Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

                                                                 На правах рукописи

Волель Беатриса Альбертовна

НЕБРЕДОВАЯ ИПОХОНДРИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ,  ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ  И РАССТРОЙСТВАХ ЛИЧНОСТИ

(ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ, ПСИХОПАТОЛОГИЯ, ТЕРАПИЯ)

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН и ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор                                                 Смулевич Анатолий Болеславович                

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,                       Пантелеева Галина Петровна

профессор

доктор медицинских наук,                         Краснов Валерий Николаевич

профессор

доктор медицинских наук,                               Сергеев Игорь Иванович

профессор

Ведущая организация:

ФГУ ГН - социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Росздрава

Защита состоится л28 декабря 2009 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук

Научный Центр Психического Здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Учреждения Российской Академии Медицинских Наук

Научный Центр Психического Здоровья РАМН

Автореферат разослан л28 ноября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук                               Никифорова Ирина Юрьевна

       ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Исследование ипохондрических расстройств небредового регистра, учитывая их высокую распространенность не только в специализированной психиатрической сети [Rief W., Rojas G.. 2007; Noyes R. et al., 2008], но и в общемедицинской практике [Martin A., Jacobi F., 2006; Fergus T.A., Valentiner D.P, 2009], актуально как для психиатров, так  и для широкого круга врачей иной профессиональной ориентации (соматологов), клинических психологов и представителей других специальностей, вовлеченных в сферу психосоматической медицины. 

Вместе с тем в теоретическом плане квалификация небредовой ипохондрии (НИ) требует пересмотра целого ряда устоявшихся представлений и отказа от устаревших концепций. Проблемы психопатологии и нозологии, а также терапии НИ также далеки от разрешения.

Психопатологический анализ, представленный в исследовании, отражает назревшую к настоящему времени необходимость пересмотра круга расстройств, относимых к НИ. Актуальность такого пересмотра вытекает из потребности в коррекции в известном смысле полярных, вступающих в противоречие с клинической практикой, тенденций в концептуализации НИ.  Так, на современном уровне знаний НИ остаётся дискуссионной категорией  в отношении самой природы  этого  образования (клиническое - патохарактерологическое расстройство). В ряду психологических (психоаналитических) и бихевиористических теорий (конверсии, вегетативного невроза, внутренней картины болезни, патологического поведения  в болезни, алекситимии, тревоги о здоровье и др.) ипохондрия концептуализируется в пределах патопсихологических  формирований. При этом наряду с патопсихологическими расстройствами к НИ относятся и феномены заботы о здоровье, квалифицируемые в рамках категории реакции в пределах ресурсов личности.

Среди исследований, выполненных с клинических позиций, НИ рассматривается как психопатологический феномен. Однако при этом также не определён ни синдромальный лобъём, ни границы этого расстройства. Последнее  обстоятельство обусловлено перекрыванием ипохондрии с целым рядом других психопатологических расстройств, а также с проявлениями соматической патологии. Ипохондрия, представляющая собой клиническую  категорию, охватывает широкий круг патологических проявлений соматопсихической сферы, включающий такие фундаментальные психопатологические феномены, как расстройства телесного самосознания - образа и схемы тела, психосенсорные расстройства, коэнестезиопатии, соматизированная тревога  и др. Однако в современных классификациях психических болезней (МКБ-10) ипохондрия интерпретируется в значительно более узких рамках соматоформных расстройств (Рубрика F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства;  F45.2  Ипохондрическое расстройство), ограниченных невротической и тревожно-фобической симптоматикой (ипохондрический невроз), либо (по данным других публикаций) - как проявление конституциональных (нажитых) личностных аномалий.

В  ряду психопатологических аспектов в качестве  одной из наиболее существенных, не получивших на сегодняшний день окончательного разрешения, выступает проблема  квалификации ипохондрии, представленная  альтернативой: ипохондрия  - метасиндромальное (вторичное - определяющее содержательную характеристику других психопатологических феноменов) либо  примарное (самостоятельное) психопатологическое образование. Так, при всей правомерности аргументов в пользу квалификации ипохондрии как содержательного комплекса других расстройств [Hiller W. et al., 2002; Bornstein R.F., 2008; Снежневский А.В., 1983] нельзя не  учитывать и позицию оппонентов такой интерпретации. В целом ряде публикаций, включая и наиболее современные [Stracevich V., Lipsitt D.R.,  2001; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008], приводятся вполне обоснованные клинические данные, свидетельствующие о возможности рассмотрения ипохондрии в качестве самостоятельного психопатологического феномена.

Настоящее исследование позволило наметить пути к преодолению накопившихся за последние десятилетия разногласий и определить с позиций достижений современной клинической психиатрии круг расстройств, относящихся к НИ.

Особую актуальность приобретают полученные в исследовании данные в отношении широкого круга малоизученных к настоящему времени ипохондрических состояний, формирующихся в рамках различных по нозологической природе заболеваний (соматическая патология - ипохондрия cum materia, эндогенно-процессуальные расстройства; ипохондрия, связанная с явлениями химической зависимости динамики расстройства личности).

Представленное в исследование ранжирование НИ, выступающей в рамках нозологически гетерогенных состояний в пределах единой психопатологической модели, открывает новые возможности для дальнейших фундаментальных и прикладных исследований ипохондрических расстройств.

Указанные аспекты проблемы в своей совокупности определяют цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - создание современной психопатологической концепции НИ, определение клинической систематики ипохондрических расстройств небредового регистра, разработка основных принципов диагностики и методов терапии изученных расстройств, выполненных в духе современных тенденций развития клинической психиатрии.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

• построение теоретической модели НИ, представляющей континуум основных ипохондрических состояний;
• типология ипохондрических расстройств, формирующихся в условиях хронических соматических заболеваний; оценка вклада конституционально-личностной и соматической патологии в проявления статики и динамики ипохондрических состояний различного типа;
• разработка клинической характеристики ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза); 
• определение психопатологической структуры НИ при вялотекущей шизофрении; установление зависимостей, определяющих динамику/течение и прогноз изученных состояний;
• анализ психопатологических характеристик НИ при расстройствах личности;
• определение принципов оптимизации терапевтической тактики, прогнозирования эффективности лечения ипохондрических состояний на основе разработанной психопатологической модели НИ.

Научная новизна. Впервые на репрезентативном материале показано, что НИ представляет собой дименсиональную, формирующуюся в результате перекрывания двух психопатологических рядов - коэнестезиопатического и сопряженного с ним изменениями телесного самосознания личности (соматоперцептивная психопатия), структуру.  Разработанная оригинальная психопатологическая модель создает условия для интерпретации соответствующего клинической реальности многообразия проявлений НИ.  Впервые сформулированы и обоснованы психопатологические подходы к описанию и систематике ипохондрических состояний, формирующихся в условиях хронической соматической патологии.  Установлена роль личностного и соматических факторов в формировании ипохондрических развитий.  На основании имеющейся в нашем распоряжении казуистики сформулирована клиническая характеристика ипохондрических расстройств, сопоставимых с явлениями ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза). Представлена типологическая дифференциация вялотекущей ипохондрической шизофрении с течением по типу коэнестезиопатической, либо тревожной ипохондрии, определяющей клинический и социальный прогноз изученных форм эндогенно-процессуальной патологии.  К новым клиническим фактам относится и психопатологическая характеристика НИ, формирующаяся в пределах динамики диссоциального расстройства личности (постаддиктивная ипохондрия). На основании обширного клинического материала обобщены результаты оценки эффективности и безопасности терапии у больных с ипохондрическими расстройствами небредового регистра.

Практическая значимость исследования. Выделение ипохондрии как самостоятельного психопатологического образования, реализованное в рамках проведенного исследования, а также определение четких границ этого расстройства, способствует решению наиболее сложных лечебных и организационных проблем: распознавание и своевременная диагностика, рациональная терапия широкого контингента больных как общемедицинской, так и специализированной психиатрической сети, обнаруживающих признаки коэнестезиопатических, тревожно-фобических и других ипохондрических состояний. Благодаря данным, полученным в исследовании, минимизируется возможность ситуации, когда в связи с трудностями диагностики (невротическая, постаддиктивная и другие варианты ипохондрии) проводятся необусловленные соматическим состоянием пациента, а иногда и небезразличные для здоровья многочисленные дорогостоящие, в том числе и инвазивные (ограниченная\circumscripta ипохондрия), вмешательства. Особое значение для медицинской практики приобретают разработанные в исследовании клиническая характеристика и критерии диагностики соматопсихоза. В связи с манифестацией острых соматовегетативных расстройств, алгий, гипертермии, потерей веса проявления ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза) представляют наибольшие трудности для распознавания истинной природы страдания. Клиническая дифференциация ипохондрических расстройств, представленная в работе, позволила выделить состояния круга аберрантной ипохондрии, протекающие с явлениями гипо- или анозогнозии, требующих в условиях ургентной соматической патологии срочного вмешательства медицинской, в том числе и психиатрической, службы. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением психофармакологических средств последних генераций и психотерапевтических методик, позволяющих оптимизировать лечебный процесс у изученного контингента больных.

Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, а также в практику Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, поликлиники № 171 г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Небредовая ипохондрия - самостоятельное психопатологическое образование, формирующееся в результате перекрывания двух психопатологических рядов - коэнестезиопатического и сопряженного с ним изменениями телесного самосознания личности (соматоперцептивная психопатия). 

2. На синдромальном уровне ипохондрические расстройства гетерогенны и подразделяются на невротическую, сверхценную, ограниченную (circumscripta), аберрантную и псевдоневрастеническую  ипохондрию.

3. Соматогенно провоцированные развития  (ипохондрия  cum materia)  - затяжные ипохондрические состояния, типологическая структура и адаптационные репертуары которых определяются воздействием патогенетически различных (соматогенных, конституциональных и аутохтонных) преципитирующих  факторов.

4. Ипохондрический тревожный психоз (соматопсихоз) - комплексное  психопатологическое образование (дизестетические кризы, трофические нарушения,  коэнестезиопатии, достигающие уровня телесных галлюцинаций и фантастических сенестопатий, аффективные и анксиозно-фобические расстройства), манифестирующее в рамках нозологически гетерогенных состояний.

5. Постаддиктивная ипохондрия - расстройство  спектра медицинской аддикции, формирующееся в рамках фазной динамики расстройства личности с врожденной патологией влечений.

6. Ипохондрические расстройства при вялотекущей шизофрении психопатологически гетерогенны и дифференцируются на два типа: коэнестезиопатическую (с преобладанием патологических телесных сенсаций, перекрывающихся с астеническими симптомокомплексами, с  быстро нарастающей социальной дезадаптацией и формированием астенического дефекта) и тревожно-ипохондрическую (соматизированная тревога с паническими атаками, нозо- и танатофобией, сопровождающиеся медленным нарастанием психопатоподобных и шизоидных изменений) шизофрению.

7. Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с расстройствами круга НИ предполагает использование возможностей сочетанного психофармако- и психотерапевтического воздействия.

Публикации результатов исследования. Данные диссертационной работы доложены на 8-м Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2007); конференции Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии (Москва, 2007);  3-м Национальном конгрессе по Социальной психиатрии (Москва, 2008); заседании Правления и Президиума Российского Общества Психиатров (Москва, 2009); на межотделенческой конференции Учреждения Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН (Москва, 2009).  По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на  Е.. страницах машинописного текста (основной текстЕ., указатель литературыЕ.) и состоит из введения, восьми глав, приложения, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит Е наименований (из них отечественныхЕ., иностранных Е.). Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. Приведено 8 клинических наблюдений, 13 таблиц и 30 рисунков.

Материалы и методы исследования.  Исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) Учреждения Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) и на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ  ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (и.о. ректора - академик РАМН, проф. С.В. Грачев).

Изученная выборка (347 пациентов), предусматривающая охват ипохондрических состояний как cum, так и sine materia, сформирована из числа больных, обследованных стационарно в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН (140 наблюдений), в психиатрических больницах г. Москвы (12 наблюдений) и амбулаторно (21 наблюдение) - в общесоматических поликлиниках.  В исследование также были включены 174 больных, наблюдавшихся на базе Межклинического психосоматического отделения (заведующий - акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) при клинике кардиологии (директор - профессор, д.м.н. А.Л. Сыркин), клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова (директор - проф., д.м.н. В.А. Сулимов), клиники кожных болезней (директор - проф., д.м.н. О.Л. Иванов) ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава, Российского онкологического научного центра (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, проф., д.м.н. М.А. Давыдов), Гематологического научного центра РАМН (директор - академик РАН и РАМН, проф. д.м.н., А.И. Воробьёв).

За основу синдромальной квалификации ипохондрических состояний приняты признаки, используемые в МКБ-10 для характеристики "Ипохондрического расстройства" (F45.2). Однако для более адекватного решения задач исследования эти признаки были дополнены таким образом, чтобы уже при формировании выборки создавались условия для изучения полного спектра расстройств, составляющих картину НИ. Были выделены следующие критерии включения:

Блок А. Психопатологические расстройства, отражающие нарушение телесного самосознания:

• доминирование в клинической картине патологических телесных сенсаций;
• восприятие телесных  сенсаций как признака серьезного, угрожающего жизни заболевания;
• фиксация на деятельности внутренних органов;

Блок Б. Тревожно-фобические расстройства, реализующиеся паттернами тревоги о здоровье:

• повышенная мнительность в отношении собственного здоровья;
• тревожные опасения за здоровье, выражающиеся в многократных попытках получить заверенья врачей о благополучном состояния организма;
• ипохондрические фобии, достигающие уровня нозомании (страх уже произошедшего поражения организма неизлечимой болезнью), сопровождающиеся навязчивостями повторного контроля;

Блок В. Ипохондрическое поведение:

1) в условиях соматического заболевания:

• преувеличенная, превосходящая объективные основания забота о здоровье;
• методы лисцеления недугов с помощью нетрадиционных способов терапии и самолечения;
• поиск повторных консультаций специалистов и диагностических обследований;

2) вне соматического заболевания:

• отрицание аргументов медицинского обследования, свидетельствующих о необоснованности предъявляемых жалоб;
• активное (ношение при себе набора необходимых лекарственных средств, нахождение вблизи медицинских учреждений) и пассивное (отказ от просмотра телепередач, затрагивающих темы болезни, общения с людьми, страдающими тяжелой соматической патологией и пр.) избегающее поведение.

В изученную выборку вошли пациенты, возраст которых на момент обследования варьировал в пределах от 18 до 75 лет, а длительность ипохондрических расстройств составила не менее 1 месяца. 

Критерии исключения: признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного/аффективного психоза; органического психического расстройства (F00-F09 по МКБ-10), психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталости (F70-F79), а также наличие симптомов тяжелой соматической патологии, затрудняющей обследование пациентов.

Изученные состояния были распределены по следующим клиническим группам, соотносимым с диагностическими рубриками МКБ-10: 1) Ипохондрия cum materia: ипохондрические развития, связанные с соматическим заболеванием (142 набл.) и ипохондрический тревожный психоз\соматопсихоз (3 набл.)1 - Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, квалифицированными в других разделах (F54); 2) Ипохондрия sine materia: невротическая (органо-невротическая) ипохондрия (67 набл.) - Ипохондрическое расстройство (F45.2); конституционально обусловленные и нажитые ипохондрические расстройства личности (35 набл.) - Расстройство зрелой личности и поведения у взрослых2 (F60-69); вялотекущая шизофрения  (100 набл.) -  Шизотипическое расстройство (F21.3, F21.4).

Ведущий метод исследования - психопатологический, обеспечивающий анализ как отдельных феноменов, так и их взаимосвязей в структуре ипохондрических синдромов. Привлечение катамнестического подхода (длительность катамнеза - 1 год) представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Особенности клинического материала обусловили необходимость проведения всестороннего соматического и неврологического обследования пациентов. Каждый больной был консультирован терапевтом, неврологом, окулистом. В части случаев (98 наблюдений) были использованы дополнительные современные параклинические методы (лабораторный, электрокардиографический, электроэнцефалографический, проводились компьютерная томография и/или магнитно-резонансное исследование).

Разработка терапевтических методик проведена с использованием психометрического инструмента, позволяющего провести формализованную оценку эффективности и безопасности лечебных мероприятий. С этой целью применялись следующие стандартизованные шкалы:  Шкала тревоги Шихана (CRAS),  Шкала общего клинического впечатления (CGI) - подшкалы тяжести (CGI-S) и улучшения (CGI-I), Шкала общих психопатологических и негативных симптомов шизофрении (PANSS), Шкала Гамильтона для оценки депрессии (НDRS-21), Шкала для оценки депрессии Монтгомери-Айсберг (MADRS), Визуальная аналоговая шкала интенсивности телесных cенсаций (VAS-S), Шкала оценки побочных эффектов (Side effects rating scale - UKU). 

Психотерапия (рациональная, поведенческая, когнитивная и гештальт-терапия), дополняющая в комплексе лечебно-реабилитационных воздействий медикаментозную терапию, проводилась (123 набл.) с учетом психопатологических характеристик ипохондрических состояний3.

При статистической обработке данных применялся пакет компьютерных программ Statistica. Использовались данные описательной статистики: средние значения стандартного отклонения; оценка значимости различий проводилась при помощи критерия 2 (Пирсона-Фишера) и метода частотных таблиц (различия считали достоверными при р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве отправного пункта в настоящем исследовании принято представление об ипохондрии как примарном психопатологическом образовании.  Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ипохондрических расстройств, так как создает условия для интерпретации соответствующего клинической реальности многообразия психопатологических проявлений НИ.

I. Психопатология небредовой ипохондрии. В рамках настоящего исследования разработана психопатологическая модель НИ,  формирующаяся в результате перекрывания психопатологических образований двух осей - коэнестезиопатических нарушений  (I ось) и расстройств личности (РЛ) (II ось). С позиции представленной модели нарушения коэнестезиопатического ряда включают следующие психопатологические образования: соматоформные расстройства (СФР), психалгии\идиопатические алгии, телесные фантазии, соматовегетативные нарушения, пароксизмальные сенестезии, овладевающие ощущения, гетерономные  телесные сенсации и феномен отчуждения чувства тела. Для анализа патохарактерологических расстройств, наиболее полно отражающих врожденные свойства личности, предрасполагающие к формированию ипохондрических расстройств, избрана группа аномалий соматопсихической сферы -  соматоперцептивные психопатии (по R. Lemke, 1951). Проявления соматоперцептивной психопатии (акцентуации) типологически гетерогенны, что сказывается на структуре коморбидных соотношений с расстройствами, расположенными по коэнестезиопатической оси, и соучастие в формировании различных ипохондрических синдромов. Соответственно были выделены: соматопатия (невропатический диатез), соматотония, соматоперцептивная психопатия с явлениями проприоцептивного диатеза (псевдосоматические кризы, не сопряженные с тревожно-фобическими и астеническими расстройствами) и сегментарной деперсонализации (эгодистонность к проявлениям телесной сферы).

Согласно разработанной в настоящем исследовании концептуальной модели клинические проявления НИ выступают в качестве континуума психопатологических образований, на одном полюсе которого преобладают расстройства коэнестезиопатического ряда (ранжируются по мере нарастания коморбидных связей с клиническими проявлениями соматоперцептивных психопатий), а на другом - синдромы, формирующиеся с преимущественным соучастием соматоперцептивных психопатий  - личностной психопатологии (ранжируются по принципу минимизации коморбидных связей с расстройствами коэнестезиопатического ряда).

Типология ипохондрических состояний, разработанная на основании представленной в исследовании психопатологической модели, включает следующие синдромы: 

Невротическая ипохондрия (96 набл.) Синдромообразующий симптомокомплекс невротической ипохондрии складывается из перекрывающихся проявлений коэнестезиопатии (CФР, органо-невротические, алгические и соматовегетативные нарушения) и явлений невропатического диатеза (вегетативная лабильность, сенсибилизация к инфекционным агентам, немотивированный субфебрилитет, псевдоаллергические и астенические реакции и пр.). В части случаев (45 набл.) невротическая ипохондрия реализуется в пределах истеро-ипохондрии.  Клиническая симптоматика истеро-ипохондрии (острые соматовегетативные кризы, имитирующие ургентную соматическую патологию - инфаркт миокарда, приступ стенокардии, лострый живот) формируется при соучастии расстройств коэнестезиопатического ряда (конверсии, телесные фантазии, истералгии, вегетативные пароксизмы), выступающих в качестве производных соматоперцептивных симптомокомплексов гистрионного расстройства личности, лиллюстрирующих с помощью гибких конверсионных механизмов стремление к принятию роли больного.

Cверхценная/постаддиктивная ипохондрия (39 набл). Клиническая картина определяется коэнестезиопатиями (генерализованные психалгии, вегететативные дисфункции и телесные фантазии, преходящие сенестезии, а также кинестетические, псевдовестибулярные и сенсорные нарушения) коморбидными проявлениям соматотонии. Определение постаддиктивная отражает принадлежность к континууму психопатологических расстройств, формирующихся на почве врождённой патологии влечений. Постаддиктивная ипохондрия, манифестируя в формате антиномного сдвига, имеет противоположную по отношению к аддикции направленность, по существу замещая прежние (сопровождающиеся аутодеструкцией) пристрастия тенденциями к самосохранению и самощажению.  Коэнестезиопатическая составляющая представлена главным образом в дебюте сверхценной/постаддиктивной ипохондрии и реализуется телесными феноменами, сосуществующими со страхами нераспознанного, чаще сосудистого или неврологического заболеваний (инисульто-, кардиофобия), нередко  вплоть до танатофобии.  Клиническое пространство сверхценной\постаддиктивной  ипохондрии определяется расстройствами, относящимися к кругу личностной психопатологии - нажитое ипохондрическое расстройство личности: стойкая фиксация на проблемах пошатнувшегося здоровья, сосуществующая с ловладевающими представлениями [Jaspers K., I976].

Ограниченная (circumscripta) ипохондрия (18 набл). Синдром ограниченной (circumscripta) ипохондрии складывается из перекрывающихся проявлений коэнестезиопатии (идиопатические алгии) и симптомокомплексов соматотонии, выступающей в половине  случаев в качестве соматоперцептивной акцентуации паранойяльного расстройства личности. Соответственно особенностям конституциональной составляющей клиническая картина circumscripta ипохондрии определяется  односторонней активностью пациентов, направленной на устранение телесного страдания, которое приобретает характер ипохондрической одержимости. С присущим  паранойяльным личностям упорством больные настаивают на проведении оперативных вмешательств с целью удаления больного органа.

Псевдоневрастения (49 набл). Коэнестезиопатии в пределах псевдоневрастении (в отличие от формирующих НИ гомономных телесных сенсаций) выступают в форме психосенсорных, по существу гетерономных по отношению к нормальной телесной чувствительности, расстройств (сенестезии, сенестопатии, телесные фантазии),  формирующихся на базе проприоцептивного диатеза. На первом плане в клинической картине - контрастирующие (одновременная манифестация ощущений жара, печения и холода), фантастические, отражающие искажённые представления пациентов о явлениях, происходящих в организме, расстройства телесной чувствительности  (лголова - воздушный шар, руки прилипают к полу, ощущение кувыркания сердца). В числе других проявлений псевдоневрастении - вычурный характер коэнестезиопатий в плане пространственной локализации (точкой приложения телесных сенсаций становятся вегетативно молчаливые органы - мягкое небо, перикард и пр.) и формально-геометрической организации (лишённые признаков объемности беспредметные линии, спирали), отражающий деформацию всей сферы телесного самосознания пациентов с проприоцептивным диатезом. 

При этом, в отличие от пациентов с невротической ипохондрией, больные, обнаруживающие клинические признаки псевдоневрастении, эгодистонны по отношению к манифестации сенсопатий. В этих случаях проявлениям телесного неблагополучия чаще всего не сопутствуют тревожные опасения и ипохондрические фобии. Пациенты в меньшей степени озабочены собственным  здоровьем, длительное время отказываются от посещения специалистов, нивелируется потребность в медицинской помощи.

Аберрантная ипохондрия (10 набл) формируется полностью за счет клинических проявлений сегментарной деперсонализации, относящейся к латентным свойствам личности и проявляющейся лишь при актуализации патологии внутренних органов. Аберрантная ипохондрия характеризуется недооценкой тяжести собственного состояния (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе.

II.  Ипохондрия cum materia.  Ипохондрические развития при соматических заболеваниях.  В качестве адекватной модели для клинического изучения соматически провоцированных ипохондрических расстройств в настоящем исследовании рассматриваются ипохондрические развития (ИР). При этом возможности клинического исследования не предполагают учёта всей совокупности факторов, влияющих на формирование ипохондрии. В клиническом плане, как это следует из данных ряда публикаций (модель реципрокных /взаимообменивающихся, обратных/ отношений [Vender S. et al., 2004; Chapman B.P., 2007]), наиболее релевантны основные, доступные психопатологическому анализу, составляющие звенья патогенеза ИР: конституциональное предрасположение на уровне расстройства личности (РЛ) и соматическое заболевание (СЗ).

Выборку исследования4

составили 142 пациента (82 мужчин и 60 женщин, средний возраст - 49,7 7,8 лет; 35 - больных кожными, 68 - с сердечно-сосудистыми и 39 онкологическими заболеваниями) состояние которых соответствовало следующим критериям ИР: длительность не менее 2-х лет; динамика в форме персистирующих ипохондрических расстройств; манифестация ипохондрического синдрома во временной и клинико-патогенетической (общие симптомы, амплификация, дублирование проявлений СЗ) связи с патологией внутренних органов - ипохондрия cum materia.

Избранные формы соматической патологии (кожные, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания) условно могут быть ранжированы в рамках континуума, на одном полюсе которого относительно благоприятно протекающие дерматологические, а на другом - наиболее злокачественные - онкологические заболевания. Сердечно-сосудистая патология занимает промежуточное между крайними формами положение и находится в центре континуума. Кожные заболевания (атопический дерматит, псориаз) при том, что характеризуются хроническим течением с периодическими экзацербациями, не угрожают жизни пациентов, не нарушают кардинальным образом социальной адаптации этой категории больных (практически все пациенты на протяжении болезни сохраняют свой профессиональный статус). Сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия) протекает с сердечными и сосудистыми катастрофами, представляет перманентную опасность для жизни пациентов, однако с сохраняющейся альтернативой, позволяющей жить. Больше чем у половины пациентов изученной выборки (53,3%) обнаруживались признаки снижения трудоспособности и профессионального стандарта. Онкологические заболевания (рак тела и шейки матки, желудка, опухоли яичников, лейкозы) с момента манифестации характеризуются плохим прогнозом с угрозой летального исхода. У этой категории пациентов обнаруживались значительно более драматические показатели снижения работоспособности (81,2%), формирующиеся при этом за относительно короткий период болезни.

Соматическое состояние5 оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни стационара или амбулаторную карту поликлиники на день осмотра.

Для анализа психологических факторов, соучаствующих в формировании ИР в условиях соматической болезни, части пациентам этой группы (96 из 142 наблюдений) проведено исследование механизмов психологической защиты с применением психометрических тестов6

  (опросника реакции на болезнь [Prichard M.et al., 1974] и опросника LIFE SIYLE INDEX (LSI) [Plutchik R., Kellerman H., 1979], адаптированного и стандартизированного на российской выборке Романовой Е.С. и Гребенниковым Л.Р., 1996).

В результате проведенного клинического исследования выделено 7 типов ИР, отражающих основные тенденции соматогенно провоцированной ипохондрии.

1. Паранойяльное ИР наблюдалось в 16 случаях  (из них 6 пациентов с кожной, 5 пациентов - с онкологической патологией,  5 - с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Средняя длительность паранойяльного ИР Ч 3,81,3алет. Средний возраст пациентов Ч 41,93,4алет. Паранойяльное ИР чаще всего манифестирует у больных с акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации, формирующейся на базе паранойяльного РЛ. Клиническая картина паранойяльного ИР определяется либо идеями изобретательства (разработка собственной концепции болезни и парамедицинских методов лечения, сопровождающихся иногда аутодеструктивными действиями), либо сутяжничеством: рентными (требования компенсации ущерба, причинённого СЗ) и эквитными (выявление ущерба, причинённого действиями медицинского персонала; обвинение сотрудников медицинских учреждений в ошибочной диагностике или неправильном лечении) установками.

2. Развитие по типу аберрантной ипохондрии наблюдалось в 10 случаях (из них 2 пациента с кожной, 4 - онкологической патологией; 4 - сердечно-сосудистыми заболеваниями). Средняя длительность развития по типу аберрантной ипохондрии составила 2,71,1алет. Средний возраст пациентов Ч 38,72,6алет. При формировании аберрантной ипохондрии у лиц с явлениями сегментарной деперсонализации проявления патологии внутренних органов интерпретируется пациентами лишь как незначительные отклонения от нормы. Больные исключают возможность летального исхода (пациент знает, что при его болезни возможна смерть, но убежден, что благодаря волшебному исцелению его это не коснется), демонстрируют безразличие к угрожающим аспектам соматического недуга. В некоторых случаях аберрантная ипохондрия сопровождается дезадаптивным поведением [Strauss D.H., 1990], нередко препятствующим неотложной медицинской помощи, а также проведению лечебных процедур и реабилитационных мероприятий.

3. Развитие по типу сверхценной ипохондрии формировалось в 12 наблюдениях (из них 5 пациентов с кожной, 3 - с онкологической патологией; 4 - с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Средняя длительность развития составила 4,21,8алет. Средний возраст пациентов Ч 48,5 3,6алет. ИР по типу сверхценной ипохондрии наблюдается у лиц с соматотонией и реализуется в пределах синдромов ригидной ипохондрии и рационализации терапии [Иванов С.В., 2002]. При формировании ригидной ипохондрии больные устанавливает жесткий, всесторонний регламент повседневной деятельности. Все медицинские назначения и рекомендации пациентами соблюдаются  неукоснительно. При этом в одних случаях обнаруживается ипохондрическая фиксация на медикаментозных назначениях: всякие попытки заменить лекарственное средство встречают протест со стороны больного. В другой части наблюдений на первый план выступает повышенная мнительность в отношении клинических эффектов соматотропных препаратов. При синдроме рационализации терапии доминирует приверженность к нетрадиционным методам борьбы с болезнью (фитотерапия, аюрведа и пр.).

4. Развитие по типу маскированной ипохондрии формировалось в 14 случаях в условиях относительно благоприятного течения СЗ. В большинстве случаев маскированная ипохондрия наблюдается при кожной (атопический дерматит, псориаз легкого течения) патологии, в меньшей части наблюдений - при сердечно-сосудистой - в стадии компенсации: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия невысокого функционального класса; редкие пароксизмы мерцательной аритмии при отсутствии острых сердечных или сосудистых катастроф и хронической сердечной недостаточности в анамнезе. Средняя длительность развития -  6,93,7алет. Средний возраст пациентов Ч 29,5 7,8алет. ИР по типу маскированной ипохондрии при раннем начале заболевания (до 7 лет) проявляется в начинающейся уже с юношеского возраста ассимиляции склада личности к проявлениям дерматологического заболевания как к облигатной составляющей обыденной жизни.  При этом постепенно снижается общий уровень телесной перцепции, чувствительность к болевым ощущениям, вырабатывается своего рода лиммунитет как к неприятным телесным ощущениям (при обострениях дерматологической патологии отмечается повышенная толерантность к дискомфорту, связанному с появлением зуда), так и внешним проявлениям недуга (редуцируется сенситивность, пациенты без стеснения появляются на людях даже в периоды обострений кожного заболевания).  При манифестации СЗ в среднем возрасте (5 пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией) признаки ИР появляются через 1/2-2 года после манифестации либо экзацербации сердечно-сосудистой патологии. По  мере стабилизации соматического состояния обнаруживается тенденция к снижению аффекта тревоги до субклинического уровня, не отражающегося на поведении больных. Пациенты постепенно начинают  контролировать болезнь: снижают количество употребляемых медикаментов в периоды стабилизации, не прибегают к приему всего необходимого набора соматотропных препаратов, самостоятельно купируя обострения СЗ (пароксизм мерцательной аритмии, приступ стенокардии).

5. Развитие по типу невротической ипохондрии наблюдалось в 47 случаях (у 13 пациентов обнаруживались признаки кожной патологии; у 18 - сердечно-сосудистого заболевания и 16 больных - опухолевого процесса). Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на то, что у большой части пациентов клинические проявления СЗ, хотя и не носили столь благоприятный (как в случае маскированной ипохондрии) характер, симптомы телесного недуга были компенсированы. Средняя длительность развития по типу НИ - 5,92,5алет. Средний возраст пациентов Ч 44,5 8,6алет.  Клиническая картина ИР по типу невротической ипохондрии реализуется различными органo-невротическими нарушениями, амплифицирующими признаки актуального СЗ: со стороны сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, усиленное сердцебиение, изменения частоты и ритма сердечных сокращений, увеличение амплитуды колебаний артериального давления и др.), кожи (зуд, жжение, стягивание кожи), органа-мишени опухолевого процесса (при раке желудка - гастралгии, при опухоли матки - ощущение онемения в нижней части живота, внутренней поверхности бедер), сопряженными с утрированной ипохондрической рефлексией.

6. Развитие по типу новой жизни формировалось у 11 пациентов при явлениях психосоматического стресса (острый инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование (АКШ) - 9 наблюдений, злокачественные новообразования: лимфогрануломатоз - аллогенная трансплантация костного мозга, полисистемная химио- и радиотерапия - 2 наблюдения). Средняя длительность развития по типу новой жизни -  3,11,4алет. Средний возраст больных Ч 42,5 5,9алет. Несмотря на то что при развитии по типу новой жизни не обнаружено корреляций с каким-либо вариантом соматоперцептивной психопатии\РЛ, анализ структуры конституциональных аномалий в изученных наблюдениях указывает на наличие следующих клинических особенностей. В ряду патохарактерологических расстройств пациентов превалируют пунктуальность, ответственность, склонность к формированию сверхценных идей (трудоголизм): лодержимость работой, сосуществующая с идеей собственной неуязвимости. Манифестация ИР по типу новой жизни происходит либо вслед за инфарктом миокарда или АКШ, либо после удаления опухоли (на начальных этапах химио- или лучевой терапии). В этих случаях формируется тревожноЦдепрессивное состояние с явлениями танатофобии и острыми диссоциативными явлениями: отчуждение сознания собственного Я с феноменом переоценки ценностей [Самушия  М.А., 2006]. Такого рода психопатологические проявления, определяющие дебют ИР, могут рассматриваться в рамках соматогенно провоцированного, но по структуре сопоставимого с аутохтонным, сдвига в самосознании, сопровождающегося надломом жизненной кривой и последующим формированием новой личности с изменением приоритетов и представлений о смысле бытия.  В ситуации острой соматической катастрофы происходит полное изменение структуры личности с появлением ранее не свойственных (полярных по отношению к преморбидному складу), сопоставимых с аномалиями ипохондрического круга,  патохарактерологических проявлений (нажитая ипохондрическая психопатия). По мере стабилизации соматического состояния после успешно выполненной операции АКШ или пересадки костного мозга, вопреки ожиданиям, ранее деловые люди с широким кругом служебных обязанностей и межличностных контактов по ипохондрическим соображениям отказываются от возобновления профессиональной деятельности. Определявшее до манифестации признаков СЗ и последующего оперативного вмешательства сознание полного контроля над собственной жизнью парадоксальным образом сменяется потерей доверия к телу [Feldman H., 1972]. Возникает не свойственная ранее озабоченность своим здоровьем, рефлексивное самонаблюдение. На первом плане в ряду ипохондрических симптомокомплексов - страх рецидива/повторения соматической катастрофы, сосуществующий с идеей создания комфортного существования в условиях пошатнувшегося здоровья. Ипохондрические опасения реализуются как снижением уровня притязаний (переход от трудоголизма к сугубо бытовому образу жизни), так и строгим выполнением врачебных рекомендаций, обеспечивающих возможность проективного контроля над ухудшением состояния с устранением факторов, способных в субъективном восприятии привести к прогрессированию болезни: снижение психоэмоциональных нагрузок; при крайних вариантах - смена места жительства (переезд в сельскую местность).

7. Развитие по типу ипохондрической дистимии формировалось у 32 пациентов (в 23 набл. при сердечно-сосудистой патологии и в 9 набл. - при раковом процессе) на отдаленных этапах соматических недугов, сопряженных как с развитием хронической сердечной недостаточности и множественным метастазированием раковой опухоли,  так и возникновением ургентных или сопутствующих инфекционных (рак желудка, осложненный стенозом, перфорацией или кровотечением; развитие гнойного параметрита при опухоли матки; присоединение инфекции дыхательных и мочевыводящих путей при хроническом лимфоидном лейкозе) осложнений. Средняя длительность развития  - 2,9 1,4алет. Средний возраст пациентов Ч 52,5 7,6алет. Как и при предыдущем типе развития при ипохондрической дистимии не обнаружено каких-либо статически значимых корреляций с вариантом соматоперцептивной психопатии.  Необходимо отметить, что на начальных этапах СЗ - в условиях компенсации соматической патологии и отсутствия угрожающих жизни осложнений со стороны внутренних органов, пациенты сохраняют адекватный стиль совладания (копинга) с болезнью. Клинические проявления ИР формируются на поздних этапах СЗ - в условиях утяжеления соматического состояния, сопровождающегося субъективно трудно переносимыми проявлениями (персистирующие жалобы на боли в различных частях тела при онкологическом заболевании, одышка, частые приступы стенокардии - при поражении сердца; повторные госпитализации) и сокращением всех видов привычной повседневной активности, обнаруживая отчетливый параллелизм с динамикой соматического статуса пациентов. Ведущими признаками клинической картины ипохондрической дистимии являются аффективные расстройства (подавленность, плаксивость, пессимистическая оценка перспектив лечения), сопровождающиеся астеническими (пациенты жалуются на потерю сил, беспомощность, любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи, слабости) и  ипохондрическими проявлениями. В ряду последних - стойкая фиксация на нарушениях функций организма (одышка, сердцебиение, неприятные болевые ощущения в области желудка и пр.), страх рецидива СЗ или возникновения ургентных состояний, опасения необратимой утраты социально-профессионального статуса, собственной недееспособности. В этих случаях  у больных возникает ощущение тупика из-за неспособности решать тягостные для них проблемы, направленные на улучшение соматического благополучия, что проявляется резким ограничением собственной активности (пациенты проявляют безразличие к врачебным рекомендациям), избегающим поведением (отказываются от реабилитационных мероприятий). Наряду с ипохондрическими проявлениями в большинстве случаев в структуре ИР выявляются расстройства сна и аппетита, связанные непосредственно с биоритмами СЗ.

Представленная типология развитий отражает условия формирования соматогенно провоцированной ипохондрии и выявляет предпочтительные для определенной соматической патологии ИР: при дерматозах (с малопрогредиентным течением) -  развития относительно благоприятного типа - маскированная ипохондрия; при сердечно-сосудистых и  онкологических заболеваниях (с прогрессирующим ухудшением состояния - сердечная недостаточность, метастазирование опухоли) -  более тяжелые  развития  -  невротическая ипохондрия, ипохондрическая дистимия; при явлениях психосоматического  стресса (сопряженные с риском для жизни хирургические вмешательства, острая  манифестация\ экзацербация СЗ) - развитие по типу  новой жизни.

Разработанная типология ИР, отражающая неоднозначное участие личностного и соматического факторов в формировании соматогенно провоцированной ипохондрии, лишь отчасти подтверждает концепцию реципрокных отношений (о которой упоминалось выше). При этом, как свидетельствуют полученные данные, возможны не только варианты, когда соматоперцептивная психопатия/РЛ и СЗ взаимодействуют на равных (невротическая и маскированная ипохондрия), но и другие ситуации - когда движущей силой в формировании ипохондрии является только один из преципитирующих патогенетических механизмов.  Так, в одних случаях (паранойяльное ИР, аберрантная, сверхценная ипохондрия) в клинической картине ипохондрического синдрома обнаруживается четкий параллелизм с конституциональным/соматоперцептивным предрасположением, в то время как вклад СЗ (тип соматической патологии, уровень её тяжести, субъективная переносимость проявлений заболевания) не сказывается существенным образом на проявлениях и динамике ипохондрии. В других наблюдениях - ИР по типу новой жизни - соматическая вредность выступает как триггерный механизм, лишь провоцирующий аутохтонный сдвиг. И, наконец, при ипохондрической дистимии - симптоматика полностью определяется соматогенным фактором и практически не связана с преморбидными аномалиями личности.

Клинико-психологические характеристики ипохондрических развитий. Клинико-психологический анализ структуры ИР позволил выделить патопсихологические феномены соматогенно провоцированной ипохондрии и характеристики адаптационных реакций при НИ в условиях хронической соматической болезни.

На основании результатов проведенного исследования выделено 5 кластеров ИР, сходных по структуре адаптационного репертуара: с преобладанием тревожного аффекта, с преобладанием депрессивного аффекта, с формированием сверхценных образований, с выявлением гипонозогнозических проявлений и с формированием новой реальности.

Преобладание тревожного аффекта отмечается в рамках ИР по типу невротической ипохондрии и коррелирует с преобладанием незрелых психологических защитных механизмов, не позволяющих в достаточной степени нивелировать катастрофический смысл СЗ, что сопровождается появлением фобических расстройств, тревожно-ипохондрической фиксации на телесных сенсациях, нарастанием мнительности в отношении симптомов болезни.

Преобладанию депрессивного аффекта соответствует развитие по типу ипохондрической дистимии и коррелирует в целом с бедностью адаптационного репертуара, недостатком приспособительных средств для совладания со стрессогенным воздействием СЗ. 

При развитии со сверхценными образованиями (паранойяльная и сверхценная ипохондрия) выявлена общность внутренней структуры расстройств, предполагающих фиксацию на одном из факторов, связанных с СЗ: от скрупулезного контроля врачебных назначений до сенситивных идей отношения в связи с косметическим дефектом, обусловленным СЗ. Преобладание в структуре развитий кататимного компонента соответствует и особенностям адаптационного репертуара этих пациентов: превалируют психологические защитные механизмы стенического полюса (лрационализация, гиперкомпенсация), отражающие тенденцию активного совладания - борьбы с болезнью.

Несмотря на выявленные общие патопсихологические феномены при аберрантной и маскированной ипохондрии (гипонозогнозические проявления), структура адаптационного репертуара при этих типах ИР существенно различается. Так, при аберрантной ипохондрии преобладание психологических защитных механизмов гиперкомпенсации, лотрицания, регрессии соотносится с низкой комплаентностью этих пациентов, отказом от лечения, нарушениями лечебно-охранительного режима с обращениями к неадекватным видам активности, оказывающим негативное воздействие на состояние здоровья. При маскированной ипохондрии выявляется высокая активность конструктивных механизмов - рационализации, компенсации, коррелирующих с низким уровнем тревоги по поводу своего состояния, сочетающимся с соблюдением врачебных рекомендаций и выбором адекватных соматическому состоянию моделей поведения.

ИР по типу новой жизни соотносится с высокой активностью защитного механизма регрессии - ухода от старой реальности, включающей факт СЗ, отказа от активного совладания с болезнью и компенсаторного перехода к более низкому лэнергосберегающему уровню функционирования.

Выделение пяти кластеров ИР, качественно различающихся по внутренней психологической структуре реакции на болезнь, коррелирует с пятью основными тенденциями реакции на стресс: 1) бегство (страх, тревога), 2) отказ от борьбы (печаль), 3) борьба, 4) обесценивание угрозы, 5) изоляция. Объединенные в пределах кластеров ИР демонстрируют значительное сходство психологической структуры и значимо отличаются от развитий, входящих в другие кластеры.  Общность результатов, полученных в группах с разными СЗ, свидетельствует в пользу предположения о единстве закономерностей формирования реакции на соматическую болезнь.

Ипохондрический тревожный психоз (соматопсихоз) относится к группе соматически-психопатологических (имплицированных) расстройств, формирующихся на соматически измененной почве  [Смулевич А.Б., 2009]. На основании собственных  казуистических наблюдений (5 пациентов) при учете данных В.М.Бехтерева (1928) и C. Wernicke (1900) разработана клиническая характеристика ипохондрического тревожного психоза, базирующегося на аномальных телесных сенсациях, фобических проявлениях и сопровождающегосяа явлениями телесной\ соматопсихической растерянности.  Психопатологические проявления ипохондрического тревожного психоза принципиально отличаются от ипохондрических расстройств, свойственных неврозам (невротическая ипохондрия). В первую очередь это касается локализации патологических феноменов. В отличие от невротических болей, лотносящихся к наружно лежащим нервным стволам, телесные сенсации при соматопсихозе распространяются на внутренние органы. При этом круг вовлечённых в структуры психопатологических проявлений расстройств значительно шире, чем при невротической ипохондрии.  В ряду клинических проявлений соматопсихоза - острые сомато-вегетативные кризы (расширение зрачков, учащение пульса, повышение артериального давления и температуры тела), гомономные (диффузные боли в различных частях тела, жжение, парестезии, идиопатические алгии) и гетерономные (конверсии, телесные фантазии, сенестопатии), достигающие уровня психотического регистра (галлюцинации воображения) телесные сенсации, а также ипохондрические идеи одержимости (убежденность в наличииа тяжёлой, неизлечимой болезни внутренних органов). При этом последние тесно связаны с коэнестезиопатическими нарушениями и не выходят за пределы аутопсихической сферы, то есть ограничиваются регистром симптомокомплексов ипохондрического ряда. Наряду с этим в клинической картине представлены депрессивные расстройства с чувством безнадежности и суицидальными идеями.  Анксиозные состояния (тревогаа с ажитацией иа приступами возбуждения) манифестируют в рамках ипохондрического психоза в сопровожденииа ощущений крайне тягостного телесного неблагополучия, страха смерти от неизвестного СЗ (танатофобия). При этом характерна полная поглощённость патологическими ощущениями, исключающая возможность какойЦлибо иной, не связанной с ипохондрическими представлениями, деятельности. 

Анализ собственной казуистики, а также немногочисленных исследований, выполненных непосредственно на эту тему [Харченко С.И., 1925; Гольденберг М.А., Фельдман Л.А., 1929; Авербух Е.С., 1957; Израилевич З.И.,а 1929], свидетельствует о нозологической неоднородности ипохондрического тревожного психоза. В круг диагностических рубрик собственных наблюдений включены: вялотекущая шизофрения (2 набл.), расстройство личности (2 набл.), органическое поражение центральной нервной системы (1 набл.).

Приведенная казуистика свидетельствует о том, что ипохондрический тревожный психоз не только в  клиническом, но и в социальном плане сопровождается, в сопоставлении с ипохондрическими нарушениями невротичекого уровня, более глубокимиаа дезадаптирующимиа сдвигами. Течение болезни чаще всего принимает затяжной, резистентный к терапии характер.

III. Ипохондрия sine materia. Постаддиктивная ипохондрия - соматизированная фаза в рамках динамики РЛ (12 набл.). Структура конституциональной аномалии, предрасполагающей к формированию постаддиктивной ипохондрии (ПИ), соответствует истеро-возбудимому\диссоциальному РЛ. Наряду с демонстративностью, эмоциональной неустойчивостью, импульсивными реакциями, делинквентным поведением, патохарактерологические проявления включают расстройства влечений с рано проявляющейся склонностью к аддикциям (алкоголизм, злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), игромания). При этом становление зависимостей соотносится с возрастными периодами и протекает в две стадии: поведенческой и преимущественно химической аддикции.  Аддиктивное поведение реализуется уже в детстве - в дошкольном и младшем школьном возрасте (первая стадия) на базе соматотонии. Пациенты обнаруживают пристрастие к регулярным занятиям спортом, что позволяет вновь и вновь испытывать ощущение подъема, близкое к эйфории (лспортивная аддикция/ладдикция упражнений [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2001]). С началом подросткового периода (12-15 лет) аддикция упражнений сменяется технологической зависимостью (одержимость компьютерными играми, фильмами ужасов).  В юности - к 16-20 годам (вторая стадия) - на первый план выступают социально неодобряемые формы зависимости (патологический гемблинг и химические аддикции: зависимость от ПАВ). 

При рассмотрении собственно ипохондрических расстройств, формирующихся в рамках динамики РЛ, можно выделить два (неравнозначных по продолжительности и клиническим проявлениям) этапа.  На первом - психопатологические расстройства выступают в форме острого ипохондрического/экзистенциального криза (ЭК),  на втором,  принимая затяжное течение, - определяются явлениями ПИ.

Манифестация ПИ, выступающая в рамках затяжной соматизированной фазы, приходится на окончание юношеского периода.  В большинстве наблюдений ПИ, формирующаяся по механизму антиномного сдвига, дебютирует ЭК, квалифицируемым (при учёте внезапности возникновения и  ведущих  тревожно-фобических расстройств) в рамках атипичной, протекающей преимущественно с доминированием идеаторных феноменов, панической атаки. При этом необходимо отметить, что в большинстве случаев ЭК провоцируется триггерными воздействиями: тяжелая интоксикация (алкоголь; наркотики); соматогенные (интеркуррентная инфекция с фебрилитетом), экзогенные (черепно-мозговая травма), психогенные (реакция тяжелой утраты) вредности. Соответственно (на втором - посткризовом этапе) на смену поведенческой и химической приходит сопряженная с конституциональным задатком (патология влечений) медицинская аддикция, выражающаяся пристрастием к повторным обследованиям с привлечением известных специалистов, многократным госпитализациям, обращениям к пользующимся популярностью лечебным методикам. В попытках установить причину страдания пациентов не останавливают ни потери времени, ни финансовые затраты.

Отражением такого антиномного сдвига является замещение соматотонии (с влечением к экстремальным видам спорта, жаждой острых ощущений, толерантностью к высоким нагрузкам) противоположными в сфере телесной перцепции коэнестезиопатическими феноменами (сомато-вегетативные расстройства, психалгии, телесные фантазии). При этом проявления ПИ ассоциируются с ипохондрическими страхами (вплоть до танатофобии), постоянным анализом болезненных ощущений, приобретающим непреодолимый характер.

По завершении фазы наступает полная редукция ипохондрических расстройств с восстановлением прежнего уровня функционирования и трудоспособности при отсутствии негативных изменений. Неизменными остаются основные свойства структуры личности - возбудимость с чертами конфликтности, эксплозивности, эпизодами антисоциального поведения, сохраняются лостаточные проявления прежнего аддиктивного поведения - трудоголизм, эпизодический прием алкоголя.

Вялотекущая ипохондрическая шизофрения (99 набл.).  Вялотекущая шизофрения с картиной НИ, проявления которой сопоставимы c приводимыми в МКБ-10 критериями соматоформного и шизотипического расстройств, занимает в ряду ипохондрических нарушений эндогенно-процессуальной природы особое место. Такое положение ипохондрических состояний в структуре малопрогредиентной шизофрении связано со своеобразием клинической картины, преобладание в которой коэнестезиопатических расстройств обуславливает сходство болезненной симптоматики с проявлениями общесоматической патологии.

Проведенный анализ имеющихся клинических наблюдений свидетельствует о том, что картина вялотекущей ипохондрической шизофрении на всем протяжении исчерпывается преимущественно двумя  наборами болезненных проявлений, складывающимися с одной стороны из коэнестезиопатий (коэнестезиопатическая шизофрения - 1-й тип), а с другой - из тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания (тревожно-ипохондрическая шизофрения - 2-й тип), формирующихся при явлениях ипохондрически стигматизированного поведения на базе конституционального/нажитого предрасположения (соматоперцептивная психопатия).

Представленное дихотомическое деление ипохондрической составляющей при вялотекущей шизофрении может быть интерпретировано с учётом дименсионального, соответствующего современному уровню развития биологической (нейробиологической) психиатрии, подхода - в рамках концепции позитивной - негативной шизофрении [Andreasen N.C., 1982; Carpenter W.T. et al., 1985; Crow T.J.,  1985; Мосолов С.Н., 2001; Джонс П.Б., Бакли П.Ф., 2008]. Зависимости, отражающие поляризацию психопатологических расстройств, согласно представленной авторами концепции, отмечаются и при малопрогредиентном течении заболевания [Смулевич А.Б., 2009], что, соответственно, позволяет выделить основные тенденции в развитии эндогенного процесса - либо в сторону нарастания негативных проявлений при редукции позитивных расстройств, либо в сторону усложнения продуктивной симптоматики. Дифференциация клинических проявлений, сопровождающихся предпочтительным формированием позитивной либо негативной симптоматики, обнаруживается уже на начальных этапах ипохондрической шизофрении, манифестирующей крайними - гипертипическими нарушениями. Последние обнаруживают  постепенную - на уровне преформированной (заложенной в его природе) тенденции - поляризацию клинических проявлений, реализующуюся по мере развития болезни. Так, в структуре тревожно-ипохондрической шизофрении ипохондрические симптомокомплексы представляют лосевое расстройство, полностью определяющие клинические проявления доминирующих на всем протяжении болезни преимущественно позитивных нарушений. Тогда как в картине коэнестезиопатической шизофрении - базисной психопатологической лосью являются негативные - астенические проявления, а динамика заболевания реализуется упрощением клинической картины с редукцией изначально фрагментарных позитивных-коэнестезиопатических симптомокомплексов и завершается формированием одноименного - астенического дефекта.

Установленные зависимости распространяются и на социальный прогноз изученных состояний: если при тревожно-ипохондрической шизофрении (2-й тип) - прогноз относительно благоприятный - инвалидизирующие тенденции реализуются достаточно медленно, то коэнестезиопатическая шизофрения  (1-й тип) сопровождается в большинстве случаев быстро нарастающей социальной дезадаптацией.

Вялотекущая коэнестезиопатическая шизофрения - 1-й тип (37 набл. - 22 женщин и 15 мужчин; средний возраст - 34,3 2,8 лет).  Базисной характеристикой преморбидного склада пациентов являлась обнаруживающаяся уже с раннего детства отчетливая личностная аномалия, соответствующая определению шизоидных невротиков [Бунеев А.Н., 1923]. Продромальный период (средняя продолжительность - 7,24,8 лет) заболевания приходится в большинстве случаев на юношеский возраст и определяется неврастеническими симптомокомплексами, сочетающимися с полиморфными СФР. 

Клиническая картина на активном этапе болезни характеризуется  преобладанием патологических телесных сенсаций, предпочтительных для патологии эндогенно-процессуального круга (сенестезии и сенестопатии), выступающих в сочетании с астеническими расстройствами (гиперестезия, преходящие ощущения слабости, тяжести в конечностях и пр.).  Сенестетический симптомокомплекс, относящийся по G. Huber (1974) к базисному, облигатному для ипохондрической шизофрении расстройству (чувство легкости собственного тела, полета, внезапной мышечной пустоты, напряжения или спазма), включает неоднородные в психопатологическом плане, но клинически взаимосвязанные нарушения моторной и сенсорной сферы, которые с одной стороны сближались с расстройствами схемы тела и психосенсорными нарушениями, а с другой - с деперсонализационно-дереализационным синдромом.

В период стабилизации состояния происходит редукция коэнестезиопатичеких расстройств. В клинической картине на первый план вновь, как и на продромальном этапе заболевания, выступают явления астении, но уже в форме негативных изменений - аутохтонная астения с нарушением самосознания активности [Кронфельд А., 1940], реализующаяся при отсутствии побуждений к деятельности расстройствами как в когнитивной сфере (непреходящая умственная усталость, сопряженная с трудностями осмышления прочитанного и расстройствами памяти), так и изменениями общего чувства тела (ощущения необычной физической тяжести, утраты мышечного тонуса, общего бессилия), завершающихся формированием астенического дефекта (астенический вариант тонического дефекта [Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008]).

Углубляющиеся в пределах ряда негативных изменений астенические расстройства принимают форму соматопсихической хрупкости (Внуков В.А., 1937) с обостренной чувствительностью к малейшим изменениям сложившегося жизненного стереотипа.

Вялотекущая тревожно-ипохондрическая шизофрения - 2-й тип (62 набл. - 34 мужчин и 28 женщин; средний возраст - 34, 3 2,8 лет). По структуре конституциональных аномалий большинство больных относятся к личностям стенического полюса с явлениями соматотонии.  В ряду этого круга аномалий экспансивная шизоидия с явлениями проприоцептивного диатеза; обсессивно-компульсивное РЛ и девиации драматического кластера: гистрионное РЛ с истеросверхценными ипохондрическими комплексами по типу липохондрии красоты (по W. Jahrreis, 1930) и истеро-возбудимое РЛ  с расстройствами влечений и признаками преимущественно химической аддикции. 

Продромальный период (средняя продолжительность - 9,23,5 лет)  тревожно-ипохондрической шизофрении в большинстве случаев (как и при первом типе заболевания)  приходится на юношеский возраст. Однако психопатологические расстройства, определяющие начальные признаки эндогенного процесса, отличаются от таковых при коэнестезиопатической шизофрении и характеризуются, в первую очередь, усугублением проявлений проприоцептивного диатеза: аутохтонно\психогенно провоцированные квазисоматические эпизоды без признаков неврастенических нарушений, подверженные спонтанному обратному развитию с полной редукцией симптоматики.

Психопатологические проявления активного этапа формируются либо внезапно в виде острой вспышки - липохондрического припадка (в рамках атипичных панических атак или в структуре ЭК), либо - путем медленного формирования ипохондрической симптоматики. При манифестации ЭК у лиц с расстройствами влечений клиническая картина посткризового периода тревожно-ипохондрической шизофрении определяется явлениями ПИ, сопряженными с негативными изменениями. При дебюте с постепенным развертыванием ипохондрической симптоматики (от 2-х до 4-х лет) в клинической картине доминируют ипохондрические фобии, перманентный страх надвигающейся соматической катастрофы.  Психопатологические нарушения (панические атаки, агорафобия, нозофобии), определяющие в этих случаях клиническую картину активного этапа тревожно-ипохондрической шизофрении, подвержены процессуальному видоизменению и достигают уровня нозоманий, сверхценной/постаддиктивной ипохондрии.

В период стабилизации - расстройства круга сверхценной/постаддиктивной ипохондрии усложняются психопатоподобными изменениями, сопоставимыми с явлениями лэволюционирующей шизоидии [Ey H., 1955]: ригидность, эмоциональная нивелировка, коммуникативная дефицитарность [Коцюбинский А.П. и др., 2004], сопряженными с нарастанием редукции энергетического потенциала и падением работоспособности.

IV. Терапия ипохондрических состояний небредового регистра.  Терапия НИ представляется сложной задачей как в плане методики лечения, так и в плане набора применяемых психотропных средств. Среди факторов, влияющих на выбор психотропных средств и стратегию терапии ипохондрических состояний, существенным образом предопределяющих ее эффективность, на первом плане - психопатологическая структура НИ.  Значительная роль при определении подходов к терапии НИ принадлежит и соматически измененной почве.

Наиболее оптимальной в отношении терапии ипохондрических состояний представляется позиция, основанная на комплексном подходе, включающем методы психофармако- и психотерапии.

Общее количество пациентов, получавших психофармакотерапию составило 244, из них с ипохондрией sine materia - 165 набл.: в структуре вялотекущей шизофрении - 101 набл., невротических состояний - 49 набл., в рамках расстройства личности - 12 набл.; с ипохондрией cum materia -  82 набл.: при ИР в условиях соматической патологии - 79 набл. и ипохондрическом тревожном психозе - 3 набл.. Средняя длительность курсовой психофармакотерапии в общей выборке, проводимой амбулаторно или в стационаре в режиме как моно-, так и комбинированной терапии, составила в среднем 6,4 2,1 нед.

Результаты проведенного натуралистического исследования (244 набл.), выявили предпочтительность использования основных классов психофармакологических средств у больных с НИ.  Среди антипсихотиков наиболее часто используемыми в изученной выборке оказались сульпирид (применяемый перорально, а также вводимый  внутримышечно и внутривенно капельно) и кветиапин.  Частота курсов лечения этими препаратами от общего числа больных составила 60% и 51,9% соответственно. Доли остальных антипсихотиков составили: хлорпротиксен - 42,1%, оланзапин - 40,4%, амисульпирид - 38,2%, арипипразол - 33,5%, галоперидол - 21,8%, флюпентиксол  - 19,1%, алимемазин - 14,7%, перициазин - 11,9%.  Среди тимоаналептиков, применяемых перорально, преимущество отдавалось пароксетину и флувоксамину (36,6% и 34,9% соответственно от общего числа пациентов). Назначение остальных антидепрессантов в таблетированной форме распределялось с тенденцией к равномерному снижению: эсциталопрам - 28,2%, кломипрамин - 22,9%, мапротилин - 21,8%, дулоксетин - 19,6%, венлафаксин - 17,5%, тианептин - 14,1%, агомелатин - 13,2%.  Кломипрамин и имипрамин использовались внутривенно капельно при интенсивной терапии с частотой 29% и 26,7% (в комбинации с сульпиридом - 18,6% и 14,2%; с диазепамом - 21,2% и  17,5% соответственно). Несмотря на лограничительные рекомендации и негативную информацию относительно возможности развития синдрома зависимости и отмены, бензодиазепиновые анксиолитики достаточно широко применяются у пациентов с НИ. Однако, все же учитывая указанные риски при приеме производных бензодиазепина, назначение такого рода препаратов допускалось лишь на сроки не более 2-4 мес. для снятия наиболее острой психопатологической симптоматики (предпочтительными оказались кратковременные - до 4-х недель - курсы терапии). Высокая частота назначений диазепама (составляет 44,1% против 23,9% для лоразепама и  22,79% для клоназепама соответственно), вводимого внутривенно капельно,  сопряжена, в том числе, с возможностью использования этого транквилизатора в парентеральной форме.

В зависимости от соучастия фактора соматической почвы в формировании ипохондрических расстройств (ипохондрия cum или sine materia), а также нозологической принадлежности ипохондрических проявлений (шизофрения, динамика расстройства личности) разработанные стратегии терапии соответствующих категорий больных последовательно изложены ниже. 

Терапия ипохондрии cum materia. 1. Терапия ипохондрических развитий при соматических заболеваниях.  Психотерапия. Для всех больных с ипохондрией cum materia, нуждающихся в оказании психотерапевтической помощи (123 набл.), основной терапевтической задачей является формирование максимально адаптивных (в рамках ресурсов личности) способов реагирования на соматическую болезнь, коррекция неадекватных поведенческих проявлений в рамках ИР. На основании установленных психопатологических и клинико-психологических характеристик ИР выделены центральные мишени психотерапевтического воздействия для определения оптимальных методов психологической помощи.  Cсоответственно все ипохондрические состояния с точки зрения потребности в психокоррекционном воздействии были разделены на две группы:  ИР, сопровождающиеся нарушениями комплаентности (1 группа - паранойяльная, сверхценная ипохондрия), вплоть до игнорирования рекомендаций охранительного режима и  отказов от лечения с риском утяжеления клиники соматического заболевания и развития угрожающих жизни осложнений (аберрантная ипохондрия) и ИР с удовлетворительным уровнем комплаентности (2 группа - невротическая ипохондрия, развитие по типу новой жизни, ипохондрическая дистимия).  В первой группе больных - с низким уровнем комплаентности (36 набл.) - основной мишенью психотерапевтического воздействия являлось повышение комплаентности за счет принятия пациентом факта наличия серьезного заболевания, формирования адекватного образа болезни и осознания е значимости. Средством достижения психотерапевтического эффекта в этой группе становится реструктуризация ведущей когнитивной модальности при неадаптивном восприятии и неадекватном реагировании (в том числе неадекватной внутренней картиной болезни с самостоятельной разработкой концепции заболевания в рамках сверхценной и паранойяльной ипохондрии), что осуществляется с помощью элементов рациональной и поведенческой терапии. Для больных второй группы - с удовлетворительным уровнем комплаентности (87 набл.) - выделены следующие мишени психотерапевтического воздействия: снижение интенсивности тревожных и депрессивных расстройств, гармонизация восприятия собственной болезни, направленная на уменьшение чувства бессилия, редуцирование катастрофического образа болезни. В этих случаях психотерапевтическое воздействие проводится с использованием элементов когнитивной и гештальт-терапии, направленных на адаптивную проработку, отреагирование и купирование повышенной тревожности.

Психофармакотерапия проведена 79 больным с ИР, формирующимися в условиях хронического соматического заболевания. Методика терапии ипохондрии cum materia существенно отличается от применяемой при лечении ипохондрии sine materia. Соответственно средством выбора при лечении ипохондрических состояний в условиях соматической патологии являются препараты, обладающие наиболее благоприятным профилем переносимости и безопасности. В число этих средств включены медикаменты с минимальной выраженностью признаков поведенческой токсичности; нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые не могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и\или привести к усугублению соматической и психической патологии. 

Набор психотропных средств, применяемых при терапии ипохондрии cum materia,  ограничен в основном анксиолитиками, антидепрессантами последних генераций, лишенных в большинстве случаев отрицательного влияния на функции внутренних органов и систем организма. Суточные дозы препаратов, применяемых при терапии ипохондрических состояний в условиях соматической патологии, составили в среднем 1/2 от применяемых при ипохондрии, манифестирующих в рамках шизофрении и динамики расстройств личности.

В результате проведенного исследования выявлена потребность в психофармакотерапии пациентов в зависимости от тяжести соматической патологии и формирующихся на е фоне структуры ИР.  Так, при благоприятном течении СЗ - кожная патология (где преимущественно накапливаются больные с ИР по типу маскированной ипохондрии) - пациенты в минимальном количестве случаев нуждались в психофармакотерапии - 25,7% (от общего числа больных с дерматологическими заболеваниями).  Напротив, при прогрессирующей динамике СЗ (сердечно-сосудистая и онкологическая патология),  характеризующегося тенденцией к накоплению клинически более тяжелых типов ИР (по типу новой жизни, невротическая ипохондрия и ипохондрическая дистимия), обнаруживается большая потребность в психофармакотерапии (63,2% и 69,2% от общего числа наблюдений с этими формами СЗ).

2. Терапия ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза). Наличие в структуре соматопсихоза гетерогенных психопатологических проявлений диктует необходимость проведения в этих случаях интенсивной комбинированной (с применением основных классов психотропных и соматотропных препаратов) терапии. Стойкость клинических проявлений, а также резистентность к терапии (как указывалось выше) ипохондрических нарушений, формирующих картину ипохондрического тревожного психоза, обуславливает потребность в проведении длительных курсов психофармакотерапии (до 2-х месяцев). Эффективными у пациентов с соматопсихозом оказались следующие группы препаратов: антипсихотики - сульпирид, кветиапин (применяемые с учетом наличия соматически измененной почвы преимущественно в средних дозах); тимоаналептики - гетероциклические (амитриптилин, лудиомил) и последних генераций (препарат двойного действия - дулоксетин, селективный ингибитор обратного захвата серотонина -  эсциталопрам), применяемые, в том числе, в комбинации с анксиолитиками (включая внутривенно капельный способ введения препаратов обоих классов, обеспечивающих быструю и эффективную редукцию острых тревожно-аффективных проявлений).

Терапия ипохондрии sine materia. 1. Терапия вялотекущей ипохондрической шизофрении.  Примат в лечении ипохондрических расстройств эндогенно-процессуальной природы бесспорно принадлежит психофармакотерапии.  Эффективность медикаментозного воздействия при ипохондрии, выступающей в структуре вялотекущей шизофрении (93 набл.)., обеспечивается лишь в условиях длительной курсовой терапии с применением более высоких доз (по сравнению с максимальными суточными дозами препаратов, применяемых при терапии ипохондрических состояний cum materia) психотропных средств и альтернативных (внутримышечный, внутривенно капельный) методов их введения. По результатам проведенного исследования (без учета типологической структуры вялотекущей ипохондрической шизофрении) среди средств базисной терапии ипохондрических состояний, формирующихся в рамках эндогенно-процессуального заболевания, выявляется отчетливое преимущество (p<0,01) антипсихотиков (88,1%). Частота применения других психотропных средств в изученной выборке составила 39,3% (для  антидепрессантов) и 19,8% (для транквилизаторов).

При этом стратегия терапии вялотекущей ипохондрической шизофрении определяется, в первую очередь, основными закономерностями течения эндогенного заболевания (позитивная-негативная шизофрения). Так, по результатам проведенного клинического исследования эффективности препарата кветиапина у пациентов с тревожно-ипохондрической шизофренией - эффективность монотерапии атипичным антипсихотиком по шкале CGI (количество респондеров) - составила 64%, тогда как при коэнестезиопатической шизофрении - эффективность даже комбинированной терапии (кветиапин+эсциталопрам) - оказалась не столь высокой - 55% респондеров. По Шкале общих психопатологических и негативных симптомов PANSS положительная динамика при тревожно-ипохондрической шизофрении регистрировалась уже начиная с 2-З нед. терапии, а к концу 6 нед. степень редукции симптоматики составила для общих психопатологических симптомов 44%, для негативных расстройств - 17 %. Тогда как при коэнестезиопатической шизофрении редукция симптоматики по PANSS регистрировалась позже - к концу 6 нед. терапии и составила для общих психопатологических расстройств лишь 27%, а для негативных расстройств не достигла даже статистически достоверных различий по сравнению с исходными показателями.

При вялотекущей ипохондрической шизофрении психотерапия (когнитивная, поведенческая, рациональная), проведенная пациентам (35 набл.),  играла вспомогательную роль и преследовала цель поддержания благонприятных условий для сонциальной адаптации.

2. Терапия небредовой (постаддиктивной) ипохондрии в рамках фазовой динамики РЛ.  При терапии постаддиктивной ипохондрии, формирующейся в рамках психопатии (12 набл.), в качестве мишени психофармакологического воздействия выступает не РЛ как таковое, а симптомокомплексы (соматизированная фаза), отражающие динамику РЛ. Полученные результаты исследования, касающиеся терапии ипохондрических состояний, формирующихся в рамках РЛ, подтверждают целесообразность комплексного (психофармакотерапия в сочетании с психотерапией) лечения изученных состояний. Основная роль отводится  стратегиям психофармакотерапии, ориентированным на решение задач купирования проявлений экзистенциального криза (первый этап) и последующего курсового лечения посткризовой - постаддиктивной ипохондрии (второй этап). Учитывая сложную психопатологическую структуру постаддиктивной ипохондрии, отражающую фазовую динамику РЛ (экзистенциальный криз - соматизированная фаза), предполагается этапность медикаментозного воздействия: купирующая и последующая - курсовая и  поддерживающая терапия (с использованием на первоначальном этапе интенсивных воздействий с парентеральном введением бензодиазепиновых транквилизаторов и сульпирида, и последующим присоединением низких и средних доз антипсихотиков и антидепрессантов последних генераций).  Купирующая терапия экзистенциального криза осуществляется с использованием интенсивных воздействий - парентерального введения бензодиазепиновых транквилизаторов и сульпирида, противотревожный эффект которых может быть при необходимости усилен путем присоединения антидепрессантов (амитриптилин/мапротилин до 100 мг/сут, венлафаксин - 225 мг/сут) или атипичных антипсихотиков (амисульпирид, кветиапин, оланзапин, клозапин, арипипразол), обладающих анксиолитической активностью.  Курсовая и поддерживающая терапия (второй этап), направленные не только на уменьшение интенсивности формирующихся проявлений постаддиктивной ипохондрии, но и на снижение риска повторения\экзацербаций острых ипохондрических пароксизмов, предусматривала длительное применение психотропных средств в режиме комбинированной терапии (в рамках настоящего исследования тестировались атипичный антипсихотик - амисульприд и антидепрессант двойного действия - венлафаксин).  По результатам проведенного исследования к концу 6-й нед. терапии при постаддиктивной ипохондрии эффективность лечения (количество респондеров) составила 75%.

Психотерапия при постаддиктивной ипохондрии ориентирована, прежде всего, на предотвращение рецидивов социально неприемлемых аддикций и редуцирования медицинской аддикции. Эффективны позитивные и когнитивно-бихевиоральные техники, позволяющие (с учетом заложенной в структуре личности тенденции к смене зависимостей) сформировать у пациента стабильную установку на профессиональную деятельность. Результативна также и семейная психотерапия, направленная на коррекцию дезадаптивных моделей поведения и гармонизацию семейных отношений.

ВЫВОДЫ

1. Согласно разработанной концепции небредовая ипохондрия представляет собой первичное психопатологическое образование, структура которого модифицируется при соучастии феноменов коэнестезиопатического ряда (органо-невротические нарушения, алгии, телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии и  расстройство чувства тела) и личностных аномалий: соматоперцептивное расстройство личности с явлениями невропатическогоа/соматопатия/, проприоцептивного диатеза, соматотонии и сегментарной деперсонализации.

2. Небредовая ипохондрия на синдромальном уровне гетерогенна и подразделяется на невротическую, сверхценную, ограниченную (circumscripta), аберрантную и псевдоневрастеническую  ипохондрию.

2.1. Невротическая ипохондрия (комплекс соматоформных и конверсионных расстройств, перекрывающихся с тревожными опасениями за здоровье и ипохондрическими фобиями) реализуется обостренным самонаблюдением с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия.

2.2. Сверхценная ипохондрия (ипохондрическая одержимость со стремлением к многократным обследованиям и полному контролю над функциями организма) выступает в форме овладевающих представлений нераспознанного недуга, провоцирующих коэнестезиопатические (вегетативные пароксизмы, генерализованные психалгии) нарушения.

2.3. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия  (комплекс  локальных болевых ощущений /идиопатические алгии/, сосуществующих со стойкой фиксацией на телесных сенсациях) реализуется односторонней активностью пациентов, направленной на устранение больного органа (проведение болезненных диагностических манипуляций, оперативных вмешательств).

2.4. Псевдоневрастеническая ипохондрия (комплекс пароксизмально возникающих квазисоматических, алгических и гетерономных телесных сенсаций, выступающих на идеаторном уровне в форме нестандартных, несоответствующих конвенциональным, представлений о строение тела) отражает деформацию сферы телесного самосознания в регистре психосенсорных расстройств.

2.5. Аберрантная ипохондрия (отчуждение сознания собственной телесности с эгодистонным отношением к проявлениям соматопсихической  сферы и пренебрежением собственным здоровьем) формируется за счет клинических проявлений личностных аномалий, проявляется (в условиях соматического заболевания) в недооценке тяжести патологии внутренних органов (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе и дезадаптивным поведением. 

3. Соматогенно провоцированные развития  (ипохондрия  cum materia)  представляют собой затяжные ипохондрические состояния, типологическая структура (паранойяльное, по типу аберрантной, сверхценной, маскированной, невротической ипохондрии, новой жизни, ипохондрической дистимии) и адаптационные репертуары которых определяются воздействием (совместным - реципрокные соотношения либо избирательным) патогенетически различных - в первую очередь соматогенных, конституциональных и аутохтонных - преципитирующих  факторов.

3.1. Формирование развитий по типу паранойяльной (изобретение  неконвенциональных способов избавления от недуга; сутяжничество с рентными, эквитными установками), сверхценной и аберрантной ипохондрии сопряжено в целом с высокой активностью психологических защитных механизмов (с преобладанием гиперкомпенсации), определяется конституциональными факторами (паранойяльное расстройство личности, явления соматотонии и сегментарной деперсонализации) - при ограничении соматогенных триггерными воздействиями.

3.2. Формирование гетерогенных по клиническим проявлениям и адаптационным репертуарам - невротической (преобладание незрелых механизмов вытеснения, регрессии) и маскированной (совладание с болезнью с сохранением активного образа жизни; конструктивные психологические защиты - интеллектуализация, компенсация) ипохондрии соучаствуют как различные конституциональные (невротическая ипохондрия\ соматопатия; маскированная ипохондрия\проприоцептивный диатез - в рамках ананкастного, истерического, шизоидного расстройства личности), так и общие для обоих типов развитий соматогенные (относительно благоприятная, медленно прогрессирующая патология)  преципитирующие факторы.

3.3. Развитие по типу новой жизни  (ипохондрическая система  проективного контроля соматического состояния, элиминирующая, в субъективном восприятии, возможность рецидива соматической катастрофы и прогрессирования болезни) манифестирует в условиях острого психосоматического стресса по механизму аутохтонного сдвига (высокая активность психологического защитного механизма регрессии), сопровождающегося надломом жизненной кривой и формированием нажитого ипохондрического  расстройства личности.

3.4 Развитие по типу ипохондрической дистимии (гипотимия с чувством безнадежности, пессимистической оценкой перспектив лечения, сосуществующая со стойкой фиксацией на нарушениях функций организма, астеническими и инсомническими расстройствами) формируется при  общей низкой активности защитных механизмов в условиях тяжелой, прогрессирующей (в противоположность невротической и маскированной ипохондрии) патологии и полностью определяется соматогенным  фактором.

3.5. Дифференциация ипохондрии cum materia выявляет предпочтительность отдельных типов развитий для определенных  видов соматических заболеваний: при дерматозах (с малопрогредиентным течением) -  развития относительно благоприятного типа - маскированная ипохондрия; при сердечно-сосудистых и  онкологических заболеваниях (с прогрессирующим ухудшением состояния - сердечная недостаточность, метастазирование опухоли) -  более тяжелые  развития  -  невротическая ипохондрия, ипохондрическая  дистимия; при явлениях психосоматического  стресса (сопряженные с риском для жизни хирургические вмешательства, острая  манифестация\ экзацербация соматического заболевания) - развитие по типу  новой жизни.

4. Ипохондрический тревожный психоз является нозологически гетерогенным (шизофрения, динамика расстройства личности, органическое поражение ЦНС) и комплексным психопатологическим образованием, включающим проявления соматопсихоза (дизестетические, вазомоторные кризы, трофические нарушения,  коэнестезиопатии, достигающие уровня телесных галлюцинаций и фантастических сенестопатий), аффективные (ипохондрические депрессии) и анксиозно-фобические расстройства (страх тяжёлого СЗ, неминуемой физической гибели, танатофобия) с ажитацией.

5. Постаддиктивная ипохондрия - расстройство  спектра медицинской аддикции (обсессивное стремление к обследованиям с целью установить листинную причину страдания) - проявление  фазной (с соучастием  триггерных воздействий) динамики расстройства личности с врожденной патологией влечений,  реализующейся  по механизму антиномного (замещение  химических аддикций медицинской) сдвига.

6. Небредовая ипохондрия, определяющая клинические проявления малопрогредиентной шизофрении (дебютирует либо остро -  ипохондрическим кризом, либо - медленным нарастанием симптоматики), развивается по стереотипу вялотекущего процесса, дифференцирующегося по психопатологическим проявлениям и социальному прогнозу на коэнестезиопатическую и тревожно-ипохондрическую шизофрению.

6.1. При коэнестезиопатической шизофрении, протекающей с преобладанием патологических телесных сенсаций (сенестезии,  сенестопатии, сенесталгии), уже в дебюте перекрывающихся с астеническими  симптомокомплексами (аутохтонная астения), динамика заболевания сопровождается  формированием (по мере редукции позитивных расстройств) астенического дефекта с  быстро нарастающей социальной дезадаптацией. 

6.2.  При тревожно-ипохондрической шизофрении (соматизированная тревога с паническими атаками, нозо- и танатофобией) клиническая картина  по мере течения заболевания усложняется за счёт нарастающих психопатоподобных (вычурные формы оздоровительного поведения, моральная ипохондрия) и шизоидных (ригидность, эмоциональная нивелировка, коммуникативная дефицитарность) изменений, приводящих к снижению (менее значительному относительно коэнестезиопатической шизофрении)  возможностей  социальной адаптации. 

7. Основным методом лечения небредовой ипохондрии является психофармакотерапия (при анализе частоты использования препаратов основных классов психотропных средств предпочтительны: среди антипсихотиков  - сульпирид и кветиапин - 60% и 51,9%, анксиолитик диазепам - 44,1% и селективные антидепрессанты - 35,4%) в сочетании психотерапевтическими и  реабилитационными мероприятиями, проводимыми с учетом психопатологической структуры ипохондрического синдрома, а также наличия соматически измененной почвы.

7.1. При лечении ипохондрии cum materia предпочтительны психотропные средства (малые и средние дозы) с низкой вероятностью неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами; эффективна непродолжительная курсовая и корригирующая терапия.

7.2. При лечении ипохондрии sine materia эффективны антипсихотики и анксиолитики - парентеральное введение - при купировании острых ипохондрических\экзистенциальных кризов, пероральное применение  (атипичные антипсихотики) -  при длительной курсовой и поддерживающей терапии тревожно-ипохондрических и негативных расстройств.

7.3. Ключевые мишени психотерапии небредовой ипохондрии: повышение комплаентности (рациональная, поведенческая терапия), редукция анксиозно-фобических расстройств (когнитивная терапия, гештальт-терапия). 

Практические рекомендации

В лечении больных с ипохондрическими состояниями необходимо использовать комплексные стратегии (медикаментозные, психокоррекционные, реабилитационные), дифференцированные с учетом разработанной психопатологической модели НИ, а также наличия соматической измененной почвы в структуре синдрома. Оказание помощи пациентам с ипохондрическими расстройствами целесообразно проводить с учетом полипрофессионального подхода,  обеспечивающего тесное взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской службами, условия для повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений общей медицины в области диагностики и терапии трудного контингента больных. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ  ДИССЕРТАЦИИ

1. Волель Б.А.,  Яньшина Т.П. Инволюционная истерия в рамках динамики расстройств личности. // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова -  2005, № 8 - С.18Ц23.
2. Волель Б.А. Инволюционная истерия: аспекты клиники, психосоматические корреляции, терапия. // Психические расстройства в общей медицине. - 2007, № 3 - С.50-54.
3. Волель Б.А., Дубницкая Э.Б., Серебрякова Е.В. Эсциталопрам - второе поколение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (клиническая эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести). // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15, вып. 2. - С. 61 - 66.
4. Волель Б.А., Серебрякова Е.В. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения (аспекты типологии и течения). // Психиатрия - 2006,  № 4 - С. 16-23.
5. Дубницкая Э.Б., Волель Б.А., Серебрякова Е.В. Небредовая ипохондрия: история и современное состояние проблемы (обзор литературы). // Психиатрия - 2008, № 1 - С. 44-54.
6. Волель Б. А. Затяжные ипохондрические состояния в рамках шизотипического расстройства и истерического расстройства личности // Материалы XIV съезда психиатров России. - 2005. - с. 118.
7. Смулевича А. Б.,  Волельа Б. А., Сыркин А.Л.а Соматопсихоз в кардиологической клинике (клинический разбор).а// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008, № 2 - С. 88-90.
8. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Расстройства личности и соматическая болезнь (проблема ипохондрического развития личности). //Журн невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова - 2008, № 5 - С. 4-12.
9. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Романов Д.В. Ипохондрия - патология личности (к проблеме постаддиктивной ипохондрии). // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С.Корсакова. - 2008, № 10 (108) - С. 4-12.
10. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Романов Д.В. Постаддиктивная ипохондрия как проявление динамики расстройств личности. //Психические расстройства в общей медицине.  - 2008, №  2 - Cа.4-11.
11. Бескова Д.А., Волель Б.А. Клинико-психологические особенности ипохондрических развитий у больных с кардиологической и онкологической патологией. //Психические расстройства в общей медицине. - 2008, № 2 - С. 26-34.
12. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Типология ипохондрических развитий в соматической клинике. //Материалы российской конференции Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. - Москва, 9-11 октября - 2007 - C. 87-88. 
13. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Сыркин А.Л., Львов А.Л. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства с явлениями экзистенциального криза). // Психические расстройства в общей медицине - 2007,  № 2 - С. 4-14.
14. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Сыркин А.Л., Львов А.Л. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства психотического регистра).а// Психиатрия - 2007, №3 - С. 7-13.        
15. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э., Терентьева М.А., Фролова В.И., Самушия М.А., Выборных Д.Э., Шафигуллин М.Р. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитой ипохондрии). // Психические расстройства в общей медицине. - 2008, № 2 - C.4-11.
16. Волель Б.А., Романов Д.В., Дубницкая Э.Б. Постаддиктивная ипохондрия. //Тезисы конференции Реализация подпрограммы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.) О классификации психических и поведенческих расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11. Москва. - 23-24 октября. 2008 - C. 67-68.
17. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Некоторые спорные проблемы расстройств личности. // В сборнике научных работ. Б.В. Шостакович и проблемы современной психиатрии. М. -2008 - C. 99-108. 
18. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения. //Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009, Том 11, № 1 - С. 4-10.
19. Волель Б.А. Психопатология небредовой ипохондрии. // Тезисы конференции Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах в рамках ежегодной Общероссийской конференции и пленума Правления Российского общества психиатров с участием главных психиатров и наркологов, руководителей психиатрических и наркологических учреждений субъектов Российской Федерации совместно со 2-м Восточно-Европейским Конгрессом по психиатрии.  - Москва, 2009 г. - В печати. 
20. Volel B.A. Somatopsychosis (somatoform disorders of the psychotic register). The international College of Psychosomatic Medicine ICPM - 23-26 September - 2009 - P. 149. 
21. Volel B.A. Postaddictive hypochondriasis. // 2nd Eastern European Psychiatric Congress.Moscow, Russian Federation, October 27-30, 2009. - В печати.
22. Волель Б.А. Небредовая ипохондрия (обзор литературы). // Психические расстройства в общей медицине. 2009 - 2 - 49-63. 
23. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Небредовая ипохондрия. // Рук-во по психиатрии под ред. А.С. Тиганова - 2009г. - В печати.

---

1 В двух случаях проявления соматопсихоза (без сопутствующей соматической патологии) формировались в рамках динамики расстройства личности и вялотекущей шизофрении и были включены в соответствующие клинические группы.

2 В рамках настоящего исследования расстройства личности рассматриваются не только в качестве преморбида шизофрении или латентного ее течения, но и как самостоятельное заболевание, обнаруживающее собственный стереотип развития и завершающееся неспецифическим для эндогенного процесса дефектом. О правомерности клинического сродства расстройств личности с психическими заболеваниями свидетельствуют данные ряда современных публикаций, выполненных на эту тему [Lopez-Ibor Jа, 2000; Jablensky A., 2002; Смулевич А.Б., 2009].

3 Психотерапия пациентам изученной выборки проводилась с участием ст.н.с. Учреждения Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН к.п.н. Бесковой Д.В.

4 Обследование проводилось при участии врачей-психиатров - к.м.н. Медведева В.Э., к.м.н. Терентьевой М.А., к.м.н. Фроловой В.И., к.м.н. Самушии М.А., к.м.н.  Выборных Д.Э., к.м.н. Шафигуллина М.Р., Поповой Е.А., Тросновой А.П., Яньшиной Т.П.

5 Консультанты: кардиологи - проф., д.м.н. А.Л. Сыркин, д.м.н. Ф.Ю. Копылов, к.м.н. А.В. Добровольский, аспирант О.В. Мачильская; дерматологи - д.м.н. А.Н. Львов,  к.м.н А.В. Миченко, аспирант А.А. Токаева; гематолог - к.м.н. Савенко Т.А; онкологи -  член-корреспондент РАМН, проф. д.м.н. И.С. Стилиди, проф., д.м.н. В.В. Кузнецов, проф., д.м.н. В.А. Горбунова, к.м.н. Е.А. Мустахина. 

6 Патопсихологический анализ проводился с участием ст.н.с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Учреждения Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН к.п.н. Бесковой Д.А. 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине