Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Груша Ярослав Олегович
Новые подходы к реабилитации больных
с травматическими деформациями орбиты (экспериментально-клиническое исследование)
14.00.08 - глазные болезни
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва Ц 2009
Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН.
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАМН, профессор АВЕТИСОВ Сергей Эдуардович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
академик РАМН, профессор Бровкина Алевтина Федоровна
доктор медицинских наук, профессор КАТАЕВ Михаил Германович
доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАМН, профессор Сидоренко Евгений Иванович
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита состоится л02 июня 2009г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.
Автореферат разослан л ____________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Мосин И.М.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Повреждения лица часто сопряжены с деформациями, изменением объема орбиты, выходом мягких тканей за ее пределы, смещением, нарушением подвижности глаза и, как следствие, различными функциональными расстройствами. Для устранения травматических изменений орбиты предложено множество материалов: кость, хрящ, дерма, аллоплант, металлические конструкции и другие. Оптимальный материал пока не найден, но в последние годы преимущества пористых материалов стали очевидными. Одним из таких имплантатов является карботекстим-м, приоритет применения, которого в офтальмопластике принадлежит школе проф. Гундоровой Р.А.
В хирургии переломов орбиты хорошие результаты были получены при постановке карботекстима-м (КМ) в качестве моноимплантата в компенсаторной контурной пластике орбиты [Катаев М. Г., 2005]. Для устранения больших дефектов дна орбиты предложена комбинированная имплантация карботекстима-м в сочетании с силиконовой пластиной [Катаев М. Г., 2004]. Однако при дефектах слизистой верхнечелюстной пазухи нежелательна постановка силиконового имплантата [Collin R., Rose G., 2001], а упоминаний об одномоментной имплантации КМ с другими материалами при пластиках орбиты мы не нашли.
Не изученность специфических посттравматических изменений структур орбиты, невозможность полноценного восстановления орбитальной архитектоники и функционального статуса пациента [Hornblass A., 1988; Koornneef L., 1974-77] ведут к невысокой эффективности традиционных оперативных методик в отсроченный период после травмы. Проблема выбора оптимального пористого материала в коррекции деформаций орбиты и возможной комбинации его с армирующими имплантатами для достижения анатомической и функциональной реабилитации пациентов остается в настоящее время актуальной.
Цель исследования. Разработка новых подходов к реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить в эксперименте особенности тканевых реакций при постановке пористых имплантатов (карботекстим-м и гидроксиапатит морского коралла) для выбора оптимального материала для комбинированной имплантации в орбиту.
2. Исследовать особенности приживления карботекстима-м при имплантации под кожу при различной ее толщине у экспериментальных животных (мыши и крысы).
3. Изучить возможность и эффективность комбинированного использования карботекстима-м с биоматериалами при пластике орбиты у пациентов с травматическими деформациями орбиты и дислокациями глаза.
4. Усовершенствовать методику пластики нижней стенки орбиты биоматериалами с дополнительной имплантацией карботекстима-м.
5. Провести анализ осложнений комбинированной имплантации карботекстима-м и биоимплантатов у пациентов с травматическими деформациями орбиты.
6. Оценить эффект репозиции глазного яблока на положение верхних век у пациентов с деформациями орбиты.
7. Предложить методики коррекции аномалий положения верхнего века после пластики орбиты имплантатами.
Научная новизна
1. Результаты клинико-морфологических исследований впервые продемонстрировали возможность комбинированной имплантации в орбиту биоматериалов совместно с КМ и ее высокую эффективность, заключающуюся в длительной и надежной стабилизации пространственной структуры орбиты и коррекции положения глазного яблока.
2. При сравнительном экспериментальном исследовании тканевых реакций на пористые материалы выбран оптимальный материал для имплантации в орбиту Ц карботекстим-м.
3. Впервые в эксперименте при сравнительном исследовании показано, что толщина кожи меньше 250 мкм является фактором риска обнажения карботекстима-м при подкожной имплантации, а также описан процесс выхода углеродного материала через кожу и конъюнктиву.
4. Впервые на большом клиническом материале обоснована функциональная направленность пластики орбиты (повышение ОЗНК, коррекция бинокулярного двоения, устранение вторичного лагофтальма, экспозиционной кератопатии) при адекватной пространственной репозиции структур орбиты и глазного яблока.
5. Результаты исследования доказывают, что комбинированная имплантация биоматериалов и КМ позволяет достичь более высоких анатомических и функциональных результатов и превосходит по эффективности пластики орбиты, выполненные одним аллохрящом.
6. Разработанная компьютерная программа позволила объективно оценить биометрические параметры и показать, что адекватная коррекция гипофтальма может сопровождаться повышением подвижности верхнего века, устранением его ретракции и лагофтальма.
Практическая значимость
На основании проведенных экспериментально-морфологических исследований и результатов использования карботекстима-м в клинике предложена имплантация в орбиту этого пористого материала в комбинации с биоматериалами - аллохрящом или аллоплантом для пластики орбиты.
Карботекстим-м целесообразно использовать для восполнения утраченного объема орбитальной клетчатки, а биоимплантаты в пластике дефекта костной стенки и изоляции верхнечелюстной пазухи.
Предложенная методика характеризуется более эффективной репозицией глазного яблока, она малотравматична, имеет низкий уровень тяжелых осложнений, что позволяет добиться высокого функционального эффекта операции при стабильном анатомическом результате операции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Гидроксиапатит морского коралла и карботекстим-м имеют сходные показатели биоинтеграции, что указывает на возможность их применения в замещении утраченного объема при пластиках орбиты. Преимуществами при имплантации углеродного материала являются пластичность депо, отсутствие геморрагических осложнений, легкость моделирования материала и отсутствие резорбции волоконец.
2. Исходная толщина кожи (до 250 мкм), избыточный объем депо КМ в отсутствии дополнительного покрытия являются факторами риска обнажения и выхода этого материала или его просвечивания.
3. Комбинированная пластика орбиты биоматериалами с применением карботекстима-м характеризуется более высокими показателями анатомической и функциональной реабилитации пациентов.
4. Усовершенствована методика комбинированной имплантации карботекстима-м в сочетании с биоматериалами при пластике орбиты.
5. Формирование в области имплантации плотного васкуляризированного конгломерата [аллоплант - карботекстим-м] с окружающими тканями обеспечивает стабильное положение структур орбиты и глазного яблока в течение длительного периода наблюдения.
6. Репозиция глаза при деформациях орбиты может сопровождаться изменением контура глазной щели, коррекцией ретракции верхнего века и лагофтальма, за счет повышения подвижности верхнего века.
Внедрение результатов работы в практику
Проведенное сравнительное экспериментальное исследование позволило предложить оптимальный пористый материал для комбинированной имплантации в орбиту, что нашло применение в ГУ НИИГБ РАМН, в Клиническом Центре ММА имени И.М.Сеченова.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:
- 7 и 8 Съездах офтальмологов России (2000 г., 2005 г.)
- II-V, X Нейроофтальмологических конференциях (1998-2001 г., 2008 г.)
- 4 Российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза (2002 г.)
- Юбилейном симпозиуме Актуальные проблемы офтальмологии (2003 г.)
- 7 Конгрессе европейского нейроофтальмологического общества (2005 г.)
- Международном симпозиуме Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты (2005 г.)
- Международном медицинском форуме Индустрия здоровья (2008 г.).
Фрагменты диссертации неоднократно представлялись на международных конференциях, на заседаниях Московского научного общества офтальмологов (2004-2008 г.). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии ГУ НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М.Сеченова (Протокол №2 от 30 января 2009 г.), а также на заседании кафедры глазных болезней РМАПО (24 февраля 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 81 печатная работа, из них 20 - в журналах, входящих Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, и 12 патентов и авторских свидетельств на изобретения. Патент RU2257875 Способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза был признан лучшей работой ММА им. И.М.Сеченова 2007 года, награжден серебряной медалью 7 Московского международного салона инноваций и инвестиций, по итогам конкурса Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам вошел в 100 лучших изобретений России за 2008 год.
Cтруктура и объем и диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 101 рисунком и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 203 источника (50 отечественных и 153 зарубежных).
Содержание работы
Экспериментальные исследования
Материалы и методы
Экспериментальная часть работы выполнена на 77 животных (50 белых крыс, 18 мышей, 9 кроликов). Стандартные кусочки углеродного войлока марки карботекстим-м (ФГУП НИИ Графит) размером 4х3х3 мм были имплантированы 20 крысам и 18 мышам. Bio-eyeо кальций-фосфатный гидроксиапатит рифового коралла (Integrated Orbital Implants, Inc; США) в виде прямоугольно выпиленных 4х3х3мм кусочков был имплантирован 20 крысам. После анальгезии и местной инфильтрационной анестезии (Sol. Lidocaini 0,5%-0,1 ml) в межлопаточной области спины на 5-8 мм латеральнее позвоночника животному ножом выполнялся разрез кожи длиной до 5 мм. Тупоконечными ножницами в одном уровне формировали подкожные карманы (10х6мм). Кусочек карботекстима-м (КМ) или гидроксиапатита морского коралла (ГаМК) имплантировали в карман. Область и объем вмешательства были идентичными у всех животных, однако у 10 крыс формировались по два кармана, в каждый из которых ставилось по одному имплантату: КМ или ГаМК. Для контроля аналогичный разрез и формирование кармана (без введения в него имплантата) выполнялось с контрлатеральной стороны. На края разреза накладывалось два узловых шва (Prolene 6/0, 7/0). Осмотр места проведения операции у подопытных животных, обработку кожи проводили в течение 10 дней. Фоторегистрация прижизненного состояния кожи в области расположения имплантата у крыс производились после операции в сроки 1-3 нед., 1, 2, 3, 4, 5, 6 мес., а у мышей также и на следующих сроках: 7, 8, 9, 10, 11, 12 и 16 мес. на камеру Canon 10D c макровспышкой Canon MacroLight.
Вывод животных из эксперимента проводили под эфирным наркозом на 1, 2 неделе, через 1, 2, 3, 4, 6, 12, 16 месяцев после операции. В области обоих карманов иссекалась кожа вместе с подкожной клетчаткой и подлежащим мышечным слоем. Удаленные фрагменты ткани стандартных размеров растягивали на парафине и кожную поверхность фотографировали при увеличении х2-6 (Cтереомикроскоп SV-8, Opton, Германия), затем фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на световом микроскопе Фотомикроскоп-III (Opton, Германия). Образцы ткани, содержащие гидроксиапатит морского коралла, предварительно декальцинировали. Морфометрическое исследование проводили с помощью полуавтоматической системы анализа изображений Mini-mop (Contron, Германия), а также комплекса автоматической морфоденситометрии ДиаМорфОбъектив. Фоторегистрацию осуществляли на пленку Kodak Professional, а также на цифровую фотокамеру Canon 10D и 3CCD TV-камеру в комплекте DMI-3 (ДиаМорф, Россия). Часть образцов исследовали на сканирующем электронном микроскопе.
Морфологическое исследование реакции тканей на имплантацию гидроксиапатита морского коралла
К 1 месяцу молодая грануляционная ткань заполняла большую часть объема внутреннего пространства имплантата и состояла из клеточных (фибробласты, лейкоциты, макрофаги), волокнистых (беспорядочно ориентированные коллагеновые волокна) и сосудистых (дилатированные полнокровные капилляры) компонентов. Крупные сосуды, окружающие депо имплантата, полнокровные, с растянутой истонченной стенкой, в местах контакта с острыми выступами ГаМК в ряде случаев были источниками очаговых диапедезных кровоизлияний.
К 2 месяцам полностью заполнившая полости депо грануляционная ткань становилась рыхлой неоформленной обильно васкуляризированной соединительной тканью, из-за чего четко визуализировалась трабекулярно структурированная (наподобие кавернозной ткани) архитектоника ГаМК.
К 6 месяцам происходило созревание и уплотнение вросшей соединительной ткани (напоминающей фиброзную) на фоне почти полной редукции сосудов, что минимизировало угрозу кровоизлияний. В пограничных областях отмечались признаки деструкции остова гидроксиапатита и, возможно, его частичной резорбции.
Таким образом, биоинтеграция ГаМК при его подкожном введении происходит в достаточно короткие сроки при минимальной воспалительной реакции окружающих тканей. Однако трудности при моделировании ГаМК, высокая частота геморрагических осложнений, высокая стоимость природного материала создают сложнопреодолимые препятствия для его применения в качестве имплантата при пластиках орбиты.
Исследование особенностей биоинтеграции карботекстима-м
Через месяц после операции вокруг имплантата формировалась выраженная фиброцеллюлярная капсула с множеством проходящих транзитом через нее сосудов, обеспечивающих кровоток в пределах депо КМ. Внутреннее пространство КМ заполнено молодой соединительной тканью.
К третьему месяцу эта ткань приобретала черты более зрелой, оформленной с превалированием фиброзных компонентов над клеточными (в основном фибробластами). Нередко вокруг углеродных частиц или в непосредственной близости от них формировались гранулемы с гигантскими многоядерными клетками смешанного типа (инородных тел и Пирогова-Лангханса).
В дальнейшем происходило замещение многоядерных клеток вокруг частиц многослойными фиброцеллюлярными чехлами. В окружающей ткани определялись макрофаги с бурым зернистым материалом в цитоплазме, при отсутствии явных признаков поверхностной резорбции карботекстима-м.
В целом, при имплантации КМ его интеграция с окружающими тканями проходит те же стадии, что и в случае с ГаМК. Это плазматическое пропитывание внутреннего пространства КМ, образование фибринового каркаса, по которому из окружающих тканей происходит врастание капилляров и фибробластов (по типу грануляционной ткани), формирование гранулем вокруг волоконец КМ, трансформация грануляционной ткани в фиброваскулярную, что сопровождается некоторым увеличением объема депо, а также истончением кожи. Дальнейшее созревание грануляционной ткани в малососудистую рыхлую соединительную ткань происходит на фоне ее контракции и некоторого уменьшения объема, что приводит к сглаживанию выбухания кожи над областью расположения депо.
Анализ литературных данных и результаты собственных морфологических исследований позволили из 2 исследованных имплантатов остановить свой выбор на материале с оптимальными характеристиками в восполнении объема орбиты - КМ. Этот материал быстро прорастает, прочно срастается с окружающими тканями, имеет отграничительную капсулу, пластичное депо и прогнозируемую динамику объема, слабую выраженность гранулематозного воспаления, при отсутствии геморрагических осложнений.
Появившиеся в литературе сведения о возможности обнажения углеродного имплантата при пластике культи (Филатова И.А.) заставили нас задуматься о факторах риска подобного осложнения. Кроются ли они в характеристиках имплантируемого материала или связаны с состоянием кожи век? Поскольку феномена обнажения КМ в опытах на крысах мы не отмечали ни разу, естественным было предположение о важности значения соотношения массы вводимого материала с толщиной кожи. С этой целью мы провели серию аналогичных экспериментов на мышах, толщина кожи которых в области имплантации сопоставима с толщиной кожи век человека.
Нами было выявлено, что после имплантации мышам cтандартного объема КМ в области его депо всегда отмечалось выбухание кожи на 1-3 мм в течение всего срока наблюдения (16 мес.). При этом возможны 2 основных варианта приживления трансплантата: без видимых признаков обнажения (8 животных), либо с его отторжением - целиком en bloc (3 случая) или дискретно (7 животных), начиная с 1-го месяца.
Мы предполагаем, что феномен обнажения карботекстима-м у мышей, с последующим отторжением (выталкиванием) части углеродного материала связан с относительно большим объемом имплантированного материала по сравнению с толщиной кожного покрова мыши над ним (поперечное сечение депо существенно превышало толщину кожи мыши).
В целом, механизм отторжения КМ нам представляется следующим образом. Увеличение давления внутри депо создавало вектор силового напряжения, направленный в сторону участков наименьшего сопротивления, а именно, - в сторону истонченного эпидермиса. Отдельные вертикально ориентированные волоконца КМ продавливались (лотфильтровавались) через локальные дефекты эпидермиса. Выход этих волоконец, а вернее их вытеснение было сопряжено с появлением позади них небольших цилиндрических пространств, стенки которых в скором времени спадались. Вытеснение углеродных частиц происходило не только в сторону эпидермиса, но и в окружающие ткани, в места менее выраженной и слабо отграниченной капсулы (обычно - по периферии депо). Обнажение и выпадение материала не сопровождалось сколь либо значимым воспалительным процессом или кровотечением. После выпадения углеродного имплантата и заживления кожного дефекта в этой области оставался своеобразный татуаж, что гистологически было представлено их субэпидермальной дисперсией. Кожа в области выхода депо истончалась (по отношению к соседним участкам), с течением времени это не исчезало.
Морфометрическое исследование подтвердило наше предположение о том, что отношение толщины кожи к толщине имплантированного углеродного материала - фактор риска его последующего отторжения. Так, сравнительное гистологическое изучение фрагментов покровных тканей в области расположения имплантата у мыши через 1 мес. после операции показало истончение кожи: толщина эпидермиса над депо варьировала от 8,2 до 12 мкм, дермы была 160 мкм. Таким образом, над местом расположения депо кожа истончалась. В то время как с контрольной стороны (формировали подкожный карман без имплантации) эти значения были 12-16,4 мкм и 250 мкм соответственно. Все это позволило заключить, что фактором риска обнажения или отторжения КМ является исходная толщина кожи менее 250 мкм (с учетом ее прогрессирующего истончения над депо), а также избыточный объем (по отношению к толщине кожи) имплантированного материала. Это также указывает на целесообразность дополнительного укрытия депо углеродного материала биологическими тканями.
Таким образом, нами в эксперименте на животных установлена возможность образования дефекта покровных тканей над местом расположения КМ и последующего его частичного или полного выпадения через образовавшийся дефект, а также процесс выхода отдельных частичек КМ через истонченные покровные ткани (кожа, конъюнктива). Нами на гистологическом уровне был детально описан процесс выхода КМ в сроки до 16 месяцев, представлен исход процесса полного выхода углеродного имплантата, исследован процесс прогрессирующего истончения кожи и продавливания отдельных волоконец через покровные ткани. Это позволило провести оценку возможностей применения КМ в офтальмопластике на перспективу, ограничить его использование при контурной пластике, не рекомендовать субконъюнктивальную имплантацию, восполнение им сквозных дефектов век. Полученные результаты могут служить основанием для комбинированного применения КМ, в частности, с биоматериалами, для его глубокой имплантации. Карботекстим-м не следует устанавливать поверхностно, например, под кожу век, конъюнктиву без укрытия тканями из-за рисков его обнажения/отторжения, а также просвечивания.
Клинические исследования пластики орбиты биоматериалами
Материал и методы. Из общего числа обследованных пациентов с травматическими деформациями орбиты (917 человек) нами был проведен отбор нуждающихся в реконструктивной хирургии орбиты. Обследовано 224 пациента с посттравматическими деформациями орбиты, которым в ГУ НИИГБ РАМН в 1996-2008 гг. была выполнена отсроченная пластика стенок орбиты с применением биоматериалов. Средний возраст пациентов - 32,9 года (от 16 до 69 лет), из них женщин было 75, мужчин - 149 человек. Операции проводили в сроки от 1 до 40 мес. после травмы (средний срок 6,1 мес.). По данным компьютерной томографии (КТ) комбинированные повреждение стенок орбиты отмечены в 84% случаев, переломы или дефекты нижней стенки орбиты - в 100%, внутренней - в 57%, а наружной - в 48% случаев. Перелом верхней стенки орбиты был выявлен у 11% пациентов.
Были сформированы 3 группы пациентов с однотипными клиническими проявлениями, переломами орбиты и длительно существующим значительным смещением глазного яблока (энофтальм, гипофтальм, боковые дислокации), сопровождающиеся различной степенью выраженности функциональных расстройств. В первую группу вошли пациенты, которым пластика нижней стенки орбиты проведена аллоплантом для пластики орбиты (АПО) в комбинации с углеродным войлоком марки карботекстим-м (КМ) (ФГУП НИИ Графит, г. Москва). АПО изготавливался ФГУ Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г.Уфа. Во второй группе применяли комбинированную имплантацию аллохряща (кадаверный реберный хрящ производства ЦИТО, г. Москва) и КМ. Третью (контрольную) группу составили пациенты, у которых пластика орбиты была выполнена аллохрящом.
Комплексное обследование пациентов включало визометрию, кинетическую и статическую (Нumphrey Field Analiser II) периметрию, биомикроскопию, аппланационную тонометрию, офтальмоскопию, исследование стереозрения, компьютерную томографию. Cмещение глаза исследовалось с помощью экзофтальмометра Гертеля и орбитометра Нагеля.
Динамическое наблюдение пациентов сопровождали фоторегистрацией с компьютерной обработкой изображений. Для оценки величин дислокации глаза и лагофтальма в процессе лечения и в отдаленные сроки после пластики орбиты применяли разработанную в ГУ НИИ глазных болезней РАМН (совместно с И.А.Новиковым, И.В.Блиновой) компьютерную программу OrbitCalc, а так же оригинальные цифровые методики, позволяющие измерять относительные смещения объектов лица с точностью до 0,1мм.
Офтальмосимптоматика у 224 пациентов характеризовалась энофтальмом от 5 мм до 8 мм в 51,3% случаев, от 2 мм до 4 мм - в 35,3%. Энофтальм отсутствовал у 13,4% пациентов. Гипофтальм от 4 до 8 мм был у 58,9%, от 1 мм до 3 мм - у 18,3% обследуемых, в 28,8% случаев его не было. Прогрессирующая оптическая нейропатия выявлена в 16% случаев. Ограничение подвижности глаза определялось у 56,7% пациентов, а бинокулярная диплопия - у 78,6%. В 18,6% случаев отмечен лагофтальм. Западение орбитопальпебральной борозды выявлено в 203 (90,6 %) случаях. Явления дискомфорта в области орбиты отмечены в 78,1 %, боль и тяжесть за глазом - в 43,7 % случаев.
При пластике нижней стенки орбиты использовали как транскутанный, так и трансконъюнктивальный доступы к дефекту стенки. После разделения рубцовых сращений и репонирования содержимого орбиты устанавливали биоимплантат (АПО или аллохрящ), размер и форма которого моделировали интраоперационно. Дополнительную фиксацию к кости не проводили. Как правило, биоимплантат устанавливали между надкостницей и костью, но в ряде случаев (при оскольчатых переломах нижней стенки, дефектах надкостницы) его помещали непосредственно под мягкие ткани орбиты. При определении размеров имплантата учитывали комплекс следующих данных: КТ картину деформации орбиты, смещение глазного яблока, величину интраоперационного дефекта кости и другие.
КМ вводили в орбиту поверх биоимплантата, в нескольких случаях (в одном случае - в I-й группе и в трех - во II-ой) его помещали на сохранную нижнюю стенку, при этом биоматериал устанавливали поверх него. Манипуляционные сложности при введении КМ в орбиту возникли на первых операциях. Для предотвращения диссеминации отдельных углеродных частичек в раневом канале использовали пластины КМ больших размеров, специальные глайды, защиту краев раны и др. На края надкостницы накладывали 3-4 узловых шва, тщательно удаляли углеродные частицы из наружной части раневого канала и с краев разреза. Тарзальную пластинку при трансконъюнктивальном доступе фиксировали к надкостнице наружной стенки орбиты. На края разрезов накладывали непрерывный шов.
В I группу (аллоплант и КМ) вошло 74 пациента (12 женщин и 62 мужчины), их средний возраст составил 35,4 года (от 18 до 69 лет). Длительность наблюдения пациентов после операции была от 6 до 70 мес. (средний срок - 29,8 мес.). Энофтальм от 5 до 8 мм определялся у 55 пациентов в 74,3% случаев, от 2 до 4 мм - у 19 пациентов (25,7%). До операции его средняя величина составила 6,7 мм. Гипофтальм в 4 - 9 мм отмечен у 42 пациентов (56,7%), от 1 до 3 мм у 21 пациента (28,4%), у 7 пациентов (14,9%) его не наблюдалось. Средняя величина гипофтальма в 1 группе составила 4,0 мм. Ограничение подвижности глазного яблока отмечалось преимущественно в вертикальной плоскости и было выраженным у 58 пациентов (78,4%), а бинокулярная диплопия регистрировалась у 64 пациентов (86,5%). Лагофтальм величиной от 1 до 10 мм выявлен у 28 пациентов, его средняя величина по группе -3,2 мм.
Во II группе (аллохрящ и КМ) было 72 пациента (52 мужчины и 20 женщин), средний возраст пациентов - 33, 8 года (от 16 до 64 лет). Энофтальм от 5 до 8 мм определялся у 27 пациентов (37,5% случаев), от 2 до 4 мм - у 34 пациентов (47,2%). У 11 пациентов (15,3%) разницы в аксиальном положении глаз, превышающей 2мм, не было. Средняя величина энофтальма составила 4,6мм. Гипофтальм от 4 до 9 мм отмечен в 53 случаях (73,6%), в 6 (8,4%) от 1 до 3мм, у 13 пациентов (18%) опущения глаза не отмечено (средняя величина гипофтальма - 4,2 мм). Ограничение подвижности глаза преимущественно в вертикальной плоскости было у 38 пациентов (52,7%), а бинокулярная диплопия регистрировалась у 42 пациентов (58,3%). Лагофтальм выявлен у 12 пациентов, его средняя величина - 0,6 мм.
III группа (аллохрящ) представлена 78 пациентами (50 мужчин и 28 женщин) со средним возрастом 31,4 года (от 17 до 67 лет). Энофтальм от 5 до 8 мм был у 42 пациентов (53,8 % случаев), от 2 до 4 мм - у 26 (33,3%), у 10 пациентов его не было. До операции его средняя величина в этой группе составила 4,7 мм. Гипофтальм от 4 до 8 мм отмечен у 47 пациентов (60,3 %), от 1 до 3 мм - у 15 (19,2 %), у 16 пациентов (20,5%) он отсутствовал. Средняя величина гипофтальма была 3,7 мм. Оптическая нейропатия по данным клинических и инструментальных методов обследования выявлена у 3 пациентов. Значительное ограничение подвижности глаза кверху и книзу отмечено в 31 случае (39,7%), но жалобы на двоение предъявляли 70 (89,7%) пациентов. Лагофтальм выявлен у 5 пациентов, среднее значение по группе - 0,3 мм. Жалобы на дискомфорт предъявляли 55 (70,5%) пациентов, боль и тяжесть в орбите - 35,9%.
В качестве критериев эффективности проведенного лечения использовали данные клинических исследований: биометрические параметры (энофтальм, гипофтальм, экскурсия верхнего века, лагофтальм), остроту зрения с наилучшей коррекцией (ОЗНК), бинокулярное двоение, а также данные морфологических исследований удаленных фрагментов имплантатов.
Статистическая обработка данных проведена в пакете компьютерных программ Statistica-6.0. Для сравнения выборок до и после операции использовались критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни и точный критерий Фишера.
Результаты клинических исследований пластик орбиты
В I группе (аллоплант и КМ) результате операции средняя величина аксиальной репозиции глаза составила 5,9 мм (р0,01). Энофтальм от 2 до 4 мм полностью корригирован у 19 пациентов; в 5 случаях 4 мм энофтальма его остаточная величина составила 2,3 мм. У 55 пациентов с выраженным энофтальмом полная коррекция выполнена в 43 случаях, в 12 - его средняя остаточная величина составила 2,6 мм (от 2 до 4 мм), а в 3 - 4,8 мм. Гипофтальм был полностью устранен у 55 пациентов, средняя величина коррекции гипофтальма- 4,5мм. Его средняя остаточная величина по группе составила -0,5 мм (р0,01). Средняя величина недокоррекции выраженного гипофтальма у 8 пациентов - 1,4 мм. У 18 пациентов отмечено снижение болей, чувства тяжести, ощущения дискомфорта в орбите. ОЗНК после операции улучшилась в 10 случаях. Среднее значение ОЗНК до операции было 0,890,07 , после 0,930,06 (p0,05). Объем подвижности глаза через 6 мес. после операции повысился c 3,0 до 6,7 (p0,05), что в 36,7 % случаев позволило практически полностью устранить бинокулярную диплопию, в 23,3% добиться существенного улучшения, а у 30 % уменьшения диплопии. Функциональные показатели реабилитации у 8 пациентов были дополнены устранением лагофтальма. Его средняя остаточная величина в этой группе составила 0,8 мм.
Средняя величина аксиальной репозиции глаза у пациентов II группы (аллохрящ и КМ) после операции составила 3,9 мм. Полная коррекция энофтальма от 2 до 4 мм произведена у 29 пациентов; у 5 пациентов его средняя остаточная величина составила 1,75 мм. У 27 пациентов с выраженным энофтальмом, его средняя остаточная величина составила 2,6 мм (от 2 до 3 мм). Гипофтальм был полностью устранен у 52 пациентов, его средняя остаточная величина составила 0,4 мм: от 1 до 3 мм (р0,001). Средняя величина коррекции гипофтальма была 3,9 мм. У 50 пациентов (100%) отмечено снижение болей, чувства тяжести, ощущения дискомфорта. Улучшение ОЗНК после операции отмечено в 12 случаях. Среднее значение ОЗНК до операции было 0,840,07, после 0,86 0,07 (p0,05). Увеличение объема движений глаз у пациентов этой группы составило от 3,0 до 6,8 (p0,05), что в 43,8% случаев позволило практически полностью устранить бинокулярную диплопию, у 16,7% пациентов добиться существенного улучшения, а у 23,3% уменьшения двоения. У 5 пациентов лагофтальм был устранен полностью.
Средняя величина остаточного энофтальма после операции у пациентов III-ей группы (аллохрящ) была 2,0 мм (от 1 до 4 мм), средний показатель репозиции глаза в аксиальной плоскости - 2,7 мм. Энофтальм от 2 до 4 мм корригирован полностью у 20 пациентов; у 6 пациентов его средняя остаточная величина составила 1,6 мм. В 42 случаях при энофтальме (от 5 до 8 мм) его средняя остаточная величина была 2,8 мм: у 20 пациентов - от 2 до 4мм; у 11 пациентов - от 0 до 2мм (р0,01). Гипофтальм устранен в 39 случаях, в 24 его средняя остаточная величина составила 0,85 мм: от 1 до 3 мм (р0,001). Среднее значение репозиции глазного яблока в вертикальной плоскости составило 2,8 мм. У 2 пациентов через 2 года после операции определялся гипофтальм в 1 мм. Только у 55% пациентов (из 26) этой группы исчезли боли в орбите, чувство тяжести. Улучшение ОЗНК выявлено нами также в 7 случаях. Среднее значение ОЗНК до операции было 0,920,07, после 0,930,07 (p0,05). Увеличение объема движений глаза составило от 3,2 до 5,9 (p0,05) и в 36,6% случаев сопровождалось практически полным устранением бинокулярного двоения, у 17,9% пациентов улучшение было существенным. Расширение зоны без двоения отмечено в 33,3% случаев. У 5 пациентов диплопия сохранилась на прежнем уровне. Только в 7 из 13 случаев лагофтальма было устранено несмыкание глазной щели после операции. В 6 случаях - его величина уменьшилась до 2 мм, что в 2 случаях потребовало дополнительного этапа пластики века.
Положительные результаты репозиции глаза достигнуты у всех пациентов. Сравнительная оценка результатов пластик орбиты в разных группах показала, что имплантация биоматериалов с КМ более эффективна, чем изолированная постановка аллохряща (табл. 1), а комбинированная имплантация АПО имеет существенные преимущества (даже при коррекции больших дислокаций) в сравнении с комбинированной имплантацией у пациентов III группы.
Табл. 1. Средние величины показателей положения глаза и век (M, мм) до операции и через 3 мес. после пластики орбиты в различных группах.
Группа Параметр | I группа (n= 74) | II группа (n= 72) | III группа (n= 78) | ||||||
До | После | P | До | После | P | До | После | P | |
Энофтальм | 6,70,6 | 0,80,2 | р 0,01 | 4,60,4 | 0,70,2 | р 0,01 | 4,70,4 | 2,00,2 | р 0,01 |
Гипофтальм | 4,00,9 | -0,50,4 | р 0,05 | 4,20,5 | 0,30,2 | р 0,01 | 3,70,5 | 0,90,2 | р 0,01 |
Экскурсия верхнего века | 7,41,2 | 9,31,1 | р 0,001 | 7,91,2 | 8,31,2 | р 0,05 | 8,51,1 | 8,91,1 | р 0,05 |
агофтальм | 3,20,6 | 0,90,3 | р 0,001 | 0,60,2 | 0 | р 0,05 | 0,30,1 | 0,060,4 | р 0,05 |
Динамика биометрических параметров до и после операции свидетельствует, что в I группе отмечена наиболее существенная динамика таких показателей как ретракция, подвижность верхнего века, коррекция лагофтальма (р0,001), нормализация контура глазной щели. Выявлены побочные симптомы и осложнения имплантации пластины углеродного материала.
Табл. 2. Осложнения раннего послеоперационного периода.
№ п/п | Осложнения | I группа (n=74) | II группа (n=72) | III группа (n=78) | |||
Частота | |||||||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
1. | Гиперкоррекция по вертикали более 2,0 мм | 35 | 47,3 | 11 | 15,3 | 3 | 3,8 |
2. | Отек век | 59 | 79,7 | 60 | 83,3 | 56 | 71,8 |
3. | Потеря зрения | 0 | 0 | 0 | |||
4. | Транзиторное нарушение подвижности глаза | 11 | 14,1 | 9 | 12,5 | 6 | 7,7 |
5. | Транзиторный мидриаз | 3 | 3,8 | 3 | 4,2 | 4 | 5,1 |
6. | Транзиторный экзофтальм | 8 | 10,8 | 9 | 12,5 | 4 | 5,1 |
7. | Увеличение бинокулярного двоения | 20 | 27,1 | 4 | 3,2 | 4 | 3,3 |
8. | Хемоз | 16 | 21,6 | 29 | 40,3 | 22 | 28,2 |
Данные, характеризующие осложнения и реакции на вмешательство в сроки до 1 нед. (табл. 2) показывают, что комбинированная имплантация биоматериалов сопряжена с более высокой частотой гиперкоррекции по вертикали, развитием реактивного экзофтальма и нарушений подвижности.
Отчасти это может быть объяснено большим объемом имплантированных в орбиту материалов. Однако, несмотря на строгое соблюдение всех регламентированных производителем условий хранения и использования АПО, у пациентов I группы в первые сутки гиперкоррекция по вертикали была в 45,7% случаев. Мы полагаем, что это осложнение может быть вызвано отеком, сопряженным с особенностями реакции на консерванты АПО. В связи с этим нам представляется оправданным продолжительное промывание (в течение 30-60 минут), что приводит к некоторому уменьшению степени выраженности периорбитальных отеков. В одном случае отмечено массивное кровотечение в момент имплантации пластины КМ.
При абсцессе нижнего века у пациентки I группы выполнено иссечение 5 мм края АПО. Во II группе абсцессы швов при трансконъюнктивальном доступе были обусловлены осложнениями, которые, однако, не потребовали ревизии области имплантации и удаления биоматериала (табл. 3).
Табл. 3. Осложнения позднего послеоперационного периода по группам
№ | Осложнения | I группа (n=74) | II группа (n=72) | III группа (n=78) | ||||
Частота | ||||||||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |||
1. | Гиперкоррекция по вертикали | 6* | 8,1 | 4* | 5,6 | 0* | - | |
2. | Гнойные осложнения | 1 | 1,4 | 2 | 2,8 | 0 | - | |
3. | Изменение цвета кожи в области разреза | 0 | - | 0 | - | 0 | - | |
4. | Резидуальный энофтальм (более 2,0 мм) | 17 | 23,0 | 13 | 18,1 | 34 | 43,6 | |
5. | Смещение имплантата под кожу | 0 | - | 7 | 9,7 | 13 | 16,7 | |
*оценка проводилась в 3 мес.
Дислокация аллохряща под кожу чаще наблюдалась в III группе (13 случаев), чем у пациентов II группы (7 случая). Попарное сравнение групп по дислокации биоимплантатов под кожу с помощью точного критерия Фишера выявило следующее: I и II (при р0,01) I и III (при р0,01) II и III (при р0,05). Иссечение выступающей части аллохряща (без его репозиции) выполнено у 1 пациента II группы и у 5 - в III группе. Смещений АПО или депо КМ, импрегнации им раневого канала, прокрашивания конъюнктивы или кожи в черный цвет за счет миграции частиц КМ нами отмечено не было.
В отдаленные сроки после операции гиперкоррекция по вертикали (в среднем 2,2 мм) была у одинакового числа больных (по 3) в опытных группах. К 6 месяцам после операции симметричное положение глаз было достигнуто у двух пациентов каждой группы. У остальных трех пациентов гиперофтальм нивелировался в течение 2 лет. Во время операции гиперкоррекцию вертикальной дистопии намеренно не проводили. В III группе подобных осложнений зафиксировано не было. В опытных группах (86,7%) достигнута схожая с контролем (82,2%) эффективность коррекции бинокулярного двоения (при р0,01).
Иссечение наружных участков биоимплантатов размерами 3-5мм выполняли через 1-3 года. при проведении следующего этапа пластики. При исследовании удаленных из передней орбиты фрагментов аллохряща (III группа) выявлено, что они сохраняли свою форму и структуру, не подвергаясь биодеградации. Хотя, в своем большинстве хондроциты приобретали вид безъядерных клеток-лтеней, почти сливающихся с экстрацеллюлярным матриксом. Через 2 года после имплантации вокруг фрагмента аллохряща определялась гипоцеллюлярная фиброзная капсула, отдельные волокна которой врастали в хрящевую ткань.
Во II группе через 1,5 года после операции КМ был заключен в умеренно васкуляризированную фиброзную капсулу, образующую множественные конической формы фиброваскулярные комплексы, на фоне частичного лизирования аллохряща. Через 2,5 года эти процессы прогрессировали как по площади, так и в глубину. Гиалиновый хрящ претерпевал своеобразную трансформацию в волокнистый, а формирование единого комплекса [аллохрящ - КМ] - окружающие ткани обеспечивало ему надежную фиксацию.
Подобные изменения наблюдались в I группе уже через год в местах контакта депо КМ с хрящевой частью АПО. Через 2 года после операции капсула вокруг КМ вдоль границы соприкосновения с соединительнотканным компонентом АПО была практически неразличима от структур АПО, и лишь единичные мелкие фрагменты КМ служили ориентиром границ имплантатов.
Клинико-морфологические исследования продемонстрировали эффективность применения КМ в комбинации с биоимплантатами при пластике орбиты. Впервые был описан механизм взаимодействия биоимплантатов с КМ. Врастание фиброваскулярной ткани из депо КМ (более выраженное в ткань АПО) обеспечивало повышение стабильности биоимплантата, восполняющего объемный и структурный дефекты орбиты. Но в целом, реакция тканей на комбинированную имплантацию была однотипной. Особенности были обусловлены структурой материала, его формой, размерами и локализацией.
В качестве альтернативы предложенного способа комбинированной имплантации для увеличения интраорбитального объема можно рассмотреть постановку дополнительных фрагментов хряща. Это вызвано тем, что реберный хрящ имеет ограниченные размеры (10х15 мм), его кривизна с возрастом увеличивается. Нам представляется, что использование для этих целей КМ позволяет нивелировать аконгруентность поверхностей и обеспечивать плотность контакта с тканями. Волокнистый материал, будучи инкорпорированным в орбиту вместе с биоимплантатом, по нашему мнению, обуславливает большую степень иммобилизации образуемого конгломерата. Пространственная стабилизация биоимплантата в области постановки при пластике стенок орбиты обеспечивала более эффективную репозицию глазного яблока. При значительном увеличении объема орбиты, выраженной депрессии нижней стенки в сочетании со смещением боковых стенок нам представляется обоснованным одномоментное восполнение утраченного объема клетчатки именно КМ. Высокая эффективность контурной пластики орбиты КМ в поздний период подтверждена Катаевым М.Г.
Использование при коррекции энофтальма и гипофтальма интегрируемых в окружающие ткани и устойчивых к биодеструкции имплантатов критично при замещении объемных дефектов в отсроченный период. Пластичность КМ обеспечивает атравматичную постановку его между надкостницей (тканями орбиты) и биоимплантатом. При дополнительном введении за ось глазного яблока по типу inlay КМ способен стабильно удерживать объем в месте первичной имплантации (подобно серийно выпускаемым пористым полиэтиленовым имплантатам), противодействуя силам, направленным на смещение глаза кзади. При постановке КМ сохраняется возможность проведения коррекции его объема в отдаленные сроки, что на порядок проще, чем при имплантации гидроксиапатита, деминерализованного костного, металлокерамического и многих других армирующих имплантатов.
Нам представляется оправданным дополнить показания к проведению пластики орбиты при гипофтальме: ретракцией верхнего века, лагофтальмом, экспозиционной кератопатией. Таким образом, это a posteriori согласуется с изрядно критикуемой позицией Putterman A.M. о необходимости применения имплантатов только в коррекции гипофтальма. В настоящем исследовании у 16 пациентов отмечен феномен исчезновения лагофтальма, несмотря на то, что в фундаментальном руководстве даже отсутствуют упоминания о подобных состояниях. Нам удалось обнаружить лишь один источник, в котором приведено только 2 случая уменьшения лагофтальма после пластики орбиты. Представленные нами данные о функциональной направленности пространственной коррекции положения глаза противоречат позиции Iliff N.T. о том, что цель поздней хирургии орбиты должна быть в основном адресована улучшению внешнего вида, а не функций. Улучшение зрения (полей зрения) после пластик орбиты может быть объяснено усилением кровотока в сосудах глаза и орбиты, динамикой оптической нейропатии (Груша Я.О., 1997 г.). Впервые показано, что повышение ОЗНК может происходить за счет улучшения состояния роговицы и характеристик слезной пленки при коррекции механического лагофтальма.
Одномоментная имплантация АПО с пористым КМ в большей степени отвечала требованиям сбалансированной коррекции объема орбиты в сравнении с комбинированным использованием аллохряща и КМ (средние значения 5,9 и 3,9 мм, соответственно). Комбинированная имплантация АПО открывает новые возможности хирургии внутренних переломов нижней и медиальной стенок 4 класса. Устранение гипофтальма сопровождалось коррекцией лагофтальма за счет повышения подвижности верхнего века (р0,01). Ранее считалось, что ущемление орбитального содержимого, ограничение подвижности глаза является единственной причиной развития ретракции верхнего века. Мы полагаем, что орбитальные дислокации при гипофтальме могут оказывать негативное влияние на биомеханику леватора верхнего века, (особенно в контексте ее взаимоотношений с орбитальной связкой Уитналла) и могут приводить к вторичному возникновению ретракции верхнего века даже в отсутствии рестрикции.
Что касается характера и сроков замещения АПО, то наши результаты (при среднем сроке наблюдения после пластики орбиты в 29,8 мес.) согласуются с данными разработчиков, что этот процесс растянут во времени, за которое происходит адекватная интеграция АПО с окружающими тканями.
КОРРЕКЦИЯ ПТОЗА И РЕТРАКЦИИ ВЕРХНЕГО ВЕКА
Материал и методы морфологического исследования ВТМ
Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы (ВТМ) выполнено на аутопсийном материале 14 взрослых людей в сроки до 24 часов с момента смерти. Использовались методы парафиновых, полутонких срезов, а также ЭМ-исследование. Морфометрическое изучение ВТМ проводилось на полуавтоматической системе анализа изображения MINI-MOP.
Исследование гистологических препаратов, электронная микроскопия, а также анализ полученных результатов проводились совместно с ведущим научным сотрудником ГУ НИИ глазных болезней РАМН А.А.Федоровым.
Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы
Исследование полутонких срезов 28 фрагментов кадаверных верхних век выявило, что разделение леватора верхнего века, на две ножки происходило несколько выше уровня верхнего конъюнктивального свода. Наружная ножка, продолжаясь в виде короткого апоневроза, вплеталась дистально в фасцию круговой мышцы глаза и частично присоединялась к передней поверхности тарзальной пластинки в ее нижней трети. Менее выраженная внутренняя ножка (средняя длина 12,5 мм) прикреплялась к орбитальному краю тарзальной пластинки. В проксимльных отделах во внутренней ножке мы выделили своеобразную переходную зону (длиной 1,2-1,5 мм) в пределах которой происходила постепенная трансформация поперечнополосатых волокон в гладкие мышцы. В этой переходной зоне наблюдалось чередование продольных концевых отделов поперечно-полосатых волокон внутренней ножки леватора верхнего века с пучками гладкомышечных клеток окруженых единым фасциальным чехлом.
На электронограммах переходной части ВТМ не подтверждается как факт постепенной трансформации поперечно-полосатых мышц в гладкие, так и наличие прямых контактов двух типов мышечных волокон. Волокна двух типов всегда разъединены базальными мембранами и прослойкой рыхлой соединительной ткани, покрывающей их в виде чехлов.
Проведенное морфометрическое исследование позволило выявить сложное пластинчато-фасциально-синцитиальное строение ВТМ.
Нами были выделены топографические особенности ее трехмерного строения. В проксимальном отделе ВТМ выявлены незначительные различия объемной плотности пучков в латеральной части (45%) по сравнению со срединной и медиальной (33,7%), а также численной плотности мышечных волокон: 24,2 и 18,7 структур в единице площади среза; поверхностной плотности: 29,3/мкм и 25,8/мкм, соответственно. Однако большая плотность поперечного среза пучка (474 мкм2), его периметра (45,4 мкм) отмечены в медиальной части. Среднее расстояние между волокнами в медиальной и срединной части составило 12,93,1 мкм и 14,49,8 мкм - в латеральной. Результаты морфометрического исследования показали тенденцию к уменьшению средней площади поперечного среза мышечного пучка (от 474,4 мкм2 до 319,1 мкм2), периметра (от 45,4 до 39,9 мкм), диаметра и в незначительной степени формы поперечного сечения по мере продвижения в латеральном направлении.
Полученные при морфологическом исследовании данные позволили предложить оригинальный способ резекции ВТМ, разработать набор хирургических инструментов для коррекции птоза (патент РФ №2257875), а также предложить методику коррекции ретракции верхнего века.
Материал и методы исследований пациентов с птозом верхнего века
В работы вошли пациенты с опущением верхнего века на стороне ранее выполненной пластики орбиты и положительным результатом фенилэфринового теста. Оценивали следующие параметры: ширина глазной щели, MRD1, подвижность верхнего века, величина лагофтальма и анализировали с помощью компьютерной программы. При синдроме Горнера c диагностической целью в оба глаза закапывали 10% раствор кокаина.
По результатам обследования и использованной методики коррекции птоза было сформировано две группы пациентов. Первую группу составили 18 пациентов с легкими и умеренными птозами и адекватным результатом фармакологической пробы. Им была выполнена резекция ВТМ. Во второй группе (13 пациентов) с умеренными и выраженными птозами регистрировали положительный, но недостаточный результат теста и проводили модифицированную резекцию ВТМ.
В 1 группе пациентов в 11 случаях птоз был апоневротическим, в 7 имелся нейрогенный генез поражения. Ширина глазной щели была от 6,6 до 10,0 мм, а средняя величина птоза составила 2,2 мм. Объем экскурсии верхнего века был в диапазоне 8-17 мм (средняя величина 11,4 мм). MRD1 в этой группе была от -0,5 до 2,5 мм (среднее значение 0,9 мм). У этих пациентов фармакологическое тестирование сократительной активности ВТМ сопровождалось статистически значимым увеличением ширины глазной щели и MRD1. В частности, разница по MRD1 в 1,0 мм определялась в 5, в 2,0 мм - в 10, в 3,0 мм - в 3 случаях. Оценка положения верхнего века до и после инстилляций в этой группе позволила выявить среднее значение MRD1 в 2,0 мм. По оценке зрачковых ответов клинически поставленный диагноз синдрома Горнера получил фармакологическое подтверждение на 7 глазах (среднее значение опущения верхнего века - 1,9 мм). Средняя величина MRD1 при тесте в группе больных с синдромом Горнера была чуть выше и составила 2,1 мм, что, по всей вероятности, было обусловлено легким апоневротическим компонентом.
Во 2 группе при положительном результате тестирования величина индуцированной ретракции (по MRD1 с двух сторон) была недостаточной: cреднее значение MRD1 - (минус) 0,7; после теста 1,1мм. Среднее значение птоза - 3,4 мм. Экскурсия верхнего века 8 - 16 мм (средняя величина 12,0 мм).
Пациентам с отрицательными результатами фармакологического тестирования коррекцию птоза выполняли по другим методикам, рассмотрение которых в рамках настоящего исследования не предусмотрено.
Методика резекции верхней тарзальной мышцы
Показанием к проведению резекции ВТМ был птоз верхнего века при хорошей подвижности века и положительном результате фармакологической пробы (от 1,0 мм и более). У части пациентов для повышения эффективности операции инстиллировали 2,5% Sol. phenylephrine с целью индукции сокращения ВТМ. Для осуществления технического результата операции нами был разработан набор хирургических инструментов для резекции ВТМ, что позволило снизить ассоциированные с операцией риски и повысить качество оперативного пособия. Птоз у пациентов 1 группы корригировали по методике получившей название мюллерэктомия (Putterman A.M и Urist J.), но операцию выполняли разработанными нами инструментами. У 13 пациентов 2 группы резекцию ВТМ выполняли в условиях ее фармакологически индуцированного сокращения. Операцию выполняли оригинальным набором хирургических инструментов (патент RU2257875). С промежутком в 5 минут в верхний конъюнктивальный свод инстиллировали 2 капли 2,5% Sol. phenylephrine. Далее выполняли блок лобного нерва, однако в 5 случаях операцию проводили в условиях интубационного наркоза. После сложного выворота верхнего века (патент RU2231314) с височной и носовой стороны производили по 1 вертикальному радиохирургическому надрезу (2 режим) конъюнктивы и ВТМ. В разрез помещали инструмент (патент RU2251998), которым формировали складку орбитальной конъюнктивы и ВТМ, на которой отмеряли и маркировали 4 мм зону, отступя от верхнего края тарзальной пластинки в зависимости от величины птоза. Далее накладывали рамочный (патент RU2255718) или Г - образный пинцет (патент RU2255719) для коррекции птоза верхнего века. Складку пальпебральных тканей вместе с инструментом для ее формирования заводили в рамочный пинцет, после закрытия которого инструмент извлекали. В 1 мм ниже рамочного пинцета с темпоральной стороны накладывали непрерывный матрасный рассасывающийся шов, захватывая конъюнктиву и тарзальную пластинку с выходом через ВТМ и конъюнктиву и, наоборот, до назального края века. Режущий инструмент для коррекции птоза верхнего века располагали на рабочей поверхности рамочного пинцета (патент RU2255717). Захваченные зажимом ткани века отсекали одним последовательным движением ножа.
Шов проводили в обратном направлении и выводили под кожу века. В качестве варианта применяли 6/0 проленовый шов. Методика наложения шва была либо матрасной, либо традиционной. Концы шва выводили через кожу sulcus palpebralis superior и завязывали с назальной и темпоральной части века. Через 7 дней отсекали узел и вытягивали непрерывный шов.
После операции у пациентов со сниженной слезопродукцией проводилась заместительная терапия Sol. Lacrisyn или Sol. Oxial 3 раза в день в течение месяца. У 3 пациентов с лагофтальмом в 2,5 мм совместно с заместительной терапией использовался малотравматичный окклюдер (патент RU2204952). В последующем использовали коллагеновый окклюдер фирмы Lacrimedics (США) и силиконовый фирмы FCI (Франция). Для заживления в 6 случаях эрозии роговицы дополнительно назначали Actovegin 20% или Соrneregel 5% 3 раза в день, из них в одном случае механической эрозии при сочетании с синдромом сухого глаза в течение 2 недель применяли МКЛ с достижением полной эпителизации и купирования роговичного синдрома. В раннем послеоперационном периоде значительный отек верхнего века определялся в 8 случаях, в 16 были подкожные кровоизлияния.
Результаты резекции ВТМ у пациентов после пластики орбиты
Всего был оперирован 31 пациент. Средний срок после пластики орбиты составил 7,4 мес. (от 6 до 14 мес.). Величина резецированной зоны конъюнктивы составила 8 мм. Результаты оперативного лечения анализировали через 1 месяц и более после операции.
У пациентов 1 группы после операции MRD1 от 1,0 до 2,0 мм отмечено в 7 случаях, в 3,0-3,5 мм - в 9 случаях, в 4,0 мм - у 2 пациентов. В 78% случаев положение оперированного века по отношению к противоположному было в пределах 0,5 мм, в 22% в пределах 1,0 мм. Таким образом, во всех случаях в этой группе резекция ВТМ позволила добиться симметричного положения верхних век в отдаленные сроки. Среднее значение экскурсии века до операции было 12,2мм а после - 12,0мм. После операции 1мм лагофтальм определялся у 2 пациентов. Средние величины положения и подвижности верхнего века до и после резекции ВТМ, а также при тесте в 1 группе пациентов представлены в табл. 4.
Табл. 4. Средние значения, характеризующие положение и подвижность верхнего века (М ), в 1 группе (n=18) до и после резекции ВТМ, в мм.
Период исследования | Ширина глазной щели | MRD1 | Экскурсия верхнего века | агофтальм | |
До операции | 7,1 0,8 | 0,9 0,05 | 12,2 0,2 | 0 | |
После теста | 9,91,8* | 3,00,6* | 11,10,1* | 0,160,1* | |
После резекции ВТМ | 9,1** 2,2 | 2,7** 0,2 | 12,0 0,1 | 0,1 0,08 | |
* статистически значимые результаты исследования до и после теста р 0,05
** статистически значимые результаты исследования до и после операции р 0,05
У 1 пациента в связи с расширением границ поля зрения сверху после коррекции птоза возникли жалобы на появление бинокулярного двоения в верхней части поля зрения на крайней периферии.
У 13 пациентов (13 глаз) с выраженным птозом (2 группа) средняя величина резекции (фон: фармакологическая стимуляция ВТМ) составила 8,0 мм.
После операции в 6 случаях значение MRD1 составило 2,0 мм; в 15,4% MRD1 распределилось по 3,0 мм- 4, 4,0 мм-2 и 5,0 мм- 1 случай, соответственно. Положение верхних век у 81% достигнуто в пределах 1,0 мм, в 19 % в пределах 1,5 мм по сравнению с противоположной стороной.
Среднее значение экскурсии верхнего века после операции составило 11,8 мм. После операции лагофтальм величиной в 1,0 мм определялся у 4 пациентов. У 3 пациентов при исследовании отмечено расширение зоны двоения, однако жалобы на это предъявляла 1 пациентка. Различное по выраженности ощущение инородного тела отмечалось на протяжении периода от нескольких часов до 3 недель после операции у 14 пациентов.
В табл. 5 приведены параметры век, включая их биомеханику до- и после проведения теста, результат модифицированной резекции ВТМ.
Табл. 5. Средние биомеханические величины верхнего века (М ) у пациентов 2 группы при модифицированной резекции ВТМ (n=13), в мм.
Период исследования | Ширина глазной щели | MRD1 | Экскурсия верхнего века | агофтальм |
До теста | 3,9 0,8 | -0,7 0,7 | 12,3 1,1 | 0 |
После теста | 5,9* 1,75 | 1,1* 0,01 | 11,4 1,3 | 0,2 2,3 |
После резекции ВТМ со стимуляцией | 5,5** 1,78 | 1,8** 0,3 | 11,8 1,3 | 0,3 2,7 |
* статистически значимые результаты исследования до и после теста р 0,05
** статистически значимые результаты исследования до и после операции р 0,05
Исследование показало эффективность методики резекции ВТМ у 18 пациентов (18 глаз) с умеренным птозом и птозом малой степени, в том числе в 7 случаях верифицированного синдрома Горнера. По результатам резекции ВТМ MRD1 составила 1,8 мм. У 13 пациентов (13 глаз) показана возможность использования модифицированной методики резекции ВТМ при недостаточном результате теста в коррекции умеренного и выраженного птоза до 4 мм. Срок наблюдения после операции был от 3 мес. до 8 лет. Сравнительный анализ данных предоперационного фармакологического тестирования и результатов резекции указывает на возможность достижения положения верхнего века на 0,8 мм превосходящего результат фармакологического тестирования (от 0,5 до 1,2мм). Однако эта добавочная величина не поддается прогнозированию. В целом в настоящем исследовании эта величина меньше, чем в работе Блиновой И.В., 2005 г., где MRD1 по отношению к тесту было 2,3 мм и работа выполнялась на отобранном контингенте больных с выраженными птозами.
Некоторое повышение величины экскурсии верхнего века после операции на орбите позволило выполнять резекцию ВТМ с меньшими рисками развития послеоперационного лагофтальма.
Результаты морфологического исследования клинического материала
Морфологическое исследование удаленных фрагментов века проводили методом парафиновых и полутонких срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, метиленовым синим-фуксином, по Маллори.
При гистологическом исследовании препарата внутренних слоев верхнего века через 1 год после операции модифицированной резекции ВТМ, в дистальной и проксимальной частях рубца апоневротические структуры отсутствовали, были выявлены гладкомышечные волокна, что свидетельствовало о возможности селективной резекции ВТМ в большем объеме. При гистологическом исследовании операционного материала ВТМ пациентов с синдромом Горнера обнаружены дистрофически измененные гладкомышечные клетки (более светлые с отечной цитоплазмой и пикнотически измененным ядром, иногда с признаками фиброзного перерождения). Несмотря на длительность окулосимпатического паралича, медикаментозный тест у этих больных оставался положительным, а грубых структурных изменений на светооптическом уровне отмечено не было.
Коррекция ретракции верхнего века после пластики орбиты
С целью коррекции остаточной ретракции верхнего века было выполнено 13 операций (13 глаз) секторального или полного отсечения сухожилия ВТМ (мюллеротомии) в сроки от 4 недель до 4 лет (средний срок- 8 мес.) после пластики нижней стенки орбиты имплантатами. Под капельной анестезией 0,5% растворa Proxymetacaine и инфильтрационной анестезией верхнего века (0,5% раствор Bupivacaine) через интрамаргинальное пространство верхнего века накладывали удерживающий шов (6/0). Верхнее веко выворачивали на векоподъемнике (Патент RU 2231314), обнажая орбитальную конъюнктиву и конъюнктиву верхнего свода. Ножом надсекалась конъюнктива верхнего края тарзальной пластинки. Секторальную или полную резекцию сухожилия ВТМ проводили тупоконечными ножницами. Механически аппликатором разрушали соединительнотканные перемычки между ретракторами верхнего века. Интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. В течение всего срока наблюдения от 6 мес. до 7 лет (средний срок - 22 месяца) достигнутое положение верхнего века оставалось стабильным.
Таким образом, знание тонкой структуры дистальной части ВТМ (ее апоневроза) позволило выполнять секторальное или полное отсечение сухожилия ВТМ, эффективно устраняя ретракцию верхнего века.
ВЫВОДЫ
1. Впервые на достаточном экспериментальном (77 животных) и клиническом (224 пациента) материале обоснованы новые подходы к комплексной реабилитации пациентов с травматическими деформациями орбиты, предполагающие применение новых функциональных тестов, одномоментной комбинированной имплантации и модифицированных приемов репозиции глазного яблока.
2. Сравнительное морфологическое исследование на лабораторных животных показало однотипность тканевых реакций в процессе биоинтеграции пористых имплантатов. Доказаны преимущества карботекстима-м над гидроксиапатитом морского коралла, заключающиеся в быстром формировании фиброзной капсулы без геморрагических осложнений, в относительной пластичности депо, легкости моделирования материала и отсутствии признаков биодеструкции.
3. Впервые на основании морфометрических результатов имплантации карботекстима-м под кожу различным животным (20 крыс, 18 мышей) было установлено, что исходная толщина кожи менее 250 мкм (в отсутствии дополнительного покрытия тканями депо углеродного материала) является фактором риска обнажения и выхода карботекстима-м.
4. Сравнительная оценка результатов пластик орбиты в трех группах показала, что комбинированное использование карботекстима-м с аллоплантом имеет существенные преимущества в сравнении с имплантацией карботекстима-м с аллохрящом или изолированной имплантацией аллохряща (при среднем сроке наблюдения 3,2 года): среднее значение коррекции энофтальма составило 5,9 мм (p 0,01); гипофтальма 4,5 мм (p 0,05) и лагофтальма 2,3 мм (p 0,001).
5. Комбинированная имплантация карботекстима-м при пластике нижней стенки орбиты позволила устранить или снизить частоту смещения биоимплантатов под кожу по сравнению с контролем за счет их стабилизации (p 0,01).
6. Установлено, что применение карботекстима-м в комбинированной пластике орбиты биоматериалами не влияет на эффективность устранения бинокулярного двоения.
7. Предложен комплексный подход к восстановительной хирургии пациентов с переломами орбиты, при котором, помимо устранения дистопии глаза и функциональных расстройств, осуществляется коррекция птоза и ретракции верхнего века. C помощью оригинальной компьютерной программы впервые показано, что устранение аномального положения глазного яблока при пластике орбиты может сопровождаться повышением подвижности верхнего века, изменением контура глазной щели, уменьшением лагофтальма.
8. Выявленные при исследовании 28 фрагментов кадаверных век особенности пространственной топографии верхней тарзальной мышцы позволили обосновать новые возможности ее использования в хирургии. Резекция верхней тарзальной мышцы в условиях фармакологической стимуляции эффективна в коррекции птоза, а отсечение сухожилия этой мышцы - в устранении ретракции верхних век. Отдаленные результаты в сроки до 7 лет свидетельствуют об успешности применения предложенной методики при секторальной или полной ретракции верхнего века.
9. Обоснована целесообразность устранения птоза верхнего века на стороне деформации орбиты как второй этап после проведения коррекции положения глазного яблока.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Методика комбинированной имплантации биоматериалов с карботекстимом-м повышает эффективность лечения при травматических деформациях орбиты, что указывает на целесообразность ее широкого применения.
2. При значительном увеличении объема орбиты в отсроченный после травмы период, выраженной дислокации глазного яблока, а также при наличии лагофтальма показана комбинированная имплантация биоматериалов с карботекстимом-м.
3. Проведение пластики нижней стенки орбиты биоимплантатами оправдано при переломах орбиты в отсутствии существенного изменения ее объема, выраженной дислокации глаза, а также при ущемлении нижней прямой мышцы.
4. Ввиду риска обнажения и выхода карботекстима-м его не следует имплантировать поверхностно при толщине покровных тканей менее 0,25мм.
5. При сочетании смещения глаза, вызванного деформацией орбиты, с лагофтальмом и экспозиционной кератопатией показано проведение реконструкции орбиты.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Груша О.В., Филимонов Г.П., Кугоева Е.Э., Груша Я.О. Синдром вершины орбиты и верхней глазничной щели при орбитальных травмах / Материалы II Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции. - М.,1998.- С.8.
2. Груша О.В. Филимонов Г.П., Холодный А.И., Груша Я.О. Оптическая нейропатия при орбитальной травме со смещением глазного яблока / Материалы II Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции. - М.,1998-С.30.
3. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Михеев В.Л., Дземешкевич В.В., Груша Я.О. Диплопия и способы ее коррекции при травмах орбиты / Материалы II Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции. -М.,1998- С.40.
4. Груша О. В., Груша Я.О., Воропай Е.Б. Некоторые вопросы анатомии связки Локвуда / Сборник научных трудов конференции памяти акад. Жданова.- М, 1998-С.42-43.
5. Груша Я.О., Воропай Е.Б. Анатомические аспекты топографии связки Локвуда и ее связь с нижней косой мышцей / Материалы конференции "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", 1998- С. 232.
6. Груша О.В., Груша Я.О., Воропай Е.В. Топографическая анатомия связки Локвуда // Морфология,1998-Т.П4-№5-С. 44-45.
7. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Груша Я.О., Филимонов Г.П. Флегмона орбиты-вопросы диагностики и лечения / Материалы III научно-практической нейроoфтальмологической конференции.- М., 1999- С. 21-22.
8. Груша Я.О. Клиника оптической нейропатии посттравматического и ятрогенного генеза при дислокациях глаз / Материалы III научно-практической нейроoфтальмологической конференции.- М., 1999-С. 23-24.
9. Филимонов Г.П., Груша Я.О., Плехова Л.Ю. Первый опыт комплексной оценки венозных нарушений в орбите / Материалы III научно-практической нейроoфтальмологической конференции.-М., 1999-С. 66-67.
10. Филимонов Г.П., Груша Я.О., Труфанов С.В. Экстраокулярные мышцы при травме орбиты по данным рентгеновской компьютерной томографии. / Материалы III научно-практической нейроoфтальмологической конференции.-М.,1999-С.85.
11. Груша О.В. Кугоева Е.Э., Груша Я.О. Хирургическая репозиция глазного яблока у пациентов с травматической деформацией орбиты. Зрительные результаты / Материалы IV Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции - М., 2000,- С. 23-24.
12. Филимонов Г. П., Груша Я.О. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике повреждений нижней стенки орбиты и планировании оперативного вмешательства / Материалы научно-практической конференции Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения,- М, 2000,- С. 152-153.
13. Груша О.В., Груша Я.О. Наружная рестриктивная офтальмоплегия / Материалы докладов 7 Съезда офтальмологов России,- М, 2000, -С. 62-63.
14. Груша Я.О., Абоянц Р.К., Блинова И.В. Комбинация биокомпозитных коллаген содержащих материалов в интра- и послеоперационном пособии в окулопластической хирургии / Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ им Гельмгольца,- Москва, 2000,- С. 172-4.
15. Груша Я.О., Шерстнева Л. В., Федоров А.А., Блинова И.В. Мышца Мюллера и ее роль в хирургии птозов малых величин. Диагностические тесты / Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ им Гельмгольца, - Москва, 2000, -С. 174-176.
16. Груша Я.О., Макашова Н.В. О роли функциональных исследований в ранней диагностике изменений зрительного анализатора при травмах краниоорбитальной локализации / Материалы V Московской научно-практической нeйроофтальмологической конференции Актуальные вопросы нейроофтальмологии,- М, 2001, -С. 44-45.
17. Груша Я.О., Шерстнева Л.В., Блинова И.В. Влияние медикаментозной пробы на функциональные показатели век / Материалы V Московской научно-практической нeйроофтальмологической конференции Актуальные вопросы нейроофтальмологии, -М, 2001,- С. 63-64.
18. Груша Я.О. Офтальмологические особенности реконструкции орбитальной области / Материалы 2 Международного Конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, -М. 2001, -С. 68.
19. Груша Я.О., Федоров А. А. Клинико-морфологическое обоснование операции нижненаружной тарзопексии // Вестник Офтальмологии.-Том 117,-№1,-2001,- С. 8-11.
20. Груша Я.О., Федоров А. А. Изменения каркасной структуры нижнего века при возрастных эктропионах // Рефракционная хирургия и офтальмология.- Том 1,- №2, - 2001,- С. 54-59.
21. Краснов M.M., Груша Я.О., Федоров А.А., Шерстнева Л.В., Блинова И.В. Возможности операции мюллерэктомии при коррекции птоза верхнего века // Вестник офтальмологии,- Том 117,-№1,-2002, -С. 9-12.
22. Grusha Y.O., Fedorov A. A. Morphological validation for lateral tarsореху in involutional changes of the lower lid / Clinical & Experimental Ophthalmology,-Vol.30,- Supplement, -2002-,P.A420
23. Grusha Y.O., Fedorov A.A., DzemeshkevichV.V. Our first experience of pig xenopericard use in orbital and eyelid surgery / Clinical & Experimental Ophthalmology,- Vol.30,- Supplement, 2002.-P.A420.
24. Груша О.В., Груша Я.О., Филимонов Г.П. Роль РКТ в диагностике тяжелой травмы орбиты. / Материалы научно-практической конференции "Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях",-М.,-2002, -С. 108-109.
25. Груша Я.О., Блинова И.В., Абоянц Р.К. Применение биокомпозитных коллаген содержащих материалов в офтальмопластике / Ерошевские чтения. Материалы всероссийской конференции "Геронтологические аспекты офтальмологии", Самара, -2002,-С. 338-339.
26. Груша Я.О. Офтальмологические особенности реконструкций орбитальной области / Материалы 4 Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза М., -2002, -С. 208-209.
27. Груша Я.О., Федоров А.А., Шерстнева Л.В., Блинова И.В. Операция резекции верхней тарзальной мышцы в коррекции птоза верхнего века / Материалы 4 Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза М., -2002, -С. 209-210.
28. Груша Я.О. Актуальные офтальмологические проблемы лечения травматических деформаций орбиты // Вестник Российской академии медицинских наук. Юбилейный выпуск. -2003. -№2. ЦС. 38-40.
29. Груша О.В., Луцевич Е.Э., Груша Я.О. Принципы лечения травматических деформаций орбиты в поздний период (40-летний опыт) // Вестник офтальмологии, Т. 119- №4,-2003,-С. 31-34.
30. Груша О.В., Луцевич Е.Э., Груша Я.О. Основные принципы коррекции деформаций и дефектов орбиты после травм / Материалы юбилейного симпозиума Актуальные проблемы офтальмологии, М.,-2003,- С. 18-19.
31. Груша Я.О., Федоров А.А., Дземешкевич В.В. Ксеноперикард в офтальмопластике / Материалы юбилейного симпозиума Актуальные проблемы офтальмологии, - М.,2003,- С. 19-20.
32. Груша Я.О., Федоров А.А., Шерстнева Л.В., Блинова И.В. Клинико-анатомические параллели коррекции птозов верхнего века // Материалы юбилейного симпозиума Актуальные проблемы офтальмологии, -М.,2003, - С.-21-22.
33. Груша Я.О., Макашова Н.В., Ронзина И.А. Ранние изменения зрительных функций при травмах орбиты / Материалы юбилейного симпозиума Актуальные проблемы офтальмологии,- М.,2003,- С.-347-348.
34. Груша Я.О., Федоров А.А., Хоссейн П.Х. Features of Tissue Reaction оn Synthetic Materials / 13 Iranian Congress of Ophthalmology 2003, - C.82.
35. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Груша Я.О. Способ лечения птоза верхнего века //Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №13,-1992,-С. 30.
36. Груша Я.О., Блинова И.В. Окклюдер //Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №15, II часть, -2003,- С. 310.
37. Груша Я.О., Федоров А.А., Блинова И.В. Анатомо-функциональные особенности верхней тарзальной мышцы Мюллера // Вестник офтальмологии,- Т. 120,- №2, - 2004, - С. 29-32.
38. Груша Я.О., Федоров А.А., Бакаева Т.В., Хоссейн П.Х. Изучение некоторых аспектов эволюции Карботекстима-м при подкожной имплантации в эксперименте // Рефракционная хирургия и офтальмология.Том.4, №4.2004. C.40-42.
39. Груша Я.О., Федоров А.А., Дземешкевич В.В., Блинова И.В. Клинико-морфологические особенности применения ксеноперикарда в пластике орбиты и век // Вестник офтальмологии, -Т. 120,- №5,-2004,-С. 19-21.
40. Груша Я.О., Хоссейн П.Х., Новиков И.А. Применение Карботекстима-М при пластике стенок орбиты аллохрящом и аллоплантом. Первые результаты // Офтальмология, Т.1,-№4,- 2004, - С.30-33.
41. Груша Я.О., Блинова И.В. Устройство для разделения глазных тканей // Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №5, III часть, -2004,- С. 677.
42. Груша Я.О. Хирургический аппликатор // Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №18, III часть, -2004,- С. 399.
43. Груша Я.О. Ретрактор //Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №18, III часть, -2004,- С. 399.
44. Груша О.В., Груша Я.О. 500 пластик орбиты. Анализ осложнений / Материалы докладов 8 Съезда офтальмологов России,- М, 2005, - С.641.
45. Груша Я.О., Федоров А.А., Хоссейн Пур, Бакаева Т.В. Клинико-экспериментальные аспекты применения Карботекстима-М при пластиках орбиты / Материалы докладов 8 Съезда офтальмологов России, - М, 2005, - С. 642.
46. Grusha Y.O., Filimonov G.Р., Sapozhcova L., Bakhtadze M. Computed tomography application in diagnosis оf craniо-facial trauma / 7th Meeting of the European Neuroоphthalmological Society, - 2005, P 59.
47. Grusha Y.O. Retrobulbar changes in late orbital trauma / Abstracts 7th Meeting of the European Neuroоphthalmological Society,- 2005,- P. 60.
48. Груша Я.О., Федоров А.А., Хоссейн П.Х. Имплантация гидрокиапатита морского коралла в эксперименте. Гистологическое исследование // Рефракционная хирургия и офтальмология, Т.5, - №3, - 2005, - С. 36-39.
49. Груша Я.О., Федоров А.А., Бакаева Т.В., Хоссейн П.X. Экспериментальное исследование взаимоотношений Карботекстима-М с окружающими тканями при подкожной его имплантации // Вестник офтальмологии, - Т. 121,- №5,- 2005,- С. 41-43.
50. Груша Я.О., Федоров А.А., Сафонова Т.Н., Блинова И.В. Влияние резекции верхней тарзальной мышцы на основную слезопродукцию / Материалы научно-практической конференции Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов, - М., - 2005, - С. 91-93.
51. Груша Я.О. Функциональный и косметический эффект репозиции глазного яблока в отдаленные сроки. / Материалы международного симпозиума Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты,- М., 2005,- С. 241-243.
52. Груша Я.О., Федоров А.А., Хоссейн П.Х. Некоторые аспекты биоинтеграции пористых орбитальных имплантатов. / Материалы международного симпозиума Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты, - М., 2005, - С. 243-245.
53. Груша Я.О., Новиков И.А., Блинова И.В., Хоссейн П.Х. К вопросу о биометрической оценке в офтальмопластике // Вестник офтальмологии, - Т. 121, - №6,- 2005,- С. 17-18.
54. Grusha Y.O., Fedorov A.A., Bakaeva T.V. Investigation оf Histopathologiс Features of Carbon Felt Biological Integration. Experimental study / 2 Pannonic Ophthalmology Meeting, Serbia,Montenegro,Novi Sad, 2005 - Р. 25-26.
55. Grusha Y.O., Hosein P. Carbotextim-M use in combination with cartilage and alloplant inferior orbital wall plasty / Abstracts of the 15th Iranian Congress of Ophthalmology - 2005 - Р. 22-23.
56. Груша Я.О., Блинова И.В. Режущий инструмент для коррекции птоза верхнего века //Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №19, III часть, -2005,- С. 748.
57. Груша Я.О., Блинова И.В. Рамочный пинцет для коррекции птоза верхнего века //Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №19, III часть, -2005,- С. 748.
58. Груша Я.О., Блинова И.В. Г-образный пинцет для коррекции птоза верхнего века //Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №19, III часть, -2005,- С. 748.
59. Груша Я.О., Блинова И.В. Инструмент для формирования складки орбитальной конъюнктивы и верхней тарзальной мышцы //Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №14, III часть, -2005,- С. 405.
60. Груша Я.О., Блинова И.В. Способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза верхнего века //Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №22, III часть, -2005,- С. 765.
61. Груша О.В., Груша Я.О. 500 пластик орбиты: анализ осложнений // Вестник офтальмологии, Т. 122, -№1,- 2006,- С. 22-24.
62. Груша Я.О., Блинова И.В. Коррекция апоневротического птоза верхнего века у пациентов с сахарным диабетом I типа / Материалы научно-практической конференции "Сахарный диабет и глаз",- М., 2006, - С. 95-97.
63. Grusha Y.O., Bakaeva Т.V., Fedorov A. A. Investigation оf Histopathologiс Feature of Carbon Felt Biological Integration // European Journal of Medical Research, 2006, - V.11, - Suppl.II, - P.28-29.
64. Груша Я.О., Федоров А.А., Бакаева Т.В. Способ маркировки биологических тканей для последующей идентификации зоны экспериментального воздействия // Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №23, I часть, -2006,- С. 194.
65. Груша Я.О., Горайко Т.В., Копиенко О.В., Заморин И.В. Офтальмологическое устройство для определения натяжения тканей // Бюллетень Изобретения/Полезные модели, №6, II часть, -2007,- С. 319.
66. Grusha Y.O., Bakaeva Т.V., Fedorov A. A. Comparative experimental study of carbon felt and hydroxyapatite implantation / Сlinical & Experimental Ophthalmology V.36, - Supplement 1,- June 2008 -, P. 367.
67. Grusha Y.O. Results of Late Primary Orbital Floor Fracture Repair / Сlinical&Experimental Ophthalmology V.36,- Supplement 1,- June 2008, - P. 368.
68. Груша Я.О. Сравнительное исследование эффективности пластик орбиты различными биоматериалами / Материалы X научно-практической нeйроофтальмологической конференции Актуальные вопросы нейроофтальмологии, - М, 2008, - С. 7-8.
69. Груша Я.О., Федоров А.А., Блинова И.В., Хосейн П.Х. Комбинированное применение биоимплантатов и карботекстима-м в хирургии травматических деформаций орбиты // Вестник офтальмологии, Т. 124,- №3,- 2008, - С. 30-36.
ПАТЕНТЫ И АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА
70. Груша Я.О., Блинова И.В. Режущий инструмент для коррекции птоза верхнего века // Патент на изобретение RU2255717, от 10.07.2005.
71. Груша Я.О., Блинова И.В. Рамочный пинцет для коррекции птоза верхнего века // Патент на изобретение RU2255718, от 10.07.2005.
72. Груша Я.О., Блинова И.В. Г-образный пинцет для коррекции птоза верхнего века // Патент на изобретение RU2255719, от 10.07.2005.
73. Груша Я.О., Блинова И.В. Инструмент для формирования складки орбитальной конъюнктивы и верхней тарзальной мышцы // Патент на изобретение RU2251998, от 20.05.2005.
74. Груша Я.О., Блинова И.В. Способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза верхнего века // Патент на изобретение RU2257875, от 10.08.2005.
75. Груша Я.О., Блинова И.В. Устройство для разделения глазных тканей// Патент на изобретение RU2223735, от20.02.2004.
76. Груша Я.О., Горайко Т.В., Копиенко О.В., Заморин И.В. Офтальмологическое устройство для определения натяжения тканей // Патент РФ на изобретение RU2294132, от 27.02.2007.
77. Груша Я.О., Блинова И.В. Окклюдер // Патент на изобретение RU2204952, от 27.05.2003.
78. Груша Я.О. Хирургический аппликатор // Патент на изобретение RU2231315, от 27.06.2004.
79. Груша О.В., Кугоева Е.Э., Груша Я.О. Способ лечения птоза верхнего века // Aвторское свидетельство на изобретение SU1724227 от 1991.
80. Груша Я.О. Ретрактор // Патент на изобретение RU2231314, от 27.06.2004.
81. Груша Я.О., Федоров А.А., Бакаева Т.В. Способ маркировки биологических тканей для последующей идентификации зоны экспериментального воздействия // Патент на изобретение RU2281785, от 20.08.2006.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине