Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На  правах  рукописи

Чихтисова Ратха Ахсарбековна

Нервно-психическое и физическое развитие

детей в раннем постнатальном онтогенезе,

рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь Ц 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской  Федерации

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, профессор Калоева Зинаида Давидовна
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор азарев Владимир Валентинович доктор медицинских наук, профессор Шадрин Сергей Александрович
Ведущая организация:	ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится л13 марта 2012 г. в  1330 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской  Федерации по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан  л _______________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01,

д.м.н., профессор          А.С. Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. За последние годы значительно возрос интерес к проблеме сосудистых дистоний у детей и подростков, так как патология системной гемодинамики сопровождается глубокими метаболическими и функциональными нарушениями в тканях организма (Калоева З.Д., 2004;Брин В.Б., 2008).

Однако большинство исследований до настоящего времени посвящено артериальной гипертензии, в то время как первичная артериальная гипотензия (ПАГ), которая, по данным различных авторов, встречается у 9-17% обследованной популяции детей и подростков, сопровождается многочисленными полисистемными нарушениями, снижением иммунитета, ранним возникновением атерогенных сдвигов, значительным дисбалансом нейровегетативных и эндокринных влияний остается незаслуженно вне поля внимания педиатров (Гембицкий Е.В., 1997; Дзилихова К.М., Дзгоева М.Г., 2002; Белозеров Ю.М., 2004).

Нарушения нейровегетативных и эндокринных влияний при системной артериальной гипотензии проявляются характерными изменениями центральной и региональной гемодинамики, среди которых наиболее неблагоприятными являются нарушения периферического сопротивления резистивных сосудов, изменение скорости кровотока и реологических свойств крови. Особенности центральной и региональной гемодинамики при ПАГ не могут не отражаться на функциональном состоянии органов и тканей всего организма (Дзилихова К.М., Дзгоева М.Г., 2010;  Калоева З.Д. и др. 2011;).

Нарушения в системе микроциркуляции, безусловно, влияют на трофику и течение патологических процессов и в тканях детородных органов (Орлов В.И., 2006; Исина Г.М., 2007; Брин В.Б. и др. 2010). Очевидно, что патологические сдвиги центральной и региональной гемодинамики не могут не отражаться на кровотоке в системе мать-плацента-плод, однако, до настоящего времени влияние первичной артериальной гипотензии беременных на характер течения антенатального периода и особенности развития ребенка в процессе постнатального онтогенеза не изучено.

Цель работы. Уточнение влияния первичной артериальной гипотензии  матери на особенности формирования ребенка в антенатальном периоде и характер физического и нервно-психического развития в раннем постнатальном онтогенезе.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности биологического, генеалогического и социального анамнеза  детей, рожденных у женщин с первичной артериальной гипотензией.

2. Провести ретроспективный анализ наиболее информативных допплерометрических показателей  маточно-плацентарного кровотока и результатов антенатальной кардиотокографии для оценки функционального состояния плода у беременных с первичной артериальной гипотензией.

3.  Изучить особенности течения периода новорожденности у детей, рожденных женщинами  с первичной артериальной гипотензией.

4.  Уточнить характер влияния первичной артериальной гипотензии у матери  на особенности физического и нервно-психического  развития детей в раннем постнатальном онтогенезе.

5. Провести  анализ зависимости показателей физического и нервно-психического  развития детей в раннем постнатальном онтогенезе от показателей системной гемодинамики матери, характера течения беременности и уровня кровотока в системе мать-плацента-плод.

Научная новизна

Впервые установлено, что системная артериальная гипотензия у беременных обуславливает неблагоприятное течение антенатального, интранатального, неонатального и раннего периодов развития детей, рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией.

Выявлено, что характерными в течении беременности и родов у женщин с ПАГ являются высокая частота анемии, угроза прерывания беременности, гипотония матки,  слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения, гипоксия, асфиксия и хроническая внутриутробная гипотрофия плода.

Установлено наличие у беременных женщин с первичной артериальной гипотензией значимой недостаточности маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения, которая сопровождается снижением бальной оценки биофизического профиля плода, гораздо более выраженным, чем при беременности, протекающей с гестозом.

Установлено, что для большинства детей, рожденных у беременных с ПАГ, характерны более низкие антропометрические показатели, высокая частота  анемии,  признаки нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде, проявляющиеся повышенной убылью массы тела, медленным ее восстановлением, затяжным течением физиологической желтухи, функциональными  кардиопатиями. Патологические состояния чаще характеризуются более тяжелым течением, требующим стационарного лечения.

Выявлено, что неблагоприятное течение антенатального периода развития детей, рожденных у матерей с ПАГ, сопровождалось в раннем постнатальном онтогенезе более высокими показателями заболеваемости, низким уровнем артериального давления (52,0%), нарушениями в формировании и развитии зубочелюстной системы, дисгармоничным физическим развитием, а у части обследованных и незначительной задержкой в нервно-психическом развитии.  Дети, рожденные у матерей с ПАГ, достоверно чаще относятся к группам риска по сравнению с детьми, рожденными беременными с гестозом и детьми группы контроля.

Выявлен вклад нарушений системного АД женщин с ПАГ в патогенетические механизмы нарушений гемодинамики у детей в антенатальном периоде и в постнатальном онтогенезе. 

Практическая значимость работы

Уточнение роли системной артериальной гипотензии матери в генезе неблагоприятного течения антенатального периода развития плода, сопровождающегося нарушениями физического и нервно-психического развития детей в постнатальном онтогенезе, диктует необходимость патогенетически адекватной коррекции выявленных нарушений маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения у беременных с ПАГ.

Показана необходимость определения степени фетоплацентарной недостаточности и проведение кардиотокографии плода как высокоинформативного метода оценки биофизического профиля плода и способа прогнозирования перинатальных исходов при ПАГ. Раннее выявление и коррекция гемодинамики в системе мать-плацента-плод являются существенным резервом снижения частоты осложнений беременности и родов на фоне первичной артериальной гипотензии.

Выявленные нарушения в физическом и нервно-психическом развитии детей, рожденных у беременных с ПАГ, диктуют необходимость проведения в первичном звене здравоохранения эффективных диспансерных мероприятий с момента рождения ребенка для обеспечения его гармоничного развития. Осуществление превентивных мер позволит снизить временные и материальные затраты на лечение возможных осложнений системных нарушений гемодинамики у детей в дальнейшем онтогенезе.

ичный вклад автора в исследование

Автором лично проведен анализ 222 литературных источников, включающих 175 отечественных и 47 зарубежных авторов. Проведено наблюдение за течением  беременности у 140 женщин. Работа с индивидуальной картой беременной и родильницы, история родов. В дальнейшем проводилась оценка физического, нервно-психического развития, измерение артериального давления, состояния зубочелюстной системы и  обработка материалов клинико-лабораторных данных 140 детей, рожденных у этих матерей. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены самостоятельно.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей детских поликлиник №№ 3, 4, РДКБ г. Владикавказа и г. Нальчика, а также используются при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедрах госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие первичной артериальной гипотензии у беременной является фактором риска неблагоприятного течения антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов развития ребенка.
2. Недостаточность маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, выявленная у беременных с первичной артериальной гипотензией, с высокой частотой сопровождается гипоксией, асфиксией, хронической внутриутробной гипотрофией и сниженными значениями бальной оценки биофизического профиля плода.
3. Дети, рожденные у беременных с системной артериальной гипотензией, отличаются более низкими антропометрическими показателями, высокой частотой анемии, признаками нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде.
4. Течение раннего постнатального онтогенеза у детей, рожденных женщинами с первичной артериальной гипотензией, характеризуется высокими показателями заболеваемости, низким уровнем системного АД, нарушениями в развитии зубочелюстной системы, дисгармоничным физическим развитием, а у части детей и некоторым замедлением темпов нервно-психического развития.

Публикации и апробация работы

Результаты диссертационной работы отражены в 12 печатных работах, из них 3 опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции  Гуманизация производственной среды и экология человека (Барнаул, 2004), Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2004), шестой международной конференции Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий (Владикавказ, 2007), международной научно-практической конференции Южного федерального округа Актуальные проблемы клиники внутренних болезней (Владикавказ, 2007), XI конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии (Москва, 2007) и заседании общества педиатров республики (Владикавказ, 2009, 2010).

Объем и структура диссертации

       Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 222 источника (175 отечественных и 47 иностранных авторов). Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской  программы № 071(00). Номер госрегистрации - 0120.0 807270

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных цели и задач было проведено двухэтапное исследование, в котором участвовало 140 беременных женщин и их детей в течение первых трех лет жизни. Полученные данные заносились в разработанную регистрационную карту.

На первом этапе исследования проводилось проспективное наблюдение за течением беременности и ее исходом у 140 женщин, которые на основании анамнестических данных и результатов комплексного исследования были разделены на следующие группы:

I группа - 50  беременных с первичной артериальной гипотензией (ПАГ); II группа - 50 беременных с гестозами (отечная форма I ЦII степени); контрольная группа - 40 женщин с нормально протекающей беременностью и артериальной нормотензией.

Наблюдение за беременными начиналось с момента поступления информации в детские поликлиники из женских консультаций. Возраст наблюдаемых во всех трех группах варьировал от 18 лет до 41 года и в среднем составил 26,06,0 лет. В возрасте 18-25 лет беременных первой группы было 18, 26-30 лет - 22  и 31-41 год - 10;  во второй группе соответственно 16, 26 и 8; в контроле 8, 21 и 11.

На втором этапе под наблюдением находилось 140 детей, рожденных от матерей 3-х групп, обследованных на первом этапе. В I группу вошли 50 детей, родившихся у матерей ПАГ, во II группу - 50 детей, родившихся у женщин с нормальным АД, у которых беременность осложнилась гестозом. Контрольную группу  составили 40 детей, рожденных у практически здоровых матерей.

Клиническое обследование беременных начиналось со сбора анамнеза (социального, биологического, генеалогического), осмотра и инструментально-функциональных методов исследований. Выясняли жалобы на момент осмотра, перенесенные и сопутствующие заболевания, наследственную отягощенность, течение предыдущих беременностей. Проводилась оценка частоты и тяжести осложнений, как во время беременности, так и в родах.

Диагноз ПАГ у матерей верифицирован терапевтом и кардиологом при динамическом наблюдении, основанном на наличии стабильно сниженных значений АД и отсутствии сопутствующей патологии, влияющей на показатели системной гемодинамики. Проводилось исследование ЭКГ, мониторинг АД.  В программу обследования входили обязательные консультации специалистов: педиатра, гинеколога, неонатолога, стоматолога, эндокринолога  и др.  Помимо клинической оценки состояния беременных проводились  допплерометрические (ДПМ) исследования в системе мать-плацента-плод (аппарат ультразвуковой диагностики SONOACE-4800, с допплеровским блоком фирмы Медисон, Корея, регистрационный №93/68 (конвексный датчик 3,5 МГц)).  Исследование проводилось, начиная с 22-23 недели и в 32-33 недели. Для наблюдения за динамикой роста плода, формированием плаценты использовалась ультразвуковая фетометрия и плацентография с помощью ультразвукового аппарата (Sonoace-4800), работающего в реальном масштабе времени по стандартным методикам. Расчет данных фетометрии, срока беременности осуществляли с помощью встроенных в ультразвуковой прибор программ по F. Hadlock (1989) и М. J. Shepard (1982). Вместе с фетометрическими показателями определялись двигательная активность, тонус, дыхательные движения плода, количество околоплодных вод.

Сердечная деятельность плода исследовалась с 22 недели беременности с помощью наружной кардиотокографии (КТГ) с компьютерной обработкой данных (кардиотокограф HP8041A Hewlett Packard, США, регистрационный №89/217).  Оценивался нестрессовый тест по общепринятой методике с последующей оценкой в баллах по шкале W. M. Fisher (1976). На основании данных ультразвукового исследования и кардиотокографии определяли биофизический профиль плода по методике А.Vintzileos (1987). Для уточнения показателей центральной гемодинамики матери и ребенка проводились УЗИ сердца  и грудная реография (РПГ- 04).

Оценка физического развития детей (использование таблиц центильного и сигмального типа) проводилась по результатам антропометрии, с учетом общего типа телосложения, пропорциональности развития, выявлялись признаки нарушения питания, рассчитывались индексы Чулицкой Л.И. и Эрисмана Ф.Ф.  У детей первого года жизни для оценки нервно-психического развития использовалась таблица, разработанная Н.М. Келовановым, С.М. Кривиным, Э.Л. Фрухтом (1985). У детей второго и третьего года жизни использована таблица М.Н. Аскариной, К.Л.Печоры (1978). Оценивалось состояние зубо-челюстной системы.

Статистический анализ данных проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 [StatSoft Inc., 2001], Microsoft Excel 2003. При корреляционном анализе для соответствующих данных использован коэффициент Пирсона. Статистически достоверными считались различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Давность заболеваемости ПАГ до наступления настоящей беременности колебалась от 10 до 25 лет.  Во время беременности АД у беременных с ПАГ оставалось у большинства (80%) сниженным, у незначительной части (16%) имело тенденцию к приближению к нормальным возрастным значениям и лишь у двух беременных 37 и 40-летнего возраста достигало 134  и 146 мм.рт.ст. 

Согласно полученным данным, у беременных с ПАГ достоверно чаще отмечался гипокинетический тип центральной гемодинамики (ЦГД) (рис. 1), подтверждаемый сниженными показателями САД, ДАД, УО, МО и повышенными значениями ОПСС  относительно группы контроля. Во второй группе беременных с гестозом (с нормальными показателями АД до беременности) достоверно повышенными (42%) оказались САД, УО и МО, так как проявления гестоза в этой группе сопровождались  характерным, но различной степени выраженности синдромокомплексом (отеки, артериальная гипертензия, изменения в моче).

Рис. 1. Показатели центральной гемодинамики у беременных с ПАГ

Примечание: * - достоверность разности показателей с контрольной группой.

В семьях беременных с ПАГ помимо сосудистых дистоний отмечалась повышенная концентрация заболеваний с трофотропной направленностью (аллергическая настроенность, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.) по сравнению с данными второй и контрольной групп. Жалобы, выявленные у беременных с ПАГ, часто провоцировались неблагоприятными метеофакторами, психоэмоциональными и физическими нагрузками, характерными были общая слабость (86%), повышенная утомляемость (82%), плохой сон. На протяжении данной беременности, по данным УЗИ, гипоксия плода отмечена в первой группе у 82%, во второй - у 36% и в контроле - у 15%,  внутриутробная гипотрофия плода выявлена в 12% случаев в первой группе, и в 4% - во второй.

Угроза преждевременных родов с большей частотой наблюдались в первой группе - у 10% беременных, во второй - у 4% и в контроле - в 5% случаях. Роды путем кесарева сечения были проведены у 28 % беременных с ПАГ, у 18% беременных с гестозом и у 10% беременных группы контроля. Роды осложнялись слабостью родовой деятельности, ранним отхождением околоплодных вод, гипотонией матки, послеродовыми кровотечениями (рис. 2).

Рис. 2. Наиболее частые осложнения в родах

Таким образом, у женщин с первичной артериальной гипотензией значительно чаще, чем у женщин с гестозом и в контроле регистрировались анемия беременных, преждевременные роды, гипотония матки, слабость родовой деятельности хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода. 

В ходе допплерометрических исследований в маточной артерии (МА), в артерии пуповины (АП) и в средней мозговой артерии (СМА) изучались три основных индекса: систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР).

Учитывая, что нарушение кровотока в маточных артериях предшествует развитию клинической картины патологии, первое допплерометрическое исследование маточного кровотока проводили в 21-22 недели беременности.  У беременных  с ПАГ и при гестозах  выявлено наличие патологического кровотока.  Во втором  и третьем триместрах кровоток в исследуемых сосудах (МА, АП и СМА) характеризовался высокими индексами периферического сосудистого сопротивления (СДО, ИР и ПИ) за счет низкого диастолического компонента допплерограмм. Нулевых и отрицательных показателей кровотока в фазу диастолы отмечено не было.

Снижение интенсивности маточно-плацентарно-плодового кровотока IА степени во втором триместре наблюдалось в первой группе у 48%, во второй группе - у 18%, в контроле у 2,5% беременных (рис. 3).

Рис. 3. Данные маточно-плацентарно-плодового кровообращения во втором и третьем триместрах беременности в первой группе

Нарушение  кровотока  I Б степени выявлено у 32% беременных с ПАГ, у 12% при гестозах, а в контроле лишь у 2,5% женщин. Снижение интенсивности кровотока II степени в первой группе наблюдалось у 14%,  во второй - у 2% беременных, в группе контроля не было выявлено. В третьем триместре снижение интенсивности маточно-плацентарно-плодового кровотока  IА степени наблюдалось в первой группе у 38%, во второй группе - у 24%, в контроле - у 7,5% беременных; нарушение гемодинамики IБ степени отмечалось у 44% беременных с ПАГ, у 18% беременных второй группы, в контроле лишь у 2,5% обследованных. Снижение интенсивности маточно-плацентарно-плодового кровотока II степени в первой группе наблюдалось у 18%, во второй у 4% беременных, в группе контроля не выявлено.

Таким образом, с увеличением срока беременности наблюдалось ухудшение показателей плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока  у женщин I и II групп, особенно выраженное у женщин с ПАГ.

Для оценки биофизического профиля плодов во всех трех группах проведена кардиотокография (КТГ), которая  во II триместре беременности выявила, что средняя частота сердцебиений плода в первой группе составляла 135,51,5 ударов в 1 мин., частота шевелений плода за 30 минут - 4,90,4; во второй группе соответственно - 1401,8 и 6,90,6, а в группе контроля - 151,30,8 и 7,80,7. Оценка данных КТГ в третьем триместре установила, что средняя частота сердцебиений плода составляла 139,51,5 ударов в мин., частота шевелений плода за 30 минут была 5,206, соответственно во второй группе -142,51,6 и 6,40,7, а в группе контроля - 153,00,5  и 7,20,8. 

При балльной оценке КТГ  при сроках 33-35 недель беременности показатели (базальный ритм ЧСС, амплитуда осцилляций ЧСС, частота осцилляций ЧСС, акцелераций, децелераций) в первой и второй группах были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой.  Выявлено, что уровень 4 и 5 баллов (по 10 бальной шкале Фишера) во всех трех группах зафиксирован  не был, 6 баллов в первой группе отмечено у 20% обследованных, во второй группе у 8%, в группе контроля не отмечено. Оценка 7 баллов наблюдалась у 44%  первой группы, у 38% во второй и у 15%  в группе контроля. 8 баллов биофизического профиля плода зарегистрировано  у 36% беременных с ПАГ, у 54% - в группе беременных на фоне гестоза и у 75% женщин  группы контроля. Уровень, соответствующий  9 и 10 баллам биофизического профиля плода в первой и второй группах не выявлен, в контроле отмечен у 7,5% и 2,5% соответственно.

Согласно полученным данным, значения балльной оценки биофизического профиля плода в первой и второй обследованных группах были достоверно более низкими при сравнении с контрольной группой. Показатели биофизического профиля плода свидетельствовали о существенном нарушении его функционального состояния у беременных  первой и второй группы. Наиболее выраженные изменения выявлены в группе беременных с ПАГ.

Таким образом, у подавляющего большинства женщин с ПАГ отмечалось осложненное течение беременности и родов. Результаты допплерографического  исследования и кардиотокографии плода свидетельствовали о наличии фетоплацентарной недостаточности в первой и второй группах беременных, однако, более выраженной у женщин с ПАГ. 

На втором этапе исследования находилось 140 детей, рожденных женщинами наблюдавшимися на первом этапе. Первую группу составили 50 новорожденных, родившихся у матерей с первичной артериальной гипотензией (ПАГ), вторую группу - 50 детей, родившихся у женщин с нормальным АД в анамнезе, у которых беременность осложнилась гестозом, контрольную группу составили 40 детей, рожденных у практически здоровых матерей. Средние показатели массы тела новорожденного в первой группе составили 3130,065,2 г, во второй - 3240,072,4 г,  в контроле - 3320,044,7 г.  Длина тела в первой группе составила 49,40,9 см, во второй - 53,20,5 см, в контроле - 55,40,8 см. Средние значения окружности головы у детей, рожденных от матерей с ПАГ, составили 33,10,2см, во второй группе - 33,50,4 см, а в группе детей, рожденных от здоровых женщин - 34,20,3см.  Окружность груди соответственно оказалась равной - 31,70,4см, 32,30,3 см и 33,10,3 см (таб. 1).

              Таблица 1

Антропометрические показатели у обследованных новорожденных (Мm)

Группы Показатели	Первая группа (n = 50)	Вторая группа (n = 50)	Контрольная (n = 40)
Масса тела, г	3130,0 65,2*	3240,0 72,4	3320,0 44,7
Длина тела, см	49,4 0,9*	53,2 0,5	55,4 0,8
Окружность головы, см	33,1 0,2	33,5 0,4	34,2 0,3
Окружность груди, см	31,7 0,4*	32,3 0,3	33,1 0,3

Примечание: * - статистическая достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p<0,05),  -  статистическая достоверность различий по сравнению со второй группой (p<0,05).

Чаще всего у новорожденных регистрировалась внутриутробная гипотрофия, которая в первой группе выявлена у 10%, во второй у 4%, в контроле не отмечена. Физиологическая убыль массы тела более чем на 6% в первой группе отмечена у 28%, во второй у 10% и в контроле у 5% новорожденных. Физиологическая желтуха выявлена  в I группе у 26%, во II группе у 8% и в контроле у 5% детей. Функциональная кардиопатия отмечена у 18% детей I группы, у 10%  во II группе и у 2,5%  детей контроля. Железодефицитная анемия выявлена у 16% детей первой группы, у 4% детей второй группы и в 2,5% случаев в группе контроля. Асфиксия наблюдалась у 4%, а недоношенность у 2% детей, рожденных у матерей с ПАГ. В первой группе средняя оценка новорожденного по шкале Апгар составила 7,41,4 баллов, во второй группе 7,90,7 баллов, в контроле - 8,20,9 баллов. У детей I группы чаще, чем во второй и в группе контроля диагностировали синдром дыхательных расстройств, родовые травмы, дисплазию тазобедренных суставов. В дальнейшем выхаживании и лечении в отделении патологии новорожденных нуждались 18% детей первой группы и 6% второй группе. Нарушение адаптации в ранний неонатальный период отмечалось у 64% новорожденных, родившихся у матерей с ПАГ, у 24%  во 2-ой группе и у 12,5% в контроле.

Дезадаптационный синдром проявлялся более выраженной потерей массы тела, медленным ее восстановлением, физиологической желтухой новорожденных,  функциональной кардиопатией (приглушение сердечных тонов, систолический шум, склонность к брадикардии). Результаты исследования позволили распределить новорожденных по группам  здоровья. Практически здоровых детей в I группе оказалось 18%, во второй - 38%,  в контроле - 57,5%. Детей со II А группой здоровья среди новорожденных, родившихся от матерей с ПАГ выявлено 28%, во второй группе и в контроле по 20%.  II Б группа здоровья  отмечена у 54% новорожденных I группы, у 42% - во второй, а в контрольной группе - 22,5% (рис. 4).

Рис. 4. Распределение детей по группам здоровья

Новорожденным  всех трех групп  проведена оценка физического развития по индексам А.Н. Чулицкой и Ф.Ф. Эрисмана (состояние упитанности и пропорциональности развития). Так, средние показатели индекса А.Н. Чулицкой в первой группе были 10,70,9 см, во второй - 12,90,6 см и в группе контроля - 14,50,9 см. Показатели физического развития по индексу Ф.Ф. Эрисмана в первой группе оказались равными 7,80,6 см, во второй - 8,40,8 см и в контроле - 9,30,9 см. Значения индексов А.Н. Чулицкой и Ф.Ф. Эрисмана подтверждают имеющиеся различия в уровне физического развития детей, рожденных у беременных с ПАГ.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном течении антенатального, перинатального и неонатального периодов развития детей, рожденных у матерей с ПАГ.

На первом году жизни дети, рожденные у матерей с ПАГ, имели некоторые различия в физическом развитии по сравнению со второй и контрольной группами. Так, в возрасте 1 года средний уровень физического развития зарегистрирован лишь у 22% детей первой группы, у 38% во второй, а в контроле у 57,5%.  У 12% детей  первой группы отмечалось отставание и в росте и массе, у 14% отмечен низкий рост, у 38,0% - снижение массы тела. Средние показатели физического развития в первой группе по индексу А.Н. Чулицкой составили 24,20,3 см., во второй 24,70,2 см., в контроле 25,60,3 см.

Большинство детей контрольной группы имели, в основном, оптимальное (90%) нервно-психическое развитие. У детей, рожденных у матерей с ПАГ, в 70% случаев отмечено оптимальное развитие, а у 30%  отставание на один эпикризный срок по 1-2 показателям. Во второй группе отставание на один эпикризный срок отмечено у 14% детей, а в контроле лишь - у 10%.  Из наиболее частых отклонений в состоянии здоровья на первом году жизни у детей первой группы были железодефицитная анемия (42%), рахит (36%), дисплазия тазобедренных суставов (30%), функциональная кардиопатия (20%), аномалии конституции (16%) и только у детей первой группы был выявлен аллергический дерматит (6%).

Распространенность респираторных заболеваний (38%) детей первой группы значительно отличалась от второй и контрольной групп. Средняя кратность ОРЗ на первом году жизни в первой группе обследованных составила 5,20,8, во второй 3,40,6 и 2,80,2 в контроле. При этом 4 и более заболеваний в год имели 38% детей, рожденных от матерей с ПАГ, 28% детей во второй группе и 17,5% в группе контроля. В анамнезе детей первой группы почти в два раза чаще наблюдались кишечные инфекции.

На втором году жизни дети первой группы также имели некоторые отклонения в физическом развитии (табл. 2).

Таблица 2

Оценка физического развития детей двух лет, рожденных от матерей с ПАГ

Группы Уровень физического развития	Первая  группа (n = 50)		Вторая  группа (n = 50)		Контрольная группа (n = 40)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Нормальное физическое развитие	11	22,0	19	38,0	27	67,5
Низкий рост	7	14,0	4	8,0	1	2,5
Снижение массы тела	13	26,0	6	12,0	2	5,0
Низкий рост и масса тела	12	24,0	9	18,0	1	2,5
Дисгармоническое физическое развитие	13	26,0	9	18,0	4	10,0
Высокий рост	3	6,0	5	10,0	2	5,0
Повышение массы тела	2	4,0	2	4,0	3	7,5
Высокий рост и масса тела	2	4,0	5	10,0	4	10,0

Нормальное физическое развитие наблюдалось лишь у 22% детей первой группы, тогда как во второй группе оно отмечено у 38%, а в контроле у 67,5% обследованных. У 24% детей I группы отмечено отставание в росте и массе тела, у 14% - низкие показатели роста,  у 26%  - снижение массы тела, в то время как во II группе соответственно у 18%, 8%, и 12%, а в контроле у 2,5%, 2,5%  и 5%. У детей первой группы значительно чаще наблюдалось дисгармоничное физическое развитие. У детей первой группы оптимальное нервно-психическое  развитие выявлено в  78,0%, во второй в 88,0%, а в контрольной группе в 90,0% (рис. 5).

Рис. 5. Состояние нервно-психического развития  детей второго года жизни

На третьем году жизни нормальное физическое развитие было лишь  у 28% детей I группы, в то время как  во II группе - у 58% детей, у 77,5% Ц  в контроле. Дисгармоничное развитие отмечено у 16 % детей I группы, у 8% Ц  во II и у 7,5% - в контроле. Отставание и в росте и массе тела в I группе отмечено у 22% детей, низкие показатели роста - у 12%, снижение веса - у 22%, во II группе эти показатели составили соответственно - 10%, 4%, и 8%, а в группе контроля - 2,5%, 5%, 5%. Оценка нервно-психического развития (НПР) ребенка на третьем году жизни выявила, что в I группе отставание на один эпикризный срок выявлено у 10,0% обследованных, во II Цу 14%, а в  контроле - у 5%  (рис. 6).

Рис. 6. Состояние нервно-психического развития  детей третьего года жизни

На протяжении всех трех лет, дети, рожденные у матерей с ПАГ болели чаще, чем во второй и контрольной группах (рис. 7). Чаще всего у детей I группы на  третьем году жизни наблюдались ОРВИ, бронхит, аномалии развития зубочелюстной системы (ЗЧС), аллергическая патология. Реже, чем на втором году отмечены анемия и остаточные проявления рахита.

Рис. 7. Динамика простудных заболеваний у детей, рожденных от матерей с ПАГ, на протяжении трех лет

Так, в I группе частые респираторные заболевания отмечались у 42% обследованных детей, во II - у 26% и в группе контроля у 22,5% детей.  Анемия в I группе отмечена  у 10%, во II у 4% и в контроле у 2,5%. Кишечную инфекцию перенесли 14% детей I группы, 6% - II группы и 5% в контроле. Практически здоровых детей в I группе оказалось 24%, во II - 40% и в контроле - 55%.

Таким образом, характерным для детей, рожденных от матерей с системной артериальной гипотензией, являлось наличие высокого инфекционного индекса, аллергических заболеваний, которые способствовали астенизации и снижали адаптационные резервы организма.

В возрасте одного, двух и трех лет с помощью специальных манжет детям было измерено АД. Средние показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) у обследованных в первой группе достоверно отличались  как от средних значений второй, так  и контрольной групп. 

В оценке уровня АД использовались региональные нормы, так значения САД, соответствовавшие 10%-отрезной точке (82,2 мм.рт.ст.) шкалы центильного распределения АД, расценивали как артериальную гипотензию, а значения САД,  соответствующие 90%-отрезной точке (106,0 мм.рт.ст.) как артериальную гипертензию.  Нормотензией считали значения САД в коридоре от 25% до 75%-отрезной точки (88,0-98,0 мм.рт.ст.).

Детей с артериальной нормотензией в I группе было 46,0%, во II - 80,0% и в группе контроля 85,0%. Детей с артериальной гипотензией  в I группе было 52,0%, при этом показатели САД и ДАД соответствовали уровням  5,0% и 10%-отрезным точкам шкалы центильного распределения АД у детей г. Владикавказа. Во II группе детей со сниженными показателями САД было всего 10,0%, а в группе контроля 5,0%. Незначительный процент составили дети, у которых была выявлена артериальная гипертензия. Так в I группе она выявлена у 2,0%, во II и в контроле  у  10% (рис. 8).

Рис. 8. Варианты АД  детей, рожденных у матерей с ПАГ, на третьем году жизни

Исследование показателей центральной гемодинамики (ЦГД) у детей, рожденных матерями с ПАГ, достоверно чаще, чем в контроле выявляло гипокинетический (46%) тип гемодинамики, эукинетический отмечен у 34%, а гиперкинетический у 20%. Во второй и третьей группе процентное соотношение типов гемодинамики было иным. Так, гипокинетический тип выявлен у 26% детей II группы и 22,0% детей контроля, гиперкинетический тип соответственно у 30 и 38% обследованных (рис. 9).

Рис. 9. Типы центральной гемодинамики у детей, рожденных у матерей с ПАГ, на третьем году жизни

Анализ полученных результатов выявил в первой группе высокие корреляционные зависимости между значениями САД у матерей с ПАГ и показателями  САД  у трехлетних детей со сниженными значениями артериального давления (r=+0,87),  между показателями УО (r=+0,74) и ОПСС (r=+0,62), значимые зависимости выявлены также между показателями ДАД (r=+0,48). 

Во второй  и третьей группе выявлены менее значимые положительные корреляции показателей системной гемодинамики. Так, во второй группе между значениями САД матери и ребенка они составили - r=+0,37, а между показателями УО - r=+0,30, в третьей группе соответственно - r=+0,28 и  r=+0,36.  Значимые корреляции выявлены также между показателями индекса резистентности (ИР) в артерии пуповины  и значениями массы тела (r=+0,70) и роста (r=+0,65), значениями пульсационного индекса (ПИ) средней мозговой артерии и окружностью головы (r=+0,47) и груди (r=+0,51) у новорожденных.

Выявлена также определенная зависимость показателей АД у матерей и значениями массы и роста ребенка. Так, значимые корреляционные зависимости выявлены в первой группе между САД матери и массой тела новорожденных (r=+0,68), во второй и третьей группах зависимость была значительно ниже  и составила соответственно - r=+0,21 и r=+0,25. Несколько менее значимые зависимости САД матери выявлены с ростом новорожденных, так в первой группе они составили r=+0,34, во второй группе - r=+0,17, а в третьей - r=+0,19. В дальнейшем онтогенезе корреляционные зависимости были менее значимыми.

Таким образом, результаты комплексной оценки состояния здоровья показали, что значительная часть (76,0%) детей, рожденных от матерей с ПАГ, относится к группе риска и около половины обследованных 3-х леток имеют низкий уровень системного АД (52,0%). 

Полученные результаты свидетельствуют о существенном влиянии системной артериальной гипотензии и гестозов беременности в антенатальном  периоде развития детей на характер закладки зубочелюстной системы плода и особенности её функционирования в постнатальном онтогенезе, которые проявляются в нарушениях последовательности и сроков  прорезывания у детей временных зубов (рис. 10), в формировании зубочелюстных аномалий, высокой распространенности и интенсивности кариеса и другой патологии ЗЧС.

Рис. 10. Состояние временных зубов у детей, рожденных у матерей с ПАГ

Анализ, полученных в работе данных, касающихся особенностей течения беременности, родов и раннего периода развития детей, рожденных у беременных с артериальной гипотензией, свидетельствует о том, что осложнения, возникающие во время беременности и родов, особенно нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока представляют серьезную угрозу, как для матери, так и для плода. Беременные с артериальной гипотензией должны выделяться в группу риска возможных осложнений в формировании и развитии плода, им должны проводиться соответствующие лечебно-профилактические мероприятия,  как во время беременности, так и в родах.

Дети, рожденные от матерей с артериальной гипотензией, должны находиться под диспансерным наблюдением у участкового педиатра и кардиолога для осуществления комплекса мер первичной и вторичной профилактики осложнений, связанных с нарушениями антенатального периода развития и проведения адекватной коррекции выявленных в раннем постнатальном онтогенезе отклонений в физическом и нервноЦпсихическом  развитии.

Выводы

1.Результаты исследования свидетельствуют о неблагоприятном течении антенатального, перинатального, неонатального и раннего периодов развития детей, рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией. Недостаточность маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения у беременных с артериальной гипотензией сопровождается снижением балльной оценки биофизического профиля плода гораздо более выраженным, чем  при беременности, протекающей с гестозом.

2. Для детей, рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией, характерны более низкие антропометрические показатели, высокая частота  анемии,  признаки нарушения адаптации (64,0%) в ранний неонатальный период:  повышенная убыль массы тела, медленное ее восстановление, функциональная  кардиопатия, затяжное течение физиологической желтухи. Патологические состояния чаще характеризуются более  тяжелым течением, требующим стационарного лечения (18,0%).

3. У большинства детей, рожденных у матерей с первичной артериальной гипотензией, как на первом (88,0%), так и на втором (68,0%) и на третьем (76,0%) году жизни отмечены более высокие показатели заболеваемости, низкий уровень артериального давления (52,0%), нарушения в формировании и развитии зубочелюстной системы, дисгармоничное физическое развитие, а у части обследованных и некоторое отставание в нервно-психическом развитии. 

4. Имеют место высокие корреляционные зависимости между значениями АД и центральной гемодинамики у матерей с первичной артериальной гипотензией и аналогичными показателями у детей. Значимые зависимости выявлены также между АД матери и массой тела новорожденных, между показателями индекса резистентности  в артерии пуповины  и показателями массы тела  и роста,  значениями пульсационного индекса  средней мозговой артерии и окружностью головы и груди.

5. Результаты работы свидетельствуют о необходимости адекватной коррекции недостаточности маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения у беременных с первичной артериальной гипотензией и осуществление мер первичной и вторичной профилактики выявленных  нарушений в физическом и нервно- психическом развитии детей.

Практические рекомендации:

1. Первичная артериальная гипотензия у беременных  диктует необходимость включения в алгоритм обследования беременных с ПАГ мониторинга АД на протяжении всей беременности.
2. На амбулаторном этапе среди женщин с первичной артериальной гипотензией следует проводить активную санитарно-просветительную работу по планированию беременности и профилактике осложненного течения беременности с нарушениями маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения (диета, витамины, антианемические препараты, средства нормализующие АД и состояние центральной гемодинамики). 
3. Ранним маркером сниженного кровотока в маточных артериях и гемодинамических расстройств у плода являются системные нарушения гемодинамики у беременной. С I триместра беременности целесообразно включение допплерометрических исследований и осуществление мероприятий по нормализации интенсивности кровотока в маточной артерии.
4. Снижение частоты осложнений беременности у беременных с ПАГ и создание благоприятных условий для формирования оптимальных условий антенатального развития плода, должно обеспечиваться проведением комплексного этиопатогенетического лечения нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод с ранних сроков гестации.
5. Дети, рожденные у беременных с ПАГ подлежат диспансерному наблюдению с рождения для проведения мероприятий по повышению адаптационно - приспособительных механизмов, иммунитета и гармоничного  физического и нервно-психического развития.
6. Необходимо проведение комплекса превентивных мероприятий, включающих коррекцию нарушений гемодинамики  в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде и обеспечивающих гармоничное развитие здорового ребенка в постнатальном онтогенезе.

Список опубликованных работ по теме

диссертации:

1. Особенности региональных микроциркуляторных расстройств и возможности их адекватной коррекции у пациентов с первичной артериальной гипотензией / М.Г. Дзгоева, В.Б. Брин, К.М. Дзилихова, З.Г. Дзгоева, Р.А. Чихтисова // Кубанский научный медицинский вестник.  Ц  2008. - №5. Ц  С.59-63.
2. Функциональное состояние эндотелия сосудов у пациентов с нарушениями системной гемодинамики / М.Г. Дзгоева, В.Б. Брин, К.М. Дзилихова, Р.А. Чихтисова, З.Д. Калоева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №5. - С. 24-27.
3. Состояние зубочелюстной системы в различных возрастных группах пациентов с нарушениями системной гемодинамики / М.Г. Дзгоева, З.Д. Калоева, К.М. Дзилихова, Р.А. Чихтисова, З.Г. Дзгоева // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2010. - Т. 10. Ц С. 50-56.
4. Факторы риска возникновения и развития вегетососудистой дистонии гипотензивного типа у подростков / З.Д. Калоева, М.Г. Дзгоева,  К.М. Дзилихова, А.К. Шавлохова, Р.А. Чихтисова// Гуманизация производственной среды и экология человека: материалы научно-практической конференции. Ц  Барнаул, 2004. - С. 74-76.
5. Терапия региональных гемодинамических расстройств у пациентов с первичной артериальной гипотензией / К.М. Дзилихова, М.Г. Дзгоева, Р.А. Чихтисова, М.В. Атаева // Владикавказский медико-биолгический вестник.  - 2007.  - Т.7. - С . 248-252.
6. Чихтисова Р.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с системной артериальной гипотензией / Р.А. Чихтисова, К.М. Дзилихова, М.Г. Дзгоева // Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий:  материалы 6-й международной конференции. - Владикавказ, 2007. - С. 378-379.
7. Дзилихова К.М.  Характеристика тиреоидного статуса детей и подростков с первичной артериальной гипотензией / К.М. Дзилихова, М.Г. Дзгоева, Р.А. Чихтисова // Материалы 6-й междунар. конференции Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий: материалы научно-практической конференции. - Владикавказ, 2007. - С. 340-341.
8. Чихтисова Р.А. Влияние артериальной гипотензии  беременных на особенности кровотока в системе мать-плацента-плод / Р.А. Чихтисова // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2007. - №3 (7). - С. 42-44.
9. Чихтисова Р.А. Состояние здоровья детей, рожденных от матерей с первичной артериальной гипотензией / Р.А. Чихтисова // Актуальные проблемы клиники внутренних болезней: материалы Международной научно-практической конференции Южного Федерального округа. - Владикавказ, 2007. - С.98-99.
10. Эпидемиология сосудистых дистоний у детей г. Владикавказа / А.К. Шавлохова, К.М. Дзилихова, Р.А. Чихтисова, М.Г. Дзгоева // Молодые ученые СОГМА:  материалы 6-й научной конференции.  - Владикавказ, 2007. - С. 133-135.
11. Клинико-гемодинамические параллели у подростков с ПАГ/ А.К. Шавлохова, К.М. Дзилихова, М.Г. Дзгоева, Р.А. Чихтисова // Молодые ученые СОГМА:  материалы 6-й научной конференции.  - Владикавказ, 2007. - С.130-132.
12. Чихтисова Р.А.  Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод у  беременных с первичной артериальной гипотензией / Р.А. Чихтисова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгресса педиатров России.  - М., 2007. - С. 56-57.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине