Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Коновалов Дмитрий Юрьевич

обоснование ПРИМЕНЕНИЯ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

(анатомическое, экспериментальное и клиническое исследования)

14.00.27  Хирургия

14.00.02 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Оренбург Ц 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:  доктор медицинских наук, профессор Каган Иья Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Есипов Вячеслав Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,  профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор  Третьяков Анатолий Андреевич доктор медицинских наук, профессор Железнов Лев Михайлович

 

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится  ________2009 года, в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.066.02 ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Россия, 460000, г.Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

       Автореферат разослан ________2009 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема улучшения результатов операций на ободочной кишке, в том числе с формированием межкишечных анастомозов является актуальной (Воробьев Г.И., 2003; Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., 1998; Яицкий М.А., Седов В.М., Васильев С.В., 2004). Одним из наиболее опасных осложнений в раннем периоде после операций на ободочной кишке  являются несостоятельность швов и  анастомозит с последующим развитием гнойных внутрибрюшных осложнений. Не смотря на достижения хирургической техники, совершенствование лечебной и оперативной тактики, количество осложнений со стороны анастомозов остаётся большим, особенно в экстренной хирургии толстой кишки (Егоров В.И., 2003). Частота таких осложнений, как несостоятельность швов анастомозов колеблется от 6,5% до 40%; послеоперационная летальность достигает 26%, а стеноз анастомозов 14,2 - 33%, (Отурин Е.П. с соавт., 1985; Юрлов В.В., 1988; Яковцов Е.П., 1990; Мышкин К.И. с соавт., 1991; Лисин И.Е. с соавт., 1992; Березовский Е.Б., Заверный Л.Г. с соавт., 1996; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Плотников В.В. с соавт., 1999; Филиппов Ю.В. с соавт., 2000; Ridgeway C.A., 1989; Foster M.E. et al., 1986). Развитие этих осложнений напрямую зависит от качества выполнения таких оперативных приёмов, как шов толстой кишки, формирование межкишечных анастомозов; особенностей строения стенки кишки и её состояния в момент операции. Наряду с этим, продолжает увеличиваться число больных с заболеваниями толстой кишки, особенно со злокачественными новообразованиями, нуждающихся в выполнении резекций ободочной кишки и последующем восстановлении непрерывности кишечника (Аксель Е.М, Бармина Н.М., 1999; Чиссов В.И. с соавт., 2000; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004). Применение интубации кишки и проксимальных колостом не даёт гарантии состоятельности анастомоза, особенно при нарушении кишечной проходимости (Фёдоров В.Д., Воробьёв Г.И., Ривкин В.Л., 1994; Ханевич М.Д., 2005). Тем не менее,  имеются работы, в которых авторы рекомендуют хирургическое лечение в один этап с восстановлением непрерывности кишечника, как при заболеваниях правой (Брискин Б.С., 1999; Тимофеев Ю.М. Ананьев В.С., 1999; Яицкий М.А., 2001; Jansen J.O. et al., 2002), так и левой половины ободочной кишки (Васильев С.В., 1993; Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю., 2000; Umbach T. W., Dorazio R. A., 1999; Demetriades D. et al., 2002; Regenet N. et al., 2003; Liu Feng-jun., 2004).

Применяемые способы формирования анастомозов приводят к их заживлению по типу вторичного, повышению биологической проницаемости, физической несостоятельности ран и анастомозов.  Заживление их по типу первичного, по мнению некоторых авторов, является парадоксальным (Наумов Н.В. с соавт., 1999).

Имеются немногочисленные работы, свидетельствующие об эффективности применения прецизионной и  элементов микрохирургической техники в хирургии ободочной кишки (Оноприев В.И. с соавт., 1981; Лебедев Л.В. с соавт., 1985; Юрлов В.В., 1988;  Гусев В.И., 1993; Чигрин С.В., Кирпичев А.А., 1993; Гусев В.И., Колиниченко О.А., 1994; Шеянов С.Д., 1996; Борисов А. П., 2001; Котелевский Е.В., 2004). Остаются нерешёнными проблемы выбора шовного материала, методики толстотолстокишечных и тонкотолстокишечных анастомозов, кишечного шва. Не ясны степень оптического увеличения для уверенного микрошва ободочной кишки, этапы операций, на которых целесообразно использование микрохирургических оперативных приёмов. Решение этих проблем должно быть обосновано морфологически, с учётом морфометрической характеристики стенки ободочной кишки. Имеющиеся морфологические исследования стенки ободочной кишки направлены на изучение сфинктерных областей (Аксененко А. В., 1993; Григорьева Л. А., 1994; Калиниченко В.М., Митюрева Т.Е., 1996; Колесников Л.Л., 2000),  некоторых особенностей мышечной оболочки отделов ободочной кишки (Шаров В.А., 1996), строения подслизистой основы (Lord M.G. et al., 1978); внебрюшинных участков её стенки (Ульянов О.В., 2000). Вместе с тем, недостаточно изучены строение и выраженность подслизистой основы, соотношение  и выраженность мышечных слоёв стенки, вариабельность толщины этих структур на протяжении ободочной кишки, что представляется значимым при разработке микрохирургических оперативных приёмов в хирургии ободочной кишки. Морфологической основой этого является микрохирургическая анатомия ободочной кишки (Каган И.И., 2003), морфометрическая характеристика которой - eё важнейшая составная часть.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - улучшение результатов оперативного лечения больных с заболеваниями ободочной кишки на основе применения микрохирургической оперативной техники.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. Дать морфометрическую характеристику стенки ободочной кишки человека, как основы для разработки микрохирургических оперативных приёмов на ободочной кишке.

2. В эксперименте на животных (кроликах) на основе применения микрохирургической техники усовершенствовать методику ушивания ран и формирования анастомозов  ободочной кишки.

3. Провести анализ морфологического и функционального состояния ободочной кишки в области экспериментальных ран и анастомозов, сформированных с использованием микрохирургической техники.

4. Разработать микрохирургические приёмы и методику операций с учётом морфометрических особенностей стенки ободочной кишки у человека.

5. Апробировать разработанные микрохирургические приёмы и методики операций в клинике у человека и изучить их результаты.

Научная новизна

Получен комплекс новых морфометрических и микроанатомических данных о строении стенки ободочной кишки человека, их индивидуальных различиях и особенностях на протяжении восходящего, поперечного, нисходящего и сигмовидного отделов. Впервые описаны уменьшение в дистальном направлении толщины подслизистой основы стенки ободочной кишки, соотношение толщины её слоёв, особенности соединительнотканных структур её стенки. Дано анатомическое обоснование применения микрохирургической  оперативной техники при манипуляциях на стенке ободочной кишки у человека.

Разработаны экспериментальные модели и методики формирования микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки. Получены новые экспериментальные и  морфологические данные о заживлении микрохирургических ран, толстотолсто- и тонкотолстокишечных анастомозов, показавшие возможность их заживления по типу первичного в срок 4-5 суток без образования грубой соединительной ткани, определены условия необходимые для этого. Анализ заживления экспериментальных прецизионных анастомозов ободочной кишки показал, что, в отличие от микрохирургических, их заживление происходит по типу вторичного, с явлениями анастомозита.

Разработаны новые микрохирургические оперативные приёмы и способы операций на ободочной кишке человека (патенты RU 2248758 и 2266713), которые обеспечивают быстрое заживление ран и анастомозов по типу первичного натяжения в сроки до 6 суток, с быстрым восстановлением биологической герметичности и двигательной функции стенки ободочной кишки.

Научно-практическое значение

Данные исследования расширяют представления по микроанатомии и морфометрической характеристике стенки ободочной кишки человека и  могут быть использованы при разработке новых методов хирургического лечения и диагностики заболеваний.

Созданные экспериментальные модели и методики формирования микрохирургических ран, анастомозов ободочной кишки кроликов могут быть использованы в экспериментальной хирургии ободочной кишки.

Разработаны новые способы операций на ободочной кишке Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки и Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки.

Применение в клинике операций с использованием разработанных микрохирургических оперативных приёмов надёжно предупреждают такие осложнения, как анастомозит, несостоятельность швов, перитонит, исключают стеноз анастомозов.

Микрохирургическая технология операций на ободочной кишке, как при выполнении восстановительных, так и радикальных и паллиативных операций у онкологических больных с повышенным риском осложнений, позволяет сузить показания для применения лечебных кишечных свищей, уменьшить количество  этапов и длительность хирургического лечения.

Более гладкое течение послеоперационного периода, по сравнению с операциями, выполненными общехирургическими методиками, позволило уменьшить длительность стационарного лечения после операций на 25,6%.

Внедрение в практику

Микрохирургические оперативные приёмы и способы операций зарегистрированы как медицинская технология Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники (№ФС-2007/136-У) и внедрены в клиническую практику НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург. Методы и данные исследования применяются в лечебной и педагогической работе кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, общей хирургии и хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Данные микроанатомии стенки ободочной кишки  человека и её морфометрическая характеристика определяют целесообразность и обосновывают возможность применения микрохирургической техники при операциях на ободочной кишке.

2. Экспериментальные микрохирургические раны и анастомозы ободочной кишки заживают по типу первичного на толщину всей стенки не позднее 4-5 суток без образования рубца из грубой соединительной ткани с сохранением гистотопографического строения стенки кишки и быстрым восстановлением двигательной функции.

3. Разработанные микрохирургические оперативные приёмы и способы операций на ободочной кишке человека обеспечивают заживление её ран и анастомозов по типу первичного натяжения, быстрое восстановление физической, биологической герметичности, двигательной функции кишки, снижение числа послеоперационных осложнений, уменьшение количества этапов оперативного лечения, ускорение реабилитации больных.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург 2000, 2001, 2002, 2006 г.г.); Оренбургской областной научно-практической конференции хирургов к 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альтшуля (Оренбург, 2000 г.); Российской конференции морфологов (Оренбург, 2003 г.); 3-й межобластой конференции хирургов  (Бугуруслан, 2003 г.); на конференции, посвящённой 70-летию Южно-Уральской железной дороги и 60-летию Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2004 г.); Оренбургской областной конференции хирургов посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова (Оренбург, 2000 г.); на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов  (Орёл, 2006 г.); на 7-й межобластной конференции хирургов (Бугуруслан, 2006 г.);  VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2007 г., отмечена дипломом II степени и серебряной медалью); Всероссийской научной конференции Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации (Оренбург,  2008 г.).

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 10 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получены 2 патента на изобретения (RU №2248758 Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки и RU №2266713 Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки). Опубликована медицинская технология Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники.

Объём и структура диссертации

Диссертация содержит 303 страницы машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 491 источник, в том числе 290 работ на русском языке и 201 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 54 фотографиями и рисунками, 17 диаграммами и 59 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования

Настоящее исследование включает в себя анатомический, экспериментально-морфологический и клинический разделы, которые выполнены на 268 объектах: 75 экспериментальных животных (кроликах), 80 трупах людей, материалах обследования и лечения 113 больных с патологией толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

Анатомическое исследование ободочной кишки выполнено на 30 трупах людей. Возраст умерших составил в среднем 62,98,9 лет и колебался от 43 до 79 лет. Проводили забор фрагментов восходящего, поперечного, нисходящего, сигмовидного отделов ободочной кишки на уровне их середины длиной по 6-12 см. Препараты фиксировали последовательно в батарее растворов формалина  с возрастанием концентрации  4%, 8%, 12%; обезвоживали, заключали в парафин или целлоидин, изготавливали поперечные и продольные гистотопограммы толщиной 30-60 мкм, окрашивали их гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону, которые изучали под оптическим увеличением от 3,6 до 32 крат микроскопа МБС-10. Морфометрию оболочек, слоёв, соединительнотканных образований стенки ободочной кишки проводили окуляром-микрометром МОВ-1-15х.

Экспериментальные исследования проведены на 75 кроликах. Операции  у животных проведены под наркозом, выведение из эксперимента производили передозировкой препарата для наркоза. На 65 кроликах выполнено 3 серии экспериментов по обоснованию применения микрохирургической техники. Операции выполнены под оптическим увеличением  8-20 крат операционного микроскопа УAscoФ с использованием набора микрохирургического инструментария и атравматического монофиламентного шовного материала полиамида, соответствующего условным номерам 8/0-10/0. В 40 экспериментах 1-ой серии выполняли моделирование и ушивание продольных ран ободочной кишки длиной 2-7 см, а также  поперечных ран размером от 1/3 до 1/2 длины окружности кишки. Во 2-ой серии в 15 экспериментах - резекцию ободочной кишки с наложением анастомозов по типу конец в конец. В 3-ей  в 10 экспериментах - создание илеоколоноанастомозов  по типу конец в бок. В 10 экспериментах, составивших контрольную группу, выполнено наложение толстокишечных анастомозов без применения микрохирургической техники при соблюдении принципа прецизионности, с использованием шовного материала условных номеров 6/0-8/0 модифицированным двухрядным  футлярным швом И.Д. Кирпатовского (1964), где оба ряда непрерывные. Длительность сроков наблюдения составила от 1 суток до 17 месяцев. В процессе исследования проведены клиническое наблюдение за животными, выполнены колонографии, фиброколоноскопии, изучение давления разрыва ран и анастомозов методом гидропрессии, гистотопографический метод изучения ран и анастомозов с окраской гематоксилином-эозином, по Ван-Гизону, Вейгерту, проведением морфометрии .

Экспериментальные операции по отработке методики и техники микрохирургических операций проведены на 50 нефиксированных трупах людей. Выполнено 3 серии экспериментов. В 1-ой проведено 15 экспериментов с созданием толстотолстокишечных анастомозов по типу конец в конец между интраперитонеально расположенными отделами ободочной кишки, в том числе трансверзотрансверзоанастомозов (5), трансверзосигмоанастомозов (5), сигмосигмо-анастомозов (5). Во 2-ой серии - 20 экспериментов с наложением аналогичных анастомозов  между мезоперитонеально покрытыми отделами (5 асцендоасцендоанастомозов и 5 десцендодесцендоанастомозов) или таким являлся один из анастомозируемых отделов (5 асцендотрансверзоанастомозов и 5 десцендосигмоанастомозов). В  3-ей серии опытов создано 15 илеоколоноанастомозов по типу конец в бок, включая 10 илеотрансверзоанастомозов и 5 илеоцекоанастомозов.  Для наложения анастомозов использовано оптическое увеличение 6 крат, микрохирургический инструментарий и атравматическийшовный материал монофиламентный капрон условных номеров 6/0-7/0. Изучали их механическую прочность, измеряя давление разрыва методом гидропрессии (50 экспериментов), а также прочность стенки ободочной (35 экспериментов) и подвздошной (10 экспериментов) кишок.

Клинический материал включал анализ результатов операций  у 113 пациентов с патологией ободочной, слепой и подвздошной кишок, в т.ч. у 21(18,6%) с заболеваниями не онкологического характера и 92(81,4%) со злокачественными новообразованиями. Операции с использованием микрохирургической техники выполнены у 53 пациентов, составивших основную группу (ОГ). Результаты операций у этих больных сопоставлены с результатами операций, выполненных в клинике без применения микрохирургии у 60 пациентов, составивших группу сравнения (ГС) статистически сравнимую по полу, возрасту, структуре патологии (таблица 1).

Таблица 1
Основные характеристики групп больных
Группы  сравнения Параметры сравнения		Основная группа	Группа сравнения
Пол	Мужской	38%	31%
	женский	62%	69%
Возраст (лет) (р>0,05)		62,313,8	57,413,8
Неонкологическая патология		15,1%	21,7%
Злокачественные новообразования		84,9%	78,3%
Степень операционно-анестезиологического риска (баллы)		4,70,6	4,50,9

Основными микрохирургическими оперативными приёмами, выполненными в основной группе были толстотолстокишечные анастомозы по типу конец в конец - у 35 больных, тонкотолстокишечные анастомозы по типу конец в бок - у 13; ушивание ран (нециркулярный шов кишки) и ликвидация свищей с наложением анастомозов типа у 5 пациентов.

В ОГ операции проводили по оригинальным методикам с использованием микрохирургических оперативных приёмов, в то числе по способам, на которые получены патенты RU №2248758 Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки и RU 2266713 Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки. У больных основной группы не применяли проксимальные колостомы, интубацию толстой кишки и илеостомию для декомпрессии просвета и отведения кишечного содержимого.

В группе сравнения применяли аналогичные общехирургические оперативные приёмы и формирование анастомозов выполняли атравматическим шовным материалом викрил 6/0, 5/0, 4/0 по традиционной методике двухрядным инвертированным швом. Наложение толстотолстокишечных анастомозов выполнено у 28 пациентов, тонкотолстокишечных анастомозов у 21, ушивание ран и ликвидация свищей (нециркулярный шов кишки) у 11. Основные оперативные приёмы и виды операций, выполненные в обеих группах, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды операций и основные оперативные приёмы

Виды  Группы операций  больных  и основные оперативные приемы	Основная группа	Группа сравнения	Всего
Восстановительные и восстановительно-реконструктивные	20(8)*	19(9)	39(17)
Ушивание раны ободочной кишки	-	3(3)	3(3)
Децекостомия и шов слепой кишки	1	6(2)	7(2)
Детрансверзостомия и асцендотрансверзостомия	1	-	1
Детрансверзостомия и анастомоз 3/4	2(1)	-	2(1)
Детрансверзостомия и трансверзотрансверзостомия	2	2(1)	4(1)
Детрансверзостомия и трансверзосигмостомия	4(3)	1	5(3)
Дедесцендостомия и десцендосигмостомия	1	-	1
Десигмостомия и сигмосигмостомия	5(1)	4(2)	9(3)
Десигмостомия и анастомоз 3/4	1(1)	-	1(1)
Деилеостомия  и илеотрансверзостомия	1	3(1)	4(1)
Деилеостомия  и илеоцекостомия	2(2)	-	2(2)
Радикальные	25	38(4)	63(4)
Ушивание раны ободочной кишки	-	2(2)	2(2)
Гемиколэктомия справа и илеотрансверзостомия	5	15(1)	20(1)
Резекция подвздошной кишки и илеоцекостомия	-	1(1)	1(1)
Резекция поперечной  кишки и трансверзотрансверзостомия	1	2	3
Резекция поперечной  ободочной кишки асцендотрансверзостомия	1	-	1
Гемиколэктомия слева и трансверзосигмостомия	8	8	16
Резекция сигмовидной кишки и сигмосигмостомия	8	8	16
Резекция сигмовидной кишки и сигморектостомия	2	2	4
Паллиативные	8	3	11
Ушивание раны ободочной кишки	1	-	1
Гемиколэктомия справа и илеотрансверзостомия	-	1	1
Еюнотрансверзостомия (обходной анастомоз)	2	-	2
Илеотрансверзостомия (обходной анастомоз)	3	1	4
Резекция сигмовидной кишки и сигмосигмостомия	2	-	2
Сигмосигмостомия (обходной анастомоз)	-	1	1
Всего	53(8)	60(13)	113(21)
*в скобках в т.ч. не онкологическая патология

В 4(8%)  случаях в основной группе больных были выполнены комбинированные, и в 4(8%) - сочетанные операции. В группе сравнения выполнено 5(8,3%) комбинированных и 3(5%) сочетанных операций. Показания к проведению операций, соответственно в ОГ и  ГС имели плановый характер в 23(43,4%) и 31(51,7%) случаев, срочный в 28(52,8%) и 29(48,3%), экстренный в 2(3,8%) и 6(10%) случаев.

У 19(57,6%) больных основной группы и 14(37,8%) группы сравнения имелись признаки нарушения толстокишечной проходимости при проведении радикальных операций с одновременным восстановлением непрерывности кишечника и паллиативных с формированием межкишечных анастомозов. С учётом клинической классификации В.Д. Фёдорова, Г.И. Воробьёва, В.Л. Ривкина (1994) с дополнениями М.Д. Ханевича с соавт. (2005), распределение больных по формам толстокишечной непроходимости в ОГ и ГС соответственно было: компенсированная у 12(36,4%) и 10(27%), субкомпенсированная у 7(21,2%) и 4(10,8%) пациентов.

Для контроля биологической герметичности анастомозов выполнены  бактериологические исследования у 33 больных в основной группе и  у 40 в группе сравнения в 1-4 сутки после операции.

В основной группе для изучения состояния анастомозов и ободочной кишки выполняли фиброколоноскопию в ближайшие (6-12 суток) и  отдалённые (6-48 месяца) сроки после операции и ирригоскопию в сроки 9-15 суток,  4-6 месяцев, 12-14 месяцев.

В группе сравнения  инструментальные исследования в ранние сроки после операции не проводили, в связи с высоким риском осложнений (Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998). У больных этой группы выполняли ирригоскопию и фиброколоноскопию в отдалённые сроки после операции.

Количественный анализ полученных данных проведён с помощью персонального компьютера на базе Pentium IV с использованием пакета инструментов анализа данных Microsoft Exсel, включая методы вариационной статистики, критериии Стьюдента, Фишера, непараметрический критерий согласия 2. Значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Морфометрическая характеристика стенки

ободочной кишки человека

Длина окружности поперечного сечения ободочной кишки в среднем уменьшалась дистально от 73,615,5 мм в восходящей до 50,16,5 мм в сигмовидной ободочной кишке, варьируя от 44,9 мм до 103,9 мм. Толщина стенки ободочной кишки колебалась от 495 до 3501 мкм в межленточных областях и от 1095 до 4007 мкм в области лент, составляя в среднем соответственно 1564,5139,1 мкм и 2588,2242,5 мкм. Толщина стенки правых отделов ободочной кишки достоверно отличалась от толщины левых. Значимыми были отличия абсолютной толщины стенки кишки  в области мышечных лент и межленточных участков. Наименьшая средняя толщина стенки отмечена в межленточных участках восходящей ободочной кишки (1318,8218,4 мкм), а наибольшая в области мышечных лент сигмовидной -  2823,9347,0 мкм (рисунки 1,2).

Увеличение толщины стенки в дистальном направлении происходит за счёт утолщения мышечной оболочки и увеличения её доли в толщине стенки. В области лент восходящей ОК эта доля составляет  61,1%, в сигмовидной 71,4%, а в межленточных участках соответственно 48,7% и 59,9%. Во всех отделах ободочной кишки наибольшую толщину мышечная оболочка имела в области лент.

Абсолютная толщина мышечной оболочки была в среднем наименьшей в области лент и межленточных участков поперечной ободочной кишки (1264,3509,7 мкм и 737,5331,2 мкм), а наибольшая в сигмовидной (1988,7292,1 мкм и 1005,6504,1 мкм).

Различия долей толщин продольного и кругового слоёв мышечной оболочки ободочной кишки в разных её отделах не являются значимыми и говорят о примерном сохранении соотношения толщины слоёв на протяжении кишки. Только доля продольного мышечного слоя, при сравнении областей лент и межленточных участков, имеет значимые различия. В области лент мышечной оболочки восходящей кишки преобладает доля продольного мышечного слоя (54,9%)  над долей кругового (45,1%). Далее происходит постепенное уменьшение первой и рост второй в поперечной (соответственно 51,4% и 48,6%), нисходящей кишках (50,1% и 49,9%) и обратное соотношение в сигмовидной кишке, где доля продольного мышечного слоя составила 46,5%,  а кругового - 53,5%.

В межленточных участках доля мышечной оболочки в толщине всей стенки меньше, чем в области лент, но, тем не менее, составляет её большую часть, а  доля кругового мышечного слоя во всех отделах является значимо преобладающей. Как крайний вариант строения мышечной оболочки в двух изученных случаях в межленточных областях найдены участки, в которых отсутствовал продольный мышечный слой на протяжении от 1 мм до 9 мм окружности стенки (рисунок 1).

Ширина мышечных лент, формирующихся в продольном мышечном слое, находилась в пределах от 3,5 до 10,3 мм, в среднем 6,31,6 мм. Особое значение имеют данные ширины свободной мышечной ленты. На протяжении ободочной кишки она колебалась от 4,3 мм до 10,3 мм, составляя в среднем 6,11,6 мм. Общая ширина  трёх лент колебалась от 13,2 мм до 25,6 мм. С учётом длины окружности кишки, доля ширины мышечных лент составила от 26% до 34%, в среднем 29,31,4%, а в отдельных случаях от 17,8% до 51,2% окружности. Наличие таких вариантов ширины лент в окружности ободочной кишки значительно отличающихся по морфометрическим показателям от областей мышечных лент и межленточных участков диктует необходимость определить особые требования к оперативным приёмам при манипуляциях на стенке ободочной кишки.

Установлен ряд особенностей соединительнотканного остова стенки ободочной кишки. Толщина серозной оболочки колебалась в больших пределах  от 18 мкм до 315 мкм. В среднем, толщина серозной оболочки была меньшей в поперечной (82,734,2 мкм), а наибольшей - в межленточных участках восходящей ободочной кишки (111,257,7 мкм). Между продольным и круговым мышечными слоями имеется пластинка соединительной ткани, толщиной от 14 мкм в межленточных областях до 27 мкм в области лент, в среднем 19,24,1 мкм. В среднем, на протяжении ободочной кишки толщина пластинки уменьшалась в дистальном направлении. Серозная оболочка давала начало соединительнотканным перемычкам, идущим в продольном мышечном слое до межмышечной пластинки вдоль ленты, соединяя пучки волокон. Толщина таких перемычек у основания составляла 70-90 мкм, у межмышечной пластинки 4-6 мкм, а количество 3-9 на 1000 мкм. На продольных гистотопограммах имелись аналогичные перемычки, идущие от межмышечной пластинки к  подслизистой основе и объединяющие пучки кругового мышечного слоя. Количество перемычек составило 3-6 на 1000 мкм, а толщина 4-6 мкм.

Толщина подслизистой основы колебалась от 83 мкм до 903 мкм и в среднем уменьшалась от восходящей ободочной кишки (401,4114,8 мкм) к  сигмовидной (314,5114,1 мкм)  (рисунок 1). Доля подслизистой основы в толщине  стенки уменьшалась  в дистальном направлении. В восходящей и сигмовидной кишках отношение её толщины достигало 1,5 раз. В межленточных участках доля толщины подслизистой основы была максимальной в поперечной ободочной кишке. При сравнении с ней, этот показатель в нисходящей ОК меньше в 1,5 раза и в сигмовидной в 1,7 раза. В области межгаустральных борозд подслизистая основа и слизистая образуют полулунные, а также более тонкие, идущие в продольном, поперечном и косом направлениях складки, что придаёт характерный внутренний рельеф слизистой ободочной кишки. Ширина основания складок достигает 700-750 мкм, а высота варьирует в пределах 1200-7000 мкм. Складки могут образовывать углубления в виде карманов в слизистой.

Толщина слизистой вне складок не имела значимых различий в разных отделах ободочной кишки и составила от 11,4 % толщины стенки в области лент до 21,3% в межленточных участках.

Экспериментальное обоснование применения микрохирургической оперативной техники операций на ободочной кишке.

Особенностью всех экспериментов являлось отсутствие  какой-либо подготовки к операции и послеоперационного лечения (опорожнение кишечника, голод, антибиотикопрофилактика  до и после операции). Все животные с первого дня вели активный образ жизни, пили, питались самостоятельно, имели обычной консистенции стул на следующий день после операции и были выведены из эксперимента в намеченные сроки.

Патоморфологические изменения в брюшной полости после операций 1,2 и 3 серий экспериментов, минимально выражены. В 1-2 сутки отмечены признаки незначительного воспаления в области ран и анастомозов: гиперемия серозной оболочки, незначительный отёк стенки кишки, небольшое количество легко разделяемых тонких плоскостных сращений с соседней петлёй тонкой кишки и париетальной брюшиной. Перистальтика кишки в области ран и анастомозов была активной, диаметры кишки дистальнее и  проксимальнее были одинаковы, что свидетельствовало об отсутствии нарушения проходимости в области ран и анастомозов. Со стороны слизистой шовный материал был полностью покрыт ею. Имелся незначительный отёк самой слизистой, единичные петехиальные кровоизлияния в неё. Прорезавшихся в просвет кишки лигатур не было.

В сроки с 3 по 10 сутки патоморфологическая картина представлена скудным количеством спаек между участком ободочной кишки, несущим рану или анастомоз и прилегающей петлёй тонкой кишки

или париетальной брюшины. В отдалённые сроки отмечены аналогичные изменения. Перистальтическая волна свободно распространялась через область анастомоза, до- и послеанастомозный отделы кишечника не изменены, сужения анастомозов не отмечено.

Использованный в эксперименте шовный материал (монофиламентный капрон 8/0, 10/0) при гистологическом изучении препаратов показал низкие реактогенные свойства. Реакция тканей в 1-3 сериях опытов имела пролиферативный характер в виде раннего формирования тонкой капсулы, представленной 3-4 рядами фибробластов уже к 3-4 суткам. В сроки 7-10 суток капсула представлена 2-3 рядами фиброцитов. Толщина лигатурного канала и капсулы у нити условного номера 8/0 не превышала 75 мкм, условного номера 10/0 - 63 мкм, а толщина соединительнотканной капсулы вокруг лигатур - 23 мкм. Эти изменения практически не оказали влияние на процессы заживления ран и анастомозов.

Заживление ран ободочной кишки (1-я серия опытов)

Незначительным патоморфологическим изменениям в брюшной полости, соответствует динамика давления разрыва в ранние сроки после операции.  Давление разрыва с 1 суток повышалась без снижения соответственно у продольных и поперечных ран от 152,15,7 и 131,28,9 мм рт.ст. до 192,517,5 и 200,89,2 мм рт.ст., составив от 48,6% до 85,1% прочности стенки ободочной кишки.

Практический интерес имеют данные о ширине области ран, в которой происходят процессы воспаления и регенерации.

Это участок, в котором находится стык тканей с признаками гистологических изменений: в ранние сроки - асептического воспаления, дезориентации соединительнотканных волокон подслизистой основы и гладкомышечных волокон серозномышечного футляра и шовный материал в лигатурном канале. Ширина такой области у продольных ран колебалась от 583 до 1463 мкм, составляя в среднем около 889,8294,3 мкм, а у поперечных ран соответственно от 378 до 919 мкм, в среднем  551,5150,9 мкм.

Динамика микрометрических соотношений толщины стенки кишки в области ран и участках стенки соседних с ними, говорят о значимом увеличении толщины стенки в области ран, вследствие асептического воспаления первые 2 суток у продольных и 4 суток у поперечных ран.

В последующие сроки происходит уменьшение толщины стенки, так как выраженность воспаления быстро уменьшается и различие толщин становится статистически незначимым при сравнении с контролем (толщина стенки кишки у интактных кроликов).

Гистотопографически в сроки 1-2 сутки  отмечено точное сопоставление гистологически однородных слоёв стенки кишки. Диастаза подслизистой основы нет. Слои сопоставлены без грубой деформации и транспозиции. Имеется дезориентация соединительнотканных волокон подслизистой основы и мышечных волокон в области ран, отёк, полнокровие, незначительная нейтрофильная инфильтрация. На 2-3 сутки отмечено преобладание пролиферативных процессов, представленных эпителизацией слизистой на участках диастаза слизистой шириной до 75 мкм, появления тонкой капсулы из 3-4 слоёв фибробластов вокруг лигатур, некроз отсутствует. Во всех  наблюдениях к  4 суткам отмечено восстановление слизистой на протяжении ран (рисунок 3). Заживление протекало без образования рубца из грубой соединительной ткани, строение кишки в области ран сохраняло футлярный характер. В срок до 10 суток отмечены сохранение футлярного строения стенки кишки, незначительная дезориентация волокон мышечной оболочки и коллагеновых волокон подслизистой основы в области ран при отсутствии воспалительных изменений в стенке кишки. В более поздние сроки гистологическая картина области ран без воспалительных изменений. К 30 суткам восстанавливается ориентация волокон подслизистой основы и мышечной оболочки при сохранении футлярного строения стенки ободочной кишки.

Заживление микрохирургических толстотолстокишечных анастомозов ободочной кишки (2-я серия опытов)

При выведении животных из опыта в сроки 1-10 суток производили изучение механической прочности анастомозов. В динамике значения давления разрыва толстокишечных анастомозов не имели тенденции к снижению и увеличивались с 1 суток,  а с 4 суток не имели существенных отличий от аналогичного показателя для интактной ободочной кишки. При микрометрии стенки ободочной кишки и её слоёв в области анастомозов установлено, что ширина области анастомоза не превышала 882 мкм, составляя в среднем 705,9212,2 мкм.

Давление разрыва толстотолстокишечных анастомозов в ранние (1-10 сутки) сроки повышалось  и составляло в среднем от 138,32,9 мм рт. ст. до 197,515,4 мм рт. ст. Эти данные соответствовали в среднем, уровню 69,112,7% прочности стенки ободочной кишки (от 54,7% до 93,2%).

Динамика изменения толщины стенки кишки в области анастомозов показала её значимое увеличение первые  4 суток. В последующие сроки происходит уменьшение толщины стенки и различия становятся статистически незначимыми при сравнении с контролем.

На гистотопограммах отмечено сопоставление гистологически однородных слоёв стенки кишки. В сроки 1-2 сутки  отмечена дезориентация соединительнотканных волокон подслизистой основы и мышечных волокон в области анастомозов, признаки асептического воспаления. К 4-5 суткам отмечено преобладание пролиферативных процессов с полной эпителизацией  области анастомоза и отсутствием некроза. В срок 6-10 суток сохранялась дезориентация гладкомышечных волокон мышечной оболочки и соединительнотканных волокон подслизистой основы. Заживление протекало без образования рубца из грубой соединительной ткани. Стенка кишки в области анастомоза сохраняла футлярное строение во все последуюшие сроки наблюдения.

При проведении рентгенологических исследований с контрастированием просвета ободочной кишки в области толстотолстокишечного анастомоза не отмечено сужения, просвет кишки равномерный. При эндоскопическом исследовании область анастомоза дифференцирована по наличию нехарактерной циркулярной складки слизистой ободочной кишки. При осмотре не выявлено изменения цвета слизистой в области анастомоза, лигатур, трофических изменений. При проведении инсуффляции воздуха в кишку область анастомоза легко раздувалась, а при прекращении инсуффляции стенка кишки здесь спадалась, перистальтика сохраняла активность, что свидетельствовало о сохранении  мышечного тонуса и эластичности стенки.

Рис.1. Макро-микроскопическое строение стенки восходящей ободочной кишки. Гистотопограмма. Поперечный срез. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 7х. Протокол №10.

Обозначения: 1 - мышечные ленты, 2 - круговой мышечный слой, 3 Ц  продольный мышечный слой (между стрелками отсутствует), 4 - подслизистая основа, 5 - серозная оболочка, 6 - просвет кишки.

Рис.2. Макро-микроскопическое строение стенки сигмовидной ободочных кишок. Протокол №4. Гистотопограммы. Поперечные срезы. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 7х.

Обозначения: 1 - мышечные ленты, 2 - круговой мышечный слой, 3 Ц  продольный мышечный слой), 4 - подслизистая основа, 5 - серозная оболочка, 6 - просвет кишки.

Рис.3. Эпителизация продольной раны ободочной кишки кролика. Протокол № 13. Срок наблюдения 4 суток. Поперечная гистотопограмма. Окраска по Ван-Гизону. Микрофотография через МБС-10. Ув.: ок.8, об. 2.

Обозначения: 1-серозная оболочка, 2-продольный мышечный слой, 3-соединительноткан-ная перегородка, 4-круговой мышечный слой, 5-подслизистая основа,  6-слизистая, 7-просвет ободочной кишки.

Рис.4. Больной Х., 53 г. История болезни №8305. Заживление сигмосигмоанастомоза по типу конец в конец (обозначен стрелками). Срок  наблюдения 6 суток. Фиброколоноскопия.

Заживление микрохирургических тонкотолстокишечных анастомозов (3-я серия опытов)

При изучении механической прочности тонкотолстокишечных анастомозов отмечено, что нарушение герметичности происходило за счёт прорезывания лигатур в стенке тонкой кишки, поэтому прочность тонкотолстокишечных анастомозов сравнивали с давлением разрыва стенки тонкой кишки. Давление разрыва тонкотолстокишечных анастомозов было изначально высоким (115,05,3 мм рт.ст.) и не снижалось, составляя к 10 суткам 138,84,8 мм рт.ст., что соответствовало уровню от 74,2% до 97,9% от давления разрыва интактной стенки тонкой кишки без значимых отличий во все сроки наблюдения.

Гистотопографическая динамика заживления тонкотолстокишечных анастомозов не отличалась от заживления ран и анастомозов в первой и второй сериях опытов. На гистотопограммах отмечено сопоставление гистологически однородных слоёв стенок тонкой и толстой кишок. В 1-2 сутки отмечена дезориентация соединительнотканных волокон подслизистых основ и мышечных волокон в области анастомозов. Слои на протяжении анастомоза сопоставлены без транспозиции. Имелись незначительные воспалительные изменения по типу асептических: незначительная нейтрофильная инфильтрация, отёк, полнокровие. В 5 суток анастомозы полностью эпителизированы, подслизистая основа тонкой кишки переходит в подслизистую ободочной, мышечная оболочка первой - в мышечную последней. Сохраняется дезориентация соединительнотканных волокон подслизистых основ и мышечных волокон мышечной оболочки в области анастомозов при сохранении футлярного строения стенки. Заживление происходило без образования грубой соединительной ткани. В отдалённые сроки область анастомозов без воспалительных и рубцовых изменений. Гистологически  отмечено срастание футляров тонкой и толстой кишок, плавный переход слизистой тонкой кишки в  слизистую толстой. При выполнении колонографии введением воднорастворимого контраста, не отмечено забрасывание контраста в просвет тонкой кишки через анастомоз.

       

Заживление прецизионных анастомозов  без применения микрохирургической техники (4-я серия опытов)

Патоморфологические изменения в области анастомозов были представлены признаками воспаления: гиперемия серозной оболочки с отёком и инъекцией сосудов и были отчётливо выражены в сроки до 4 суток. Область анастомоза чётко дифференцирована в связи с формированием узкого анастомотического валика, к которому фиксированы рыхлыми спайками прилежащие петля тонкой кишки и брыжейки толстой и тонкой кишок. При пальпации этот валик отчётливо определяется. Проксимальнее анастомоза кишка незначительно расширена, а перистальтическая волна идущая по ней прерывается  на уровне анастомоза, хотя  кишечное содержимое продвигается через него без затруднения. В сроки 5-7 суток отмечен незначительный отёк области анастомоза и гиперемия серозной оболочки. Кроме сращений с прилегающими участками тонкой и толстой кишок имеются спайки с париетальной брюшиной, в области анастомозов имеется тонкий белесоватый циркулярный соединительнотканный рубец не суживающий просвет кишки. При наблюдении за перистальтикой её волна распространяется через область анастомоза дистальнее последнего. В сроки до 30 суток патоморфологические изменения представлены умеренным количеством соединительнотканных сращений с соседними органами и париетальной брюшиной, сужения анастомозов нет.

При проведении гидропрессии давление разрыва анастомозов в контрольной группе на 4-6 (109,35,1 мм рт.ст.) сутки значимо ниже по сравнению с 1-3 (126,710,4 мм рт.ст ) и 7-10 (137,86,5 м рт.ст.) сутками в этой группе и 4-10 сутками во второй серии экспериментов (таблица 10). При сравнении с прочностью стенки ободочной кишки, прочность анастомозов в 1-3 сутки составила 50,3%, 4-6 сутки 44,3%, а 7-10 сутки 56%. Только с 7 суток этот показатель терял значимые отличия от давления разрыва стенки интактной ободочной кишки.

При гистологическом изучении в сроки 1-4 сутки наблюдали отёк, нейтрофильную инфильтрацию стенки кишки в области анастомоза, циркулярный краевой некроз слизистой шириной 80-155 мкм, грубую деформацию слоёв стенки кишки с потерей её футлярности.

Ширина циркулярного диастаза слизистой в связи с инвагинированием подслизистой основы при формировании анастомозов колебалась от 1217 до 1954 мкм, в среднем 1562,956,4 мкм. С учётом краевого некроза слизистой, расстояние между участками неповреждённой слизистой составляло  от 1377 до 2264 мкм. Ширина области анастомозов  составила 1733,8278,6 мкм (от 1201 до 2309 мкм). Толщина стенки ободочной кишки в области анастомозов во все сроки была значимо больше (1733,8278,6 мкм) чем в контроле (512,8184,5 мкм).

Такие условия способствовали инфицированию  подслизистой основы и развитию гнойного воспаления - анастомозита, отмеченного при гистологическом исследовании в 6 случаях. В 3 случаях воспалительный процесс был ограничен областью дефекта слизистой, в 2-х случаях подслизистой основой, а в одном захватывал серозномышечный футляр. В этих случаях заживление происходило по типу вторичного с некрозом тканей по линии анастомоза,  формированием в стенке кишки воспалительного нейтрофильного инфильтрата и наложением значительного количества фибрина на серозной оболочке с формированием в дальнейшем рубца из грубой соединительной ткани и участками незаконченной эпителизации.

Обоснование микрохирургических анастомозов ободочной кишки на трупных комплексах человека

Отработана методика формирования микрохирургических толстотолстокишечных (35) и тонкотолстокишечных (15) анастомозов. С учётом данных микрометрии слоёв стенки ободочной кишки был  подобран шовный материал условных номеров 6/0-7/0, который позволял прошивать подслизистую основу без сквозного повреждения. Наиболее адекватным оптическим увеличением, позволявшим ориентироваться в границах слоёв, было увеличение в диапазоне 6-10 крат.

При определении давления разрыва, разрушение анастомозов происходило в подавляющем большинстве случаев за счёт прорезывания шовных нитей в межленточных участках,  а тонкотолстокишечных анастомозов - из стенки тонкой кишки.

У толстотолстокишечных анастомозов давление  разрыва относительно прочности стенки толстой кишки составило в среднем 66,19,4%, а у тонкотолстокишечных анастомозов относительно стенки тонкой кишки - 59,95,9%. В среднем, значение давления разрыва толстотолстокишечных анастомозов, составило 146,513,2 мм рт. ст., а тонкотолстокишечных - 128,39,8 мм рт. ст., что значительно превышает известные требования к прочности анастомозов на уровне 50 мм рт. ст. (Шотт А.В. с соавт., 1983).

Сравнение значений давления разрыва анастомозов сформированных между отделами ободочной кишки расположенными интраперитонеально и мезоперитонеально, а также в правой и левой половинах ободочной кишки,  не выявило значимых статистических различий. При гистотопографическом изучении анастомозов ободочной кишки отмечена адаптация подслизистых основ и серозномышечных футляров анастомозируемых участков.

Сравнительный анализ общехирургических

и микрохирургических операций

на ободочной кишке  человека.

Результаты операций на ободочной кишке с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта формированием толстотолстокишечных анастомозов

Длительность формирования толстотолстокишечного анастомоза в основной группе была в среднем 72,318,8 минуты, в  группе сравнения  79,229,9 минуты (p>0,05), а доля этих этапов в длительности всей операции составила соответственно 28,76,8% и 34,48,3% и не имела существенных отличий.

В  группе сравнения умерла 1 пациентка (3,6%). Причиной смерти стала массивная ТЭЛА. В основной группе летальности не было. Гнойные внутрибрюшные осложнения отмечены в ОГ в 1 случае, а в  ГС в 11. В этой группе в 9(32,1%) наблюдениях отмечено осложнённое течение послеоперационного периода, расценённых как явления анастомозита., что  у двух больных потребовало дополнительных лечебных мероприятий консервативного характера, а в 2(7,1%) случаях выполнено оперативное лечение по поводу вялотекущего послеоперационного перитонита. В основной группе отмечена несостоятельность сигморектоанастомоза у одного пациента с аденокарциномой сигмовидной кишки, осложнённой компенсированной формой нарушения проходимости толстой кишки. Выполнена релапаротомия, санация, эстраперитонизация анастомоза, дренирование брюшной полости и  наложение трансверзостомы. В последующем свищ был закрыт в плановом порядке.

Послеоперационные осложнения после формирования толстотолстокишечных анастомозов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения после формирования

толстотолстокишечных анастомозов

Группы больных Осложнения	Основная группа	Группа сравнения
Анастомозит	-	9
Несостоятельность швов анастомоза, перитонит	1	2
Послеоперационная пневмония	1	1
Массивная ТЭЛА	-	1
Острый п/о панкреатит	-	1
Нагноение п/о раны	3	5
Эвентерация внутренних органов	-	2
Стеноз анастомоза	-	3
Хронический тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, обострение	1	-
Всего	6	24

Наличие большего числа внутрибрюшных гнойных осложнений в группе сравнения можно объяснить большей биологической проницаемостью области анастомозов, сформированных общехирургической техникой, что подтверждается бактериологическими исследованиями (диаграмма 1). В ОГ положительные посевы отмечены только в первые сутки после операции у 13% обследованных больных. В дальнейшем все посевы были отрицательными. В ГС в первые сутки посевы были положительными у 64% из обследованных пациентов и этот показатель снижался к. 4-м суткам до 12% случаев. Эти данные говорят в пользу большего биологического герметизма микрохирургических анастомозов.

При анализе сроков восстановления двигательной функции установлено, что в среднем в основной группе появление перистальтики отмечено через 16,14,8 часа, отхождение газов 40,419,7 часа и самостоятельного стула 102,649,5 часа, что в два раза короче, чем в  группе сравнения. Больным в основной группе разрешено в среднем пить в 2 раза, принимать жидкую пищу в 2,5 раза, а  стол №1 по Певзнеру назначен в 2,3 раза раньше, чем в  группе сравнения. Расширение режима до полупостельного в основной группе происходило в 2,5 раза, а до свободного в 1,9 раза быстрее, чем в группе сравнения. При проведении ирригоскопии у больных в основной группе область анастомоза дифференцируется с трудом, в связи с отсутствием характерных рентгенологических признаков, в том числе сужения кишки, задержки контраста в области анастомоза, выхода контраста из просвета кишки, деформации её контуров в области анастомоза.

В основной группе при фиброколоноскопии в срок 6-9 суток после операций в области анастомоза не отмечено деформации стенки, гиперемии, отёка слизистой, дефектов и диастаза слизистых соединённых отрезков кишки. Область толстотолстокишечных анастомозов  дифференцирована с затруднением, представлена на 6-е сутки едва определяемой линией стыка слизистых на складке слизистой оболочки, не превышающей высоты межгаустральных складок (рисунок 3). Стенки анастомоза его были эластичными, расправлялись, а при удалении воздуха и прохождении перистальтической волны смыкались. В более поздние сроки до 4 лет область анастомозов дифференцирована с трудом, без признаков анастомозита и стеноза.

В отдалённые сроки при ирригоскопии и фиброколоноскопии у 3(9,4%) из обследованных пациентов группы сравнения установлено наличие анастомозита и стеноза анастомозов менее 1см в диаметре, что явилось противопоказанием для закрытия проксимальных колостом.

Гладкое течение послеоперационного периода и быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции толстой кишки привели к  уменьшению послеоперационного койко-дня в основной группе в среднем до 14,44,6 койко-дней, по сравнению с  группой сравнения, где этот показатель составил 23,85,4 койко-дня (р<0,05).Относительное уменьшение послеоперационного койко-дня у больных основной группы составило 39,5%.

Результаты операций на ободочной кишке с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта формированием тонкотолстокишечных анастомозов

В основной группе из 13 пациентов у 8 больных тонкотолстокишечные анастомозы по типу конец в бок сформированы по оригинальной методике (патент RU 2266713). У пяти из них выполнены радикальные операции по поводу рака правой половины толстой кишки, при наличии у больных признаков нарушения толстокишечной проходимости. Субкомпенсированная форма отмечена в 4 случаях и в 1 компенсированная. Пяти пациентам выполнены паллиативные операции с формированием тонкотолстокишечных анастомозов на фоне субкомпенсированной формы нарушения толстокишечной непроходимости.

В  группе сравнения тонкотолстокишечные анастомозы наложены у 21 пациента. В этой группе из 14 радикальных операций по поводу рака правой половины толстой кишки с одновременным формированием тонкотолстокишечных анастомозов 5 операций выполнены на фоне нарушения толстокишечной проходимости, в том числе 3 при компенсированной форме, 2 субкомпенсированной форме.

В  этой группе отмечены такие осложнения, как несостоятельность швов и острый послеоперационный перитонит (4), анастомозит (4), панкреатит (1), нагноение и вторичное заживление послеоперационных ран (3).

Наиболее опасными осложнениями в  больных группе сравнения, стали несостоятельность анастомозов на 4-6 сутки после операций, в том числе у 3 с летальным исходом. У больных, оперированных с применением микрохирургической технологии, послеоперационный период был гладким с быстрым восстановлением пассажа по кишечнику, осложнений не было.

Срок восстановления перистальтики в основной группе в среднем был в 2,2 раза быстрее, появление отхождения газов в 1,4 раза раньше, а стула в 1,6 раза быстрее чем в  группе сравнения.  Больным основной группы  разрешено в среднем пить в 1,5 раза, принимать жидкую пищу в 2,3 раза, а  стол №1 назначен в 1,5 раза раньше, чем в  группе сравнения.  При этом расширение режима до полупостельного в основной группе происходило в 2,7 раза, а до свободного в 2,3 раза раньше.

У больных основной группы на фоне быстрого заживления анастомозов отмечены хорошие функциональные результаты операций. При проведении ирригоскопии в сроки 8-17 суток после операции не отмечено рефлюкса контраста через илеотрансверзоанастомоз в подвздошную кишку. При проведении фиброколоноскопии тонкотолстокишечные анастомозы в основной группе в ранние сроки (9-12 суток) не имели признаков анастомозита и лигатур в просвете кишки. Стенки анастомоза ритмично смыкались при прохождении перистальтической волны или прекращении инсуффляции воздуха, а при возобновлении последней, размыкались, анастомоз приобретал округлую или овальную форму, что говорило об эластичности стенок и наличии антирефлюксных свойств. Аналогичные данные получены при фиброколоноскопии и осмотре микрохирургических тонкотолстокишечных анастомозов в отдалённые сроки до 24 месяцев.

При проведении фиброколоноскопии у больных группы сравнения установлено, что в отдалённые сроки до 24 месяцев тонкотолстокишечные анастомозы в 80,9% случаев функция анастомозов была сохранена. В 14,3% случаев отмечены отёк, деформация стенок, гиперемия области анастомоза (анастомозит). В 4,8% случаев имелась ригидность стенок и их деформация с  сужением просвета, но проходимость анастомоза была сохранена.

Послеоперационный койко-день  в основной группе в среднем был 14,84,2, а в  группе сравнения 19,13,2. Сокращение послеоперационного койко-дня в группе больных оперированных с применением микрохирургической технологии составило 22,5%.

иквидация нециркулярных дефектов ободочной кишки

В обеих группах не было летальности, признаков несостоятельности швов и внутрибрюшных гнойных осложнений. Лишь у одного больного в группе сравнения отмечено нагноение  послеоперационной раны.

Восстановление двигательной функции кишечника происходило примерно в 2 раза быстрее в основной группе больных.

Такая динамика позволила проводить более быструю реабилитацию больных основной группы. Им разрешено пить в 1,5; употреблять жидкую пищу в 1,9, а стол №1 назначали в 1,2 раза раньше. Полупостельный и свободный режимы назначены этим пациентам в 1,8 раньше, чем в группе сравнения.        

При эндоскопическом контроле у больных основной группы отмечено быстрое заживление кишечной раны по типу первичного в срок до 6 суток. Область зажившей раны представлена несколько утолщенной складкой слизистой оболочки без признаков воспаления, не превышающей высоту естественных складок; дефекты слизистой, лигатуры отсутствуют. Ткань стенки здесь эластичная, участвует в перистальтическом движении.

Послеоперационный койко-день у больных, оперированных с применением микрохирургической технологии и группы сравнения, соответственно, был 10,72,1 и 14,54,9 (p<0,05). Уменьшение длительности послеоперационного койко-дня в первой группе составило 26,2%.

Общая сравнительная оценка клинических данных

Применение микрохирургических технологий не приводит к существенному увеличению длительности операций и формирования анастомозов.  Длительность наложения микрохирургических анастомозов составила в среднем 74,628,2 минуты, а общехирургических - 70,331,1 минуты, а доля анастомозов в длительности операции соответственно 32,510,3% и 34,410,4%. 

Восстановление моторики и пассажа по кишечнику происходило быстрее в основной группе. Появление перистальтики отмечено в основной группе в среднем в 2,2, пассажа газов через анус в 1,5, появление стула в 1,6 раза раньше, чем в группе сравнения. Расширение диеты в основной группе происходило быстрее. Пить разрешено в 1,7, употребление жидкой пищи в 2,3, а диета №1 назначена в 1,7 раза раньше, чем в  группе сравнения. Расширение режима до полупостельного также происходило раньше у больных после операций с применением микрохирургической оперативной техники в 2,4, а до свободного в 1,9 раза. В результате этого послеоперационный койко-день у этих пациентов сократился на 25,7%.

В основной группе не было послеоперационной летальности, в то время как в  группе сравнения она составила 6,7%, при этом 5% обусловлены  несостоятельностью анастомозов и развитием внутрибрюшных гнойно-септических осложнений. Общее число осложнений со стороны ушитых ран и анастомозов ободочной кишки составило в основной группе 1(1,9%), а в  группе сравнения - 19, возникших у 11(18,3%) пациентов, то есть в 9,6 раза больше.

ВЫВОДЫ

1. Применение анатомически и экспериментально-морфологически обоснованной микрохирургической технологии позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций на  ободочной кишке с наложением межкишечных анастомозов и восстановлением целостности её стенки.
2. Для выполнения микрохирургических оперативных приёмов на стенке ободочной кишки наиболее существенное значение имеют: вариабельность толщины мышечной оболочки в межленточных областях от 275 мкм до 2012 мкм, в пределах мышечных лент от 203 мкм до 3674 мкм; вариабельность ширины мышечных лент от 3,5 мм до 10,3 мм и выраженность соединительнотканных пластинок в мышечной оболочке.
3. Особенностью подслизистой основы ободочной кишки является постепенное уменьшение средних значений её толщины по длине кишки от 401,4114,8 мкм  в восходящей ободочной кишке до 314,5114,1 мкм в сигмовидной.
4. Применение микрохирургических приёмов при колотомии и формировании анастомозов ободочной кишки в экспериментах на животных обеспечивает заживление к концу 4-5 суток по типу первичного с сохранением футлярного строения стенки кишки, без развития рубцовой соединительной ткани и стенозирования анастомозов в отдалённые сроки.
5. Разработанные и обоснованные экспериментальными исследованиями оперативные способы формирования межкишечных анастомозов на основе применения микрохирургической технологии  не сопровождаются развитием ранних и поздних осложнений (анастомозита, несостоятельности швов анастомозов, перитонита, стеноза анастомозов), а тонкотолстокишечные анастомозы обладают антирефлюксными свойствами.
6. Результаты экспериментально-морфологических и клинических исследований обосновывают целесообразность и возможность применения микрохирургических приемов для пересечения ободочной кишки, формирования колотомического отверстия, ушивания ран и наложения межкишечных анастомозов при оперативном лечении заболеваний ободочной кишки у человека.
7. Микрохирургические этапы вмешательства на ободочной кишке в условиях клиники могут быть выполнены с применением оптического увеличения 6-10 крат операционной лупы или микроскопа, микрохирургического инструментария и шовного материала условных номеров 6/0-7/0.
8. Использование в клинике разработанных микрохирургических оперативных приемов и методик в отличие от общехирургических позволяет создать условия для заживления анастомозов ободочной кишки по типу первичного в сроки до 6 суток, быстрого восстановления биологической герметичности и двигательной функции стенки ободочной кишки.
9. Применение микрохирургической технологии резекций ободочной кишки и восстановительных операций с формированием толстотолсто- и тонкотолстокишечных анастомозов позволяет сузить показания к применению илеостом и колостом, уменьшить количество этапов и общую длительность хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разъединении тканей стенки, ушивании ран  и формировании межкишечных анастомозов ободочной кишки целесообразно использовать микрохирургические приёмы.
2. Для уверенного и точного выполнения микрохирургических оперативных приёмов при операциях на ободочной кишке у людей необходимо использование оптического увеличения 6Ц10 крат при рабочем расстоянии оптического устройства 35-40 см. Для ушивания ран и формирования межкишечных анастомозов необходимо использовать атравматический монофиламентный  шовный материал условных номеров 6/0 - 7/0.
3. Набор микрохирургического инструментария должен включать: микрохирургические лезвия, лезвиедержатель, ножницы, пинцеты анатомические прямые и изогнутые, тупые мышечные микрокрючки, пинцеты для нитей, иглодержатели с длиной до 210 мм.
4. Пересечение ободочной кишки при резекции целесообразно выполнять микрохирургическим лезвием, а колотомическое отверстие  формировать в области мышечной ленты с учётом микроанатомического строения стенки в три этапа: серозную оболочку рассекать остро микрохирургическим лезвием, мышечную оболочку разъединять тупым путём вдоль волокон, подслизистую основу рассекать микрохирургическим лезвием.
5. Для формирования толстотолстокишечных анастомозов использовать микрохирургическую технологию, включающую: а) пересечение  стенки ободочной кишки при резекции  микрохирургическим лезвием в  1-2 мм от уровня мобилизации, б) формирование анастомоза под оптическим увеличением 6-10 крат, с последовательным соединением краёв ран подслизистых основ и серозно-мышечных футляров встык непрерывными швами монофиламентным материалом 6/0-7/0 (патент RU №2248758).
6. Для формирования тонкотолстокишечных анастомозов использовать микрохирургическую технологию, включающую: а) формирование культей тонкой и толстой кишки путём пересечения в 1-2 мм от уровня мобилизации; б) далее под оптическим увеличением 6-10 крат ушивание культи ободочной кишки; формирование колонотомического отверстия для анастомоза в 3 этапа, остро разъединяя по середине и вдоль свободной мышечной ленты серозную оболочку и подслизистую основу на длину, определяемую по формуле d/2, где d-диаметр культи тонкой кишки, а мышечную оболочку в области ленты разъединяя тупым путём вдоль волокон;  в) формирование анастомоза двумя рядами швов, с сопоставлением встык краёв ран подслизистых основ и серозномышечных футляров (патент RU №2266713).
7. Для уверенного и точного выполнения микрохирургических оперативных приёмов при ушивании ран и формировании межкишечных анастомозов ободочной кишки в эксперименте на кроликах необходимо использовать оптическое увеличение 8-20 крат, микрохирургический инструментарий, атравматический монофиламентный шовный материал условных номеров 10/0 и 8/0 соответственно для шва подслизистой основы и серозномышечного футляра.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коновалов Д.Ю. Микрохирургические восстановительные и реконструктивные операции на ободочной кишке.//Актуальные вопросы военной и практической медицины.- Труды 1 науч.- практич. конф. врачей ПУрВО. - Оренбург. - 2000. - С.156 - 157.
2. Коновалов Д.Ю. Микрохирургическая техника илеоцекостомии. /Коновалов Д.Ю. // Тез. Оренбургской областной научно-практической конференции хирургов к 100-летию со дня рождения проф. А.С. Альтшуля, Оренбург. - 2000. - С. 59.
3. Коновалов Д.Ю. Реконструктивные операции при патологии илеоцекального угла и правой половины ободочной кишки /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. // Актуальные вопросы военной и практической медицины.- Сб. трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Оренбург.- 2001.- С.76-79.
4. Коновалов Д.Ю. Реконструктивные операции при патологии  илеоцекального угла и правой половины ободочной кишки /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //http//:esculapus.hl.ru.
5. Каган И.И. Микрохирургические восстановительные и реконструктивные операции на полых органах брюшной полости. / Каган И.И., Есипов В.К., Абрамзон О.М., Коновалов Д.Ю. //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ.-Челябинск.-2001.-С.395-398.
6. Коновалов Д.Ю. Восстановительные и реконструктивные операции на полых органах брюшной полости с применением микрохирургической оперативной техники. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы международного конгресса хирургов.- Петрозаводск.- 2002.-С.79-82.
7. Коновалов Д.Ю. Пути улучшения результатов операций при осложнённом раке ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Есипов В.К., Каган И.И. //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. научных трудов 111 научно-практич. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа.-Оренбург.-2002.-С.148-150.
8. Коновалов Д.Ю. Особенности заживления ран и анастомозов в экспериментальной хирургии толстой кишки /Коновалов Д.Ю. //Морфология.- 2003.- Т.121.-№2-3.-С.95.
9. Есипов В.К. Хирургическая тактика при осложнённом раке ободочной кишки. /Есипов В.К., Гальцев А.П., Гандыбин А.А., Коновалов Д.Ю., Стернов В.В. //Современная тактика и новые технологии в экстренной и плановой хирургии. Матер.3-й межобластной конф. хирургов.-Бугуруслан.-2003.-С.86-88. 
10. Коновалов Д.Ю. Некоторые клинические и морфологические аспекты микрохирургических восстановительных и реконструктивных операций на полых органах брюшной полости. /Коновалов Д.Ю., Абрамзон О.М.,  Галимова С.Х., Жукова О.А., Абдулин М.Р.//Сб. науч. работ к 85-летию ОКБ ст. Оренбург.-2004.-С.102-105.
11. Есипов В.К. Осложнённый рак ободочной кишки. /Есипов В.К., Гальцев А.П., Гандыбин А.А., Коновалов Д.Ю., Стернов В.В. //Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ.-Челябинск.-2004.-С.150-156.
12. Коновалов Д.Ю. Способ оперативного лечения патологии ободочной кишки (патент RU 2248758). /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Бюллетень "Изобретения. Полезные модели."- 2005.- №9.-С.918.
13. Коновалов Д.Ю. Способ оперативного лечения патологии правой половины ободочной кишки (патент RU 2266713). /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. // Бюллетень "Изобретения. Полезные модели."- 2005.-№36.-С.26.
14. Коновалов Д.Ю. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложнённом непроходимостью. /Коновалов Д.Ю. //Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Конференция московских хирургов 19-21.05.05 г.-С.47-48.
15. Коновалов Д.Ю. Способ оперативного лечения заболеваний ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.-Вып.5.-2005.-С.281-282.
16. Коновалов Д.Ю. Экспериментальные и клинические данные применения микрохирургической оперативной техники в хирургии ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии. Материалы конференции хирургов посвященной 100-летию со дня рождения проф. С.П. Вилесова.-Оренбург.-2005.-С.11-12.
17. Коновалов Д.Ю. Способ оперативного лечения патологии правой половины толстой кишки. /Коновалов Д.Ю. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.-Вып.6.-2006.-С.290-291.
18. Коновалов Д.Ю. Особенности заживления микрохирургических тонкотолстокишечных анастомозов /Коновалов Д.Ю. //Морфология.- 2006.- Т.129.-№4.-С.68. 
19. Есипов В.К. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки. /Есипов В.К., Гальцев А.П., Коновалов Д.Ю., Гандыбин А.А., Стернов В.В., Макаев И.М., Швецов С.А. //Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. Оренбург, ОАО ИПК Южный Урал, 2006.-С.301-305.
20. Коновалов Д.Ю. Микрохирургические операции в лечении больных раком слепой и ободочной кишок. /Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. Оренбург, ОАО ИПК Южный Урал, 2006.-С. 313-318.
21. Коновалов Д.Ю. Микрохирургическая техника в экспериментальной и клинической хирургии ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К., Курмашев А.Р. //Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. научных трудов 111 научно-практич. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа.-Оренбург.-2006.-С.509-513.
22. Коновалов Д.Ю. Микрохирургическая техника при операциях на ободочной кишке и в илеоцекальной области//Хирургия.-2007.-№5.-С.46-51.
23. Коновалов Д.Ю. Морфометрическая характеристика стенки ободочной кишки как анатомическая основа микрохирургических межкишечных анастомозов//Морфология.-2007.-Т.131.-№1.-С. 58-62.
24. Коновалов Д.Ю. Анатомо-экспериментальные основы применения микрохирургической техники в  восстановительной хирургии ободочной кишки.//Вопросы реконструктивной и пластической хирургии.- 2007.- №3-4(22-23).-С.63-65.
25. Коновалов Д.Ю. Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Медицинская технология №ФС-2007/136-У.  Оренбург, 2008.-18 с.
26. Коновалов Д.Ю. Анатомическое и экспериментальное обоснование микрохирургической технологии межкишечных анастомозов  ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И. // Вестник новых медицинских технологий.-2008.-№3.-С.75-78. 
27. Коновалов Д.Ю. Опыт применения микрохирургической технологии для формирования толстотолстокишечных анастомозов /Коновалов Д.Ю. // Вестник новых медицинских технологий.-2008.-№3.-С.222-224.
28. Коновалов Д.Ю. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургической технологии операций на ободочной кишке /Коновалов Д.Ю. //Колопроктология.-2008.-№3(25).-С.25-29.
29. Коновалов Д.Ю. Микрохирургические технологии в хирургии ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю. //Колопроктология.-2008.-№4(26).-С.28-31.
30. Есипов В.К. Морфологические вопросы заживления экспериментальных микрохирургических ран и межкишечных анастомозов. /Есипов В.К.,  Каган И.И., Коновалов Д.Ю., Яшников С.В., Курмашев А.Р. //Морфология.-2008.-Т.134, №5.-С.26-28.
31. Коновалов Д.Ю. Клиническая и эндоскопическая оценка заживления микрохирургических анастомозов ободочной кишки. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К.,  Галимова С.Х., Жукова О.А. //Морфология.-2008.- Т.134, №5.-С.75.

Изобретения по теме диссертации

1.  Патент RU 2248758 Способ оперативного лечения патологии ободочной кишки. Авторы: Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К.

2. Патент RU 2266713 Способ оперативного лечения патологии правой половины ободочной кишки. Авторы: Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К.

Методические рекомендации

1. Коновалов Д.Ю. Оперативное лечение заболеваний ободочной кишки и илеоцекальной области с применением микрохирургической техники: Медицинская технология №ФС-2007/136-У. /Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К. //Методические рекомендации -Оренбург,2008.-18с.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине