Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ШИКИНА

Ирина Борисовна

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава

Научный консультант: Заслуженный врач Российской Федерации

  доктор медицинских наук, профессор

Вардосанидзе Сергей Лаврентьевич

Официальные оппоненты:        

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Галанова Галина Ивановна

доктор медицинских наук, Попович Виктор Константинович

Ведущая организация:

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Защита состоится л31 октября 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава (127254, Москва, ул. Добролюбова, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава по адресу: Москва, ул. Добролюбова,11

Автореферат разослан л__ сентября 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Сошников Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Сохранение и укрепление здоровья граждан относится к числу основных государственных приоритетов и в современных условиях жизненно важно для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности. Реформирование системы здравоохранения России требует адаптации классических и поиска новых адекватных методов управления здравоохранением на научной основе (Стародубов В.И., Хальфин Р.А., 2004).

Совершенствование лечебно-диагностического процесса и повышение его качества зависят не только от управления, но и от разумного внедрения новых технологий. Особое значение при этом приобретает безопасность пациента (Donabedian A., 1990; Deming W.E., 1999; Вардосанидзе С.Л., 2003; Филатов В.Б., Жиляева Е.П., 2003; Стародубов В.И., 2005).

Ее обеспечение достигается, прежде всего, путем применения вмешательств с максимально высокой клинической результативностью и минимальным риском для больного, что легло в основу так называемой доказательной медицинской практики (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Власов В.В., 2001).

В докладе института медицины Соединенных Штатов Америки Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения (1999), отмечалось, что в американских больницах лошибки медицинского характера каждый год приводят к смерти 44-98 тыс. человек. Рабочая группа по качеству стационарной медицинской помощи организации Больницы для Европы представила данные о том, что в 2000 г. каждый 10 пациент европейских больниц пострадал от предотвратимого вреда здоровью или нежелательных эффектов лечения.

В 2004 г. 57-я Всемирная ассамблея здравоохранения рассмотрела предложение о формировании Международного Альянса по улучшению ситуации в области безопасности пациентов в качестве одной из глобальных инициатив. В 2005аг. под эгидой ВОЗ в г.аМоскве был проведен День Альянса за безопасность пациентов, что позволило руководителям отрасли здравоохранения нашей страны обратить внимание на эту проблему.

Для решения проблемы обеспечения безопасности пациентов необходим комплексный подход, включающий оценку всех параметров жизнедеятельности. В настоящее время доказано, что показатели качества жизни больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния пациента в процессе лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса (Новик А.А., ИоновааТ.И., 2002; КучеренкоаВ.З., 2004; Кунпан И.А. с соавт., 2004).

Медицинское обслуживание должно быть безопасным, эффективным, своевременным, квалифицированным, адекватным и ставящим в центр внимания пациента. Следовательно, широкое внедрение мероприятий, направленных на повышение безопасности пациентов, представляет особый научный и практический интерес.

Указанное выше определило цель и задачи настоящего исследования, которое выполнено в рамках федеральной отраслевой целевой программы Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы. Утверждение темы диссертации состоялось на заседании Ученого Совета ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава (протокол №4 от 20 июня 2005 г.).

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и внедрение в деятельность многопрофильного стационара комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Теоретически обосновать комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в стационаре путем изучения ее основных факторов.
2. Разработать методы измерения уровня безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.
3. Разработать и внедрить комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре на основе программных принципов.
4. Провести комплексную оценку клинической результативности системы обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.
5. Провести комплексную оценку экономической эффективности системы обеспечения безопасности стационарных больных.
6. Проанализировать удовлетворенность и медицинского персонала, лечебно-диагностический процесс до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.
7. Проанализировать и разработать систему мониторирования удовлетворенности стационарных больных доступностью и качеством оказанной медицинской помощи до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.
8. Проанализировать психологические конфликты и разработать методы по снижению их частоты между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено изучение факторов, влияющих на безопасность пациентов, госпитализированных в стационар;

- разработана и внедрена комплексная система обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре, включающая профилактику дефектов, связанных с организацией работы медицинского персонала, осложнений медицинских вмешательств и осложнений, связанных с поведением больного;

- доказана необходимость системного подхода к разработке и использованию новых технологий, направленных на обеспечение безопасности пациентов в масштабах всего лечебно-профилактического учреждения;

- проведен сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности с использованием индикаторов качества течения и результативности лечебно-диагностический процесса, индикаторов экономической эффективности лечения до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре;

- разработаны обратные безопасности негативные индексы для количественного измерения безопасности пациентов;

- осуществлен мониторинг структурных составляющих безопасности пациентов и впервые предложен оценочный интегральный критерий безопасности для оценки ее уровня в лечебно-профилактическом учреждении;

- разработана и внедрена система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта как способ прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа;

- предложена эффективная система мониторирования удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи и уровня информированности стационарных больных, их родственников или законных представителей;

- разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у медицинского персонала путем обучения вопросам качества медицинской помощи и обеспечения безопасности пациентов, морального и материального стимулирования.

Научно-практическая значимость работы:

Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре позволяет достоверно повысить клиническую результативность и экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса.

Использование индикаторов, отражающих базовые негативные тенденции лечебно-диагностического процесса, позволяет осуществлять эффективный мониторинг безопасности стационарных больных.

Разработанный интегральный критерий безопасности позволяет проводить измерение уровня безопасности пациентов, планировать дальнейшее совершенствование лечебно-диагностического процесса с целью оценки суммарной тенденции в изменении безопасности больных и проведения ее сравнительного количественного анализа в различных подразделениях многопрофильного стационара.

Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала, профилактика осложнений медицинских вмешательств и профилактика осложнений, ассоциированных с поведением больного и персонала, позволяют значительно повысить уровень безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.

Продемонстрировано, что интенсификация лечебно-диагностический процесса при внедрении комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре не сопровождается существенным увеличением нагрузки на персонал, а, наоборот, приводит к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных своей трудовой деятельностью.

Апробация работы. Работа апробирована на заседании Апробационного совета ФГУ ЦНИИ ОИЗ Росздрава (26 сентября 2006 г., протокол № 8) и предложена к защите.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на 12-й международной конференции Health Promoting Hospitals (Москва, 2004), Российской научно-практической конференции Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению (Москва, 2005), международном конгрессе Восстановительная медицина и реабилитацияа-а2005 (Москва, 2005), международной научно-практической конференции Крупные города и адресная социальная помощь: проблемы и пути решения (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции Здоровье нации - здоровье города (Москва-Кисловодск,а2005), научно-практической конференции Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ (Москва,а2005), Всероссийской научно-практической конференции Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения (Ставрополь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции Управление здравоохранением в современных условиях: проблемы и поиски решений (Краснодар,а2006), I Национальном конгрессе терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации (Москва,а2006), международном семинаре Китайские традиции и современные новации в здравоохранении (Пекин,а2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистовЦорганизаторов здравоохранения Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России (Москва,а2006), научно-практической конференции с международным участием Современные технологии управления медицинской организацией (Красногорск, 2006), Международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2007), Общероссийской конференции Безопасная больничная среда - безопасность пациента (Ростов-на-Дону, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации (Москва, 2007), научно-практической конференции Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ (Москва, 2007), коллегиях министерства здравоохранения Ставропольского края и совещаниях главных врачей (2003-2008 гг.).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 52 печатных работах, в том числе: двух монографиях, двух методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Ставропольского края, пособии для организаторов здравоохранения, учебном пособии. 10 статей - из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования описаны и внедрены в государственном учреждении здравоохранения Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (ранее и далее по тексту - Ставропольская краевая клиническая больница).

Результаты работы внедрены и используются в практической работе стационаров на территории Южного федерального округа: в Ставропольском крае, Ростовской области, Краснодарском крае, Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиках, Республике Адыгея.

Основные положения диссертации использованы при формировании учебных планов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, Государственных образовательных учреждениях высшего профессионального образования Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; Государственных образовательных учреждениях среднего профессионального образования Ставропольский базовый медицинский колледж и Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах, Кисловодское медицинское училище №1 филиале лБазовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах г.аКисловодск, ГОУаСПО.

Результаты работы внедряет в практическую работу Медицинский центр Аппасами (APPASAMY MEDICARE CENTRE (P) LTD), Чинай, Арумбаккам, Индия.

Результаты исследования использованы при подготовке документов и проведении 3 июля 2006 г. международного совещания, на котором состоялось подписание "Заявления о поддержке контроля над внутрибольничными инфекциями"; при подготовке и проведении 3 июля 2006 г. на базе ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава" международного семинара Чистота - залог безопасной помощи; в создании сайта по работе Всемирного Альянса за безопасность пациентов в России (режим доступа:

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. К факторам, влияющим на безопасность пациентов в многопрофильном стационаре, относятся осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты и неудовлетворенность больных качеством оказанной медицинской помощи.
2. Главными направлениями обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении являются профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств, дефектов организации работы медицинского персонала и осложнений, ассоциированных с поведением больного.
3. В основе профилактических мероприятий по обеспечению безопасности пациентов лежат: внедрение доказательной медицинской практики; индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи; информирование и обучение больных.
4. Интегральный критерий безопасности пациентов позволяет осуществлять мониторинг безопасности больных в многопрофильном стационаре.
5. Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов не сопровождается привлечением дополнительных материальных ресурсов, характеризуется высокой клинической результативностью и доступностью, минимальной себестоимостью.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, четырех приложений. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 12 рисунками и девятью схемами. Библиографический указатель содержит 350 названий работ, из них 232 отечественных и 118 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. Представлены сведения об апробации, научных публикациях и внедрении результатов исследования в практику.

В первой главе Безопасность пациентов. Определяющие факторы, методы измерения и их обеспечение в многопрофильном стационаре осуществлен анализ литературных источников и нормативных актов по исследуемой проблеме. Необходимо отметить, что в России имеются лишь единичные публикации, посвященные исследованию отдельных составляющих безопасности больных, т.е. отсутствует комплексный подход к ее обеспечению, а использовать зарубежный опыт не представляется возможным в связи со значительными различиями в структуре организации стационарной медицинской помощи населению.

Во второй главе Материалы и методы исследования представлена организация, материалы и методы исследования, дана характеристика основной клинической базы - Ставропольской краевой клинической больницы, проведен анализ структуры стационарных больных, представлены сведения о численности и уровне квалификации медицинского персонала. Приведены методики расчета клинической результативности, экономической и социальной эффективностей.

Объектом исследования были пациенты, госпитализированные в Ставропольскую краевую клиническую больницу, и сотрудники стационара в период с 2000 по 2005 гг. Динамика прослежена до 2007 г. включительно.

Предметом исследования явилась комплексная система обеспечения безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара.

Структура госпитальной заболеваемости больных, госпитализированных в Ставропольскую краевую клиническую больницу Ставропольскую краевую клиническую больницу, в сравниваемых группах и в динамике не имела клинически значимых различий (табл. 1).

Таблица 1

Структура госпитальной заболеваемости пациентов

Ставропольской краевой клинической больницы

№ п/п	Классы по международной классификации болезней 10-го пересмотра	Период, годы
		2000-2002		2003-2005		2006-2007
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1	Болезни системы кровообращения	6835	9,9	7790	10,0	6872	12,2
2	Болезни органов дыхания	6213	9,0	7867	10,1	5745	10,2
3	Болезни органов пищеварения	7879	11,4	9348	12,0	6590	11,7
4	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	5109	7,4	8724	11,2	7323	13,0
5	Болезни нервной системы, глаза и его придатков, уха и сосцевидного отростка	15051	21,8	12931	16,6	9181	16,3
6	Болезни мочеполовой системы	6904	10,0	7400	9,5	5464	9,7
7	Беременность, роды и послеродовый период	3107	4,5	3817	4,9	2643	4,7
8	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	552	0,8	545	0,7	255	0,4
9	Новообразования	4557	6,6	5141	6,6	3887	6,9
10	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	345	0,5	156	0,2	56	0,1
11	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	5385	7,8	7166	9,2	4394	7,8
12	Травмы, отравления и некоторые другие последствия действия внешних причин	6697	9,7	6232	8,0	3323	5,9
13	Другие	405	0,6	779	1,0	594	1,1
14	Всего	69039	100,0	77896	100,0	56327	100,0

Возрастная структура пациентов за анализируемые периоды (2000-2002 гг. и 2003-2005 гг.) и в динамике (2006-2007 гг.) также не имела значимых различий (табл. 2).

Таблица 2

Возрастная структура пролеченных пациентов

в Ставропольской краевой клинической больнице

Возраст	2000-2002 гг.		2003-2005 гг.		2006-2007 гг.
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
20-29 лет	276	0,4	233	0,3	253	0,4
30-39 лет	6973	10,1	7166	9,2	5576	9,9
40-49 лет	15534	22,5	16670	21,4	12438	22,1
50-59 лет	28927	41,9	33963	43,6	22971	40,8
60-69 лет	13256	19,2	15579	20,0	11828	21,0
70-79 лет	3659	5,3	3973	5,1	2957	5,3
80 лет и старше	414	0,6	312	0,4	304	0,5
Всего	69039	100,0	77896	100,0	56327	100,0

Программно-методическое обеспечение исследования подробно представлено в таблице 3.

Таблица 3

Программно-методическое обеспечение исследования

Этапы исследования	Материалы и объем исследования	Объект исследования
I. Аналитический обзор литературы по проблеме.	1.Международные стандарты серии ГОСТ Р ИСО 9004-2001. 2.Нормативные правовые документы. 2.Отечественная и зарубежная литература (350 источников).	Медицинская литература, нормативные правовые документы.
II.Разработка методологии и методических приемов измерения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.	1.Истории болезни (69039). 2.Индикаторы качества лечебно-диагностический процесса (156). 3.Компьютерные программы расчета интегральных индикаторов качества (2). 4. Клинические пути ведения больных (131).	Пациенты, находившихся на лечении в СККБ в 2000-2002агг.
III. Разработки и внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в СККБ.	1. Истории болезни (77986 - за 2003-2005агг., 56327 - за 2006-2007агг.). 2. Клинические пути ведения больных (131) с 845 промежуточными индикато-рами качества для мониторирования в 625аконтрольных точках. 3. Структурные и календарные матричные карты (347). 4. Анкеты социологических опросов больных (1792) и медперсонала(402).	Больные и сотрудники СККБ за период наблюдения (2003- 2007 гг.), отчетная документация. (ф. ГСН № 14, за 2003-2007 гг.)
Методы исследования: библиографический, статистический, прогностический, экспертных оценок, социологический, элементы системного анализа.

Основной целью внедрения в работу Ставропольской краевой клинической больнице комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в условиях реализации индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре явилось, прежде всего, увеличение общей частоты положительных исходов лечения, снижение госпитальной летальности и частоты осложнений (клиническая результативность лечения), увеличение числа пролеченных больных и оборота койки (производительность лечения), уменьшение продолжительности лечения и снижение его общей стоимости (экономическая эффективность лечения).

Анализ клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса в сравниваемых группах больных проводился с использованием 23аиндикаторов качества. Для анализа конечных результатов и эффективности расходов были выделены две основные группы показателей, оценивающих конечные результаты и эффективность расходов. Последние учитывали производственную мощность стационара, финансовые и трудовые ресурсы, экономические результаты деятельности.

Анализ ресурсных возможностей Ставропольской краевой клинической больницы проводился с помощью девяти показателей: соотношение средний медицинский персонала/аврач; среднегодовая нагрузка врача и среднего медицинского персонала; % сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование; % сотрудников с высшей или первой квалификационной категорией; текучесть кадров (%); заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на одного работника в год); абсолютная удовлетворенность персонала (по данным анонимного анкетирования) и личная активность персонала в управлении качеством (%).

Статистический анализ проводился с использованием критериев Стьюдента, Z и χ2 (сравнение распределения долей). Количественные признаки приведены в виде средней, ее ошибки и стандартного отклонения. Качественные признаки приведены в виде процентов (доли) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ).

В третьей главе Структурные составляющие безопасности пациентов и ее мониторинг в стационарном лечебно-профилактическом учреждении представлена базовая характеристика безопасности пациентов и принципы ее измерения.

Под безопасностью пациентов мы понимали максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и пациента при минимальном риске отрицательных последствий диагностики и лечения (Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Шикина И.Б., 2004).

К основным структурным составляющим безопасности пациентов в многопрофильном стационаре нами были отнесены: осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты, неудовлетворенность пациента медицинской помощью.

При этом среди главных причин осложнений медицинских вмешательств были выделены их специфические отрицательные последствия и дефекты в организации работы медицинского персонала, которые лежат в основе развития психологических конфликтов.

Осложнением медицинского вмешательства мы считали любое ухудшение состояния больного на этапе стационарного лечения. К ним отнесены: осложнения медикаментозной терапии, медицинских манипуляций, диагностических и параклинических лечебных вмешательств и осложнения основного заболевания, развившиеся после начала лечения в стационаре. В каждой из вышеперечисленных групп были выделены инфекционные (внутрибольничные инфекции) и неинфекционные осложнения.

Психологические конфликты нами рассматривались как развившиеся непосредственно между пациентом и врачом, больным и средним медицинским работником и т.п. Под критерием психологический конфликт мы подразумевали долю больных (или их родственников), у которых возникла хотя бы одна конфликтная ситуация с медицинским персоналом отделения (устные и письменные жалобы).

Под неудовлетворенностью пациента мы понимали долю больных, негативно характеризующих хотя бы одну из сторон лечебно-диагностический процесса. При этом во внимание принималась неудовлетворенность доступностью, течением или результатом лечебно-диагностический процесса (в представлении пациента).

Для количественного измерения безопасности пациентов нами впервые использованы обратные безопасности негативные индексы (%), ранжированные в порядке убывания их клинической значимости: госпитальная летальность, отрицательный не смертельный исход, осложнения вмешательства, внутрибольничная инфекция, неудовлетворенность пациентов, психологические конфликты.

Критерий госпитальная летальность обозначал число смертельных исходов в ходе лечения или обследования пациентов в стационаре.

Критерий лотрицательный несмертельный исход свидетельствовал о том, что больной выжил, но к моменту выписки не был получен запланированный результат медицинского вмешательства.

Под критерием лосложнения медицинского вмешательства мы подразумевали долю больных с осложнениями вмешательств, независимо от количества последних у одного пациента. То же самое относилось и к случаям внутрибольничной инфекции.

Для мониторинга безопасности больных в различные периоды деятельности стационара, а также для ее сравнительного анализа с безопасностью пациентов в других лечебно-профилактических учреждениях, нами был предложен интегральный критерий безопасности (Шикина И.Б., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., 2005). Последний представлял собой шанс кумулятивного благоприятного исхода, а его формула выглядела следующим образом:

Интегральный критерий = безопасности

(23a+22b+15c+12d+3e+2f) (23g+20h+15i+12k+3l+2m)

где a, b, c, d, e, f, g, h, I, k, l, m Ц абсолютные частоты: a - выживаемости; b - положительных исходов; c - отсутствия осложнений вмешательств; d - отсутствия внутрибольничной инфекции; e - полной удовлетворенности пациента; f - отсутствия психологических конфликтов; g Ц госпитальной летальности; h - отрицательных несмертельных исходов; I - осложнений вмешательств; k Ц внутрибольничной инфекции; l - неудовлетворенности пациента; m - психологических конфликтов.

В таблице 4 приведены поправочные коэффициенты для негативных и обратных им, позитивных индексов, используемых для вычисления интегрального критерия безопасности. Они были введены для того, чтобы создать объективную оценку безопасности в целом.

Таблица 4

Поправочные коэффициенты для различных составляющих интегрального критерия безопасности пациента

Негативный индекс	Поправочный коэффициент	Позитивный индекс	Поправочный коэффициент
Госпитальная летальность	23	Выживаемость	23
Отрицательный несмертельный исход	20	Положительный исход	22
Осложнения вмешательства	15	Отсутствие осложнений вмешательств	15
Внутрибольничная инфекция	12	Отсутствие внутри-больничной инфекции	12
Неудовлетворенность пациента	3	Полная удовлетворен-ность пациента	3
Психологические конфликты	2	Отсутствие психоло-гических конфликтов	2

При максимально высокой безопасности значение данного критерия приближается к бесконечности. При значении интегрального критерия безопасности менее единицы риск неблагоприятных последствий для больного превышает суммарную пользу медицинских вмешательств.

В четвертой главе Комплексный подход к обеспечению безопасности пациентов в многопрофильном стационаре представлена разработанная нами и внедренная в работу Ставропольской краевой клинической больницы комплексная система обеспечения безопасности пациентов. Основной целью данной системы была профилактика основных причин, обусловливающих негативную составляющую лечебно-диагностического процесса.

В зависимости от точки приложения, направления комплексной системы обеспечения безопасности пациентов были разделены на три группы:

1. Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала.

2.аПрофилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств.

3. Профилактика осложнений, ассоциированных с поведением пациентов.

Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала предусматривала внедрение индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи. Они включали в себя обеспечение всеобщего участия в управлении качеством персонала учреждения, отказ от массового инспекционного контроля в пользу самоконтроля со стороны исполнителей, стратегическое планирование в области качества, внедрение системы процессного анализа и непрерывного совершенствования лечебно-диагностический процесса.

Внедрение индустриальной модели управления качеством медицинской помощи было начато коллективом Ставропольской краевой клинической больницы, возглавляемом Вардосанидзе С.Л., с 1994 г. Было пройдено два этапа: контроль качества (1994-1995 гг.) и обеспечение качества (1996-1999 гг.). Третий этап - непрерывное повышение качества - начат с 2000 г. и продолжается по настоящее время.

Всеобщее участие в управлении качеством обеспечивалось разработкой и внедрением политики в области качества медицинской помощи и системы мотивационного управления персоналом. Политика в области качества, прежде всего, была ориентирована на нужды пациентов и творческий потенциал сотрудников, совершенствование системы организации труда и непрерывный анализ процессов.

Система мотивационного управления была основана на воспитании у персонала Ставропольской краевой клинической больницы желания самостоятельно управлять процессами и индивидуальной ответственности за общий результат. С этой целью в учреждении использовались систематическое обучение сотрудников основам управления качеством, текущее и перспективное профессиональное обучение, целенаправленная поддержка администрацией новаторства и корпоративного сотрудничества методами материального и, особенно, морального стимулирования, постоянная демонстрация достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов. Моральное стимулирование сотрудников проводилось с учетом их поведенческих особенностей.

Смена массового инспекционного контроля на самоконтроль достигалась путем персонального распределения ответственности по принципу лодно дело - один исполнитель, внедрением сетевой структуры управления с командным принципом организации работы: наличие хорошо развитых горизонтальных связей между подразделениями и формирование мобильных команд для решения текущих и стратегических задач. Сетевая организация работы в Ставропольской краевой клинической больнице представлена в схеме 1.

Схема 1. Сетевая организация работы в условиях внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в Ставропольской краевой клинической больнице.

Процессный анализ заключался в идентификации, проектировании, сетевом согласовании и измерении лечебно-диагностический процесса.

Идентификация процессов предусматривала выделение базовых событий, являющихся основой деятельности Ставропольской краевой клинической больницы: лечение больного с определенной нозологической формой, либо выполнение конкретной клинической или диагностической задачи.

Основной целью проектирования процессов было получение наименее затратного, наименее продолжительного и наиболее эффективного пути достижения конечного клинического результата. В качестве метода проектирования процессов нами были выбраны метод клинических путей и структурный анализ с выделением событий.

Метод клинических путей использовался для моделирования процесса ведения больного в стационарных отделениях. Он предусматривал структурное, сетевое и календарное планирование потоков работ.

Структурный анализ с выделением событий использовался для проектирования вмешательств в лечебно-диагностических и параклинических отделениях Ставропольской краевой клинической больницы (схема 2).

Схема 2. Проектирование процессов методом структурного анализа в Ставропольской краевой клинической больнице.

Следующим этапом была разработка и внедрение способа прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа. Для этого нами была предложена, так называемая, система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта.

Структурный проект включал в себя объем и последовательность действий, персональное распределение ответственности за каждый этап работы, ресурсы, необходимые для выполнения процесса, возможные отклонения от запланированного результата и реакцию на их возникновение.

На схеме 3, как пример, представлена структурная модель процесса Биохимическое исследование крови в отделении клинической и лабораторной диагностики, включающая:

Схема 3. Структурная модель процесса Биохимическое исследование крови в отделении клинической и лабораторной диагностики Ставропольской краевой клинической больнице.

1. Входы: больной, заявка на исследование.
2. Выходы: конкретный показатель (например, показатели азотистого обмена).
3. Возможные отклонения: отрицательный результат (получен непригодный для оценки результат).
4. Реакция на отклонение: повторное исследование.
5. Участники и ресурсы процесса: больной, лечащий врач, медицинские сестры (постовая, процедурная, лаборант), врач-лаборант, лабораторное оборудование, реактивы.
6. Поток и механизмы выполнения работ (этапы процесса).
7. Контрольные пределы для подпроцессов (время доставки заявки, время подготовки больного и критерии готовности, время забора крови и подготовки сыворотки, время транспортировки крови и выполнения анализа в лаборатории, время транспортировки результата в отделение и т.д.).

Сетевое согласование потоков работ учитывало ресурсные возможности лечебно-диагностических и параклинических отделений Ставропольской краевой клинической больницы. Проблема сетевого согласования решалась путем структурного и календарного матричного планирования потоков работ в виде структурных и календарных матричных карт.

Структурные матричные карты строились с учетом среднестатистического ежемесячного количества больных с определенной нозологической формой. В них отражалась ежемесячная потребность в выполнении определенного вида медицинских вмешательств со стороны заинтересованных диагностических подразделений и параклинических служб.

Календарные матричные карты взаимодействия процессов разрабатывались исходя из каждодневной потребности в определенном количестве медицинских вмешательств и ресурсных возможностей подразделений.

Измерение лечебно-диагностический процесса преследовало цель количественной оценки качества работы лечебно-диагностических и параклинических отделений, стационара в целом, а также качества разработанных проектов.

В основе измерения лежала оценка промежуточных и конечных показателей, обозначенных как индикаторы качества. При этом использовались три группы индикаторов качества: промежуточные, интегральные и критические.

Промежуточные индикаторы качества были необходимы для мониторирования осложнений вмешательств в контрольных точках клинического пути. Это единственная группа индикаторов, позволяющая прогнозировать и предупреждать неблагоприятный исход. При их разработке мы учитывали, что каждому возможному осложнению должен соответствовать хотя бы один промежуточный индикатор.

Интегральные индикаторы качества были разделены на три группы: индикаторы структуры, течения и результата лечебно-диагностический процесса (Donabedian A., 1981).

Из индикаторов структуры мы использовали следующие: соотношение средний медицинский персонал/врач; доля сотрудников, прошедших профессиональное усовершенствование (%); доля сотрудников с первой или высшей квалификационной категорией (%); текучесть кадров (%); заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на одного работника в год); среднегодовая нагрузка на врача и среднего медицинского работника.

В группе индикаторов течения были выделены три подгруппы:

- индикаторы доступности медицинской помощи (оборот койки);

- индикаторы, характеризующие эффективность использования ресурсов (полипрагмазия и необоснованное назначение медикаментов);

- индикаторы осложнений лечебно-диагностического процесса.

К последним индикаторам, характеризующим осложнения лечебно-диагностического процесса, нами отнесены пять показателей: осложнения вмешательства, переводы в другие отделения стационара по поводу осложнений вмешательства, внутрибольничная инфекция, частота длительных госпитализаций (30 суток), незапланированные ранние регоспитализации (в течение 30 суток).

Индикаторы результата лечебно-диагностического процесса были подразделены на индикаторы:

- клинического результата (положительный исход, отрицательный не смертельный исход, госпитальная летальность, перевод на лечение в другое лечебно-профилактическое учреждение);

- хронологического результата (средняя продолжительность лечения или средний койко-день);

- экономического результата (коэффициент эффективности затрат - представлял собой средний расход на лечение одного больного, деленный на долю больных с положительным исходом лечения, умноженный на 100; коэффициент экономии затрат - это произведение из разницы в среднем койко-дне, средней стоимости одного койко-дня, числа пролеченных больных и доли больных с положительным исходом лечения; удельный коэффициент экономии затрат - представлял собой коэффициент экономии затрат, деленный на среднегодовое число стационарных коек);

- социального результата (полная удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, желание больных повторно получить медицинскую помощь в том же стационаре).

С целью повышения объективности в регистрации данных критериев нами разработана система их перекрестной (регрессионной) оценки, которая была основана на построении корреляционных отношений между показателями безопасности, зависящими от субъективного фактора (лмягкие негативные индексы) и индикаторами качества, для которых возможна только жесткая регистрация (лжесткие негативные индексы) (табл. 5).

Таблица 5

Перекрестный анализ индикаторов качества

Мягкий негативный индекс	Ассоциированный жесткий негативный индекс
Внутрибольничная инфекция	1. Средний койко-день 2. Госпитализации > 30 суток 3. Послеоперационный койко-день 4. Госпитальная летальность 5. Периоперационная летальность
Осложнения медицинских вмешательств	1. Госпитальная летальность 2. Периоперационная летальность 3. Средний койко-день 4. Госпитализации > 30 суток 5. Средний койко-день после операции 6. Незапланированные регоспитализации в течение 30 суток после выписки из стационара 7. Незапланированные ранние реоперации
Отрицательный несмертельный исход	1. Средний койко-день 2. Средний койко-день после операции 3. Госпитализации > 30 суток 4. Незапланированные регоспитализации в течение 30 суток после выписки 5. Незапланированные ранние реоперации

К критическим индикаторам качества мы относили показатели, наиболее чувствительно реагирующие на изменения клинической и экономической эффективности лечения больного с любой нозологической единицей.

К ним отнесены: госпитальная летальность (%); частота положительных и отрицательных не смертельных исходов (%); средняя продолжительность лечения; средняя стоимость лечения (руб.).

В основу профилактики осложнений медицинских вмешательств было положено внедрение доказательной медицинской практики, не требующей привлечения дополнительных финансовых ресурсов и предусматривающей изменение отношения к оценке эффективности медицинских вмешательств у персонала. Доказательная медицинская практика в Ставропольской краевой клинической больнице внедрялась путем обучения сотрудников и формирования адресного перечня медицинских вмешательств.

С целью обучения персонала ведущими российскими специалистами по доказательной медицине прочитаны вводные лекции для врачей и медицинских сестер. Кроме того, наиболее подготовленными сотрудниками больницы был подготовлен углубленный цикл лекций по доказательной медицинской практике для персонала Ставропольской краевой клинической больницы.

Основные направления лекционного курса включали в себя методологию анализа медицинских публикаций и поиска необходимой информации. Нами в Ставропольской краевой клинической больнице был сформирован адресный перечень медицинских вмешательств. На первом этапе в каждом подразделении из наиболее подготовленных сотрудников была сформирована группа по доказательной медицинской практике. Членами групп проведена ревизия всех используемых в стационаре методов диагностики и лечения с последующим распределением на четыре вида медицинских вмешательств:

1. Медицинские вмешательства с доказанной клинической эффективностью.
2. Медицинские вмешательства, в отношении полезности которых отсутствуют научные исследования требуемого уровня доказательности.
3. Медицинские вмешательства, эффективность которых сомнительна или не подтверждена в исследованиях высокого методологического уровня.
4. Медицинские вмешательства с выраженными отрицательными последствиями для больного (риск вмешательства превышает его пользу).

Экспертным советом Ставропольской краевой клинической больницы, в процессе проводимого анализа, вмешательства третьей и четвертой групп были исключены из лечебно-диагностических мероприятий стационара. Для второй группы, совместно с сотрудниками Ставропольской государственной медицинской академии, была разработана программа научных исследований по анализу клинической эффективности данных медицинских вмешательств.

Особое внимание при формировании адресного перечня было уделено оценке эффективности диагностических вмешательств, в числе которых даже неинвазивные манипуляции могли нанести непоправимую психологическую травму больному, существенно повлиять на лечебную тактику ведения пациента.

После утверждения адресного перечня медицинских вмешательств, применение любого другого диагностического или лечебного метода, не внесенного в список, расценивалось как внедрение новой технологии. Наличие адресного перечня исключало возможность сохранения мало- и неэффективных, вредных лечебных и диагностических методов и, наоборот, способствовало скорейшему внедрению в лечебно-диагностический процесс способов медицинской практики, отличающихся высокой клинической результативностью и экономической эффективностью.

Профилактика осложнений, связанных с поведением больного, достигалась путем информирования пациентов, их родственников или законных представителей, а также посредством обучения больных.

Информирование пациентов и их родственников о состоянии здоровья, методах лечения, возможных осложнениях проводилось в виде групповых и индивидуальных бесед.

Для повышения эффективности психосоциальных методов взаимодействия с больными и их родственниками в штатное расписание стационара была введена должность медицинского психолога.

Врачам и средним медицинским работникам прочитан курс лекций по психологии, проведены практические занятия и тренинги с разбором возникавших ранее конфликтных ситуаций между пациентами и медицинским персоналом.

Система обучения больных разрабатывалась с учетом влияния различной степени социального фактора на клинический исход. Распределение пациентов в группы проводилось дифференцированно.

В первую группу вошли больные с минимальным влиянием социального фактора (например, экстренная хирургическая патология)а - от 13,0 до 18,6а% пациентов в зависимости от исследуемого года.

Вторая группа была представлена больными с умеренно выраженным влиянием социального фактора (диагностические процедуры и лечебные манипуляции - подготовка и последующее поведение, плановые оперативные вмешательства - подготовка и послеоперационное ведение, пациенты, у которых ведущим в лечении является парентеральное введение лекарственных препаратов) - от 31,6 до 39,0%.

В третью группу вошли больные с предельно высоким влиянием социального фактора - с хроническими заболеваниями, требующими перорального приема лекарственных препаратов и интенсивного самоконтроля со стороны пациента (например, больные сахарным диабетом) - от 48,0 до 49,8а%.

Медицинские работники в процессе обучения пациентов доводили до их сведения следующую информацию: характеристика заболевания и его возможные исходы при использовании альтернативных медицинских вмешательств; необходимость применения различных методов диагностики, риск и польза диагностических процедур; характер подготовки пациента к различным медицинским вмешательствам; необходимость и правила приема лекарственных препаратов; порядок индивидуального самоконтроля; поведение больного в стационаре и после выписки из больницы.

В пятой главе Анализ эффективности внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре проведен анализ результатов внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов с позиций медицинской, экономической и социальной эффективностей.

Анализ медицинской эффективности проводился путем оценки базовых клинических исходов и сопряженных с ними жестких негативных индексов.

Сравнительная оценка кумулятивных базовых клинических исходов лечебно-диагностического процесса в Ставропольской краевой клинической больнице показала снижение вероятности возникновения госпитальной летальности с 0,97 до 0,74% (с 2000 по 2007 гг.).

Повышение клинической результативности лечебно-диагностического процесса после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице было также связано с уменьшением числа осложнений медицинских вмешательств, длительных госпитализаций и незапланированных регоспитализаций, переводов в другие отделения по поводу осложнений вмешательств, частоты развития внутрибольничной инфекций (табл. 6).

       

Таблица 6

Причины увеличения клинической результативности

ечебно-диагностического процесса

в Ставропольской краевой клинической больнице

Показатель	Период, годы
	2000-2002	2003-2005	Р	2006-2007
Госпитальная летальность (%)	0,97	0,75	< 0,005	0,74
Осложнения вмешательств (%)	2,1	1,0	<0,001	0,98
Внутрибольничная инфекция (%)	1,5	0,6	<0,001	0,5
Длительные госпитализации (%)	3,4	0,6	<0,001	0,5
Незапланированные повторные госпитализации (%)	3,6	0,8	<0,001	0,7
Перевод в другие отделения по поводу осложнений вмешательств (%)	0,3	0,3	<0,852	0,3

Кроме того, в сравнении с данными 2000-2002 гг., отмечено статистически значимое увеличение положительных исходов лечения и диагностики с 92,9 до 96,6%, снижение частоты отрицательного не смертельного исход лечебно-диагностического процесса в 1,8 раза за аналогичный период времени (2003-2005 гг.); до 97,0% и в 1,9 раза соответственно в динамике.

Уменьшение значений описанных мягких негативных индексов, характеризующих безопасность (внутрибольничная инфекция, осложнения вмешательств, отрицательный не смертельный исход) прямо коррелировало с уменьшением ассоциированных с ними жестких негативных индексов (частота длительных госпитализаций, незапланированных повторных госпитализаций, переводов в другие отделения стационара по поводу осложнений медицинских вмешательств).

Клиническая значимость различий определялась числом больных, которых необходимо лечить данным методом, чтобы получить один положительный исход (ЧБНЛ). ЧБНЛ - это отношение единицы к снижению абсолютного риска (для суммарной вероятности летальных и отрицательных не смертельных исходов), который оказался равен 31,25 (1,0 / 0,032) и 29,41 (1,0 / 0,034), соответственно за период 2003-2005 гг. и в динамике за 2006-2007 гг., в сравнении с 2000-2002 гг.

В масштабах ежегодного среднего оборота больных в Ставропольской краевой клинической больнице в сравнении с 2000-2002 гг. это означало, что из 25а965 в среднем за год пролеченных пациентов (с 2003 по 2005 гг.) нежелательный клинический исход (летальный и отрицательный несмертельный) удалось предупредить у 831 человека (3,2%) за год.

За время наблюдения в 2006-2007 гг. внедренная комплексная система обеспечения безопасности пациентов привела дополнительно к предупреждению нежелательных исходов ежегодно у 958 человек (3,4%) (в среднем 28а164 госпитализированных больных в год).

Анализ экономической эффективности лечебно-диагностический процесса проводился с использованием трех коэффициентов: коэффициента эффективности затрат, коэффициента экономии затрат и удельного коэффициента экономии затрат. Средняя стоимость лечения одного больного и средняя стоимость одного койко-дня рассчитывалась с учетом индекса потребительских цен на 2007 г. (с 2000 по 2007 гг.).

Экономическая эффективность комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице заключалась в уменьшении фактической средней стоимости лечения одного больного на 11,3% в 2003-2005 гг. и на 13,5% в динамике, в сравнении с периодом 2000-2002 гг. При этом коэффициент эффективности затрат снизился за 2003-2005 гг. на 64а721,1 руб., а в 2006-2007 гг. - на 77а014,4 руб.

Добиться такого значительного снижения стоимости лечебно-диагностического процесса удалось за счет увеличения частоты положительных клинических исходов (с 92,9 до 97,0 %), снижением средней продолжительности лечения (с12,7 до 10,0 сут.), числа случаев полипрагмазии (с 19,8 до 9,9 %) и необоснованного назначения медикаментов (с 4,5 до 1,9%), расхождения до- и интраоперационного диагнозов (с 4,2 до 3,3%); увеличением индекса догоспитального обследования (с 42,5 до 76,1%) (табл. 7).

Таблица 7

Причины снижения стоимости лечебно-диагностического процесса в Ставропольской краевой клинической больнице

Показатель	Период, годы
	2000-2002	2003-2005	Р	2006-2007
Положительные клинические исходы (%)	92,9	96,6	< 0,250	97,0
Расхождение до- и интраоперационного диагнозов(%)	4,2	3,6	< 0,275	3,3
Средний койко-день (сут.)	12,7	10,7	< 0,275	10,0
Полипрагмазия (%)	19,8	11,5	< 0,001	9,9
Необоснованное назначение медикаментов (%)	4,5	2,3	< 0,001	1,9
Индекс догоспитального обследования (%)	42,5	68,0	< 0,001	76,1

Экономия денежных средств в масштабах всего стационара, выделенных фондом обязательного медицинского страхования (коэффициент экономии затрат) за счет снижения средней продолжительности лечения и увеличения его клинической результативности с 2003 по 2005 гг. составила 23а376а601,1аруб. (или ежегодно в среднем 7а792а200,0 руб.), за 2006-2007 гг. - 13а438а173,5 руб. (или 6а719а086,8 руб.).

Удельный коэффициент экономии затрат, показывающий среднегодовую экономию расходов на одно стационарное место, составил 28а860,0 руб. за период с 2003-2005 гг., 16а488,6 руб. - в 2006-2007 гг.

Сумма баллов по нормативам показателей эффективности расходов (использования производственной мощности стационара, финансовых ресурсов, экономических результатов деятельности, трудовых ресурсов) в целом по Ставропольской краевой клинической больнице составила 102 балла как за период 2003-2005 гг., так и в динамике, что превысило данные за 2000-2002 гг. (83 балла) в 1,2 раза.

Внедренная комплексная система обеспечения безопасности пациентов привела к повышению доступности медицинской помощи, что позволило дополнительно пролечить за анализируемый период (с 2003 по 2005 гг.) 8а857 человек и постепенно увеличивать количество пролеченных пациентов, оборот и функцию койки, др. (табл. 8).

Увеличивают доступность медицинской помощи в многопрофильном стационаре и наличие межотделенческих консультаций квалифицированными специалистами разного профиля, которые проводятся своевременно, эффективно и адекватно.

Социальная эффективность внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больницы  оценивалась по удовлетворенности качеством лечебно-диагностический процесса двух его главных участников - больных и медицинского персонала.

Важным элементом, характеризующим психологическую стабильность лечебно-диагностический процесса для больного, был анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг.

Сравнение данных выборочных анонимных опросов пациентов в Ставропольской краевой клинической больницы, проведенных в 2001 г. (объем

Таблица 8.

Показатели работы Ставропольской краевой клинической больницы, коррелирующие с повышением доступности медицинской помощи,

с 2000 по 2007 гг.

Показатель	Годы
	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Всего пролечено больных (чел.)	21708	23047	24284	24922	25991	26983	28003	28324
Число дней работы койки в году	340,0	343,6	329,2	337,0	342,8	353,1	352,6	350,6
Выполнение плана койко-дней (проценты)	100,0	101,1	96,8	99,1	100,8	103,9	103,7	103,1
Оборот койки (проценты)	27,6	28,4	29,2	30,8	30,1	33,3	34,6	35,0
Среднее пребывание больного на койке (дней)	14,4	12,6	11,1	11,0	10,6	10,5	10,1	9,9
Число инструментальных исследований (на 1-го больного в год)	3,9	5,1	8,5	8,9	9,6	14,2	15,0	15,4
Число лабораторных (клинико-диагностических и бактериологических) исследований (на 1-го больного в год)	52,2	48,0	47,4	61,9	63,9	61,6	62,5	77,2
Число проведенных физиотерапевтических процедур (на 1-го больного в год)	6,4	6,1	5,8	5,9	6,5	6,6	7,6	10,5

выборки - 1112 человек), в 2004 г. (1443ареспондента) и в 2007 г. (1347 опрошенных) показало, что после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов увеличилась доля больных, полностью удовлетворенных лечением (включая оценку по трем категориям: доступность лечебно-диагностического процесса, непосредственно сам лечебно-диагностический процесс и его результат).

При этом отмечен рост желающих повторно обратиться за медицинской помощью в тот же стационар или посоветовать это сделать своим родным и знакомым (в случае необходимости). То, что число желающих повторно лечиться в Ставропольской краевой клинической больнице превышает число полностью удовлетворенных лечебно-диагностическим процессом, по-видимому, результат сравнения качества медицинских услуг с аналогичным показателем в других лечебно-профилактических учреждениях Ставропольского края (табл. 9).

Таблица 9

Данные выборочного опроса пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице

Показатель	Период, годы
	2000-2002	2003-2005	Р	2006-2007
Доля больных, полностью удовлетворенных лечением (%)	59,9	80,2	<0,005	88,7
Желающие повторно обратиться за помощью в тот же стационар (%)	93,6	94,8	<0,000	96,5

Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в СККБ в период с 2000-2002агг. по 2003-2005агг. не сопровождалось значительным ростом среднегодовой нагрузки врача и среднего медицинского персонала, заболеваемости сотрудников (соответственно с 12,6 до 11,9 дней нетрудоспособности) (табл.а10).

Отмечалось снижение текучести кадров с 11,2 до 4,4 % за анализируемые периоды (2000-2002 гг. и 2003-2005 гг.). В 2006-2007 гг. текучесть кадров возросла до 5,6 % вследствие служебных переводов сотрудников с повышением должности в другие лечебно-профилактические учреждения. С этим связано и незначительное уменьшение числа медицинских работников, получивших квалификационную категорию (59,8 %) в период 2006-2007 гг. (61,5 и 62,9 % соответственно за 2000-2002 и 2003-2005 гг.).

Таблица 10

Характеристика состояния трудового потенциала медицинского персонала Ставропольской краевой клинической больницы

Показатель	Период, годы
	2000-2002	2003-2005	2006-2007
Соотношение средний медицинский персонал / врач	1,62/1	1,67/1	1,75/1
Среднегодовая нагрузка врача (больные)	77,2	86,8	88,6
Среднегодовая нагрузка среднего медицинского персонала (больные)	47,6	52,1	54,2
Удельный вес сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование (%)	63,8	74,8	82,9
Удельный вес сотрудников с квалификационной категорией (%)	61,5	62,9	59,8
Удельный вес врачей, получивших ученую степень (%)	7,4	15,7	17,0
Текучесть кадров (%)	11,2	4,4	5,6
Заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на 1-го сотрудника в год)	12,6	11,9	12,1
Удельный вес сотрудников, представивших инновационные разработки	43,6	48,3	51,3
Полная удовлетворенность медицинского персонала управлением качеством лечебно-диагностического процесса (%)	61,4	71,0	78,3
ичная активность медицинского персонала в управлении качеством (%)	13,3	57,7	61,9

Увеличилась полная удовлетворенность медицинского персонала управлением качеством лечебно-диагностического процесса (с 61,4 до 78,3 %), число сотрудников, представивших инновационные разработки (с 43,6 до 51,3 %), личная активность медицинских работников в управлении качеством (с 13,3 до 61,9 % соответственно); возросла также доля сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование (с 63,8 до 82,9 %) как за анализируемые периоды, так и в динамике.

Анализ интегрального критерия безопасности показал, что после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице (2003-2005агг.) показатель повысился более чем в 2,1 раза (с 17,20 до 36,54), за период 2006-2007агг. - в 2,3 раза, в сравнении с данными 2000-2002 гг. (т.е. с 17,20 до 39,98 за весь период наблюдения) (табл. 11).

Таблица 11.

Результаты внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице

Составляющая интегрального критерия безопасности	Попра-вочный коэффи-циент	Период, годы
		2000-2002	2003-2005	2006-2007
		Абсолютные числа
Число пролеченных больных	-	69039	77896	56327
Госпитальная летальность	23	672	585	418
Отрицательный несмертельный исход	20	4556	2804	1943
Осложнения вмешательства	15	1449	778	557
Внутрибольничная инфекция	12	1035	467	281
Неудовлетворенность пациента	3	48327	23369	14645
Психологические конфликты	2	2717	1403	958
Выживаемость	23	68367	77311	55909
Положительный исход	22	64137	75247	54637
Отсутствие осложнений вмешательств	15	67590	77118	55770
Отсутствие внутрибольничной инфекции	12	68004	77429	56046
Полная удовлетворенность пациента	3	20712	54527	41682
Отсутствие психологических конфликтов	2	66322	76493	55369
Интегральный критерий безопасности	-	17,20	36,54	39,98

Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в СККБ за период с 2000 по 2007 гг. характеризовалось значительным снижением частоты психологических конфликтов между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками (в 2 раза - с 3,9 до 1,8а%). Это способствовало уменьшению случаев необоснованного увеличения сроков стационарного лечения (с 0,6 до 0,4а%) и отказов больных от лечебных и диагностических вмешательств (с 0,2 до 0,1а%).

Таким образом, предлагаемая комплексная система обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре может быть рекомендована к поэтапному внедрению в работу широкой сети лечебно-профилактических учреждений.

ВЫВОДЫ

1. К основным структурным составляющим безопасности пациентов в многопрофильном стационаре относятся: осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты, неудовлетворенность пациента медицинской помощью. При этом среди главных причин осложнений медицинских вмешательств выделяются их специфические отрицательные последствия и дефекты в организации работы медицинского персонала, которые лежат в основе развития психологических конфликтов.

2. Мониторинг лечения пациентов в круглосуточном многопрофильном стационаре показал, что для оценки безопасности пациентов может быть использован интегральный критерий безопасности, сформированный на основе обратных негативных индексов, ранжированных в порядке убывания их клинической значимости: госпитальной летальности, отрицательного несмертельного исхода, осложнений медицинских вмешательств, внутрибольничной инфекции, неудовлетворенность пациентов, наличие психологических конфликтов и заинтересованности медицинского персонала в ликвидации организационных дефектов.

3. Комплексная система обеспечения безопасности пациентов позволяет снизить отрицательные несмертельные исходы лечебно-диагностического процесса в 1,94 (с 6,6 до 3,4%), а госпитальную летальность в 1,3 раза (с 0,97 до 0,74%). При этом суммарная частота осложнений медицинских вмешательств снижается в 2,1 раза (с 2,1 до 0,98а%), частота развития внутрибольничной инфекции в 3 раза (с 1,5 до 0,5а%), число дефектов за счет оптимизации работы медицинского персонала на 18 %.

4. Уменьшение негативных последствий лечебно-диагностического процесса сопровождается повышением доступности качественной стационарной медицинской помощи на 3,5а% за счет увеличения числа пролечиваемых больных при стабильном коечном фонде, роста числа инструментальных (с 3,9 до 15,4) и лабораторных (с 52,2 до 77,2) исследований на одного больного в год, оборота койки (с 27,6 до 35,0), числа дней работы койки в году (с 340,0 до 350,6 дней) и сокращения сроков госпитализации (с 12,5 до 9,9 дней).

5. Экономия денежных средств в масштабах всего стационара, выделенных фондом обязательного медицинского страхования (коэффициент экономии затрат) с 2003 по 2005 гг., за счет снижения средней продолжительности лечения и увеличения его клинической результативности, составила 23а376а601,1аруб. (или ежегодно в среднем 7а792а200,3 руб.), за 2006-2007 гг. - 13а438а173,5 руб. (6а719а086,8 руб. в год). Удельный коэффициент экономии затрат, показывающий среднегодовую экономию расходов на одно стационарное место, за период с 2003-2005 гг. составил 28а860,0 руб., 16а488,6 руб. - 2006-2007 гг.

6. Экономическая эффективность комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице заключалась в уменьшении фактической средней стоимости лечения одного больного на 11,3% в 2003-2005 гг. и на 13,5% в динамике, в сравнении с периодом 2000-2002 гг. При этом коэффициент эффективности затрат снизился за 2003-2005 гг. на 64а721,1 руб., а в 2006-2007 гг. - на 77а014,4 руб.

Добиться такого значительного снижения стоимости лечебно-диагностического процесса удалось за счет увеличения частоты положительных клинических исходов (с 92,9 до 97,0 %), снижением средней продолжительности лечения (с 12,7 до 10,0 сут.), числа случаев полипрагмазии (с 19,8 до 9,9 %) и необоснованного назначения медикаментов (с 4,5 до 1,9%), расхождения до- и интраоперационного диагнозов (с 4,2 до 3,3%); увеличением индекса догоспитального обследования (с 42,5 до 76,1%).

7. Социальный эффект внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов складывается из роста вероятности получения положительного исхода лечения (с 92,9 до 96,9а%), уменьшения числа больных, неудовлетворенных полученной медицинской помощью (с 70,0 до 26,0%), снижения частоты психологических конфликтов (с 3,9 до 1,8%) и повышения уровня медицинской культуры больного, позволяющего ему стать активным участником лечебно-диагностического процесса.

8. Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов привело к интенсификации труда, уменьшило текучесть кадров (с 11,2 до 5,6а%). Увеличилась полная удовлетворенность медицинского персонала управлением качеством лечебно-диагностического процесса (с 61,4 до 78,3 %), число сотрудников, представивших инновационные разработки (с 43,6 до 51,3а%), личная активность медицинских работников в управлении качеством (са13,3 до 61,9 % соответственно); возросла также доля сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование (с 63,8 до 82,9 %).

9. Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре привело к значительному снижению частоты психологических конфликтов между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками в 2 раза (с 3,9 до 1,8а%), что способствовало уменьшению случаев необоснованного увеличения сроков стационарного лечения (с 0,6 до 0,4а%) и отказа больных от лечебных и диагностических вмешательств (с 0,2 до 0,1а%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для измерения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре наиболее эффективным является использование следующих индикаторов:

-  летальность больных в стационаре, исчисляемая как доля больных, умерших в период нахождения в стационаре от общего числа пролеченных в стационаре пациентов;

- удельный вес выписанных больных, у которых к концу госпитализации не получен запланированный клинический исход (отрицательные несмертельные исходы);

- удельный вес пациентов с любым развившимся осложнением после проведения диагностических или лечебных процедур (осложнения медицинских вмешательств);

- удельный вес больных с развившимся новым воспалительным осложнением в стационаре (внутрибольничные инфекции);

- удельный вес больных, у которых при анонимном анкетировании получен хотя бы один отрицательный ответ на вопросы, касающиеся удовлетворенности качеством, результатом и процессом оказания медицинской помощи (неудовлетворенность пациентов);

- удельный вес больных, при лечении которых развился хотя бы один конфликт между больным, его родственниками и медицинским персоналом учреждения (наличие психологических конфликтов).

2. Основой профилактики дефектов организации работы медицинского персонала являются индустриальные технологии управления качеством медицинской помощи, основанные на процессном анализе, всеобщем участии в управлении всего персонала и стратегическом планировании непрерывного совершенствования лечебно-диагностического процесса. Базисным направлением при внедрении индустриальных методов управления рекомендуется считать проектирование лечебно-диагностического процесса методом клинических путей и структурного анализа, его последующее измерение и сетевое согласование потоков работ в различных подразделениях и службах.
3. Для предупреждения осложнений медицинских вмешательств рекомендуется в каждом лечебно-профилактическом учреждении внедрение медицинских технологий с доказанной клинической эффективностью в виде адресного перечня медицинских вмешательств и обучение персонала основам доказательной медицинской практики. Адресный перечень необходимо формировать из вмешательств, для которых имеются убедительные доказательства их клинических преимуществ и отсутствуют доказательства об их вредном воздействии на организм больного.
4. Для профилактики отклонений, обусловленных поведением больного, необходимо использовать систему открытого и обстоятельного информирования больного и его родственников о характере заболевания, преимуществах и недостатках альтернативных методов лечения.

Приоритетным направлением комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре, у которых поведение оказывает значительное влияние на клинический исход, следует считать повышение их образовательного уровня по поводу своего заболевания и профилактики его в стационаре и после выписки на уровне амбулаторно-поликлинического звена.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шикина, И.Б. Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении. / В.З.Кучеренко, С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, В.Н.Мажаров, И.Б.Шикина, И.П.Боброва, Г.О.Ангилеев, И.В.Бабунц // Методические рекомендации МЗ РФ. - №2003/110. - М., 2003. - 56 с.
2. Шикина, И.Б. Сравнительная оценка эффективности индустриальных и бюрократических методов управления качеством лечебно-диагностического процесса у больных желчнокаменной болезнью. / С.Л.Вардосанидзе, И.А.Кунпан, Ю.Э.Восканян, И.Б.Шикина // Проблемы управления здравоохранением. - 2004. - № 1 (14). - С.а48-51.
3. Shikina, I. PatientsТ safety in conditions of an industrial model of managing quality of medical care. / S.Vardosanidze, Y.Voskanyan, I.Shikina // 12th International conference on health promoting hospitals (HPH): Investing in health for the future: Positioning health promotion in health care provision & supporting effective implementation. Conference Handbook. Moscow, 2004. - P.а152-153.
4. Шикина, И.Б. Измерение лечебно-диагностического процесса в условиях многопрофильной больницы. / С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, В.И.Кошель, И.Б.Шикина, И.А.Кунпан, В.Н.Мажаров, Е.С.Славицкая // Менеджер здравоохранения. - 2004. - № 11. - С.а42-47.
5. Шикина, И.Б. Некоторые итоги внедрения модели непрерывного повышения качества медицинской помощи в Ставропольском крае. / С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, В.Н.Мажаров, Е.С.Славицкая, И.Б.Шикина // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - М., 2005. - Вып. 4. - С. 27-31.
6. Шикина, И.Б. Улучшение качества медицинской реабилитации пациентов с вертеброгенной патологией. / И.Б.Шикина, А.А.Пучков, А.Н.Пучков // Сб. Международ. научно-практ. конф. Крупные города и адресная социальная помощь: проблемы и пути решения. - Ставрополь, 2005. - С.а214-215.
7. Шикина, И.Б. Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья женщин.а/ И.Б.Шикина, Н.А. Чижикова // Сб. Международ. научно-практ. конф. Крупные города и адресная социальная помощь: проблемы и пути решения. - Ставрополь, 2005. - С. 216-217.
8. Шикина, И.Б. Охрана и укрепление здоровья населения Ставропольского края. / С.Л.Вардосанидзе, В.Н.Муравьева, В.О.Францева, И.Б.Шикина // Матер.аМеждународ.аконгресса Восстановительная медицина и реабилитация - 2005. - М., 2005. - С. 148.
9. Шикина, И.Б. Мотивация медицинского персонала в лечебно-профилактическом учреждении. / С.Л.Вардосанидзе, И.Б.Шикина, А.М.Михайловский, Н.В.Сорокина // Сб.анауч.аработ Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты исследования. - Ставрополь, 2005. - С. 462-467.
10. Шикина, И.Б. Клиническая эффективность альфакальцидола при ренальной остеодистрофии, обусловленной хронической почечной недостаточностью. / С.А.Кнышова, И.Б.Шикина, В.Б.Голованов // Сб. науч. работ Актуальные проблемы клинической медицины. - Ставрополь, 2005. - С. 17-20.
11. Шикина, И.Б. Мотивация медицинского персонала при антикризисном управлении лечебно-профилактическим учреждением. / С.Л.Вардосанидзе, И.Б.Шикина, А.М.Михайловский, Н.В.Сорокина // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - № 4. - С. 49-54.
12. Шикина, И.Б. Управление клиническим результатом в структурном проектировании лечебно-диагностического процесса. / С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, И.Б.Шикина, Е.В.Рябцева // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - № 4. - С. 31-32.
13. Шикина, И.Б. Анализ показателей результативности лечебно-диагностического процесса новым методом. / И.Б.Шикина, С.Л.Вардосанидзе, Н.В.Мелешкина // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - №11. - С. 147.
14. Шикина, И.Б. Обеспечение безопасности пациентов в многопрофильном стационаре. /И.Б.Шикина, С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, Н.В.Сорокина, Е.В.Рябцева, В.И.Кошель // Международный журнал медицинской практики. - 2005.а- № 6. - С. 39-44.
15. Шикина, И.Б. Организация обеспечения безопасности пациента в стационаре.а/ И.Б.Шикина, С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян // Науч. тр. Росс. научн.-практ. конф. Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. - М., 2005. - Ч. 2. - С. 37-43.
16. Шикина, И.Б. Опыт внедрения индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационарном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. / С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, В.И.Кошель, А.П.Попов, И.А.Кунпан, В.Н.Мажаров, Е.С.Славицкая, И.Б.Шикина, Е.В.Рябцева // Сб. науч. работ, посвященный 40-летию факультета последипломного образования СГМА, Ставрополь, 2005. - С.а73-76.
17. Шикина, И.Б. Обеспечение безопасности пациентов в хирургическом стационаре. / С.Л.Вардосанидзе, И.А.Кунпан, Ю.Э.Восканян, Е.В.Рябцева, В.Н.Мажаров, И.Б.Шикина // Сб. науч. работ, посвященный 40-летию факультета последипломного образования СГМА, Ставрополь. - 2005.а - С.а305-307.
18. Шикина, И.Б. Современное представление психогенных ятрогений. / И.Б.Шикина // Главный врач Юга России. - 2006. - №1 (5). - С. 8-11.
19. Шикина, И.Б. Проблемы обеспечения безопасности пациентов в современном здравоохранении. / И.Б.Шикина, С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, Н.В.Сорокина // М., Изд.: ООО Глоссариум. - 2006. - 336ас.
20. Шикина, И.Б. Информационные ятрогении. / И.Б.Шикина // Главный врач Юга России. - 2006. - № 2 (6). - С. 16-17.
21. Шикина, И.Б. Мониторирование безопасности пациентов в многопрофильном стационаре с помощью интегрального критерия.а/ И.Б.Шикина, Н.В.Сорокина, Ю.Э.Восканян // Сб. матер. Всеросс. науч.-практ. конф. Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения. - Ставрополь, 2006. - С. 32-33.
22. Шикина, И.Б. Некоторые аспекты обеспечения безопасности пациентов пожилого и старческого возраста в многопрофильном стационаре.а/ И.Б.Шикина, Н.В.Сорокина, Е.И.Девяткина // Сб. матер. Всеросс. науч.-практ. конф. Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения. - Ставрополь, 2006. - С. 174-177.
23. Шикина, И.Б. Пути обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре. / И.Б.Шикина, В.И.Кошель, Ю.Э.Восканян, Н.В.Сорокина, К.А.Муравьев // Методические рекомендации Министерства здравоохранения Ставропольского края. - Ставрополь, 2006. - 27 с.
24. Шикина, И.Б. Актуальность обучения пациентов в многопрофильном стационаре. / И.Б.Шикина, Н.В.Сорокина, К.А.Муравьев // Главный врач Юга России. - 2006. - №3 (7). - С. 2-3.
25. Шикина, И.Б. Некоторые итоги внедрения модели непрерывного повышения качества медицинской помощи. / И.Б.Шикина, Н.В.Сорокина, К.А.Муравьев // Главный врач Юга России. - 2006. - №3 (7). - С. 31-36.
26. Шикина, И.Б. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре. / И.Б.Шикина, К.А.Муравьев, Е.И.Девяткина // Сб. науч. тр. Всеросс. научно-практ. конф. Управление здравоохранением в современных условиях: проблемы и поиски решений. - Краснодар, 2006. - С. 257-259.
27. Шикина, И.Б. Удовлетворенность пациентов как критерий оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре. / И.Б.Шикина, Н.В.Сорокина, С.Л.Вардосанидзе, А.И.Лихота // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - №5 (30). - С. 22-26.
28. Шикина, И.Б. Измерение безопасности пациентов с помощью интегрального критерия в многопрофильном стационаре. / И.Б.Шикина, С.Л.Вардосанидзе, К.А.Муравьев // Сб. науч. тр. ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России - М., 2006. - С.а228-230.
29. Шикина, И.Б. Оценка удовлетворенности пациентов как составляющая качества медицинской помощи. / И.Б.Шикина // Матер. IаНационального конгресса терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. - М., 2006. - С. 247.
30. Шикина, И.Б. Новая система управления динамикой здоровья населения / И.Б.Шикина, С.Л.Вардосанидзе, К.А.Муравьев // Матер. IаНационального конгресса терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. - М., 2006. - С. 247-248.
31. Шикина, И.Б. Пути обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационарном лечебно-профилактическом учреждении. / И.Б.Шикина // Пособие для организаторов здравоохранения. - М., 2006. - 36ас.
32. Шикина, И.Б. Мотивация медицинских кадров в условиях многопрофильного стационара. / С.Л.Вардосанидзе, И.Б.Шикина, Н.В.Сорокина // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 10. - С. 44-49.
33. Шикина, И.Б. Экономические методы в управлении здравоохранением. /Вардосанидзе С.Л., Воробьев С.В., Головина С.М. и др. (всего 24 автора) // Под ред. акад. РАМН О.П.Щепина. - М.,а2006. - 308 с.
34. Шикина, И.Б. Проблемы лечения пациентов пожилого и старческого возраста в многопрофильном стационаре. / И.Б.Шикина, С.Л.Вардосанидзе, Н.В.Сорокина, Н.В.Эккерт // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - №6(31). - С.а61-63.
35. Шикина, И.Б. Анализ результативности лечебно-диагностического процесса. / И.Б.Шикина, Н.В.Мелешкина, Н.В.Сорокина // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - М., 2006. - Вып. 6. - С. 71-73.
36. Шикина, И.Б. Роль кадрового потенциала при управлении качеством медицинской помощи. / И.Б.Шикина, С.Л.Вардосанидзе, Н.В.Сорокина // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - М., 2006. - Вып. 6. - С. 81-84.
37. Шикина, И.Б. Непрерывное совершенствование диагностического процесса в амбулаторно-поликлиническом звене центральной районной больницы. / В.Н.Мажаров, С.Л.Вардосанидзе, И.Б.Шикина, Ю.Э.Восканян, А.К.Жане, Е.В.Рябцева // Матер. научно-практ.конф. с международным участием Современные технологии управления медицинской организацией. - Красногорск, 2006. - С.151-157.
38. Шикина, И.Б. Психогенные ятрогении в современной медицинской практике. / И.Б.Шикина // Матер. научно-практ.конф. с международным участием Современные технологии управления медицинской организацией. - Красногорск, 2006. - С.291-298.
39. Шикина, И.Б. К проблеме информационных ятрогений. / И.Б.Шикина, Н.В.Сорокина // Матер. научно-практ.конф. с международным участием Современные технологии управления медицинской организацией. - Красногорск, 2006. - С.298-300.
40. Шикина, И.Б. Мониторинг удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре. / С.Л.Вардосанидзе, Н.В.Сорокина, И.Б.Шикина, А.И.Лихота // ГлавВрач. - 2006. - № 11. - С. 59-62.
41. Шикина, И.Б. Обеспечение безопасности пациентов пожилого и старческого возраста в многопрофильном стационаре. / И.Б.Шикина, Н.В.Сорокина // Главный врач Юга России. - 2006. - №4 (8). - С. 17-18.
42. Шикина, И.Б. Оценка удовлетворенности стационарных больных. / И.Б.Шикина // Вестник медицины (Ставрополь). - 2006. - №5. - С. 31-34.
43. Шикина, И.Б. Лавасепт в комплексном лечении гнойно-некротической формы синдрома диабетической стопы. / Е.В.Печенкин, И.Б.Шикина, Р.В.Душин // Приложение к журналу Consilium medicum. Хирургия. - 2006. - №2. - С. 37-39.
44. Шикина, И.Б. Организация стандартизированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационаре. / Ю.Э.Восканян, А.К.Жане, Р.В.Шнюков, И.Б.Шикина, С.В.Бутов // Приложение к журналу Consilium medicum. Хирургия. - 2006. - №2. - С. 62-66.
45. Шикина, И.Б. Организация лечебно-профилактической помощи населению. Вопросы безопасности пациентов./ И.А.Кунпан, Ю.Э.Восканян, И.Б.Шикина,аА.К.Жанеа//аУчебное пособие.аЦаСтаврополь,аИзд.:аСтГМА.а- 2006. - 188 с.
46. Шикина, И.Б. Управление клиническим результатом в многопрофильном стационаре. / И.Б.Шикина, К.А.Муравьев // Сб.науч. трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава Новые технологии в современном здравоохранении. - М., 2007. - Ч.2. - С. 200-203.
47. Шикина, И.Б. Преемственность в работе колопроктологической службы. / С.Л.Вардосанидзе, К.А.Муравьев, И.Б.Шикина // Сб. науч.трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава Новые технологии в современном здравоохранении. - М., 2007. - Ч.1. - С. 137-140.
48. Шикина, И.Б. Итоги реализации приоритетного национального проекта Здоровье в Ставропольском крае за 2006 г. / С.Л.Вардосанидзе, Н.В.Сорокина, Е.А.Инютина, И.Б.Шикина // ГлавВрач. - 2007. - № 8. - С. 67-72.
49. Шикина, И.Б. Обеспечение безопасности пациентов пожилого и старческого возраста в условиях стационара. /И.Б.Шикина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - №6. - с. 44-45.
50. Шикина, И.Б. Повышение эффективности использования лекарственных средств в многопрофильном стационаре. / И.Б.Шикина, С.Л.Вардосанидзе, К.А.Муравьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - №11. - С.80.
51. Шикина, И.Б. Оценка удовлетворенности качеством медицинской помощи пациентов муниципального многопрофильного стационара. / А.Б.Минаев, И.Б.Шикина // Сб.научн.трудов под ред. Н.И.Вишнякова и С.Д.Бурлакова Проблемы городского здравоохранения. - Санкт-Петербург, 2008. - Выпуск 13. - С.178-181.
52. Шикина, И.Б. Роль кадрового потенциала при проведении политики в области качества медицинской помощи. / Н.А.Шибков, И.Б.Шикина, К.А.Муравьев // Сб.научн.трудов под ред. Н.И.Вишнякова и С.Д.Бурлакова Проблемы городского здравоохранения. - Санкт-Петербург, 2008. - Выпуск 13. - С. 170-173.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине