Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Королевская Лана Игоревна

Немедикаментозная профилактика и восстановительная коррекция  поздних осложнений климактерического синдрома у женщин

14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава и кафедре железнодорожной медицины Московского института инженеров транспорта

Научный консультант:                                

Доктор медицинских наук,

Профессор                               Турова Елена Арнольдовна

Официальные оппоненты:        

Доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

Доктор медицинских наук, профессор         Недосугова Людмила Викторовна Доктор медицинских наук, профессор       Герасименко Марина Юрьевна

Ведущая организация:  Институт повышения квалификации ФМБА России

Защита состоится л__________2010 года в _____часов на заседании

диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069,  г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

Автореферат разослан л_______ _______________________ 20___ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор                                        В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Профилактическая направленность восстановительной медицины реализуется путем выявления и коррекции нарушений на ранних этапах их формирования. Первичная и вторичная профилактика позволяет снизить как заболеваемость, так и осложнения уже развившихся заболеваний. Методическая база, основанная на применении природных и преформированных физических факторов,  дает возможность широко использовать их для  лечения, реабилитации и профилактики.

       Климактерический период, являющийся естественным этапом в жизни женщины, характеризуется существенной перестройкой функциональных систем организма, что часто приводит к формированию различных заболеваний (Сметник В.П., 2006).  Именно в  перименопаузе, являющейся ранним периодом климакса,  регистрируются  первые проявления таких заболеваний как артериальная гипертензия и остеопороз, которые в дальнейшем приводят к стойкой потере здоровья.  Известно, что распространенность сахарного диабета и гипотиреоза возрастает в старших возрастных группах, при этом оба заболевания более распространены среди женщин, поэтому многие женщины вступают в климакс имея заболевания, которые способствуют развитию остеопороза и болезней сердечно-сосудистой системы.  Очевидно, что  возможно более раннее начало профилактики осложнений климакса позволяет приостановить формирование стойких изменений как сердечно-сосудистой системы, так и костной.

       Физические факторы широко применяются для лечения гипертонической болезни и доказали свою эффективность. Также показано, что их использование как в комплексе, так и в виде монофакторов уменьшает проявления климактерического синдрома. Вместе с тем научные исследования посвященные коррекции климактерического синдрома с направленностью на профилактику сердечно-сосудистых нарушений и остеопороза с использованием физических факторов отсутствуют.  Также практически отсутствуют исследования по ранней профилактике с использованием физических факторов остеопороза и нарушений сердечно-сосудистой системы у женщин с сахарным диабетом и гипотиреозом.

       Научным обоснованием выбора лечебно-профилактических технологий для разработки программ восстановительной медицины у данной категории больных послужили исследования, показавшие эффективность бальнеотерапии (радоновые, иодобромные, контрастные ванны) как в устранении факторов риска и реабилитации больных ИБС, артериальной гипертонии, нейроциркуляторной астении так и в коррекции климактерического синдрома. (Крымская М.Л. 1984г., Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008г., Ярустовская О.В. с соавт., 2007г.). Физиотерапевтические составляющие разработанных программ основаны на исследованиях, показавших патогенетическую направленность трансцеребральных воздействий, ультразвука, низкоэнергетического лазерного излучения при климактерической миокардиодистрофии (Князева Т.А. с соавт 2006г.), артериальной гипертензии (Орехова Э.М. с соавт. 1999г.) и экспериментальными исследованиями, продемонстрировавших возможность влияния этих факторов на метаболизм кальция ( Зубкова С.М. 2001).

Учитывая вышеизложенное представляется  актуальной научная разработка программ по коррекции патологических проявлений  климактерического синдрома  и обусловленных им функциональных нарушений  сердечно-сосудистой  и костной систем.

Цель исследования: Разработать и  научно обосновать дифференцированные программы коррекции  проявлений климактерического синдрома и  профилактики поздних осложнений климакса у женщин с сахарным диабетом и гипотиреозом.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку влияния контрастных ванн и интерференцтерапии на клинические проявления климактерического синдрома,  показатели углеводного, липидного обмена, минеральный обмен, гормональный статус, плотность костной ткани и состояние сердечно-сосудистой системы у женщин  в перименопаузе без сопутствующей эндокринной патологии, с сахарным диабетом типа 2 и с гипотиреозом.
2. Оценить влияние радоновых ванн и ультразвука на клинические проявления климактерического синдрома,  показатели углеводного, липидного обмена, минеральный обмен, гормональный статус, плотность костной ткани и состояние сердечно-сосудистой системы у женщин  в перименопаузе без сопутствующей эндокринной патологии, с сахарным диабетом типа 2 и с гипотиреозом.
3. Исследовать  влияние йодобромных ванн и лазеротерапии на клинические проявления климактерического синдрома,  показатели углеводного, липидного обмена, минеральный обмен, гормональный статус, плотность костной ткани и состояние сердечно-сосудистой системы у женщин  в перименопаузе без сопутствующей эндокринной патологии, с сахарным диабетом типа 2 и с гипотиреозом.
4. Дать сравнительную оценку эффективности физио-бальнеотера-певтических программ в  коррекции проявлений климактерического синдрома, состояния костного метаболизма и сердечно-сосудистой системы у женщин без эндокринной патологии, с сахарным диабетом типа 2  и с гипотиреозом..
5. Оценить отдаленные результаты использования программ для профилактики сердечно-сосудистых нарушений и остеопороза.
6. Определить предикторы эффективности использования программ в перименопаузе у женщин без эндокринной патологии, больных с сахарным диабетом типа 2 и  гипотиреозом.
7. Разработать дифференцированные показания для назначения программ восстановительной медицины женщинам без эндокринной патологии, с сахарным диабетом и гипотиреозом.

Научная новизна.  В настоящей работе впервые  научно обоснованы механизмы реализации профилактического  и лечебного действия комплексных программ с использованием методов физио- бальнеотерапии для предупреждения развития  поздних осложнений климакса у женщин без сопутствующих эндокринных заболеваний,  а также больных с сахарным диабетом типа 2 и гипотиреозом.

Установлено влияние  различных программ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, показатели,  контролирующие метаболизма костной ткани у женщин без эндокринной патологии, а также у больных с сахарным диабетом типа 2 и гипотиреозом.

Впервые изучены механизмы формирования протективного действия  программ физио- бальнеотерапии на течение остеопении у женщин в период перименопаузы  больных сахарным диабетом, гипотиреозом и без эндокринной патологии.

Доказано, что у больных без эндокринной патологии и  у больных с сахарным диабетом уровни цитозольного и ионизированного кальция,  иммунореактивного инсулина (ИРИ) и фолликулостримулирующего гормона (ФСГ) являются ключевыми факторами, оказывающими влияние  на результат лечения. Использованные программы коррекции включали каскад реакций приводящих к повышению уровня витамина Д3 снижению уровл яющимися важными регуляторамивеня остеокальцина и ОЩФ, снижению артериального давления и улучшению функционального состояния У больных с гипотиреозом ключевыми факторами на которые оказывают влияние программы являются цитозольный и ионизированный  кальций, тиреотропный гормон (ТТГ) и ФСГ положительная динамика которых приводит к  повышению уровня витамина Д, снижению уровня ПТГ, ОЩФ, остеокальцина.  Снижение уровня цитозольного кальция, ИРИ, ТТГ приводит к снижению повышенных показателй  диастолического артериального давления, улучшениюсократительной функции миокарда.

Установлено, что предикторами эффективности профилактики и лечения женщин в перименопаузе без сопутствующей эндокринной патологии и с сопутствующим сахарным диабетом являются более низкие уровни ИРИ, ФСГ, цитозольного кальция и более высокий уровень  ионизированного кальция. Предикторами эффективности разработанных программ у женщин в перименопаузе с сопутствующим гипотиреозом являются более низкие уровни ТТГ, ФСГ, цитозольного кальция и более высокий уровень и ионизированного кальция.

Установлена, эффективность разработанных программ в уменьшении проявлений климактерического синдрома, при снижении  степени тяжести его клинических проявлений у больных как без эндокринных заболеваний так и у больных с сахарным диабетом и гипотиреозом.

Установлено, что физио-бальнеофакторы оказывают тормозящее действие на прогрессирование остеопении у больных без эндокринной патологии.  На прогрессирование  сердечно-сосудистых нарушений у этих больных в большей степени  влияют программы состоящие из контрастных ванн и  интерференцтерапии а также  йодобромных ванн и лазеротерапии.

Доказано, что у больных сахарным диабетом с климактерическим синдромом большую профилактическую направленность  против остеопороза имеют программы, включавшие  радоновые ванны и ультразвук и йодобромные ванны и лазеротерапия. Предотвращают  сердечно-сосудистые  осложнения все  виды  разработанных  программ.

Установлено, что у больных  в перименопаузе с  сопутствующим гипотиреозом назначение радоновых ванн  и ультразвука, а также  и йодобромных ванны  в комбинации с  лазеротерапией, эффективно в профилактике как сосудистых нарушений, так и остеопороза.

Практическая значимость. На основании анализа полученных результатов разработаны и внедрены в практику программы немедикаментозной реабилитации и вторичной профилактики проявлений климактерического синдрома у больных без сопутствующей эндокринной патологии, с сопутствующим сахарным диабетом и гипотиреозом. На основании этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных технологий для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий у изученной категории женщин..

Обоснован дифференцированный подход к назначению программ состоящих из  контрастных ванн и интерференцтерапии, радоновых ванн и ультразвука и йодобромных ванны и лазеротерапии.

Разработан алгоритм, позволяющий дифференцированно назначать комплексы в зависимости от преобладающих в клинической картине осложнений и сопутствующих эндокринных заболеваний.

Обоснован подход, согласно которому для получения профилактического эффекта назначение комплексной терапии рекомендовано 2 раза в год в период перименопаузы с последующим повторением курсов1 раз в год.

Апробация материалов исследования. Материалы работы доложены и обсуждены на международных конгрессах  Здравница-2007, 2008, 2009  ФЕМТЕК, конгрессе Восстановительная медицина и реабилитация, заседаниях кафедры восстановительной медицины ММА им. И.М.Сеченова, кафедры восстановительной медицины ФМБА и железнодорожной медицины РАО Железные дороги Результаты исследования используются при чтении лекций на кафедре железнодорожной медицины РАО Железные дороги и  учебно-методического центра  ФГУ лРоссийский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития.

Диссертация апробироавна на совместном заседании научно-методического совета ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития и кафедры железнодорожной медицины РАО Железные дороги 18 ноября 2008г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Программы восстановительной медицины, состоящие из контрастных ванн и трансцеребральной интерференцтерапии, радоновых ванн и ультразвука, йодобромных ванн и лазеротерапии положительно влияют на метаболические, гормональные показатели, состояние сердечно-сосудистой системы и течение остеопении, климактерического синдрома у женщин в перименопаузе при наличии сопутствующего сахарного диабета и гипотиреоза, а также  при отсутствии эндокринной патологии.

2. У больных с климактерическим синдромом без эндокринной патологии наибольшей эффективностью для профилактики сердечно-сосудистых нарушений являются контрастные ванны и трансцеребральная интерференцтерапия и йодобромные ванны и лазеротерапия для профилактики остеопороза - все использованные программы; у больных с сопутствующим сахарным диабетом для профилактики сердечно-сосудистых нарушений эффективны все исследованные программы, для профилактики остеопороза - радоновые ванн и ультразвук, йодобромные ванны и лазеротерапия. У больных с сопутствующим гипотиреозом для профилактики сердечно-сосудистых нарушений и остеопороза эффективны радоновые ванн и ультразвук, йодобромные ванны и лазеротерапия.

3. Предикторами эффективности для групп больных без сопутствующей эндокринной патологии  и больных с сопутствующим сахарным диабетом являются уровни иммунореактивного инсулина, фолликулостимулирующего гормона, ионизированного и цитозольного кальция. Для больных с сопуствующим гипотиреозом предикторами эффективности лечения являются уровни  тиреотропного гормона, фолликулостимулирующего гормона, ионизированного и цитозольного кальция.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы (в том числе 7 статей в журналах рекомендованных ВАК и 1 монография), 3 пособия для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на  222 страницах текста, иллюстрирована  44 таблицами и 33 рисунками, состоит из  введения, обзора литературы, описания методов и методик исследования и лечения, глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 333 источника (111  отечественных и 111 иностранных авторов)

Содержание работы

1.Материалы исследования. Для решения поставленных задач в отделении реабилитации больных с заболеваниями эндокринной системы ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава и отделении эндокринологии и гинекологии Центральной больницы №6 ОАО Российские  железные дороги  было обследовано 363 женщины, находящиеся в перименопаузальном периоде в возрасте от 47 до 52 лет. Средний возраст больных составил 50,42,3 года.  Все больные были разделены на 3 группы. В обследованной группе больных  выделяли женщин с климактерическим синдромом без сопутствующей эндокринной патологии, которая составила 117 человек (1 группа), группу больных климактерический синдром у которых протекал на фоне развившегося ранее сахарного диабета типа 2 - 124 человека (2 группа) компенсированного приемом пероральных сахароснижающих препаратов и группу с сопутствующим гипотиреозом, компенсированным приемом L-тироксина - 122 человека (3 группа). Группы были сопоставимы по возрасту пациенток. Длительность сахарного диабета в группе 2 составила от 2 до 7 лет, в среднем 4,8 1,6 года. Длительность гипотиреоза на фоне хронического аутоимунного тиреодита от 1 года до 5 лет в среднем 3,80,4 года. Больные сахарным диабетом получали терапию сахароснижающими препаратами, 27 человек получали препараты сульфонилмочевины, 56 сочетание препаратов сульфанилмочевины и метформина, 41 - метформин. Пациентки с гипотиреозом получали заместительную терапию L-тироксином.

Критериями  включения пациенток с исследования  являлись: Возраст  45-55 лет; Наличие признаков климактерического синдрома; Период пременопаузы и 1 год менопаузы;  Артериальная гипертензия не выше 1 -2 стадии, ИМТ не выше 32; Для больных сахарным диабетом  типа 2 глюкоза крови натощак не выше  9 ммоль/л; Для больных гипотиреозом - ТТГ не выше 4,0 нмоль/л

Критерии исключения:  Наличие опухолевых образований (в т.ч. миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии); Декомпенсация сахарного диабета или диабет типа 1; Хронический аутоиммунный тиреоидит с признаками гипертиреоза;

В структуре сопутствующих заболеваний обращало на себя внимание  наличие артериальной гипертензии, которая наблюдалась  у 199 больных (54,8%). Повышение артериального давления встречалось среди пациенток с сопутствующим сахарным диабетом в 67,4%, в группе без эндокринной патологии и с гипотиреозом артериальная гипертензия выявлялась в 42,0% и 52,3%  случаев соответственно. Заболевания опорно-двигательного аппарата выявлены у 44,6%  всех обследованных,  в том часле  в 51,6% у больных с гипотиреозом. Заболевания пищеварительной системы наблюдались чаще  у пациенток с сопутствующей эндокринной патологией (43,5% во 2 группе и  48,4% в 3 группе, против 35,9% в 1 группе). 

При обследовании были выявлены следующие факторы риска развития остеопороза: сопутствующие заболевания органов пищеварения у 43,0% больных, гиподинамия  у 45,0%,  отягощенная по переломам наследственность у 24,0% женщин. У 48,4% пациенток отмечалось наличие 2 факторов риска, а у 51,6%  зарегистрировано наличие 3-х и более факторов риска развития остеопороза. При определении минеральной плотности костной ткани оказалось, что только у 21% больных этот показатель оказался в пределах нормы, у 10%  определялся остеопороз и у 69%  - остеопения.

Все больные имели 2 и более факторов риска развития  атеросклероза и ишемической болезни сердца. Курение и гиподинамия  являются факторами развития не только остеопороза, но и сердечно-сосудистых заболеваний.  Гиперлипидемия отмечена у 284 больных (78,2%). У женщин без сопутствующей эндокринной патологии гиперлипидемия наблюдалась у 68 (58,1%), при сопутствующем гипотиреозе процент гиперлипидемии возрос до 85,2% (104 больных), а в группе с сопутствующим сахарным диабетом число больных составило уже 90,3% (112 женщин). У значительного числа пациенток 249(68,5%) среди ближайших родственников были диагностированы сердечно - сосудистые заболевания. 

2. Методы исследования. Для решения поставленных в работе задач помимо общеклинических  были включены специальные методы исследования углеводного, липидного, обмена, минерального обмена, гормонов крови ЭхоКГ.

Биохимический анализ крови включал определение общего белка и его фракций, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, электролитов (К+, Са2+) холестерина и его фракций (ОХ, Х-ЛПНВ, и Х-ЛПВП), с вычислением атерогенного индекса по формуле:  КА= (ОХ +ХЛПНП ) : Х-ЛПВП. Электролиты, сыворотки (К+, Са2+)  исследовали стандартным методом спектрофотометрии. Концентрацию цитозольного Са2+  (в лейкоцитах крови) исследовали методом люминисцентной микроскопии  Холестерин сыворотки определяли на аппарате КФК -2МП (Россия). Содержание глюкозы в капиллярной крови исследовали унифицированным глюкозооксидазным методом по окислению ортотолуидина. Гликированный гемоглобин  (НвА1с) определяли ионообменным методом с помощью коммерческих тест-наборов УGlyco-chemoglobin HbA1-testФ  на спектрофотометре  DH-7 фирмы УBeckmanФ США. Исследования гормонов  и проводили методами радиоиммунного и иммунохимического анализа. Использовали иммуноферментные анализаторы УMultiscanФ (Финляндия), УELECTRICSФ швейцарской фирмы УHoffman la RosheФ, и стандартные коммерческие тест наборы:  h PTH-c-k Cis (Франция), КT - Byk-Mallinckrodt (Германия), D3 -  Bahlmann (Швейцария), УFSH, LG, Estradiol EIA COBAS COREФ Hoffman La RosheФ (Швейцария), остеокальцин - Ostk-PR Cis (Франция), ТТГ - ФTSH ILMAФ - Immunotech (Финляндия), ИРИ - УInsЦCis  (Франция).

Активность общей щелочной фосфатазы (ОЩФ), выражаемую в ЕД/л, определяли на биохимическом анализаторе УCo-BAS-MIRASФ (Швейцария).

В качестве нормативных показателей при анализе результатов лабораторных и функциональных проб использовали стандарты клинических, биохимических и гормональной лабораторий.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли на аппарате SKI-500 (УXonixФ, Англия) путем М- и секторального сканирования. По общепринятым методикам изучали и оценивали показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики: минутный (МО), конечный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объемы, фракцию выброса (ФВ), массу миокарда (ММ).

Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) исследовали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометрах DMS УChellengerФ (Франция) Основным параметром, характеризующим МПКТ по данным денситометрического исследования является индекс Т. Для диагностики остеопороза использовали  значения, основанные на данных денситометрии и анамнеза:  Т-критерий от -1,0 до -2,5 - остеопения; Т-критерий от -2,5 или меньше без предшествующих переломов - остеопороз; Т-критерий от -2,5 или меньше с предшествующими переломами - тяжелый остеопороз.

Для выявления клинических проявлений климакса, его степени тяжести  и выраженности нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных нарушений использовали расчет менопаузального индекса Куппермана в модификации  Е.В.Уваровой -  (ММИ).

3. Методы лечения. В соответствии с поставленными задачами методом рандомизации больные были разделены на  группы, получавшие различные виды лечения.

В 1 группу вошли женщины, находящиеся в периоде перименопаузы, не  имевшие сопутствующей эндокринной патологии.

2 группу составили женщины, страдавшие сахарным диабетом типа 2, получавшие пероральную сахароснижающую терапию.

3 группа больных составлена из женщин перименопаузального периода, имевших в анамнезе хронический гипотиреоз и получавших терапию Л-тироксином. Все пациентки получали базовую терапию, состоявшую из диеты с достаточным  содержание кальция (не менее 1000 мг), курсов лечебной гимнастики и фитопрепараты седативного действия.

Каждая из групп была разделена на подгруппы в соответствии с получаемыми комплексами лечения.

1А, 2А и 3А подгруппы являлись контрольными, получали базовую терапию. 

1Б, 2Б и 3Б подгруппы получали комплекс, состоявший из контрастных ванн и интреференционных токов трансцеребрально.  Методика проведения контрастных ванн:  Температура холодной воды составляла 22- 24 С, горячей 38-39 С , контраст температур - 14-17С.  Соотношение пребывания больных в горячей и холодной воде в течение процедуры составляло 3 и 1 мин, 2 и 2 мин, 1 и 3 минуты соответственно. Количество процедур 10-12. Воздействие интерференционными токами проводили от аппарата АИТЦКСЦ50Ц01 (Россия), позволяющего осуществить интерференцию трех синусоидальных токов при ритмически меняющейся частоте интерференционных токов в диапазоне от 0 до 150 Гц с ощущением легкой вибрации. Для проведения процедуры использовалось электродное устройство (маска) для применения интерференционных токов по методике электросна, представляющее собой 3 пары электродов, вмонтированных в резиновую манжетку. Сила тока дозируют по ощущениям больной, в среднем она составляет 2,5 мА. Процедуры проводили ежедневно, длительность 15 минут. На курс лечения 10-12 процедур.

1В, 2В и 3В подгруппы получали радоновые ванны и ультразвук паравертебрально. 

Подгруппы 1В, 2В и 3В получали комплекс, состоявший из радоновых ванн и ультразвука Радоновые ванны  температурой 36-37С, 10-20 минут назначали начиная с концентрации 1,5 кБк/л и постепенно увеличивая концентрацию радона до 3,0 кБк/л. Процедуры проводили 2 дня подряд, третий день - перерыв. На курс - 10-12 ванн. Через 40-60 минут после ванны проводилась ультразвуковая терапия от аппарата УЗТ-101Ф, частота 880 кГц в импульсном режиме (10 мс) паравертебрально на грудной и шейный отделы позвоночника,  интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2 по 5 минут на поле. Процедуры проводили по лабильной методике, излучатель 4см2, контактная среда Ультрагель, на курс назначали 10-12 процедур ежедневно.

Подгруппы 1Г, 2Г и 3Г получали йодобромные ванны и лазеротерапию. Иодобромные ванны  (I -10 мг/л, Br - 25 мг/л) общая минерализация 20 г/л температурой в 37-38С, по 20 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур. Облучение проекционных зон позвоночной артерии и воротниковой области проводили низкоэнергетическим инфракрасным лазерным излучением (0,89 мкм) от аппарата Азор-2К. Излучатель устанавливали контактно в проекционную область позвоночных артерий (на уровне 2-го шейного позвонка на 2 см латеральнее от позвоночника). Режим импульсный. Частота следования импульса 10Гц. Импульсная мощность 5,5 Вт. Экспозиция 30-60сек., ежедневно или через день, 10-12 процедур на курс лечения. Курс лечения  во всех группах повторялся через 6 месяцев. Отдаленные результаты оценивали через год после завершения курса лечения.

4.  Методы статистической обработки материала. Статистическую обработку цифровых данных проводили на персональном компьютере IBM PC-Pentium. Применен методом вариационной статистики, с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (м), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних величин двух выборок (сравниваемых показателей) проводили по t-критерию Стьюдента и методами непараметрической статистики с использованием критерия Манна-Уитни и Вилкоксона. Достоверным считалось различие более 95% (Р<0,05). Выполнялся  корреляционный анализ, с вычислением коэффициента корреляции (r), пошаговый дискриминантный анализ. Отклонение от гипотезы независимости оценивалось по критерию кси- квадрат Пирсона.  При статистическом анализе использован  пакет компьютерных программ Statistica 7.0. 

Результаты исследования и их обсуждение. Все пациентки отмечали проявления климактерического синдрома различной степени тяжести. ММИ в группе пациенток без эндокринной патологии составил 41,85+3,23, у больных с сопутствующим сахарным диабетом 54,1+2,7, а у пациенток с тиреоидной патологией соответственно 57,5+4,7, т.е. определялась средняя степень выраженности климактерического синдрома. Различия средних показателей ММИ были достоверны между группой без сопутствующей эндокринной патологии и группами с сахарным диабетом и патологией щитовидной железы.  В группе больных без эндокринной патологии легкая степень выраженности климактерического  синдрома наблюдалась у 14,6% пациенток, умеренная у  (83,3%) больных, тяжелая - у  (2,1%). В группе  больных сахарным диабетом слабая выраженность симптомов встречалась у 14 человек (11% случаев), умеренная у 95 больных (76,8%), тяжелая у 15 (11,6%) пациентов. В третьей группе больных с сопутствующим гипотиреозом слабая выраженность симптомов климактерического синдрома не встречалась, умеренная и тяжелая составили 105 (86,4%) и 17 (13,6%) соответственно.

Структура симптомов в группах различалась. У больных без эндокринной патологии в большей степени были выражены нейро-вегетативные и психо-эмоциональные проявления климактерического синдрома, метаболические проявления были выражены в меньшей степени. У больных с сопутствующим сахарным диабетом доминировали  метаболические и психо-эмоциональные составляющие, при меньшей значимости нейровегетативных расстройств. В группе пациенток с сопутствующей тиреоидной патологией  все три составляющие климактерического синдрома были одинаково значимы.

Анализ результатов после курса лечения показал, что  комплексное бальнео- физиотерапевтическое лечение уменьшает проявления климактерического синдрома. В 1 группе до лечения количество пациенток с легкими проявлениями было 17 (14,6%) после курса лечения в целом по группе оно возросло до 34 (29,1%). Количество больных со средней степенью уменьшилось с 97 человек (83,3%) до  79 (67,5%) больных. Во 2 группе в подгруппе 2Б, увеличилось число пациенток, с легкими течением синдрома (с 16,7% до 30%) и несколько уменьшилось число больных с тяжелыми проявлениями (с 10% до 6,7%). В подгруппе 2В динамика была более выражена (увеличение числа женщин с легким течением с 6,3% до 31, 3%). Также уменьшилось количество женщин с тяжелым течением климакса (15,6 % до лечения и 3,1% после лечения).  В подгруппе 2Г  до лечения процент женщин с легким течением составил 12,9%,  после лечения 25,8%. В тоже время уменьшился процент женщин с тяжелым течением с 12,9% до 6,5% соответственно. В 3 группе  среди женщин входящих в подгруппу 3Б, уменьшилось число больных со средней тяжестью климактерического синдрома с 89,7% до 79,3%, у 10,4% пациенток течение климакса после лечения было оценено как легкое, количество пациенток с тяжелым течением не изменилось. В подгруппе 3В уменьшилось число больных с тяжелыми проявлениями климакса (16,2% до и 9,7% после), и среднетяжелыми проявлениями (83,8% до 74,1% после),  у 16.2% климакс принял легкое течение. В подгруппе 3Г количество женщин с тяжелыми проявлениями климакса снизилось с 15,6% до 6,5%, со среднетяжелыми с 84,4% до 72,9%, количество женщин с легким течением после лечения составило 18,8%, при отсутствии таковых до курса лечения.  ММИ достоверно уменьшался в 1 группе примерно в равной степени вне зависимости от используемого комплекса. Во 2 и 3 группах достоверные изменения получены в подгруппах получавших радоновые ванны и ультразвук (20,8% и 15,4%) йодобромные ванны и лазеротерапию (24,4% и 16,1%).

У больных без эндокринной патологии улучшение происходило за счет нейровегетативных и психоэмоциональных составляющих при отсутствии видимого влияния на метаболические параметры, тогда как у больных с сахарным диабетом влияние комплексов происходило  в большей степени на психоэмоциональные и метаболические компоненты. В группе больных гипотиреозом комплексная терапия  влияла на все составляющие климактерического синдрома, но в большей степени на психоэмоциональный компонент.

В группе 1 определялось достоверное увеличение уровня глюкозы крови, и ТТГ значения которых, тем не менее, не выходили за рамки нормальных показателей, и значительное повышение атерогенного индекса, а также уровня ИРИ. Это может быть связано с наличием значительного числа женщин с избыточной массой тела, формирующейся гиперинсулинемией и нарушением толерантности к глюкозе.

У больных сахарным диабетом отличия от 1 группы  прежде всего, и в наибольшей степени относились к показателям углеводного обмена (уровень в крови глюкозы и НвА1с) и концентрации ИРИ в плазме крови (Р<0,02),  достоверно превышали не только нормальные показатели, но и  те же показатели в группе без эндокринной патологии. Также достоверными были различия по индексу массы тела, величине атерогенного индекса, содержанию в крови иона К+ и активности в крови общей щелочной фосфатазы. В 3 группе глюкоза крови, гликированный гемоглобин, ИРИ, атерогенный индекс не обличались существенно  от таковых в группе 1. Следует отметить, что в данной группе определялся наиболее высокий уровень ТТГ, что свидетельствовало о недостаточной коррекции у ряда больных гипотиреоза.

Во всех группах определялось повышение уровня ФСГ и снижение уровня эстрадиола типичное для перименопаузального периода.

Динамика  биохимических и гормональных показателей представлена в таблицах 1, 2, 3. В результате проведенного лечения у больных 1 группы наблюдалось снижение уровня натощаковой глюкозы крови, АИ и ИРИ во всех основных группах, что, по-видимому, было связано с некоторым снижениям веса. Во 2 группе помимо уровней  глюкозы крови, ИРИ, АИ наблюдалось и снижение уровня гликированного гемоглобина, что свидетельствовало об улучшении компенсации диабета, а также уменьшения инсулинорезистентности, что, по-видимому, связано с уменьшением веса. В 3 группе достоверно уменьшился АИ во всех лечебных группах и достоверно снизился ТТГ в контрольной группе и группах 3В и 3Г.

Уровень ФСГ достоверно снизился только в группах 1Г и 2Г и 3Г, тогда как уровень эстрадиола существенно не изменился ни в одной из групп.  В контрольных группах существенной динамики изученных показателей не наблюдалось за исключением ТТГ в группе 3А, где нескольким больным была увеличена доза Л-тироксина. Снижение уровня ионизированного кальция по сравнению с нормой (1,24+0,03 нмоль/л) было недостоверно в группе больных без эндокринной патологии (1,19+0,04) и достоверно в группе 2 (1,18+0,03, Р<0,05) и группе 3

Таблица 1.

Динамика биохимических и гормональных показателей под влиянием комплексного лечения  группе 1 (без эндокринной патологии)

Показатель	Группа  1А n=29	Группа  1Б n=31	Группа  1В n=28	Группа  1Г n=29
ИМТ кг/м2 24,7+2,14	25,8+1,7 26,221,56	26,31+1,65 24,971,21	26,72+1,46 25,171.27	26,32+1,4 5 25,752.12
Гликемия ммоль/ л 4,7+0,39	5,45+0,1 5,280,21	5,5+0,15 4.60,18*	5,7+0,21 4,60,14*	5,6+0,21 4,70,16*
4.НвА1С % 5,2+0,17	5,4+0,13 5,540,11	5,5+0,14 5,20,13	5,3 +0,16 5,20,14	5,5+0,15 5,30,14
5.Атерогенный индекс 4,1+0,07	5,45+0,1 5,140,18	5,34+0,16 4,520,14*	5,29+0,14 4,720,12*	5,42+0,13 4,680,13*
6. Са2+ -йон ммоль/л1,21+0,03	1,05+0,01 1,040,05*	1,05+0,03 1,240,06*	1,12+0,02 1,220,02*	1,16+0,02 1,210,03
7. Cа2+цит.нмоль/л 42,9+3,28	47,8+2,1 48,232,23	49,7+2,2 43,41,98*	48,1+2,4 44,252,21*	48,3+2,5 43,572,08*
8. К+  ммоль/л 4.2+0,37	5,0+0,035 5,10,04	4,85+0,08 4,650,07*	4,91+0,02 4,620,05*	4,92+0,01 4,610,04*
9. ИРИ пмоль/л 83,7+6,33	107,5+6,7 108,56,3	116,5+6,5 92,53,8*	115,5 +6,3 97,16,4*	117,86,9 99,46,1*
10. 1,25 (OH)2D3  нг/мл 30,9+1,15	25,5+2,6 26,42,1	24,7+2.2 28,92,2*	25,3+2,24 28,92,01*	24,3+2,23 28,72,02
11. ФСГ мЕД/мл 55,1+2,63	57,8+4.7 56,84,8	59,4+5.1 57,44,8	58,3+5,16 56,84,9	57,9 +4,87 55,96,2*
12  Эстрадиол пг/мл 25,3+2,21	25.6+1,2 25,51,3	26,4+1,8 25,91,7	26,3+1,14 25,72,12	25,8+1,18 25,61,56
13.Паратгормон пг/мл 38,1+2,9	37,3+2,5 36,61,85	36,1+3,5 36,12,14	36,5+ 2,2 36,22,07	35,6+3,89 35,82,56
14. ТТГ . мЕд/мл 1,7+0,13	2,1+0,12 2,320,18	2,5+0,2 2,120,17?	2,4+0,18 2,290,18	2,3+0,19 2,150,16
15. Остеокальцин  нг/мл 6,2+2,2	9,1+1,5 10,91,4	8,6+1,5 7,11,22*	8,7+2,4 6,61,32*	8,9+2,7 6,61,21*
16. ОЩФ  Ед/л75,8+5,12	81,9+3,2 80,43,4	80,1+3.1 82,62,8	79,9+4,45 81,63,87	79,9+4,45 81,52,89
17  Индекс Т 0,69+0,02	-1,5+0,03 -1,750,01*	-1,45+0,05 -1,500,02	-1,4+0,04 -1.30.03*	-1,42+0,03 -1,420,01
21. ММИ	47,1+5,1 44.1 55,23,5	46,9+2,6 40,53,6*	44,52,2 40,12,18*	43,43,23 37,52,4*

* достоверность различия показателя до и после лечения  Р<0,05

(1,16+0,03, Р<0,05).  Активный метаболит витамина Д  - кальцитриол плазмы (норма 30,9+1,15 нг/мл) был снижен во всех группах (1 группа - 25,1+2,23 Р<0,05;, 2 группа -23,8+2,05, Р<0,05; 3 группа - 20,7+3,05,  Р<0,05), наиболее

Таблица 2.

Динамика биохимических и гормональных показателей под влиянием комплексного лечения  в группе 2 (с сахарным диабетом типа 2)

Показатель	Группа  2А n=31	Группа  2Б n=30	Группа  2В n=32	Группа  2Г n=31
2.ИМТ 24,7+2,14	28,7+2,1 29,22,1	30,1+1,5 26,21,1*	29,41,6 26,41,4*	28,52,1 26,51,2
3.Гликемия ммоль/4,7+0,39л	7,60,23 7,650,21	7,90,32 7,40.21*	8,40,43 7,30,12*	8,40,76 7,40,34
4.НвА1с % 5,2+0,17	8,1+0,11 7,70,12	7,50.12 6,40,16*	8,20,34 6,20,18*	8,40,17 7,30,43*
5.Атерогенный индекс 4,1+0,07	7,5+0,15 6,90,21*	7,7+0,2 5,30,12*	7,30,12 6,50,13*	7,760,09 6,40,14*
6. Са2+ -ион ммоль/л1,21+0,03	1,12+0,06 1,160.03	1,16+0,04 1,220,03*	1,150,02 1.190,02*	1,140,03 1,190.02*
7. Са2+цит нмоль/л 42,9+3,28	56,8+1,05 52,72,1	58,6+3,1 46,52,4*	57,42,1 45,83.4*	56,41,14 50,41,98*
8. К+  ммоль/л 4.2+0,37	4,6+0,05 4,4+0,08	4,3+0,04 5,1+0,06*	4,50,03 4,10,04*	4,610,04 4,40,03*
9. ИРИ плазмы пмоль/л 83,7+6,33	145,3+6,4 160,95,4	151,75,7 129, 7,2*	158,85,2 131,44,7*	161,24,8 144,23,5*
10. 1,25 (OH)2D3  нг/мл 30,9+1,15	23,5+2,3 24,9+2,4	23,9+1.8 29.5+1.3*	24,12,1 31,11,7*	23,81,9 28,31.32*
11. ФСГ мЕД/мл 55,1+2,63	59.1+4.7 59,5+4,3	61,3+5.1 63,2+4,1	60,83,9 58,24,2	60,42.1 55,53,56*
12  Эстрадиол пг/мл 25,3+2,21	28.5+2,5 28,2+1,5	26,9+2,2 25,4+2,9	27,21,8 25,82,45	27,42,43 26,8 2,37
13.Паратгормон пг/мл 38,1+2,9	38,8+3,6 36,3+2,2	39,7+2,4 39,4+2,2	40,22.1 39,6 2,7	39,12,23 38,8,2,.11
14. ТТГ . мЕд/мл 1,7+0,13	2,6+0,05 2,5+0,04	2,9+0,1 2,4+0,14*	2,670,08 2,690,11	2,740,11 2,530,14
15. Остеокальцин  нг/мл 6,2+2,2	9,3+0,8 11,2+1,7	10,2+1,3 7,5+1,2*	10,41,01 7,70,6*	9,80,89 7,80,69
16. ОЩФ  Ед/л75,8+5,12	99,1+4,3 96,5+4,3	110,7+5.5 86,7+4,6*	112,54,8 80,43,3*	108,53,8 81,22,8*
17  Индекс Т 0,69+0,02	-0,85+0,01 -1,1+0,02*	-1,15+0.05 -1,2+0,04	-1,140.02 -1,150,02	-1,110,01 -1,110,01
21. ММИ	50,1+3,2 54,2+4,2*	56,9+4,4 51,3+2,5	57,43,2 43,63,3*	55,84,2 44,84,16*

достоверность различия показателя до и после лечения  Р<0,05

низкий уровень обмечался у больных с гипотиреозом. Уровень  паратиреоидного гормона (норма 38,1+2,9 пмоль/л) достоверно отличался от нормального у больных 3 группы  (42,8+5,6  Р<0,05).

Таблица 3.

Динамика биохимических и гормональных показателей под влиянием комплексного лечения  в группе  3 (с гипотиреозом).

Показатель	Группа  3А n=30	Группа  3Б n=29	Группа  3В n=31	Группа  3Г n=32
2.ИМТ 24,7+2,14	27,5+1,8 26,32,1	26,8+3,1 25,42.3	26,62,6 26,32,5	27,62,3 26,82,4
3.Гликемия ммоль/4,7+0,39л	5,50,62 5,20,25	5,10,34 4,820,12	5,20,32 4,90,28	5,10,11 5,20,12
4.НвА1с % 5,2+0,17	5,90,25 5,60,15	5,30,53 5,50,22	5,40,41 5,60,21	5,40,22 5,40,24
5.Атерогенный индекс 4,1+0,07	5,8+0,04 5,80,02	5,7+0,05 4,60,02*	5,60,06 4,70,03*	5,50,05 5,00,03*
6. Са2+ -ион ммоль/л1,21+0,03	0,75+0,02 0,890,06*	0,92+0,04 1,020,04*	0,870,04 1,010,02	0,840,03 1,010,03*
7. Са2+цит нмоль/л 42,9+3,28	46,1+3,4 45,12,2	44,8+3,1 42,93,3	45,42,8 41,22,0	44,92,2 41,11,3*
8. К+  ммоль/л 4.2+0,37	5,3+0,1 4,80,09	4,85+0,15 4,530,08*	5,10,12 4,50,09*	5,20,11 4,60,10*
9. ИРИ плазмы пмоль/л 83,7+6,33	96,15,5 94,75.2	93,16.2 91,84,6	93,43,2 90,15,2	92,13,9 92,24,8
10. 1,25 (OH)2D3  нг/мл 30,9+1,15	21,8+3,3 22,73,4	20,7+2.2 25,92.1*	21,61,7 29,41.8*	20,92,3 29,82,2*
11. ФСГ мЕД/мл 55,1+2,63	60.5+6.1 64,44,1	58,7+4.4 60,62,9	56,95.6 56,24,5	57,84,5 54,23,8
12  Эстрадиол пг/мл 25,3+2,21	25.3+3,2 24,91.9	24,4+1,6 23,14,1	26,22,6 24,92,8	24,83,5 25,61,8
13.Паратгормон пг/мл 38,1+2,9	26,4+2,7 24,92,8	25,1+2,1 26,12,5	25,32,0 32,22,1*	26,12,2 33,12,7*
14. ТТГ . мЕд/мл 1,7+0,13	3,3+0,05 2,20,02*	2,9+0,06 2,30,04	3,10,04 2,30,04*	3,00,02 2,40,09*
15. Остеокальцин  нг/мл 6,2+2,2	12,1+2,2 13,82,1	11,9+1,5 10,92,2	11,72,1 6,82,1*	12,41,7 7,41,8*
16. ОЩФ  Ед/л75,8+5,12	108,8+7,3 103,55,2	111,7+4.8 98,46,2	109,53.9 85,24,6*	110,14,5 88,85,1*
17  Индекс Т 0,69+0,02	-2, 20,07 -2,60,04*	-2,4+0.05 -2,550,09	-2,30,03 2,30,01-	-2,20,02 -2,250,01
21. ММИ	51,3+5,3 52,25,4	57,9+4,7 48,75,1	57,33,7 48,64,2*	57,24,2 47,25,5*

* достоверность различия показателя до и после лечения  Р<0,05

Остеокальцин сыворотки (норма 6,2+2,2 нг/мл) достоверно был повышен у всех больных, (1 группа - 8,8+3,7 Р<0,05; 2 группа - 9,6+2,85 Р<0,05; 3 группа 11,8+0,75 Р<0,05) в большей степени у пациенток третьей группы. Общая щелочная фосфатаза  достоверно отличалась от нормы (75,8+5,12Ед/л) у больных сахарным диабетом (105,3+3,8 Р<0,05 и гипотиреозом (110,5+5,1 Р<0,05).  Полученные данные свидетельствовали о дисбалансе в системе костного метаболизма в сторону преобладания процессов остеолизиса над процессами остеосинтеза.

По данным денситометрии индекс Т (норма 0,69+0,02 ед) свидетельствовал о наличии остеопении  у пациенток обследованных групп, причем остеопения была более выражена у пациенток при наличии гипотиреоза (1 группа  -1,4+0,05 Р<0,05;  2 группа -1,1+0,07 Р<0,05; 3 группа -2,45+0,04 Р<0,05).

Динамика показателей костного метаболизма  в группах была следующей.  У больных 1 группы (таблицы 1,2,3) достоверное увеличение  йонизированного кальция  наблюдалось в подгруппах, получавших контрастные ванны и тренсцеребральную электротерапию и радоновые ванны и ультразвук (на 18,1 % и 11,3% соответственно). Во 2 и 3 группах йонизированный кальций увеличивался у больных получавших радоновые ванны и ультразвук  (на 12,9% и 19,3%) и йодобромные ванны и лазеротерапию (на 9,6% и 32,4%). Паратиреоидный гормон достоверно снизился у больных 3 группы получавших  радоновые ванны и ультразвук и йодобромные ванны и лазеротерапию (на 14,9% и 13,4% соответственно).  Уровень кальцитриола достоверно повысился у больных 1 группы при всех изучаемых лечебных программах,  у больных 2 и 3 группы  достоверное повышение этого показателя  наблюдалось при назначении комплексов, состоявших  из  радоновых ванн и ультразвука и йодобромных ванн и лазеротерапии. Аналогичные изменения  выявлены со стороны остеокальцина  и щелочной фосфатазы. Различия наблюдались в 1 группе, где ОЩФ не изменялась. Индекс Т - интегральный показатель состояния костного метаболизма  достоверно не изменялся ни в одной из  лечебных групп, что свидетельствует о приостановке потери костной массы.

Во всех контрольных подгруппах наблюдалось прогрессирование остеопении, некоторое ухудшение показателей костного метаболизма и дальнейшая потеря костной массы.

Наличие артериальной гипертензии установлено у 54,8% больных. Систолическое давление было достоверно повышено относительно нормы (117,6+9,2 мм рт. ст.) во всех группах больных и составило у больных без эндокринной патологии 149,9+10,8 мм рт. ст. (Р<0,05), у больных сахарным диабетом  155,4+8,7 мм рт. ст. (Р<0,05)  и у больных с гипотиреозом 153,1+10,2 мм рт. ст. (Р<0,05).  Диастолическое давление также было достоверно выше нормальных показателей (66,3+4,18 мм рт.ст.) во всех группах, при этом у пациенток без эндокринной патологии его увеличение было выражено в меньшей степени (85,7+6,2 мм рт.ст.), чем у больных с сахарным диабетом (98,7+7,1 мм рт.ст.) и гипотиреозом (92,2+8,1 мм рт.ст.).  Для обследованных больных была характерна склонность к тахикардии, что проявлялось в увеличении числа сердечных сокращений относительно нормы (68,2+4,2 уд. в мин) и составило 79,7+3,25 уд.в мин. у больных с климактерическим синдромом без эндокринной патологии, 75,1+5,5. у больных сахарным диабетом и 80,0+6,6 уд. в мин. у больных с гипотиреозом.

При эхокардиографическом исследовании зарегистрировано увеличение относительного минутного объема (норма 4.60.31 л/мин), который был достоверно выше во всех  группах:  в первой  группе -5.220.21 л/мин; во второй группе - 6.140.41 л/мин; в третьей группе - 5,75+0,23  л/мин. Обращает на себя внимание, что минутный объем был в большей степени увеличен у больных  с сопутствующей эндокринной патологией. Фракция выброса  оказалась ниже, чем в группе здоровых и составила в первой группе  66.192.22%, во второй 57.064.72%, в третьей 62,1+2,95%, что достоверно ниже, чем в группе здоровых (70.26 1.98%). Конечный систолический и диастолический объемы  также отличались. Так КСО составил в первой группе 39.214.13 мл, во второй  - 52.726.36мл, в третьей-  42,68+2,9 мл, в группе здоровых - 32.72 2.25 мл. Аналогичные изменения касались  конечного диастолического объема,  значения которого составили для первой группы 123.435.4 мл, для второй - 149.327.34 мл, для третьей - 142,68+2,9 мл.  У больных  обследованных групп наблюдалось увеличение массы миокарда левого желудочка  по сравнению с группой здоровых (124.824.61 г), которое в первой группе составило 141.42 8.8 г, во второй -157.18 7.4 г, в третьей -  154,71+5,91 г.

Оценка динамики параметров эхокардиогрфии (таблица 4) у больных без эндокринной патологии показала, что МО снизился в данной группе под влиянием комплекса 1Г (на 10,9%), и 1В (на 8,23%)  В подгруппе 1Б существенного влияния на этот параметр  не выявлено.  Во всех лечебных подгруппах наблюдалось повышение фракции выброса, которое составило 24,6% в подгруппе 1Б, 22,8% в подгруппе, 1Г, и наименьшая динамика в подгруппе 1В (20,2%). КСО уменьшился в большей степени при использовании комплекса 1Г (36,8%) и в меньшей степени при использовании комплекса 1Б (27,9%). Комплекс с радоновыми ваннами на этот показатель повлиял не достоверно. Уменьшение КДО наблюдалось во всех лечебных подгруппах, однако достоверно снижалось  у больных получавших комплекс 1Г (22,3%) и 1Б (12,9%). Аналогично снижалась  ММ  в подгруппе 1Б  на 6,4%, в подгруппе 1Г на 12,0%.

Анализ динамики артериального давления и частоты сердечных сокращений показал, что в группе достоверное снижение систолического артериального давления было  получено примерно в равной степени у больных, получавших комплексы 1Б (12,9%) и 1Г (13,9%), тогда как в подгруппе, получавшей комплекс 1В снижение на 9,7% оказалось статистически недостоверным. Диастолическое АД уменьшалось во всех подгруппах, получавших лечебные комплексы, снижение этого показателя было достоверно и сопоставимо. При назначении  комплекса 1Б - 17,6%,  1В -  14,1%, 1Г -  14,2%. На частоту сердечных сокращений в этой группе больше влиял комплекс 1Б - 18,4%, эффективность остальных двух комплексов оказалась более низкой, однако также достоверной (1В - 10,0%,1Г - 15,3%).

В группе больных с сахарным диабетом достоверное снижение получено по таким параметрам как МО, ФВ% КСО, КДО. По влиянию на такой показатель как МО наиболее эффективным оказался комплекс 2Б (17,2%). Примерно равными по влиянию оказались результаты в подгруппах 2В (10,8%) и 2Г (10,6%).  На фракцию выброса все комплексы влияли примерно в равной степени: 2Б - 19,8%, 2В - 12,6,6%,  2Г - 18,0%. 

Таблица 4.

Динамика состояния сердечно сосудистой системы под влиянием различных программ лечения больных  трех групп

показатели		МО	ФВ	КСО	КДО	ММ	САД	ДАД	ЧCC
подгруппы		4,61 0,31 мл/мин	70,264,12 %	32,72 2,25 мл	103,5 8,9 мл	124,824.61 г	117,62+9,21 мм рт. ст	66,3+4,18 мм рт.ст	68,2+4,2 уд/мин
Группа 1
1 А	до	5,250,4	62,103,2	40,403,7	145,1011,7	138,337,7	147,6010,8	87,407,2	78,904,1
n=29	после	5,290,11	55,801,9*	43,392,3	131,2312,3	147,677,6	150,3010,17	80,547,2	73,504,32
1 Б	до	5,050,5	54,002,2	37,906,1	139,8010,4	142,254,3	152,1011,5	83,908,2	80,105,1
n=31	после	4,910,3	67,303,1*	29,623,1*	121,797,5*	133,134,8*	132,406,23*	69,136,5*	65,406,1*
1В	до	5,130,09	55,186,12	40,703,4	141,8015,1	143,808,9	154,4010,12	85,325,81	81,234,32
n=28	после	4,740,06*	66,305,11*	37,252,5	129,099,4	129,357,5	139,426,98	73,325,76*	73,114,18*
1 Г	до	5,190,14	55,601,18	43,202,7	144,5012,3	141,857,9	155,6511,11	86,976,32	80,604,33
n=29	после	4,680,11*	68,301,14*	31,592,24*	112,2411,4*	124,775,2*	134,106,9*	74,634,34*	68,233,98*
Группа 2
2 А	до	6,310,3	59,123,2	51,405,7	162,3010,1	155,218,1	154,19,8	96,26,9	78,35,2
n=31	после	6,120,18	55,83,7	47,033,45	147,1212,14	148,037,8	153,79,32	75,996,8*	76,85,1
2 Б	до	6,00,15	56,183,7	53,205,4	160,506,34	159,959,2	157,46,4	93,36,5	76,14,7
n=30	после	5,120,34*	67,33,15*	43,883,61*	147,366,18*	155,7110,16	143,66,9*	78,354,9*	75,24,2
2 В	до	6,260,12	58,894,1	51,237,5	167,3210,6	158,767,1	156,86,3	94,76,2	80,86,2
n=32	после	5,650,15*	66,32,8*	40,884,7*	142,818,12*	149,818,14	142,67,32*	79,126,4*	74,54,3
2 Г	до	6,150,17	57,873,11	49,766,3	165,767,5	156,8712,11	155,96,1	98,46,8	79,86,8
n=31	после	5,56014*	68,32,18*	34,663,98*	136,889,4*	150,658,13	143,656,0*	76,696,1*	72,94,8
Группа 3
3 А	до	5,260,11	63,43,5	40,82,2	133,310,1	157,18,6	154,411,6	95,28,1	80,34,1
n=30	после	6,250,34	61,454,23	38,483,13	127,929,27	166,289,17	153,47,8	94,24,9	76,165,8
3 Б	до	5,300,22	61,33,3	42,65,2	131,511,4	158,212,2	153,89,2	89,18,8	77,85,2
n=29	после	5,760,25	70,574,23	37,763,12	126,946,12	148,168,22	145,47,2	86,69,1	70,65,3
3 В	до	5,670,21	61,784,09	41,13,24	130,98,65	153,437,18	158,310,3	92,45,6	77,343,8
n=31	после	5,280,15*	76,383,25*	35,562,21*	119,867,87*	151,899,41	145,8710,2	81,55,9*	70,44,5
3 Г	до	5,680,12	62,565,12	41,512,34	129,718,14	155,998,18	161,511,2	94,57,6	79,86,3
n=32	после	5,370,18*	76,73,76*	36,502,09*	107,636,75*	152,019,23	149,265,8	79,46,3*	72,44,7

* достоверность P<0,05

По воздействию на КСО комплексы распределялись следующим образом: наиболее эффективным был комплекс 2Г (43,6%), менее эффективными оказался комплексы 2В (25,3%) и 2Б (21,3%).  КДО снижался аналогично и составил в группе 2Г 17,4%, в группе 2В - 14,7% и в группе 2Б - 8,2%. ММ достоверно в этой группе не изменялась.

В группе с сахарным диабетом достоверное снижение систолического АД наблюдалось в равной степени во всех  подгруппах: (в подгруппе 2Б -  8,8%, 2В - 9,1%  и 2Г - 7,9%. Снижение диастолического давления наблюдалось в равной степени  в подгруппе 2Б  (25,5%) и 2Г (24%), и в меньшей степени в подгруппе  2В. (20,1%). Наблюдавшееся снижение ЧСС было статистически недостоверным.

У больных с гипотиреозом  (группа 3) под влиянием комплексного лечения достоверно уменьшился МО (на 7,32%) в подгруппе 3В,  в подгруппе 3Г  на 5,7%. Фракция выброса достоверно возрастала по влиянием этих комплексов  (на 23,6% и 22,6% соответственно). КСО уменьшался во всех подгруппах получавших лечебные комплексы, при этом по влиянию на этот показатель наиболее эффективным оказался комплекс  в подгруппе 3В 15,6%), в меньшей степени  3Г (13,7%), в подгруппе 3Б  динамика КСО оказалось недостоверной.  Положительное действие на КДО наблюдалось  только в подгруппах 3Г (17,0%) и 3В (снижение на 8,4%). Как и у больных диабетом  у больных с гипотиреозом не было найдено существенной динамики ММ под влиянием проводившихся курсов лечения. В группе с гипотиреозом нами отмечено достоверное процентное снижение только диастолического  артериального давления у больных получавших, комплекс 3В (11,8%) и 3Г (17,3%). Снижение ЧСС было недостоверным. В контрольных группах положительной динамики не наблюдалось.

Оценка эффективности лечения проводилась по комплексу показателей, включающих субъективную оценку больным состояния так и результатов лабораторных и функциональных исследований после второго курса лечения. В соответствии с принятыми подходами выделялось три категории оценки: улучшение, без динамики, ухудшение. Улучшение  проявлялось в уменьшении проявлений климактерического синдрома по данным ММИ, отсутствии прогрессирования в потере костной массы,  положительной динамики САД ДАД и ЧСС,  показателей углеводного и липидного обмена, гормональных показателей, положительной динамикой ЭхоКГ.

В группы больных закончивших лечение без динамики были отнесены больные, не отмечавшие улучшения качества жизни,  уменьшения проявлений климактерического синдрома по данным ММИ при лабораторном и/ или функциональном обследовании которых  положительной динамики показателей выявлено не было, а также больные, не отмечавшие  заметного субъективного улучшения, подтверждавшегося результатами обследования.

Рисунок 1

Эффективность лечения

К отрицательным результатам относили отсутствие положительной субъективной динамики,  больных, заявивших об усилении симптомов, сопровождавшимся ухудшением биохимических и инструментальных показателей.

При оценке эффективности повторных курсов лечения с использованием различных комплексов нами было проведено сравнение как по группам, имевшим различную сопутствующую эндокринную патологию, так и сравнение влияния различных комплексов внутри каждой из групп.

При оценке общей  эффективности используемых комплексов (рисунок 1) оказалось, что при использовании комплекса состоящего из контрастных ванн и интерференцтерапии эффективность у больных без эндокринной патологии составила 78%, у больных с сопутствующим сахарным диабетом - 63%, а у больных с гипотиреозом - 68%. Следует отметить, что в группах больных с сопутствующей патологией наблюдался наибольший процент больных закончивших лечение без существенной динамики (18% - при сахарном диабете, 21% при гипотиреозе) и с ухудшением (19% при диабете и 16% при гипотиреозе.

Комплекс, состоявший из радоновых ванн и ультразвука оказался эффективным у 64% больных без эндокринной патологии, у 81% пациенток с сахарным диабетом и 84% больных гипотиреозом. При этом использование данного комплекса у 15% больных без сопутствующей патологии не приводило к объективному улучшению состояния, а у 21% пациенток наблюдалось некоторое ухудшение состояния. В группах, с сопутствующей эндокринной патологией, количество больных, закончивших курс лечения без динамики, оказался существенно ниже (8% при сахарном диабете, 9% при гипотиреозе). Также ниже оказалось число больных с отрицательными результатами лечения (11% при сахарном и 7% при гипотиреозе).

При назначении йодобромных ванн и лазеротерапии  улучшение наблюдалось у 83% больных без эндокринной патологии, у 72% больных сахарным диабетом и 79% больных гипотиреозом. Без динамики окончили лечение 9% больных без сопутствующей патологии, 24% больных сахарным диабетом и 15% с гипотиреозом.  Что касается ухудшения, то при назначении данного комплекса оно наблюдалось наиболее редко (у 8% больных без патологии, у 4% и 6% при диабете и гипотиреозе соответственно).

В контрольной группе улучшение наблюдалось в 47% при отсутствии сопутствующей патологии, в 42% случаев при сахарном диабете и в 38% при гипотиреозе. Значительным было число больных с ухудшением, которое составило соответственно по группам 41%, 40% и 19%.

Резюмируя вышеизложенное можно заключить, что для больных с климактерическим синдромом без сопутствующей эндокринной патологии более эффективными были комплексы, состоявшие из контрастных ванн и электросна, а также из йодобромных ванн и лазеротерапии. Для больных сахарным диабетом и гипотиреозом более эффективно назначение комплекса из радоновых ванн и ультразвука и йодобромных ванн и лазеротерапии.  Следует учитывать, что при примерно равной эффективности этих комплексов у данных категорий больных, йодобромные ванны и лазеротерапия менее эффективны у больных сахарным диабетом, по сравнению с больными гипотиреозом.

Сравнивая эффективность программ у больных без эндокринной патологии можно отметить, что наиболее эффективными по влиянию на сердечно сосудистую систему оказались программы, состоящие из контрастных ванн и трансцеребральной терапии и йодобромные ванны и лазеротерапия, которые в большей степени снижали МО,  КДО, КСО, систолическое и диастолическое артериальное давление, а также частоту сердечных сокращений и повышали ФВ.

Эти же программы в большей степени влияли на уровень модифицированного менопаузального индекса. Влияние всех исследованных программ в этой группе на показатели углеводного и липидного обмена, ПТГ, Витамин Д, остеокальцин,  индекс Т были сопоставимы, тогда как  только комплекс, включавший йодобромные ванны и лазеротерапию вызывал снижение ФСГ и ТТГ. 

Таким образом  в группе больных без эндокринной патологии на проявления остеопороза в большей степени влияли все три лечебные программы, тогда как на состояние сердечно-сосудистой системы в большей степени оказывали влияние комплексы контрастные ванны и интерференцтерапия и йодобромные ванны и лазеротерапия.

Сравнение эффективности программ у больных сахарным диабетом выявило, что все лечебные программы в большей или меньшей степени влияли положительно на состояние сердечно сосудистой системы у этих больных. Вместе с тем несколько большее положительное воздействие на МО, ФВ и КСО оказывали радоновые ванны и ультразвук и йодобромные ванны  и лазеротерапия. Систолическое и диастолическое артериальное давление в большей степени изменялись под влиянием контрастных ванн и трансцеребральной терапии, хотя остальные программы также достоверно снижали уровень АД.

Изменения  показателей  углеводного обмена также носило однонаправленный положительный характер. Результаты были сопоставимы во всех группах больных, за исключением гликированного гемоглобина, который был достоверно ниже в группе, получавшей радоновые ванны и ультразвук. Данное наблюдение свидетельствует о том, что более адекватная долговременная коррекция углеводного обмена наблюдалась именно у больных, получавших этот комплекс. Что касается улучшения липидного обмена, то коррекция его во всех группах, в большей степени у больных сахарным диабетом, получавших контрастные ванны и трансцеребральную терапию. В этой же группе происходило достоверное снижение ТТГ. Достоверное повышение ионизированного кальция наблюдалось у больных, 2Б и 2Г подгрупп, тогда как снижение цитозольного кальция выявлено во всех группах.  Произошло значительное повышение уровня витамина Д, и снижение уровня остеокальцина, больше в подгруппе 2В. Обращает на себя внимание значительное снижение уровня ОЩФ во всех лечебных группах. Отсутствие существенной динамики индекса Т свидетельствовало о  замедлении развития остеопенического синдрома.

Таким образом, у больных сахарным диабетом на состояние сердечно-сосудистой системы все изученные программы влияли примерно в одинаковой степени, а на проявления остеопении большей степени влияли радоновые ванны и ультразвук и йодобромные ванны и лазеротерапия.

В группе больных с гипотиреозом результаты были наименее ярко выраженными. Следует отметить, что все исследованные программы влияли на ФВ И КСО, при этом большая динамика наблюдалась в подгруппе 3Г. В этой же подгруппе наблюдалось снижение МО и КДО, также ЧСС. ДАД значительно снижалось у больных 3В и 3Г. 

При использовании этих же программ наблюдалось значительное снижение ММИ и цитозольного кальция и повышение  Са ионизированного.  На фоне повышения ионизированного кальция происходило снижение паратиреоидного гормона,  витамина Д, остеокальцина и щелочной фосфатазы. Индекс Т  оставался относительно стабильным у больных, получавших эти программы, тогда как у больных, 3Б происходило некоторое дальнейшее снижение плотности костной ткани. Существенное влияние на показатели углеводного обмена  все программы  в этой группе не оказывали, тогда как улучшение липидного обмена наблюдалось во всех подгруппах.

Таким образом, как на состояние сердечно-сосудистой системы так и на проявления остеопении в большей степени влияли программы, состоявшие из радоновых ванн и ультразвука и иодобромных ванн и лазеротерапии.

Оценка отдаленных результатов. Отдаленные результаты оценивались через год после проведенного лечения по следующим параметрам: ИМТ, гликированный гемоглобин, АИ, САД, ДАД, ЧСС, опросник ММИ, индекс Т.  Данные показатели были выбраны в связи с тем, что они в большей степени являются интегральным, отражающими как гормонально-метаболические параметры, так и состояние сердечно сосудистой системы.  Данные получены при обследовании  281 пациентки. Из них 91 человека составили группу больных без эндокринной патологии, 96 больных с сахарным диабетом и 94 с гипотиреозом. Оценка отдаленных результатов через год показала, что наиболее стойким эффектом обладают радоновые ванны и ультразвук, эффект от которых сохраняется у 67% больных без эндокринной патологии, 68% больных сахарным диабетом  и 62% больных с гипотиреозом.  При назначении остальных программ  исследовавшиеся параметры возвращались к исходным у  75%, 81% и 85% соответственно.

Поскольку при различной эффективности все программы оказывали однонаправленное действие на исследовавшиеся показатели, была выдвинуто предположение о наличии общих предикторов, определяющих эффективность лечения вне зависимости от назначавшихся программ.  Второе выдвинутое предположение состояло в том, что предикторы эффективности  отличаются в группах больных в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей эндокринной патологии.  Однонаправленность действия изучавшихся программ позволило объединить больных, включенных в лечебные подгруппы в каждой из групп в одну основную группу и сравнить ее с контрольной.  Для подтверждения достоверности различий в результатах лечения в основных и контрольных группах был проведен статистический анализ с использованием четырехпольных таблиц. Сравнение проводилось в каждой из групп между больными, закончившими лечение с улучшением и больными не продемонстрировавшими положительного результата. 

В группе 1  в графу  А четырехпольной таблицы  внесено  67 человек  закончивших лечение с улучшением, в графу В - 21 больная не продемонстрировавшие положительного результата. В графу С внесены 13 больных контрольной группы показавшие улучшение в результате лечения, в графу D - 16 человек из контрольной группы, окончивших лечение без улучшения. В группе больных с климактерическим синдромом без сопутствующей эндокринной патологии  составил 9,89. уровень достоверности различий межу группами P=0.0017.

В группе 2  в графу  А четырехпольной таблицы внесено  67 человек  закончивших лечение с улучшением, в графу В - 26 больных без положительного результата лечения. В графу С внесены 13 больных контрольной группы показавшие улучшение в результате лечения, в графу D - 18 человек  контрольной группы, окончивших лечение без улучшения. В группе больных с климактерическим синдромом с сопутствующим сахарным диабетом  составил 9,21. уровень достоверности различий межу группами P=0.0024.

В группе 3  в графу  А четырехпольной таблицы  внесено  71 пациентка  закончившая лечение с улучшением, в графу В - 21 больная не продемонстрировавшие положительного результата. В графу С внесены 11 больных контрольной группы показавшие улучшение в результате лечения, в графу D - 19 человек из контрольной группы, окончивших лечение без улучшения. В группе больных с климактерическим синдромом  с сопутствующим гипотиреозом составил 16,84. уровень достоверности различий межу группами P=0.0001.

Таким образом использовавшиеся программы физио- бальнеотерапии оказывали достоверное положительное  влияние на состояние больных с климактерическим синдромом  как при отсутствии эндокринной патологии, так и при наличии сопутствующего сахарного диабета и гипотиреоза.

На втором этапе,  для выявления причинно-следственной связи, положительной или отрицательной зависимости между изучавшимися показателями, использован линейный корреляционный анализ, который  показал тесную связь показателей, характеризующих метаболизм углеводов (глюкоза, ИРИ), липидов (АИ), кальциевого обмена (Са ионизированный, ПТГ, 1,25 (OH)2D3 , ОК, индекса Т), ТТГ с состоянием сердечно-сосудистой системы (МО, КДО, КСО, САД, ДАД) и с проявлениями климактерического синдрома (ММИ).  Представляет интерес, что при наличии эндокринной патологии увеличивается число корреляционных связей между биохимическими и гормональными показателями, характеризующими углеводный обмен с показателями состояния сердечно-сосудистой системы (при сахарном диабете), а при гипотиреозе увеличивалось количество  и  качество связей, характеризующих  костный метаболизм с показателями состояния сердечно сосудистой системы.

У больных без эндокринной патологии проведенный корреляционный анализ (рисунок 2) показал тесную достоверную связь показателей, характеризующих метаболизм углеводов (глюкоза, ИРИ), липидов (АИ), с показателями ЭхоКГ, АД,  что позволяет предположить, что ИРИ является

Рисунок 2

Положительные корреляционные связи

Отрицательные корреляционные связи

Изменения корреляционных связей

Рисунок 3

Положительные корреляционные связи

Отрицательные корреляционные связи

Изменения корреляционных связей

одним из предикторов эффективности лечения  Во вторую группу  связей входят ФСГ, ТТГ цитозольный и ионизированный кальций которые влияют на состояние костного метаболизма и одновременно на состояние сердечно - сосудистой системы. При этом связь между этими двумя системами осуществляется через ионизированный кальций и цитозольный кальций  -----ТТГ, который в свою очередь влияет как на индекс Т, так и на активность витамина Д3 и  остеокальцина. Следует указать и на связь между системами реализуемыми через ИРИ ----ПТГ. Присутствие Са цитозольного  Са ионизированного как связующего звена между системами позволяет считать их возможными предикторами эффективности лечения. Четвертым предиктором результативности лечения можно считать уровень ФСГ, который связан как костным метаболизмом, так и состоянием сердечно-сосудистой системы. 

При сахарном диабете характер связей между показателями несколько изменился (рисунок 3). Наряду со связями характерными для больных без эндокринной патологии (отмечены более толстыми линиями) , появились новые связи.  Так,  появилась связь ИРИ с Са ионизированным  и  показателями, характеризующими костный метаболизм  (Д3 ОК, ОЩФ), сформировалась связь  ФСГ с ТТГ. Увеличилось число связей между Са цитозольным и показателями состояния сердечно-сосудистой системы. Анализ выявленных связей позволил предположить, что в данной группе как и в первой  возможными предикторами можно считать ИРИ, ФСГ, Са цитозольный и Са ионизированный.

       В группе с гипотиреозом (рисунок 4), корреляционные связи  в большей степени проявлялись между показателями, влияющими на костный метаболизм и показателями состояния сердечно- сосудистой системы. Центральное место по количеству и качеству связей стал занимать тиреотропный гормон, тогда как  ИРИ, потерял ведущую роль, что позволяет предположить, что в данном случае роль предиктора перешла к ТТГ. Цитозольный и ионизированный Са продемонстрировали многочисленные связи с состоянием сердечно-сосудистой системы, уровнем тиреотропного гормона, Д3, ОК, индексом Т и ММИ.

Рисунок 4

Положительные корреляционные связи

Отрицательные корреляционные связи

Изменения корреляционных связей

ФСГ через эстрадиол также оказался связан с показателями костного метаболизма и через них с индексом Т.  В данной группе характер корреляционных связей позволяет предположить, что предикторами эффективности лечения могут быть ТТГ, ФСГ,  Са цитозольный и Са ионизированный.

Таким образом на основании проведенного перекрестного корреляционного анализа нами была выдвинута гипотеза о том, что уровень ИРИ, ФСГ, Са цитозольного и Са ионизированного  могут являться предикторами эффективности  физио-бальнеотерапевтического лечения для коррекции и профилактики остеопении и сердечно-сосудистых нарушений у больных  с климактерическим синдромом без сопутствующей эндокринной патологии и сопутствующим сахарным диабетом. Уровень ИРИ, ФСГ, Са цитозольного и Са ионизированного  могут являться предикторами эффективности  лечения женщин с климактерическим синдромом и сопутствующим гипотиреозом.

Число и выраженность корреляционных связей при использовании комплексного физио- бальеотерапевтического лечения у больных меняется, , что приводит к уменьшению сердечно-сосудистых и остеопенических проявлений перименопаузы и свидетельствует о нормализующем влиянии комплексной немедикаментозной терапии на состояние женщин в перименпаузе. Безусловно  полученные изменения не приводят полностью к исчезновению проявлений климактерического синдрома, однако позволяют уменьшить его проявления как у женщин без сопутствующей эндокринной патологии так и у пациенток с сахарным диабетом и патологией щитовидной железы.

Для подтверждения или опровержения гипотезы о значимости предполагаемых предикторов был применен пошаговый дискриминантный анализ. В результате анализа была определены показатели, в большей степени влияющие на результат лечения, которые  совпали  с гипотетическими (таблица 5).

Результаты дискриминантного анализа подтвердили выдвинутую гипотезу и показали, что предикторами эффективности в группе больных без эндокринной патологии и сопутствующим сахарным диабетом являются уровень ИРИ, ФСГ, ионизированного кальция и цитозольного кальция. В группе больных с сопутствующим гипотиреозом предикторами эффективности являются уровни ТТГ, ФСГ, цитозольного кальция и ионизированного кальция.

Таблица 5

Статистическая значимость предикторов

	Без патологии		Сахарный диабет		Гипотиреоз
предиктор	F	P	F	P	F	P
ФСГ	25,89	0,0005	19,72	0,0002	27,18	0,0001
ИРИ	18,64	0,0001	32,55	0,0003
Са- ион	5,83	0,0421	5,35	0,0346	6,56	0,0039
Са -цит	14,58	0,00125	12,87	0,0038	6,76	0,0023
ТТГ					5,344	0,0147

С клинической точки зрения, полученные результаты имеют под собой достаточное основание и подтверждаются динамикой  показателей, оцениваемых как предикторы. В таблице 6 представлены средние значения предикторов в зависимости от результатов лечения.

Таблица 6

Среднее значение и ошибка для пердикторов в зависимости от результатов лечения.

	Группа 1 Результат		Группа 2 Результат		Группа 3 Результат
Параметр	Положи- тельный	Отрица- тельный	Положи-тельный	Отрица- тельный	Положи- тельный	Отрица-тельный
ФСГ	54,53,4	62,44,2*	56,44,2	64,73,4*	57,64,3	65,83,3*
ИРИ	97,75,4	118,54,8*	125,45,8	161,86,9*
Са- ион	1,120,04	1,05+0,03*	1,14+0,03	1,08+0,02*	1,06+0,03	0,72+0,06*
Са -цит	43,72,3	49,82,6*	47,5+2,5	56,92,4*	41,52,6	47,93,2*
ТТГ					2,10,05	3,20,03*

* - достоверность Р<0,05

Группы пациентов с отрицательными и положительными результатами при применении программ лечения с использованием методов физио- бальнеотерапии достоверно различались по  всем показателям, которые выступали как предикторы эффективности лечения. Так, положительные результаты во всех группах были получены у больных с более низкими  уровнями ФСГ и Са Ццит, и более высоким уровнем Са- ион (p<0,05).  В группах 1 и 2 положительные результаты лечения были получены  у больных с более низким ИРИ, а в группе 3 с более низким ТТГ. 

Таким образом, можно заключить что эффективность лечения выше у больных с меньшими отклонениями данных показателей от нормы, а следовательно, чем раньше начаты профилактические мероприятия с использованием программ физии-бальнеотерапии, тем большую эффективность можно ожидать.

Полученные результаты позволили разработать алгоритм назначения программ  лечения (рисунок 5).

Рисунок 5

Выводы

1. Разработанные дифференцированные программы корригируют проявления климактерического синдрома. Об этом свидетельствует уменьшение количества больных с тяжелыми проявлениями климакса и увеличение с легкими его проявлениями. Наибольшая эффективность отмечена в группах, не отягощенных эндокринопатиями. Улучшение происходит за счет нейровегетативных и психоэмоциональных составляющих при отсутствии достоверного влияния на метаболические. У больных с ассоциированным сахарным диабетом влияние программ происходит  в большей степени на метаболические и психоэмоциональные процессы. В группе больных аутоиммунным гипотиреозом отмечено  влияние на все составляющие климактерического синдрома, но в большей степени на психоэмоциональный компонент.
2. Программа включающая контрастные ванны и трансцеребральную интерференцтерапию корригирует углеводный и липидный обмены, тормозит потерю костной массы, улучшает функциональное состояние миокарда, приводит к снижению артериального давления у больных без ассоциированной эндокринной патологии и у больных сахарным диабетом типа 2. У больных с аутоиммунным гипотиреозом данный комплекс улучшает липидный обмен, не оказывая положительного влияния на сохранение костной массы и незначительно влияет на  функциональное состояние миокарда и сосудов.
3. Программа включавшая радоновые ванны и ультразвук положительно влияет на показатели углеводного обмена у больных без эндокринной патологии и у больных сахарным диабетом, тормозит потерю костной массы  во всех группах, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы у больных всех групп в большей степени у больных с сопутствующей эндокринной патологией.
4. Йодобромные ванны и лазеротерапия в отличие от других программ приводят к снижению уровня ФСГ, улучшают состояние липидного обмена, тормозят потерю костной массы, улучшают состояние сердечно- сосудистой системы у больных всех групп, в большей степени у больных без эндокринной патологии и у больных диабетом, а также  оказывают положительное влияние на показатели углеводного обмена в этих группах.
5. У больных без эндокринопатий программы, состоящие из контрастных ванны и трансцеребральной интерференцтерапии и йодобромных ванны и лазеротерапии, в большей степени влияют на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, тогда как все лечебные комплексы  на костную систему влияли в равной степени.
6. У больных сахарным диабетом  все исследуемые программы оказались эффективными в отношении влияния их на состояние сердечно-сосудистой системы. На состояние  костной системы  в большей степени  влияют программы, состоящие  из радоновых ванн и ультразвука, йодобромных ванн и лазеротерапии
7. У больных с гипотиреозом программы, включавшие контрастные ванны и трансцеребральную интерференцтерапию, а также  йодобромные ванны и лазеротерапию в большей степени влияют на костную и на сердечно-сосудистую системы не оказывая существенного влияния на показатели углеводного обмена.
8. У больных без эндокринной патологии эффективность программы  контрастные ванны и интерференцтерапия  составляет 78%,  программы радоновые ванны и ультразвук -64%, йодобромные ванны и лазеротерапия -83%.  У больных сахарным диабетом наибольшей эффективностью обладали комплексы  радоновые ванны и ультразвук - 81%, йодобромные ванны и лазеротерапия- 72%, при меньшей эффективности программы с включением контрастных ванн и интерференцтерапии - 63%.  У больных с аутоиммунным гипотиреозом радоновые ванны и ультразвук оказались эффективными у - 84% больных, йодобромные ванны и лазеротерапия у 79%, при меньшей эффективности программы включавшей контрастные ванны и интерференцтерапия - 68%. 
9. Оценка отдаленных результатов через год показала, что наибольшим профилактическим действием обладают радоновые ванны и ультразвук, эффект от которых сохраняется у 67% больных без эндокринной патологии, 68% больных сахарным диабетом  и 62% больных с гипотиреозом.  При назначении остальных программ  исследовавшиеся параметры возвратились к исходным до лечения у  75%, 81% и 85% соответственно.
10. Предикторами  эффективности предложенных программ у больных без эндокринной патологии и у больных сахарным диабетом являются уровни  ИРИ, ФСГ и цитозольного кальция, у больных гипотиреозом уровни ТТГ, ФСГ, ионизированного и цитозольного кальция. При меньшем отклонении от нормы этих показателей эффект лечении повышается.

Практические рекомендации

1. Для профилактики развития сердечно-сосудистых нарушений и остеопороза женщинам в  перименопаузальном периоде с проявлениями климактерического синдрома  рекомендуется проводить комплексное физио-бальнеотерапевтическое лечение 2 раза в год.
2. Больным без сопутствующей эндокринной патологии для профилактики остеопороза можно рекомендовать программы, состоящие из контрастнх ванн и интерференцтерапии,  радоновых ванн и ультразвука,  йодобромных ванн и лазеротерапии. Для профилактики сердечно-сосудистых нарушений - программы, состоящие из радоновых ванн и ультразвука,  йодобромных ванн и лазеротерапии.
3. Больным с сопутствующим сахарным диабетом для профилактики остопороза рекомендуются программы, состоящие из  радоновых ванн и ультразвука,  йодобромных ванн и лазеротерапии, для профилактики сердечно-сосудистых нарушений  - программы  состоящие из контрастнх ванн и интерференцтерапии,  радоновых ванн и ультразвука,  йодобромных ванн и лазеротерапии.
4. Больным с сопутствующим гипотиреозом  для профилактики сердечно-сосудистых нарушений и остеопороза рекомендуются программы состоящие  из радоновых ванн и ультразвука,  йодобромных ванн и лазеротерапии.
5. Большую эффективность программ  следует ожидать у больных с менее выраженными отклонениями от нормы уровней ИРИ, ФСГ, ТТГ цитозольного и ионизированного кальция.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Калинин А.П., Лукьянчиков В.С., Королевская Л.И. Щитовидная железа: физиология, классификация тиреоидных болезней, методы диагностики и лечения.// Materia Medica.-2001.-№2.ЦС.3-11.
2. укьянчиков В.С., Калинин А.П., Королевская Л.И. Тиреотоксический синдром.// Materia Medica.-2001.-№2 - С.12-19.
3. Королевская Л.И. Геронтологический аспект патогенеза артериальной гипертонии при сахарном диабете и первичном альдостеронизме. В кн. Сборник научно-практических трудов сотрудников ЦБ №6 МПСФ. -2002. ЦС.25-27.
4. Королевская Л.И., Лукьянчиков ВС. Синдром гипокальцийемии В кн. Сборник научно-практических трудов сотрудников ЦБ №6 МПСФ. -2002. ЦС.27-29.
5. Королевская Л.И. Сахарный диабет В кн. Сборник научно-практических трудов сотрудников ЦБ №6 МПСФ. -2002. ЦС.29-31.
6. Королевская Л.И., Лукьянчиков В.С.Гипопаратиреоз и гипокальциемический синдром.// Клиническая медицина.-2003.-№ 1.-С.66-70.
7. укьянчиков В.С., Королевская Л.И., Кочергина И.И., Зефирова Г.С. Сахарный диабет.// Проблемы эндокринной патологии. -2003.-№2.ЦС.77-85.
8. Ильенко Л.И., Лукьянчиков В.С., Королевская Л.И. Климакс и его осложнения (учебное пособие).// Москва. МГМСУ:-2003.-21 стр.
9. Сивцова М.А., Серова Л.Д., Королевская Л.И., Чеботарева Е.В., Котова И.В.Диагностика, профилактика и лечение остеопороза (учебное пособие). Москва. МОНИКИ:-2003. -28 стр.
10. укьянчиков ВС., Королевская Л.И. Гипотиреоз и климакс. В кн. Сборник научно-практических трудов сотрудников ЦБ №6 МПС .- 2004.-С 36-37.
11. Серова Л.Д., Лукьянчиков  В.С., Чеботарева Е.В., Королевская Л.И. Климакс и постменопаузный остеопороз.// Клиническая геронтология.-2003.ЦТ.9.-№6.ЦС.55-61.
12. укьянчиков В.С., Зефирова Г.С., Королевская Л.И. Неотложные состояния эндокринно-метаболической природы. Глава Климактерический вегетоневроз и остеопатия.// Москва. СИП РИА:-2003. -340 стр. 
13. укьянчиков В.С., Королевская Л.И. Гипокалиемия. // Терапевтический архив. -2003. -№12. -С.61-65.
14. укьянчиков В.С., Королевская Л.И. Менопауза: клиника и осложнения.  Пособие для врачей Москва. МГМСУ:-2003.-26 стр.
15. Королевская Л.И., Маличенко С.Б.Первичный остеопороз.// Русский медицинский журнал.-2004.- №7. Цс.483-488. соавт.
16. Королевская Л.И., Турова Е.А.Изофлавоны в коррекции возрастных изменений у женщин.// Гинекология  -2008 - №4 - с. 25-28.
17. Турова Е.А., Королевская Л.И. Комплексное лечение проявлений климактерического синдрома с использованием физио- бальнеотерапии.// Материалы международного научного конгресса Всемирной Федерации Водолечения и Климатотерапии (ФЕМТЕК).-  Андорра.-2006.-С.58.
18. Королевская Л.И., Турова Е.А.Профилактика метаболических и сердечно-сосудистых осложнений климактерического периода у больных сахарным диабетом и гипотиреозом.// Материалы международного конгресса Здравница-2008 Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Москва.-2008.-С.111.
19. Королевская Л.И., Турова Е.А., Головач  А.В. Динамика некоторых гормонально-метаболических и функциональных показателей у женщин с сахарным диабетом в перименопаузе под влиянием комплексного бальнео- физиотерапевтического  лечения. Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии.-Реаспомед.- 2008.-С. 134.
20. Турова Е.А., Королевская Л.И. Влияние физио-бальнеотерапевти-ческих комплексов на состояние костного метаболизма у больных сахарным диабетом в период перименопаузы.// Материалы международного научного конгресса и 61 сессии Генеральной ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатотерапии (ФЕМТЕК).-  Китай.-26-28 ноября 2008.-С.104-106.
21. Королевская Л.И., Турова Е.А.Динамика некоторых гормонально-метаболических и функциональных показателей у женщин в перименопаузе под влиянием комплексного бальнео- физиотерапевтического  лечения.// Материалы международного конгресса Здравница-2007 Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Уфа.-2007.-С.121.
22. Турова Е.А., Королевская Л.И. Влияние комплексов физио-бальнео-терапии на состояние костного метаболизма у больных сахарным диабетом в период перименопаузы.// Материалы пятого международного научного конгресса Восстановительная медицина и реабилитация.-.- 29-30 сентября 2008.- Москва.-С.91-92.
23. Турова Е.А., Королевская Л.И. Комплексное физио-бальнеолечение в профилактике нарушений сердечно-сосудистой системы и развития остеопороза у женщин с заболеваниями эндокринной системы и климаксом. //Вестник восстановительной медицины.-2009 - №3 - с.78-81.
24. Королевская Л.И. Программы восстановительной медицины в коррекции проявлений климактерического синдрома  и профилактики остеопороза.// Вестник восстановительной медицины.-2009 №2 - с.88-92
25. Королевская Л.И., Турова Е.А. Определение предикторов эффективности программ физио-бальнеотерапевтического лечения у женщин  в перименопаузе  с сопутствующими  заболеваниями эндокринной системы и климаксом.// Вестник восстановительной медицины.-2009 №4 - с.65-70.
26. Королевская Л.И., Турова Е.А. Комплексные программы восстановительной медицины в коррекции проявлений  климактерического синдрома у больных сахарным диабетом. //Материалы VI Международного конгресса Восстановительная медицина и реабилитация 2009 - Москва.-28-29сентября 2009г. С.110.
27. Теняева Е.А., Королевская Л.И,  Турова Е.А. Особенности  некоторых показателей костного метаболизма у больных гипотиреозом и их коррекция с использованием программ восстановительной медицины. //Материалы VI Международного конгресса Восстановительная медицина и реабилитация 2009 - Москва.-28-29сентября 2009г. С. 188.
28. Турова Е.А., Королевская Л.И. Коррекция функциональных нарушений состояния сердечно-сосудистой системы  у женщин с гипотиреозом методами восстановительной медицины. //Материалы VI Международного конгресса Восстановительная медицина и реабилитация 2009 - Москва.-28-29сентября 2009г. С.191.
29. Головач А.В., Королевская Л.И.,  Турова Е.А. Сравнительная оценка немедикаментозных программ лечения женщин с климактерическим синдромом. //Материалы VI Международного конгресса Восстановительная медицина и реабилитация 2009 - Москва.-28-29сентября 2009г. С.56-57.
30. Артикулова И.Н. Королевская Л.И.,Турова Е.А. Радоновые ванны и ультразвук в  профилактике поздних осложнений климакса. //Материалы VI Международного конгресса Восстановительная медицина и реабилитация 2009 - Москва.-28-29сентября 2009г.- С.25-26.
31. Турова Е.А., Королевская Л.И. Климактерический синдром у больных гипотиреозом и коррекция его проявлений с использованием программ восстановительной медицины. //Материалы V Всероссийского  форума Здоровье нации- основа процветания России.- Москва.- 16-19 сентября 2009.- С.111-112
32. Королевская Л.И. Возможности лечения климактерического синдрома с использованием методов восстановительной медицины. //Материалы V Всероссийского  форума Здоровье нации- основа процветания России.- Москва.- 16-19 сентября 2009.- С.53-54
33. Теняева Е.А., Королевская Л.И., Турова Е.А. Особенности  некоторых показателей костного метаболизма у женщин сахарным диабетом типа 2 в перименопаузе и их коррекция с использованием программ восстановительной медицины. //Материалы V Всероссийского  форума Здоровье нации - основа процветания России.- Москва.- 16-19 сентября 2009.- С. 108-109.
34. Королевская Л.И., Головач А.В.,  Турова Е.А., Артикулова И.Н. Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы у женщин с сахарным диабетом типа 2 в перименопаузе с использованием комплексных программ немедикаментозной терапии. //Материалы V Всероссийского  форума Здоровье нации- основа процветания России.- Москва.- 16-19 сентября 2009.- С.30-31.
35. Королевская Л.И., Артикулова И.Н. Иодобромные ванны и лазеротерапия в профилактике поздних осложнений климакса. //Материалы V Всероссийского  форума Здоровье нации- основа процветания России.- Москва.- 16-19 сентября 2009.- С.11-12
36. Королевская Л.И. Эффективность программ восстановительной медицины  в лечении климактерического синдрома и профилактике сердечно-сосудистых осложнений и остеопороза у больных сахарным диабетом типа 2. //Вестник восстановительной медицины. - 2009 - №5 - С.83-86.
37. Королевская Л.И. Комплексные программы физио- бальнеотерапии  в лечении климактерического синдрома и профилактике сердечно-сосудистых осложнений и остеопороза у больных гипотиреозом.// Физиотерапия, бальнеология, реабилитация - 2009 - №6 -С. 48-52.
38. Головач А.В., Королевская Л.И., Турова Е.А. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с сахарным диабетом типа 2 в перименопаузе и его коррекция бальнео-физиотерапевтическими методами. //Материалы Международного научного конгресса и 62-ой Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и климатолечения (ФЕМТЕК).- Япония- 2009.- С. 32-33.
39. Артикулова И.Н., Королевская Л.И., Турова Е.А. Влияние йодобромных ванн и лазеротерапии  на течение климактерического синдрома. //Материалы Международного научного конгресса и 62-ой Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и климатолечения (ФЕМТЕК).- Япония- 2009.- С. 15-16
40. Королевская Л.И. Коррекция нарушений сократительной функция миокарда у женщин с гипотиреозом в перименопаузе с использованием комплексной бальнео-физиотерапии. //Материалы Международного научного конгресса и 62-ой Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и климатолечения (ФЕМТЕК).- Япония- 2009.- С.65-66.
41. Королевская Л.И., Турова Е.А. Профилактика поздних осложнений климакса с использованием радоновых ванны и ультразвука.  //Материалы Международного научного конгресса и 62-ой Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и климатолечения (ФЕМТЕК).- Япония- 2009.- С.120-121.
42. Теняева Е.А., Королевская Л.И., Турова Е.А. Остеопения у больных диабетом типа 2. Возможности профилактики с использованием программ восстановительной медицины. //Материалы Международного научного конгресса и 62-ой Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и климатолечения (ФЕМТЕК).- Япония- 2009.- С.116-117.

Список сокращений

1,25 (OH)2D3 - витамин Д

АИ - атерогенный индекс

ДАД - диастолическое  артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

ИРИ - иммуннореактивный инсулин

К+ - калий

КДО- конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ММ - масса миокарда

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

МПКТ- минеральная плотность костной ткани

МО - минутный объем

НвА1с  - гликированный гемоглобин

ОК - остеокальцин

ОЩФ - общая щелочная фосфатаза

ПТГ  - паратиреоидный гормон

Са2+ -ион  - кальций ионизированный

Са2+цит  - цитозольный

САД - систолическое артериальное давление

ТТГ - тиреотропный гормон

ФВ - фракция выброса

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЧСС - частота сердечных сокращений

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине