Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
на правах рукописи БУТЕНКО Елена Игоревна НЕЙРООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ СРЕДНЕГО МОЗГА, ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И МОСТА
14.01.18 - нейрохирургия 14.01.07 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012 г.
Работа выполнена в ФБГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Серова Наталья Константиновна доктор медицинских наук Пицхелаури Давид Ильич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, заведующий 2-м хирургическим отделением ФБГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН Меликян Армен Григорьевич доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Минздравсоцразвития России Мосин Илья Михайлович
Ведущая организация: ФБГУ Научный центр неврологии РАМН.
Защита диссертации состоится 26 июня 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01 при ФБГУ НИИ нейрохирургии им. акад Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д.16. Тел. 8(499) 251-35-42, 250-28-52.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФБГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (Москва, ул. Тверская-Ямская, д.16) и на сайте Института
Автореферат разослан л _________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Черекаев В.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования Одной из ведущих в клинике объемных образований среднего мозга, пинеальной области и моста является нейроофтальмологическая симптоматика, проявляющаяся глазодвигательными и зрачковыми нарушениями и признаками внутричерепной гипертензии на глазном дне [Daroff R.B., Hoyt W.F., 1971; Raimondi A.J., Tomita T.,1983;
Jooma R., Kendall B.E., 1983; Boyd M.C., Steinbok P., 1985]. Исходя из этого, показания к хирургическому лечению объемных образований этой локализации и его результаты должны оцениваться с учетом динамики нейроофтальмологических симптомов в послеоперационном периоде.
Развитие за последние десятилетия современных методов нейровизуализации, микрохирургической техники позволило расширить показания к хирургическому лечению объемных образований пинеальной области, среднего мозга и моста [Laprs C., Patet J.D., 1984; Neuwelt E.A. et al., 1984; Bruce J.N. et al., 1995; Vafnefsky M.A. et al., 1999]. Однако исследования динамики глазодвигательной функции после хирургического лечения у пациентов с этой патологией очень немногочислены и носят, как правило, описательный характер [Nazzaro J.V. et al., 1996; Коновалов А.Н., Пицхелаури Д.И., 2004; Гаврюшинс А., 2005]. В современной литературе отсутствуют данные об инструментальном исследовании степени выраженности глазодвигательных нарушений и их динамики после операций удаления объемных образований этой локализации.
К настоящему времени в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН накопился значительный опыт хирургического лечения больных с объемными образованиями данной локализации [Коновалов А.Н., Пицхелаури Д.И., 2004; Гаврюшинс А., 2005].
Решение таких вопросов как определение степени выраженности глазодвигательных нарушений у пациентов с объемными образованиями пинеальной области, среднего мозга и моста; оценка их динамики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде; разработка и внедрение в практику метода видеоокулографии, дающего возможность количественно оценить глазодвигательную функцию, будет способствовать своевременной диагностике глазодвигательных нарушений, объективной оценке результатов лечения, выявлению признаков рецидива заболевания.
Цель исследования Выявление закономерностей развития нейроофтальмологической симптоматики в до- и послеоперационном периоде и совершенствование методов оценки глазодвигательной функции у пациентов с объемными образованиями пинеальной области, среднего мозга и моста.
Задачи исследования 1. Изучить нейроофтальмологическую симптоматику у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста.
2. Оценить степень выраженности глазодвигательных и зрачковых нарушений в зависимости от характера и локализации процесса.
3. Изучить динамику нейроофтальмологической симптоматики с определением ее структуры и степени выраженности глазодвигательных нарушений у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
4. Определить возможности видеоокулографии для оценки глазодвигательной функции и ее динамики у пациентов с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста.
Научная новизна Определена структура симптоматики и степень выраженности глазодвигательных нарушений у больных с объемными образованиями пинеальной области, среднего мозга и моста в зависимости от их локализации и гистологического строения.
Проведен анализ нейроофтальмологической симптоматики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста.
Проведен объективный количественный анализ глазодвигательной функции на видеоокулографе в до- и послеоперационном периоде у пациентов с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста.
Практическая значимость.
Полученные результаты могут быть использованы для ранней диагностики и оценки динамики нейроофтальмологической симптоматики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста, выявления признаков рецидива заболевания.
Внедрен в практику метод видеоокулографии, который дает возможность объективно количественно в динамике оценивать глазодвигательные функции.
Основные положения, выносимые на защиту.
Анализ нейроофтальмологической симптоматики у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста, представленными глиальными опухолями среднего мозга, опухолями паренхимы шишковидной железы, менингиомами пинеальной области, кистами шишковидного тела, хроническими гематомами и опухолями моста показал, что характер и степень выраженности симптоматики определялись локализацией и гистологической структурой процесса. Застойные диски зрительных нервов и расстройства зрачковой и глазодвигательной функции были ведущими в структуре симптоматики у больных с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области. Нарушения горизонтальных движений глаз были основными симптомами у больных с объемными образованиями моста.
Проведен анализ динамики нейроофтальмологических симптомов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Установлено, что у большинства больных симптоматика сохранялась на дооперационном уровне. Отрицательная динамика, возникшая непосредственно после операции, имела тенденцию к регрессу на протяжении раннего и отдаленного послеоперационного периода. Определена структура симптоматики и степень выраженности глазодвигательных нарушений в послеоперационном периоде.
Определены возможности видеоокулографии в оценке глазодвигательных нарушений и их динамики в послеоперационном периоде. По данным видеоокулографии выделены степени снижения амплитуды движений глаз у пациентов с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (две из них в журналах, реферируемых ВАК).
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены на XII и XIII Московских научно - практических конференциях Актуальные вопросы нейроофтальмологии в 2011г., 2012г. Официальная апробация диссертационной работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии л Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей в ФГБУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН 21 декабря 2011г.
Внедрение в практику Результаты работы применяются в ежедневной практике в ФГБУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключении и выводов. Материал иллюстрирован 49 рисунками. Библиографический указатель содержит 1источника литературы, в том числе 13 отечественных и 90 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинический материал и методы исследования Исследование основано на анализе нейроофтальмологической симптоматики у 169 больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста, оперированных в Институте нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко РАМН с 2005 по 2010 год.
У 139 больных были диагностированы объемные образования среднего мозга и пинеальной области, представленные опухолями среднего мозга (68 больных), опухолями паренхимы шишковидной железы (47 больных), кистами шишковидной железы (13 больных), менингиомами пинеальной области (11больных). Доброкачественные опухоли были выявлены у больных, злокачественные - так же у 53 больных. Наибольшее число составили опухоли глиального ряда (49) и паренхимы шишковидной железы (47). Девятнадцати больным не было проведено гистологической верификации объемного образования, так как не проводилась его биопсия.
У 30 больных были объемные образования моста: большую часть (больной) составили больные с сосудистыми мальформациями и гематомами моста. У 8 пациентов выявлялись глиальные опухоли моста, у одного - дермоидная киста.
Возраст пациентов колебался от 2 до 67 лет, из них детей было 56, взрослых - 113; медиана составила 22 года. Лиц мужского пола было 63, женского - 106. Всем пациентам проводилось неврологическое обследование, МРТ головного мозга до операции, МРТ/КТ головного мозга после операции.
В Институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко хирургическое лечение проведено всем пациентам. Большинству их них осуществлялось удаление (140) или биопсия (9) объемного образования.
Девятнадцати пациентам с опухолями среднего мозга, диагностированными по данным МРТ, в связи с окклюзионной гидроцефалией проводилась эндоскопическая тривентрикулостомия, одному больному - ВПШ.
В раннем послеоперационном периоде обследованы 168 пациентов.
Динамическое наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1,5 месяцев до 5 лет проведено 68 больным: 57 пациентам с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области и больным с объемными образованиями моста.
Клиническая оценка глазодвигательных нарушений осуществлялась в баллах от 0 до 6. Оценивались как взор, так и движения глазного яблока.
За 0 мы принимали отсутствие нарушений взора или движения глазного яблока. Ограничение взора или движения глазного яблока не более чем на 1мм от нормы мы принимали за 1 балл; на 1/3 от нормы - 2 баллам, на 1/2 - 3 баллам, на 2/3 - 4 баллам, отсутствие произвольного взора или движения глазного яблока - 5 баллам; отсутствие рефлекторного взора вверх мы считали равным 6 баллам.
Для объективного количественного анализа глазодвигательной функции мы использовали видеоокулограф VF5.
Комбинированная маска видеоокулографа с инфракрасными видеокамерами (рис. 1А) позволяет исследователю наблюдать за перемещениями глаз, в то время как программное обеспечение регистрирует координаты этих перемещений. После записи данных система анализирует информацию об изменении положения каждого глаза по вертикали и по горизонтали и строит соответствующие кривые (рис.1Б).
А Б.
Рисунок 1.А. Внешний вид маски видеоокулографа VF5 с встроенными инфракрасными видеокамерами. Б. Внешний вид монитора с графиками движений глаз.
Положение глаза по вертикали и горизонтали оценивается в угловых градусах. Возможность одновременного покадрового просмотра видеозаписи движений глаз и соответствующих видеоизображению точек на графиках координат центров зрачков позволяет вычислить амплитуду движений глаз по вертикали и горизонтали.
В работе использованы методы непараметрической статистики, специально приспособленные для небольших выборок. Статистическую достоверность различия результатов исследований оценивали по критерию Mann-Whithney (разница показателей достоверна при p<0,05).
Статистическую достоверность различий значений показателя при динамическом наблюдении оценивали с помощью парного критерия Wilcoxon (разница значений достоверна при p<0,05).
Результаты исследования Нейроофтальмологическая симптоматика у больных с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области в до - и послеоперационном периоде Одним из ведущих клинических проявлений опухолей среднего мозга и пинеальной области были нарушение фотореакции и глазодвигательные расстройства. В основе этой симптоматики лежит поражение претектальной зоны, задней спайки мозга и/или двустороннее повреждение мезенцефальной ретикулярной. В нашем исследовании моторно-зрачковые нарушения были выявлены у 66,1% больных.
В структуре среднемозговой симптоматики преобладали нарушения зрачковой реакции на свет, выявленные у 56% больных (рис. 2).
Рисунок 2. Структура среднемозговой симптоматики у больных с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области до операции.
Нами были выделены группы пациентов с начальными, умеренными и выраженными нарушениями, а так же группа пациентов без глазодвигательных и зрачковых нарушений. К стадии начальных нарушений мы относили различные по степени выраженности расстройства зрачковой реакции на свет (от вялой до ее отсутствия), и/или небольшое разностояние глазных яблок, и /или ограничение вертикального взора (не более 1 балла) (рис.3).
Рисунок 3. Пациент с начальной среднемозговой симптоматикой.
Стадию умеренной среднемозговой симптоматики составили, помимо зрачковых нарушений, ограничение вертикального взора (на 2 - 3 балла), и небольшое разностояние глазных яблок по вертикали (рис.4).
Рисунок 4. Пациент с умеренной среднемозговой симптоматикой.
Более грубые глазодвигательные расстройства мы считали выраженными нарушениями (рис.5).
Рисунок 5. Пациент с выраженной среднемозговой симптоматикой.
В большинстве наших наблюдений симптоматика, по предложенной нами градации, была начальной (49,6% больных), умеренная симптоматика наблюдалась у 2,8% больных, выраженная у 13,7% больных.
Сравнительный анализ характера, частоты и выраженности нейроофтальмологической симптоматики у больных с опухолями среднего мозга и опухолями паренхимы шишковидной железы не выявил достоверных отличий между этими группами пациентов (p>0,05).
При сопоставлении нейроофтальмологической симптоматики и протоколов операций у больных с глиальными опухолями среднего мозга и опухолями паренхимы шишковидной железы было показано, что выраженная симптоматика достоверно чаще встречается у больных с обширными опухолями, распространяющимися за пределы среднего мозга, пинеальной области и задних отделов третьего желудочка (p<0,05). Это, по нашему мнению, объясняется тем, что распространенные опухоли вызывают большую компрессию структур, отвечающих за глазодвигательную и зрачковую функции.
Анализ показал, что среднемозговая симптоматика достоверно реже встречалась у больных с внемозговыми объемными образованиями, чем с внутримозговыми (p< 0,05).
Нами было выявлено, что глазодвигательные и зрачковые нарушения достоверно чаще наблюдаются у пациентов с офтальмоскопическими признаками внутричерепной гипертензии, чем у пациентов с нормальной офтальмоскопической картиной (p<0,05). При оценке данных МРТ так же было определено, что среднемозговая симптоматика встречалась достоверно чаще у больных с наличием окклюзионной гидроцефалии, чем без нее (p<0,05). Таким образом, наше исследование позволяет высказать мнение, что повышение ликворного давления в желудочковой системе играет определенную роль в развитии глазодвигательных и зрачковых нарушений.
Исследование нейроофтальмологической симптоматики у больных с объемными образованиями среднего мозга и опухолями паренхимы шишковидной железы выявило, что офтальмоскопические признаки внутричерепной гипертензии являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов у данных больных. В нашем исследовании офтальмоскопические признаки ВЧГ в виде застойных дисков зрительных нервов и вторичной их атрофии выявлены у 44,6% пациентов.
Современные методы диагностики, в первую очередь МРТ головного мозга, позволяют у части больных выявить опухоль на более раннем этапе и провести оперативное лечение еще до возникновения признаков внутричерепной гипертензии на глазном дне. Этим мы объясняем отличие наших данных от результатов, представленных О.Н. Соколовой (1971).
Степень злокачественности опухоли, по нашим данным, не влияла на частоту офтальмоскопических признаков ВЧГ(p>0,05).
Таким образом, локализация опухоли, вызывающей окклюзию ликворных путей, является определяющей для возникновения офтальмоскопических признаков ВЧГ, как у пациентов с доброкачественными, так и со злокачественными опухолями.
Исследование остроты зрения и поля зрения показало, что снижение зрительных функций выявлялось у 15,8% пациентов, и у большинства из них было связано с наличием вторичной атрофии зрительных нервов на фоне выраженных застойных дисков зрительных нервов.
При изучении динамики глазодвигательной и зрачковой функции было выявлено, что она сохранилась на дооперационном уровне у большинства больных (56,3%) после удаления и у всех больных после биопсии объемного образования.
Отрицательная динамика среднемозговой симптоматики при обследовании в раннем послеоперационном периоде после удаления объемного образования выявлялась у 39,2% больных.
Положительная динамика была отмечена у 4,5% больных.
Рисунок 6. Структура среднемозговой симптоматики в раннем послеоперационном периоде у больных с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области.
Наше исследование показало, что отрицательная динамика у большинства больных проявлялась нарушением вертикального взора, чаще взора вверх (84 % больных), что указывало на повреждение структур задней спайки мозга, хотя среди составляющих среднемозговой симптоматики, как и в дооперационном периоде, преобладали симптомы поражения претектальной зоны в виде нарушения зрачковой реакции (рис.6).
Важно отметить, что среднемозговая симптоматика, наблюдавшаяся непосредственно после операции (в 1-е сутки), частично регрессировала в течение раннего послеоперационного периода.
В отдаленные сроки после операции по сравнению с ранним послеоперационным периодом мы наблюдали регресс среднемозговой симптоматики у 17 из 41 пациента с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области.
По нашему мнению, частичный регресс среднемозговой симптоматики, появившейся непосредственно после операции, уже в течение раннего послеоперационного периода и дальнейшее восстановление глазодвигательной и реже зрачковой функции у значительного числа больных в отдаленные сроки после операции, позволяет предположить, что причиной возникающих после операции глазодвигательных и зрачковых нарушений у части больных являются преходящие нарушения кровообращения в структурах ствола головного мозга.
Положительная динамика среднемозговой симптоматики в отдаленном послеоперационном периоде после удаления объемного образования по сравнению с дооперационным осмотром наблюдалась у 7,1% больных и была обусловлена уменьшением компресионного воздействия объемного образования на структуры ствола головного мозга.
Ухудшение моторно-зрачковой функции в отдаленные сроки по сравнению с дооперационным периодом мы наблюдали у 26,2%. Оно было связано со стойким нарушением кровообращения в структурах среднего мозга в результате операционной травмы.
При анализе среднемозговой симптоматики после эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка у подавляющего большинства пациентов динамики отмечено не было.Симптоматика сохранилась на дооперационном уровне и была в основном начальной или отсутсвовала.
ишь у части больных (4 из 19) было отмечено улучшение зрачковой реакции, что мы связываем с регрессом симптоматики уровня претектальной зоны на фоне нормализации размеров желудочковой системы. Это подтверждает ранее высказанное нами предположение о том, что наличие внутричерепной гипертензии вносит свой вклад в развитие среднемозговой симптоматики, в частности зрачковых нарушений.
При оценке зрительных функций у пациентов с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области мы не отметили изменений остроты зрения у подавляющего большинства больных ни в ранние, ни в отдаленные сроки после операции.
Нарушения полей зрения в виде гомонимной гемианопсии, возникшие после операции, были вызваны операционным доступом и наблюдались у 11 из 47 пациентов, оперированных посредством затылочного транстенториального доступа. Возникшие нарушения частично или полностью регрессировали у 8 больных в раннем или отдаленном послеоперационном периоде.
Быстрый регресс появившихся дефектов поля зрения и дальнейшая положительная динамика в отдаленные сроки после операции, по нашему мнению, может свидетельствовать о том, что их возникновение у большинства больных было вызвано временным нарушением кровообращения в структурах затылочной доли.
Застойные диски зрительных нервов как признак ВЧГ регрессировали у всех больных. Таким образом, хирургическое лечение привело к нормализации ВЧД у всех пациентов.
Нейроофтальмологическая симптоматика у больных с объемными образованиями моста в до - и послеоперационном периоде.
Симптоматика уровня моста наблюдалась у большинства больных (28 из 30). Основным нейроофтальмологическим проявлением объемных образований моста была очаговая симптоматика в виде недостаточности V, VII ЧМН, а так же нарушения горизонтальных движений глаз.
Проведя исследование отдельных составляющих симптоматики поражения моста, мы выявили нарушения горизонтальных движений глаз у 25 из 30 пациентов. Ограничение горизонтального взора, свидетельствующее о поражении центра горизонтального взора, в состав которого входят парамедианная понтийная ретикулярная формация и ядро отводящего нерва, наблюдалось у 16 больных.
Симптомы интернуклеарного паралича, отражающие вовлечение в процесс медиального продольного пучка, имелись у 5 из 30 больных.
Нарушение функции отводящего нерва мы отметили у 11больных.
Разностояние глазных яблок по вертикали как проявление поражения медиального продольного пучка было отмечено у 11 больных.
Нарушение функции V ЧМН были выявлены у 21 из 30 пациентов.
Недостаточность лицевого нерва наблюдалась у 12 больных (рис. 7).
Рисунок 7. Структура симптоматики у больных с объемными образованиями моста до операции.
Были выделены клинические стадии нарушений горизонтальных движений глаз. Группу с начальными глазодвигательными нарушениями составили пациенты, у которых ограничение горизонтального взора, и /или элементы интернуклеарного паралича, и/или недостаточность отводящего нерва составляли не более чем 1-2 балла (рис.8). К стадии умеренных нарушений мы относили больных, имевших вышеперечисленные нарушения равные 3 баллам (рис. 9). Больные с более грубыми ограничениями горизонтальных движений глаз входили в группу с выраженными нарушениями (рис.10).
Рисунок 8. Пациент с начальными нарушениями горизонтальных движений глаз.
Рисунок 9. Пациент с умеренными нарушениями горизонтальных движений глаз.
.
Рисунок 10. Пациент с выраженными нарушениями горизонтальных движений глаз.
Как показало исследование, у 13 пациентов выявлялись начальные нарушения движений глаз по горизонтали, у 5 больных имелись умеренные, у 7 - выраженные нарушения.
Нами выявлена зависимость выраженности симптоматики от локализации объемного образования. У большинства больных (9 из 10) с вентральным расположением объемного образования преимущественно в понтомезенцефальной области глазодвигательные нарушения или не выявлялись или были начальными. При дорзальной локализации процесса в покрышке или по всей толще моста у 10 из 18 больных мы наблюдали умеренную и выраженную симптоматику (p<0,05).
При исследовании нейроофтальмологической симптоматики у больных с объемными образованиями моста мы не выявили нарушения зрительных функций, а так же признаков ВЧГ на глазном дне.
В раннем послеоперационном периоде положительная динамика наблюдалась у 8 из 30 больных и в основном проявлялась улучшением движений глаз по горизонтали, что свидетельствовало об уменьшении воздействия на центр горизонтального взора, структуры медиального продольного пучка, корешок отводящего нерва.
Отрицательная динамика, отмеченная у половины больных в раннем послеоперационном периоде, проявлялась нарушением горизонтальных движений глаз, которые усугубились до стадии выраженных, и нарушением функции VII нерва.
При анализе отдельных составляющих симптоматики поражения моста мы выявили, что наиблее часто встречающимися симптомами в раннем послеоперационном периоде были ограничения горизонтального взора, разностояние глазных яблок по вертикали, нарушения функции V и VII нервов (рис.11).
Рисунок 11. Структура симптоматики у пациентов с объемными образованиями моста в раннем послеоперационном периоде.
По сравнению с дооперационным периодом в ранние сроки после операции увеличилось количество больных, у которых наблюдалось разностояние глазных яблок по вертикали и нарушение функции лицевого нерва. Так же у трех больных было отмечено появление недостаточности глазодвигательного нерва.
Мы проанализировали динамику симптомов в послеоперационном периоде в зависимости от расположения объемного образования. В группе пациентов с вентральной локализацией образования в понтомезенцефальной области удаление проводилась посредством субвисочного доступа. У 4 из 6 этих больных отрицательная динамика была вызвана появлением негрубого нарушения функции III нерва. При дорзальной локализации процесса в покрышке или по всей толще моста удаление осуществлялось с помощью доступа через четвертый желудочек.
В данной группе больных ухудшение происходило за счет появления симптомов поражения моста.
Таким образом, в развитии послеоперационной симптоматики большое значение имеют локализация процесса и зависящий от нее выбор операционного доступа.
Изучение нейроофтальмологической симптоматики в отдаленные сроки после операции по сравнению с ранним периодом выявило положительную динамику у 6 из 11 больных, что проявилось улучшением горизонтального взора, регрессом интернуклеарного паралича, восстановлением функции V,VI и VII нервов.
Отрицательную динамику мы наблюдали у 2 пациентов, что выражалось в нарастании недостаточности V, VI, VII нервов, ухудшении горизонтального взора. Причиной ухудшения в отдаленном послеоперационном периоде были рецидив дермоидной кисты и повторное кровоизлияние у больного с кавернозной мальформацией. Повторные операции привели к регрессу возникших нарушений.
Сравнение симптоматики отдаленного периода с дооперационным осмотром показало, что у половины больных отмечался частичный или полный регресс, имеющихся до операции симптомов, у такого же числа пациентов наблюдалась отрицательная динамика.
Видеоокулография при исследовании глазодвигательной функции у пациентов с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста.
Нейроофтальмологическое обследование, в особенности, выделенные нами клинические стадии нарушений глазодвигательной и зрачковой функции, позволили детально рассмотреть симптоматику и судить о ее динамике в послеоперационном периоде у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста. В тоже время для объективной оценки глазодвигательной функции необходимо их инструментальное исследование.
Исследование глазодвигательной функции на компьютерном видеоокулографе проведено у 10 здоровых испытуемых для определения амплитуды движений глаз в норме, у 48 пациентов с опухолями среднего мозга и пинеальной области и у 9 больных с гематомами области моста.
Двадцать пять пациентов с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области обследованы в динамике после операции удаления или открытой биопсии опухоли.
Компьютерный видеоокулограф представляет собой прибор, отдельно оценивающий движения каждого глаза. Наше исследование проводилось у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста, для которых характерными симптомами являются нарушения взора, т.е. нарушение содружественных движений двух глаз.
В связи с этим мы посчитали целесообразным разделить наше исследование на три этапа.
На первом этапе по данным видеоокулографа определялась амплитуда движений каждого глаза, после чего мы сопоставили полученные результаты с клинически определенными степенями нарушений движений каждого глаза у этих больных.
На втором этапе задачей исследования было с помощью видеоокулографа дать объективную количественную оценку нарушениям вертикального и горизонтального взора, интернуклеарного паралича, и функции отдельных нервов, отвечающих за движения глаз.
Третьим этапом работы была оценка возможностей видеоокулографа для исследования динамики глазодвигательных нарушений в раннем послеоперационном периоде.
Таблица Параметры значений амплитуды движений глаз по данным видеоокулографии.
Параметры амплитуды движений Группы амплитуды глаз (угловые градусы) движений глаз по данным Движения Движения Движения видеоокулографа вверх вниз в сторону >=33 >=43 >=А В 25-32 38-42 35-С 20-24 25-37 20-D <20 <25 <По данным видеоокулографии мы выделили четыре градации амплитуды движений глаз: A, B, C, D, соответствующих норме и клинически выделенным степеням глазодвигательных расстройств. Параметры были выбраны таким образом, чтобы значения в группе A максимально часто встречались у здоровых испытуемых, значения группы B - при минимальных, C - при умеренных, D - при выраженных нарушениях (табл. 1).
По данным видеоокулографии были определены градации амплитуды взора, соответствующие норме и клинически выделенным степеням глазодвигательных нарушений.
На рисунке 12 представлены примеры амплитуд движений глаз по данным видеоокулографии у пациентов без глазодвигательных нарушений, с ограничением взора вверх, с ограничением взора в сторону, движений глаза кнаружи.
А Б В Г Рисунок 12. Амплитуды движений глаз по данным видеоокулографии.
А. У пациента без глазодвигательных нарушений. Б. У больного с опухолью моста - ограничение движения правого глаза кнаружи (амплитуда равна 21 градусу). В. У больного с глиальной опухолью среднего мозга - ограничение взора вверх (амплитуда равна 20 градусам). Г.У больного с гематомой области моста - ограничение взора влево (амплитуда равна градусам).
Двадцать пять пациентов с объемными образованиями среднего мозга обследованы в динамике в раннем послеоперационном периоде.
По данным, полученным при работе с компьютерным видеоокулографом, мы выявили достоверное уменьшение амплитуды взора вверх и вниз в группах с клиническим ухудшением по парному критерию Wilcoxon (р<0,05 ). В то время как в группах с отсутствием динамики по данным клинического осмотра достоверного изменения амплитуды не выявлено. На рисунке 13 представлены данные динамики амплитуды движений глаз в до- и послеоперационном периоде у пациента с опухолью паренхимы шишковидной железы по данным видеоокулографии:
видно уменьшение амплитуды взора вверх в послеоперационном периоде по сравнению с обследованием до операции.
А Б В Рисунок 13. Динамика амплитуды движений глаз по данным видеоокулографии у пациента с опухолью паренхимы шишковидной железы в до- и послеоперационном периоде. А. Данные видеоокулографии в дооперационном периоде: глазодвигательная функция в норме (амплитуда взора вверх равна 45 градусам). Б. Данные видеоокулографии в раннем послеоперационном периоде: выявляется ограничение взора вверх (амплитуда равна 5 градусам). В. Данные видеоокулографии в отдаленном послеоперационном периоде: выявляется некоторое улучшение взора вверх по сравнению с ранним послеоперационным периодом (амплитуда равна градусам).
Обследование пациентов показало, что выделенные числовые параметры амплитуды движений глаз, полученные при использовании компьютерного видеоокулографа, позволяют с высокой точностью проводить объективную количественную оценку глазодвигательной функции и ее динамики в послеоперационном периоде у больных с объемными образованиями ствола головного мозга, стандартизировать полученные результаты.
Таким образом, в результате проведенной работы были решены поставленные задачи.
Осуществлен подробный анализ нейроофтальмологической симптоматики и ее динамики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста.
Выделены степени нарушений глазодвигательной и зрачковой функции по данным клинического обследования.
Определены ведущие составляющие симптоматики и степень выраженности нарушений глазодвигательных и зрачковых функций в до- и послеоперационном периоде.
Разработана методика видеоокулографии, позволяющая объективно количественно оценивать нарушения движений как каждого глаза отдельно, так и нарушения взора.
Полученные данные помогут оценивать результаты проведенного лечения и качество жизни пациента, выявлять признаки рецидива заболевания.
ВЫВОДЫ 1. Нейроофтальмологическая симптоматика у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста определялась локализацией и гистологической структурой образования. Застойные диски зрительных нервов и моторно-зрачковые нарушения были ведущими в структуре симптоматики у больных с объемными образованиями среднего мозга и пинеальной области и достигали 44,6% и 66,1% соответственно.
Нарушения горизонтальных движений глаз были основными симптомами у больных с объемными образованиями моста и составили 83,3 %.
2. Глазодвигательные и зрачковые нарушения достоверно чаще (p<0,05) встречались у больных с внутримозговыми опухолями среднего мозга и пинеальной области, чем у больных с внемозговыми объемными образованиями.
3. Получена корреляция между наличием признаков внутричерепной гипертензии и частотой встречаемости среднемозговой симптоматики, которая достоверно чаще (p<0,05) наблюдалась у больных с повышенным внутричерепным давлением.
4. У больных после удаления объемных образований среднего мозга и пинеальной области в раннем послеоперационном периоде отрицательная динамика была отмечена в 39,2 % наблюдений и обусловлена в основном поражением структур задней спайки мозга.
5. У больных с объемными образованиями моста ранний послеоперационный период характеризовался нарастанием симптоматики в 53,3% наблюдений за счет поражения центра горизонтального взора, медиального продольного пучка, корешка отводящего нерва и лицевого нерва.
6. Появившаяся после операции симптоматика на протяжении раннего и отдаленного послеоперационного периодов частично регрессировала. В сравнении с дооперационным периодом у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области в 7,1% отмечается регресс среднемозговой симптоматики, в большей степени это касалось улучшения взора вверх; у всех больных отмечался регресс застойных дисков зрительных нервов. У больных с объемными образованиями моста регресс глазодвигательных нарушений отмечался у половины пациентов.
7. Видеоокулография - метод, позволяющий объективно количественно оценивать глазодвигательную функцию, в том числе и при динамическом наблюдении, стандартизировать полученные результаты, документировать данные обследования.
Практические рекомендации У больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста для количественной оценки глазодвигательной функции и ее динамики целесообразно использовать метод видеоокулографии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Копачев Д.Н. Пицххелаури Д.И., Омаров А.Д. Бутенко Е.И. Прямая микрохирургическая фенестация дна третьего желудочка со стентированием вентрикулостомы при опухолях передних отделов третьего желудочка. Описание 3-х случаев. Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа, 23-25 июня 2009, C 275.
2. Бутенко Е.И., Серова Н.К., Кушель Ю.В., Кадыров Ш.У. / Хиазмальный синдром при опухоли четверохолмной пластинки // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2011.- № 3 (29), С.4549.
3. Бутенко Е.И., Серова Н.К., Пицхелаури Д.И., Шифрин М.А. / Метод видеоокулографии в исследовании глазодвигательной функции у больных с объемными образованиями среднего мозга, пинеальной области и моста // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.- 2011.- № 4 (75), С.55-60.
4. Серова Н.К., Бутенко Е.И. Пицхелаури Д.И. / Нейроофтальмологическая симптоматика у пациентов с опухолями шишковидного тела (в до - и послеоперационном периоде) // Материалы XII научно - практической нейроофтальмологической конференции, Москва 2011, С. 34- 38.
5. Бутенко Е.И, Серова Н.К., Шифрин М.А., Пицхелаури Д.И., Романенко А.В. / Видеоокулография при исследовании глазодвигательных нарушений у пациентов с объемными образованиями ствола головного мозга // Материалы XIII научно - практической нейроофтальмологической конференции, Москва 2012, С.60.
Список сокращений ВПШ - вентрикулоперитонеальное шунтирование ВЧГ- внутричерепная гипертензия ВЧД - внутричерепное давление МРТ - магнитно- резонансная томография КТ - компьютерная томография ЧМН - черепно- мозговой нерв.