Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Вертянкин Сергей Викторович
Обеспечение безопасности эндовидеохирургических вмешательств у больных с сопутствующим ожирением
14.00.27 - Хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2007 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович доктор медицинских наук, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ФГУ Институт хирургии им А.В.Вишневского Росмедтехнологий Федоров Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов Протасов Андрей Витальевич доктор медицинских наук, профессор ММУ Городская больница №7 г. Саратова Островский Николай Владимирович Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится 25 февраля года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо - Маклая, д.8.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо - Маклая, д.6.) Автореферат разослан _______________________________________
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна
Актуальность проблемы.
Проблема избыточного веса, морбидного ожирения, заболеваний эндокринной системы, сопровождающихся липодистрофией приобрела в последние десятилетия особую актуальность во всем мире. Несомненно, основными факторами, связанными c этой ситуацией, следует признать все более возрастающую тенденцию к гиподинамии, рост сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и целого ряда других болезней (Bedno S.A., 2003).
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в развитых странах Европы от 45 % до 70 % жителей имеют лишний вес. В России избыточную массу тела имеют около 60 % жителей, причем у 20-30 % из них наблюдаются стадии ожирения, сопровождающиеся выраженными соматическими расстройствами (Аметов А.С., 2002).
Обзор современной научной литературы свидетельствует о недостатке исследований, направленных на изучение особенностей хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости у больных, страдающих сопутствующим ожирением. При этом, в отношении лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости у больных, страдающих ожирением, в мировой периодической печати можно обнаружить прямо противоположные точки зрения.
По мнению ряда исследователей, лапароскопические операции являются более сложными по сравнению с традиционными способами хирургических вмешательств, особенно у пациентов, страдающих ожирением (Kim J. et. al., 2003). С другой стороны, было показано, что лапароскопический метод позволяет исключить ряд технических трудностей, неизбежных при лапаротомии (Weber R.V et. al., 2005).
Тем не менее, общепризнано, что одной из актуальных проблем лапароскопической хирургии, особенно среди больных с ожирением, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, является отрицательное воздействие лапароскопической операции на функциональное состояние жизненно важных органов. Это обусловлено, прежде всего, воздействием напряженного пневмоперитонеума, который вызывает характерные патофизиологические изменения гемодинамики, легочной вентиляции и приводит в послеоперационном периоде к нарушению функции печени и почек. В настоящее время, когда лапароскопические вмешательства применяются у все большего числа пациентов, а длительность пневмоперитонеума стала измеряться часами, его влияние стало невозможно игнорировать.
На наш взгляд, сочетание новейших методик, основанных на классификационном статистическом анализе и трехмерном представлении диагностических данных с использованием последних достижений в области эндохирургических технологий, является перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение, как в лапароскопической, так и в эндоскопической хирургии в целом.
Цель исследования.
Разработка принципов обеспечения безопасности лапароскопических операций для улучшения результатов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости у больных с сопутствующим ожирением.
Задачи исследования.
1. Создать многопараметорную статистическую модель, отражающую влияние длительного пневмоперитонеума на функцию жизненно важных органов при ожирении различной степени выраженности.
2. Определить наиболее важные прогностические факторы, влияющие на течение послеоперационного периода при длительных лапароскопических вмешательствах, а также выявить типичные ранние проявления тяжелой полиорганной недостаточности.
3. Установить возможности магнитно-резонансного и ультразвукового исследования в определении объемов подкожной и висцеральной жировой клетчатки при различных формах ожирения.
4. Определить диагностическую точность трехмерных изображений органов и сосудов брюшной полости в предоперационном планировании лапароскопических вмешательств на билиарном тракте и ободочной кишке у больных с ожирением.
5. Разработать методику получения трехмерных изображений внепеченочной части билиарного тракта по данным, полученным при стандартной полипозиционной холангиографии.
6. Определить условия корректного позиционирования трехмерного изображения общего желчного протока при технически сложной лапароскопической холецистэктомии, а также при лапароскопической холедохолитотомии с целью неполного выделения передней стенки общего желчного протока и выбора оптимальной линии холедохотомии.
7. Оценить сравнительную диагностическую ценность и особенности выполнения виртуальной колоноскопии в выявлении распространенности злокачественной опухоли ободочной кишки у больных с выраженным висцеральным ожирением.
8. Установить значимость факторов риска несостоятельности толстокишечного анастомоза с наложением ручного и механического шва при лоткрытых и лапароскопических резекциях ободочной кишки, и определить технические особенности лапароскопических резекций различных отделов оболочной кишки при выраженном висцеральном ожирении.
Научная новизна исследования.
Впервые, по показателям функции жизненно важных органов при различной продолжительности пневмоперитонеума получено достоверное классификационное статистическое распределение выборки больных с ожирением. Определена вероятность развития полиорганных нарушений, связанных как с непосредственным влиянием оперативного вмешательства, так и с длительным пневмоперитонеумом.
Впервые для прогнозирования риска отрицательного воздействия пневмоперитонеума использованы данные о соотношении объемов подкожной и висцеральной жировой клетчатки, полученные по трехмерной магнитнорезонансной томографии и УЗИ и предложены способы уменьшения их влияния.
Впервые разработана методика трехмерной визуализации органов и сосудов брюшной полости для интраоперационной навигации в сложных случаях лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомии, а также при лапароскопических резекциях ободочной кишки.
Установлены топографо-анатомические особенности расположения пузырной артерии и пузырного протока, имеющие значение для безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с выраженным висцеральным ожирением. Уточнены условия проведения полипозиционной холангиографии, достаточные для реконструкции трехмерного вида внепеченочной части билиарного тракта. Предложен оригинальный способ получения трехмерного вида общего желчного протока по набору его рентгенологических проекций.
С целью профилактики ятрогенных повреждений при выполнении лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомии впервые для интраоперационного определения топографических особенностей общего желчного протока использованы трехмерные холангиограммы.
Впервые проведена сравнительная оценка диагностической точности ирригоскопии, оптической и виртуальной колоноскопии в определении распространенности злокачественных опухолей ободочной кишки в условиях выраженного висцерального ожирения. Определены наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска несостоятельности толстокишечного анастомоза при лоткрытых и лапароскопических резекциях ободочной кишки.
Практическое значение исследования.
Определение риска длительного пневмоперитонеума у больных с различной выраженностью висцерального ожирения позволяет снизить число ранних и поздних послеоперационных осложнений при лапароскопических вмешательствах, улучшить результаты хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, а также более полноценно сформулировать такое понятие, как тяжесть течения послеоперационного периода и прогнозировать его течение. При прогнозировании и раннем выявлении полиорганной недостаточности лечебные мероприятия, направленные на компенсацию нарушений функции жизненно важных органов, их интенсивность и направленность могут быть определены на основе однозначных количественных критериев.
Использование для интраоперационного ориентирования трехмерных изображений органов и сосудов брюшной полости обеспечивает точность хирургических манипуляций, способствует сокращению времени оперативного вмешательства и повышению его безопасности.
Получение изображений ободочной кишки при проведении виртуальной колоноскопии и выявление неблагоприятных сочетаний факторов риска несостоятельности толстокишечных анастомозов, позволяют объективизировать предоперационное планирование при хирургическом лечении колоректальных злокачественных новообразований.
Положения, выносимые на защиту.
1. Сочетание высокого индекса массы тела с преобладанием висцеральной жировой клетчатки и кровопотери, требующей инфузионной поддержки на фоне длительного пневмоперитонеума является наиболее неблагоприятным фактором, влияющим на развитие системных осложнений после лапароскопических операций. Пневмоперитонеум длительностью менее 4 часов даже при относительно высоком индексе массы тела не оказывает значимого неблагоприятного влияния на течение послеоперационного периода.
2. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование являются точными методами определения объема и распределения жировой клетчатки, что может быть использовано для прогнозирования риска наложения длительного пневмоперитонеума у больных страдающих выраженным морбидным ожирением.
3. Трехмерная холангиография в сложных случаях лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомии у больных с выраженным висцеральным ожирением способствует повышению безопасности оперативного вмешательства.
4. Виртуальная колоноскопия является диагностическим методом выбора при оценке опухолевидных образований ободочной кишки не доступных внутрипросветной биопсии. Применение этого метода у больных с выраженным висцеральным ожирением позволяет избежать технических трудностей, присущих оптической колоноскопии, без снижения объема диагностической информации 5. Выраженное ожирение является одним из наиболее влиятельных факторов риска несостоятельности толстокишечного анастомоза при лоткрытых и лапароскопических резекциях ободочной кишки. При этом вероятность несостоятельности толстокишечного анастомоза определяется не количеством факторов риска, а их наибольшей выраженностью каждого из них.
Реализация результатов исследования и апробация работы.
Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД, клинической больнице ЦМСЧ №119, клинике общей хирургии им. В.И.Разумовского Саратовского государственного медицинского университета. Основные положения работы и ее результаты доложены на I Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1998), II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), Всероссийском научном форуме Достижения и перспективы современной лучевой диагностики (Москва, ЦМТ, 18-21 мая, 2004), 2566-ом заседании Московского общества хирургов 18 ноября 2004 г, заседании Саратовского хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого (декабрь 2005), X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007), Международной конференции Балтийских государств Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии (Санкт-Петербург, май 2007), межкафедральной конференции СГМУ 26 мая 2007 г.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 220 страниц машинописного текста, 27 таблиц, 62 рисунка. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 217 исследователей.
Материалом для исследования явились результаты обследования и хирургического лечения 367 больных с заболеваниями органов брюшной полости. 217 пациентов находились на лечении в клинике общей хирургии им.
В.И.Разумовского Саратовского государственного медицинского университета, в период с 1997 по 2004 гг., 89 больных - в клинической больнице ЦМСЧ №119 (г. Москва) в период с 2001 по 2004 гг., 61 больной - в Дорожной больнице Московской железной дороги им. Н.А.Семашко (г. Москва) в период с 2000 по 2004 гг. Всем больным были выполнены плановые хирургические вмешательства на органах брюшной полости.
У 103 больных, из которых 45 имели избыточный вес или ожирение, были выполнена резекция различных отделов ободочной кишки, У 264 других больных с избыточным весом или ожирением, были выполнены лапароскопические вмешательства.
Желчнокаменная болезнь была выявлена у 131 больного, во всех случаях была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 22 больных холецистэктомия была дополнена холедохолитотомией, в 8 случаях был наложен билиодегистивный анастомоз. У 13 больных была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
65 больным выполнены лапароскопические операции на желудке (в случаях при раке желудка). 26 больным по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была выполнена фундопликация по Nissen. У 14 больных была выполнена лапароскопическая спленэктомия, у 10 больных лапароскопическая адреналэктомия - (в 7 случаях правосторонняя). Лапароскопические операции на толстой кишке были выполнены у 44 больных, среди которых в 39 случаях показаниями к хирургическому вмешательству явились злокачественные эпителиальные опухоли толстой кишки.
Степень ожирения оценивалась нами по индексу массы тела (индекс Quetelet), как наиболее простому способу определения оптимальной массы тела и риска, связанного с ее избыточностью. ИМТ был принят нами за основу оценки степени ожирения как наиболее распространенный показатель ожирения.
Всем больным было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У 92 больных была выполнена рентгеновская компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография была выполнена у больных. Фиброгастродуоденоскопия была выполнена 198, колоноскопия - 110, ректороманоскопия - 142, ирригоскопия - 89 больным.
18 больным была выполнена лапароскопия. Показаниями к этому исследованию служили: невозможность исключить острые хирургические заболевания органов малого таза и брюшной полости (в 8 случаях), подозрение на наличие канцероматоза брюшины (в 3 случаях), уточнение диагноза (в 7 случаях).
апароскопические операции выполнялись с использованием операционных видео-эндоскопических установок фирм "Karl Storz" и УСirconФ. Использовались полные операционные наборы лапароскопического инструментария этих же фирм, а также инструменты фирм "Dufner" (Германия) и "Аксиома" (Россия, Санкт-Петербург).
Для классификационного исследования выборки больных с ожирением нами был проведен отбор признаков нарушения функции жизненно важных органов, доступных для измерения в неспециализированной хирургической клинике, а также определены типы признаков и оптимизирован шкала их измерения. При выборе признаков мы опирались на современные этиопатогенетические представления о полиорганных нарушениях при ожирении, имеющих клиническое значение в плановой абдоминальной хирургии, а также на современные представления о влиянии длительного пневмоперитонеума.
Для определения уровня снижения дыхательной функции, при котором проведение лапароскопической операции под необходимом повышенным давлением в брюшной полости рискованно, нами была сформирована первая группа признаков, в которую вошли: 1) частота дыхания, 2) парциальное давление СО2 в капиллярной крови и 3) парциальное давление О2 в капиллярной крови.
Для отражения в статистической модели сократительной способности миокарда и величины кровяного давления в магистральных артериях, а также для характеристики состояния центральной гемодинамики, в состав второй группы признаков были включены: 1) частота сердечных сокращений, 2) cистолическое артериальное давление, 3) диастолическое артериальное давление и 4) фракция сердечного выброса.
В состав третьей группы признаков были включены электрокардиографические параметры (ишемия миокарда, нарушения проводимости, нарушения ритма, экстрасистолия), которые можно было бы объединить под названием биоэлектрическая активность сердца.
Четвертую группу признаков составили биохимические параметры плазмы, крови характеризующие функцию печени: 1) аланинаминотрансфераза, 2) соотношение аспартатаминотрансфераза/ аланинаминотрансфераза, 3) щелочная фосфатаза, 4) альбумины плазмы крови, 5) общий билирубин сыворотки крови и 6) соотношение непрямой/прямой билирубин.
Пятая группа признаков характеризовала ренальный синдром: 1) мочевина сыворотки крови, 2) креатинин сыворотки крови, 3) суточный диурез, 4) белок мочи и 5) относительная плотность мочи.
По перечисленным выше наборам признаков нами было проведено классификационное исследование выборки больных с ожирением и получено ее разбиение на группы, объединенные единым клиническим смыслом.
Данные для классификационного исследования клинической выборки были отобраны из историй болезни соответственно трем периодам обследования больных, обозначенным как "временные срезы".
Первый временной срез соответствовал данным, полученным непосредственно перед оперативным вмешательством. Данные, относящиеся ко второму временному срезу, фиксировались в первые 2-3 суток послеоперационного периода, а данные, относящиеся к третьему временному срезу - на 5-сутки послеоперационного периода. Выбор именно этих временных интервалов основывался на необходимости сравнительного анализа изменений функций жизненно важных органов, вызванных влиянием лапароскопического вмешательства. Основной целью классификационного исследования выборки было определение степени риска пневмоперитонеума, а также выделение наиболее типичных вариантов полиорганных нарушений и их стадий.
Определение меры клинического сходства больных с ожирением, которым была выполнена лапароскопическая операция, производилось нами путем сравнения показателей функции жизненно важных органов, которые рассматривались как координатные оси пространства признаков. Для прогнозирования риска лапароскопического вмешательства нами были использованы вычислительные методы, объединенные под названием кластерный анализ.
Под этим термином понимается вычислительная процедура, выполняющая сбор данных о выборке случаев и, затем, упорядочивающая их в сравнительно однородные группы - кластеры.Выбор именно этого классификационного метода для оценки влияния пневмоперитонеума был основан на том, что использование кластерного анализа не требует строгой математической формализации признаков. Этот метод хорошо приспособлен для широкого экспертного управления на всех этапах его реализации путем задания таких параметров, как коэффициенты весомости признаков, критерии объединения объектов в классы, конечное число классов и т.п. Наконец, кластерный анализ многократно использовался для классификационного исследования полиорганной недостаточности, при этом получаемые классификационные распределения были корректными с экспертной точки зрения.
После определения сходства больных были использованы классификационных процедур, объединяющие наиболее схожие между собой клинические случаи в одну группу.
Первоначальную группировку случаев мы получили, применив один из наиболее популярных в настоящее время методов иерархической классификации - метод средней связи, используемый как средство, исключающее нежелательные крайности других методов. С помощью этого метода нами определялась величина среднего сходства одного из клинических случаев со всеми, уже классифицированными случаями. При вычислении меры сходства двух классификационных групп определялось сходство всех случаев одной группы со всеми случаями другой группы. Экспертно корректная классификация выборки по всем синдромам была получена нами при числе кластеров от 3 до 5.
После этого, для каждой классификационной группы были вычислены координаты ее т.н. лцентра тяжести. Центр тяжести классификационной группы вычислялся как набор средних значений признаков для случаев, вошедших в состав данного кластера. Таким образом, каждый из центров тяжести представлял собой гипотетический случай, являющийся совокупностью всех клинических случаев, составляющих данную группу. Полученные таким образом классификационные результаты, представляющие собой описание типичных случаев, составили основу для распознавания и прогнозирования состояния больных, не входящих в обучающую выборку.
Из 264 больных, включенных в обучающую выборку, летальный исход в послеоперационном периоде наступил в 3 случаях. В одном случае причиной смерти явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность, вызванная распространенным желчным перитонитом. Причиной этого осложнения явилась несостоятельность культи пузырного протока после лапароскопической холецистэктомии выполненной со значительными техническими трудностями. В двух других случаях (в одном случае при раке желудка была выполнена лапароскопическая субтотальная резекция, в другом, при раке восходящей кишки - правосторонняя гемоколэктомия) непосредственная причина смерти была связана с сердечно-легочной недостаточностью. Компенсация этого состояния была затруднена массивной бронхопневмонией в сочетании миокардиодистрофией вызванной длительной ишемической болезнью сердца.
Явления субкомпенсированной полиорганной недостаточности были отмечены у 24 (9,1 %) больных обучающей выборки, при этом сочетание сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности были выявлены в 9 (3,4 %) случаях.
Классификационное исследование выборки по данным, полученным непосредственно перед лапароскопической операцией, позволило получить высоковероятное разделение случаев благоприятного течения послеоперационного периода и случаев, в которых наложение пневмоперитонеума явилось одной из причин субкомпенсированной функциональной недостаточности жизненно важных органов.
Одним из важных результатов классификационного исследования можно считать достоверное разделение клинических случаев по выраженности функциональных нарушений жизненно важных органов, наступающих сразу после выполнения лапароскопического вмешательства. Это указывает на то, что еще до наложения пневмоперитонеума возможно достаточно точное прогнозирование развития функциональной органной недостаточности, что, в свою очередь, имеет вероятностную связь с возможной тяжестью послеоперационного периода и его исходом.
Кроме этого, полученные нами классификационные распределения указывают на то, что наиболее неблагоприятным прогностическим фактором осложненного течения послеоперационного периода является сочетание высокого ИМТ с преобладанием висцерального жира и кровопотери, требующей инфузионной поддержки на фоне длительного пневмоперитонеума. Если хотя бы один из факторов риска отсутствовал, вероятность развития полиорганных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде составляла менее 2,4 %.
Согласно классификационным данным пневмоперитонеум длительностью менее 4 часов даже при относительно высоком индексе массы тела не оказывает достоверного неблагоприятного влияния на развитие в первые сутки послеоперационного периода клинически значимых нарушений функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Напротив, при индексе массы тела менее 30 и длительном пневмоперитонеуме, вероятность осложненного течения послеоперационного периода практически полностью определяется степенью компенсации сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечнососудистой систем.
Длительность пневмоперитонеума у больных с избыточной массой тела, по нашим наблюдениям, является более важным прогностическим фактором, чем индекс массы тела. Наименьшее влияние на развитие ранних полиорганных нарушений оказывает соотношение висцеральной и подкожной жировой клетчатки. При этом, допустимым и связанным с относительно небольшим риском развития трудно корригируемых полиорганных нарушений можно считать сочетание длительного пневмоперитонеума и индекса массы тела, не превышающего 33.
Одним из наиболее неблагоприятных прогностических сочетаний является наличие высокого индекса массы тела, гипертонической болезни и субкомпенсированного сахарного диабета. При этом сочетании высокая вероятность ранней и длительной декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы существует даже при непродолжительном пневмоперитонеуме. Риск осложненного послеоперационного периода при лапароскопических вмешательствах у больных с ожирением в основном определялся не величиной интраоперационной кровопотери и длительностью пневмоперитонеума, а сочетанием высокого индекса массы тела и преобладанием висцеральной жировой клетчатки.
После определения гипотетических случаев, являющихся усредненными вариантами нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также функции печени и почек в результате сочетания длительного воздействия пневмоперитонеума и действия самого оперативного вмешательства, становится возможным вычисление сходства этих случаев с данными больного, у которого лапароскопическая операция планируется и требуется оценить ее риск, а также провести объективное прогнозирование течения послеоперационного периода.
Определив, какая из классификационных групп по показателям функции того, или иного органа является наиболее схожей с параметрами диагностируемого больного, можно предположить, что развитие нарушения функции жизненно важных органов у этого больного будет аналогичным.
Критерий возможности распознавания ближайшей к диагностируемому случаю классификационной группы был определен нами как разница между наиболее типичным случаем этой группы и наиболее далеким от него случаем обучающей выборки. Это позволило в наибольшей степени снизить вероятность диагностических ошибок, однако затруднило возможность самообучения диагностической системы путем включения в нее новых клинических случаев, которые не были рассмотрены при первоначальной классификации выборки. Поэтому, по мере накопления клинического материала нами проводилась переклассификация обучающей выборки после включения в нее новых случаев осложненного течения послеоперационного периода.
После выявления наиболее схожей с диагностируемым больным классификационной группы, нами предполагалось, что ретроспективно известное состояние жизненно важных органов у больных этой группы, имеется и у диагностируемого больного. Более того, достаточно обоснованным можно считать предположение о том, что дальнейшее развитие нарушения функции того, или иного органа, отмеченное у больных, входящих в состав этой группы, будет отмечаться и у этого больного.
Нам удалось добиться уверенного классификационного распознавания степени риска пневмоперитонеума и вероятности послеоперационных нарушений функций жизненно важных органов путем выделения случаев, в которых:
1) послеоперационный период протекал без клинически значимых особенностей;
2) течение послеоперационного периода было относительно благоприятным со средневыраженными изменениями функций внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые были клинически значимыми, однако не определяли течение послеоперационного периода;
3) неблагоприятное течение послеоперационного периода было обусловлено субкомпенсированной функциональной органной недостаточностью (табл. 1).
Таблица 1. Точность класификационного распознавания степени риска пневмоперитонеума и вероятности послеоперационного нарушения функций жизненно важных органов.
Группы Точность расТечение послеоперационного периода случаев познавания 1 Без клинически значимых особенностей 97,1 % Относительно благоприятное со средневыражен2 ными изменениями функций внешнего дыхания и 87,3 % сердечно-сосудистой системы Неблагоприятное с развитием субкомпенсиро3 ванной функциональной органной недостаточно- 92,1 % сти Кроме этого, в послеоперационном периоде классификационное распознавание с точностью от 82,4 до 90,5 % позволило выделить признаки ранних проявлений выраженных полиорганных нарушений, связанных как с непосредственным влиянием оперативного вмешательства, так и с длительным пневмоперитонеумом.
Таким образом, исследование классификационных распределений случаев обучающей выборки позволило более полноценно сформулировать такое понятие, как тяжесть течения послеоперационного периода и прогнозировать его исход. При правильном антеградном распознавании полиорганной недостаточности лечебные мероприятия, направленные на компенсацию нарушений функции того, или иного органа, их интенсивность и направленность могут быть определены на основе однозначных количественных критериев. Если лечение состояний, схожих по своим проявлениям с гипотетическими классификационными состояниями, хорошо апробировано и эффективно, то приблизительно такая же терапия может быть использована и в случаях, когда признаки нарушения функции органа у данного больного схожи с одной из классификационных групп.
Для определения объема жировой ткани в различных зонах нами использовалась стандартная классификация жировых депо области живота, согласно которой выделяют подкожный жир и интраабдоминальный жир, последний, в свою очередь, подразделяется на висцеральный и ретроперитонеальный.
Для расчета объема висцерального жира мы использовали магнитнорезонансные томограммы, полученные при задержке дыхания в режиме подавления сигнала от воды. Определение объема висцерального жира с помощью магнитно-резонансной томографии было проведено нами у 27 больных.
Индекс массы тела больных, которым была выполнена магнитно-резонансная томография, в среднем составил 34,24,6 кг/м2. Соотношение окружности талии и окружности бедер - 0,970,09.
Измерения толщины подкожного жира при ультразвуковом исследовании производили в положении больного лежа на спине, используя датчик 7,МГц. При сканировании по срединной линии визуализировали зону с наибольшей толщиной подкожного жира на расстоянии около 5 см выше пупка.
Определение толщины висцерального жира мы производили с помощью датчика 3,5 МГц. За толщину висцерального жира принимали расстояние от нижней поверхности прямой мышцы живота до передней стенки аорты. Эти исследования были выполнены у 45 больных.
Полученные при ультразвуковом сканировании результаты были сопоставлены с данными магнитно-резонансной томографии. У подавляющего числа больных результаты измерений по данным магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования коррелировали друг с другом. Коэффициент корреляции между толщиной висцерального жира, определенной при ультрасонографии, и площадью висцерального жира, определенной при магнитно-резонансной томографии, составил 0,8 при р < 0,001.
В то же время, нами было установлено, что результаты измерений, произведенных по данным ультразвукового сканирования, в большей степени зависят от изменения конфигурации брюшной стенки, чем расчеты, основанные на данных магнитно-резонансной томографии. На наш взгляд, это обусловлено тем, что при использовании магнитно-резонансной томографии исследователь получает более четкое представление о конфигурации жировых депо, а, следовательно, способен и более точно определить зоны с минимальной и максимальной толщиной жировых отложений.
Анализ полученных данных показал, что такие показатели, как индекс массы тела и соотношение висцерального и подкожного жира имеют низкий коэффициент корреляции (0,014 при р<0,05). В связи с этим мы отказались от использования индекса массы тела в качестве единственного прогностического фактора риска развития осложнений после продолжительных лапароскопических операций.
Таким образом, хотя при использовании магнитно-резонансной томографии возможно более точное определение объема висцерального жира и распределения жировой ткани в брюшной полости, ультразвуковое исследование позволяет получить достаточно данных для прогнозирования операционного риска. Мы считаем использование ультразвукового исследования с целью определения типа распределения жировых депо брюшной полости у больных, страдающих морбидным ожирением, обязательным этапом предоперационного обследования.
Появление, становление и быстрое прогрессирование эндоскопической хирургии требуют новых подходов к топографо-анатомическому обоснованию лапароскопических вмешательств и нового уровня топографоанатомических исследований. Точная идентификация пузырного протока и пузырной артерии позволяет избежать большинства осложнений лапароскопической холецистэктомии.
В связи с этим нами была предпринята попытка определения условий, достаточных для трехмерной визуализации желчного дерева по данным стандартной холангиографии. Основными условиями проведения исследования, которые необходимо было установить, являлись рентгенографические проекции, достаточные для получения трехмерного изображения желчных протоков, удовлетворительного с клинической точки зрения. Важной для получения полипозиционных холангиограмм особенностью рентгенодиагностических установок явилась возможность синхронного перемещения источника рентгеновского излучения и его приемника по двум взаимоперпендикулярным осям. Полипозиционная рентгеноконтрастная холангиография с последующим построением трехмерных изображений отдельных желчных протоков была выполнена нами у 18 больных (24 исследования).
Трехмерные холангиограммы были получены в 9 случаях при холедохолитиазе, в 7 случаях - при преампуллярных стриктурах общего желчного протока, сочетающихся с его выраженной дилатацией. В 2 случаях были выявлены мультифокальные стриктуры общего желчного протока.
В тех случаях, когда при холангиографии путем полипозиционного рентгеновского исследования отчетливо определялся не только общий желчный, но и пузырный проток, нам удавалось построить трехмерное изображение всей внепеченочной части билиарного тракта с отчетливым представлением топографических взаимоотношений общего желчного и пузырного протоков. Значительное уменьшение угла между пузырным и общим желчным протоком, их параллельное расположение, а также любые другие анатомические варианты их взаимоориентации существенно увеличивают вероятность повреждения стенки общего желчного протока и даже его клипирования и пересечения.
Использование в подобных случаях интраоперационной навигации, основанной на совмещении трехмерного изображения внепеченочной части желчного дерева с видеоэндохирургическими данными, позволяет с высокой точностью определить зону расположения общего желчного протока, скрытого от визуального контроля передним листком печеночнодвенадцатиперстной связки.
В случаях, когда впадение пузырного протока в общий желчный не имеет каких-либо особенностей, но оперативное вмешательство предпринимается на фоне воспалительных изменений с инфильтрацией тканей вокруг пузырного протока, печеночно-двенадцатиперстной связки, виртуальное уточнение места положения общего желчного протока, также является чрезвычайно полезным и позволяет избежать отдельных технических трудностей и в значительной степени снизить риск развития интраоперационных осложнений.
Навигационная система была применена нами в общей сложности при 14 холецистэктомиях, из которых в 2 случаях она была признана непригодной как содержащая неточные данные. Позитивный результат интраоперационной навигации был достигнут в 12 случаях, из которых в 5 был признан как полезный и оказал значимое влияние на продолжительность оперативного вмешательства.
При лапароскопической холедохолитотомии необходимость точной идентификации передней стенки общего желчного протока на достаточном протяжении обусловлена важностью выбора оптимального места для выполнения холедохотомического разреза. Неоптимальное расположение разреза на передней стенке холедоха может приводить к значительным техническим трудностям при извлечении относительно крупных конкрементов, введении фиброхоледохоскопа, ушивании керовского дренажа.
Наилучшим мы считаем проведение холедохотомии в наиболее подвижной части средней трети общего желчного протока при расположении линии разреза строго посредине на передней стенке протока. Для соблюдения этих условий во многих случаях требуется широкая препаровка стенки общего желчного протока с протяженным вскрытием переднего листка печеночнодвенадцатиперстной связки.
Необходимость протяженной мобилизации стенок общего желчного протока приводит к увеличению времени выполнения этого этапа холедохолитотомии, а также повышает вероятность травматизации не только стенок самого общего желчного протока, но и кровеносных структур самой печеночно-двенадцатиперстной связки, в частности, расположенной наиболее близко к общему желчному протоку воротной вены.
Интраоперационное совмещение трехмерного изображения общего желчного протока (по данным полипозиционной холангиографии) и его интраоперационного изображения было выполнено нами у шестерых больных.
В этих случаях трехмерное изображение общего желчного протока было построено по данным интраоперационной холангиографии, в четырех случаях - по результатам рентгеноконтрастного исследования билиарного тракта в дооперационном периоде.
Основной навигационной проблемой являлось осуществление корректной деформации модели общего желчного протока для ее соответствия деформации общего желчного протока у больного, обусловленной тракцией желчного пузыря и натяжением пузырного протока.
Сопоставление рентгеновского изображения общего желчного протока и лапароскопической картины до начала широкого выделения его передней стенки показало топографическую корректность трехмерной модели, а также ее деформаций, направленных на изменение местоположения общего желчного протока и смещения его передне-латеральной стенки в месте впадения пузырного протока, связанного с натяжением последнего.
В 2 случаях интраоперационная навигация позволила выполнить нам неполное выделение передней стенки общего желчного протока перед выполнением холедохотомического разреза, скрытые контуры медиальной и латеральной стенок которого были определены по трехмерным холангиографическим данным. Во всех этих случаях последующее извлечение конкрементов, находящихся в просвете общего желчного протока, установка и ушивание керовского дренажа не были связаны с какими-либо техническими трудностями, что свидетельствует о правильном выборе линии холедохотомии.
В двух случаях интраоперационное совмещение лапароскопической картины и трехмерных ультрасонографических данных нами было выполнено при санации подпеченочных абсцессов, сформировавшихся после выполнения лапароскопической холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, а в 3 случаях - абсцессов, образовавшихся в правом подпеченочном пространстве после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.
Основной идеей улучшения интраоперационной навигации при этом, была точная идентификация полости абсцесса для определения участка его стенки, расположенного наиболее близко к переднему краю правой доли печени. Запланированное вскрытие полости абсцесса позволяет провести аспирацию содержимого без его проникновения в брюшную полость. Другой полезной возможностью, представившейся в результате совмещения изображения полости вскрытого абсцесса и его дооперационного ультрасонографического изображения, явилось точная идентификация многочисленных карманов гнойной полости.
Пи ожирении, особенно характеризующимся накоплением висцерального жира, имеется статистически достоверное увеличение частоты заболеваемости раком ободочной кишки. При этом, существенно улучшить показатели раннего выявления и лечения рака ободочной кишки, позволяет использование колоноскопии. В то же время выполнение колоноскопии у больных, страдающих ожирением, сопряжено со значительными техническими трудностями, в связи с наличием сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы и нарушениями дыхательной функции.
В связи с этим одной из перспективных методик диагностики опухолевых заболеваний ободочной кишки у людей с избыточным весом является т.н. виртуальная колоноскопия, которая подразумевают осмотр графической модели ободочной кишки, построенной по данным компьютерной томографии.
Диагностическая ценность виртуальной колоноскопии как скринингового метода не вызывает сомнений. Однако место метода в предоперационном обследовании и выборе тактики лечения больных, страдающих опухолевыми поражениями ободочной кишки, до настоящего времени не определено. Особенности проведения виртуальной колоноскопии у больных, страдающих ожирением, до настоящего времени не изучались.
Получение изображений для выполнения виртуальной колоноскопии производилось нами спустя 3 часа после обычной колоноскопии. Для получения изображения просвета ободочной кишки сканирование производили на спиральном компьютерном томографе, обработка томографических данных выполнялось средствами аппаратной рабочей станции Voxel Q. В дальнейшем изучение изменений в кишке производили при движении виртуальной камеры в прямом и ретроградном направлении.
Полученные изображения сравнивали с данными колоноскопии. Общая продолжительность процедуры составила в среднем 20 минут, на обработку изображений было затрачено в среднем 36 минут, анализ данных виртуальной колоноскопии в среднем занимал 12 минут.
Из пациентов, обследованных с целью выявления заболеваний ободочной кишки, было отобрано 60 больных, 23 из которых страдали ожирением различной степени выраженности: средний ИМТ в этой группе составил 34,кг/м2 (от 30,2 до 41,4).
Виртуальная колоноскопия была успешно выполнена 55 (91,7 %) больным, осложнений отмечено не было. В остальных 5 (8,3 %) случаях выполнение виртуальной колоноскопии было невозможным в связи с субтотальной обструкцией просвета кишки и невозможностью введения достаточного количества газа. Сравнение объема осмотра ободочной кишки показало, что виртуальная колоноскопия имеет достоверные диагностические преимущества, независимо от зоны исследования (табл. 2).
Таблица 2. Визуализация сегментов ободочной кишки при оптической и виртуальной колоноскопии.
Колоноскопия Отделы толстой кишки Оптическая Виртуальная Прямая кишка 60 (100%) 60 (100%) Сигмовидная кишка 51 (85%) 60 (100%) Нисходящая кишка 42 (70%) 59 (98,3%) Поперечно-ободочная 29 (48,3%) 57 (95%) кишка Восходящая кишка 8 (13,3%) 56 (93,3%) У 9 больных (в возрасте от 45 до 74 лет) при ирригоскопии и/или оптической колоноскопии были выявлены опухоли, частично обтурирующие просвет толстой кишки при отсутствии признаков острой кишечной непроходимости. Наличие опухоли ни в одном случае не позволило произвести осмотр проксимальных отделов ободочной кишки с помощью колоноскопа.
Данные виртуальной колоноскопии о локализации опухолей, обтурирующих просвет ободочной кишки, во всех случаях, кроме одного совпали с данными ирригоскопии. В одном случае за счет задержки кишечного содержимого опухолевым узлом проксимальная граница опухоли при ирригоскопии не была определена.
Интраоперационные данные подтвердили, что виртуальная колоноскопия, дополненная результатами мультипланарной реконструкции, позволяет более точно, чем оптическая колоноскопия, определить локализацию новообразования ободочной кишки. Так, у 10 (16,7%) больных при оптической колоноскопии была указана более проксимальная локализация опухоли, по сравнению с той, что была описана по данным виртуальной колоноскопии и обнаружена в ходе хирургического вмешательства.
При виртуальной колоноскопии были также выявлены новообразования в проксимальных отделах, прямой осмотр которых был по различным причинам невозможен: в 2 случаях был выявлен синхронный рак, кроме этого было выявлено 8 полипов размером более 1 см и 19 полипов размерами 5-9 мм.
Таким образом, виртуальная колоноскопия, выполненная по данным компьютерной томографии, при наличии опухолей, частично обтурирующих просвет ободочной кишки, позволяет получить данные, которые не могут быть получены при использовании других методов исследования, и, как следствие, способны оказать значительное влияние на тактику лечения. В подобных ситуациях проведение оптической колоноскопии исключается в связи с невозможностью введения колоноскопа, а данные ирригоскопии не могут рассматриваться как окончательные в связи трудностями адекватного наполнения просвета кишки бариевой взвесью. Проведение виртуальной колоноскопии может рассматриваться как метод выбора для исключения наличия опухолей ободочной кишки, биопсия которых с целью верификации диагноза не может быть произведена по объективным причинам.
При анализе причин появления ложноположительных и ложноотрицательных результатов было установлено, что одним из преимуществ виртуальной колоноскопии по сравнению с оптической визуализацией является возможность выявления подслизистого компонента опухолей.
Относительным противопоказанием к проведению виртуальной колоноскопии может служить наличие выраженного спаечного процесса, при котором имеются существенные нарушения расправляемости кишки вводимым газом, что при сохранении специфичности метода может привести к заметному снижению его чувствительности.
Недостаточность швов толстокишечных анастомозов остается типичным осложнением резекции толстой кишки, которое у больных страдающих ожирением. До настоящего времени нет единой точки зрения на причины, вызывающие это грозное осложнение. Однако выраженные нарушения жирового обмена, в особенности при сопутствующем ему сахарном диабете, оказывают значительное неблагоприятное влияние на сращение межкишечного соустья, даже в условиях максимальной декомпрессии.
С целью выявления наиболее значимых для прогнозирования несостоятельности толстокишечного анастомоза факторов риска и их наиболее неблагоприятных сочетаний нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 103 больных раком ободочной кишки, которым было выполнено хирургическое лечение. Во всех случаях была выполнена резекция ободочной кишки с наложением толстокишечного анастомоза.
Вес 54 (52,5%) больных соответствовал типу телосложения и находился в пределах индивидуальной нормы. Избыточный вес, имелся у 45 (44%) больных, среди которых 26 (25,2 %) больных страдали ожирением различной степени выраженности. Недостаточный вес, т.е. вес более чем на 15% меньший идеальной индивидуальной нормы был выявлен у 4 (4%) человек.
Основное место в структуре сопутствующих заболеваний занимала ишемическая болезнь сердца. Другими, значительными по частоте заболеваниями, являлись хронические неспецифические заболевания легких, гипертоническая болезнь и анемия.
Всем больным было проведено хирургическое лечение, характер которого соответствовал локализации опухолевого поражения, степени опухолевой инвазии и наличию регионарного или отдаленного метастазирования.
В группе, состоящей из 62 больных, имелось от 3 до 5 факторов риска, однако несостоятельность толстокишечного анастомоза наблюдалась только в одном случае.
При анализе наиболее неблагоприятных сочетаний факторов риска несостоятельности толстокишечного анастомоза было выявлено, что возникновение этого осложнения обусловлено не количеством этих факторов у одного больного, а наибольшей выраженностью одного или двух из них. Другими словами у больного могли иметься почти все факторы риска, но толстокишечный анастомоз оказывался состоятельным.
Напротив, при единственном, но крайне выраженном неблагоприятном факторе вероятность несостоятельности межкишечного соустья может оказаться настолько высокой, что наложение анастомоза, является рискованным.
Таким образом, решающее значение при оценке риска несостоятельности толстокишечного анастомоза имеет выраженность факторов риска, а не их количество. В большей части случаев несостоятельности в наших наблюдениях (6 из 7) имелось 2-3 факторов риска, 1 или 2 из которых были достаточно выраженными. В 4 случаях несостоятельности ИМТ превышал кг/м2, а объем висцеральной жировой клетчатки составил 7,9 и более литров.
Это говорит о том, что ожирение в сочетании со значительным объемом висцеральной жировой клетчатки, является одним из наиболее влиятельных факторов риска (табл. 3).
Таблица 3. Примеры сочетаний факторов риска при состоятельности толстокишечного анастомоза.
ПОЛ, V (Л) ВИСЦЕРАЛЬИМТ ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА НОГО ЖИРА ВОЗРАСТ Муж., 58 17,2 нет данных Стадия Т3N1, Hb 102 г/л Жен., 65 33,9 5,1 ИБС, сахарный диабет, хроническая толстокишечная непроходимость Жен., 60 30,7 4,1 Сахарный диабет, ГБ II, хроническая толстокишечная непроходимость Жен., 54 31,5 3,8 Стадия Т3N1, Hb 104 г/л, Жен., 62 28,0 нет данных ИБС, ГБ II, полипоз толстой кишки Муж., 55 30,0 4,0 ИБС, перифокальное воспаление, Hb 107 г/л, Нами также было выполнено 39 лапароскопических резекций различных отделов ободочной кишки. Показаниями к хирургическому лечению во всех случаях были злокачественные опухоли различных отделов толстой кишки.
Гистологическая верификация диагноза была получена до операции на основании исследования биопсийного материала, взятого при колоноскопии.
В связи с тем, что одним из наиболее важных факторов, определяющих продолжительность лапароскопического вмешательства на ободочной кишке, является ее мобилизация и обработка сосудов брыжейки, в ряде случаев для их идентификации нами были использованы данные трехмерной ангиографии.
Трехмерные изображения оказались особенно ценным диагностическим материалом при выраженном висцеральном ожирении, позволяя провести целенаправленную обработку брыжеечных сосудов и, тем самым, сократить продолжительность пневмоперитонеума на 15-20 %. Кроме этого, в ряде случаев трехмерная визуализация позволила предотвратить нежелательное клипирование и пересечение некоторых мезентериальных артерий, в частности средней ободочной артерии при выполнении правосторонней гемиколэктомии.
Данные трехмерной ангиографии мезентериальных сосудов, а также вен портальной системы были использованы нами в предоперационном планировании у 12 больных. В 9 из этих случаев ИМТ превышал 30 кг/м2, среднее соотношение висцеральной и подкожной жировой клетчатки, определенное по данным МРТ, составило 0,34.
Конверсий и интраоперационных осложнений удалось избежать во всех случаях лапароскопических резекций ободочной кишки. Продолжительность пневмоперитонеума составила от 140 до 270 минут, кровопотеря - от 680 до 1350 мл (в среднем - 970 мл). В послеоперационном периоде у трех больных отмечались явления продолжительной тонкокишечной непроходимости (в двух случаях после резекции сигмовидной кишки, в одном - после правосторонней гемиколэктомии), разрешенной интенсивными консервативными мероприятиями.
Выводы.
1. Классификационное исследование выборки по признакам нарушения функции жизненно важных органов при пневмоперитонеуме во время эндоскопических операций у больных с сопутствующим ожирением позволяет получить высоковероятное разделение случаев благоприятного течения послеоперационного периода и случаев возникновения их субкомпенсированной функциональной недостаточности.
2. Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором развития системных осложнений после лапароскопических операций является сочетание высокого индекса массы тела с преобладанием висцерального жира и кровопотери, требующей инфузионной поддержки на фоне длительного пневмоперитонеума. Если хотя бы один из компонентов этого сочетания отсутствует, вероятность развития полиорганных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде составляет менее 2,4 %.
3. Риск возникновения осложненного послеоперационного периода при лапароскопических вмешательствах у больных с ожирением определяется не длительностью пневмоперитонеума, а сочетанием высокого индекса массы тела с преобладанием висцеральной жировой клетчатки. Пневмоперитонеум длительностью менее 4 часов даже при ожирении III-IV ст. не оказывает значимого неблагоприятного влияния на течение первых суток послеоперационного периода.
4. Одним из наиболее неблагоприятных прогностических сочетаний даже при непродолжительном пневмоперитонеуме является наличие высокого индекса массы тела, гипертонической болезни и субкомпенсированного сахарного диабета. При этом сочетании существует вероятность развития ранней и длительной декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы.
5. Трехмерная реконструкция жировых депо брюшной полости на основе данных магнитно-резонансной томографии позволяет с высокой точностью, даже в случае сложных топографо-анатомических взаимоотношений в зоне операции, определить объем висцеральной жировой клетчатки, который является одним из важных прогностических показателей риска развития системных осложнений после продолжительных лапароскопических операций.
6. Использование интраоперационной навигации, основанной на совмещении трехмерного изображения внепеченочной части желчного дерева с видеоэндохирургическими данными, позволяет с высокой точностью определить зону расположения общего желчного протока, скрытого от визуального контроля передним листком печеночно-двенадцатиперстной связки и уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.
7. Трехмерное изображение общего желчного протока является высокоинформативным диагностическим материалом, который может быть использован для определения места отхождения пузырного протока при холецистэктомии и для выбора оптимальной линии разреза при холедохотомии.
8. Виртуальная колоноскопия является высокоточным и достоверным методом диагностики опухолевидных образований ободочной кишки, позволяющим установить распространенность новообразования и визуализировать проксимальные отделы ободочной кишки даже в условиях полной опухолевой обтурации. Применение этого метода у больных с выраженным висцеральным ожирением позволяет избежать технических трудностей, присущих оптической колоноскопии, без снижения объема дооперационной диагностической информации.
9. Вероятность несостоятельности толстокишечного анастомоза обусловлена не количеством факторов риска, а наибольшей выраженностью одного или двух из них. Даже при единственном, но крайне выраженном неблагоприятном факторе риска вероятность несостоятельности межкишечного соустья может быть настолько высокой, что наложение анастомоза является рискованным. Ожирение в сочетании со значительным объемом жировой клетчатки, является одним из наиболее влиятельных факторов риска.
Практические рекомендации.
1. Длительность пневмоперитонеума у больных с избыточной массой тела, является более важным прогностическим фактором, чем индекс массы тела. Наименьшее влияние на развитие ранних полиорганных нарушений оказывает соотношение висцеральной и подкожной жировой клетчатки. Допустимым можно считать сочетание длительного пневмоперитонеума и индекса массы тела, не превышающего 33.
2. При индексе массы тела менее 30 и длительном пневмоперитонеуме, вероятность осложненного течения послеоперационного периода практически полностью определяется степенью компенсации сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
3. Магнитно-резонансная томография позволяет с наибольшей точностью определить объем висцеральной жировой клетчатки и ее распределение в брюшной полости, однако данных полученных ультразвуковое исследование брюшной стенки, также достаточно для прогнозирования риска наложения длительного пневмоперитонеума. Использование ультразвукового исследования для определения типа распределения жировых депо брюшной полости у больных, страдающих морбидным ожирением, следует считать обязательным этапом предоперационного обследования.
4. Безопасное выполнение холедохотомического разреза при неполном выделении передней стенки общего желчного протока может быть достигнуто сопоставлением его рентгеновского изображения и лапароскопической картины полученной еще до начала широкого выделения передней стенки протока.
5. Проведение виртуальной колоноскопии может рассматриваться как метод выбора для исключения наличия опухолей ободочной кишки, биопсия которых с целью верификации диагноза не может быть произведена по объективным причинам. Относительным противопоказанием к проведению виртуальной колоноскопии может служить наличие выраженного спаечного процесса, при котором имеются существенные нарушения расправляемости кишки вводимым газом, что при сохранении специфичности метода может привести к заметному снижению его чувствительности.
Список печатных работ опубликованных по теме диссертации:
1. Блувштейн, Г.А. Опыт использования технологий компании Auto Suture в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Г.А.
Блувштейн, Н.Я. Коршунов, А.Н. Карпочев, С.В. Вертянкин // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда хирургов.- Краснодар, 21-23 сентября 1995.- С 20-21.
2. Блувштейн, Г.А. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии / Г.А. Блувштейн, А.Н. Карпочев, С.В. Вертянкин // Прогрессивные технологии в медицине: Сборник научных работ Российско-Германского научно-медицинского симпозиума.- г. Заречный, 4-5 декабря 1995.- С 34-35.
3. Абсцессы подпеченочного и поддиафрагмального пространства после лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) / Г.А. Блувштейн, В.В. Михневич, А.В. Всемиров, С.В. Вертянкин // Тезисы докладов 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 20-21 февраля 1997 г.):
Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.- С. 47.
4. Способ лапароскопической холецистостомии при механической желтухе / Г.А. Блувштейн, В.В. Михневич, А.В. Всемиров, С.В. Вертянкин // Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.- С. 48.
5. Трансилюминация шейки желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом / Г.А. Блувштейн, В.В. Михневич, А.В. Всемиров, С.В. Вертянкин // Тезисы докладов 1й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 20-февраля 1997 г.): Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.- С. 48.
6. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика при механической желтухе неопухолевого происхождения / Г.А. Блувштейн, С.П. Земсков, О.В.
Борисов, С.В. Вертянкин // Ультразвуковая диагностика.- 1997.- №2.- С.6-7.
7. Диагностика и дренирование абсцессов брюшной полости под контролем эхографии после лапароскопической холецистэктомии. / С.П. Земсков, В.В. Михневич, А.В. Всемиров, С.В. Вертянкин // Тезисы докладов международной конференции Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики (Москва, 19-21 марта 1997 г.): Ультразвуковая диагностика.- 1997.- №2.- С.20.
8. Блувштейн, Г.А. Анастомозиты после резекции желудка, их лечение и профилактика / Г.А. Блувштейн, В.И. Кац, С.В. Вертянкин, Е.Т. Быков // Ошибки и опасности в хирургии: Материалы межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья.- Пенза, 1997.- С. 20-22.
9. Неудачи лапароскопической холецистэктомии / Г.А. Блувштейн, С.В.
Вертянкин, А.В. Всемиров, В.М. Марон // Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 1998 г.):
Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.- С. 5.
10. Варианты анатомии пузырного протока и одноименной артерии в аспекте лапароскопической холецистэктомии / Г.А. Блувштейн, С.В. Вертянкин // Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии: Эндоскопическая хирургия.- 1999.- № 2.- С. 10.
11. К вопросу о классификации неблагоприятных ситуаций, сопровождающих лапароскопическую холецистэктомию / Г.А. Блувштейн, С.В. Вертянкин, В.В. Якубенко // Эндоскопическая хирургия.- 1999.- № 2.- С. 10-11.
12. Вертянкин, С.В. Ятрогенные повреждения магистральных внепеченочных желчных протоков / С.В. Вертянкин, Е.В. Никольская // Прогрессивные технологии в медицине: Материалы III Международной конференции.- Пенза, 2001.- С. 22-23.
13. Якубенко, В.В. Геронтологические особенности системы гемостаза у больных желчнокаменой болезнью / В.В. Якубенко, С.В. Вертянкин // Прогрессивные технологии в медицине: Материалы III Международной конференции.- Пенза, 2001.- С. 148.
14. Панфилов, С.А. Трехмерная ультразвуковая визуализация внутрипеченочной части билиарного тракта / С.А. Панфилов, З.З. Мамедли, С.В. Вертянкин // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Материалы Всероссийского научного форума.- Москва, ЦМТ, 18-21 мая, 2004.- С 165-166.
15. Оценка риска пневмоперитонеума при лапароскопических операциях у больных с ожирением / С.И. Емельянов, Г.А. Блувштейн, С.В. Вертянкин, С.А. Панфилов // Доклад на 2566-ом заседании Московского Общества хирургов (Москва, 2004): Вестник Московского общества хирургов.- 2004.- №6.- С. 2-3.
16. Статистическая модель для оценки риска, связанного с длительным пневмоперитонеумом, у больных с ожирением / С.И. Емельянов, Г.А. Блувштейн, С.В. Вертянкин, С.А. Панфилов // Эндоскопическая хирургия.- 2005.- №5.-С. 45-49.
17. Противотромботическая профилактика после лапароскопической холецистэктомии у пациентов пожилого возраста с избыточной массой тела / Г.А.
Блувштейн, А.А. Свистунов, В.В. Якубенко, С.В. Вертянкин // Казанский медицинский журнал.- 2005.- №6.- С. 473- 476.
18. Определение объема и особенностей распределения жировой ткани в брюшной полости / С.В. Вертянкин, А.Е. Митичкин, М.Б. Гутнов, С.Ш. Дагаев // Материалы Х Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 февраля 2007 года): Эндоскопическая хирургия.- 2007.- №1.- С. 30.
19. Использование методики виртуальной колоноскопии в предоперационном обследовании больных / С.И.Емельянов, С.В. Вертянкин, С.Ш. Дагаев, О.М. Фомичев // Эндоскопическая хирургия.- 2007.- №1.- С. 40.
20. Емельянов, С.И. Трехмерная интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии / С.И.Емельянов, С.В. Вертянкин, М.Б. Гутнов // Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии: Материалы международной конференции Балтийских государств.- СанктПетербург, 17-18 мая, 2007.- С.36-37.
21. Интраоперационная навигация при лапароскопической холецистэктомии / С.И. Емельянов, Г.А. Блувштейн, И.Е. Хатьков, С.В. Вертянкин // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007.- №4.- С. 83-86.
22. Одномоментное лапароскопическое бандажирование желудка и герниопластика с использованием методики рука помощи у больного пожилого возраста / И.Е. Хатьков, Г.В. Ходос, Р.Е. Израилов, С.В. Вертянкин // Эндоскопическая хирургия.- 2007.- №6.- С. 41-43.
Вертянкин Сергей Викторович Обеспечение безопасности эндовидеохирургических вмешательств у больных с сопутствующим ожирением.
Целью исследования являлась разработка принципов обеспечения безопасности лапароскопических операций для улучшения результатов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости у больных с сопутствующим ожирением. Определена вероятность развития полиорганных нарушений, связанных как с непосредственным влиянием оперативного вмешательства, так и с длительным пневмоперитонеумом. Разработана методика трехмерной визуализации органов и сосудов брюшной полости для интраоперационной навигации. Проведена оценка диагностической точности виртуальной колоноскопии в определении распространенности злокачественных опухолей ободочной кишки в условиях выраженного висцерального ожирения. Определены наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска несостоятельности толстокишечного анастомоза при лоткрытых и лапароскопических резекциях ободочной кишки.
Sergey V. Vertyankin Safety endosurgical interventions at patients with accompanying adiposity.
The purpose of research was development of principles of a safety laparoscopic operations for improvement of results of surgical treatment of diseases of bodies of a belly cavity at patients with accompanying adiposity. The probability of development multiorgan disfuncion connected both with direct influence of operative intervention and long pneumoperitoneum is determined. The technique of threedimensional visualization of bodies and vessels of a belly cavity for intraoperative navigation is developed. The estimation of diagnostic accuracy virtual colonoscopy in definition of prevalence of colonic malignant tumours in conditions expressed visceral adiposity is carried out. The most adverse combinations of risk factors of an inconsistency large bowel anastomosis are determined at laparotomy and laparoscopic colonic resections.