Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КЛЮШИН

МИХАИЛ НИКОЛАЕВИЧ

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ СРОКАМИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.06 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава.

Научный консультант:  доктор медицинских наук, профессор

  Уманский Станислав Маркович

Официальные оппоненты:        

доктор медицинских наук, профессор Аксенов Михаил Михайлович

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (г. Томск)

       

доктор медицинских наук Овчинников Анатолий Александрович

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Новосибирск)

доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск)

Ведущее учреждение:        ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрва (г. Москва)

Защита состоится л___ декабря 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан ____ ноября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских

диссертаций Д 001.030.01  О. Э. Перчаткина

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. К настоящему времени накоплен значительный объем данных о широкой распространенности среди соматических больных психических расстройств (Смулевич А. Б., 2003; Александровский Ю. А., 2004; Зотов П. Б., 2005; Дороженок И. Ю., 2006; Дробижев М. Ю. и др., 2007; Кремлева О. В., 2007; Лебедева В. Ф., 2007;  Семке В. Я. и др., 2007; Спринц А. М., 2007; Уманский С. В., 2008 и др.). 

Несомненно, нарушения психики имеют место и у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения. Отличительной особенностью больных ортопедического профиля являются нарушения пропорциональности конечностей, а зачастую и скелета в целом. Это проявляется, не только хромотой, или более того, невозможностью передвигаться, трудностями самообслуживания, но и, в известной мере, обезображиваемостью внешнего вида, принимающего порой гротескные отталкивающие формы (Шевцов В. И. и др., 2003; Ларионова Т. А. и др., 2004; Амирасланов Ю. А., 2008). Роль этих психотравмирующих факторов возрастает при осознании своего резкого физического отличия (прежде всего карликовости, хронического течения гнойно-воспалительного процесса) от других людей (Аранович А. М. и др., 2001; Nacai T., 2005; Bailey J. A., 2007). Такая визуализация телесного дефекта нарушает психоэмоциональное равновесие и вызывает у больных стойкое опасение неприязненного, брезгливого отношения к себе со стороны окружающих (Шевцов В. И. и др., 2004; Батаков Е. А., 2008; Damsin J. P., 2007; Aldegheri, R., 2008).

Эта проблема становится более актуальной в связи с тем, что лечение ортопедической патологии, как правило, требует длительного нахождения в специализированном стационаре. Естественно, что оторванность от привычной среды обитания снижает качество жизни пациентов: резко ограничивает активную коммуникативную связь с внешним миром, способствует формированию у них образовательного и профессионального дрейфа, глубокой дезадаптации в семье и обществе, нередко делая человека социальным иждивенцем (Стэльмах К. К., и др., 2005; Куценко С. Н., 2007). Адекватная реабилитация данного контингента призвана решать комплекс медико-социальных вопросов, поскольку около 80% больных составляют лица молодого и среднего трудоспособного возраста, и именно среди них отмечается высокий процент выхода на инвалидность (более 70%) (Линник С. А., 2007; Лыткина К. А., 2007).

Использование открытых Г. А. Илизаровым законов ладекватности кровоснабжения и нагрузки и ло стимулирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей позволили решить многие задачи оперативного лечения ортопедической патологии (Илизаров Г. А., 1954, 1968).  Однако, ни им, ни его последователями, вопросы психического состояния пациентов в процессе длительного ортопедического лечения не рассматривались.

В современной научной литературе существуют лишь единичные публикации, посвященные изучению отдельных сторон психики при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (Хвостова С. А., 2001; Зубарева О. В., 2006; Сухобрус Е. А., 2006; Шапорев Д. Ю., 2007). Но, эти исследования не систематизированы, затрагивают лишь  фрагментарные аспекты психопатологических расстройств у больных с костно-суставной патологией. В частности, не определены варианты взаимовлияний различных этиологических факторов и патогенетических механизмов патологических процессов в опорно-двигательной системе и психическом состоянии больных, и, как следствие, закономерности формирования и дифференциально-диагностической оценки выявляемых нарушений психики. Не описаны особенности клинических проявлений психических расстройств при длительно лечащейся ортопедической патологии, специфика их динамики на разных этапах хирургического лечения, и связанные с этим принципы организации и оказания эффективной комплексной психиатрической помощи.

Цель исследования.

Комплексное изучение психических нарушений у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения, условий и клинико-динамических закономерностей их формирования, как основы разработки, обоснования и  дифференцированного использования различных видов реабилитационных программ.

Задачи исследования. 

1. Изучить распространенность и клиническую структуру непсихотических  психических расстройств с выделением патогномоничных симптомов, синдромов и коморбидных взаимосвязей психопатологических нарушений на всех этапах длительного лечения больных в условиях специализированного ортопедического стационара. 
2. Дать сравнительный анализ психических расстройств при различных видах ортопедической патологии (ахондроплазия и хронический остеомиелит).
3. Выделить этиопатогенетические закономерности формирования психических нарушений у пациентов с длительно лечащимися ортопедическими заболеваниями.
4. Создать и апробировать интегративную модель психиатрической помощи больным с сочетанием ортопедической и психической патологии, включающую дифференцированные программы психотерапии и психофармакотерапии.
5. Проанализировать динамику непсихотических психических расстройств у рассматриваемой категории больных в процессе параллельно проводимых курсов коррекции психического состояния и ортопедического лечения.
6. Оценить эффективность разработанных лечебно-реабилитационных программ у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1.При ортопедических заболеваниях, требующих длительных сроков лечения, выявляется высокая распространенность непсихотических психических расстройств, клиническая структура и динамика которых имеет тесную связь с происхождением патологического процесса в опорно-двигательном аппарате, тяжестью предшествующего хирургического вмешательства, течением настоящей послеоперационной реабилитации. 

2.Нарушения психики у больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом носят пограничный характер, преимущественно, в форме расстройств невротического регистра, что позволяет рассматривать их как обратимые и делает необходимым проведение направленной симптоматической коррекции. 

3.Реабилитационная стратегия специализированной помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами наиболее эффективно реализуется посредством дифференцированно используемых программ психотерапии и психофармакотерапии, проводимых параллельно с ортопедическим лечением, при тесном взаимодействии специалистов разного профиля (психиатров, психотерапевтов, психологов, травматологов-ортопедов).

Научная новизна исследования.

В настоящей работе впервые, на репрезентативном материале, проведено комплексное (клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, клинико-катамнестическое, психологическое) исследование больных с патологией опорно-двигательного аппарата, в процессе их длительного лечения в условиях специализированного ортопедического стационара.

Очерчены этиопатогенетические механизмы взаимовлияний патологических процессов в опорно-двигательной системе и психического состояния больных. Выделены патогномоничные симптомы, значимые для формирования психопатологических расстройств (непосредственно физический недуг, боль, нарушение сна), а также ряд других дезадаптирующих детерминант длительного ортопедического лечения (наличие на конечностях аппаратов внешней фиксации, гипокинезия, социальная депривация). Раскрыты системные подходы к образованию и динамике психических нарушений при ортопедических заболеваниях с позиций сомато-, психо- и социогенеза. 

Установлена специфика непсихотических психических расстройств на разных этапах длительного хирургического лечения, зависимость клинической динамики психопатологических проявлений от количества и объема предшествующих оперативных вмешательств, течения послеоперационной реабилитации, своевременности и обоснованности психотерапевтического и психофармакологического пособия.

Впервые, с учетом длительных сроков ортопедического лечения,  разработана модель психиатрического сервиса, включающего, наряду с непосредственно терапевтическим воздействием, широкий круг превентивных и реадаптационных мероприятий.

Оценка высокой эффективности психиатрической помощи свидетельствует, как о успешности реализации предложенных психо-, фармакотерапевтических и социо-реабилитационных стратегий, так и о улучшении состояния больного в целом и ортопедического статуса в частности.

Практическая значимость работы.

Предложенный алгоритм обследования (клинико-психопатологические, клинико-динамические, психологические, клинико-катамнестические методы) пациентов с длительными сроками ортопедического лечения впервые создает важную для практической клинической медицины возможность четкой квалификации непсихотических психических расстройств, своевременного их распознавания, лечения, оценки клинического и социального прогноза.

Выявленные у больных закономерности формирования, клинической структуры и динамики психических расстройств положены в основу определения возможностей и объема психиатрической помощи в условиях специализированного учреждения ортопедического профиля. Разработаны четкие принципы лечения и профилактики непсихотических психических расстройств при патологии опорно-двигательного аппарата, что позволяет реализовывать их параллельно с решением проблемы улучшения ортопедического статуса.

Интегративная модель лечебно-реабилитационных, психопрофилактических и психообразовательных мероприятий, включает в себя дифференцированные программы психотерапии и психофармакотерапии и обеспечивает значительное повышение эффективности послеоперационной реабилитации лиц с ортопедической патологией, как непосредственно в ходе их длительного стационарного лечения, так и после его окончания, что, несомненно, в целом, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений федерального и областного значения, а именно: Федеральном государственном учреждении Российский научный центр Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий (г. Курган), Тюменской областной клинической больнице №1, Тюменском областном ортопедо-травматологическом центре при Тюменской областной клинической больнице №2, Тюменском протезно-ортопедическом предприятии. Включены в учебный план преподавания на кафедрах: ортопедии и травматологии, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения Тюменская государственная медицинская академия Росздрава. Подготовлено пособие для врачей Клиника и лечение психических расстройств у больных ахондроплазией (утверждено на секции по психиатрии Ученого совета МЗ РФ от 1 декабря 2004 г., протокол № 3). 

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра Восстановительная травматология и ортопедия (Курган, 2006), всероссийской научно-практической конференции с международным участием Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития (Курган, 2007), всероссийской юбилейной научной конференции, посвященной 200-летию Казанского военного госпиталя (Казань, 2009), 43-й всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации, посвященной 300-летию Сибирской губернии (Тюмень, 2009), всероссийской научно-практической конференции молодых ученых Актуальные вопросы медицинской науки, посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009), всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы медицинской науки и образования (Пенза, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции Dny vedy (Prahа, 2009), V международной научно-практической интернет-конференции лОсновные проблемы современной науки (София, 2009), всероссийской научно-практической конференции Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека (Ленинск-Кузнецкий, 2009), V Байкальской научно-практической конференции Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике (Иркутск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции Докторантские чтения 2009: Медицинское познание в современном мире (Саратов, 2009), всероссийской научно-практической конференции с международным участием Илизаровские чтения (Курган, 2010).

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (12 марта 2010 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ГУ НИИ ПЗ ТН - СО РАМН 24 июня 2010 г. (г. Томск).

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 35 печатных работ, включая 7 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для докторских диссертаций.

Объем и структура диссертационной работы. 

Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав основного содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована ____ таблицами, ____ схемами, ____ рисунками. Список использованной литературы включает 736 источников, из них 515 отечественных и 221 иностранных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава (номер государственной регистрации 01.200906997).

материал и Методы исследования

Материал настоящего исследования составили 341 больной (основная группа), находившийся на длительных сроках лечения в клинике ФГУ Российский научный центр Восстановительная травматология и ортопедия им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий в период с 1999 по 2009 гг. Обследованные были представлены двумя нозологическими группами: больные с ахондроплазией (100 человек) и хроническим остеомиелитом (241 человек).

Выборка больных основной группы (n=341) для клинического исследования психических нарушений при ортопедической патологии, с последующей их коррекцией, формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения.

Критерии включения: пациенты с длительными сроками (не менее 180 койко-дней) стационарного лечения в отделениях регуляции роста и гнойной ортопедии. Кроме того, данные больные и в последующем требуют продолжительного (порой многолетнего), многоэтапного, сопряженного с множеством операций, ортопедического лечения методом чрескостного остеосинтеза.

Критерии отбора пациентов с ахондроплазией:

- карликовость - рост до 140 см;

- деформация (О-образные) нижних конечностей и суставов;

- выраженное укорочение верхних и нижних конечностей;

- резкая диспропорция между  и длиной конечностей и длиной туловища;

- особенности развития лицевого скелета: выдающиеся вперед лобные кости, седловидный нос.

Критерии отбора пациентов с хроническим остеомиелитом:

- гнойно-воспалительное поражение длинных трубчатых костей с наличием остеомиелитических полостей;

- хронический гнойно-некротическое процесс в костной ткани, костном мозге, надкостнице и окружающих мягких тканей, сопровождающийся наличием свищей и ран с гнойным отделяемым;

- длительное патологическое состояние с чередованием рецидивов и ремиссий;

- нарушение опороспособности и функции пораженной хроническим гнойным процессом конечности, требующие дополнительных средств фиксации и опоры (трость, костыли).

Исходя из приведенных критериев отбора, представляется обоснованной сделанная нами  выборка лиц основной группы  для клинического исследования и коррекции психических нарушений при длительно лечащейся ортопедической патологии, которая формировалась на общеклинических признаках, а именно:

1.Единый метод ортопедического лечения представителей обеих групп: метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

2.Тяжесть ортопедического статуса пациентов, с сопоставимыми длительными сроками биомеханической реконструкции.

3.Длительность заболевания, в том числе у больных с приобретенной ортопедической патологией (не менее 3-х лет), каковыми являются пациенты с хроническим остеомиелитом.

В соответствии с диагностическими позициями МКБ-10, выявленные психические нарушения у ортопедических больных, были отнесены к кластерам невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F49), аффективных расстройств, преимущественно депрессивного спектра (F32-F34), расстройств личности и поведения в зрелом возрасте (F60-F69), а также органических психических расстройств (F00-F09).

Критерии исключения:

- больные детского возраста (до 14 лет);

- пациенты, страдающие сопутствующими тяжелыми заболеваниями внутренних органов, не связанных с осложнением течения лосновной костно-суставной патологии;

- обнаружение у исследуемых признаков грубой психической патологии, патогенетически не связанной с заболеваниями опорно-двигательного аппарата: психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств (F20-F29), умственной отсталости (F70-F79).

Возраст обследуемых варьировал от 14 до 65 лет; средний возраст составил 35+/-7,5 лет. Среди больных было 205 (60,12%) мужчин и 136 (39,88%) женщин.

Контрольную группу (сравнения) составили 30 человек с этими же нозологическими формами поражения опорно-двигательного аппарата (по 15 больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом), которые получали ортопедическую помощь в полном объеме, наряду с лицами основной группы. Они соглашались на первичную психиатрическую диагностику (рутинное психиатрическое интервью, психологическое тестирование). Однако от дальнейшего сотрудничества, в процессе госпитализации, с психиатром они отказывались, не принимали участия в психореабилитационных мероприятиях (психотерапевтических, фармакологических). Лишь перед выпиской из стационара данный контингент подвергался итоговой психодиагностической оценки для сравнения с представителями основной группы. 

Все стационарные больные с длительными сроками ортопедического лечения исследовались клиническими и психологическими методами.

Основополагающим являлось клинико-психопатологическое исследование, включающее в себя индивидуальное собеседование с пациентом, непосредственное наблюдение за его поведением, анализ его высказываний и поступков, интервьюирование родственников, изучение истории болезни, архивных документов, контакт с лечащим ортопедом-травматологом. Этот метод позволял диагностировать, описывать, классифицировать наиболее выраженные проявления дезадаптации психической деятельности у обследуемых лиц.

Клинико-психопатологический метод сочетался с клинико-динамическим подходом, охватывающим различные состояния в континууме реакция-состояние-развитие и предусматривающим исследование особенностей психики индивидуума на разных этапах ортопедического лечения. Он также давал возможность проследить динамику психопатологических проявлений в процессе применения психотерапевтических и медикаментозно-биологических пособий. Клинико-динамический метод дополнялся клинико-катамнестическим, позволявшим определить клинические варианты динамики психических нарушений у исследуемых больных. 

Реализация клинических методик включала ряд скрининговых опросников, которые охватывали весь контингент основной группы. Оценка выраженности болезненных проявлений в стационаре проводилась как самими пациентами (анкета Самооценка выраженности боли - заполнялась пациентом), так и с помощью метрического Альго-функционального индекса (разработан сотрудниками ФГУ РН - ВТО), в цифровом эквиваленте отражавший динамику болевых ощущений в процессе психореабилитации. В качестве катамнестической демонстрации внедрена анкета Оценка отдаленного результата комплексного лечения, которая присылалась нам обратно пациентами по почте (в том числе электронной) и иллюстрировала качество жизни больного вне стационара. 

Клиническая диагностика психических нарушений при ахондроплазии и хроническом остеомиелите дополнялась экспериментально-психологическим обследованием всех пациентов, находившихся на длительном ортопедическом лечении.

С целью непосредственного оценивания ряда личностных качеств (здоровье; умственные способности; характер; авторитет у окружающих; внешность; уверенность в себе) пациентом использовалась методика Дембо-Рубинштейна (в модификации Прихожан А.М.).

Для фиксирования степени неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности применялась методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана Л.И. (в модификации Бойко В.В.).

Использовалась шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности  Спилбергера-Ханина для выявления уровня ситуационной тревожности на разных этапах ортопедического заболевания и лечения и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Уровень тревожности также оценивался по методике Тейлора (в адаптации Немчинова Т.А.). Аффективный компонент, с уточнением глубины депрессивного вектора, оценивался с помощью шкалы депрессии Бека. 

Оценка соматического и неврологического статусов проводилась с применением традиционных методов исследования функционального состояния органов и систем, а также результатов лабораторных и инструментальных обследований больных соответствующими специалистами (терапевтом, неврологом).

Основным документальным инструментом исследования служила базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики изучаемого контингента, представлявшая собой Мультимодальный (многофакторный) опросник жизненной истории, которая включала полную социально-гигиеническую характеристику пациентов, а также большие рубрики показателей экспериментально-психологической и клинико-психопатологической диагностики психических расстройств.

Все используемые методы исследований проводились после получения добровольного информированного согласия пациента в соответствие с требованиями ст. 21 гл. 2 Конституции РФ и ст.ст. 32 и 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. 

Критериями эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий являлась динамика клинических и психологических показателей. Для клинической оценки терапевтической динамики психических расстройств использовалась шкала, предложенная В. Я. Семке (1981). Дополнительно эффективность терапии оценивалась по динамике шкал Дембо-Рубинштейна, социальной фрустрированности Вассермана, тревожности  Спилбергера-Ханина, депрессии Бека, Тейлора и Шихана до и после психокоррекции.

Клинико-катамнестическая оценка эффективности реабилитационных программ пациентам с ортопедической патологией и непсихотическими психическими расстройствами проводилась на основании динамики показателей качества жизни и социального функционирования по шкале SF-36 после окончания терапии и через 1-3 года после выписки из стационара, а также в бальной форме (уровень психической адаптации от 0 до 6).

Статистическая обработка полученных данных была проведена при помощи параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием стандартного пакета компьютерных программ Statiistica v.6.0, с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (Х), средней арифметической (m). Анализ результатов исследования осуществлялся с применением t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше. При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовали метод проверки значимости среднего значения разности пар. Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона. В качестве анализа малой выборки (контрольная группа) применялся критерий Манн-Уитни (Гланц С., 1998; Уткин В. А., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все исследованные пациенты поступали на лечение в клинику РН - ВТО с целью улучшения ортопедического статуса, имея в виду восстановление целостности, нормализацию длины биомеханической оси сегментов, замещение костных дефектов, в том числе в сочетании с купированием гнойно-воспалительного процесса, а также нормализацию функций прилежащих суставов.

Следует отметить, что 90,46% больных обратились в стационар, не получив удовлетворительного результата лечения в других медицинских учреждениях, несмотря на то, что 37,34% из них были оперированы до настоящего поступления в клинику 4-5 и более раз.

Указанные особенности: длительность течения заболеваний, их тяжесть, безуспешность ранее проведенного лечения, многократные оперативные вмешательства, наличие инвалидности позволили нам рассматривать исследуемых лиц, как пациентов с длительными сроками ортопедического лечения - определением, которое мы в дальнейшем будем использовать, имея в виду, прежде всего, то, что длительность лечения, несомненно, является патогенно значимым фактором не только для физического, но и психического состояния индивидуума. 

Для решения поставленных задач была намечена и реализована программа исследования состояния психики пациентов с длительными сроками ортопедического лечения, состоявшая из трех этапов.

I. Начальный этап психиатрической диагностики включал: предоперационные обследования, подготовку к хирургическому вмешательству, непосредственно операцию, ранний послеоперационный период. В этот отрезок времени оценивались конституционально-типологические (личностные) особенности пациентов, возрастные и гендерные параметры, профессиональный и социальный статус, их догоспитальный психопатологический багаж, симптоматика, связанная с самой операцией. Длительность этапа до 20-25 дней.

Так, среди больных ахондроплазией чаще наблюдались женщины (в 1,7 раза превалировали над мужчинами, Р0,05) в возрастной группе 14-22 года (73,00%), ростом 100-129 см (71,00%), с глубоким нарушением пропорциональности тела. Тогда как, пациенты с хроническим остеомиелитом были представлены значительно старшим возрастным составом - 23-65 лет (85,89%), чаще с поражением нижних конечностей (87,55%), посттравматического характера (46,06%); мужчины, в количественном плане, более чем в два раза превосходили женщин (Р0,05). Все больные ахондроплазией были холосты или незамужние, никогда не состояли в браке, не имели детей; 89,00% из них проживали с родителями или с другими родственниками, и, как правило, воспитывались по дисгармоничному типу (72,00%). Тогда как, большинство пациентов с хроническим остеомиелитом до заболевания состояли в официальном браке (46,47%), практически у всех из них (41,49%) были дети. Однако, после манифестации гнойно-воспалительного процесса, необходимости длительного пребывания в стационаре - каждый пятый брак расторгался по инициативе здорового супруга. При ахондроплазии достоверно чаще (Р0,05) встречались лица со средним (42,00%) и неполным средним (40,00%) образованием, трудился лишь 21,00% (в основном неквалифицированный рабочий труд). Среди пациентов с хроническим остеомиелитом преобладали (Р0,05) люди со средним специальным (47,72%) образованием, которые до получения травмы и развития ортопедических осложнений, выполняли активную производственную деятельность, чаще высококвалифицированный физический труд. Однако болезнь резко снижала их жизненные притязания, препятствовала возможности продолжать образование, совершенствовать свой профессиональный уровень. Семейный, образовательный, профессиональный дрейф у ортопедических больных являлись следствием ортопедической патологии - физического недуга (ключевой психотравмирующий фактор 65,00% и 70,12% при ахондроплазии и хроническом остеомиелите, соответственно). 

Госпитализация больного в стационар приводила к изоляции от привычной обстановки, когда он оказывался среди людей с подобным заболеванием. В этот период имела место выработка новых форм межличностных отношений, приспособление к изменившимся условиям жизни. Хотя предоперационный период и невелик по времени (7-10 дней), относительно всего срока пребывания пациентов в стационаре, но, он позволял оценить выраженность основных психопатологических симптомов, которые на этом этапе по своей клинической окраске мало чем отличались у больных ахондроплазией и хроническим остеомиелитом, и были обусловлены личностными особенностями и реакцией на ожидаемое хирургическое вмешательство. Причем психические  расстройства на начальном этапе не встречались изолированно, а симбиотически дополняли друг друга.

Депрессивные расстройства были обнаружены у 93,0% больных с ортопедической патологией. У большинства лиц (90,0%), в преддверии операции, отмечалась классическая депрессивная триада: пониженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность. В предоперационной беседе они выглядели потерянными, с печально-тревожной маской на лице. Выраженная гипотимия сопровождалась чувством тревоги (53,0%) и внутреннего дискомфорта (48,0%), снижением жизненного тонуса, отсутствием радости жизни (46,0%). Каждый третий (31,0%) обследуемый отмечал тоску, грусть, чувство обиды, злобы, гнева. 29,0% оценивали свое состояние как подавленность, растерянность; 26% - выраженный страх. У 9,0% лиц фиксировались суицидальные мысли, у одной пациентки имела место суицидальная попытка (веносечение). В противоположность преобладающему депрессивному вектору настроения, у 2% лиц, из числа поступивших в стационар, отмечалось некоторое повышение настроения, от их обычного состояния, связанное с осуществлением своей мечты (лпоступление в клинику, в которой работают лучшие ортопеды).

Астенические расстройства имели место у 92,0% обследуемых. В клинике превалировала повышенная психическая утомляемость (64,0%), связанная, прежде всего, с непривычным для больных, более тщательным общеклиническим обследованием, уже непосредственно в ортопедическом стационаре. С этим тесно была переплетена повышенная физическая утомляемость (61,0%), когда пациенты большую часть времени в ожидании операции проводили в кровати, либо в пределах палаты, общаясь, в основном, с близкими. Выраженная астения затрудняла контакт с лечащим врачом, объективный сбор анамнеза, увеличивала срок предоперационной подготовки. Пациенты в своих жалобах указывали на соматическую гиперестезию (42,0%), эмоциональную лабильность с преобладанием пониженного аффекта (40,0%), апатию, пассивность, борьбу мотивов, невозможность принятия быстрого решения, боязливость, склонность к проверке собственных действий (39,0%). У ряда лиц наблюдались явления раздражительной слабости, лусталость не ищущая покоя, нетерпеливость (15,0%), психическая гиперестезия (14,0%), выраженная рассеянность, ухудшение внимания (10,0%).

Большое число лиц (79,0%) указывали на присутствие навязчивых расстройств. Социофобия (72,0%), как облигатный контур, у больных с ортопедической патологией, в стационаре проявлялась в резкой избирательности общения с окружающими, в основном, соседями по палате. Каждый третий исследуемый отмечал присутствие навязчивых сомнений (чаще по поводу целесообразности данного лечения, травмирующих операций), навязчивых представлений о характере предстоящего лечения и длительного нахождения в стационаре. Причем такая специфическая стационарная обсессивная симптоматика развертывалась примерно на 3-4 сутки поступления пациентов в клинику. Довольно часто в предоперационный период (29,0%) наблюдалось ритуальное поведение; ритуалы, в основном, были просты по содержанию, элементарны, конкретны, не определяли целиком поведение пациентов (молитва, ношение оберегов, четок, выбор определенной одежды, аксессуаров и др.). Реже имели место навязчивые мудрствования, действия, счет (14,0%), навязчивые влечения (7,0%), хульные мысли (4,0%), навязчивые припоминания, запоминания (3,0%), содержание которых было совершенно случайно: мелодии, отдельные слова, разговоры как бы застревали в сознании, несмотря на попытки от них избавиться.

Ипохондрическая симптоматика была выявлена у 74,0% больных и характеризовалась гипертрофированным вниманием к сегменту операционного вмешательства. В связи с этим, в стационаре, в предоперационном периоде, наиболее часто (54,0%) встречался перенос на себя болезненных признаков, имеющихся у окружающих - ипохондрический транзитивизм, как следствие контакта между пациентами в условиях специализированного отделения и интерпретация имеющихся или мнимых болезненных нарушений (48,0%). У значительной группы больных (46,0%) имела место фиксированность на вопросах собственного дефекта опорно-двигательного аппарата. У каждого четвертого исследуемого отмечались стойкие тенденции к фиксации на возможных послеоперационных осложнениях, мрачность прогноза, пессимизм.

После определения характера хирургического вмешательства и его конкретного срока (за 2-3 суток), у больных происходило нарастание психопатологической симптоматики (лпсихогенный штурм). По мере приближения дня операции у пациентов развертывалась тревожная симптоматика в стадии субкомпенсации (39,0%) или декомпенсации (61,0%). Преобладала гиперсоматонозогнозия (59,0%),  которая проявлялась в переоценке значимости операционного риска, с выраженной тревогой, сниженным настроением, опасением присоединений послеоперационных осложнений, излишней фиксацией внимания на соматических ощущениях, реже со страхом смертельного исхода. 

Тревожные расстройства доставляли существенный дискомфорт самим пациентам, окружающим, вызывали опасения врачей и были широко представлены в виде: социальных фобий (76,4%) - страха оказаться вне территории своей палаты, больные не вставали с кровати, односложно общались с медицинским персоналом, близкими, отказывались от приема пищи. Генерализованное тревожное расстройство (53,0%) - длительного текущее (от 6 месяцев и более) состояние выраженного опасения предстоящей операции (требовала немедленной фармакологической коррекции). Специфические фобии (48,4%) - страх наркоза, присоединения инфекции, ампутации, химической зависимость из-за частого употребления, в качестве обезболивающих средств, наркотических анальгетиков. Обсессивно-компульсивные расстройства (39,0%) в форме стереотипных тягостных мыслей о возможных негативных влияниях анестезии, длительных болях, отъезде близких людей, вопросов почему именно он страдает этим заболеванием; ритуалы чаще носили мистический характер (короткие молитвы, заклинания, амулеты на шее и запястьях). Панические атаки  (26,5%) - период сильнейшего страха, дисфории и соматического дискомфорта, длительностью от 5 до 30 минут; в этих случаях операция отменялась и переносилась на более позднее время.

Кроме того, уже на начальном этапе исследования, при анализе структуры психопатологических расстройств были выделены стержневые симптомы, специфичные для всех ортопедических больных - 1) переживание из-за физического дефекта (100,0%), 2) боль (92,08%), 3) нарушение сна (71,85%).

1) Телесный недостаток у наших пациентов не только изменял их отношение к миру и себе, но и, что наиболее социально значимо, сказывался на взаимоотношениях с окружающими людьми. Физический недуг, вызванный патологией опорно-двигательного аппарата, определял совершенно иную социальную установку в среде, чем у здорового человека, вызывая, так называемый, социальный вывих. Физический дефект фрустрировал важную потребность человека быть привлекательным, что закономерно вызывало у больных чувство несостоятельности в микро- и макросоциальных взаимоотношениях. Более того, вследствие своей перманентности, телесный недостаток формировал, так называемое, аффективное мышление, заключающиеся в доминирующих (компенсированная форма) и сверхценных (декомпенсированная форма) идеях, которые представляли собой патологически преобразованные, эмоционально напряженные, главенствующие в сознании реакции на наличие физического дефекта - в частности, и социальных последствий заболевания - в целом. Все пациенты в качестве основного мотива ортопедического лечения отметили устранение физического недостатка.

2) Идентифицировались как количественные, так и качественные характеристики феномена боли. В случаях инфекционно-интоксикационных, гипоксических процессов, переживание ощущений в костно-суставной системе нередко доходило до своеобразной интероцептивной гиперпатии, обусловленной снижением порога болевых раздражений за счет поражения диэнцефальной области. Пациенты были фиксированы на больном органе, чаще предъявляли жалобы на локализованные болезненные ощущения, соответствующие рефлекторным зонам пораженного участка опорно-двигательного аппарата. Роль болевого синдрома в развитии психопатологической симптоматики во многом зависела от особенностей психологического восприятия боли, и по нашим исследованиям определялась следующими факторами: а) возможностью адекватного купирования боли (нормативное назначение анальгизирующих средств); б) особенностями эмоциональной сферы - психотравмирующие ситуации, негативно окрашенные воспоминания прошлого, такие аффективные состояния, как депрессия, тревога, внутреннее напряжение, раздражение, страх оказывали влияние на усиление ощущения боли; в) личностными особенностями, в том числе, традициями и воспитанием; чем более выраженными были тревожные, фобические и сенситивные черты личности, тем острее воспринималась боль, вплоть до того, что больные не допускали никаких прикосновений к себе; длительная, рецидивирующая, интенсивная, плохо купируемая боль способствовала психической дезадаптации пациентов (поведенчески девиантное поведение, с нарушением режима стационирования); г) высокой ипохондрической направленностью и способностью к абстрагированию; эти два разнополюсных фактора оказывали существенное влияние на усиление или ослабление чувства боли; ипохондрическая настроенность пациентов, фиксация на пораженном сегменте, перенос болезненных ощущений окружающих больных на себя приводило к усилению боли, тогда как, любое интересное, захватывающие занятие (одна из задач психотерапии), пребывание в приятном для него обществе (создание комфортного микросоциального окружения в отделении) способствовали ослаблению боли. Были выделены следующие типы поведенческих реакций на боль в послеоперационном периоде: а) появление боли в ранний послеоперационный период вызывало бурные аффективные реакции с выраженными вегетативными расстройствами, пациенты проявляли раздражительность, несвойственную им ранее несдержанность в высказываниях и суждениях, были недовольны проведенной операцией, установленным режимом в отделении, необоснованно требовали дополнительного обезболивания (40%); б) болевые приступы приводили к углублению депрессивных проявлений, с преобладанием чувства вины, подавленности, обреченности, что способствовало самоизоляции (нежелание общения, отказ от приема пищи, пассивное времяпрепровождение в постели, транзиторные суицидальные мысли) (25%); в) болевые ощущения компенсировались адекватным отношением к ним, переносились с твердостью и проявлялись в компетентных лантиалгических аутогенных установках (20%); г) стремление самоконтролировать боль усиливало тревогу и страх, появлялось чувство неуверенности, постоянное волнение и опасение за свое здоровье (10%); д) сочетание вышеперечисленных типов (5%).

3) Сон больных часто нарушался именно из-за болевых ощущений. В структуре диссомнии преобладали уменьшение глубины сна и увеличение частоты ночных пробуждений (66,57%) с отсутствием чувства отдыха после утреннего пробуждения (65,98%), а также нарушения засыпания (63,34%), связанные с наличием на конечностях металлоконструкций. Обращает внимание сочетание отмеченных элементов диссомнии. При депрессивных проявлениях преобладали затруднения засыпания и длительные периоды бодрствования при пробуждении среди ночи. Астенические нарушения сочетались с длительными периодами бодрствования при пробуждении среди ночи и отсутствием чувства отдыха после утреннего пробуждения. Для тревожных нарушений был характерен поверхностный сон с частыми пробуждениями, который нередко сопровождался кошмарными сновидениями. Были выделены основные факторы, способствующие возникновению диссомний: реакции на физический недуг, массивное оперативное вмешательство, хроническое течение основного заболевания с рецидивами, адаптационные нарушения, связанные с изменением жизненного стереотипа - длительное нахождение в стационаре с отрывом от ближайшего окружения, наличие на конечностях аппаратов внешней фиксации. Самым распространенным типом (31,09%) нарушений сна у больных была кратковременная диссомния (1-3 недели), обычно в адаптационный период, непосредственно после операции. Хроническая диссомния, продолжительностью от 3-х недель и более, наблюдалась у 23,75% больных, как правило, при тяжелом послеоперационном течении, особенно у лиц старших возрастных групп, страдающих хроническим остеомиелитом. Тогда как эпизодический тип диссомнии (до одной недели) наблюдался у 17,01% пациентов, чаще как реакция на саму операцию.

На первом этапе терапия была направлена на подготовку пациента к операции и снятие тягостных симптомов (прежде всего боли, нарушения сна) в ранний послеоперационный  период. В этой связи, кратковременно (особенно перед операцией) назначались небольшие дозы транквилизаторов (грандаксин, рудотель, нозепам, атаракс, алзолам, сибазон, феназепам, донормил, имован, ивадал, мелаксен и др.), общеукрепляющих, вегетотропных средств, адаптогенов растительного происхождения. Психотерапевтическая работа носила втягивающий характер и была ориентирована на создание терапевтических установок и установление контакта с пациентом (формирование качественного психотерапевтического альянса) с использованием рациональной психотерапии, суггестивных и релаксационных методик. Используемое психотерапевтическое воздействие было очень осторожным, в русле принятия его пациентом.

Таким образом, оценивая состояние психики пациентов с ортопедической патологией, уже на начальном диагностическом этапе, можно было отметить ряд психопатологических феноменов и подчеркнуть личностные особенности, диктующие больным определенный жизненный уклад с множеством табу. Это, прежде всего сознательная социальная депривация с преобладающим гипотимным фоном настроения, избегающие поведение с выраженным тревожным радикалом, настороженностью, недоверием, трудностью установления коммуникативных связей. Операция у наших пациентов, несомненно, являлась дополнительным стрессогенным фактором, однако, до сегодняшнего дня является единственно действенный способ устранения их физических недостатков.

II. Этап комплексной послеоперационной реабилитации включал наблюдение за пациентом в течение всего продолжительного нахождения в стационаре. На этом этапе выделялся ведущий синдромокомплекс, выставлялся психиатрический диагноз, подкрепленный данными психологического обследования. Вырабатывалась тактика оказания психиатрической помощи. Оценивалась динамика психопатологических проявлений (качественной и количественной стороны), на фоне параллельно проводимого ортопедического и психиатрического лечения. Данный этап самый длительный по времени - от 0,5 г. до 1,5 лет, и зависел от тяжести ортопедической патологии, объема биомеханической реконструкции, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений и других факторов.

Чаще встречался астено-депрессивный синдром (21,70%). В наших наблюдениях, послеоперационная депрессия, в сопоставлении с предоперационной, отличалась значительным удельным весом астенических проявлений, при сравнительной редуцированности тревожных расстройств. В клинической картине этого синдрома у больных преобладали общая слабость, повышенная психическая и физическая утомляемость, постоянное чувство усталости,  соматическая гиперестезия, как правило, обусловленная болями в удлиняемых конечностях, невозможность умственного напряжения, падение инициативы, ослабление внимания, снижение энергетического потенциала, эмоциональная лабильность с пониженным аффектом, нарушение сна, вплоть до уровня агрипнии, повышенная раздражительность и быстрая истощаемость во время общения с окружающими, когнитивные нарушения. Аффективные расстройства обычно были на втором плане, провоцировались ухудшением общего состояния или усилением болей. Гипотимные проявления часто приобретали характер ластенической депрессии, или депрессии истощения.

Тревожно-депрессивный синдром (17,30%) клинически реализовывался появлением разноплановых страхов (об исходе операции, возможных послеоперационных осложнениях, перед врачебным осмотром, функциональным исследованием) на фоне сниженного настроения с тревожным аффектом, моторной и ассоциативной заторможенностью. Прошедшее оперативное вмешательство становилось для пациентов дополнительным стрессогенным фактором. У 5-ти больных наблюдалась ажитированная депрессия с выраженным психомоторным возбуждением, приступами отчаяния с генерализацией психотравмирующих переживаний.

Картина депрессивного синдрома (15,55%) была представлена резко сниженным фоном настроения с оттенком тоски, грусти, подавленности, неверием в реальность полного исцеления,  стагнацией побудительных коммуникабельных мотивов, двигательно-волевой деятельности в самообслуживании и решении собственных интересов, угнетением идеаторных процессов. Анализ содержания депрессивных идей у больных показал среди наиболее распространенных суждений: идеи малоценности, имеющие социальное звучание - о своей бесполезности для общества, профессиональной несостоятельности. Мысли о своей неполноценности, как физической, так и социальной, в основном, были свойственны для лиц с ахондроплазией, и приобретали у них доминирующий, а порой и сверхценный характер. 

       Астено-вегетативный синдром (15,55%) характеризовался проявлением астении и выраженных вегетативных расстройств, среди которых преобладали расстройства сна. В структуре инсомнии чаще отмечались нарушения засыпания, расстройства глубины и длительности ночного сна, реже встречались сонливость днем, расстройства пробуждения и расстройства ритма сна. Часто отмечали жалобы на головные боли и головокружения, учащающиеся при перемене погоды, кардиалгии, дисритмии, понижение артериального давления, дизурические и диспепсические расстройства.

В клинической картине астено-ипохондрического синдрома (12,32%) на фоне выраженной астении, отмечалась индукция болезненных признаков, имеющихся у пациентов в отделении, как результат тесного и длительного контакта между ними в стационаре, фиксация на своих телесных ощущениях, функционировании локомоторного аппарата, постоянные апелляции к лечащему врачу по поводу недостаточного внимания и неправильной тактики ортопедического лечения. При ипохондрии, у больных хроническим остеомиелитом речь шла не просто о тревожной мнительности, как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы.

Истерический синдром (11,42%) протекал с выраженной эмоциональной лабильностью, недержанием аффекта, крайней раздражительностью, драматизацией болезненных явлений и вегетативных расстройств, представленных в виде гиперболизированных жалоб (более свойственен пациентам с ахондроплазией).

Проявления обсессивного синдрома (6,16%) были сосредоточены, преимущественно, на ключевых переживаниях, затрагивающих образную сферу и отражающих мысли больных о своих физических страданиях, как основных причинах жизненных трудностей.

Изложенные нами подходы к нозологической дифференциации психических расстройств и анализу их клинических особенностей базировались на основе рубрик МКБ-10 (табл. 1). 

Таблица 1

Структура психических расстройств при ортопедических заболеваниях

Диагноз (МКБ-10)	Число больных						Крите-рий достоверности
	Ахондро-плазия (вр. пат.)		Хр. остео-миелит (пр. пат.)		Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	Р*
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства	49	49,0	142	59,0	191	56,0	P0,05
- социальная фобия	26	26,0	49	20,3	75	22,0	P0,05
- реакция на стресс и нарушения адаптации	9	9,0	25	10,4	34	10,0
- смешанное тревожно-депрессивное расстройство	6	6,0	28	11,6	34	10,0	P0,05
- ипохондрическое расстройство	2	2,0	22	9,1	24	7,0	P0,05
-смешанное тревожно-фобическое расстройство	6	6,0	18	7,6	24	7,0
Расстройства настроения	34	34,0	75	31,1	109	32,0
депрессивный эпизод: легкий   средней степени тяжелый	28 10 10 8	28,0 10,0 10,0 8,0	44 17 14 13	18,3 7,0 5,8 5,5	72 27 24 21	21,1 7,9 7,0 6,2	P0,05 P0,05
- дистимия	4	4,0	23	9,5	27	7,9	P0,05
- рекуррентное расстройство	2	2,0	8	3,3	10	3,0
Расстройства личности и поведения	17	17,0	24	9,9	41	12,0	P0,05
- эмоционально-неустойчивое	5	5,0	9	3,7	14	4,1
- тревожное (уклоняющееся) расстройство	3	3,0	7	3,0	10	2,9
- астеническое расстройство	3	3,0	4	1,6	7	2,0
- истерическое расстройство	5	5,0	2	0,8	7	2,0	P0,05
- смешанное расстройство	1	1,0	2	0,8	3	1,0
ВСЕГО:	100	100	241	100	341	100

Примечание: *различие между величинами статистически достоверно при P0,05 или P0,95.

Из таблицы 1 видно, что выявленные психические нарушения у обследуемых больных в 56,0% были отнесены к кластеру невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрика F40-F49); в 32,0% - аффективным, преимущественно депрессивного спектра (F32-F34); в 12,0% - расстройствам личности и поведения в зрелом возрасте (F60-F69). Данные непсихотические психические расстройства у всех пациентов развивались на фоне органических расстройств.

При всей схожести клинической насыщенности психопатологической симптоматики у ортопедических больных, частота встречаемости отдельных нозологических форм при врожденной и приобретенной патологии, порой, была весьма различна. Так, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства достоверно чаще (P0,05) отмечались у пациентов с хроническим остеомиелитом, в основном, за счет актуализирующийся в стационарных условиях тревожно-депрессивной (соответственно 11,6% против 6,0%) и, особенно, ипохондрической симптоматики (9,1% против 2,0%). Вместе с тем, из кластера этих расстройств, у больных ахондроплазией, значительно преобладала (P0,05) социальная фобия (26,0% против 20,3%). В близких соотношениях встречались расстройства настроения. Однако, при детальной оценки выяснилось, что у пациентов с ахондроплазией значительно преобладали (P0,05) депрессивные нарушения (28,0% против 18,3%), прежде всего, средней степени тяжести (10,0% против 5,8%); тогда как при хроническом остеомиелите - наибольший удельный вес составляли дистимии (9,5% против 4,0%). В структуре психопатического регистра (расстройства личности и поведения) достоверно чаще (P0,05) регистрировались больные ахондроплазией (17,0% против 9,9% у пациентов с хроническим остеомиелитом), у которых значительно превалировал истерический радикал личности (5,0% против 0,8%).

Среди невротических расстройств достоверно доминировала (Р0,05) социальная фобия, заметно выделяясь у мужчин с ахондроплазией (60,00% от общего числа). У мужчин с хроническим остеомиелитом статистически значимо (Р0,05) превалировало смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Вообще, у мужчин с невротическими расстройствами прослеживалась отчетливая ипохондрическая направленность (ипохондрическое расстройство у 14,52% против 8,95 у женщин). Женский контингент был распределен в структуре невротических нарушений более равномерно при обеих патологиях опорно-двигательного аппарата. При расстройствах настроения - депрессивный эпизод доминировал (Р0,05) при ахондроплазии (83,84% и 81,80% против 62,75% и 50,00%). Причем, легкой и средней степени - у женщин, тяжелой - у мужчин. Обратная картина наблюдалась в рамках дистимии, более свойственной (Р0,05) для хронического остеомиелита в равных долях по полам (29,41% и 33,33% против 8,33% и 13,65%). Рекуррентное депрессивное расстройство достоверно чаще регистрировалось у женщин с хроническим остеомиелитом. Анализ личностных расстройств показал превалирование отдельных их форм у мужчин, за исключением истерического расстройства (отмечалось лишь у женщин).

На данном этапе активного послеоперационного наблюдения были очерчены суммарная распространенность и клиническая вариативность невротических реакций, состояний и развитий у лиц с сочетанной психической и ортопедической патологией.

Невротические реакции (n=99; 29,06%) были представлены нарушениями субклинического характера, являясь, прежде всего, реакцией на дистрессовую ситуацию, в которой существовал пациент - непосредственно операция и связанные с ней последствия, длительность госпитализации, страх незнакомого окружения, разлука с родными, изменение привычного образа жизни, неизвестность прогноза послеоперационного течения. В основном, это наблюдалось, у представителей молодых возрастных групп (14-17 лет и 18-22 года); при ахондроплазии, статистически достоверно (P0,05) преобладали лица женского пола, при хроническом остеомиелите - пациенты с давностью заболевания до 4-х лет, впервые подвергнувшиеся хирургическому вмешательству методом чрескостного остеосинтеза. Обратимость невротических реакций обусловлена, прежде всего, благоприятным протеканием восстановительного ортопедического лечения, микроклиматом лечебной среды, маловыраженностью самих психических нарушений, направленной психотерапевтической коррекцией. Варианты невротических реакций у пациентов представлены депрессивными (53,1%), астеническими (16,0%), тревожными (12,4%), ипохондрическими (7,9%),  фобическими (6,2%)  и истерическими (4,4%)  проявлениями.

Почва, формируемая повторными психопатологическими реакциями невротического уровня, со временем приобретала по механизму сенсибилизации новые качества, что способствовало возникновению развернутых пограничных психических расстройств, которые квалифицировались как невротические состояния (неврозы). Невротические состояния (58,94%) характеризовались нарастанием полиморфизма и стойкостью клинической симптоматики, дезадаптацией личностного реагирования, имели нозологическую принадлежность. Средний возраст пациентов этой группы 39+/-5,5 лет. Достоверно чаще (P0,05) эти состояния встречались у лиц, ранее неоднократно подвергавшихся оперативному вмешательству, в том числе, и методом чрескостного остеосинтеза; при хроническом остеомиелите - пациенты с давностью заболевания свыше 4-х лет. Невротические состояния также являлись обратимыми, напрямую коррелируя с положительным протеканием восстановительного ортопедического лечения, а также психотерапевтической и фармакологической коррекцией. Невротические состояния у пациентов представлены депрессивными (23,9%), астено-депрессивными (16,6%), тревожно-депрессивными (15,5%), ипохондрическими (12,1%), астеническими (10,9%), истерическими (10,7%) и фобическими (10,3%) вариантами.

Нарастание полиморфизма клинической картины свидетельствовало о высокой степени вероятности затяжного психопатологического течения. Возникающий при этом патологический характерологический сдвиг нередко лотрывался от первопричины и начиналось патологическое саморазвитие характера - невротическое развитие личности (12,0%). Его формированию способствовало длительное тяжелое, часто рецидивирующее течение ортопедического заболевания на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности. Возраст пациентов этой группы весьма вариабелен, средний показатель 42+/-4,5 лет. Достоверно чаще (P0,05) эти состояния встречались у многократно оперированных лиц; у больных ахондроплазией с преобладанием конституционально-типологических черт тормозимого круга; при хроническом остеомиелите - преобладали пациенты с давностью заболевания свыше 7-ми лет. Невротическое развитие самый труднокоррегируемый вариант психопатологического континуума. Однако, при успешном протекании ортопедического лечения и, сопутствующему ему, своевременной адекватной комплексной (психотерапевтической и фармакологической) коррекции эти состояния, у части больных, претерпевали обратное развитие (были компенсированы). 

Клинические варианты невротического развития личности представлены эмоционально-неустойчивыми (25,6%), тревожно-депрессивными (23,3%), астеническими (21,1%), ипохондрическими (18,9%), истерическими (11,1%)  типами.

Непсихотические психические расстройства в клинико-динамическом аспекте были представлены тремя формами патологии (невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, расстройствами настроения и расстройствами личности и поведения) и составили три основные группы пациентов. Притом, что эти расстройства характеризовались широкой нозологической вариабельностью и клинико-динамическим разнообразием, они представляют единую группу, с общими закономерностями клинической динамики.

1. Клинико-динамическая характеристика

невротических расстройств

По результатам исследования у 66 (34,55%) пациентов был диагностирован этап невротической реакции. Невротические реакции у ортопедических больных отражали хроническую стрессовую ситуацию - лоперационное поле, в которой они вынуждены были находиться на протяжении всего реабилитационного периода. Невротические расстройства на данном этапе проявлялись депрессивными, астеническими, тревожными, ипохондрическими, фобическими симптомами, как изолированно, так и в сочетании, а также в рамках социофобий и адаптационных нарушений. Особенностью этапа реакции при невротических расстройствах являлось протекание их на выраженном вегетативном и органическом фоне, с характерными  симптомами в виде чувства нехватки воздуха, удушья, ощущения замирания, лостановки, перебоев в работе сердца, давления в грудной клетке, бледности или гиперемии кожных покровов, онемения, похолодания конечностей, чувства жара, потливости или озноба, склонности к паническим атакам. На этапе реакций у пациентов с невротическими расстройствами отмечалась: умеренная депрессия по Беку (27,4 балла), умеренно выраженный уровень личностной тревожности (38,4 балла) и высокий уровень ситуационной тревожности по Спилбергеру-Ханину (47,4 балла) и умеренный уровень социальной фрустрированности по Вассерману (2,6 балла). Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание депрессивных, астенических и тревожных расстройств. По ММИЛ определялась некоторая приподнятость профиля с пиками на шкалах 1, 2, 3 (лневротическая триада) и 8 (ластения).

Учащение невротических реакций приводило к их постепенному утяжелению: они становились более продолжительными по времени. Критерием перехода стадии невротических реакций в стадию собственно невротического состояния служили облигатность стойких вазомоторных и вегетативных реакций, утяжеление депрессивных и астенических нарушений и, особенно, актуализация ипохондрических переживаний.

На этапе состояния - 98 пациентов (51,31%) клинические проявления психических расстройств у пациентов с невротическими расстройствами были достаточно разнообразны и определялись их нозологической принадлежностью. По результатам клинико-психологического обследования, незначительно повышались показатели депрессии по Беку, достигая значения 31,5 балла и социальной фрустрированности (2,7 балла). Наряду с этим, отмечалось значительное повышение личностной тревожности, до высокого уровня (46,6 балла), что было достоверно выше (Р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам методики ММИЛ на этапе состояния у наших пациентов особенно выраженными были показатели лаффективной неустойчивости, психической истощаемости, тревожности и нарушения работоспособности. Выявлено повышение профилей до 80Ч82 Т-баллов. Состояние пациентов характеризовалось как устойчивое астено-депрессивное и тревожно-ипохондрическое. Астенизация, ипохондризация и высокая истощаемость подтверждались повышением шкал 1 (80 Т-баллов) и 8 (82 Т-баллов).

Переходу невротического состояния в развитие способствовало длительное тяжелое, часто рецидивирующее течение ортопедического заболевания на фоне резидуальной церебрально-органической недостаточности. На этом этапе, в отличие от предшествующих, в клинических проявлениях не наблюдалось отчетливой связи содержания симптомов с психогенными факторами их вызывающими.

На этапе развития находилось 27 (14,14%) пациентов с невротическими расстройствами. У больных данной группы было отмечено качественное изменение симптоматики. Клинически очерченная картина второго этапа становилась более полиморфной, нечеткой. Аффективные (прежде всего депрессивные) расстройства на этом этапе отличались высокой выраженностью, сказываясь на симптоматике в целом. При депрессивных переживаниях резко актуализировались фобические и ипохондрические расстройства. Этап развития у ортопедических больных сопровождался ипохондризацией и психопатизацией. Пациенты становились раздражительными, эгоцентричными, агрессивными, нетерпимыми к критике, у них часто развивались симптомы госпитализма. Психопатологическое обследование пациентов с невротическими расстройствами выявило отчетливое повышения уровня депрессии (47,2 балла) от этапа реакции к этапу развития (Р<0,05). Уровень тревожности (личностной и ситуационной) находился примерно на одном уровне (49,1 и 52,1 балла соответственно). Достоверно выше (Р<0,05) на этапе развития показатель социальной фрустрированности (3,1 балла). По ММИЛ в группе пациентов с невротическими расстройствами на этапе развития обнаруживалась тенденция к повышению уровня невротической триады (ипохондрия - 94 Т-баллов, депрессия - 87 Т-баллов, истерия - 88 Т-баллов) и астенизации (шкала 8 - 90 Т-баллов). Подъем профиля по шкале 4 до 78 Т-баллов свидетельствовал о нарастающей психопатизации личности.

Общим для всех этапов динамики невротических расстройств оказалось наличие в клинической симптоматике высокого удельного веса стойких депрессивных, астено-депрессивных и тревожно-депресссивных расстройств, оказывающих влияние на формирование структуры невротической личности. Затяжному проявлению неврозов способствовало, прежде всего, длительное неблагоприятное, со множеством осложнений, течение ортопедического заболевания.

2. Клинико-динамическая характеристика

расстройств настроения

По результатам исследования, у 19 пациентов (17,43%) были диагностированы начальные стадии нарушений. Данные расстройства проявлялись, наряду с аффективными, астеническими проявлениями, цефалгиями, легкими когнитивными нарушениями. На этапе реакций у пациентов с расстройствами настроения отмечались: умеренно повышенные уровни депрессии (37,2 балла по Беку) и личностной тревоги (38,2 балла по Спилбергеру-Ханину), а также высокие показатели ситуационной тревоги (49,1 балла по Спилбергеру-Ханину) и социальной фрустрированности (3,4 балла по Вассерману). Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание депрессивных, а также астенических и тревожных расстройств. По ММИЛ определялась некоторая приподнятость профиля с пиками на шкалах 2, 8 и 7.

На этапе состояния - 82 человека (75,23%) клинические проявления психических нарушений имели полиморфный характер, с преобладанием аффективно окрашенных депрессивных и тревожно-фобических синдромов, а также астено-ипохондрических проявлений. По результатам клинико-психологического обследования был выявлен повышенный уровень всех аффективных компонентов: показатели депрессии по Беку составили 49,5 балла, личностной и ситуационной тревожности соответственно 47,8 и 60,4 балла, социальной фрустрированности - 3,9 балла; т. е. все эти цифровые значения достоверно выше (Р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам ММИЛ в этой группе пациентов особенно выраженными были показатели депрессии, психической истощаемости, тревожности и нарушений работоспособности, а также лаффективной неустойчивости. Было выявлено по выборке завышение профилей до 105 Т-баллов. Состояние пациентов характеризовалось как гипотимное с повышенной тревожностью, выраженным беспокойством, неуверенностью в себе, низкой степенью продуктивной активности и сопротивления обстоятельствам, что приводило к избыточным действиям ограничительного характера, высокой ригидности поведения.

На этапе развития находилось 8 (7,34%) пациентов с расстройствами настроения. У больных данной немногочисленной группы было отмечено качественное изменение симптоматики. Прежде всего, нарастали вязкость и инертность психических процессов, что интерпретировалось нами как трансформация личностных особенностей в патологическое развитие. Аффективные нарушения у пациентов на данном этапе отличались высокой интенсивностью и стойкостью (по результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии, по сравнению с этапом реакции, вырос в 1,5 раза, Р<0,05) и приобретали аутохтонный характер. В депрессивном содержании преобладал дисфорический оттенок с агрессией в адрес окружающих. Клиническая картина в меньшей мере зависела от психогенных и соматогенных факторов. На этапе развития отмечалось снижение личности по органическому типу, с появлением у некоторых пациентов умеренно выраженных когнитивных нарушений. Оценка результатов клинико-психопатологического обследования выявила отчетливое повышение (Р<0,05) уровня депрессии от этапа реакции к этапу развития (до 55,7 баллов). Соответственно, повысились, по сравнению с этапом состояния, и показатели тревожности, от достоверно (Р<0,05) существенного, как при личностной тревоги (до 57,2 баллов), до незначительного, как при ситуационной тревоги (до 64,5 баллов). Уровни социальной фрустрированности и эмоциональной напряженности оказались идентичными этапу состояния (3,9 и 3 балла). По ММИЛ в группе пациентов с расстройствами настроения на этапе развития была выявлена тенденция к повышению уровней депрессии (высокая шкала 2) и ипохондрии (шкала 1 - 102 Т-балла). Повышение профиля по шкале 4 до 87 Т-баллов свидетельствовало о значительном росте явлений психопатизации. Пациентов данной группы, наряду со стойко сниженным настроением, постоянно предъявляли жалобы на головные боли, головокружения, нарушения сна, различные неприятные ощущения в различных частях тела, отмечали апатию и нежелание активно участвовать в лечебном процессе. На этапе развития происходило нарастание ипохондрических проявлений, способствующих луходу в болезнь, закреплению соответствующих поведенческие реакции и формированию патологических форм адаптации в болезни - липохондрической фиксации, по В. Я. Семке (1991).

3. Клинико-динамическая характеристика

расстройств личности

По результатам исследования у 14 (34,15%) пациентов была диагностирована начальная стадия расстройства. Исходя из позиций клинической динамики, декомпенсации при расстройствах личности, достигая уровня реакций, проявлялись, прежде всего, астеническими, тревожно-фобическими и истерическими синдромами. На данном этапе у пациентов отмечалась склонность к вегетососудистым реакциям: колебания артериального давления, покраснение или побледнение кожных покровов, потливость, приступы тахикардии и аритмии, кроме того, предъявлялась масса субъективных жалоб без наличия объективных признаков каких-либо соматоневрологических расстройств. Основной причиной декомпенсаций служила, как правило, неблагоприятно протекающая ортопедическая реабилитация пациентов. При клинико-психологическом обследовании, на этапе реакций у пациентов с личностными расстройствами отмечался умеренно повышенный уровень депрессии (30,2 балла), а также личностной (37,2 балла) и ситуационной (43,1 балла) тревоги. Обращал внимание, на этом этапе, высокий показатель социальной фрустрированности (3,2 балла). Клиническая оценка ведущего психопатологического синдрома выявила преобладание астенических и тревожных расстройств. По результатам ММИЛ определялась приподнятость профиля с пиками на шкалах 4 (лпсихопатия) и 8 (ластения).

На этапе состояния - 21 пациент (51,22%) клинические проявления психических расстройств были достаточно разнообразны и определялись в первую очередь конституциональными особенностями. Для женщин, в этот период, были свойственны истерические проявления с трудно сдерживаемой раздражительностью, которая часто сменялась внезапной плаксивостью. Мужчины испытывали чувство внутреннего напряжения с желанием как-то разрядиться на окружающих. Порой это выливалось во внутригоспитальные ссоры. Эксплозивные реакции обычно завершались ощущением разбитости, вялости, чувством неловкости по отношению к окружающим. Впоследствии пациент раскаивался по поводу своего поведения, обещая держать себя в руках, однако очередная реакция протекала по сходным механизмам. Психопатическая реакция вызывала дальнейшее заострение личностных черт с формированием патохарактерологической структуры, а это, в свою очередь, провоцировало возникновение новых реакций. Таким образом, происходило образование психопатического цикла, являющегося одним из основных факторов в механизме самодвижения симптоматики. Наряду с аффективными колебаниями, связанными с психогенными и соматогенными факторами, наблюдалось и аутохтонное их возникновение. Степень выраженности аффективных расстройств варьировала от выраженных дисфорий с психомоторным возбуждением до легкой эмоциональной неустойчивости и лишь субъективно фиксируемой тревоги. По результатам клинико-психологического обследования уровень депрессии по Беку повышался незначительно, относительно предыдущего этапа, до 31,5 балла. Также отмечалось значительное повышение уровней, как личностной (46,8 балла), так и ситуационной тревожности (59,4 балла) и социальной фрустрированности (3,7 балл), что было достоверно выше (Р<0,05), чем на этапе реакций. По результатам методики ММИЛ, на этапе состояний, у пациентов особенно выраженными были показатели психической истощаемости, тревожности и нарушений работоспособности, а также лаффективной неустойчивости. По выборке выявлялось стабильное завышение профилей до 91 Т-баллов. Состояние пациентов характеризовалось, как психопатизированное (содружественное повышение шкал 2 и 4). Астенизация и высокая истощаемость подтверждались повышением шкалы 1 до 81 Т-балла.

На этапе развития находилось 6 (14,63%) пациентов с личностными расстройствами. В данной группе больных было отмечено качественное изменение симптоматики. Этап развития личностных расстройств сопровождался ипохондризацией, что способствовало выработке пассивной компенсации, для которой был характерен поиск липохондрической ниши, по М. М. Аксенову (1995). Подобное поведение носило, судя по всему, компенсаторный характер и снижало вероятность очередных психопатических декомпенсаций. Причем, у наших пациентов, ипохондрия встраивалась в структуру эмоционально-неустойчивых, тревожных и астенических личностей. При этом, выработка нового жизненного стереотипа сопровождалась формированием у ортопедических больных личностных черт, способствующих лучшей компенсации, и, как следствие, адаптации к длительному нахождению в режимных, ограничительных условиях стационара. Уровень аффективных нарушений у пациентов на данном этапе отличался вариативностью - с относительно невысоким, по сравнению с невротическими расстройствами, уровнем депрессии по Беку (31,7 балла) и повышенными показателями тревожности (личностной - 59,2 балла и ситуационной - 60,5 балла) и социальной фрустрированности (3,7 балла). Аффективные феномены приобретали стойкий аутохтонный характер. В их содержании преобладал дисфорический оттенок с агрессией в адрес окружающих (но не такой выраженный, как на этапе состояния). Клиническая картина в еще меньшей мере, чем на предыдущих этапах, зависела от психогенных и соматогенных факторов. Оценка результатов психопатологического обследования выявила отчетливое повышения уровня личностной тревожности (59,2 балла) от этапа состояния к этапу развития (Р<0,05). Уровни депрессии, ситуационной тревожности и социальной фрустрированности имели примерно одинаковые показатели с предыдущим этапом (соответственно 31,7, 60,5 и 3,7 баллов). По ММИЛ в группе пациентов с личностными расстройствами на этапе развития была обнаружена тенденция к повышению уровней ипохондрии и астенизации (высокие шкалы 1 и 8). Некоторое снижение профиля по 4 шкале (до 68 Т-баллов) свидетельствует о том, что психопатизация компенсирована (в данном случае за счет ипохондрии и связанного с этим изменения поведения).

       Одной из основных задач этапа комплексной послеоперационной реабилитации пациентов с длительными сроками ортопедического лечения являлось оптимизация психиатрического сервиса.

Предложенный лечебный алгоритм у ортопедических больных был направлен на разработку максимально индивидуализированных программ лечения и профилактики. Психиатрическая помощь осуществлялась по показания: срок нахождения в стационаре, кластер психического расстройства, этап развития клинической динамики дезадаптации психической деятельности. Персонифицированная терапия также учитывала личностную структуру больных, их половозрастные особенности, происхождение ортопедической патологии, биомеханический статус, психологические показатели. Исходя из этого, были определены условия качественной комплексной коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения: 1) дифференцированные психотерапевтические (индивидуальные и групповые) воздействия; 2) использование современных фармакологических средств с минимальным побочным действием;  3) успешное лечение опорно-двигательной сферы.

Терапия психических расстройств у ортопедических больных включала три взаимодополняющих направления: лечебно-реабилитационное, психопрофилактическое и психообразовательное.

  Основу лечебно-реабилитационного направления составляли психотерапевтические и психофармакологические приемы.

Психотерапевтическая программа осуществлялась в интегративном ключе, объединяя различные стили и техники. Психотерапия имела четкую цель: предоставление и получение информации, развитие терапевтического альянса, обращение к сфере эмоциональных отношений, развитие адекватной самооценки и компетентности в преодолении трудностей, активация личностных ресурсов.

Предложенная интегративная модель психотерапии позволяла решить одну или несколько насущных задач длительно лечащихся ортопедических больных:

1) Нивелировать или уменьшить имеющуюся психопатологическую симптоматику до уровня, не препятствующего адекватной послеоперационной ортопедической реабилитации;

2) Развить нормогнозическое понимание больным своего текущего состояния и прогноза на будущее;

3) Изменить у больного доминирующие представление о своем физическом недуге, как о неизлечимом, и, как следствие поменять его представление о себе, людях, окружающей действительности;

4) Выявить у пациента глубинные, личностные лаутогенные ресурсы;

5) Усилить копинг-поведение;

6) Развить компетентность в социальном функционировании.

Предложенная психотерапевтическая концепция включала 3-и уровня: психодиагностический (оценочный), глубинно-ориентированный и непосредственно симптоматически ориентированный (терапевтический).

На психодиагностическом уровне выявлялись важные для разработки индивидуальной стратегии работы психотерапевтические мишени и ресурсы больных. Прежде всего, это соотношение соматических и психологических факторов в представлении больных, чаще с хроническим остеомиелитом, о причинах заболевания (внутренняя картина болезни). Большинство ортопедических больных акцентировали внимание на биологическое происхождение своего патологического состояния, и у них отсутствовал, или был слабо выражен запрос на психологическую помощь и интерес к самоисследованию внутреннего мира. Соответственно, такие пациенты нуждались в работе по развитию мотивации к психотерапии. Изучалось качество социальной поддержки, отношения с семейным и ближайшим социальным окружением, наличие доверительных связей в субкультурной среде. Выяснялось основное содержание жизни больных, широта их интересов, характер ценностных ориентаций, особенно, мотивация к хирургическому лечению и длительному нахождению в стационаре, и, как следствие, возможных контртерапевтических факторов. Полученные результаты клинического и психологического исследования больных с сочетанной ортопедической и психической патологией выявили основные психотерапевтические мишени. У большинства ортопедических пациентов с депрессивными расстройствами было выявлено преобладание таких копингов, как пассивность, вытеснение информации, зависимость самооценки от внешних факторов. У больных с хроническим остеомиелитом отмечалось мышление по типу все или ничего, игнорирование позитивной информации о себе и окружающем мире, фиксация на теме утраты физического здоровья, особый стиль каузальной атрибуции, когда успех приписывался внешним факторам (везению, помощи со стороны других людей), а неуспех - внутренним (собственном неумению, несовершенству). Социальная дисфункция проявлялась в виде низкой ролевой гибкости, завышенных ожиданий и требований к другим, дефицита навыков в установлении доверительных отношений. Особенности отношения к болезни у обследованных больных определялись диалоговым характером системы взаимодействия Я - болезнь, в которой соучаствовали субъективные представления о возможностях собственного Я и повреждающей силе ортопедического заболевания. Пессимистический тип мышления наиболее характерен для лиц с ахондроплазией, и заключался в полном отождествлении Я и болезни, в поглощенности Я заболеванием, когда в системе отношений Я - болезнь последняя приобретала доминирующий характер, переподчиняя существование Я законам своего развития. Ортопедическое заболевание, даже на этапе лечения, воспринималось для них как непреодолимая проблема, преграда для реализации значимых потребностей. Спектр возможных позиций по отношению к недугу сводился к тезисам - Я - больной, отказу от собственной ответственности за болезнь, принятию причинно-следственных связей между болезнью и образом жизни, заниженной самооценкой.

  Второй уровень психотерапевтической концепции - глубинно-ориентированный, когда исследовались источники дисфункционального мышления ортопедических больных и когнитивно-личностных образований (пессимизм, консерватизм, эмоциональная сдержанность, вторичная аутизация). Другими словами, выявлялись дисфункциональные базисные посылки - глубинные представления о себе, мире, окружающих людях. Базовые установки пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата и стойкими депрессивными нарушениями, были связаны с отказом от ответственности за свое здоровье, отсутствием внутренних возможностей повлиять на свою болезнь, когда ортопедическое заболевание являлось приговором и приводило их к одиночеству, негативным взглядам на настоящее, самого себя, будущее (автоматические мысли). Центральным убеждением, которое лежало в основе системы депрессивных построений, являлась сверхценная идея, что физический дефект - это отсутствие счастья. Причем больные не осознавали иррациональные убеждения, они обнаруживались в процессе терапевтической работы, и в дальнейшем - модифицировались, заменяясь на рациональные. Когда эти убеждения были сформулированы, их дезадаптивный характер становился очевидным для большинства пациентов. В иных случаях, нами использовались различные аргументы и техники, для побуждения больных к исследованию достоверности их убеждений. Конечная цель этого уровня терапии - развитие семантической точности, позволяющей адекватно оценивать текущую реальность.

Симптоматически ориентированный уровень терапии включал трехэтапную психотерапевтическую программу. В психотерапевтической  программе выделялись методы первого и второго порядков. К первым относились: когнитивная психотерапия, нейро-лингвистическая психотерапия (НЛП) и недирективная суггестия, так как проведение психотерапии в условиях ортопедического стационара требовало создания обстановки комфорта и психологической безопасности для прооперированного пациента, что достигалось применением именно этих психотерапевтических приемов. Методы второго порядка обеспечивали реализацию терапевтических запросов и задач в процессе длительного нахождения в клинике: поиск ресурсов личности, работа с психопатологическими симптомами, проработка психотравмирующей ситуации, постройка позитивного будущего. На начальном этапе программы ставили задачу эффективного взаимодействия психотерапевта и пациента, установление доверия, ощущения безопасности и права получать доступ к травматическому материалу. Длительность I этапа психотерапии варьировала от 5 до 10 сессий. Реализации цели терапии на первом этапе способствовало использование психотерапевтических техник НЛП (присоединение, установление раппорта, определение первичной репрезентативной системы), недирективной суггестивной терапии по М.Эриксону. На втором, основном этапе психотерапии, реализовывали базовую цель программы, а именно глубокое исследование травматического материала, формирование конструктивных копинг-механизмов, повышение порога восприятия боли, уменьшение чувства страха и снижение фиксации на болезненных переживаниях, помощь пациенту в абстрагировании от мыслей о возможных послеоперационных осложнениях. Это достигалось с помощью когнитивной психотерапии, особенно эффективной в терапии депрессивных расстройств, как наиболее распространенных на этапе послеоперационной реабилитации. Немаловажной задачей основного этапа являлась борьба с соматизацией стресса, мифическими (собственными) трактовками причин расстройства и чрезмерной фиксацией на своем пораженном сегменте. Это достигалось использованием особых состояний сознания (глубокой релаксации, медитативного транса), техник телесно-ориентированной психотерапии. Так, на протяжении основного этапа практиковали прохождение через травматическое событие в технике терапевтического моста. В недирективной манере проводили индукцию гипнотического транса, в котором больному при сохранении обратной связи и предварительном обеспечении ресурсного состояния, предлагали вспомнить и реконструировать психотравматическое событие: чаще всего ситуацию получения травмы (при посттравматическом происхождении остеомиелита) или момент осознания наличия остеомиелитического очага. На II этапе терапии применяли также специальные техники, обучающие медленному дыханию и систематическому  расслаблению основных групп мышц с целью овладения навыками саморегуляции, что позволяло пациентам, в процессе длительного лечения, самостоятельно контролировать страхи и тревогу, улучшать переносимость болевого синдрома, способствовало нормализации настроения и сна. Этот этап занимал от 15 до 35 психотерапевтических сессий и более, длительностью по 45 минут каждая. Цель психотерапии второго этапа реализовывали при использовании когнитивно-бихевиоральной, кататимно-имагинативной и телесно-ориентированной психотерапии, НЛП.

Заключительный III этап психотерапии, практиковался на завершающей стадии ортопедического лечения, за 20-30 дней до выписки из стационара, и преследовал своей целью помощь пациенту в интеграции с семьей, друзьями и обществом, осознанию своих реальных перспектив и возможностей, преодоление стресса неопределенности, страха, неуверенности перед настоящим и будущем, конструирование будущего. Во многих случаях перенесенный психотравматический стресс был сопряжен с изменением привычной жизни пациента не только во время его пребывания в стационаре, но и после выписки. Особенно актуальным являлось проведение этого этапа у пациентов с I-II группой инвалидности. Прицельное внимание уделяли позитивной постройке будущего, с формированием максимально успешного для пациента лобраза достижения, с использованием техник вживания в лобраз достижения. Проводили прослеживание образа в будущем, с помощью специально подобранных вопросов, направленных на активизацию бессознательного пациента, искали и находили необходимые ресурсы, способности и возможности пациента, позволяющие ему достигнуть цели. К методам, способствовавшим преодолению тревоги перед будущим относились: обучение навыкам конструктивного и одновременно реального лобраза желаемого, стимулирующего мотивацию достижения; рациональная, когнитивная переработка негативного стереотипа, согласно которому решение собственных проблем было невозможно; стимуляция самостоятельности, расширение диапазона выбора жизненных целей в соответствии  с изменившейся ситуацией. Особое внимание уделяли приемам сохранения и развития чувства собственного достоинства, значимости, ценности, необходимости родным, друзьям и обществу, укреплению и активации собственных ресурсов. Этот этап включал в 5-10 психотерапевтических сессий, продолжительностью 40-50 минут. На последней сессии подводили итоги психотерапии, пациенты делились своими ближайшими и отдаленными планами, основное место в которых отводили своим насущным потребностям и собственным возможностям их достижения.

Психофармакологическая программа включала в себя лечение, как препаратами растительного происхождения, обладающими адаптогенными действиями: настойки аралии высокой, женьшеня, заманихи, левзея, китайского лимонника, жидкий экстракт элеутерококка, родиолы, настои валерианы, пассифлоры, пиона, пустырника, боярышника; так и классическими психотропными средствами: антидепрессантами, транквилизаторами, гипнотиками, малыми нейролептиками (табл. 2).

Таблица 2

Дозы психотропных препаратов, использовавшихся при лечении психических расстройств у ортопедических больных

Фармакологический класс	Международное (торговое) название препарата	Суточные дозы
Антидепрессанты	Тианептин (Коаксил) Пирлиндол (Пиразидол) Пароксетин (Паксил)	25-37,5 мг 25-100 мг 20-40 мг
Транквилизаторы (анксиолитики)	Феназепам Алпразалам (Ксанакс) Диазепам (Реланиум)	1-2 мг 1-4 мг 5-10 мг
Транквилизаторы (седативные, гипнотики)	Флуразепам (Рогипнол) Зопиклон (Имован) Золпидем (Ивадал)	1-2 мг 7,5 мг 5-10 мг
Антипсихотики (малые нейролептики)	Сульпирид (Эглонил) Тиоридазин (Сонапакс) Алимемазин (Терален)	50-100 мг 20-75 мг 5-10 мг

У одной трети пациентов использовалась монотерапия антидепрессантами, обладающими широким сбалансированным спектром действия - коаксил (средние суточные дозы 37,5 мг), пиразидол (100-125 мг), паксил (20-40 мг); у двух третей - сочетанная терапия, когда лечение антидепрессантами на первой-второй неделе терапии дополнялось транквилизаторами, гипнотиками и малыми нейролептиками.

       После осуществления хирургического вмешательства, практически для всех ортопедических больных, актуальным являлась послеоперационная депрессия. Выбор антидепрессанта (пиразидол, коаксил, паксил) определялся структурой, выраженностью и длительностью течения депрессии. 

У 2/3 наших пациентов (наиболее часто), на стадии послеоперационной реабилитации, в качестве монотерапии, назначался антидепрессант III поколения коаксил. Особый интерес к применению коаксила связан со способностью этого препарата изменять нейроэндокринную реакцию на стресс, как неотъемлемый компонент оперативного вмешательства: он предотвращал стрессиндуцированный поведенческий и когнитивный дефицит, а также корригировал ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на стресс и не только ослаблял стрессиндуцированные морфологические изменения в гиппокампе, но и способствовал их обратному развитию Пиразидол и коаксил применялись чаще при депрессии легкой и средней степени тяжести. При выраженных тяжелых депрессивных нарушениях, особенно  коморбидными с другими расстройствами (тревожными, фобическими, астеническими) у ортопедических больных использовался мощный препарат, один из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина, паксил. К фармакинетическим достоинствам паксила относят длительный период полувыведения (от 16 до 21 часа), что давало возможность назначать препарат один раз в сутки. Первая положительная динамика психического состояния при лечении антидепрессантами отмечалась к концу месяца терапии. Рациональное использование антидепрессантов у ортопедических больных оправдано еще и тем, что наряду с выраженным нормотимическим и анксиолитическим действием, они обладали опосредованным антиалгическим эффектом, что достоверно (P0,05) выявлено в наших исследованиях.

       Психопрофилактическая работа была представлена в трех модуляциях. Первый модуль - на начальном этапе пребывания больного в ортопедическом стационаре, при подготовке его к операции, для улучшения адаптации к требованиям новой социальной среды, повышения устойчивости к стрессовым нагрузкам, их фрустрационной толерантности, для устранения патологического влияния лосновной болезни на личность; на этом этапе больные осваивали, прежде всего, методы саморегуляции (прогрессирующая релаксация, аутогенная тренировка, медитация). Второй (основной) - подавление сложившихся к моменту поступления на лечение психических отклонений. Третий охватывал завершающий этап пребывания пациентов в ортопедической клинике, и был направлен на поддерживающие психологическое консультирование, позволявшие больным, во внестационарных условиях, находить конструктивные выходы  из кризисных ситуаций и способствовавшие мобилизации их ресурсных возможностей.

Основой стационарного лечебно-реабилитационного и психопрофилактического направлений служил принцип формирования комфортных лечебных условий и качественного терапевтического альянса, в котором иерархически доминантный врач оказывал мягкое, контролируемое, осторожное воздействие на пациента. Принципами построения этого альянса являлись антропоцентризм, ответственность, безусловное приятие пациента и подстройка к нему, антропность, следование эволюционной линии, рефлексия, воздействие через изменение микросоциальных условий, удовлетворенность терапией и позитивное подкрепление. Постепенно диалектика врачебного управления переходила в самоуправление, осуществлявшееся самим пациентом (активное личное участие в реабилитации).

       Психообразовательное направление представляло собой свод рекомендаций, получаемых пациентами (порой совместно с родственниками), перед выпиской из стационара, и было ориентировано на обучение новому стереотипу жизни (как физическому, так и социальному), закреплению, полученных в клинике, навыков стрессоустойчивости и, что особенно важно развитие коммуникативной компетентности, являющейся базисной основой реадаптации с объектами экстраординарной значимости (семья, дети, родители, профессия). Регулированию этого направления способствовало освоение пациентом принципов самоуправления, в том числе, психогигиенического и психотерапевтического характера.

III. На предвыписном этапе производились снятие металлоконструкций, оценка психического и ортопедического статусов. В финальной части госпитализации оценивалась эффективность предложенной терапии, на основании нивелирования частоты и выраженности психопатологической симптоматики и изменений данных психологического обследования, давались рекомендации функционирования в амбулаторных условиях. Продолжительность этапа: 2-3 недели до выписки из клиники.

Основная цель данного этапа - оптимизация деятельности компенсаторно-приспособительных механизмов и социальная активация. Это достигалось продолжением эффективной медикаментозной терапии с постепенным ее уменьшением и усилением роли и доли психотерапии. В психотерапевтическом воздействии несколько изменялись акценты, в сторону аутотренинговых программ. Психотерапия была направлена на коррекцию, куммулирующихся за время длительного нахождения в ортопедическом стационаре, внутриличностных конфликтов, межличностных (семейных, производственных и др.) отношений, на изменение поведения, личностный рост, разрешение жизненных проблем. В рациональной психотерапии основной упор делался на сознательный анализ текущей жизненной ситуации, проблемы реадаптации и восстановления, адекватной ортопедическому статусу, трудовой активности. Терапия на данном этапе также включала различные индивидуальные и групповые психотерапевтические приемы, приемлемые для личности пациента, в том числе, и после выписки из клиники, в амбулаторных условиях.

Анализ эффективности результатов терапии показал, что в процессе применения лечебно-реабилитационных программ произошли значительные изменения клинико-психологических характеристик пациентов, что сопровождалось редукцией общеневротической симптоматики и психопатических проявлений. Оценка эффективности курса лечения проводилась по Шкале оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями, предложенной В. Я. Семке (1981).

Показатель полное выздоровление (состояние А)  достоверно (P<0,01) преобладал у пациентов с расстройствами настроения (25,69%) и неврозами (20,94%), по сравнению с личностными расстройствами (9,76%). Тогда, как критерий практическое выздоровление (состояние В) выявлял значительные показатели во всех кластерах психических нарушений, с несколько повышенным уровнем (P<0,05) при личностных (56,10%) и невротических расстройствах (52,36%), по сравнению с расстройствами настроения (43,12%), что позволило оценить в целом результативность терапии как достаточно высокую. Суммарный показатель состояний А+В был зарегистрирован примерно на одинаково высоких цифрах, с некоторым преобладанием (P<0,05) при невротических расстройствах - у 73,30%, по сравнению с таковыми при расстройствах настроения - 68,81% и личностных расстройствах - у 65,86а%. Недостаточный результат терапии (состояние С+D) также отмечался примерно в равных пропорциях при всех выявленных нарушениях психики: при расстройствах настроения - у 28,44%, при личностных расстройствах - у 26,83%, невротических расстройствах - у 23,56%. Отсутствие результата (состояние О) несколько чаще (P<0,05) было диагностировано при личностных расстройствах - у 7,31%, реже при невротических расстройствах - у 3,14% и расстройствах настроения - у 2,75%. 

Таким образом, суммарная оценка эффективности предложенной терапии достоверно (P<0,05) показала ее одинаково высокую значимость при всех видах психических расстройств, диагностируемых у ортопедических больных.

При анализе эффективности терапии в зависимости от этапа развития психических расстройств можно констатировать, что полное выздоровление (состояние А) наблюдалось у 39,39% пациентов на этапе реакции и 16,42% пациентов на этапе состояния (P<0,01). Практическое выздоровление (состояние В): на этапе реакции - у 47,47%, на этапе состояния - у 51,24%, на этапе развития - у 48,78% пациентов, что позволило оценить в целом результативность терапии как достаточно высокую. Состояние А+В было обнаружено на этапе реакции - у 86,86%, на этапе состояния - у 67,66%, на этапе развития - 48,78% пациентов (P<0,05). Таким образом, эффективность терапии на этапе реакции, у ортопедических больных в целом, достоверно выше, чем на этапе состояния (P<0,05) и, особенно, на этапе развития (P<0,01), что свидетельствовало с одной стороны - о необходимости как можно более ранней диагностики психических нарушений, с другой - характеризовало явления психической дезадаптации на этапе развития как наиболее сложно корригируемые.

Клинико-катамнестический анализ полученных результатов позволил выделить 3 группы пациентов.

Пациенты 1-й группы (рис. 1) отличались положительным результатом терапии - с показателями полное (А) и практическое (В) выздоровление  (состояния А+В). Состояние данной когорты пациентов за 1-3 года оставалось стабильным, с тенденцией к улучшению психологических показателей. Эти аналитические выкладки подтверждали и результаты анкеты Оценка психопатологических синдромов в отдаленный период после выписки из стационара, фиксирующие у выписавшихся больных данной группы стойкое положительное протекание катамнестического периода - от 0 до 2 баллов. У этой группы исследуемых (70,96%) отмечался регредиентный вариант динамики психических расстройств, который характеризовался мономорфностью и стертостью клинических проявлений и проявлялся, преимущественно, депрессивными и астеническими реакциями. В социальном аспекте, это лица (актуально для больных с хроническим остеомиелитом) сумевшие сохранить семью, оптимальную межличностную коммуникацию, не утратившие или способные к восстановлению профессионального статуса.

Рис. 1. Динамика показателей качества жизни 1-й группы пациентов с ортопедическими и психическими расстройствами (в %) сразу после основного курса терапии и через 1-3 года  после него, по опроснику SF-36

Пациенты 2-й группы (рис. 2) демонстрировали недостаточный результат терапии - с показателями неполное выздоровление (С) и незначительное улучшение (лD) (состояния С+лD). Их психологическое состояние за 1-3 года оставалось практически неизменным, но без тенденции к ухудшению. Это подтверждали и результаты анкеты, фиксирующие у выписавшихся больных данной группы стабильное протекание катамнестического периода - 3-4 балла. У этих исследуемых (25,51%) отмечался стационарный вариант динамики психических расстройств, чаще с депрессивными, астено-депрессивными и тревожно-депрессивными проявлениями. В социальном аспекте, это лица (больные с хроническим остеомиелитом) чаще сохранившие семью, однако утратившие привычные коммуникативные связи, снизившие способность к профессионального деятельности. В отдаленном периоде у большинства больных наблюдалась, хотя и менее значительная по сравнению с 1-й группой, но редукция психических расстройств.

  Рис. 2. Динамика показателей качества жизни 2-й группы пациентов с ортопедическими и психическими расстройствами (в %) сразу после основного курса терапии и через 1-3 года  после него, по опроснику SF-36

Пациенты 3-й группы (рис. 3) характеризовались отсутствием выздоровления по прошествии терапии - состояние О. Их психологическое состояние за 1-3 года оставалось, в целом, неизменным, но, с незначительными ухудшениями по ряду показателей. Результаты анкеты выявляли у больных протекание катамнестического периода на самой низкой отметки - 5-6 баллов. У этой самой малочисленной группы исследуемых (3,53%) отмечался и самый неблагоприятный - прогредиентный вариант динамики психических расстройств. Причем, этот вариант никак не зависел от результатов биомеханической реконструкции, был лоторван от выписного ортопедического статуса. Клиническая картина психической дезадаптации в стационаре характеризовалась быстрым нарастанием полиморфизма психопатологических феноменов, с расширением депрессивной и тревожной симптоматики за счет включения в их структуру истерических, ипохондрических и обсессивно-фобических симптомов, со сменой основного синдрома. Общей чертой постгоспитального периода у пациентов данной группы было не соблюдение врачебных рекомендаций, нарушения двигательного режима, игнорирование ЛФК, частые алкоголизации, что приводило, в частности у больных хроническим остеомиелитом, в последующем к распространенным, а порой и непрерывно-рецидивирующим остеомиелитическим поражениям.

Рис.3. Динамика показателей качества жизни 3-й группы пациентов с ортопедическими и психическими расстройствами (в %) сразу после основного курса терапии и через 1-3 года  после него, по опроснику SF-36

В целом, все предложенные программы лечения подтвердили свою состоятельность, о чем свидетельствует высокий суммарный показатель (состояния А+В) положительного результата терапии: при ахондроплазии - от 63,34% до 78,40%, при хроническом остеомиелите - от 67,95% до 74,73%.

Значимость достигнутых результатов особенно наглядно проявлялась в сравнении с оценкой состояния психики больных контрольной группы (30 человек). В указанной группе, в которой направленная коррекция психического состояния не производилась, произошедшие сдвиги были обусловлены лишь результатами улучшения ортопедического статуса, фактом окончания длительного по срокам лечения и адаптацией к больничным условиям. При оценке психического состояния у этих пациентов, на момент выписки, по Шкале эффективности терапии: полного выздоровления (состояние А) не отмечалось вообще, состояния В и С фиксировались в 16,67% случаях, состояние D - в 26,67%, доминировало отсутствие результатов терапии (состояние О) - 39,99%.

На наш взгляд, высокая клиническая эффективность предложенной терапии определялась, прежде всего, параллельностью решения задач восстановления ортопедического и психического статусов пациентов.

ВЫВОДЫ

1.У всех пациентов с длительными сроками ортопедического лечения выявлены непсихотические психические расстройства. 

2.Клиническая структура психических нарушений представлена сочетанием депрессивных (90,00% и 86,20%: при ахондроплазии и хроническом остеомиелите), астенических (80,00% и 84,40%), тревожных (по 81,00%), навязчивых (84,00% и 63,90%), ипохондрических (52,00% и 54,20%), паранойяльных (по 29,00%) и истерических (20,00% и 5,20%) симптомов. Симптомами, патогенетически значимыми для формирования психопатологических расстройств в ортопедической клинике, являются: наличие стойкого выраженного физического дефекта (100,0%), боль (92,08%), нарушения сна (71,85%).

3.Синдромологическая структура характеризуется очерченными астено-депрессивным (в среднем 21,79%), тревожно-депрессивным (17,50%), депрессивным (15,39%), астено-вегетативным (15,39%), астено-ипохондрическим (11,93%), истерическим (11,89%) и обсессивным (6,11%) синдромами.

4.Формирование психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения обусловлено сложным взаимодействием соматогенных (выраженность обменных, сосудистых, интоксикационных, инфекционных, гипоксических, гомеостатических нарушений; интенсивность и продолжительность болевого синдрома; наличие заметного дефекта и значительного функционального отклонения в деятельности опорно-двигательного аппарата), социогенных (длительность пребывания в условиях специализированной клиники с отрывом от привычного окружения, жизненного стереотипа и нарушения функционирования собственной семьи; снижение или утрата профессиональной квалификации, материальное неблагополучие; угроза для жизни в целом или отдельных социально значимых для индивида ее сторон - инвалидизация) и психогенных (личностная переработка клинических проявлений ортопедического заболевания, особенно обезображивающего физического дефекта; низкая резистентность к стрессу, преобладание тормозимых акцентуированных черт характера; стойкая ипохондрическая направленность с фиксированностью на интероцептивных ощущениях и негармоничных типах отношения к болезни; несформированность мотивационной базы на исцеление) факторов.

5.Выявленные непсихотические психические расстройства относятся к кластерам (по МКБ-10): невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (56,00%);  аффективные, преимущественно депрессивного спектра (32,00%); расстройства личности и поведения (12,00%). Они развиваются на фоне наличия у всех длительно лечащихся ортопедических больных органических расстройств. 

6.Особенностями нарушений психики у пациентов с ахондроплазией являются - преобладание социофобий, депрессивных проявления средней степени тяжести, истерических расстройств личности, а у больных хроническим остеомиелитом - невротических расстройств тревожно-депрессивного и ипохондрического характера, расстройств настроения в форме дистимии.

7.Клинико-динамические закономерности формирования психических нарушений у ортопедических больных проявляются невротическими реакциями (29,06%), состояниями (58,94%) и развитиями (12,00%).

7.1.Невротические реакции наблюдаются, в основном, у представителей молодых возрастных групп (14-22 года); при ахондроплазии преобладают (P0,05) женщины, при хроническом остеомиелите - пациенты с давностью заболевания до 4-х лет, впервые подвергнувшиеся хирургическому вмешательству методом чрескостного остеосинтеза.

7.2.Невротические состояния достоверно чаще (P0,05) встречаются у лиц, ранее неоднократно лечившихся оперативно, при приобретенной патологии - у пациентов с давностью заболевания свыше 4-х лет.

7.3.Затяжное психопатологическое течение с характерологическим сдвигом и лотрывом от первопричины приводит к невротическому развитию личности и чаще (P0,05) отмечается у многократно оперированных пациентов; при ахондроплазии - у лиц с преобладанием конституционально-типологических черт тормозимого круга, при хроническом остеомиелите - с давностью заболевания свыше 7-ми лет.

8.Оценка психологического профиля больных позволяет выделить у них аффективный (депрессия, личностная и ситуационная тревога) компонент, как наиболее дезадаптивный.

9.Обнаруженная клиническая и психологическая дифференциация пациентов с сочетанной ортопедической и психической патологией, на начальных этапах (реакция, состояния) их формирования, в значительной степени определяется этиопатогенетическими механизмами. При невротических состояниях установлена ведущая роль психогенных факторов, при расстройствах настроения - соматогенных, а при декомпенсации личностных расстройств - социогенных агентов. На отдаленных этапах (развития) психопатологического континуума, начинается патологическое саморазвитие клинической картины, вследствие чего, она приобретает сходный характер для различных форм психических расстройств.

10.Определены ресурсы психологической адаптации пациентов к длительному ортопедическому лечению, на эмоциональном, когнитивном и мотивационном уровнях: устойчивость эмоционально-волевой сферы, адекватная самооценка, отсутствие алекситимии, интернальность (ответственность), интегрированная идентичность, доминирование, личностная активность, гармоничная система контактов с окружающими, адекватное отношение к болезни и инвалидности, многообразие потребностно-мотивационной сферы, отсутствие напряженности защитных механизмов, активное использование адаптивных совладающих стратегий.

11.Комплексное изучение непсихотических психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения является методологической основой дифференцированного использования различных видов реабилитационных программ. Изолированные и комбинированные программы психотерапии и фармакотерапии персонифицированы, технологичны, патогенетически обоснованы и могут использоваться в клинической медицине, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

12.Психиатрический сервис ортопедическим больным с психической патологией представлен лечебно-реабилитационным, психообразовательным и психопрофилактическим направлениями, которые осуществляются на всех этапах терапевтического процесса, как в специализированной клинике, так и вне неё. Эти направления включают антропность, непосредственное воздействие на пациента с изменением внутриличностных установок, формирование адаптационных стратегий, мотивации, комфортность, удовлетворенность психо- и фармакотерапией, позитивное подкрепление с проекцией в будущее. Подход к лечебному воздействию на ортопедических больных заключается в ориентации не на желания, намерения, воззрения врача, а на общебиологические законы самоорганизации систем самого пациента. Психиатрическая помощь, как не отъемлющая часть длительного ортопедического лечения, это не только величина, интенсивность, пролонгированность, всеохватность управляющего воздействия, но и ее согласованность с тенденциями самоструктурирования пациента.

13.Анализ эффективности предложенных лечебных мероприятий у ортопедических больных свидетельствует о том, что показатель полное выздоровление преобладает (P<0,01) у пациентов с расстройствами настроения (25,69%) и неврозами (20,94%), по сравнению с личностными расстройствами (9,76%). Суммарный показатель состояний А+В зарегистрирован, в целом, на одинаково значимых цифрах (от 65,86а% до 73,30%), что позволяет оценить результативность терапии как достаточно высокую. Кроме того, эффективность терапии на этапе реакции достоверно выше, чем на этапе состояния (P<0,05) и, особенно, на этапе развития (P<0,01), что свидетельствует с одной стороны - о необходимости как можно более ранней диагностики психических нарушений, с другой - характеризует явления психической дезадаптации на этапе развития как наиболее сложно корригируемые.

14.Клинико-катамнестическое наблюдение выявило у 70,96% ортопедических больных, прошедших комплексную терапию, наиболее оптимальный  регредиентный вариант динамики психических расстройств с устойчивой личностной и социально-профессиональной адаптацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Анализ результатов настоящего исследования предоставляет для клинической медицины возможность ранней диагностики и четкой квалификации непсихотических психических расстройств у пациентов с длительными сроками ортопедического лечения  и определения адекватной терапевтической тактики.

2.При оценке психического состояния пациента следует учитывать ортопедический статус, его значение в формировании психической дезадаптации больного, имея в виду как влияние длительности и тяжести течения заболевания опорно-двигательного аппарата, так и его соотношения с социальными и личностными аспектами жизнедеятельности индивидуума.

3.Постановка психиатрического диагноза должна производиться на основе феноменологического принципа и клинико-динамического подхода, с учетом происхождения ортопедической патологии (врожденная или приобретенная) и этапа стационарного наблюдения (начальный - госпитализация, предоперационный и ранний послеоперационный периоды; этап активной курации - от 0,5 г. до 1,5 лет; предвыписной этап - снятия металлоконструкций).

4.Выбор программы лечения должен быть основан на оценке всей совокупности отмеченных у больного психопатологических проявлений, их систематизации (становления и динамики) и соотношения с возможностями конкретных терапевтических приемов, с учетом того, что такое воздействие производится параллельно с мероприятиями биомеханической реконструкции скелета.

5.В терапии психических нарушений у длительно лечащихся ортопедических больных необходимо использовать различные виды реабилитационных стратегий (психотерапевтическая, фармакологическая, комплексная), в зависимости от типологической принадлежности расстройств (этапы невротического континуума: реакции, состояния, развития).

6.При использовании психотерапевтических техник следует ориентироваться на качественно сформированный альянс между врачом и пациентом, основными принципами построения которого являются анторопоцентризм, ответственность, безусловное приятие пациента и подстройка к нему; а при психофармакологическом воздействии, исходить из необходимости индивидуального подбора препаратов и доз с тенденцией к монотерапии.

7.Перед выпиской из ортопедического стационара, каждому больному следует составлять персонифицированную программу рекомендаций, в рамках последующей амбулаторной реабилитации, исходя из сложившийся у него к моменту окончания лечения динамики показателей состояния психики, для формирования устойчивой социально-психологической адаптации во внебольничных условиях.

8.Следует признать целесообразным введение в штатное расписание ортопедических клиник и специализированных отделений многопрофильных больниц должности врача-психиатра-психотерапевта, для взаимодействия его со специалистами хирургического профиля, с целью согласования терапевтических композиций (лечебно-реабилитационные, психообразовательные и психопрофилактические направления).

9.Для реализации системного подхода в диагностике и лечении сочетанной ортопедической и психической патологии, повышении качества психиатрической помощи у данного контингента больных, необходимо осуществлять профессиональную подготовку врачей травматологов-ортопедов по вопросам общей психопатологии и соматопсихических взаимоотношений. 

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Клюшин, М. Н. Клиника и лечение психических расстройств у больных ахондроплазией / В. И. Шевцов, С. М. Уманский, А. М. Аранович, М. Н. Клюшин // Усовершенствованные медицинские технологии (пособие для врачей). - Курган - Тюмень, 2004. - 17 с.
2. Клюшин, М. Н. Психологический профиль больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Молодые ученые: новые идеи и открытия. Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию Российского научного центра Восстановительная травматология и ортопедия. - Курган, 2006. - С. 69-71.
3. Клюшин, М. Н. Расстройства адаптации у лиц, страдающих ахондроплазией / М. Н. Клюшин, С. М. Уманский // Академический журнал Западной Сибири. - 2006.- №3. - С. 13.
4. Клюшин, М. Н. Комплексная коррекция психических нарушений у больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин, С. М. Уманский // Там же. - С. 13-14.
5. Клюшин, М. Н. Психологический портрет больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 14-15.
6. Клюшин, М. Н. Адаптационные нарушения у больных ахондроплазией в процессе ортопедического лечения / М. Н. Клюшин // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2007. - С. 89-90.
7. Клюшин, М. Н. Системный подход к коррекции психических нарушений у больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 91-92.
8. Клюшин, М. Н. Психопатологическая характеристика предоперационного периода у больных ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 92-94.
9. Клюшин, М. Н. Клиника пограничных психических расстройств у лиц, страдающих ахондроплазией / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 94-95.
10. Клюшин, М. Н. Роль психотерапии в реабилитации больных хроническим остеомиелитом / М. Н. Клюшин // Гений ортопедии. Ц 2009. - №1. Ц С. 98-102.
11. Клюшин, М. Н. Феноменология и систематика психических расстройств при врожденных и приобретенных ортопедических заболеваниях / М. Н. Клюшин // Казанский медицинский журнал. Ц 2009. - №2., Т.90 Ц С. 181-185.
12. Клюшин, М. Н. Расстройства психики при врожденных и длительно существующих приобретенных ортопедических заболеваниях / М. Н. Клюшин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Ц 2009. - №3 (54). Ц С. 61-64.
13. Клюшин, М. Н. Методики психиатрической помощи больным с ортопедической патологией / М. Н. Клюшин // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. Ц 2009. - №7 (53). Ц С. 53-57.
14. Клюшин, М. Н. Когнитивно-поведенческая психотерапия в ранней послеоперационной реабилитации больных, лечащихся методом чрескостного остеосинтеза / М. Н. Клюшин // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе реабилитации и реабилитационной индустрии. Ц 2009. - №2. Ц С. 37-41.
15. Клюшин, М. Н. Современные подходы психотерапевтической и психофармакологической реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата / М. Н. Клюшин // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе реабилитации и реабилитационной индустрии. Ц 2009. - №2. Ц С. 104-109.
16. Клюшин, М. Н. Клинико-динамические закономерности формирования психических расстройств при ортопедических заболеваниях / М. Н. Клюшин // Гений ортопедии. Ц 2009. - № 3. Ц С.  Ц 119-123.
17. Клюшин, М. Н. Нарушения адаптации у ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Актуальные вопросы медицинской науки. Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии. - Ярославль, 2009. - С. 255-256.
18. Клюшин, М. Н. Многоуровневая коррекция психических нарушений у ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 254-255.
19. Клюшин, М. Н. Патогномоничная психопатологическая триада в ортопедической клинике / М. Н. Клюшин // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации. Материалы 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых. - Тюмень, 2009. - С. 222-223.
20. Клюшин, М. Н. Психотерапевтическая модель в структуре комплексной послеоперационной курации ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 223-224.
21. Клюшин, М. Н. Предиспонирующие факторы развития психических расстройств у длительно лечащихся ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов II межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. - С. 121-122.
22. Клюшин, М. Н. Психопрофилактическая программа коррекции психических нарушений у ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 122-123.
23. Клюшин, М. Н. Стержневой психопатологический симптомокомплекс у ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Дни науки. Материалы V международной научно-практической интернет-конференции. - Прага, 2009. - С. 26-29.
24. Клюшин, М. Н. Психопатологические феномены в ортопедической клинике / М. Н. Клюшин // Основные проблемы современной науки. Материалы V международной научно-практической интернет-конференции. - София, 2009. - С. 32-35.
25. Клюшин, М. Н. Основные факторы развития психических нарушений у больных с патологией опорно-двигательного аппарата / М. Н. Клюшин // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С. 53-54.
26. Клюшин, М. Н. Комплексная коррекция нарушений психики у больных с патологией опорно-двигательного аппарата / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 52-53.
27. Клюшин, М. Н. Психопатологически насыщенные синдромы в ортопедической клинике / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 50-52.
28. Клюшин, М. Н. Клиническая представленность психических расстройств у больных с патологией опорно-двигательного аппарата / М. Н. Клюшин // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике. Материалы V Байкальской научно-практической конференции. - Иркутск, 2009. - С. 29-32.
29. Клюшин, М. Н. Организация психиатрической помощи в ортопедической практике / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 26-29.
30. Клюшин, М. Н. Принципы психиатрической помощи длительно лечащимся ортопедическим больным / М. Н. Клюшин // Психическое здоровье семьи в современном мире. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, 2009. - С. 46-49.
31. Клюшин, М. Н. Феномен психотерапии в комплексном лечении хронического остеомиелита / М. Н. Клюшин // Медицинское познание в современном мире. Докторантские чтения 2009. - Саратов, 2009. - С.  29-35.
32. Клюшин, М. Н. Основные причины нарушения психики стационарно лечащихся ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Наука и инновации. Материалы V международной научно-практической интернет-конференции. - Варшава, 2009. - С. 14-16.
33. Клюшин, М. Н. Факторы дезадаптации при длительно лечащейся ортопедической патологии / М. Н. Клюшин // Илизаровские чтения - 2010. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2010. - С. 169-170.
34. Клюшин, М. Н. Психопатологические аспекты болевого поведения у ортопедических больных / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 171-172.
35. Клюшин, М. Н. Нарушения сна у больных хроническим остеомиелитом / М. Н. Клюшин // Там же. - С. 172-173.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине