Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ИБРАГИМОВ АРАЗ ВАСИФ оглы
СОСТОЯНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ И БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ РЕФРАКЦИИ
14.01.07 - глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и на базе Федерального государственного бюджетного учреждения Межотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Кащенко Тамара Павловна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Шелудченко Вячеслав Михайлович
доктор медицинских наук, профессор
Обрубов Сергей Анатольевич
Ведущая организация: ГУ Московский областной
научно - исследовательский
клинический институт им.
М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
Защита состоится л ______________________2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан л ___________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук В.В. Агафонова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Нарушение рефракции и бинокулярного зрения является одной из наиболее актуальных проблем детской офтальмологии. Расстройства зрения начинаются с функциональных сдвигов в зрительной системе, в первую очередь, аккомодации и бинокулярного зрения (Ковалевский Е.И., 1968; Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1971). Значительная роль в формировании зрительного анализатора принадлежит аккомодации. Формирование рефракции, бинокулярного зрения и аппарата аккомодации продолжается до подросткового возраста (Шаповалов С.Л., Корнюшина Т.А., 2006).
В мире число детей с расстройствами зрения (нарушение рефракции и бинокулярного зрения) увеличивается каждый год. Это связано с увеличивающейся зрительной нагрузкой: в процессе учебы развивается утомление мышечной системы глаза, которое приводит к ухудшению зрения вдаль, затруднениям при чтении, астенопическим жалобам. За последнее десятилетие число школьников с миопией неуклонно возрастает как в нашей стране, так и за рубежом. Ежегодный прирост детей с миопией достигает 5% (Обрубов С. А., с соавт., 2008; Парамей О. В., с соавт., 2008; Сомов Е.Е., с соавт., 2009; Тарутта Е.П., 2010; Корнюшина Т.А., Куприянова М.В., 2011). Уже при поступлении в школу миопия среди дошкольников встречается в 5,0-6,6% случаев (Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., 2005). Обучение детей дошкольного возраста чтению и письму приводит к нагрузкам на мышечный аппарат глаза (Петухов В.М., Медведев А.В., 2001; Xiang F, Morgan IG, He MG., 2011).
Увеличение числа школьников с близорукостью отмечается и в зарубежных странах. В Австралии число школьников с миопией возросло с 1,3% ( в возрасте 6 лет) до 12,2% ( в возрасте 12 лет) (Leone J., 2010). На Тайване близорукость наблюдается у 70% детей, из них в 15 % - миопия высокой степени (Lin L., 1999).
Исследование бинокулярного взаимодействия основано на определении бинокулярной динамической рефракции, бинокулярных затрат аккомодации и фузионных резервов (Шаповалов С.Л., с соавт., 2003; Маглакелидзе Н.М., 2008). Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом и конвергентно-дивергентными движениями глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с некорригированной аметропией этот баланс нарушается. Так, при гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. При близорукости же, наоборот, потребность в аккомодации либо существенно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Если же способность к слиянию нарушена, то конвергентно-дивергентные движения освобождаются от контролирующего влияния механизма бификсации, появляется содружественное косоглазие (Аветисов Э.С., 1977, 1999; Шаповалов С.Л., 1990; Burian H., 1984).
Механизмы динамической рефракции и бинокулярного зрения тесным образом связаны между собой; от их состояния зависит формирование рефракции глаз у детей, развитие близорукости, косоглазия и других патологических состояний. Вопросы зрительного утомлениения, астенопии, неудовлетворенности оптической коррекцией, в том числе и после рефракционных операций, а также повышения зрительной работоспособности могут быть в значительной мере решены благодаря изучению состояния динамической рефракции и бинокулярного зрения.
Таким образом, определение динамической рефракции у детей с различными видами рефракции, состояния гетерофории, бинокулярной функции, остроты стереозрения в определенных рабочих зонах и соотношений между ними может иметь важное диагностическое значение при назначении рационального функционального лечения при начальной миопии, декомпенсированной гетерофории и назначения оптимальной оптической коррекции. Особенно это важно для детей начальных классов, которые подвергаются значительным зрительным перегрузкам в первые годы обучения, что может привести к развитию близорукости.
В офтальмологической литературе отсутствуют данные о состоянии и взаимодействии динамической рефракции и бинокулярного зрения в различных зрительных рабочих зонах.
Выше перечисленные факторы определили целесообразность проведения данного исследования.
Целью исследования явилось изучение состояния динамической рефракции и бинокулярных функций у детей, определение связи между ними в различных зрительных рабочих зонах и возможностей их нормализации.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать комплексную методику определения динамической рефракции глаза с использованием автоматического кераторефрактометра лоткрытого поля зрения.
2. Изучить состояние динамической рефракции и бинокулярного зрения у детей с различными видами клинической рефракции (эмметропией, гиперметропией слабой и средней степени, миопией слабой и средней степени).
3. Выявить закономерности изменения динамической рефракции и бинокулярного зрения при различных дистанциях до объекта фиксации и определить связь между ними.
4. Определить возможности нормализации динамической рефракции и стереозрения у детей с различными видами рефракции при астенопии.
Научная новизна
1. Впервые разработана система объективного определения динамической рефракции глаза на автоматическом кераторефрактометре лоткрытого поля в естественных условиях бинокулярного зрения, позволившая определить оптическую установку глаза в различных зрительных рабочих зонах и установить, что при приближении объекта к глазу происходит усиление сферического компонента рефракции, увеличение силы астигматизма и изменение положение осей цилиндров.
2. Впервые выявлено, что при всех видах рефракции наиболее высокая острота стереозрения - на дистанции 5м, наиболее низкая - при зрении вблизи (0,33 м); наиболее высокая острота стереозрения при эмметропии, ниже - при гиперметропии, и самая низкая - при миопии.
3. Впервые определены критерии взаимосвязи аккомодационной и бинокулярной систем в зависимости от клинической рефракции: при эмметропии затраты аккомодации меньше теоретических величин и угол диспарации наименьший, при гиперметропии затраты аккомодации превышают теоретические, угол диспарации выше, чем при эмметропии, при миопии затраты аккомодации ниже, чем при эмметропии, угол диспарации наибольший.
4. При астенопии у детей с миопией и гиперметропией слабой и средней степени выявлено перенапряжение зрительной системы, проявляющееся в удалении ближайшей и приближении дальнейшей точек ясного видения, снижении объема и запасов относительной аккомодации, наличии анизоаккомодации, снижении затрат аккомодации, значительным углом диспаратности при миопии, превышением затрат аккомодации при гиперметропии.
5. Доказано что, нормализация показателей аккомодации приводит к повышению остроты стереозрения.
Практическая значимость
1. Разработанная методика объективного определения динамической рефракции глаза на автоматическом кераторефрактометре открытого поля зрения позволяет анализировать затраты аккомодации при различных видах рефракции, в том числе при начальной миопии и астенопии.
2. Предложенные критерии оценки динамической рефракции на основе затрат аккомодации и показателей стереозрения позволяют определить тактику их рациональной коррекции и оценить ее эффективность.
3. Разработанная для использования в офтальмологической практике медицинская технология лечения рефракционных нарушений и профилактики их возникновения у школьников с использованием аппарата для тренировки глаз ОКСИС и основанная на чередовании расслабления и напряжения цилиарной мышцы глаза путем изменения расстояния между изображениями объектов, демонстрируемых на экране монитора компьютера, и глазом пациента с более близкого на далекое, и обратно позволяет нормализовать показатели аккомодации, улучшить зрение вдаль и вблизи, снизить пороги стереоскопического зрения, восстановить зрительную работоспособность и устранить астенопию в 90% случаев.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная система объективного определения динамической рефракции глаза на автоматическом кераторефрактометре лоткрытого поля в естественных условиях бинокулярного зрения позволяет выявить закономерности ее изменения в различных зрительных рабочих зонах и определить зависимость между затратами аккомодации и видами клинической рефракции.
2. Острота стереоскопического зрения зависит от клинической рефракции, расстояния до объекта фиксации и коррелирует с затратами аккомодации.
3. Лечение пациентов с расстройствами аккомодации и астенопией путем чередования расслабления и напряжения цилиарной мышцы приводит к нормализации показателей аккомодации и стереоскопического зрения, устранению астенопии и повышению зрительной работоспособности.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность головной организации ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Минздравсоцразвития России; используются при чтении лекций клиническим ординаторам и на курсах усовершенствования врачей в научно-педагогическом центре.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 5 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VI Всероссийской научной конференции молодых ученых Актуальные проблемы офтальмологии (Москва, 2011); на IX научно-практической конференции с международным участием Федоровские чтения - 2011 (Москва, 2011); на научно-клинической конференции ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.аФедорова Минздравсоцразвития России совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2011).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 114-ти страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11-ю рисунками, содержит 17 таблиц. Библиографический указатель включает 142 источника, из них 88 отечественных и 54 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Всего был обследован 181 человек (дети и подростки), из них 141 - в основной группе и 40 - в лечебной группе. Все дети были в возрастном диапазоне от 7-ми до 15-и лет, (средний возраст составил 10,831,47) из них 72 мальчика и 69 девочек. По виду рефракции дети были разделены на три группы. В группу с эмметропической рефракцией вошло 47 детей с рефракцией - от 0 до +0,75 дптр, средняя величина рефракции по сферическому эквиваленту составила 0,240,03 дптр, длина оси глаза в среднем составила 22,90,11мм, средняя преломляющая сила роговицы - 43,000,08 дптр. В группу пациентов с гиперметропической рефракцией слабой и средней степени вошли 45 детей. С гиперметропией слабой степени было 30 и средней степени 15 пациентов с рефракцией - от +0,75 до +4,25 дптр, средняя клиническая рефракция +1,440,16 дптр, длина оси глаза в среднем составила 21,70,09 мм, средняя преломляющая сила роговицы - 44,250,05 дптр. В группу пациентов с миопической рефракцией слабой и средней степени вошли 49 человек. С миопией слабой степени было 32 человека средней степени 17 человек, с рефракцией от -0,25 до -4,75 дптр, средняя клиническая рефракция -2,140,17 дптр, длина оси глаза 24,370,09 мм, средняя преломляющая сила роговицы - 43,000,08 дптр. У всех пациентов острота зрения с коррекцией была равна 1,0, зрение было бинокулярным.
В лечебную группу вошли дети с аккомодативной астенопией в возрасте 8-17 лет. По виду рефракции пациенты были разделены на две группы: 1) 20 человек с миопией слабой и средней степени (средняя клиническая рефракция составила -1,930,18 дптр, длина оси глаза 24,070,05 мм, средняя преломляющая сила роговицы - 43,000,08 дптр, средний возраст 10,90,28 лет; 2) 20 человек с гиперметропией слабой и средней степени (средняя клиническая рефракция +2,080,28 дптр, длина оси глаза в среднем составила 21,70,09 мм, средняя преломляющая сила роговицы - 44,250,05 дптр, средний возраст 9,30,23 лет).
Всем пациентам проводили общепринятое стандартное офтальмологическое обследование с использованием современной диагностической аппаратуры: визометрия без коррекции и с максимальной очковой коррекцией вдаль - на офтальмологическом комбайне фирмы Rodenstock, (Германия); рефрактометрия проводилась в условиях действующей аккомодации в естественных условиях и при циклоплегии на авторефрактометре фирмы Humphrey, (США) и Topcon, (Германия); офтальмометрия - на офтальмометре фирмы Rodenstock и Opton, (Германия); определение ПЗО проводилось А - методом сканирования, на приборе Tomey АL-3000 (Япония); биомикроскопия - на щелевой лампе фирмы Rodenstock, (Германия); офтальмоскопия - на электрическом офтальмоскопе фирмы Keeler, (Великобритания); характер бинокулярного зрения - на четырехточечном цветотесте с расстоянии 5, 2,5, 1, 0,5, 0,33 м.
Исследование абсолютной аккомодации проводили на приборе АКА-01 с регистрацией ближайшей, дальнейшей точек ясного видения, объема аккомодации, наличия анизоаккомодации. Относительную аккомодацию исследовали при двух открытых глазах по методике Э.С. Аветисова (1968).
Для объективного исследования динамической рефракции глаза был разработан метод с использованием кераторефрактометра лоткрытого поля Grand Seiko WAM-5500. Для этого сначала пациенту измеряли клиническую рефракцию, затем ему предъявляли на фиксированных расстояниях тест-объекты, стимулирующие аккомодацию.
Для исследования динамической рефракции был создан набор тест-объектов (кольца Ландольта), стимулирующих напряжение аккомодации для заданного расстояния. Наблюдения в клинике (Шаповалов С.Л., 1976) позволили установить, что стимулом для аккомодации являются объекты, соответствующие остроте зрения 0,7-0,8. Исходя из этого, рассчитывали размеры тест-объектов для разных расстояний, соответствующих остроте зрения 0,7 по формуле:
V=1/ ,
где V- острота зрения,
- угол, под которым виден тест-объект.
Тест-объект размещали на штативе, который устанавливали перед пациентом, на расстояниях 5,0, 2,5, 1,0, 0,5, 0,33 м и освещали дополнительным источником света. При фиксации объекта, расположенного на определенном расстоянии от пациента, измеряли динамическую рефракцию глаза (рефракцию при действующей аккомодации).
После этого определяли затраты аккомодации, вычитая из каждой величины динамической рефракции величину клинической рефракции, и сравнивали полученные величины затрат аккомодации с теоретическими величинами необходимых затрат аккомодации для указанных фиксированных расстояний.
Величины затрат аккомодации для конкретных расстояний рассчитывали по формуле:
АL= Rd-Rk,
где АL - затраты аккомодации для расстояния, на котором располагали тест-объект,
Rd - динамическая рефракция глаза,
Rk - клиническая рефракция глаза. Расчетные (теоретические) величины необходимых затрат аккомодации для указанных фиксированных расстояний, которые определяли по формуле:
АLрасч.= 1/ L,
где L - расстояние до тест-объекта.
С целью определения особенностей бинокулярного зрения при различных видах рефракции была разработана методика исследования стереоскопического зрения для различных дистанций на основании компьютерной программы Стереопсис (Белозеров А.Е., 2005). В программе Стереопсис пространственные частоты решеток и острота стереозрения рассчитаны для расстояния 2,25 м, на котором пациент располагается от экрана.
Для рабочих зон 5; 2,5; 1; 0,5; 0,33 м был проведен пересчет частот по формуле:
K1= L/2,25,
где L - расстояние до экрана в м, K1 - коэффициент для перевода пространственных частот для расстояния L.
Пересчет остроты стереозрения для различных зрительных рабочих зон проводили по формуле:
К2 =2,25/ L,
где К2 - коэффициент для перевода остроты стереозрения для расстояний L.
В качестве тест-объектов были использованы стереопары, состоящие из расположенных одна над другой вертикальных синусоидальных решеток с одинаковой пространственной частотой (ПЧ) и различной диспаратностью, демонстрируемые на экране монитора. При измерении порога стереозрения разделение полей зрения осуществляли с помощью очков с цветными (красным - для правого глаза, и зеленым -для левого глаза) фильтрами. Для определения зависимости остроты стереозрения от расстояния до тест-объекта исследование проводили в пяти зрительных рабочих зонах: 5; 2,5; 1; 0,5; 0,33 м.
Помимо вышеприведенных исследований у пациентов с астенопией выявляли и анализировали характер астенопических жалоб (до и после лечения). Лечение проводилось с помощью аппарата ОКСИС.
В аппарате ОКСИС для расслабления аккомодации используется линза Френеля, которая позволяет наблюдать удаленный объект. Методика тренировки основана на чередовании расслабления и напряжения цилиарной мышцы глаза путем изменения дистанции между изображением объекта и глазом пациента. Программное обеспечение позволяет подстраивать размеры изображения на экране монитора под различные размеры линзы Френеля, выводить на экран изображение для проведения тренировочных упражнений и проводить объективную количественную оценку результатов их выполнения.
При выполнении упражнения пациент должен переводить взор с картинки, рассматриваемой через линзу, на картинки, расположенные в нижней части экрана. Процедура поиска тестЦобъекта (картинки) неоднократно повторяется. Упражнение проводится в течение 10 мин., ежедневно, в течение 10 дней. При наличии аметропии занятия проводятся в очках.
Результаты собственных исследований
Состояние динамической рефракции у детей
При исследовании динамической рефракции по разработанной методике при приближении объекта к глазу при всех видах рефракции происходило усиление сферического компонента рефракции (при эмметропии на -1,990,03 дптр, при гиперметропии на -2,610,01 дптр, при миопии на -1,260,06 дптр), достоверно увеличивалась сила астигматизма (при эмметропии - на 0,23 дптр, при гиперметропии и миопии - на 0,17 дптр) и изменялось положение оси цилиндра: при эмметропии и гиперметропии она смещалась к виску, при миопии - к носу (табл.1). Изменения астигматического компонента рефракции можно расценивать, как неравномерную аккомодацию глаза, так как изменения астигматизма роговицы при аккомодации оказались статистически недостоверными.
Таблица 1
Показатели динамической рефракции у детей с различными видами рефракции (Мm)
Расстояние до тест-объекта | Компоненты динамической рефракции | |||||
сфера (дптр) | цилиндр (дптр) | ось ( град) | ||||
эмметропия (47 чел. -94 глаза) | ||||||
клин.реф. | 0,240,03 | 0,370,03 | 7611/8211 | |||
5,0 м | 0,240,03 недост. | 0,420,03 недост. | 10510/10511рЛ0,05 | |||
2,5 м | 0,200,03 недост. | 0,450,03 рЛ 0,1 | 11010/9511рЛ 0,05 | |||
1,0 м | -0,180,03 рЛ 0,001 | 0,440,04 рЛ 0,2 | 10911/8412рЛ 0,05 | |||
0,5 м | -0,840,05 рЛ 0,001 | 0,570,04 рЛ 0,001 | 8212/9013 недост. | |||
0,33 м | -1,750,04 рЛ 0,001 | 0,600,03 рЛ 0,001 | 11010/8511рЛ 0,05 | |||
гиперметропия (45 чел. -90 глаз) | ||||||
клин.реф. | 1,120,12 | 0,440,05 | 10610/988 | |||
5,0 м | 0,890,11 рЛ 0,1 | 0,340,05 рЛ 0,1 | 10810/1038недост. | |||
2,5 м | 0,660,10 рЛ 0,002 | 0,420,05недост. | 7913/10511 рЛ 0,1 | |||
1,0 м | 0,270,10 рЛ 0,001 | 0,400,07недост. | 10713/11716недост | |||
0,5 м | -0,500,11 рЛ 0,001 | 0,630,06 рЛ 0,01 | 9416/12915 рЛ 0,1 | |||
0,33 м | -1,490,01 рЛ 0,001 | 0,610,07 рЛ 0,05 | 9416/7514 рЛ 0,2 | |||
миопия (49 чел.- 98 глаз) | ||||||
клин.реф. | -0,420,07 | 0,440,04 | 7910/8312 | |||
5,0 м | -0,330,05 недост. | 0,400,04 недост. | 806/806 недост. | |||
2,5 м | -0,280,05 рЛ 0,1 | 0,480,04 недост. | 916/826 недост. | |||
1,0 м | -0,450,04 недост. | 0,580,05 рЛ 0,02 | 1046/706 рЛ 0,2 | |||
0,5 м | -0,770,05 рЛ 0,001 | 0,630,05 рЛ 0,002 | 946/1016 недост. | |||
0,33 м | -1,680,06 рЛ 0,001 | 0,610,05 рЛ 0,005 | 765/1006 недост. | |||
Исследования динамической рефракции глаза позволили рассчитать затраты аккомодации для каждого расстояния, на котором располагался объект фиксации (табл.2). У пациентов с эмметропической рефракцией затраты аккомодации при фиксации объекта, размещенного на различных расстояниях, оказались меньше теоретических величин: для 5 м они составляли только 20% от расчетной величины, а для 0,33 м - 76%. Средние затраты аккомодации для всех дистанций при эмметропии составили -0,90,01дптр, то есть меньше расчетных на 0,4 дптр (средняя расчетная величина составила -1,3 дптр).
Таблица 2
Затраты аккомодации у детей с различными видами рефракции (Мm)
Расстояние до тест-объета (м) | Затраты аккомодации у детей с различными видами рефракции (дптр) | Теоретические величины затрат аккомодации (дптр) | ||
эмметропия (47 человек) | гиперметропия (45 человек) | миопия (49 человек) | ||
5,0 | 0,040,03 | -0,380,11 | 0,050,03 | -0,2 |
2,5 | -0,160,03 | -0,580,09 | 0,050,03 | -0,4 |
1,0 | -0,560,04 | -1,190,14 | -0,160,04 | -1,0 |
0,5 | -1,300,06 | -1,930,16 | -0,630,05 | -2,0 |
0,33 | -2,270,05 | -3,020,13 | -1,350,08 | -3,0 |
среднее | -0,90,01 | -1,40,01 | -0,30,08 | -1,3 |
У пациентов с гиперметропической рефракцией, наоборот, затраты аккомодации для дистанций 5,0 м, 2,5 м и 1,0 м превышали расчетные соответственно на 90%, 45%, 19%, а для 0,5 м и 0,33 м были близки к расчетным и составили соответственно 96% и 100% от расчетных величин. Средние затраты аккомодации при гиперметропии составили -1,40,01 дптр, что превысило расчетные величины на 0,1 дптр.
У пациентов с миопической рефракцией затраты аккомодации были снижены для всех исследованных дистанций и составили от расчетных величин 12-45%, при этом аккомодация начинала работать только при расположении объекта на расстоянии 1,0 м. Средние затраты аккомодации составили всего -0,30,08 дптр, что оказалось ниже расчетных данных на 1,0 дптр.
Таким образом, при разных видах рефракции при фиксации объекта расходуются различные затраты аккомодации (рис.1). У пациентов с эмметропической рефракцией затраты аккомодации при фиксации объекта, размещенного на различных расстояниях, меньше теоретических величин; у пациентов с гиперметропической рефракцией, наоборот, затраты аккомодации превышают расчетные или совпадают с ними; у пациентов с миопической рефракцией затраты аккомодации ниже, чем у пациентов с
эмметропией, при этом аккомодация начинает работать только при расположении объекта на расстоянии 1 м.
Рис.1. Затраты аккомодации у детей с различными видами рефракции
1 - при миопии, 2 - при эмметропии, 3 - при гиперметропии,
4 - теоретические (расчетные) данные
Состояние бинокулярных функций у детей
При исследовании характера бинокулярного зрения у всех пациентов было устойчивое бинокулярное зрение на всех дистанциях расположения от цветотеста ( 5 м - 0,33 м).
Определение гетерофории показало, что при различных видах рефракции характер и величина скрытого косоглазия разные и меняются в зависимости от дистанции до точечного источника света.
У пациентов с эмметропией при приближении к точечному источнику света по мере увеличения конвергенции с 5 м до 0,33 м было наиболее устойчивое мышечное равновесие: число пациентов с ортофорией возросло с 70% до 80% , число пациентов с экзофорией снизилось с 30% до 20% случаев.
У пациентов с гиперметропией при приближении к точечному источнику света с 5 м до 0,33 м число лиц со скрытым сходящимся косоглазием (эзофорией) увеличилось с 33% до 75% за счет уменьшения числа пациентов с ортофорией - с 67% до 25%.
У пациентов с миопией на дистанции 5 м число случаев с ортофорией составило 64%, с экзофорией - 27%, с эзофорией - 9%. При приближении к объекту на расстояние 0,33 м число пациентов с ортофорией снизилось до 45%, а с экзофорией и эзофорией возросло до 45% и 10% соответственно, то есть, при зрении вблизи мышечное равновесие обоих глаз у пациентов с миопией ухудшилось; увеличение числа лиц с экзофорией произошло на фоне ослабления аккомодации. Данные исследование остроты стереозрения представлены в табл. 3.
Из табл. 3 видно что, наибольшую остроту стереозрения отмечали при расположении тест-объекта на расстоянии 5м от пациента: при эмметропии угол диспарации составил 1,00,1", при гиперметропии - 0,90,1", при миопии - 3,30,4". По мере приближения тест-объекта к пациенту на расстояние 0,33 м острота стереозрения достоверно снижалась; при эмметропии она составила 13,60,1" (р<0,05), при гиперметропии-18,00,1"(р<0,002), при миопии - 63,30,3"(р<0,01).
Таблица 3
Расстояние до тест-объекта (м) | Острота стереоскопического зрения (угл.сек.) при различных видах рефракции | ||
эмметропия (21 человек) | гиперметропия (19 человек) | миопия (47 человек) | |
5,0 | 1,00,1 | 0,90,1 | 3,30,4 |
2,5 | 2,10,1 | 1,60,2 | 5,30,3 |
1,0 | 4,90,1 | 6,20,2 | 20,10,3 |
0,5 | 9,70,1 | 16,10,2 | 35,00,3 |
0,33 | 13,60,1 | 18,00,1 | 63,30,3 |
Острота стереозрения в зависимости от удаленности тетст-объекта (Мm)
Связь между динамической рефракцией и бинокулярным зрением
Для изучения взаимосвязи между динамической рефракции и состоянием бинокулярной функции проведен анализ затрат аккомодации и остроты стереоскопического зрения у тех же пациентов(61 человек) в пяти зрительных рабочих зонах (табл. 4.) Из таблицы видно, что по мере приближения пациента к объекту при эмметропии угол диспарации плавно увеличивается, т. е. острота стереозрения снижается, затраты аккомодации возрастают. В среднем острота стереозрения составила 6,3". При эмметропии затраты аккомодации и угол диспарации плавно уменьшались по мере удаления от тест-объекта.
При гиперметропии средний угол диспарации составил 15,4", при этом затраты аккомодации у пациентов с гиперметропией были близки к теоретическим и превышали затраты, полученные при исследовании у пациентов с эмметропией. При гиперметропии максимальные затраты аккомодации сопровождались увеличением угла диспарации, снижением остроты стереозрении что свидетельствует тем самым о перенапряжении и рассогласовании в деятельности аккомодационной и бинокулярной систем глаза. При миопии низкие затраты аккомодации сопровождались снижением остроты стереозрения, то есть увеличением угла диспарации (в среднем он составил 26,8"). При миопии слабая аккомодация приводила к снижению остроты стереозрения, при низких затратах аккомодации отмечался высокий угол диспарации.
На основании проведенных исследований динамической рефракции у детей с различными видами рефракции и состояния стереоскопического зрения установлено, что по мере приближения к объекту фиксации изменяются затраты аккомодации и острота стереозрения. При этом, полученные изменения в значительной степени зависят от вида рефракции.
Выявленные нарушение в аккомодационной и бинокулярных системах при амметропиях у детей сопровождались в значительном числе случаев нарушением зрительной работоспособности и астенопическими явлениями.
Таблица 4
Затраты аккомодации и острота стереозрения у пациентов
с различными видами рефракции (Мm)
| Расстоя-ние до объекта (м) | Показатели остроты стереозрения (угл.сек) и затрат аккомодации (дптр) при разных видах рефракции | |||||
эмметропия (21 человек) | гиперметропия (19 человек) | миопия (21 человек) | ||||
остр.сте- реозрен. | затраты аккомод. | остр.сте-реозрен. | затраты аккомод. | остр. сте- реозрен. | затраты аккомод. | |
0,33 | 13,60,1 | -2,30,07 | 18,10,15 | -3,10,15 | 63,30,4 | -1,30,12 |
0,5 | 9,70,09 | -1,10,08 | 14,70,18 | -1,90,01 | 35,00,3 | -0,50,12 |
1 | 4,90,08 | -0,70,24 | 6,20,18 | -10,13 | 20,10,3 | -0,10,06 |
2,5 | 2,10,13 | -0,20,04 | 1,60,25 | -0,50,09 | 5,30,3 | 0,10,05 |
5 | 1,00,1 | -0,10,06 | 0,80,08 | -0,50,12 | 3,30,4 | 0,10,05 |
среднее | 6,30,1 | -0,90,1 | 15,40,29 | -1,40,1 | 25,40,3 | -0,30,08 |
Профилактика нарушений и восстановление динамической
рефракции и бинокулярных функций у детей с астенопией при различных видах рефракции
У 20-ти школьников с близорукостью и астенопией при исследовании абсолютной аккомодации было выявлено удаление ближайшей точки ясного видения от глаза (-6,220,39 дптр), при этом слабость аккомодации на оба глаза отмечалась в 64,5% случаев, на один глаз - в 35,5% случаев, в 22,6% случаях ближайшая точка приблизилась к дальнейшей и даже совпала с ней. В дальнейшей зоне наблюдали стойкое напряжение аккомодации (в среднем на 1,00,1 дптр). Максимальная анизоаккомодация наблюдалась в ближайшей зоне ясного видения (1,460,21дптр). У пациентов с миопией в 51,6% случаев в дальнейшей зоне ясного видения анизоаккомодации не было, объем абсолютной и запас относительной аккомодации были снижены в два раза (для возрастной группы 9-10 лет нижняя граница нормы составляет 9,0 дптр и 5,0 дптр соответственно). При исследовании динамической рефракции средние затраты аккомодации были снижены и составили -0,40,2 дптр. При исследовании стереозрения средний угол диспарации составил 7,90,2 угл.сек.
Таким образом, у школьников с астенопией, имеющих миопическую рефракцию, отмечали перенапряжение зрительной системы, которое проявлялось расстройством (слабостью) аккомодации, что выражалось удалении ближайшей точки ясного видения от глаза и приближении дальнейшей точки ясного видения, анизоаккомодацией в ближайшей зоне, снижением затрат аккомодации и значительным углом диспарации.
У школьников с дальнозоркостью так же, как и у детей с близорукостью, отмечали слабость аккомодации в ближайшей зоне ясного видения. Ближайшая точка ясного видения удалена от глаза (напряжение аккомодации в ближайшей зоне составило -4,110,44 дптр). По положению дальнейшей точки ясного видения отмечалось напряжение аккомодации в среднем на 1,130,32 дптр. Разница между напряжением аккомодации двух глаз в ближайшей и дальнейшей зонах была значительной (анизоаккомодация) и составила 2,40,83 дптр и 1,080,36 дптр соответственно. У пациентов с гиперметропией объем абсолютной аккомодации, как и у пациентов с миопией, был снижен в два раза, а запас относительной аккомодации составил всего 1,00,43 дптр. По данным динамической рефракции средние затраты аккомодации составили -1,40,2 дптр, по данным стереозрения средний угол диспарации равнялся 6,30,2 угл.сек.
Следовательно, у школьников с астенопией, имеющих гиперметропическую рефракцию, перенапряжение зрительной системы выражалось (также как и у школьников с миопией), слабостью аккомодации в ближайшей зоне ясного видения и стойким напряжением аккомодации в зоне дальнейшего видения, анизоаккомодация развивалась следовательно, и в ближайшей, и дальнейшей зонах ясного видения, затраты аккомодации превышали теоретические.
Полученные результаты позволяют сделать заключение, что для устранения астенопических явлений у школьников с разными видами рефракции необходимо нормализовать работу аккомодационной системы как в ближайшей, так и дальнейшей зонах ясного видения.
С целью нормализации аккомодационной системы у пациентов с аметропиями и астенопическими жалобами была разработана новая медицинская технология для лечения рефракционных нарушений и профилактики их возникновения с использованием аппарата ОКСИС (Елхов В.А., 2008)
Эффективность лечения оценивали по показателям абсолютной, относительной аккомодации, остроты зрения, затратам аккомодации и остроте стереоскопического зрения.
По окончании лечения в 47% случаев от общего числа пациентов острота зрения повысилась (без коррекции) на 0,1-0,2.
У пациентов с миопией объем аккомодации увеличился в среднем на 3,130,1 дптр и составил 7,690,20 дптр. Это произошло за счет достоверного усиления напряжения аккомодации в ближайшей зоне ясного видения в среднем на 2,530,05 дптр и ее ослабления в дальнейшей зоне ясного видения, в среднем на 0,610,08 дптр. Анизоаккомодация снизилась, главным образом, за счет выравнивания напряжения в ближайшей зоне. Запас относи-тельной аккомодации достоверно увеличился с 2,110,29 до 2,970,36 дптр.
У пациентов с гиперметропией также возрос объем абсолютной аккомодации в среднем на 3,94 дптр (рЛ0,001) за счет усиления аккомодации в ближайшей зоне в среднем на 2,17 дптр и ослабления напряжения аккомодации в дальнейшей зоне ясного видения в среднем на 1,44 дптр. Анизоаккомодация снизилась почти в два раза за счет выравнивания напряжения как в ближайшей, так и в дальнейшей зонах ясного видения. Запас относительной аккомодации достоверно возрос с 1,00,46 дптр до 3,580,49дптр (рЛ0,001).
В результате проведенного лечения нормализовались затраты аккомодации по данным динамической рефракции во всех зрительных рабочих зонах.
Средняя величина затрат аккомодации у пациентов с миопией повысилось с -0,40,2 дптр (до лечения) до -0,90,1 дптр (после лечения), что соответствовало затратам аккомодации, полученным при эмметропии.
Параллельно с изменением затрат аккомодации происходили изменения в бинокулярной системе: острота стереоскопического зрения после проведенного лечения увеличилась; в среднем угол диспарации после проведенного лечения уменьшился на 2,3 угл.сек: с 7,90,2" (до лечения ) до 5,60,1" (после лечение).
У пациентов с гиперметропией затраты аккомодации по данным динамической рефракции превышали теоретические величины практически во всех зрительных рабочих зонах. После проведенного лечения затраты аккомодации, практически не изменились; однако острота стереозрения увеличилась: угол диспарации уменьшился в среднем на 1,2 угл.сек: с 6,30,2" (до лечения) до 5,120"(после лечения).
Таким образом, у пациентов с миопией и гиперметропией слабой и средней степени с астенопией лечение по предложенной методике привело: к нормализации показателей аккомодации, как по данным абсолютной и относительной аккомодации, так и затрат аккомодации по данным динамической рефракции, устранению анизоаккомодации, улучшению зрения вдаль и вблизи, снижению порогов стереоскопического зрения, восстановлению зрительной работоспособности и устранению астенопии в 90% случаев.
ВЫВОДЫ
1. Разработанная методика объективного исследования динамической рефракции глаз в естественных условиях бинокулярного зрения с использованием автоматического кераторефрактометра лоткрытого поля позволяет определять оптическую установку глаза при фиксации объекта, расположенного на конкретном расстоянии.
2. Установлено, что при приближении объекта к глазу с 5 м до 0,33 м происходит не только усиление сферического компонента рефракции, но и достоверно увеличивается сила астигматизма и изменяется положение осей цилиндров.
3. По данным динамической рефракции при различных видах клинической рефракции расходуются различные затраты аккомодации: у пациентов с эмметропией затраты аккомодации при фиксации объектов, размещенных на различных расстояниях, меньше теоретических величин; у пациентов с гиперметропией затраты аккомодации превышают теоретические, или совпадают с ними; у пациентов с миопической рефракцией затраты аккомодации снижены для всех исследованных дистанций, при этом аккомодация начинает работать только при расположении объекта на расстоянии 1 м.
4. Исследование остроты стереоскопического зрения позволяет судить об устойчивости работы бинокулярной системы в условиях динамической рефракции. При всех видах рефракции наиболее высокая острота стереозрения при зрении вдаль (5м), наиболее низкая - при зрении вблизи (0,33 м).
5. Изучение зависимости остроты стереозрения от вида статической рефракции показало, что наиболее высокая острота стереозрения - при эмметропии; при гиперметропии острота стереозрения ниже, чем при эмметропии; при миопии выявлена самая низкая острота стереозрения.
6. Установлено что, между аккомодационной и бинокулярными системами имеется тесная связь: при эмметропии затраты аккомодации меньше теоретических величин, выявлены высокие показатели остроты стереозрения (наименьший угол диспарации) и стабильный мышечный баланс (ортофория); при гиперметропии затраты аккомодации превышают теоретические, выявлено снижение остроты стереозрения (увеличение угла диспарации по сравнению с эмметропией), сдвиг мышечного баланса в сторону эзофории; при миопии затраты аккомодации ниже чем при эмметропии, угол диспарации наибольший, имеется сдвиг мышечного баланса в сторону экзофории.
7. При астенопии у детей с миопией и гиперметропией слабой и средней степени выявлено перенапряжение зрительной системы, проявляющееся в удалении ближайшей и приближении дальнейшей точек ясного видения, снижении объема и запасов относительной аккомодации, наличии анизоаккомодация (при миопии - в ближайшей зоне ясного видение, при гиперметропии - и в ближайшей, и дальнейшей зонах ясного видения), снижении затрат аккомодации, значительным углом диспаратности при миопии, превышением затрат аккомодации при гиперметропии.
8. У пациентов с миопией и гиперметропией слабой и средней степени с астенопией лечение, основанное на чередовании расслабления и напряжения цилиарной мышцы, приводит к нормализации показателей аккомодации, устранению анизоаккомодации, улучшению зрения вдаль и вблизи, снижению порогов стереоскопического зрения, восстановлению зрительной работоспособности и устранению астенопии в 90% случаев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Определение динамической рефракции у детей с различными видами рефракции с использованием аккомодокераторефрактометра открытого поля зрения Grand Seiko WAM-5500, исследование остроты стереозрения с помощью компьютерной программы СТЕРЕОПСИС в определенных рабочих зонах и соотношений между ними имеет важное диагностическое значение при назначении функционального лечения, и их целесообразно проводить при различных видах рефракции, в том числе при начальной миопии и астенопии. Особенно это важно для детей начальных классов, которые подвергаются значительным зрительным перегрузкам в первые годы обучения, что может привести к развитию близорукости и расстройствам бинокулярного зрения.
2. Разработанная медицинская технология для устранения нарушений динамической рефракции глаза и тренировки аккомодации основана на использовании медицинского аппарата ОКСИС и заключается в чередовании расслабления и напряжения цилиарной мышцы глаза путем изменения расстояния между изображениями объектов, демонстрируемых на экране монитора компьютера, и глазом пациента с более близкого на далекое, и обратно. Методика проста в реализации и доступна для применения у детей.
3. Показанием для проведения тренировки аккомодации является снижение запасов относительной и объема абсолютной аккомодации по сравнению с возрастной нормой, анизоаккомодация, спазм аккомодации, парез и паралич аккомодации, псевдомиопия, расстройства бинокулярного зрения, астенопия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Корнюшина Т.А., Ибрагимов А.В., Елхов В.А. Тренировка аккомодационной системы школьников с помощью медицинского аппарата Окис // Сборник трудов VII Международной офтальмологической конференции Рефракция Самара, 2010.- С. 22-26.
2. Корнюшина Т.А., Ибрагимов А.В., Кащенко Т.П., Магарамова М.Д., Аккомодационная астенопия у школьников с аметропией слабой и средней степени // Рос. педиатр. офтальмол. Ц 2011. - № 1. Ц С. 20Ц23.
3. Корнюшина Т.А., Ибрагимов А.В. Состояние динамической рефракции у детей // Сборник тезисов IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Федоровские чтение -2011 - М., 2011. - С. 223.
4. Ибрагимов А.В. Методика исследование динамической рефракции глаза у детей // Сб. науч. работ VI Всерос. науч. конф. молодых ученых - М. - 2011. - C. 124-125.
5. Тахчиди Х.П., Корнюшина Т.А, Ибрагимов А.В. Состояние динамической рефракции у школьников с различными видами рефракции // Вестн. офтальмол.- 2011. - №5. Ц С. 44-47.
6. Корнюшина Т.А., Магарамова М.Д., Ибрагимов А.В. Восстановление аккомодационной способности школьников с парезами и параличами аккомодации // Офтальмохирургия.- 2011. - № 4. Ц С. 45-48.
7. Ибрагимов А.В., Потапова .С. Затраты аккомодации у детей и подростков с различными видами рефракции // Врач скорой помощи. - 2011. - №9. - С. 100 - 101.
8. Корнюшина Т.А., Кащенко Т.П., Ибрагимов А.В. Состояние стереоскопического зрения у детей с различными видами рефракции// Офтальмохирургия.- 2012. - № 1. Ц С. 13-19.
Список патентов на изобретения по теме диссертации
1. Способ диагностики состояния динамической рефракции. Корнюшина Т.А., Ибрагимов А.В., Куприянова М.В. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2011110857/(015954), приоритет от 01.12.2011.
Автобиография
Ибрагимов Араз Васиф оглы, 1982 года рождения, в 2006 г. Окончил Азербайджанский Медицинский Университет по специальности лечебное дело.
С 2006 по 2008 гг. обучался в ординатуре по специальности Глазные болезни на базе ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии.
С 2008 по 2011 гг. обучался в очной аспирантуре кафедры глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на базе ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине