Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
РЫВКИН
АНАТОЛИЙ ЮРЬЕВИЧ
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОСУДАРСТВЕННЫМ
ГРАЖДАНСКИМ СЛУЖАЩИМ В КРУПНОМ СУБЪЕКТЕ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
14.02.03 Ц общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2011 г.
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: - Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Вишняков Николай Иванович
Официальные оппоненты: - Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Орел Василий Иванович;
- доктор медицинских наук
Лобжанидзе Арчил Алексеевич;
- доктор медицинских наук
Михайлов Сергей Михайлович
Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение военного профессионального образования Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации
Защита состоится л _____________ 2011 г. в____часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8, зал Ученого Совета)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П Павлова
Автореферат разослан л_______ ___________ 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного
Совета, доктор медицинских наук,
профессор В.В.Дискаленко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. В современных социально-экономических условиях руководители и работники органов государственного управления разного иерархического уровня и местного самоуправления решают сложные организационно-управленческие задачи при высоком уровне риска и персональной ответственности за принятые решения, при ограниченных материальных и финансовых ресурсах и недостатке необходимой информации, а также при постоянном дефиците времени (Арутюнов А.Т, Турзин П.С., 2006). Деятельность государственных служащих характеризуется ненормированным рабочим днем, наличием стрессовых ситуаций, перенапряжением, гиподинамией, нарушением графика труда, сна и бодрствования, частыми переездами, связанными со служебными командировками, отсутствием возможности полноценного, регулярного и сбалансированного питания в течение трудового дня (Куралбаев Б.С., 2009). Проблема формирования и сохранения профессионального здоровья государственных служащих и продления их профессионального долголетия может быть эффективно решена лишь на основе междисциплинарного подхода, анализа и синтеза существующих знаний и опыта в области медицины труда, профилактической и восстановительной медицины, социологии, психофизиологии, психологии, педагогики (Деркач А.А. и соавт., 1999, 2008; Арутюнов А.Т., Турзин П.С., 2006; Миронов С.П. и соавт., 2006). Профессиональные особенности деятельности любого государственного служащего в зависимости от должности, специализации и квалификации, в совокупности с уровнем здоровья и личностными свойствами детерминируют индивидуальный потенциал его биологического и профессионального долголетия.
В условиях государственного здравоохранения в нашей стране функционировала система медицинского обеспечения работников госаппарата. В рамках 3- го управления Минздрава СССР была сформирована весьма обширная сеть лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений. Причем, формирование этой сети началось еще в 1918 г. В этих учреждениях не только осуществлялось лечение партийной лэлиты и работников исполнительных органов власти, но и руководителей крупнейших предприятий. Большое внимание уделялось проведению диспансеризации прикрепленного контингента и комплексной профилактике заболеваний.
Однако в период перестройки и активной борьбы с привилегиями система учреждений здравоохранения для госслужащих в большинстве крупных субъектов страны была фактически разрушена. Исключением стала Москва, где была сохранена и даже расширена сеть таких учреждений (Амиров Н.Х., 2002). Вместе с тем, административная реформа, осуществляемая в России в последние годы, не привела к ожидаемому сокращению численности государственных служащих. И в связи с тем, что до сих пор не разработана нормативно-правовая база, регламентирующая порядок медицинского обеспечения госслужащих, данный контингент получает все виды медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного и стационарного типа. Причем, в большинстве случаев для таких пациентов создаются особые условия (размещение в одноместных палатах, организация индивидуального поста, внеочередное проведение исследований и операций, в т.ч. высокотехнологичных дорогостоящих методов лечения). Кроме того, пользуясь неограниченным правом выбора ЛПУ, госслужащие получают медицинскую помощь как в разных учреждениях здравоохранения по месту жительства, так и в медицинских учреждениях других территорий, что нарушает принцип преемственности лечения и реабилитации. Необходимость возрождения системы медицинского обеспечения госслужащих вызвана и необходимостью проведения диспансеризации данного контингента работающего населения. Актуальность темы исследования предопределила цель и задачи исследования.
Целью исследования является разработка научно обоснованной современной модели организации медицинской помощи государственным гражданским служащим в крупном субъекте Российской Федерации.
Задачи исследования:
1.Изучить опыт зарубежных стран и различных регионов России по организации медицинской помощи работающему населению.
2.Изучить нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность государственных гражданских служащих, и оказание медицинской помощи данному контингенту в современных условиях.
3.Проанализировать численность и состав государственных гражданских служащих в Российской Федерации, в федеральных округах, в городах - субъектах Российской Федерации (в Москве и в Санкт-Петербурге) в 1999 - 2009 гг.
4.Изучить уровень и структуру общей и первичной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, а также патологической пораженности государственных служащих на основе анализа результатов диспансеризации.
5.Провести анкетирование государственных служащих с целью изучения образа их жизни, условий труда, уровня их медицинской активности и удовлетворенности доступностью и качеством оказываемой медицинской помощи.
6.Изучить состояние материально-технической базы и показатели деятельности многопрофильного стационара и поликлиники, оказывающих стационарную и амбулаторную медицинскую помощь государственным гражданским служащим Санкт-Петербурга.
7. Изучить показатели укомплектованности штатов и квалификацию врачей и средних медработников поликлиники и стационара, оказывающих медицинскую помощь государственным гражданским служащим.
8.Провести социологический опрос врачей базового учреждения здравоохранения с целью изучения их осведомленности об основных направлениях реформирования отечественного здравоохранения, отношения к этим реформам и развитию ведомственного здравоохранения.
9.Разработать концептуальные подходы к формированию научно- обоснованной современной модели организации медицинской помощи государственным служащим в условиях модернизации здравоохранения.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен анализ численности и социально-демографического состава государственных гражданских служащих в Российской Федерации, в федеральных округах, субъектах Северо-Западного федерального округа. Выполнено комплексное исследование по изучению факторов риска развития заболеваний у государственных гражданских служащих, обусловленных образом их жизни, условиями труда, уровнем медицинской активности и отношением к профилактическим мероприятиям. Впервые изучены показатели общей и первичной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и патологической пораженности государственных гражданских служащих в условиях проведения административной реформы. Показатели заболеваемости и патологической пораженности данного контингента по результатам диспансеризации сопоставлены с уровнем самооценок здоровья по результатам социологического опроса госслужащих. В ходе исследования проанализирована динамика показателей деятельности многопрофильного стационара и поликлиники, ориентированных на оказание медицинской помощи государственным гражданским служащим крупного города, а также возможности базового учреждения здравоохранения по медико-санитарному обеспечению госслужащих, включая диспансеризацию с ежегодными комплексными медицинскими осмотрами. С учетом мнения госслужащих и врачей, работающих в базовом учреждении, действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей вопросы оказания медицинской помощи работающему населению, сформулированы научно обоснованные концептуальные подходы к формированию современной модели медицинской помощи государственным гражданским служащим с целью сохранения и укрепления их здоровья и продления активного долголетия.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что в ходе ее выполнения разработана и апробирована программа социологического опроса госслужащих, позволившая выявить важнейшие факторы, оказывающие существенное влияние на состояние здоровья работников, занимающих государственные должности и должности государственной службы. Анализ численности и состава госслужащих в динамике за десятилетний период в целом по стране, в разных федеральных округах и в некоторых субъектах Российской Федерации позволил индивидуализировать подходы к формированию моделей медицинского обеспечения государственных гражданских служащих на разных территориях. Результаты изучения показателей заболеваемости государственных гражданских служащих в динамике за длительный период времени, а также уровня и структуры патологической пораженности позволили определить важнейшие задачи учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь государственным гражданским служащим.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в деятельности Правительства Санкт-Петербурга, Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Карелия, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в работе многопрофильных стационаров и территориальных поликлиник Санкт-Петербурга, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на Международной конференции, посвященной 25- летию отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В.Вишневского Раны и раневая инфекция (11-13 ноября 1998 г.), Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); VII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 9-11февраля, 2006 г.); IX Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006); V Международном симпозиуме Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия (Санкт-Петербург, 2006); Международной научно-практической конференции, посвященной 60 - летию ВОЗ (Киев, апрель 2008 г.); научно-практической конференции, посвященной 140-летию со дня рождения З.Г.Френкеля (Санкт-Петербург, 18 декабря, 2009); Международной научно-практической конференции Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации больных и инвалидов (Минск, 2010); научно-практической конференции Медицинская профилактика, организационные технологии (Москва, 2010); на XV Всероссийском Национальном Конгрессе Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, октябрь 2010); на Межрегиональной научно-практической конференции Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации (Новосибирск, 14 - 15 октября, 2010); научно-практической конференции Пушковские чтения (Санкт-Петербург, октябрь 2010); научно-практическом форуме Кардиология -2011 (Москва, февраль 2011) Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008 - 2009 гг.), заседаниях проблемной комиссии Гигиена и организация здравоохранения СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.), заседании Научного совета СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (март, 2010 г.).
ичный вклад автора. Автором сформулированы актуальность темы, цель и задачи исследования и разработана программа, позволившая реализовать поставленные задачи. Выполнен сбор, обработка, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия в сборе материала - 85 %, в обработке материала - 90 %, в анализе результатов исследования - 100 %.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Характеристика социально- демографического состава государственных гражданских служащих, особенностей условий их работы, образа жизни и медицинской активности.
2.Сравнительный анализ самооценок здоровья, уровня и структуры общей, первичной заболеваемости и патологической пораженности государственных гражданских служащих.
3.Научно обоснованные подходы к формированию моделей медицинского обеспечения государственных гражданских служащих на уровне крупного субъекта Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 339 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 9 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 450 источников (в том числе, 102 иностранных), и приложений. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 109 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлена научная новизна и научно-практическая значимость исследования, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава содержит три раздела, первый из которых, посвящен изучению важнейших факторов, оказывающих влияние на здоровье населения и динамику показателей здоровья отдельных профессиональных групп населения в ведущих странах мира. Во втором разделе анализируется организация медицинской помощи работающему населению. В третьем разделе представлена история становления и развития государственной службы в нашей стране и особенности организации медицинской помощи государственным гражданским служащим.
Во второй главе описана база и методы исследования. На первом этапе исследования при изучении численности, демографического и квалификационного состава государственных гражданских служащих использовались официальные статистические данные Федеральной службы государственной статистики России. Численность и состав государственных гражданских служащих изучались в динамике с 1999 г. по 2009 г.
Большинство этапов исследования выполнялось в городской больнице № 31, включающей поликлиническое отделение и стационар. К концу 2009 г. в стационарных подразделениях базового учреждения здравоохранения функционировало 405 коек круглосуточного пребывания. Суммарная мощность поликлинических отделений составила 124 посещения в смену. В ходе выполнения второго этапа исследования были изучены основные показатели деятельности амбулаторных и стационарных подразделений базового медицинского учреждения в динамике за 10 лет (1999 - 2009 гг.). На третьем этапе исследования была изучена законодательная база, регламентирующая деятельность госслужащих, проанализированы особенности трудовых отношений в органах государственной власти. На четвертом этапе было проведено анкетирование государственных гражданских служащих с целью изучения важнейших факторов, оказывающих влияние на состояние их здоровья, их удовлетворенности доступностью и качеством оказания различных видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга. Пятый этап исследования включал изучение укомплектованности штатов и социологический опрос врачей, работающих в подразделениях базового медицинского учреждения. На заключительном этапе по результатам выполненного исследования были разработаны практические рекомендации по совершенствованию медицинского обеспечения государственных гражданских служащих в современных условиях.
При проведении исследования использовался историко-аналитический метод, социологический и экспертный метод, современные статистические методы обработки материала (расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, стандартизованных показателей, показателей динамического ряда, корреляционный анализ, дисперсионный анализ и метод стандартизации). Общее число наблюдений составило 30а500 единиц.
Третья глава посвящена изучению законодательной базы, регламентирующей организацию государственной гражданской службы в Российской Федерации. В связи с тем, что формирование системы медицинской помощи организованным контингентам работающего населения требует должного научного обоснования, была изучена динамика численности и состава государственных гражданских служащих в Российской Федерации в 1999 г. - 2009 гг. В 2009 г. в органах государственной власти и местного управления в Российской Федерации работали 1а674 770 чел. По сравнению с 1999 г. численность работников органов государственной власти и местного самоуправления в стране увеличилась на 47,5 % (с 1а135281 чел. в 1999 г. до 1а674 770 чел. в 2009 г.). В Санкт-Петербурге за тот же период времени численность работающих в органах государственной власти и управления увеличилась на 81,0 % (с 22а188 чел. до 40 167 чел.)
Следует подчеркнуть, что в органах государственной власти и местного самоуправления работают не только государственные и муниципальные служащие, но и работники, осуществляющие обслуживание и охрану зданий. По официальным данным, такие работники составляют более от численности работников органов государственной власти и около 1/3 - в органах местного самоуправления. В ходе исследования была проанализирована динамика численности работников, занимающих государственные должности и должности гражданской службы. В 2009 г. численность работников, занимающих государственные должности и должности гражданской службы в Российской Федерации, составила 868151 человек, а численность работников, занимающих должности муниципальной службы, в 2009 г. - 364903 человек.
Статьей 9 Федерального закона № 79 - ФЗ от 27.07.04 г. О государственной гражданской службе Российской Федерации должности гражданской службы подразделяются на 4 категории и 5 групп. Выделяются следующие категории государственных служащих: руководители, помощники (советники), специалисты, обеспечивающие специалисты. Кроме того, должности гражданской службы подразделяются на следующие группы: высшие должности, главные должности, ведущие должности, старшие должности и младшие должности гражданской службы.
Необходимо отметить, что в целом государственные должности Российской Федерации и субъектов Российской Федерации и должности государственной службы в 2009 г. были укомплектованы на 93,2 %, в том числе государственные должности - на 91,6 %, а должности государственной службы - на 93,2 %. По категориям должностей укомплектованность штатов отличалась несущественно. Должности руководителей были укомплектованы на 94,7 %, помощников (советников) - на 92,9 %, специалистов - на 93,4 %, обеспечивающих специалистов - на 91,6 %. Наиболее сложная ситуация сложилась в группах высших и главных должностей помощников (советников), в которых штаты были укомплектованы на 86,7 и 87,6 %.
Следует отметить, что в 2009 г. большинство работников, занимающих должности государственной службы в Российской Федерации, работали в органах исполнительной власти (81,9 %). Второе место заняли госслужащие органов судебной власти и прокуратуры (15,2 %), практически равный удельный вес составили работники, занимавшие должности государственной службы в законодательных органах и в других государственных органах (соответственно 1,5 % и 1,4 %). В Санкт-Петербурге доля государственных служащих в органах судебной власти и прокуратуры несколько меньше (10,7 %). В то же время больше, чем в среднем по стране удельный вес госслужащих в органах исполнительной власти (86,8 %). Соответственно доля работников, занимавших должности государственной службы в органах законодательной власти, составили 1,5 % , а в других органах государственной власти - 1,0 %.
Среди всех работников, занимавших в 2009 г. в Российской Федерации государственные должности и должности государственных служащих, преобладали женщины, составившие почти - 71,3 %. Соответственно мужчины составили немногим более - 28,7 %. Женщины составили более всех госслужащих органов судебной власти и прокуратуры (79,2 %) и 70,3 % - среди госслужащих органов исполнительной власти. В то же время немногим более половины женщины составили среди работников, замещавших государственные должности и должности государственной службы, в органах законодательной власти (58,1 %) и в других государственных органах (61,8 %). Среди руководителей женщины составили 71,9 %, среди помощников (советников) - 61,3 %, среди специалистов - 70,5 % и среди обеспечивающих специалистов - 84, 2%. При этом важно отметить, что среди гражданских государственных служащих, занимавших в 2009 г. высшие должности, преобладали мужчины, составившие 2/3. Среди госслужащих, занимавших главные должности, более половины составили женщины - 51,9 %, среди госслужащих, занимавших ведущие должности - 69, 4%, старшие должности - 74,3 % и младшие должности - 84,5 %.
Анализ возрастного состава работников, замещавших государственные должности и должности гражданской службы в 2009 г., показал, что более из них (28,5 %) были моложе 30 лет. Почти такой же удельный вес (27,5 %) составили госслужащие 30 - 39 лет, менее (22,2 %) составили работники госслужбы 40 - 49 лет, а каждый пятый (19,3 %) вошел в возрастную группу от 50 до 59 лет. Незначительную долю составили работники государственной службы в возрасте 60 лет и старше (2,5 %). Следует подчеркнуть, что в соответствии с действовавшим до недавнего времени законодательством, предельный возраст для замещения должностей госслужбы был ограничен 65-ю годами. В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 317 О внесении изменений в Федеральный закон О государственной гражданской службе Российской Федерации установлен предельный возраст для замещения должностей государственной службы - 60 лет. Поэтому доля лиц, замещавших должности госслужбы в возрасте 60 лет и старше относительно невелика.
Анализ распределения работников, замещавших государственные должности и должности гражданской службы по длительности стажа гражданской (муниципальной) службы в Российской Федерации в 2009 г., показал, что лишь 7,7 % из них практически не имели опыта работы на таких должностях. Каждый четвертый (26,9 %) имели стаж государственной гражданской (или муниципальной) службы от 1 года до 5 лет, а каждый пятый (22,7 %) - от 6 до 10 лет. Работники, имевшие стаж государственной гражданской (муниципальной) службы от 11 до 15 лет составили 14,4 % и от 16 до 25 лет - 19,6 %. Работники, имевшие стаж государственной гражданской (муниципальной) службы 25 и более лет составили 8,7 %, что связано с законодательным возрастным ограничением для данных должностей.
Таким образом, результаты исследования показали, что более половины работников, занимавших государственные должности и должности гражданской службы в 2009 г., были моложе 40 лет, а, следовательно, возрастает роль первичной профилактики и значимость медицинских осмотров с целью выявления преморбидных состояний и хронических заболеваний на ранних стадиях. Среди лиц, замещавших государственные должности и должности гражданской службы, преобладали женщины, составлявшие в 2009 г. - 71,3 %. В связи с этим в системе медицинского обеспечения госслужащих возрастает роль медицинских подразделений, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь. Значительное увеличение численности государственных гражданских служащих необходимо учитывать при планировании медицинской помощи данному контингенту работающего населения, в том числе при планировании мероприятий, осуществляемых в рамках диспансеризации.
В четвертой главе анализируются важнейшие факторы, влияющие на здоровье государственных гражданских служащих, условия их работы, образ их жизни, медицинская активность и самооценки здоровья. В связи с особенностями профессиональной деятельности, в том числе, и обусловленными законодательно, особая роль в комплексе негативных факторов, влияющих на здоровье гражданских служащих, отводится психосоциальным факторам. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра (класс XXI) к таким факторам (обстоятельствам) относятся:
- смена работы (Z 56.1);
- угроза потерять работу (Z 56.2);
- напряженное рабочее расписание (Z 56.3);
- конфликт с начальником и сослуживцами (Z 56.4);
- неподходящая работа (Z 56.5);
- проблемы, связанные с адаптацией к изменению образа жизни (Z 60.0);
- недостаток физической активности (Z 72.3);
- неприемлемый пищевой рацион и вредные привычки в приеме пищи (Z 72.4);
- переутомление (Z 73.0);
- недостаточность отдыха и расслабления (Z 73.2);
- стрессовое состояние (Z 73.3).
Необходимо подчеркнуть, что негативное воздействие перечисленных факторов усиливается за счет взаимного влияния некоторых факторов друг на друга. Одним из важнейших принципов государственной службы, закрепленным законодательно, является ротация кадров. При этом важно помнить о том, что смена работы приводит к формированию целого комплекса проблем, связанных с адаптацией к изменению образа жизни. Смена работы, особенно в первые дни и месяцы работы на новом месте, способствует напряженному расписанию, недостаточному отдыху и расслаблению, переутомлению и развитию стрессовых ситуаций. Проблемы, связанные с адаптацией к изменению образа жизни, занимают особое место в комплексе негативных факторов, влияющих на здоровье госслужащих. Значимость данной проблемы существенно возрастает в тех случаях, когда смена работы сопровождается сменой места жительства, привычного окружения, климатической зоны и т.д. Кроме того, если смена работы связана с переменой места жительства, вдали от семьи, актуализируется проблема неприемлемого пищевого рациона и вредных привычек в приеме пищи (обильный ужин, еда всухомятку, рацион с повышенным содержанием жиров и углеводов и др.). Имеет место взаимовлияние проблем адаптации к новому образу жизни и таких факторов, как напряженный рабочий день, недостаток отдыха и расслабления, переутомление и психоэмоциональное напряжение.
В ходе анкетирования госслужащим было предложено оценить условия работы и социально-психологический климат в коллективе, длительность рабочего дня, длительность обеденного перерыва, еженедельного отдыха и т.д.
Более половины (56,0 %) респондентов оценили условия работы на л5 баллов, 40,0 % - на л4 балла и 4,0 % - на л3 балла. Следует отметить, что оценка условий работы ниже, чем на л4 балла имела место только в анкетах респондентов женского пола. Столь невысоко условия работы оценили 6,1 % респондентов женского пола. Почти 1/3 женщин, занимающих должности госслужащих оценили условия работы на л4 балла. Большинство же респондентов женского пола (62,1 %) были абсолютно удовлетворены условиями своей работы, оценив их на л5 баллов. Доля мужчин, также высоко оценивших условия работы, составила 44,1 % (t = 3,02), а более половины респондентов мужского пола (55,9 %) оценили условия работы на л4 балла. Социально-психологический климат половина участников анкетирования (51,0 %) оценили на высший балл, 42 % - на л4 балла, 4 % - на л3 балла, 1 % - на л2 балла, 1 % - на л1 балл и 1 % - на л0 баллов.
К профессиональным факторам, отрицательно влияющим на здоровье госслужащих, относится ненормированный рабочий день. Причем, значительное превышение длительности рабочего дня по отношению к установленной графиком может стать одной из причин неудовлетворенности работника и условиями труда, и социально-психологическим климатом в коллективе. Наличие ненормированного рабочего дня отметили 70,0 % участников анкетирования. Причем, у 31 % респондентов фактическая длительность рабочего дня превышала установленную в среднем на 1 час, у 28 % - на 2 часа, у 2,0 % - на 3 часа, у 8, 0 % - на 4 часа и у 1,0 % - более чем на 4 часа. Существенное влияние на состояние здоровья работающих оказывает не только длительность рабочего дня, но и длительность рабочей недели, и соответственно, количество выходных дней в неделю. Большинство респондентов (95,0 %) отметили, что, как правило, используют для отдыха два выходных дня, у 2,0 % участников анкетирования отдохнуть два дня в неделю получается не всегда и 3,0 % респондентов регулярно использует 1 выходной день. Важно отметить, что среди мужчин отдыхают не всегда два дня 8,8 %, а среди женщин - 3,0 % (t = 2,09). Следует также обратить внимание на две возрастные группы участников анкетирования: 30 - 39 лет и 60 лет и старше. В первой из этих возрастных групп не всегда используют два выходных дня 5,7 % респондентов и 2,9 % имеют один выходной день. В самой старшей группе участников социологического опроса каждый пятый использует в основном один выходной день в неделю. Как уже отмечалось, в этих же возрастных группах выявлен наибольший удельный вес респондентов с длительностью обеденного перерыва не более 30 минут, либо вообще его не имеющих.
Важное значение имеет не только длительность еженедельного отдыха, но и его качество, которое во многом зависит от того, где работник проводит выходные дни. Более половины респондентов (55,0 %) отметили, что стараются провести выходные дни на даче или за городом, а 45,0 % - предпочитают отдыхать дома. Право на очередной отпуск ежегодно используют все респонденты, причем, 2/3 - 69,0 % - делят его на части. Малоподвижный образ жизни является одним из факторов, способствующих развитию целого ряда тяжелых заболеваний, среди которых, прежде всего, необходимо отметить ожирение, болезни системы кровообращения, сахарный диабет. По данным анкетирования, более половины его участников (56,0 %) занимаются физкультурой и спортом. Причем, среди мужчин доля респондентов, занимающихся физкультурой и спортом существенно выше, чем среди женщин - участниц данного анкетирования (соответственно 73,5 % и 47,0 %, t =4,25). Результаты социологического опроса показали также, что с увеличением возраста снижается доля лиц с активным образом жизни. Так, среди респондентов моложе 30 лет физкультурой и спортом занимается 70 % служащих, среди участников анкетирования 30 - 39 лет - 62,9 %, среди респондентов 40 - 49 лет - 61,5 %, среди респондентов 50 - 59 лет - 40,0 %, а в самой старшей группе участников опроса лишь каждый третий. Среди факторов риска традиционно выделяют переедание и табакокурение. Почти каждый пятый участник анкетирования(17,0 %) отметил склонность к перееданию. Причем, в самой старшей группе участников анкетирования данная проблема актуальна для каждого третьего. Каждый четвертый госслужащий курит. А среди респондентов моложе 30 лет эта вредная привычка отмечена более чем в половине заполненных анкет.
Значительная часть государственных служащих, принявших участие в социологическом опросе отметила, что к концу рабочего дня отмечает ощущение усталости. Причем, у 29,0 % это ощущение возникает постоянно и у 22,0 % - часто. Каждый третий (35,0 %) отмечает, что устает в конце рабочего дня лишь иногда, каждый десятый (10,0 %) редко и лишь 4,0 % - никогда. Среди служащих, перерабатывающих ежедневно в среднем более чем по 2 часа, отсутствовали респонденты, устававшие к концу дня редко, и тем более не устававшие к концу дня. Среди участников анкетирования с фактической длительностью рабочего дня соответствующей установленному нормативу каждый третий лишь иногда отмечает усталость в конце рабочего дня, а каждый четвертый устает редко.Не менее важное значение для сохранения профессионального долголетия работников имеет и общая еженедельная нагрузка, тем более, что некоторые респонденты не имеют полноценного двухдневного еженедельного отдыха. Доля респондентов, отметивших постоянную усталость к концу рабочей недели, оказалась существенно выше, чем доля респондентов, постоянно устававших к концу рабочего дня (соответственно 29,0 % и 39,0 %). Суммарный удельный вес участников анкетирования постоянно, либо часто устающих к концу рабочего дня и к концу рабочей недели оказался практически одинаковым (51,0 % и 55,6 %). Однако уровень данного показателя существенно отличается среди респондентов разного пола. Среди женщин постоянно к концу недели устают 42,4 %, а среди мужчин - лишь каждый третий (32,4 %). Доля респондентов, отметивших наличие усталости к концу недели, среди женщин оказалась в 2 раза больше, чем среди мужчин (соответственно 19,7 % и 8,8 %)
Психоэмоциональное напряжение, наличие, по сути, ненормированного рабочего дня, отсутствие полноценного отдыха у значительной части государственных гражданских служащих приводит не только к усталости и появлению признаков синдрома профессионального выгорания, но и способствует развитию хронических заболеваний. В связи с этим особое значение приобретает медицинская активность работников государственных органов власти, важнейшей составляющей которой является своевременность и регулярность обращений к врачу при ухудшении самочувствия. К сожалению, следует отметить, что даже в крупном городе с развитой сетью государственных и частных медицинских организаций вполне мотивированная на сохранение собственного здоровья профессиональная группа недостаточно ориентирована на обращения в лечебно-профилактические учреждения при ухудшении состояния здоровья. Лишь 16,0 % всех участников анкетирования всегда обращаются к врачу при ухудшении самочувствия, более 1/3 респондентов (37,0 %) делают это почти всегда, а каждый пятый (21,0 %) лишь иногда. Почти каждый пятый (19,0 %) делает это редко, а 7,0 % - никогда.
По данным анкетирования, каждый четвертый респондент оценил состояние своего здоровья лишь на л3 балла (23,0 %). Более половины государственных гражданских служащих, принявших участие в анкетировании, оценили состояние своего здоровья на л4 балла (62,0 %) и 15,0 % - на л5 баллов. С увеличением возраста снижается самооценка здоровья (r xy = - 0,80, p < 0,05).
Пятая глава посвящена изучению роли диспансеризации в сохранении и укреплении здоровья государственных гражданских служащих. Анализ показателей охвата диспансерным наблюдением пациентов с некоторыми хроническими заболеваниями, требующими динамического наблюдения, показал, что наиболее высоким уровень данного показателя оказался у больных с хроническими ревматическими заболеваниями (92,3 %) и сахарным диабетом (92,3 %). Необходимо отметить достаточно высокий уровень охвата диспансерным наблюдением больных со стенокардией (80,9 %) и с болезнями, сопровождающимися повышенным артериальным давлением (71,6 %). Среди страдающих глаукомой, к концу 2009 г. на диспансерном учете в базовой поликлинике состояли 87,5 % пациентов. Значительно ниже показатели охвата диспансерным наблюдением были среди больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (66,1 %), среди больных, перенесших острую пневмонию (60,0 %).
Как уже отмечалось, в структуре заболеваемости госслужащих женского пола значительную долю составляют болезни мочеполовой системы. Следует также отметить, что некоторые заболевания репродуктивной сферы относятся к предраковым заболеваниям, эффективность лечения которых в значительной степени зависит от своевременности выявления. Однако, показатели охвата диспансерным наблюдением женщин, страдающих хроническими заболеваниями репродуктивной сферы, в базовой поликлинике, остаются на невысоком уровне, хотя уровень этих показателей существенно выше, чем в целом по городским учреждениям. Так, к концу 2009 г. диспансерным наблюдением в базовой поликлинике было охвачено около 1/3 (34,2 %) женщин с эрозиями и эктропионами шейки матки (в Санкт-Петербурге - 17,7 %), 46,0 % женщин, страдающих эндометриозом (в Санкт-Петербурге - 20,8 %). Наиболее высокий уровень охвата диспансерным наблюдением в базовой поликлинике выявлен в группе женщин, страдающих сальпингитами и оофоритами (75,9 %). Выполнение комплекса мероприятий, традиционно включаемых в диспансеризацию больных с хроническими заболеваниями (в том числе, рациональное трудоустройство, диетотерапия, противорецидивное лечение, санация очагов инфекции, санаторно-курортное лечения и др.), является абсолютно добровольным для пациента и недостаточно учитывается при оценке деятельности врачей поликлиник, женских консультаций и специализированных диспансеров. Поэтому в ходе исследования было изучено отношение к диспансеризации и государственных гражданских служащих, и врачей базового учреждения здравоохранения.
Результаты анкетирования показали, что положительно к диспансеризации больных с хроническими заболеваниями относится большинство врачей (97,4 %), 7,0 % врачей относятся к данному разделу профилактической работы безразлично, а 1,7 % - отрицательно. Из общего числа опрошенных государственных гражданских служащих на диспансерном учете по поводу хронических заболеваний состоял каждый четвертый респондент, не состояли на диспансерном учете по поводу заболеваний 2/3 участников анкетирования (69,0 %), не смогли однозначно ответить на данный вопрос 6,0 % участников социологического опроса. Весьма существенно отличается доля госслужащих, охваченных диспансерным наблюдением, среди респондентов с разным уровнем самооценки здоровья. Так, среди респондентов, оценивших состояние своего здоровья на л3 балла, на диспансерном учете состояли 43,5 %, а среди респондентов, оценивших свое здоровье на л4 балла, - 24,2 % (t = 3,67). Положительно относятся к диспансеризации 86,0 % респондентов, отрицательно - 2,0 %, безразлично - 12,0 %. Важным элементом диспансеризации являются медицинские осмотры. В целом, положительно к ним относится большинство госслужащих (88,0 %), каждый девятый относится к ним безразлично (11,0 %), а каждый сотый (1,0 %) - отрицательно. Следует отметить, что доля респондентов с положительным отношением к медицинским осмотрам среди участников анкетирования, оценивших состояние своего здоровья на л3 балла, оказалась выше, чем среди участников анкетирования, оценивших состояние своего здоровья на л5 баллов (соответственно 91,3 % и 73,3 %, t = 2,50). Изучение частоты прохождения медицинских осмотров государственными гражданскими служащими показало, что около половины респондентов проходили медицинские осмотры ежегодно (46,0 %), каждый третий - 1 раз в два года, почти каждый пятый респондент проходил медицинские осмотры реже, чем 1 раз в два года. Незначительную долю составили респонденты, не проходившие медицинских осмотров (3,0 %). Причем, все эти респонденты были моложе 30 лет и имели стаж госслужбы менее 5 лет.
Распределение участников анкетирования с разным уровнем самооценки здоровья показало, что среди участников анкетирования, оценившие состояние своего здоровья на л3 балла, почти 2/3 проходят медицинские осмотры ежегодно (65,3 %), 13,0 % - 1 раз в два года и каждый пятый (21,7 %) - реже, чем 1 раз в два года. Среди респондентов, оценивших состояние своего здоровья на л4 балла, ежегодно проходят медицинские осмотры около половины (48,4 %), более 1/3 - 35,5 % - 1 раз в два года, 14,5 % - еще реже, а 1,6 % респондентов отметили, что вообще не проходят медицинские осмотры. Среди участников анкетирования, оценивших состояние своего здоровья на высший балл, выявлен и самый высокий удельный вес респондентов (13,3 %), по разным причинам не участвующих в прохождении медицинских осмотров. Важно также отметить, что среди наиболее здоровых (по их мнению) респондентов выявлена и самая незначительная доля госслужащих, участвующих в медицинских осмотрах ежегодно (6,7 %), более половины респондентов этой группы (53,3 %) проходят медицинские осмотры 1 раз в два года, а более - еще реже (26,7 %).
В рамках реализации Национального проекта Здоровье с 2006 г. в нашей стране проводится дополнительная диспансеризация работающего населения. Качество проведения диспансеризации работающего населения, раннее активное выявление заболеваний у диспансеризуемого контингента в значительной степени зависит не только от сознательного отношения к данному мероприятию самих осматриваемых, но и от отношения к диспансеризации медицинских работников. Результаты анкетирования врачей базового учреждения здравоохранения показало, что большинство из них (93,0 %) относятся к диспансеризации работающего населения положительно, а 7,0 % - безразлично. Однако, 16,5 % опрошенных врачей считают, что полноценное проведение диспансеризации работающего населения в территориальных поликлиниках по месту жительства возможно, более половины опрошенных врачей считают, что территориальные поликлиники не могут в полной мере выполнить эту задачу, а каждый четвертый респондент не смог четко определить свое мнение по данному вопросу.
Следует отметить, что приказом Минздравсоцразвития от 14 декабря 2009 г. № 948н определен порядок прохождения диспансеризации государственных гражданских и муниципальных служащих в Российской Федерации. При этом целью диспансеризации является определение рисков развития заболеваний, раннее выявление имеющихся заболеваний, в том числе препятствующих прохождению государственной гражданской и муниципальной службы, сохранение и укрепление физического и психического здоровья государственного гражданского и муниципального служащего. Среди особенностей порядка проведения диспансеризации государственных гражданских служащих следует указать:
- участие в медицинских осмотрах психиатров и психиатров-наркологов;
- кроме медицинской карты амбулаторного больного (ф № 025/у -4) и Паспорта здоровья (ф.025/у ЦГС), заполняется учетная форма № 131/у - ГС Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего и муниципального служащего) и учетная форма № -1-ГС/у Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению;
- в случае выявления заболевания, препятствующего прохождению гражданской государственной или муниципальной службы по результатам диспансеризации, медицинское учреждение его выявившее направляет копию заключения по месту прохождения гражданской службы в 10- дневный срок;
- заключение, выданное по результатам диспансеризации, приобщается к личному делу гражданского или муниципального служащего.
В соответствии с данным приказом, в 2010 г. в Санкт-Петербурге была проведена диспансеризация государственных гражданских служащих. В ходе проведения диспансеризации было осмотрено 92,3 % от общего числа государственных гражданских служащих, подлежащих диспансеризации. Анализ результатов диспансеризации показал, что в целом уровень патологической пораженности государственных гражданских служащих составил 402,66 заболеваний и преморбидных состояний на 100 осмотренных. Причем, уровень данного показателя был несколько выше среди мужчин, чем среди женщин (соответственно 422, 62 12,24 и 397,36 19,56 t = 2,32). Некоторые различия выявлены и в структуре патологической пораженности. И у мужчин, и у женщин первое место среди заболеваний и преморбидных состояний, выявленных при медицинских осмотрах, заняли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (19,8 и 21 %), второе место заняли болезни системы кровообращения (по 18,8 %), третье место - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (15,7 % и 16,7 %). Четвертое место в структуре патологической пораженности у мужчин заняли болезни крови и кроветворных органов (13,7 %), а у женщин - болезни глаза и его придаточного аппарата (12,1 %). Пятое место у мужчин заняли болезни глаза и его придаточного аппарата (11,3 %), а у женщин - болезни крови и кроветворных органов (9,8 %). Таким образом, и у мужчин, и у женщин на заболевания, относящихся к пяти указанным классам заболеваний по МКБ - Х приходится около 3/4 всех заболеваний, зарегистрированных в ходе проведения медицинских осмотров государственных гражданских служащих.
По результатам медицинских осмотров были сформированы группы осмотренных госслужащих с учетом состояния их здоровья и степени нуждаемости в дообследовании и высокотехнологической медицинской помощи. Лишь 0,6 % осмотренных гражданских служащих вошли в I группу (практически здоровых и не нуждающихся в дальнейшем диспансерном наблюдении лиц), почти каждый десятый (9,4 %) вошел во II группу - группу лиц, имеющих риски развития заболеваний и нуждающихся в проведении профилактических мероприятий. Наибольшая доля осмотренных государственных гражданских служащих вошли в третью группу (88,0 %) - группу нуждающихся в дополнительном обследовании для уточнения диагноза в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Кроме того, 1,7 % осмотренных госслужащих вошли в IV группу здоровья и, соответственно, нуждались в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях и наименьшую долю (0,3 %) составили госслужащие, вошедшие в V группу - группу пациентов, нуждавшихся в высокотехнологичной медицинской помощи. Определенные различия выявлены в распределении по указанным группам госслужащих разного пола, но разность показателей статистически не доказана (t < 2). Государственные гражданские служащие, вошедшие по результатам медицинских осмотров в IIIа группу, составили большую часть во всех возрастных группах госслужащих. Важно отметить, что все пациенты, вошедшие по состоянию здоровья в Vагруппу, были госпитализированы для оказания высокотехнологической медицинской помощи. Кроме того, уже в ближайшие месяцы после проведения медицинских осмотров было госпитализировано 2/5 от числа нуждавшихся в стационарном лечении. Следует также подчеркнуть, что по результатам медицинских осмотров было установлено, что более половины осмотренных госслужащих 59,4 % нуждались в санаторно-курортном лечении, в том числе 64,7 % женщин и 39,7 % мужчин.
В связи с тем, что большинство осмотренных государственных гражданских служащих вошли во II, III, IV, и V группы, важной задачей диспансеризации является составление индивидуальной программы профилактических мероприятий. При составлении таких программ необходимо учитывать не только характер имеющихся у государственных гражданских служащих хронических заболеваний и патологии, выявленной в период медицинских осмотров, но и перечень факторов, оказывающих влияющих на здоровье данного контингента при выполнении ими служебных обязанностей.
В период прохождения комплексных медицинских осмотров достаточно сложно сформулировать потребности диспансеризуемых в различных профилактических и рекреационных мероприятиях ввиду необходимости у значительной части осмотренных проведения дополнительных исследований для уточнения диагноза. Поэтому, на наш взгляд, в окончательном виде программа должна составляться после прохождения дополнительного обследования и уточнения диагноза. Учитывая законодательно закрепленную периодичность прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими, в период проведения последующих комплексных медицинских осмотров в обязательном порядке должна анализироваться степень реализации профилактических мероприятий, указанных в Программе, составленной по результатам предшествующего (прошлогоднего) комплексного медицинского осмотра.
В шестой главе представлена характеристика кадров городской больницы № 31, показатели укомплектованности штатов и показатели, характеризующие квалификацию врачей и средних медицинских работников, а также результаты социологического опроса врачей, позволяющие судить о степени информированности врачей по поводу важнейших направлений реформирования отечественного здравоохранения и об их отношении к осуществляемым реформам. Несмотря на некоторую лэлитарность базового медицинского учреждения, в связи с особенностями состава обслуживаемого контингента, для базового учреждения актуальны практически все проблемы, связанные с кадровым обеспечением медицинских учреждений как городского, так и федерального подчинения. Важнейшей среди этих проблем является неполная укомплектованность штатов учреждения медицинскими кадрами. Штаты врачей базового учреждения к концу 2009 г. были укомплектованы физическими лицами на 70,5 %, средних медицинских работников - на 57,8 %, младшего медперсонала - на 26,3 %. Максимальный уровень этих показателей по всем категориям медицинских работников наблюдался в 2005 - 2006 гг., когда за счет введения новой системы оплаты труда, в учреждениях городского подчинения и сохранения единой тарифной сетки в учреждениях федерального подчинения существенно увеличилась зарплата в городских лечебно-профилактических учреждениях.
Следует отметить, что, если за счет внутреннего совместительства удается компенсировать низкий уровень укомплектованности физическими лицами штатов врачебного и среднего медицинского персонала и обеспечить вполне приемлемый уровень укомплектованности штатов данных категорий работников с учетом занятых должностей, то в отношении младшего медперсонала этого добиться не удалось. С учетом всех занятых должностей штаты врачей больницы в 2009 г. были укомплектованы на 94,6 %, среднего медперсонала - на 93,7 %, а младшего медперсонала - на 62,2 %.
В связи с низкой укомплектованностью штатов физическими лицами в базовом стационаре на протяжении последнего десятилетия сохраняется достаточно высокий уровень коэффициента совместительства. Уровень данного показателя у врачей снизился с 1,53 должности в 1999 г. до 1,34 должностей в 2009 г. (- 12,4 %), однако даже существенное снижение данного показателя не привело к его оптимизации. По сути, у руководства отсутствует необходимый кадровый резерв на случай болезней работников, отпусков, повышения квалификации с отрывом от основного места работы. Коэффициент совместительства у средних медицинских работников не изменился. И в 1999 г., и в 2009 г. на одного среднего медработника приходилось 1,53 занятые должности, т.е. в среднем каждый средний медицинский работник работал более чем полторы ставки. Наиболее существенно коэффициент совместительства снизился у младшего медицинского персонала: с 4,76 в 1999 г. до 2,36 в 2008 г. (в 2 раза). Но, к сожалению, столь существенное снижение показателя произошло за счет того, что снизилось число занятых должностей младшего медперсонала и, соответственно, снизилась укомплектованность штатов младшего медперсонала с учетом всех занятых должностей с 95,7 % в 1999 г. до 62,5 % в 2009 г.
С 2003 г. в базовом стационаре удается сохранять достаточно высокий удельный вес врачей, получивших или подтвердивших наличие сертификата по соответствующей занимаемой должности специальности. В условиях низкой укомплектованности штатов врачей физическими лицами обеспечить планомерную работу по направлению врачей на сертификационные циклы достаточно сложно, однако, в 2009 г. в базовом медицинском учреждении практически все врачи (99,0 %) имели действующие сертификаты по соответствующей специальности. Почти врачей к концу 2009 г. имели квалификационные категории (73,7 %), в том числе 56,5 % - высшую, 12,9 %- первую и 4,3 % - вторую. В последние два года в связи с поступлением молодых специалистов несколько сократился и удельный вес врачей, имеющих квалификационные категории (с 87,3 % в 2005 г. до 73,7 % в 2008 г.), и удельный вес врачей, имеющих высшую категорию (с 64,2 % до 56,5 %). Доля средних медработников, получивших или подтвердивших сертификат, существенно ниже, чем среди врачей (в 2009 г. - 87,0 %). Это связано в первую очередь с тем, что ряды средних медработников постоянно пополняются студентами медицинских ВУЗов, получивших среднее медицинское образование и сертификат до поступления в медицинский ВУЗ. До настоящего времени не решена проблема прохождения сертификационных циклов и подтверждения сертификатов для данной категории среднего медперсонала. Своевременное направление на сертификационные циклы медицинских сестер затрудняется и в связи с достаточно высоким коэффициентом совместительства у данной категории медицинских работников. Важно отметить, что доля средних медработников, имеющих квалификационные категории существенно выше, чем доля врачей с квалификационными категориями (соответственно 83,1 % и 73,7 %). Более значительной является и доля средних медработников, получивших высшую категорию (65,8 %). Среди врачей, как уже отмечалось, высшую категорию на момент проведения исследования имели немногим более половины всех работающих врачей (54,3 %).
Некоторые показатели, рассчитанные на основании данных официальных отчетных документов и представленные в начале данной главы, позволяют оценить в основном профессиональный уровень врача с учетом той специальности, по которой он работает и, соответственно, осуществляет повышение квалификации, сдает квалификационный экзамен и проходит аттестацию. Однако в современных условиях повышается роль подготовки врачей по разделам общественного здоровья и здравоохранения, имеющим непосредственное отношение к той или иной клинической специальности. В связи с этим социологический опрос врачей базового стационара включал и вопросы, позволяющие оценить их осведомленность о современных проблемах отечественного здравоохранения и основных направлениях его реформирования.Результаты анкетирования показали, что большинство врачей (84,4 %) в той или иной степени ориентируются в основных направлениях реформирования здравоохранения России. Причем, более чем каждый пятый (26,1 %) респондент отметил, что может четко сформулировать важнейшие направления этого реформирования, а более чем половине респондентов (58,3 %) реформы известны в общих чертах. Не имеют представления о происходящем реформировании здравоохранения страны 15,6 % участников анкетирования. Важно отметить, что более уверенными в своих представлениях оказались врачи мужского пола, из которых более 1/3 - 36,8 % - отметили наличие четкого представления о происходящих реформах. Среди врачей женского пола доля респондентов, четко представляющих себе суть реформ, составила 20,8 % (t = 3,42). Вместе с тем, среди женщин доля респондентов, имеющих общее представление о сути реформирования российского здравоохранения, оказалась почти в полтора раза больше, чем среди мужчин (соответственно 63,6 % и 47, 4 %, t = 3,02).
С 2006 года реформирование отечественного здравоохранения осуществляется по приоритетным направлениям, сформулированным в Национальном проекте Здоровье. Вместе с тем, результаты анкетирования врачей показали, что лишь каждому пятому респонденту эти направления известны в полной мере. Более половины участников анкетирования знакомы с основными направлениями Национального проекта в общих чертах, каждый пятый был хорошо информирован о содержании данного документа, а более чем каждый пятый (22,6 %) вообще не располагают никакой информацией по данной проблеме. Некоторые различия выявлены в ответах врачей разного пола. Так, доля мужчин, не имевших никакого представления о приоритетных направлениях Национального проекта, оказалась существенно ниже, чем доля врачей женского пола, не информированных по данной проблеме (соответственно 15,8 % и 26,0 %, t = 3,56). В ходе анкетирования врачам базового стационара было предложено сформулировать важнейшие направления Национального проекта Здоровье. В полной мере с этой задачей справились лишь 8,7 % респондентов, менее половины участников анкетирования смогли обозначить не все направления проекта, у 7 ,8 % респондентов ответы не соответствовали направлениям, определенным национальным проектом, а 2/5 врачей вообще не сумели ответить на данный вопрос.
Наибольшая доля врачей, не сумевших перечислить основные направления Национального проекта, либо неверно ответивших на данный вопрос, выявлена среди врачей, имевших стаж врачебной деятельности менее 5 лет и среди самых опытных врачей, имевших стаж работы на врачебных должностях 25 и более лет. И если пассивность врачей с большим стажем работы, а, соответственно, приближающихся к пенсионному возрасту, либо его достигших, вполне оправдана, то отсутствие интереса к перспективам развития отечественного здравоохранения у врачей только начинающих свою профессиональную деятельность вызывает большую тревогу. Реализация многих направлений Национального проекта рассчитана на многие годы и без активного и осознанного участия молодых специалистов она, по сути, невозможна. Одним из приоритетных направлений Национального проекта Здоровье с первых этапов его реализации стало повышение доступности высокотехнологичных медицинской помощи для населения. Решение данной задачи требует не только увеличения числа и мощности подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, но формирования системы отбора и своевременного направления в эти подразделения больных, нуждающихся в такой помощи. В связи с тем, что в базовом учреждении используется целый ряд высокотехнологичных методов лечения и обследования, большинство врачей в той или иной степени были осведомлены о порядке направления пациентов на получение высокотехнологичной медицинской помощи. Причем, более половины участников анкетирования (56,5 %) четко представляли механизм отбора и направления больных на высокотехнологичные методы лечения и обследования, а каждому третьему респонденту (33,9 %) он был известен в общих чертах. Лишь 9,6 % респондентов признались в том, что порядок направления больных на получение высокотехнологичной медицинской помощи им не известен.
В седьмой главе анализируются показатели заболеваемости и показатели деятельности поликлиники базового учреждения здравоохранения в динамике в 2000 - 2009 гг. Результаты исследования показали, что несмотря на относительно небольшую мощность, амбулаторными подразделениями выполняется значительный объем лечебно-профилактической работы.
Изучение показателей заболеваемости госслужащих показало, что в 2009 г. уровень общей заболеваемости прикрепленного к базовому учреждению контингента составил 2938, 3 Й, а первичной заболеваемости - 739,6 Й. Следует отметить, что в целом по Санкт-Петербургу в 2009 г. уровень общей заболеваемости взрослого населения составил 1993,0 Й, а первичной заболеваемости - 674,2 Й. Однако, в некоторых районах города уровень этих показателей почти не отличался от общей и первичной заболеваемости прикрепленного к базовой поликлинике контингента. Так, в Московском районе показатели общей заболеваемости взрослого населения в 2009 г. составили 2515,7 Й, в Выборгском районе - 2308,6 Й. Показатели первичной заболеваемости в Приморском районе составили 785,4 Й, в Московском районе - 803,6 Й .
Анализ структуры общей заболеваемости госслужащих показал, что первое место среди всех заболеваний, зарегистрированных в базовой поликлинике в 2009 году, заняли болезни мочеполовой системы, составившие 15,7 %, второе место заняли болезни системы кровообращения (13,3 %), третье место разделили болезни органов пищеварения и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (по 11,0 %). Четвертое место в структуре общей заболеваемости заняли болезни органов дыхания (10,0 %), а пятое- болезни эндокринной системы (9,3 %). В структуре первичной заболеваемости у госслужащих, прикрепленных к базовому учреждению здравоохранения, в 2009 году лидировали болезни органов дыхании (23,8 %). Второе место заняли болезни органов пищеварения (16,2%), третье - болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани (13,1 %), четвертое место разделили болезни системы кровообращения и болезни мочеполовой системы (соответственно 8,1 % и 7,9 %), а пятое место заняли болезни глаза и его придаточного аппарата (6,6 %).
В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности в 2009 г. первое место заняли болезни мочеполовой системы (39,5 %), второе - болезни системы кровообращения - 21,0 %, третье - болезни органов дыхания - 19,3 %. Выявлены некоторые различия в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности у мужчин и у женщин, занимающих должности государственной гражданской службы. Так, у мужчин первое место среди причин временной утраты трудоспособности заняли болезни системы кровообращения (45, 2%), второе - болезни органов дыхания - 22,5 %, третье - болезни органов пищеварения (10,0 %). У женщин половина случаев временной утраты трудоспособности была обусловлена болезнями мочеполовой системы (51,2 %). Второе место в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности у женщин заняли болезни органов дыхания (18,1 %), а третье- болезни системы кровообращения (12,2 %). Средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности составила - 13,6 дней (в том числе 10,9 дней у мужчин и 14,6 дней у женщин).
Необходимо отметить, что профилактические посещения в 2009 г., выполненные к врачам поликлиники, составили 14,5 %. Большинство же посещений (85,5 %) было выполнено по поводу различных заболеваний. Почти каждое третье посещение было выполнено к врачам-терапевтам (30,4 %). Второе место заняли посещения акушеров-гинекологов (13, 1%), третье - посещения неврологов (10,7 %). Практически равный удельный вес составили посещения офтальмолога (8,7 %), эндокринолога (8,0 %) и хирурга (8,0 %). Почти в два раза меньше доля посещений кардиолога (4,5 %) и уролога (4,3 %).
Следует обратить внимание на некоторые показатели деятельности стоматологического отделения. В 2009 г. при проведении плановой санации было установлено, что значительную часть осмотренных составили пациенты, нуждающиеся в санации полости рта (85,8 %). В течение года в рамках проведения плановой санации было санировано 94,6 % пациентов от числа нуждавшихся.
Важнейшим компонентом качества медицинской помощи является ее доступность. Госслужащим, принявшим участие в анкетировании, было предложено не только оценить доступность различных видов медицинской помощи в базовом учреждении здравоохранения, но и сравнить ее с доступностью медицинской помощи, оказываемой городскими учреждениями здравоохранения. Результаты анкетирования показали, что большинство респондентов, оценивших в анкетах доступность терапевта в базовой поликлинике, оценила ее на высший балл - л5 баллов (62,0 %), 17,0 % респондентов оценили ее на л4 балла и лишь 1,0 % - на л3 балла. Каждый пятый респондент на данный вопрос не ответил, так как не имел достаточного опыта лечения в базовой поликлинике. Доступность участкового врача-терапевта в районной поликлинике оценили более половины всех участников анкетирования (56 %), в том числе: 4,0 % - на л0 баллов, 2,0 % - на л1 балл, 13,0 % - на л2 балла, 18,0 % - на л3 балла, 14,0 % - на л4 балла и только 3,0 % - на л5 баллов. Особого внимания заслуживает сопоставление оценок доступности врачей-специалистов в базовой поликлинике и в поликлиниках по месту жительства госслужащих. Более половины всех респондентов оценили доступность врачей-специалистов в базовой поликлинике на л5 баллов и почти каждый пятый - на л4 баллов, около респондентов не сумели ее оценить ввиду отсутствия опыта обращения в базовую поликлинику. Доступность врачей-специалистов в территориальных поликлиниках по месту жительства оценили менее половины участников социологического опроса, причем, на л5 баллов ее оценили лишь 2,0 % респондентов, и на л4 балла - 5,0 % респондентов. На л3 балла доступность врачей-специалистов в территориальных поликлиниках оценили 17,0 % госслужащих и более 1/5 - 22,0 % оценили ее на л2 балла и ниже. Не менее существенно отличались и оценки качества медицинской помощи, оказываемой в базовой поликлинике и в территориальных поликлиниках города. Более половины госслужащих, принявших участие в анкетировании, оценили качество медицинской помощи в базовой поликлинике на высший балл и почти каждый четвертый (23,0 %) - на л4 балла, 18,0 % опрошенных не сумели его оценить. Качество медицинской помощи в территориальных поликлиниках оценили немногим более половины госслужащих (52,0 %), в том числе на л5 баллов его оценили лишь 5,0 %, на л4 балла - 12,0 %, на л3 балла - 22,0 %. Среди всех участников социологического опроса 13,0 % были абсолютно не довольным качеством медицинской помощи, оказываемой в поликлиниках по месту жительства.
В восьмой главе анализируются показатели деятельности базового стационара и результаты социологических опросов госслужащих и врачей, проведенных с целью получения оценок качества и доступности стационарной помощи. В базовом стационаре представлены основные профили коек, традиционные для многопрофильных городских больниц. Но, по сравнению с 1999 г., в 2009 г. число коек круглосуточного пребывания уменьшилось на 2,4 % (с 415 до 405 коек). Однако, несмотря на некоторое уменьшение числа коек, средняя длительность работы койки в году в целом по больнице уменьшилась в 2009 г. по сравнению с 1999 г. на 2,6 % (с 329,9 дней до 321,4 дня), хотя уровень данного показателя остается почти в пределах рекомендуемых для городских больниц значений. Снижение данного показателя обусловлено существенным сокращением среднего времени пребывания больного на койке: с 14,5 дней в 1999 г. до 10,5 дня в 2009 г. (-27,6 %). С начала XXI века отмечается увеличение числа госпитализаций пациентов на койки круглосуточного пребывания базового стационара. В целом в 2009 г. по сравнению с 1999 г. число поступивших за год больных увеличилось на 28,5 % (с 9886 чел. до 12708 чел.). Доля пациентов, поступивших в отделения базового стационара по экстренным показаниям, составила 38,4 %. Значительную часть среди лечившихся пациентов составили лица 60 лет и старше - 27,5 %. Показатели летальности в базовом стационаре существенно ниже, чем в городских больницах. Так, больничная летальность в стационарах городского подчинения в 2009 г. составила 3,5 %, а в базовом стационаре - 1,5 %. Результаты дисперсионного анализа свидетельствуют о влиянии нозологического состава больных на уровень больничной летальности. В связи с этим на примере больных с болезнями системы кровообращения были рассчитаны стандартизованные показатели летальности, подтвердившие влияние нозологического состава больных на уровень больничной летальности.
Изучение нозологического состава пациентов, лечившихся в отделениях базового стационара в 2009 г. показало, что более составили пациенты, лечившиеся по поводу заболеваний мочеполовой системы (27,1 %), второе место заняли пациенты с болезнями системы кровообращения (25,9 %). Каждый пятый лечился в базовом стационаре по поводу заболеваний пищеварительной системы (19,6 %). Значительную долю составили пациенты, лечившиеся по поводу новообразований (15,1 %). Практически одинаковым оказался удельный вес больных, лечившихся по поводу болезней органов дыхания, и удельный вес пациенток, госпитализированных по поводу беременности и ее осложнений (3,2 % и 3,4 %). На долю больных, лечившихся по поводу других заболеваний, приходится в целом 6,7 %.
До настоящего времени госслужащие Сантк-Петербурга получают и экстренную, и плановую стационарную помощь в разных городских больницах. Поэтому в ходе проведения социологического опроса государственным гражданским служащим было предложено оценить доступность и качество стационарной медицинской помощи, оказываемой в городских больницах. Следует отметить, что доступность стационарной медицинской помощи в северной столице оценили 2/3 государственных гражданских служащих, принявших участие в социологическом опросе. Из них менее 1/3 были ею удовлетворены и оценили ее на л5 и на л4 балла (соответственно 13,0 % и 18,0 %). Каждый четвертый респондент оценил доступность стационарной помощи на л3 балла и 7,0 % - на л2 балла. Из общего числа участников анкетирования качество стационарной помощи в городских больницах оценили менее половины респондентов (49,0 %). Одинаковым оказался удельный вес респондентов, оценивших его на л5 и на л4 балла (по 16,0 %). Кроме того, 12,0 % участников анкетирования оценили качество стационарной медицинской помощи на л3 балла, 4,0 % - на л2 балла и 1,0 % - на л1 балл.
Несмотря на наличие значительного удельного веса врачей, неудовлетворенных или не вполне удовлетворенных различными аспектами ресурсного обеспечения больницы, большинство респондентов, принявших участие в анкетировании достаточно высоко оценили качество оказания медицинской помощи пациентам базового стационара. Ни один из врачей, принявших участие в социологическом опросе не оценил качество лечения на л1 или л2 балла и лишь 4,3 % врачей оценили его на л3 балла. Почти равный удельный вес составили пациенты, оценившие качество лечения в больнице на л4 и л5 баллов (соответственно 46,1 % и 49,6 %). Респондентам было предложено оценить и качество лечения больных в тех отделениях, в которых респонденты работали. Более половины анкетируемых врачей оценили качество лечения пациентов в собственном отделении на высший балл (57,4 %), 39,1 % - на л4 балла и лишь 3,5 % - на л3 балла. Сопоставление средних оценок качества оказания медицинской помощи в больнице в целом и в отделениях разного профиля позволило сделать следующие выводы. В целом, средние оценки качества оказания медицинской помощи в больнице (4,45 0,12 балла) и в отделениях (4,54 0,06), в которых работали респонденты, практически не отличались (t = 1,34).
Врачам базового учреждения было предложено оценить доступность высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Более половины врачей оценили ее на л3 балла (53,0 %), каждый четвертый врач - на л4 балла, каждый девятый врач - на л5 баллов. Весьма значительной оказалась и доля врачей, оценивших доступность высокотехнологичной медицинской помощи в крупнейшем научном центре Северо-Западного федерального округа на л2 балла. Возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи и использования современных методов диагностики лечения в значительной степени зависят от состояния материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения и его подразделений. Для профессиональной оценки этих параметров было проведено анкетирование врачей базового учреждения. Состояние материально-технической базы больницы и поликлиники в целом большинство респондентов (60,9 %) оценило на л4 балла, каждый пятый респондент оценил его на л3 балла, 12,1 % - на л5 баллов, 6,1 % - на л2 балла и 0,9 % - на л1 балл. Важно отметить, что материально-техническую базу собственных отделений врачи оценили ниже, чем в целом по больнице. Лишь доля отличных оценок оказалась практически такой же (12,2 %). На л4 балла материально-техническую базу своего отделения оценили 41,7 % врачей, на л3 балла - 30,4 %, на л2 балла- 12,2 %, а на л1 балл - 3,5 % респондентов. Таким образом, доля врачей, неудовлетворенных состоянием материально-технической базы собственного отделения, оказалась более, чем в 2 раза больше, чем доля врачей, оценивших ниже, чем на л3 балла материально-техническое оснащение больницы в целом. Средняя оценка материально-технической базы отделения также оказалось ниже, чем средняя оценка по больнице (3,47 0,18 балла и 3,77 0,14 балла, t = 3,33).
В системе комплексного лечения больных большое значение имеет медикаментозная составляющая. При отсутствии высокоэффективных лекарственных средств невозможно добиться хороших результатов в лечении пациентов. Результаты анкетирования врачей показали, что и уровень лекарственного обеспечения больницы устраивает не всех респондентов. На высший балл лекарственное обеспечение больницы оценил почти каждый четвертый респондент (24,4 %), 2/5 врачей оценили его на л4 балла, более всех респондентов - на л3 балла, 4,3 % врачей - на л2 балла и 2,6 % респондентов - на л1 балл.
В девятой главе изучены реальные возможности базового учреждения по организации медицинского обслуживания государственных гражданских служащих и сформулированы концептуальные подходы к формированию научно обоснованной системы организации лечебно-профилактической помощи для данного контингента работающего населения. Следует отметить, что в настоящее время около 15 % всех амбулаторных лечебно-профилактических учреждений и около 6 % всех стационаров в стране принадлежит к разным ведомствам. Медицинские учреждения имеют Министерство обороны, Министерство внутренних дел, Федеральная служба безопасности, Федеральная налоговая служба, Федеральная таможенная служба, Конституционный суд РФ, Российская академия наук, ОАО Российские железные дороги, ОАО Газпром и т.д. (Рыбальченко И.Е., 2010; Савина А.А., 2010). В ведении Медицинского центра Управления делами Президента России в столице и в других регионах страны функционирует сеть крупных лечебно-профилактических учреждений.
Результаты социологического опроса государственных гражданских служащих показали, что значительная часть из них не удовлетворены качеством амбулаторной и стационарной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга. Поэтому, как и следовало ожидать, большинство госслужащих, принявших участие в анкетировании (94,0 %), положительно относятся к развитию системы медицинской помощи государственным гражданским служащим, незначительной оказалась доля респондентов с отрицательным отношением к развитию системы специального медицинского обслуживания госслужащих (1,0 %) и доля респондентов, относящихся к этой системе безразлично (5,0 %). Самым единодушным оказалось мнение респондентов в самой молодой возрастной группе участников данного социологического опроса. Все респонденты моложе 30 лет считают необходимым развитие системы медицинских учреждений для гражданских государственных служащих. В самой старшей возрастной группе респондентов данную форму медицинского обслуживания госслужащих поддерживают 80 %. Наименьший удельный вес респондентов с положительным отношением к развитию системы специального медицинского обслуживания гражданских госслужащих выявлен среди участников социологического опроса с самыми высокими самооценками здоровья. Среди респондентов, оценивших состояние своего здоровья на л5 баллов, считают целесообразным развивать систему специального медобслуживания гражданских госслужащих 86,7 %, а среди, оценивших состояние своего здоровья на л3 балла- 91,3 %.
Результаты анкетирования показали также, что, несмотря на то, что в поликлинике и в больнице базового учреждения в основном медицинскую помощь получают приписанные контингенты, далеко не все врачи положительно относятся к развитию ведомственной медицины. За возрождение ведомственных учреждений здравоохранения высказались 60 % врачей базового учреждения, каждый десятый (10,4 %) отметил отрицательное отношение к ведомственной медицине, а более чем каждый четвертый респондент (28,7 %) не имеет по данному вопросу определенного мнения. Более приемлемым вариантом для расширения возможностей получения дополнительной медицинской помощи и улучшения сервисных условий в период лечения в учреждениях здравоохранения, по мнению большинства респондентов (80,0 %), является развитие системы добровольного медицинского страхования. Удельный вес респондентов, имеющих отрицательное отношение к добровольному медицинскому страхованию, и врачей, не определивших своего мнения по данному вопросу, практически одинаков (9,6 % и 10,4 %). Следует отметить, что удельный вес самих госслужащих, принявших участие в анкетировании, с положительным отношением к добровольному медицинскому страхованию оказался существенно ниже и составил 60,0 %. Более 1/3 респондентов (38,0 %) относятся к ДМС безразлично и лишь 2,0 % - отрицательно. Особого внимания заслуживает тот факт, что согласие вносить страховые взносы по добровольному медицинскому страхованию высказали 38,0 % госслужащих, принявших участие в социологическом опросе, более половины респондентов (58,0%) отнеслись к такой возможности отрицательно и 4,0 % - безразлично.
В условиях административной реформы и модернизации отечественного здравоохранения необходимость формирования системы медико-санитарной помощи для государственных гражданских служащих обусловлена целым рядом причин. Во-первых, возможности оказания медицинской помощи и, прежде всего, специализированной, существенно отличаются в разных субъектах Российской Федерации и в разных населенных пунктах, входящих в состав этих субъектов. Поэтому нередки случаи нарушения одного из важнейших принципов обязательного медицинского страхования Цравнодоступности медицинской помощи для всех застрахованных, а также оказание медицинской помощи госслужащим в условиях ограниченности ресурсов регионального здравоохранения во внеочередном порядке, с созданием комфортных условия пребывания в учреждении за счет ухудшения условий оказания медицинской помощи для других категорий населения. Во- вторых, необходимо отметить, что деятельность многих и государственных гражданских служащих, и муниципальных служащих связана с командировками, и важно предусмотреть возможность экстерриториального получения адекватной медицинской помощи в случае необходимости в период пребывания госслужащего вне постоянного места жительства. В- третьих, необходимость формирования специальной системы медицинской помощи госслужащим связана и с особенностями их диспансеризации. Как уже отмечалось, порядок проведения диспансеризации госслужащих предполагает не только дополнительное привлечение к медицинским осмотрам врачей-психиатров и психиатров-наркологов и заполнение дополнительных учетных документов. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 984н от 14 декабря 2009 г., регламентирующим проведение диспансеризации государственных гражданских служащих, предусмотрен и особый порядок взаимодействия медицинской организации, осуществляющей медицинские осмотры, и работодателей. Роль ведомственных медицинских учреждений не менее важна и на последующих этапах проведения диспансеризации (и, прежде всего, на этапе дообследования и последующего динамического наблюдения). Кроме того, государственным гражданским служащим и муниципальным служащим, вошедшим по результатам диспансеризации во II-ю, III-ю, IV-ю и V - ю группу состояния здоровья на основании заключений врачей, осуществлявших медицинский осмотр, составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий. Именно для реализации намеченных мероприятий целесообразно прикрепление госслужащего к медицинскому учреждению, осуществляющему оказание медицинской помощи данному контингенту населения. Учетные статистические документы, заполняемые в ходе дополнительной диспансеризации госслужащих должны стать разделами электронной карты амбулаторного пациента.
С учетом указанных причин, численности и состава государственных гражданских служащих Санкт-Петербурга, для медико-санитарного обеспечения данной категории работающего населения могут быть предложены две модели. Первая модель предполагает создание Медицинского центра управления делами губернатора Санкт-Петербурга, основными задачами которого должны стать: проведение диспансеризации государственных гражданских служащих с ежегодными комплексными медицинскими осмотрами, дообследование госслужащих, включенных по результатам диспансеризации в III и IV группы здоровья, оказание стационарной (преимущественно, плановой) медицинской помощи и первичной медико-санитарной медицинской помощи (за исключением помощи на дому), проведение рекреационно-реабилитационных мероприятий, участие в аттестации рабочих мест госслужащих. Даже при таком ограниченном перечне задач потребуется серьезная реорганизация базового учреждения здравоохранения, предусматривающая увеличение мощности поликлинического отделения, так как, по сути, только для проведения ежегодной диспансеризации для одного госслужащего должно быть запланировано 8,0 врачебных посещений. В то же время норматив объема амбулаторной помощи, оказываемой населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи для взрослого населения, составляет 7,7 посещения на 1 жителя в год. В данной модели предусмотрено также создание врачебных здравпунктов в местах компактного размещения госслужащих. В задачи этих подразделений могут быть включены и задачи Центров здоровья, весьма активно создаваемых в различных регионах. Кроме того, на работников здравпунктов могут быть возложены задачи по контролю выполнения мероприятий, включенных в индивидуальные программы профилактических мероприятий. Данная модель позволит решить только проблемы организации доступной и высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи госслужащим, работающим в органах государственной власти северной столицы. Учитывая небольшую численность муниципальных служащих и необходимость их диспансеризации возможно расширение обслуживаемого контингента за счет работников, замещающих должности муниципальной службы.
Вторая модель предполагает возможность решения дополнительных задач, связанных с обеспечением равнодоступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи для государственных гражданских служащих всех субъектов, входящих в состав соответствующего федерального округа. И с экономической, и с медицинской точки зрения создание крупных окружных медицинских центров, ориентированных на оказание медицинской помощи гражданским государственным служащим, более целесообразно. С учетом территориальных особенностей федерального округа, общей численности государственных гражданских служащих, удаленности центра округа от других субъектов данного федерального округа могут быть предложены и различные варианты организации медицинской помощи государственных гражданских служащих. Важно отметить, что субъекты, входящих в состав разных федеральных округов значительно отличаются по возможностям оказания медицинской помощи. Так, в некоторых субъектах Северо-Западного федерального округа (в Республике Карелия, в Архангельской области, Новгородской области) имеются учреждения высшего профессионального медицинского образования, располагающие либо собственной клинической базой, либо размещающие свои клинические кафедры в территориальных учреждениях здравоохранения. В большинстве же субъектов Северо-Западного федерального округа медицинские ВУЗы отсутствуют. Данное обстоятельство необходимо учитывать при формировании структуры Окружного медицинского центра, определении прикрепляемых к нему контингентов, и определении объемов оказываемой им медицинской помощи. При формировании структуры центров и их штатного расписания необходимо учитывать и демографический состав госслужащих. В связи со значительным преобладанием женщин необходимо создать соответствующие условия для своевременного выявления и лечения гинекологических заболеваний и сохранения репродуктивного здоровья.
Предлагаемые модели организации медико-санитарного обеспечения государственных гражданских служащих позволяют решить целый ряд важных медико-социальных задач, в том числе обеспечить эффективную профилактику воздействия на здоровье профессиональных рисков, связанных с прохождением государственной службы; сохранение и укрепление здоровья, повышение медицинской активности и сохранение профессионального долголетия; совмещение профилактической, рекреационно-реабилитационной и лечебной помощи и повышение преемственности за счет создания единой службы медико-санитарного обеспечения государственных гражданских служащих; эффективное взаимодействие медицинской службы с работодателем и контроль выполнения индивидуальных программ профилактических мероприятий, формируемых по результатам ежегодной диспансеризации госслужащих и др. Основными источниками финансирования медицинской помощи, оказываемой госслужащим в рамках Программы госгарантий, должны быть средства обязательного медицинского страхования и бюджетные средства (проведение дополнительной диспансеризации, оказание высокотехнологичной медицинской помощи). Медицинские (и, тем более, сервисные) услуги, не входящие в стандарты оказания медицинской помощи, должны оплачиваться за счет средств ДМС, либо личных средств государственных служащих.
ВЫВОДЫ
1.В 2009 г. в органах государственной власти и местного управления в Российской Федерации работали 1а674а770 чел. По сравнению с 1999 г. численность работников органов государственной власти и местного самоуправления в стране увеличилась на 47,5 %. В Санкт-Петербурге за тот же период времени численность работающих в органах государственной власти и управления увеличилась на 81,0 % (с 22а188 чел. до 40167 чел.). Численность работников, занимавших государственные должности и должности государственной службы в Российской Федерации составила в 2009 г. 868151 чел., а численность муниципальных служащих - 364903 чел.
2.Среди всех работников, занимавших в 2009 г. в Российской Федерации государственные должности и должности государственных служащих, преобладали женщины, составившие почти - 71,3 %. Анализ возрастного состава работников, замещавших государственные должности и должности гражданской службы в 2009 г., показал, что более половины из них (56,0 %) были моложе 40 лет. Работники государственной службы в возрасте 60 лет и старше составили незначительную долю (2,5 %).
3.Более половины (56,0 %) респондентов оценили условия работы на л5 баллов, 40,0 % - на л4 балла и 4,0 % - на л3 балла. Социально-психологический климат половина участников анкетирования (51,0 %) оценила на высший балл, 42 % - на л4 балла, 4 % - на л3 балла, 1 % - на л2 балла, 1 % - на л1 балл и 1 % - на л0 баллов. Наличие ненормированного рабочего дня отметили 70,0 % участников анкетирования. Значительная часть государственных служащих, принявших участие в социологическом опросе отметила, что к концу рабочего дня отмечает ощущение усталости. Причем, у 29 % это ощущение возникает постоянно и у 22 % - часто. Доля респондентов, отметивших постоянную усталость к концу рабочей недели, оказалась существенно выше, чем доля респондентов, постоянно устававших к концу рабочего дня (соответственно 29,0 % и 39,0 %). Лишь 16,0 % всех участников анкетирования всегда обращаются к врачу при ухудшении самочувствия, более 1/3 респондентов (37,0 %) делают это почти всегда, а каждый пятый (21,0 %) лишь иногда. Почти каждый пятый (19,0 %) обращается за медицинской помощью при ухудшении самочувствия редко, а 7,0 % - никогда.
4. По данным анкетирования, каждый четвертый респондент оценили состояние своего здоровья лишь на л3 балла (23,0 %), более половины государственных гражданских служащих оценили состояние своего здоровья на л4 балла (62,0 %) и 15,0 % - на л5 баллов. В 2009 г. уровень общей заболеваемости прикрепленного к базовому учреждению контингента составил 2938, 3 Й, а первичной заболеваемости - 739,6 Й, что существенно выше, чем в целом по Санкт-Петербургу в 2009 г. (уровень общей заболеваемости взрослого населения - 1993,0 Й, а первичной заболеваемости - 674,2 Й).
5. Анализ результатов диспансеризации показал, что в целом уровень патологической пораженности государственных гражданских служащих составил 402,66 заболеваний и преморбидных состояний на 100 осмотренных. Причем, уровень данного показателя был несколько выше среди мужчин, чем среди женщин (соответственно 422, 62 12,24 и 397,36 19,56 t = 2,32). Лишь 0,6 % осмотренных гражданских служащих вошли в I группу (практически здоровых и не нуждающихся в дальнейшем диспансерном наблюдении лиц), почти каждый десятый (9,4 %) вошел во II группу - группу лиц, имеющих риски развития заболеваний и нуждающихся в проведении профилактических мероприятий. Наибольшая доля осмотренных государственных гражданских служащих вошли в третью группу (88,0 % ) - группу нуждающихся в дополнительном обследовании для уточнения диагноза в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Кроме того, 1,7 % осмотренных госслужащих вошли в IV группу здоровья и, соответственно, нуждались в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях и наименьшую долю (0,3 %) составили госслужащие, вошедшие в V группу - группу пациентов, нуждавшихся в высокотехнологичной медицинской помощи.
6.Большинство посещений (85,5 %) в базовую поликлинику было выполнено в 2009 г. по поводу различных заболеваний. Почти каждое третье посещение было выполнено к врачам-терапевтам (30,4 %). Второе место заняли посещения акушеров-гинекологов (13, 1%), третье - посещения неврологов (10,7 %). Практически равный удельный вес составили посещения офтальмолога (8,7 %), эндокринолога (8,0 %) и хирурга (8,0 %). Почти в два раза меньше доля посещений кардиолога (4,5 %) и уролога (4,3 %). Профилактические посещения в 2009 г., выполненные к врачам поликлиники, составили 14,5 %.
7.Несмотря на некоторое уменьшение числа коек (с 415 коек в 1999 г. до 405 коек в 2009 г.), средняя длительность работы койки в году в базовом стационаре остается в пределах рекомендуемых для городских больниц значений. Среди лечившихся в базовом стационаре в 2009 г. более составили пациенты, лечившиеся по поводу заболеваний мочеполовой системы (27,1 %), второе место заняли пациенты с болезнями системы кровообращения (25,9 %). Каждый пятый лечился в базовом стационаре по поводу заболеваний пищеварительной системы (19,6 %). Значительную долю составили пациенты, лечившиеся по поводу новообразований (15,1 %).
8.Штаты врачей базового учреждения к концу 2009 г. были укомплектованы физическими лицами на 70,5 %, средних медицинских работников - на 57,8 %, младшего медперсонала - на 26,3 %. в 2009 г. в базовом медицинском учреждении практически все врачи (99,0 %) имели действующие сертификаты по соответствующей специальности. Почти врачей к концу 2009 г. имели квалификационные категории (73,7 %), в том числе 56,5 % - высшую, 12,9 %- первую и 4,3 % - вторую. Доля средних медработников, получивших или подтвердивших сертификат, существенно ниже, чем среди врачей (в 2009 г. - 87,0 %). В то же время доля средних медработников, имеющих квалификационные категории, оказалась существенно выше, чем доля врачей с квалификационными категориями (соответственно 83,1 % и 73,7 %). Более значительной является и доля средних медработников, получивших высшую категорию (65,8 %).
9.Результаты анкетирования показали, что большинство врачей (84,4 %) в той или иной степени ориентируются в основных направлениях реформирования здравоохранения России. Более половины участников анкетирования знакомы с основными направлениями Национального проекта в общих чертах и каждый пятый был хорошо знаком с его содержанием. Более половины участников анкетирования (56,5 %) четко представляли механизм отбора и направления больных на высокотехнологичные методы лечения и обследования.
10.Большинство госслужащих были вполне удовлетворены доступностью терапевтов в базовой поликлинике (62,0 %, оценили ее на л5 баллов и 17,0 % респондентов - на л4 балла). Доступность участкового врача-терапевта в районной поликлинике оценили выше, чем на л3 балла лишь 17 %. Не менее существенные различия выявлены при сопоставлении оценок доступности врачей-специалистов в базовой поликлинике и в территориальных поликлиниках. Более половины всех респондентов оценили доступность врачей-специалистов в базовой поликлинике на л5 баллов и почти каждый пятый - на л4 баллов, Доступность врачей-специалистов в территориальных поликлиниках по месту жительства на л5 баллов оценили менее лишь 2,0 % респондентов, а на л4 балла - 5,0 % респондентов. Более половины госслужащих, принявших участие в анкетировании, оценили качество медицинской помощи в базовой поликлинике на высший балл и почти каждый четвертый (23,0 %) - на л4 балла, 18,0 % опрошенных не сумели его оценить. Качество медицинской помощи в территориальных поликлиниках оценили немногим более половины госслужащих (52,0 %), в том числе на л5 баллов его оценили лишь 5,0 %, на л4 балла - 12,0 %, на л3 балла - 22,0 %. Среди всех участников социологического опроса 13,0 % были абсолютно не довольным качеством медицинской помощи, оказываемой в поликлиниках по месту жительства.
11.Относительно невысокие оценки качества и доступности медицинской помощи, оказываемой в территориальных поликлиниках и в городских больницах, стали одной из причин предпочтения базового медицинского учреждения для получения и стационарной, и амбулаторной помощи. Как и следовало ожидать, большинство госслужащих, принявших участие в анкетировании (94,0 %), положительно относятся к развитию системы учреждений здравоохранения для оказания медицинской помощи государственным гражданским служащим. К идее формирования такой системы положительно отнеслись лишь 60 % врачей базового учреждения, каждый десятый (10,4 %) отметил отрицательное отношение к ведомственной медицине, а более чем каждый четвертый респондент (28,7 %) не имеет по данному вопросу определенного мнения. Не совпало и отношение врачей и пациентов к развитию добровольного медицинского страхования. Среди врачей идею развития добровольного страхования поддерживают 80,0 %, а среди госслужащих - 60,0 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для изучения численности, состава государственных гражданских служащих, показателей их заболеваемости может быть использована разработанная и апробированная в ходе настоящего исследования комплексная методика.
2. Проведению ежегодных комплексных медицинских осмотров в рамках диспансеризации государственных гражданских служащих должны предшествовать аттестация рабочих мест и социологические опросы госслужащих с целью изучения их образа жизни, самооценок здоровья и медицинской активности.
3. При проведении социологических опросов государственных гражданских служащих целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе выполнения данного исследования методику.
4. В связи с тем, что значительная часть осматриваемых госслужащих в ходе диспансеризации нуждается в дообследовании, индивидуальные программы профилактических мероприятий целесообразно составлять после уточнения диагноза. Показатели эффективности диспансеризации, в том числе, полнота выполнения плана профилактических мероприятий, включенных в индивидуальные программы, должны учитываться не только при оценке деятельности поликлиники, обслуживающей госслужащих, но и при аатестации государственных гражданских служащих.
5.С учетом численности и состава государственных гражданских служащих Санкт-Петербурга, специфики их профессиональной деятельности для медико-санитарного обеспечения данной категории работающего населения могут быть предложены две модели, первая из которых предполагает создание Медицинского центра управления делами губернатора Санкт-Петербурга, а вторая- создание окружных медицинских центров для государственных гражданских служащих.
6.При формировании структуры медицинских центров, предназначенных для оказания лечебно-профилактической помощи государственным гражданским служащим необходимо учитывать не только численность, но и состав госслужащих. В частности, в связи со значительным преобладанием женщин среди государственных гражданских служащих, необходимо создать соответствующие условия для своевременного выявления и лечения гинекологических заболеваний и сохранения репродуктивного здоровья.
7. В местах компактного размещения различных подразделений органов государственной власти целесообразно создание врачебных здравпунктов. Кроме оказания лечебно-профилактической помощи эти подразделения могут выполнять и задачи Центров здоровья, а также функции по контролю выполнения мероприятий, включенных в индивидуальные программы профилактических мероприятий.
8. Для повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой государственным гражданским служащим целесообразно регулярное проведение социологических опросов врачей соответствующих медицинских подразделений с целью своевременного выявления и решения проблем в организации и обеспечении доступности различных видов медицинской помощи.
9. При планировании деятельности учреждений здравоохранения, ориентированных на оказание медицинской помощи государственным гражданским служащим, необходимо учитывать не только их демографический состав, но и показатели заболеваемости и патологической пораженности, а также перечень факторов, оказывающих отрицательное влияние на здоровье данного контингента.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Гусев О.А., Кочорова Л.В., Рывкин А.Ю., Пупышева Г.И., Ивин А.И., Ходосевич С.А. Статистическая характеристика больных, госпитализированных по экстренным показаниям в крупные многопрофильные стационары // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных работ. - СПб., 1996. - вып.1. - С. 98 - 102.
2.Рывкин А.Ю. Реорганизация работы приемного отделения многопрофильного стационара в современных условиях // Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города: Сборник научно-практ. работ. - СПб., 1997. - С. 19 - 22.
3.Рывкин А.Ю., Коцур Н.В. Некоторые вопросы организации лекарственного обеспечения больницы в современных условиях // Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города: Сборник научно-практ. работ. - СПб., 1997. - С. 62 - 64.
4.Рывкин А.Ю., Акимов А.Н., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. Лапароскопическое лечение как метод выбора // Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города: Сборник научно-практ. работ. - СПб., 1997. - С. 147- 149.
5. Стрижелецкий В.В.. Борисов А.Е., Рывкин А.Ю., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Лапароскопические технологии в неотложной хирургии (Возможности и результаты) // Эндоскопическая хирургия. Ц 1998. - № 1. Ц С. 51.
6.Рывкин А.Ю., Жолобов В.Е., Шляпников С.А. Некоторые особенности развития и ошибки в лечении уросепсиса // Материалы Международной конференции, посвященной 25- летию отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В.Вишневского Раны и раневая инфекция (11-13 ноября 1998 г.). - М., 1999. - С. 17- 18.
7.Жолобов В.Е.. Стрижелецкий В.В., Рывкин А.Ю., Рутенбург Г.М., Румянцев И.П.. Титаренко Н.Д. Эндохирургическое лечение // Эндоскопическая хирургия. Ц 1999. - № 2. Ц С. 22.
8. Стрижелецкий В.В.. Борисов А.Е.. Рывкин А.Ю. Лапароскопические технологии в неотложной хирургии // Эндоскопическая хирургия. Ц 1998. - № 2. Ц С. 21.
9.Миняев В.А., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Рывкин А.Ю. Сравнительный анализ динамики демографических показателей в РФ и в Санкт-Петербурге //Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова. Ц 2007. Ц № 1. Ц С. 11 Ц 12.
10.Рывкин А.Ю., Бурлаков С.Д. Проблемы организации медицинской помощи работающему населению крупного города в условиях рыночной экономики // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова. Ц 2007. Ц № 1. Ц С. 12 Ц 15.
11.Рывкин А.Ю. Формирование модели медицинской помощи гражданским государственным служащим и членам их семей в условиях крупного города // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова.. Ц 2007. Ц № 1. Ц С. 15 Ц 16.
12.Шестаков В.П., Рывкин А.Ю., Хохрякова Л.С., Додонова И.В., Пенюгин А.В., Лебедева Д.Н. Роль отделений реабилитации в комплексном лечении больных и пострадавших // Восточно-Европейский журнал. - 2008. - № 1. - С. 44.
13.Миняев В.А., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожаров В.В., Клюковкин К.С., Рывкин А.Ю. Здоровье населения Санкт-Петербурга в XXI веке // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008. - С. 5 - 8.
14.Клюковкин К.С., Рывкин А.Ю., Солдатенкова Ж.М., Стожарова С.И., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. Динамика общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1998 - 2007 гг. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008. - С. 5 - 8.
15.Вишняков Н.И., Бурлаков С.Д., Бойнич В.Д., Рывкин А.Ю. О роли медицинских осмотров в системе профилактической медицины // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008. - С. 60- 63.
16.Вишняков Н.И., Рывкин А.Ю., Солдатенкова Ж.М., Ромова А.А. Анализ показателей общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1988 - 2007 гг. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 11 Ц 13.
17.Пенюгина Е.Н., Рывкин А.Ю., Лебедева Д.Н., Берозашвили А.Т. Роль кардиохирургических отделений в реализации Национального проекта Здоровье // Медико- социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей. Ц вып.11.- Минск, 2009. - С. 272 - 274.
18.Шапиро К.И., Линец Ю.П., Рывкин А.Ю., Пенюгина Е.Н., Братчиков Е.В. Динамика демографических показателей в Санкт-Петербурге в период активного проведения социально-экономических реформ // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 8 - 11.
19.Вишняков Н.И., Линец Ю.П., Рывкин А.Ю., Пенюгина Е.Н., Ломаков С.Ю., Блинов А.В. Демографическая ситуация в Российской Федерации в 1988 - 2007 гг. и роль национального проекта Здоровье в ее оптимизации // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 4 - 8.
20.Рывкин А.Ю. Проблемы сохранения здоровья работающего населения в условиях рыночной экономики // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. - С. 49 - 51.
21.Алексеева Л.А., Вишняков Н.И., Гончаренко В.Л., Гриненко А.Я., Гусев О.А., Данилов Е.О., Дедков Е.Д., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., Лучкевич В.С., Линец Ю.П., Мартиросян М.М., Макушенко Е.В., Микиртичан Г.Л., Миняев В.А., Петров М.В., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Пузин С.Н., Рывкин А.Ю., Стожаров В.В., Тришин В.М., Трофимова Н.В., Юрьев В.К., Шеломанова Т.Н. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов/ Под ред. В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова. - 5-е издание, перераб. и допол. - М.: МЕДпрессинформ, 2009. - 656 с. (Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов).
22.Вишняков Н.И., Миняев В.А., Петрова Н.Г., Алексеева Л.А., Гусев О.А., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н., Рывкин А.В., Комличенко Э.В., Слесаревская Л.С. Основы экономики здравоохранения: учебное пособие. - М.: МЕДпрессинформ, 2008. - 144 с. (Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов).
23.Вишняков Н.И.. Рывкин А.Ю., Лебедева Д.Н., Пенюгина Е.Н., Стожарова С.И. Важнейшие проблемы реализации принципов охраны здоровья населения России в условиях рыночной экономики // Материалы конференции, посв. 140- летию со дня рождения З.Г.Френкеля (18 декабря, 2009 г.). - СПб.: СПбМАПО, 2009.- С. 183- 186.
24.Емельянов О.В., Рывкин А.Ю., Ротарь Р.Ю., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. Особенности развития специализированной кардиологической помощи в современных условиях // Проблемы управления здравоохранением. Ц 2009. - № 6. - С.9 -10.
25.Рывкин А.Ю. Анализ самооценок здоровья государственных служащих и факторов, влияющих на их уровень // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2010.- вып.15. - С. 210 - 212.
26.Рывкин А.Ю. Приоритетные задачи работодателей по сохранению и укреплению здоровья работающего населения в условиях рыночной экономики // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2010.- вып.15. - С. 216 - 218.
27.Шестаков В.П., Рывкин А.Ю., Лебедева Д.Н. Роль Национального проекта Здоровье в сохранении трудового потенциала Российской Федерации // Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации больных и инвалидов: Тезисы Международной научно-практической конференции. - Минск, 2010. - С. 44 - 45.
28.Рывкин А.Ю., Блинов А.В., Пенюгина Е.Н. Анализ показателей охвата диспансерным наблюдением больных в территориальных поликлиниках Санкт-Петербурга // Тезисы докладов XV Российского Национального конгресса Человек и его здоровье. - Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2010- № 3 (41). - C.160 - 161.
29.Рывкин А.Ю., Старостин П.Ю., Пенюгина Е.Н. Сравнительный анализ объемов разных видов медицинской помощи, оказываемой населению в рамках территориальных программ госгарантий в разных федеральных округах Российской Федерации // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2010. - № 15. - С. 121 - 123.
30.Вишняков Н.И., Рывкин А.Ю., Стожарова С.И., Берозашвили А.Т., Старостин П.Ю., Пенюгин А.В. Приоритеты развития стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения: Сб.научных трудов.- вып.15. - СПб., 2010. - С. 50 - 52.
31.Вишняков Н.И., Рывкин А.Ю., Берозашвили А.Т., Стожарова С.И., Старостин П.Ю., Пенюгина Е.Н. Важнейшие направления развития стационарной медицинской помощи населению крупного города в условиях модернизации здравоохранения // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации (Новосибирск, 14 - 15 октября, 2010) - Новосибирск, 2010. - С. 17.
32.Рывкин А.Ю. Анализ факторов, влияющих на здоровье, медицинской активности и самооценок здоровья государственных служащих пожилого возраста // Пушковские чтения: Сборник научных трудов. - СПб., 2010. - С. 55.
33.Рывкин А.Ю. Организация и проведение диспансеризации государственных гражданских служащих: Методические рекомендации для врачей и организаторов здравоохранения. Ц СПб., 2011. - 22 с.
34.Рывкин А.Ю., Емельянов О.В., Пенюгина Е.Н. Организация профилактической деятельности в территориальных поликлиниках // Методические рекомендации для студентов. - СПб., 2010. - 18 с.
35.Шестаков В.П., Рывкин А.Ю., Пенюгина Е.Н., Емельянов А.О. Сравнительный анализ заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения в разных районах Санкт-Петербурга в 2009 г. // Материалы Всероссийского научно- образовательного форума Кардиология -2011 - М., 2011. - С. 104.
36.Рывкин А.Ю., Шестаков В.П. Роль болезней системы кровообращения в формировании уровня показателей заболеваемости, смертности и первичной инвалидности взрослого населения Санкт-Петербурга // Вестник специалистов Всероссийского общества по медико-социальной экспертизе, реабилитация и реабилитационной индустрии. Ц 2011. - № 3.-С.10- 11.
37.Рывкин А.Ю. Проблемы сохранения и укрепления здоровья работающего населения (на примере государственных гражданских служащих) в современных условиях. - СПб., 2011. - 216 с. (монография).
38.Шестаков В.П., Рывкин А.Ю., Пенюгина Е.Н. Основы медико-социальной экспертизы и реабилитации: Методические рекомендации для студентов, интернов и клинических ординаторов - СПб., 2011. - 24 с.
39.Вишняков Н.И., Рывкин А.Ю., Берозашвили А.Т., Стожарова С.И., Пенюгина Е.Н. Современные проблемы организации стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге // Проблемы управления здравоохранением. Ц 2011. - № 1.ЦС. 24-25.
40.Рывкин А.Ю. Характеристика психосоциальных факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье гражданских государственных служащих и анализ условий их деятельности (по данным социологического опроса) // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып.16. ЦСПб., 2011. - С. 40- 45.
41.Рывкин А.Ю. Изучение образа жизни, медицинской активности, самооценок здоровья и результатов дополнительной диспансеризации государственных гражданских служащих // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып.16. ЦСПб., 2011. - С. 45 - 47.
42.Рывкин А.Ю. Мнение государственных гражданских служащих о качестве и доступности стационарной и амбулаторной помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып.16. ЦСПб., 2011. - С. 70 - 73.
43.Вишняков Н.И., Рывкин А.Ю., Старостин П.Ю., Блинов А.В., Пенюгина Е.Н. Характеристика демографических показателей в Санкт-Петербурге на рубеже XX - XXI вв. // Проблемы управления здравоохранением. Ц 2011. - № 2. Ц С. 20 Ц 22.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине