Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Блаженко Александр Николаевич
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОЛИТРАВМЫ
В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
14.01.15 - травматология и ортопедия
14.01.17 Ц хирургия
автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Краснодар Ц 2012
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (г. Краснодар) и в ГУЗ Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского
(г. Краснодар)
НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ
д.м.н., зав. кафедрой общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины ФГОУ ВПО МГУ им. М.В.Ломоносова | Дубров Вадим Эрикович | |
д.м.н., зав. кафедрой хирургии ФПК ППС ГБОУ ВПО КубГМУ | Завражнов Анатолий Анатольевич |
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ
д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ЯГМА | Ключевский Вячеслав Васильевич | |
д.м.н., профессор кафедры Факультетской хирургии ГБОУ ВПО РУДН | ебедев Николай Вячеславович | |
д.м.н., руководитель отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского | Иванов Павел Анатольевич |
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Защита состоится л 28 мая 2012 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском университете дружбы народов
по адресу 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Российского университета дружбы народов
по адресу 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 6.
Автореферат разослан л ___ ___________ 2012 года
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Иванов В.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Из пяти миллионов человек, ежегодно погибающих в мире от травм, у 70% причиной смерти являются тяжелые множественные и сочетанные повреждения (Соколов В.А., 2006), за которыми в нашей стране окончательно укрепился термин политравма (Агаджанян В.В., 2003; Багненко С.Ф., 2008; Гуманенко Е.К., 2006).
Доля пострадавших с политравмой среди пациентов травматологических и хирургических отделений стационаров, оказывающих неотложную медицинскую помощь, за последние 20 лет увеличилась в 3Ц3,5 раз и в начале ХХI века достигла 8Ц14% (Багненко С.Ф., 2007; Бялик Е.И., 2005; Ключевский В.В., 2008; Никитин Г.Д., 1998; Пушков А.А., 1997, Feliciano D.V., 2008; Pape H.C., 2011).
Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей стране нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и входе транспортировки погибают около 80% пострадавших (Агаджанян В.В., 2003). Госпитальная летальность варьирует от 14% до 62% даже в многопрофильных стационарах (Анкин Л.Н., 1997; Багненко С.Ф., 2004; Гринев М.В., 1997; Розанов В.Е., 1997). При этом до 60% пострадавших умирают в острый (в течение двух суток) период политравмы (Закарян А.А., 2010; Сингаевский А.Б., 2002; Haas N.P., 1995; Weber U., 2005).
По мнению большинства специалистов по вопросам хирургии повреждений, высокая смертность пострадавших с политравмой во многом обусловлена проблемами в организации оказания медицинской помощи, как на догоспитальном этапе, так и в лечебных учреждениях (Агаджанян В.В., 2006; Багненко С.Ф., 2007.; Гуманенко Е.К., 2006.; Иванов П.А., 2009.; Ключевский В.В., 2008; Соколов В.А., 2006; MacKenzie E.J., 2008).
До сих пор в большинстве многопрофильных стационарах нашей страны реанимационные залы и экстренные операционные отделены от диагностических служб, что приводит к многочисленным внутрибольничным перемещениям пострадавших, проведению малоинформативных исследований, несогласованности действий дежурной бригады и промедлению с выполнением неотложных оперативных вмешательств (Ерюхин И.А., 2005; Багненко С.Ф., 2009).
С целью разрешения этих организационных проблем в январе 2010 г. МЗ и СР РФ был принят приказ №991н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, который определил требования к лечебным учреждениям, оказывающим помощь при политравме, разделив их на уровни по оснащенности, штатным нормативам и объему выполняемых лечебно-диагностических мероприятий.
Тем не менее, на II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов Повреждения при ДТП и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения (2011) было отмечено, что реализация приказа МЗ и СР РФ №991н затруднена без создания региональных систем оказания медицинской помощи при травмах (травмосистем), которые бы учитывали возможности и ресурсы местного здравоохранения. В свою очередь, руководящая роль в организации работы региональных травмосистем должна принадлежать ведущим многопрофильным лечебным учреждениям - областным, краевым и республиканским больницам (Абдуразаков У.А., 2011; Барашов А.Ю., 2011; Говоров В.В., 2011; Завражнов А.А., 2011; Эргашев О.Н., 2011).
Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость создания: комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара, что обуславливает актуальность работы, ее цель и задачи.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших в остром периоде политравмы за счет внедрения в работу многопрофильного стационара комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи.
Задачи исследования:
1. Провести анализ причин неблагоприятных исходов лечения пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.
2. Оценить влияние на исходы лечения пострадавших с политравмой организацию в структуре приемно-диагностического отделения многопрофильного стационара круглосуточной работы противошокового центра.
3. Разработать временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.
4. Разработать рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара на основании анализа чувствительности и специфичности различных методов диагностики повреждений.
5. Объективизировать тактику программируемого многоэтапного хирургического лечения (лdamage control surgery) у пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара.
6. Определить оптимальные сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.
7. Обосновать лечебно-диагностическую тактику у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями различных локализаций.
8. Разработать комплексную координирующую программу оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара и оценить результаты ее применения.
Научная новизна. Впервые в России в режиме реального времени проведен видемониторинг лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с политравмой в реанимационном зале, что позволило разработать временной стандарт предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.
Для сокращения времени, затрачиваемого на выявление всего объема повреждений, на основании анализа информативности различных методов диагностики, впервые сформулирован рациональный комплекс обследования пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.
С целью объективизации тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения (лdamage control surgery), впервые разработаны: Экспресс-метод выбора тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы, защищенный патентом РФ № 241191; Способ определения возможности выполнения срочных хирургических вмешательств после завершения операций по жизненным показаниям в остром периоде сочетанной травмы, защищенный патентом РФ № 2353289, включающий в себя шкалу относительной стабилизации состояния (ШОСС).
Обоснована и защищена патентами РФ № 2180533 и № 2414183 лечебно-диагностическая тактика у пострадавших с политравмой при таких ведущих повреждениях, как переломы лицевого скелета, травматическая диссекция грудной аорты, позвоночно-спинномозговая травма, тяжелые повреждения живота, нестабильные повреждения тазового кольца, множественные переломы длинных костей нижних конечностей.
Впервые в Российской Федерации определены оптимальные сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.
Практическая значимость. Разработанная комплексная координирующая программа (ККП) оказания медицинской помощи позволяет правильно применить последовательность проведения диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших в остром периоде политравмы обусловивших снижение уровня летальности в условиях многопрофильного стационара на 22,6%.
Предложенные временной стандарт подготовки к неотложным хирургическим вмешательствам, рациональный комплекс обследования больных с политравмой, объективные показания к применению тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения в зависимости от доминирующего синдрома травмы, а также объективизация возможности перехода от первого этапа хирургического лечения к последующим, позволяют оптимизировать медицинскую помощь пострадавшим с политравмой в остром ее периоде и снизить уровень летальности в условиях многопрофильного стационара на 8,4%.
Разработанные алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий позволяют улучшить результаты оказания помощи в остром периоде политравмы у пострадавших с тяжелыми (AIS/NISS - 26-40 баллов) и крайне тяжелыми (AIS/NISS более 40 баллов) повреждениями различных локализаций и снизить уровень летальности на 11,8%.
Результаты исследования могут использоваться травматологами, хирургами, нейрохирургами и другими специалистами при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в лечебных учреждениях различного уровня.
Внедрение полученных данных. Разработанные методы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой
- внедрены в работу Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. профессора С.В. Очаповского (региональный многопрофильный стационар), в работу Городской клинической больницы № 1 г. Краснодара, Городской клинической больницы № 2 г. Краснодара, Городской клинической больницы № 3 г Краснодара;
- рекомендованы для применения Департаментом здравоохранения Краснодарского края во всех лечебных учреждениях Краснодарского края, оказывающих помощь пострадавшим с политравмой;
- реализованы в виде лекций и методических рекомендаций к практическим занятиям и используются в учебном процессе кафедр хирургии № 1 ФПК и ППС, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены:
- на VIII съезде травматологов и ортопедов России, г. Самара, 2006 г.;
- на заседаниях общества травматологов и ортопедов Краснодарского края в 2007, 2009 и 2011 гг.;
- на заседаниях общества хирургов Краснодарского края в 2007, 2008, 2010 и 2011 гг.;
- на IX съезде травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 2010 г.;
- на 2 Московском конгрессе травматологов и ортопедов Повреждения при ДТП и их последствия, вопросы ошибки и осложнения, 2011 г.;
- на XI съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград, 2011 г.;
- на Всероссийской научной конференции с международным участием Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений, г. Санкт-Петербург, 2011 г.;
- на Всероссийской научно-практической конференции Скорая помощь - 2011, г. Санкт-Петербург, 2011 г.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе 11 - в медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 4 патента РФ на изобретения.
Объем и структура. Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 387 источников (136 на русском языке и 251 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована 46 рисунками, 58 таблицами, 6 графиками.
Положения, выносимые на защиту:
1. Отсутствие специализированной системы оказания медицинской помощи пострадавших с политравмой сопровождается летальностью 39,8% даже в многопрофильном стационаре.
2. Организация в приемно-диагностическом отделении многопрофильного стационара противошокового центра, соблюдение временного стандарта оказания медицинской помощи в остром периоде политравмы, использование рационального объема обследования, объективизация тактики программируемых многоэтапных хирургических вмешательств в зависимости от доминирующего синдромам травмы и значений шкалы ШОСС, научно обоснованные сроки и условия перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи являются основными положениями комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи при политравме.
3. Сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из непрофильных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи зависят от доминирующего синдрома травмы:
- при наличии травматического шока и/или дыхательной недостаточности перевод пострадавших должен осуществляться сразу после достижения относительной стабилизации состояния, определенной шкалой относительной стабилизации состояния (ШОСС) (патент РФ № 2353289 2009 г.) при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений, но не позднее 48 часов после травмы;
- при травматической коме и спинальном шоке, обусловленными сдавлением головного или шейных сегментов спинного мозга, перевод должен производиться до относительной стабилизации состояния, в течение 12 часов после получения травмы, при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений и протезирования витальных функций организма.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Терминология и понятия, используемые в исследовании. В отечественной хирургии повреждений до сих пор отсутствует единство в трактовке основных терминов и понятий (Гуманенко Е.К., 2006). Затрудняет разработку и принятия единых стандартов оказания медицинской помощи при травмах некорректный перевод и применение англоязычной терминологии (Абакумов М.М., 2009; Шапот Ю.Б., 2011).
В нашем исследовании мы использовали понятия и классификации, принятые в ведущих травматологических учреждениях РФ:
- политравма - тяжелая и крайне тяжелая сочетанная или множественная травма (тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П 8 баллов или по шкале AIS/NISS 17 баллов), сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций (Гуманенко Е.К., 2006; Лебедев Н.В., 2008);
- острый период политравмы - интервал травматической болезни, соответствующий периоду острой реакции организма на травму (Селезнев С.А., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б. и др., 2004) или периодам нарушения и относительной стабилизации жизненно важных функции организма (Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К., 2002);
- ведущее (доминирующее) повреждение Ц повреждение с угрозой для жизни или критическое с сомнительным выживанием, оцененное по шкале AIS 4 баллов (Соколов В.А., 2006; Fenner H.A., Fiamboe Ir. et al., 1971);
- доминирующий синдром травмы - симптомокомплекс (травматический шок, острая дыхательная и сердечная недостаточность, травматическая кома, терминальное состояние и т.д.), приводящий к развитию тяжелой травматической болезни (Селезнев С.А., 2004; Гуманенко Е.К., 2002).
Учитывая неоднозначную и порой, противоречивую трактовку термина damage control и его аналогов (лdamage control orthopedic, damage control surgery) специалистами по политравме (Абакумов М.М., 2007; Гуманенко Е.К., 2009; Иванов П.А., 2009; Сергеев С.В., 2009; Соколов В.А., 2005; Rotondo M, 1993; Pape H, 2008), в нашем исследовании эти понятия были использованы для обозначения организационно-лечебной системы программированного многоэтапного оказания хирургической помощи тяжелым пострадавшим, которая может осуществляться как по физиологическим, так и по медико-тактическим показаниям (Самохвалов И.М., 2009; Завражнов А.А., 2011).
Характеристика клинических наблюдений (материал исследования). Исследование проведено с использованием массива клинических наблюдений, состоящего из 1084 пострадавших с политравмой, доставленных первично с места происшествия (n=578) или переведенных из других лечебных учреждений (ЛПУ) Краснодарского края (n=506) в Краевую клиническую больницу № 1 (ККБ № 1) им. профессора С.В. Очаповского в 2003Ц2009 гг. (таблица 1).
Таблица 1
Распределение пострадавших с политравмой, доставленных с места происшествия
и переведенных из других ЛПУ края в ККБ № 1 по годам (n=1084)
Вид госпитализации | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | Всего |
Доставлены с места происшествия | 68 (69,4%) | 73 (64,6%) | 76 (60,8%) | 86 (55,8%) | 89 (50,6%) | 91 (46,0%) | 95 (43,2%) | 578 (53,3%) |
Переведены из других ЛПУ | 30 (30,6%) | 40 (35,4%) | 49 (39,2%) | 68 (44,2%) | 87 (49,4%) | 107 (54,0%) | 125 (56,8%) | 506 (46,7%) |
Всего | 98 (100%) | 113 (100%) | 125 (100%) | 154 (100%) | 176 (100%) | 198 (100%) | 220 (100%) | 1084 (100%) |
Условием включения пострадавших в массив клинических наблюдений являлось: наличие политравмы (тяжесть повреждений 17 баллов по шкале AIS/NISS); возраст - от 18 до 50 лет; отсутствие тяжелой соматической патологии (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной и печеночной недостаточности 3 ст.), которая могла бы конкурировать по тяжести с полученной травмой и значимо усугубить ее течение. Характеристика пострадавших по полу, возрасту, механизму и тяжести полученных повреждений в зависимости от пути поступления в ККБ №1 представлена в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика пострадавших по полу, возрасту и механизму политравмы
Показатели | Доставлены с места происшествия (n=578) | Переведены из других ЛПУ (n=506) | Всего (n=1084) | р (между группами) | |
Пол (М/Ж) | 368/210 | 342/164 | 710/374 | 0,05 | |
Возраст (лет) | 41,53,6 | 38,43,2 | 39,44,6 | 0,05 | |
Механизм травмы: | ДТП | 387 (67%) | 348 (68,8%) | 735 (67,8%) | 0,05 |
Кататравма | 136 (23,5%) | 115 (22,7%) | 251 (23,2%) | 0,05 | |
Железнодорожная травма | 47 (8,1%) | 37 (7,3%) | 84 (7,7%) | 0,05 | |
Прочая | 8 (1,4%) | 6 (1,2%) | 14 (1,3%) | 0,05 | |
Средняя тяжесть повреждений по шкале AIS/NISS в баллах | 21,23,3 | 27,12,6 | 24,73,1 | 0,05 | |
В массиве наблюдений пострадавших средний индекс тяжести повреждений по шкале AIS/NISS составил 24,73,1 балла, при этом от 17 до 25 баллов имели 642 (59,2%) пострадавших, от 26 до 40 баллов - 256 (23,6%), свыше 40 баллов - 186 (17,2%). Тяжесть повреждений у пострадавших, переведенных в ККБ № 1 из других ЛПУ края, была значимо выше (p 0,05), чем у пострадавших, доставленных с места происшествия (таблица 2).
Повреждения двух анатомических областей были отмечены у 434 (40,0%) пострадавших, трех - 379 (35%), четырех - 251 (23,2%), пяти и более - 20 (1,8%), среднее число поврежденных областей составило 2,70,3. Характеристика сочетанных повреждений представлена в таблице 3.
Таблица 3
Характеристика сочетанных повреждений
окализация повреждения | Доставлены с места происшествия (n=578) | Переведены из других ПУ (n=506) | Всего (n=1084) |
Голова | 407 (44,7%) | 504 (55,3%) | 911 (84,0%) |
Шея | 17 (44,7%) | 21 (55,3%) | 38 (3,5%) |
Грудь | 265 (65,1%) | 142 (34,9%) | 407 (37,5%) |
Живот | 141 (55%) | 115 (44,9%) | 256 (23,6%) |
Таз | 91 (44,6%) | 113 (55,4%) | 204 (18,8%) |
Конечности | 291(54,7%) | 241(45,3%) | 532 (49,1%) |
Позвоночник | 41 (27,9%) | 106 (72,1%) | 147 (13,6%) |
Среди всех сочетанных повреждений были определены ведущие повреждения, представлявшие непосредственную угрозу для жизни (оцененные 4 баллов по шкале AIS), и тяжелые, но не представляющие непосредственной угрозы для жизни (оцененные 3 балла по шкале AIS), составившие группу пострадавших без ведущего повреждения - таблица 4.
Таблица 4
Распределение пострадавших по ведущему повреждению
Черепно-мозговая травма | Травма лицевого скелета | Позвоночно-спино-мозговая травма | Травма груди | Травма живота | Травма таза | Травма конечностей | Два и более ведущих повреждения | Без ведущего повреждения | Всего |
184 (17%) | 41 (3,8%) | 36 (3,3%) | 61 (5,6%) | 188 (17,4%) | 78 (7,2%) | 46 (4,2%) | 171 (15,8%) | 279 (25,7%) | 1084 (100%) |
Средние сроки доставки пострадавших в ККБ № 1 с места происшествия составили 57,315,6 минут, перевода из других лечебных учреждений края - 4,62,1 суток. Оперативное лечение проведено у 1061 (97,9%) пациентов. Всего было выполнено 2254 оперативных вмешательств и хирургических манипуляций, характер и срочность которых представлен в таблицах 5.1, 5.2 и 5.3.
У больных, доставленных в ККБ № 1 с места происшествия, было произведено 1471 (65,3%) оперативных вмешательств, среди которых по неотложным показаниям - 748 (50,9%) операций, срочным - 515 (35,0%), отсроченным - 180 (12,2%) и в плановом порядке - 28 (1,9%).
Пострадавшим, переведенным из других ЛПУ края, выполнено 783 (34,7%) операции: по неотложным показаниям - 93 (11,9%), срочным - 427 (54,5%), отсроченным - 225 (28,7%) и в плановом порядке - 38 (4,9%).
Средний срок лечения больных в ККБ № 1 составил 295,6 дней. Умерли 246 (22,7%) пострадавших, при этом 167 (67,9%) из них - в острый период политравмы. Переведены в другие лечебные учреждения на долечивание 587 (54,1%) пострадавших, выписаны с выздоровлением - 302 (27,9%).
Таблица 5.1
Характер неотложных манипуляций и оперативных вмешательств (n=841)
Операции | Доставлены с места происшествия | Переведены из других ЛПУ | Всего |
Трахеостомия при асфиксии | 4 | Ц | 4 |
Трепанация черепа при кровотечении | 8 | Ц | 8 |
Передняя/задняя тампонада полости носа при кровотечении | 17 | 7 | 24 |
Хирургическая остановка наружного кровотечения без сосудистого шва из ран различных локализаций | 96 | 9 | 105 |
Хирургическая остановка наружного кровотечения с сосудистым швом из ран различных локализаций | 78 | Ц | 78 |
Остановка наружного кровотечения с временным протезированием из ран различных локализаций | 15 | Ц | 15 |
Торакоцентез при напряженном пневмотораксе | 9 | 2 | 11 |
Торакотомия при тампонаде сердца и продолжающемся внутриплевральном кровотечении (в т.ч. ИК) | 64 | Ц | 64 |
Торакоцентез при большом и тотальном гемотораксе | 52 | 10 | 62 |
Хирургическое устранение открытого пневмоторакса | 150 | 18 | 168 |
апаротомия по поводу внутрибрюшного кровотечения | 5 | 7 | 12 |
Наружная фиксация таза при переломах заднего полукольца и продолжающемся внутритазовом кровотечении | 138 | 19 | 157 |
Ампутация при отрывах и разрушениях конечностей | 112 | 21 | 133 |
Всего | 748 (88,9%) | 93 (11,1%) | 841 (100%) |
Таблица 5.2
Характер срочных оперативных вмешательств (n=942)
Операции | Доставлены с места происшествия | Переведены из других ЛПУ | Всего |
Трепанация черепа при сдавлении головного мозга | 47 | 22 | 69 |
Операции на органах зрения | 17 | 21 | 38 |
Фиксация переломов челюстей | 57 | 43 | 100 |
Операции при осложненных переломах позвоночника | 47 | 55 | 102 |
Торакоцентез при закрытом пневмотораксе | 39 | 35 | 74 |
Торакоцентез при малом и среднем гемотораксе | 42 | 26 | 68 |
ечебно-диагностическая торакоскопия | 21 | 25 | 46 |
Фиксация реберного клапана методами скелетного вытяжения | 7 | 8 | 15 |
апаротомия при повреждении полых органов | 61 | 37 | 98 |
ечебно-диагностическая лапароскопия | 23 | 27 | 50 |
Операции при разрывах почки, повреждениях органов малого таза (уретра. мочевой пузырь. прямая кишка) | 31 | 35 | 66 |
Наружная фиксация переломов костей таза | 2 | 12 | 14 |
Наружная фиксация переломов длинных трубчатых костей | 49 | 56 | 105 |
Ампутация при необратимой ишемии | 6 | 12 | 18 |
Эндоваскулярные вмешательства на аорте и артериях | 4 | 1 | 5 |
ПХО ран мягких тканей различной локализаций | 62 | 10 | 72 |
Всего | 515 (54,7%) | 427 (45,3%) | 942 (100%) |
Таблица 5.3
Характер отсроченных и плановых оперативных вмешательств (n=471)
Операции | Доставлены с места происшествия | Переведены из других ЛПУ | Всего |
Отсроченные (n=405, 18,0%) | |||
Операции при подострых внутричерепных гематомах и очагах контузии головного мозга | 9 | 12 | 21 |
Операции на органах зрения | 20 | 19 | 39 |
Операции ЛОР-органах | 15 | 17 | 32 |
Операции на позвоночнике | 11 | 32 | 43 |
Повторные хирургические обработки ран мягких тканей различных локализаций | 23 | 36 | 59 |
Вторичные хирургические обработки ран мягких тканей различной локализаций | 22 | 19 | 41 |
Программируемые релапаротомии | 20 | 27 | 47 |
Окончательная первичная фиксация переломов длинных трубчатых костей | 21 | 23 | 44 |
Окончательная первичная фиксация переломов костей таза | 19 | 19 | 38 |
Окончательная первичная фиксация переломов коротких костей | 6 | 8 | 14 |
Наложение вторичных швов и/или кожная пластика ран различной локализации | 14 | 13 | 27 |
Всего | 180 (44,5%) | 225 (55,5%) | 405 (100%) |
Плановые (n=66, 2,9%) | |||
Окончательная вторичная фиксация (после демонтажа аппарата наружной фиксации) переломов длинных трубчатых костей (накостный и интрамедуллярный остеосинтез) | 12 | 19 | 31 |
Окончательная вторичная фиксация переломов костей таза | 6 | 7 | 13 |
Окончательная фиксация переломов коротких костей | 3 | 5 | 8 |
Восстановительно-реконструктивные операции на костях | 2 | 1 | 3 |
Восстановительно-реконструктивные операции на мягких тканях | 5 | 6 | 11 |
Всего | 28 (42,4%) | 38 (57,6%) | 66 (100%) |
Методы исследования. Исследование основано на ретроспективном, проспективном и сравнительном статистическом анализе результатов лечения пострадавших с политравмой в условиях ККБ № 1 за три временных периода, различавшихся организацией и подходами к оказанию медицинской помощи при политравме.
В 2003Ц2004 г.г. (первый временной период), больных с политравмой (n=211), доставленных в приемное отделение ККБ № 1, без предварительного осмотра помещали в реанимационное отделение. Первичный клинический осмотр пострадавших производил дежурный врач-хирург вместе с реаниматологом, которые оценивали тяжесть состояние, формулировали синдромный диагноз, приглашали консультантов (травматолога, нейрохирурга, торакального хирурга и др.) и назначали инструментальное и лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи). В условиях отделения реанимации проводили рентгеновские исследования передвижным аппаратом PHILIPS diagnost 5 (головы, шейного отдела позвоночника, груди, таза, поврежденных сегментов конечностей), выполняли плевральные пункции, лапароцентез и ЭХО-энцефалоскопию. Больному катетеризировали центральную и/или периферическую вены, мочевой пузырь, устанавливали зонд в желудок, начинали инфузионную терапию, при необходимости - интубировали трахею и осуществляли ИВЛ.
Хирургические манипуляции и операции, направленные на выявление и устранение жизнеугрожающих повреждений (лапароцентез, торакоцентез, торакотомия, лапароскопия, диагностическая и лечебная лапаротомия, остановка наружного кровотечения), производили в экстренной операционной. Лечение переломов длинных трубчатых костей конечностей и нестабильных повреждений тазового кольца в остром периоде политравмы проводили методами скелетного вытяжения и/или с помощью гипсовых повязок.
В 2005Ц2006 гг. (второй временной период) был изменен организационный подход к оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой (n=355). В ККБ №1 на территории приемного отделения был создан противошоковый центр, который совмещал круглосуточную работу реанимационного зала, кабинетов рентгенографии и УЗ-исследований, КТ, МРТ, эндоскопии, клинико-биохимической лаборатории и экстренной операционной.
В этот период больных из автомобиля скорой помощи транспортировали в реанимационный зал, где их осматривала многопрофильная дежурная врачебная бригада (анестезиолог-реаниматолог, травматолог, нейрохирург, сосудистый хирург, торакальный хирург, челюстно-лицевой хирург, уролог, офтальмолог, врач УЗ-диагностики, врач-эндоскопист) под руководством ответственного дежурного специалиста (хирурга или травматолога).
В условиях реанимационного зала пострадавшим выполняли необходимые мероприятия реанимации и/или интенсивной терапии (интубация трахеи и ИВЛ, доступ к центральной вене, подключение к монитору, установка зонда в желудок, катетеризация мочевого пузыря, диагностическая и санационная бронхоскопия).
Первичная инструментальная диагностика повреждений в обязательном порядке включала в себя рентгенографию поврежденных сегментов конечностей передвижным аппаратом PHILIPS diagnost 5; УЗИ брюшной и плевральных полостей с помощью аппарата высокого класса GE Vivid g Expert; ЭКГ в 8 стандартных отведениях с помощью переносного электрокардиографа SHILLER AT-1; плевральные пункции и лапароцентез. Пострадавшим в стабильном состоянии выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза аппаратом JE CT\ЕЦPlus. Компьютерный томограф располагался на территории приемного отделения, в 60 метрах от реанимационного зала.
Обязательное лабораторное исследование состояло из общего анализа крови (определения количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина и гематокрита) и мочи, биохимического анализа крови (определения концентрации глюкозы, общего белка, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), амилазы, креатинина, мочевины), исследования свертывающей системы крови (определения времени свертывания крови (ВСК), количества тромбоцитов) и оценки газово-электролитного состава крови.
В реанимационном зале выполняли операции и манипуляции, направленные на устранение жизнеугрожающих последствий травмы: трахеостомию, дренирование плевральных полостей, остановку наружного кровотечения (жгутом, тугой тампонадой раны или давящей повязкой), наложение С-рамы при нестабильном переломе костей таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением. Неотложные и срочные полостные, сосудистые операции и вмешательства на длинных трубчатых костях и голове производили в экстренных операционных, расположенных на 3 этаже здания больницы, в одном крыле с приемным отделением. При лечении повреждений длинных трубчатых костей стали применять принцип многоэтапных хирургических вмешательств (лdamage control orthopedic).
Начиная с 2008 г. (третий временной период), в алгоритм инструментального обследования пострадавших с политравмой (n=418) в условиях приемного отделения были дополнительно введены СКТ с ангиоконтрастированием (для выявления повреждений паренхиматозных органов, крупных магистральных сосудов средостения и забрюшинного пространства), магнитно-резонансная томография (МРТ) с помощью аппарата MR Signa HD 1,5 Tc при осложненных травмах позвоночника, триплексное ультразвуковое сканирование (ТС) аппаратом GE Vivid g Expert и селективная ангиография (АГ) для выявления повреждений магистральных сосудов.
В этот период в работу ККБ №1 была полностью внедрена комплексная координирующая программа (ККП) оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы, которая подразумевала собой проведение рационального комплекса обследования; выполнение временного стандарта лечебных и диагностических мероприятий; реализацию на основе объективных критериев тактики программируемых многоэтапных хирургических вмешательств в зависимости от доминирующего синдрома травмы; дифференцированную хирургическую тактику при крайне тяжелых повреждениях; перевод пострадавших с политравмой из неспециализированных ЛПУ в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета прикладных программ УStatistica 6.0 for WindowsФ, вычислением в каждом числовом ряду средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), среднеквадратичного отклонения, показателя достоверности различий (p) и критерия Стьюдента (t).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Причины неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.
Наиболее высокий уровень летальности у пострадавших с политравмой при оказании медицинской помощи в условиях ККБ № 1 был отмечен в 2003 г. и составил 39,8% (умерли 39 из 98 пострадавших), при этом 79,5% (n=31) летальных исходов наступили в течение первых двух суток после поступления в стационар.
Анализ результатов аутопсий умерших пострадавших в 2003 г. показал, что основными причинами ранних летальных исходов явились:
- травма, несовместимая с жизнью (тяжелые повреждения головного мозга, шейного отдела позвоночника и груди) - 9 (23,1%);
- не диагностированные жизнеугрожающие последствия травмы (внутреннее кровотечение, асфиксия, сдавление головного мозга) - 14 (35,9%);
- необратимые изменения органов и систем организма (полиорганная недостаточность), связанные с дефектами лечения (задержкой выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств) - 16 (41,0%).
Все дефекты диагностики и лечения были допущены из-за недостаточной эффективности существующей в то время системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой.
Влияние на исходы лечения пострадавших с политравмой организации на базе многопрофильного стационара специализированного противошокового центра.
В 2005 г. на территории приемного отделения ККБ №1 был организован противошоковый центр, который в пределах первого этажа одного крыла здания совмещал круглосуточную работу реанимационного зала, кабинетов рентгенографии и УЗ-исследований, КТ, МРТ, эндоскопии и экстренной операционной. Порядок оказания помощи при политравме был следующим: пострадавших из автомобиля скорой помощи транспортировали в реанимационный зал, где они осматривались многопрофильной дежурной бригадой (анестезиологом-реаниматологом, травматологом, нейрохирургом, сосудистым хирургом, торакальным хирургом, челюстно-лицевым хирургом, урологом, офтальмологом, врачом УЗ-диагностики, эндоскопистом) под руководством ответственного дежурного специалиста.
В условиях реанимационного зала пострадавшим выполняли необходимые мероприятия реанимации и/или интенсивной терапии (интубация трахеи и ИВЛ, доступ к центральной вене, подключение к монитору, постановка зонда в желудок, катетеризация мочевого пузыря, санационная бронхоскопия), проводили первичную диагностику повреждений (рентгенография груди и таза, ЭХО-скопия, УЗИ полостей, лапароцентез) и производили операции, направленные на устранения жизнеугрожающих последствий травмы (иммобилизация шейного отдела позвоночника, коникотомия/трахеостомия, дренирование плевральных полостей, остановка наружного кровотечение, наложения С-дуги на кости таза, реанимационная торакотомия). Дальнейшие действия определялись тяжестью состояния пострадавших и выявленными повреждениями, согласно принятым протоколам. При наличии внутреннего кровотечения и нестабильного состояния, пострадавших переводили в экстренную операционную для проведения неотложных операций. При относительно стабильном состоянии, пострадавших производили КТ-исследование, в ходе которого решался вопрос о выполнении срочных и/или диагностических операций (лапароскопии, торакоскопии) в операционной или дальнейшем лечении в условиях реанимационного отделения.
Такой подход к организации помощи при политравме позволил совместить процессы диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения, максимально быстро поставить точный диагноз и устранить жизнеугрожающие последствия повреждений и в остром периоде политравмы оказать раннюю специализированную помощь с участием квалифицированных специалистов. В результате организации работы в ККБ №1 противошокового центра удалось снизить летальность пострадавших с политравмой на 17,5%, с 39,8% в 2003 г., до 22,3% в 2006 г. (p0,05).
Многофакторный дисперсионный анализ, проведенный в 2006 г. показал, что дальнейшему улучшению результатов лечения препятствовали:
- отсутствие протокола оказания помощи пострадавшим в остром периоде политравмы при различных доминирующих синдромах политравмы;
- нерациональное использование методов диагностики повреждений при политравме;
- отсутствие объективных критериев относительной стабилизации состояния для определения возможности выполнения срочных и отсроченных хирургических вмешательств;
- отсутствие объективных критериев возможности и сроков перевода пострадавших с политравмой из неспециализированных ЛПУ в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.
Временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.
С целью решения поставленной задачи исследования был выполнен ретроспективный и проспективный анализ видеозаписей с хронометражем действий сотрудников реанимационно-хирургической бригады при оказании медицинской помощи 174 пострадавшим в остром периоде политравмы в реанимационном зале. Хронометраж осуществляли с помощью 2 видеокамер Sarmatt DSR-801-h, установленных в реанимационном зале на высоте трех метров, работающих круглосуточно и фиксирующих все происходящее на жестких дисках.
Оценку действий сотрудников реанимационно-хирургической бригады (РХБ) по видеозаписям осуществляли комиссионно (ведущими специалистами ККБ №1) относительно протокола лечебных и диагностических мероприятий в зависимости от тяжести состояния пострадавших (таблица 6) и доминирующего синдрома травмы (травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома, спинальный шок). При наличии терминального состояния (остановки сердечной деятельности) в первую очередь проводили комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации.
В результате анализа видеозаписей были выделены две группы пострадавших: с отсутствием технических и организационных дефектов при выполнении лечебно-диагностических мероприятий (n=78) и с наличием этих дефектов (n=96). К техническим и организационным дефектам относили: отсутствие сотрудников РХБ в реанимационном зале более чем 2 минуты после поступления пострадавшего; две и более попытки интубации трахеи, катетеризации центральных вен и мочевого пузыря; остановка наружного кровотечения позже 3 минуты после доставки пострадавшего; устранение напряженного пневмоторакса позже 5 минут; невыполнение УЗИ груди и живота в течение 6 минут после поступления пострадавшего; выполнение УЗИ полостей более чем за 3 минуты, необоснованное выполнение рентгенографии головы, позвоночника, таза и конечностей; ожидание более 5 минут транспортировки в отделение КТ и/или в экстренную операционную.
Временные интервалы выполнения каждой лечебно-диагностической манипуляции, а также время, затраченное на выполнение всех необходимых лечебно-диагностических мероприятий в первой группе пострадавших стали основой временного стандарта предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы (таблица 7).
Таблица 6
Протокол лечебно-диагностических мероприятий в реанимационном зале
в зависимости от тяжести состояния пострадавшего с политравмой
ечебно-диагностические мероприятия | Тяжесть состояния пострадавшего | ||
Критическое | Нестабильное | Стабильное | |
Раздевание пострадавшего | да | да | да |
Санитарная обработка пострадавшего | нет | да | да |
Клинический осмотр пострадавшего сотрудниками реанимационно-хирургической бригады | да | да | да |
Наложение асептических повязок на раны | да | да | да |
Временный гемостаз при наружном кровотечении (давящая повязка, тугая тампонада, зажим, жгут) | да | да | да |
Наложение транспортной иммобилизации (шейный воротник, вакуумные шины) | да | да | да |
Катетеризация центральной вены и инфузионная терапия | да | да | да |
Санация трахеобронхиального дерева | да | да | нет |
Взятие крови для лабораторных исследований | да | да | да |
Интубация трахеи (трахестомия, коникотомия) и ИВЛ | да | да | да/нет |
УЗИ плевральной и брюшной полостей | да | да | да |
Плевральная пункция | да | да | нет |
апароцентез | да | Да | нет |
ЭКГ | да | да | да |
Катетеризация мочевого пузыря | да | да | да |
Постановка зонда в желудок | да | да | нет |
ЭХО-скопия | да | да | нет |
Рентгенография груди | да | да | нет |
Рентгенография поврежденных сегментов конечностей | нет | нет | да |
КТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза, с захватом тазобедренных суставов | нет | нет | да |
МРТ шейного отдела позвоночника (при осложненной спинальной травме) | нет | нет | да |
Таблица 7
Временной стандарт подготовки пострадавших с политравмой к неотложным и/или срочным хирургическим вмешательствам
в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы
Доминирующие синдромы травмы | Время предоперационной подготовки (мин.) | ||
Критическое | Нестабильное | Стабильное | |
Травматический шок | 8,12,4 | 18,12,6 | 28,13,6 |
Острая дыхательная недостаточность | 6,52,6 | 9,32,7 | 26,13,1 |
Травматическая кома | 26,48,2 | 26,13,1 | 29,83,6 |
Спинальный шок (при повреждении шейного отдела спинного мозга) | 56,48,6 | 61,44,4 | 66,85,2 |
Соблюдение минимальных временных интервалов (временных стандартов) подготовки пострадавших с политравмой к неотложным и срочным хирургическим вмешательствам (торакотомии, лапаротомии, фиксации переломов костей таза и конечностей, трепанации черепа) позволило снизить уровень летальности на 8,3% (p0,05).
Рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара.
В группе историй болезни 112 пострадавших, умерших в остром периоде политравмы, был проведен анализ использования различных методов диагностики сочетанных и множественных повреждений. Результаты диагностических исследований (прижизненно выявленных повреждений) сравнивали с данными протоколов судебно-медицинских вскрытий, на основании чего определяли информативность (чувствительность и специфичность) клинических и инструментальных методов диагностики и диагностического комплекса в целом.
Для инструментальной диагностики повреждений головы и шеи (головного мозга, костей свода и основания черепа, лицевого скелета, шейного отдела позвоночника и спинного мозга) применяли рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях (n=42), ЭХО-энцефалоскопию (n=47), рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях с последующей спиральной компьютерной томографией (СКТ) (n=23), только СКТ головы и шейного отдела позвоночника (n=59), магнитно-резонансную томографию (МРТ) (n=16).
МРТ в остром периоде политравмы назначали только тем пострадавшим, у которых было подозрение на повреждение спинного мозга (ушиб, разрыв) без СКТ признаков его сдавления, отчего зависел выбор тактики лечения и объем срочных хирургических вмешательств.
При подозрении на травму груди выполняли обзорную рентгенографию в прямой проекции (в положении лежа) (n=68), УЗИ плевральных полостей (n=52), плевральные пункции (n=27) и СКТ (n=81), которую при подозрении на повреждение грудной аорты (децелерационного синдрома) дополняли ангиоконтрастированием (n=7).
Для диагностики повреждений живота выполняли УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства (n=52), СКТ без усиления (n=81) и с контрастным (n=16) усилением, лапароцентез (n=16) и лапароскопию (n=8).
При повреждениях опорно-двигательного аппарата (костей таза и конечностей) производили рентгенографию (n=38) и СКТ (n=34). При подозрении на повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника использовали рентгенографию в двух стандартных проекциях (n=35) и СКТ (n=21).
В отдельных случаях применяли УЗ (дуплексное и триплексное) сканирование (n=8) и/или селективную ангиографию магистральных сосудов конечностей (n=4), ретроградную цистографию (n=6) и СКТ-цистографию (n=5).
Средние величины чувствительности (Ч) и специфичности (С) клинических и инструментальных методов диагностики повреждений различных анатомических областей при политравме представлены в таблице 8.
Таблица 8
Чувствительность (Ч) и специфичность (С) клинических и инструментальных методов диагностики повреждений при политравме
Анатомические области Методы обследования | Голова | Спинной мозг | Грудь | Живот | Позвоночник, кости таза и конечностей | |||||
Ч | С | Ч | С | Ч | С | Ч | С | Ч | С | |
Клиническое исследование | 622 | 386 | 353 | 364 | 564 | 313 | 521 | 386 | 822 | 486 |
Рентгенография в двух проекциях | 677 | 513 | - | - | 584 | 563 | Ц | Ц | 843 | 546 |
ЭХО-энце-фалоскопия | 333 | 324 | Ц | Ц | - | - | - | - | Ц | Ц |
СКТ | 881 | 862 | - | - | 851 | 881 | 691 | 691 | 981 | 916 |
МРТ | - | - | 981 | 962 | - | - | - | - | - | - |
СКТ с контрастированием | 981 | 962 | - | - | 951 | 981 | 991 | 991 | 982 | 926 |
юмбальная пункция | 342 | 302 | - | - | - | - | - | - | - | - |
Плевральная пункция, пункция перикарда | - | - | - | - | 416 | 314 | - | - | - | - |
апароцентез | - | - | - | - | - | - | 594 | 343 | - | - |
апароскопия | - | - | - | - | - | - | 793 | 745 | - | - |
Торакоскопия | - | - | - | - | 813 | 774 | - | - | - | - |
УЗИ живота | - | - | - | - | - | - | 635 | 414 | - | - |
УЗИ плевральных полостей | - | - | - | - | 626 | 414 | - | - | - | - |
Отдельных подходов к диагностике требует травматическая диссекция аорты (децелерационный синдром), при которой информативность данных анамнеза (травматогенеза), клинического осмотра и обзорной рентгенографии в совокупности не превышает 50%.
Чувствительность и специфичность стандартной СКТ груди при выявлении децелерационного синдрома составляет 662 %. Выполнение СКТ с ангиоконтрастированием позволяет обеспечить чувствительность и специфичность исследования - 991%. Этот метод диагностики позволяет точно определить диаметр аорты, толщину стенок, наличие истинного и ложного просветов, тромбоз ложного просвета и состояние парааортальных структур.
В связи с малой специфичностью, высокой инвазивностью и большим количеством ложноположительных результатов (до 41%) в последнее время мы полностью отказались от использования плевральных пункций и пункции перикарда с целью диагностики внутриплевральных и внутриперикардиальных повреждений.
Полученные показатели информативности (чувствительности и специфичности) клинических и инструментальных методов диагностики повреждений позволили предложить рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара, который в обязательном порядке должен включать в себя:
- клинический осмотр пострадавшего сотрудниками реанимационно-хирургической бригады (реаниматологом, травматологом, хирургом, нейрохирургом, торакальным хирургом) с одновременным проведением реанимационных мероприятий и лабораторным исследованием;
- УЗИ плевральных и брюшной полостей;
- СКТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза с захватом тазобедренных суставов;
- рентгенографию поврежденных сегментов конечностей.
При подозрении на повреждение грудной аорты и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства обследование необходимо дополнить обследование СКТ с ангиоконтрастированием; при подозрении на повреждение мочевого пузыря - СКТ с цистографией; при подозрении на повреждение сосудов конечностей - УЗ (триплексное, дуплексное) сканирование с последующей селективной ангиографией; при нарушении проводимости спинного мозга - МРТ поврежденных сегментов позвоночника.
Возможность быстрого выполнения УЗИ полостей и СКТ головы, шеи, груди, живота и таза с захватом тазобедренных суставов в течение первых 20 минут после поступления пострадавших с политравмой позволяет полностью отказаться от таких традиционных методов обследования, как рентгенография головы, шейного отдела позвоночника, груди и таза, ЭХО-энцефалоскопия, плевральная и люмбальная пункции. Динамическое УЗИ живота при малых объемах жидкости, лапароскопия и СКТ с ангиоконтрастированием полностью заменяют лапароцентез и лаваж брюшной полости, и дают возможность нетяжелые внутрибрюшные повреждения у пострадавших с политравмой лечить консервативно или малоинвазивными методиками.
Применения предложенного комплекса обследования пострадавших с политравмой позволяет в условиях многопрофильного стационара сократить время полной диагностики всех повреждений до 20 минут (p0,05), за счет исключения методов исследования, характеризующихся низкой чувствительностью и специфичностью, и тем самым ускорить и определить оптимальную последовательность выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.
Использование алгоритма диагностики повреждений стало обязательным в клинике с 2007 года. После его внедрения количество расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов у погибших больных уменьшилось с 22,8% в 2004 г. до 2,1% в 2009 г., что коррелирует с уровнем изменений летальности у пострадавших с политравмой (рис. 1).
Рис. 1. Динамика количества расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов и уровня летальности у больных с политравмой
Объективизация возможности выполнения срочных операций после завершения неотложных хирургических вмешательств при реализации тактики программированного многоэтапного хирургического лечения (лdamage control surgery) у пострадавших с политравмой.
Среди существующих методов определения показаний к применению тактики damage control surgery (Апарцин К.А., 2002; Семенов А.В, 2003; Pape H.C., 2010; Rotondo M.F., 1997) мы не встретили ни одного, который бы объективизировал возможность выполнения срочных операций после неотложных без угрозы ухудшения состояния пострадавшего. Единичны публикации (Самохвалов И.М., 2010) по использованию объективных критериев применения тактики damage control surgery при этапном лечении политравмы (для определения возможности межгоспитальной транспортировки пострадавших). Известные шкалы оценки тяжести состояния (АРАCHE, SAPS, SOFA, ВПХ-СОРТ, ВПХ-СС и т.д.) в нашем исследовании не продемонстрировали достаточной эффективности (p0,05). В связи с этим мы разработали шкалу относительной стабилизации состояния (ШОСС), на основании которой объективизировали показания для выполнения срочных оперативных вмешательств после завершения неотложных и определяли возможность межгоспитального перевода тяжелых пострадавших с политравмой.
Таблица 9
Шкала относительной стабилизации состояния (ШОСС)
Баллы Показатели | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
1 | САД (мм рт.ст.) | Ц | Ц | Ц | Ц | 90-81 | 80-71 | 70-50 | 49 | ||
2 | ЧСС (/мин) | 180 | 140Ц179 | 110Ц139 | Ц | 70Ц109 | Ц | 50Ц69 | 40Ц54 | 39 | |
3 | рО2 (мм рт.ст.) | 140 | 139Ц130 | 120Ц129 | 110Ц119 | 80Ц109 | Ц | 79Ц70 | Ц | 69Ц60 | |
4 | рСО2 (мм рт.ст.) | 40 | Ц | 39Ц35 | 45Ц40 | 46Ц50 | 51Ц55 | 56Ц60 | 61Ц65 | 66Ц70 | |
5 | РН крови | 7,7 | 7,6Ц7,69 | Ц | 7,5Ц7,59 | 7,33Ц7,49 | 7,25Ц7,32 | 7,15Ц7,24 | 7,15 | ||
6 | К+ крови (ммоль/литр) | 5,6Ц6,0 | 5,1Ц5,5 | 3,5Ц5,0 | 3,4Ц3,1 | 3,0 | |||||
7 | Na+ крови (ммоль/литр) | 180 | 160Ц179 | 155Ц159 | 150Ц154 | 130Ц149 | 120Ц129 | 111Ц119 | 110 | ||
8 | Показатели гемограммы | RBC (х1012/литр) | 2,8Ц3,1 | 2,3Ц2,7 | 2,2Ц1,9 | 18,0Ц1,5 | 1,4 | ||||
HGB (г /л) | 75Ц80 | 74Ц64 | 63Ц59 | 58Ц50 | 50 | ||||||
HCT (%) | 45 | 41Ц45 | Ц | Ц | 25Ц20 | 19Ц15 | Ц | 14 | |||
Путем многофакторного дисперсионного анализа почасовых показателей гемодинамики, гемограммы и гомеостаза в остром периоде политравмы у 156 пострадавших было установлено, что, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, ИВЛ, инотропную поддержку, медикаментозную седацию, с динамикой тяжести состояния значимо коррелировали систолическое артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), гемограмма (содержание в крови эритроцитов и гемоглобина, гематокрит), уровень насыщения артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом, показатели РН крови, концентрация натрия и калия.
Эти показатели легли в основу шкалы ШОСС, интервалы значений которых оценивали в баллах от 0 до 4 (таблица 18). По сумме баллов определяли тяжесть состояния пострадавшего: чем больше сумма баллов, тем тяжелее состояние. Критерием относительной стабилизации состояния считали сумму баллов, которая была менее 5 (p0,05).
Объективизация возможности выполнения срочных оперативных вмешательств после завершения неотложных с помощью шкалы относительной стабилизации состояния ШОСС позволила снизить летальность пострадавших в острый период политравмы на 15,9% (p0,05).
Оптимальные сроки перевода из непрофильных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи в зависимости от доминирующего синдрома травмы.
С целью усовершенствования системы этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой был проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 357 пострадавших, переведенных в многопрофильный стационар (ККБ № 1) из других ЛПУ края. Анализ был направлен на выявление оптимальных сроков перевода пострадавших в зависимости от доминирующего синдрома травмы: травматического шока (48,7%), острой дыхательной недостаточности (21,8%), травматической комы, обусловленной сдавлением головного мозга (19,3%) и спинального шока (10,2%).
Условиями перевода пострадавших с политравмой явились: устраненные нарушения дыхания, остановленное наружное и/или внутреннее кровотечение; иммобилизация переломов таза и длинных трубчатых костей аппаратами внешней фиксации (АВФ); отсутствие критического состояния; транспортировка автомобилем скорой медицинской помощи класса С (реанимобилем) в сопровождении анестезиолога-реаниматолога; возможность мониторинга и протезирования в ходе транспортировки витальных функций.
Ретроспективный сравнительный анализ уровней летальности пострадавших при различных доминирующих синдромах политравмы и различных сроках перевода в многопрофильный стационар показал, что лучшие результаты были отмечены в той группе наблюдений, в которой относительная стабилизация состояния была объективно подтверждена показателями шкалы ШОСС. а перевод из неспециализированных ЛПУ (травмоцентров II и III уровней) был осуществлен в следующие сроки:
- при наличии травматического шока и/или дыхательной недостаточности - сразу после достижения относительной стабилизации состояния при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений (в т.ч. хирургическим путем), но не позднее 48 часов после травмы;
- при травматической коме и спинальном шоке, обусловленными сдавлением головного или шейных сегментов спинного мозга - до достижения относительной стабилизации состояния, в течение 12 часов после получения травмы, при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений и протезирования витальных функций организма.
Использование данного подхода к переводу пострадавших с политравмой для оказания ранней специализированной помощи улучшает результаты лечения при травматическом шоке - на 10,8% (p0,05), при острой дыхательной недостаточности - на 9,7% (p0,05), при травматической коме, обусловленной сдавлением головного мозга - на 22,0% (p0,05), при спинальном шоке, обусловленном сдавлением/ушибом спинного мозга - на 13,4%.
Обоснование лечебно-диагностической тактики у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми (AIS/NISS Ц 26Ц40 баллов) и крайне тяжелыми (AIS/NISS более 40 баллов) повреждениями.
За период с 2003 по 2006 гг. в ККБ № 1 были доставлены 176 пострадавших с тяжелыми (n=111) и крайне тяжелыми (n=65) повреждениями, общая летальность среди которых в остром периоде политравмы составила 37,5% (n=66). Наиболее высокая летальность наблюдалась у пострадавших с доминирующими повреждениями лицевого скелета, грудного отдела аорты, позвоночника и спинного мозга, живота, тазового кольца, множественными переломами длинных костей нижних конечностей (табл. 10).
Таблица 10
Характер доминирующих повреждений у пострадавших с политравмой,
имеющих наиболее высокий уровень летальности (n=176)
Доминирующие повреждения | Количество наблюдений | етальность | ||
абс. ч. | (%) | абс. ч. | (%) | |
Переломы верхней челюсти типа Ле Фор II, III | 7 | 4,0 | 3 | 42,9 |
Повреждения грудного отдела аорты | 3 | 1,7 | 2 | 66,7 |
Позвоночно-спинномозговой травма | 5 | 2,8 | 3 | 60,0 |
Тяжелая травма живота (AIS4 балла) | 12 | 6,8 | 5 | 41,6 |
Нестабильные повреждения тазового кольца (типа С) | 8 | 4,5 | 3 | 37,5 |
Множественные переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей | 12 | 6,8 | 4 | 33,3 |
Всего | 47 | 26,7 | 20 | 42,6 |
Тактика многоэтапного хирургического лечения при таких повреждениях имела свои особенности.
Повреждение верхней челюсти типа Ле Фор I II, III и их комбинации при политравме наблюдали у 44 (4,1%) пострадавших. Если повреждение верхней челюсти было доминирующим (n=22), что было отмечено при переломах Ле Фор II, III и множественных переломах верхней и нижней челюсти, то оперативное вмешательство (различные варианты фронто-максиллярного остеосинтеза) выполняли по неотложным показаниям, после устранения жизнеугрожающих последствий повреждений (асфиксии - 6, наружного и ротоглоточного кровотечения - 5, декомпрессии головного мозга - 4, наружной фиксации переломов длинных трубчатых костей и костей таза - 7) до достижения относительной стабилизации состояния (менее 5 баллов по шкале ШОСС).
Если повреждение верхней челюсти при политравме было 3 баллов по шкале AIS и не являлось доминирующим (n=22), то оперативное вмешательство (как правило, погружной остеосинтез), выполняли по отсроченным показаниям (на 4-12 сутки), третьим этапом тактики многоэтапного хирургического лечения.
Такой подход к лечению повреждений верхней челюсти при политравме позволил снизить летальности на 9,7% (p0,05) и уменьшить количество инфекционных осложнений на 29,7% (p0,05).
Повреждение грудной аорты при политравме (децелерационный синдром) наблюдали у 12 (1,1%) пострадавших (в 10 (83,3%) наблюдениях травма груди была доминирующей (4 балла по шкале AIS)). Средний балл по NISS составил 294 балла. Раннее выявление повреждений грудной аорты (ПГА) стало возможным благодаря выполнению обязательного алгоритма обследования пострадавших с политравмой, включавшего СКТ-исследование груди с ангиоконтрастированием и/или аортографию при характерном для децелерации травмогенезе - падении с высоты или травме в автомобиле.
Все пострадавшие с децелерационным синдромом по поводу внутри- и внегрудных повреждений были оперированы. В 3 (25%) наблюдениях, по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения выполняли неотложную (через 186 минут после поступления) торакотомию, в ходе которой было выявлено ПГА, производи временный гемостаз с последующей транспортировкой пострадавшего в кардиооперационую, где производили протезирование аорты в условиях искусственного кровообращения (ИК).
В 3 (25%) наблюдениях, у пострадавших в относительно стабильном состоянии ( 5 баллов по ШОСС), по поводу ПГА была произведена срочная (через 30,4 часа после поступления) торакотомия и протезирование аорты в условиях ИК. У двух пострадавших последовательно выполнялся остеосинтез переломов костей конечностей аппаратами внешней фиксации.
У 2 (16,7%) пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями в отсроченном порядке (через 18 и 28 часов после поступления), после выполнения срочных операций на других областях (трепанации черепа, фиксации переломов костей таза и конечностей) и относительной стабилизации состояния произведено стентирование аорты.
В 4 (33,3%) случаях пострадавшим производились срочные операции на других областях (дренирование плевральных полостей при гемотораксе, лапаротомия при внутрибрюшных повреждениях, внешняя фиксация переломов костей таза и конечностей), в течение первых пяти дней в отделении реанимации создавалась управляемая гипотония (систолическое АД ниже 110 мм рт.ст.) и после полной стабилизации состояния производился отсроченный окончательный остеосинтез переломов костей конечностей. Операция на аорте уже по поводу сформировавшейся ложной аневризмы выполнялась у 2 пострадавших в плановом порядке, через 4 и 9 месяцев после травмы.
Умерли 3 (25%) пострадавших, после выполнения неотложных торакотомий (2) и стентирования (1) при наличие тяжелой травмы головы.
В улучшении исходов лечения пострадавших с ПГА значение имеют: 1) ранняя диагностика, возможная только при включении в алгоритм обследования пострадавших с политравмой СКТ с ангиоконтрастированием; 2) использование высокотехнологичных операций, таких как эндоваскулярное стентирование, выполняемое по срочным показаниям, после проведения неотложных вмешательств на других областях и достижения относительной стабилизации состояния по шкале ШОСС.
Доминирующую позвоночно-спинальную травму (ПСТ) наблюдали у 57 (5,3%) пострадавших с политравмой и локализацией повреждений: С3-С7 - 16 наблюдений, Th1-Th5 - 4, Th6-Th10 - 4, Th11- L1 - 15, L2-L5 - 18. По классификации F.Magerl-AO (1990), с повреждениями В2 были 18 пострадавших, В3 - 12, С1 - 9, С2 - 7 и С3 - 3. В 12 (21,1%) наблюдениях повреждения спинного мозга (по данным МРТ) расценивали, как ушиб, а в 45 (78,9%) наблюдениях - ушиб со сдавлением.
Особенностью оказания помощи при осложненной травме позвоночника в наших наблюдениях явилась организация раннего перевода (в течение 1 суток после травмы) 41 (70,2%) пострадавшего из ЛПУ края в ККБ № 1.
Разработанные алгоритмы обследования (с использованием КТ и МРТ) и лечения на основании шкалы ШОСС позволили в 51 (89,5%) случае произвести декомпрессию спинного мозга на различных уровнях по срочным показаниям (в первые сутки после травмы) и добиться регресса неврологической симптоматики у 31 (54,4%) пострадавшего.
При этом оперативные вмешательства при повреждении позвоночника в шейном отделе производили одномоментно, из одного доступа, а при повреждении в грудо-поясничном отделе - в два этапа.
В результате реализации, предложенных протоколов оказания помощи пострадавшим с политравмой уровень летальности при позвоночно-спинномозговых повреждениях был снижен на 11,5% (p0,05), а неврологическая симптоматика улучшилась на 12,5% (p0,05) по сравнению с другими схемами лечения.
Доминирующее повреждение живота с гемоперитонеумом более 2000 мл при политравме было отмечено в 24 (2,2%) наблюдениях. Такая травма живота ( 4 балла по шкале AIS) характеризовалась тяжелыми повреждениями печени (11), разрывами двух и более паренхиматозных органов (6), корня брыжейки тонкой кишки (5), панкреато-дуоденальной зоны (2). Все пострадавшие были госпитализированы в течение 47,03,2 мин. после получения травмы и находились в крайне тяжелом и/или терминальном состоянии. Умерли в остром периоде политравмы 14 (58,3%) больных.
Анализ результатов лечения этой группы пострадавших показал, что основным методом диагностики тяжелых абдоминальных повреждений является первичный клинический осмотр и УЗИ, причем время предоперационной подготовки по данным видеомониторинга не должно превышать 1210 минут. Операция (лапаротомия) должна быть выполнена по неотложным показаниям при критическом состоянии больного, если при УЗИ обнаружен гемоперитонеум 1000 мл с использованием аппаратов для реинфузии крови и производиться по принципам первого этапа тактики многоэтапного хирургического лечения (лdamage control). Срочные операции на других областях тела необходимо выполнять только после относительной стабилизации состояния ( 5 баллов по шкале ШОСС).
Применение описанного подхода к оказанию медицинской помощи пострадавшим с доминирующей травмой живота позволил снизить уровень летальности на 29,2% (p0,04).
Нестабильные переломы тазового кольца при политравме были зарегистрированы у 101 (9,3%) пострадавших; во всех случаях были отмечены признаки внутритазового кровотечения и гиповолемического шока, в связи с чем, были использованы различные технологии стабилизации тазового кольца и остановки кровотечения по неотложным показаниям, вне зависимости от тяжести состояния; использовали различные методы гемостаза: противошоковый бандаж (22), АВФ на переднее полукольцо (69), С-рама (36), тампонада полости малого таза (4), селективная эмболизация внутренних подвздошных артерий (3).
У 52 (51,5%) пострадавших возникла необходимость проведения повторной операции (третьего этапа хирургической тактики damage control), которая, в отличие от повреждений других локализаций, при нестабильных переломах костей таза производилась только после полной стабилизации состояния пострадавшего,
В зависимости от прогнозируемых сроков наступления полной стабилизации состояния пострадавшего, которые коррелировали со значениями тяжести полученных повреждений по шкале AIS/NISS, в остром периоде политравмы были применены две технологии остеосинтеза АНФ: если стабилизация состояния предполагалась в течение 20 суток после получения травмы, то применяли АНФ, не предполагающий возможность репозиции отломков; если более 20 суток, то применяли АНФ, опорная рама которого предусматривала возможность репозиции фрагментов тазового кольца.
Использованный алгоритм оказания медицинской помощи при политравме с описанным подходом к лечению нестабильных переломов тазового кольца позволил снизить летальность в этой группе пострадавших на 5,8% (p0,05).
Множественные переломы длинных костей нижних конечностей, как доминирующие повреждения, наблюдались у 98 (9,0%) пострадавших. Всего в этой группе отмечен 251 перелом, среди них 96 открытых III типа по Gustilo-Andersen (1984): IIIА - 35,5 %, IIIВ - 30,5%, III С - 41,4%. По отношению к этим пострадавшим применена хирургическая тактика damage control orthopedic (Feliciano D.V., 2008; Pape H.C., 2011), первый этап которой осуществляли после завершения неотложных операций на других областях (61 (62,2%) наблюдений) или симультанно (37 (37,8%), до достижения относительной стабилизации состояния (менее 5 баллов по шкале ШОСС).
Первичное хирургическое вмешательство при открытых переломах заключалось в проведении щадящей первичной хирургической обработке раны открытого перелома (что не утяжеляло состояние пострадавшего) с окончательным (в трех наблюдениях с помощью сосудистого шва) или временным (с помощью марлевых тампонов) гемостазом и иммобилизацией конечности в АНФ.
После относительной стабилизации состояния, подтвержденной показателями ШОСС, проводили повторную хирургическую обработку открытого перелома с обязательным укрытием обнаженной кости мягкотканым лоскутом (в 28 (28,6%) случаях). В 14 (14,3%) наблюдениях для подготовки ран к закрытию использовали вакуумную повязку с последующей кожной пластикой, выполняемой в среднем 75 сутки после травмы. В 5 (5,1%) наблюдениях повторную хирургическую обработку завершили перемонтажем АНФ.
При появлении признаков раневой инфекции (10 (10,2%) наблюдений) выполняли вторичную хирургическую обработку открытого перелома и консолидацию достигали в АНФ.
Замену аппаратов наружной фиксации на погружные фиксаторы осуществляли при отсутствии инфекционных осложнений (в среднем на 197 сутки после травмы), как правило, после полной стабилизации состояния пострадавших.
Предложенная тактика лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей при политравме позволила снизить уровень летальности на 9,7% (p0,05) и уменьшить количество инфекционных осложнений на 29,7% (p0,05).
етальность пострадавших с доминирующими повреждениями лицевого скелета, грудного отдела аорты, позвоночника и спинного мозга, живота, тазового кольца, множественными переломами длинных костей нижних конечностей в 2009 г. составила 30,8%, что на 11,8% ниже по сравнению с 2005-2007 гг. (42,6%). Это показывает эффективность предложенных тактических подходов.
Все наши разработки легли в основу комплексной координирующей программы (ККП) оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.
Содержание ККП и результаты ее применения.
Основными положениями комплексной координирующей программы являются:
- обязательная организация в структуре приемно-диагностического отделения многопрофильного стационара противошокового центра, с круглосуточной работой противошоковой операционной, отделения лучевой диагностики (с возможностью проведения УЗИ, рентгенологических исследований, КТ, МРТ, ангиографии), отделения (кабинета) эндоскопии, отделения (кабинета) переливания крови и диагностической лаборатории;
- круглосуточное дежурство реанимационно-хирургической бригады в составе анестезиолога-реаниматолога, нейрохирурга, травматолога, сосудистого хирурга, торакального хирурга, уролога, гинеколога, отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, врача УЗ диагностики, эндоскописта, хирурга, владеющего эндовидеохирургическими технологиями, действиями которых руководит ответственный дежурный специалист (хирург или травматолог) по лечению политравм;
- использование временного стандарта оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы;
- проведение при политравме обязательного комплекса обследования с применением современных малоинвазивных, но высокоинформативных технологий, совмещенных с процессом лечения и позволяющих в течение первого часа после поступления пострадавшего поставить точный диагноз и устранить все жизнеугрожающие последствия повреждений;
- применение у пострадавших в остром периоде политравмы тактики программированного многоэтапного хирургического лечения (лdamage control surgery) с объективизацией возможности выполнения срочных операций после завершения неотложных по шкале относительной стабилизации состояния ШОСС;
- максимально ранний межгоспитальный перевод пострадавших с политравмой для оказания специализированной помощи с учетом доминирующего синдрома травмы;
- обоснованная лечебно-диагностическая тактика у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми (AIS/NISS - 26Ц40 баллов) и крайне тяжелыми (AIS/NISS более 40 баллов) повреждениями.
Эффективность внедрения комплексной координирующей программы оказания помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара по этапам и в целом, выраженная в снижении цифр летальности, показана в таблице 11.
Таблица 11
етальность пострадавших с политравмой в зависимости от этапов внедрения
комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи
(2003Ц2009 гг.)
Годы | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 |
Количество пострадавших с политравмой | 98 | 113 | 125 | 154 | 176 | 198 | 220 |
етальность, абс. ч. (%) | 39 (39,8%) | 41 (36,3%) | 32 (25,6%) | 39 (25,3%) | 35 (19,9%) | 37 (18,7%) | 38 (17,2%) |
Этапы внедрения комплексной координационной программы | Организация в приемном отделении многопрофильного стационара противошокового центра Организация круглосуточного дежурства многопрофильной реанимационно-хирургической бригады | Внедрение функционального комплекса обследования и временного стандарта оказания медицинской помощи в острый период политравмы | Объективизация тактики многоэтапных хирургических вмешательств (DCS) Внедрение обоснованой лечебно-диагностической тактики у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми и крайне повреждениями | Объективизация показаний и сроков перевода в региональный многопрофильный стационар для оказания специализированной помощи | |||
Таким образом в процессе исследования были обосновали лечебно-диагностические подходы к лечению политравмы, позволившие улучшить результаты лечения
ВЫВОДЫ
1. Отсутствие комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в многопрофильном стационаре характеризуется 40% летальностью и является основной причиной неблагоприятных исходов лечения.
2. Организация в структуре приемно-диагностического отделения многопрофильного стационара круглосуточной работы противошокового центра, с расположением в одном блоке реанимационного зала, кабинетов рентгенологических исследований, УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии, эндоскопии и диагностической лаборатории позволяет снизить уровень летальности у пострадавших с политравмой на 15,7%.
3. Временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи при политравме в многопрофильном стационаре определяется доминирующим синдромом травмы и составляет:
- при травматическом шоке - 8,12,4 мин.;
- при острой дыхательной недостаточности - 6,52,6 мин.;
- при травматической коме - 26,48,2мин.;
- при спинальном шоке - 56,48,6 мин.
Его соблюдение снижает летальность у пострадавших с политравмой на 8,3%.
4. Обследование пострадавших с политравмой в многопрофильном стационаре в обязательном порядке должно включать клинический осмотр, УЗИ полостей, СКТ головы, груди, живота и таза и рентгенографию поврежденных конечностей, что значимо повышает информативность диагностики и ускоряет время начала выполнения неотложных оперативных вмешательств.
5. Объективизировать тактику многоэтапных хирургических вмешательств, при политравме возможно с помощью адаптированной к периоду нарушения функции жизненно важных органов и систем шкалы относительной стабилизации состояния ШОСС, что снижает летальность у пострадавших на 15,9%.
6. Перевод пострадавших из неспециализированных ЛПУ в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи должен производиться, как можно раньше, при условии устранения жизнеугрожающих последствий травмы; сроки перевода зависят от доминирующего синдрома травмы, соблюдение сроков и условий перевода способствует уменьшению летальности на 19,9%.
7. Основными положениями комплексной координирующая программа оказания медицинской помощи при политравме в многопрофильном стационаре являются: рациональный комплекс обследования пострадавших, временной стандарт подготовки к неотложным и срочным оперативным вмешательствам, объективные показания к применению тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения в зависимости от доминирующего синдрома травмы, объективизация показаний и сроков перевода в региональный многопрофильный стационар для оказания специализированной помощи, что позволяет снизить летальности на 22,6%.
8. В основе лечебно-диагностической тактики у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми (AIS/NISS - 26Ц40 баллов) и крайне тяжелыми (AIS/NISS более 40 баллов) доминирующими повреждениями лежат научно обоснованные положения региональной координирующей программы, что позволило снизить летальность на 11,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для улучшения результатов работы противошокового центра многопрофильного стационара необходима организация круглосуточного дежурства реанимационно-хирургической бригады в составе ответственного хирурга (травматолога или абдоминального хирурга), реаниматолога, нейрохирурга, торакального хирурга, абдоминального хирурга, травматолога, врача функциональной диагностики и рентгенодиагностики, врача-трансфузиолога.
2. Для улучшения качества и обеспечения контроля выполнения диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших в остром периоде политравмы необходима видеорегистрация оказания медицинской помощи с последующим ее анализом.
4. Для определения относительной стабилизации состояния пострадавших по шкале ШОСС, достаточно учитывать следующие показатели: систолическое артериальное давление (САД); частоту сердечных сокращений (ЧСС); гемограмму (содержание эритроцитов, гемоглобина крови, уровень гематокрита); уровень насыщения артериальной и венозной крови кислородом и углекислым газом; показатели РН крови; концентрацию натрия и калия в крови; на основе которых определяют достижение относительной стабилизации состояния по шкале ШОСС.
5. Обязательными элементами диагностики повреждений у пострадавших в остром периоде политравмы, являются: клинический осмотр пострадавшего сотрудниками реанимационно-хирургической бригады (реаниматологом, травматологом, хирургом, нейрохирургом, торакальным хирургом); УЗИ плевральной и брюшной полостей; СКТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза с захватом тазобедренных суставов и рентгенография конечностей при подозрении на переломы костей.
6. После достижения доказанной с помощью специализированной шкалы относительной стабилизации состояния при подозрении на травматическую диссекцию аорты и /или повреждения внутренних органов необходимо выполнить СКТ с ангиоконтрастированием; при подозрении на повреждение сосудов конечностей - УЗ (триплексное, дуплексное) сканирование; при клинике нарушения проводимости спинного мозга - МРТ поврежденных сегментов позвоночника.
7. Транспортировка пострадавших в остром периоде политравмы в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи должна осуществляться после устранения жизнеугрожающих последствий травмы, автомобилем скорой помощи С класса (реанимобилем) в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога, проводящего непрерывный мониторинг состояния больного и обеспечивающего протезирование витальных функций организма.
Перечень публикаций по теме диссертации
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Богданов А.Б. Новый полифункциональный анкерно-спицевой аппарат внешней фиксации для лечения костей конечностей и таза // Кубанский научно-медицинский вестник. - Краснодар. - 1998. - № 7-9, - С. 33-34.
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Афаунов А.А., Аль-Джамаль Н. Лечение односторонних переломов вертлужной впадины, осложнённых переломом шейки или диафиза и вывихом головки бедра // Научно-теоретический и практический журнал Гений ортопедии. - Курган. - 2001. - №2, - С. 79.
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н. Анализ группы больных с множественными повреждениями таза и переломами других локализаций // Всероссийская научно-практическая конференция. Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. - Москва. - 2003. - С. 28-29.
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Афаунов А.А. Лечение односторонних переломов вертлужной впадины, осложненных переломами шейки или диафиза с вывихом головки бедра // Кубанский научно-медицинский вестник. - Краснодар. Ц 2003. - № 1-2, - С. 40-41.
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р. Лечение нестабильных повреждений тазового кольца у больных с множественными повреждениями в остром периоде травмы // IX Российский национальный конгресс Человек и его здоровье - Санкт-Петербург.- 2004. - С. 8.
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р. Лечение тяжёлых нестабильных повреждений тазового кольца у больных с множественными и сочетанными повреждениям // Материалы региональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Южного федерального округа РФ Повреждения позвоночника и таза - Геленджик. - 2004. - С. 59-63.
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Блаженко А.А. Остеосинтез переломов диафиза большеберцовой кости интрамедуллярным стержнем с деротационным остеосинтезом анкерно- спицевым аппаратом наружной фиксации // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции травматологов ортопедов. - Москва, - 2005. - С. 37.
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Гуляева Е.М. Лечебная тактика у больных с одновременными переломами бедра и таза // II-я научно-практичная конференция травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. - Москва. - 2005. - С. 5.
- Афаунов А.И. Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Блаженко А.А. Лечение переломов таза в условиях множественных повреждений скелета // II-я научно-практичная конференция травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. - Москва.- 2005. - С. 11.
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Блаженко А.А. Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой в ККБ № 1 г. Краснодара // Успехи современного естествознания. - Москва. - 2005. - № 10, приложение № 1. - С. 43-46.
- Афаунов А.И., Блаженко А.Н., Квартей Кваси Р., Блаженко А.А. Анализ результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой в ККБ № 1 г. Краснодара // Кубанский научно-медицинский вестник. - Краснодар.Ц 2005. - № 5-6. - С. 32-34.
- Блаженко А.Н., Афаунов А.И., Дубров В.Э. Ошибки и осложнения в хирургии тяжелой сочетанной травмы. // Травматология и ортопедия XXI в. Сборник тезисов докладов на 8 съезде травматологов-ортопедов России. - Самара, - 2006. - С. 1114-1115.
- Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.И., Блаженко А.А. Обоснование этапной системы оказания помощи в стационарах 2, 3 и 4 уровня при лечении тяжелой сочетанной травмы // Материалы международной конференции Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени. - Санкт-Петербург. - 2006. - С. 158-159.
- Блаженко А.Н. Дубров В.Э, Афаунов А.И., Квартей Кваси Р., Блаженко А.А. Особенности оказания неотложной помощи пострадавшим с политравмой в стационаре 3 уровня // Кубанский научно-медицинский вестник. - Краснодар. Ц -2007. - № 4-5 (97-98). - С. 36-39.
- Порханов В.А., Блаженко А.Н., Дубров В.Э, Афаунов А.И., Блаженко А.А., Сабодашевский В.В. Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой, множественными повреждениями и настораживающей травмой в остром периоде травматической болезни (методич. рек.) // Рек. ЦМС КГМУ Краснодар. - 2008. - 74 С.
- Блаженко А.Н., Афаунов А.А., Сибаев С.С., Хашагульгов Г.М. Тактика этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой позвоночно-спиномозговой тавмой // Научно-практический рецензируемый журнал Политравма. - Ленинск-Кузнецкий. - 2010. - №3. - С. 71-76.
- Блаженко А.Н., Афаунов А.А., Хашагульгов Г.М., Блаженко А.А. Тактика оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной спинальной травмой в многопрофильном стационаре // Научно-практический рецензируемый журнал Хирургия позвоночника. Ц Новосибирск. - 2010г. - №4. Ц С. 8 -15.
- Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.А., Ханин М.Ю., Блаженко А.А.. Тактика лечения пострадавших с открытыми и закрытыми множественными переломами длинных костей нижних конечностей // Кубанский научно-медицинский вестник. - Краснодар. Ц -2010. - №4, - С. 21-27.
- Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.А., Ханин М.Ю., Блаженко А.А Тактика оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной ПСМТ в многопрофильном стационаре // Сборник тезисов докладов на 9 съезде травматологов-ортопедов России. - Самара 2010. - С 26.
- . Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.А., Ханин М.Ю., Блаженко А.А Особенности лечения пострадавших с МПДКНК в условиях политравмы // Сборник тезисов докладов на 9 съезде травматологов-ортопедов России. - Самара. - 2010. - С. 96.
- Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.А., Ханин М.Ю., Блаженко А.А Реализация динамического контроля повреждений в остром периоде политравмы конечностей // Сборник тезисов докладов на 9 съезде травматологов-ортопедов России. - Самара.- 2010. - С. 96.
- Блаженко А.Н. Дубров В.Э., Афаунов А.А., Ханин М.Ю., Блаженко А.А Тактика лечения пострадавших с закрытыми ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей // Московский хирургический журнал. - 2010. - № 3 (13). - С. 43-48.
- Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.А., Ханин М.Ю., Блаженко А.А. Тактика лечения пострадавших с открытыми ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей // Журнал "Хирург". - Москва. - 2011. - №4. - С. 33-44.
- Завражнов А.А., Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.А., Ханин М.Ю., Блаженко А.А Нормативы времени выполнения лечебно-диагностических манипуляций в противошоковой операционной до начала неотложных и срочных операций у пострадавших с политравмой // Сборник тезисов докладов на 2 Московском конгрессе травматологов и ортопедов Повреждения при ДТП и их последствия, вопросы ошибки и осложнения. - 2011. - С. 102.
- Порханов В.А., Завражнов А.А., Блаженко А.Н. Организация оказания помощи пострадавшим при ДТП в Краснодарском крае: первые итоги // Сборник тезисов докладов на 2 Московском конгрессе травматологов и ортопедов Повреждения при ДТП и их последствия, вопросы ошибки и осложнения. - 2011. - С. 131.
- Завражнов А.А., Блаженко А.Н., Барбухати К.О., Федорченко А.Н. / Ранняя диагностика и лечение диссекции аорты (децелерационного синдрома) у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой // Сборник тезисов докладов на XI съезде хирургов Российской федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 599-600.
- Завражнов А.А., Блаженко А.Н., Попов А.Ю., Лищенко А.Н. / Опыт применения тактики damage control по организационным показаниям у пострадавших с травмой живота // Сборник тезисов докладов на XI съезде хирургов Российской федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 602.
- Блаженко А.Н., Завражнов А.А., Дубров В.Э., Блаженко А.А. Оценка информативности методов диагностики сочетанных и множественных повреждений в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара // Научно-практический журнал Скорая медицинская помощь. - Санкт- Петербург. - том 12. - №4. - 2011 С. 68-75.
- Дубров В.Э., Блаженко А.Н., Ханин М.Ю., Хащагульгов Г.М. / Реализация динамического контроля повреждений у пострадавших с политравмой // Научно-практический рецензируемый журнал Политравма. -- Ленинск-Кузнецкий. - № 1. - 2012. - С
- Блаженко А.Н., Афаунов А.И., Способ лечения переломов и разрывов переднего и заднего полуколец таза с вертикальным смещением половины таза // Пат. №2180533 Российская Федерация 2002. С2. (51) 7 А61 В 5/02 В 17/56 заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет. - №2000103508; заявл. 14.02.2000; опубл. 14.02.02. Бюл. №8. 7С.
- Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.И., Способ определения возможности выполнения экстренных хирургических вмешательств после завершения операций по жизненным показаниям в остром периоде сочетанной травмы // Пат. 2353289 Российская Федерация 2009. С1. (51) МПК. А61В 5/02 (2006.01), А61В 5/042 (2006.01), А61В 5/145 (2006.01); заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет. - №2008105587; заявл. 13.02.08; опубл. 21.09.09. Бюл. № 12. 17С.
- Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.И., Экспресс-выбор тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы // Пат. 2411914 Российская Федерация 2011. С2. (51) МПК. А61В 10/00 (2006.01), А61В 16/00 (2006.01); заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет. - №2008132280; заявл. 04.08.08; опубл. 20.02.11. Бюл. №5. 15С.
- Блаженко А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.И., Блаженко А.А. Способ лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей // Пат. № 2414183 Российская Федерация 2011. С1 (51) МПК А 61В 17/56 (2006.01); заявитель и патентодержатель Кубанский государственный медицинский университет. - №2008132280; заявл. 04.08.08; опубл. 20.02.11. Бюл. №8, 16С.
Блаженко Александр Николаевич
Обоснование лечебно-диагностических подходов при оказании
медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в многопрофильном стационаре
На основании анализа результатов лечения 1084 пострадавших в остром периоде политравмы, госпитализированных в Краевую клиническую больницу №1 им. профессора С.В. Очаповского г. Краснодара в 2003-2009 гг. были найдены объективные критерии, которые позволили оценить влияние на исходы лечения пострадавших с политравмой организации противошокового центра, разработать и внедрить временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы; рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой; объективизировать тактику программируемого многоэтапного хирургического лечения (лdamage control surgery); определить оптимальные сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи; что в совокупности позволило снизить уровень летальности среди пострадавших с политравмой в многопрофильном стационаре на 22,6%.
Blazhenko Alexander
Rationale for therapeutic and diagnostic approaches in the delivery of
medical assistance to victims who was suffered during acute period of polytrauma in a multidisciplinary clinic.
Based on the analysis of treatment results in 1084 affected in acute polytrauma, admitted to the Regional Clinical Hospital № 1. Professor S. Ochapovsky Krasnodar in 2003-2009. Objective criteria were found, which allowed us to estimate the effect on the outcome of treatment of patients with polytrauma center antishock organization, to develop and implement a temporary standard for emergency medical assistance to victims in the acute phase of polytrauma, a mandatory set of surveys of patients with polytrauma, objectify tactics programmable multi-stage surgical treatment (лdamage control surgery ); determine the optimal timing of translation affected by acute polytrauma in a regional hospital to provide a multi-specialty care early, which together reduced the level of mortality in patients with multiple injuries in a multidisciplinary hospital by 22.6%.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине