ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Кемерово

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Торгунаков Сергей Аркадьевич

ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кемерово - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Торгунаков Аркадий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шраер Теодор Израилевич

доктор медицинских наук,

профессор Винник Юрий Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Ивченко Олег Алексеевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.аФ.аВладимирского (МОНИКИ)

Защита состоится 12 ноября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан "___"_______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В регуляции углеводного обмена решающими факторами являются инкреторная деятельность поджелудочной железы, функциональное состояние печени и активность контринсулярных гормонов надпочечников, в силу чего проявления нарушений углеводного обмена многообразны: возрастное снижение толерантности к глюкозе, вторичные нарушения углеводного обмена при заболеваниях поджелудочной железы, печени и надпочечников. Отмечена зависимость уровня гликемии от тяжести поражения печени при ХГ (ЯхонтовааО.аН. с соавт., 1995); у 2/3 больных циррозом печени нарушается толерантность к глюкозе и диагностируется СД (МазовецкийаА.аГ., ВеликоваВ.аК., 1987); при желчнокаменной болезни СД встречается у 11,3 - 12,4% больных (ГалимоваО.аВ. с соавт., 2004; КаримоваШ.аИ. с соавт., 2004), а при хроническом панкреатите - у 20 - 30% больных (AdamаU. et al., 2001). Известны расстройства углеводного обмена при синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме и других гормональных нарушениях.

Нарушения углеводного обмена при АГ встречаются в 40 - 60% (МарцияшаА.аА. с соавт., 2003), что связано с общностью некоторых механизмов патогенеза гипертонической болезни и СД. Артериальная гипертензия в настоящее время считается маркером развития СД (АминевааН.аВ. с соавт., 2002; КазачекаЯ.аВ., 2003), часто являясь одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома (БутровааС.аА., 2001; КорочкинааИ.аЭ. с соавт., 2004). Пусковым механизмом СД типа 2 является ожирение, приводящее к инсулинорезистентности, предшествующей этой форме диабета (АметоваА.аС., 2002; ЯшковаЮ.аИ. с соавт., 2003). Сочетание СД и АГ повышает риск развития сосудистых поражений и, соответственно, сердечной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов (SlamlerаJ. et al., 1993). По оценкам ВОЗ (2008), если в следующие 10 лет не будут приняты неотложные меры, то количество смертей от диабета возрастет более чем на 50%.

Несмотря на систематическое консервативное лечение СД, его осложнения существенно укорачивают жизнь больных. Занимая третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, СД представляет собой важную медико-социальную проблему (КомиссаренкоаВ.аП., 1982; БалаболкинаМ.аИ., 1997). Поэтому в последние десятилетия повысился интерес к вопросам хирургической коррекции этого заболевания. Распространение получили операции 1) замещающие функцию островковой ткани поджелудочной железы - трансплантация железы или ее части и островковых клеток, 2) влияющие на метаболизм инсулина и глюкагона, 3) снижающие массу тела. Известно, что ТПЖ остается сложной технически и организационно, а также рискованной для больного из-за частых осложнений (БалакиреваЭ.аМ. с соавт., 1985; ИгнатенкоаС.аН. с соавт., 1991 ПоташоваЛ.аВ. с соавт., 2000). Пересадка островковых клеток в различных вариантах обладает временным эффектом (ИгнатенкоаС.аН. с соавт., 1986; КазарянаГ.аА. с соавт., 1985, 1989; ИльинскийаИ.аМ. с соавт.,1986; ПавловскийаМ.аП. с соавт.,1990; НиконенкоаА.аС. с соавт., 1996). Операции, снижающие массу тела, имеют специфические показания и выполняются в ограниченном количестве (ЛебедеваЛ.аВ. с соавт., 1983, ЯшковаЮ.аИ., 2003). В 80-е годы XX-го столетия появились сообщения об использовании спленоренального шунта Warren "конец в бок" у больных СД типа 1 (ШраераТ.аИ., 1988; ГальперинаЭ.аИ. с соавт., 1988), обладающего недостатками в виде тромбоопасности и обеднения воротного кровотока (ЕрамишанцеваА.аК., 2004), ухудшающего функциональное состояние печени, что снижает эффективность регулирующего влияния операции на углеводный обмен. Эти недостатки устраняет ренопортальный венозный анастомоз (ТоргунаковаА.аП. с соавт., 1979; ПокровскийаА.аВ. с соавт., 1986). Однако и он не лишен недостатков в виде тромбоза перевязанной селезеночной вены, нарушающего гладкое течение послеоперационного периода у 14,3% больных (ТоргунаковаА.аП., 1992). Кроме того, оба эти анастомоза не всегда выполнимы (RajuаJ., 1982; IliopoulosаJ. et al., 1988; ТоргунаковаА.аП., 1989; ЕрамишанцеваА.аК., 2004), а альтернативные операции и варианты межсистемных анастомозов, устраняющие недостатки этих операций, не были разработаны; не изучено состояние селезенки после перевязки ее сосудов, являющейся компонентом РПВА. В последние годы количество сообщений о паллиативных операциях при СД уменьшилось, а о хирургическом лечении СД типа 2, составляющего 90% от всех больных СД, сведения практически отсутствуют, как и о коррекции доклинической его стадии.

Таким образом, была очевидна потребность разработки единой патогенетической концепции подхода к хирургической коррекции НУО, от доклинических стадий до явного СД, учитывающей возможность не только сохранения эндогенного инсулина, но и подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников и улучшения функционального состояния печени. Также были необходимы анатомо-хирургические и клинические исследования по совершенствованию существующих и разработке новых операций с сочетанными механизмами гипогликемизирующего действия.

В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать новые и усовершенствовать существующие операции для коррекции нарушений углеводного обмена, с патогенетическим обоснованием их лечебного действия.

Задачи исследования

Обосновать с патогенетических позиций целесообразность применения для коррекции нарушений углеводного обмена операции Малле-Ги и изучить ее влияние на функциональное состояние печени и уровень гликемии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом.
Провести оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени сочетанного применения операции Малле-Ги с левосторонним РПВА.
Провести сравнительную оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени операций Малле-Ги, левостороннего РПВА и их сочетания.
Изучить в сравнительном аспекте динамику уровня гликемии и биохимических показателей функционального состояния печени после операции Малле-Ги у больных хроническим гепатитом и сочетания ее с холецистэктомией у больных с ЖКБ на фоне хронического гепатита.
Изучить влияние перевязки селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе РПВА, на размеры селезенки в отдаленном послеоперационном периоде.
Провести анатомо-хирургическое исследование притоков воротной вены и левой почечной вены для обоснования и разработки новых межсистемных венозных анастомозов и их сочетаний (СРВА-2, СРВТ, СКВА + РПВА).
Оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов для коррекции НУО с позиций закономерности слияния вен и определить возможные причины тромбоопасности дистального СРВА.
Разработать методику формирования новых межсистемных венозных анастомозов и изучить выполнимость их в сравнительном аспекте в зависимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен.
Определить показания к применению обоснованных методов коррекции НУО.

Настоящая работа является частью комплексного исследования, проводимого на кафедре общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, в рамках общероссийской отраслевой программы в области медицины № 623 "Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полостей, эндокринных желез и сосудов".

Научная новизна

В исследовании впервые:

установлено регулирующее влияние на уровень гликемии операции Малле-Ги (патент РФ №а2277381 "Способ хирургического лечения сахарного диабета"); проведена сравнительная оценка гипогликемизирующего влияния и влияния на биохимические показатели функционального состояния печени операции Малле-Ги, левостороннего РПВА и сочетанного их применения;
показано, что у больных ЖКБ на фоне хронического гепатита холецистэктомия в сочетании с операцией Малле-Ги не усиливает гипогликемизирующего действия последней;
показано, что в сроки до 22 лет после перевязки селезеночных сосудов размеры селезенки не претерпевают существенных изменений;
установлена закономерность слияния притоков воротной вены, позволяющая оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов с позиции местной гемодинамики;
установлена бльшая смещаемость поджелудочной железы относительно левой почки в вертикальном положении тела в 57,4% случаев, что может быть причиной тромбоза СРВА-1 из-за перегиба селезеночной вены в зоне анастомоза;
разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов: спленоренальная транспозиция (патент РФ №а2277863 "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови"), дистальный спленоренальный по типу "конец в конец", в том числе при удвоенной и кольцевидной почечной вене;
проведена сравнительная оценка возможности выполнения межсистемных венозных анастомозов: спленоренальной транспозиции, вариантов ренопортального, дистального спленоренального, спленокавального; показана зависимость их выполнимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен;
патогенетически обоснована целесообразность применения операций, улучшающих функциональное состояние печени, сохраняющих эндогенный инсулин и снижающих потенциал контринсулярных гормонов с целью коррекции нарушений углеводного обмена.

Практическая значимость

Разработанные новые и усовершенствованные межсистемные венозные анастомозы направлены на повышение эффективности операций по коррекции нарушений углеводного обмена и снижение риска послеоперационных тромботических осложнений. Спленоренальный венозный анастомоз при аномальных состояниях почечной вены и варианты СКВА повысили частоту выполнимости межсистемных венозных анастомозов на 18%, расширив, тем самым, возможности индивидуального подхода к характеру вмешательства в нестандартных ситуациях.

Установленная закономерность слияния притоков воротной вены позволяет создавать межсистемные венозные анастомозы без грубого нарушения местной гемодинамики.

Сравнение степени смещаемости поджелудочной железы и левой почки до операции позволяет оптимизировать выбор варианта венозного анастомоза у конкретного больного.

Усовершенствование методики выполнения СРВА-1 и разработанные новые технические решения - хирургическое зеркало (патент РФ на полезную модель №а82417 "Хирургическое зеркало"), устройство для формирования аутовенозных трансплантатов и способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен - способствуют снижению риска интраоперационных и тромботических послеоперационных осложнений.

Патогенетически обоснованные операции, выполняемые в качестве основного или симультанного вмешательства, позволяют проводить коррекцию нарушений углеводного обмена, от доклинических стадий до явного СД.

По результатам работы изданы две методические рекомендации - "Патогенетическая диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии" и "Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена" - и монография "Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита".

Обоснование операции Малле-Ги и разработанные межсистемные венозные анастомозы могут быть базой для проведения дальнейших клинических исследований по хирургической коррекции НУО.

Положения, выносимые на защиту

Операция Малле-Ги в отдаленном послеоперационном периоде улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии у больных ХГ с нарушениями углеводного обмена, причем, по влиянию на эти показатели, она уступает левостороннему РПВА. Сочетанное применение этих операций не усиливает их гипогликемизирующий эффект.
Смещаемость поджелудочной железы в горизонтальном и вертикальном положении тела больше смещаемости левой почки у 57,4% лиц, что является фактором риска тромботических осложнений при формировнии спленоренальных венозных анастомозов. Ориентиром для формирования ренопортальных венозных анастомозов является закономерность слияния притоков воротной вены, заключающаяся в том, что суммарная ширина двух сливающихся вен, образующих корневые притоки воротной вены, не превышает ширину последних более чем в 1,3 раза, а суммарная ширина двух корневых притоков воротной вены не превышает ее ширину более чем в 1,5 раза.
Существует зависимость выполнимости межсистемных венозных анастомозов от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен. Ренопортальные и спленоренальные венозные анастомозы "конец в конец" чаще выполнимы при мезоморфном типе телосложения и слиянии селезеночной вены с нижней брыжеечной в общий ствол. При расположении левой почечной вены выше селезеночной выполнимым оказывается только спленокавальный венозный анастомоз. По частоте выполнимости, в порядке убывания, венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в конец", спленоренальная транспозиция, спленокавальный, левосторонний ренопортальный "конец в конец".
Разработано новое направление в хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, заключающееся в патогенетическом обосновании целесообразности применения сочетанных операций, направленных на улучшение функционального состояния печени, подавление активности контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина. Обоснованные новые операции расширяют контингент больных, которым возможна хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена, и дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

Апробация

Материалы результатов исследования доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты" (Кисловодск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2003); всероссийской конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); 13-й межрегиональной научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 методические рекомендации для врачей, 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской клинической больницы № 2 г. Кемерово. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 245 страницах и состоит из: введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Последний содержит 329 источников, из них 198 отечественных и 131 иностранный. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 39 рисунками.

ичный вклад автора

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, получение, обработка и анализ всего экспериментального и клинического материала, представленного в диссертации, выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический раздел. В основу работы положены результаты хирургического лечения 101 больного, оперированных в хирургическом отделении МУЗ "ГКБ №а2" г. Кемерово за период с 1984 по 2005 годы. 86 из них распределены на четыре группы:

I группа (группа сравнения) Ц 32 больных в возрасте от 16 до 55 лет (средний возраст - 32аа0,53). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в создании левостороннего РПВА с перевязкой селезеночных сосудов.

II группа Ц 26 больных в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст - 42аа0,38). Этим больным выполнена операция Малле-Ги (резекция переднего печеночного сплетения).

III группа Ц 15 больных в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст - 32а 0,3). У больных этой группы выполняли операцию Малле-Ги в сочетании с РПВА.

IV группа Ц 13 больных в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст - 42а 0,31). У больных этой группы ХГ сочетался с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом. Им выполняли холецистэктомию с операцией Малле-Ги.

Дополнительную группу составили 15 больных: семи из них, с ХГ, выполнены более паллиативные операции (оментогепатопексия, электрокоагуляция печени, перевязка селезеночной артерии) и они составили подгруппу сравнения, как и пять больных, которым выполнена только холецистэктомия по поводу ЖКБ. Данные о трех больных ХГ, которым выполнили РПВА и они не вошли в группу сравнения из-за отсутствия достаточной динамики биохимических исследований в послеоперационном периоде, использованы при анализе вариантов венозных анастомозов.

С целью сравнения смещаемости поджелудочной железы и левой почки ретроспективному анализу подвергнуты результаты исследования 54 оперированных больных с ХГ, среди которых было 24 мужчины и 30 женщин в возрасте от 16 до 53 лет. Кроме прочих исследований, им выполняли экскреторную урографию и зондовую дуоденографию. Рентгеновские снимки выполняли лежа и стоя, что позволяло сравнивать расположение левой почки и "подковы" ДПК с поджелудочной железой в этих положениях относительно позвоночника и определять смещаемость их в сантиметрах у каждого больного. Изучали смещение верхнего контура верхней части ДПК, нижнего контура нижней горизонтальной части ДПК и середины левой почки.

Для получения собственных данных о нормальных размерах селезенки проведено УЗИ у 30 добровольцев мужского (4) и женского (26) пола в возрасте от 16 до 77 лет (средний - 53,4 3,28). Длина селезенки, при колебаниях от 7,3 до 11,7 см, составила 9,4 0,22 см; ширина, при колебаниях от 3,1 до 6,0 см, - 4,5 0,14 см; площадь, при колебаниях от 28 до 48 см2, - 34,3 1,33 см2.

Таким образом, наши данные о размерах селезенки соответствуют дан-ным литературы о том, что следует считать их нормальными при длине до 12 см, ширине до 7 см и площади до 50 см2 (FrankаK. et al., 1986; IchibashiаH. et al., 1991).

В первых четырех группах нарушенная гликемия натощак выявлена у 22,1% больных, у двух больных первой группы был СД типа 1.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных в группах по возрасту и полу

Возраст в годах	Группы больных (n = 86)
	I (n = 32)		II (n = 26)		III (n = 15)		IV (n = 13)
	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж
15 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 старше	3 4 7 2 Ц Ц	1 4 5 4 2 Ц	Ц 2 3 5 Ц Ц	Ц 2 4 5 5 Ц	1 3 Ц 2 Ц Ц	Ц 2 6 1 Ц Ц	Ц Ц Ц Ц Ц Ц	Ц 3 3 4 3 Ц
Всего	16	16	10	16	6	9	Ц	13

Хирургическому лечению подвергали больных, у которых непрерывно прогрессировало течение заболевания и отсутствовал эффект от многократных курсов стационарного лечения в терапевтических клиниках. Больных обследовали по разработанной схеме до операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде до года и более.

Для решения задач, поставленных в исследовании, использован принцип сравнения исследуемых показателей в динамике, по времени исследования, в сравнении с исходными. Наряду с абсолютными значениями показателей, их выражали, для наглядности, и в относительных числах, а также вычисляли для каждого показателя "коэффициент эффективности" (КЭ) корригирующего влияния, равный частному от деления суммы показателей во все сроки наблюдения после операции на исходный уровень показателя.

С целью изучения влияния операций на функциональное состояние печени проводили комплекс биохимических исследований: билирубин (по Ендрашику), общий белок и его фракции (по биуретовой реакции и методом электрофореза), тимоловая и сулемовая пробы (по Хуэрго, Попперу и Гринстеду), общие липиды (цветная реакция с сульфофосфованилиновым реактивом), холестерин (реакцией Либермана-Бурхарда), -липопротеиды (по Бурштейну и Самай), аминотрансферазы (по Райтману и Френкелю), щелочная фосфатаза (по Борданскому), фибриноген плазмы (по Рутбергу), АКТ (по Беркарду-Баркагану) и протромбиновый индекс (по Туголукову). Исследования проводили до операции, в 1, 3, 5, 7 сутки после операции, при выписке, через три месяца, год и три года.

Кроме того, проводили специальные методы исследования печени: радиогепатография с бенгальским розовым, меченным йодом-131(универсальная диагностическая установка "УРУ", Россия); гепатосцинтиграфия с коллоидным раствором, меченным Au-198 или Tc-99 (гамма-камера "МВ-9100", Россия); реогепатография (реоплетизмограф "4 РГ-1 А", Россия). Лапароскопию выполняли до операции, по показаниям, с целью уточнения степени поражения печени на макроскопическом уровне и выполнения прицельной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием пунктата на кафедре патологической анатомии КемГМА. Интраоперационно у всех больных выполняли краевую биопсию печени для гистологического исследования.

Влияние операций на углеводный обмен оценивали по уровню гликемии (глюкозооксидазный метод), ГТТ, чувствительности к экзогенному инсулину. Глюкозотолерантный тест проводили с однократной нагрузкой глюкозой (75 г); результаты оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999). Пробу на чувствительность к экзогенному инсулину проводили следующим образом: больному натощак определяли уровень гликемии, затем внутривенно вводили простой инсулин из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Уровень глюкозы крови определяли через 20, 30, 45, 60, 90, 120 минут. Нормальной чувствительность к инсулину считалась, если через 20 - 30 минут гликемия снижалась на 50% от исходной величины.

Экспериментальный раздел. В морге областного Кемеровского бюро судебно-медицинской экспертизы проведено несколько серий экспериментов на 128 трупах обоего пола в возрасте от 15 до 82 лет. Исследования проводились по плану, включающему формальные данные, сведения для определения типа телосложения по В.аН.аШевкуненко и А.аМ.аГеселевич (1935), пространственных характеристик операционного доступа к объектам вмешательства по А.аЮ.аСозон-Ярошевичу (1954), данные о возможности выполнения межсистемных венозных сосудистых анастомозов, трудностях и помехах к их осуществлению. Во всех экспериментах брюшную полость вскрывали срединным доступом от мечевидного отростка с продолжением на 5 см ниже пупка. Начало воротной вены и устья крупных притоков, образующих ее (селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен), а также левую почечную вену с притоками выделяли путем анатомической препаровки с лигированием и пересечением мелких венозных сосудов. Ширину вен измеряли в обескровленном состоянии у их устий специально изготовленной металлической линейкой. Взаиморасположение венозных стволов зарисовывали с натуры, учитывая данные измерений. Определяли расположение устий верхней брыжеечной и селезеночной вен по отношению к левой почечной вене in situ и возможность выполнения анастомозов с учетом необходимости использования венозных аутотрансплантатов. Венозные анастомозы считали выполнимыми, если при формировании их не было значительных перегибов либо сужений соединяемых вен более чем на 2амм, могущих нарушать местную гемодинамику.

Распределение трупов в сериях исследования по полу, типам телосложения и возрастным группам от 15 до 75 лет было равномерным. Три основные серии исследований проведены на 111 трупах. Дополнительные исследования проведены на 17 трупах. В основных сериях экспериментов изучалась хирургическая анатомия корневых притоков воротной вены и начального ее отдела, а также левой почечной вены с ее притоками; определялась возможность формирования межсистемных венозных анастомозов (СРВА-1, СРВА-2, РПВА, СКВА, СРВТ) и отмечались факторы, препятствующие выполнению этих операций. Кроме того, в первой серии экспериментов, проведенных на 51 трупе, проводилась практическая отработка методики СРВА-1. Во второй серии экспериментов на 26 трупах изучали скелетотопию и взаиморасположение левой почечной вены и вен воротной системы путем рентгеновазографии для получения дополнительных данных о возможности и условиях формирования анастомозов в сравнительном аспекте и проводилась практическая отработка методики СРВА-2. В третьей серии экспериментов на 34 трупах проводили изучение практической выполнимости СКВА и сочетания СРВА-2 с РПВА. На 16 трупах отрабатывали технику выполнения СКВА и СРВТ. На одном трупе изучены пути оттока из ствола левой почечной вены при перевязке ее у устья и дистальнее крупных притоков (гонадная, надпочечниковая вены и люмбальные коммуниканты).

Отдельную серию анатомических исследований составил ретроспективный анализ 50 протоколов операций формирования РПВА у больных ХГ, в которых были отражены характер формирования воротной вены в виде рисунков, взаиморасположение стволов селезеночной и левой почечной вен, а также указана ширина вен и их притоков.

Статистическая обработка результатов исследования. Для статистической обработки результатов использовали программу персонального компьютера "Статистика. Версия 5.5а". Для оценки достоверности различий между группами использовали параметрический tа - критерий Стьюдента и непараметрические критерий знаков (К3) и критерий T. Достоверность различий считали установленной при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное клиническое исследование полностью подтвердило теоретическую обоснованность операции Малле-Ги для улучшения функционального состояния печени и коррекции НУО. Операция Малле-Ги оказывает опосредованное действие на функциональное состояние печени за счет снижения симпатического влияния на тонус сосудов и желчных протоков. Это приводит к увеличению кровотока и напряжения кислорода в печени, повышению интенсивности окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах и устранению явлений холестаза (МилоноваО.аБ. с соавт., 1974; НифантьеваО.аЕ. с соавт., 1983; РубаховаО.аИ., 1987).

Колебания билирубина в динамике послеоперационного периода были в пределах нормальных значений (табл. 2). Его уровень оказался ниже исходного уже при выписке (79,2%) и сохранялся таковым через три года (91,1%). Именно в эти сроки соотношение прямого и непрямого билирубина становилось нормальным (3,1 и 3,0, соответственно, при исходном - 3,4).

Уровень общего белка, после незначительного снижения при выписке и через три месяца после операции, проявил тенденцию к превышению исходного через год и три года (101,1%). После заметного снижения альбумин-глобулинового коэффициента при выписке (1,1) и повышения его через три месяца (1,3), в последующие сроки наблюдения он сохранялся на исходных значениях (1,2). Уровень фибриногена повысился, по сравнению с исходным, при выписке (p < 0,05), а затем снизился до исходных значений.

Средние показатели тимоловой пробы, по сравнению с исходной величиной, при выписке и через три месяца существенно не изменились, а через год и более произошло значительное их снижение. Средние значения составили 77,8 и 49,8% (p < 0,02) от исходных, соответственно. Более четкая тенденция к снижению средних значений после операции отмечена со стороны сулемовой про бы при выписке, через три месяца, через год и более: 65,5, 65,5, 62 и 48,2%, соответственно, от повышенной исходной величины. Динамика тимоловой и сулемовой проб свидетельствует о снижении активности патологического процесса в печени после операции Малле-Ги.

Таблица 2 - Динамика биохимических показателей функционального состояния печени при операции Малле-Ги (n = 26)

Биохимические показатели крови	Время исследования
Биохимические показатели крови	перед операцией	при выписке	через 3 месяца	через год	через 3 года
Билирубин: общий прямой непрямой (мкмоль/л)	14,48 1,11 3,23 0,28 11,25 1,08	11,47 0,6 2,79 0,17 8,68 0,44	15,02 1,49 3,27 0,35 11,75 1,24	16,38 3,97 3,15 0,34 13,23 3,7	13,2 0,73 3,28 0,74 9,92 0,44
Общий белок (г/л)	74,0 1,73	72,6 2,08	71,2 2,06	74,6 2,91	74,8 3,63
Альбумин (%)	55,27 1,24	51,94 1,57	56,23 0,81	53,85 1,07	54,49 1,76
1-глобулины 2-глобулины -глобулины -глобулины (%)	4,5 0,32 8,3 0,51 12,3 0,64 17,8 0,73	5,6 0,47 9,5 0,51 12,5 1,11 19,1 0,85	4,5 0,35 8,3 0,49 11,8 0,42 17,6 0,67	4,5 0,64 7,4 0,77 12,7 0,85 21,1 1,26	6,3 0,47 8,5 0,56 14,0 0,77 19,3 0,97
Альбумин-глобулиновый коэффициент	1,2	1,1	1,3	1,2	1,2
Тимоловая проба (ед.)	2,53 0,36	2,47 0,61	2,76 0,63	1,97 0,46	1,26 0,38**
Сулемовая проба (мл)	2,92 1,52	1,94 0,03	1,89 0,05	1,82 0,09	1,4 0,00
Общие липиды (г/л)	6,9 0,45	5,8 0,34*	6,3 0,33	6,0 0,55	6,3 1,05

Окончание таблицы 2
Биохимические показатели	Время исследования
Биохимические показатели	перед операцией	при выписке	через 3 месяца	через год	через 3 года
Холестерин (ммоль/л)	6,0 0,41	5,0 0,39	6,1 0,37	5,5 0,43	5,4 1,11
-липопротеиды (ед.)	53,0 5,98	43,1 4,39	43,6 6,05	46,7 7,48	57,8 8,03
Щелочная фосфатаза (ммоль/л)	0,65 0,10	0,84 0,16	1,06 0,17	0,96 0,14	0,63 0,09
ААТ (мкмоль/(ч×мл))	0,64 0,16	0,84 0,18	0,49 0,1	0,46 0,06	0,43 0,18
АсАТ (мкмоль/(ч×мл))	0,49 0,09	0,53 0,08	0,46 0,08	0,41 0,06	0,38 0,12
Фибриноген (г/л)	3,2 0,12	4,16 0,46*	3,19 0,28	3,44 0,17	3,14 0,32
АКТ (сек)	10,6 0,31	10,6 0,44	10,8 0,53	9,6 0,42***	9,6 0,68
ПТИ (%)	88,6 2,13	88,1 2,46	91,3 2,7	88,4 3,03	87,8 9,67

Примечания: достоверность по отношению к исходным значениям (КЗ): * - p < 0,05;

** - p < 0,02;

*** - p < 0,01.

Средний уровень ААТ до операции был близок к верхней границе нормы, при выписке он оставался выше нормального и исходного (131%), а в последующем происходило снижение показателей через три месяца (76%), через год (71%) и позже (67%). Уровень АсАТ при выписке также еще оставался выше исходного (108%), но в последующем происходило его снижение через три месяца (93%), через год (83%) и три года (77%). Таким образом, динамика активности исследованных ферментов косвенно свидетельствует о стихании воспалительного процесса в печени и стабилизации его в отдаленном послеоперационном периоде.

Значение АКТ снизилось через год и три года после операции с 10,6 0,31 сек. до 9,6 0,68 сек. (p < 0,01, КЗ).

Средний уровень общих липидов снизился (p < 0,05) при выписке и оставался сниженным во все сроки исследования, по сравнению с исходным.

Содержание холестерина при выписке снизилось до 83,3% от исходного, однако через три месяца его уровень незначительно превысил исходный (101,6%), а через год и более наступило стойкое его снижение, соответственно, до 91 и 90% от исходного.

Уровень -липопротеидов при выписке, через три месяца и через год сни-зился, соответственно, до 83,1, 82,2 и 86,7% от исходного. Однако, позже года произошло увеличение среднего уровня -липопротеидов до 109%, несмотря на то, что у 50% обследованных уровень их в этот срок был сниженным, по сравнению с исходным.

Таким образом, исследование показало, что после операции Малле-Ги уменьшалась выраженность синдромов цитолиза (снижение активности ААТ, АсАТ, снижение уровня билирубина), холестаза (снижение уровня общих липидов, холестерина, -липопротеидов), печеночно-клеточной недостаточности (увеличение общего белка) и воспалительного синдрома (снижение выраженности осадочных проб).

Поскольку печень занимает центральное место в углеводном обмене и, в частности, в регуляции уровня глюкозы в крови, улучшение рассматриваемых биохимических показателей коррелировало с положительной динамикой гликемии (рис. 1).

Рисунок 1 - Динамика гликемии после операции Малле-Ги

Средний уровень гликемии до операции в этой группе больных был на верхней границе нормы (5,6 0,25 ммоль/л). В первые сутки после операции произошло увеличение уровня глюкозы в крови (p < 0,01; 123% от исходного). При выписке из стационара средний уровень гликемии оставался выше исходного и нормального (102%). Через три месяца наступила нормализация уровня глюкозы в крови (91% от исходного), оставаясь таковой через год, а позже произошло дальнейшее его снижение (4,9 0,65 ммоль/л, 88% от исходного).

Установлено, что характер изменений гликемии после операции Малле-Ги зависит от ее исходного уровня (рис. 2).

I - уровень более 5,6 ммоль/л; III - уровень менее 5,1 ммоль/л

II - уровень более 5,0аммоль/л;

Рисунок 2 - Динамика гликемии у больных после операции Малле-Ги в зависимости от ее исходного уровня

Так, через три месяца у больных с исходным уровнем гликемии 5,5 ммоль/л и более в 100% случаев произошло снижение уровня глюкозы в крови. При исходном уровне гликемии от 4,5 до 5,5 ммоль/л понижение уровня глюкозы произошло в 50% случаев. При гликемии ниже 4,5 ммоль/л в 100% случаев после операции произошло некоторое повышение уровня глюкозы в крови, что свидетельствует о регулирующем влиянии операции Малле-Ги на углеводный обмен. Полученные данные подтверждают положение о связи показателей функциональных проб печени с инсулиновой активностью и уровнем гликемии (ДумбравааВ.аА., 1971).

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени после операций Малле-Ги и РПВА, показал, что по эффективности операция Малле-Ги уступает операции РПВА (рис. 3).

Рисунок 3 - Влияние операций Малле-Ги и РПВА на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

Так, при более тяжелом поражении печени в группе больных ХГ, влияние РПВА оказалось эффективней на 13 (65%) показателей из 20, для четырех (20%) показателей оно оказалось равным (альбумин, 1-глобулины, холестерин и фибриноген) и только для трех (15%) показателей эффективней была операция Малле-Ги (2-глобулины, сулемовая проба и общие липиды).

Преобладание гипогликемизирующего влияния РПВА было выражено только в ближайшем послеоперационном периоде (рис. 4).

Рисунок 4 - Динамика уровня гликемии после операций Малле-Ги и РПВА (в % к исходной)

Уже на третьи сутки уровень гликемии стал ниже исходного и сохранялся таковым до выписки, а через три месяца и год произошло дальнейшее его снижение. Во второй группе еще при выписке уровень гликемии оставался выше исходного и выше нормального, и только через три месяца и год стал ниже его. Тем не менее, КЭ в группах оказался одинаковым (6,0). С учетом более раннего и стойкого снижения уровня гликемии, при меньшей величине исходного уровня, предпочтение в степени гипогликемизирующего действия следует отдать операции РПВА.

Ожидаемое различие в эффективности операций объясняется разным спектром гипогликемизирующих механизмов. При операции Малле-Ги - только улучшение функции печени, а при РПВА - комплексное воздействие: улучшение функции печени, снижение эффектов контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина.

При сочетанном применении операции Малле-Ги с РПВА, после ухудшения биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде происходит положительный сдвиг показателей по сравнению с исходными, причем более выражен этот сдвиг при операции Малле-Ги, чем при сочетании Малле-Ги с РПВА. Аналогичная ситуация и с уровнем гликемии - ниже исходного он становится раньше и снижение его более выражено при операции Малле-Ги, чем при Малле-Ги в сочетании с РПВА. Следовательно, совместное применение этих двух операций для коррекции НУО нецелесообразно. Анализ показал, что сочетанная операция не усиливает и эффективность левостороннего РПВА во влиянии на показатели функционального состояния печени и уровень гликемии. Более того, при сочетании операций РПВА и Малле-Ги эффективность первой несколько уменьшается, возможно, за счет избыточной оксигенации гепатоцитов.

Нормализация уровня глюкозы и достижение его ниже исходного в IV группе наступило уже при выписке (5,4 0,33 ммоль/л, 93%), а во II группе в этот период уровень гликемии превышал нормальный (5,7 0,31 ммоль/л, 102%). В дальнейшие сроки динамика гликемии в группах не различалась. Чтобы получить более четкое представление о различиях или схожести влияния изолированной операции Малле-Ги и в сочетании ее с ХЭ, нами, по каждому биохимическому показателю, был вычислен коэффициент эффективности. При сравнении этих показателей между группами видно, в какой группе саногенетическое влияние операции более выражено (рис. 5).

Рисунок 5 - Влияние операций Малле-Ги и сочетания Малле-Ги с ХЭ на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

По коэффициентам эффективности IV группа оказалась предпочтительнее в динамике билирубина, АсАТ, ААТ, ПТИ, альбумина. В динамике уровня глюкозы предпочтение сохранялось за II группой. Более выраженное положительное влияние на биохимические показатели сочетания операций Малле-Ги и ХЭ у больных с ХГ, сочетающимся с ЖКБ, чем при изолированной операции Малле-Ги у больных с ХГ, объясняется меньшей тяжестью поражения печени у больных IV группы с реактивным ХГ, осложнившим ЖКБ. Сочетанная холецистэктомия не усиливала общее гипогликемизирующее действие операции Малле-Ги, так как не способствовала улучшению функционального состояния печени (АксеновааЭ.аМ. с соавт., 1999), что подтверждено отсутствием такого влияния на уровень гликемии изолированной холецистэктомии в группе сравнения.

Установлено, что перевязка селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе операции РПВА, не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, до 22 лет наблюдения (табл. 3).

Таблица 3 - Размеры селезенки, по данным УЗИ, в отдаленном периоде после РПВА

№ п/п

№

наблюдения

Возраст

на момент

исследования

Пол

Срок наблюдения в годах

Размеры селезенки (см)

длина

ширина

площадь (см2)

10,7

10,8

10,7

9,1

10,2

9,6

11,7

9,4

9,1

10,8

5,3

4,8

4,9

4,0

4,4

4,8

5,0

4,6

4,2

5,9

40,4

26,4

38,5

25,6

22,9

Из таблицы следует, что размеры селезенки у этих больных не превышали нормальных (длина до 12,0асм и ширина до 7,0асм). Средняя длина составила 10,3 0,05 см; ширина - 4,8 0,03 см и площадь - 34,4 0,54 см2. При этом ширина и площадь не отличались от таковых в "контроле" (p > 0,05), а длина превышала "контроль" на 0,9 см (p < 0,01), что объясняется спленомегалией, отмеченной у двух больных во время операции. Таким образом, перевязка селезеночной артерии в средней трети, а вены - у устья, в составе РПВА, в сроки до 22 лет после операции, не приводит к изменению размеров селезенки.

Анатомо-хирургическими исследованиями установлено, что закономерным являлось преобладание варианта формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен (57,1%), благоприятного для создания венозных анастомозов по типу "конец в конец". Варианты с образованием общего устья селезеночной и нижней брыжеечной и с образованием общебрыжеечного ствола встречались почти с одинаковой частотой. Ширина корневых притоков воротной вены и левой почечной у взрослых людей не зависела от половой принадлежности, а в возрасте 55 лет и старше чаще встречались вены меньшей ширины, чем в возрасте от 15 до 54 лет. При первом варианте формирования воротной вены селезеночная, нижняя брыжеечная и верхняя брыжеечная вены же, чем при втором и третьем вариантах. Для верхней брыжеечной вены это различие достоверно.

Кроме постоянных притоков - надпочечниковой и гонадной вен - левая почечная вена в 39,2% случаев имела поясничные коммуниканты шириной от 0,2 до 1,0 см, которые вместе в 24% обеспечивали кровоотток из почки при пережатой вене, что подтверждено опытом формирования РПВА у больных контрольной группы без пережатия почечной артерии.

Сопоставимость ширины вен такова, что позволяла сформировать РПВА-1 с общим стволом селезеночной и нижней брыжеечной вен в 48,2% случаев, с селезеночной только в 6,6% (p < 0,05), а СРВА-2 в 71% (p > 0,1) и в 35,5% (p < 0,01) случаев, соответственно. Таким образом, выполнимость СРВА-2 выше, чем РПВА-1 за счет большей частоты использования селезеночной вены.

Взаиморасположение левой почечной вены, левого края нижней полой вены, корня воротной вены и ее притоков в большинстве случаев было благоприятно для создания изучаемых венозных анастомозов. Трудности или препятствия для анастомозирования создавали аномалии вен или крайние варианты их расположения (высокое или низкое, правосторонняя (23,1%) или левосторонняя (34,6%) воротная вена, смещенная вправо нижняя полая вена (19,2%)), ожирение, сращения в зоне мобилизации вен.

На выполнимость анастомозов оказывало влияние взаиморасположение селезеночной и левой почечной вен по вертикали. Если почечная вена располагалась выше селезеночной, ренопортальные и спленоренальные анастомозы были невыполнимы. Частичное или полное совпадение вен и расположение почечной вены ниже селезеночной существенно не влияло на частоту выполнения ренопортальных и спленоренальных анастомозов. В случаях расположения почечной вены ниже селезеночной СКВА можно было выполнить в 76,3% случаев (p < 0,001).

Дефицит хирургической длины селезеночной вены или общего ствола ее с нижней брыжеечной веной для создания СКВА колебался в пределах 2,5 - 7,0 см, составляя в среднем 4,1 0,04 см; большей длины трансплантата-вставки не требовалось ни при одном из изученных венозных анастомозов. По данным рентгеновазограмм, СКВА с имплантацией удлиненной селезеночной вены в нижнюю полую выше почечной вены возможен в 53,8% случаев.

По частоте выполнимости венозные анастомозы расположились следующим образом (табл. 4): РПВА-2 (90,7%), СРВА-1 (75,8%), СРВА-2 (55,2%), СРВТ (52,1%), СКВА (42,8%), РПВА-1 (42,2%), СКВА + РПВА (35,4%). В 6,2% случаев выполнение какого-либо анастомоза оказалось невозможным. Установлено, что при мезоморфном типе телосложения выполнимость РПВА-1, РПВА-2, СРВА-2, СРВТ, СКВА и сочетания СКВА с РПВА достоверно выше (p < 0,02 - 0,001), а выполнимость СРВА-1 - ниже (p < 0,01) (табл. 5). Дистальный СРВА-1, используемый для коррекции СД типа 1, на 161 случай оказался невыполнимым 39 (24,2%) раз. Вариант формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен является наиболее благоприятным для анастомозов по типу "конец в конец" (РПВА-1 и СРВА-2), при нем выполнимость этих анастомозов достигает от 67,1 до 72,9% (p < 0,001) (табл. 6). Разработанные новые анастомозы (СРВА-2, СРВТ и СКВА+РПВА) (рис. 6, стр. 28) повысили частоту выполнимости операций по коррекции углеводного обмена на 18% и частоту выполнения оптимальных анастомозов для конкретного случая, в том числе при аномальной почечной вене (удвоенная или кольцевидная).

Таблица 4 - Количественная оценка выполнимости анастомозов в сериях исследования

Серии исследования	Варианты анастомозов
	РПВА-1		РПВА-2		СРВА-1		СРВА-2		СРВТ		СКВА		СКВА + РПВА
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
I (n = 51) II (n = 26) III (n = 34) IV (n = 50)	24 13 15 16	47,1 50 46,9 32	45 23 29 49	88,2 88,5 90,6 98	40 16 28 38	78,4 61,5 87,5 76	34 14 16 25	66,7 53,8 50 50	33 13 15 23	64,7 50 46,9 46	22 11 11 25	43,1 42,3 34,4 50	20 8 9 20	39,2 30,8 28,1 40
Всего - 161	68	42,2	146	90,7	122	75,8	89	55,2	84	52,1	69	42,8	57	35,4

Таблица 5 - Выполнимость венозных анастомозов в зависимости от типа телосложения (%)

Тип телосложения

Варианты анастомозов

РПВА-1

РПВА-2

СРВА-1

СРВА-2

СРВТ

СКВА

СКВА + РПВА

Долихоморфный (n = 19)

Мезоморфный (n = 59)

Брахиморфный (n = 32)

47,7**

49,2

43,8*

78,9***

91,5

84,4***

73,7

76,2**

78,1

52,6**

62,7

53,1**

52,6**

59,3

50*

42,1

40,7**

37,5

26,3***

28,1**

Примечание: достоверность по отношению к большей величине * - p < 0,02;

** - p < 0,01;

*** - p < 0,001

Таблица 6 - Выполнимость венозных анастомозов в зависимости от вариантов формирования корня воротной вены (%)

Варианты формирования

Варианты анастомозов

РПВА-1

РПВА-2

СРВА-1

СРВА-2

СРВТ

СКВА

СКВА + РПВА

I (n = 70)

II (n = 17)

III (n = 23)

67,1

23,5*

4,3*

74,3*

94,1

78,3

80*

82,4

60,9

72,9

41,2*

26,1*

68,6

41,2*

26,1*

30*

47,1

65,2

22,9*

47,1

56,5

Примечание: * - достоверность по отношению к большей величине (p < 0,001)




а - СРВА-2 ("конец в конец"); б - СРВТ; в - СРВА-2 при удвоенной почечной вене; г - СРВА-2 при кольцевидной почечной вене; д - СКВА; е - СКВА + РПВА. Рисунок 6 - Разработанные венозные анастомозы

ежа			стоя
Рисунок 7 - Смещаемость ДПК в различных положениях тела

При СРВА-1 и реноспленальном по типу "конец в бок", соотношение ширины образующих вен с отводящим стволом существенно превышает (более чем в 2 раза) нормальное (до 1,5), что повышает тромбоопасность анастомоза. Другой причиной тромбоопасности может быть различие в смещаемости поджелудочной железы и левой почки в вертикальном положении, способствующее перегибу вен в зоне анастомоза.

При сравнительном анализе смещаемости поджелудочной железы и левой почки, оказалось, что одинаковой она была у пяти (9,3%) из 54 больных, левая почка больше смещалась вниз у 18 (33,3%), поджелудочная железа больше смещалась вниз у 31 (57,4%) больного (рис. 7, стр. 28). Практическое осуществление некоторых межсистемных венозных анастомозов предполагает перевязку вен. Сведения литературы, опыт нашей клиники и проведенные эксперименты свидетельствуют о допустимости перевязки нижней брыжеечной вены и селезеночной вены. При перевязке селезеночной вены включаются коллатеральные пути оттока через желудочно-пищеводные, забрюшинные вены, экстраорганные вены селезенки в систему полых вен, минуя печень. При положительной компрессионной пробе, при создании анастомозов, в 24% случаев можно пережимать левую почечную вену без выключения артериального кровотока в почке. При этом отток крови происходит через гонадную, надпочечниковую вены и поясничные коммуниканты почечной вены.

Для усовершенствования выполнения межсистемных венозных анастомозов разработано несколько новых технических решений: раздвижное хирургическое зеркало, устройство для формирования аутовенозных трансплантатов, способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен. Для случаев аномального состояния (удвоение или кольцевидная) почечной вены разработаны варианты СРВА-2 по типу "конец в конец". Разработана СРВТ - вариант операции, совершенствующий РПВА, способный усилить лечебный эффект за счет полного шунтирования крови от поджелудочной железы, минуя печень. Проведено анатомо-хирургическое обоснование СКВА с проведением аутовенозной вставки-трансплантата за головкой поджелудочной железы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что для коррекции нарушений углеводного обмена целесообразно использовать операции или их сочетания, в которых задействованы механизмы улучшения функционального состояния печени, подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников, сохранения эндогенного инсулина от метаболизации в печени и снижения гипергликемического эффекта глюкагона. Перечень подобных операций, в результате проведенных клинических и анатомо-хирургических исследований, значительно расширился за счет операций Малле-Ги, ПСС и разработанных венозных анастомозов.

С учетом результатов проведенного исследования и сведений литературы практические хирурги в настоящее время располагают четырьмя группами паллиативных операций, которые могут выполняться в виде основного, либо симультанного или альтернативного вмешательства для коррекции нарушений углеводного обмена. 1 группа: СРВТ, СКВА + РПВА, левосторонний РПВА, СГЭ - операции, улучшающие функциональное состояние печени, подавляющие активность контринсулярных гормонов и изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. 2 группа: дистальный СРВА-1, СРВА-2, ПСС - операции, изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. 3 группа: портализация надпочечниковой крови или адреналэктомия - операции, подавляющие активность контринсулярных гормонов надпочечников. 4 группа: операция Малле-Ги, оментогепатопексия, электрокоагуляция печени - операции, улучшающие функциональное состояние печени.

Так, с учетом анатомической ситуации (по показаниям), приоритетным необходимо считать СРВТ вместо левостороннего РПВА и СРВА-2 вместо СРВА-1. Для улучшения гемодинамических условий, при формировании СРВА-1, целесообразна перевязка всех притоков и коммуникантов левой почечной вены. При невыполнимости приоритетных операций (межсистемных анастомозов) в качестве альтернативы следует использовать СКВА, ПСС, адреналэктомию, операцию Малле-Ги, СГЭ и их различные сочетания.

ВЫВОДЫ

Операция Малле-Ги улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии в позднем послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом с нарушениями углеводного обмена. Гипогликемизирующий эффект операции сохранялся до трех лет наблюдения.
По степени гипогликемизирующего влияния, улучшения функциональных печеночных проб и исчезновения клинических синдромов у больных хроническим гепатитом операция Малле-Ги уступает левостороннему ренопортальному венозному анастомозу на протяжении всего срока наблюдения.
Сочетанное применение операции Малле-Ги с левосторонним РПВА не улучшает влияния обеих операций на уровень гликемии и биохимические показатели функционального состояния печени в отдаленном послеоперационном периоде.
Динамика уровня гликемии после операции Малле-Ги у больных с хроническим гепатитом одинакова с таковой при сочетанном применении ее с холецистэктомией у больных с хроническим гепатитом и желчнокаменной болезнью.
Перевязка селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе левостороннего РПВА, не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в сроки до 22 лет после операции.
Причинами тромбоопасности дистального спленоренального венозного анастомоза "конец в бок" могут быть бльшая смещаемость поджелудочной железы относительно почки в вертикальном положении с перегибом селезеночной вены в зоне анастомоза и нарушение закономерности слияния вен по ширине при формировании анастомоза с последующей почечной венозной гипертензией.
Разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов для коррекции нарушений углеводного обмена - спленоренальная транспозиция и дистальный спленоренальный анастомоз "конец в конец" при кольцевидной или удвоенной почечной вене, позволяющие на 18% чаще осуществлять депортализацию кровооттока от поджелудочной железы. Усовершенствовано выполнение дистального спленоренального анастомоза "конец в бок" и спленокавального анастомоза.
Выполнимость ренопортальных и спленоренальных анастомозов "конец в конец" достоверно выше при мезоморфном типе телосложения, чем при брахиморфном и долихоморфном. Вариант слияния корневых притоков воротной вены с образованием общего ствола нижней брыжеечной и селезеночной вен является наиболее благоприятным для ренопортальных и спленоренальных анастомозов по типу "конец в конец", выполнимость которых при нем достигает 67,1% и 72,9%.
По частоте выполнимости венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок" (90,7%), дистальный спленоренальный "конец в бок" (75,8%), дистальный спленоренальный "конец в конец" (55,2%), спленоренальная венозная транспозиция (52,1%), спленокавальный (42,8%), левосторонний ренопортальный "конец в конец" (42,2%). В 6,2% случаев выполнение анастомозов технически невозможно.
Операция Малле-Ги, изолированно или в сочетании с другими операциями, возможна как альтернатива при невыполнимости межсистемных венозных анастомозов у больных СД на фоне снижения функциональной способности печени и как сочетанное вмешательство у больных калькулезным холециститом с нарушениями углеводного обмена. Перекрестное шунтирование путем спленоренальной венозной транспозиции или спленокавального венозного анастомоза в сочетании с левосторонним ренопортальным венозным анастомозом целесообразно у больных СД в качестве альтернативы дистальному спленоренальному венозному анастомозу и левостороннему ренопортальному венозному анастомозу. Обоснованные операции для коррекции нарушений углеводного обмена, расширяя контингент оперируемых больных, дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании хирургических больных с сопутствующим ожирением, желчнокаменной болезнью, хроническим гепатитом и артериальной гипертензией целесообразно изучать состояние углеводного обмена. При выявлении НУО, наряду с хирургическим лечением основного заболевания, целесообразна их симультанная коррекция.
Для выбора оптимального межсистемного венозного анастомоза с целью коррекции НУО, до операции следует изучить смещаемость левой почки и поджелудочной железы в сравнении.
При создании спленоренальных и ренопортальных венозных анастомозов следует избегать превышения ширины двух приносящих вен над шириной уносящего ствола более чем в 1,5 раза. Необходимость пережатия почечной артерии на период формирования ренопортальных анастомозов следует определять "компрессионной пробой".
Операции, при которых уменьшается воротный кровоток из-за выключения кровооттока селезеночной вены (СРВА, ПСС), целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.
Дистальный спленоренальный венозный анастомоз "конец в бок" с целью разгрузки почечной вены и улучшения условий создания анастомоза следует дополнять лигированием гонадной вены и поясничных коммуникантов.
При перевязке селезеночных сосудов и создании спленоренальных венозных анастомозов необходимо проводить профилактику послеоперационного панкреатита и тромботических осложнений.
Показаниями к обоснованным операциям следует считать:

для СРВТ, перекрестного шунтирования и левостороннего РПВА - СД типа 1, осложненный гепатозом и хроническим гепатитом со снижением функциональной способности печени;
для операции Малле-Ги, ПСС или их сочетания - СД типа 2;
дистальный СРВА нужно рассматривать как запасной вариант при невыполнимости СРВТ или РПВА.

Холецистэктомию по поводу ЖКБ, сочетающейся с ХГ и НУО, целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Торгунаков, А. П. Новые подходы к хирургическому лечению сахарного диабета / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков, С.аИ.аОрловская // Вестник хирургии им. И.аИ.аГрекова. - 1990. - № 4. - С. 27-30.
Торгунаков, С. А. Сравнительная характеристика метаболических эффектов левостороннего ренопортального венозного анастомоза (РПВА) и денервации печеночной артерии при хроническом гепатите / С.аА.аТоргунаков, А.аБ.аСтарцев, А.аП.аТоргунакова // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2002. - № 5. - Т. 2. - С. 47-50.
Торгунаков, С. А. Динамика уровня гликемии при хирургическом лечении хронического гепатита / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8. - № 2. - С. 357.
Ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита. Влияние на состояние органов / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков, Ю.аИ.аКривов и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9. - № 2. - С. 269-270.
Торгунаков, С. А. Анатомо-хирургическое обоснование спленоренальной венозной транспозиции / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 2. - С. 118-122.
Торгунаков, С. А. Величина селезенки в отдаленном периоде после перевязки ее артерии и вены / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Казанский медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 62-65.
Покровский, А. В. Многолетнее наблюдение за пациентами после односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови при первичном гиперальдостеронизме / А.аВ.аПокровский, А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков// Хирургия. - 2009. - № 3. - С. 65-66.
Торгунаков, А. П. Влияние адреналэктомии на чувствительность к экзогенному инсулину / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков, Л.аГ.аГалушкина // Роль техногенных факторов в формировании патологии в Сибири: Сб. науч. тр. КемГМА. - Вып. 2. - Кемерово, 2000. - С. 82-83.
Итоги изучения нового способа хирургического лечения хронического гепатита / А.аП.аТоргунаков, Ю.аИ.аКривов, С. А. Торгунаков и др. // Роль техногенных факторов в формировании патологии в Сибири: Сб. науч. тр. КемГМА. - Вып. 2. - Кемерово, 2000. - С. 78-81.
Торгунаков, А. П. Хирургическая коррекция углеводного обмена при катехоламиновой артериальной гипертензии / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков // Проблемы медицины и биологии. Вопросы хирургии, травматологии, ортопедии и морфологии: Сб. науч. тр. КемГМА. - Часть 1. - Кемерово, 2001. - С.а35-36.
Торгунаков, С. А. Динамика уровня гликемии при хирургическом лечении хронического гепатита / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Проблемы медицины и биологии. Вопросы хирургии, травматологии, ортопедии и морфологии: Сб. науч. тр. КемГМА. - Часть 1. - Кемерово, 2001. - С. 15.
Ренопортальный венозный анастомоз (РПВА) в лечении хронического гепатита, метаболические эффекты и влияние на органы / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков, Н.аН.аКузнецова и др. // Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию кафедры общей хирургии КрасГМА. - Красноярск, 2001. - С. 137-140.
Торгунаков, С. А. О закономерности слияния корневых притоков воротной вены и обоснованности некоторых венозных анастомозов / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. КемГМА. - Вып. 10. - Кемерово-Москва, 2002. - С. 33-34.
Торгунаков, С. А. Случай хирургической коррекции инсулинорезистентности в сочетании с артериальной гипертонией / С.аА.аТоргунаков, С.аС.аИванов, Р.аФ.аШарифулин // Проблемы биологии и медицины: материалы конф. студентов и молодых ученых КемГМА. - Кемерово, 2002. - С. 258-260.
Торгунаков, С. А. Перевязка селезеночных сосудов как симультанная операция для коррекции углеводного обмена / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. КемГМА. - Вып. 9. - Кемерово-Москва, 2002. - С. 57-58.
Торгунаков, А. П. К истории паллиативных операций для коррекции углеводного обмена / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков // Сибирское медицинское обозрение КрасГМА. - 2002. - № 3. - С. 48-50.
Торгунаков, А. П. Хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена (история вопроса и собственный опыт) / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков // Вестник РАЕН (ЗСО). - Вып. 5. - Кемерово, 2002. - С. 87- 96.
Торгунаков, С. А. О целесообразности симультанных операций при холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков, Ю.аИ.аКривов // Всеросс. науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию Кавказских минеральных вод. - Ставрополь, 2003. - С.а54.
Торгунаков, С. А. О причинах невыполнимости межсистемных венозных анастомозов / С.аА.аТоргунаков // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - С. 177.
Торгунаков, С. А. Рентгеноанатомическое обоснование спленокавального венозного анастомоза / С.аА.аТоргунаков // Проблемы медицины и биологии: мат. межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - С.а177-178.
Торгунаков, С. А. Способ симультанной коррекции нарушений углеводного обмена путем операции Малле-Ги / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всеросс. науч.-практ. конф. КН - СО РАМН . - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 287-288.
Торгунаков, А. П. Способ коррекции сахарного диабета путем лигирования селезеночной вены и центральной вены надпочечника / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всеросс. науч.-практ. конф. КН - СО РАМН . - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 288-289.
Ренопортальный венозный анастомоз в хирургическом лечении артериальной гипертензии, хронического гепатита и нарушений углеводного обмена / А.аП.аТоргунаков, Ю.аИ.аКривов, С.аА.аТоргунаков и др. // КузбассМедКатИнформ: Информационный бюллетень. - 2003. - №а1. - С. 26-31.
Антигипоксическое влияние левостороннего ренопортального венозного анастомоза на печень у больных хроническим гепатитом / Ю.аИ.аКривов, А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков и др.а // КузбассМедКатИнформ: Информационный бюллетень. - 2003. - № 1. - С. 31-36.
Торгунаков, С. А. Сравнительная оценка влияния РПВА и операции Малле-Ги на функциональное состояние печени и уровень гликемии / С.аА.аТоргунаков, А.аБ.аСтарцев, Н.аН.аКузнецова // КузбассМедКатИнформ: Информационный бюллетень. - 2003. - № 1. - С. 46-52.
Торгунаков, А. П. Симультанные операции: определение, классификация, опыт / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков // Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово: Тез. докл. II науч.-практ. конф. врачей Кемерово. - Кемерово, 2004. - С. 123-125.
Торгунаков, С. А. Симультанные операции - вариант интенсивного лечения в хирургии / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: мат. II Всеросс. науч.-практ. конф. КН - СО РАМН. - Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С.а154-155.
К вопросу о перевязке селезеночной вены / С.аА.аТоргунаков, Т.аА.аПодтяжкина, К.аС.аРадивилко и др. // Медицина в Кузбассе. Проблемы медицины и биологии: материалы регион. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 50-летию КемГМА. - 2005. - Спецвып. № 2. - С. 148-149.
Торгунаков, А. П. Коррекция нарушений углеводного обмена при хирургическом лечении эндокринной артериальной гипертензии / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков // Вестник РАЕН (ЗСО). - Вып. 7. - Кемерово, 2005. - С.а62-66.
Отдаленные результаты лечения хронического гепатита путем портализации надпочечниковой и почечной крови / А.аП.аТоргунаков, Ю.аИ.аКривов, С. А. Торгунаков и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - № 19. - С. 78-81
Хирургическое лечение хронического гепатита путем портализации надпочечниковой и почечной крови, отдаленные результаты / А.аП.аТоргунаков, Ю.аИ.аКривов, С. А. Торгунаков и др. // Медицина в Кузбассе. - 2005. - № 3. - С.а105-108.
Торгунаков, С. А. Новые межсистемные венозные анастомозы: обоснование / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Медицина в Кузбассе. - 2005. - №а 7. - С. 229-230.
Торгунаков, А. П. Новый комплексный способ хирургической коррекции сахарного диабета / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков // Современные хирургические технологии: Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения проф. М.аИаГульмана. - Красноярск, 2006. - С. 740-744.
Торгунаков, С. А. Анатомо-хирургическое обоснование межсистемных венозных анастомозов для коррекции нарушений углеводного обмена / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Вестник РАЕН ЗСО. - Вып. 8. - Кемерово, 2006. - С. 84-89.
Симультанные операции: обоснование способа хирургического доступа к органам верхнего этажа брюшной полости / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков, К.аС.аРадивилко и др. // Вестник РАЕН (ЗСО). - Вып. 9. - Кемерово, 2007. - С. 101-107.
Торгунаков, С. А. Клиническое обоснование дистального спленоренального венозного анастомоза "конец в конец" с перевязкой почечной вены / С.аА.аТоргунаков // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы науч.-практ. конф. - Москва-Красноярск, 2008. - С. 436-438.
Длительное наблюдение за больными хроническим гепатитом после левостороннего ренопортального венозного анастомоза / А.аП.аТоргунаков, Ю.аИ.аКривов, С.аА.аТоргунаков и др. // Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 1. - С.а22-27.
Торгунаков, С. А. Способы симультанной коррекции нарушений углеводного обмена в практике общего хирурга / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков // Высокие технологии в медицине: материалы Всеросс. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию ФГЛПУ "НКЦРЗШ". - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 191-193.
Результаты хирургического лечения больных хроническим гепатитом путем левостороннего ренопортального венозного анастомоза / А.аП.аТоргунаков, Ю.аИ.аКривов, С.аА.аТоргунаковаи др. // Актуальные вопросы комбустиологии: материалы регион. науч.-практ. конф.: Вестник Кузбасского научного центра. - 2008. - Вып. №а8.Ц С. 82-87.

Патенты РФ

Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови: пат.а2277863 Рос. Федерация: МПК51 А61В 17/00 / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков; патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия - №а2004111251/14; заявл. 12.04.04; опубл. 20.06.06, Бюл. № 17.
Способ хирургического лечения сахарного диабета: пат.а2277381 Рос. Федерация: МПК51 А61В 17/00 / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков; патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия - №а2004119648/14; заявл. 28.06.04; опубл. 10.06.06, Бюл. №а16.
Хирургическое зеркало: пат.а82417 Рос. Федерация: МПК51 А61В 17/00 / С.аА.аТоргунаков, А.аП.аТоргунаков; патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия - №а2008144553/22; заявл. 11.11.08; опубл. 27.04.09, Бюл. №а12.

Методические рекомендации

Патогенетическая диагностика и показания к хирургическому лечению артериальной гипертензии: Метод. рекомендации / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков, А.аМ.аПутинцев. - Кемерово, 2004. - 18 с.
Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена: Метод. рекомендации / А.аП.аТоргунаков, С.аА.аТоргунаков. - Кемерово, 2005. - 28 с.

Монографии

45. Торгунаков, А. П. Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита / А.аП.аТоргунаков, Ю.аИ.аКривов, С.аА.аТоргунаков. - Кемерово: ООО "Фирма Полиграф", 2007. - 210 с.

АГ - артериальная гипертензия

АКТ - аутокоагуляционный тест

ААТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГТТ - глюкозотолерантный тест

ГЦН - гепатоцеллюлярная недостаточность

НУО - нарушения углеводного обмена

ОА - односторонняя адреналэктомия

ОКС - оксикортикостероиды

ПКТ - портокавальная транспозиция

ПСС - перевязка селезеночных сосудов

ПТИ - протромбиновый индекс

РПВА - левосторонний ренопортальный венозный анастомоз

РПВА-1 - левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по типу

"конец в конец"

РПВА-2 - левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по типу

"конец в бок"

СГЭ - спланхникганглионэктомия

СД - сахарный диабет

СКВА - спленокавальный венозный анастомоз

СРВА-1 - дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу

"конец в бок"

СРВА-2 - дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу

"конец в конец"

ХАГ - хронический активный гепатит

ХГ - хронический гепатит

ХПГ - хронический персистирующий гепатит

ЦП - цирроз печени

Список сокращений

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog

На правах рукописи