Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Пестовская

Ольга Рюриковна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)

14.01.04 Ц Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в ФБУ Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор                Потехин Николай Павлович

Официальные оппоненты:

Китаев Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии;

Рыбакова Марина Константиновна, доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, профессор кафедры ультразвуковой диагностики.

Ведущая организация: ФГБУ МУНКЦ им. П.В.Мандрыка МО РФ

Защита диссертации состоится 21 сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.123.01 при ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65.

Автореферат разослан л_____ июля 2012 года

Учёный секретарь совета по защите

диссертаций на соискание ученой степени

кандидата наук, ученой степени доктора наук

доктор медицинских наук, профессор                                 Матвеев С.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В настоящее время, несмотря на современные достижения медицины, распространенность болезней почек остается достаточно высокой. Неуклонно растет количество больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), нуждающихся в заместительной почечной терапии. Риск смерти больных на гемодиализе (ГД) в десятки раз выше, чем в общей популяции. Почти 45% летальных исходов этой группы пациентов обусловлены сердечно-сосудистыми осложнениями, при этом 20% из них приходится на инфаркт миокарда [United States Renal Datа System. Annual datа report, 2001]. Эти данные стали основанием для изучения кардиоренального континуума, т.е. причинно-следственных связей между заболеваниями почек и патологией сердечно-сосудистой системы. Высокая частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с ТПН привлекает внимание к проблемам поражения сердца у больных с начальным и умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), [Смирнов А.В. и соавт., 2005, 2006]. В настоящее время получены данные в пользу того, что патология сердца у большинства больных формируется задолго до начала заместительной почечной терапии [Томилина Н.А. и соавт., 2003; K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients, 2005; Hillis G.S., 2005]. Выявление поражения почек еще на начальных стадиях болезни требует разработки мер по снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы при хронической болезни почек (ХБП), в том числе у больных, находящихся на диализе, активно исследуются. Вследствие основного заболевания или длительно проводимого ГД часто развиваются вторичные изменения со стороны сердца: гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), нарушение его сократительной функции (СФ), гидроперикард, отложения кальция в миокарде и на клапанах сердца [Brown J.H., 1994, 1995, Дядык А.И. и соавт., 2002, Найдич А.М. и соавт., 2005]. Клинические проявления и ультразвуковая картина этих изменений могут не коррелировать между собой. Кроме того, у больных ХБП возможно наличие самостоятельных заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как ИБС, приобретенные и врожденные пороки сердца. Риск прогрессирования этих заболеваний во многом зависит от стадии ХБП. 

Не до конца изучено влияние самой процедуры ГД на функциональное состояние сердца.

Цель работы: с учетом современных возможностей ультразвуковой диагностики исследовать особенности структурных и функциональных изменений сердца у больных ХБП в зависимости от ее стадии в сравнении с гипертонической болезнью (ГБ) второй стадии, а также изучить влияние процедуры ГД на функциональное состояние сердца.

Задачи исследования:

1. Оценить методом эхокардиографии (ЭхоКГ) наличие и характер структурных изменений сердца, а также степень их выраженности у больных ХБП на различных стадиях.
2. Дать сравнительный анализ основных параметров центральной гемодинамики, и функционального состояния сердца у пациентов с ХБП в зависимости от ее стадии.
3. Провести сравнительную оценку основных эхокардиографических показателей у пациентов с ХБП и с идиопатической артериальной гипертензией.
4. Изучить влияние процедуры ГД на гемодинамику и функциональное состояние сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН).
5. Разработать методику проведения эхокардиографического исследования у больных, находящихся на ГД, с применением современных технологий ультразвуковой диагностики.

Научная новизна

1. Проведена комплексная ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений сердца у больных с ХБП с оценкой их выраженности на различных стадиях заболевания. Подтверждены имеющиеся в литературе данные о характере, частоте и сроках развития ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у данной группы пациентов. Дан сравнительный анализ полученных результатов с эхокардиографическими показателями пациентов с ГБ 2 ст.
2. Подробно изучено влияние процедуры ГД на гемодинамику и СФ сердца у больных с терминальной стадией ХПН с применением современных методов ультразвуковой диагностики.
3. Разработана методика эхокардиографического исследования больных на ГД, предложен расширенный протокол эхокардиографического исследования у этой группы пациентов. Даны рекомендации по выбору оптимального времени для исследований функции сердца в динамике у больных с ТПН.
4. Выявлена группа риска среди пациентов с ТПН по развитию осложнений со стороны сердца в результате процедуры ГД.

Практическая значимость работы

Комплексное ультразвуковое исследование сердца больных на различных стадиях ХБП является важным и необходимым звеном клинико-диагностического поиска, выявляет его осложнения и дает дополнительные возможности для правильной оценки клинической ситуации. Использование предложенной методики оценки функции сердца у пациентов на ГД с расширенным эхокардиографическим протоколом и правильным выбором времени исследований в динамике позволяет избежать неправильной трактовки результатов, которая часто возникает у данной группы пациентов, в связи с выраженной зависимостью эхокардиографических показателей от изменения минутного объема и условий работы сердца. Выявление пациентов с исходной миокардиальной дисфункцией, готовящихся или получающих ГД, уменьшает количество осложнений со стороны сердца на фоне проводимой терапии. Полученные в работе данные можно использовать как в отделениях терапевтического профиля, в отделениях гемодиализа, так и у больных реанимационных отделений при острой почечной недостаточности, требующей проведения ГД.

Основные положения, выносимые на защиту

Ремоделирование ЛЖ встречается на всех стадиях ХБП с меньшей частотой и преобладанием концентрической ГЛЖ у больных без снижения функции почек и с большей частотой - у пациентов на стадии ТПН. У пациентов с ХПН и на терминальной стадии болезни чаще встречается увеличение полостей сердца и эксцентрическая форма ГЛЖ, в отличие от больных с ГБ 2 ст., для которой характерен концентрический тип ремоделирования.

Для ХБП характерно изменение клапанного аппарата сердца, начиная с ранних стадий болезни, с развитием кальциноза и клапанной недостаточности на стадиях ХПН. Для пациентов с ГБ 2 ст. более характерны изменения аортального клапана, для пациентов с ХБП - митрального клапана на ранней стадии болезни и обоих клапанов - на этапе ХПН.

Систолическая дисфункция ЛЖ не характерна для пациентов с ХБП. Увеличение размеров полостей сердца, а также показателей ударного (УО) и минутного (МО) объемов выявляются на стадии ХПН.

ГД существенно изменяет работу сердца и затрудняет оценку эхокардиографических показателей, являющихся лобъемзависимыми. Внедрение в практику исследователей рекомендуемого подхода к оценке полученных результатов позволяет избежать их неправильного толкования.

Реализация результатов исследования

Предложенные автором рекомендации по назначению ЭхоКГ и интерпретации полученных результатов внедрены в работу нефрологического и кардиологических отделений Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко, используются в практической работе центра функциональной диагностики, а также при динамическом наблюдении больных в отделении гемодиализа.

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре функциональной диагностики и клинической физиологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены на Московском обществе эхокардиографии, 2007 г.; на XII научно-практической конференции Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики, Москва, 2008 г.; на IX Международной научно-практической конференции Тромбозы и кровотечения - актуальные проблемы современной медицины, Севастополь, 2011 г.; на секционном заседании Московского городского терапевтического общества 19.04.2012 г. Работа выполнена в соответствии с планом научной работы ФБУ ГВКГ им. Н.Н.аБурденко Минобороны России, в Центре функционально-диагностических исследований. Тема диссертации утверждена ученым советом ФГУаГВКГ им.аН.Н.аБурденко Минобороны России 21.05.2008 г., протокол № 5.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертационных исследований.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 127 источников (38 отечественных и 89 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были проведены эхокардиографические исследования и изучены данные историй болезни у 121 пациента, проходивших обследование и лечение в Главном военном клиническом госпитале имени Н.Н. Бурденко с 2007 по 2009 год.

Первую группу (сравнения) составили 25 здоровых лиц, проходивших профилактическое углубленное медицинское обследование и имевщих хорошую визуализацию сердца при ЭхоКГ, средний возраст которых составил 40 14 лет.

Во вторую группу вошли 16 человек, страдающих ГБ 2 ст. (средний возраст 53+11 лет); при отборе использована классификация ГБ, принятая в Российской Федерации с учетом требований МКБ Х пересмотра. У пациентов данной группы не было каких-либо других заболеваний, влияющих на уровень артериального давления.

Больные с ХБП были выделены в третью, четвертую и пятую группы в зависимости от стадии заболевания по классификации US National Kidney Foundation / Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF) 2005 года. При этом в третью группу, состоящую из 20 человек, отнесены больные ХБП 1 стадии по NKF, т.е. имеющие поражение почек без снижения клубочковой фильтрации (СКФ 90 мл/мин/1,73 м2); средний возраст этой группы был 47+14 лет. Четвертую группу составили больные ХБП 2-3-4 стадии по NKF в количестве 15 человек, имеющие поражение почек с различной величиной снижения СКФ в зависимости от стадии ХПН (89 СКФ 15 мл/мин/1,73м2); средний возраст 51+9 лет. В пятую группу отобраны 22 пациента с ХБП 5 стадии по NKF, т.е. с терминальной стадией почечной недостаточности (СКФ 15 мл/мин/1,73м2); находящиеся на заместительной почечной терапии; средний возраст 46+16 лет. Все группы сравнения сопоставимы по полу и возрасту, среди всех обследованных пациентов преобладали лица мужского пола, что обусловлено спецификой прикрепленного контингента в данном учреждении. Для проведения сравнительной оценки эхокардиографических показателей у пациентов с ХБП и ГБ 2 ст., была определена длительность существования артериальной гипертензии в каждой из групп.

Для изучения влияния процедуры ГД на состояние сердца дополнительно проведено 46 трансторакальных исследований 23 пациентам с ТПН в возрасте 25 - 48 лет, не имеющим в анамнезе сердечно-сосудистой патологии. ЭхоКГ проводили за 10-15 минут до и через 1 час после сеанса ГД. Стандартный протокол ЭхоКГ был дополнен показателями, характеризующими систолическую и диастолическую функцию сердца, в т.ч. параметрами тканевой допплерографии. Изучались показатели внутри- и межжелудочковой задержки как признаки асинхронии работы желудочков.

Исследования проводили на ультразвуковых аппаратах Sequoia-512, Cypress (Acuson, США), Vivid 3, Vivid 4 (GE, США) секторными фазированными датчиками с частотой 2,5-5,0 МГц c использованием режима тканевой гармоники. Для уточнения диагноза в ряде случаев проводили чреспищеводную ЭхоКГ на аппаратах Sequoia-512, и Vivid 3 (GE, США) с  использованием чреспищеводных датчиков с частотой 5 - 7,0 МГц. Использовали стандартный эхокардиографический протокол, включающий количественные показатели, характеризующие размеры камер сердца, гемодинамику, толщину стенок и массу миокарда левого желудочка, систолическую функцию левого желудочка.

Программный ГД проводили в отделении гемодиализа на аппаратах Fresenius 4008 (Германия) 3 раза в неделю, сеансами по 4 часа с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и индивидуально подобранного объема ультрафильтрации.

Полученные данные анализировали по следующим основным направлениям: 1. структурные изменения сердца, 2. показатели центральной гемодинамики и функции левого желудочка, 3. влияние процедуры ГД на эхокардиографические показатели.

Статистическая обработка результатов. Количественные переменные описывали числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (σ). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Для количественных переменных проводили тест на нормальность распределения. Если выборки из переменных не подчинялись нормальному закону распределения, использовали непараметрические тесты.

Результаты исследования и их обсуждение

Для оценки структурных изменений сердца и степени их выраженности у больных ХБП на различных стадиях изучены следующие основные разделы, характеризующие морфологию сердца: толщина стенок ЛЖ и масса миокарда ЛЖ, состояние клапанного аппарата сердца и перикарда.

Признаки ГЛЖ у пациентов, вошедших в исследование, выявлены с достаточно большой частотой. ГЛЖ выявлена в 88% наблюдений у пациентов с ГБ 2 ст., у больных ХБП она встречалась в 91% на терминальной стадии болезни, в 60% - при умеренно выраженной ХПН и значительно реже (40%) у пациентов без признаков почечной недостаточности. Эхокардиографические показатели, характеризующие наличие и степень выраженности ГЛЖ среди обследованных пациентов, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Эхокардиографические показатели наличия ГЛЖ (M+σ)

Показатель	Группы пациентов
	I	II	III	IV	V
	Здоровые	ГБ	ХБП без ХПН	ХБП с ХПН	ТПН
	n=25	n=16	n =20	n = 15	n=22
Толщина МЖП, см*	0,9+0,1	1,2+0,1	1,1+0,2	1,1+0,2	1,2+0,2
Толщина ЗСЛЖ, см**	0,9+0,1	1,3+0,1	1,0+0,2	1,1+0,2	1,2+0,1
Масса миокарда, г***	149+37	248+46	198+59	233+84	266+73
Индекс массы миокарда, г/м2****	74+13	119+19	99+27	112+39	142+42
КДР, см	5,4+0,4	5,3+0,2	5,4+ 0,5	5,6 + 0,6	5,7+0,7
Индекс КДР, см/м2*****	2,5+0,2	2,4+0,2	2,5+0,4	2,5+0,3	2,9+0,4

Примечание:* I-II, I-III, I-IV, I-V, II-III, III-V (p<0,05); ** I-II, I-III, I-IV, I-V, II-III, III-V (p<0,05), *** I-II, I-IV, I-V III-V (p<0,05), **** I-II, I-IV, I-V, III-V (p<0,05), ***** IV-V, II-V, III-V, I-V (p<0,05)

Толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП) при ХБП нарастает по мере снижения функции почек от 1,0 0,2 в группе ХБП без ХПН до 1,2 0,2 в группе ТПН (p<0,05), когда различия становятся достоверными. При ГБ 2 ст. толщина МЖП соответствует таковой при ТПН, однако масса миокарда и, особенно, индекс массы миокарда заметно превышают соответствующие значения при ГБ 2 ст. Показатели, характеризующие наличие гипертрофии ЛЖ, достоверно отличались во всех группах от группы сравнения. Примечательно, что эти отличия выявлены уже на самых ранних этапах ХБП, при еще сохраненной функции почек и коротких сроках существования артериальной гипертензии (4,5 3,7 года для группы ХБП без ХПН). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что при патологии почек вовлечение в процесс органов-мишеней, в частности сердца, наступает рано, в отличие от ГБ, когда первая стадия (длительность которой может быть значительной во времени) не предполагает вовлечения сердца. Средние значения конечного диастолического размера (КДР) и индекса КДР также постепенно увеличивались, по мере прогрессирования стадии ХБП. Достоверные различия индекса КДР выявляются только в пятой группе (больные с ТПН) по сравнению с другими группами. Это дополнительно свидетельствует о развитии ремоделирования ЛЖ при тяжелой почечной недостаточности. Таким образом, заметное преобладание частоты выявления ГЛЖ у больных ТПН по сравнению с остальными группами пациентов связано с присоединением эксцентрической формы гипертрофии почти у 1/3 пациентов.

В исследуемых группах пациентов выделены следующие виды патологических изменений митрального и аортального клапанов: фиброз, кальциноз и сопутствующая им регургитация. По данным нашего исследования изменения клапанного аппарата сердца в виде фиброза и кальциноза имеют место как при заболевании почек, так и при ГБ 2 стадии, отличаясь этим от группы здоровых лиц. Обращает внимание, что частота и выраженность изменений митрального и аортального клапанов различна в различных группах и зависит от нозологии и стадии заболевания. У больных с ХБП оба клапана были поражены более чем в 60% наблюдений, достигая максимального значения в группе с ТПН (68% для МК и 77% для АК). В то время как при ГБ 2 ст. изменения клапанов встречались реже, со значительным преобладанием для АК (56% против 18% для МК). Частота изменений клапанов сердца у больных ХБП нарастает по мере прогрессирования заболевания  и имеет выраженные проявления у больных ТПН в виде кальциноза их колец и створок (рис.1,2).

Рис. 1. Частота изменений митрального клапана у больных ХБП и ГБ

Рис. 2. Частота изменений аортального клапана у больных ХБП и ГБ

В результаты исследования включены эхографические признаки достоверного наличия выпота в полости перикарда, а также уплотнения, утолщения и адгезии листков перикарда. При оценке полученных данных учитывали, что ЭхоКГ гораздо менее надежна для определения адгезивного перикардита. Частота выявления изменений со стороны перикарда представлена в табл. 2. Эхографические признаки гидроперикарда выявлены во всех группах пациентов, наиболее часто - у находившихся на ГД (в 28% наблюдений). Наибольшее количество жидкости (до 200-350 мл) отмечалось у пациентов с ХПН, причем ее максимальное количество (350 мл) - у пациента в преддиализном периоде, что позволяет думать о преимущественно уремической природе перикардита.

Таблица 2

Частота выявления эхокардиографических признаков перикардита

Показатель	ГБ 2ст. n=16	ХБП без ХПН n=20	ХБП с ХПН n=15	ТПН n=22
Количество пациентов с жидкостью в полости перикарда	1	2	3	6
Количество жидкости, мл	150	100	100 - 350	100 - 200
Количество пациентов с уплотнением листков перикарда	Ц	5	5 (1 - с  наложениями фибрина)	16 (2 - с признаками утолщения и адгезии)

Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что изменения морфологии сердца, доступные для определения  с помощью ультразвукового метода, (такие как ГЛЖ, фиброз и кальциноз клапанного аппарата, изменения со стороны перикарда),  выявляемые на ранних стадиях болезни почек, прогрессируют по мере развития болезни и наиболее выражены в терминальной стадии заболевания.

       Для сравнительного анализа показателей центральной гемодинамики были изучены основные характеризующие ее эхокардиографические параметры и их индексированные значения в группах пациентов на различных стадиях ХБП и при ГБ 2 ст. Заметное увеличение МО кровотока и сердечного индекса (СИ) во всех группах больных с ХБП является следствием гиперволемии. Тенденция к увеличению размеров полостей сердца, а также значений МО и СИ отмечается у больных ХБП по сравнению с группами здоровых лиц и ГБ 2 ст., достоверно увеличиваясь в группе ТПН (табл.3). Размер левого предсердия (ЛП) в среднем превышал норму во всех группах пациентов, достоверно отличаясь от группы здоровых лиц. Индексированный показатель размера ЛП достоверно отличался лишь у пациентов пятой группы. Также полученные данные показали достоверное увеличение индексов КДР, КДО ЛЖ у этой же группы пациентов.

Таблица 3

Основные показатели гемодинамики в исследуемых группах (M+σ)

Показатель	Группы пациентов
	Здоровые	ГБ	ХБП без ХПН	ХБП с ХПН	ТПН
	n=25	n=16	n =20	n = 15	n=22
	I	II	III	IV	V
КДР	5,4+0,4	5,3+0,2	5,4+0,5	5,6+0,6	5,7+0,7
Индекс КДР*	2,5+0,2	2,4+0,2	2,5+0,4	2,5+0,3	2,9+0,4
КДО	140+25	137+12	145+30	155+37	165+49
Индекс КДО**	70+8	66+7	73+17	75+16	89+28
Ударный объем	94+15	92+8	96+19	99+21	97+20
Минутный объем	6,3+1,4	6,6+1,2	7,0+1,4	7,8+1,8	7,0+1,7
Сердечный индекс	3,2+0,6	3,2+0,6	3,5+0,8	3,8+0,8	3,8+0,9

Примечание:* IV-V, II-V, III-V, I-V  (p<0,05); ** II-V, III-V, I-V (p<0,05);

В группе пациентов ГБ 2 ст. не отмечалось увеличения размера ЛЖ, но одновременно была выявлена самая высокая частота находок увеличенного ЛП (69%), а средняя величина размера ЛП была несколько выше, чем в группе ТПН.

Несмотря на нормальные показатели средних величин КДР, КДО ЛЖ и их индексов, абсолютные значения, превышающие норму, достаточно часто встречались в четвертой и пятой группах пациентов. На диаграмме видно, что около 1/3 пациентов, находящихся на гемодиализе, имеет увеличенные КДР и КДО ЛЖ (Рис.3). В то же время ни у одного пациента с ГБ 2 ст. не было выявлено увеличения полости ЛЖ.

Рис. 3 Частота увеличения размера полости ЛЖ

Для оценки глобальной систолической функции ЛЖ использовали показатели фракции изгнания (ФИ) и фракции укорочения (ФУ) ЛЖ, а также величины систолического утолщения стенок. Полученные результаты свидетельствуют о невысокой частоте систолической дисфункции у пациентов с ХБП. Подтверждением этому является сохраненные в пределах нормы средние значения ФИ и ФУ ЛЖ, а также отсутствие в исследуемых группах пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Однако, было выявлено, что существуют статистически достоверные отличия средних показателей между двумя первыми группами (здоровых лиц и пациентов с ГБ) и последней группой больных (табл.4).

Таблица 4

Показатели систолической функции ЛЖ (M+)

Показатель	Группы пациентов
	Здоровые	ГБ	ХБП без ХПН	ХБП с ХПН	ТПН
	n=25	n=16	n =20	n = 15	n=22
	I	II	III	IV	V
ФИ*	67+5	68+4	66+6	64+5	61+10
ФУ**	38+4	38+3	37+5	35+4	33+7
Систолическое утолщение МЖП***	43+10	23+10	39+19	34+14	29+13
Систолическое утолщение ЗСЛЖ ****	63+16	37+13	49+20	43+17	42+16
Экскурсия МЖП	0,9+0,2	0,9+0,1	1,0+0,3	0,9+0,3	0,8+0,3
Экскурсия ЗСЛЖ	1,1+0,2	1,2+0,2	1,2+0,2	1,1+0,2	1,3+0,2

Примечание:* II-V, I-V  (p<0,05); ** II-V, I-V (p<0,05); ***I-II, II-III, I-V (p<0,05); ****I-II, I-IV, I-V (p<0,05);

Снижение величин систолического утолщения стенок ЛЖ встречалось во всех группах кроме группы сравнения, чаще эти нарушения обнаруживались в группах ГБ и ТПН. (рис. 7). Средние значения систолического утолщения МЖП снижены только в группах ГБ и ТПН (см. табл. 4), достоверно отличаясь от значений группы сравнения. Наибольшее количество сниженных значений этого показателя приходится на группу ГБ 2 ст., достигая 69% всех наблюдений, что можно объяснить увеличением жесткости миокарда гипертрофированного ЛЖ и развивающейся ригидностью его стенок, что характерно для больных ГБ.

Отдельной задачей исследования было изучить влияние процедуры ГД на функциональное состояние сердца. Для ее решения были подвергнуты анализу эхокардиографические данные, полученные до и в пределах 1-2 часов после сеанса ГД у 23 пациентов, не имевших в анамнезе сердечно-сосудистой патологии, в возрасте до 50 лет, что позволило исключить возрастные изменения потоков через митральный и трикуспидальный клапаны. Выбор времени исследования после диализа определялся предположением о достижении состояния нормоволемии в течение второго часа после сеанса ГД. Использовали расширенный протокол, включающий помимо стандартных измерений, некоторые дополнительные показатели (в т.ч. тканевую допплерографию), характеризующие систолическую и диастолическую функции ЛЖ. Динамика показателей в результате ГД, представлена в табл. 5. Быстрое удаление 2-3 литров жидкости в ходе ГД приводило к снижению преднагрузки и изменяло условия работы сердца. Это нашло отражение в тенденции к уменьшению размеров и объемов левого желудочка, а также в достоверном уменьшении площади левого предсердия. Увеличение частоты сердечных сокращений после сеанса ГД, вероятно, носило компенсаторный характер в ответ на снижение УО и обеспечивало поддержание МО кровотока на оптимальном уровне. Тем не менее, такие гемодинамические эффекты диализа как повышение частоты сердечных сокращений, уменьшение времени наполнения коронарных артерий, гипотензия могут способствовать развитию ишемии миокарда. Процедура ГД вызвала снижение индекса Tei - показателя общей миокардиальной дисфункции, что может быть обусловлено как ухудшением глобальной функции сердца, так и влиянием других факторов (снижение и неполная релаксация, изменения пред- и постнагрузки). Однако, ни ФИ ЛЖ, ни максимальные скорости повышения давления в желудочках (dp/dtmax), ни систолические скорости движения различных отделов фиброзных колец атрио-вентрикулярных клапанов достоверно не изменялись. Также не выявлено влияния процедуры ГД на показатели движения фиброзных колец атрио-вентрикулярных клапанов в режиме тканевой допплерографии в фазу ранней диастолы. После ГД не было выявлено достоверных признаков диссинхронии в работе желудочков сердца, которая является одним из факторов развития сердечной недостаточности.

Таблица 5

Эхокардиографические показатели до и после сеанса гемодиализа

(n = 23)

Показатель	Перед гемодиализом M σ	После гемодиализа M σ	р
Конечный диастолический размер ЛЖ, см	6,0 1,0	5,7 1,0	0,34
Конечный систолический размер ЛЖ, см	3,9 1,2	3,8 1,3	0,81
ФИ ЛЖ, %	60,9 16,0	62,2 21,3	0,82
Ударный объем крови, мл	83,4 25,6	67,9 18,2	0,03
ЧСС	71 12	84 17	0,01
Минутный объем кровотока, л/мин	5,8 2,6	5,7 2,0	0,93
Максимальная скорость повышения давления в левом желудочке по потоку митральной регургитации (dp/dtmaxМР), мм рт. ст/с	927 518	922 298	0,98
Период изгнания ЛЖ, мсек	285 35	231 39	0,00002
Время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT), мсек	101 27	101 + 22	0,99
Индекс IVRT/RR	0,116 0,023	0,140 0,036	0,015
Индекс Tei	0,58 0.15	0,72 0,17	0,005
Площадь левого предсердия, см2	18,1 6,9	13,7 3,6	0,01
Емк/Амк	1,25 0,42	0,97 0,39	0,03
Етк/Атк	1,60 0,53	1,19 0,23	0,002
Максимальная скорость повышения давления в правом желудочке по потоку трикуспидальной регургитации (dp/dtmax), мм рт. ст/сек	459 181	369 221	0,28

У 9 из 23 обследованных больных данной группы имелись признаки уремической кардиопатии: нарушения локальной сократимости ЛЖ и снижение его ФИ менее 50%, а также признаки диастолической дисфункции различной степени выраженности. В связи с тем, что совокупность наблюдений из 9 человек относится к малым выборкам, неподходящим для описательной статистики, значения эхокардиографических показателей приведены в виде таблицы первичных данных (табл. 6).

Таблица 6

Эхокардиографические показатели до и после ГД у пациентов с исходными нарушениями функции левого желудочка

Пациенты	ФИ (%)			dp/dtmaxМР (мм рт.ст./с)			MPI			Sмкл (см/сек)
	Исходно	После	После/Исходно,  %	Исходно	После	После/Исходно, %	Исходно	После	После/Исходно, %	Исходно	После	После/Исходно, %
1	32	25	78	1274	819	64	0,60	0,70	116	9	8	89
2	30	22	73	1397	900	64	0,88	1,19	135	7	9	129
3	25	21	84	799	708	88	0,90	1,00	111	8	10	120
4	50	36	72	654	560	85	0,51	0,76	149	10	13	130
5	45	32	71	737	541	73	0,69	0,90	130	12	13	108
6	53	45	85	1250	1000	80	0,76	0,86	113	10	13	130
7	58	49	84	1100	834	76	0,72	0,89	124	9	10	111
8	56	45	80	1000	850	85	0,70	0,82	117	10	12	120
9	44	38	86	800	680	85	0,60	0,73	122	11	13	116

Представленные характеристики являются парными наблюдениями, поэтому их динамика должна оцениваться по отношению к исходному значению с учетом предела воспроизводимости, который считается приемлемым для используемых нами показателей в пределах 5-10%. Изменения большинства показателей функции ЛЖ, представленных в табл. 6 превышают воспроизводимость и, следовательно, действительно отражают динамику процесса. У 8 из 9 пациентов на фоне тенденции к уменьшению размеров ЛЖ ухудшились три показателя, характеризующих его функцию (ФИ, МРI, dp/dtmaxМР). Таким образом, очевидна тенденция к ухудшению глобальной СФ сердца после проведения ГД у больных с исходно выраженной дисфункцией миокарда.

Выводы

1. Для пациентов с ХБП, уже на ранних ее стадиях, характерна высокая частота ремоделирования ЛЖ (от 40 до 90%), выраженность и характер которого изменяется по мере снижения клубочковой фильтрации. ГЛЖ возникает на ранних стадиях заболевания, коррелирует с длительностью артериальной гипертензии и в большинстве случаев имеет концентрический характер. Эксцентрическая форма гипертрофии формируется по мере возникновения и прогрессирования ХПН. В терминальной стадии почечной недостаточности частота ее обнаружения достигает 27%.
2. У пациентов ХБП с сохраненной функцией почек фиброз и кальциноз клапанов сердца выявляется в 60% наблюдений. На стадии ТПН митральный клапан изменен у 86% больных, аортальный клапан - у 77%, что сопровождается клапанной дисфункцией в виде недостаточности у 59% пациентов, находящихся на ГД. Ультразвуковое исследование сердца выявляет признаки экссудативного перикардита у больных с ХБП, частота которого преобладает у больных с ТПН (27%).
3. Увеличение полостей сердца, значений УО, МО и СИ, обусловленное гиперволемией, характерно для пациентов с умеренной и выраженной почечной недостаточностью, при достоверном увеличении индексированных показателей размеров полостей в группе ТПН по отношению к больным ГБ 2 ст. и группой сравнения. СФ ЛЖ остается удовлетворительной во всех группах пациентов, но у пациентов с ТПН в 9% наблюдений выявляются признаки систолической дисфункции, несмотря на сохраненные в пределах нормы средние показатели глобальной сократимости (ФИ и ФУ).
4. ГЛЖ выявляется с высокой частотой как при ГБ 2 ст. (88%), так и при ХБП, достигая в группе ТПН 91%. Однако, при ХБП, уже на ранних стадиях отмечается достоверное утолщение межжелудочковой перегородки (1,1+0,2 см), а при длительности заболевания до 5 лет ГЛЖ выявляется у 40% больных. У пациентов с ХПН чаще, чем при ГБ выявляется эксцентрическая форма ремоделирования миокарда. В отличие от пациентов с ГБ 2ст, для которых более характерно наличие признаков диастолической дисфункции, у пациентов с ХБП появляются признаки нарушения систолической функции на поздних этапах болезни. Группа больных с ТПН характеризуется достоверным увеличением клапанной дисфункции по сравнению с группой ГБ 2 ст.
5. У пациентов, находящихся на лечении ГД, большинство эхокардиографических показателей зависят от изменений пред- и постнагрузки, в связи с чем оценка состояния сердца должна осуществляться в сопоставимые периоды времени, оптимально - от 2 до 24 часов после диализа. Процедура ГД вызывает более выраженные изменения сократимости ЛЖ у пациентов с исходно существующей миокардиальной дисфункцией.

практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование сердца с применением современных технологий необходимо проводить в динамике всем больным на различных стадиях ХБП для  своевременного выявления признаков ремоделирования сердца, поражения клапанного аппарата, перикардита, а также начинающихся проявлений систолической дисфункции.
2. Для более корректной оценки функции ЛЖ в условиях ГД необходимо соблюдать следующие условия:

• ЭхоКГ должна проводиться в условиях, максимально приближенных к нормоволемии и сухому весу, чтобы избежать влияния увеличения преднагрузки: оптимально в пределах 2 - 24 часов после сеанса ГД;
• исследования в динамике проводятся между сеансами ГД в сопоставимые периоды времени;
• в протокол исследования должны включаться индексированные показатели размеров полостей сердца и его объемов из-за выраженных колебаний веса пациента за короткий период времени;
• при затрудненной оценке СФ желательно расширить протокол ЭхоКГ и использовать  показатели тканевого допплера движения фиброзного кольца митрального клапана, Tei-индекс, скорости повышения давления в левом желудочке (dp/dt).

3. Сеанс ГД может вызвать ухудшение сократимости у пациентов с исходными проявлениями миокардиальной дисфункции, выявляемыми до начала его проведения.

Список работ опубликованных по теме диссертации

А. В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Пестовская, О.Р. Влияние процедуры гемодиализа на сократительную функцию сердца у больных ХПН / Пестовская О.Р., Потехин Н.П., Чернов М.Ю. // Клиническая нефрология. Ц 2012. Ц №2. Ц С. 51-55.
2. Пестовская, О.Р. Возможности эхокардиографии в оценке состояния сердца у больных хронической болезнью почек / Потехин Н.П., Пестовская О.Р., Орлов Ф.А. // Военно-медицинский журнал. Ц 2012. Ц №2. Ц С.55-57.
3. Пестовская, О.Р. Ультразвуковая диагностика внутрисердечного тромбоза у больного на гемодиализе с перманентным  перфузионным доступом / Пестовская О.Р., Чернов М.Ю., Шаронова С.П., Хорошилов С.Е., Михеев А.А., Никулин А.В. // Функциональная диагностика. Ц 2012. Ц № 2. Ц С 69-73.

Б. В других изданиях:

4. Пестовская, О.Р. Влияние процедуры программного гемодиализа на систолическую и диастолическую функцию сердца у больных ХПН в возрасте до 50 лет / Пестовская О.Р., Потехин Н.П., Чернов М.Ю., Корнеев Н.В., Шаронова С.П., Савина Л.Н., Давыдова Т.В., Хорошилов С.Е. // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М.,2007. - С. 147.
5. Пестовская, О.Р. Эхокардиография как инструмент поиска источника эмболии /Пестовская О.Р., Чернов М.Ю., Корнеев Н.В., Богданова Е.Я., Савина Л.Н., Шаронова С.П., Климов И.А., Копелева М.В., Завьянцева Т.Э., Давыдова Т.В. // Материалы научно-практической конференции Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний. - М.,2011. - С. 136.
6. Пестовская, О.Р. Кардиоренальный континуум у больных ХБП с позиций эхокардиографии / Потехин Н.П., Пестовская О.Р. // Материалы  IX международной научно-практической конеференции Тромбозы и кровотечения - актуальные проблемы современной медицины. - Севастополь, 2011. - С. 63.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине