Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Мысяков Владимир Борисович

ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕР

ПО ОПТИМИЗАЦИИ  МЕДИЦИНСКОЙ  ПОМОЩИ  БЕРЕМЕННЫМ, РОЖЕНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ  В УСЛОВИЯХ  МОДЕРНИЗАЦИИ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(на модели Пензенской области)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

  Рязань, 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

Учреждении дополнительного профессионального образования

Пензенский институт усовершенствования врачей

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Красненков Валерий Леонидович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. СеченоваМинздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится л29 марта 2012 г. в 12.00. часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУМинздравсоцразвития РФ по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан л24 февраля 2012 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.В. Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Как было отмечено на итоговой коллегии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Фе-дерации в 2011 г., реализуемые в рамках приоритетного национального проекта Здоровье  мероприятия  способствовали развитию системы родовспоможения и медицинской помощи детям, обусловили позитивный тренд ряда демографических показателей. По сравнению с 2005 г. уровень младенческой смертности снизился в 2010 г. на 26,4%, а коэффициент материнской смертности - на 13,6%.

В то же время было отмечено, что необходимо проводить глубокий анализ демографической ситуации на перспективу. По прогнозным данным, в ближайшее время число женщин репродуктивного возраста будет уменьшаться. По сравнению с 2003 г. численность детей в стране уменьшилась в 2010 г. более чем на 4 млн. человек.

Проблема низкой рождаемости будет  усугубляться  также тем, что в настоящее время имеет место тенденция к росту частоты гинекологической и соматической патологии среди женщин репродуктивного возраста, осложнений беременности и родов (Кулигина М.В. и др., 2008; Баранов А.А,, Альбицкий В.Ю., 2009;Коновалов О.Е., Киселёв А.Н., 2010), отмечаются высокие показатели заболеваемости новорожденных (Сорокина З.Х. и др.,2011).Низкий удельный вес нормальных родов  и  широкая распространенность экстрагенитальной патологии способствуют рождению недоношенных детей, среди которых выше показатели перинатальной и младенческой смертности (Кулаков В.И. и др., 2005; Игнатьева Р.К., 2006; Сидельникова В.М., 2008).

Следует отметить, что наблюдаются существенные различия показателей перинатальных  и материнских потерь как по субъектам Российской Федерации, так и в городской и сельской местности (Мухина Т.В., Какорина Е.П., 2005; Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006). В значительной степени это связано с тем, что на ряде территорий коечный фонд структурирован нерационально, без учета региональных особенностей демографической ситуации и общественного здоровья (Мингалева Н.В., 2008; Медведева О.В., 2010). Не все лечебно- профилактические учреждения соответствуют современному уровню медицинской помощи (Стародубов В.И. и др., 2005; Фролова О.Г. и др., 2007; Яковлева Т.В., Баранов А.А., 2009).

Поэтому основными задачами  модернизации  в области службы родовспоможения и детства являются повышение качества и доступности медицинской помощи, снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности (Широкова В.Н., 2011). При этом к  приоритетным направлениям модернизации относятся реализация порядков оказания медицинской помощи, внедрение унифицированных стандартов, оптимизация коечного фонда с учетом структуры заболеваемости, внедрение телемедицины и современных информационных технологий (Радзинский В.Е.,2010;).

Таким образом, система медицинской  помощи беременным, роженицам и новорожденным нуждается в оптимизации, что учитывалось при формулировании цели и задач настоящего исследования. Работа выполнялась в соответствии с планом НИР ГБОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития РФ (номер государственной регистрации 01200703771).

Цель исследования: научное обоснование региональной системы мер медико-социального и организационного  характера по снижению перинатальной, младенческой и материнской смертности  на основе оптимизации акушерско-гинекологической и неонатологической помощи  в условиях модернизации здравоохранения.

Задачи исследования:

• исследовать динамику и тенденции естественного движения населения, перинатальной, младенческой и материнской смертности в Пензенской области в сравнении с другими территориями;
• проанализировать гинекологическую  заболеваемость, осложнения беременности и родов у женщин в изучаемом регионе;

• дать характеристику  службы родовспоможения области и  провести аудит  репродуктивных и материнских потерь на различных уровнях  оказания акушерско-гинекологической  и неонатологическойпомощи;
• оценить результаты реструктуризации акушерско-гинекологической службы в Пензенской области с позиций предотвратимости  перинатальной  и материнской смертности по мнению акушеров-гинекологов и неонатологов;
• изучить удовлетворенность  родильниц  медицинской помощью, получаемой в женской консультации и  родильном доме, на современном этапе;
• разработать и внедрить организационно-функциональную модель регионального  дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатологическими бригадами скорой медицинской помощи;
• разработать систему мер, направленных на снижение перинатальной, младенческой и материнской смертности на региональном уровне путем оптимизации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. 

Научная новизнаисследования заключается в том, что:

1. Получена медико-демографическая характеристика региональных особенностей репродуктивного здоровья  женского населения, перинатальных и материнских потерь в Пензенской области в современных условиях.

2. Проведена интегральная оценка эффективности организационных мероприятий по предупреждению перинатальной, младенческой и материнской смертности на уровне субъекта Федерации.

3. Выполнен медико-социальный аудит службы родовспоможения Пензенской области, что позволило проанализированы с позиции  предотвратимости ведущие медико-организационные факторы риска перинатальной, младенческой и материнской смертности.

4. Разработаны  алгоритмы  ведения беременных на различных уровнях оказания  акушерско-гинекологической помощи (на примере гестозов и врожденных пороков развития плода).

5. Научно обоснована  система  мер, направленных на снижение перинатальной, младенческой и материнской смертности на региональном уровне, включающая медико-социальную, организационно-информационную,  этико-правовую и образовательную составляющие.

Научно-практическая значимость работы. На основании проведенногоисследование определены современные тенденции уровня и структуры перинатальных и материнских потерь в Пензенской области и Приволжском федеральном округе в целом, выделены территориальные образования с максимальными и минимальными показателями мертворождаемости, ранней неонатальной  и материнской смертности. В ходе выполнения исследования получена  интегральная оценка эффективности организационных мероприятий по предупреждению перинатальных  и материнских потерьв регионе. Выполненный медико-социальный аудит службы родовспоможения Пензенской области  позволил  проанализировать с позиции  предотвратимости ведущие медико-организационные факторы риска перинатальной  и материнской смертности на различных уровнях оказания помощи. В итоге была научно обоснована и разработана региональнаясистема мер медико-социального и организационного характера по оптимизации акушерско-гинекологической и неонатологической помощи  в условиях модернизации здравоохранения. Результаты  исследования могут быть использованы для улучшения медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным на других территориях с учетом местных особенностей.

  Внедрение полученных результатов в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

-  предложения медико-организационного характера по снижению перинатальной, младенческой и материнской смертности на основе оптимизации акушерско-гинекологической и неонатальной помощи на различных  уровнях ее оказания рекомендованы Департаментом образования и развития кадровых ресурсов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации для использования в учебном процессе при последипломной подготовке организаторов здравоохранения, акушеров-гинекологов и неонатологов (письмо Минздравсоцразвития России от 18.11.2011 г. № 16-4-16/50);

-  при разработке программы Модернизация здравоохранения Пензенской области на 2011 - 2012 годы по разделу охраны материнства и детства (письмо Правительства Пензенской области от 27.12.2010 г. № 6/23/3671);

- при подготовке к заседанию Государственного совета Российской Федерации О повышении доступности и качества медицинской помощи в 2005 году (письмо Правительства Пензенской области от 07.08.2009 г. № 3/18/1576);

-  при разработке областной  межведомственной  программы "Комплексные меры по реализации демографической политики на территории Пензенской области (2008 - 2010 годы)", утвержденной Законом Пензенской области от 10.10.2007 г. № 1388-ЗПО (письмо Правительства Пензенской области от 08.10.2009 г. № 11/23/2529);

  - при  разработке  областной  целевой  программы Дети Пензенской области на 2007-2010 гг. , утвержденной Законом Пензенской области от 14.11.2006 г. № 1147-ЗПО (письмо Законодательного Собрания Пензенской области от 09.12.2009 г. № 24-1976);

  - внедрение разработанных стандартов оказания акушерско-гинекологической и неонатологической помощи способствовало снижению материнской, перинатальной и младенческой смертности (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 14.05.2009 г. № 4053);

  - предложения по реструктуризации акушерско-гинекологической службы учитывались при создании Перинатального центра на базе ГУЗ Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова (письмо Управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Пензенской области от 22.07.2009 г. № ФС 694/09);

- реализация разработанных рекомендации по оптимизации акушерско-гинекологической помощи на различных уровнях способствовала снижению частоты внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях Пензенской области (письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пензенской области от 22.07.2009 г. № 4863/1);

- подготовлены и  утверждены Минздравсоцразвития Пензенской области методические рекомендации Организация медицинской помощи, лечение и тактика ведения беременности при тяжелом гестозе (Пенза, 2010);

  - по материалам диссертации подготовлены и используются в работе акушерско-гинекологической, неонатологической и анастезиолого-реанимационной служб Пензенской области следующие информационные письма Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (письмо Минздравсоцразвития Пензенской области от 14.05.2009 г. № 4054):

- О порядке госпитализации гинекологических больных и беременных до 22 недель беременности;

- Угрожающие преждевременные роды - тактика ведения. Порядок госпитализации;

- Гестоз. Стандартизация диагностики и лечения. Порядок госпитализации;

- Организация профилактики врожденной и наследственной патологии плода;

- Инфекции мочевыводящих путей при беременности. Порядок госпитализации;

- Общие принципы терапии акушерских кровотечений. Организация медицинской помощи;

- О диспансеризации беременных с сахарным диабетом;

- Оптимизация диагностики внутриутробного состояния плода и гипоксии в родах. Организация медицинской помощи.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Пензенского института усовершенствования врачей, Российского университета дружбы народов, Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова,  Нижегородской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

- межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных (Пенза, 2006);

- межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных (Пенза, 2006);

- на коллегиях министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (2007-2011 гг.);

- III Международной конференции Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины (Москва, 2008);

- III  региональном научном форуме Мать и дитя (Саратов, 2009);

- ХIV научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных (Пенза, 2009);

- Юбилейном Х Всероссийском научном форуме Мать и дитя (Москва, 2009);

- ХIII Республиканской научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения (Рязань, 2009);

- III Всероссийском образовательном конгрессе Анестезиология и реанимация в акушерстве и неонатологии (Москва, 2010);

- Всероссийском Конгрессе Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты (Москва, 2010);

- ХV Республиканской научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения (Рязань, 2011);

- межрегиональной научно-практической конференции Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи: диагностика, интенсивная терапия и реабилитация (Пенза, 2011);

- межрегиональной научно-практической конференции Артериальная гипертензия у беременных - от теории к практике (Пенза, 2011);

- межкафедральном совещании Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 37 научных работ, в том числе 12 статей в журналах, включенных в Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ,  монография, учебное пособие, методические рекомендации и информационные письма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты медико-демографического анализа  позволяют выявить региональные особенности и закономерности естественного движения населения, что является основой разработки территориальной программы по снижению репродуктивных потерь, младенческой и материнской смертности.
2. Дизайн аудита службы родовспоможения должен осуществляется на основе экспертных оценок учетно-отчетной документации и материалов социологических опросов медицинского персонала и пациенток.
3. Современная структура  региональной службы охраны  материнства  и детства  позволяет предупреждать системные сбои при организации и проведении мероприятий, направленных на предотвращение неблагоприятных исходов беременности.
4. Система мер по снижению перинатальной, младенческой и материнской смертности  и материнской смертности носит комплексный характер и представлена медико-организационными,  информационными и профилактическими технологиями.

Объём и структура диссертации.Работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (всего 432 источника, из них 68 - зарубежных). Основное содержание диссертации изложено на 255 страницах машинописи, работа иллюстрирована 38 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен критический анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной изучаемой проблеме. Проведенный анализ позволил выделить ряд региональных особенностей репродуктивного здоровья, а также материнских и репродуктивных потерь.Проанализирован отечественной и зарубежный опыт по оптимизации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным.

Во второй главе Материалы и методы исследования рассматриваются организационно-методические особенности диссертационной работы.

Базой, на которой проводилось настоящее исследование, являлась Пензенская область - типичный индустриально-аграрный регион, расположенный в Среднем Поволжье.

По состоянию на 1.01.2011 года в области проживало 1373,2 тыс. человек. Удельный вес городского населения - 65,4%, сельского - 34,6%.  В области - 27 районов, 10 городов, в т.ч. 5 - областного подчинения.

Медицинскую помощь женщинам в период беременности оказывают 39 лечебно-профилактических учреждений области, помощь в родах - 17.В системе родовспоможения работают 343 акушера - гинеколога.Удельный вес аттестованных врачей 69,1% , в том числе с высшей категорией  - 23,5%. В области работают 42 врача-неонаталога (29,6 на 10 тыс. детей до 1 года) и 411 врачей-педиатров (18,5 в расчете на 10 тыс. детского населения). Среди врачей-неонатологов высшую врачебную категорию 71,4%.

В соответствии с поставленной целью и комплексом подлежащих решению задач была сформирована программа исследования,в соответствии с которой  был  использован комплекс методов: социально-гигиенические, математико-статистические,  социологический, анализ медицинской документации, экспертных оценок.

Объектом исследования являлись женщины репродуктивного возраста - жительницы Пензенской области,  беременные, роженицы и новорожденные.

       Программа исследования включала в себя несколько последовательных этапов, на каждом из которых проводился сбор, статистическая обработка и анализ полученной информации.

       Задачей первого этапа явилось изучение литературных данных и  статистических материалов, характеризующих социально-гигиенические и медико-демографические аспекты репродуктивного здоровья женского населения, а также приоритетные направления оптимизации акушерско-гинекологической и неонатологической помощи.

       На втором этапе была проведено изучение медико-демографической ситуации в Пензенской области в сравнении с Приволжским федеральным округом и Российской Федерацией в целом. Проведена оценка динамики показателей рождаемости, перинатальной, неонатальной, младенческой и материнской смертности.

Проанализированы данные, характеризующие характер и тенденции распространения различных нозологических форм акушерско-гинекологической патологии на изучаемой территории. Изучалисьуровень и структура экстрагенитальной патологии, оказывающей влияние на течение и исход беременности и родов.

Исследование проводилось на основании ретроспективного анализа учетно-отчетной медицинской документации. При этом были изучены 636 случаев мертворождения, 769 случаев смерти в раннем неонатальном и  201 - в позднем неонатальном периоде, а также 1393 случая смерти детей на первом году жизни за 2001-2010 гг. Были также проанализированы материалы информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, данные форм государственной статистической отчетности.

       Третий этап исследования заключался в оценке организации и эффективности наблюдения и лечения беременных из групп высокого риска в условиях перинатального центра (на примере гестозов и врожденных пороков развития плода).

       На четвертом этапе проводился социологический опрос родильниц с использованием специально разработанной анкеты, медико-организационный блок которой был посвящен изучению доступности и удовлетворенности акушерско-гинекологической помощью. Всего было опрошено 859 респонденток.  Материалы анкетирования дополнялись данными из первичной медицинской документации.

Задачей пятого этапа была оценка результатов реструктуризации акушерско-гинекологической службы Пензенской области и ее влияния на показатели перинатальной, младенческой и материнской смертности.

С целью изучения состояния и эффективности  оказания на различных уровнях помощи беременным, роженицам и родильницам и новорожденнымпо специально разработанной программе  были опрошены врачи акушеры-гинекологи и неонатологи лечебно-профилактических учреждений различных уровней. Всего в анкетировании приняли участие 452 респондента. Кроме того, с целью выяснения резервов снижения перинатальной, младенческой и материнской смертности от предотвратимых причин изучалось экспертное мнение 145 врачей-специалистов.

В итоге был разработан комплекс практических рекомендаций по совершенствованию организации акушерско-гинекологической и неонатологическойпомощи на различных уровнях ее оказания.

Применялись выборочный и ретроспективный методы наблюдения. Использовались следующие математико-статистические подходы: вычисление средних величин и интенсивных показателей, оценка достоверности полученных результатов по критерию t, определение корреляционной зависимости, кластерный анализ, расчет многолетних тенденций динамики гинекологической заболеваемости, перинатальной, материнской и младенческой смертности, а также  темпов среднего прироста или убыли(Тср.пр.).

Для обобщенной количественной оценки тенденций динамики показателей гинекологической заболеваемости, перинатальной, младенческой и материнской смертности использовался показатель среднего темпа прироста (снижения), выраженный в процентах. При его расчете применялась следующая формула:

Где:  К = 1 при нечетном числе уровней ряда;

К = 2 при четном числе уровней ряда;

а и в Ч показатели линейной зависимости, используемые при выравнивании ряда методом наименьших квадратов.

При Тср.пр. от 0 до ±1% тенденция динамики оценивалась как стабильная; от ±1,1% до ±5,0% - как умеренная; больше ±5,0% - как выраженная.

Для классификации районов Пензенской области по перинатальной смертности как динамических объектов был выбран кластерный анализ методом K-средних. Процедура иерархической кластеризации применялась на начальном (разведывательном) этапе с целью определения возможного количества кластеров. Затем на основании полученного отчета методом K-средних определялся состав и характеристики каждого кластера.

Наблюдения сопоставлялись кластерам так, что средние в кластере (для всех переменных) максимально возможно отличались друг от друга. Алгоритм K-средних для измерения расстояния использует немасштабируемый квадрат евклидова расстояния:

где:среднее значение переменной j и кластера k.

В этом уравнении переменная Xj не изменяет масштаб в любом случае,  поэтому общее расстояние зависит от переменных, которые дают наибольший интервал значений в сравнении с другими переменными того же кластерного анализа.

Поскольку кластеризация методом K-средних предлагает разные методы вычисления расстояния между наблюдениями и центрами кластеров, мы включили категориальные переменные в список переменных, используемых для кластеризации:

где: Min(Xj) и Max(Xj) соответственно минимальное и максимальное значение переменной i.

Для категориальных переменных все расстояния могут быть 0 или 1. 0, если класс, которому принадлежит соответствующее наблюдение, принадлежит в тоже время к классу, в котором встречается лучшая частота соответствующего кластера, и 1, если он отличает от такого класса. В этих вычислениях, разница в интервалах (масштабе) переменных лудаляется с помощью нормализованной трансформации.

       В третьей главе представлена характеристика динамики и тенденций естественного движения населения, гинекологической заболеваемости, частоты осложнений беременности и родов. Анализируются показатели перинатальной, неонатальной, младенческой и материнской смертности в Пензенской области в сравнении с другими территориями.

В демографическом отношении Пензенская область является одним из типичных субъектов Приволжского федерального округа. За 2000 - 2005 гг. смертность населения  области выросла на 11,7%: с 16,3 до 18,2 на 1000 населения. В последующие годы произошло снижение вышеназванного показателя, уровень которого в 2010 году составил 16,1 на 1000 населения. Следует отметить, что на протяжении всего анализируемого периода уровень смертности в Пензенской области в 1,5 - 2,3 раза превышал уровень рождаемости, что и обуславливает естественную убыль населения. К началу 2011 года численность постоянного населения на изучаемой территории  уменьшилась на 173 тыс. человек по сравнению с 1990 годом.

       В Пензенской области наблюдается менее благоприятная демографическая ситуация  в  сравнении с Российской Федерацией по ряду  показателей. Так, в 2010 году в области зарегистрирована:

• более низкая рождаемость (Пензенская область - 10,2Й, РФ - 12,5Й);
• более высокая смертность (Пензенская область - 15,9Й, РФ - 14,2Й);
• более высокая естественная убыль населения (Пензенская обл. (-5,7Й), РФ (-1,7Й).

В  Пензенской области в течение анализируемого периода времени отмечалось снижение заболеваемости женского населения сальпингитом и оофоритом (с 1732,9 до 1167,7 в расчете  на 100 тыс. женщин, Тср. пр. = -2,2 %),  эндометриозом (с 449,6 до 349,9, Тср. пр. = +0,8%), эрозиями и эктропионом шейки матки (с 1942,3 до 1698,6 в 2009 г., Тср. пр. = -6,9 %), а также расстройствами менструации (с 1825,0 до 1435,7, Тср. пр. = -0,9%). Одновременно с этим имело место увеличение показателей женского бесплодия с 370,2 до 557,2 в расчете на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста (Тср. пр. = +5,7%). Указанные различия показателей являются статистически достоверными (р<0,05).

       В Российской Федерации отмечалась умеренная тенденция показатели заболеваемости сальпингитом и оофоритом (Тср. пр. = -2,5%), выраженная тенденция к росту заболеваемости эндометриозом (Тср. пр = +7,4 %), стабильная тенденция к росту заболеваемости эрозиями и эктропионом шейки матки (Тср. пр = +0,9%) и расстройствами менструации (Тср. пр = +2,2%).

       При этом в Пензенской области показатели заболеваемости сальпингитом и оофоритом, эндометриозом, эрозиями и эктропионом шейки матки, а также расстройствами менструации превышали аналогичные коэффициенты по ПФО и РФ в целом.

В 2001 - 2010 гг. для Пензенской области и Российской Федерации в целом были характерны умеренные тенденции к росту удельного веса нормальных родов, темпы среднего прироста составили соответственно 1,7% и 3,7%. В Пензенской области доля нормальных родов возросла с 30,2% до 32,9%, а в РФ с 31,2% до 37,4% (р<0,05).

       Согласно полученным данным, в течение 2001-2010 года в Пензенской области отмечалось стабильная тенденция (Тср. пр. = +0,3%) к росту заболеваемости беременных болезнями системы кровообращения; умеренная тенденция к снижению частоты анемии у беременных (Тср. пр. = -2,8 %), а также частоты гестозов (Тср. пр.=-2,1%). Одновременно с этим имело место повышение частоты болезни мочеполовой системы (Тср. пр. = +3,6%). Необходимо отметить, что указанные тенденции носили более выраженный характер в г. Пензе.

В2001 - 2010 гг. в Пензенской области регистрировалось снижение показателей перинатальной смертности в 1,9 раза (в РФ за период 2001-2009 гг. соответственно в 1,7 раза).Динамика перинатальной смертности (рис. 1) на сравниваемых территориях характеризовалась выраженными тенденциями к снижению, темпы среднего прироста составили соответственно (-7,3%) и (-6,5%).

Рис. 1. Динамика перинатальной смертности в Пензенской области и РФ.

Согласно результатам проведенного кластерного анализа, все районы Пензенской области по перинатальной смертности распределились с 1-го по 4-й кластер. В первый кластер вошли: г. Пенза, Бессоновский, Сердобский, Белинский, Неверкинский, Нижнеломовский, Камешкирский, Кузнецкий, Малосердобинский, Никольский, Бековский, Городищенский, Земетчинский, Каменский и Колышлейский районы.

Во второй кластер вошли: г. Кузнецк, Шемышейский, Лопатинский, Лунинский, Мокшанский и Сосновоборский районы.

К третьему кластеру отнесены: Башмаковский, Иссинский, Пензенский, Наровчатский и Спасские районы.

В четвертый кластер вошли: Вадинский, Пачелмский и Тамалинский районы.

Районы, которые вошли в третий и четвертый кластеры наиболее удалены от областного центра, в них отсутствуют врачи-неонаталоги, нет круглосуточного дежурства акушеров-гинекологов и реаниматологов.

Для муниципальных образований, которые вошли в первый кластер, характерны следующие особенности: хорошая транспортная доступность до областного центра, близость межрайонных центров, организация круглосуточного дежурства акушеров-гинекологов, неонаталогов и реаниматологов.

Районы, отнесенные ко второму кластеру,занимают промежуточное положение.

Показатель неонатальной смертности (0-28 суток) за период 2001-2010 гг. уменьшился с 10,1 до 5,1 в расчете на 1000 родившихся живыми.

В 2001 - 2010 гг. младенческая смертность в Пензенской области и в целом по Приволжскому федеральному округу (рис. 2) снизилась соответственно в 2 раза и 2,2 раза, составив в конце изучаемого периода 7,5 и 6,3 случаев на 1000 родившихся живыми. При этом динамика вышеназванного показателя на сравниваемых территориях характеризовалась выраженной тенденцией к снижению, темпы среднего прироста составили (-7,5%) и (-8,4%).

Рис. 2. Динамика младенческой смертности в Пензенской области и РФ.

Как в начале, так и в конце изучаемого периода в Пензенской области вышеназванная структура не претерпела существенных изменений. При этом первые два ранговых места в ней занимали причины перинатальной смертности (соответственно 56,6% и 52,9%) и врожденные аномалии (24,7% и 24,6%), а третье и четвертое - несчастные случаи, отравления, травмы и болезни органов дыхания.

Следует отметить, что и в целом по Российской Федерации была характерна достаточна стабильная структура основных причин младенческой смертности, в которой первые два ранговых места занимали те же причины, что и в Пензенской области, на третьем месте находились болезни органов дыхания, а на четвертом - несчастные случаи отравления и травмы. 

В 2001 - 2010 годы для Пензенской области и Российской Федерации в целом были характерны благоприятные тенденции к снижению материнской смертности (таблица 1). При этом в Пензенской области вышеназванная тенденция носила умеренный характер, тогда как в целом по стране она была выраженной, темпы среднего прироста составили соответственно (-4,5%) и (-7,4%).

Таблица 1

Динамика материнской смертности в Пензенской области,

Приволжском федеральном округе и РФ в 2001 Ц 2010 гг.

(на 100 тыс. живорожденных)

Территория	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Пензенская область	18,0	17,2	8,2	24,5	8,5	8,2	22,3	7,1	0,0	7,1
ПФО	36,6	33,4	31,9	24,5	22,9	23,8	23,8	23,9	23,6	18,9
РФ	36,5	33,6	31,9	23,4	25,4	23,8	21,9	20,9	22,0	16,5

Обращает на себя внимание, что на большей части анализируемого периода, за исключением 2004 и 2007 годов, уровни материнской смертности в целом по Российской Федерации превышали таковые в Пензенской области в 1,7 - 3,9 раза (р<0,01).

       В структуре материнской смертности в последние годы существенной динамики не отмечается (рис. 3).

Рис. 3. Структура причин материнской смертности в Пензенской области.

       Анализируя основные ее причины, необходимо отметить, что ведущее место занимает эмболия околоплодными водами - 33.3% (по РФ - 11.3%). На втором месте с удельным весом 16.7% - экстрагенитальная патология, тромбоэмболии, осложнения анестезии (по РФ - акушерская эмболия - 11.3%, другие причины акушерской смерти - 9.3% и аборты вне лечебного учреждения - 9.0%).

  В четвертой главе дана характеристика региональной трехуровневой системы оказания акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам, родильницам и гинекологическим больным в Пензенской области. Рассматривается информационное обеспечение акушерско-гинекологической и перинатальной службы на всех уровнях.

Согласно долгосрочному демографическому прогнозу Федеральной службы государственной статистики, если даже ситуация в Пензенской области  будет развиваться по лоптимистическому варианту, то замещение поколений в последующие годы будет происходить только на 70 - 75%. Прогнозируемая численность населения  области к началу 2026 г. может составить 1203,4 тыс. человек (т.е. уменьшится на 14,1% по сравнению с  2010 г.). Ухудшится поло-возрастная структура населения: увеличится диспропорция полов, уменьшится доля детей и возрастет удельный вес лиц старше трудоспособного возраста.

С целью улучшения негативной демографической ситуации, в ходе исследования был научно обоснован комплекс медико-социальных и организационных мероприятий, который использовался при разработке и реализации законодательно принятой  областной межведомственной программы Комплексные меры по реализации демографической политики на территории Пензенской области (2008 - 2010 годы). В данной программе изложены основные положения демографической политики в  регионе, определены приоритетные задачи, силы и средства для их решения.

Одним из приоритетных направлений в демографической политике региона в настоящее время и на перспективу является реализация научно- обоснованной  системы мер, направленных на снижение перинатальной, неонатальной, младенческой и материнской смертности на основе оптимизации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным.

С этой целью в Пензенской области организована и успешно функционирует трехуровневая система оказания акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам, родильницам и гинекологическим больным (ри- сунок4).

Рис. 4. Схема оказания акушерско-гинекологической помощи

в Пензенской области.

Как видно из рисунка, первый уровень оказания акушерско-гинекологической помощи представлен центральными районными больницами..

Второй уровень - межрайонные центры, которые организованы в городах Каменке, Кузнецке, Н. Ломове и Сердобске.

Третий уровеньоказания акушерско-гинекологической помощи представлен перинатальным центром ГУЗ Областная детская больница им. Н.Ф. Филатова и МУЗ Городской родильный дом № 1.

В основу реорганизации акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам, родильницам и гинекологическим больным положен  реализованный под руководством автора принцип централизации, предусматривающий выведение с первого уровня всех беременных из группы высокого и среднего перинатального риска, а также с антенатальной гибелью плода для родоразрешения в перинатальный центр ГУЗ Областная детская больница им. Н.Ф. Филатова.

Таким образом, системообразующей единицей акушерско-гинекологической службы в Пензенской области является Перинатальный центр при ГУЗ Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф.Филатова.

С учетомсложившейся в Пензенской области медико-демографической ситуации в ходе выполнения исследования стали внедряться разработанные предложения по реорганизации службы родовспоможения и улучшению качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным.

При этом в соответствии со сделанными рекомендациями была проведена реструктуризация коечного фонда для беременных и рожениц. Поэтапно сокращались акушерские койки в ЦРБ: на первом этапе - там, где числородов в год было менее 50 , на втором - где ежегодное число родов не превышало 100, на третьем - где число родов было менее 200.Необходимо отметить, чтосокращение родильных коек в районах области  способствует усилению амбулаторно - поликлинического звена акушерско-гинекологической службы, что , в свою очередь, сказывается на качестве  дородового наблюдения беременных.

Параллельно увеличивалось число  коек для беременных и рожениц в 4 межрайонных центрах там стали также функционировать  койки для реанимации новорожденных. В рамках реализации национального проекта Здоровье и проводимой модернизации здравоохранения региона ведется дооснащение  этих ЛПУ современным оборудованием. В межрайонных центрах организована  круглосуточная работане только акушеров-гинекологов и неонатологов, но инеобходимых лечебно-диагностических отделений.

Был изменен график работы женских консультаций, в том числе организована двухсменная работа областной женской консультации, в которой получают необходимые консультации пациентки из сельских районов. Это позволило также обеспечить выполнение биохимического и ультразвукового пренатального скрининга всем беременным, направляемым из районов области, повысить раннюювыявляемость врожденной и наследственной патологии, а также патологии беременности в целом.

Согласно выработанным  рекомендациями в  перинатальном центрепри ГУЗ Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатовабыла проведена реконструкция и расширение отделения реанимации новорожденных  до 12 коек (в дальнейшем планируется увеличить их до 24).  Оснащение данного отделения современным оборудованием позволило внедрить инновационные медицинские технологии в лечениеноворожденных. 

В 2010 г. в Пензенской области медицинскую помощь женщинам в период беременности оказывали 39 ЛПУ, помощь в родах - 17.

Госпитализация беременных из районов осуществляется с учетом пренатальных факторов риска в межрайонные центры или родовспомогательные учреждения г. Пензы в соответствие с подготовленными в ходе выполнения исследования информационными письмами, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области.

С целью снижения показателей перинатальной и материнской смертности в 2007 году проведены рекомендованные нами организационные мероприятия по созданию дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и анестезиолого-реанимационными неонатологическими бригадами скорой медицинской помощи на базе перинатального центра ГУЗ Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф.Филатова.

Центр оказывает консультативно-диагностическую и лечебную помощь наиболее тяжелому контингенту беременных, рожениц, родильниц, гинекологических больных. Осуществляет мониторинг всех беременных, вставших на учёт по беременности ипоступивших на роды, а также пациенток с гинекологическими заболеваниями в тяжелом состоянии и в состоянии средней степени тяжести Кроме того, проводится мониторинг новорожденных, имеющих высокий риск развития критических состояний, либо находящихся в критическом состоянии.Их лечащим врачам оказываетсяконсультативная помощь по телефону, а при необходимости  осуществляетсявыездвысококвалифицированных специалистов на места, где организуются мероприятия, стабилизирующие состояние новорожденн с последующим переводит его в отделение реанимации и интенсивной терапии или другое отделение второго этапа выхаживания перинатального центра.

Только за 2009 г. проведено 2026 консультаций, на дистанционном наблюдении  состояло 344 беременных из группы высокого риска. Создана компьютеризированная система персонифицированного мониторинга течения, ведения и исхода беременности и родов на всех уровнях оказания медицинской помощи, которая требует программного обеспечения.

В 2007-2009 годах в рамках целевой областной программы Развитие средств информатизации в медицинских учреждениях Пензенской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования на 2007-2011 годы была создана архитектурная схема построения ЕМИП, а именно:

• образовано специализированное ГУЗ Пензенский областной медицинский информационно-аналитический центр (ГУЗ МИАЦ) как головное учреждение по вопросам информатизации системы здравоохранения области;
• в структуре ГУЗ МИАЦ создан и оборудован Центр обработки данных (ЦОД);
• областные ЛПУ, ЦРБ, муниципальные больницы г.Пензы, четыре межрайонных центра и перинатальный центр ГУЗ Областная детская больница им. Н.Ф. Филатова и МУЗ Городской родильный дом № 1  подключены к единой защищенной медицинской информационной сети VIP-Net, позволяющей обмениваться информацией, содержащей персональные данные пациентов;
• реализован пилотный проект Создание прототипа территориально-распределенной прикладной системы на базе ФИЦ оказания телемедицинских услуг населению Пензенской области;

Система информационного обеспечения акушерско-гинекологической и перинатальной службы области (ИС Мать и дитя) на всех трех уровнях (рис. 5).

       

Рис.5. Принципиальная схема построения АИС акушерско-гинекологической и перинатальной службы Пензенской области.

Разработка и практическая реализация АИС акушерско-гинекологической и перинатальной службы области (ИС Мать и дитя) позволили объединить в единое информационное пространство все женские консультации региона, четыре межрайонных центра и перинатальный центр, оснастив его специальным оборудованием для проведения телемедицинских консультаций с ЛПУ отдаленных районов области.

В пятой главепредставлены результаты изучения мнения акушеров-гинекологов, неонаталогов и педиатровПензенской области о состоянии и проблемах оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным на различных уровнях ее оказания.

Большая часть респондентов была представлена врачами межрайонных центров и городских родильных домов (78,3%), 11,8% -  врачами ЦРБ, 9,9% - специалистами перинатального центра. Всего было опрошено 452 респондента.Лечащие врачи составили 90,1% опрошенных, руководители лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений - 9,9%.

Общий стаж работы в здравоохранении у 45,9% респондентов составил более 25 лет, у 31,1% опрошенных - от 15 до 25 лет, у 17,6% - от 5 до 15 лет, 5,4% врачей на момент опроса имели стаж работы менее 5 лет.  При этом стаж работы по специальности у 39,6% опрошенных был свыше 25 лет, стаж работы по специальности от 15 до 25 лет имели 34,2% врачей, от 5 до 15 лет - 18,1%, менее 5 лет - 8,1%.

По полу и возрасту врачи распределились следующим образом. Мужчины составили 12,5% от общего числа опрошенных, женщины - 87,5%. Среди респондентов  преобладали  лица в возрасте 40-49 лет (35,5% от общего числа). На долю специалистов в возрасте 50-59 лет пришлось 27,6%, 30-39 лет - 13,3%, до 30 лет и 60 лет и более - по 11,8%.

Большинство опрошенных специалистов имеют высшую (39,6%) или первую (42,0%) квалификационную категорию. На наличие второй или отсутствие категории вообще указали по 9,2% врачей.

При этом более половины опрошенных врачей (65,5%) повышают свою квалификацию 1 раз в пять лет, 33,1% - чаще, чем раз в пять лет. Проходят обучение  для продления сертификата все опрошенные. Повышают квалификацию  реже, чем раз в пять лет 1,4% респондентов.

По мнению врачей, качество медицинской помощи характеризуют, в первую очередь,такие ее параметры, как доступность и своевременность (на это указали  соответственно 90,8 и 89,5 на 100 опрошенных врачей). Следующими по значимости критериями врачи считают результативность - 78,9, безопасность процесса лечения - 68,4 и ориентированность на пациента - 52,0 на 100 опрошенных. Соответствие стандартам и преемственность, как критерии качества медицинской помощи, отметили соответственно 47,4 и 22,4 на 100 опрошенных специалистов.

Независимо от уровня лечебно-профилактического учреждения, большинство респондентов скорее не удовлетворены материально-технической базой своего учреждения, чем удовлетворены. Так считает каждый второй (50,1%) специалист перинатального центра и почти каждый третий врач межрайонных центров и городских родильных домов (35,6%) и центральных районных больниц (33,4%). Удельный вес респондентов, полностью неудовлетворенных состоянием существующей материально-технической базы, превалирует в группе врачей центральных районных больниц (11,1%). Необходимо отметить, что только каждого четвертого-пятого специалиста обследованных лечебно-профилактических учреждений полностью устраивает материально-техническая база.

Необходимо отметить, что лечащих врачей (25,8%) в 2 раза чаще,  чем руководителей лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений (13,3%) полностью устраивает материально-техническая база  учреждения. В то же время, каждого десятого врача (10,3%) материально-техническая база лечебно-профилактического учреждения, в котором они работают, полностью не устраивает, тогда как среди руководителей аналогичных ответов не было совсем. 

По мнению 34,2 на 100 опрошенных врачей, их лечебно-профилактические учреждения нуждаются в следующих видах технического оснащения (рис. 6).

Рис. 6. Распределение ответов врачей на вопрос: В чем нуждается Ваше лечебно-профилактическое учреждение? (на 100 опрошенных).

На необходимость приобретения современного лечебно-диагностического оборудования указали 29,6 на 100 опрошенных (в том числе 18,4 - ультразвукового, по 15,1 - эндоскопического и хирургического, 10,5 - лабораторного оборудования). Далее, в порядке убывания ответы респондентов распределились следующим образом: необходимость приобретения оргтехники - 19,1; выделение линии интернета - 17,1; внедрение систем программного обеспечения для ведения внутреннего документооборота - 14,5; телефонизация - 13,2. По 10,5 на 100 опрошенных специалистов указали на необходимость создания внутренней информационной системы и приобретение оборудования для проведения телеконференций.

Шесть из десяти респондентов (59,7%) отметили существенное улучшение материально-технической базы учреждения с реализацией национального проекта, 36,2% - незначительное улучшение, на отсутствие изменений указали 4,1% врачей.

При этом значительное улучшение базы отмечают 86,7% руководителей лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений и только 56,7% врачей акушеров-гинекологов и неонатологов.

Часть вопросов анкеты предлагала отдельно оценить по пятибалльной системе качество акушерско-гинекологической и неонатальной помощи, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях, в которых трудятся респонденты.  При анализе результатов опроса установлено, что большая часть врачей центральных районных больниц (44,0%) оценили качество акушерско-гинекологической помощи, оказываемой в их лечебно-профилактических учреждениях на л3, 22,7% - на л4, 16,0% - на л2. Необходимо отметить, что минимально возможную оценку (1 балл) поставили 13,3% респондентов, тогда как максимальную только 4,0%.

Анализ анкетных данных показал, что качество медицинской помощи новорожденным, оказываемой в центральных районных больницах было оценено более низко. Так, л4 и л5 поставили соответственно 19,1% и 1,7% специалистов, в то время как на долю оценок в л2  балла пришлось 18,9% ответов, л1 балл - 24,1%.

Более оптимистичной выглядит оценка качества акушерско-гинекологической и неонатальной помощи, оказываемой в межрайонных центрах и городских родильных домах. В структуре оценок качества акушерско-гинекологической помощи удельный вес отличных и хороших отметок составил 5,7% и 53,4% соответственно, тогда как на долю более низких оценок (л1, л2 и  л3 балла) в сумме пришлось 40,9%.

Структура оценок качества неонатальной помощи, оказываемой в межрайонных центрах и городских родильных домах,  выглядит следующим образом:

- л1 балл - 1,3%;

- л2 балла - 10,1%;

- л3 - балла - 35,4%;

- л4 - балла - 44,3%;

- л5 - баллов - 8,9%.

Качество акушерско-гинекологической и неонатальной помощи, оказываемой в перинатальном центре, по мнению специалистов данного лечебно-профилактического учреждения, было оценено наиболее высоко.

Шесть из десяти респондентов (58,9%) оценили качество акушерско-гинекологической помощи в условиях перинатального центра на л5, каждый третий (34,4%) - на л4 и только 6,7% - на л3. Еще более высокими отметками была оценена специализированная медицинская помощь новорожденным, оказываемая в перинатальном центре: л5 баллов - 66,7%, л4 балла - 29,7%, л3 балла - 3,6%. При этом, ни один врач перинатального центра не оценил качество акушерско-гинекологической и неонатальной помощи на л1 и л2 балла.

Оценка в баллах врачами лечебно-профилактических учреждений различных уровней эффективности работы организованных в Пензенской области дистанционных консультативных центров с выездной анестезиолого-реанимационной акушерской и неонатальной бригадой скорой медицинской помощи представлена на рисунке 7.

Эффективность работы ДКЦА и ДКЦН получила высокие оценки у специалистов лечебно-профилактических учреждений всех уровней. При этом максимальные отметки эффективности работы как ДКЦА, так и ДКЦН, были поставлены врачами центральных районных больниц (средний балл - 4,6 и 4,4 соответственно), а минимальные - специалистами перинатального центра (4,0 и 4,1).

Рис. 7. Оценка врачами лечебно-профилактических учреждений различных уровней эффективности работы дистанционных консультативных центров с выездной анестезиолого-реанимационной акушерской и неонатальной бригадой скорой медицинской помощи (средний балл).

Независимо от уровня лечебно-профилактического учреждения, подавляющее большинство респондентов считают необходимым для повышения качества оказываемой медицинской помощи материальное стимулирование сотрудников. Так ответили 97,4 на 100 опрошенных.

На необходимость улучшения материально-технической базы учреждения и создание благоприятной рабочей атмосферы указали соответственно 88,2 и 77,0 на 100 опрошенных специалистов. Снижение нормы нагрузки и перспективу карьерного роста отметили 61,2 и 56,6. При этом только 13,2 на 100 респондентов считают, что положительное влияние на качество медицинской помощи сможет оказать уменьшение продолжительности рабочего времени.  По мнению опрошенных врачей, основными факторами, влияющими на качество оказания акушерской помощи в центральных районных больницах, являются слабая материально-техническая база (42,8 на 100 опрошенных), недостаточное финансирование (37,5 на 100 опрошенных), а также неукомплектованность врачебными кадрами (32,2 на 100 опрошенных)

Ведущими факторами, влияющими на качество акушерской помощи в межрайонных центрах и городских родильных домах, являются недостаточное финансирование (40,1 на 100 опрошенных), слабая материально-техническая база (36,2 на 100 опрошенных) и неукомплектованность врачами  (29,6 на 100 орошенных).

Основными факторами, снижающими качество акушерской помощи в перинатальном центре, по мнению экспертов, также являются недостаточное финансирование (35,5 на 100 опрошенных), слабая материально-техническая база (23,0 на 100 опрошенных). На недостаточный уровень квалификации врачей указали 6,6 на 100 опрошенных. 

Среди причин, негативно влияющих на качество оказания помощи новорожденным в центральных районных больницах, 31,6 на 100 опрошенных специалистов отметили слабую материально-техническую базу лечебных учреждений данного уровня, 20,4 - недостаточное финансирование, 19,7 - неукомплектованность врачебными кадрами.

Шестая глава посвящена научному обоснованию алгоритмов обследования беременных с гестозом и врожденными пороками развития плода.

С целью снижения перинатальной смертности от ВПР в Пензенской области, обоснована необходимость и организовано проведение комплексного пренатального скрининга, включающего обследование на АФП, ХГЧ, УЗИ (рисунок 8).  Беременные из центральных районных больниц направляются на обследование в межрайонные центры и Перинатальный центр ГУЗ Пензенская областная детская клиническая больница им Н.Ф.Филатова.

Рис. 8. Организационная схема пренатального скрининга беременных.

С целью систематического мониторирования результатов скрининга, в консультативно-диагностической поликлинике №2 внедрена система автоматизированного контроля данных биохимического скрининга беременных из районов области  в режиме on-line с последующим извещением посредством электронной почты  районного врача акушера-гинеколога о патологических отклонениях, выявленных при данном исследовании, с приглашением женщины на консультацию для дополнительного обследования.

В случае выявления патологических отклонений  при  биохимическом скрининге, врач акушер-гинеколог консультативно-диагностической поликлиники  должен направить беременную женщину на ультразвуковое исследование. Если в результате ультразвукового исследования выявляется патология, то врач акушер-гинеколог направляет беременную женщину в Перинатальный центр на экспертное ультразвуковое исследование и консультацию к врачу-генетику. При подтверждении грубой патологии плода при экспертном ультразвуковом исследовании, врач акушер-гинеколог принимает решение о прерывании беременности (при согласии женщины) или направляет беременную на комиссию по прерыванию беременности в поздние сроки по медицинским показаниям.

В случае выявления маркеров наследственных заболеваний врачом акушером-гинекологом совместно с врачом-генетиком решается вопрос о проведении кордоцентеза (при согласии женщины),  дальнейшем пролонгировании беременности или ее  прерывании по медицинским показаниям (при согласии женщины и положительном решении комиссии по прерыванию беременности в поздние сроки по медицинским показаниям).

В рамках централизации акушерско-гинекологической помощи в Пензенской области, в ходе выполнения настоящего исследования разработана схема плановой госпитализации беременных в отделение патологии беременности Перинатального центра.

В ходе выполнения настоящего исследования обоснована целесообразность реструктуризации коечного фонда акушерско-гинекологического профиля в целях обеспечения оказания квалифицированной и специализированной помощи гинекологическим больным в районах области, снижения мертворождаемости и перинатальной смертности, а также своевременной диагностики и патогенетического лечения угрозы прерывания беременности, внутриутробной инфекции, профилактики преждевременных родов и т.д. Нами разработана, отражена в ряде нормативных документов и внедрена в практическое здравоохранение Пензенской области система госпитализации гинекологических больных и беременных до 22 недель беременности либо в гинекологические отделения межрайонных центров, в гинекологические отделения ГУЗ Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко,  ГУЗ Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова  или МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина.

Основными документами, регламентирующими организацию госпитализации гинекологических больных и беременных, послужили разработанные под непосредственным руководством автора исследования информационные письма Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области О порядке госпитализации, Угрожающие преждевременные роды: тактика ведения, порядок госпитализации.

       В соответствии с разработанной и предложенной нами системой,  экстренная медицинская помощь по гинекологическому профилю оказывается на хирургических койках (при необходимости с привлечением специалистов санитарной авиации - Центра медицины катастроф) с обязательным сообщением о каждом случае в областной перинатальный центр приГУЗ Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатоваи в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области. Подготовлены и изданы приказы по оказанию скорой медицинской помощи для упорядочения вывоза беременных и гинекологических больных в соответствующие медицинские учреждения (II или III уровня) для оказания своевременной и высококвалифицированной медицинской помощи.

По данным, полученным в ходе выполнения исследования, за последние годы частота гестозов увеличилась и колеблется в пределах от 12 до 21%. Гестозы остаются основной причиной заболеваемости новорожденных (640 - 780Й) и перинатальной смертности (8-30Й). В структуре материнской смертности по Российской Федерации в целом,  гестозы стабильно занимают 3-е место, составляя 21,2%. По данным ВОЗ, у каждого 5-го ребенка, родившегося у матери с гестозом, происходит нарушение физического и психоэмоционального развития.

Этапы госпитализации беременных с гестозами, разработанные и реализованные нами на практике в системе здравоохранения Пензенской области в зависимости от различных клинических ситуаций, представлены на рис.9.

Ситуация № 1

Ситуация № 2

       

Ситуация № 3

Ситуация № 4        

       

Рис. 9. Организация госпитализации  беременных с гестозами в Пензенской области.

               Решающая роль в комплексе мероприятий по предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике (ПД), позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми не корригируемыми пороками развития, социально значимыми генными и хромосомными болезнями и, тем самым, уменьшить генетический груз популяции.

По нашим наблюдениям, при четко отлаженной и качественно проведенной пренатальной диагностике, включающей в себя ультразвуковой и биохимический скрининг, а при необходимости и генетические анализы, можно предотвратить рождение детей с врожденной и наследственной патологией у 87 - 97% беременных.

Для дальнейшего повышения эффективности данных профилактических мероприятий, нами разработан и внедрен алгоритм пренатального мониторинга всех беременных женщин и оптимизированы  современные методы пренатальной диагностики (рис. 10).

Рис. 10. Схема пренатальнойскрининговой диагностики при ВПР.

28 декабря 2000 г. был издан приказ МЗ РФ № 457 О совершенствовании пренатальной диагностики, профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей, регламентирующий основные принципы этой профилактики.

С учетом рекомендаций, изложенных в данном документе и основываясь на результатах собственных наблюдений, считаем целесообразным предложить следующуюскрининговую программу пренатальной диагностики.

В ходе исследования убедительно подтверждено, что с помощью ультразвукового скрининга ряд врожденных пороков развития плода можно диагностировать уже в конце 1-го - начале 2-го триместра беременности.

Для своевременной диагностики ВПР плода необходимо проводить УЗИ всем беременным не менее 3-х раз в течение беременности, а по показаниям (осложненный акушерский анамнез или подозрение на порок развития плода) - через каждые 3 недели с тщательным исследованием всех органов и систем.

В седьмой главе анализируются результаты социологического опроса родильниц по вопросам удовлетворенности медицинской помощью, полученной в женской консультации и родильном доме.

Согласно результатам социологического опроса, только 84,6% опрошенных женщин встали на учет в  женскую консультацию до 12 недель беременности, а 15,4% - после 12 недель. Регулярно посещали женскую консультацию 77,6% респонденток, не регулярно - каждая пятая (20,6%), а 1,8% вообще не наблюдались у специалиста.

  Необходимо отметить, что среди опрошенных женщин с большей ответственностью отнеслись к настоящей беременности респондентки в возрасте 25-29 лет и 30-34 лет. Удельные веса женщин данных возрастных групп регулярно посещавших женскую консультацию составили соответственно 88,9% и 86,0%, тогда как доля таковых в возрастной группе респонденток до 20 лет составила 53,3%, а 40-45 лет - 28,6%.

Респондентки, чья беременность была запланирована, в 88,5% случаев встали на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности, тогда как величина данного показателя среди женщин с нежеланной беременностью в 1,3 раза ниже (66,7%). Аналогичная тенденция прослеживается и при оценке регулярности посещения беременными женской консультации. Так среди женщин с запланированной беременностью удельный вес лиц, регулярно посещавших женскую консультацию (84,2%)  в 2,5 раза превышает долю таковых с нежеланной беременностью (33,4%).

  Во время настоящей беременности периодически употребляли алкоголь 15,7% опрошенных. При этом 54,7% из них употребляли вино, а остальные 45,3% - пиво.  До беременности курили почти четыре из десяти респонденток (39,1%). С наступлением настоящей беременности удельный вес курящих женщин сократился в 2,7 раза, но остался на достаточно высоком уровне (14,6%). Необходимо отметить, что с возрастом респонденток достоверно уменьшается доля тех, кто курил во время беременности. Так, удельный вес женщин в возрасте 35-39 лет, продолжавших курить во время настоящей беременности (8,3%) почти в пять раз ниже аналогичного показателя в группе респонденток не достигших 20-летнего возраста (40,1%) (p0,01).

При анализе анкетных данных установлено, что выполняли все назначения и рекомендации врача женской консультации 92,3% респонденток, тогда как посещали школу беременных только 10,6% опрошенных. 

Распределение ответов респонденток на вопрос: Из каких источников Вы получали информацию о течении беременности и родов? выглядит следующим образом. Наиболее часто в период беременности опрошенные женщины получали информацию об особенностях течения беременности и родов на приеме в женской консультации. Такой ответ дали 78,4 на 100 опрошенных. Интернет в качестве источника информации указали 41,9 на 100 респонденток, телевидение - 5,5. Читали в период беременности специальную литературу 36,4 на 100 опрошенных женщины. 

Необходимо отметить большую заинтересованность опрошенного контингента женщин в получении дополнительной информации по вопросам течения беременности, родов и послеродового периода. Так, 53,0 на 100 опрошенных женщины нуждались в знаниях по грудному вскармливанию ребенка, 44,1 на 100 опрошенных хотели бы получить информацию по физиологии послеродового периода, 19,1 интересовались особенностями питания беременных, а 14,4 - поведением в родах. Вопросами физиологии беременности были заинтересованы 6,8 на 100 респонденток.

Распределение ответов респонденток на вопрос: Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи в женской консультации и родильном доме? представлено в таблице 4.

Таблица 2

Распределение ответов респонденток на вопрос: Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи в женской консультации и родильном доме? (в %)

Варианты ответов	Женская консультация	Родильный дом
Да	57,4	73,3
Скорее да, чем нет	27,8	22,9
Скорее нет, чем да	11,5	1,7
Нет	6,0	2,1
Всего:	100,0	100,0

Как видно из таблицы, качество оказания медицинской помощи в роддоме было отмечено респондентками более высокими оценками, по сравнению с работой женской консультации.  Так, полностью удовлетворены качеством медицинской помощи в роддоме 73,3% опрошенных. Величина аналогичного показателя при оценке работы женской консультации составила 57,4%.  Необходимо отметить, что удельные веса респонденток абсолютно (6,0%) и частично (11,5%) неудовлетворенных качеством оказания медицинской помощи в женской консультации соответственно в 2,9 и 6,7 раз превышают доли подобных ответов при оценке качества работы родильного дома (2,1% и 1,7%). 

Опрошенные женщин выделили следующие основные недостатки в работе женской консультации:

  -  наличие длинных очередей - 63,4 на 100 опрошенных;

  - грубое и невнимательное отношение со стороны медицинского персонала - 41,1 на 100 опрошенных;

  - отсутствие возможности получения достаточного количества информации по вопросам течения беременности и родов, вследствие большой загруженности врача - 25,6 на 100 опрошенных.

Для оценки уровня правового и биоэтического сознания и биоэтической и правовой культуры как факторов, влияющих на качество медицинской помощи, было проведено анкетирование 173 акушеров-гинекологов по вопросам совершенствования качества медицинской помощи, при котором, в частности, был поставлен следующий вопрос: Считаете ли Вы, что важным фактором совершенствования качества медицинской помощи являются высокоразвитые биоэтическое сознание и правосознание, и высокий уровень биоэтической и правовой культуры врача?.

Следует обратить внимание на факт преобладания полного согласия врачей молодых (со стажем до 10 лет) и более опытных враче (со стажем более 10 лет) с тем, что высокоразвитые биоэтическое сознание и правосознание, а также высокий уровень биоэтической и правовой культуры являются важными факторами совершенствования качества медицинской помощи (в 1 группе  Ц  60,2%, во 2 группе - 94,0% полностью согласных с указанным утверждением).

Интересным является сравнение субъективного мнения респонденток о течении их беременности с данными выкопировки из Индивидуальной карты беременной и родильницы (ф№111/у). Так по результатам официальных медицинских документов частота осложнений беременности среди опрошенного контингента женщин составила 147,5 на 100 опрошенных (без учета экстрагенитальной патологии), тогда как, по мнению самих респонденток величина данного показателя была в 3,8 раза ниже (38,6).

Достоверно установлено, что частота преждевременных родов в группе респонденток не регулярно наблюдавшихся у специалиста во время беременности (23,4%) в 1,6 раза превышает величину анализируемого показателя среди респонденток, регулярно посещавших женскую консультацию (14,8%).

Необходимо также отметить, что среди респонденток, имевших осложнения в течение настоящей беременности удельный вес преждевременных родов (22,3%)  в  2 раза превышал аналогичный показатель в группе женщин с нормально протекавшей беременностью (11,3%).

  В восьмой главе дано описание инновационных подходов к оптимизации акушерско-гинекологической и неонатологической помощи на основе организации дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими  и  неонатологическимибригадами скорой медицинской помощи (ДКЦА).

Для снижения уровня материнской и перинатальной смертности от управляемых причин, а также заболеваемости и инвалидизации женщин репродуктивного возраста и детей в Пензенской области, на базе перинатального центра организован Дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами скорой медицинской помощи (ДКЦА).

Дистанционный консультативный центр предназначен для оказания  консультативно-диагностической и лечебной помощи наиболее тяжелому контингенту беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных Пензенской области на принципах этапности и стандартизации.

Основными задачами ДКЦА являются:

1. Оказание силами наиболее квалифицированных врачей акушеров-гинекологов и врачей анестезиологов-реаниматологов Пензенской области круглосуточной консультативной помощи по телефону врачам акушерам-гинекологам, врачам анестезиологам-реаниматологам, врачам-хирургам и врачам других специальностей (при необходимости консультации по тактике обследования и лечения женщин в период беременности) медицинских учреждений Пензенской области.

2. Решение вопросов перевода и транспортировки беременных с различной степенью перинатального риска и гинекологических больных в отделения перинатального центра, ГУЗ Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко, МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им.Г.А. Захарьина или в межрайонный центра при выезде выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады скорой медицинской помощи  на место или по телефону;

3. Осуществление оперативного, динамического наблюдения за состоянием здоровья беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных, нуждающихся в интенсивной терапии, реанимации и хирургических пособиях.

4. Проведение организационно-методической работы,  включающей в себя:

- паспортизацию акушерско-гинекологической службы медицинских учреждений Пензенской области в рамках программы модернизации регионального здравоохранения с определением уровня оказания реанимационной помощи в каждом учреждении;

- анализ причин и структуры материнской и перинатальной смертности совместно с врачами соответствующих специальностей;

- анализ дефектов организации и оказания неотложной помощи, диагностики и лечения, совершенных в лечебных учреждениях области и в ДКЦА;

- подготовка предложений по повышению уровня реанимационной акушерско-гинекологической помощи в лечебных учреждениях Пензенской области (совершенствование организационной структуры, повышение квалификации специалистов, совершенствование материальной базы);

- обучение врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологов-реаниматологов, а также среднего медицинского персонала центральных районных больниц, родильного дома экстрагенитальной патологииМУЗ Пензенский городской родильный дом № 1 и родильного дома МСЧ № 19;

- ведение мониторинга и базы данных беременных и рожениц, наблюдающихся и поступающих на родоразрешение в учреждения I и II уровней.

5. Совершенствование медицинских технологий ДКЦА.

Разработан, внедрен и положительно зарекомендовал себя в практической деятельности алгоритм лечебно-эвакуационных мероприятий  в акушерско-гинекологической службе Пензенской области (рисунок 11).

Рис. 11. Алгоритм лечебно-эвакуационных мероприятий ДКЦА.

В Дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами скорой медицинской помощи подлежат передаче сведения из центральных районных больниц (1 уровень) обо всех пациентках:

- вставших на учет по беременности за последнюю неделю с указанием степени перинатального риска (сведения 1 раз в неделю передает районный врач акушер-гинеколог или заведующий городской женской консультацией по графику);

- поступающих на роды с отклонениями первого и второго периода родов, последового и послеродового периодов;

- гинекологических пациентках в тяжелом и среднетяжелом состоянии.

Разработаны четкие показания для перевода новорожденных в отделение реанимации и интенсивной терапии либо другие специализированные отделения перинатального центра.

Из акушерских и педиатрических отделений медицинских учреждений 1 уровня (возможно в первые сутки жизни) переводятся новорожденные имеющие:

- массу тела менее 2500 г;

- оценку по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов;

- дыхательные расстройства, требующие респираторной поддержки (искусственной вентиляции легких);

- выраженные нарушения других функций жизненно важных органов и систем (нарушение кровообращения, нарушение сердечного ритма, судороги, кома, и другие тяжелые неврологические нарушения, кровотечения, парез кишечника, гипербилирубинемия, требующая проведения заменного переливания крови);

- тяжелые метаболические и гормональные нарушения;

- подозрение на хирургическую патологию, требующую проведения оперативного лечения и/или интенсивной терапии;

Из акушерских и педиатрических отделений медицинских учреждений 2 уровня (возможно в первые сутки жизни) переводятся новорожденные имеющие:

-  массу тела менее 1500 гр.;

- гипербилирубинемию, требующую проведения заменного переливания крови;

-  тяжелые метаболические и гормональные нарушения;

- подозрение на хирургическую патологию, требующую проведения оперативного лечения и/или интенсивной терапии;

Разработан и внедрен алгоритм лечебно-эвакуационных мероприятий новорожденных в специализированные отделения перинатального центра (рис. 12).

Рис. 12. Алгоритм лечебно-эвакуационных мероприятий новорожденных.

В остальных случаях вопрос перевода новорожденных в отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное отделение второго этапа выхаживания решается индивидуально.

При реструктуризации акушерско - гинекологической службы в рамках проекта модернизации идёт ряд бизнес-процессов, направленных на оптимизацию существующей структуры функциональных подразделений и профильности коечного фонда в зависимости от потребностей входящего потока пациентов. В связи с этим, за период 2010 - 2012 гг. нами намечен и осуществляется на практике ряд структурно-функциональных преобразований, позволивших оптимизировать количество и структуру коек акушерско-гинекологической службы области по следующим направлениям: закрытие маломощных родильных отделений в центральных районных больницах, где количество родов менее 100 в год, при одновременном увеличении количества родильных коек в 4 межрайонных центрах: МУЗ Каменская ЦРБ, МУЗ Нижнеломовская ЦРБ, МУЗ Сердобская ЦРБ, МУЗ Кузнецкая городская детская больница, а также перинатальном центре на функциональной основе ГУЗ Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова.

Свертывание гинекологических коек в составе хирургических отделений 19 центральных районных больницс одновременным увеличением числа гинекологических коек в межрайонных центрах, а также в таких учреждениях г. Пензы: МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина и ГУЗ Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко.

Особое внимание в процессе модернизации акушерско-гинекологической службы уделено на поддержание оптимальной пропорции количества и структуры коечного фонда в регионе. Сравнительная характеристика динамики и удельного веса акушерско-гинекологических коек различного профиля в лечебно-профилактических учреждениях Пензенской области в 2010 и в 2012 гг. представлена на рисунке 13.

Реструктуризация акушерско - гинекологической службы, проводимая в намеченных нами направлениях, к 2012 году приведёт к улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам акушерско - гинекологического профиля и улучшению дородового наблюдения беременных на амбулаторно - поликлиническом этапе.

Рис. 13. Сравнительная характеристика динамики и удельного веса специализированных коек различного профиля в лечебно-профилактических учреждениях Пензенской области в 2010 и в 2012 гг. (в %).

       

Итогом реструктуризации станет приведение сети специализированных учреждений здравоохранения области в соответствие с  потребностью населения в данных видах медицинской помощи с учетом сбалансированности территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам субъекта Федерации бесплатной медицинской помощи; внедрение в 2011 - 2012 гг. стандартов оказания акушерско-гинекологической и неонатальной помощи; дальнейшее снижение младенческой, перинатальной и материнской смертности.

Эффективность проведенных мероприятий в рамках модернизации акушерско-гинекологической и перинатальной службы региона будет  оцениваться на основе анализа достижения целевых значений показателей медицинской и социальной результативности.

Один из основных показателей, характеризующих уровень развития акушерско-гинекологической службы и здравоохранения региона в целом - уровень материнской смертности. За счет проведения целенаправленного комплекса мероприятий в рамках обозначенной целевой программы, удалось добиться существенного снижения уровня данного показателя в Пензенской области по сравнению с РФ в целом.

За период с 2005 по 2010 гг. уровень материнской смертности снизился с 8.5 до 7.1 (на 100 тыс.), что существенно ниже показателя по РФ в целом (в 3.1 раза - 22.0 в 2009 г.), что свидетельствует о достаточно высоком уровне организации службы.

Анализируя проблему младенческой смертности, необходимо отметить, что за последние 6 лет наметилась тенденция к ее снижению.  При этом снижение младенческой смертности идёт как за счёт перинатальной смертности - на 13,7% (включая раннюю неонатальную и мертворождаемость, причём ранняя неонатальная  смертность в  2009-2010  годах снизилась на 24,5 %, что свидетельствует о правильной организации работы неонатологов, анестезиологов-реаниматологов в родильных  домах, отделении реанимации перинатального центра. По-сути, мы можем это расценивать как прямой результат деятельности созданного в процессе выполнения исследования консультативно-дистанционного центра), так и неонатальной - на 25,9% и постнеонатальной - на 14,3%.

Анализируя показатель перинатальной смертности по области  за пять лет, нужно отметить, что он снизился с 11,0 в 2006 году до 7,3 на 1000 родившихся живыми в 2010 г., т.е. на 34,4%,  что существенно ниже, чем в Российской Федерации в целом (7,8 %о в 2009 году.) Большая  часть детей умирает в перинатальный период, т.е. от 0 до 6 суток (48 детей) и постнеонатальный период - от  28 суток до 1 года  (26 детей),  что характеризует, прежде всего, уровень оказания медицинской помощи в родильном доме, отделении реанимации  и отделении патологии новорожденных, а также работу специализированных отделений и участковой педиатрической службы.

Анализируя структуру причин перинатальной смертности, можно сделать вывод, что в течение изучаемого периода в Пензенской области она не претерпела существенных изменений. При этом первые два ранговых места в ней занимали непосредственно перинатальные причины (соответственно 56,6% и 52,9%) и врожденные аномалии (24,7% и 24,6%), а третье и четвертое - несчастные случаи, отравления, травмы и болезни органов дыхания. Необходимо отметить, что за десятилетний период удельный вес вышеназванных причин не имел существенной динамики.

В течение анализируемого периода младенческая смертность в Пензенской области снизились в 1,6 раза (по РФ в целом в 1,4 раза) и  составила в конце изучаемого периода 7,6 и 8,1 на 1000 родившихся живыми соответственно.

В структуре основных причин младенческой смертности в области в течение 2009-2010 гг. преобладают перинатальные причины (46,0 - 45,4% соответственно), на втором месте - врожденные аномалии развития (32,2 - 30,6% соответственно), третье занимают несчастные случаи, травмы и отравления (5,7 - 9,3% соответственно). Общий вклад всех прочих причин в структуру младенческой смертности ежегодно не превышает 13-14%.

Таким образом, в результате проведенного комплекса мероприятий по модернизации системы здравоохранения региона, к исходу 2012 году схема оказания акушерско-гинекологической и неонатальной помощи в Пензенской области будет четко структурирована по трем уровням и приобретет структуру, изображенную на рис. 14.

Рис. 14. Принципиальная схема оказания акушерско-гинекологической и перинатальной помощи в рамках проекта модернизации здравоохранения области (в 2012 г).

В результате проведения описанного выше комплекса мероприятий, мы ожидаем существенного повышения медицинской эффективности от деятельности системы: снижения уровня материнской смертности на 10%, младенческой смертности на 15%, увеличения социальной эффективности: снижения инвалидизации на 20%, повышения удовлетворенности спроса на высокотехнологичную помощь в 2.2 раза и дополнительного рождения ежегодно до 1000 детей (рис. 15). Все вышеперечисленное в итоге позволит снизить затраты на социальные выплаты населению и увеличить количество трудовых ресурсов.Рис. 15. Прогнозируемая эффективность мероприятий по реструктуризации перинатальной службы на период до 2015 г.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. В Пензенской области организована и успешно функционирует трехуровневая система оказания акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным. Первый ее уровень представлен центральными районными больницами. Второй уровень - межрайонными центрами. Третий уровень, являющийся основной системообразующей единицей всей службы -перинатальным центром ГУЗ Областная детская больница им. Н.Ф. Филатова и МУЗ Городской родильный дом № 1.
2. Разработанная и внедренная в практику наиболее целесообразная структура Перинатального центра представлена следующими подразделениями: организационно-аналитический отдел, гинекологический, акушерский и педиатрический блоки, консультативно-диагностический блок (поликлиника), медико-генетическая консультация, лаборатория, центр планирования семьи и репродукции, вспомогательные службы и административно-хозяйственные подразделения.
3. На базе Перинатального центра организован Дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами скорой медицинской помощи, предназначенный для оказания  консультативно-диагностической и лечебной помощи наиболее тяжелому контингенту беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных Пензенской области на принципах этапности и стандартизации. С целью организации взаимодействия центра с профильными лечебно-профилактическими учреждениями региона разработан, внедрен и положительно зарекомендовал себя в практической деятельности алгоритм лечебно-эвакуационных мероприятий в акушерско-гинекологической службе Пензенской области.
4. Для снижение уровня перинатальной и младенческой смертности от управляемых причин, а также заболеваемости и инвалидизации детского населения Пензенской области, на базе Перинатального центра было предложено организовать дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными неонатальными бригадами скорой медицинской помощи, призванный оказывать консультативно-диагностическую и лечебную помощь наиболее тяжелому контингенту новорожденных детей Пензенской области на принципах четкой этапности и стандартизации. В ходе выполнения диссертационного исследования был разработан и внедрен алгоритм лечебно-эвакуационных мероприятий по переводу новорожденных в специализированные отделения перинатального центра.
5. При реструктуризации акушерско-гинекологической службы в рамках проекта модернизации регионального здравоохранения, предварительно был проведен анализ использования коечного фонда и его структуры в зависимости от потребностей входящего потока пациентов. В соответствии с выработанными рекомендациями, осуществлен ряд структурно-функциональных преобразований, позволивших оптимизировать количество и структуру коек акушерско-гинекологической службы области по следующим направлениям: закрытие маломощных родильных отделений в центральных районных больницах, где количество родов составляло менее 100 в год.
6. По мнению опрошенных врачей акушеров-гинекологов и неонатологов, качество медицинской помощи характеризуют такие параметры, как доступность и своевременность (90,8 и 89,5 на 100 опрошенных врачей соответственно). Следующими по значимости критериями врачи считают результативность - 78,9, безопасность процесса лечения - 68,4 и ориентированность на пациента - 52,0 (на 100 опрошенных). Соответствие стандартам и преемственность, как критерии качества медицинской помощи, отметили соответственно 47,4 и 22,4 на 100 опрошенных специалистов.
7. Согласно данным социологического опроса, оценили специализированную помощь как  хорошую 49,3% респондентов, как высококачественную - 25,3%, как удовлетворительную - 24,7%. Не удовлетворены качеством специализированной помощи 0,7% опрошенных. При этом необходимо отметить, что руководящий состав оценивает качество акушерско-гинекологической и неонатологической помощи, оказываемой в их  лечебно-профилактических учреждениях, более высоко по сравнению с врачами-специалистами. Различия в ответах лечащих врачей и руководителей статистически достоверны (р<0,05).
8. По мнению экспертов, основными факторами, снижающими качество акушерской помощи в перинатальном центре являются недостаточное финансирование (35,5 на 100 опрошенных), слабая материально-техническая база (23,0 на 100 опрошенных), недостаточный уровень квалификации врачей (6,6 на 100 опрошенных).
9. Из числа наиболее перспективных направлений развития лечебно-профилактических учреждений необходимость приобретения современного лечебно-диагностического оборудования (ультразвукового, эндоскопического, хирургического, лабораторного) отмечают 29,6 на 100 опрошенных. Далее, в порядке убывания ответы респондентов распределились следующим образом: необходимость приобретения оргтехники - 19,1; выделение линии интернета - 17,1; внедрение систем унифицированного программного обеспечения для ведения внутреннего документооборота - 14,5; телефонизация - 13,2. По 10,5 на 100 опрошенных специалистов указали на необходимость создания внутренней информационной системы и приобретения оборудования для проведения телеконференций с отдаленными лечебно-профилактическими конференциями и федеральным центром.
10. За период с 2005 по 2010 гг. уровень материнской смертности снизился с 8,5 до 7,1 (на 100 тыс. родившихся), что в 3,1 раза ниже аналогичного показателя по РФ в целом (22,0 в 2009 г.) и свидетельствует о достаточно высоком уровне организации акушерско-гинекологичесокой службы. При этом в структуре материнской смертности в последние годы существенной динамики не отмечается. При этом необходимо отметить, что в 2009 году материнской смертности на территории Пензенской области зарегистрировано не было.
11. В последние годы снижение младенческой смертности идёт как за счёт перинатальной смертности - на 13,7% (включая раннюю неонатальную и мертворождаемость, причём ранняя неонатальная  смертность в  2009-2010  годах снизилась на 24,5 %, что свидетельствует о правильной организации работы неонатологов, анестезиологов-реаниматологов в родильных  домах, отделении реанимации перинатального центра. Это можно расценивать как прямой результат деятельности созданного в процессе выполнения исследования консультативно-дистанционного центра), так и неонатальной - на 25,9% и постнеонатальной - на 14,3%.

Анализируя перинатальную смертность по области  за пять лет, нужно отметить, что она снизилась на 34,4% - с 11,0 в 2006 году до 7,3 на 1000 родившихся живыми в 2010 г., что ниже, чем в Российской Федерации в целом (7,8 Й  в 2009 году.).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Одним из приоритетных направлений в демографической политике региона является реализация комплекса медико-организационных и социально-экономических мероприятий, направленных на снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности. При этом программно-целевой подход является одним из наиболее эффективных инструментов решения медико-демографических проблем, в том числе в сфере оптимизации акушерско-гинекологической и неонатологической помощи. Опираясь на принципы межведомственного взаимодействия и адресное расходование средств на решение наиболее острых проблем, он позволяет выработать наиболее рациональные пути их решения.
2. Основой для разработки системы мер по оптимизации деятельности акушерско-гинекологической и неонатологической служб в регионе должна быть комплексная оценка динамики здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, а также показателей качества перинатальной помощи. При этом следует осуществлять мониторинг и социальный патронаж при первой беременности у  женщин в возрасте старше 30 лет, страдающих  экстрагенитальной патологией с угрозой прерывания беременности; организацию социальной поддержки беременным с экстрагенитальной патологией.
3. Необходимым условием оказания эффективной перинатальной помощи должно является обеспечение доступного, бесплатного, квалифицированного УЗИ и лабораторного обследования, как на уровне амбулаторной службы, так и в отделениях патологии беременных. Должно проводиться дифференцированное ведение беременных из группы риска по развитию гестозов и высоким риском рождения ребенка с пороками развития. С этой целью рекомендуется использовать разработанные нами алгоритмы.
4. Система мер по снижению перинатальной, младенческой и материнской смертности должна включать электронный регистр женщин,  чья беременность и  роды протекали с угрозой для жизни их и плода (ребенка); выездные акушерско-гинекологические и неонатальные анестезиолого- реанимационные бригады на базе перинатального центра; медицинское зонирование территории области,  определяемое расстоянием и качеством дорог до специализированных межрайонных и областного перинатального центров, квалификацией  кадров акушеров-гинекологов на местах,  наличием устойчивой телефонной, интернет и телекоммуникационной  связью; модель оптимизации акушерско-гинекологической помощи.
5. Система охраны перинатального здоровья должна быть многоуровневой и включать: улучшение качества перинатальной диагностики, антенатальную охрану плода, оптимизацию ведения родов, активное динамическое наблюдение за новорожденными. Для этого необходимо:

• проводить модернизацию материально-технической базы акушерско-гинекологических и педиатрических стационаров;
• осуществлять рациональное перепрофилирование коечного фонда родовспомогательных учреждений (в том числе, увеличить мощность отделений патологии беременных);
• создавать сеть межрайонных специализированных центров;
• развивать выездные акушерско-гинекологические и неонатальные реанимационные бригады;
• организовывать амбулаторные консультативно-диагностические отделения в специализированных родильных домах;
• совершенствовать амбулаторное звено акушерско-гинекологической и педиатрических служб.

6. Рекомендуется проводить мониторинг общественного мнения в целях контроля качества и доступности специализированной помощи. Это будет способствовать осуществлению постоянной обратной связи с потребителями медицинских услуг и оценке уровня удовлетворенности ими.
7. В целях улучшения работы по повышению квалификации медицинских работников акушерско-гинекологической и педиатрической служб шире внедрять дистанционные формы постдипломного образования.  Создать симуляционный класс на базе областного перинатального центра для реаниматологов, анестезиологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, акушерок и медицинских сестер службы родовспоможения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мысяков, В.Б. Факторы риска развития гестозов у женщин, несостоящих в браке /В.Б.Мысяков // Медико-социальные проблемы охраны здоровья семьи, матери и ребенка: межрегиональный сборник научых трудов. - Липецк, 2005. - С. 79 - 83.
2. Мысяков, В.Б. Региональные особенности репродуктивного здоровья женского населения /В.Б.Мысяков // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегионый сборник научых трудов. - Липецк, 2006. -  С.77-80.
3. Мысяков, В.Б. Юридическая ответственность медицинских работников и медицинских учреждений в сфере оказания медико-социальной помощи населению / В.Б.Мысяков, М.В.Беляев // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных:  материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2006. - С. 213- 214. 
4. Мысяков, В.Б. Охрана здоровья беременных и новорожденных как медико-социальная проблема  /В.Б.Мысяков  //Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегионый сборник научных трудов.- Липецк, 2006. - С. 81-85.
5. Мысяков, В.Б. Современные проблемы обеспечения доступности и качества акушерско-гинекологической помощи сельским жительницам /В.Б.Мысяков  //Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегионый сборник научных трудов.- Липецк, 2007.- Вып. 2.- С.39-42.
6. Мысяков, В.Б. Возможные пути решения правовых проблем в сфере оказания медицинской помощи в Пензенской области/ В.Б.Мысяков,  М.В.Беляев// Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции XV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко - Пенза, 2006. - С. 37- 38.
7. Мысяков, В.Б. Медико-социальные аспекты удовлетворенности пациенток акушерско-гинекологической помощью /В.Б.Мысяков //Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегионый сборник научных трудов.- Липецк, 2007.- Вып. 2.- С.43-46.
8. Мысяков, В.Б. Этико-правовые аспекты оказания акушерско-гинекологической и педиатрической помощи /В.Б.Мысяков, И.А.Шмелев //Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях: межрегионый сборник научных трудов.-Липецк, 2007.- Вып. 2.- С.59-63.
9. Мысяков, В.Б. Дистанционная консультативная деятельность регионального перинатального центра на базе ГУЗ Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова /В.Б.Мысяков, С.В.Евстигнеев, О.В.Чижова и др.// Материалы III регионального научного форума Мать и дитя. - Саратов, 2009. - С. 186 - 187.
10. Мысяков, В.Б. Основные направления реструктуризации акушерско-гинекологической службы Пензенской области  и их влияние на показатели перинатальной, младенческой и материнской смертности /В.Б.Мысяков, С.В.Евстигнеев, О.В.Чижова, М.В.Евстигнеева// Материалы III регионального научного форума Мать и дитя. - Саратов, 2009. - С. 185 Ч 186.
11. Мысяков, В.Б. Организация медицинской помощи при преждевременных родах  /В.Б.Мысяков, С.В.Евстигнеев, М.В.Евстигнеева и др. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы ХIV научно-практической конференции. -  Пенза, 2009. - С.208 Ч 209.
12. Мысяков,  В.Б. Организация медицинской помощи беременным с тяжелыми гестозами /В.Б.Мысяков, С.В.Евстигнеев, М.В.Евстигнеева и др // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы ХIV научно-практической конференции. -  Пенза, 2009. - С. 210 Ч 211.
13. Мысяков ,В.Б. Организация медицинской помощи при кровотечениях во время беременности, родов и послеродовом периоде на территории Пензенской области /В.Б. Мысяков, Л.В.Фатеева, П.Н.Осокин, И.В.Архарова// Материалы Х Юбилейного Всероссийского научного форума Мать и дитя. -  М., 2009. - С. 138 Ч 139.
14. Мысяков, В.Б. Сравнительный анализ гинекологической заболеваемости в Пензенской области и Приволжском федеральном округе /В.Б. Мысяков // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы XIII Республиканской научно-практической конференции. - Рязань, 2009. - С. 117-119. 
15. Мысяков, В.Б. К вопросу об эффективности оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в Пензенской области / В.Б.Мысяков, О.Е. Коновалов // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. - 2010. - № 1. - С. 98-102.
16. Мысяков , В.Б. Организация профилактики врожденной и наследственной патологии плода /В.Б.Мысяков, Л.В.Фатеева, О.А.Рязанова и др. // Материалы Всероссийского Конгресса Амбулаторно-поликлиническая практика Ч новые горизонты. - М., 2010. - С.131 Ч 132.
17. Мысяков, В.Б. Результаты реструктуризации акушерско-гинекологической службы Пензенской области за пять лет (2004 Ч 2008 гг.) с увеличением объемов финансирования и их влияние на показатели перинатальной, младенческой и материнской смертности /В.Б.Мысяков, С.В.Евстигнеев, О.В.Чижова, М.В.Евстигнеева// Материалы Всероссийского Конгресса Амбулаторно-поликлиническая практика Ч новые горизонты. - М., 2010. - С. 133 Ч 135.
18. Мысяков, В.Б. Медико-социальные аспекты распространенности врожденных пороков развития /В.Б. Мысяков, О.В.Чижова, О.А.Рязанова, О.Е.Коновалов  // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. Ц 2010. - № 2. - С. 57 - 61.
19. Мысяков, В.Б. Медико-демографические особенности естественного движения населения в Пензенской области в 1998 - 2008 гг. /В.Б.Мысяков // Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины: научные труды IV международной конференции.  - М.: РУДН, 2010. - С. 80-84.
20. Мысяков, В.Б. Распространенность осложнений беременности, родов и послеродового периода у жительниц Пензенской области, Приволжского федерального округа и Российской Федерации /В.Б.Мысяков // Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины: научные труды IV международной конференции. - М.: РУДН, 2010. - С. 84-86.
21. Мысяков, В.Б. Характеристика контрацептивного поведения женского населения Пензенской области  /В.Б.Мысяков // Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины: научные труды IV международной конференции. //Ц М.: РУДН, 2010. - С. 78-80.
22. Мысяков , В.Б. Организация медицинской помощи, лечение и тактика ведения беременности при тяжелом гестозе: методические рекомендации /В.Б.Мысяков. - Пенза, 2010. - 28 с.
23. Мысяков, В.Б. Динамика и тенденции перинатальной, младенческой и материнской смертности в Пензенской области /В.Б. Мысяков, О.Е.Коновалов// Вестник Медицинского стоматологического института. Ц 2010. - № 4. - С. 5-6.
24. Мысяков , В.Б. Организация работы и функции центра планирования семьи  и репродукции в современных условиях /В.Б.Мысяков //Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы XVРеспубликанской научно-практической конференции. - Рязань, 2011. - С. 52-55.
25. Мысяков, В.Б. Приоритетные направления реализации территориальной программы Здоровое поколение /В.Б.Мысяков //Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалыXVРеспубликанской научно-практической конференции. - Рязань, 2011. - С. 143-145.
26. Мысяков, В.Б. Реализация программно-целевого подхода к оптимизации акушерско-гинекологической и педиатрической помощи в Пензенской области // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. Ц 2011. - № 2. - С. 92-96.
27. Мысяков,  В.Б.  Этапы оказания консультативно-диагностической и лечебной помощи беременным группы риска (на модели Пензенской области) /В.Б.Мысяков  // Вестник Медицинского стоматологического института. Ц 2011. - № 2. - С.  21-23.
28. Мысяков,  В.Б. Оценка акушерами-гинекологами и неонатологами состояния материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений // Экономика здравоохранения. Ц 2011. - № 3-4. - С. 48-50.
29. Мысяков, В.Б. Реструктуризация коечного фонда как одно из приоритетных направлений снижения материнской, младенческой и перинатальной смертности (опыт Пензенской области) / В.Б.Мысяков, О.В.Чижова //Артериальная гипертензия у беременных - от теории к практике: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2011.- С. 66-70.
30. Мысяков, В.Б. Опыт работы дистанционного консультативного центра с выездными анастезиолого-реанимационными неонатальными бригадами /В.Б. Мысяков, О.Е.Коновалов // Общественное здоровье и здравоохранение. Ц 2011. - № 2. - С. 49-52.
31. Мысяков, В.Б. Результаты экспертной оценки качества акушерско-гинекологической и неонатальной помощи на различных этапах ее оказания  /В.Б.Мысяков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и  истории медицины. Ц 2011. - № 3. - С. 34-36.
32. Мысяков, В.Б. Медико-организационные аспекты пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода /В.Б.Мысяков // Вестник Медицинского стоматологического института. Ц 2011. - № 3.
    Ц С. 78-83.
33. Мысяков В.Б. Организация медицинской помощи, лечение и тактика ведения беременности при тяжеломгестозе (опыт Пензенской области) /В.Б.Мысяков, О.В.Чижова  //Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи: диагностика, интенсивная терапия и реабилитация: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2011. - С. 96-100.
34. Мысяков, В.Б.Опыт практической реализации концепции единой информационной системы акушерско-гинекологической и перинатальной службы  региона (на примере Пензенской области) /В.Б.Мысяков, А.В.Бреусов // Медицинский альманах. - 2011. - № 5. - С. 18-20.
35. Мысяков, В.Б. Пути оптимизации акушерско-гинекологической и неонатологической помощи на различных уровнях ее оказания (медико-организационные и клинико-социальные аспекты): монография/В.Б.Мысяков, О.Е.Коновалов.  - Пенза, 2011. - 158 с.
36. Мысяков, В.Б. Алгоритм медицинской помощи и тактика ведения беременных при тяжеломгестозе /В.Б.Мысяков, О.В.Чижова,  А.В.Чернов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Ц 2011. - Т. 10, № 4. - С. 778-781.
37. Мысяков, В.Б. Использование принципов системного подхода при построении единой информационной системы здравоохранения региона /В.Б.Мысяков, О.Е.Коновалов, А.В.Чернов, А.В.Бреусов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. ЦТ. 10, № 4.- С. 896-899.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине