Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

       На  правах  рукописи

ЕМЕЛЬЯНОВ

Юрий  Александрович

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА РЕЖИМОВ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОТНОЙ ДЕКОМПРЕССИОННОЙ БОЛЕЗНИ

14.03.08 - авиационная,  космическая  и  морская  медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на  соискание  учёной  степени

кандидата  медицинских  наук

Санкт-Петербург Ц 2012

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доктор психологических наук профессор

Благинин Андрей Александрович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры психологии управления и педагогики ФГБОУ ВПО Северо-западный институт управления Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор

устин Сергей Иванович

Заведующий кафедрой психофизиологии и клинической психологии АОУ ВПО Ленинградский государственный университет имени А.С. Пушкина, доктор медицинских наук, профессор

Чермянин Сергей Викторович

Ведущая организация: - Федеральное государственное учреждение здравоохранения Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России.

Защита состоится 25 декабря 2012 года в 12-00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 215.002.03 при ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ

Автореферат разослан ___ ноября 2012 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время врачи, работающие в сфере авиационной медицины, в своей практической деятельности могут сталкиваться с высотной декомпрессионной болезнью (ВДБ) при осуществлении медицинского обеспечения высотных полетов, а также барокамерных испытаний и тренировок.

Этиология и патогенез этого заболевания были достаточно хорошо изучены в ходе многочисленных исследований, активно проводившихся во второй половине прошлого столетия (Бресткин А.П. 1952; Граменицкий П.М., 1974) За этот период были разработаны основные принципы и методы диагностики и профилактики высотной декомпрессионной болезни (Катунцев В.П., 1996). Их внедрение в повседневную практику медицинского обеспечения позволило практически полностью исключить вероятность возникновения высотных декомпрессионных расстройств у летного состава. В связи с этим разработке принципов непосредственно лечения высотной декомпрессионной болезни было уделено относительно скромное внимание.

Вместе с тем статистика последних лет, как в нашей стране, так и за рубежом демонстрирует увеличение количества авиационных происшествий, причиной которых прямо или косвенно стала высотная декомпрессионная болезнь. В России, в частности, за последние шесть лет произошли две авиакатастрофы, которые являются следствием в числе прочего высотной декомпрессионной болезни - Су-25 в 2006 году и МиГ-29 в 2009 году приведшие к гибели летчиков (Гусев А., 2011). На Всеармейской конференции Актуальные проблемы авиационной медицины, проходившей в 2010 году, руководитель Департамента службы безопасности полетов авиации Вооруженных сил Российской Федерации Байнетов С.Д. уделил особое внимание этим авиационным катастрофам.

По данным сводки, приведенной S. Jersey et al. в 2011 году, за семилетний период с 2002 по 2009 годы в Вооруженных Силах США случаи возникновения высотной декомпрессионной болезни ежегодно регистрировались в два раза чаще, чем за предыдущие 47 лет, с 1954 по 2001 годы.

Увеличению риска развития декомпрессионного внутрисосудистого газообразования (ДВГО) во время авиационных полетов в последнем десятилетии способствует возросшая интенсивность их выполнения. Кроме того, в медицинском обеспечении полетов возросла роль авиамедицинской эвакуации (Лизогуб И.Н., Корбут В.Б., 1999), которая имеет свои особенности, обусловленные влиянием на организм человека пониженного атмосферного давления, и опасна развитием ВДБ (Боченков А.А., Яменсков В.В. и др., 2010). Помимо этого, увеличилась частота использования частных самолетов с негерметичной кабиной, способных набирать высоту более 5000 м. При выполнении полетов на больших высотах в таких летательных средствах имеется высокий риск развития высотной декомпрессионной болезни (Black W., DeHart R., 1992), в том числе с летальным исходом (Neubauer Y. et al., 1988).

На целесообразность применения гипербарической оксигенации (ГБО) как патогенетического метода лечения декомпрессионного внутрисосудистого газообразования (ДВГО) указывали многие авторы (Мясников А.А., Кулешов В.И., 2002;  Следков А.Ю., Довгуша В.В., 2003; Головяшкин Г.В., Глушков В.А., 2006; Ушаков И.Б., Черняков И.Н., Шишов А.А., 2007; Чернов В.И., Мясников А.А., и др., 2012; Шитов А.Ю., Зверев Д.П., 2012).        По сей день в нашей стране этому методу уделялось недостаточно внимания со стороны исследователей, в связи, с чем в настоящее время необходима разработка обоснования выбора режимов ГБО для лечения ВДБ.

Цель исследования

Обосновать выбор режимов гипербарической оксигенации для лечения высотной декомпрессионной болезни.

Задачи исследования

1. Определить целесообразность использования гипербарической оксигенации для лечения высотной декомпрессионной болезни в зависимости от степени разрежения атмосферы и режима кислородного обеспечения организма
2. Разработать схему гипербарической оксигенации для лечения высотной декомпрессионной болезни легкой степени тяжести и оценить её эффективность
3. Разработать схему гипербарической оксигенации для лечения высотной декомпрессионной болезни средней и тяжелой степени тяжести и оценить её эффективность

Научная новизна

Впервые показано, что при имитации полета МиГ-29 в разгерметизированной кабине на высотах 11000 и 12000 метров, высотная декомпрессионная болезнь у животных возникает в 45 - 70% при штатной работе кислородно-дыхательной аппаратуры. При отказе её работы на 10 минут вероятность возникновения высотных декомпрессионных нарушений возрастает до 90% случаев, а её тяжесть - на 30%.

Установлено, что признаки высотно-декомпрессионных расстройств сохраняются у 15 - 60% животных в течение суток в зависимости от высоты и кислородного обеспечения полета. При этом риск возникновения летального исхода составляет 5 - 10%.

Сохранение ультразвукового сигнала Допплера от декомпрессионного внутрисосудистого газообразования у животных в течение трех часов и более является неблагоприятным признаком развития высотной декомпрессионной болезни.

Разработаны и апробированы на животных схемы проведения гипербарической оксигенации для лечения высотной декомпрессионной болезни легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

Практическая значимость

Установлено, что гипербарическая оксигенация при барометрическом давлении 0,3 МПа и изопрессии в течение 30 минут (схема № 1) полностью купирует у животных симптомы высотной декомпрессионной болезни легкой степени тяжести при применении в течение первого часа после полета. Эффективность применения данной схемы через 24 часа снижается до 61,5%.

Доказано, что гипербарическая оксигенация при барометрическом давлении в 0,3 МПа и изопрессии в течение 70 минут с двумя пятиминутными перерывами на дыхание воздухом с целью предотвращения риска возникновения кислородной интоксикации (схема № 2) полностью купирует симптомы высотной декомпрессионной болезни средней и тяжелой степени тяжести у животных. Данная схема лечения эффективна при применении в течении суток после полета.

Разработаны схемы ГБО № 1 и № 2, как основной метод для лечения высотной декомпрессионной болезни различной степени тяжести. Данные схемы успешно прошли апробацию на животных, и могут быть рекомендованы для дальнейших исследований возможности их применения для лечения высотной декомпрессионной болезни у человека.

Положения, выносимые на защиту

1. При имитации полета самолета на высотах 11000 и 12000 метров с разгерметизированной кабиной при дыхании 100% кислородом у животных развиваются симптомы высотной декомпрессионной болезни в 45 - 70% в зависимости от высоты. При 10 минутном нарушении работы кислородно-дыхательной аппаратуры вероятность возникновения высотной декомпрессионных нарушений возрастает до 90% случаев, а их тяжесть усиливается на 30%. Признаки высотно-декомпрессионных нарушений сохраняются у 15 - 50% животных в течение суток в зависимости от высоты и кислородного обеспечения полета. При этом риск возникновения летального исхода составляет 5 - 10%.

2. Применение гипербарической оксигенации по схеме №1 (Р = 0,3 МПа, изопресия 30 минут) купирует признаки декомпрессионной болезни легкой степени тяжести в первый час после полета. Гипербарическая оксигенация по схеме №2 (Р = 0,3 МПа, изопрессия 70 минут с двумя пятиминутными перерывами на дыхание воздухом) наиболее эффективна для лечения высотной декомпрессионной болезни средней и тяжелой степени.

Апробация работы

Основные материалы работы доложены на Всеармейской научно-практической конференции Актуальные проблемы авиационной медицины (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее (Санкт-Петербург, 2010); VIII Всеармейской научно-практической конференции Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных (Санкт-Петербург, 2012); на заседании секции Авиационной и космической медицины Санкт-Петербургского общества физиологов, биохимиков и фармакологов им. И.М. Сеченова (Санкт-Петербург, 2012).

Реализация результатов исследования

Результаты работы реализованы в темах НИР шифр Оксигенация и Аппаратура. Материалы исследования используются в учебном процессе по дисциплинам "Авиационная и космическая медицина с физиологией летного труда" и "Физиология военного труда" на кафедре авиационной и космической медицины и кафедре физиологии подводного плавания Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. По результатам работы внедрено 3 рационализаторских предложения.

Публикации

Материалы исследования опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ичный вклад автора. Автором самостоятельно спланированы исследования, получены, обработаны и проанализированы экспериментальные данные.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст включает 22 таблицы и 23 рисунка. Список литературы содержит 225 литературных источников, из которых 140 отечественных и 85 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования

       Работа выполнена на кафедре авиационной и космической медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Для решения поставленных в работе задач выполнены 12 серий и 745 исследований с использованием лабораторных животных - 42 здоровых беспородных домашних кроликах-самцах Lepus (Oryctolagus) cuniculus L., семейства зайцев Leporidae, отряда грызунов Rodentia, класса млекопитающих Mammalia массой от 2,4 до 2,6 кг одного возраста (10-12 месяцев).

Таблица 1

Содержание и объём исследований

№ П\П	Название серии исследований	Номер группы/ количество животных	Количество обследований
1.	Исследование частоты и тяжести развития высотной декомпрессионной болезни во время 40 минутной экспозиции на высоте 11000 метров при нормальной работе КДА	№1 n=20	20
2.	Исследование частоты и тяжести развития высотной декомпрессионной болезни во время 40 минутной экспозиции на высоте 11000 метров при КДА на 30-ой минуте	№2 n=20	20
3.	Исследование частоты и тяжести развития высотной декомпрессионной болезни во время 40 минутной экспозиции на высоте 12000 метров при нормальной работе КДА	№3 n=20	20
4.	Исследование частоты и тяжести развития высотной декомпрессионной болезни во время 40 минутной экспозиции на высоте 12000 метров при отказе КДА на 30-ой минуте	№4 n=20	20
5.	Исследование динамики развития высотной декомпрессионной болезни и выживаемости животных после гипобарического воздействия высоты 11000 метров при нормальной работе КДА в группе № 1 через 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 24 часа.	№1 n=20	140
6.	Исследование динамики развития высотной декомпрессионной болезни и выживаемости животных после гипобарического воздействия высоты 11000 метров при отказе КДА в группе № 2 через 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 24 часа.	№2 n=20	140
7.	Исследование динамики развития высотной декомпрессионной болезни и выживаемости животных после гипобарического воздействия высоты 12000 метров при нормальной работе КДА в группе № 3 через 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 24 часа.	№3 n=20	140
8.	Исследование динамики развития высотной декомпрессионной болезни и выживаемости животных  после гипобарического воздействия высоты 12000 метров при отказе КДА в группе № 4 через 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 24 часа.	№4 n=20	140
9.	Купирование симптомов высотной декомпрессионной болезни через 24 часа после гипобарического воздействия методом  гипербарической оксигенацией по схеме №1	№1, №2, №3, №4 n=13	13
10.	Купирование симптомов высотной декомпрессионной болезни через 24 часа после гипобарического воздействия методом гипербарической оксигенацией по схеме №2	№1, №2, №3, №4 n=12	12
11.	Купирование симптомов высотной декомпрессионной болезни в течение часа после гипобарического воздействия высоты 12000 метров методом гипербарической оксигенацией по схеме №1	№5 n=20	40
12.	Купирование симптомов высотной декомпрессионной болезни в течение часа после гипобарического воздействия высоты 12000 метров методом гипербарической оксигенацией по схеме №2	№6 n=20	40
Всего: 12		№ 1-6 n=43	745

Таблица 2

Методы и методики исследования

Методы	Методики
Физиологические	Измерение ЧД;
	Оценка тяжести развития декомпрессионной болезни по методике Власова В.В. (1979);
	Оценка уровня ДВГО по шкале Спенсера М. в модификации Волкова Л.К. (1994);
Психофизиологические:	Оценка поведенческих реакций животных при развитии высотной декомпрессионной болезни  по Граменицкому П.М. (1974).

Структура и объем выполненных исследований представлена в таблице 1. Во всех сериях применялись физиологические, психофизиологические и психологические методы исследования (табл. 2). При проведении всех экспериментов, сопровождающихся воздействием разреженной атмосферы на животных, использовалась средняя вентилируемая барокамера пониженного давления для животных объемом 300 л.

Скорость подъема была выбрана согласно средней скорости набора высоты самолета МиГ-29 (руководство по летной эксплуатации МиГ-29) и составляла до высоты 3000 метров 50 м/с, выше - 80 м/с. Скорость спуска была аналогична скорости подъема.

Для оценки уровня ДВГО после гипобарических воздействий осуществлялась объективная локация газовых пузырьков в венозном кровотоке животных с помощью Индикатора ультразвукового доплеровского оперативной диагностики скорости кровотока Минидоп-4, работающего на основе принципа Допплера, с накожным совмещённым датчиком рабочей частоты ультразвука 4 МГц и слуховой индикацией сигнала кровотока.

При проведении всех экспериментов, сопровождающихся воздействием повышенного давления атмосферы на животных, использовалась малая вентилируемая барокамера повышенного давления для животных объемом 100 л.

На основании обзора литературы были разработаны схемы гипербарической оксигенации: для лечения ВДБ легкой степени тяжести была разработана схема ГБО №1 (табл. 3), для лечения ВДБ средней и тяжелой степени тяжести разработана схема №2 (табл. 4).

Таблица 3

Схема ГБО № 1

Текущие время, ч:мин	Давление водяного столба, МПа	Время остановки и перехода, мин	Газовая смесь для дыхания
00:01	0,1-0,3	1	100% кислород
00:01	0,3	30	100% кислород
00:31	0,3-0,1	15	100% кислород

Таблица 4

Схема ГБО № 2

Текущие время, ч:мин	Давление водяного столба, МПа	Время остановки и перехода, мин	Газовая смесь для дыхания
00:00	0,1-0,3	1	100% кислород
00:01	0,3	30	100% кислород
00:31	-	5	Воздух
00:36	-	20	100% кислород
00:56	-	5	Воздух
00:61	-	10	100% кислород
00:71	0,3-0,1	15	100% кислород

Методы статистической обработки. В работе использовался аппарат математико-статистического системного анализа, включающий расчет числовых характеристик распределения, сравнения совокупностей путем расчета t-критерия Стьюдента. Вычисления проводились с использованием пакета прикладных программ "STATISTICA 6.0" и процессора электронных таблиц Microsoft®ТExcel-2010 на персональной электронно-вычислительной машине. При отличии формы распределения от нормального применялись также непараметрические критерии определения различий (Манна-Уитни, критерий знаков). Выбор адекватных методик проводился с учетом общепринятых правил системного анализа и в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Григорьев С.Г. и соавт., 1992, 2003). Заключение о статистической значимости выносилось при уровне вероятности более 95% (р < 0,05).

Результаты и их обсуждение.

В первой части работы проводились исследования частоты и развития динамики высотной декомпрессионной болезни.

Исследования частоты развития и динамики ВДБ в условиях имитации 40 минутного полет самолета МиГ-29 с разгерметизированной кабиной при нормальной работе КДА на высоте 11000 метров (группа №1) показало, что декомпрессионные расстройства легкой степени тяжести развиваются в 40% и в 5% средней степени тяжести (табл. 5). Среднее время развития симптомов ВДБ на высоте составляет 30,02,0 минут. Во время спуска, в течение 6 часов и через 24 часа симптомы заболевания купировались не полностью и наблюдались у 15% животных в группе. Данные симптомы относились к легкой степени тяжести высотной декомпрессионной болезни.

Таблица 5

Выраженность симптомов ВДБ при подъеме на высоту в режиме:

H = 11.000 м, 100% О2 = 40 мин. в группе №1

Баллы по В.В. Власову		Количество кроликов с симптомами ВДБ
	на высоте		1 час		2 час		3 час		4 час		5 час		6 час		через 24 часа
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
0	11	55	16	80	16	80	16	80	17	85	17	85	17	85	17	85
1	4	20	0	0	0	0	2	10	1	5	2	10	2	10	3	15
2	4	20	4	20	4	20	2	10	2	10	1	5	1	5	0	0
3	1	5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Среднее значение баллов в группе № 1
	0,750,21		0,400,18		0,400,18		0,300,14		0,250,14		0,200,11		0,200,11		0,150,08*

Примечания: * - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью на высоте, p<0,05

После спуска на землю в группе №1 при ультразвуковом исследовании ДВГО у 60% животных отмечался измененный, грубый сигнал кровотока, что соответствовало 0 баллов ДВГО у 40% животных, которое сохраняется в течение часа (табл. 6). Из них у 20% зарегистрирован измененный сигнал кровотока и единичные акустические признаки наличия газовых пузырьков (1 балл ДВГО). А у 20% регистрировался шумный и грубый сигнал кровотока и частые сигналы от газовых пузырьков в половине сердечных циклов (2 балла ДВГО). В течении первого часа ультразвуковой сигнал пропал у всех особей.

Таблица 6

УЗИ сигнал ДВГО в баллах Л.К. Волкова (1994) в группе № 1

баллы	Количество кроликов с ультразвуковым сигналом ДВГО
	после спуска		1 час		2 час		3 час		4 час		5 час		6 час		через 24 часа
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
0	12	60	17	85	20	100	20	100	20	100	20	100	20	100	20	100
1	4	20	3	15	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	4	20	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Среднее значение баллов в группе № 1
	0,60,1		0,20,1*		00**		00**		00**		00**		00**		00**

Примечания: * - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью после спуска, p<0,05; ** - различия достоверны по сравнению с ДВГО после спуска, p<0,01.

       

       При нарушении работы КДА на 30-ой минуте (группа №2) частота развития ВДБ возрастает до 90% (табл. 7). Симптомы легкой степени тяжести наблюдались у 55% особей. У 25% животных наблюдались симптомы средней степени тяжести, а у 10% тяжелой степени тяжести.

Таблица 7

Выраженность симптомов ВДБ при подъеме на высоту в режиме

Баллы по В.В. Власову	Количество кроликов с симптомами ВДБ
	на высоте		1 час		2 час		3 час		4 час		5 час		6 час		через 24 часа
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n		%
0	2	10	5	25	5	25	6	30	7	35	10	50	10	50	13		65
1	2	10	2	10	5	25	9	45	9	45	7	35	7	35	5		25
2	9	45	11	55	10	50	5	25	4	20	3	15	3	15	2		10
3	5	25	2	10	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0		0
4	2	10	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0		0
5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0		0
Среднее значение баллов в группе № 2
	2,150,24		1,50,22* *		1,250,19* *		0,950,16* *		0,850,16* *		0,650,16* **		0,650,16* **			0,450,15* **

H = 11.000 м, 100% О2, t = 30 мин. в группе №2

       

Примечания: * - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью на высоте, p<0,05; ** - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью на высоте, p<0,01;

*** - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью на высоте, p<0,001.

Среднее время развития симптомов ВДБ на высоте составило 32,01,0 мин. Как и в предыдущей группе во время спуска, в течение 6 часов и через 24 часа симптомы заболевания купировались не полностью и наблюдались у 35% животных в группе и также относились к легкой степени тяжести.

При исследовании и оценке ДВГО после спуска (табл. 8) в группе №2 у 15% животных отмечался измененный, грубый сигнал кровотока, что соответствовало 0 баллов ДВГО, у 15% кроликов зарегистрирован измененный сигнал кровотока и единичные акустические признаки наличия газовых пузырьков (1 балл ДВГО). При этом у 40% кроликов регистрировался шумный и грубый сигнал кровотока и частые сигналы от газовых пузырьков в половине сердечных циклов (2 балла ДВГО), а у 30% кроликов ультразвуковой сигнал от газовых пузырьков регистрировался в каждом сердечном цикле (3 балла ДВГО). Отмечалась динамика изменения ультразвукового сигнала от газовых пузырьков в сторону уменьшения. Данная динамика прослеживалась в течение следующего часа, и к началу второго часа УЗИ сигналы от единичных газовых пузырьков регистрировались у шести кроликов (30%). К концу третьего часа ни у одного кролика ультразвуковой сигнал от газовых пузырьков не регистрировался.

Таблица 8

УЗИ сигнал ДВГО в баллах Л.К. Волкова (1994) в группе № 2

баллы	Количество кроликов с ультразвуковым сигналом ДВГО
	после спуска		1 час		2 часа		3 часа		4 часа		5 часов		6 часов		через 24 часа
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
0	3	15	5	25	14	70	20	100	20	100	20	100	20	100	20	100
1	3	15	10	50	6	30	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
2	8	40	5	25	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	6	30	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Среднее значение баллов в группе № 2
	1,850,23		10,16**		0,30,10***		00***		00***		00***		00***		00***

       Примечания: * - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью после спуска, p<0,05; ** - различия достоверны по сравнению с ДВГО после спуска, p<0,01.        

Исследования частоты  развития и динамики ВДБ в условиях имитации 40 минутного полет самолета МиГ-29 с разгерметизированной кабиной при нормальной работе КДА на высоте 12000 метров (группа №3) показало, что декомпрессионные расстройства развиваются в 70% случаях (табл. 8). Легкая степень тяжести ВДБ наблюдается у 35% животных средняя и тяжелая степень в 25% и 10% соответственно. Средние время развития симптомов ВДБ на высоте составило 18,02,0 минут. Во время спуска, в течение 6 часов симптомы заболевания купировались не полностью и к концу суток один кролик погиб (5%), что можно объяснить его низкой индивидуальной устойчивостью и развитием тяжелой степени тяжести ВДБ на высоте, а так же у 25% животных сохранялись симптомы  легкой степени тяжести ВДБ.

При ультразвуковом исследовании ДВГО после спуска в группе №3 (табл. 10) у 40% животных отмечался измененный, грубый сигнал кровотока, что соответствовало 0 баллов ДВГО, у 30% -1 балл ДВГО. При этом у 20% - 2 балла ДВГО, а у 10% - 3 балла ДВГО.

Таблица 9

Выраженность симптомов ВДБ при подъеме на высоту в режиме

H = 12.000 м, 100% О2 = 40 мин. в группе №3

Баллы по В.В. Власову	Количество кроликов с симптомами ВДБ
	на высоте		1 час		2 час		3 час		4 час		5 час		6 час			Через 24 часа
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n		%	n		%
0	7	30	12	60	13	65	14	70	14	70	14	70	14		70	14		70
1	2	10	2	10	1	5	1	5	3	15	4	20	4		20	4		20
2	5	25	3	15	5	25	5	25	3	15	2	10	2		10	1		5
3	5	25	3	15	1	5	0	0	0	0	0	0	0		0	0		0
4	2	10	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0		0	0		0
5	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0		0	1		5
Среднее значение баллов в группе №3
	1,60,31		0,850,26*		0,70,23*		0,550,19 **		0,450,16* *		0,450,15 **			0,450,15 **			0,550,26 **

Примечания: * - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью на высоте, p<0,05;

** - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью на высоте, p<0,01;

Отмечалась динамика изменения ультразвукового сигнала от газовых пузырьков в сторону уменьшения. Данная динамика прослеживалась в течение следующих двух часов, и к началу третьего часа УЗИ сигналы от единичных газовых пузырьков регистрировались только у одного кролика (5%) данный кролик погиб к концу суток. К концу третьего часа ни у одного кролика ультразвуковой сигнал от газовых пузырьков не регистрировался. 

Таблица 10

УЗИ сигнал ДВГО в баллах Л.К. Волкова (1994) в группе № 3

баллы	Количество кроликов с ультразвуковым сигналом ДВГО
	после спуска		1 час		2 часа		3 часа		4 часа		5 часов		6 часов		24 часа
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
0	8	40	14	70	18	90	19	95	20	100	20	100	20	100	20	100
1	6	30	4	20	2	10	1	5	0	0	0	0	0	0	0	0
2	4	20	2	10	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
3	2	10	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Среднее значение баллов в группе №3
	10,22		0,40,15**		0,10,06***		0,050,05***		00***		00***		00***		00***

       Примечания: * - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью после спуска, p<0,05; ** - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью после спуска, p<0,01.

При нарушении работы КДА на 30-ой минуте (группа №4) частота развития ВДБ возрастает до 90% (табл. 11) что совпадает с группой №2, однако тяжесть заболевания возросла. Симптомы  легкой степени тяжести наблюдались у 30% особей. У 45% животных наблюдались симптомы средней степени тяжести, а у 15% тяжелой степени тяжести.  Среднее время развития симптомов ВДБ на высоте составило 18,02,0  мин.

Таблица 11

Выраженность симптомов ВДБ при подъеме на высоту в режиме:

H = 12.000 м, 100% О2 = 30 мин. в группе №4

Баллы по В.В. Власову	Количество кроликов с симптомами ВДБ
	на высоте		1 час		2 часа		3 часа			4 часа		5 часов			6 часов			через 24 часа
	n	%	n	%	n	%	n	%		n	%	n	%		n	%		n	%
0	2	10	4	20	4	20	5	25		7	35	7	35		7	35		8	40
1	1	5	4	20	4	20	7	35		8	40	9	45		9	45		8	40
2	5	25	9	45	11	55	7	35		5	25	4	20		4	20		2	10
3	9	45	3	15	1	5	1	5		0	0	0	0		0	0		0	0
4	3	15	0	0	0	0	0	0		0	0	0	0		0	0		0	0
5	0	0	0	0	0	0	0	0		0	0	0	0		0	0		2	10
Среднее значение баллов в группе №4
	2,51,31**		1,550,99**		1,450,19**		1,20,2**		0,90,17**			0,850,16**		0,850,16**			1,10,33***

       Примечания: * - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью на высоте, p<0,05;

** - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью на высоте, p<0,01;

*** - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью на высоте, p<0,001.

Как и в предыдущих группах во время спуска, в течение 6 часов и через 24 часа симптомы заболевания купировались не полностью. К концу суток погибли 10% кроликов, что также можно объяснить их низкой индивидуальной устойчивостью и развитием тяжелой степени тяжести ВДБ на высоте, так же у 50% животных сохранялись симптомы  легкой степени тяжести ВДБ.

       Таблица 12

УЗИ сигнал ДВГО в баллах Л.К. Волкова (1994) в группе № 4

баллы	Количество кроликов с ультразвуковым сигналом ДВГО
	после спуска		1 час		2 часа		3 часа		4 часа		5 часов		6 часов		через 24 часа
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
0	2	10	4	20	7	35	18	90	19	95	20	100	20	100	20	100
1	6	30	7	35	12	60	1	5	1	5	0	0	0	0	0	0
2	5	25	9	45	1	5	1	5	0	0	0	0	0	0	0	0
3	7	35	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Среднее значение баллов в группе №4
	1,850,23		1,250,17*		0,70,12 ***		0,150,1 ***		0,050,05 ***		00		00		00

Примечания: * - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью после спуска, p<0,05;

** - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью после спуска, p<0,01;

*** - различия достоверны по сравнению с заболеваемостью после спуска, p<0,001.

       

Ультразвуковая локация кровотока и оценка ДВГО после спуска в группе №4 (табл. 12) выявила, что у 10% - 0 баллов ДВГО, у 30% -1 балл ДВГО. При этом у 25% кроликов - 2 балла ДВГО, а у 35% - 3 балла ДВГО. К концу первого часа наблюдения ультразвуковой сигнал от движения газовых пузырьков пропал у 10% кроликов, 0 баллов составило 20% из всей группы. Отмечалась динамика изменения ультразвукового сигнала от газовых пузырьков в сторону уменьшения. К началу 3 часа УЗИ сигналы от единичных газовых пузырьков регистрировались у 10% особей, а к началу четвертого часа у одного кролика. Данные кролики скончались к концу суток. К концу четвертого часа ни у одного кролика ультразвуковой сигнал от газовых пузырьков не регистрировался.

Представленная частота развития ВДБ от 45% до 90% в зависимости от высоты и кислородного обеспечения согласуется с данными  П.М. Граменицкого (1974). Где он демонстрирует, что на высоте 11000 метров декомпрессионное внутрисосудистое газообразование наблюдается в 70% случаях, а на высоте 12000 метров ВДБ наблюдается в 90% случаях. Исследования J. Webb и А. Pilmanis (1998) продемонстрировали на 124 добровольцах в 4 часовом эксперименте, что на высоте более 22500 футов (7000м) без предварительной десатурации от азота, проявления ВДБ развивались в 70% случаев. Результаты исследования скорости газообразования в организме показали прямую зависимость от скорости декомпрессии, это совпадает с мнением Н.М. Полонского (1965), он отмечает, что при скорости подъема 300 м/мин начало развития ВДБ происходит через 15-20 минут. В работе А. Pilmanis (2003) также отмечается зависимость частоты случаев высотной декомпрессионной болезни от скорости подъема. В приведенных опытах А. Pilmanis сравнивал частоту развития ВДБ во время подъема со скоростью 25 м/с и 400 м/с после часовой десатурации от азота на высоте 12000 метров. Разница в частоте проявления симптомов высотной декомпрессионной болезни составляла 55%.

Причиной нарастания тяжести симптомов ВДБ, как во второй, так и в четвертой группе, по-видимому, явилось снижение парциального давления кислорода во вдыхаемой смеси и появление в ней азота. Запуск компенсаторно-приспособительных реакций при гипоксической гипоксии приводит к увеличению физической нагрузки на мышцы грудной клетки, к росту систолического давления в легочной артерии. При повышении систолического давления до 38-40 мм рт.ст. легкие перестают справляться с ролью фильтра газовых пузырьков (Катунцев В.П., 1996). Следует также отметить, что гипоксия сопровождается рефлекторным раскрытием нефункционирующих в интактном организме капилляров (усиление коллатерального кровообращения), что способствует поступлению газовых пузырьков из ранее окклюзированных ими мелких регионарных сосудов в системное кровообращение. Так же венозные газовые пузырьки могут поступать в артериальную систему при легочной гипертензии через внутрилегочные артерио-венозные шунты (Butler, Hills, 1979) и, вероятно, капилляры легких (Катунцев В.П., 1996).

Сохранение УЗИ сигнала ДВГО после спуска объясняется различной скоростью рассыщения тканей от азота, а так же от возросшего поступления уменьшающихся в размерах газовых пузырьков из ранее окклюзированных ими мелких регионарных сосудов (Катунцев В.П., 1996). В экспериментах проведенных В.П. Катунцевым (1996) на добровольцах на высоте 9000 метров после получасовой десатурации от азота, сохранение УЗИ сигнала ДВГО после спуска составляло 95-80% случаев в течение 40 минут. В отдельных случаях он описывает, сохранения УЗИ сигнала ДВГО в течение 60 минут и более. И подтверждается рядом исследователей (Черняков И.Н. 1979; Вакар М.И. и соавт., 1985; Wolf  C. et а1., 1989; Исеев Л.Р. и соавт., 1991; Bason R., 1992; Webb J. et а1.,1998; Pilmanis А. et а1., 2003;) о повышенном риске осложнений высотной декомпрессионной болезни в ранний период после спуска на землю.

Во второй части работы производилась оценка использования режимов гипербарической оксигенации для лечения высотной декомпрессионной болезни.

       

Рисунок - 1. Распределение симптомов высотной декомпрессионной болезни в баллах В.В. Власова (1979) (Mm, n = 25)

В сериях № 9 и № 10 эксперименты проводились с выжившими животными с клиническими симптомами высотной декомпрессионной болезни по истечении суток после гипобарического воздействия (рис. 1).

После проведенной ГБО по схеме №1 у 38,5% кроликов сохранились симптомы ВДБ легкой степени тяжести. Из них у 23,2% кроликов продолжалась слабость, локальный зуд, отсутствие аппетита, а также у 15,3% сохранились мышечно-суставные боли. У всех кроликов с симптомами ВДБ была выраженная апатичность, они вяло проявляли поведенческие реакции на раздражители. Кролики с отсутствием симптомов ВДБ после проведенного лечения были подвижны, проявляли любопытство, поведенческие реакции на раздражители проявлялись нормально.

После проведения ГБО по схеме № 1и № 2 были получены результаты, из которых можно заключить, что схема ГБО №2 на 38,5% является более эффективной для лечения симптомов высотной декомпрессионной болезни по истечении суток после развития клинических симптомов, чем схема №1 (рис. 2).

       Рисунок - 2 Степень выраженности симптомов высотной декомпрессионной болезни до и после проведения ГБО по схемам № 1 и № 2 в баллах В.В. Власова

       Примечания  * - различия достоверны p<0,05

При УЗИ диагностике методом ДВГО сигналов от внутрисосудистого газообразования у животных не выявлялось.

После проведенной ГБО по схеме №2 симптомов ВДБ не наблюдалось. Кролики были активны, вырывались из рук, проявляли любопытство и активно перемещались, поведенческие реакции на раздражители проявлялись нормально. Признаков кислородной интоксикации при проведении ГБО выявлено не было.

В серии № 10 и № 11 принимали участие 2 группы (группа №5 и группа №6) которые были подвергнуты имитации 40 минутного полета самолета МиГ-29 с разгерметизированной кабиной на высоте 12000 метров с отказом кислородно-дыхательной аппаратуры. После спуска на землю в течение часа животным из группы №5 начинали проводить сеанс ГБО по схеме №1. А животным из группы №6 в течение часа после спуска начинали проводить ГБО по схеме №2. Результаты ГБО по схеме №1 представленные на рисунке 3.

       В группе №5 доминирующую клиническую симптоматику можно отнести к средней степени тяжести ВДБ, которая включала в себя слабость, одышку (5%), распространенный зуд, болевой мышечно-суставной синдром (40%) у некоторых особей наблюдался крик при манипуляции и парез одной из конечностей (30%). В 15% случаев парезы наблюдались во всех конечностях, отмечался кашель и единичные кратковременные клонико-тонические судороги с отделением кала и мочи,

       Рисунок - 3. Симптомы высотной декомпрессионной болезни до и после лечения по схемам ГБО № 1 в баллах В.В. Власова (1979) и Л.К. Волкова (1994) (группа №5).

       Примечания  * - различия достоверны p<0,05

что соответствовало тяжелой форме ВДБ. Все животные с симптомами ВДБ были вялы и апатичны. Животные со средними и тяжелыми признаками ВДБ вяло реагировали на шумовой раздражитель и направленную струю воздуха в мордочку.

При ультразвуковой диагностике ДВГО по шкале Л.К. Волкова после спуска у 20% животных отмечался измененный, грубый сигнал кровотока, что соответствовало 0 баллов ДВГО. У 30% кроликов зарегистрирован измененный сигнал кровотока и единичные акустические признаки наличия газовых пузырьков (1 балл ДВГО). При этом у 25% кроликов регистрировался шумный и грубый сигнал кровотока и частые сигналы от газовых пузырьков в половине сердечных циклов (2 балла ДВГО), а у 25% кроликов ультразвуковой сигнал от газовых пузырьков регистрировался в каждом сердечном цикле (3 балла ДВГО)

После проведенного лечения ГБО по схеме №1 симптомы ВДБ купировались у 55% животных, нивелировались симптомы ВДБ у 45% кроликов. У 40% симптомы средней и тяжелой формы перешли в симптомы легкой степени тяжести: локальный зуд, слабость вялая реакция на раздражители. В 15% случаев симптомы средней степени тяжести исчезли совсем или остались в виде мышечно-суставных болей. Один кролик (5%) сохранил признаки тяжелой формы ВДБ. Наблюдался парез левой задней конечности. При уколе конечность не реагировала на раздражитель

При УЗИ диагностике методом Допплера сигналов от внутрисосудистого газообразования не выявлялось.

       Рисунок - 4. Распределение симптомов высотной декомпрессионной болезни до и после лечения по схемам ГБО № 2 по баллам В.В. Власова и Л.К. Волкова (группа №6).

       Примечания  * - различия достоверны p<0,05

После проведенного лечения ГБО по схеме №2 (рисунок 4) симптомы ВДБ купировались у 100% животных. Кролики стали активны, любопытны, бурно реагировали на звуковой раздражитель и направленную струю воздуха в мордочку.

При УЗИ диагностике методом Допплера сигналов от внутрисосудистого газообразования не выявлялось. Признаков кислородной интоксикации при проведении ГБО выявлено не было.

Анализ литературы показал, что применение ГБО при давлении 0,3 МПа является целесообразным, так как по приведенным данным в работе И.А Сапова (1982) при pO2 0,3 МПа потребность организма для обеспечения окислительно-востановительных процессов удовлетворяется растворенным в крови кислородом. При увеличении напряжения кислорода в плазме в 15 раз (pO2 при 0,3 МПа) значительно возрастает pО2 в тканевой жидкости и в клетках. При этом ликвидируется местная гипоксия, вызванная компрессией газовых пузырьков, и нормализуется микроциркуляция.

В исследовании  И.Н. Чернякова 1977 показано, что токсическое действие кислорода во время проведения ГБО при 0,3 МПа появляются через 90-100 минут у человека. В соответствии с этим в разработанных схемах №1 и 2 при проведении ГБО в течение 30 мин. и 70 мин. с двумя перерывами дыхания воздухом признаков кислородной интоксикации у животных не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. Развитие высотной декомпрессионной болезни при нормальной работе кислородно-дыхательной аппаратуры у кроликов на 11000 метрах наблюдается в 45% случаев, из них 40% случаев относится к легкой степени, а 5% к средней степени тяжести. На высоте 12000 метров высотная декомпрессионная болезнь развивается в 70% случаев: 35% - легкой степени тяжести и 35% средней и тяжелой степени тяжести.
2. При нарушении работы кислородно-дыхательной аппаратуры в течении 10 минут на высоте 11000 и 12000 метров частота возникновения высотной декомпрессионной болезни увеличивается до 90% случаев. При этом возрастает и тяжесть заболевания на данных высотах на 25-30% по сравнению с имитацией работы кислородно-дыхательной аппаратуры в штатном режиме.
3. Признаки высотно-декомпрессионных нарушений сохраняются у 15 - 50% животных в течение суток в зависимости от высоты и кислородного обеспечения полета. При этом риск возникновения летального исхода составляет 5 - 10%. Сохранение УЗИ сигнала ДВГО у животных в течение трех часов и более является неблагоприятным признаком развития высотной декомпрессионной болезни.
4. Для этиотропного лечения ВДБ легкой степени тяжести у животных эффективна схема ГБО №1 (Р = 0,3 МПа, изопрессия 30 мин) в течение часа после гипобарического воздействия. Схема ГБО № 1 полностью купирует симптомы ВДБ легкой степени тяжести однако купирование симптомов средней и тяжелой степени тяжести происходит не полностью, но наблюдается клиническое улучшение в состоянии животных. Схема ГБО № 1 по истечению суток после гипобарического воздействия эффективна в 68% случаев и только для лечения высотной декомпрессионной болезни легкой степени тяжести.
5. Схема гипербарической оксигенации № 2 (Р = 0,3 МПа, изопрессия 70 мин с 5 минутным дыханием воздухом на 31 и 56 минутах) полностью купирует симптомы высотной декомпрессионной болезни у животных, как в течение часа, так и по истечению суток после полета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае авиационного происшествия или инцидента, связанного с нарушением герметичности кабины летательного аппарата целесообразно расширить методику послеполетного медицинского осмотра с целью ранней диагностики бессимптомной формы высотной декомпрессионной болезни путем исследования внутрисосудистого газового образования с помощью миниатюрного доплеровского прибора для оперативной скорости кровотока.
2. При исследованьи внутрисосудистого газообразования при высотной декомпрессионной болезни, зонд доплеровского прибора целесообразно устанавливать в проекции легочной артерии в районе четвертого межреберья по парастернальной линии справа.
3. Применение схем ГБО № 1 и № 2 можно рассматривать как основной метод лечения высотной декомпрессионной болезни различной степени тяжести. Данные схемы успешно прошли апробацию на животных и могут быть рекомендованы к использованию в дальнейших исследованиях для лечения высотной декомпрессионной болезни у человека.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Благинин А.А., Емельянов Ю.А. Подходы к диагностике и лечению высотной декомпрессионной болезни при эвакуации авиационным транспортом пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. Журнал. Ц СПб: 2012. - № 1. Ц  С. 45-48.
2. Благинин А.А., Торчило В.В., Емельянов Ю.А., Загородников Г.Г. К вопросу о высотной декомпрессионной болезни и ее лечению // Военно-медицинский журнал. Ц M: 2012. - № 5. Ц  С. 44-49.
3. Торчило В.В., Емельянов Ю.А.  Лечение высотной декомпрессионной болезни как проблема медицинского обеспечения полетов // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: Матер. науч. конф. с междунар.участ., посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова 25-27 сентября 2010 г.,- СПб: ВМедА им. С.М. Кирова, С.373.
4. Благинин А.А., Котов О.В. Торчило В.В., Емельянов Ю.А. К вопросу оценки индивидуальной устойчивости к  высотной декомпрессионной болезни // Актуальные проблемы авиационной медицины материалы Всеармейской научно-практической конференции / Под ред. проф. А.Б. Белевитина. - СПб: ВМедА, 2010. - С. 87-88.
5. Емельянов Ю.А. К вопросу лечения высотной декомпрессионной болезни у летного состава // Актуальные проблемы авиационной медицины материалы Всеармейской научно-практической конференции / Под ред. проф. А.Б. Белевитина. - СПб: ВМедА, 2010. - с. 52-53.
6. Бондарев Э.В. О проблеме развития высотно-декомпрессионных расстройств в авиакосмической практике и их профилактика // Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора материалы Всероссийской научно-практической конференции  - СПб: ВМедА, 2010. - С. 80-81.
7. Жильцова И.И., Анненков О.А, Мясников Ал.Ал., Емельянов Ю.А. Перспективы применения компьютерной стабилографии для оценки влияния измененного барометрического давления на функциональное состояние организма // Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. Материалы VIII Всеармейской научно-практической конференции / Под ред. проф. А.А. Мясникова. - СПб: ВМедА, 2012. - с. 81-82.
8. Благинин А.А.,  Емельянов Ю.А. Схема лечения высотной декомпрессионной болезни у животных методом гипербарической оксигенации // Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. Материалы VIII Всеармейской научно-практической конференции / Под ред. проф. А.А. Мясникова. - СПб: ВМедА, 2012. - с. 134-135.
9. Благинин А.А., Емельянов Ю.А. Использование миниатюрного допплеровского прибора для оперативной диагностики скорости кровотока МИНИДОП-4 при диагностике высотной декомпрессионной болезни // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых  в учебном процессе, медико-биологических исследованиях  и  клинической  практике  /  Под  общей  ред. Евланова О.Л. Ц  СПб:

ВМедА, 2012. - С.30.

10.   Емельянов Ю.А., Синельников С.Н. Использование перчаток из полипарафенилен-терефталамида для работы с лабораторными грызунами при постановках экспериментов по исследованию высотной декомпрессионной болезни  // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых  в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Под общей ред. Евланова О.Л. - СПб: ВМедА, 2012. - С.82.
11.   Благинин А.А., Емельянов Ю.А., Синельников С.Н. Способ диагностики высотной декомпрессионной болезни в условиях воинской части  // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых  в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Под общей ред. Евланова О.Л. - СПб: ВМедА, 2012. - С.31.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВДБ	-	высотная декомпрессионная болезнь;
ДВГО	-	декомпрессионное внутрисосудистое газовое образование;
КДА	-	кислородно-дыхательная аппаратура
ГБО	-	гипербарическая оксигенация;
УЗИ	-	ультразвуковое исследование.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине