Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

НЕЗНАХИНА Лилия Владимировна

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Научные руководители:

доктор медицинских наук                                Надирадзе                

                               Зураб Заурович

Официальные оппоненты:

Острейков Иван Федорович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

екманов Андрей Устинович доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии и терапии критических состояний ФГБУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава России 

Ведущая организация:        ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Защита диссертации состоится л ____________ 2012  года в____часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан л___ ____________ 2012  г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук профессор        Решетняк Василий  Иванович

                                               

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Успешное развитие кардиохирургии позволило существенно снизить госпитальную летальность после операций на сердце с искусственным кровообращением у детей. В последние годы значительно возросла сложность выполняемых операций, а так же многие оперативные вмешательства осуществляются по жизненным показаниям (Брегель Л.В., Субботин В.М., Медведев В.Н., 2008).

Однако, несмотря на успехи, нельзя не признать существование серьезных проблем в кардиохирургии. У детей до года с гемодинамически значимыми пороками сердца, довольно часто диагностируется дефицит питания, характерный для данной категории пациентов (Бельков Д.Н., Огаков Р.Г., 2010). При хирургической коррекции с использованием искусственного кровообращения запускается каскад стрессовых реакций, за которыми следует гиперметаболизм и увеличение расхода белка (Apelgren K.N., Rombeau J.L., 1982; Anand K.J.S., Hickey P.R., 1987; Shah A.R., Kurth C.D., 1992.), а на фоне нутритивной недостаточности эти изменения могут привести к осложнениям (Габа Дэвид М., Фиш Кевин Дж., Стивен К. Хауард., 2000; Курек В.В., Кулагин А.Е., Фурманчук Д.А., 2006; Михельсон В.А., Сидоров В.А., Степаненко С.М., 2007).

Как известно, белки и их комплексы выполняют такие важные функции в организме, как: информационная, рецепторная, каталитическая, структурная и др. Нарушение обмена белка приводит к существенным расстройствам функций органов, их систем и организма в целом (Литвицкий П.Ф., 2007; Селиванов А.В., Яковлев В.В., Мороз В.В., 2012), поэтому недостатки питания могут ухудшить заживление ран и снизить сопротивляемость пациента инфекциям (Puri S., Chandra R.K., 1985; Kinney J.M., 1995; Sheridan R., Remensnyder J., Prelack K. et al., 1998).

Адекватное кормление необходимо, как для нормального развития ребенка, так и для выхода его из критической ситуации (Carlson M., Nordenstrom J., 1984; Углицкий А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., 2009). Помимо этого, энтеральное питание поддерживает нормальное состояние слизистых оболочек кишечника, сохраняет их барьерную функцию в отношении микрофлоры кишечника, препятствуя ее перемещению из просвета кишечника в кровь (Deitch E.A. Berg R., 1987; Углицкий А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., 2007).

Сейчас имеется большое количество питательных смесей, включающих основной поддерживающий состав, богатый калориями и протеинами (Боровик Т.Э., Лекманов А.У., 2000; Mentec Н, Duppont Н., Bocchetti М., 2001), но для специфических условий, таких, как оперативное вмешательство на сердце с искусственным кровообращением, следует подбирать особые смеси (Джордж А. Грегори, 2003; Дюжиков, А.А., Живова Л.В., Калабанов Д.Ю., 2007).

Полуэлементные смеси, в отличие от стандартных, содержат белки, гидролизованные до пептидов и аминокислот, которые усваиваются даже при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия липазы поджелудочной железы. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности (Болотова Н.В., Родникова И.С., Дронова Е.Г., 2011). Содержание L-карнитина, позволяет эффективно усваивать жирные кислоты и таурин.

Проведенные исследования (Claud E.C., Walker W.A., 2001; Mihatsch W.A., Franz A.R., 2002; Хорошилова И.Е., 2005) с использованием полуэлементных смесей показали следующие преимущества пептидных нутриентов: хорошо переносятся; уменьшают уровень диареи; способствуют быстрому опорожнению желудка, снижая, таким образом, частоту срыгивания и риск аспирации; снижают остроту заболевания у больных панкреатитом. Легко всасываемая сбалансированная пептидная смесь обеспечивает поступление азота и его усвоение; улучшает висцеральный синтез белка; высокое содержание цистеина благоприятствует пополнению запасов глютатиона и поддерживает глютатионовый статус (Хадышьян Г.Г., 2005). В заключение необходимо отметить, что использование пептидных диет позволяет существенно оптимизировать качество лечения пациентов после оперативного вмешательства (Сутулина И.М., Голомидов А.В., 2005; Дюжиков А.А., 2008).

Все названные обстоятельства и предопределили содержание настоящего исследования.

Цель: Улучшить результаты хирургического лечения детей до года с врожденными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, посредством применения полуэлементных смесей для адекватной нутритивной поддержки в предоперационной подготовке и послеоперационном периоде.

Задачи:

1. Проанализировать изменение уровня белка плазмы у детей до года после операций на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения при кормлении адаптивными, адаптивными с переходом на полуэлементные и полуэлементными смесями.
2. На основе динамики массы тела детей в послеоперационном периоде исследовать эффективность применения трех схем нутритивной поддержки у пациентов раннего возраста после кардиохирургических вмешательств.
3. Исследовать клиническую эффективность применяемых методов энтерального кормления для снижения риска нарушения функции желудочно-кишечного тракта и частоты случаев применения парентерального питания у кардиохирургических пациентов до года.
4. Выявить зависимость от метода коррекции нутритивного статуса дозировок симпатомиметических препаратов, времени послеоперационной искусственной вентиляции легких и сроков госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Научная новизна

Впервые реализован новый методологический подход к проведению нутритивной поддержки у детей до года, оперированных по поводу аномалий развития сердца и магистральных сосудов в условиях экстракорпорального кровообращения.

Разработан и обоснован метод проведения нутритивной поддержки с целью коррекции недостаточности питания у детей раннего возраста в до- и послеоперационном периоде при операциях с искусственным кровообращением по поводу врожденных пороков сердца

Доказана высокая эффективность перехода на полуэлементные смеси до оперативного вмешательства при коррекции врожденных пороков сердца у детей до года для постперфузионной активизации и сокращения сроков пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Практическая значимость работы

Внедрен эффективный метод проведения нутритивной поддержки при операциях с искусственным кровообращением у детей до года, позволяющий достичь необходимого уровня метаболизма для ранней активизации пациентов.

Доказана действенность предложенного способа энтерального кормления для ранней нормализации моторики кишечника в послеоперационном периоде у детей до года, что клинически выражается в снижении частоты срыгивания, упорядочивании дефекации и снижении числа случаев метеоризма.

Обосновано, что разработанный метод энтерального питания способствует быстрому набору веса ребенка и снижению количества осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Предложенная методика применяется в Иркутском кардиохирургическом центре, а так же при лечении больных в детской областной клинической больнице г. Иркутска.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр: анестезиологии-реаниматологии, неотложной педиатрии, сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Иркутской государственной академии постдипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование полуэлементных смесей до- и после операции способствует нормализации уровня сывороточного белка и альбуминов в постперфузионном периоде, а также своевременному набору веса пациентом.
2. Применение смесей на основе гидролизированных белков приводит к уменьшению времени искусственной вентиляции легких и снижению длительности пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации.
3. Клиническая эффективность предложенного метода нутритивной поддержки заключается в нормализации работы желудочно-кишечного тракта, что проявляется снижением числа случаев метеоризма, срыгивания и диареи.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на: XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); VII Байкальском конгрессе Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Иркутск, 2010), VIII Байкальском конгрессе Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Иркутск, 2011), IX Байкальском конгрессе Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Иркутск, 2012).

Апробация проведена 10.10.2012 на межкафедральном заседании №1 ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования и общей характеристики изучаемых групп больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 108 страницах машинописи, иллюстрирован 17 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 191 источник, из них 131 отечественных и 60 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на основе анализа результатов обследования и лечения 55 пациентов, оперированных в Иркутском межобластном кардиохирургическом центре на базе Иркутской государственной областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. Дудин П.Е.) по поводу врожденных пороков сердца во временном интервале сентябрь 2009 - июль 2011 гг. Необходимый объем выборки при планировании исследования был определен по номограмме с использованием параметров стандартизованной разницы уровня значимости и мощности. (Реброва О.Ю., 2006.) Пациентам проведены операции: коррекция тотального аномального дренажа (ТАДЛВ), пластика дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), радикальная коррекция тетрады Фалло, сочетание пластики двух септальных дефектов, радикальная коррекция полной формы атрио-вентрикулярной коммуникации (АВК), пластика легочной артерии по поводу изолированного стеноза.

Клинические группы формировали по принципу однотипности диагноза, алгоритма диагностики, техники хирургического вмешательства, метода анестезиологического пособия, технологии ИК и однотипности кардиоплегии. Все больные оперированы одной хирургической бригадой. Было проведено рандомизированное исследование. Перед исследованием было проведено распределение пациентов по группам, которое проводили два сотрудника, не входившие в число лечащих врачей. В работе с людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые статьёй 24 Конституции Российской Федерации и Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964). Исследования проводились с информированного согласия официальных опекунов пациентов и после положительного решения локального этического комитета.

Критериями включения являлись: 1) Информированное согласие родителей пациента на участие в исследовании; 2) однотипность обследования и диагноза; 3) пациенты - дети в возрасте от 2 до 8 месяцев; 4) отсутствие предшествующих операций на сердце; 5) дети, рожденные после 37-ой недели гестации; 6) дети, в анамнезе которых не было инфекционных или вирусных заболеваний в течении месяца до оперативного вмешательства; 7) отсутствие паренхиматозных заболеваний печени; 8) отсутствие заболеваний почек; 9) пациенты без генетически обусловленных наследственных заболеваний и множественных пороков развития.

Критерии исключения: 1) Отклонение от намеченного плана операции; 2) кровотечения в постперфузионном периоде; 3) пациенты, находящиеся на грудном вскармливании, с соответствующими потребностям ребенка составом и качеством грудного молока; 4) - кровотечения или кровопотери более 2-3 мл/кг/час в первые 6 часов в послеоперационном периоде.

В зависимости от применяемой нутритивной поддержки все пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группу вошел 21 пациент, которым проводилась нутритивная поддержка адаптивными смесями, а за неделю до операции, в соответствии с рандомизацией, детей переводили на полуэлементные смеси. В послеоперационном периоде в данной группе питание проводили полуэлементными смесями. Во 2 группе, которая составила 19 пациентов, кормление проводилось стандартными адаптивными смесями, как до операции, так и в послеоперационном периоде. В 3 группе, куда вошло 15 детей, в качестве энтерального питания использовались исходно стандартные адаптивные смеси, а в послеоперационном периоде данные продукты заменяли смесями на основе полностью гидролизованных белков.

Предоперационную подготовку начинали за 7 дней до оперативного вмешательства. Исходно оценивался нутритивный статус: степень гипотрофии, дефицит белка, уровень гемоглобина. (Луфт В.М, Ткаченко Е.И., 1993; Caлтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г., 1996; Sullivan P., 1998)

Степень гипотрофии определялась:

1) Непараметрическим методом. Исходя из сравнения фактической и долженствующей массы тела: Дефицит массы (%) = (долженствующая масса - фактическая масса)*100/долженствующая масса тела. Долженствующая масса равна среднему значению в коридоре 25-75 центелей в центельных таблицах в соответствии с возрастом ребенка (Цыпин Л.Е., Корсунский А.А., 2005).

2) По данным анамнеза и осмотра ребенка, а также по анализу лабораторных показателей.

Для оценки состояния использовалось описание трех степеней гипотрофии (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Корсунский А.А., Шумилов П.В., 2007).

Исходный уровень белка и гемоглобина определялся на вторые сутки после поступления в клинику.

С целью предоперационной подготовки, детям, входящим по рандомизации в первую группу, назначали за 7 дней до операции полуэлементные смеси в расчете 120 ккал/кг/сут, при затрудненном сосании у ребенка, производили постановку желудочного зонда, для введения суточного объема кормления дробно 20-30 мл/кг каждые 3 часа. В качестве полуэлементных смесей использовались - Нутрилон Пепти - ТС - (Нутриция), Альфаре (Нестле).

За 15 минут до транспортировки в операционную назначали внутримышечно: кетамин 10 мг/кг, сибазон 0,2 - 0,4 мг/кг, атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,1 - 0,15 мг/кг веса.

После поступления пациента в операционную устанавливали катетер в периферическую вену, проводили контроль: ЭКГ во II стандартном и V5 отведениях, сатурации. Индукцию в анестезию осуществляли севораном 2-2,7 об.%. После миоплегии внутривенным введением полной расчетной дозы тракриума 0,6 мг/кг веса, проводили интубацию трахеи и начинали ИВЛ в режиме нормовентилляции. После этого устанавливали катетер в лучевую артерию для проведения инвазивного мониторинга АД, а также пунктировали и катетеризировали центральную вену для инфузий препаратов и измерения ЦВД.

Для поддержания анестезии использовали комбинацию фентанила в дозе 3-10 мкг/кг/час и севорана 0,5-2,7об%. Миоплегию поддерживали постоянным введением тракриума 0,6 мг/кг/час. Перед канюляцией магистральных сосудов внутривенно вводили гепарин из расчета 2 мг/кг веса больного.

Для проведения ИК использовали аппараты УStoсkertФ (Германия) с системами контроля давления, температуры, наличия воздушных пузырьков в магистралях и уровня перфузата в кардиотомном резервуаре. Применяли одноразовые перфузионные наборы, оснащенные мембранными оксигенаторами Liliput 1 и Liliput 2 (Sorin groop, Италия) и RX-5 (Terumo, Япония). Для первичного заполнения использовали кристаллоиды, гидрокарбонат натрия 4%, альбумин 10%, отмытую эритроцитарную массу. Гепарин вводили при первичном заполнении из расчета 50 мг/1000 мл перфузата, в дальнейшем гепарин добавляли в физиологический контур АИК для поддержания оптимального АВС не ниже 480 с. Первичный объем заполнения составлял 350-500 мл в зависимости от массы тела больного, для поддержания оптимальной гемодилюции (гематокрит не менее 28 %).

Перфузия осуществлялась в непульсирующем режиме с индексом 2,8 - 3 л/мин/м2.Во время экстракорпорального кровообращения мониторировали среднее АД, ЦВД, диурез, эзофагеальную температуру, гематокрит, АВС, КЩС и газовый состав артериальной и венозной крови, поддерживая эти показатели в рекомендуемых для ИК пределах.

КП начинали с введения в корень отжатой аорты через канюлю Stockert охлажденного до 4С раствора Консол в объеме 10 мл/кг под давлением до полной электромеханической остановки сердца. Одновременно начинали наружное охлаждение сердца аппликацией "ледяной крошки" из замороженного 0,9% раствора натрия хлорида.

После окончания основного этапа начинали согревание пациента, проводили профилактику воздушной эмболии, снимали зажим с аорты и добивались восстановления сердечной деятельности. После стабилизации гемодинамических показателей останавливали ИК.

При отсутствии самостоятельного восстановления сердечных сокращений или возникновении полной атривентрикулярной блокады и синусовой брадикардии - навязывался ритм ЭКС в соответствии с возрастными нормами. Показанием для прекращения временной ЭКС было наличие собственной ЧСС 120 и более ударов в мин.

У всех пациентов после снятия зажима с аорты начинали внутривенную инфузию дофамина с применением шприцевого насоса (B/Braun, Германия). Стартовая доза дофамина не превышала 5 мкг/кг/мин. При сохраняющейся нестабильности гемодинамики на фоне оптимизации ЧСС, преднагрузки и постнагрузки подключали инфузию адреналина в дозе 0,05 Ц0,1 мкг/кг/мин.

В постперфузионном и послеоперационном периоде продолжали инотропную поддержку. Показанием к снижению дозировок адреномиметиков и прекращению их инфузии служили клинические критерии адекватности сердечного выброса.

У всех больных с помощью мониторов МР60 (Philips, Германия) осуществляли постоянную регистрацию ЭКГ с подсчетом ЧСС, АД инвазивным методом, ЦВД, etCO2, температуры в пищеводе. Показатели газообмена, электролитного состава плазмы и свертываемости крови контролировали общепринятыми лабораторными методами, а во время ИК и с помощью перфузионного монитора газового состава крови и гематокрита УCDI - 500Ф (Terumo, Япония).

После окончания оперативного вмешательства пациенты транспортировались в отделение интенсивной терапии и реанимации. В ОАиР функция дыхания поддерживалась аппаратом Newport Е360 в режиме нормовентиляции FiO2 0,4 - 0,5.

Назначение антимикробных препаратов производилось согласно наиболее распространенному в стационаре спектру микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

В раннем послеоперационном периоде применяли у всех детей цефтриаксон в дозе 50 мг/кг/сут каждые 12 часов и амикацин 10 мг/кг/сут.

В первые сутки производили забор бактериологических посевов, отделяемое зева и носа, мокроту из трахеобронхиального дерева и мочу. При необходимости посевы повторяли каждые 7 дней.

Смена антибактериального препарата производилась в случае высева в бактериологических анализах патологической флоры в титре выше 104, с учетом клинических и лабораторных показателей. Противомикробные препараты назначались согласно результатам бактериальных посевов и чувствительности к антибиотикам.

Энтеральное кормление начинали через 6 часов после оперативного вмешательства, даже если не было признаков перистальтики кишечника (перистальтика определялась путем аускультации живота), через нозогастральный зонд. Первое введение включало в себя раствор глюкозы 5% в дозе 1 мл/кг. Через 1 час при отсутствии остаточного содержимого желудка (определялся в течение 30 минут путем постановки желудочного зонда на пассивный сброс) в зонд повторно вводился раствор глюкозы 5% в дозе 2 мл/кг. Через 1 час при отсутствии остаточного содержимого желудка(также определялся в течение 30 минут) и появления перистальтики начинали с применением шприцевого насоса введение питательной смеси в расчете 1 мл/кг/час, с последующим увеличением скорости до расчетной в течении 36-48 часов. Сброс по зонду, в течение 30 минут, определялся, каждые 4 часа, в первые 12 часов после начала энтерального кормления, затем каждые 6 часов. Если остаточный объема содержимого желудка превышал количество смеси, введенной за последние 4 часа, то скорость кормления не увеличивали.

Применение препаратов, содержащих бифидобактерии, начинали через 12 часов после оперативного вмешательства. В отделении использовались препарат бифидумбактерин по 1 пакету 4 раза в сутки.

Объем кормления рассчитывался как 100-120 ккал/кг/сутки, с учетом характера и тяжести послеоперационного периода. В качестве стандартных адаптивных смесей детям, не получавшим грудного молока, использовались смеси: НАН-1, НАН-2, НАН - кисломолочный (Нестле), Нутрилон (Нутриция). А из полуэлементных - Нутрилон Пепти - ТС - (Нутриция), Альфаре (Нестле).

Критериями оценки эффективности энтерального кормления служили клинические и лабораторные показатели. Из клинических данных, оценивались длительность и частота использования инотропных препаратов, промежуток до появления самостоятельного стула, интенсивность метеоризма, рвоты или срыгивания, наличие жидкого стула, продолжительность искусственной вентиляции легких, время пребывания пациентов в палате интенсивной терапии, смена антибактериальной терапии, а также прибавка массы тела на 5, 10 сутки. Лабораторно определяли изменение белка, альбумина, мочевины и креатинина - аппаратом Beckman (Германия) на 1, 5, 10 сутки. Уровень гемоглобина на 5 и 10 сутки - аппаратом Sysmex KX-21N (Япония). Также анализировался объём назначенного и использованного раствора альбумина 10%. Метеоризм диагносцировали путем визуальной оценки размеров живота (в норме передняя брюшная стенка не должна выходить за плоскость, которая как бы является продолжением грудной клетки), при перкуссии и пальпации живота (Баранов А.А., Клинанская Е.В., Ремарчук Г.В., 2002). Диарея оценивалась как выделение стула в количестве более 10 г/кг/сут (Подкаменев В.В., 2010.). Срыгивание определялось, как обратное выливание через рот съеденной пищи в объеме 5-10мл, рвота - от 20 до 50мл. (Хавкин А.И., 2002; Бельмер С.В., 2003; Конь И.Я., 2004; Бельмер С.В.,  2006; Захарова И.Н., 2009).

Масса тела измерялась на 5 и 10 сутки путем взвешивания детей на специализированных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 15 кг и точностью до 5 грамм. Взвешивание проводил специально обученный персонал 2 раза в сутки, в установленное время, при условии отсутствия у ребенка отеков или пастозности, вздутия живота. Наличие отечности рассматривалось под строгим контролем поступившей и выделенной жидкости, несколькими врачами визуально, а также пальпаторно и при определении тургора кожи, состояния слизистых и родничков. (Бахман А.Л., 2001.)

Результаты обследования каждого пациента обработаны и представлены для дальнейшего изучения в виде электронных таблиц. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере, математическим инструментом для обработки всех результатов послужили пакеты программ Microsoft Excel - 2003 и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft inc., США).

Оценка характера распределения производилась по тестам на нормальность КолмогороваЦСмирнова, ШапироЦУилка и Лильефорса. Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия от распределения Гаусса. Учитывая, что характер распределения подавляющего большинства исследуемых данных оказался ненормальным (p<0,05 по указанным выше критериям), все дальнейшие представления данных и их анализ проводился соответствующими статистическими методами. Показатели количественных признаков приведены в значении медианы с указанием нижнего и верхнего квартиля.

Для оценки межгрупповых различий полученных значений применяли U-критерий Манна-Уитни. Для оценки значимости различий связанных выборок (исходные и послеоперационные параметры) применяли парный W-критерий Вилкоксона. Достоверность различий при анализе качественных признаков оценивали по критерию согласия (χ2 ) с учётом поправки Йейтса (Гланц С., 1998.):

При малых выборках (n меньше 5 для одной из выборок) применяли двусторонний вариант точного критерия Фишера. Различия анализируемых показателей считали значимыми при р ≤ 0,05 ( Бащинский С.Е., 1997.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За 22 месяца было обследовано 78 больных. В рандомизированные группы включены 68 пациентов, но на основании критериев исключения 13 человек выбыли. Из группы один были исключены три пациента: два в связи с изменением хода хирургического вмешательства; один - отказался от участия в исследовании. Во второй группе у двух детей - было кровотечение в постперфузионном периоде, один исключен из исследования в связи с кровотечением в раннем послеоперационном периоде, потребовавшем рестернотомии. Из третьей группы выбыло 7 детей: два в связи с отказом от участия в исследовании; у 3-х детей произошло изменение плана оперативного вмешательства и у двух пациентов, наблюдалось кровотечение в первые сутки послеоперационного периода. В итоге, в исследование включено 55 пациентов.

Группы были статистически гомогенны и сравнимы по росту, возрасту, весу, времени окклюзии аорты, продолжительности искусственного кровообращения, длительности анестезии, характеру оперативного вмешательства (табл. 1).

Таблица 1

Критерии клинических групп

(медиана, квартили)

Показатель	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Возраст, мес.	5,00(3,00-7,00)	6,00(4,00 - 7,00)	5,00(4,00 - 6,00)
р	p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
Вес, граммы	6400,0(5000,0-7800,0)	7300,0(4800,0-8100,0)	6200,0(5400,0-7100,0)
р	p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
Рост, см.	61,00(59,00-74,00)	62,00(58,00-72,00)	59,00(56,00-67,00)
р	p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
Время ИК, мин	30,00(26,00-35,00)	30,00(23,00-37,00)	30,00(26,00-35,00)
р	p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
Длительность пережатия аорты, мин	12,00(10,00-16,00)	12,00(9,00-17,00)	12,00(8,00-15,00)
р	p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
Продолжительность наркоза, мин	220,00(190,00-245,00)	230,00(207,00-243,00)	220,00(196,00-248,00)
р	p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

При анализе показателей белка выявлено, что у пациентов исходно и на первые сутки после операции между группами 1, 2 и 3 достоверных отличий не было (табл. 2).

Таблица 2

Динамика белка плазмы крови и альбумина

(медиана, квартили)

Параметр		1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Белок, г/л	исходно	65,00(60,00-67,00)	68,00(60,00-70,00)	63,00(60,00-68,00)
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
	1 сутки	57,00(54,00-59,00)	54,00(47,00-59,00)	56,00(54,00-58,00)
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
	5 сутки	64,00(62,00-65,00)	60,00(58,00-64,00)	54,00(52,00-62,00)
		p1 = 0,02	p2 = 0,04	р3 = 0,004
	10 сутки	70,00(68,00-72,00)	66,00(65,00-68,00)	64,00(62,00-66,00)
		p1 = 0,002	p2 = 0,03	р3 = 0,007
Альбумин, г/л	1 сутки	30,00(26,00-32,00)	29,00(28,00-31,00)	30,00(27,00-31,00)
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
	5 сутки	33,00(32,00-36,00)	32,00(30,00-33,00)	30,00(23,00-34,00)
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 = 0,008а
	10 сутки	38,00(36,00-40,00)	35,00(34,00-37,00)	34,00(25,00-34,00)
		p1 = 0,02	p2 = 0,03	р3 = 0,002а

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

На 5 сутки после операции при сравнении групп выявлено, что максимально высокая концентрация общего белка крови была в первой группе, а самая низкая в группе три (рис. 1).

Та же тенденция сохранялась и на 10 сутки послеоперационного периода: при сравнении групп выявлено, что в первой показатели белка существенно выше, чем во второй, pU = 0,002. и в третьей, pU = 0,007, при этом в группе 2 уровень белка больше, чем в третьей, pU = 0,03. (рис. 2).

Рис. 1. Общий белок на 5 сутки

Рис. 2. Общий белок на 10 сутки

При сравнении концентрации альбумина между группами 1, 2 и 3 в первые сутки достоверных различий найдено не было. На 5 сутки между 1 и 2 группами, а также 2 и 3 значимых различий также не наблюдалось, но при этом, уровень альбумина был выше в первой группе, по сравнению с третьей, pU = 0,008 (рис. 3).

На 10 сутки послеоперационного периода содержание альбумина в плазме крови пациентов первой  группы существенно выше, чем во второй, pU = 0,02 и в третьей, pU=0,002, а во второй выше, чем в третьей, pU=0,03 (рис. 4).

Рис. 3. Альбумин на 5 сутки

Рис. 4. Альбумин на 10 сутки

При анализе мочевины в крови у пациентов на первые сутки послеоперационного периода достоверных межгрупповых отличий не было (табл. 3).

Таблица 3

Уровень мочевины и креатинина

(медиана, квартили)

аПоказатель		1группа n = 21	2группа n = 19	3группа n = 15
Мочевина ммоль/л	1 сутки	6,40(5,20-7,80)	6,70(5,40-7,50)	6,30(4,90-7,30)
		p1 > 0,05	p2 >0,05	р3>0,05
	5 сутки	5,80(4,20-6,40)	6,30(5,30-7,20)	7,20(6,80-9,00)
		p1 = 0,01	p2 = 0,02	р3 =0,003
	10 сутки	3,70(2,50-3,80)	4,23(3,20-4,89)	5,40(4,30-6,90)
		p1 =0,01	p2 =0,02	р3 = 0,004
Креатинин  ммоль/л	1 сутки	0,07(0,05-0,12)	0,07(0,05-0,12)	0,09(0,07-0,14)
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3> 0,05
	5 сутки	0,07(0,05-0,12)	0,07(0,05-0,08)	0,09(0,05-0,10)
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3> 0,05
	10 сутки	0,06(0,05-0,07)	0,06(0,05-0,07)	0,07(0,05-0,08)
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3> 0,05

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

       Концентрация мочевины на 5 сутки послеоперационного периода достоверно ниже в группе один, по сравнению с группами два, pU = 0,01 и три, pU = 0,003. а во второй группе ниже, чем в третьей, pU = 0,02 (рис. 5).

На 10 сутки мочевина крови в первой группе существенно ниже, чем во второй, pU = 0,01, и третьей, pU = 0,004. Во второй группе показатели мочевины меньше, чем в третьей, pU = 0,02 (рис. 6).

Рис. 5. Мочевина на 5 сутки

Рис. 6. Мочевина на 10 сутки

Уровень креатинина на первые, пятые и десятые сутки достоверных межгрупповых отличий не имел (табл. 3).

При исследовании исходных значений гемоглобина достоверных межгрупповых отличий не было (табл.4).

Таблица 4

Динамика гемоглобина

(медиана, квартили)

Гемоглобин, г/л	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Исходно	109,0(102,0 - 120,0)	109,0(100,0 - 115,0)	105,0(98,0 - 110,0)
	p1 > 0,05	p2 > 0,05	p3 > 0,05
5 сутки	125,0(115,0 - 134,0)	116,0(103,0 - 126,0)	108,0(100,0 - 114,0)
	p1 = 0,04	p2 > 0,05	p3 = 0,001
10 сутки	132,0(125,0 - 134,0)	127,0(118,0 - 130,0)	123,0(115,0 - 134,0)
	p1 > 0,05	p2 > 0,05	p3 = 0,04

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

На 5 сутки послеоперационного периода концентрция гемоглобина в первой группе существенно выше, чем во второй, pU = 0,04, и в третьей, pU = 0,001 (рис. 7).

При анализе уровня гемоглобина между группами 1 и 2 на десятые сутки послеоперационного периода достоверных различий не выявлено, при этом показатели в первой группе достоверно выше значений в 3 группе, pU = 0,04. Между группами 2 и 3 статистически значимых различий не наблюдалось (рис. 8).

Рис. 7. Гемоглобин на 5 сутки

Рис. 8. Гемоглобин на 10 сутки

После отключения искусственного кровообращения и в конце операции между группами 1, 2 и 3 достоверных отличий в дозировке дофамина не было (табл. 5).

Таблица 5

Дозы инотропных препаратов на этапах исследования

(медиана, квартили)

Препарат	Этапы исследов.	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Дофамин мкг/кг/мин	После ИК	5,00(4,80 - 5,00)	5,00(4,90 - 5,60)	5,00(5,00 - 6,30)
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	p3 > 0,05
	Конец операции	4,00(3,50 - 5,00)	4,50(4,00 - 5,00)	4,70(4,00 - 5,00)
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	p3 > 0,05
	3 часа	3,00(3,00 - 3,20)	4,00(3,00 - 5,00)	4,00(3,20 - 5,00)
		p1 = 0,03	p2 > 0,05	p3 = 0,04
Адреналин мкг/кг/мин	После ИК	0,05(0,03 - 0,09)	0,05(0,05 - 0,09)	0,07(0,02 - 0,10)
		p1 >  0,05	p2 > 0,05	p3 > 0,05
	Конец операции	0,03(0,01 - 0,05)	0,04(0,02 - 0,05)	0,04(0,02 - 0,05)
		p1 >  0,05	p2 > 0,05	p3 > 0,05
	3часа	0,02(0,01 - 0,04)	0,04(0,01 - 0,06)	0,04(0,02 - 0,06)
		p1 = 0,04	p2 > 0,05	p3 = 0,04

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

Через три часа после операции доза дофамина достоверно снижалась только в первой группе (рис.9).

При анализе инотропной поддержки адреналином установлено отсутствие значимых межгрупповых отличий в дозах препарата в раннем постперфузионном периоде и сразу после операции (табл. 5).

Рис. 9. Дофамин через 3 часа после операции

Рис. 10. Адреналин через 3 часа после операции

Через 3 часа после операции скорость инфузии адреналина достоверно снизилась только в первой группе, а во второй pU = 0,04 и третьей pU = 0,04 существенного уменьшения не происходит в сравнении с группой один, при отсутствии достоверных межгрупповых отличий второй и третьей групп (рис. 10).

Не выявлено значимой межгрупповой разницы в количестве случаев применения адреналина после перфузии и в конце операции (табл. 6).

Таблица 6

Использование адреналина в постперфузионном периоде

Препарат	Этапы исследования	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Адреналин мкг/кг/мин	После ИК	6/15	10/9	9/6
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
	Конец операции	5/16	8/11	8/7
		p1 > 0,05	p2 > 0,05	р3 > 0,05
	3часа	3/18	8/11	7/8
		p1 = 0,04	p2 > 0,05	р3 = 0,03

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

Через три часа после окончания оперативного вмешательства при анализе частоты использования адреналина между второй и третьей группами существенных отличий не выявлено. В первой группе, по сравнению со второй, частота применения адреналина оказалась значимо ниже рF= 0,04, та же тенденция выявлена при сопоставлении первой и третьей группами, рF = 0,03.

При анализе длительности ИВЛ между группами 1 и 3, а также 2 и 3 достоверных различий не было (табл. 7), в то же время в первой группе длительность ИВЛ существенно ниже, чем в группе 2, pU = 0,04.

Таблица 7

Продолжительность ИВЛ после операции на сердце с искусственным кровообращением

(медиана, квартили)

ИВЛ	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Часы	27,00(22,00 - 34,00)	38,00(28,00 - 48,00)	28,00(23,00 - 33,00)
	р1 = 0,04	p2 > 0,05	р3 > 0,05

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

Продолжительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии и реанимации, между группами 2 и 3 значимых различий не имела (табл. 8), при этом, в первой группе время пребывания в ПИТиР существенно короче, по сравнению со второй, pU = 0,04 и третьей, pU = 0,04.

Таблица 8

Время пребывания пациентов в палате интенсивной терапии и реанимации

(медиана, квартили)

Время	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Часы	48,00(34,00 - 76,00)	80,00(53,00 - 105,00)	58,00(43,00 - 85,00)
	р1 = 0,04	p2 > 0,05	р3 = 0,04

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

Частота случаев использования парентерального питания в группах два и три в послеоперационном периоде достоверно не различалась (табл. 9).

Таблица 9

Количество случаев использования парентерального питания в послеоперационном периоде.

(медиана, квартили)

	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Число пациентов	0/21	5/14	3/12
	р1 = 0,01	p2 > 0,05	р3 = 0,03

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

В первой группе отсутствовала необходимость в назначении энтеральной поддержки.

Таблица 10.

Количество пациентов потребовавших смены антибиотиков

(медиана, квартили)

	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Число пациентов	1/21	6/13	4/11
	р1 = 0,02	p2 > 0,05	р3 > 0,05

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

При сравнении частоты смены антимикробных препаратов между группами два и три, а также первой и третьей группами существенных различий не выявлено (табл. 10), при этом, достоверно меньше количество пациентов потребовавших смены антибиотиков, в группе один, по сравнению с группой два, рF= 0,02.

Частота появления рвоты на первые и третьи сутки послеоперационного периода в группах два и три достоверно не отличалась. Та же тенденция отмечалась на 5 сутки после операции (табл. 11).

Таблица 11.

Частота появления рвоты или срыгивания

(медиана, квартили)

Показатель	Этапы исследования	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Рвота	1 сутки	4/17	10/9	5/10
		p1 = 0,02	p2 > 0,05	р3 > 0,05
	3 сутки	3/18	9/10	6/9
		p1 = 0,02	p2 > 0,05	р3 > 0,05
	5 сутки	0/21	4/15	2/13
		p1 = 0,02	p2 > 0,05	р3 > 0,05

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

В первые сутки послеоперационного периода в 1 группе частота возникновения рвоты меньше, по сравнению с группой два, рF = 0,02 и практически не отличается от третьей. Аналогичная ситуация сохранялась и к третьим суткам послеоперационного периода, рF = 0,02. На пятые сутки выявлено, снижение интенсивность возникновения рвоты или срыгивания в первой группе, при сравнении с группой два, рF = 0,02. Существенных различий между группами 1 и 3 на третьи и пятые сутки послеоперационного периода не было.

Время возникновения первого акта дефекации во второй и третьей группах значимых отличий не имело (табл. 12).

Таблица 12.

Время появления первого акта дефекации у детей в послеоперационном периоде

(медиана, квартили)

Параметр	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
Первый стул, часы	26,00(23,00 - 34,00)	30,00(28,00 - 37,00)	34,00(25,00 - 36,00)
	p1 = 0,04	p2 > 0,05	р3 > 0,05

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

       Появление первого стула было достоверно раньше в группе один, по сравнению с группой два, pU = 0,04. Тогда как между группами один и три, не было достоверной разницы.

На третьи и пятые сутки послеоперационного периода жидкий частый стул в первой группе не отмечался. Количество больных с жидким стулом во второй и третьей группах на третьи и пятые сутки существенно не отличалось (табл. 13).

Таблица 13.

Частота возникновения жидкого стула

(медиана, квартили)

Диарея	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
3 сутки	0/21	8/11	2/13
р	p1 = 0,009	p2 > 0,05	р3 > 0,05
5 сутки	0/21	4/15	1/14
р	p1 = 0,02	p2 > 0,05	р3 > 0,05

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

В первой группе было существенное снижение числа случаев метеоризма в послеоперационном периоде на первые и третьи сутки в сравнении со второй рF = 0,004 и третьей рF = 0,01 группами. А к пятым суткам у пациентов при кормлении полуэлементными смесями (первая группа) метеоризм, в наших наблюдениях, отсутствовал (табл. 14).

Таблица 14

Частота появления метеоризма.

(Медиана, квартили)

Метеоризм	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
1 сутки	4/17	12/7	9/6
р	p1 = 0,004	p2 > 0,05	p3 = 0,01
3 сутки	1/20	10/9	5/10
р	p1 = 0,007	p2 > 0,05	p3 = 0,02
5 сутки	0/21	7/12	2/13
р	p1 = 0,002	p2 > 0,05	р3 > 0,05

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

Динамика нарастания массы тела на 5 сутки послеоперационного периода в группах два и три достоверных отличий не имела (табл. 15).

Таблица 15

Прибавка веса

(медиана, квартили)

Прибавка веса, гр.	1 группа n = 21	2 группа n = 19	3 группа n = 15
5 сутки	87,00(46,00 - 106,00)	56,00(15,00 - 76,00)	47,00(34,00 - 88,00)
	p1 = 0,03	p2 > 0,05	p3 = 0,04
10 сутки	230,0(200,0 - 340,0)	187,0(120,0 - 217,0)	157,0(98,00 - 265,0)
	p1 = 0,04	p2 > 0,05	р3 > 0,05

Примечание: p1 - сравнение групп 1 и 2; p2 - сравнение групп 2 и 3; p3 - сравнение групп 1 и 3.

В группе один прибавка веса была значимо больше на 5 сутки, в сравнении с группами два, pU = 0,03 и три, pU = 0,04.

Прибавка массы тела через 10 дней после операции в группе один существенно выше, чем в группе два, pU = 0,04.

При сравнении второй и третьей группы, а так же первой и третьей на 10 сутки после операции межгрупповых различий не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Применение полуэлементных смесей у детей до года при коррекции врожденных пороков сердца с искусственным кровообращением позволяет избежать выраженного снижения концентрации белка плазмы в послеоперационном периоде. На пятые сутки после операции в группе энтерального питания полуэлементными смесями до и после операции белок снижен на 1,5% от исходного, в группе стандартных адаптированных смесей - на 11,7%, в группе стандартных адаптированных смесей и полуэлементных смесей - на 14,2%. Через 10 дней после оперативного вмешательства в группах полуэлементных смесей общий белок выше исходных значений на 7,7% и 1,6% соответственно, а в группе стандартных адаптированных - ниже на 2,9%.
2. При исследовании эффективности применения трех схем нутритивной поддержки у пациентов раннего возраста после кардиохирургических вмешательств на основе динамики веса детей выявлено, что прибавка массы тела на 10 сутки послеоперационного периода на 18,7% выше в группе, где полуэлементные смеси использовались до и после операции, в сравнении с группой стандартных адаптированных смесей, и на 32% в сравнении с группой, где полуэлементные смеси применялись в послеоперационном периоде.
3. Выявлено, что применение полуэлементных питательных смесей у пациентов грудного возраста, в качестве дооперационной подготовки, а так же использование их после коррекции врожденных аномалий сердца, уменьшает количество случаев добавления парентерального питания к стандартной терапии в 5 раз, в сравнении с группой стандартных адаптированных смесей, и в 3 раза - по сравнению с группой, где полуэлементные смеси использовались только после операции.
4. Кормление полуэлементными смесями в до- и послеоперационном периоде снижает частоту нарушений функций желудочно-кишечного тракта. У данной категории пациентов отсутствовал метеоризм, частота рвоты или срыгивания была на меньше 50%, чем в группе стандартных адаптированных продуктов и на 30% - в сравнении с группой послеоперационного применения полуэлементных смесей.
5. Использование полуэлементных смесей для коррекции нутритивного статуса позволяет: сократить время продленной искусственной вентиляции легких в 1,5 раза; снизить количество применяемых в послеоперационном периоде симпатомиметиков: адреналина и дофамина на 25-50% в сравнении с кормлением стандартными адаптированными смесями и сочетанием стандартных адаптированных и полуэлементных. У детей первой группы сокращаются сроки госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации на 40% и 17% в сравнении со второй и третьей группами, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в кардиохирургический стационар оценивается нутритивный статус ребенка, путем взвешивания и измерения роста, определения толщины подкожно-жирового слоя, физического и моторного развития; а так же уровень белка и гемоглобина.
2. При выявлении у пациента признаков недостаточности питания оценивается адекватность питательной смеси, используемой у ребенка. В случаи несоответствия источника нутритивной поддержки потребностям ребенка производится перевод пациента на питание смесями на основе гидролизатов сывороточных белков в количестве соответствующим энергопотребности ребенка (100-120 ккал/кг). При затрудненном сосании  необходимо осуществить постановку желудочного зонда, для введения суточного объема кормления дробно 20-30 мл/кг каждые 3 часа.
3. После операций с использованием искусственного кровообращения энтеральное кормление следует начинать через 6 часов после оперативного вмешательства, даже если нет признаков перистальтики кишечника через нозогастральный зонд. Первое введение включает в себя раствор глюкозы 5% в дозе 1 мл/кг. Через 1 час, при отсутствии остаточного содержимого желудка (определяется в течение 30 минут путем постановки желудочного зонда на пассивный сброс), в зонд повторно вводится раствор глюкозы 5% в дозе 2 мл/кг. Через 1 час, при отсутствии остаточного содержимого желудка (также определяется в течение 30 минут) и появлении перистальтики, начинают введение питательной смеси с применением шприцевого насоса в расчете 1 мл/кг, с последующим увеличением скорости до расчетной в течение 36-48 часов. Сброс по зонду, в течение 30 минут, определяется, каждые 4 часа в первые 12 часов после начала энтерального кормления, затем каждые 6 часов. Если остаточный объема содержимого желудка превышал количество смеси, введенной за последние 4 часа, то скорость кормления не увеличивали.
4. При зондовом кормлении необходимо контролировать проходимость зонда, профилактировать его дислокацию и производить смену желудочного зонда в соответствии с рекомендациями фирмы производителя.
5. При переходе на питание ребенка из бутылочки объем не должен быть меньше, чем расчетный и кратность кормлений не менее чем 8 раз в сутки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Надирадзе З.З., Бахарева Ю.А., Надирадзе О.В., Незнахина Л.В.  Нутритивная поддержка у детей после кардиохирургических операций // Общая реаниматология. Ц2010. - Т.6, №4. - С. 38 - 42.
2. Бахарева Ю.А., Надирадзе З.З., Незнахина Л.В. Нутритивная поддержка у детей после операций на сердце с искусственным кровообращением // Материалы  XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2010. - С. 208.
3. Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В., Надирадзе З.З. и др. Использование энтеральных смесей у детей до года после операций на сердце с искусственным кровообращением // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2010. - №27. - С. 2-3.
4. Незнахина Л.В., Бахарева Ю.А., Надирадзе З.З. Белково-энергетическая недостаточность в кардиохирургии // Материалы  XIII Всероссийской конференции Жизнеобеспечение при критических ситуациях и I Всероссийской конференции молодых ученых Инновации в анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - С. 139.
5. Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В., Надирадзе З.З. Профилактика нутритивной недостаточности в детской кардиохирургии // Парентеральное и энтеральное питание. Материалы конференции. - 2011. - С. 6.
6. Надирадзе З.З., Незнахина Л.В., Бахарева Ю.А. Энтеральное кормление у детей до года после операций с искусственным кровообращением // Сборник материалов 1 съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - 2011. - С. 47-48.
7. Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В., Надирадзе З.З. и др. Значение гипотрофии 1-2 степени в детской кардиохирургии // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2011. - №28. - С. 6.
8. Бахарева Ю.А., Надирадзе З.З., Незнахина Л.В. Выбор энтерального питания у детей до года при операциях на сердце с искусственным кровообращением // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №6. - С. 161-164.
9. Надирадзе З.З., Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В. Профилактика нутритивной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов раннего возраста // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2012. - №29. - С. 42.
10. Надирадзе З.З., Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В. Влияние трофического статуса на активизацию детей после операций с искусственным кровообращением. // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - №7. - С. 26-29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АВС	-	Активированное время свертывания
АВК	-	Атриовенозные коммуникации
АД	-	Артериальное давление
АИК	-	Аппарат искусственного кровообращения
ДМЖП	-	Дефект межжелудочковой перегородки
ИВЛ	-	Искусственная вентиляция легких
ИК	-	Искусственное кровообращение
КП	-	Кардиоплегия
КЩС	-	Кислотно-щелочное равновесие
ПИТиР	-	Палата интенсивной терапии и реанимации
ТАДЛВ	-	Тотальный аномальный дренаж легочных вен
ЦВД	-	Центральное венозное давление
ЧСС	-	Частота сердечных сокращений
ЭКГ	-	Электрокардиография
ЭКС	-	Электрокардиостимуляция
etCO2	-	Концентрация углекислого газа в выдыхаемой смеси

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине