Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

Ефремова Оксана Станиславовна

Оценка эффективности и безопасности использования

современных нуклеозидных аналогов в терапии HBeAg-негативного хронического гепатита В

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор КОЖЕВНИКОВА Галина Михайловна 

 

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор ГРАЧЕВА Нина Михайловна

ФБУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского Роспотребнадзора, руководитель клиническим отделом

Доктор медицинских наук,

профессор ВОЛЧКОВА Елена Васильевна

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ, заведующая кафедрой инфекционных болезней

Ведущая организация: 

ФБГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится 30 ноября 2012 года в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул.Новогиреевская, д.3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан  л_________________2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

  Хронический гепатит В продолжает оставаться серьезной проблемой для мировой системы здравоохранения и является одной из основных причин формирования цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), от которых ежегодно умирают до 1,2 миллионов человек [Lok A.S., 2002; Bosch F.X. et al., 2005; Iloeje U.H. et al., 2006; Fattovich G. et al., 2008; Liaw Y.E.,2009].

В практике клинициста ХГВ занимает особое место, так как его лечение продолжает оставаться трудной задачей, а заболеваемость в течение последнего десятилетия удерживается на постоянном высоком уровне. В настоящее время в России проживают примерно 8 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита В [Никитин И.Г., 2007; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2007; Chulanov V., 2010], в 2010 году показатель заболеваемости ХГВ  составил 13,3 случая на 100 тысяч населения [Онищенко Г.Г., 2011]. Экономический ущерб, наносимый хроническим гепатитом В для России, ежегодно составляет десятки миллиардов рублей [Шаханина И.Л., 2002; Воробьев П.А. и др., 2011].

  Многими исследователями установлена взаимосвязь между развитием неблагоприятных исходов ХГВ и высоким уровнем ДНК вируса гепатита В (HBV) в крови больных [Yu M.W. et al., 2005; Chan H.L. et al., 2008; Chen C.J. et al., 2009 и др]. Благодаря полученным данным уровень ДНК вируса (УВН) рассматривается в качестве одного из критериев назначения и мониторинга эффективности противовирусной терапии (ПВТ), целью которой является предотвращение прогрессирования поражения печени  путем подавления репликации HBV до неопределяемого уровня. Для достижения  этой цели с начала 21 века начали применять синтетические нуклеозидные налоги (НА), которые, нарушая построение молекулы вируса, снижают виремию, тем самым уменьшая некрозо-воспалительные процессы в печени.

Как показали исследования зарубежных авторов, НА особенно эффективны при HBeAg-негативном варианте вируса [Lai C.L.  et al., 2005; 2006], которым инфицированы более 80% россиян.

Среди россиян исследования, посвященные принципам отбора кандидатов для проведения ПВТ аналогами нуклеозидов, ее эффективности и безопасности, пока немногочисленны и включают небольшое число пациентов [Максимов С.Л. с соавт., 2010; Хупафина Д.Х. с соавт., 2010; Ткаченко Л.И. с соавт., 2012].

Одной из серьезных проблем применения НА является развитие к ним резистентности вследствие мутаций вируса, которая приводит к реактивации инфекции. Выявление мутантных вариантов HBV позволяет оптимизировать выбор схемы лечения НА и предотвратить обострение заболевания. Но данные о частоте первичной лекарственной резистентности среди пациентов в РФ ограничены [Кожанова Т.В. с соавт., 2010]. Нет данных о развитии вторичной резистентности к НА при 72-недельном лечении больных HBeAg-негативным ХГВ с субоптимальным вирусологическим ответом.

В настоящее время активно изучается клиническое значение количественного содержания HBsAg в крови, корреляция этого показателя с уровнем виремии и возможность использования значений титров HBsAg в крови пациентов, получающих ПВТ, в оценке и прогнозе эффективности анти-HBV-препаратов [Чуланов В.П., 2011; Wang G.S. et al., 2004; Lu L. et al., 2009; Thompson A.J. et al., 2010].

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить эффективность и безопасность терапии современными аналогами нуклеозидов больных HBeAg-негативным хроническим гепатитом В.

Задачи исследования

1. Определить уровень виремии и активности ААТ в крови  пациентов с ДНК-позитивным HBeAg-негативным ХГВ и выявить взаимосвязь между ними.
2. Выделить группу нуждающихся в противовирусной терапии среди пациентов  HBeAg-негативным хроническим гепатитом В по результатам комплексного обследования, включающего уровень виремии, активность ААТ  и степень  фиброза ткани печени.
3. Оценить эффективность терапии энтекавиром (ETV) и телбивудином (LdT) на основании анализа динамики уровня вирусной нагрузки и активности ААТ на 12, 24, 36, 48 и 72 неделях лечения, их зависимости от исходных значений и взаимосвязь между ними.
4. Изучить вероятность первичной  резистентности к нуклеозидным аналогам у наивных пациентов и наличие вторичной резистентности у больных, не ответивших на терапию.
5. Определить динамику содержания сывороточного HBsAg у больных ХГВ на фоне терапии нуклеозидными аналогами.
6. Изучить переносимость и профиль безопасности нуклеозидных аналогов у российских граждан.

Научная новизна

1. Впервые при сравнительном анализе доказана равнозначная клиническая эффективность и безопасность применения нуклеозидных аналогов (энтекавира и телбивудина) при лечении хронического гепатита В. Установлено, что формирование вирусологического ответа при лечении этими препаратами не зависит от показателей исходной активности патологического процесса.
2. Впервые у пациентов с HBeAg-негативным ХГВ, признанных кандидатами для противовирусной терапии, проведено определение мутаций в P-гене HBV, связанных с устойчивостью к НА.
3. Получены новые данные о количественном содержании HBsAg в крови больных с полным вирусологическим ответом при лечении нуклеозидными аналогами. Показано, что данный показатель не отражает динамику клинико-лабораторных проявлений болезни на фоне противовирусной терапии.

Практическая значимость

Предложен алгоритм необходимого обследования пациентов с HBeAg-негативным  ХГВ для обоснованного назначения противовирусной терапии, что обеспечит сокращение экономических затрат на лечение больных ХГВ.

Обосновано применение современных нуклеозидных аналогов  для эффективной терапии HBeAg-негативного ХГВ у россиян.

Установлено, что количественное определение ДНК HBV является адекватным маркером ответа на лечение нуклеозидными аналогами у пациентов с HBeAg-негативным  ХГВ.

Апробация работы и внедрение в практику

Основные положения работы поэтапно докладывались и обсуждались на заседаниях специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИД ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

  Материалы диссертации доложены на: II Ежегодном Всероссийском  Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010 год); юбилейной конференции молодых ученых Санкт-Петербургской  медицинской академии последипломного образования Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (Санкт-Петербург, 2010 год); научно-практической конференции НИИ Вирусологии и Ташкентского института усовершенствования врачей Актуальные вопросы инфекционных заболеваний (Ташкент, 2010 год); IХ Российской Научно-практической конференции  Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика (Москва, 2011 год).

  Фрагмент работы стал призером конкурса научных докладов конференции молодых ученых ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней (Москва, 2009 год).

  Апробация диссертации проведена на заседании апробационного совета ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 20 сентября 2012 г (протокол  №7). 

  Результаты исследования внедрены в практику работы специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИД ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов и при подготовке лекий для врачей-инфекционистов при проведении обучающих семинаров на базе ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе, две в журналах, поименованных в перечне ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора  литературы, 5 глав собственных исследований и их обсуждения,  выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками, 4 клиническими примерами. Обзор литературы составлен на основании анализа 187 источников, в том числе 26 отечественных и 161 зарубежных авторов. 

Объем, характер и методы проведенных исследований

 

  Настоящая работа выполнялась на протяжении 2009-2012гг. в ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (руководитель: академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Покровский В.И.).

  Для решения поставленных задач были применены следующие методы обследования больных: клинико-эпидемиологический, лабораторные и инструментальный методы; статистический анализ.

  Диагноз ХГВ был выставлен на основании документированного обнаружения HBsAg в крови в течение 6 и более месяцев, наличия ДНК HBV и повышенного уровня активности ААТ в крови пациентов.

Длительность заболевания ХГВ рассчитывалась от момента самого значительного эпидемиологического фактора инфицирования, со слов пациента, срока наблюдения и выявления маркеров ХГВ.

В исследование было включено 282 пациента моноинфекцией ХГВ, которые исходно были обследованы на наличие в крови  маркеров вирусных гепатитов  В, С и Д с помощью коммерческих тест-систем методами ИФА и хемилюминесценции, антител к ВИЧ методом ИФА. После исследования крови данных пациентов на наличие серологических маркеров ХГВ  лица с наличием HBeAg (п=16) из исследования были исключены. У HBeAg-негативных пациентов (п=266) была проведена индикация ДНК вируса методом ПЦР с использованием тест-систем Ампли Сенс (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора).

Далее у 127 человек с регистрируемой виремией было проведено определение количества вируса с детекцией результатов в режиме реального времени методом ПЦР и уровня активности ААТ в крови методом IFCC на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Mira Plus (Hoffman La-Roshe, Швейцария).  Из них у 19 больных была проведена  транзиентная фиброэластография печени на аппарате ФиброСкан с определением стадии фиброза печени в кПа, соответствующей шкале METAVIR.

Все лабораторные исследования проводились на базе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии в отделении молекулярной диагностики и эпидемиологии (заведующий - к.б.н. Шипулин Г.А.)  и лаборатории вирусных гепатитов (заведующий - к.м.н. Чуланов В.П). Фиброэластометрия печени проводилась в КДО ЦНИИ Эпидемиологии (заведующий -  к.м.н. Чуланов В.П).

В результате указанных исследований 63 пациента соответственно международным рекомендациям (EASL, 2010; AASLD, 2009) вошли в группу кандидатов для ПВТ аналогами нуклеозидов.

Из них 24 пациентам провели определение мутаций в Р-гене HBV, связанных с устойчивостью к НА методом ПЦР с использованием набора реагентов Ампли Сенс HBV-Resist-Jeg (экспериментальная серия, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора).

У 19 пациентов провели количественное определение HBsAg методом ИФА на тест-системе HBsAg Architect (лAbbott). Динамику уровня сывороточного HBsAg на фоне терапии НА оценивали в десятичных логарифмах (log10) в пересчете из МЕ/мл.

Данное исследование было открытым, параллельным, контролируемым, рандомизированным и проспективным.

Из 63 кандидатов для ПВТ 34 пациентам был назначен ETV в дозе 0,5 мг/сутки однократно per os и они составили 1 группу больных. 29 пациентов составили 2 группу больных и получали лечение LdT в дозе 600 мг в аналогичном режиме. Длительность терапии и наблюдения составила 72 недели.

При выборе дозы препаратов и продолжительности терапии мы учитывали результаты клинических исследований, а также соответствующие инструкции по их применению.

Пациенты были разбиты на группы случайным образом по четности календарного числа в день назначения ETV или LdT.

Мониторинг эффективности лечения включал тестирование уровня  ДНК HBV и активности ААТ в сыворотке крови до начала терапии и через 12, 24, 36, 48 и 72 недели по вышеуказанным методикам. Алгоритм мониторирования УВН HBV в процессе лечения нуклеозидами проводили по принципу дорожной карты, который основан на том, что каждый последующий этап лечения зависит от результатов предыдущего в течение первого года лечения [Keeffe E. B. et al.,  2007]. Динамику уровня ДНК HBV на фоне лечения оценивали в  log10. Для этого количество ДНК HBV рассчитывали в МЕ/мл, и затем переводили в  log10.

Шести пациентам без наступившего эффекта применения ETV провели определение вторичной лекарственной резистентности к НА.

Для оценки безопасности и переносимости проводимой терапии применяли общеклинические методы исследования: выявление жалоб, осмотр пациента, анализ периферической крови, биохимический анализ крови развернутый (12 параметров).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием  программ Microsoft Excel 2007 и SPSS statistics 17. Статистический анализ результатов клинических исследований проводился методом оценки доверительного коэффициента Стьюдента - t. Корреляционный анализ (r) проводился при помощи коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

  Определение маркеров ХГВ показало достоверное преобладание больных с HBeAg-негативным ХГВ (266 из 282 человек).

Из 266 HBeAg-негативных больных у 127 человек была выявлена ДНК HBV. У недостоверно большего числа больных (n=139) ДНК вируса не обнаружена и они были из исследования исключены с рекомендацией диспансерного наблюдения.

127 больных с регистрируемой виремией остались для отбора на ПВТ. Из них 67% (n=85) обследованных были в возрасте от 18 до 40 лет с преобладанием больных до 30 лет - 69,4% (n=59). Средний возраст составил 37,71,3 лет. Число мужчин преобладало (57,5%).

Доля больных с высоким УВН (> 2Х104 МЕ/мл) составила 31,5% (n=40). В 80% (32/40) высокий уровень ДНК HBV зарегистрирован на фоне повышенной активности ААТ в крови (максимально до 9,9 норм). В подобных исследованиях отечественных и зарубежных авторов также было показано, что УВН HBV в крови (>2Х104 МЕ/мл) чаще отмечался среди пациентов с повышенным уровнем ААТ [Вознесенский С.Л. с соавт., 2010; Шутько С.А.,2010; Veidhuijzen I.K. et al., 2008].

В число 63 кандидатов для ПВТ вошли 32 (50,8) человека с уровнем виремии >2Х104 МЕ/мл и  активности ААТ >40 Е/л, так как, как правило, при вышеуказанных позазателях диагностируется выраженная активность гепатита и выраженный фиброз печени [Раrk J.Y. et al., 2008]. Еще 8 (12,7%) человек имели такой же уровень виремии, но нормальные значания ААТ. А так как нормальный уровень аминотрансфераз не является критерием исключения активного ХГВ, по причине непостоянного выявления повышенного уровня ААТ, несмотря на наличие воспаления в печени, а уровень ДНК HBV превысил пороговые значения для назначения ПВТ у HBeAg-негативных пациентов, то эти пациенты также вошли в число кандидатов для ПВТ. В это число были включены еще 18 (28,6%) больных с меньшей виремией (в диапазоне >2Х103 - 2Х104 МЕ/мл), но с повышенной активностью ААТ, так как превышение нормального уровня ААТ свидетельствует об активности некрозо-воспалительного процесса в печени. Для 19 (30,2%) пациентов с такой же ВН, но с нормальным уровнем ААТ вопрос о назначении ПВТ был спорным, в связи с чем им была проведена ТФ печени для определения стадии фиброза. Пятеро (26,3%) из 19 человек имели фиброз печени F2-F4 и они дополнили группу больных, нуждающихся в ПВТ, составив от последних 7,9%.

Таким образом, у данной группы пациентов была диагностирована активная форма ХГВ и они имели абсолютные показания для назначения НА.

Из 266 больных HBeAg-негативным ХГВ 203 (76,3%) человека после однократного комплексного обследования не вошли в группу кандидатов для проведения ПВТ: из них у 139 человек была авиремия и 64 ДНК-положительных пациента не имели показания для ПВТ (таблица №1).

Таблица №1. Результаты комплексного обследования ДНК HBV-позитивных больных ХГВ (n=127).

ВН <200 ААТ 40  Е/л   ( n = 10 ) Пациентам рекомендовано динамическое наблюдение каждые 12 месяцев с обязательным определением уровня ААТ и вирусной нагрузки	ВН 200 - 2103   ( n = 40)		ВН >2103 - 2104   ( n = 37 )			ВН >2104 ( n = 40)
	ААТ   40 Е/л ( n =31 )	ААТ   >40   Е/л (n = 9)	ААТ 40 Е/л   ( n=19 ) Пациентам проведена ТФ печени		ААТ >40 Е/л (n=18)	ААТ 40 Е/л (n=8)	ААТ >40 Е/л (n=32)
	Пациентам рекомендовано динамическое наблюдение каждые 3 месяца в течение первого года, далее через 6 месяцев. При стойком повышении уровня ААТ (более 6 месяцев) - ПВТ		F0-1 (n=14) Пациентам рекомендова-но динами- ческое наб- людение каждые 3 месяца в те- чение перво- го года, да- ее через 6 месяцев. При стойком по- вышении уровня ААТ (более 6 ме- сяцев) ЦПВТ	F2-4   (n=5) Показа-на ПВТ	Показана ПВТ

 

Больные, которым была назначена ПВТ, были, в основном, мужского пола (n=40; 63,5%). Мужчины в возрасте от 18 до 40 лет преобладали - 80% (32/40). Больные в возрасте от 18 до 30 лет включительно среди них составили 68,7% (n=22), с 31 до 40 лет - 31,3% (n=10). Средний возраст мужчин составил 33,21,9 (от18 до 62 лет). Женщины в возрасте от 18 до 40 лет также преобладали (17/23; 74%) над другими возрастными группами.

Вышеперечисленные данные, во-первых, подтверждают современную эпидемиологическую особенность гепатита В: общее число больных приходится на долю лиц в возрастных группах 19-29 и 30-39 лет [Шахгильдян И.В. и соавт., 2007; Онищенко Г.Г. и соавт., 2010 и др.], а во-вторых, подтверждают установленные на данный момент факторы риска прогрессирующего течения ХГВ (мужской пол, повышенный уровень ААТ, уровень ДНК HBV >2Х103 МЕ/мл).

Длительность документированного выявления HBsAg  в изучаемой группе колебалась от года до 12 лет. Преобладали пациенты (n=40; 63,5%) с давностью выявления HBsAg в крови до 5 лет на момент включения в исследование. Стаж болезни составил в среднем 6,60,4 лет.

У большинства пациентов (n=53; 84,1%) HBsAg в крови выявлен случайно при оказании амбулаторной или стационарной медицинской помощи, при прохождении диспансеризации, что отражает эпидемиологическую особенность ХГВ, связанную, в первую очередь, с бессимптомным или малосимптомным течением HBeAg-негативного ХГВ.

Наиболее вероятный путь заражения HBV оценивался на основании информации, полученной от пациентов. Причиной преобладающего числа заражений были парентеральные медицинские манипуляции разной степени инвазивности или малоинвазивные манипуляции немедицинского характера, половые контакты с HBsAg-позитивными партнерами и инъекционная наркомания. Пациенты до 35 лет  чаще указывали на контакты с HBsAg-позитивными половыми партнерами, внутривенное употребление наркотиков, немедицинские малоинвазивные вмешательства, а лица более старшей возрастной группы на оперативные и другие инвазивные медицинские вмешательства, гемотрансфузии.

Бессимптомное или малосимптомное течение ХГВ у большинства больных в течение нескольких лет, на которое указывают многие авторы  [Абдурахманов Д.Т., 2010; Шутько С.А., 2010; Дудина К.Р., 2011], подтверждают и результаты данного исследования. Так, состояние всех пациентов было удовлетворительное. Клиническая симптоматика у больных была малозначительной.  Во всех случаях это была общая слабость и в 90,5% случаев - повышенная утомляемость. У большинства больных (88,9%) жалобы выявлялись только при целенаправленном опросе, были непостоянные и проходили самостоятельно. Более редкой жалобой была тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, которая среди других регистрируемых у наших больных проявлений диспепсического синдрома была самой частой. Умеренная гепатомегалия или гепатоспленомегалия выявлялась лишь в 4,8 и 3,2% случаев соответственно. Обращает на себя внимание наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у 77,8% больных ХГВ с проявлениями диспепсического синдрома. По всей вероятности, это связано с тем, что у больных ХГВ трудно дифференцировать поражение ЖКТ от проявлений основного заболевания. Внепеченочные поражения, которые могли быть первыми признаками ХГВ, ни у одного больного исследуемой группы не выявлены.

Лабораторные показатели общеклинического и биохимического исследований крови кандидатов для ПВТ  незначительно выходили за рамки диапазона колебаний, но средние их значения соответствовали референсным значениям. Исключение составили уровни активности ААТ и АсАТ, которые находились в диапазоне от нормальных значений до 9,9 и 5,4 норм соответственно.

  Повышенная активность ААТ имела место у 79,4% (n=50) пациентов. В большинстве случаев (68%) наблюдалось умеренное повышение уровня ААТ и в значительно меньшем, но почти в равном числе случаев минимальное и значительное увеличение активности ААТ - 18 и 14% соответственно. То есть, из 63 человек, отобранных для проведения ПВТ, 34 пациента имели ХГВ средней степени активности (ААТ от 2 до 5 норм), 9 - ХГВ минимальной степени активности (ААТ до 2 норм) и 7 - ХГВ высокой степени активности (ААТ более 5 норм). Средний уровень активности ААТ составил 118,811,9 Е/л.

Уровень ДНК HBV в крови у 63,5% (n=40) кандидатов для ПВТ превышал 2Х104 МЕ/мл. В большинстве образцов крови  таких пациентов (n=18; 45%) регистрировался УВН HBV в диапазоне >2Х106 - 2Х107 МЕ/мл. При этом HBV в количестве 2Х107 МЕ/мл имело преобладающее большинство лиц - 40% (n=16). Самую меньшую часть составили больные с уровнем ДНК HBV в диапазоне >2Х105-2Х106 МЕ/мл (9/40; 22,5%). Среднее значение УВН ДНК HBV составило 5,0Х1061,1Х106 МЕ/мл.

В 80% (32/40) случаев высокий УВН HBV регистрировался на фоне повышенной активности ААТ в сыворотке крови.

Был проведен корреляционный анализ активности ААТ и УВН ДНК HBV в образцах крови с максимальным уровнем виремии. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей о существовании прямой корреляционной зависимости между уровнем ААТ и уровнем ДНК HBV.

Установлено, что среди кандидатов для ПВТ достоверно чаще (р=0,01) встречались лица, имеющие повышенную активность ААТ и УВН HBV >2Х104 МЕ/мл (50,8%), чем лица только с повышенной ферментемией (28,6%), только с высокой виремией (12,7%) или только со стадиями фиброза печени F2 (7,9%) (р<0,0001).

Несмотря на то, что среди кандидатов на ПВТ почти половина лиц (49,2%) соответствовала международным рекомендациям для проведения этиотропного лечения по какому-либо одному из трех общепризнанных критериев, все же у отобранных для лечения больных достоверно чаще, чем у ДНК-позитивных пациентов, регистрировались повышение активности ААТ>40 Е/л и уровня виремии >2Х104 МЕ/мл (р<0,05). Средние значения данных параметров были достоверно выше (р<0,05).

Таким образом, только комплексное обследование, включающее биохимический, молекулярно-биологический методы и неинвазивный метод оценки фиброза печени, позволяет выявить оптимальное число пациентов, нуждающихся в ПВТ, что согласуется с международными рекомендациями по отбору больных на лечение гепатита В.

У всех 139 больных с ДНК HBV-отрицательным ХГВ активность ААТ была в пределах нормальных значений (р=0,001).

Следующий этап нашего исследования включал оценку эффективности ПВТ современными НА у 2-х отобранных на лечение групп больных HBeAg-негативным ХГВ.

Такие исходные характеристики как давность выявления HBsAg, средний возраст, пол больных обеих групп были сопоставимы. Параметры в анализе периферической крови и биохимическом анализе, за исключением уровня активности ААТ и АсАТ, были в пределах значений здоровых людей и практически не отличались по группам. Средние уровни ДНК HBV, как и активности ААТ, были повышены, но не имели достоверных различий между группами больных, взятых в исследование. Не было достоверных отличий и по частоте встречаемости конкретных значений виремии и активности ААТ.

  Первичная лекарственная резистентность HBV к  НА у 24 кандидатов для ПВТ не выявило наличие мутаций в гене полимеразы HBV. Это свидетельствует о том, что данные пациенты были инфицированы вариантами вируса, у которых не возникли спонтанные мутации, ассоциированные с формированием лекарственной устойчивости к НА. Возможно, это связано с тем, что недавнее и не столь распространенное внедрение в различных регионах РФ в программу ПВТ хронического гепатита В аналогов нуклеозидов еще не привело к формированию резистентных штаммов вируса и широкой циркуляции среди населения страны.

Отсутствие мутаций, связанных с первичной лекарственной устойчивостью HBV к ETV и LdT, зафиксированные у 24 кандидатов для ПВТ, позволили нам оставить данных лиц в исследуемых группах и предвидеть у них развитие первичного ВО на 12 неделе лечения.

Оценка первичного ответа на 12 неделе лечения в первой группе исследуемых с исходным УВН ДНК HBV в количестве >2Х103-2Х104 МЕ/мл показала, что у половины больных (n=17) наступала авиремия. У другой половины больных концентрация HBV в крови снизилась на 1 log10 МЕ/мл и более от исходного. Это свидетельствовало об отсутствии первичной резистентности к ETV. Все больные продолжили лечение.

На 24 неделе лечения при оценке раннего ответа был зафиксирован полный ВО у значительного большинства больных (79,5%). На 36 неделе еще у 1 (2,9%) больного исчезает HBV из крови, но мы полагаем, что это не столь значимое увеличение по сравнению с 27 пациентами с авиремией на 24 неделе терапии.

  У 6 из 7 больных с сохранившейся на 12 неделе лечения виремией на 24 неделе терапии мы наблюдали частичный ВО. Под частичным ВО понимали снижение уровня ДНК HBV более чем на 1 log10 МЕ/мл при сохранении определяемого уровня ДНК HBV методом ПЦР. В этом случае, следуя принципу дорожной карты, наша дальнейшая тактика определялась характеристикой исходного препарата. В этой группе больных мы работали с ETV - препаратом с высоким генетическим барьером, поэтому больные продолжили терапию до 48 недель.

Недостаточный ответ был зарегистрирован у 1 больного, вследствии чего из исследования он выбыл.

У 1 (5,9%) больного на 36 неделе терапии наблюдалось повторное усиление репликативной активности HBV, а у 4 (11,8%) пациентов на 48 неделе регистрировалось сохранившееся остаточное количество вируса в крови <2Х103 МЕ/мл, поэтому они прекратили участие в исследовании.

В связи с отсутствием доказательств развития лекарственной устойчивости к ETV у данных лиц они были расценены как не ответившие на терапию, что составило 17,6% (6/34) от всех взятых в исследовательскую группу пациентов.

Все 82,4% больных, оставшихся в исследовании с 36 недели наблюдения, сохраняли отсутствие HBV до 1,5 лет приема ETV.

Динамика содержания ДНК HBV в крови больных при лечении ЕТV в течение 72 недель представлена на рисунке 1.

Рисунок 1

  Средний УВН HBV достоверно снижался от исходного уже на 12 неделе. К 72 неделе лечения количество вируса в крови снизилось на 6 log10 МЕ/мл.

Нормализация активности ААТ наступала также у половины больных уже на 12 неделе терапии и к 48 неделе она имела место у большинства (76,5%). К 72 неделе приема ETV ААТ не превышала 40 Е/л у всех больных, оставшихся в исследовании. Средний уровень активности ААТ достоверно снижался также с 12 недели, и уже на 24 неделе приема препарата он не превышал 40 Е/л.

В течение всего года лечения достоверно более высокие параметры ААТ зарегистрированы у больных с определяемым уровнем ДНК HBV.

Таким образом, наше исследование установило, что ETV характеризуется ранней и выраженной противовирусной активностью при лечении HBeAg-негативного ХГВ. Эффект терапии наступает уже на 12 неделе приема препарата, а на 24 неделе частота клиренса ДНК HBV имеет место у большинства больных. Степень подавления виремии составляет через 72 недели приема препарата 6 log10 МЕ/мл. Частота клиренса ДНК HBV и степень подавления виремии не имеют связи с исходным УВН HBV.

Одновременно с вирусологическим ответом наступает биохимический ответ, но на каждом этапе исследования он не достигает частоты авиремии (р>0,05) и сравнивается с последней только на 72 неделе лечения. Средний уровень активности ААТ не превышает 40 Е/л уже на 24 неделе терапии. С 12 по 48 неделю лечения достоверно более высокие параметры ААТ зарегистрированы у больных с определяемым уровнем ДНК HBV.

Вирусологический и биохимический ответ сохранялся к 1,5 годам приема ETV.

Во второй группе больных, леченных LdT, с исходным УВН ДНК HBV в диапазоне >2Х103-2Х107 МЕ/мл результатом первичного ответа на 12 неделе лечения была авиремия более чем у половины лиц (55,2%). Снижение количества вируса в крови более чем на 1 log10 МЕ/мл на 12 неделе произошло у 44,8% больных. А так как это свидетельствовало об отсутствии первичной резистентности к LdT, все больные продолжили терапию.

На 24 неделе терапии преобладающее большинство пациентов (86,2%) достигают неопределяемого уровня ДНК HBV, который стойко сохранялся до 72 недель приема LdT.

  Динамика показателей количественного определения ДНК HBV на фоне

ечения LdT представлена на рисунке 2. 

 

Рисунок 2

То есть, наше исследование согласуется с утверждением исследователей о том, что неопределяемый уровень ДНК HBV на 24 неделе терапии LdT (полный вирусологический ответ) - предиктор устойчивого вирусологического ответа на дальнейших сроках терапии [Nguyen M.H., Keeffe E.B., 2009].

13,8% (4/29) лиц дали частичный вирусологический ответ на 24 неделе. А так как в этой группе применялся LdT - препарат с низким генетичеким барьером к резистентности, то придерживаясь принципа дорожной карты, мы исключили этих пациентов из дальнейшего наблюдения. Им следовало добавить или перейти не препарат без перекрестной резистентности с LdT.

Средний УВН HBV достоверно снижался от исходного также уже на 12 неделе лечения. К 36 неделе количество вируса в крови больных уменьшилось на 6 log10 МЕ/мл.

Нормализация активности ААТ в этой группе наступала рано - с 12 недели терапии (37,9%), но достигала максимальной частоты (86,2%) на 48 неделе лечения LdT. Средний уровень активности ААТ достоверно снижался также на 12 неделе лечения и уже с 24 недели он не превышал 40 Е/л. На 12 и 24 неделях лечения достоверно более высокие параметры ААТ выявлены у больных с определяемым уровнем ДНК HBV.

Вирусологический и биохимический ответ сохранялся до 1,5 лет приема LdT.

Таким образом, наше исследование показало, что LdT обладает ранней и выраженной противовирусной активностью при HBeAg-негативном ХГВ. Эффект терапии наступает уже на 12 неделе лечения, на 24 неделе частота клиренса ДНК HBV имеет место у подавляющего большинства больных. Степень подавления виремии достигает 6 log10 МЕ/мл через 1 год приема препарата. Снижение уровня и элиминация ДНК HBV на фоне терапии происходит независимо от исходного количества вируса в крови.

Одновременно с вирусологическим ответом наступает биохимический ответ, но на каждом сроке обследования он менее выражен, чем частота авиремии (р>0,05), и сравнивается с частотой регистрации неопределяемого уровня HBV на 48 неделе лечения. На 24 неделе средний уровень активности ферментемии не превышал 40 Е/л.

Вирусологический и биохимический ответ сохранялись к 1,5 годам приема LdT. Ни у одного больного в течение указанного срока не наблюдалось повторное усиление репликативной активности HBV, в связи с чем определение вторичной резистентности к LdT не потребовалось.

13,8% (4/29) пациентов дали частичный вирусологический ответ на 24 неделе терапии, поэтому они были исключены из 2 исследовательской группы из-за высокого риска развития лекарственной резистентности. Так как доказано, что максимальная эффективность при продолжении лечения LdT - препарата с низким генетическим барьером к резистентности и минимальный риск развития резистентности отмечаются у больных с неопределяемым уровнем виремии на 24 неделе лечения.

Сравнительный анализ эффективности применения современных НА у больных HBeAg-негативным ХГВ в течение 72 недель показал, что ETV и LdT обладают практически равнозначной ранней и высокой эффективностью вирусологического ответа и биохимической стабилизации независимо от исходного количества ДНК HBV и уровня активности ААТ: по срокам наступления авиремии и срокам максимальной частоты супрессии вируса, по степени снижения УВН ДНК HBV, а также временем и частотой нормализации ферментемии. Эффект терапии сохраняется до 72 недели терапии.

  Сопоставление частоты клиренса ДНК HBV при лечении ETV и LdT в

течении 72 недель представлено на рисунке 3.

Рисунок 3

Выбыли из исследования как не ответившие на терапию 17,6% (6/34) лиц, пролеченных ETV. Объяснить причину данного явления нам не представляется возможным, хотя мы и предприняли такую попытку. Но количество пациентов без наступившего эффекта терапии ETV было слишком небольшим для четкого обоснования полученного результата. Поэтому анализ полученных данных позволяет только предположить, что мужской пол и меньшая продолжительность заболевания, что, возможно, связано с фазами патогенеза инфекции, могут являться причинами отсутствия эффекта от лечения ETV. Результаты этих предположений нуждаются в дальнейшем расширенном исследовании. 13,8% (4/29) больных, получавших LdT, выбыли из исследования по причине частичного вирусологического ответа на препарат с низким генетическим барьером резистентности. Различие по количеству выбывших между группами недостоверно (р=0,929).

Основными суррогатными маркерами эффективности лечения HBeAg-негативного хронического гепатита В считают клиренс ДНК HBV и нормализацию сывороточной активности ААТ. Наша работа показала, что авиремия и нормализация активности ААТ наблюдаются в большинстве случаев в течение уже первого года лечения как ETV, так и LdT, что согласуется с данными других исследователей [Friedrich-Rust M. et al.,  2007; Yang  Y.H. et al., 2009]. Степень снижения УВН ДНК HBV, по данным зарубежной литературы, при применении энтекавира и телбивудина составляет 6 log10 МЕ/мл. Мы в своих исследованиях зафиксировали аналогичный результат.

Конечно, достижение всех критериев эффективности и устойчивости ответа на ПВТ при ХГВ, особенно клиренса или сероконверсии HBsAg обеспечивают профилактику развития ЦП и ГЦК и улучшение выживаемости.  Поэтому мы в своем исследовании предприняли попытку определить количество HBsAg у пациентов с полным вирусологическим ответом на 24 неделе лечения НА, проанализировали изменение уровней HBsAg через 36, 48 и 72 недели терапии и  сравнили эффекты вирусологического и серологического ответа.

Содержание HBsAg у пациентов с полным ВО на 24 неделе терапии ETV и LdT варьировало в широких пределах: 50 - >50000 МЕ/мл. Чаще всего определялась концентрация HBsAg в диапазоне 1001-10000 и 10001-50000 МЕ/мл. Средний уровень HBsAg составил 4,08 log10 МЕ/мл.

По ходу лечения НА неопределяемый уровень HBV в крови, полученный на 24 неделе, сохранялся у всех больных. В начале лечения количество вируса в крови находилось в диапазоне от низких до высоких значений (2,2Х103 - 2,0Х107 МЕ/мл). Результаты серологического ответа выражались в незначительном снижении сывороточного HBsAg. Степень снижения количества антигена составила 0,03; 0,01 и 0 log10 МЕ/мл на 36, 48 и 72 неделе соответственно. Потери HBsAg не зафиксировано ни у одного пациента. В конце исследования HBsAg определялся у всех больных в недостоверно меньшем количестве от исходного (р=0,519). Динамика уровня HBsAg в крови больных HBeAg-негативным ХГВ  на 24 - 72 неделе приема НА представлена в таблице №2.

Таблица №2. Динамика уровня HBsAg в крови больных HBeAg-негативным ХГВ  на 24 Ц 72 неделе приема НА.

Сроки исследования	Содержание HBsAg   (МЕ/мл)		Достоверность  различий с предыдущим показателем
	M m	log10
24 неделя	12 0903 444	4,08
36 неделя	11 0002 877	4,05	р=0,736
48 неделя	11 8002 743	4,04	р=0,948
72 неделя	10 9002 430	4,04	р=0,832

  Таким образом, несмотря на мощное снижение вирусной нагрузки, ETV и LdT оказывали незначительное влияние на уровень HBsAg. Следовательно, прямое воздействие НА на HBV, результатом которого является подавление репликации вируса, само по себе недостаточно для снижения концентрации HBsAg. Поэтому определение содержания сывороточного HBsAg на сегодняшний день, по нашему мнению, не может служить альтернативой УВН для суждения об эффективности терапии НА HBeAg-негативного ХГВ.

Длительная терапия ETV и LdT продолжительностью в 72 недели хорошо переносилась. Нежелательные явления при лечении HBeAg-негативного ХГВ регистрировалась как при назначении ETV, так и LdT, но они были единичные. Так в группе больных, леченных ETV, НЯ зарегистрированы у 3 из 34 пациентов, в группе больных, леченных LdT, у 2 из 29 человек. Это были клинические реакции в виде слабости, тошноты, тяжести в правом подреберье.

У 1 больного с 36 недели приема LdT отмечалось специфическое для LdT повышение активности сывороточной креатинфосфокиназы до 3 норм от исходного. Согласно результатам клинического исследования эффективности и безопасности лечения LdT у пациентов с повышением активности сывороточной КФК, наиболее частыми нежелательными явлениями были слабость и миалгии [Fleisher R.D., 2009]. Соотносимых с данным увеличением уровня КФК миалгий и миопатий в нашем исследовании не было зарегистрировано. На 40 неделе лечения данный лабораторный показатель вернулся к нормальному значению.

Но тем не менее, в ходе лечения LdT необходимо регулярно мониторировать КФК (для исключения миопатии), а ведение пациентов с миопатией/миалгией на фоне терапии LdT должно включать тщательный сбор анамнеза, обследование (включая неврологическое обследование и оценку мышечной силы) и измерение сывороточной КФК не реже 1 раза в 10-14 дней.

Различие в частоте НЯ между больными, леченными ETV и LdT, было недостоверно (р=0,868).

Таким образом в настоящем исследовании была показана высокая эффективность терапии HBeAg-негативного ХГВ современными нуклеозидными аналогами энтекавиром и телбивудином с хорошей переносимостью и единичными несерьезными нежелательными явлениями.

  На основании полученных результатов в ходе проведения данного исследования разработан алгоритм действий врача по тактике отбора пациентов с  HBeAg-негативным ХГВ на ПВТ нуклеозидными аналогами.

Выводы

1. Среди больных хроническим  гепатитом В в Российской Федерации  доминирует HBeAg-негативный ХГВ (94,3%), при этом частота индикации ДНК вируса гепатита В методом ПЦР составляет  половину случаев.
2. У трети обследованных больных ХГВ определяется высокий уровень ДНК вируса в крови (2104 МЕ/мл) и у половины - значимое повышение биохимической активности. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем ДНК HBV и активностью ААТ. 
3. Показания для назначения противовирусной терапии при комплексном обследовании больных HBeAg-негативным ХГВ выявлены в четверти случаев.
4. Показана высокая эффективность лечения  современными аналогами нуклеозидов: полный вирусологический ответ наступает на 24 неделе лечения  у 82,4% больных при применении энтекавира и у 86,2% пациентов при применении телбивудина. Вслед за авиремией наступает биохимическая стабилизация. Клинический эффект не зависит от исходного уровня виремии и ферментемии.
5. Первичной лекарственной резистентности к нуклеозидным аналогам у  пациентов  ХГВ, ранее не получавших противовирусных препаратов, не выявлено. Вторичная резистентность у пациентов, не ответивших на терапию энтекавиром, не установлена. 
6. Определенных закономерностей динамики количества сывороточного HBsAg в ходе лечения нуклеозидными аналогами не выявлено.
7. Переносимость энтекавира и телбивудина в процессе лечения была удовлетворительной. Нежелательные явления были единичные, носили слабый характер и не привели к отмене препаратов.

Практические рекомендации

1. Для определения показаний для назначения противовирусной терапии нуклеозидными аналогами больным HBeAg-негативным ХГВ рекомендовано комплексное обследование,  включающее определение активности ААТ, количественное определение ДНК HBV в крови и транзиентную фиброэластографию печеночной паренхимы.

2. С целью терапии HBeAg-негативного ХГВ у россиян рекомендуется назначать современные аналоги нуклеозидов (энтекавир и телбивудин), развивающие быстрый ответ на лечение, обладающие мощной супрессией вируса, предсказуемостью лечения, хорошей переносимостью и комфортной формой приема, а также безопасностью при 72 недельном приеме.

3. Целесообразно  использование принципа дорожной карты для мониторинга эффективности и безопасности лечения ХГВ нуклеозидными аналогами и определения дальнейшей тактики ведения больного.

Список публикаций

1. Ефремова О.С. Динамика сывороточного уровня ДНК ВГВ как показатель эффективности нуклеозидных аналогов / О.С. Ефремова, Е.В. Есауленко, Г.М. Кожевникова // Инфекционные болезни. - 2010. - том 8. - приложение №1. - С. 108.
2. Ефремова О.С. Критерии отбора пациентов хроническим вирусным гепатитом В для назначения противовирусной терапии / О.С. Ефремова, С.Л. Вознесенский // Материалы юбилейной конференции молодых ученых Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010. Санкт-Петербург, 22 апреля 2010. - С.188-189.
3. Ефремова О.С. Нуклеозидные аналоги нового поколения в терапии хронического вирусного гепатита В / О.С. Ефремова, Г.М. Кожевникова // Материалы научно-практической конференции Актуальные вопросы инфекционных заболеваний. Ташкент, Узбекистан. - 21-22 октября 2010. - С.73-74.
4. Ефремова О.С. Применение нуклеозидного аналога телбивудина в лечении хронического гепатита В / О.С. Ефремова, С.Л. Вознесенский, Г.М. Кожевникова // Инфекционные болезни - 2011. - том 9. - №3. - С.63-67.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине