Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ОРЛОВА

ЕКАТЕРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ 

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор  Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, ГБОУ ВПО ЯГМА

Минздравсоцразвития России,

заведующий кафедрой

нервных болезней и медицинской

генетики с курсом нейрохирургии  Спирин Николай Николаевич

кандидат медицинских наук, доцент,

ГБОУ ВПО Первый МГМУ И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России,

доцент кафедры нервных болезней

ечебного факультета Шмидт Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация:

Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН

Защита состоится л04 июня 2012 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета  Д 208.072.09  на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития РФа по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан  л  2012 года.

       

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор .В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Этим заболеванием страдают в большинстве своем молодые люди, ведущие активную социальную деятельность [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2004]. Этиология РС остается до конца невыясненной. В основе патогенеза заболевания лежит аутоиммунное воспаление с поражением миелина и нейродегенеративные изменения [Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д., 2009]. Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является положение об активном проникновении через ГЭБ в ткань мозга Т-клеток, сенсибилизированных к антигенами миелина, которые начинают активно пролиферировать, привлекать другие клетки крови и запускать эффекторные реакции, повреждающие миелин и нервные волокна. При этом вырабатываются цитокины, которые с одной стороны оказывают местное повреждающее действие, способствуя выбросу антигенов, а с другой лавинообразно привлекают все большее количество клеток крови в ткань мозга путем усиления активности адгезии и антиген-пердставления [Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011]. Одним из наиболее активно развивающихся направлений в изучении патогенеза заболеваний нервной системы является исследование роли нейроиммунных и психоиммунных взаимодействий [Mix E., Goertsches R., 2007]. Хорошо известны опосредованные механизмы взаиморегуляции работы нервной и иммунной систем через вегетативную нервную систему, центральные органы иммунорегуляции и т.д. В настоящее время все большее внимание привлекают прямые медиаторы этого взаимодействия, такие как цитокины и нейротрансмиттеры, в первую очередь биогенные амины, имеющие рецепторы на клетках и нервной, и иммунной систем, а точнее, на клетках психонейроиммунной системы [Cohen N., 2006].

Целью исследования явился анализ ассоциаций между нейропсихологическими и иммунобиохимическими показателями у больных рассеянным склерозом

       Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать экспрессию поверхностных рецепторов CD80, CD86, D3, D5, TLR4, TLR2 на иммунокомпетентных клетках у больных РС.
2. Изучить уровень цитокинов ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12p40, уровень дофамина и ванилилминдальной кислоты (ВМК, метаболит дофамина) в биологических средах у больных РС.
3. Провести сравнение иммунобиохимического профиля больных РС с больными не аутоиммунными заболеваниями ЦНС, выявить кофакторы, влияющие на изменение иммунобиохимического профиля у больных РС.
4. Выявить ассоциации между изменением иммунобиохимических показателей и выраженностью когнитивных и психоэмоциональных нарушений в различных группах больных РС.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка клинико-демографических, нейропсихологических и иммунобиохимических показателей у больных РС, установлены ассоциации между ними, выявлены факторы, влияющие на развитие когнитивной дисфункции и депрессии у больных РС, показана роль эндогенного нейротрансмиттера дофамина в развитии психоэмоциональных и когнитивных нарушений при РС. Впервые выявлены ассоциации между изменением в дофаминергической системе и выраженностью клинических симптомов РС, включая общую степень инвалидизации, аффективные расстройства, когнитивные нарушения. Показана связь между изменением содержания дофамина в организме и иммунорегуляцией. Продемонстрирована связь между изменением экспрессии моноцитами toll-like рецепторов TLR2 и TLR4 и активностью воспалительного процесса при РС, заключающейся в увеличении среднегодовой частоты обострений, а также показано влияние активационных молекул TLR на формирование когнитивной дисфункции при РС.

Практическая значимость

Выявленные в исследовании ассоциации между клинико-нейропсихологическими симптомами и изменением в иммунобиохимическом статусе пациентов РС, будут способствовать уточнению генеза аффективных симптомов и когнитивного дефицита, оптимизировать подбор антидепрессивных препаратов с учетом специфики заболевания.

Проведенное в данной работе изучение новых аспектов иммунопатогенеза РС может в дальнейшем способствовать развитию перспективных методов коррекции таких симптомов, как нарушение внимания, памяти, снижение мотивации и способности к последовательному достижению поставленной цели, значительно понижающих качество жизни пациентов с РС и ухудшающих социальную адаптацию.

Использованные в исследовании тесты и вопросники могут применяться практикующими неврологами для своевременного выявления и оценки тяжести когнитивной дисфункции и аффективных расстройств. Известно что, наибольшее влияние на прогноз тяжести РС при типичном активном ремитирующем течении имеет степень нейродегенеративных изменений, проявляющихся в раннем изменении когнитивных функций. Показано, что тест STROOP является наиболее информативным для оценки когнитивной дисфункции у больных РС, что необходимо учитывать при выборе количественных методик оценки интеллектуальных функций, особенно на начальных этапах заболевания и при клинически изолированном синдроме, когда своевременное прогнозирование дальнейшего течения болезни позволяет выбрать оптимальный препарат из широкого спектра ПИТРС.

Положения, выносимые на защиту

1.У больных РС имеется изменение иммунобиохимического профиля по сравнению с больными не аутоиммунными неврологическими заболеваниями, заключающееся в увеличении экспрессии активационных молекул TLR на моноцитах и содержания провоспалительного цитокина интерлейкин-12р40 (ИЛ-12р40) в плазме.

2. Увеличение экспрессии toll-подобных рецепторов TLR2 и TLR4 ассоциировано с повышением среднегодовой частоты обострений, то есть наблюдается при активном течении заболевания.

3. Тяжесть инвалидизации, определяемая по шкале EDSS, ассоциирована с изменением концентрации метаболита дофамина в моче, отражающей продукцию дофамина в организме.

4.У больных РС, имеющих симптомы депрессии, снижена экспрессия D3 и D5 рецепторов к дофамину на моноцитах и В-клетках, снижена концентрация дофамина в плазме, его метаболита в моче, также снижено содержание противовоспалительного цитокина интерлейкин-10 (ИЛ-10) и повышено содержание провоспалительного цитокина интерлейкин-6 (ИЛ-6).

5.У больных, имеющих когнитивные нарушения, более чем в 3 раза снижена экспрессия D3 рецепторов к дофамину В-клетками и приблизительно в 2 раза выше экспрессия TLR2 моноцитами.

6.В группе больных с когнитивным дефицитом наиболее стойкие ассоциации выявлены между результатами теста STROOP и концентрацией метаболита дофамина в моче.

7.Тест STROOP является наиболее информативным для оценки когнитивной дисфункции у пациентов с РС, так как во всех группах больных большинство исследуемых иммунобиохимических показателей имели стойкие корреляционные зависимости с результатами по этому тесту.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации использованы в практической деятельности неврологических отделений ГКБ№1, ГКБ№11, а также амбулаторной помощи больным в Московском городском центре рассеянного склероза (МГЦРС). Основные положения диссертации используются в преподавании неврологии студентам, интернам, ординаторам и слушателям ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ. Некоторые аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых научных тем кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития  и сотрудников отделенийа №12 и №13 ГКБ №1им. Н.И. Пирогова от 20 марта 2012 года.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определнных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего ссылки на 15 отечественных и 176 зарубежных источников, и двух приложений. Работа содержит 32 таблицы, 4 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 71 пациент с РС (40 женщин и 31 мужчин) в возрасте от 23 до 60 лет (средний возраст 43,3 9,2 лет) (таб. 2.1). Большинство больных (80,4%) имели высшее образование, остальные 19,6% больных имели среднее специальное образование. Возраст пациентов на момент дебюта заболевания варьировал от 18 до 51 лет (в среднем 33 9 лет). В качестве первых симптомов у большинства больных отмечены двигательные нарушения (62,8%), нарушения зрения (25,5%), полисимптомное начало (5,9%) и начало с нарушения чувствительности (5,9%) наблюдалось в равной степени. Длительность заболевания на момент включения в исследования составляла от 2 до 27 лет (в среднем 9,4 6,9 лет). 36 пациентов имели типичное ремитирующее течение РС (РРС), 35 человек - пациенты с вторично-прогрессирующим течением (ВПРС), причем у 14 больных (40%) на фоне прогрессирования имелись обострения РС, а у 21 (60%) РС протекал без обострений.

Пациенты с ремитирующим течением РС получали ПИТРС (препарат глатирамера ацетат, по 20мг подкожно каждый день, длительность курса была не менее 3-х месяцев; у данного препарата не отмечено влияние на вероятность развития и тяжесть депрессий при РС, поэтому в данный анализ включались только больные на фоне этого лечения), пациенты с вторично-прогрессирующим течением ПИТРС не получали (таб.1).

Таблица 1.

Клинико-эпидемиологические характеристики больных РС, M m

	Возраст (лет) *	Дебют (лет)	Длительность	Обострений в год (кол-во)	Показатель EDSS (баллы)
Получали глатирамера ацетат	41,5 8,9	32,9 9,1	9,1 6,9	1,4 0,5	2,7 1,6
Не получали ПИТРС	48,4 5,1	34,6 3,7	14,0 8,1	2,2 0,8	5,2 1,6

Примечание: * - на момент включения в исследование

В контрольную группу вошли 50 пациентов (30 женщин и 20 мужчин) МГЦРС с другим заболеваниями ЦНС и ПНС. Средний возраст 49,3 7,8. 76% (38 человек) составили больные с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника без болевого синдрома и 24% (12 человек) - больные с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и энцефалопатией сосудистого генеза.

Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Таблица 2.

Распределение пациентов в исследовании по полу и возрасту, M m

	Всего, n	Возраст (лет*)	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)
Больные РС	71	43,3 9,2	40 (56%)	31(44%)
Контрольная группа	50	49,3 7,8	30 (60%)	20 (40%)

Примечание: * - на момент включения в исследование

Критерием не включения в исследование являлся прием антидепрессантов и/или дофаминергических препаратов в течение 12 месяцев до исследования.

При включении в исследование и на момент проведения неврологического осмотра, нейропсихологического тестирования и забора крови с целью определения иммунохимических показателей пациенты находились в стадии ремиссии.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось иммунобиохимическое исследование на базе лаборатории клинической иммунологии ГН - Институт Иммунологии ФМБА.

Объем исследования включал исследование клеток методом проточной цитометрии и исследование сыворотки, плазмы и мочи с помощью иммуноферментного анализа (таб. 3).

Таблица 3.

Объем иммунологического исследования

Метод	Исследуемые показатели
Проточная цитометрия	Экспрессия CD80 на моноцитах и В-клетках
	Экспрессия CD86 на моноцитах и В-клетках
	Экспресиия D3-дофаминорецептора на моноцитах и В-клетках
	Экспресиия D5-дофаминорецептора на моноцитах и В-клетках
	Экспрессия TLR2 на моноцитах
	Экспрессия TLR4 на моноцитах
Иммуноферментный анализ	Уровень ИЛ-6в сыворотке
	Уровень ИЛ-10 в сыворотке
	Уровень ИЛ-12p40 в сыворотке
	Уровень дофамина в плазме
	Уровень ванилилминдальной кислоты в моче

Все больные РС проходили нейропсихологическое исследование с использованием батареи нейропсихологических тестов, включающих скриниговую оценку наличия когнитивной дисфункции (MMSE), выявление нарушений кратковременной памяти (тест л10 слов по А.Лурии), зрительного гнозиса (тест лузнавание 12 недорисованных изображений), внимания, способности переключаться с одного вида деятельности на другой (PASAT, STROOP), а также определение уровня депрессии по шкале Бека.

По результатам тестирования по последней шкале, пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от наличия у них симптомов депрессии. В первую группу вошли больные, набравшие 19 баллов, во вторую - больные, имеющие клинически значимые симптомы депрессии (>19 баллов).

Так как депрессия является кофактором, влияющим на результаты нейропсихологического тестирования, и препятствует объективной оценке когнитивных нарушений у пациентов с РС, все больные, имеющие симптомы депрессии (19 пациентов), были исключены из последующего анализа когнитивных функций. Оставшиеся 52 больных (38 женщин и 14 мужчин) были еще раз разделены на две подгруппы по результатам нейропсихологического тестирования. При разделении пациентов на группы определяющим тестом был выбран тест STROOP по результатам наших предшествующих исследований, показавших наибольшую информативность при РС.

Результаты исследования заносились в специально созданную базу данных и обрабатывались с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0. Достоверность отличий принимали при p <0,05. Описательная статистика была представлена в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего. Описательная статистика качественных признаков была представлена в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применялся U-критерий Уитни-Манна. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведено сравнение результатов иммунохимического исследования больных РС с контрольной группой. Из таблицы 4 видно, что достоверное различие наблюдается по показателю экспрессии toll-like рецептора TLR4, который более чем в два раза выше у пациентов с РС. Согласно литературным данным, TLR4 принимает участие в развитии воспалительных процессов в ЦНС [Marta M., 2009], что объясняет повышение усиление экспрессии этого рецептора в группе больных РС. Также в первой группе наблюдается не достигающее достоверного уровня увеличение экспрессии ко-стимуляторных молекул CD80 и CD86 как на моноцитах, так и В-клетках, что характерно для патологического иммунного ответа, специфичного для РС [Trabattoni D., 2009]. Кроме того у пациентов РС имеется тенденция к снижению экспрессии D3 и D5 рецепторов к дофамину на моноцитах и В-клетках, что соответствует литературным данным [Giorelli M., Livrea P., 2005].

По результатам ИФА различие между больными РС и контрольной группой наблюдается только в содержание провоспалительного цитокина ИЛ-12р40. Концентрация ИЛ-12р40 почти в два раза выше в сыворотке пациентов с РС. Повышение содержания ИЛ-12 в сыворотке, а также усиление экспрессии рецептора ИЛ-12R-2 активированными Т-хелперами способствует гиперпродукции -ИФН в очагах воспаления, с последующей локальной гиперактивацией макрофагов и микроглии, что рассматривается как один из основных механизмов прогрессирования РС [Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д., 2009]. Содержание дофамина в плазме больных РС, а также его метаболита в моче несколько снижено по сравнению с контрольной группой, но не достигает уровня статистической достоверности (таб.5).

Таблица 4.

Уровень экспрессии поверхностных маркеров на клетках крови (процент позитивных клеток) по результатам проточной цитометрии у больных РС и контрольной группы, n=121, Mm

	Больные РС (n=71)	Контрольная группа (n=50)
CD 80 моноциты, %	1,7 0,9	1,2 0,3
CD 86 моноциты, %	92,5 2,7	75,4 3,7
TLR2 моноциты, %	54,9 3,7	47,5 2,8
TLR4 моноциты, %	15,5 1,4	7,1 1,2*
D3R моноциты, %	68,6 3,7	72,2 2,9
D5R моноциты, %	46,0 3,3	53,6 3,5
CD 80 В-клетки, %	24,1 1,7	17,8 1,4
CD 86 В-клетки, %	18,2 1,2	13,8 1,8
D3R В-клетки, %	9,7 1,2	11,3 0,9
D5R В-клетки, %	4,7 0,8	5,5 0,71

* - здесь и в других таблицах отличие между группами статистически достоверно с р<0,05

       Таблица 5.

Результаты иммуноферментного анализа в плазме и моче (#) больных РС и контрольной группы, n=121, Mm

	Больные РС (n=71)	Контрольная группа (n=50)
ИЛ-6, пг/мл	55,6 7,8	50,5 0,4
ИЛ-10, пг/мл	3,5 0,7	5,5 3,3
ИЛ-12р40, пг/мл	70,5 5,1	47,9 6,2*
Дофамин, пг/мл	56,8 7,6	63,2 3,7
ВМК, мкг/мл (#)	4,2 0,4	5,1 0,9

Таким образом, отличие в иммунохимическом профиле больных РС по сравнению с контрольной группой заключается в увеличение экспрессии моноцитами toll-like рецептора TLR4 и повышении концентрации ИЛ-12р40 в плазме крови. По остальным параметрам пациенты с РС сопоставимы с больными не аутоиммунными неврологическими заболеваниями, вошедшими в контрольную группу. Отсутствие достоверных отличий по остальным исследуемым показателям может быть частично объяснено тем, что все пациенты с РС находились в стадии стабилизации.

На изменение иммунохимических показателей могут оказывать влияние клинико-демографические характеристики, такие как тип течения заболевания, длительность РС, активность воспалительного процесса в ЦНС, степень инвалидизации пациентов.

Результаты проведенного исследования показали, что у больных ВПРС приблизительно вдвое снижена экспрессия TLR2 и TLR4 на моноцитах, что может быть обусловлено преобладанием дегенеративных процессов в ЦНС над воспалением при переходе заболевания в стадию прогрессирования [Гусев Е.И., Завалишин И.А., 2004]. Изменение цитокинового профиля заключается в увеличении в группе пациентов с ВПРС содержания провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-12р40, повышение экспрессии которого ведет к гиперпродукции ИНФ- в очагах воспаления, что рассматривается как один из основных механизмов прогрессирования РС [Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д., 2009].

Одним из наиболее частых симптомов РС является депрессия. На протяжении жизни у 60 % больных РС отмечается хотя бы один эпизод большой депрессии [Feinstein A., 2001]. Распространенность клинически значимых депрессивных состояний при РС выше, чем при других неврологических заболеваниях, даже имеющих такую же степень инвалидизации [Shubert D.S., Foliart R.H., 1993]. По данным проточной цитометрии, в группе пациентов, имеющих симптомы депрессии, оказался достоверно ниже уровень экспрессии активационных молекул CD86 на моноцитах и В-клетках, уровень экспрессии D3 рецепторов к дофамину на моноцитах и В-клетках, но выше экспрессия D5 рецепторов на В-клетках (таб. 6).

Таблица 6.

Уровень экспрессии поверхностных маркеров на клетках крови (процент позитивных клеток) по результатам проточной цитометрии у больных РС в зависимости от наличия или отсутствия депрессии, n=71, Mm

	Результат по шкале Бека 19 баллов (n=52)	Результат по шкале Бека > 19 баллов (n=19)
CD80 моноциты, %	0,89 0,22	3,8 3,1
CD86 моноциты, %	94,3 2,7	87,5 7,1*
TLR2 моноциты, %	57,6 4,6	47,3 5,1
TLR4 моноциты, %	17,0 1,8	11,3 1,4
D3R моноциты, %	75,2 3,8	50,4 7,8*
D5R моноциты, %	44,5 3,2	49,9 8,5
CD80 В-клетки, %	25,7 1,9	19,7 3,4
CD86 В-клетки, %	21,0 1,4	10,8 1,4*
D3R В-клетки, %	10,6 1,3	7,1 2,5*
D5R В-клетки, %	3,6 0,9	7,6 1,4*

       По данным иммуноферментного анализа, концентрация цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-10 была в три раза ниже в группе больных с депрессией. Содержание дофамина в плазме пациентов с депрессией оказалось в два раза ниже, чем у больных без депрессии (таб. 7).

Таблица 7.

Результаты иммуноферментного анализа в плазме и моче (#) больных РС в зависимости от наличия или отсутствия депрессии, n=71, Mm

	Результат по шкале Бека 19 баллов (n=52)	Результат по шкале Бека > 19 баллов (n=19)
ИЛ-6, пг/мл	67,1 9,4	24,2 11,1*
ИЛ-10, пг/мл	4,3 0,9	1,3 0,4*
ИЛ-12р40, пг/мл	76,2 6,6	69,8 4,8
Дофамин, пг/мл	64,8 9,9	35,1 6,1*
ВМК, мкг/мл (#)	4,4 0,5	3,5 0,5

Снижение экспрессии D3 рецепторов, снижение концентрации ИЛ-10 и дофамина в группе больных с депрессией демонстрирует наличие связи между изменениями в дофаминергической системе, в цитокиновом профиле и развитием симптомов депрессии при РС.

При проведении анализа ассоциаций между нейропсихологическими и иммунохимическими показателями в обеих подгруппах выявлены статистически достоверные корреляционные связи. В группе больных без депрессии выявлены сильные и умеренные положительные корреляционные зависимости между результатами теста STROOP и экспрессией D3 рецептора к дофамину (r=0,615, p<0,01, n=52) и концентрацией ВМК в моче (r=0,474, p<0,05, n=52). В группе больных, имеющих симптомы депрессии, имеется положительная ассоциация между результатами теста STROOP и концентрацией ВМК в моче (r=0,550, p<0,01, n=19). Полученные данные свидетельствую в пользу участия дофамина в патогенезе когнитивной дисфункции при РС вне зависимости от выраженности симптомов депрессии.

       Несмотря на малое число наблюдений (19 случаев), корреляционный анализ по методу Спирмена выявил наличие достоверной отрицательной ассоциации между содержанием метаболита дофамина (ВМК) в моче и уровнем депрессии у этих больных (r=-0,571, р<0,05, n=19). Другими словами, чем выше продукция дофамина в организме (и чем выше уровень его метаболита ВМК в моче), тем менее выражены проявления депрессии, если она имеет место. Необходимо отметить, что в этой подгруппе пациентов также выявлено наличие сильной прямой связи между выраженностью депрессии и тяжестью РС по шкале EDSS (r=0,768, р<0,01, n=19). При проведении частного корреляционного анализа с исключением влияния балла по шкале EDSS, связь между выраженностью депрессии и концентрацией ВМК в моче остается умеренной и статистически достоверной (r=-0,478, р<0,05, n=19).

       В подгруппе больных, имеющих симптомы депрессии, не обнаружено зависимостей между тяжестью неврологического дефицита и обменом дофамина. Тогда как при анализе результатов обследования всех больных РС (n=71) оказалось, что уровень ВМК в моче обратно связан с показателем EDSS (r=-0,397, p<0,01), т.е. чем меньше уровень ВМК, чем выше инвалидность. При этом не отмечено ассоциаций между этим показателем и длительностью РС, частотой и количеством перенесенных обострений и другими клинико-демографическими показателями.

       В группе больных, имеющих когнитивные нарушения, достоверно выше была экспрессия TLR2 рецепторов, отвечающих за активацию моноцитов и, согласно литературным данным, участвующих в механизмах развития воспалительных процессов в ЦНС [Marta M., 2009] (таб.8).

В этой же группе пациентов была достоверно ниже экспрессия D3 и D5 рецепторов к дофамину, что предполагает участие дофамина не только в патогенезе депрессии, но и в развитии когнитивной дисфункции при РС. Особенно отчетливо был снижен уровень D3-рецептора на В-клетках - почти в 3 раза по сравнению с больными, не имевшими нарушений по данным нейропсихологического тестирования (таб. 8). Достоверных различий между подгруппами по уровню продукции цитокинов не получено.

Таблица 8

Уровень экспрессии поверхностных маркеров на клетках крови (процент позитивных клеток) по результатам проточной цитометрии в зависимости от наличия или отсутствия когнитивного дефицита у пациентов без депрессии, n =52, M m

	Есть когнитивный дефицит (n=34)	Нет когнитивного дефицита (n=18)
CD80 моноциты, %	1,0 0,3	0,6 0,3
CD86 моноциты, %	95,3 2,9	92,4 5,5
TLR2 моноциты, %	48,6 6,0	74,7 5,2*
TLR4 моноциты, %	16,7 2,7	17,6 2,0
D3R моноциты, %	72,4 5,1	80,6 5,4
D5R моноциты, %	43,4 3,8	46,6 6,0
CD80 В-клетки, %	27,3 2,2	22,9 3,4
CD86 В-клетки, %	19,9 1,7	22,9 2,5
D3R В-клетки, %	14,0 1,7	4,2 1,0*
D5R В-клетки, %	3,9 0,1	3,2 0,3*

       Корреляционный анализ по методу Спирмена позволил выявить ассоциации между клинико-демографическими и иммунохимическими показателями.

Сильные корреляционные связи выявлены между активностью патологического процесса при РС, определяемой по среднегодовой частоте обострений, и экспрессией моноцитами рецепторов TLR2 и TLR4 (r=0,478, p<0,01; r=0,735, p<0,01, n=52), что подтверждает участие последних в развитии воспаления в ЦНС [Turrin N.P., 2008]. Выраженность неврологического дефицита в подгруппе больных без депрессии была ассоциирована со снижением концентрации ВМК в моче (r=-0,417, p<0,01, n=52), так же как и в группе больных РС (r=-0,397, p<0,01, n=71).

Были выявлены статистически значимые корреляции между иммунобиохимическими показателями. В подгруппе пациентов, имеющих когнитивные нарушения, отмечена прямая ассоциация между экспрессией D3 рецепторов к дофамину на моноцитах и концентрацией ИЛ-10 в плазме (r=0,699, р<0,01, n=18). Другими словами, у этих пациентов снижение экспрессии рецепторов к дофамину ассоциировано с низким уровнем продукции противоспалительного цитокина ИЛ-10.

       У больных, не имеющих признаков когнитивной дисфункции, более высокие показатели по тесту STROOP были ассоциированы с повышенным содержанием ИЛ-10 в плазме (r=0,380, p<0,05, n=34), ВМК в моче (r=0,590, p<0,01, n=34), увеличением количества D3 рецепторов (r=0,353, p<0,05, n=34), по тесту PASAT - со снижением экспрессии TLR2 моноцитами (r=-0,372, p<0,01, n=34).

       В группе больных с когнитивным дефицитом наблюдаются сильные положительные корреляционные зависимости между результатами теста STROOP и изменениями содержания ВМК в моче (r=0,827, p<0,01, n=18) и экспрессией D5 рецептора моноцитами (r=0,787, p<0,01, n=18).

В проведенном исследовании продемонстрировано участие дофамина в патогенезе рассеянного склероза, показано наличие патогенетической связи между клиническими проявлениями РС, такими как тяжесть неврологической симптоматики, выраженность когнитивного дефицита и аффективных нарушений, и изменением активности дофаминергической системы.

Выводы

1. У больных РС наблюдается усиление экспрессии toll-подобных рецепторов TLR2 и TLR4, при этом количество рецепторов на моноцитах и В-клетках приблизительно в два раза выше у пациентов с ремитирующим течением и ассоциировано с высокой активностью заболевания, с большим количеством обострений в год.
2. Депрессия при РС ассоциирована с изменением активности дофаминергической системы на биохимическом и рецепторном уровне, заключающейся в снижении концентрации дофамина в плазме, его метаболита в моче, снижении экспрессии D3 и D5 рецепторов к дофамину моноцитами и В-клетками.
3. Снижение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 ассоциировано с уменьшением содержания дофамина в организме, ослаблением экспрессии обоих подтипов рецепторов к дофамину и развитием симптомов депрессии.
4. У пациентов с когнитивным дефицитом наблюдается высокая активность моноцитов по TLR2 и уменьшение количества D3 рецепторов к дофамину на В-клетках, а также очень сильная положительная зависимость между результатами по тесту STROOP и концентрацией ВМКв моче.

Практические рекомендации

1. Исследование когнитивных функций является необходимой составляющей оценки неврологического статуса у пациентов с РС, при этом среди методик количественной оценки когнитивного дефицита наиболее информативными показал себя тест STROOP, направленный на исследование скорости процессов анализа информации, быстроты переключаемости, распределения внимания, формирования ассоциаций, способности удерживать поставленную задачу.
2. Исследование экспрессии toll-подобных рецепторов TLR2 и TLR4 на моноцитах и В-клетках позволяет оценить степень активности аутоиммунного воспалительного процесса и, возможно, способствовать в выборе конкретного препарата из широкого спектра ПИТРС.
3. Исследование концентрации дофамина в плазме, ВМК в моче, а также экспрессии D3 и D5 рецепторов к дофамину на моноцитах и В-клетках способствует установлению генеза депрессивных симптомов при РС и подбору соответствующей корректирующей терапии.
4. Выявленные патогенетические связи между нейропсихологическими и иммунохимическими показателями предполагают необходимость дальнейшего изучения клинических проявлений рассеянного склероза через призму психонейроиммунологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орлова Е.В. Роль дофамина в регуляции взаимодействия нервной и иммунной систем при рассеянном склерозе / Орлова Е.В., Пащенков М.В., Бойко А.Н. и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 2012. Том 112, N 2/2.-С.34- 40.
2. Орлова Е.В. Клинико-иммунологические аспекты лечения рассеянного склероза этилметилгидроксипиридинасукцинатом / Попова Н.Ф., Орлова Е.В., Пащенков М.В. и др. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2011.-N 8.-С.53-56.
3. Орлова Е.В. Изменения нейропсихологических тестов и прогноз течения рассеянного склероза на протяжении 5 лет у больных с типичным ремитирующим заболеванием / Бойко А.Н., Мугутдинова Б.Т., Орлова Е.В. и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2010.- N 4.- С. 120-127

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине