Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Родионов
Александр Дмитриевич
Низкоинтенсивная лазерная терапия при восстановительном лечении гнойных ран мягких тканей челюстно-лицевой области
14.03.11
Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в ОАО Научно-производственном объединении Экран, г. Москва
Научный руководитель:
Кандидат медицинских наук, Шайхалиев Астемир
доцент кафедры госпитальной хирургической Икрамович
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
ПМГМУ им. И.М.Сеченова
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, Агасаров Лев
зав. отделом рефлексотерапии и Георгиевич
традиционной медицины ФГБУ
РН - Медицинская реабилитация и
курортология Минздравсоцразвития России
Доктор медицинских наук, Олейникова Марина
зав.отделом функциональной диагностики Михайловна
клиники лазерной медицины ЛМЕДКОМ
Ведущее учреждение: ФГУ Федеральный медицинский биофизический
центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Защита диссертации состоится ЕЕЕЕЕЕ2012г. в 10 час. на
заседании диссертационного совета Д 208.001.2 при ФГУ Всероссийский
научно-исследовательский и испытательный институт медицинской
техники Адрес: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Всероссийский
научно-исследовательский и испытательный институт медицинской
техники. Адрес: 129301, г. Москва, ул. Касаткина, 3
Автореферат разослан л ________2012г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Цыганова Т.Н.
Актуальность проблемы
Одной из самых актуальных проблем современной медицины является охрана здоровья человека, для решения которой разработаны и утверждены соответствующие концепции и программы, целью которых является сохранение и восстановление здоровья, сокращение сроков реабилитации путем внедрения в практику современных методов диагностики и оздоровительных программ с использованием всего арсенала немедикаментозных, в том числе и физиотерапевтических, методик (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. 2002,2003г., Косорлукова Т.В., Золотовская И.А. 2005г.).
В связи с этим поиск новых, немедикаментозных средств и методов - физиологических мероприятий, имеющих минимум побочных эффектов и направленных на повышение резервных возможностей организма с последующим восстановлением реабилитацией больных является актуальной задачей здравоохранения (Разумов А.Н., 2006; Бобровницкий И.П., 2007; Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2008; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2008).
ечение гнойных ран (ГР) является одним из давно изучаемых разделов медицины и до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии. Активные научные исследования в этом направлении свидетельствуют о том, что большинство хирургов неудовлетворены результатами их лечения (Толстых П.И. и соавт.,2005; Савельев В.С., 2009). Это обусловлено различными факторами, в том числе увеличением количества антибиотикоустойчивых штаммов патогенных микроорганизмов, определенными трудностями в создании оптимальных концентраций антибиотиков в очаге поражения, нарушением иммунной реактивности организма. Несмотря на множество методов лечения, известных в настоящее время, проблема остаётся актуальной, что заставляет искать новые принципы и методы лечения ГР. И если тактика хирургического лечения ГР в настоящее время определена, то применение ряда факторов дополнительного физического воздействия на раневую поверхность постоянно развивается и совершенствуется (Гейниц А.В. и соавт., 2006; Толстых П.И. и соавт., 2001, 2009).
В настоящее время в клинической практике используется патогенетически обоснованная концепция лечения гнойных ран, включающая в себя комплексное воздействие на разные стадии воспалительного процесса (Кулешов СЕ. и соавт., 1993, Дербенев В.А. и соавт., 2002, 2009). Основным методом лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области остается хирургическая обработка, основными компонентами которой является широкое раскрытие очага воспаления с опорожнением всех гнойных полостей, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление причинного зуба, активное дренирование раны, лаваж, в последующем - эффективная антисептическая обработка, а также проведение антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной и иммунокоррегирующей терапии. В результате создаются условия для купирования воспалительного процесса, очищения патологического очага от гнойно-некротических масс и благоприятного течения репаративного процесса.
В последние годы с развитием современных технологий на помощь врачам пришли новые методы (ультразвук, лазеротерапия, криотерапия и др.). В литературе имеются многочисленные сообщения о местном применении различных видов лазерного излучения в лечении гнойных ран различного генеза (Гейниц Л.В. и соавт., 2002, 2005).
Уникальные физические и биологические свойства низкоинтенсивного лазера явились новым перспективным направлением в различных областях медицины. Механизм лечебного действия лазера проявляется в виде противовоспалительного и противоотечного эффекта, нормализации микроциркуляции в тканях, подвергнутых хирургическому вмешательству, в снижении проницаемости сосудистой стенки, стимуляции обменных процессов и иммунных функций организма, ускорении заживления ран. Кроме того, лазерное излучение обладает нейротропным и аналгезирующим эффектом, а также вызывает стимуляцию репаративных процессов (Суров О.Н., 1998; Тазин И.Д., Ходоренко В.Н., 2003; Миненков А.А., 2005, Довганюк А.П., 2005; Mori N., 2002; Jones J.A., Orner M.B., Spiro A., et al., 2003; Braun A., Krause J., 2004).
Наряду с этим нужно отметить, что влияние лазера на процессы восстановительной терапии в комбинации с миромистином в лечении гнойных ран различного генеза недостаточно изучено, а имеющиеся в литературе весьма скудные данные носят противоречивый и разрозненный характер.
. Таким образом в рамках данной работы нам представлялось актуальным рассмотрение вопросов объективной диагностики и разработки новых, патогенетически направленных комплексных методов лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области.
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилась оценка эффективности комплексной программы медицинской реабилитации пациентов с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи исследования:
- Оценить эффективность применения мирамистина, а также сочетанного применения мирамистина и низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области.
- С помощью морфологических исследований дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при лечении больных с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области с использованием лазерного комплекса ФЛЮОЛ и традиционным методом, а также традиционным методом с применением мирамистина.
- Разработать показания и методику сочетанного применения мирамистина и низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области.
- Разработать систему мероприятий и обосновать программу этапной реабилитации больных с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области с использованием лазерного комплекса ФЛЮОЛ.
Научная новизна:
Впервые дано теоретическое обоснование методики комплексного лечения больных с гнойными ранами с использованием современного антисептического средства мирамистин и низкоинтенсивного лазерного излучения.
Впервые изучено комплексное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения и мирамистина у больных с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области. Отмечено ускорение очищения ран от девитализированных тканей, нормализация микроциркуляторных нарушений, усиление фагоцитоза, и эпителизации раневого дефекта.
Впервые установлено, что использование современного антисептического средства мирамистин совместно с низкоинтенсивной лазерной терапией повышает эффективность лечения больных с гнойными ранами на 17%.
Практическая значимость:
1.Разработана новая методика лечения больных с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области с использованием современного антисептика мирамистин и низкоинтенсивного лазерного излучения аппарата ФЛЮОЛ.
2.Разработаны показания к применению нового метода немедикаментозной терапии больных с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области, который позволяет значительно повысить эффективность лечения и улучшить клинические результаты.
3.Основные положения исследования доступны для реализации в учреждениях здравоохранения любого уровня.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клиническая эффективность лечения гнойных ран с применением низкоинтенсивной лазерной терапии способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшению микроциркуляции в тканях раны, активации фагоцитоза, стимулирует регенерацию и эпителизацию, создает благоприятные условия для наложения вторичных швов.
2. Разработанный метод лечения больных с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области с применением мирамистина, а также лазерной терапии позволяет существенно снизить количество осложнений заживления ран и в 2 раза сократить средние сроки лечения данной категории больных.
Апробация полученных результатов:
Основные положения работы доложены на четвертой международной научно-практической конференции Здоровье и образование в 21 веке 2003 г., VIII Международном конгрессе Здоровье и образование в XXI веке; Концепции болезней цивилизации (Москва, 2007), на научно-практической конференции Современные технологии в стоматологи и челюстно-лицевой хирургии ежегодного форума ФГУ ЦНИИС, Москва 2008. Всероссийской научно-практической конференции: Профилактика стоматологических заболеваний и индивидуальная гигиена полости рта (Казань, 2008);на международной конференции НТТМ 2009г. научно-практической конференции Актуальные проблемы в стоматологи и челюстно-лицевой хирургии Кем ГМА, 2011.
Внедрение результатов исследования Результаты исследований внедрены в клиническую практику Стоматологической компании Росдент и медицинского центра Гарант.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертации изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, содержит 6 таблиц. Библиографический указатель литературы содержит 115 источников, из них 62 отечественных и 53 иностранных. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Проведен анализ результатов обследования и лечения 127 больных с гнойными ранами челюстно-лицевой области, наблюдавшихся в медицинском центре Гарант за период с 2006 по 2008
Среди пациентов было 36 (28,3%) женщин и 91 (71,7%) мужчина. Возраст пациентов был от 21 года до 75 лет. Средний возраст составил 50.21,6 лет. Распределение больных по полу и возрасту показало, что большинство больных (87,4%) было трудоспособного возраста (21-60 лет), что свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Табл. 1
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст | Женщины | Мужчины | Всего | |||
n | % | n | % | n | % | |
21-40 | 14 | 11,0 | 26 | 20,5 | 40 | 31,5 |
41-60 | 16 | 12,6 | 55 | 43,3 | 71 | 55,9 |
61 и более | 6 | 4,7 | 10 | 7,9 | 16 | 12,6 |
Всего | 36 | 28,3 | 91 | 71,7 | 127 | 100 |
В зависимости от расположения в мягких тканях гнойно-воспалительного процесса послеоперационные раны были разделены на поверхностные и глубокие. Все больные в соответствии с тяжестью общего состояния по общепринятым критериям были разделены на 3 подгруппы: с легким течением заболевания, с течением воспалительного процесса средней тяжести и тяжелым течением (рис.1)
Рис. 1 Распределение больных по степени тяжести заболевания
По нозоологическим формам у больных преобладали флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области (60,6%). Структура гнойной хирургической патологии была представлена следующими нозологическими формами: больные с инфицированными ранами составили 22%, абсцедирующими фурункулами Ч 12,6%, абсцессами - 32,3%, флегмонами Ч 28,3%, прочие 4,7% (табл. 2).
Табл.2
Структура гнойной хирургической патологии и группах больных
Нозологические формы заболеваний | Общее кол-во больных | Традиционное лечение n(%) | Мирамистин n(%) | Мирамистин + НИЛИ n(%) | |
n | % | ||||
Инфицированная рана | 28 | 22,1 | 9 (7) | 10(7,9) | 9(7) |
Абсцедирующий фурункул | 16 | 12,6 | 5(3,9) | 7(5,5) | 4(3,2) |
Абсцесс | 41 | 32,3 | 13(10,2) | 14(11) | 14(11) |
Флегмона | 36 | 28,3 | 13(10,2) | 11(8,7) | 12(9,5) |
Прочие | 6 | 4,7 | 2(1,6) | 2(1,6) | 2(1,6) |
Всего | 127 | 100 | 42(33,1) | 44(34,7) | 41(32,3) |
Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях местного инфильтрационного обезболивания раствором лидокаина концентрацией 0,5% или 1% с 0.1% раствором адреналина. При необходимости проведения дополнительного проводникового обезболивания и в случаях манипуляций на слизистой оболочке полости рта (внутриротовые разрезы) применялся 2 % раствор анестетика в комбинации с адреналином. В качестве средства для премедикации применяли комбинации из растворов реланиума 2,0 и промедола 2 % - 1 мл, которые вводили внутримышечно, и атропина 0,1 % - 0,5 мл, вводимого подкожно для уменьшения ваготонического эффекта наркотических анальгетиков.
При необходимости проведения операции в условиях общего обезболивания привлекали анестезиологов и эндоскопистов. Непосредственно оперативное вмешательство включало в себя рассечение кожи над очагом поражения, удаление гнойного содержимого, иссечение девитализированных тканей, обработка антисептиками, повязка с антисептическими веществами на водной основе.
Консервативная патогенетическая терапия в послеоперационном периоде включала назначение трех групп антибиотиков: полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин, ампиокс), аминогликозидов (гентамицин) и линкомицина. Приём всех без исключения антибиотиков сочетали с назначением препаратов группы метронидазола (метрогил или трихопол). Длительность лечения антибиотиками определяли согласно инструкции (в среднем 5-14 дней). Для десенсибилизации применяли такие препараты, как супрастин, димедрол, тавегил, кларитин. Всем без исключения больным назначали поливитамины. Для уменьшения явлений гнойной интоксикации по показаниям проводили внутривенное введение следующих растворов: 0,9% хлорида натрия, 5% глюкозы, гемодез. В некоторых случаях применяли методику форсированного диуреза с назначением таких препаратов, как фуросемид, лазикс. Для нормализации кислотно-основного состояния крови применяли раствор бикарбоната натрия. Следует отметить, что все дезинтоксикационные мероприятия проводили под контролем биохимических показателей крови.
Одним из существенных моментов в терапии исследуемых больных было местное лечение раневого процесса, включавшее:
- адекватное отдельное дренирование каждого вовлечённого в патологический процесс клетчаточного пространства с помощью силиконовых или резиновых трубок, полутрубок, а также резиновых дренажей из перчаточной резины;
- антисептическую обработку краёв раны;
- медикаментозную терапию раневого канала, зависящую от фазы раневого процесса.
У больных основной группы и группы сравнения в альтеративно-экссудативной фазе воспаления проводили промывание раневого канала 0,1 % раствором мирамистина, у контрольной - раствором фурацилина.
В группе сравнения и основной группе сразу после обработки в очищенный от гноя и некротизированных тканей раневой канал вводили мазь Мирамистин, содержащую 0.5% мирамистина и сорбент, в контрольной, после очистки раны и промывания ее раствором фурацилина, мазь на полиэтиленоксидной основе Левомиколь. В фазе пролиферации и восстановления функционально и органоспецифического состояния тканей (появление грануляции и начало эпителизации раны) - наносили 0,4% гель мирамистина в группе сравнения и основной группе и солкосерил-желе - в контрольной группе.
Таким образом в зависимости от метода послеоперационного лечения больные были распределены на 3 группы (табл. 3):
- в 1-ю (контрольную) группу было включено 42 пациента, которым проводили только традиционное лечение (включающее антибиотики, препараты группы метронидазола, антигистаминные препараты, поливитамины, дезинтоксикационную терапию, местно - фурацилин, левомиколь, солкосерил-желе);
- во 2-ю (группа сравнения) группу были включены 44 пациента, репрезентативных с пациентами контрольной группы по возрасту, клиническому диагнозу, тяжести заболевания и другим сопоставимым критериям. Комплексная реабилитационная программа включала в качестве основного местного лечебного фактора применение мирамистина (0,1% раствор, мазь, содержащую 0,5% мирамистина и сорбент, 0,4% гель) и традиционного лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области;
- в 3-ю (основную) группу был включен 41 пациент, репрезентативный с пациентами контрольной группы по возрасту, клиническому диагнозу, тяжести заболевания и другим сопоставимым критериям. Реабилитационная программа включала в качестве основного местного лечебного фактора сочетанное применение мирамистина (0,1% раствор, мазь, содержащую 0,5% мирамистина и сорбент, 0,4% гель), лазерной терапии и традиционного лечения.
азерное воздействие осуществляли с помощью лазера ФЛЮОЛ с длиной волныЧ0,7 мкм, мощность Ч 15мВт, экспозиция Ч2 мин на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область раны. Курс лазерной терапии включал 10 сеансов.
Эффективность лечения всех больных оценивали на основании
клинических (динамика общего состояния, сроки купирования болевого
синдрома, рассасывание отека и инфильтрата, прекращение гноетечения, появления грануляций, рубцевания и эпителизации раны), микробиологических, лабораторных и морфологических показателей.
При лечении больных с гнойными ранами ЧЛО серьезное внимание уделяли коррекции сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение основного заболевания. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 15 (11,8%) больных, гипертоническая болезнь - у 27 (21,3%) пациентов, ожирение 2-3 степени - у 7 (5.5%) человек, постинфарктный кардиосклероз - у 5 (3,9%) пациентов. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами. У 73 (57,5%) пациентов сопутствующие заболевания отсутствовали. Данные о сопутствующих заболеваниях представлены в таблице 3.
Табл. 3
Распределение больных гнойными ранами ЧЛО по наличию сопутствующей патологии
Сопутствующая патология | n | % | |
Хроническая ИБС | 15 | 11,8 | |
Гипертоническая болезнь | 27 | 21,3 | |
Ожирение 2-3 степени | 7 | 5,5 | |
Постинфарктный кардиосклероз | 5 | 3,9 | |
Отсутствие сопутствующих заболеваний | 73 | 57,5 | |
Всего | 127 | 100 |
Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, локализации и распространенности гнойного процесса, его тяжести, наличию сопутствующих заболеваний.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса. Для этого использовались следующие программные пакеты: Microsoft Excel, Biostat, Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия с р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Как уже отмечалось, с целью сравнительной оценки эффективности сочетанной терапии пациентов с гнойными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области пациенты были разделены на 3 сопоставимые по клиническим признакам группы: контрольную (42 пациента), группу сравнения (44 пациента) и основную (41 пациент). Всего было пролечено 127 пациентов.
У пациентов контрольной группы происходило значительное снижение интенсивности болевого синдрома, начиная, с 6-7 суток. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в данной группе была следующей: 4,250,4 при поступлении, 4,10,5 на 1-е сутки после операции, 3,960,4 на 3 сутки, 3,20,24 на 5 сутки и 2,80,1 на 7 сутки. Норма ЛИИ (полученная у 20 здоровых добровольцев): 1,850,32. По результатам проведенных клинических исследований были получены следующие показатели: сроки очищения гнойных ран - 9,80,7сутки; появление грануляций - 10,10,9 сутки; появление краевой эпителизации - 10,61,1 сутки. Средние сроки стационарного и амбулаторного лечения и заживления гнойных ран составляли соответственно: 12,51,3; 13,30,8; 25,80,6 суток. Скорость эпителизации в контрольной группе составляла 1,2-1,6 мм/сутки.
Для пациентов группы сравнения было отмечено значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома уже на 2-е сутки и полное его купирование, начиная с 4-х суток проводимого лечения. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в данной группе была следующей: 3,980,4 при поступлении, 3,210,5 на 1-е сутки после операции, 2,320,3 на 3 сутки, 1,920,2 на 5 сутки и 1,820,4 на 7-е сутки проводимого лечения. По результатам проведенных клинических исследований были получены следующие показатели: сроки очищения гнойных ран - 6,20,5 сутки; появление грануляций - 5,70,4сутки; появление краевой эпителизации - 7,40,2 сутки. Средние сроки стационарного и амбулаторного лечения и заживления гнойных ран составляли соответственно: 8,30,7; 10,20,9; 18,51,4 сутки. Скорость эпителизации в группе сравнения составляла 2-2,3мм/сутки.
У пациентов основной группы болевой синдром купировался полностью, начиная со 2 суток после операции. Результаты проведенных клинических исследований в основной группе показали (тaб. 4) сокращение в 2 раза средних сроков очищения гнойных ран, появление грануляций и краевой эпителизации (4,90,5; 4,30,4; 5,80,5 сутки соответственно) по сравнению с аналогичными показателями в группе с традиционным лечением.
Табл. 4
Группы больных | Кол-во больных | Сроки в сутках | ||
Очищение | Появление грануляций | Краевая эпителизация | ||
Традиционное лечение (контроль) | 42 | 9,80,7 | 10,10,9 | 10,61,1 |
Традиционное лечение + мирамистин | 44 | 6,20,5* | 5,70,4* | 7,40,2* |
Традиционное лечение+ мирамистин + НИЛИ | 41 | 4,90,5*,** | 4,30,4*,** | 5,80,5*,** |
* достоверность отличия от показателей контрольной группы (р<0,01)
**достоверность отличия от показателей 2 и 3 группы (р<0,05)
Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в данной группе была следующей: 3,960,8 при поступлении, 3,240,6 на 1-е сутки после операции, 2,160,4 на 3 сутки, 1,780,5 на 5 сутки и 1,680,2 на 7-е сутки проводимого лечения. На рисунке 2 наглядно отображено сравнительное изменение лейкоцитарного индекса интоксикации в разных группах пациентов.
Рис.2 Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у пациентов исследуемых групп в процессе лечения
Средние сроки стационарного и амбулаторного лечения и заживления гнойных ран составляли соответственно: 4,90,5; 4,30,4; 5,80,5 сутки. Средние сроки стационарного и амбулаторного лечения и заживления гнойных ран с использованием различных методов терапии и традиционного лечения представлены в таблице 5 и на рисунке 3.
Табл. 5
Результаты лечения больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области
Группы больных | Кол-во больных | Средняя продолжительность лечения (сутки) | Сроки заживления ран (сутки) | |
стационарное | амбулаторное | |||
Традиционное лечение | 42 | 12,51,3 | 13,30,8 | 25,80,6 |
Традиционное лечение + мирамистин | 44 | 8,30,7* | 10,20,9* | 18,51,4* |
Традиционное лечение + мирамистин + НИЛИ | 41 | 6,41,4* | 8,21,2* | 14,61,3* |
*достоверность отличия от показателей контрольной группы (р<0,01)
Рис. 3. Длительность заживления гнойных ран (сутки) у пациентов при сравнении методов лечения 3-х исследуемых групп.
Следует сказать, что в группах у большинства больных раны заживали по типу вторичного натяжения, однако скорость эпителизации у представителей основной группы (2,6-3,0 мм в сутки) и группы сравнения (2-2,3 мм/сутки) была большей по сравнению с результатами, зафиксированными у пациентов контрольной (1,2-1,6 мм в сутки) группы, что свидетельствует об активизации процессов регенерации под воздействием физических факторов лечения и позволяет нам достаточно высоко оценить эффективность применения мирамистина и облучения лазером в период организации рубца.
Морфологические исследования показали, что при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из гнойных ран у пациентов при ПХО раны, в них были обнаружены выраженные некротические и фибринозно-лейкоцитарные слои с колониями микробов, а подлежащая жировая клетчатка была инфильтрированная нейтрофилами. При этом в ней присутствовали признаки отека, периваскулярные и очаговые кровоизлияния, гиперемия и явления стаза.
У пациентов контрольной группы, которым осуществляли традиционное лечение, признаки очищения ран от фибринозного и фибринозно-лейкоцитарных масс и формирование, преимущественно в области краев ран, грануляционной ткани очагового характера, были отмечены на 7-е сутки от начала лечения раны. Грануляционная ткань в этом случае, как правило, была представлена многочисленными беспорядочно расположенными сосудами, в которых выявлялись гиперемия, спазм и микротромбы. Среди сосудов мы также обнаруживали и многочисленные нейтрофилы, нередко формирующие периваскулярные инфильтраты. В окружающей фиброзной ткани существовали участки фибриноидного некроза в виде очаговой пикринофилии коллагеновых волокон.
При наличии раны в окружающей коже обнаруживались явные признаки отека дермы с очаговой периваскулярной лимфоидно-гистоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов. Аналогичные инфильтраты выявлялись также и вокруг волосяных фолликулов и сальных желез. В эпидермисе присутствовали явления акантоза в виде врастаний сосочкового характера клеток шиповатого и зернистого слоев в дерму. К 7 суткам при традиционном лечении пациентов контрольной группы у них фиксировались признаки очищения раневой поверхности, морфологически подтверждавшиеся наличием пленки фибрина с многочисленными нейтрофилами и небольшим количеством микробных колоний. Грануляционная ткань типичного гистологического строения была инфильтрирована нейтрофилами. Между капиллярами, приобретающими вертикальную направленность, мы обнаруживали клеточные элементы макрофагального и фибробластического ряда. К 14 суткам лечения у рассматриваемой категории пациентов раны, гистологически характеризовались наличием грануляционной ткани, обильно инфильтрированной нейтрофилами. На поверхности ран сохраняются элементы фибринозно-лейкоцитарного слоя фрагментарного характера. В окружающей рану коже к рассматриваемому сроку уменьшались явления отека и нейтрофильной инфильтрации дермы, однако признаки сосудистой гиперемии продолжали сохраняться. К уже отмеченным явлениям мы также обнаружили явления краевой регенерации эпидермиса в виде утолщенного эпителиального пласта, наползающего на грануляционную ткань.
В группе сравнения при гистологическом исследовании биоптатов, взятых через 3 суток от момента начала проведения традиционного лечения в комплексе с местным применением мирамистина, мы отмечали уменьшение объема некротического и фибринозно-лейкоцитарного слоев, а к 5-м суткам в области дна гнойных ран обнаруживались лишь признаки существования фрагментов фибринозно-лейкоцитарного слоя. Межуточное вещество грануляционной ткани дает выраженную метахромию, свидетельствующую о высоком синтезе кислых гликозаминогликанов. На 7 сутки грануляционная ткань содержала большое количество вертикальных сосудов, фибробласты приобретали горизонтальную архитектонику. Увеличивался синтез коллагена фибробластами, что проявлялось в образовании фуксинофильных коллагеновых волокон, формирующих пучки. В краевых участках нами были отмечены признаки процесса эпителизации, проявлявшегося в наползании на грануляционную ткань регенерирующего эпителиального пласта.
По полученным нами данным, складывается убедительное впечатление, что при дополнении методов традиционного лечения гнойных ран с использованием современных антисептических средств, в частности мирамистина, процесс эпителизации был более выражен. При этом регенерирующий эпителий был дифференцирован на слои, характеризующиеся наличием четкой базальной мембраны. По полученным данным, к 12 суткам лечения пациентов раны были практически полностью эпителизированы. Грануляционная ткань характеризовалась уменьшенным содержанием количества сосудов, большим количеством коллагеновых волокон с расположенными между ними фибробластами и фиброцитами, в связи с чем можно утверждать, что практически наблюдается процесс формирования фиброзной ткани, покрытой эпидермисом.
В основной группе проведение комплексной терапии с использованием мирамистина и НИЛИ, по нашим данным, значительно ускоряло очищение ран от нежизнеспособных тканей, уменьшало интенсивность экссудативных процессов в связи с разрешением признаков нарушения микроциркуляции. При гистологическом исследовании биоптатов на 3-5 сутки комплексного лечения мы фиксировали практически полное очищение поверхности ран от фибринозно-лейкоцитарных масс и формирование на 7 сутки грануляционной ткани с большим количеством новообразованных капилляров и клеточных элементов макрофагального ряда. При гистологическом исследовании на 10 сутки в биоптатах мы обнаруживали признаки краевой эпителизации ран, очищенных от фибринозно-лейкоцитарного струпа. Имеет место сокращение поверхности ран в связи с формированием и ретракцией грануляционной ткани, связанной с ее созреванием.
Помимо клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда мы отмечали появление пучков фуксинофильных коллагеновых волокон. На фоне комплексной методики лечения больных полная эпителизация раневой поверхности над сформированной зрелой фиброзной тканью, по нашим данным, завершается к 7-8 суткам. Таким образом гистологические исследования свидетельствуют: репаративные процессы при лечении гнойных ран челюстно-лицевой области традиционным способом, очищение их от фиброзно-лейкоцитарных масс и формирование грануляционной ткани происходит к 12-14 суткам; в этот же период отмечается и их краевая эпителизация. Дополнение традиционного лечения гнойных ран использованием мирамистина в совокупности с сеансами облучения НИЛИ, по данным морфологических исследований, позволяло в более короткие сроки очистить раневую поверхность от микрофлоры и элементов воспалительного экссудата, что, способствуя нормализации микроциркуляции, ускоряет весь процесс восстановления тканей.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что разработанное и предлагаемое нами комплексное лечение обеспечивает существенное стимулирование процессов фагоцитоза, обеспечивает снижение клинических проявлений воспаления и увеличивает индукцию репаративных процессов, а также стимулирует макрофагальные реакции, пролиферацию фибробластов и эпителия.
Анализ полученных результатов свидетельствует, что при применении лазерного облучения сокращается длительность воспалительной реакции, уменьшается отек тканей вокруг раны. Достигается более раннее созревание грануляционной ткани и ускорение эпителизации раневой поверхности, т.е. заживление наступает на 7-8 суток быстрее, чем без лечения лазером.
Наши данные позволяют предположить, что лазерный луч
влияет на общие механизмы, составляющие основу репаративных
процессов. Луч лазера, активизируя биоэнергетику клетки,
стимулирует окислительные реакции, синтез макроэнергетических
соединений в митохондриях, повышает митотическую активность
регенерирующих тканей и оказывает противовоспалительное
действие.
Таким образом было доказано, что низкоинтенсивное лазерное излучение является эффективным средством, стимулирующим заживление ран. Кроме того, активизируя внутриклеточные процессы, лазерный луч ускоряет дифференцировку фибробластов, процесс коллагенообразования и развития соединительной ткани.
Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения гнойных ран мягких тканей челюстно-лицевой области оказывает благоприятное воздействие на течение раневого процесса и позволяет на 20-25% сократить сроки лечения такого контингента больных.
Таким образом проведенный анализ результатов сочетанного воздействия лазерной терапии и современного антисептика мирамистина у пациентов с гнойными ранами челюстно-лицевой области позволяет заключить, что такое воздействие патогенетически обосновано, является эффективным методом лечения как альтернатива традиционным методам восстановительной медицины, имеет безусловное преимущество перед раздельным применением каждого из этих методов и может быть рекомендовано в практику здравоохранения.
ВЫВОДЫ
- Разработанный метод комплексного лечения гнойных ран, основанный на сочетанном использовании мирамистина и лазерной терапии, по данным клинических, морфологических, и патофизиологических исследований превосходят традиционные. Намеченная программа лечения и этапной реабилитации с использованием этого метода может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.
- По данным клинических, планиметрических и морфологических исследований разработанный метод комплексного лечения гнойных ран способствует ускорению очищения ран от девитализированных тканей, нормализации микроциркуляторных нарушений, усилению фагоцитоза, стимуляции пролиферации фибробластов, созревания грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта в 1,5 и 2 раза соответственно при использовании мирамистина и сочетанном использовании мирамистина и лазерной терапии.
- Морфологические исследования показали, что применение мирамистина в качестве антисептика и сочетанное применение мирамистина и лазерной терапии в лечении гнойных ран способствует интенсификации раневого процесса: ускорению очищения язвенной поверхности от гнойно-некротического детрита, усилению нейтрофильной реакции, снижению микроциркуляторных нарушений , усилению фагоцитарной активности нейтрофилов , снижению воспалительных проявлений - проницаемости стенок микрососудов , отека, усилению макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов и новообразования капилляров.
- Впервые на основании комплексного обследования пациентов с гнойными ранами челюстно-лицевой области разработана методика лечения и реабилитации пациентов с использованием мирамистина и лазерной терапии, позволяющая значительно сократить сроки лечения (на Е. дней) и определены показания к их применению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Предложен эффективный комплекс лечения и реабилитации пациентов с гнойными ранами челюстно-лицевой области с использованием мирамистина и лазерной терапии, который может быть использован в практическом здравоохранении в условиях как клиники, так и поликлиники. Достоинства разработанного комплекса создали необходимую объективную базу для рекомендации его в качестве метода выбора при лечении данных пациентов.
Рекомедуется проводить систему мероприятий у пациентов с гнойными ранами челюстно-лицевой области по следующей методике: в альтеративно-экссудативной фазе воспаления проводить ежедневное промывание раневого канала 0,1 % раствором мирамистина, сразу после обработки в очищенный от гноя и некротизированных тканей раневой канал вводить мазь Мирамистин, содержащую 0.5% мирамистина и сорбент; при появлении грануляций и начале эпителизации раны - наносить 0,4% гель мирамистина на область раны. Лазерную терапию осуществлять с помощью лазерного комплекса ФЛЮОЛ с длиной волныЧ0,7 мкм, мощностью Ч15 мВт, экспозицией Ч2 мин на одну зону во всех фазах воспалительного процесса.
При комплексном лечении рассматриваемой категории хирургических пациентов, основанном на дополнении (потенцировании) традиционной терапии использованием современного антисептика, а также сеансами облучения НИЛИ обеспечивается гарантированное достижение наилучших результатов лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.С.Н. Попов, А.Д. Родионов, Л.Д. Аразашвили, Р.М. Гизатуллин. Лазерная медицинская технология оценки качества обработки корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении // Лазерная клиническая биофотометрия Ц М.: Техносфера, 2008. Ц С.304-308.
2.Александров М.Т., Воробьев А.А., Пашков Е.П., Зайцева Т.А., Красенков Я.Н., Родионов А.Д., Шайхалиев А.И.,Филатов М.В. //Лазерная флюоресцентная диагностика заболеваний полости рта Материалы Сб. тез. Четвертой международной научно-практической конференции Здоровье и образование в 21 веке.М. 2003.- С.34-35.
3..Александров М.Т., Воробьев А.А., Пашков Е.П., Зайцева Т.А., Аразашвили Л.Д., Родионов А.Д., Филатов М.В., Шайхалиев А.И. Применение экспресс-метода флуоресцентной диагностики дисбиоза желудочно-кишечного тракта // Материалы Сб. тез. Четвертой международной научно-практической конференции Здоровье и образование в 21 веке.М, 2003.- С.35.
4.Александров М.Т., Воробьев А.А., Пашков Е.П., Зайцева Т.А., Родионов А.Д., Филатов М.В. Экспресс метод определения эффективности антимикробных препаратов на основе использования явления флюоресценции // Материалы Сб. тез. Четвертой международной научно-практической конференции Здоровье и образование в 21 веке.М, 2003.-С.35-36.
5. Александров М.Т., Пашков Е.П., Быков А.С., Гунько В.И., Попов С.Н., Иванченко О.Н., Родионов А.Д., Гизатуллин Р.М. 20-летний опыт применения ИК-лазера в клинической микробиологии // Вестник РАМН. М, 2010. №5.С.17-19
- Иванченко О.Н., Попов С.Н., Александров М.Т., Зубов С.В., Пашков Е.П., Иванова Е.В., Родионов А.Д. Ретроспективный анализ клинико-статистических данных оказания стоматологической помощи в ведомственной поликлинике // Российский стоматологический журнал. М, 2010, №3. С.34-35.
- Краснов М.С., Стецкий Г.М., Шайхалиев А.И., Аразашвили Л.Д.,Родионов А.Д. Оптимизация методов лечения больных с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и новых композитных материалов. //Вестник Стоматологического Института М. 2012,№2.С42-44.
Сокращения
ГР - гнойные раны
ЧЛО - челюстно-лицевая область
НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине