Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЖУКОВА ИРИНА ВЕНИАМИНОВНА
ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
14.01.25 - пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Яков Максимович Вахрушев
Официальные оппоненты: главный научный сотрудник лаборатории хронической обструктивной патологии легких НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Алексей Николаевич Кокосов;
доктор медицинских наук, профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России
Оксана Всеволодовна Коровина
Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО Санкт-Петербургская военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации
Защита диссертации состоится л_____ л_______________ 2012 года в часов
на заседании Диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург,
ул. Рентгена, дом 12).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).
Автореферат разослан л___ л____________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Альберт Леонидович Александров
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) приобрела во всем мире важное научное и социальное значение. Это связано с повсеместной ее распространенностью, ростом заболеваемости, нарастанием тяжелых форм болезни, инвалидизацией и смертельными исходами при данном заболевании (А.Н. Цой и соавт., 2004; Н.П. Княжеская и соавт., 2008; Б.А. Черняк, 2008; А.Г. Чучалин, 2008).
В мире насчитывается около 300 млн. больных БА. В России количество больных составляет около 7 млн. человек (С.Н. Авдеев, 2005; Б.А. Черняк, 2008; А.Г. Чучалин, 2008; GINA, 2007). По Удмуртской Республике заболеваемость БА превысила таковую по Приволжскому округу и по Российской Федерации и составила 967,0 и 1074,7 на 100а000 населения в 2005 и 2009 годах соответственно. Общее количество больных с БА в Удмуртии в 2010 году составило 16а563 человека. Только за 2010 год в Удмуртии было впервые зарегистрировано 1312 больных с БА. БА наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (C.Н. Авдеев, 2005; В.И. Трофимов, 2005; Н.В. Овсянников и соавт., 2007; И.В. Лещенко, 2010). В Удмуртии заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди больных с БА в 2010 году составила 0,3 случаев на 100 работающих. Средняя длительность каждого случая - 16,0 дней. Растет число случаев выхода на инвалидность из-за болезней органов дыхания. Только за 2010 год в Удмуртии первично признаны инвалидами из-за болезней дыхательной системы среди взрослого населения 2,6 на 10а000 человек.
Ежегодно в мире от БА умирают 250а000 человек. Лидируют по показателям смертности Китай и Россия: 36,7 и 28,6 на 100а000 населения соответственно (В.И. Трофимов, 2005; GINA, 2007).
В основе патогенеза БА лежит хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к спазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи и бронхиальной обструкции в ответ на воздействие различных триггеров. В результате острого и хронического воспаления в дыхательных путях появляются структурные и функциональные нарушения, характерные для БА (В.И. Трофимов, 2005; А.В. Емельянов и соавт., 2008; И.К. Волков, 2010; Р.С. Фассахов, 2010).
Несмотря на то, что излечить БА нельзя, современные методы лечения больного в большинстве случаев позволяют достигать и поддерживать контроль над заболеванием (Н.П. Княжеская, 2006; Н.М. Ненашева, 2007; М.М. Илькович, 2008).
Современная концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в качестве основных направлений в совершенствовании организации медицинской помощи рассматривает перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, развитие амбулаторно-поликлинических учреждений. В настоящее время большинство больных с БА госпитализируются, хотя часто обследование и лечение не требуют пребывания в стационаре. Однако организация лечебного процесса в амбулаторно-поликлинических условиях затруднена из-за отсутствия методологического обеспечения в перемещении объемов медицинской помощи с госпитального на амбулаторно-поликлинический уровень (В.И. Стародубов и соавт., 2007; А.А. Калининская и соавт., 2008).
Несмотря на значительное количество литературы, посвященной БА, врачи общей практики недостаточно информированы о новых представлениях о БА как хроническом воспалительном заболевании, требующем длительного лечения базисными препаратами и о необходимости формирования партнерских отношений с пациентами для обучения больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения, что приводит к поздней диагностике заболевания, назначением только симптоматического лечения в периоды обострений (Коровина О.В. и соавт., 1991; А.С. Белевский, 2008; С.И. Овчаренко, 2008). Охват диспансерным наблюдением больных с БА достаточно низкий. По данным медицинской статистики в Удмуртии 2010 году из 12а193 взрослых больных БА только 11а496 больных наблюдались терапевтами амбулаторно-поликлинической службы.
Достичь успеха в данном направлении можно только путем анализа собственного опыта, накопленного в реальных условиях современной амбулаторно-поликлинической помощи больным с БА. Этот принцип положен в основу нашей работы.
Цель исследования. На основе комплексного клинико-статистического, социально-гигиенического и экономического исследования разработать рекомендации по организации обследования, лечения пациентов с БА в амбулаторно-поликлинических условиях.
Задачи исследования:
1. Клиническая оценка эффективности лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии.
2. Определение показаний и отбор больных БА для лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.
3. Изучение социальной эффективности, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с последующим прогнозированием предотвращенного социального ущерба.
4. Оценка экономической эффективности лечения больных БА в условиях поликлиники в Удмуртии.
5. Разработка рекомендаций по организации обследования и лечения БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртской Республике. Научная новизна. В настоящей работе впервые изучена организация лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии. Определены показания для лечения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях. Впервые изучена удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи больным с БА в условиях поликлинической службы. С помощью многофакторного анализа показано, что повышение медицинской активности и гигиенической грамотности больных способствует наступлению продолжительной ремиссии заболевания. Впервые проведена оценка экономической эффективности лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии.
Практическая значимость. Разработаны методические рекомендации по организации обследования и лечения больных с БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртской Республике. Доказана клиническая эффективность базисной терапии в условиях поликлиники, выявлена социальная эффективность лечения за счет улучшения состояния здоровья, удовлетворенности качеством лечения, уменьшения количества обострений заболевания. Показана необходимость включения в терапию элементов обучения пациентов навыкам самоведения и самоконтроля, что повышает контроль ими течения заболевания. Показана экономическая эффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях за счет снижения непрямых затрат на оказание медицинской помощи, уменьшения количества вызовов скорой медицинской помощи, отсутствия экстренной госпитализации в случаях обострений заболевания. Основные положения, выносимые на защиту:
- ечение пациентов с БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии не уступает по своей клинической эффективности терапии в условиях стационара круглосуточного пребывания.
- Обоснование социальной и экономической целесообразности лечения больных с БА в амбулаторно-поликлинических условиях.
- Обучение пациентов с БА повышает эффективность их лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.
- Рекомендации по организации медицинской помощи пациентам с БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртской Республике.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи пациентам с БА в Республиканском клинико-диагностическом центре г. Ижевска. Основные положения данного исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП и кафедре пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии.
ичный вклад соискателя. Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении клинического обследования, наблюдения и лечения больных, а также участии в лабораторных и функциональных исследованиях. Автором разработаны анкеты для оценки социальной эффективности лечения, оценки медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов. Автором проводились занятия в астма-школе. Была выполнена статистическая обработка результатов исследований, подготовка публикаций и оформление диссертации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе (Ижевск, 2007); на XVII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); на XVIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); на ХIХ Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации (Астрахань, 2009); на ХХ Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 3 из них в рецензируемых журналах ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 13 рисунками, 3 клиническими примерами, 4 приложениями. Библиографический указатель включает 343 источника литературы, из них 161 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач было проведено углубленное обследование и лечение 106 пациентов с БА (группа наблюдения), находящихся в условиях Республиканского клинико-диагностического центра за период с 2006 по 2009 годы. В группу сравнения вошли 96 больных, получавших лечение в условиях пульмонологического отделения стационара круглосуточного пребывания 1 Республиканской клинической больницы.
Работа выполнялась на основе информированного добровольного согласия больных в соответствии с соблюдением принципов биомедицинской этики (заключение комитета по биомедицинской этике ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия от 23.12.2008г. №149).
Диагностику БА, оценку степени тяжести и уровня контроля БА мы проводили, руководствуясь Global Initiative for Asthma, 2007. Согласно GINA по степени тяжести все пациенты были разделены на три группы: в первую группу были включены больные с легким течением БА, во вторую - со среднетяжелым, в третью - с тяжелым течением (рис1).
Рис. 1. Характеристика больных группы наблюдения и группы сравнения по степени тяжести бронхиальной астмы.
В процессе терапии, помимо тщательного изучения анамнестических и физикальных данных, проводились исследования полного анализа крови, полного анализа мокроты с элементами бронхиальной астмы, определение фибриногена, ПТИ, СРБ, общего белка крови и белковых фракций, рентгенография грудной клетки, электрокардиография; проводилось исследование аллергологического статуса, которое включало определение суммарного IgE и проведение кожных аллергических проб с бытовыми, пыльцевыми и пищевыми аллергенами.
Исследование функции внешнего дыхания проводили методом исследования кривой поток-объем форсированного выдоха на спирографе системы Валента, обеспечивающем автоматический анализ структуры легочных объемов. При этом учитывались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ую секунду (ОФВ1), пиковая объемная скорость (ПОС), максимальные экспираторные потоки при различных легочных объемах (МОС25,50,75). Для оценки обратимости бронхиальной обструкции использовали фармакологическую пробу с 2 -агонистами (сальбутамол). Принципиальных различий в лечении в стационаре и в поликлинике в периоде обострения не было. При обострениях заболевания проводились короткие курсы системных глюкокортикостероидов (СГКС) внутривенно, per os или небулайзерная терапия ИГКС и бронхолитиками. Всем пациентам группы наблюдения и группы сравнения назначалась базисная терапия ИГКС, выбор препаратов и их дозирование проводились в соответствии со степенью тяжести заболевания. Кроме ИГКС, назначались 2-агонисты короткого (КДБА) или длительного действия (ДДБА), каждые 3 месяца проводилось снижение дозы ИГКС до минимально возможной.
Социальная эффективность лечения оценивалась методом анонимного анкетирования больных БА с определением динамики самочувствия и удовлетворенности качеством медицинской помощи. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов проведен методом социологического опроса с последующим прогнозированием уровня заболеваемости БА и предотвращенного социального ущерба.
В процессе выполнения работы определялась экономическая эффективность. Мы пользовались Материалами Согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики от 19.10.11 года. Нами учитывались затраты на оплату труда и начисления на заработную плату, расходы на питание, затраты на медикаменты и расходные материалы, общехозяйственные расходы. После сбора, проверки, группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал в себя традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (m). Оценка достоверности различий показателей и средних проводилась по критерию Стьюдента (t), выявление связей между признаками с определением критерия согласия () и коэффициента ранговой корреляции (). При этом нулевая гипотеза отвергалась при t >2 и р <0,05 (Закс.Л., Гланц С., 1999). Для изучения комплексного влияния факторов на показатели эффективности лечения и прогнозирования заболеваемости была применена теорема гипотез (формула Байеса).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст больных в группе наблюдения составил 51,61,3; в группе сравнения 47,71,7лет. В обеих группах преобладали женщины (84,93,5 и 70,84,6 соответственно). В обеих группах преобладали пациенты со среднетяжелым течением болезни - 53,84,8 и 60,45,0 соответственно. Длительность заболевания возрастала с нарастанием степени тяжести болезни и составила: при легком течении - 6,11,3 и 4,31,0 лет, при среднетяжелом - 9,51,2 и 8,21,2 лет, при тяжелом течении 12,52,6 и 10,51,8 лет в двух группах соответственно. Сопутствующая ХОБЛ наблюдалась у 17,0% и 15,6% больных в обеих группах соответственно. Возникновению ХОБЛ содействовали профессиональные вредности и курение. В обеих группах среди пациентов с легким течением болезни курящих было 6,7% и 13,6%, со среднетяжелым - 10,5% и 12,1%, с тяжелым течением - 26,3% и 31,3% соответственно. Стаж курения составил от 5 до 34 лет, количество сигарет от 1 в неделю до 20 в день. Воздействию вредных производственных факторов подвергались при легком течении заболевания 33,3% и 27,3%, среднетяжелом - 50,9% и 19,0%, тяжелом течении - 73,7% и 37,5% больных в двух группах соответственно. При сборе аллергологического анамнеза было выяснено, что среди пациентов группы наблюдения с легким течением болезни 10,0% отмечали ухудшение самочувствия в период цветения, 33,3% реагировали на бытовые аллергены, 36,7%Ц имели сенсибилизацию к бытовым и к пыльцевым аллергенам. При среднетяжелом течении 14,0% пациентов реагировали на пыльцевые аллергены, 24,6% - на бытовые, 21,1% - на пыльцевые и бытовые аллергены. При тяжелом течении болезни 26,3% больных указывали на реакцию на бытовые аллергены, 5,3% - на пыльцевые; 21,1% - реагировали на пыльцевые и бытовые аллергены одновременно. Легкое течение БА характеризовалось в периоде обострения кашлем - 93,34,6 и 81,88,4, одышкой при физической нагрузке - 90,05,5 и 54,510,7, приступами удушья - 53,39,1 и 54,510,7 в группах наблюдения и сравнения соответственно, сухие свистящие хрипы выслушивались у 36,78,8 и 31,810,2 пациентов в двух группах соответственно. При среднетяжелом течении отмечалась более выраженная симптоматика: основной жалобой была одышка - у 98,21,8 больных группы наблюдения и у всех пациентов группы сравнения, кашель беспокоил значительное число больных - 86,04,6 и 94,82,9; удушье было у 66,76,2 и 84,54,8 пациентов в двух группах соответственно, у значительного числа больных выявлялся цианоз губ - 57,96,5 и 56,96,5 в обеих группах соответственно, хрипы выслушивались у 66,76,2 пациентов группы наблюдения и у 72,45,9 больных группы сравнения. При тяжелом течении кашель и одышка беспокоили всех пациентов, жалобы на приступы удушья предъявляли почти все пациенты в группе наблюдения - 89,57,0 и все больные в группе сравнения, цианоз выявлялся у всех пациентов, хрипы выслушивались у 78,99,4 пациентов группы наблюдения и у всех больных группы сравнения. При лабораторных исследованиях со стороны красной крови с увеличением степени тяжести заболевания у пациентов отмечалось некоторое повышение количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Существенных изменений лейкоцитарной формулы крови в зависимости от тяжести заболевания не прослеживается. Эозинофилия крови была характерна при всех степенях тяжести, однако, у пациентов с атопической формой БА эозинофилия была выше. При исследовании фибриногена, ПТИ, общего белка и белковых фракций существенных изменений в зависимости от степени тяжести не отмечено. Атопия - это важнейший фенотип БА, который определяется как генетическая предрасположенность к синтезу gЕ-антител в ответ на низкие дозы аллергенов. Поэтому нередко у больных БА имеет место повышение общего gЕ сыворотки крови. Определение gЕ было проведено у 105 пациентов. Среди пациентов с легким течением заболевания gЕ был 182,336,0 МЕ/мл, при среднетяжелом - 233,836,8 МЕ/мл, при тяжелом течении - 193,567,7 МЕ/мл. Достоверного увеличения gЕ в зависимости от степени тяжести не выявлено.
По данным кожных скарификационных проб при легком течении болезни выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам - у 36,7%, к пыльце растений - у 16,7%, к бытовым и пыльцевым аллергенам одновременно - у 13,3% больных. При среднетяжелом течении болезни выявлена у 3,5%Ц сенсибилизация к пыльце растений, у 21,1% - к бытовым аллергенам, у 19,3% - к бытовым и пыльцевым аллергенам одновременно. При тяжелом течении болезни у 21,1% выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам и у 5,3% к пыльцевым. При всех степенях тяжести в мокроте выявлены эозинофилы: при легком течении болезни течении болезни эозинофилы выявлялись в количестве 4,31,3; при среднетяжелом течении - 4,51,4, при тяжелом течении - 4,61,9. Изменение функции внешнего дыхания отмечалось при всех степенях тяжести заболевания (табл.1).
Таблица 1 Показатели функции внешнего дыхания у больных БА различной степени тяжести до и после лечения (группа наблюдения) в % от должных величин
Показатели | егкая | Среднетяжелая | Тяжелая | p1 | p2 | p3 |
ЖЕЛ До лечения На фоне лечения | 91,32,9 91,72,9 | 75,62,3 84,02,0** | 60,83,7 69,05,0 | <0,001 | <0,001 | <0,05 |
ОФВ1 До лечения На фоне лечения | 87,43,8 82,03,3 | 60,32,4 70,32,4** | 40,63,8 47,26,7 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
ПОС До лечения На фоне лечения | 98,04,8 93,13,9 | 72,22,8 83,02,8** | 53,74,3 61,57,3 5 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
МОС 25 До лечения На фоне лечения | 83,05,4 75,45,1 | 53,23,3 65,83,9** | 28,35,0 38,99,1 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
МОС 50 До лечения На фоне лечения | 65,94,5 59,84,0 | 40,92,9 50,53,2* | 22,52,9 30,07,3 | <0,001 | <0,001 | <0,01 |
МОС 75 До лечения На фоне лечения | 66,25,2 52,93,6* | 37,32,2 45,12,5** | 27,12,6 31,35,7 | <0,001 | <0,001 | <0,05 |
Примечание: * - достоверность по отношению к исходным значениям (* p<0,05; ** - p<0,01), p1 Цдостоверность различий между анализируемыми показателями больных легкой степенью тяжести и среднетяжелой, p2 Цдостоверность различий между анализируемыми показателями больных легкой степенью тяжести и тяжелой, p3 Цдостоверность различий между анализируемыми показателями больных среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести.
Наблюдается снижение всех показателей функции внешнего дыхания у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением болезни до начала лечения. Среди показателей, характеризующих уровень бронхиальной обструкции (МОС25,50,75), наибольшие изменения претерпевают показатели, характеризующие проходимость крупных и средних бронхов. Большее изменение МОС25-75 обусловлено тем, что эти показатели меньше зависят от усилия исследуемого, чем ОФВ1 и служат более чувствительным показателем обструкции бронхов. Всем пациентам была проведена бронхолитическая проба для выявления обратимости обструкции. Бронхолитическая проба была положительной у 23,3% пациентов при легком течении БА, при среднетяжелом - у 42,1%, при тяжелом течении - у 42,1%. Самым важным критерием терапии БА является исчезновение или урежение приступов удушья. В группе наблюдения на фоне проводимого лечения полностью прекратились приступы удушья у 63,45,7, стали реже - у 31,05,5. В группе сравнения динамика была у 58,45,6 и 37,75,5 пациентов соответственно. В группе наблюдения фоне лечения кашель прошел у 21,94,2 больных, стал беспокоить меньше 66,74,8 пациентов. В группе сравнения симптомы изменились соответственно у 46,15,3 и у 42,75,2. На фоне проводимого лечения в группе наблюдения одышка уменьшилась у 57,84,9 больных, полностью прошла у 20,64,0; в группе сравнения соответственно у 58,15,3 и 19,84,3.
Рис. 2. Изменение коэффициента бронходилатации у пациентов с БА на фоне проводимой терапии (группа наблюдения).
На фоне проводимой терапии у пациентов группы наблюдения происходило увеличение показателей функции внешнего дыхания (табл.1), коэффициент бронходилятации уменьшался, следовательно, уменьшался бронхоспазм (рис. 2). Для практических врачей большой интерес представляет оценка не только ближайших, но и отдаленных результатов лечения заболевания. Методика наблюдения за отдаленными результатами состояла в следующем: пациенты, взятые на диспансерное наблюдение, приглашались в поликлинику для обследования, коррекции терапии каждые 3 месяца и в конце годичного наблюдения всем проводилось исследование функции внешнего дыхания. Всем больным рекомендовалась базисная терапия ИГКС. При легком течении болезни 63,3% пациентам был назначен беклазон в суточной дозе 500 мкг, 36,7% - будесонид в суточной дозе 400 мкг, все использовали КДБА по потребности. При среднетяжелом течением был назначен беклазон в суточной дозировке 1000 мкг 70,2% пациентам, будесонид в суточной дозе 800 мкг - 10,5%, комбинированные препараты получали 19,3%. При тяжелом течении болезни только 52,6% больных получали комбинированные препараты, необходимые при данном течении болезни; причина этого - высокая стоимость данных лекарственных средств; 47,4% получали беклазон в суточной дозе 1000 мкг и беродуал по 2 дозы 3-4 раза в день; СГКС получали 26,3% в поддерживающей дозе от 5 до 10 мг в сутки.
Таблица2.
Показатели функции внешнего дыхания у больных БА различной степени тяжести, получавших и не получавших базисную терапию (в % от должных величин)
| Показатели (в зависимости от степени тяжести БА) | Получавшие базисную терапию | Не получавшие базис-ную терапию | ||
Исходно | Через год | Исходно | Через год | |
ОФВ1 - при легком течении - при среднетяжелом - при тяжелом течении | 88,64,8 60,92,5 40,63,8 | 81,62,9 68,83,2 40,43,7 |
84,16,4 57,10,9 - | 76,52,4 55,07,8 - |
ЖЕЛ - при легком течении - при среднетяжелом - при тяжелом течении | 92,83,7 75,62,5 60,83,7 | 91,42,7 82,12,6 62,03,6 |
83,05,2 75,45,9 - | 87,42,9 74,76,0 - |
ПОС -при легком течении - при среднетяжелом - при тяжелом течении |
99,14,8 73,42,7 53,74,3 | 93,84,8 84,23,6* 52,93,5 | 95,14,1 64,19,2 - | 94,45,0 64,17,3 - |
Примечание: * - достоверность по отношению к исходным значениям p<0,05; ** - p<0,01
Всем пациентам через 1 год было проведено исследование функции внешнего дыхания (табл.2). Наблюдается прирост всех показателей по данным спирографии. Так, у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением наблюдается прирост ЖЕЛ с 75,62,5 до 82,12,6 и с 60,83,7 до 62,03,6 соответственно. Скоростные показатели: ОФВ1 выросла с 60,92,5 до 68,83,2 при среднетяжелом течении болезни и осталась на прежнем уровне при тяжелом течении; ПОС также выросла у больных со среднетяжелым течением с 73,42,7 до 84,23,6, при тяжелом течении прироста не было. Это связано с тем, что больные с тяжелым течением имели часто ХОБЛ в качестве сопутствующего заболевания.
Для эффективного лечения возникла необходимость формирования сознательного отношения больного к процессу лечения, выработке у него необходимых практических навыков использования современных средств доставки медикаментов, проведения пикфлоуметрического мониторинга, изменения объема лечения ступенчато в зависимости от показателей пикфлоуметрии.
В этой связи обучение в астма - школе проведено 106 пациентам. Коллективное обучение прошли 28,34,4, обучались индивидуально 71,74,4. До начала наблюдения у пульмонолога регулярную базисную терапию получали при тяжелом течении - 42,111,6 больных, при среднетяжелом и легком - 35,16,3 и 13,36,2 соответственно. Приверженность противоастматической терапии после обучения у больных существенно возросла. Среди пациентов с тяжелым течением болезни стали регулярно получать базисную терапию 94,75,3 пациентов, со среднетяжелым и легким течением - 86,04,6 и 76,77,7 соответственно. В течение года у больных, прошедших обучение в астма-школе не было вызовов бригады скорой медицинской помощи и случаев экстренной госпитализации в стационар.
У всех пациентов была проверена техника использования ингаляционных препаратов до цикла обучения и спустя 12 месяцев. В результате использования образовательных программ соблюдение техники использования дозированного аэрозоля увеличилось с 21,7% до 97,2% пациентов, применение спейсеров - с 6,6% до 81,1%, пикфлоуметров - с 4,7% до 29,2%, небулайзерами для купирования тяжелых приступов удушья в домашних условиях стали пользоваться 22,6% пациентов. Спектр применяемых лекарственных препаратов после обучения значительно изменился в пользу современных и безопасных (табл.3).
Таблица 3. Спектр применяемых противоастматических препаратов до и после обучения в астма-школе
| Название препаратов | егкое течение | Среднетяжелое течение | Тяжелое течение | |||
Абс. число | % | Абс. Число | % | Абс. Число | % | |
Эуфиллин До обучения После обучения | 5 0 | 16,7 0 |
27 0 | 47,4 0 |
7 0 | 36,8 0 |
СГКС До обучения После обучения |
5 0 | 16,7 0 | 17 0 |
29,8 0 |
7 4 |
36,8 21,1 |
КДБА До обучения После обучения | 7 30 | 23,3 100 | 34 20 | 59,6 35,1 | 6 0 | 31,6 0 |
АХП До обучения После обучения | 1 0 | 3,3 0 | 12 0 | 21,1 0 | 1 1 | 5,3 5,3 |
АХП+КДБА До обучения После обучения |
7 0 | 23,3 0 |
11 27 | 19,3 47,4 | 12 8 | 63,2 42,1 |
ИГКС До обучения После обучения | 5 23 | 16,7 76,7 | 28 49 | 49,1 86,0 | 12 8 | 63,2 42,1 |
ИГКС+ДДБА До обучения После обучения | 0 0 | 0 0 |
10 10 | 17,5 17,5 | 1 11 | 5,3 57,9 |
Согласно GINA 2007, основной задачей лечения БА является достижение контроля заболевания, который предусматривает, что у пациентов отсутствуют симптомы болезни (или они минимально выражены), нет ограничений в повседневной деятельности из-за БА, отсутствует (или минимальна) потребность в препаратах неотложной помощи, а частота обострений крайне низка. При тяжелой форме заболевания у всех 19 (100%) больных течение БА носило частично контролируемый характер; полного контроля достичь не удалось, показатели функции внешнего дыхания не достигли должных значений. Среди пациентов со среднетяжелым течением болезни достичь полного контроля над заболеванием удалось у 35,1%, у 64,9% - течение носило частично контролируемый характер. При легком течении болезни у 76,7% удалось достичь полного контроля, у 23,3% больных течение заболевания носило частично контролируемый характер. Для оценки социальной эффективности использована специально разработанная анкета, которую заполнили 109 пациентов. Среди опрошенных были полностью удовлетворены распорядком и режимом работы поликлиники 76,14,0 больных. Проведенным диагностическим исследованием были удовлетворены 93,62,3 пациентов, из них полностью удовлетворены проведенным исследованием 56,02,3; частично - 37,64,6 пациентов. Среди причин неполной удовлетворенности диагностическим исследованием были отмечены 2 фактора: высокая стоимость некоторых диагностических исследований 82,95,9 и длительное ожидание бесплатной очереди на эти исследования 90,24,6. На хорошо и лотлично по пятибалльной системе оценили качество работы врача 97,21,6 больных; работу среднего медицинского персонала по той же системе - 95,42,0 пациентов. Вначале наблюдения в поликлинике оценивали свое состояние как хорошее 17,43,6 больных; лудовлетворительное - 48,64,8; плохое - 33,94,5. Улучшение самочувствия в процессе наблюдения и лечения в условиях поликлиники отметили 83,53,6 опрошенных. При последующем обострении выбрали бы лечение в амбулаторных условиях 70,66,4 респондентов. Экономическая эффективность определялась нами путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, стоимости одного койко-дня, длительности пребывания больных в стационаре, стоимости одного посещения врача-пульмонолога в поликлинике с учетом всех затрат.
Стоимость 1 койко-дня в пульмонологическом отделении 1141,76 рублей. Средний койко-день в стационаре составил 16,2 дня. Учитывая это, на 1 больного в стационаре потрачено 18а496,5 рублей. Стоимость одного посещения врача-пульмонолога с учетом всех затрат составляет 190,68 рублей. В условиях поликлиники при обострении заболевания пациент посещает пульмонолога в среднем 5 раз, стоимость лечения обострения составляет 953,4 рубля. При лечении пациентов в поликлинике в 10,0 раза ниже затраты на медикаменты и расходные материалы; ниже расходы на заработную плату и начисления на заработную плату в 4,7 раза, так как исключается работа медицинского персонала в ночное время и в выходные дни; отсутствуют расходы на питание. Ориентировочный экономический эффект за счет снижения стоимости оказания медицинской помощи в условиях поликлиники составил на одного больного 17 543,1 рублей. Таким образом, лечение обострения заболевания в условиях поликлиники в 19,4 раза ниже, чем в стационаре. У наблюдаемых нами больных не было экстренных госпитализаций в стационар и вызовов бригад скорой медицинской помощи. С целью выявления ресурсов общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие заболеваемости БА нами проведен анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов, получавших лечение в условиях поликлиники. Опрос проводился по специально разработанной анкете, которую заполнили 106 больных. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности показал их низкий уровень. При этом отрицательные гигиенические привычки не изменялись больными на протяжении заболевания. Прогнозирование по методу Байеса показало, что повышение медицинской активности и гигиенической грамотности больных позволило бы снизить частоту обострений БА в 2,3 раза, что имеет кроме социального, большой экономический эффект. Таким образом, выявлена высокая клиническая эффективность применения базисной терапии у больных с БА, об этом свидетельствует снижение выраженности клинических проявлений заболевания на фоне регулярного приема ИГКС. Исследование функции внешнего дыхания показало уменьшение обструктивных нарушений у пациентов, получавших регулярную базисную терапию, происходит увеличение ПОС и ОФВ1 у пациентов со среднетяжелым течением болезни. Социальный и экономический эффект, полученный при постоянном динамическом наблюдении за пациентами с БА пульмонологом в амбулаторно-поликлинических условиях, выглядит достаточно убедительно. Это позволит обеспечить высокую экономическую и социальную эффективность лечения пациентов с БА при значительно меньших материальных затратах.
ВЫВОДЫ 1. В Удмуртии в амбулаторно-поликлинических условиях использование современной адекватной базисной терапии в соответствии с тяжестью БА не уступает по эффективности лечению больных в условиях стационара. 2. На фоне проводимой терапии больных БА в условиях поликлиники отмечено снижение частоты обострений, улучшение всех показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1, ПОС). Важным следствием лечения явилось уменьшение коэффициента бронходилятации, свидетельствующем об уменьшения бронхоспазма.
3. При лечении больных в поликлинике получен социальный эффект, который выражается в повышении общего самочувствия (83,53,6), удовлетворенности диагностическим исследованием (93,63,7), качеством работы медицинского персонала (97,21,6), условиями и организацией лечения (93,62,8).
4. Стоимость лечения обострения в условиях поликлиники в 19,4 раза ниже, чем в стационаре, за счет снижения непрямых затрат, не связанных непосредственно с лечением пациентов. Средняя стоимость лечения обострения в амбулаторно-поликлинических условиях составляет 953,4 рубля, Средняя стоимость лечения в условиях круглосуточного стационара составила - 18а496,5 рублей.
5. В результате обучения в астма - школе у пациентов повысился уровень контроля над заболеванием. По данным отдаленных наблюдений отмечено снижение количества обострений БА, не было вызов бригады скорой медицинской помощи и экстренных госпитализаций.
6. Математическое моделирование уровня заболеваемости БА по вероятностному методу Байеса с учетом прогностически значимых факторов риска показало, что повышение медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов позволит частоту обострений в 2,3 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Клинический эффект от лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях соответствует таковому в условиях круглосуточного стационара, в связи с чем целесообразно шире проводить лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях
2. Необходима своевременная диагностика заболевания и применение адекватной базисной терапии, только в этом случае можно успешно лечить пациентов с БА в условиях поликлиники. 3. Целесообразно обучение врачей-терапевтов, врачей общей практики современным подходам к диагностике и лечению БА, согласно международным рекомендациям, с целью более ранней диагностики данного заболевания, особенно при легком течении и атипично протекающих формах болезни.
4. Особое внимание следует уделять повышению уровня гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов, для чего необходимо включать обучение больных в астма-школе в комплекс лечебных мероприятий.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1.Жукова И.В., Стародубцева О.И., Решетникова О.В., Вахрушев Я.М. Оценка клинической и социальной эффективности астма-школы при бронхиальной астме // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2007. - Т.45. - С. 163-164.
2.Вахрушев Я.М., Жукова И.В., Стародубцева О.И., Решетникова О.В. К вопросу ранней диагностики и базисной терапии бронхиальной астмы // Материалы конференции Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе. - Ижевск, 2007. - С.101-105.
3.Жукова И.В., Стародубцева О.И., Решетникова О.В., Вахрушев Я.М., Алексеева Е.А. Оценка клинической и социальной эффективности астма-школы Стародубцева, О.В. Решетникова Я.М. Вахрушев, Е.А. Алексеева // ХVII Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. - Казань, 2007. - С. 29.
4.Жукова И.В., Решетникова О.В., Алексеева Е.А., Вахрушев Я.М. Эффективность ступенчатой базисной терапии при бронхиальной астме в условиях поликлиники // ХVIII Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. - Екатеринбург, 2008. - С. 19.
5.Жукова И.В., Решетникова О.В., Алексеева Е.А., Вахрушев Я.М. Клинико-функциональная оценка симбикорта при бронхиальной астме // ХVIII Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. - Екатеринбург, 2008. - С. 20.
6.Жукова И.В., Вахрушев Я.М., Молчанова Л.Ф. Оценка социально-экономической эффективности лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // ХIХ Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. - Москва, 2009. - С. 37.
7.Жукова И.В., Вахрушев Я.М., Молчанова Л.Ф. Оценка медицинской активности и гигиенической грамотности больных бронхиальной астмой // ХIХ Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. - Москва, 2009. - С. 41.
8.Жукова И.В., Вахрушев Я.М. Оценка социальной эффективности лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Ц Санкт-Петербург, 2009. Ц С. 217-219.
9.Вахрушев Я.М., Жукова И.В. Современные рекомендации по ведению больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Пульмонология. Ц 2009. - №2.- С. 74-76.
10.Жукова И.В. Социальная и экономическая эффективность лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, 16-19 сентября 2009 г. - Астрахань, 2009. - С.110-113.
11.Жукова И.В., Молчанова Л.Ф. Оценка социально-экономической эффективности лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Общественное здоровье и здравоохранение. Ц Казань, 2010. - Т. 4. Ц С. 76-79.
12.Жукова И.В., Вахрушев Я.М., Молчанова Л.Ф. Результаты отдаленных наблюдений лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // ХХ Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. - Москва, 2010. - С.41-42.
13. Жукова И.В., Вахрушев Я.М., Молчанова Л.Ф. Опыт лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Информационное письмо. - Ижевск, 2011. - 10 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА - бронхиальная астма
ПОС - пиковая объемная скорость выдоха
ЖЕЛ - жизненная емкость легких2
МОС 25,50,75 - максимальные объемные скорости выдоха на уровнях
25,50,75% форсированной жизненной емкости
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду
IgE - иммуноглобулин E
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
КДБА - 2-агонисты короткого действия
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ДДБА - 2-агонисты длительного действия
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды
ПТИ - протромбиновый индекс
СГКС - системные глюкокортикостероиды
АХП - антихолинергические препараты
GINA - Global Initiative for Asthma
CРБ - С- реактивный белок
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине