Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
МОСЕЕВА МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА
ОБОСНОВАНИЕ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ
С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ГАСТРИТАМИ
И ДУОДЕНИТАМИ
14.01.14 - стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Казань - 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Хитров Венидикт Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Уразова Расима Зикиевна
доктор медицинских наук, профессор
еонова Людмила Евгеньевна
доктор медицинских наук, доцент
Уруков Юрий Николаевич
Ведущая организация Ц ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится л22 марта 2012 г. в 12.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б.
Автореферат разослан л____ ____________________2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор И.Д. Ситдикова
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В своей профессиональной деятельности врачи-стоматологи постоянно сталкиваются с проблемой лечения пациентов с тем или иным видом соматической патологии, нередко участвующей в патогенезе патологии полости рта (Леонова Л.Е.,
2002; Короткова А.П. и соавт., 2002; Цимбалистов А.В. и соавт., 2007; Десятниченко К.С., Леонтьев В.К., 2007; Янушевич И., 2011; Максимовская Л.Н. и соавт., 2011 и др.).
Рост кариеса и воспалительных заболеваний пародонта в различных регионах нашей страны обусловлен с одной стороны омоложением данных заболеваний и ростом диагностических возможностей (Кузьмина Э.М., 2007; Кудрявцева Т.В., Малинин А.В., 2011), с другой стороны одним из сдерживающих моментов решения этой проблемы остается неблагоприятное общее состояние организма (Новожилова Т.П., 2000).
В частности, ротовая жидкость, взаимодействуя со слизистой оболочкой полости рта, эмалью зубов, реагирует изменением своего физико-химического состава на процессы, происходящие в полости рта и в организме в целом (Петрищев Н.Н., 2002; Петрова Н.П., 2003; Леус П.А., 2008; Федоров Ю.А., 2008).
Большим количеством исследований доказано существование определенной взаимосвязи, а иногда и прямой зависимости между патологическими изменениями в полости рта и наличием хронической соматической патологии (Хитров В.Ю., 2001; Даминов Т.О. и соавт., 2001; Хайкин М.Б., Осадчук М.А., 2009).
Учитывая тесную анатомо-функциональную связь полости рта и ниже лежащих отделов желудочно-кишечного тракта, возникает необходимость выявления местных факторов риска развития основных стоматологических заболеваний и поисков современных и эффективных методов их профилактики с учетом факторов этиопатогенеза соматической патологии (Хитров В.Ю. и соавт., 2010).
Патология желудочно-кишечного тракта относятся к заболеваниям внутренних органов, при которых часто возникают воспалительные поражения слизистой оболочки полости рта, включая поражения языка и тканей краевого пародонта, у пациентов с данной соматической патологией отмечена также высокая интенсивность кариеса зубов (Шамсутдинов Н.Ш. и соавт., 2001; Уразова Р.З. и соавт., 2001). Эти факты свидетельствуют о тесной рефлекторной и гуморальной связи слизистой оболочки полости рта, желудка и кишечного тракта (Таболова Е.Н., 2004, Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006).
Бесспорным является факт, что отдельные методы профилактики стоматологических заболеваний обладают ограниченной эффективностью и только комплексное воздействие на основные факторы риска позволяют получить максимальный профилактический эффект (Леус П.А., 2000; Хамадеева А.М, 2006).
Высокая распространенность стоматологической патологии у лиц с заболеваниями желудка и кишечника, отсутствие алгоритма по профилактике заболеваний полости рта у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта свидетельствует о необходимости комплексного подхода к их лечению и рациональной стоматологической профилактике.
Цель исследования: разработка научно-методического подхода по повышению эффективности стоматологических профилактических мероприятий у пациентов с поражениями в полости рта (кариес и воспалительные заболевания пародонта), страдающими язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами путем оценки патогенетических факторов.
Задачи исследования:
1. Установить уровень интенсивности кариеса и тяжесть воспалительных заболеваний пародонта у пациентов эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны с учетом характера течения основного заболевания
2. Изучить степень изменения состояния органов полости рта по клиническим, функциональным и биохимическим показателям на фоне медикаментозного лечения основного заболевания.
3. Оценить влияние инфицированности Нelicobacter рylori на состояние ротовой полости и интрагастральной среды.
4. Определить влияние гормонального фона на состояние ротовой полости и интрагастральной среды.
5. Изучить взаимосвязи физико-химических свойств слюны и функциональных показателей гастро-дуоденальной зоны.
6. Разработать алгоритм стоматологических профилактических мероприятий для пациентов язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами в период стационарного лечения основного заболевания.
7. Изучить эффективность предлагаемых стоматологических профилактических мероприятий на функциональное состояние полости рта и интрагастральной среды у пациентов язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами в катамнестическом наблюдении.
Научная новизна полученных результатов. Впервые в проспективном исследовании описан стоматологический статус больных с эрозивно-язвенной патологией гастро-дуоденальной зоны и показана взаимосвязь стоматологических изменений от характера течения патологического процесса основного соматического заболевания и от состояния гормонального фона.
При изучении интенсивности кариеса зубов и степени воспалительных изменений тканей пародонта, протекающих на фоне эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной зоны, выявлено преимущественное влияние следующих факторов: изменения рН, вязкости и поверхностного натяжения слюны, показателей сиалообразования, изменения местного иммунитета.
Впервые выявлена взаимосвязь заболеваний полости рта и желудочно-кишечного тракта, которая характеризуется параллельными изменениями в составе и состоянии слюны и желудочного сока, а именно - возрастание агрессивных свойств среды и снижение протективных потенциалов: процессов слизеобразования и активности лизоцима как в полости рта, так и в желудке.
Показано влияние стоматологических профилактических мероприятий (применение местных иммуномодуляторов, низкоинтенсивного лазерного облучения и контролируемой гигиены полости рта) на физико-иммунологическое состояние полости рта и опосредованное на показатели агрессивно-протективного баланса интрагастральной среды.
Обосновано и разработано методическое обеспечение организации гастрошколы с участием врача-стоматолога.
Теоретическая и практическая значимость полученных результатов. Разработаны научно-методические подходы в оценке взаимосвязи между заболеваниями полости рта и желудочно-кишечного тракта, где в патогенезе этих заболеваний значительная роль определяется обсемененностью Helicobacter pylori, а также изменением гормонального гомеостаза.
Для врачей-стоматологов разработаны рекомендации по использованию местного иммуномодулятора (имудон) в комплексе стоматологических профилактических мероприятий у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами.
Для врачей-стоматологов разработаны рекомендации по использованию низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексе стоматологических профилактических мероприятий у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами.
Разработана методика проведения контролируемой гигиены полости рта у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами в условиях стационара.
В результате целенаправленных местных стоматологических профилактических мероприятий у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами улучшается гигиеническое состояние полости рта, снижается степень воспаления тканей пародонта, нормализуются показатели местного иммунитета и сиалообмена полости рта и интрагастральной среды.
Использование модели организации гастрошколы с участием врача-стоматолога обеспечило высокий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с воспалительно-деструктивными поражениями желудка и кишечника. Предложенные методические подходы к терапевтическому обучению повысили эффективность реабилитации больных и уровень подверженности их лечению.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Высокий уровень интенсивности кариеса и высокая степень тяжести хронических воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами сопряжено с характером течения соматического заболевания и находятся в зависимости от обсеменности Helicobacter pylori.
2. Функциональное состояние органов полости рта и гастро-дуоденальной зоны обусловлено особенностями гормонального статуса у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами.
3. Смешанная слюна как основной патогенетический фактор формирования кариеса и хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта у пациентов с ЭЯП ГДЗ подвержена наибольшим изменениям.
4. Функциональные изменения полости рта, выявленные у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами, требуют индивидуального подхода к профилактике стоматологической патологии (кариес и воспалительные заболевания пародонта) с учетом течения основного заболевания.
Внедрение результатов работы
Материалы диссертационной работы использованы ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития Российской Федерации в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей-стоматологов, гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики (Москва, 2011, 38с). Получено свидетельство о рационализаторском предложении Способ коррекции протективного потенциала интрагастральной среды (№04.11 от 23.11.2011), а также свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности на алгоритм Стоматологические лечебно-профилактические мероприятия для пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны (№06.11 от 23.11.2011).
Основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе на кафедрах стоматологического факультета ГБОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития России, ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России.
Предложенные методы стоматологического лечения больных с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами в составе комплексной терапии используется в лечебно-профилактических учреждениях г. Ижевска: стоматологическая поликлиника ГБОУ ВПО ИГМА, МУЗ ГКБ №8, МУЗ МСЧ №8, МУЗ МСЧ №10, стоматологических клиниках Лада-эстет, Смайл, Стоматологические технологии; МУЗ стоматологическая поликлиника №1 г. Нижний Новгород; МУЗ Стоматологическая поликлиника №7 г.Казани; ГУЗ Республиканская больница №1 г. Саранск; стоматологическая клиника ООО ТД Скорпион г. Ростов на Дону, стоматологическая клиника Евродент+ г. Ростов на Дону, стоматологическая клиника ООО Мастердент-25 г. Москва.
ичный вклад автора. Личный вклад соискателя состоит в планировании, организации, руководстве и проведении исследований по всем разделам диссертации, включая постановку целей и задач, обоснования направлений, разработку программы исследования, выбор методов и объемов исследования, проведении скриниг-анкетирования. При непосредственном участии автора проведено углубленное клиническое стоматологическое обследование и организовано проведение комплекса лечебно- профилактических стоматологических мероприятий 424 пациентам с воспалительно-деструктивными поражениями гастро-дуоденальной зоны в период обострения и в период ремиссии основного соматического заболевания. Автором разработан алгоритм стоматологических профилактических мероприятий для лиц с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью. Анализ, интерпретация результатов, разработка методических рекомендаций и внедрение в практику проведены непосредственно автором.
Сведения об апробации результатов диссертации. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2003, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010); 10 юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме Санкт-Петербург-Гастро-2008; 11 Международном Славяно-Балтийском научном форуме Санкт-Петербург-Гастро-2009; съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004, 2005, 2007, 2008, 2009); 19 Всероссийской научной конференции с международным участием Физиология и патология пищеварения (Сочи, 2004); конференции, посвященной 25-летию кафедры детских инфекций (Ижевск, 2005); научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета ИГМА (Ижевск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (Иркутск, 2008); межрегиональной научно-практической конференции Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности (Ижевск, 2009); международной научно-практической конференции Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2009 (Одесса, 2009); Стоматология большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний: Всероссийский конгресс Стоматология 21 века (Пермь, 2009); Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы стоматологии (Уфа, 2009); III Международной научно-практической конференции Наука и современность - 2010 (Новосибирск, 2010); научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ИГМА (Ижевск, 2010); международной научно-практической конференции Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития. 2010 (Одесса, 2010); IIIЦй Российской научно-практической конференции Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта (Казань, 2010); форуме Стоматология Татарстана 2011.
Сведения о публикациях. По теме диссертации опубликовано 44 печатных работы, из них 19 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 1 монография.
Общий объем публикаций составляет 17,94 усл.печ.л., в том числе авторский вклад 14,53 усл.печ.л.
Структура диссертации, ее объем. Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текса, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа проиллюстрирована 88 таблицами, 81 рисунком. Библиография содержит 463 источника, в том числе 356 отечественных и 107 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, выдвинуты задачи исследования, указаны научная новизна данного исследования и его научно-практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения об апробации, научных публикациях и внедрении результатов работы в практическую медицину.
Глава 1 посвящена обзору литературы, в котором отражено современное состояние об изменениях стоматологического статуса лиц с патологией пищеварительной системы, современные научные представления о роли слюны в патогенезе этих изменений. Отдельное место занимает материал, посвященный соматической патологии - воспалительно-деструктивным поражениям верхнего этажа пищеварительной системы - язвенной болезни, эрозивным гастродуоденитам и факторам этиопатогенеза этих заболеваний на сегодняшний день. Проведен анализ работ, посвященных влиянию Нelicobacter pylori-инфекции на развитие соматической патологии, а также его внегастральные проявления. Обзор литературы завершается методам профилактики основных стоматологических заболеваний в современной стоматологической науке.
В главе 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ описаны методики исследования. В условиях стационара всем больным было проведено стоматологическое, общеклиническое и лабораторное обследование согласно МЭС. Стоматологическое обследование включало в себя определение интенсивности кариеса зубов, ТЭР, КОСРЭ-тесты, определение электропроводности эмали, растворимость эмали по кальцию и фосфору, определение индексов РМА, КПИ, рН зубного налета и цельной нестимулированной слюны, определение гигиенических индексов (API, PI, PHP), определение скорости секреции слюны, ее вязкости и поверхностного натяжения, а также содержание сиаловых кислот и активности лизоцима в слюне. В план общеклинического обследования пациентов дополнительно было включено помимо исследований, согласно МЭС, изучение гормонального профиля крови (кортизол, инсулин, гастрин) и агрессивно-протективного баланса и местного иммунитета интрагастральной среды. Больные были разделены на 3 группы для проведения различных стоматологических профилактических мероприятий, а именно, перорального приема имудона, проведение курса лазеротерапии, а также контролируемой гигиены полости рта. Исследования выполнялись как в стадию обострения основного заболевания, так и в стадию его ремиссии.
Первую профилактическую группу (1ПГ) составили 93 человека, которым проводилась контролируемая гигиена полости рта, направленная на механическое удаление зубного налета и как реминерализующее средство.
Были рекомендованы для использования при ежедневной гигиене полости рта зубные пасты, содержащие абразивный компонент кремния диоксид, а также в качестве лечебного компонента комплекс MINERALIN, включающий в себя фермент бромелаин, кальция глицерофосфат и магния хлорид и ксилит.
Пациенты второй профилактической группы (2ПГ - 97 человек) в качестве профилактического средства получали имудон. Имудон назначался в дозировке 8 таблеток в сутки для сублингвального растворения в течение 8-10 дней.
Пациентам третьей профилактической группы (3ПГ - 91 человек) проводили курс лазеротерапии. Облучение зубов лазером проводилось с помощью лазерного аппарата Оптодан на 2 канале с экспозицией 2 минуты на поле. Облучали 4 поля (квадранты) с помощью магнитных наконечников (насадок), курс 4-6 процедур. В зависимости от интенсивности прироста кариеса и величины КПУ проводили 1-4 курса в год. Дизайн исследования представлен на рис.1.
Рис. 1 Дизайн исследования
Работа велась на основе информированного добровольного согласия больных с заполнением соответствующих форм (Informed Consent Form / ICF) в соответствии со статьей 21 Конституции Российской Федерации, статьей 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Отраслевым стандартом ОСТ 42-511-99 Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ (Приказ МЗ РФ от 29.12.1998 г), пункта 2 части 7 статьи 40 Федерального закона от 22.06.1998 г № 86-ФЗ О лекарственных средствах (с изменениями от 02.01.2000 г; 30.12.2001 г), приказом МЗ РФ от 24.03.2000 г. № 103 О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств, приказом МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 266 Об утверждении правил клинической практики, международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP - Good Clinical Practice) (Хадчинсон, Д, 2003) и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биомедицинских исследований на человеке (2000), руководства FDA Guideline for the study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation of drugs (США, 1993), Доклада группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин ВОЗ, Фонда народоxнаселения ООН Женщины и здоровье. Интеграция комплексного тендерного подхода в систему здравоохранения (Тунис, 1998) (Ботина, А.В. 2002; Малышева, Е.А., 2002).
Работа осуществлялась на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела. Лабораторные этапы стоматологического обследования проводились в учебно-биохимической лаборатории кафедры биохимии ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России. Определение гормонального профиля выполнялось на базе радиоиммунологической лаборатории 1-й Республиканской клинической больницы МЗ УР. Эндоскопическое обследование пациентов проводилось в отделении эндоскопии на базе городской клинической больницы № 8 имени И.Б. Однопозова.
Статистическая обработка проводилась при консультировании доцента кафедры математического моделирования процессов и технологий ФГБУ ВПО ИжГТУ канд.физ.-мат.наук В.Г. Суфиянова.
Для решения поставленных задач в работе были использованы современные методы исследования: клинико-инструментальные, клинико-лабораторные, клинико-статистические, социально-гигиенические (табл.1).
Объектами исследования явились 424 пациента с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами, а также практически здоровые лица - 92 человека.
Из всех обследованных пациентов было выявлено 269 пациентов (63,44%) с локализацией патологического процесса в двенадцатиперстной кишке: мужчин было 205 (76,2%), женщин - 64 (23,79%); и 155 пациентов (36,55%) с локализацией патологического процесса в желудке: мужчин - 90 (58,06%), женщин - 65 (41,93%).
Изолированные эрозии встречались в 142 случаях, из них МЭ - 60 (42,25%), ЕЭ - 82 (57,74%), ОЭ - 101 (71,12%), ХЭ - 41 (28,87%). Эрозии в сочетании с язвенной болезнью встречались в 282 случаях, из них в сочетании с ЯБДК - 253 (89,71%), с ЯБЖ - 29 (10,28%).
Таблица 1. Этапы, объем и методы исследования
Этапы | Методы | Материалы и объем |
1.Обследование стоматологического статуса пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами | 1.Донозологические, нозологические методы 2. Статистический метод (корреляционно-регрессионный анализ) в статистическом пакете GNU R v2.9 | 424 пациента (7767 единиц исследования) с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами и 92 практически здоровых пациента от 18 до 59 лет |
2. Изучить влияние Нelicobacter pylori на состояние полости рта и интрагастральной среды | 1. Биохимические методы 2. Микробиологические методы | 134 пациента ЭЯП ГДЗ (2592 единицы исследования) |
3. Исследовать влияние гормонального фона на состояние полости рта и интрагастральной среды | 1.Радиоиммунологический метод 2.Корреляционно-регрессионный анализ | 98 пациентов ЭЯП ГДЗ (1618 единиц исследования) |
4. Изучить взаимосвязи физико-химических свойств слюны и функциональных показателей ЖС | 1.Статистические методы | 1593 единицы исследования |
5. Проведение стоматологических профилактических мероприятий в катамнестическом наблюдении и оценка их эффективности | 1.Клинические методы 2. Лабораторные методы 3.Социально-гигиенические методы 4. Статистические методы | 281 пациент (8702 единиц исследования). Группу пациентов с контролируемой гигиеной полости рта составили 93 человека, группу пациентов с профилактическим назначением иммуномодуляторов составили 97 человек, группу с профилактическим курсом лазеротерапии составили 91 человек. Обследование пациентов в катамнестическом наблюдении, анкетирование, составление 251 линейной регрессионной модели |
Составление алгоритма стоматологических профилактических мероприятий | Обобщение материала и его внедрение в научно-практическую деятельность кафедр высших учебных заведений, муниципальных и коммерческих медицинских учреждений | 10 актов внедрения в деятельность МУЗ и коммерческих клиник. |
При этом МЭ сочетались с ЯБДК в 129 случаях (50,98%), с ЯБЖ - 13 случаев (44,82%), ЕЭ в сочетании с ЯБДК - 124 случай (49,01%), ЕЭ+ЯБЖ - 16 (55,17%); ОЭ сочетались с ЯБДК - 202 случаев (79,84%), ОЭ+ ЯБЖ - 22 (75,86%), ХЭ сочетались с ЯБДК - 51 (20,15%), ХЭ+ЯБЖ - 7 (24,13%).
В соответствии с поставленными задачами программа исследования включала ряд последовательных этапов. На первом этапе исследования проведено обследование стоматологического статуса пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами. На втором этапе исследования изучено влияние инфекции Нelicobacter pylori на состояние полости рта и интрагастральной среды у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны.
На третьем этапе исследования изучено влияние гормонального фона на состояние полости рта и интрагастральной среды. На четвертом этапе проведено изучение взаимосвязи физико-химических свойств слюны и функциональных показателей желудочного сока с использованием клинико-статистического, вариационного метода, а также корреляционного и многофакторного дисперсионного анализа. На пятом этапе была проведена оценка эффективности стоматологических профилактических мероприятий в катамнестическом наблюдении с помощью клинико-лабораторных и социально-гигиенических методов. На шестом этапе был разработан алгоритм стоматологических профилактических мероприятий у лиц с изучаемой соматической патологией, проведено внедрение предложенных методик в практическое здравоохранение.
В третьей главе отражены изменения стоматологического статуса у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами в зависимости от инфицированности Нelicobacter pylori, изменении гормонального фона, а также от локализации патологического процесса, давности его течения, обширности поражения. На развитие стоматологической патологии оказывают влияние так называемые общие факторы, в том числе и состояние организма, опосредованно - через слюну. Рассмотрим это утверждение на анализе показателей стоматологического статуса у пациентов с ЭЯП ГДЗ с учетом локализации, глубины, распространенности, длительности течения.
При комплексном изучении свойств слюны у пациентов с ЭЯП ГДЗ обнаружено, что в стадию обострения по сравнению с практически здоровыми лицами (рН слюны 7,300,039) наблюдается достоверное подкисление цельной слюны на 4,75-5,47% на фоне кислотной гиперфункции желудка, наиболее выраженное у больных с ОЭ (рН слюны 6,900,287, рН ЖС 1,460,118), ЭД (рН слюны 6,900,030, рН ЖС 1,410,130), Э+ ЯБ (рН слюны 6,910,096, рН ЖС 1,440,133).
У пациентов с МЭ (рН слюны 6,880,035, ФСС 0,630,009 мл/мин), ИЭ (рН слюны 6,960,043, ФСС 0,630,008 мл/мин) и ЭГ (рН слюны 6,940,044, ФСС 0,630,009 мл/мин) отмечено снижение рН слюны на фоне ее гиперсекреции на 8,75-13,21%. Для сравнения ФСС у практически здоровых лиц 0,560,031 мл/мин.
При исследовании вязкости слюны констатировано ее максимальное повышение при ЭГ до 4,660,306 отн.ед (на 59,07%), при ЕЭ - до 4,540,214 отн. ед. (на 54,84%) и при МЭ до 4,390,398 отн.ед. (на 49,79%) против 2,930,220 отн.ед. у лиц группы сравнения.
Максимальное снижение ПНС отмечено у лиц с ЕЭ - до 17,641,368 мН/м (на 58,00%), с ИЭ - до 18,972,160 мН/м (на 54,81%), с ЭД - до 19,152,758 мН/м (на 54,00%) против 41,981,984 мН/м у лиц группы сравнения.
Нарушение реологических свойств слюны, в частности, повышении ее вязкости и поверхностного натяжения слюны, может приводить к быстрому накоплению зубного налета, чья ферментативная активность за счет микрофлоры ведет к деполимеризации и деминерализации эмали зубов.
При изучении минерализирующих свойств слюны обнаружено, что содержание кальция и фосфора в слюне достоверно снижено у всех пациентов ЭЯП ГДЗ по сравнению с лицами группы сравнения.
Максимальное снижение кальция отмечено у пациентов с Э+ЯБ на 54,47% до 0,740,015 моль/л, с ЭД на 53,12% до 0,760,014 моль/л, МЭ на 52,94% до 0,770,018 моль/л против показателя лиц группы сравнения 1,630,027 моль/л. Наибольшее снижение содержания фосфора отмечено при ХЭ на 18,72% до 2,990,088 моль/л, Э+ЯБ на 17,79% до 3,030,107 моль/л и при ЭГ на 16,57% до 3,070,057 моль/л против показателя лиц группы сравнения 3,680,044 моль/л.
Наибольшее снижение МПС констатировано у пациентов с Э+ЯБ на 29,32% до 1,680,042 б., при ЕЭ на 28,73% до 1,690,047 б., при ЭД на 28,31% до 1,700,042 б. от аналогичного показателя лиц группы сравнения (2,370,082 б.)
Одновременно с этими изменениями происходит изменение микрокристаллической картины слюны, так как известно о существовании прямой связи между типом кристаллизации слюны и ее минерализующим потенциалом.
Отмечено, что у практически здоровых лиц ЖКЛ первого порядка (Груздев М.П., 2000) составляли угол 98,972,92о, у пациентов с локализацией эрозивно-язвенного дефекта в желудке - 93,662,64о (р<0,05), в двенадцатиперстной кишке - 89,491,87о (р<0,05).
При этом ЖКЛ второго порядка составляли угол 76,973,74о против 92,961,74о у лиц группы сравнения (р<0,05) при локализации патологического процесса в желудке. Таких отличий при локализации эрозивно-язвенных поражений в двенадцатиперстной кишке нами не выявлено.
Таким образом, наибольшие изменения реологических свойств слюны отмечены у пациентов с ЕЭ, а ее реминерализирующей способности отмечены у пациентов с Э+ЯБ.
В стадию обострения у пациентов с ЭЯП ГДЗ отмечено достоверное увеличение уровня ССК в слюне на 40% (0,070,003 мг/л против 0,050,004 мг/л практически здоровых) на фоне увеличения в желудочном соке уровня ССК на 35,72% (37,191,850 мг/л против 27,400,150 мг/л у практически здоровых) и ОССК на 143,09% (72,835,980 мг/л против 29,960,271 мг/л у практически здоровых).
В процессах сиалообразования слюны максимальные изменения отмечены в уровне ССК слюны у пациентов ЭЯП ГДЗ. У лиц с ОЭ этот показатель был выше на 44% аналогичного показателя лиц группы сравнения (0,050,004 мг/л). У пациентов с ЕЭ, Э+ЯБ и ЭД этот показатель был повышен на 42%.
Концентрация ССК интрагастральной среды повышена при ХЭ на 45,07% , при Э+ЯБ на 40,36%, при МЭ на 36,86% против 27,400,150 мг/л у лиц группы сравнения.
Содержание ОССК ЖС увеличивалось при ОЭ по сравнению с группой сравнения на 158,61% , при ЭД на 155,46%, при ЕЭ на 145,26% против 29,960,271 мг/л у лиц группы сравнения.
Уровень БССК ЖС был максимально повышен при Э+ЯБ на 31,16%, при ЭГ на 13,12%, при ХЭ - на 12,89% против 284,8 мг/л у пациентов группы сравнения.
При изучении взаимосвязей физико-химических свойств слюны и функциональных показателей ЖС получен достоверно значимый коэффициент корреляции Спирмена между вязкостью слюны и уровнем БССК ЖС равный 0,441.
Таким образом, максимальные изменения сиалообразования интрагастральной среды и ротовой полости отмечены у пациентов Э+ЯБ.
В качестве показателя местного иммунитета полости рта и интрагастральной среды нами была выбрана активность лизоцима. При ее изучении в слюне отмечено максимальное снижение его у пациентов с Э+ЯБ - на 40,33% до 28,800,392% , у пациентов с ЭД - на 40,08% до 28,920,385% и при ХЭ на 39,96% до 28,980,707%, у лиц группы сравнения этот показатель равен 48,271,068% (рис.2).
Рис.2. Активность лизоцима слюны и желудочного сока у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны (%)
Значительно снижалась и активность лизоцима желудочного сока. Так, максимальное его снижение отмечено у пациентов с ХЭ на 9,83% (16,500,698%), с ЕЭ на 7,48% (16,930,485%), ЭД на 7,43% (16,940,45%) против 18,300,103% у лиц группы сравнения (рис.2).
При изучении взаимосвязей физико-химических свойств слюны и функциональных показателей ЖС получен достоверно значимый коэффициент корреляции Спирмена между уровнем кальция слюны и активностью лизоцима желудочного сока равный -0,446.
Таким образом, эрозии гастро-дуоденальной области сопряжены со снижением лизоцимной активности как в желудке, так и в слюне. Для ХЭ, ЭД и ЕЭ характерно более значительное снижение неспецифической антигенной защиты в желудочном содержимом, что является фактором патогенеза деструктивно - язвенных поражений в период обострения. А в полости рта максимальное снижение лизоцимной активности отмечено при Э+ЯБ, ЭД и ХЭ. У пациентов с ЭД и ХЭ отмечено снижение обоих этих показателей. Вероятно, одной из причин формирования хронических эрозий является снижение показателей местного иммунитета, в частности - активности лизоцима и в слюне, и в желудочном соке.
огично предположить, что эти изменения углеводсодержащих биополимеров слюны и факторов неспецифического иммунитета полости рта могут быть одним из звеньев патогенеза при кариесе зубов у обследуемых пациентов.
Получено, что при всех видах эрозивных поражений УИК трактуется как высокий 0,350,010, в то время как у лиц группы сравнения - как средний (0,280,011).
Индексы интенсивности кариеса зубов достоверно (р<0,05) выше у всех исследуемых групп пациентов, наибольшие значения отмечены у пациентов с ХЭ 12,100,517 против показателя у практически здоровых лиц 6,730,360.
Растворимость эмали по кальцию и фосфору превышает показатели лиц группы сравнения (4,910,094 мкг/мин). Максимальное изменение растворимости эмали по кальцию наблюдается у пациентов с ЕЭ на 20,08% (5,900,058 мкг/мин), Э+ЯБ на 20,54% (5,920,056 мкг/мин), ЭД 20,69% (5,930,059 мкг/мин).
Наибольшие изменения в растворимости эмали по фосфору зафиксированы при ИЭ на 6,75% (4,050,043 мкг/мин), а также при ЭД на 6,54% (4,040,036 мкг/мин), ЕЭ на 6,49% (4,030,035 мкг/мин). У лиц группы сравнения этот показатель равен 3,790,079 мкг/мин.
Коэффициент Са/Р максимально изменен по сравнению с лицами группы сравнения (1,630,060) при ЭГ на 11,65%, при ИЭ - на 11,41%, при ЕЭ - на 10,98%.
Полученные данные можно объяснить более кислой слюной у исследуемых групп пациентов с ЭД.
Обобщая полученные результаты, при ЭЯП ГДЗ резко возрастает подверженность зубов кариесу у лиц с ЭД и Э+ЯБ. На это указывает измененная растворимость эмали по кальцию, изменения Са/Р коэффициента. В исследовании выявлена зависимость разной силы между показателями КПУзубов и API (rs= 0,477), КПУзубов и РНР (rs= 0,457).
При изучении состояния тканей пародонта обнаружено, что индекс РМА у пациентов с ЭЯП ГДЗ превышает этот показатель у лиц группы сравнения (3,150,585%). Максимальное повышение индекса РМА отмечено у лиц с ХЭ (6,890,754 %) на 118,60%. Также высокие показатели индекса РМА зафиксированы у лиц с МЭ (6,820,556%) и Э+ЯБ (6,480,472 %), на 116,57% и 105,74%, соответственно.
Аналогичны изменения индекса КПИ: так, максимальное повышение индекса КПИ отмечено у пациентов с ХЭ на 57,81% (1,010,090 б.), с ИЭ на 39,68% (0,890,067 б.), с ЭД на 31,40% (0,840,041 б.). У лиц группы сравнения этот показатель равен 0,640,047 б.
Максимальное повышение индекса кровоточивости отмечено при ХЭ на 270% (0,1110,008 б.), при МЭ на 256,66% (0,1070,005 б.), при Э+ЯБ на 253,33% (0,1060,005 б.). У лиц группы сравнения этот показатель равен 0,030,019 б.
То есть, наибольшее изменение пародонтальных индексов отмечено при ХЭ и МЭ и у пациентов с Э+ЯБ, что вероятно является результатом распространенного воспалительного процесса.
Рядом авторов отмечено неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта у лиц с патологией пищеварительной системы, что может изменять биохимический состав ротовой жидкости и оказывать влияние на поражаемость зубов кариесом.
Выявлено, что у пациентов ЭЯП ГДЗ в стадию обострения достоверно хуже гигиеническое состояние полости рта по такому гигиеническому индексу как API, который предполагает определение зубного налета именно там, где гигиеническое состояние зависит от качественного гигиенического ухода, а поддержание его от процессов самоочищения в полости рта. Цифровые показатели этого индекса у пациентов с исследуемой соматической патологией равны 42,550,300 б, в то время как у здоровых лиц этот индекс ниже на 8,65% и составляет 39,160,738 б (р<0,01).
Но гигиеническое состояние полости рта по индексам Silness-Loe (1963) (PI) и Podshadley, Halley (1968) (РНР) достоверно не отличается от аналогичных показателей практически здоровых лиц, что свидетельствует об активном участии исследуемой группы пациентов в гигиенических стоматологических мероприятиях.
Значение рН и буферные свойства зубной бляшки играют определяющую роль в характере ионообменных процессов эмали и вероятности развития кариеса зубов.
Максимальное снижение рН зубного налета выявлено при ИЭ на 4,68%, при ЕЭ на 3,88% при ЭГ на 3,82% против 6,610,043 балла у лиц группы сравнения.
По результатам опроса и анкетирования уровень гигиенических навыков у пациентов с ЭЯП ГДЗ и практически здоровых лиц был одинаковый. Можно предположить, что плохое гигиеническое состояние у больных обусловлено особенностями диеты этой группы больных - стол ЩД1. Однако употребление больными грубой пищи не исключается, так как это способствует улучшению трофики слизистой оболочки, а также компенсирует высокое выделение слюны.
Известно, что плохая очищаемость зубов и накопление мягкого налета обусловлено не только характером пищи, но и другими факторами. В частности, повышению образования зубного налета способствуют: снижение иммунитета, высокая вязкость слюны, уменьшение скорости слюноотделения, что имеет место у пациентов с ЭЯП ГДЗ.
При изучении взаимосвязей физико-химических свойств слюны и функциональных показателей интрагастральной среды получен значимый (на уровне <0,05) коэффициент корреляции Спирмена между растворимостью эмали по кальцию и активностью лизоцима желудочного сока (rs= 0,458) и растворимостью эмали по фосфору и активностью лизоцима желудочного сока (rs= 0,376).
Значимый (на уровне <0,05) коэффициент корреляции Спирмена между значениями рН зубного налета и уровнем ССК ЖС составил 0,379 и ОССК ЖС 0,400.
Получено уравнение регрессионной модели по индексу КПИ. Модель и все коэффициенты регрессии были значимы на уровне <0,05.
КПИ=-1,107+0,025А+0,127В+1,991С+0,036D-0,199Е,
где: А - значение индекса РМА, В - значение индекса РНР, С - значение индекса кровоточивости, D - значение индекса API, Е - давность течения процесса
Наиболее выраженная связь показателя КПИ наблюдается с индексами РМА (<10-4) и API (<10-5). При снижении индекса РМА до показателей практически здоровых лиц вероятно благоприятное уменьшение индекса КПИ на 0,079. При снижении индекса API до показателей практически здоровых лиц вероятно благоприятное уменьшение индекса КПИ на 0,625. При остром течении эрозивного процесса индекс КПИ снижается. Полученная регрессионная модель позволяет установить критерии снижения индекса КПИ у лиц с ЭЯП ГДЗ.
Полученные результаты доказывают связь между показателями состояния полости рта и интрагастральной среды и течением основного соматического заболевания.
В последние десятилетия дискутируется новая инфекционная теория развития деструктивно - воспалительных процессов в слизистой оболочке гастро-дуоденальной зоны.
Больные с ЭД, ХЭ и Э+ЯБ чаще являются Нelicobacter рyloriЦпозитивными, что позволяет выделить Нelicobacter рylori как один из важных факторов патогенеза, оказывающий влияние на течение эрозий. Уровень инфицированности при ЭД и Э+ЯБ составляет 65%, при ХЭ - 62%.
Учитывая имеющиеся в литературе спорные вопросы о влиянии Нelicobacter рylori на саногенетический потенциал желудка, мы предприняли попытку анализа стоматологического статуса, а также кислотопродуцирующей функции желудка, показателей сиалообмена и антимикробной активности интрагастральной среды и ротовой полости у Нelicobacter рyloriЦпозитивных и Нelicobacter рyloriЦнегативных больных.
Так, получено, что интенсивность кариеса зубов у пациентов с ЭЯП ГДЗ выше, но не зависит от инфицированности Нelicobacter pylori , однако УИК у Нelicobacter pylori- позитивных пациентов выше, чем у практически здоровых лиц на 60,71%, а у Нelicobacter pylori-негативных - всего на 39,28%.
Сравнительное сопоставление показателей состояния эмали зубов, тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта в зависимости от инфицированности Нelicobacter pylori сведено в табл. 2.
Максимальное изменение растворимости эмали по кальцию наблюдается у Нelicobacter pylori-позитивных лиц (р<0,05) на 20,85% , у Нelicobacter pylori-негативных - на 16,84%.
Коэффициент Са/Р у Нelicobacter pylori-негативных на 12,88% ниже данного показателя лиц группы сравнения, а у Нelicobacter pylori-позитивных - на 10%.
Получено, что индекс РМА у Нelicobacter pylori-позитивных лиц превышает показатели группы сравнения на 94,19% (р<0,01), КПИ на 30,62% (р<0,01), ИК - на 263,3% (р<0,01), в то время как пациенты с ЭЯП ГДЗ Нelicobacter pyloriЦнегативные: РМА на 39,26% (р<0,05), ИК на 133,33% (р<0,01).
Несмотря на достоверное (р<0,05) снижение рН зубного налета на 2,42% и 2,73% у Нelicobacter pylori-позитивных и Нelicobacter pylori-негативных лиц по отношению к пациентам группы сравнения, не обнаружено различий по индексам РНР и API в зависимости от инфицированности Нelicobacter pylori и практически здоровыми лицами. Отмечены более высокие цифровые показатели гигиенического состояния полости рта у пациентов ЭЯП ГДЗ по индексу API на 9,80%-11,28% в зависимости от обсемененности Нelicobacter pylori.
Отмеченная разница в показателях по индексу API может свидетельствовать о нарушении процессов самоочищения у исследуемой группы пациентов, что при сдвиге кислотности зубного налета создает дополнительные условия для развития кариозного процесса и повышения степени воспаления десны.
Получено уравнение регрессионной модели для индекса кровоточивости. Модель и все коэффициенты регрессии были значимы на уровне <0,05.
ИК=-0,0198+0,037А+0,009В+0,038С
где: А - значение индекса КПИ, В - рН зубного налета, С - инфицированность Нelicobacter pylori.
Наиболее выражена связь индекса кровоточивости наблюдается с индексом КПИ (<10-3) и инфицированностью Нelicobacter pylori (<0,05), что подтверждает системное влияние Нelicobacter pylori на организм, одним из органовЦмишеней которого является полость рта. При эрадикации Нelicobacter pylori и неизмененных других параметрах вероятно снижение ИК на 0,0388. При снижении индекса КПИ до показателя практически здоровых лиц и неизменных других параметрах вероятно снижение ИК на 0,072.
Таким образом, можно сделать вывод, что наибольшие изменения пародонтальных индексов отмечены у Нelicobacter pylori-позитивных лиц, а также отметить тот факт, что гигиеническое состояние полости рта у пациентов с ЭЯП ГДЗ не зависит от инфицированности Нelicobacter pylori.
В зависимости от контаминации Нelicobacter pylori также были обнаружены изменения физических и реминерализующих свойств слюны и сведены в табл. 3.
У Нelicobacter pylori-позитивных лиц отмечено повышение вязкости на 51,74%, снижении ПНС на 71,03% и увеличении ФСС на 15,35% по сравнению с группой сравнения (табл.3).
У Нelicobacter pylori-негативных лиц также выявлены изменения изучаемых показателей, но в меньшей степени: повышение вязкости слюны на 34,7%, снижение ПНС на 47,85% на фоне увеличения ФСС на 8,21% (табл.3).
Отмечено снижение кальция у Нelicobacter pylori-негативных лиц на 53,12% по сравнению с практически здоровыми лицами и фосфора на 20,10%, у Нelicobacter pylori-позитивных это снижение выражено в меньшей степени - кальция на 50,42% и фосфора на 15,62% (табл.3).
Показатель МПС у Нelicobacter pylori-позитивных ниже показателя лиц группы сравнения на 31,72%, а у Нelicobacter pylori-негативных лишь на 14,93%, что, вероятно, объясняется различными реологическими характеристиками слюны (табл.3).
Таблица 2. Характеристика состояния эмали зубов, тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта у пациентов с ЭЯП ГДЗ в зависимости от инфицированности Нelicobacter pylori
Группы пациентов | Состояние эмали зубов | Состояние тканей пародонта | Гигиеническое состояние полости рта | |||||||||
Растворимость эмали по кальцию, мкг/мин | Растворимость эмали по фосфору, мкг/мин | Са/Р | ЭПЭ, мкА | ТЭР | РМА, % | КПИ, баллы | ИК, баллы | API, % | PI, % | РНР, баллы | рН зубного налета | |
Нelicobacter pylori позитивные | 5,93 0,079* n = 76 | 4,01 0,043* n = 62 | 1,46 0,017* n = 53 | 20,165 1,401 n =79 | 53,33 1,043 n =78 | 6,18 0,532 ** n = 93 | 0,83 0,056** n = 93 | 0,109 0,006 ** n = 89 | 43,00 0,470* n = 96 | 0,65 0,062 n =96 | 1,76 0,072 n =96 | 6,45 0,085* n =92 |
Нelicobacter pylori негативные | 5,73 0,092* n = 20 | 4,08 0,080* n = 24 | 1,42 0,031* n = 22 | 16,042 2,109 n =24 | 50,87 1,979 n = 23 | 4,38 0,866* n =25 | 0,80 0,163 n = 25 | 0,07 0,017* n = 17 | 43,58 0,630* n = 25 | 0,69 0,090 n =25 | 1,74 0,097 n =25 | 6,43 0,117* n =24 |
Группа сравнения | 4,91 0,094 n = 92 | 3,79 0,079 n = 92 | 1,63 0,060 n = 92 | 20,07 1,26 n = 92 | 51,96 1,040 n =92 | 3,15 0,585 n = 92 | 0,64 0,047 n = 92 | 0,03 0,019 n = 92 | 39,16 0,738 n = 92 | 0,86 0,102 n =92 | 2,05 0,130 n =92 | 6,61 0,043 n =92 |
Примечание (табл. 2-3): n - число наблюдений; * - достоверные изменения по отношению к группе сравнения на уровне значимости р<0,05; ** - достоверные изменения по отношению к группе сравнения на уровне значимости р<0,01.
Таблица 3. Реологические и минерализующие свойства слюны у пациентов с ЭЯП ГДЗ в зависимости от инфицированности Нelicobacter pylori
Реологические свойства слюны | Минерализующие свойства слюны | ||||||
ФСС, мл/мин | Вязкость, отн. ед. | ПНС, мН/м | Кальций слюны, моль/л | Фосфор слюны, моль/л | КОСРЭ | МПС | |
Нelicobacter pylori позитивные | 0,640,009* n = 53 | 4,442,353* n = 89 | 12,161,543* n = 44 | 0,810,027* n = 57 | 3,100,068* n = 57 | 3,320,096 n = 66 | 1,620,050* n = 64 |
Нelicobacter pylori негативные | 0,600,023 n = 28 | 3,940,385* n = 27 | 21,892,998* n = 29 | 0,760,025* n = 21 | 2,940,199* n = 21 | 3,500,204 n = 26 | 2,010,100* n = 27 |
Группа сравнения | 0,560,031 n = 92 | 2,930,22 n = 92 | 41,981,984 n = 92 | 1,630,027 n = 92 | 3,680,044 n = 92 | 3,290,084 n = 92 | 2,370,082 n = 92 |
Таким образом, инфицированность Нelicobacter pylori оказывает существенное влияние на реологические свойства слюны, что отражается на ее очищающей функции. Минерализующие характеристики слюны также изменены в зависимости от контаминации Нelicobacter pylori. Обобщая полученные данные, можно впервые отметить, что тяжесть изменений со стороны тканей пародонта у пациентов с ЭЯП ГДЗ зависит от локализации процесса (ЭД), течения заболевания (ХЭ), распространенности (МЭ), глубины поражения (Э+ЯБ) и обсемененности Нelicobacter pylori. Наши данные о влиянии Нelicobacter pylori подтверждают существующее на сегодняшний день мнение о причастности Нelicobacter pylori к развитию патологии пародонта.
При изучении агрессивно-протективных свойств слюны и желудочного сока в зависимости от инфицированности Нelicobacter pylori получены следующие данные (табл.4). Из представленной таблицы 4 видно, что у Helicobacter pylori-позитивных лиц рН слюны на 4,84% ниже показателя рН ротовой жидкости лиц группы сравнения. У Helicobacter pylori-негативных пациентов этот показатель ниже на 5,24%.
Как свидетельствуют полученные данные, у пациентов с ЭЯП ГДЗ имеются изменения уровня СИК в смешанной слюне, которые в определенной степени зависят от обсемененности Helicobacter pylori. У Helicobacter pylori-позитивных пациентов отмечено повышение ССК в слюне на 22% и БССК на 15,55% по отношению к показателям лиц группы сравнения, при этом у Helicobacter pylori-негативных пациентов отмечено повышение содержания ССК по сравнению с группой сравнения на 46%, БССК - на 11,11%. Анализ кислотопродуцирующей функции желудка показал, что у Нelicobacter pyloriЦпозитивных больных кислотная продукция превышала показатели контрольной группы на 24,39% и показатели Нelicobacter pylori-негативных больных на 20% (табл.4), что свидетельствует о значительном повышении кислотопродуцирующей функции желудка в условиях персистенции Нelicobacter pylori. Это дает основание утверждать, что одним из механизмов воздействия на агрессивно - протективный потенциал является способность Нelicobacter pylori повышать кислотную продукцию желудочного сока.
Проведенные исследования показали, что катаболизм и синтез функционально незрелых компонентов желудочной слизи преобладал у Нelicobacter pylori-позитивных пациентов: уровень ССК и ОССК превосходил показатели группы сравнения на 41,02% и 183,57% соответственно. Концентрация ССК и ОССК у Нelicobacter pylori-негативных пациентов была повышена на 37,62% и 84,41%. Процессы синтеза слизи преобладали у Нelicobacter pylori-негативных больных: содержание БССК превосходило показатели контроля на 55,06%, а у Нelicobacter pylori-позитивных только на 40,90%.
Таким образом, персистенция Нelicobacter pylori в слизистой оболочке желудка сопровождается снижением синтеза функционально активной желудочной слизи и повышением ее катаболизма и синтеза незрелых компонентов. Разрушение макроструктуры слизистого геля обусловлено способностью микроорганизма синтезировать протеазы и аммиак, который не только демонтирует макромолекулы, но и создает условия для дефектного синтеза компонентов слизистого геля.
Таблица 4. Состояние агрессивно-протективного баланса слюны и интрагастральной среды в зависимости от инфицированности Нelicobacter рylori
Группы пациентов | Агрессивно-протективный баланс слюны | Агрессивно-протективный баланс интрагастральной среды | ||||||||
рН | ССК, моль/л | ОССК, моль/л | БССК , мг/л | изоцим, % | рН | ССК, моль/л | ОССК, моль/л | БССК , мг/л | изоцим, % | |
Нelicobacter pylori позитивные | 6,94 0,046** n = 89 | 0,06 0,005 n = 42 | 0,22 0,014 n = 43 | 0,10 0,006* n = 46 | 28,92 0,520** n = 94 | 1,55 0,400** n = 60 | 38,64 3,021* n = 49 | 84,96 10,637** n = 49 | 401,29 43,80* n = 51 | 16,65 1,901** n = 50 |
Нelicobacter pylori негативные | 6,92 0,076** n = 24 | 0,07 0,006* n = 25 | 0,22 0,016 n = 20 | 0,10 0,009* n = 28 | 29,71 1,924** n = 29 | 1,64 0,400** n = 24 | 37,71 5,458 n = 22 | 55,25 11,083 n = 22 | 441,62 57,11* n = 30 | 16,85 0,542** n = 35 |
Группа сравнения | 7,30 0,039 n = 92 | 0,05 0,004 n = 92 | 0,23 0,006 n = 92 | 0,09 0,005 n = 92 | 48,27 1,068 n = 92 | 2,05 0,40 n = 92 | 27,40 0,150 n = 92 | 29,96 0,271 n = 92 | 284,80 2,064 n = 92 | 18,30 0,103 n = 92 |
Примечание: n - число наблюдений; * - достоверные изменения по отношению к группе сравнения на уровне значимости р<0,05; ** - достоверные изменения по отношению к группе сравнения на уровне значимости р<0,01.
При анализе активности лизоцима слюны и желудочного сока получено, что у Нelicobacter pylori-позитивных пациентов с ЭЯП ГДЗ активность лизоцима снижена в слюне на 40,08% и в желудочном соке на 9,01%, в то время как у Нelicobacter pylori-негативных лиц - в слюне отмечено снижение на 38,45% и в желудочном соке на 7,92%.
Снижение иммунных характеристик в условиях контаминации Нelicobacter pylori обусловлено тем, что 85,4% штаммов микроорганизма обладают способностью инактивировать лизоцим. Менее значительное снижение активности местного неспецифического иммунитета у Нelicobacter pylori-позитивных больных обусловлено инфильтрацией и разрушением клеток лейкоцитарного ряда в условиях наличия инфекционного агента, которые являются одним из источников образования лизоцима.
Инфицированность Нelicobacter pylori в желудке снижает уровень неспецифической иммунной защиты в слюне, что подтверждает наше предположение о системном влиянии Нelicobacter pylori .
Относительный риск изменения некоторых показателей состояния полости рта в зависимости от инфицированности Нelicobacter pylori можно представить следующим образом:
рН слюны 3,71
ПНС 2,52
Растворимость эмали по кальцию 2,06
РМА 1,77
Уровень ССК слюны 1,77
Индекс кровоточивости 1,31
Активность лизоцима слюны 1,20
Вязкость слюны 1,17
рН зубного налета 1,108
С учетом многообразия патогенетических факторов воспалительно-деструктивных процессов гастро-дуоденальной зоны и концепцией Ганса Селье об общем адаптационном синдроме, в основе которой лежит идея нейроэндокринного пути реализации биологических реакций, было принято решение об изучении влияния гормонального гомеостаза как неинфекционного фактора для исследования патогенетических звеньев изменений соматического и стоматологического статусов при ЭЯП ГДЗ.
Был проведен анализ показателей гормонального статуса у пациентов с ЭЯП ГДЗ с учетом локализации, глубины, распространенности, длительности течения и обсемененности Нelicobacter pylori. Максимальное повышение уровня кортизола крови отмечены у пациентов с Э+ЯБ - на 135,25% , при ЭГ - на 129,92% , при МЭ на 129,20% по сравнению с практически здоровыми лицами (326,556,496 нмоль/л).
Мы проводили анализ агрессивно-протективного баланса, подразделяя группы пациентов в зависимости от уровня кортизола крови: с незначительной кортизолемией (уровень кортизола крови не превышал 600,0 нмоль/л) и с высоким уровнем кортизолемии (уровень кортизола превышал 600,0 нмоль/л) (табл.5).
Таблица 5. Состояние агрессивно-протективного баланса слюны и интрагастральной среды при различных уровнях кортизола
Группы пациентов | Агрессивно-протективный баланс слюны | Агрессивно-протективный баланс интрагастральной среды | ||||||||
рН | ССК, моль/л | ОССК, моль/л | БССК , мг/л | изоцим, % | рН | ССК, моль/л | ОССК, моль/л | БССК , мг/л | изоцим, % | |
Больные с незначительной кортизолемией | 7,06 0,07* n = 37 | 0,07 0,007 n = 18 | 0,23 0,024 n = 19 | 0,11 0,012 n = 20 | 29,76 1,039** n = 23 | 1,79 0,365 ** n = 27 | 33,09 3,625 n = 21 | 50,94 7,924** n = 19 | 421,87 48,12* n = 21 | 17,70 0,899* n = 15 |
Больные с высокой кортизолемией | 6,79 0,059** n = 49 | 0,20 0,004 n = 39 | 0,21 0,010 n = 27 | 0,09 0,004 n = 25 | 28,84 1,053** n = 18 | 1,13 0,064** n = 18 | 40,68 5,472 n = 15 | 100,11 27,414** n = 14 | 427,27 45,98* n = 13 | 16,51 1,04* n = 18 |
Группа сравнения | 7,30 0,039 n = 92 | 0,05 0,004 n = 92 | 0,23 0,006 n = 92 | 0,09 0,005 n = 92 | 48,27 1,068 n = 92 | 2,05 0,40 n = 92 | 27,40 0,150 n = 92 | 29,96 0,271 n = 92 | 284,8 2,064 n = 92 | 18,30 0,103 n = 92 |
Примечание: n - число наблюдений; * - достоверные изменения по отношению к группе сравнения на уровне значимости р<0,05; ** - достоверные изменения по отношению к группе сравнения на уровне значимости р<0,01.
Как свидетельствуют данные табл. 5, при незначительной кортизолемии отмечено по сравнению со здоровыми лицами снижение рН слюны на 3,28% (р<0,01), повышение уровня ССК на 40%, повышение уровня БССК на 20% (р<0,01), снижение активности лизоцима на 38,34% (р<0,01).
Значительный уровень кортизолемии меняет показатели полости рта следующим образом: рН слюны снижен на 6,98% (р<0,01), уровень ССК повышен на 300%, уровень ОССК снижен на 7,82%, активность лизоцима снижена на 40,25%. Кортизолемия оказывает системное действие, характеризующееся снижением кислотности слюны и местного иммунитета и ускорением дезорганизации белковых структур. Как свидетельствуют данные таблицы, кислотная продукция желудка у больных с незначительной кортизолемией превосходила показатели группы сравнения на 12,39%, у больных с высоким уровнем кортизолемии - на 44,73%, что свидетельствует об усилении кислотопродуцирующей функции желудка.
Состояние слизеобразующей функции желудка у больных с незначительной кортизолемией характеризовалось повышением уровня ССК на 20,78%, ОССК - на 70,03%, БССК - на 48,12% по сравнению с лицами группы сравнения. У больных со значительным повышением уровня кортизола содержание ССК повышалось на 48,46%, ОССК - на 234,17%, БССК - на 50,02%, что свидетельствует о преобладании процессов катаболизма и синтеза незрелых компонентов слизистого геля в условиях гиперкортизолемии. Это мы объясняем способностью глюкокортикоидов уменьшать секрецию слизи, снижать синтез нейтральных мукополисахаридов, сиало- и сульфамуцинов, усиливать активность сукцингидраз и щелочной фосфотазы и снижать содержание РНК в секреторных клетках.
Определенная зависимость от кортизола наблюдается и в состоянии неспецифического иммунитета слизистой, ибо при незначительной кортизолемии активность лизоцима в желудочном соке была снижена на 14,42%, при значительном повышении уровня кортизола - на 18,36%.
Относительный риск изменения некоторых показателей состояния полости рта в зависимости от уровня кортизола крови представлен следующим образом:
рН слюны 5,20
Активность лизоцима слюны 1,80
Уровень ССК слюны 1,63
Значимый (на уровне <0,05) коэффициент корреляции Спирмена между гиперкортизолемией и рН слюны составил 0,285 и между чувствительностью на сладкое 0,320.
Получена регрессионная модель прироста кариеса по индексу КПУпол в зависимости от уровня кортизола крови. Модель и все коэффициенты регрессии были значимы на уровне <0,05.
у=0,366+0,236РНР+0,268КПИ+0,00075К-0,61П
где: y - прирост интенсивности кариеса по индексу КПУпол, А - значение индекса РНР, В - значение индекса КПИ, К - значение уровня кортизола крови, П - половая принадлежность.
Наибольшая связь прироста кариеса зубов наблюдалась с уровнем кортизола крови и полом (<10-3). При снижении уровня кортизола крови до показателей практически здоровых лиц вероятно благоприятное уменьшение индекса прироста КПУпол на 25,92%. Увеличение уровня кортизола крови повышает прирост интенсивности кариеса по индексу КПУполостей, также отмечено увеличение этого показателя у женщин.
Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей, отметивших непосредственное влияние кортизолемии на усиление агрессивных факторов и снижение протективных потенциалов слизистой оболочки. Повышение уровня кортизола в крови больных с воспалительнондеструктивными поражениями слизистой оболочки гастро-дуоденальной области, вероятно, является функциональным гиперкортицизмом, развивающейся в ответ на экзогенную и эндогенную стрессовую ситуацию, которой нередко становится болевой синдром.
Таким образом, гормональный статус у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны является неифекционным фактором, оказывающим системное влияние на состояние интрагастральной среды и полости рта, которое характеризуется изменением обмена сиаловых кислот, рН и местного иммунитета. Наибольшие изменения влечет за собой изменения уровня кортизола.
Обобщая данные, необходимо отметить, что изменения в полости рта могут быть обусловлены персистенцией Нelicobacter pylori как инфекционного фактора и гормональной диссоциацией, как неинфекционным фактором.
Врачи-стоматологи сталкиваются уже с патогенетическими последствиями, реализующимися в полости рта. Поэтому целесообразным является воздействие на последствия, а не на этиологичекий фактор, а именно: повышение местного иммунитета, улучшение гигиены полости рта и коррекция биохимических и физических характеристик слюны.
Четвертая глава посвящена изменениям стоматологических показателей и агрессивно-протективного потенциала интрагастральной среды под влиянием разработанных стоматологических профилактических мероприятий, определена их клиническая эффективность, описана работа Школы здоровья.
Нами исследована эффективность контролируемой гигиены полости рта (1ПГ, 93 человека), перорального приема иммуномодуляторов (2ПГ, 97 человек) и лазеротерапии (3ПГ, 91 человек) как средств профилактики кариеса и воспалительных заболеваний тканей пародонта у пациентов с деструктивно-воспалительными заболеваниями зоны желудка и двенадцатиперстной кишки.
Проведем сравнительный анализ эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
В стадию ремиссии заболевания наблюдается достоверный сдвиг рН слюны в сторону ацидоза. В 1ПГ рН снизился на 10,07%, во 2 ПГ - на 11,81%, в 3ПГ - на 12,51%, в КГ - на 12,15%. Эффективность стоматологических мероприятий сравнима с показателями контрольной группы (табл.6).
Для анализа уровня рН слюны в стадию ремиссии и стадию обострения были составлены линейные регрессионные модели (см. рис. 3).
Представленные графики линейных уравнений зависимости подтверждают полученные результаты о достоверном снижении pH слюны во всех группах. Принятие гипотез об отличии коэффициента регрессии b0 от нуля и равенстве нулю коэффициентов регрессии b1 позволяет говорить о стабильном уменьшении pH слюны, т.е. вне зависимости от pH слюны в стадию обострения в стадию ремиссии этот показатель снижается.
Рис. 3. Графики зависимости рН слюны при проведении стоматологических профилактических мероприятий (отн.ед)
Можно сделать вывод, что предлагаемые профилактические мероприятия не обладают корректирующим действием на кислотно-щелочной баланс слюны. Сдвиг рН слюны в кислую сторону в стадию ремиссии основного соматического заболевания у исследуемой группы пациентов служит дополнительным фактором риска развития кариеса, так как при рН ниже (кислее) 6,2 слюна из перенасыщенной гидроксиапатитом становится недонасыщенной, следовательно, превращается из минерализующей в деминерализующую.
Показатели сиалообмена слюны в профилактических группах претерпевают изменения в стадию ремиссии. Так, в КГ снизился уровень ССК в стадию ремиссии по отношению к стадии обострения в 1,18 раза, в 3ПГ снизился показатель ССК в 1,21 раза, во 2ПГ повысился уровень БССК в 1,26 раза (табл. 6), то есть, отмечена стабилизация уровня ССК слюны на фоне повышения уровня БССК, что свидетельствует о снижении воспалительных процессов в полости рта.
Достоверные изменения активности лизоцима слюны по отношению к контрольной группе наблюдались во всех профилактических группах (табл. 6).
Представленные графики линейных уравнений зависимости подтверждают полученные результаты об одинаковой стабилизации активности лизоцима слюны в профилактических группах (рис.4).
Таблица 6. Сравнительный анализ влияния профилактических мероприятий на агрессивно-протективный потенциал слюны и интрагастральной среды
Показатель | Стадия заболевания | Показатели агрессивно-протективного потенциала слюны | Показатели агрессивно-протективного потенциала интрагастральной среды | ||||||||
рН слюны | Активность лизоцима, % | ССК моль/л | ОССК моль/л | БССК моль/л | рН слюны | Активность лизоцима, % | ССК моль/л | ОССК моль/л | БССК моль/л | ||
1 ПГ | Стадия обострения | 6,85 0,063 n = 38 | 28,983 0,609 n = 63 | 0,071 0,005 n = 43 | 0,208 0,007 n = 45 | 0,102 0,007 n = 45 | 1,43 0,187 n = 45 | 17,53 0,985 n = 18 | 1,43 0,187 n = 45 | 0,208 0,007 n = 45 | 0,102 0,007 n = 45 |
Стадия ремиссии | 6,16 0,062* n = 38 | 29,654 0,605** n = 41 | 0,066 0,005 n = 43 | 0,213 0,007 n = 45 | 0,102 0,004 n = 45 | 1,19 0,031 n = 45 | 23,65 1,025* n = 18 | 1,19 0,031 n = 45 | 0,213 0,007 n = 45 | 0,102 0,004 n = 45 | |
2 ПГ | Стадия обострения | 6,94 0,061 n = 50 | 29,07 0,689 n = 56 | 0,070 0,005 n = 33 | 0,221 0,008 n = 42 | 0,099 0,008 n = 27 | 1,60 0,342 n = 20 | 17,104 0,845 n = 26 | 0,070 0,005 n = 33 | 0,221 0,008 n = 42 | 0,099 0,008 n = 27 |
Стадия ремиссии | 6,12 0,061* n = 50 | 30,55 0,834** n = 36 | 0,069 0,004 n = 33 | 0,223 0,007 n = 42 | 0,114 0,005*** n = 27 | 1,20 0,029 n = 20 | 19,30 0,592* n = 26 | 0,069 0,004 n = 33 | 0,223 0,007 n = 42 | 0,114 0,005*** n = 27 | |
3 ПГ | Стадия обострения | 6,95 0,068 n = 43 | 28,69 0,696 n = 82 | 0,068 0,005 n = 39 | 0,240 0,016 n = 39 | 0,097 0,007 n = 39 | 1,47 0,228 n = 28 | 16,68 1,086 n = 20 | 0,068 0,005 n = 39 | 0,240 0,016 n = 39 | 0,097 0,007 n = 39 |
Стадия ремиссии | 6,08 0,079* n = 43 | 30,14 0,820** n = 31 | 0,056 0,005* n = 39 | 0,241 0,022 n = 39 | 0,093 0,005 n = 39 | 1,26 0,053* n = 28 | 20,00 0,862* n = 22 | 0,056 0,005* n = 39 | 0,241 0,022 n = 39 | 0,093 0,005 n = 39 | |
КГ | Стадия обострения | 6,91 0,035 n = 143 | 29,83 0,565 n = 73 | 0,070 0,003 n = 70 | 0,220 0,007 n = 87 | 0,100 0,005 n = 78 | 1,59 0,17 n = 77 | 17,66 0,764 n = 41 | 0,070 0,003 n = 70 | 0,220 0,007 n = 87 | 0,100 0,005 n = 78 |
Стадия ремиссии | 6,07 0,039* n = 143 | 28,15 0,570* n = 31 | 0,059 0,004* n = 70 | 0,219 0,006 n = 87 | 0,096 0,003 n = 78 | 1,20 0,024* n = 77 | 21,363 0,652* n = 41 | 0,059 0,004* n = 70 | 0,219 0,006 n = 87 | 0,096 0,003 n = 78 | |
Примечание: * - достоверные изменения по отношению к стадии обострения; ** - достоверные изменения по отношению к контрольной группе (КГ); n - число наблюдений.
Рис. 4. Графики зависимости активности лизоцима слюны при проведении стоматологических профилактических мероприятий (%).
Таким образом, предлагаемые профилактические мероприятия оказывают стабилизирующее действие на активность лизоцима слюны, которая в стадию ремиссии основного заболевания снижается. В то же самое время отмечено повышение активности лизоцима желудочного сока у всех исследуемых групп.
При подсчете по парному критерию Вилкоксона обнаружено, что в 3ПГ и КГ рН желудочного сока достоверно (р<0,05 и р<0,01 соответственно) снизился.
По критерию Вилкоксона отмечены изменения на уровне значимости р<0,05 между уровнем рН желудочного сока в КГ и 3 ПГ, где в последней отмечено повышение рН ЖС на 0,141.
Можно сделать вывод, что предлагаемые профилактические мероприятия в 1 ПГ и 2 ПГ стабилизируют уровень кислотопродуцирующей функции желудка.
Показатели сиалообразования интрагастральной среды в профилактических группах претерпевают изменения. Так, в стадию ремиссии по отношению к стадии обострения во 2ПГ уровень ССК снизился в 1,34 раза, уровень ОССК во 2ПГ снизился в 2,91 раза. Уровень БССК повысился в 3ПГ в 1,47 раза.
По отношению к контрольной группе в стадию ремиссии отмечено достоверное снижение ССК во 2ПГ в 2,11 раза, снижение уровня ОССК во 2ПГ в 1,46 раза, а также снижение уровня БССК во 2ПГ 1,36 раза.
Во 2ПГ было отмечено снижение уровня ССК желудочного сока на 8,25, в КГ - повышение уровня ССК на 22,14, что является достоверным по критерию Вилкоксона на уровне значимости р<0,05.
Можно сделать вывод, что профилактическое применение имудона во 2ПГ способствовало нормализации сиалообмена как в полости рта, так и в желудке.
При проведении сравнительного анализа влияния профилактических мероприятий на физико-химические свойства слюны отмечено снижение ФСС у пациентов 1ПГ на 15,62%, во 2ПГ на 11,47% и в КГ на 11,29% (табл. 7).
Таблица 7. Сравнительный анализ влияния профилактических мероприятий на физико-химические свойства слюны
Показатель | Стадия заболевания | Вязкость | ПНС | ФСС | Кальций | Фосфор |
1 ПГ | Стадия обострения | 3,19 0,549 n = 38 | 14,97 1,614 n = 31 | 0,64 0,013 n = 29 | 0,7424 0,016 n = 33 | 3,1333 0,10 n = 33 |
Стадия ремиссии | 2,85 0,424 n = 26 | 16,403 1,300* n = 27 | 0,54 0,029* n = 29 | 0,7488 0,016 n = 32 | 3,134 0,112 n = 27 | |
2 ПГ | Стадия обострения | 3,37 0,470 n = 46 | 18,14 1,945 n = 32 | 0,69 0,05 n = 38 | 0,7456 0,017 n = 31 | 3,1017 0,108 n = 30 |
Стадия ремиссии | 2,90 0,349 n = 40 | 39,06 12,879 n = 16 | 0,75 0,145 n = 38 | 1,1488 0,044*** n = 32 | 3,66 0,064*** n = 41 | |
3 ПГ | Стадия обострения | 2,49 0,549 n = 32 | 15,88 1,631 n = 35 | 0,61 0,014 n = 31 | 0,918 0,061 n = 20 | 2,77 0,118 n = 20 |
Стадия ремиссии | 2,45 0,378 n = 24 | 32,95 10,621 n = 20 | 0,54 0,041 n = 31 | 0,84 0,045 n = 31 | 3,57 0,093*** n = 34 | |
КГ | Стадия обострения | 2,69 0,305 n = 74 | 30,41 6,214 n = 36 | 0,62 0,09 n = 75 | 0,7725 0,014 n = 102 | 3,1287 0,053 n = 102 |
Стадия ремиссии | 1,92 0,143 n = 27 | 29,38 7,384 n = 29 | 0,55 0,023* n = 75 | 0,7912 0,025 n = 50 | 3,1058 0,121 n = 24 |
Примечание: * - достоверные изменения по отношению к стадии обострения; ** - достоверные изменения по отношению к контрольной группе (КГ); n - число наблюдений.
По критерию Вилкоксона по отношению к КГ отмечено достоверное (р<0,01) повышение ПНС у лиц 1 ПГ на 3,019.
По парному критерию Вилкоксона не отмечено динамики по такому показателю как содержание кальция в слюне, хотя во 2ПГ в стадию ремиссии отмечено повышение содержания Са в слюне на 55,24%.
Таким образом, реологические свойства слюны претерпели изменение по показателю ПНС в 1ПГ, повышение уровня фосфора слюны отмечено во 2ПГ и 3ПГ по критерию Вилкоксона на уровне значимости р<0,01.
Подводя итоги проделанной работе, можно сделать вывод, что предлагаемые профилактические мероприятия обладают выраженным корректирующим действием на показатели состояния антимикробной активности слюны и желудочного сока, а также на показатели сиалобразования. Этот механизм наиболее выражен в группе с профилактическим применением имудона.
При исследовании состояния твердых тканей зубов можно сделать вывод, что предлагаемые стоматологические мероприятия не носят выраженный терапевтический характер по сравнению с общетерапевтическим лечением у исследуемой группы пациентов на состояние твердых тканей зубов.
В ходе комплексной терапии больных ЭЯП ГДЗ, помимо положительной динамики основного заболевания, отмечены благоприятные сдвиги и со стороны показателей состояния тканей пародонта. По парному критерию Вилкоксона во всех группах наступило улучшение состояния тканей пародонта по всем исследуемым индексам в стадию ремиссии основного заболевания по отношению к стадии обострения на уровне значимости р<0,01.
По критерию Вилкоксона индекс кровоточивости снизился достоверно на уровне значимости р<0,01 в 1ПГ по отношению к КГ в стадии ремиссии.
После общетерапевтического лечения в период ремиссии происходит стойкое и достоверное улучшение таких показателей, как кровоточивость десен и индекса РМА во всех исследуемых группах. Изменение показателей КПИ в этот период недостоверно лишь в 3ПГ с применением курса лазеротерапии (p>0,05). Последнее значение, вероятно, связано с тем, что после общетерапевтического лечения не наступает улучшения индекса КПИ по таким критериям как подвижность зуба и наличие патологического зубодесневого кармана. Изменение этих характеристик наступает только в процессе стоматологических манипуляций.
Изменение некоторых показателей, характеризующих состояние тканей пародонта, носит выраженный характер в группе с контролируемой гигиеной полости рта.
Можно сделать вывод, что наиболее благоприятными лечебно-профилактическими мероприятиями на состояние тканей пародонта являются контролируемая гигиена полости рта и профилактическое применение имудона.
При исследовании гигиенического состояния полости рта получено, что одновременно с изменениями гигиенического состояния полости рта по парному критерию Вилкоксона во всех группах наступило выраженное снижение рН зубного налета в стадию ремиссии основного заболевания на уровне значимости р<0,01.
Таким образом, отмечено улучшение гигиенического состояния полости рта в профилактических группах по всем исследуемым индексам, а в КГ по индексам API и PI, однако не наступает нормализации рН зубной бляшки, который в стадию ремиссии основного заболевания снижается на 17-22,81%.
Можно сделать вывод, что и общетерапевтическое лечение и предлагаемые профилактические стоматологические мероприятия обладают одинаковой эффективностью по отношению к гигиеническому состоянию полости рта.
При организации Школы здоровья руководствовались приказом РФ №295 О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения в области гигиенического обучения и воспитания населения Российской Федерации и № 344 МЗ УР О создании координационного центра и региональных кабинетов профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска.
Отмечено возрастание коэффициента социальной эффективности в группах с профилактическими стоматологическими мероприятиями по сравнению с пациентами, получавшими только общетерапевтическое лечение основного соматического заболевания 91,53% против 83%. В группе с профилактическим применением имудона этот показатель был максимальным, вероятно, за счет повышения комплаентности. Максимальный коэффициент медицинской эффективности был отмечен в группе с профилактическим применением имудона - 41%, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 24% (рис. 5).
Рис. 5. Показатели медицинской и социальной эффективности в контрольной и профилактических группах (%).
Ориентировочный экономический эффект за счет снижения стоимости оказания медицинской помощи при применении стоматологических профилактических мероприятий вследствие уменьшения длительности лечения составил на одного пациента группы наблюдения составил 1269,8 руб.
В пятой главе предложена схема патогенеза основных стоматологических заболеваний и их профилактики в условиях гастро-дуоденальной патологии (рис. 6).
Приводим разработанный и внедренный нами в клиническую практику алгоритм комплексных лечебно-профилактических стоматологических мероприятий у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны с учетом стадии основного заболевания (рис. 7).
Резюмируя сказанное, можно сказать, что этиологические факторы основных стоматологических заболеваний и гастро-дуоденальной патологии у пациентов с деструктивно - воспалительными заболеваниями условно можно поделить на две категории: инфекционные и неинфекционные. Под инфекционными факторами мы подразумеваем пилорический хеликобактер, под - неинфекционными - гормональные нарушения.
Однако, не смотря на принципиально различное подразделение этиологии, пути их реализации в организме или пути патогенеза в целом схожи и сводятся к нарушению уникального природного механизма макроорганизма - динамического равновесия агрессивно - протективных факторов. В случае инфекционной этиологии эрозивно - язвенных поражений патогенез реализуется через повышение кислотопродуцирующей и снижение слизеобразовательной функции желудка, а также уменьшение иммунных характеристики.
Неинфекционные факторы, также реализуются через кислотную, слизеобразующую и иммунную составляющую динамического равновесия интрагастральной среды. Все эти изменения влияют на количественные и качественные характеристики слюны, влекущие за собой изменение реминерализирующей, очищающей и защитной функции слюны. Это, в свою очередь приводит к деминерализации твердых тканей зуба, нарушению гигиены полости рта, развитию воспалительных изменений в пародонте.
Рис 6. Схема патогенеза основных стоматологических заболеваний и их профилактика у пациентов ЭЯП ГДЗ
Рис. 7. Алгоритм стоматологических лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с ЭЯП ГДЗ в различные периоды основного заболевания
ВЫВОДЫ
1. На основе проведенного клинико-эпидемиологического анализа с учетом инфицированности Нelicobacter pylori, локализации патологического процесса, давности его течения, обширности поражения у пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами выявлены неблагоприятные показатели состояния стоматологического статуса: наибольший уровень интенсивности кариеса 0,450,044 отмечен у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны, ассоциированными с Helicobacter pylori. Максимальная степень тяжести хронического простого гингивита по индексу РМА зафиксирована у лиц с хроническими эрозиями (6,880,754%), множественными эрозиями (6,820,556%) и эрозиями, сочетающимися с язвенной болезнью (6,480,472%). Наибольшее значение КПИ отмечено у лиц с хроническими эрозиями (1,010,089 баллов), изолированными эрозиями (0,890,067 баллов) и эрозивном дуодените (0,840,041 баллов). Индекс кровоточивости имеет максимальные значения при хронических эрозиях (0,110,008 баллов), у Helicobacter pylori - позитивных лиц (0,1090,0059 баллов) и при множественных эрозиях (0,1070,0056 баллов). Наибольшие изменения пародонтальных индексов зафиксированы при хронических эрозиях и множественных эрозиях.
2. Сдвиг рН слюны на 12,15% (р<0,01) в кислую сторону с одновременным снижением скорости секреции слюны на 11,29% (р<0,01) на фоне снижения уровня свободных сиаловых кислот слюны в 1,18 раза (р<0,05) и активности лизоцима на 7,63% (р<0,05) происходит в результате общетерапевтического лечения. Эти изменения отмечены одновременно с повышением уровня свободных сиаловых кислот и белковосвязанных сиаловых кислот в желудочном соке и повышением активности лизоцима. Одновременно нормализуются показатели гигиены полости рта (API, PI) (р<0,01), пародонтальные индексы (РМА, КПИ, индекс кровоточивости) (р<0,01) и показатели термометрии тканей пародонта при выраженном снижении рН зубного налета до 19,40% (р<0,01).
3. Наибольшие изменения стоматологических показателей: высокий УИК, высокая степень тяжести пародонтальных индексов, изменение реологических характеристик слюны и состояния местного иммунитета отмечены у пациентов с эрозивными дуоденитами, хроническими эрозиями и эрозиями, сочетающимися с язвенной болезнью. При данной нозологической форме отмечена достоверно высокая (р0,05) инфицированность Helicobacter pylori, что подтверждает системность проявлений геликобактерной инфекции и доказывает его причастность к развитию стоматологической патологии, вызывая следующие изменения: снижение рН (ОР=3,71) и активности лизоцима слюны (ОР=1,20) и желудочного сока, дестабилизация сиалообмена полости рта (ОР=1,77) и интрагастральной среды, нарушение реологических и минерализирующих свойств слюны, что ведет к повышению уровня интенсивности кариеса и степени тяжести воспаления тканей пародонта. На основе разработанной регрессионной модели наиболее выраженая связь индекса кровоточивости наблюдается с инфицированностью Нelicobacter pylori (<0,05).
4. У пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны отмечен гормональный дисбаланс, который характеризуется повышением кортизола у исследуемой группы пациентов на 53,21%, инсулина на 38,97%, гастрина на 58,90%. Данные изменения ведут к изменению баланса сиаловых кислот (ОР=1,63), снижению рН (ОР=5,20) и активности лизоцима слюны (ОР=1,80). Разработана регрессионная модель по прогнозированию прироста интенсивности кариеса полостей в зависимости от уровня кортизола крови. Наибольшая связь прироста кариеса зубов наблюдалась с уровнем кортизола крови и полом (<10-3). Это определяет гормональный фактор как неинфекционный аспект патогенеза основных стоматологических заболеваний у исследуемой группы пациентов.
5. Отмечено достоверное снижение рН слюны на 5,20% и желудочного сока на 25,36% на фоне повышения скорости секреции слюны на 12,50% у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны в стадию обострения основного заболевания по сравнению с практически здоровыми лицами группы сравнения. Параллельно с этими изменениями в слюне наблюдается достоверное увеличение уровня свободных сиаловых кислот на 40% на фоне увеличения уровня свободных сиаловых кислот желудочного сока на 35,72% и олигосвязанных сиаловых кислот в желудочном соке на 143,09%, а также снижение активности лизоцима слюны на 39,63% и желудочного сока на 5,35%. Обнаружены корреляционные коэффициенты между вязкостью слюны и содержанием беловосвязанных кислот желудочного сока (rs=0,441) и между уровнем кальция слюны и активностью лизоцима желудочного сока (rs=-0,446).
6. Разработанный алгоритм Стоматологические лечебно-профилактические мероприятия для пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны в различные периоды основного заболевания, основанный на определении реологических и агрессивно-протективных свойств слюны, а также индекса воспаления десны и кровоточивости, определяет приоритетное проведение контролируемой гигиены полости рта, в результате применения которой повышается поверхностное натяжение слюны (р<0,01), нормализуется активность лизоцима слюны, снижается индекс кровоточивости (р<0,01). Предлагаемые профилактические стоматологические мероприятия: пероральное назначение иммуномодуляторов (имудона) и проведение курса лазеротерапии - благоприятно влияют на состояние полости рта и интрагастральной среды по сравнению с общетерапевтическим лечением: так, применение топического иммуномодулятора имудон способствует достоверному повышению уровня белковосвязанных кислот слюны (р<0,05) и снижению уровня свободных сиаловых кислот в желудочном соке (р<0,05), повышение активности лизоцима слюны происходит при повышении растворимости эмали по кальцию (р<0,01) и фосфору (р<0,01) и повышении содержания этих элементов в слюне (р<0,01). Использование низкоинтенсивного лазерного излучения способствует повышению уровня фосфора (р<0,01) и нормализации активности лизоцима в слюне.
7. Индивидуализированное назначение стоматологических профилактических мероприятий проводится врачом-стоматологом после назначения курса общетерапевтического лечения врачом-гастроэнтерологом. Включение предлагаемых стоматологических мероприятий в комплексное лечение основного заболевания определено за счет повышения коэффициента социальной эффективности у исследуемой группы пациентов до 91,53% против 83% у лиц с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами, получавшими только лечение, согласно МЭС. Проведение стоматологических профилактических мероприятий привело к нормализации показателей местного иммунитета полости рта (активности лизоцима слюны) и показателей сиалообмена, что позволило снизить степень тяжести воспалительных заболеваний пародонта (по значениям пародонтальных индексов) и повысить резистентность твердых тканей зуба (по показателям растворимости эмали по кальцию и фосфору, содержанию кальция и фосфора в слюне).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Определение стоматологического статуса у лиц с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами (рН, вязкость и поверхностное натяжение слюны, активность лизоцима слюны) должно дополнять комплекс общеклинических исследований. Это позволит включить стоматологические профилактические мероприятия в стационарные схемы лечения данной категории пациентов как дополнительный лечебный фактор.
2. Пациентам с высокой степенью тяжести заболеваний пародонта, подтвержденной высокими значениями пародонтальных индексов (РМА и индекса кровоточивости) рекомендуется исследование на наличие Helicobacter pylori с последующей консультацией врача-гастроэнтеролога по вопросам проведения эрадикационной терапии.
3. Предлагаемый алгоритм индивидуального назначения стоматологических методов профилактики для пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами следующий:
Х Пациентам с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны в условиях стационара рекомендуется проводить контролируемую гигиену полости рта с подбором индивидуальных средств гигиены, не содержащих триклозан.
Х Пациентам с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны рекомендуется назначение топического иммуномодулятора имудон в дозировке 8 таблеток в сутки для сублингвального растворения в течение 8-10 дней с целью нормализации слизеобразования в желудке, повышения неспецифической иммунной защиты слюны и желудочного сока.
Х В качестве альтернативной методики рекомендуется применение курса лазеротерапии, не уступающее по эффективности медикаментозным методам, с помощью лазерного аппарата Оптодан на 2 канале с экспозицией 2 минуты на поле, курс 4-6 процедур в условиях стационара и в период рецидива основного соматического заболевания.
4. Для составления индивидуальной программы профилактики кариеса и воспалительных заболеваний пародонта с целью включения их в стационарную схему лечения пациентов с язвенной болезнью, гастритами и дуоденитами целесообразен двусторонний постоянный контакт врача-стоматолога со специалистом (гастроэнтерологом) с целью обмена информацией о состоянии здоровья пациента, так как некоторые показатели, характерные для клиники основного соматического заболевания, оказывают непосредственное влияние на состояние полости рта. Обучение пациентов контролируемой гигиене полости рта осуществляется в Школе здоровья.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Мосеева, М.В. Состояние языка у больных язвенной болезнью / М.В. Мосеева, В.В. Фролова, Я.М. Вахрушев // Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнетерологии : тр. 31-й конф., 22-24 мая 2003 г. - С. 296-298.
- Исследование местного иммунитета полости рта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / М.В. Мосеева [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. XIII, № 5: прил. № 21: Материалы девятой Российской гастроэнтерологической недели, 20-23 окт. 2003 г., Москва. - С. 166.
- Мосеева, М.В. К характеристике патологических изменений в полости рта у больных с рефлюкс-эзофагитом / М.В. Мосеева, Е.В. Белова, Н.А. Хохлачева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 168-169.
- Исследование систем пародонта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.М. Вахрушев [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Ц 2004. Ц № 3. Ц С. 28-30.
- Вахрушев, Я.М. Состояние местного иммунитета у больных с Helicobacter Pylori - ассоциированными эрозиями гастродуоденальной зоны / Я.М. Вахрушев, Е.В. Белова, М.В. Мосеева // Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения : диагностика, лечение и профилактика : тез. выездного пленума НОРГ, 10-11 нояб. 2005, Тверь. - С. 13-14.
- Мосеева, М.В. Изучение особенностей изменений неспецифической резистентности слизистой оболочки ротовой полости у больных с патологией органов пищеварения / М.В. Мосеева, Н.А. Хохлачева, Е.В. Белова // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - № 19. - С. 159-160.
- Белова, Е.В. Особенности патогенеза эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны в различные возрастные периоды / Е.В. Белова, Л.И. Ефремова, М.В. Мосеева // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2005. - Т. 43. - С. 99-101.
- Мосеева, М.В. К вопросу о патогенезе кариеса зубов у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны / М.В. Мосеева, Е.В. Белова, А.В. Оксузян // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2007. - № 21. - С. 121-122.
- К вопросу использования метода кристаллизации слюны в диагностике характера и локализации патологических процессов в желудочно-кишечном тракте / М.В. Мосеева [и др.] // VII съезд научного общества гастроэнтерологов России, посвященный 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии - Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии : тез. - Москва, 2007. - С. 13.
- Мосеева, М.В. К вопросу о влиянии кортизола на саногенетический потенциал интрагастральной среды и ротовой полости / М.В. Мосеева, Е.В. Белова // Тезисы VIII съезда НОРГ. - М., 2008. - С. 12-13.
- Мосеева, М.В. Показатели обмена сиаловых кислот у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны / М.В. Мосеева, Н.Р. Юрлова, Е.В. Белова // Стоматология. Наука и практика : сб. материалов Утробинские чтения. - Казань, 2008. - С. 62-63.
- Мосеева, М.В. Сравнительная оценка эффективности различных способов гигиены полости рта у пациентов с гастродуоденальной патологией / М.В. Мосеева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. XVIII, № 5: прил. № 32: Материалы четырнадцатой Российской гастроэнтерологической недели, 6-8 окт. 2008 г., Москва. - С. 195.
- Мосеева, М.В. Некоторые аспекты организации профилактической помощи пациентам с патологией пищеварительной системы врачом-стоматологом в условиях стационара / М.В. Мосеева, О.П. Попова, Е.В. Белова // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр. - СПб., 2008. - Вып. 13. - С. 160-162.
- Мосеева, М.В. О стоматологической грамотности больных с патологией желудочно-кишечного тракта / М.В. Мосеева, В.Н. Савельев, О.П. Попова // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 145-лет. образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008). - Иркутск, 2008. - С. 198-202.
- Мосеева, М.В. Организация школы здоровья для пациентов с патологией органов пищеварения / М.В. Мосеева, Н.А. Хохлачева // Общественное здоровье и здравоохранение. Ц 2008. Ц № 3. Ц С. 43-46.
- Мосеева, М.В. Некоторые патогенетические аспекты морфологической картины микрокристализации слюны у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны / М.В. Мосеева, Е.Г. Бутолин // Морфологические ведомости. Ц 2008. Ц № 3-4. Ц С. 183-184.
- Мосеева, М.В. К оценке состава слюны у пациентов с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter Pylori // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. - С. 80.
- Мосеева, М.В. Отдельные аспекты организации профилактической работы врача-стоматолога с пациентами гастроэнтерологического профиля // Практическая медицина. - 2009. - № 1. - С. 73-75.
- Мосеева, М.В. К вопросу повышения медицинской культуры пациентов с заболеваниями системы пищеварения / М.В. Мосеева, Н.А. Хохлачева, О.П. Попова // Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы : сб. науч. работ организаторов здравоохранения Урала. - Екатеринбург, 2009. - С. 234-238.
- Мосеева, М.В. Изменение белково-минерального компонента слюны как фактора патогенеза кариеса зубов у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны // М.В. Мосеева, Е.В. Белова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Т.XIX, № 5 : прил. № 34 : Материалы пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели, 12-14 окт. 2009 г., Москва. - С. 177.
- Мосеева, М.В. Влияние лазерного света на растворимость эмали зубов у пациентов с патологией пищеварительной системы / М.В. Мосеева // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2009. - Т. 47. - С. 128-129.
- Мосеева, М.В. Саногенетически патогенетические аспекты кариеса зубов при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки / М.В. Мосеева // Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образованииТ 2009 : сб. науч. тр. по материалам междунар. науч.-практ. конф., 21-28 дек. 2009 г. : Т. 25. - Одесса, 2009 - С. 30-35.
- Мосеева, М.В. Организация профилактики стоматологических заболеваний у пациентов с патологией гастродуоденальной зоны / М.В. Мосеева / Общественное здоровье и здравоохранение. Ц 2009. Ц № 3. Ц С. 42-45.
- Ефремова, Л.И. Сравнительная оценка эффективности диспансеризации больных язвенной болезнью, проживающих в условиях города и села / Л.И. Ефремова, Е.В. Белова, М.В. Мосеева / Общественное здоровье и здравоохранение. Ц 2009. Ц № 4. Ц С. 33-36.
- Мосеева, М.В. Helicobacter pylori в развитии кариеса зубов / М.В. Мосеева, Е.В. Белова, Я.М. Вахрушев / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Ц 2010. Ц №2. Ц С. 19-21.
- Хитров, В.Ю. Состояние полости рта при эрозивно-язвенных поражениях гастро-дуоденальной зоны и его коррекция / В.Ю. Хитров, М.В. Мосеева, Е.В. Белова. - Ижевск: Удмуртия, 2010. - 126 с.
- Мосеева, М.В. Опыт организации школы здоровья для пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта / М.В. Мосеева [и др.] // Медицинский альманах. Ц 2010. Ц №1 (10), март. Ц С.32-35.
- Мосеева, М.В. Отдельные аспекты патогенеза кариеса зубов у пациентов с патологией желудка и кишечника// М.В. Мосеева, Е.В. Белова// Наука и современность - 2010: сборник материалов III Международной научно-практической конференции, 5 июня 2010. -Новосибирск, 2010. - С. 182-186.
- Мосеева М.В. Влияние кортизолемии как фактора патогенеза кариеса зубов на состояние слюны и желудочного сока у пациентов с эрозивными гастродуоденитами // М.В. Мосеева, Е.В. Белова/ Институт стоматологии. Ц №3 (48). Ц С. 76-80.
- Оценка эффективности использования топических иммуномодуляторов в комплексе лечебно-профилактической помощи пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом /М.В. Мосеева [и др.] // Медицинский альманах. Ц 2010. Ц №3 (12), сентябрь. Ц С.150-152.
- Мосеева М.В. Значение инфекции Helicobacter pylori в развитии кариеса зубов/ М.В. Мосеева// Стоматология. Наука & практика: Сборник материалов Утробинские чтения, посвященный 75-летию образования кафедры стоматологии. - Казань, 2009-2010. - С. 84-87.
- Мосеева М.В. Автогенез нарушения секреции слюны у больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны/ М.В. Мосеева, Л.Г. Симонова, К.А. Егоров// Стоматология. Наука & практика: Сборник материалов Утробинские чтения, посвященный 75-летию образования кафедры стоматологии. - Казань, 2009-2010. - С. 87- 88.
- Мосеева М.В. Характер и динамика состояния тканей пародонта у больных эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны/М.В. Мосеева, В.Ю. Хитров// Стоматология. Наука & практика: Сборник материалов Утробинские чтения, посвященный 75-летию образования кафедры стоматологии. - Казань, 2009-2010. - С. 88-93.
- Мосеева М.В. Школа здоровья в организации профилактики стоматологических заболеваний у лиц с эрозивными поражениями желудка и кишечника /М.В. Мосеева, Н.Р. Юрлова// Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: материалы III Цй Российской научно-практической конференции. - Казань, 19 ноября 2010. - С. 126-130.
- Тарасова Ю.Г. Эпидемиологическая ситуация по распространенности воспалительных заболеваний тканей пародонта в Удмуртской республике / Ю.Г. Тарасова, М.В. Мосеева// Врач-аспирант. Ц 2010. Ц № 6.3 (43). Ц С. 411-416.
- Мосеева М.В. Опыт использования топических иммуномодуляторов в комплексе лечебно-профилактической помощи пациентам с воспалительными заболеваниями тканей пародонта/М.В. Мосеева, Ю.Г. Тарасова, С.Л. Блашкова// Клиническая стоматология. Ц 2011. Ц №1(57). Ц С.44-46.
- Мосеева М.В. Кариес, эрозивный гастродуоденит и язвенная болезнь Ц вопросы патогенеза/ М.В. Мосеева, Е.В. Белова// Казанский медицинский журнал. Ц 2011. Ц №2. Ц С. 191-194.
- Мосеева М.В. Влияние контролируемой гигиены полости рта на агрессивно-протективный потенциал интрагастральной среды у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта/М.В. Мосеева, О.П. Попова, К.В. Гасников, П.Ю. Садилова/ / Медицинский альманах. Ц 2011. Ц №4(17). Ц С. 131-133.
- Мосеева М.В. Влияние патологии желудочно-кишечного тракта на развитие воспалительных заболеваний пародонта у жителей Удмуртской Республики/М.В. Мосеева, Ю.Г. Тарасова// Институт стоматологии. Ц 2011. Ц №1(50). Ц С. 88-90.
- Мосеева М.В. Helicobacter pylori в свете патогенеза межорганных связей при гастроэнтерологических заболеваниях/М.В. Мосеева, В.Ю. Хитров, Е.В. Белова// Практическая медицина. Ц 2011. Ц №1(48). Ц С. 79-82.
- Мосеева М.В. Эффективность альтернативного способа профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта в Удмуртской Республике / М.В. Мосеева, Ю.Г. Тарасова// Врач-аспирант. Ц 2011. Ц №3(46). Ц С. 92-95
- Мосеева М.В. Влияние инсулинемии на состояние слюны и желудочного сока у пациентов с эрозивными гастродуоденитами/ М.В. Мосеева, Е.В. Белова, В.Ю. Хитров// Институт стоматологии. Ц 2011. Ц №2(51). Ц С.66-67.
- Возрастные особенности влияния неблагоприятных факторов на развитие воспалительных заболеваний пародонта у жителей Удмуртской Республики/ Ю.Г. Тарасова, Р.Р. Шакирова, М.В. Мосеева и др.// Медицинский альманах. Ц 2011. Ц №5(18). Ц С.262-266.
- Тарасова, Ю.Г. Анализ возможностей проведения рациональной гигиены полости рта у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в Удмуртской Республике/ Ю.Г. Тарасова, М.В. Мосеева// Пародонтология. Ц 2011. Ц №3. Ц С. 38-41.
Список сокращений
БССК Ц белковосвязанные сиаловые кислоты
ГС Ц группа сравнения
ЕЭ Ц единичные эрозии
ЖКЛ Ц жидкокристаллические линии
ЖС Ц желудочный сок
ИЭ Ц изолированные эрозии
ИК - индекс кровоточивости
КГ Ц контрольная группа
КПИ - комплексный периодонтальный индекс
МПС Ц минерализующий потенциал слюны
МЭ Ц множественные эрозии
МЭС Ц медико-экономический стандарт
ОССК Ц олигосвязанные сиаловые кислоты
ОЭ Ц острые эрозии
ПГ Ц профилактическая группа
ПНС Ц поверхностное натяжение слюны
ССК Ц свободные сиаловые кислоты
УИК - уровень интенсивности кариеса
ФСС Ц фоновая секреция слюны
ХЭ Ц хронические эрозии
Э+ЯБ Ц эрозии, сопутствующие язвенной болезни
ЭГ Ц эрозивный гастрит
ЭД Ц эрозивный дуоденит
ЭЯП ГДЗ Ц эрозивно-язвенные поражения гастро-дуоденальной зоны
ЯБ Ц язвенная болезнь
API Ц упрощенный индекс зубного налета на апроксимальных поверхностях по Large
PI Ц Индекс Silness-Loe (1963) (PI)
РНР - индекс эффективности гигиены полости рта Podshadley, Halley (1968)
РМА - папиллярно-маргинально - альвеолярный индекс
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине