Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
РУЗАНОВ Иван Сергеевич
ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗНЫХ СПОСОБОВ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
.
Саратов - 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель - доктор медицинских наук Олейник Андрей Олегович.
Официальные оппоненты:
Соколов Иван Михайлович, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра факультетской терапии лечебного факультета, профессор.
Ушаков Виталий Юрьевич - доктор медицинских наук, ОАО Газпромтрансгаз Саратов, медико-санитарная часть, начальник.
Ведущее учреждение:
Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится 12 сентября 2012 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.
В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу:410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан У____Ф___________________ 2012 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кодочигова А.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Чрескожные вмешательства по поводу хронических окклюзий коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) составляют одну из наиболее технически трудных областей для интервенционных кардиологов; они имеют более низкий процент успеха по сравнению с результатами вмешательств при неокклюзирующих поражениях коронарных артерий [Stone G.W., 2005].
Под окклюзией коронарной артерии понимают выраженный стеноз сосуда, приводящий к значительному нарушению антеградного кровотока (TIMI 0, TIMI I) [Sheehan F.H., 1987]. Давность хронической коронарной окклюзии устанавливают в зависимости от срока предшествующего инфаркта миокарда характерной локализации или по дате первой ангиографии, при которой выявлен окклюзированный сосуд [Reimers B., 1997]. Разные авторы считают коронарную окклюзию хронической при различных сроках - от 15 суток до месяцев [Zidar F.J., 1996; Werner G.S., 2003].
По данным исследований, частота непосредственного клиникоангиографического успеха коронарной ангиопластики хронических окклюзий варьировала от 47 до 80% (в среднем 67%) [Berger P.B., 1996]. Главной причиной неудачи процедуры является невозможность проведения коронарного проводника через бляшку в дистальный отдел коронарной артерии по истинному просвету сосуда [Kinoshita I., 1995].
В последние годы технологии интервенционного лечения хронических коронарных окклюзий шагнули далеко вперед, значительно расширились показания к их эндоваскулярному лечению [Dehmer G.J., 2007]. Были изобретены оригинальные методики реканализации с помощью специальных жестких проводников для реканализации, специализированных гидрофильных микрокатетеров, билатерального контрастирования коронарных артерий [Виллер А.Г., 2008; Бирюков А.В., 2010].
Методики билатеральной реканализации хронических коронарных окклюзий были внедрены в практику относительно недавно и представлены как революционная технология в эндоваскулярной хирургии, позволяющая значительно улучшить ангиографическую эффективность вмешательств и расширить показания к эндоваскулярному лечению хронических коронарных окклюзий [Waksman R., 2009].
Цель исследования Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с окклюзирующим поражением коронарных артерий в зависимости от способа выполнения реканализации.
Задачи исследования:
1. Изучить непосредственные клинико-ангиографические результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с хроническими коронарными окклюзиями при антеградном и билатеральном способах реканализации.
2. Изучить отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с хроническими коронарными окклюзиями при антеградном и билатеральном способах реканализации.
3. Сравнить непосредственные и отдаленные клиникоангиографические результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с хроническими коронарными окклюзиями при антеградном и билатеральном способах реканализации.
4. Изучить влияние разных способов реканализации хронических коронарных окклюзий у больных ИБС на гемодинамические показатели.
5. Определить критерии выбора способа реканализации при проведении процедуры коронарной ангиопластики хронических окклюзий у больных ИБС.
Научная новизна Впервые на большом клиническом материале показана клиническая эффективность разных способов ангиопластики при хроническом окклюзирующем поражении коронарных артерий у больных ИБС.
Выявлены преимущества и недостатки каждого из способов реканализации хронических коронарных окклюзий в их влиянии на непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики.
Разработан подход к выбору тактики реканализации хронических коронарных окклюзий.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Коронарная ангиопластика хронических окклюзий у больных ИБС обладает достаточно высокими непосредственными и отдаленными клинической эффективностью и безопасностью.
2. Непосредственная клиническая эффективность антеградных методик реканализации хронических коронарных окклюзий у больных ИБС достоверно выше по сравнению с билатеральными техниками.
3. Отдаленная клиническая эффективность коронарной ангиопластики хронических окклюзий у больных ИБС от способа реканализации не зависит.
4. Коронарная ангиопластика хронических окклюзий у больных ИБС позволяет улучшить показатели сократительной функции миокарда в отдаленном периоде и снизить выраженность клинических симптомов хронической сердечной недостаточности.
5. Реканализация хронической окклюзии передней межжелудочковой артерии у больных ИБС оказывает большее влияние на динамику фракции выброса левого желудочка и функциональный класс хронической сердечной недостаточности, сравнительно с вмешательствами на других эпикардиальных артериях.
Практическая ценность работы На основании результатов исследования разработан алгоритм коронарной ангиопластики при хронических окклюзиях, который позволит рентгенхирургам более дифференцированно подходить к тактике ведения больных ИБС с различными формами стенокардии при выявлении у них вышеуказанных поражений коронарных артерий.
Разработанный алгоритм ведения больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий позволит увеличить клиническую эффективность коронарной ангиопластики как в ближайшие, так и в отдаленные сроки;
снизить риск ранних осложнений и возврата стенокардии после первоначально клинически эффективной ангиопластики в отдаленные сроки; улучшить гемодинамические показатели.
Апробация работы Основные положения работы были доложены на:
1. Всероссийском научно-образовательном форуме Профилактическая кардиология 2011 (Москва, 2011).
2. Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011).
3. Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011).
4. VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011).
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 6 работ в материалах съездов, конгрессов и научно-практических конференций; 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Получен патент на полезную модель.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, списка используемой литературы, включающего отечественных и зарубежных авторов. Результаты исследования представлены в 43 таблицах и 24 рисунках.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование на ретроспективной и проспективной основах были включены 100 больных ИБС с хроническими коронарными окклюзиями (84 мужчины и 16 женщин), находившихся на лечении в ФГБУ Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздравсоцразвития России с 2009 по 2012 годы. Средний возраст составил 644 года.
Критериями для включения в исследование являлись:
1. Наличие стабильной стенокардии напряжения 3-4-го функциональных классов по классификации Канадского кардиологического общества (CCS) и ACC/AHA с объективно доказанными признаками ишемии миокарда.
2. Отсутствие анамнестических указаний на перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда.
3. Наличие жизнеспособного миокарда в бассейне целевой артерии, по данным неинвазивных тестов.
4. Наличие окклюзии одной из коронарных артерий давностью более 3 месяцев.
5. Отсутствие гемодинамически значимого поражения других крупных эпикардиальных артерий (исключение составляли некоторые виды двухсосудистых поражений с вовлечением артерии-донора коллатералей;
гемодинамически значимые стенозы типов А и В1). Не учитывали диффузные изменения коронарного русла без гемодинамически значимых стенозов.
Во время пребывания в стационаре все больные получали стандартную антиишемическую медикаментозную терапию, которая зависела от клинического состояния пациентов. Все пациенты получали стандартную антикоагулянтную и дезагрегантную терапию. За 4-5 суток до проведения коронарной ангиопластики назначали препараты клопидогрела (Плавикс) в дозировке 75 мг/сут.
Всем пациентам проводили комплексное неинвазивное обследование, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы исследования, а также инструментальную диагностику: электрокардиографию в покое в 12 стандартных отведениях, пробу с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест), допплер-эхокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы по Holter, стресс-эхокардиографию.
По результатам обследования, у всех пациентов была диагностирована стенокардия напряжения 3-4-го функциональных классов. 48 пациентов ранее перенесли не Q-инфаркт миокарда в бассейне окклюзированной артерии.
По данным эхокардиографии, фракция выброса левого желудочка составила в среднем 53,14,3%; очаги гипокинезии в зоне окклюзии отмечены у 76% пациентов. У всех больных была выявлена диастолическая дисфункция.
Размеры полостей сердца не превышали норму, легочная гипертензия отсутствовала.
По данным инструментального обследования, были выявлены признаки наличия жизнеспособного миокарда в зоне окклюзии.
У всех пациентов была диагностирована хроническая сердечная недостаточность 1, 2А степеней по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко (1935), 1-3-го функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).
Из сопутствующей и фоновой патологии были выявлены следующие заболевания: артериальная гипертония - у 89 пациентов (89%), сахарный диабет 2-го типа - у 18 больных (18%), избыточная масса тела - у 41 пациента (41%).
После осуществления комплекса неинвазивных диагностических мероприятий больным выполнялась коронарография по стандартной методике.
У всех пациентов на ангиограммах выявлены одно- и двухсосудистое поражения с наличием хронической коронарной окклюзии различной давности.
После полного клинико-инструментального обследования и уточнения характера коронарного атеросклероза выполняли коронарную ангиопластику.
Целью коронарной ангиопластики было достижение полной анатомической или неполной анатомической, но функционально адекватной реваскуляризации.
В зависимости от избранного способа реканализации хронической коронарной окклюзии все пациенты были распределены по двум группам. К группе 1 отнесены 50 пациентов, которым выполняли реканализацию антеградным способом. В группу 2 вошли 50 пациентов, которым осуществляли реканализацию хронической коронарной окклюзии билатеральным доступом. В данную группу включили 15 пациентов, которым билатеральное вмешательство выполняли вторично после безуспешной попытки антеградной реканализации хронической коронарной окклюзии.
Наблюдение за больными осуществляли как в период их госпитализации, так и после выписки из клиники.
Под внутригоспитальным периодом наблюдения подразумевали период нахождения больного в клинике со дня проведения коронарной ангиопластики и по день выписки (в среднем 124 дня). Во внутригоспитальном периоде анализировали ангиографический успех и непосредственную клиническую эффективность коронарной ангиопластики, а также возникшие осложнения.
Ангиографическим критерием успешности коронарной ангиопластики считали выраженность резидуального стеноза менее 20% от диаметра просвета артерии при отсутствии признаков неблагоприятных диссекций (типа D, E, F) интимы и медии сосуда. К ангиографически неуспешной коронарной ангиопластике относили выраженность резидуального стеноза более 20% от диаметра просвета артерии; наличие признаков диссекции интимы и медии типов D, E; F, тромбоз коронарной артерии.
К осложнениям вмешательства относили развитие острого инфаркта миокарда, необходимость экстренного коронарного шунтирования. Больных, у которых вследствие проведенной коронарной ангиопластики развились осложнения, исключали из дальнейшего анализа.
Критериями непосредственной клинической эффективности коронарной ангиопластики считали полное исчезновение стенокардии или объективных признаков ишемии миокарда, а также повышение толерантности к физической нагрузке не менее чем на 2 функциональных класса (ФК) во внутригоспитальном периоде. Под отсутствием непосредственного клинического эффекта вмешательства подразумевали сохранение исходных признаков ишемии миокарда или возобновление выраженной симптоматики ИБС; отсутствие повышения толерантности к физической нагрузке более чем на 1 функциональный класс; развитие острого инфаркта миокарда и интрамуральных повреждений миокарда во внутригоспитальном периоде наблюдения. Больных с отсутствием непосредственного клинического эффекта вмешательства в дальнейшем исключали из данного исследования.
После выписки из стационара больные с клинически эффективной коронарной ангиопластикой находились под наблюдением врачейрентгенхирургов и кардиологов Саратовского НИИ кардиологии и имели возможность обращаться, а при необходимости - госпитализироваться.
Информацию о состоянии здоровья получали во время визита больных в клинику.
В данном исследовании отдаленный период наблюдения за больными с первоначально клинически эффективной коронарной ангиопластикой составил 12 месяцев.
Под благоприятным отдаленным результатом коронарной ангиопластики подразумевали сохранение достигнутого клинического улучшения у пациента на протяжении не менее 12 месяцев. Под неблагоприятным отдаленным результатом коронарной ангиопластики подразумевали развитие острого инфаркта миокарда, а также ухудшение клинического состояния пациента на протяжении первых 12 месяцев, то есть возобновление клинической симптоматики, уменьшение толерантности к физической нагрузке. При этом под рестенозированием подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза (более 50%) в ранее дилатированном сегменте артерии.
Под прогрессией атеросклеротического процесса подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза в ранее неизмененном сегменте коронарной артерии или увеличение степени выраженности ранее выявленного стеноза.
Конечной точкой данного исследования считали 12 месяцев наблюдения при благоприятном отдаленном результате коронарной ангиопластики. При неблагоприятном результате вмешательства конечной точкой исследования считали развитие острого инфаркта миокарда и повторную госпитализацию пациента в связи с ухудшением его клинического состояния в течение ближайших 12 месяцев наблюдения после проведения вмешательства.
Дальнейшую тактику лечения больных с ухудшением клинического состояния в данном исследовании не анализировали.
Статистический анализ Статистическую обработку полученных результатов производили при помощи программы STATISTICA 6. Для числовых показателей вычисляли их средние величины и среднюю ошибку. Для оценки достоверности различий в независимых выборках применялся критерий Манна-Уитни, в связанных выборках - критерий Уилкоксона. При проведении статистического анализа различий между несколькими независимыми выборками использовали критерий Крускал-Уоллиса. Различия считались статистически значимыми при р<0.05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Непосредственные клинические результаты вмешательства В целом ангиографически успешными были 73 вмешательства (73%). Все ангиографически успешные процедуры коронарной ангиопластики имели непосредственный клинический успех (100%). При этом отсутствие стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда отмечено у 45 пациентов (45%); снижение функционального класса стенокардии на 2 при сохранении объективных признаков ишемии миокарда - у 28 (28%); снижение функционального класса стенокардии на 1 - у 1 (1%); исходный функциональный класс стенокардии - у 23 (23%); инфаркт миокарда - у 2 (2%);
экстренное коронарное шунтирование (КШ) потребовалось одному (1%) пациенту.
В группе 1 ангиографически и клинически успешным было 41 вмешательство (82%); в группе 2 - 32 вмешательства (64%).
Непосредственная клиническая успешность в группе 1 была достоверно выше (р=0,04).
При этом полное отсутствие симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда наблюдали у 45 пациентов из 73 (61,6%); наличие объективных признаков ишемии миокарда, несмотря на повышение толерантности к физической нагрузке на 2 функциональных класса, - у 28 больных (38,3%).
Достоверных различий по показателям непосредственного клинического успеха между группами 1 и 2 выявлено не было (р=0,9). В группе 1 полное отсутствие симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда отмечено у 25 пациентов из 41 (60,9%), наличие объективных признаков ишемии миокарда несмотря на повышение толерантности к физической нагрузке на 2 функциональных класса - у 16 больных (39%). В группе 2 полное отсутствие симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда зафиксировано у 20 пациентов из 32 (62,5%); наличие объективных признаков ишемии миокарда несмотря на повышение толерантности к физической нагрузке на 2 функциональных класса - у 12 больных (37,5%).
Проведен анализ непосредственных ангиографических результатов вмешательства в зависимости от локализации окклюзии. Непосредственного ангиографического успеха удалось достичь у 44 из 57 пациентов (77,1%) при локализации окклюзии в правой коронарной артерии (ПКА); у 22 из 32 пациентов (65,6%) - при окклюзии передней межжелудочковой артерии (ПМЖА); у 8 из 11 пациентов (72,7%) - при окклюзии огибающей артерии (ОА). Локализация окклюзии не влияла на непосредственный успех вмешательства (р=0,5). Такой же результат получен при проведении селективного анализа в группах 1 (р=0,9) и 2 (р=0,3).
Несмотря на отсутствие статистических различий, отмечена тенденция к преобладанию пациентов с полным отсутствием симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда в подгруппе с окклюзией передней межжелудочковой артерии как в общей выборке (р=0,8), так и при проведении селективного анализа в группах 1 и 2 (р=0,9 и 0,3, соответственно) (рисунок 1).
ПМЖА ПКА ОА Отсутствие симптомов 18; 3; 37,5% 7; стенокардии и объективных 40,9% 33,3 признаков ишемии миокарда 14;
% 66,5; 62,5% 26; Повышение толерантности к % 59% физической нагрузке на 2 ФК р=0,Рисунок 1. Клиническая характеристика пациентов с достигнутым непосредственным клиническим успехом вмешательства в зависимости от локализации окклюзии.
При сравнительном анализе динамики клинического статуса пациентов в непосредственном послеоперационном периоде между группами 1 и 2 не получено достоверных различий (р=0,08), несмотря на значимо более низкую непосредственную клиническую эффективность билатеральных вмешательств (р=0,04) (рисунок 2). Вероятно, это было обусловлено тем, что у большинства пациентов после клинически неуспешного вмешательства было отмечено сохранение исходного функционального класса стенокардии.
Группа 30 25 Группа 16 1 5 0 0 Отсутствие Снижение ФК Снижение ФК Изначальный ФК Инфаркт Экстренное КШ стенокардии и стенокардии на стенокардии на стенокардии миокарда объективных 2 признаков ишемии миокарда р=0,Рисунок 2. Динамика клинического состояния пациентов в группах 1 и 2 в непосредственном послеоперационном периоде после вмешательства.
Количество пациентов Клинические результаты при отсутствии непосредственного клинического успеха не зависели от способа реваскуляризации (р=0,5) и локализации хронической коронарной окклюзии (р=0,6).
Инфаркт миокарда произошел у 2 пациентов из 100 (2%). Оба инфаркта миокарда отмечены в группе 2 вследствие диссекции и тромбоза артериидонора коллатералей. Одному пациенту потребовалось экстренное коронарное шунтирование (1%) вследствие перфорации целевой коронарной артерии при проведении попытки антеградной реканализации окклюзии и продолжающегося перикардиального кровотечения.
Ангиографические причины отсутствия непосредственного клиникоангиографического успеха были различны. При их анализе достоверных различий между группами 1 и 2 получено не было (р=0,1), что, вероятно, было связано с малыми размерами выборок. Однако отмечена тенденция к отличию спектра ангиографических причин прекращения процедуры в зависимости от избранного способа реваскуляризации. При попытке антеградной реканализации хронической коронарной окклюзии причинами неудач стали невозможность проведения проводника сквозь толщу окклюзии - у 5 из 9 пациентов (55,5%); длительность процедуры и высокий расход контрастного вещества - у 1 (11,1%); ангиографические осложнения - у 3 (33,3%) пациентов.
При попытке билатеральной реканализации причинами прекращения процедуры стали длительность процедуры и высокий расход контрастного вещества - у 10 из 18 пациентов (55,5%); спазм коллатералей, приводящий к невозможности дальнейшего продвижения по ним проводника и к транзиторным явлениям ишемии миокарда, - у 3 (16,6%); ангиографические осложнения - у 3 (16,6%) пациентов.
Осложнения вмешательства выявлены у 6 пациентов из 100 (6%). Их особенности зависели от способа реканализации окклюзии. В группе из 50 наблюдений зарегистрированы 2 (4%) случая диссекции типа С целевой артерии с остаточным кровотоком по дистальному руслу TIMI 3 и TIMI 0. У одного (2%) пациента развилось осложнение в виде перфорации целевой артерии и кровотечения в полость перикарда.
В группе 2 из 50 наблюдений отмечены 2 случая (4%) диссекции артериидонора коллатералей с последующим их тромбозом. У одного пациента (2%) произошла перфорация септальной коллатерали с формированием интрамуральной гематомы.
К группе пациентов с избранным билатеральным способом реканализации хронической коронарной окклюзии отнесены 15 больных с предшествующими неудачными попытками антеградной реканализации. Среди них у 12 (80%) наблюдали непосредственный клинико-ангиографический успех, благодаря дополнительным возможностям реканализации, доступным билатеральным техникам.
Отдаленные клинические результаты вмешательства Благоприятный отдаленный клинический результат вмешательства в обеих группах отмечен в 80,8% наблюдений (59 пациентов из 73). В группе 1 он составил 85,3% (35 пациентов из 41), в группе 2 - 75% (24 пациента из 32).
Достоверных различий между группами выявлено не было (р=0,3). Полученные результаты отдаленной клинической эффективности вмешательства были сопоставимы с данными других авторов.
При ухудшении клинического состояния в отдаленном послеоперационном периоде отмечены: повышение функционального класса стенокардии - у 7 из 73 пациентов (9,5%); возврат стенокардии - у 5 (6,8%); инфаркт миокарда - у (2,7%) пациентов. При анализе динамики клинического состояния в отдаленном послеоперационном периоде статистически достоверных различий между группами 1 и 2 не получено (р=0,5) (рисунок 3).
Таким образом, отдаленный клинический результат зависел не от способа реканализации хронических коронарных окклюзий (р=0,5), а от таких патологических факторов отдаленного клинического периода, как рестеноз, поздние тромбозы, прогрессия атеросклеротического процесса в других сегментах коронарного русла.
30 Группа Группа 4 1 1 Сохранение Возврат клиники Повышение ФК Инфаркт миокарда достигнутых стенокардии стенокардии клинических результатов р=0,Рисунок 3. Отдаленные клинические результаты вмешательства в группах 1 и 2.
В ходе анализа также не было выявлено зависимости отдаленной клинической эффективности вмешательства от локализации окклюзии в общей выборке (р=0,9); та же тенденция отмечена и в группах 1 и 2 по отдельности (рисунок 4).
8;
ПКА ПМЖА ОА 18,Сохранение достигнутых 2; 25% 4; 19% % клинических результатов Ухудшение клинического 17;
состояния 36;
80,9% 6; 75% 81,% р=0,Рисунок 4. Отдаленные клинические результаты вмешательства в зависимости от локализации окклюзии.
В группе 1 сохранение достигнутых клинических результатов отмечено у 23 из 26 пациентов (88,4%) с окклюзией правой коронарной артерии; у 7 из 8 пациентов (87,5%) - с поражением передней межжелудочковой артерии; у из 7 пациентов - с окклюзией огибающей артерии (71,4%) (р=0,5). В группе сохранение достигнутых клинических результатов выявлено у 13 из 18 пациентов (72,2%) с окклюзией правой коронарной артерии; у 10 из Количество пациентов 13 пациентов (76,9%) - с поражением передней межжелудочковой артерии; у 1 пациента - с окклюзией огибающей артерии (100%) (р=0,8).
При ухудшении клинического состояния в отдаленном периоде также не было выявлено зависимости результата от локализации хронической коронарной окклюзии в общей выборке (р=0,7) (рисунок 5). Следует отметить малый размер выборки (14 пациентов). По этой же причине селективный статистический анализ отдаленных клинических результатов при ухудшении клинического состояния в зависимости от локализации окклюзии в группах 1 и 2 не проведен.
ПКА ПМЖА 2 ОА 1 1 1 1 Возврат клиники стенокардии Повышение ФК стенокардии Инфаркт миокарда р=0,Рисунок 5. Клиническая характеристика пациентов при ухудшении клинического состояния в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от локализации окклюзии.
Всем пациентам с ухудшением клинического состояния выполняли повторную коронарографию. Основной ангиографической причиной клинического ухудшения явился рестеноз ранее дилатированного целевого сегмента коронарного русла, доля которого среди всех причин клинического ухудшения составила 64,2% (9 из 14). Прогрессия атеросклеротического процесса в других сегментах коронарного русла отмечена в 28,5% (4 из 14) наблюдений, тромбоз стента - в 7,1% (1 из 14).
В целом частота рестеноза ранее дилатированного сегмента зафиксирована в 12,3% (9 из 73) наблюдений. При этом в одном случае из 9 выявлена реокклюзия. Таким образом, процент реокклюзий составил 1,3% (1 пациент Количество пациентов из 73). Поздний тромбоз стента возник у одного пациента (1,3%). Эти показатели подтверждались данными проведенных ранее исследований.
При проведении селективного анализа ангиографических причин клинического ухудшения в отдаленном периоде частота рестеноза в группе составила 9,7% (4 пациента из 41), позднего тромбоза - 2,4% (1 пациент).
Прогрессия атеросклеротического процесса в других сегментах коронарного русла в группе 1 отмечена в 2,4% (1 из 41) наблюдений. Частота рестеноза в группе 2 составила 15,6% (5 из 32 пациентов), прогрессии атеросклеротического процесса в других сегментах коронарного русла - 9,3% (3 пациента). При анализе ангиографических причин клинического ухудшения в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от способа реканализации окклюзии статистически достоверной разницы между группами выявлено не было (р=0,6).
Отмечено достоверное уменьшение выраженности симптомов хронической сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде (р<0,001) (рисунок 6).
ХСН 1; ХСН 1; ХСН 2; 30 ХСН 2; ХСН 3; ХСН 3; До вмешательства Отдаленный послеоперационный период р<0,0Рисунок 6. Динамика симптомов хронической сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.
Статистически достоверным было также уменьшение выраженности клинических признаков хронической сердечной недостаточности в группах 1 и 2 по отдельности (р=0,0009 и 0,002 соответственно). В группе 1 в отдаленном послеоперационном периоде хроническая сердечная недостаточность первого функционального класса отмечена у 26 пациентов из 41 (63,4%), второго Количество пациентов функционального класса - у 13 (31,7%), третьего функционального класса - у 2 (4,8%). В группе 2 в отдаленном послеоперационном периоде хроническая сердечная недостаточность первого функционального класса отмечена у 22 пациентов из 32 (68,7%); второго функционального класса - у 8 (25%);
третьего функционального класса - у 2 (6,2%) пациентов. При этом выраженность симптомов хронической сердечной недостаточности не зависела от способа реканализации хронической коронарной окклюзии (р=0,7).
Выполнен селективный анализ динамики клинических симптомов хронической сердечной недостаточности в зависимости от локализации окклюзии. Отмечено статистически достоверное улучшение в подгруппах пациентов с окклюзией правой коронарной и передней межжелудочковой артерий (р=0,005 и 0,0009 соответственно). В подгруппе пациентов с окклюзией огибающей артерии статистический анализ не проведен из-за малого размера выборки (n=8), однако была отмечена тенденция к снижению функционального класса хронической сердечной недостаточности.
В группе 1 также отмечена положительная динамика во всех трех подгруппах. Статистически достоверный результат получен в подгруппах пациентов с окклюзией правой коронарной и передней межжелудочковой артерий (р=0,01 и 0,04 соответственно).
В группе 2 статистически достоверный результат получен у пациентов с окклюзией передней межжелудочковой артерии. Отмечена тенденция к уменьшению клинических проявлений хронической сердечной недостаточности во всех трех подгруппах.
Таким образом, функциональный класс хронической сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде не зависел от локализации окклюзии, однако если изначально выраженность клинических симптомов хронической сердечной недостаточности была достоверно выше при окклюзии передней межжелудочковой артерии (р=0,01), то в отдаленном послеоперационном периоде статистически значимой разницы между подгруппами выявлено не было (р=0,8). Данная тенденция отмечена также и при проведении селективного анализа в группах 1 и 2. Таким образом, динамика симптомов хронической сердечной недостаточности была более выражена в подгруппе пациентов с окклюзией передней межжелудочковой артерии, сравнительно с другими подгруппами, что, вероятно, связано с объемом миокарда, кровоснабжаемого данной артерией.
По результатам инструментального обследования выявлено улучшение глобальной и локальной сократимостей миокарда. Это было связано с улучшением сократимости ранее гибернированного миокарда в бассейне целевой артерии. Отмечено достоверное повышение фракции выброса левого желудочка с 53,14,3% по 55,43,4% (p<0,001). Улучшение глобальной сократимости миокарда выявлено у 55 пациентов из 73 (75,3%).
При анализе конечных показателей фракции выброса левого желудочка статистически значимой разницы между группами 1 и 2 отмечено не было (55,53,5% и 54,83,3%, р=0,3). Таким образом, изменения глобальной сократимости миокарда в отдаленном послеоперационном периоде не зависели от способа реканализации хронической коронарной окклюзии.
Кроме того, у 21 пациента из 59 (35,5%) выявлено улучшение локальной сократимости в виде уменьшения зон гипокинезии в бассейне окклюзированной артерии.
При изучении зависимости динамики фракции выброса левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде от локализации окклюзии наблюдали статистически достоверное улучшение во всех трех подгруппах (р<0,05) (рисунок 7). При этом разница между подгруппами в конечных показателях фракции выброса левого желудочка была недостоверной (р=0,2). Та же зависимость выявлена и при селективном анализе в группах 1 и 2 (р=0,8 и 0,соответственно).
58,0% 55,7% 55,3% 54,6% 56,0% До вмешательства 54,2% 53,9% 54,0% 51,0% 52,0% Отдаленный 50,0% послеоперационный период 48,0% ПКА ПМЖА ОА Во всех подгруппах р<0,Рисунок 7. Динамика фракции выброса левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от локализации окклюзии.
Таким образом, конечные показатели фракции выброса левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде не зависели от зоны вмешательства.
Однако в подгруппе с хронической окклюзией передней межжелудочковой артерии изначально фракция выброса левого желудочка была достоверно ниже по сравнению с другими подгруппами (р=0,01), а в отдаленном периоде данные показатели были сопоставимы (р=0,2). Такая же тенденция выявлена и при селективном анализе в группах 1 и 2, хотя результаты были статистически недостоверны. Таким образом, реканализация хронической окклюзии передней межжелудочковой артерии оказала большее влияние на динамику фракции выброса левого желудочка, сравнительно с вмешательствами на других эпикардиальных артериях.
ВЫВОДЫ 1. У больных ИБС получена высокая непосредственная клиникоангиографическая эффективность процедуры реканализации хронических коронарных окклюзий. При антеградном способе реканализации она составляет 82%; при билатеральном способе реканализации - 64%.
2. Отдаленная клиническая эффективность процедуры реканализации хронических коронарных окклюзий у больных ИБС, анализируемая через месяцев, при антеградном способе реканализации составляет 85,3%, при билатеральном способе реканализации - 75%.
3. При сравнительном анализе непосредственная клинико-ангиографическая эффективность реканализации хронических коронарных окклюзий антеградным способом у больных ИБС была достоверно выше непосредственной клинико-ангиографической эффективности реканализации билатеральным способом. При сравнительном анализе отдаленной клинической эффективности антеградного и билатерального способов реканализации хронических коронарных окклюзий у больных ИБС достоверных различий не выявлено.
4. В группе пациентов с ангиографически неуспешной процедурой антеградной реканализации хронических коронарных окклюзий повторное выполнение процедуры билатеральной реканализации было успешным в 80% случаев.
5. Процедура реканализации хронических коронарных окклюзий у больных ИБС, независимо от способа реканализации, позволяет достоверно улучшить гемодинамические показатели. Отмечены улучшение глобальной и локальной сократимости миокарда, снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности. Непосредственная клиникоангиографическая эффективность реканализации хронических коронарных окклюзий у больных ИБС не зависит от локализации окклюзии, однако отмечается тенденция к большему влиянию выполненного вмешательства при окклюзии передней межжелудочковой артерии на динамику фракции выброса левого желудочка и функционального класса хронической сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде, сравнительно с результатами процедуры в других эпикардиальных артериях.
6. Билатеральная реканализация хронических коронарных окклюзий рекомендована пациентам с исходно имеющимися противопоказаниями к антеградной реканализации, а также пациентам с неудачной антеградной реканализацией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая более высокую непосредственную клинико-ангиографическую эффективность, меньшую трудоемкость и затратность антеградного способа реканализации хронических коронарных окклюзий сравнительно с билатеральным, а также их сопоставимые отдаленные клинические результаты, реканализацию целесообразно начинать с антеградного способа при любой возможности при отсутствии противопоказаний.
2. При наличии противопоказаний к антеградному доступу (невозможности его выполнения в силу ряда ангиографических особенностей) рекомендуется предпринять попытку билатеральной реканализации хронической коронарной окклюзии в случае выявления ангиографических предпосылок к ее выполнению.
3. В случае неудачи антеградной реканализации хронической коронарной окклюзии при наличии ангиографических предпосылок к билатеральному доступу целесообразно предпринять попытку билатерального доступа.
4. При выборе решения в пользу билатеральной реканализации хронической коронарной окклюзии рекомендуется у данного конкретного пациента учитывать объём реваскуляризируемого миокарда и степень ожидаемого клинического эффекта.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оценка диастолической функции на этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств/ А.Н. Носенко, О.В. Орликова, И.С. Рузанов и др.// Профилактическая кардиология 2011: Материалы Всероссийского научно-образовательного форума: Сб. науч. тр. - М., 2011. - С. 72.
2. Коронарная ангиопластика при наличии хронической окклюзии и стенозе артерии-донора коллатералей/ И.С. Рузанов, И.В. Шитиков, И.В. Титков и др.// Профилактическая кардиология 2011: Материалы Всероссийского научнообразовательного форума: Сб. науч. тр. - М., 2011. - С. 85.
3. Ретроградная реканализация хронических коронарных окклюзий. Опыт Саратовского НИИ кардиологии/ И.В. Титков, И.С. Рузанов, И.В. Шитиков и др.// Профилактическая кардиология 2011: Материалы Всероссийского научнообразовательного форума: Сб. науч. тр. - М., 2011. - С. 96.
4. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожные коронарные вмешательства/ А.Н. Носенко, О.В. Орликова, И.С. Рузанов и др.// Профилактическая медицина. - 2011. - №4, вып.2. - С. 46.
5. Клиническая эффективность реканализации хронических окклюзий коронарных артерий при низкой фракции выброса левого желудочка/ И.С.
Рузанов, И.В. Шитиков, И.В. Титков и др.// Материалы VI национального конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 190.
6. Клиническая эффективность ангиопластики хронических коронарных окклюзий при однососудистом поражении коронарных артерий и низких функциональных классах стенокардии/ И.С. Рузанов, М.С. Журавель, И.В.
Шитиков и др.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10(6).
Ц С. 274.
7. Клиническая эффективность разных стратегий реваскуляризации миокарда при хронической коронарной окклюзии и стенозе артерии-донора коллатералей/ И.С. Рузанов, А.К. Санбаев, И.В. Шитиков и др.// Врач-аспирант.
Ц 2011. - №3-2 (46). - С. 340-345.
8. Клиническая эффективность реканализации хронических окклюзий коронарных артерий при низких функциональных классах стенокардии/ И. С.
Рузанов, И.В. Шитиков, И.В. Титков и др.// Саратовский научно-медицинский журнал.Ц 2012. Т. 8 (№1). - С. 63-67.
9. Клиническая эффективность коронарной ангиопластики артерий малого диаметра с имплантацией голометаллических стентов/ И.С. Рузанов, И.В.
Шитиков, И.В. Титков и др.// Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3. URL: (дата обращения:
15.05.2012).
10. Сравнительная клиническая эффективность коронарной ангиопластики с имплантацией голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием Biolimus А9/ А.К. Санбаев, И.С. Рузанов, И.В.Шитиков и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3. URL:
(дата обращения: 04.06.2012).
ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Патент №112046 РФ, МПК7 А 61 М 29/00. Доставляющее устройство для коронарного стента/ И.В. Шитиков, И.С. Рузанов, А.О. Олейник и др. (РФ, ФГБУ СарНИИК Минздравсоцразвития России). - №2011135894/14; Заявл.
30.08.2011; Опубл. 10.01.2012. Бюл. №1. ЦС. 1.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ИБС - ишемическая болезнь сердца ПКА - правая коронарная артерия ОА - огибающая артерия ФК - функциональный класс ПМЖА - передняя межжелудочковая КШ - коронарное шунтирование артерия Подписано в печать Объем - 1 печ. л.
Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: