Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям  

На правах рукописи

Езельская Лилия Владимировна

НЕОТЛОЖНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

05.26.02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф)

14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА

2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Всероссийский центр медицины катастроф Защита  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:	Гончаров Сергей Федорович доктор медицинских наук профессор, академик РАМН
	Розинов Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:	Гаркави Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
	Разумовский Александр Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Московский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, профессор кафедры детской хирургии
Ведущая организация:	ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России

Защита состоится  л____ _____________ 2012 г.  в _____ часов на  заседании диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф  Защита  по адресу: 123182, Москва,  ул. Щукинская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф Защита 

Автореферат диссертации разослан л____ _____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                 Чадов Виталий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Детский дорожно-транспортный травматизм в Российской Федерации представляет актуальную проблему, масштаб и последствия которой следует рассматривать в ряду факторов риска национальной безопасности [Шапиро К. И., 1991; Sethi D., Racioppi F., Mitis F., 2007;  Гончаров С.Ф., Розинов В.М., 2008;]. В течение последнего десятилетия среднегодовое число детей, пострадавших в результате ДТП, превысило 20 тысяч, более тысячи из которых погибло [Нургалиев Р.Г., 2009; Соколов В.А., 2009;  Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., 2011]. Дорожно-транспортные происшествия с участием детей результируются значительными экономическими потерями, существенным ограничением репродуктивного, трудового, мобилизационного потенциала страны, усугубляют неблагоприятные демографические тенденции [Нагнибеда А.Н.,1992;  Журавлев С.М., Теодоридис Н.А., Новиков П.Е., 1996; Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., 2000; Пахомова Н.П., Троицкий В.Г., Сальников С.С., 2001].

Чрезвычайную остроту проблема приобрела в регионах страны с развитой сетью скоростных автомагистралей и быстрорастущим парком транспортных средств. На федеральных автомобильных дорогах в различных субъектах Российской Федерации индекс тяжести медицинских последствий ДТП с участием детей многократно превышает соответствующий показатель для региона в целом [Какорина Е.П., Огрызко Е.В., 2005; Пахомова Н.П., Троицкий В.Г., Сальников С.С., 2005; Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Макаров И.А., 2010; Суворов С.Г., Лекманов А.У., 2009]. При этом подавляющее большинство детей, пострадавших в результате ДТП на загородных автомагистралях, госпитализируются с места происшествия в лечебно-профилактические учреждения муниципальных образований, где отсутствует возможность оказания специализированной медицинской помощи [Цап Н.А., Попов В.П., 2009, 2010].

Таким образом, принципиальным условием снижения тяжести медицинских последствий ДТП с участием детей на загородных автомагистралях является существенное изменение сложившей системы лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших, с разработкой новой модели организации и оказания неотложной специализированной медицинской помощи.

Цель исследования

Совершенствование организации и повышение эффективности медицинской помощи детям, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий на загородных автомагистралях, основанное на разработке и внедрении системы взаимодействия службы медицины катастроф, территориальных ЛПУ, специализированных стационаров и реализации доктрины неотложной специализированной помощи.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию и выявить основные тенденции, характеризующие детский дорожно-транспортный травматизм на территории Московской области.
2. Выявить закономерности формирования структуры повреждений в зависимости от категории пострадавших, как субъектов ДТП.
3. Установить потребность в различных видах специализированной медицинской помощи у детей, пострадавших в результате ДТП.
4. Разработать организационно-клиническую модель взаимодействия службы медицины катастроф, ЛПУ муниципальных образований Московской области и специализированных стационаров, выполняющих функции травмацентров I-го уровня.
5. Обосновать эффективность разработанной системы организации и оказания неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП.

Научная новизна

Впервые выявлены закономерности, характеризующие особенности  формирования структуры повреждений при детском  дорожно-транспортном травматизме в зависимости от категории пострадавших детей, как субъектов дорожно-транспортных происшествий.

Превалирующими повреждениями у всех категорий детей - участников ДТП являлись травмы головы, выявленные с частотой  34,9%; 37,9% и 50,8%,  соответственно у пассажиров, водителей и пешеходов.

В структуре ведущих (по тяжести) повреждений у детей с политравмами частота переломов костей нижних конечностей в категории водителей (40,5%) достоверно превышала соответствующий показатель в группе пешеходов (12,7%) и пассажиров (23,6%). 

Установлена потребность в различных видах специализированной медицинской помощи у детей, пострадавших в результате ДТП,  доказано, что их концентрация в специализированных многопрофильных стационарах обеспечивает оказание медицинской помощи в исчерпывающем объеме и сжатые сроки, как решающего фактора снижения частоты осложнений и летальности.

Показано, что среди детей, пострадавших в ДТП, 56,3% раненых нуждались  в множественных, в т.ч. этапных оперативных вмешательствах различного хирургического профиля, включая травматологию - ортопедию, нейрохирургию, челюстно-лицевую хирургию, торакальную хирургию и лабдоминальную хирургию, лурологию. 

Научно обоснована эффективность разработанной модели  неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП на загородных автомагистралях Московской области - доказано, что организационное и клиническое взаимодействие территориальных ЛПУ, службы медицины катастроф и многопрофильных педиатрических стационаров, выполняющих функции травмацентров I-го уровня, позволяет существенно снизить тяжесть медицинских последствий.

Практическая значимость

Разработана организационно-клиническая модель оказания этапной лечебно-эвакуационной помощи детям с тяжелыми механическими травмами, основанная на взаимодействии трассовых ЛПУ, службы медицины катастроф, специализированных стационаров (травмацентров I-го уровня), которая является основой стратегии повышения эффективности неотложной медицинской помощи и снижения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий в субъектах Российской Федерации с развитой сетью скоростных автомагистралей.

Доказана необходимость реорганизации существующего порядка лечебно-диагностического обеспечения детей, пострадавших в результате ДТП, основанная на выявленных закономерностях роста потребности в экстренной медицинской помощи в период летних отпусков, субботних и воскресных дней, суточной  работы стационаров в дежурном режиме с ограничением состава специалистов и диагностического потенциала ЛПУ.

Установлена целесообразность концентрации детей, пострадавших в ДТП в многопрофильных хирургических клиниках, соответствующих положению о травмацентрах I-го уровня, в связи с выявленной необходимостью привлечения к лечебно-диагностическому обеспечению, наряду с представителями основной специальности детская хирургия, врачей, имеющих первичную специализацию, либо дополнительную подготовку по профилям деятельности травматология-ортопедия, нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, торакальная хирургия, лурология.

Внедрение в Московской области системы неотложной специализированной помощи, основанной на интеграции служб медицины катастроф, скорой медицинской помощи, санитарной авиации, учреждений здравоохранения различного уровня и медицинской науки позволило снизить индекс тяжести медицинских последствий транспортных травм на 45,3% и уменьшить летальность с 7,2 % до 4,2%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Детский  дорожно-транспортный травматизм характеризуется сезонными и временными закономерностями, определяющими необходимость организации работы скорой помощи, медицины катастроф, стационаров в соответствии с выявленными особенностями формирования потоков пострадавших.

2. Выявленные закономерности формирования структуры повреждений у различных категорий участников дорожно-транспортных происшествий, имеют существенной значение для обоснования путей снижения тяжести медицинских последствий транспортных травм.

3. Установленная потребность пострадавших в различных видах хирургической помощи, определяет необходимость их концентрации в условиях многопрофильных лечебных организаций, соответствующих требованиям к педиатрическим травмацентрам I-го уровня.

4.  Внедрение разработанной модели неотложной специализированной помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на загородных магистралях, основанной на привлечении сил и средств службы медицины катастроф, является существенным фактором снижения тяжести медицинских последствий транспортных травм.

Решение поставленных задач

Решение поставленных в диссертационном исследовании задач осуществлялось в ФГБУ Всероссийский центр медицины катастроф Защита Минздравсоцразвития России (директор - С.Ф. Гончаров), ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - П.П. Продеус), ГУЗ МО Территориальный центр медицины катастроф (директор - И.А. Макаров).

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы Л.В. Езельской внедрены в практику организации и оказания лечебно-эвакуационной помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на территориях Московской и Свердловской областей.

Материалы диссертации используются в программе обучения ординаторов и аспирантов ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, а также детских хирургов, травматологов-ортопедов различных регионов Российской Федерации в рамках реализации мероприятий Федеральной целевой программы Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Российских конгрессах Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2004, 2006, 2008), Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 2004), научном форуме Неотложная медицина в мегаполисе (Москва, 2004, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), Всероссийской конференции Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, (Санкт-Петербург, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий (Ставрополь, 2007), Российском симпозиуме детских хирургов Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты (Екатеринбург, 2008), симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008), Межведомственной научно-практической конференции Санитарная авиация России и медицинская эвакуация (Москва, 2012),  также представлены в форме докладов за рубежом: 16 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Canada, 2009).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 18 печатных работах в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 3  в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 48 работ отечественных и 137 иностранных авторов. Работа иллюстрирована  32 рисунками и  34 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений, материалы и методы исследования

  Исследование основано на результатах анализа Программы неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате  ДТП на территории Московской области. Материалом послужили истории болезни 465 детей, находившихся на лечении в ДГКБ№9 им. Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы, выписки из истории болезни пострадавших, первично госпитализированных в различные ЛПУ Московской области, карты вызовов и сопроводительные листы медицинских бригад ТЦМК и санитарных вертолетов ГУ ГОЧС г. Москвы, протоколы (19) патологоанатомических исследований трупов погибших. 

В период 01.05.2004 - 30.04.2009 г.г. согласно договору О взаимодействии по совершенствованию этапной лечебно-эвакуационной помощи детям, пострадавшим в ДТП на территории Московской области, заключенному Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Департаментом здравоохранения г. Москвы и Министерством здравоохранения Московской области,  консультативная, лечебно-эвакуационная и специализированная медицинская  помощь была оказана 651 пациенту в возрасте от 2 месяцев до 18 лет.

Медицинскую эвакуацию из стационаров муниципальных образований МО осуществляли бригады ГУЗ МО Территориальный центр медицины катастроф в составе врача анестезиолога-реаниматолога, фельдшера и водителя. Использовались реанимобили класса С на шасси Volkswagen LT,аVolkswagen Krafter, Fiat Dukato. 

Эвакуацию санитарной авиацией осуществляли силами Московского авиационного центра ГУ ГОЧС г. Москвы. Использовались вертолеты Eurocopter BK-117, оснащенные современной дыхательной аппаратурой и оборудованием для мониторинга витальных функций. Экипаж медицинских вертолетов состоял из двух пилотов и врача реаниматолога.

Диагностический процесс на этапе специализированной медицинской помощи обеспечивался комплексом современной аппаратуры, включая лучевые (рентгенография, эхография, эхоэнцефалоскопия, компьютерная и магнитнорезонансная томография), эндоскопические (лапароскопия, эзофагогасродуоденоскопия, артроскопия, нейроэнцефалоскопия, торакоскопия, колоноскопия), электрофизиологические (электроэнцефалография, электрокардиография) методы исследования.

Протокол лабораторного обследования включал клинические, биохимические, бактериологические, иммунологические методы исследования биологических жидкостей. 

Спектр технологий оперативных вмешательств был подчинен общей идеологии минимальноинвазивной хирургии и реализации концепции damage control.

Статистическая обработка массива наблюдений осуществлялась методами непараметрической статистики c использованием программы STATISTICA 6.0 (Статсофт, Россия) для медицинских приложений и открытого он-лайн ресурса эпидемиологических расчетов OpenEpi v. 2.3 (www.openepi.com). 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Закономерности распределения пострадавших детей по месяцам среднегодовых значений за период 2004-2009гг. представлены на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пострадавших  в ДТП по месяцам года 

Установлено, что среди всех детей, пострадавших в течение года, две трети приходится на 6 теплых месяцев (май-октябрь). Выявленные закономерности обусловлены массовой миграцией детей к местам отдыха, преимущественно в период школьных каникул.

Распределение пострадавших по дням недели, представлено на рис. 2.

Р

Р

Рис. 2. Распределение пострадавших в ДТП по дням недели

В соответствии с результатами исследования, на выходные дни приходилось 36,2% пострадавших, более половины, из которых травмировались в субботу. 

Существенные различия установлены при анализе распределения потока пострадавших в течение суток Ц рис. 3.

Рис. 3. Распределение пострадавших в ДТП по времени суток

Таким образом, критический временной промежуток относился к периоду 16-20 часов, в течение, которого пострадали 35,5% детей.

Выявленные закономерности формирования массива пострадавших имеют существенное организационно-тактическое значение. Очевидно, что существующий порядок организации и оказания экстренной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, нуждается в реформировании. Суть противоречия состоит в том, что наибольшая потребность в экстренной медицинской помощи формируется в летний период,  выходные дни и временной промежуток 16-20 часов, соответственно отпускному периоду и работе стационаров в дежурном режиме - с ограниченным составом специалистов и диагностического потенциала трассовых ЛПУ.

Возрастные и гендерные характеристики детей, эвакуированных на этап специализированной медицинской помощи, представлены в табл. 1.

Таблица 1 

Распределение детей по полу и возрасту

Возраст (лет) Пола	До года	1-3 года	4-6	7-11	12-15	Старше	Итого
Мальчики	5 (1,1%)	24 (5,2%)	77 (16,6%)	78 (16,8%)	91 (19,6%)	14 (3,0%)	289 (62,3%)
Девочки	4 (0,9%)	22 (4,7%)	41 (8,8%)	49 (10,5%)	51 (10,9%)	9 (1,9%)	176 (37,7%)
Всего	9 (2,0%)	46 (9,9%)	118 (25,4%)	127 (27,3%)	142 (30,5%)	23 (4,9%)	465 (100,0%)

Дети дошкольного возраста составили более трети (37,3%) эвакуированных, а мальчики превалировали (62,3%) во всех возрастных группах.

Среди пострадавших детей 215 (46,3%) составили пассажиры, 195 (41,9%) пешеходы и 55 (11,8%) водители. Превалирование пассажиров  обусловлено тем, что массив клинических наблюдений сформирован преимущественно детьми, пострадавшими в ДТП на загородных магистралях. 

Состояние большинства (75,5%) пострадавших при поступлении на этап специализированной медицинской помощи расценивалось как тяжелое, либо крайне-тяжелое.

Превалировали (61,5%) дети с политравмами. Среди 179 пострадавших с изолированными травмами большинство (149 больных) - составили дети с тяжелыми повреждениями черепа и головного мозга.

На этапе специализированной медицинской помощи, среди 465 детей, 262 пациента (56,3%) нуждались в различных, в том числе множественных, либо этапных оперативных вмешательствах - табл.2.

Таблица 2

Операции на этапе специализированной медицинской помощи

Операции	Количество
	абс.	%
на черепе и головном мозге	110	21,3
на позвоночнике и спинном мозге	7	1,4
на периферической нервной системе	2	0,4
на грудной клетке	38	7,4
на органах брюшной полости	11	2,2
на органах мочеполовой системы	5	0,9
на костно - мышечной системе	294	56,9
на коже и подкожной клетчатке	50	9,7
Всего:	517	100,0

В соответствии с номенклатурой специальностей в сфере здравоохранения,  к хирургическому лечению детей наряду с представителями основной специальности детская хирургия привлекались врачи, имеющие первичную специализацию, либо дополнительную  подготовку по профилям деятельности травматология-ортопедия, нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, торакальная хирургия, лурология, лэндохирургия.

Оперативные вмешательства у 72 больных выполнены на нескольких анатомо-функциональных областях,  при этом 68,7% хирургических пособий были проведены в экстренном (срочном) и неотложном порядке.

На этапе специализированной медицинской помощи погибло 19 больных, летальность составила 4,1%. 

Суждение о клинической эффективности основывалось на оценке непосредственных и отдаленных результатов лечения, анализе частоты различных осложнений оперативных вмешательств, проведенных у детей на этапе специализированной медицинской помощи.

Катамнестическое обследование оперированных больных (262 ребенка) осуществлялось в сроки от 1 года до 7 лет. Анализ частоты выявленных послеоперационных осложнений выполнен  с учетом сроков возникновения и видов, характерных для вмешательств на различных анатомических областях и функциональных системах.

Более половины хирургических вмешательств - 294 (56,9%) составили  операции травматологического профиля, среди которых превалировали (252) различные виды остеосинтеза. По частоте использования доминировал (48,1%)  закрытый интрамедуллярный металлоостеосинтез.  Внеочаговый металлоостеосинтез реализован в 27,8% клинических наблюдений. Открытый металлоостеосинтез использован при выполнении 13,5% операций.  Частота чрескожного остеосинтеза спицами и артроскопической фиксации костных фрагментов составила соответственно 8,7% и 1,9%.

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения  (спицевой остеомиелит) возникли у 3 (4,3%)  больных после внеочагового остеосинтеза. Купирование  этих процессов  было достигнуто удалением компрометированных спиц (стержней), коротким курсом антибиотикотерапии и местного применения бактерицидных препаратов.

Сроки консолидации в подавляющем (98%) большинстве соответствовали среднестатистическим значениям для соответствующих сегментов и возрастных групп.  Выявленная у 6 больных замедленная консолидация после внеочагового остеосинтеза была обусловлена множественным характером скелетной травмы,  либо обширным повреждением мягких тканей соответствующего сегмента конечности.

  Переломы имплантов возникли у 4 (2,6%) больных. Больному с диафизарным консолидирующимся переломом бедренной кости была произведена замена ригидного стержня с блокированием. Перелом пластины LCP у ребенка с повреждением  проксимального отдела бедренной кости потребовал реостеосинтеза с использованием ригидного интрамедуллярного стержня. При переломах стержней Шанца (2) АНФ объем дополнительного пособия был ограничен их заменой.

Этиопатогенез послеоперационных невритов в 8 (5,2%) клинических наблюдениях был обусловлен повреждением (3) нервных стволов в процессе закрытой репозиции при открытом сопоставлении костных отломков (1), проведения спиц, стержней (4). В большинстве (7) наблюдений невриты носили транзиторный характер и купировались после удаления спиц, стержней, краткого курса восстановительной терапии. 

Оперативные вмешательства по профилям деятельности нейрохирургия и челюстно-лицевая хирургия реализованы в 119 клинических наблюдениях.

Наиболее распространенными (57,9%) нейрохирургическими  вмешательствами были операции на головном мозге и черепе, а в 31,1% - на костях лицевого скелета. Основную группу операций на головном мозге и черепе представляли  декомпрессивные (37,7%) и костно-пластические (31,9%)  трепанации с удалением внутричерепной гематомы.

В подавляющем большинстве (82,8%) наблюдений послеоперационных осложнений не было. Среди 11 детей с осложненным течением послеоперационного периода доминировали гнойно-воспалительные процессы, представленные гнойным менингоэнцефалитом (4 больных), множественными абсцессами головного мозга (1 ребенок) и остеомиелитом лобной кости (1пациент).

Рецидив внутричерепной (эпидуральной) гематомы (2 больных) потребовал повторных вмешательств, направленных на удаление объемных патологических образований. Послеоперационная (посттравматическая) гидроцефалия сформировалась у 3 больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, которым выполнено наружное дренирование боковых желудочков мозга с последующей вентрикулоперитонеостомией.

Объективизация непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с  ЧМТ обеспечивалась использованием шкалы исходов Глазго (ШИГ). По результатам катамнестического обследования более половины (53,5%) лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, социализировались, в соответствии с понятием хорошее восстановление. Умеренная инвалидизация при сохраняющемся потенциале самообслуживания, констатирована в 12,1% исходов тяжелых поражений мозга. Грубая инвалидизация выявлена у 8,6% обследованных. В вегетативном состоянии  длительно оставался один больной, умерший через четыре года после травмы. Ведущей причиной смерти 14 больных (24,1%) в остром периоде травмы явились  ушиб-сдавление головного мозга. 

Таким образом, благоприятные медико-социальные исходы установлены более  чем у половины больных в отдаленном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. 

Операции по профилю нейрохирургия выполнены в 7 (5,9%) наблюдениях у пострадавших со спинальной травмой - произведено устранение  деформации и транспедикулярная стабилизация позвоночника винтостержневой системой (3); костно-пластическая ламинотомия, ревизия спинного мозга (2); декомпрессия спинного мозга, дискэктомия, субтотальная корпэктомия, передний спондилодез аутокостью, фиксация пластиной Atlantis (2). Осложненный характер спинальной травмы был установлен в большинстве (6) наблюдений. Послеоперационное осложнение возникло у одного пациента - нестабильность винтостержневой системы была обусловлена оперативно-техническими погрешностями при транспедикулярном введении импланта.

При катамнестическом клинико-нейрофизиологическом обследовании констатировано, что выздоровление наступило только у одного больного. Частичный регресс неврологического дефицита отмечен в двух клинических наблюдениях. Отсутствие тенденции к восстановлению функции поврежденного спинного мозга наблюдалось у двух обследованных в сроки от 2 до 4 лет. В единичном случае катамнестическое наблюдение было прервано в связи со смертью пациента, обусловленной острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультом).

Операции по профилю челюстно-лицевая хирургия произведены у 37 пострадавших. Наиболее распространенными хирургическими  вмешательствами являлись - открытая репозиция, металлоостеосинтез нижней и верхней челюсти, выполненные соответственно в 37,8% и 32,4% наблюдений. Послеоперационный период у детей с повреждениями лицевого скелета протекал без осложнений, при катамнестическом обследовании констатированы благоприятные функциональные и косметические результаты.

Закрытая травма живота диагностирована у 131 пострадавшего, которым было выполнено 94 вмешательство по профилю лабдоминальная хирургия. Большинство (83)  оперативных вмешательств у детей с закрытой травмой живота произведено по месту первичной госпитализации в трассовых ЛПУ.  В клинике выполнено 11 операций. Объем хирургической помощи у 5 больных с чрескапсульным разрывом селезенки и спонтанным гемостазом был ограничен лапароскопией, аспирацией излившийся крови, дренированием брюшной полости. Более половины (6) вмешательств выполнены в связи с развившимися послеоперационными, либо посттравматическими внутрибрюшными осложнениями.

Медицинская помощь по профилю торакальная хирургия была оказана 99 больным с закрытой травмой груди, в 24 случаях повреждения носили двухсторонний характер. Нарушения костного каркаса груди имелись у 28 пострадавших. Ушиб легкого диагностирован в 62 случаях. В 32 наблюдениях констатирован ушиб  сердца. У 34 пострадавших с травмой груди, сопровождающейся  разрывами легких, гемопневмотораксом (34) и пневмомедиастинумом (3), методом лечения являлись  пункция, торакоцентез и дренирование плевральной полости, торакоскопия.

Оперативные вмешательства по профилю лоториноларингология выполнены  у 31  больного. Пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой, находившимся длительное время на искусственной вентиляции легких, выполнена нижняя трахеостомия  (18  наблюдений). В последние годы предпочтение отдавалось пункционно-дилятационной трахеостомии (9 больных). У 3 больных при переломах костей носа  проводилась закрытая репозиция костно-хрящевых фрагментов. В единичном наблюдении ребенку с рубцовым стенозом трахеи (после трахеостомии) выполнялась пластика трахеи.

Среди травм органов забрюшинного пространства преобладали повреждения почек (46) в форме ушиба (32) и чрескапсульного разрыва (14). В 3 наблюдениях выявлен разрыв уретры. Пострадавшим выполнены оперативные вмешательства по профилю лурология -  уретроскопия (2), цистоскопия (2), в единичных наблюдениях - ревизия почки, уретеропиелоанастомоз, нефростомия, стентирование почки. 

У 179 пострадавших имелись глубокие раны мягких тканей  различной локализации, что требовало - некрэктомии (19) с последующей аутодермопластикой, пластики местными тканями (1), фасциотомии с ревизией сосудистого пучка (1). 

В качестве критериев эффективности Программы неотложной специализированной медицинской помощи рассматривались параметры, позволяющие в совокупности оценить деятельность оперативно-диспетчерской службы, консультативно-эвакуационных бригад, специализированного многопрофильного учреждения здравоохранения, осуществляющего функции травмацентра I-уровня.

Системой неотложной специализированной медицинской помощи, в рамках реализации Программы, были охвачены 69,8% административно-территориальных образований МО. Продолжительность эвакуации варьировала от 40 мин. до 195 мин. 

В качестве критерия доступности специализированной медицинской помощи рассматривалась также доля пострадавших, эвакуированных в многопрофильный педиатрический стационар. 

За период реализации Программы данный индикатор увеличился с 4,1% до12,2% общего числа детей, пострадавших в ДТП на территории МО. 

Подавляющее (86,2%) большинство раненых поступили на этап специализированной медицинской помощи в течение первых двух суток после травмы, при этом доля, эвакуированных в течение первых суток в 2009 г. составила 68,8% по сравнению с 52,5% в 2004 г.

За период реализации Программы отмечено статистически значимое (p< 0,001)  уменьшение  числа погибших (41 ребенок) в 2009 г. по сравнению с 2003 г. (108 детей) и снижение индекса тяжести медицинских последствий ДТП на 45,3%.

Показатели  летальности и инвалидизации детей, пострадавших в ДТП на территории МО в период 2003-2009 гг. снизились с 7,2 до 4,2 % и 3,0 - 2,2%  соответственно. 

Таким образом, разработанная система неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП, основанная на привлечении сил и средств службы медицины катастроф, интеграции деятельности СМП, трассовых ЛПУ, специализированных стационаров, является эффективной моделью организации лечебно-эвакуационного процесса в регионах с высокой плотностью детского населения и развитой сетью высокоскоростных автомагистралей.

ВЫВОДЫ

1. Детский дорожно-транспортный травматизм характеризуется закономерностями, в соответствии, с которыми пик дорожно-транспортных происшествий с участием детей приходится на период школьных каникул, субботние и воскресные дни, а также временной промежуток с 16-20 часов.
2. Дорожно-транспортные происшествия с участием детей на территории Московской области  характеризуются существенным вкладом в общий  масштаб показателей медицинских последствий транспортных травм в Российской Федерации. Доля раненых и погибших в Подмосковье в 2004-2009 гг. составляет, соответственно, 5,5 - 4,6% и 5,6 - 4,8% общего числа детей, пострадавших в результате ДТП в России.
3. Разработанная модель неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП на территории Московской области, основанная на интеграции службы медицины катастроф, территориальных учреждений здравоохранения и специализированных многопрофильных педиатрических стационаров, характеризуется эффективностью, подтвержденной снижением летальности с 7,2% (2003 г.) до 4,2% (2009 г.) и уменьшением индекса тяжести медицинских последствий на 45,3%.
4. Ранняя эвакуация пострадавших детей в многопрофильные педиатрические стационары формирует условия для реализации неотложной специализированной медицинской помощи, как решающего фактора повышения качества лечения, снижения частоты осложнений и летальности.
5.   Политравмы доминируют у детей, пострадавших в результате ДТП, составляя 61,5% среди раненых, нуждающихся в специализированной медицинской помощи, и достигая 68,4% в структуре погибших на госпитальном этапе. Статистически достоверные различия характеризуют структуру  отдельных ведущих повреждений, в зависимости от категории ребенка, как субъекта ДТП. Травмы головы превалируют у всех категорий пострадавших, повреждения груди чаще выявляются у пассажиров, а нижних конечностей у водителей транспортных средств.
6. Преобладание политравм у детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, определяет необходимость привлечения к оперативным вмешательствам широкого круга врачей, включая детских хирургов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, специалистов торакальной, абдоминальной и челюстно-лицевой хирургии, урологов, а также анестезиологов-реаниматологов.
7. Система оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в результате ДТП на загородных магистралях, нуждается в существенной реорганизации - объем и содержание медицинской помощи детям в ЛПУ муниципальных образований (лтрассовые больницы)  целесообразно ограничить мероприятиями, направленными на сохранение жизни пострадавших и предупреждение жизнеугрожающих осложнений, а последующее специализированное лечение следует в неотложном порядке  оказывать  в многопрофильных детских больницах, соответствующих требованиям к травмацентрам I уровня.
8. Концентрация детей с политравмами в многопрофильных специализированных стационарах обеспечивает возможность оказания медицинской помощи в исчерпывающем объеме и сжатые сроки, предупреждая развитие осложнений, сокращая длительность стационарного лечения и период интеграции пострадавших в общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Привлечение службы медицины катастроф к консультативному и лечебно-эвакуационному обеспечению детей, пострадавших в результате ДТП на загородных автомагистралях, обеспечивает реализацию неотложной специализированной медицинской помощи, повышение ее эффективности.
2. Организацию порядка работы трассовых ЛПУ в периоды школьных каникул, субботние и воскресные дни, а также во временной промежуток 16-20 часов следует обеспечивать в усиленном режиме, в соответствии с установленными закономерностями формирования основного массива детей, пострадавших в результате ДТП.
3. Оперативное взаимодействие службы медицины катастроф, санитарной авиации, территориальных (лтрассовых) ЛПУ и многопрофильных педиатрических стационаров, выполняющих функции травмацентров I-го уровня, обеспечивает условия эвакуации пострадавших на этап специализированной медицинской помощи в сжатые сроки, сокращение частоты различных ошибок и осложнений, снижение летальности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых изданиях из перечня ВАК Минобороны РФ

1. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Макаров И.А., Суворов С.Г., Потапов В.И., Езельская Л.В., Дивилина Ю.В. Система организации и оказания неотложной специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях // Медицина катастроф. -  2010. -  №2. -  C.58-61.
2. Езельская Л.В., Суворов С.Г. Кадровое обеспечение организации специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.//Медицина катастроф. -  2011. -  №4. - C.30-33.
3. Суворов С.Г., Лекманов А.У., Езельская Л.В., Розинов В.М., Пилютик С.Ф., Чоговадзе Г.А. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Московской области //Анестезиология и реаниматология. -  2009. -  №1.-  C.34-36.

Статьи в изданиях, не вошедших в перечень ВАК Минобороны РФ

1. Махнев В.Г., Потапов В.И., Чоговадзе Г.А., Езельская Л.В., Шеин В.Н. Эффективность медицинской эвакуации детей с применением вертолетной техники в условия мегаполиса. //Материалы IХ Российского национального конгресса Человек и его здоровье.-Санкт-Петербург, 2004.- с.192.
2. Потапов В.И., Махнев В.Г., Чоговадзе Г.А., Шеин В.Н., Езельская Л.В. Применение вертолетной техники в условиях мегаполиса для эвакуации детей, пострадавших в ДТП. //Материалы III-го Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2004.- с.15.
3. Чоговадзе Г.А., Махнев В.Г., Федотов С.А., Езельская Л.В., Шеин В.Н. Медицинская эвакуация детей с тяжелыми механическими и термическими травмами на этап специализированной помощи с использованием вертолетной техники. //Материалы IV Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2005.- с. 430.

4. Гончаров С.Ф., Езельская Л.В., Макаров И.А., Потапов В.И., Розинов В.М., Силадий И.Р., Тарасов В.И. Новая модель организации специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. //Материалы IV Российского конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2005.- с. 408.
5. Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Тарасов В.И., Потапов В.И., Макаров И.А., Силадий И.Р., Езельская Л.В. Новая модель организации специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. //Материалы Второго международного Форума Неотложная медицина в мегаполисе. - Москва, 2006.- с.43-44.
6. Махнев В.Г., Чоговадзе Г.А., Федотов С.А., Езельская Л.В., Шеин В.Н., Ковкин И.А. Медицинская  вертолетная технология - перспективная модель организации неотложной специализированной помощи детям с тяжелыми механическими и термическими травмами в условиях мегаполиса. //Материалы Второго международного Форума Неотложная медицина в мегаполисе. - Москва, 2006.- с.47.
7. Чоговадзе Г.А., Федотов С.А., Махнев В.Г., Иванчин Д.В., Езельская Л.В. Актуальность использования медицинской вертолетной техники для эвакуации детей с тяжелыми механическими и термическими травмами. //Материалы  V Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2006.- с.495.
8. Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Костомарова Л.Г., Потапов В.И., Макаров И.А., Езельская Л.В., Тарасов В.И. Новая модель организации специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции Совершенствование взаимодействия участников ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий. - Ставрополь, 2007.- с.43-48.
9. Езельская Л.В., Макаров И.А., Розинов В.М., Потапов В.И. Перспективы совершенствования тактики и лечения детей с повреждениями селезенки в лечебно-профилактических учреждениях Московской области. //Материалы Российского симпозиума детских хирургов Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты. - Екатеринбург, 2008.- с. 35.
10. Розинов В.М., Куршев В.А., Макаров И.А., Езельская Л.В. Дорожно-транспортный травматизм. Проблемы, пути их решения. //Материалы VII Российского конгресса  Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2008. - с. 436.
11. Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Езельская Л.В. Совершенствование медицинской помощи при детском дорожно-транспортном травматизме. //Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. -  Орел, 2008.- с.181.
12. Суворов С.Г., Розинов В.М., Лекманов А.У., Езельская Л.В. Совершенствование медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. //Материалы Всероссийского съезда анестезиологов - реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2008 - с.95-101.
13. Suvorov S.G., Rozinov V.M., Shilkin I.P., Makarov I.A., Ezelskajа L.V Сhogovadze G.A., Petlakh V.I., Lekmanov A.U. Pediatric trauma care to road tragic victims in the Moscow region. // 22 ESICM Annual Congress Vienna - Austria, - 2009. - P. S233.
14. Rozinov V.M., Suvorov S.G., Ezelskajа L.V.,Chogovadze G.A.,Petlakh V.I. Medical Aid to Children Injured in Traffic Crashes in the Moscow Area. //Аbstract 16 th World Congress for Disaster and Emergency Medicine. - 2009. - Victoria, Canada. ЦPrehospital and Disaster Medicine. - 2009. ЦVol.24, N2. - s. 78.
15. Суворов С.Г., Розинов В.М., Чоговадзе Г.А., Дивилина Ю.В., Езельская Л.В., Махнев В.Г. Санитарная авиация в системе оказания медицинской помощи детям с травмами. //Материалы научно-практической конференции Санитарная авиация России и медицинская эвакуация. - Москва, 2012 - с.60-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ		аппарат наружной фиксации
ВЦМК		ФГБУ Всероссийский центр медицины катастроф Защита Минздравсоцразвития России
ГУ ГОЧС		Главное управление по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям
ДТП		дорожно-транспортное происшествие
ПУ		ечебно-профилактическое учреждение
МО		Московская область
СМП		закрытая черепно-мозговая травма
ТЦМК МО		Территориальный центр медицины катастроф Московской области
ЧМТ		черепно-мозговая травма
LCP		locking compression plate

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по техническим специальностям