Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЕЛФИМОВ

ПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

Научное обоснование современных технологий

и организации  травматологической помощи

в многопрофильной больнице

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

МоскваЦ 2010

Работа выполнена  на базе  Государственного образовательного учреждения  дополнительного профессионального образования  Уральский научно-практический центр медико-экономических и социальных проблем здравоохранения Министерства здравоохранения Свердловской области и Муниципального  учреждения  здравоохранения  Центральная  городская клиническая больница № 23 г. Екатеринбурга.

Научный консультант доктор медицинских наук

  Кузьмин Ю.Ф.

Официальные оппоненты:  член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

Кучеренко Владимир Захарович

член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

Полунина Наталья Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов  Александр Васильевич

Ведущая организация:  ЦНИИ организации и информатизации

здравоохранения Росздрава

Защита состоится л    2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Автореферат разослан  л   2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук В.В. Степанов 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Травматизм является одной из актуальных медико-социальных проблем общественного здравоохранения, как отражение социально-экономической ситуации в обществе, приводя к инвалидности, смертности населения и непоправимым медико-социальным последствиям.

Травмы создают для общества колоссальные человеческие, финансовые и другие издержки. В Европейском регионе по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежедневно в результате травм (класс XIX по МКБ-10: травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин) погибает более 2 тыс. человек.

Растет смертность от травм и внешних причин, которые выходят за пределы ответственности здравоохранения и являются предметом внимания социальных служб и правоохранительных органов (убийства, самоубийства, ДТП, случайные отравления алкоголем и т.п.).

Смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста стоит на первом месте в общей структуре смертности населения России (52%) (Бабенко А. И., 2003). В 2005 году уровень смертности российского населения от травм составил 204,2 на 100 тыс. населения.

Очевидно, что основные усилия в этой области должны быть направлены на снижение смертности от таких неестественных причин, как производственный и бытовой травматизм, убийства на бытовой почве и транспортные несчастные случаи, алкогольные и прочие отравления (Щепин О.П., 2006).

Кроме потерь за счет смертности, травматизм сопровождается высокой инвалидизацией (Пузин С.Н., Гришина Л.П., 2005). Инвалидность в связи с последствиями  повреждений  занимает 3-е место в структуре причин стойкой нетрудоспособности; при этом отмечается ежегодный  прирост  данного  показателя на 10% (Стародубов В.И., 2004).

В задачи травматологической службы входят проведение мероприятий по профилактике травматизма в соответствии с современным состоянием науки и техники; оказание первой помощи при травмах на месте происшествия; лечение больных на всех этапах; учет пострадавших и диспансерное наблюдение; плановая подготовка по травматологии кадров врачей и среднего медицинского персонала, повышение их квалификации; разработка и внедрение рациональных способов лечения повреждений, а также реабилитация больных после травмы.

Амбулаторно-поликлиническая помощь при травмах - наиболее массовый вид медицинской помощи населению. Большинство больных с временной утратой нетрудоспособности вследствие травм начинают и завершают лечение в этих условиях. Около 97а% больных с травмой, поступивших в стационар, заканчивают лечение в поликлиниках.

В настоящее время из 10атыс. населения ежегодно госпитализируется в среднем 105,4 травматологических больных.

Сегодня к числу наиболее перспективных направлений реформирования здравоохранения относится расширение рамок специализированной медицинской помощи за счет внедрения новых современных технологий и организации травматологической помощи параллельно с увеличением объема амбулаторной стационарозамещающей помощи в условиях центров хирургии одного дня.

Изыскания новых методических подходов к анализу и оценке распространенности травм, а также мониторинга за объемами и структурой травматологической помощи, развития травматологической службы в системе здравоохранения страны, продолжают оставаться актуальными. Это и стало обоснованием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Научное обоснование современных технологий и организации травматологической помощи в многопрофильной больнице.

Задачи исследования:

1.  Провести изучение организации травматологической помощи в национальных системах здравоохранения по данным литературы в России и за рубежом.

2. На основе мониторинга провести научный анализ распространенности травматизма в крупном индустриальном центре и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению.

3.  Разработать алгоритмы и методические подходы к формированию системы организации специализированной медицинской помощи травматологическим больным.

4.  Разработать информационный банк данных  системы организации травматологической помощи в многопрофильной больнице.

5.  Провести анализ современных инновационных организационных и информационных технологий и выявить оптимальное соотношение между амбулаторным и  стационарным звеном объемов медицинских услуг, предоставляемых населению.

6. Разработать организационно-информационную систему орга-низации травматологической помощи населению.

7. Дать медико-социальную и экономическую эффективность организационно-информационной системы оказания специализированной травматологической помощи.

Научная новизна.

Представлен анализ распространенности травматизма в крупном промышленном центре и его административно-территориальных образованиях за период  с 1995 по 2007 г.

Разработана и научно обоснована система оказания медицинской помощи травматологическим больным в условиях многопрофильной больницы, позволяющая проводить профилактику последствий травм и их осложнений.

Предложена информационно-аналитическая программа для управления медицинской помощью травматологическим больным на региональном уровне.

Создан пакет алгоритмических моделей системы организации травматологической помощи.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили научно обосновать и совершенствовать систему организации травматологической помощи больным многопрофильной больницы крупного индустриального центра.

Внедрение системы организации специализированной медицинской помощи способствовало стабилизации уровня распространенности травматизма, снижению летальности и инвалидности от травм, повышению качества оказания травматологической помощи, а также уменьшению экономических затрат на лечение пострадавших и реабилитацию инвалидов от травм.

Внедрение стационарзамещающих технологий (Центр амбулаторной хирургии) дало возможность минимизировать затраты муниципальной больницы на лечение больных травматологического профиля путем переноса акцента на оказание амбулаторной помощи.

Предложенная система организации медицинской помощи больным травматологического профиля может не только быть использована в отношении травматизма, но и адаптирована на другие виды социально значимых заболеваний.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципального учреждения ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга, ГУЗ ДБВЛ НПР - Бонум, МСЧ ОАО УЭТМ, Министерства здравоохранения Свердловской области, Городского управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, Министерства социальной защиты Свердловской области, кафедры травматологии ФУВ и ПП ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФУВ и ПП ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени акад. Е.А. Вагнера Росздрава.

По материалам исследований подготовлены и изданы: Городская целевая комплексная программа Травматология от 05.01.2000 г.; Постановление главы администрации Орджоникидзевского района № 498 от 25.05.2001 г. О реализации целевой программы УПрофилактика травматизма в Орджоникидзевском районеФ; Решение коллегии администрации Орджоникидзевского района от 04.07.2002 г. О реализации программы профилактики травматизма в Орджоникидзевском районе; Областная целевая программа Профилактика травматизма и организация травматологической помощи населению Свердловской области.

По теме диссертации опубликовано 68 научных работ, из них 2 монографии, 8 публикаций  в журналах, рекомендуемых ВАК.

Апробация работы.

Основные положения исследовательской работы были доложены и обсуждены  на  юбилейной  научно-практической  конференции  ГКБ № 23  г. Екатеринбурга (г. Екатеринбург, 2001 г.); на юбилейной Международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Москва, сентябрь  2001 г.);  на  научно-практической  конференции Преемственность в оказании  экстренной  медицинской  помощи  на  догоспитальном  этапах (г. Екатеринбург, 2002 г.); на Международной конференции л10-летие социальной работы в России (Екатеринбург, 2002); на научно-практической конференции Медицина будущего (г. Краснодар, 2002 г.); на конференции Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей (г. Москва, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции: Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005 г.); на региональной научной конференции Специализированная скорая медицинская помощь (г. Екатеринбург, 2005 г.); на Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО Уральский государственный технический университет-УПИ (г. Екатеринбург, 2006 г.); на межрегиональной научно-практической  конференции Инженерия и инновационные технологии в медицине (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции Новое в травматологии (г. Екатеринбург, 2006 г.), на межрегиональной конференции Актуальные проблемы травматологии (г. Екатеринбург, 2007 г.), на II Всероссийской  конференции Многопрофильная больница: проблемы и решения (г. Ленинск-Кузнецкий, 2006 г.), на XIV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (г. Москва,  2007 г.), на XVII Свердловской областной конференции онкологов, посвященной 75-летию онкологической службы Свердловской области Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований (г. Екатеринбург, 2005 г.), на XII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (г. Москва, 2005 г.), на конференции Достижения и трудности современной кардиологии (г. Москва, 2005 г.), на I Международном конгрессе Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности (г. Москва, 2007 г.), на конференции Фармация и общественное здоровье (г. Екатеринбург, 2008 г.), на конференции Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе (г. Екатеринбург, 2008 г.), межотдельческой конференции ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (г.Москва, апрель 2009 года).

Положения, выносимые на защиту.

  1. Мониторинг показателей травматизма, положенный в основу оценки эффективности оказания помощи травматологическим больным в крупном индустриальном центре, позволяет выявить зоны неэффективности и разработать организационно-функциональную систему травматологической службы.
  2. Разработанные алгоритмы, позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности лечебного учреждения, направлены на  повышение эффективности функционирования лечебного учреждения.
  3. Созданный и внедренный информационный банк данных в виде компьютерного инструментария  обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, что позволяет создать условия для повышения эффективности оказания травматологической помощи.
  4. Внедрение современных инновационных организационных и информационных технологий дает возможность сократить число неудовлетворительных исходов при последствиях и осложнениях травм, сократить инвалидность, летальность, добиться повышения экономической эффективности лечения.
  5. Модифицированная организационно-информационной система оказания травматологической помощи адаптирована к условиям многопрофильной больницы. Предложенная система является открытой и может быть внедрена на базе других ЛПУ. Технология применения организационно-информационной системы представляет собой циклическую последовательность оказания многопрофильной медицинской помощи пациентам с травмами.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 235 страницах, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомен- даций, списка использованной литературы, включающего 148 русскоязыч - ных и 63 иностранный источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 34 рисунками.

По теме диссертации опубликовано 64 работы, в т.ч. 2 монографии,

8 публикаций в изданиях рекомендованных ВАК, 4 патента на изобретения и свидетельства на интеллектуальный продукт.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященный системе организации медицинской помощи травматологическим больным в национальных системах здравоохранения. Рассмотрены организационные модели оказания травматологической помощи Российской Федерации и за рубежом.

Во второй главе изложены материалы  и методы исследования.

При составлении программы исследования в целом и по ее разделам в частности применена методология, базирующаяся на использовании методических приемов социально-гигиенического и медико-организационного исследования с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных данных с помощью электронно-вычислительной техники.

Программа исследования (рис. 1) включала формулирование целей и задач, определение предмета, объекта исследования и единицы

наблюдения, описание методов, сбора первичной информации, выбор критериев оценки, анализ результатов исследования и их объективную характеристику, выводы, рекомендации и предложения, направленные на

совершенствование объекта исследования и повышение эффективности его работы.

В работе использованы материалы официальной статистики, отчетная документация лечебно-профилактических учреждений травматологического профиля, службы скорой медицинской помощи, Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, Министерства здравоохранения Свердловской области, Министерства социальной защиты населения Свердловской:  области, первичные медицинские документы.

Предмет исследования население, получившее травматологическую помощь. Объектом исследования была система организации оказания травматологической помощи в г. Екатеринбурге и Свердловской области на различных социально-экономических этапах развития страны. За единицу наблюдения брался зафиксированный случай травмы.

Дополнительно в каждом временном интервале анализ проводился с учетом района проживания пациентов.

Этапы реализации программы включали изучение:

  • причинных факторов возникновения травм и структуры различных видов травматизма в г. Екатеринбурге;
  • системы организации травматологической помощи и их эффективности.

В работе применялись методы исследования статистический, аналитический, регрессионного анализа, экспертных оценок, моделирования.

Для изучения причинно-следственных закономерностей здоровья населения проводилось статистическое исследование, при этом выделены факториальные (причинные) и результативные (следственные) признаки.

Аналитический метод исследования использовался для  поиска внутренних резервов и выбора приоритетных направлений развития профилактического направления травматологии.

В нашей работе использовались следующие виды аналитического метода:

  • внешний анализ применялся для характеристики распространенности по отдельным видам травматизма и административным районам;
  • внутренний анализ использовался при расчете эффективности травматологической системы;
  • комплексный анализ позволил определить положительные и отрицательные стороны организации травматологической помощи населению и возможности ее развития при использовании межсекторального подхода.

В третьей главе рассматриваются этапы развития травматологической службы г. Екатеринбурга и обоснование целесообразности формирования системы оказания специализированной помощи населению крупного административного центра. Проведено изучение частоты, структуры, характера, особенностей травм, их последствий и осложнений, разработка и внедрение  системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра.

Уровень травматизма в г. Екатеринбурге колебался в пределах от 123,0 на 1000 населения в 1995 г. до 143,6 на 1000 населения в 2006 г. Установлено, что количество травматологических вызовов службы скорой медицинской помощи возросло на 16% и составило в общей структуре 12% (2 место в удельном весе вызовов после терапевтических). Летальность от травм на догоспитальном этапе имела тенденцию к росту с 0,98 до 1,1 (на 10%). Показатель погибших до приезда бригады скорой помощи возрос с 0,9 до 0,98 (на 9,1%), характеризуя тяжесть повреждений.

За исследуемый период число пациентов, нуждающихся в госпитализации, увеличилось на 30%. Начиная с 1995 г., количество криминальных травм увеличилось - в 2,4 раза, уличных - в 3,2, транспортных - в 2,7 и производственных - в 1,9 раза,. Число сочетанных повреждений - на 32%. Среди лиц трудоспособного возраста смертность от травм составила 3,23 на 1000 населения в 1995 г. и 3,49 на 1000 в 2006 г. и заняла первое ранговое место (42% от общего числа умерших).

Отмечен значительный прирост трудопотерь в результате преждевременной смертности у мужчин с 15,0 до 29,9 человеко-лет, у женщин этот показатель возрос с 8,4 до 16,4.  По срокам временной нетрудоспособности травматизм вышел на третье место, а в удельном весе стойкой нетрудоспособности - на второе. Анализ повторной инвалидности показал рост ее уровня от 15,1 до 16,9.

При изучении распространенности и структуры травматизма в г. Екатеринбурге установлено, что за весь период исследования наиболее частыми видами травматизма были бытовой и криминальный.

Анализ работы травматологической службы проводился в течение двух временных интервалов: до создания специализированных травматологических отделений (с 1995 г. до 1997 г.) и после их открытия (с 1998 по 2006 г.).

Проведённые исследования по распространённости травматизма и системе организации травматологической помощи населению крупного индустриального центра послужили основанием для разработки новой программы, в основу которой было заложено создание технологической модели, объединяющей все её этапы по замкнутому циклу (рис. 2).

С целью создания оптимальной модели взаимодействия службы скорой медицинской помощи и травматологических пунктов, программой предусматривался анализ потоков госпитализации, их коррекция, введение медицинского районирования. Были четко разделены потоки амбулаторной и госпитальной травмы, разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи, стал использоваться мониторинговый контроль.

Все травмпункты города организационно-методически были закреплены за травматологическими стационарами. Этим была достигнута преемственность в работе амбулаторного и стационарного этапов лечения. Перенесен акцент деятельности травмпунктов с оказания экстренной помощи на долечивание больных и реабилитацию.

Нами разработано и утверждено городским управлением здравоохранения УПоложение о травмпунктеФ, подготовленное с учётом особенностей амбулаторной службы, в котором отражены единые подходы к организационным, лечебно-диагностическим, методическим, экспертным вопросам.

Предложенная нами реформа госпитального этапа шла с учётом специализации коечного фонда. Для проведения расчёта потребности населения в стационарной травматологической помощи, применялись методы математического моделирования. Процесс госпитализации рассматривался как система массового обслуживания и расчёт необходимого коечного фонда производился с помощью формулы Эрланга.

Основная роль в системе оказания травматологической помощи была отведена трём лечебным учреждениям крупного индустриального центра г. Екатеринбурга. Потоки поступления неотложных больных формировались на основании распоряжений ГУЗО с учётом районирования и радиуса доставки скорой медицинской помощи. Учитывая частоту сочетанных повреждений в структуре травм при наличии специализированных отделений многопрофильной больницы, основная часть пострадавших  (67 %) получали травматологическую

Рис. 2. Организационно-функциональная модель травматологической

службы г. Екатеринбурга медицинской помощи при различных её видах.

помощь в МУ ЦГБ № 23.

Исследования показали, что многопрофильная травматологическая больница имеет серьёзные преимущества перед другими лечебными

учреждениями, оказывающими травматологическую помощь. Это связано с наличием в её структуре специализированных отделений для больных с различной локализацией повреждений, сочетанными травмами, гнойными осложнениями и сопутствующей патологией.

Первичная специализированная травматологическая помощь имеет ряд преимуществ:

- сокращение сроков диагностики на 30 - 50 минут (в зависимости от количества повреждений) за счёт комплексного осмотра специалистами разного профиля;

- уменьшение количества диагностических ошибок на 18%;

- снижение количества тактических ошибок на 22%;

- отсутствие необходимости приглашения внешних консультантов, вопросы диагностики и тактики лечения решаются оперативно своими штатными сотрудниками;

- оптимальный уровень диагностики за счет высокотехнологичного оборудования;

- обеспечение современным медицинским оборудованием позволяет применять высокотехнологичные лечебные методики, обеспечивающие скорое выздоровление с минимальными затратами;

- оказание помощи пациентам по замкнутому циклу, что позволяет обеспечить контроль качества лечения.

Технологическая модель оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице представлена на рисунке 3.

Для обеспечения первично-специализированной помощи в составе многопрофильной больницы сформированы блоки: диагностический,

ечебный, специализированной помощи, консультативный, реабилитационный. Круглосуточно специализированную медицинскую помощь пострадавшим оказывает бригада травматологов, хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, лор-специалистов, челюстно-лицевых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, лаборантов, терапевтов, согласно диагностическим  и лечебным алгоритмам.

Внедрение разработанной системы оказания травматологической помощи с 1998-2006 г.г. по сравнению с уровнем 1995-1997 гг. позволило достичь снижения летальности с 4,6% до 2,9% (в 1,6 раза), роста хирургической активности на 24,4%, увеличения количества пролеченных больных на 36%, сокращения среднего койко-дня с 17,9 до 14,1 в специализированных стационарах, сокращения сроков временной нетрудоспособности с 21,1 до 16,6 дней (на 27%).

Количественные и качественные показатели работы травматологической службы с 2000-2002 гг. стабилизировались на уровне 2000 г., что требовало необходимости принятия других организационных решений. Нами была разработана и внедрена программа Профилактика травматизма. Для решения такой медико-социальной проблемы как травматизм мы разделили направления, решение которых зависит от системы здравоохранения (профилактика последствий травматизма) и не зависящие от него, так называемое межведомственное направление (устранение факторов риска). За модель была принята система профилактики в Орджоникидзевском районе г. Екатеринбурга, с самым высоким по городу уровнем криминогенности травматизма и концентрацией промышленных предприятий.

Предложенная комплексная научно-обоснованная система профилактики травматизма на основе межведомственного подхода, направленная на предупреждение возникновения травматических повреждений и их последствий, включена в областную программу профилактики травматизма.

Внедрение ее позволило снизить уровень травматизма на 1%, стабилизировать показатели уличного, производственного, транспортного травматизма.

Расчеты показали, что экономия от внедрения новых организационных и лечебно-диагностических технологий не покрывает  растущий с каждым годом  дефицит финансирования лечебных учреждений.

Проведенный нами экспертный анализ работы травматологической службы крупного индустриального центра показал, что от 25% до 30%  пациентов, госпитализированных  в травматологические больницы, не нуждаются в круглосуточном пребывании, в тоже время не могут лечиться в условиях травмпункта.

На основании проведенного исследования  контингентов больных, получивших лечение в многопрофильном травматологическом комплексе, нами определены показания к лечению в условиях  Центра амбулаторной хирургии и на этой основе разработана принципиально новая технологическая модель (рис. 3).

Ее суть видится в использовании имеющихся материальных и кадровых ресурсов лечебного учреждения, практически  не требующих  дополнительных  капитальных вложений.

Сочетание круглосуточного  и дневного стационаров позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения; рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы; внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по  всем разделам хирургии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Расчеты показали возможность повышения самокупаемости в дневном стационаре за счет ежедневного сокращения  расходов на содержание больных в среднем в 5 раз.

Построена экономико-математическая модель функционирования многопрофильной больницы в структуре муниципального здравоохранения, сочетающая традиционную и инновационную формы оказания медицинской помощи, позволяющая достичь самоокупаемости в условиях рыночной экономики. С использованием метода математических подстановок нами было определено соотношение больных дневного и круглосуточногостационаров - 0,29:0,71, позволяющее поддерживать уровень экономической устойчивости, равный 1.

Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной хирургии  должна быть не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме, при постоянной величине больных круглосуточного стационара  увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической  устойчивости многопрофильной больницы в системе муниципального здравоохранения. Открытие  ЦАХ дало возможность увеличить объем предоставления нуждающимся  требуемых услуг без ущерба для здоровья на амбулаторном этапе  в 4,3 раза. Общее количество  больных, получивших медицинскую помощь возросло в 1,5 раза.

На основании результатов исследований были разработаны алгоритмы, которые позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности администрации лечебного учреждения, направлены на повышение эффективности функционирования лечебного учреждения. Формализация предложенной нами системы с разработкой концептуальных и алгоритмических моделей, а также построение иерархических моделей, структур, заинтересованных в процессе организации лиц, актуальны в период реформирования системы здравоохранения, когда большое количество пострадавших по различным причинам (экономическим, географическим и т. д.) оказываются отсеченными от современных высокотехнологичных методов оказания травматологической помощи.

В четвертой главе представлена разработка информационного банка данных по системе организации травматологической помощи в многопрофильной больнице.

Результаты методов исследования, алгоритмы и технологии организации системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра оформлены в информационный банк данных.

Информационный банк данных реализован в виде компьютерного инструментария и может быть использован как системно-информационная поддержка пациентов, их семей и работодателей, медицинских специалистов, менеджеров и представителей вспомогательных структур (экономистов, бухгалтеров, специалистов по информационным системам и технологиям, системотехников и т.д.). Он обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, что позволяет создать условия для повышения эффективности оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра.

Полученные в рамках исследования результаты послужили основанием для создания модифицированной организационно-информационной системы оказания травматологической помощи в условиях многопрофильной больницы.

Усовершенствованная система, в отличие от прототипа, ориентирована на специализированную травматологическую помощь жителям крупного промышленного центра. Она адаптирована к условиям многопрофильной больницы. Предложенная система является открытой и может быть внедрена на базе других ЛПУ. Технология применения организационно-информационной системы представляет собой циклическую последовательность оказания многопрофильной медицинской помощи пациентам с травмами.

Предложены следующие критерии эффективности лечения последствий и осложнения травм, определяющие уровень качества: 1) полное восстановление структурных и функциональных нарушений; 2) восстановление функций с сохранением структурных изменений, поддающихся коррекции; 3) положительная динамика при сохранении структурных изменений; 4) отсутствие динамики.

Учитывая тот факт, что в г. Екатеринбурге оказывается только первично-специализированная травматологическая помощь, для выявления зон  неэффективности квалифицированной помощи был проведен ее анализ на примере ЛПУ Свердловской области и проведена оценка ряда маркеров работы. В качестве таких маркёров были выбраны: лицензионный уровень ЛПУ, территориальный округ, выполнение медико-экономических стандартов при тяжёлой черепно-мозговой травме (ТЧМТ), проникающих ранениях брюшной полости (ПРБП) и переломах проксимального отдела бедра (ППОБ). Проведён анализ по 78 лечебным учреждениям 7 округов Свердловской области количества пострадавших, уровня летальности и числа переводов в другие ЛПУ. Изучена организационная структура отделений (наличие реанимационных, травматологических и хирургических коек) и кадровый состав (укомплектованность и квалификация травматологов, хирургов, нейрохирургов, реаниматологов).

Установлено, что треть из этих учреждений, оказывающих травматологическую помощь, имеют уровень лицензирования  III-А, четверть - III-Б, 8 - IV - А, 5 - IV - Б. За 5 последних лет  в лечебных учреждениях пролечено 5 тысяч пациентов с ТЧМТ, 6 тысяч пациентов - с ПРБП и более 8 тысяч - с ППОБ.

За контрольный образец значений показателей был принят уровень летальности в специализированных отделениях МУ ЦГБ № 23.  В тех учреждениях, где отсутствуют реанимационно-анестезиологические отделения, травматологические койки, травматологи  высшей категории, необходима транспортировка этих пациентов в другие лечебные учреждения.

В результате исследования отмечен факт высокого уровня летальности при ТЧМТ (до 80%), независимо от оснащённости, укомплектованности нейрохирургами, наличия выделенных травматологических коек. Он приближался к контрольному (52,2%) лишь в двух случаях: при высоком профессиональном уровне специалистов (2 из 78 лечебных учреждения) или оптимальной системе распределения потоков пострадавших с привлечением к оказанию помощи специалистов более высокого уровня (9 из 78 лечебных учреждения).

Аналогичные зависимости получены при анализе показателя летальности у пациентов с ПРБП (3,8%) при оказании специализированной помощи и 7,6% - при квалифицированной. Выявлено, что для ликвидации жизненно-опасных повреждений было более эффективно привлекать к оказанию помощи сотрудников Центра медицины катастроф. Низкий уровень летальности при ППОБ в 4 лечебных учреждениях (0,8%) из 78 (3,2%) был связан с оптимальным взаимодействием с другими ЛПУ.

Таким образом, результаты мониторинга основных показателей травматизма в крупном индустриальном центре положены в основу создания организационно-информационной системы оказания травматологической помощи. Она оптимизирована за счет объединения всех звеньев в замкнутую модель (скорую медицинскую помощь, травмпункты, стационары, травматологическое бюро медико-социальной экспертизы), привлечения межведомственных организаций к профилактике травматизма, инновационной экономической технологии (ЦАХ), использования информационных технологий и выявления зон неэффективности квалифицированной травматологической помощи.

В главе 5 дано обоснование целесообразности инновационной модели  - Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы, а также поисков путей оптимизации затрат муниципального здравоохранения.

Экспертный анализ работы травматологической службы города Екатеринбурга показал, что от 25 до 30%  пациентов, госпитализированных  в травматологические больницы, не нуждаются в круглосуточном пребывании, однако не могут лечиться в условиях травмпункта.

Центр амбулаторной хирургии,  в связи с дефицитом финансирования, должен быть развернут только в условиях  многопрофильного стационара.
Сочетание круглосуточного  и дневного стационаров  позволяет:

  • сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения,
  • рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы,
  • внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии: гнойной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии, хирургии кисти, отоларингологии, офтальмологии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Чем больше отделений вовлекается  в реализацию данной технологии, тем значительнее окажется доля сэкономленных средств, которые можно использовать для развития стационара интенсивного  лечения.

Обоснован  необходимый совокупный коечный  фонд круглосуточного и дневного стационара, являющийся важнейшим параметром функционирования системы муниципального здравоохранения. Разработана методика  выбора  соотношения  объемов  оказания медицинской помощи в круглосуточном и  дневном стационарах  в  системе  муниципального  здравоохранения.

Представлен расчет необходимого коечного фонда дневного стационара. Коечный фонд ЦАХ планируется в разрезе профилей заболеваний следующим образом: 3 койки - изолированной и сочетанной травмы; 3 койки - челюстно-лицевой хирургии; 3 койки - хирургии; 3 койки - гнойной хирургии; 3 койки - офтальмологии; 4 койки - ЛОР.

Предложена организационная  модель  стационарозамещающей  технологии. Сложность создания новых функциональных подразделений, их оснащения новым оборудованием из-за недостаточной обеспеченности материальными ресурсами не позволяет развернуть центр на базе амбулаторно-поликлинического учреждения.

В связи с этим более рациональным является использование кадрового потенциала, существующего коечного фонда, операционных и оборудования  многопрофильного стационара.

Нами предлагается организация консультативных приемов при  поликлинике для отбора пациентов для  хирургического лечения в центре. Больные поступают из травмпунктов, с приемов хирургов поликлиник, стационаров города на консультативные приемы врачей следующих специальностей: ЛОР, офтальмологов, хирургов, травматологов,  челюстно-лицевых хирургов,  гнойных хирургов. На приеме врач определяет нужный объем предоперационной диагностики и при необходимости осмотр другими специалистами. Больной обследуется по месту  жительства. После обследования и сбора необходимой документации больной осматривается заведующим Центра амбулаторной хирургии, который согласует дату, объем оперативного вмешательства, вид анестезии с оперирующим хирургом. Больной госпитализируется в день операции, на него оформляется необходимая медицинская документация.

Организационная модель центра  наряду с обоснованием необходимого коечного фонда включает отработку наиболее эффективной системы пропускной способности. Для выполнения оперативных вмешательств используются  операционные стационара,  оснащенные  всем  необходимым. Сочетание круглосуточного  и дневного стационаров  позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения, рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы,  внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии: гнойной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии, хирургии кисти, отоларингологии, офтальмологии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Чем больше отделений вовлекается  в реализацию данной технологии, тем значительнее окажется доля сэкономленных средств, которые можно использовать для развития стационара интенсивного  лечения.

В результате открытия амбулаторного хирургического центра увеличится ежемесячный поток больных, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении, в 8,6 раз,  общий поток  пациентов травматологического комплекса  возрастет в 1,54 раза.

Несмотря на сокращение коек в круглосуточном стационаре, нагрузка у врачей увеличится из-за более интенсивной работы  круглосуточного коечного фонда и дополнительного количества амбулаторных хирургических больных. Поэтому в круглосуточном стационаре целесообразно сохранить прежние штатные расписания.

В штат ЦАХ включены: 1 должность заведующего центром - врача-хирурга, 5 должностей среднего медицинского персонала,  2 должности младшего медицинского персонала.

Этот подход мы считаем обоснованным с точки зрения сохранения штатного расписания круглосуточного стационара с привлечением врачей к работе амбулаторного центра.

Расчет годовых затрат Центра  выполнен в условиях 2007 года.

На основании проведенных расчетов получена смета годовых затрат на Центр амбулаторной хирургии (табл. 1).

Учитывая, что средний срок лечения больного в ЦАХ - 1 день,  планируемое количество койко-дней  в год - 4 788.

Стоимость 1 койко-дня в ЦАХ рассчитана делением годовых затрат на количество койко-дней в год - 97 рублей.

Таблица 1.

Смета годовых  затрат на Центр амбулаторной хирургии

Наименование статей затрат

Сумма (руб.)

Заработная плата

64 561,26

Начисления на заработную плату

23 112,9

Медикаменты

29 877,12

Мягкий инвентарь

112 538,72

Коммунальные расходы

154 694,28

Накладные расходы

77 473,5

Итого

462 257,8

Стоимость 1 последующего посещения в ЦАХ определена в размере стоимости 1 посещения  врача-хирурга поликлиники (по фактическим данным 2007 года - 15,23 рубля).

На основании штатного расписания составлен тарификационный список работников  ЦАХ,  произведен  расчет фонда заработной платы ЦАХ.

В шестой главе  рассматривается медико-социальная и экономическая эффективность технологической модели оказания специализированной травматологической помощи в многопрофильной больнице в  административном районе.

Одной из сложных проблем травматологии является лечение последствий и осложнений травм, в связи с малой эффективностью и высокой затратностью. На наш взгляд, это связано с преимущественно локальным воздействием только на очаг повреждения.

В данной главе представлена медико-социальная и экономическая эффективность внедрения организационно-информационной системы травматологической службы г. Екатеринбурга.

Разработанная и внедренная организационно-функциональная система и поэтапная реорганизация травматологической службы г. Екатеринбурга позволили сформировать организационную композицию оказания медицинской помощи населению.

Она объединила службу скорой медицинской помощи, травмпункты, специализированные травматологические отделения и этап восстановительного лечения с Городским травматологическим бюро медико-социальной экспертизы.

Внедрение модели дало возможность:

  • дифференцировать алгоритм, качество оказания медицинской помощи и возможность адекватно влиять на течение лечебно-диагностического процесса и его эффективность для каждого больного;
  • внедрить оптимальные алгоритмы лечения пациентов на догоспитальном этапе - в системе службы скорой медицинской помощи и на травматологических пунктах;
  • обеспечить высокоспециализированную помощь для всех профилей травматологических больных при неотложной травме и ее последствиях в реорганизованных Центральных городских больницах № 23, 24 и Городской травматологической больнице № 36;
  • разработать и внедрить высокие технологии лечебно-диагностического процесса, позволяющие улучшить результаты качества лечения пациентов и сократить сроки пребывания в отделении интенсивного лечения;
  • обеспечить преемственность в лечении пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах и расширить базу для проведения полноценного восстановительного лечения в стационарах долечивания;
  • сократить сроки нетрудоспособности и обеспечить минимальный выход на инвалидность от травм;
  • организовать системное повышение квалификации специалистов, обеспечивающих оказание травматологической помощи;
  • провести расчет необходимого количества коечного фонда.

Для оценки эффективности организационно-функциональной системы предусмотрен анализ объемных и качественных показателей работы:

Показатели качества работы: летальность; инвалидность; хирургическая активность.

Количественные показатели работы: количество пролеченных больных; объем специализированной помощи на догоспитальном этапе; число пролеченных больных на одной койке в году; соответствие коечного фонда показателям динамики травматизма; средний койко-день пребывания больных в стационаре интенсивного лечения.

С момента начала внедрения модели (1997 г.) и по настоящее время показатели летальности имели отчетливо выраженную тенденцию к снижению во всех специализированных травматологических отделениях с 4,6% в 1995 г. до 2,9% в 2007 г., что в среднем составило 58,6% (рис. 3).

Рис. 3. Динамика летальности по травматологической службе

за период с 1997 по 2007 год

Возрастно-половой состав умерших за исследуемый период представлен следующим образом: мужчины - 74%, женщины - 26%, причем наибольшее число мужчин в возрасте 21 - 40 лет (45,4%), а женщин - в возрасте старше 60 лет (47,5%) (рис. 4).

Наибольшая летальность отмечалась при криминальной и автодорожной травме (74% и 63,8% соответственно), причем доля мужчин при все видах травм колебалась от 62,5% до 89,1%.

Рис. 4.  Возрастно-половой состав умерших в МУ ЦГБ № 23, в %

Умершие от криминальной травмы находились в основном в возрастах от 21 до 40 лет, что составило около 48%.

До 1997 г. рост травматизма в городе сопровождался увеличением инвалидности с ежегодным увеличением в среднем на 6%. Учитывая актуальность проблемы и данные анализа по инвалидности, нами обоснована необходимость организации в структуре органов социальной защиты специализированной травматологической экспертной комиссии. Внедрение организационных решений позволило в течение 1997 - 2007 гг. снизить первичную инвалидность от травм в г. Екатеринбурге на 31,5%, в том числе при травмах опорно-двигательного аппарата на 26%, органа зрения - на 56%, прочих травм - на 23,9%. Положительные результаты достигнуты в медицинской реабилитации при производственных травмах. Так, первичная инвалидность от нее сократилась на 43,8%, повторная - на 16,7%, в том числе при скелетной травме - на 13%, при прочей травме - на 58,3% и травме глаза - на 26,9%.

С 1998 по 2007 год в специализированных травматологических отделениях отмечен рост хирургической активности на 24,4%, которая к 2007 г. достигла 65,2%. Этот показатель был унифицирован по травматологическим отделениям, создан единый алгоритм показаний к оперативному лечению при изолированной и множественной травме скелета. Разработка и внедрение алгоритма позволили на ранней стадии активизировать процесс подготовки больных к операции, проводить профилактику осложнений, возникающих из-за неподвижного положения больного, что обеспечило ранний перевод пациентов в стационар долечивания и реабилитации.

Разработка алгоритмов оказания помощи пациентам бригадами скорой помощи, с переносом некоторых ее видов из травмпунктов и приемных покоев стационаров на догоспитальный этап с 1998 по 2004 год позволила уменьшить число пациентов в травмпунктах и приемных отделениях стационаров на 39,7%.

Разработка и внедрение алгоритмов оказания помощи травматологическим больным бригадами скорой медицинской помощи за период с 1998 г. по 2007 г. привели к увеличению количества пролеченных больных в специализированных стационарах на 36%, при этом изменения коечного фонда были незначительными: в 1998 г. - 670 травматологических коек и в 2007 г. - 685.

Внедрение новых технологий лечебно-диагностического процесса, разработка и использование алгоритмов ведения пациентов на догоспитальном этапе позволили сократить средний койко-день по городу с 17,9 (1998 г.) до 14,1 (2007 г.).

В травмпунктах города были утверждены оптимальные алгоритмы лечения больных травматологического профиля, которые позволили сократить сроки временной нетрудоспособности с 21,1 до 16,6 дня, т.е. на 27%.

Таким образом, разработка и внедрение организационно-функциональной системы травматологической службы крупного индустриального центра показали ее высокую медико-социальную эффективность, позволили качественно улучшить лечение больных с травмами различных локализаций и способствовали обеспечению необходимым объемом травматологической помощи в современных экономических условиях развития здравоохранения.

Совместная работа с Министерством социальной защиты населения Свердловской области  в рамках программы Инвалид дала возможность:

  • снизить первичную инвалидность от травм в г.Екатеринбурге на 17,6%, в том числе при травмах опорно-двигательного аппарата на 26%, органа зрения на 56%, прочих травм на 23,9%, положительные результаты достигнуты в медицинской реабилитации при производственных травмах, так первичная инвалидность от нее сократилась на 43,8%;
  • при производственной травме инвалидность повторно установлена в 16,7% случаев меньше, в том числе на 13% при скелетной травме, на 58,3% при прочей травме и на 26,9% при травме глаза;

- уровень  повторной инвалидности снизился на 12,5%.

Экономия средств за счет уменьшения  затрат по выплате пенсий по инвалидности в результате снижения инвалидности, достигнутого при реализации  мероприятий по медицинской и социальной реабилитации составляет более  32 млн.рублей в год. Если учесть, что больные получают пенсию и социальные льготы на протяжении многих лет, то такой эффект можно считать социально значимым. При отсутствии  реализации программы УИнвалидФ  очевиден экономический ущерб в размере около 44 млн.рублей в год.

Экономическая целесообразность разработанной нами стационарозамещающей  модели  в отличие от известных состоит в том,  что она не требует  дополнительных вложений. При внедрении данной модели затраты на содержание больного сокращаются в среднем в 3-5 раз. Для достижения экономической эффективности при внедрении стационарозамещающих технологий  в  муниципальном  здравоохранении нами был  обоснован  понижающий коэффициент, применяемый к оплате по реестрам- 0,88.

В результате проведенного исследования нами построена экономическая модель функционирования  муниципального  здравоохранения, сочетающая рациональное соотношение  высокозатратных  и ресурсосберегающих  видов медицинской  помощи  населению.

Проведенный анализ показал, что использование организационно-информационной системы по управлению травматологической службой, включающей инновационные организационные и информационные решения, позволило выявить зоны низкой эффективности оказания травматологической помощи жителям промышленного центра и добиться повышения качества оказания медицинской помощи травматологическим больным.

Выводы

  1. Травматизм является важной социально - гигиенической проблемой в связи с высокими показателями распространенности и тяжестью медико-социальных последствий (временная нетрудоспособность, инвалидность и смертность). Травмы и отравления среди причин смертности занимают третье, а у лиц трудоспособного возраста Ч первое место. Средняя продолжительность предстоящей жизни при исключении несчастных случаев и травм увеличилась бы в среднем на 3,1Ц4,8 года у мужчин и на 1,2 года у женщин. За последние десять лет в крупном индустриальном центре прослеживается отчетливая тенденция роста уровня травматизма с 123,0 до 143,6 на 1000 населения. Количество травмированных выросло  на 16%, потребность в госпитализации пострадавших возросла в три раза, показатель смертности от травм на догоспитальном этапе увеличился на 28,5%, повторная инвалидность - на 10,6%.

2. На основании результатов исследований были разработаны алгоритмы, которые позволили формализовать систему организации травматологической помощи жителям крупного индустриального центра и оптимизировать её. Созданием пакета алгоритмических моделей явилось обобщение опыта работы в данном направлении для оптимизации лечебного и организационного процессов. Для этого были поставлены следующие задачи: 1) формализация процесса организации системы травматологической помощи в многопрофильной больнице на основе создания пакета алгоритмических моделей; 2) исключение неоднозначных толкований в описании процесса организации системы травматологической помощи; 3) подготовка методического пособия в виде альбома алгоритмов для главных врачей. Алгоритмы, положенные в основу предложенной технологии деятельности лечебного учреждения, направлены на  повышение эффективности функционирования лечебного учреждения.

3. Результаты исследования, алгоритмы и технологии организации системы оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра оформлены в информационный банк данных. Разработанный информационный банк данных реализован в виде компьютерного инструментария и может быть использован как системно-информационная поддержка пациентов, их семей и работодателей, медицинских специалистов, менеджеров и представителей вспомогательных структур (экономистов, бухгалтеров, специалистов по информационным системам и технологиям, и т.д.). Он обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, что позволяет создать условия для повышения эффективности оказания травматологической помощи жителям крупного индустриального центра.

4. Одним из важных условий приближения травматологической помощи к населению является оказание помощи пострадавшим в ближайшем травматологическом пункте, независимо от места жительства и работы пострадавших. 94% обратившихся в травматологический пункт продолжают и завершают лечение в амбулаторных условиях. Лишь 6,0%  направляются в стационар, из них 20% отказывают в госпитализации. Проведенный экспертный анализ работы травматологической службы крупного индустриального центра показал, что от 25% до 30%  пациентов, госпитализированных  в травматологические больницы, не нуждаются в круглосуточном пребывании, в тоже время не могут лечиться в условиях травмпункта.

5. Многопрофильная травматологическая больница имеет серьёзные преимущества перед другими лечебными учреждениями, оказывающими травматологическую помощь. Это связано с наличием в её структуре специализированных отделений для больных с различной локализацией повреждений, сочетанными травмами, гнойными осложнениями и сопутствующей патологией, сокращение сроков диагностики на 30 - 50 минут за счёт комплексного осмотра специалистами разного профиля;  уменьшение количества диагностических ошибок на 18%;  снижение количества тактических ошибок на 22%;  отсутствие необходимости приглашения внешних консультантов, вопросы диагностики и тактики лечения решаются оперативно своими штатными сотрудниками;  оптимальный уровень диагностики за счет высокотехнологичного оборудования;  обеспечение современным медицинским оборудованием позволяет применять высокотехнологичные лечебные методики, обеспечивающие скорое выздоровление с минимальными затратами;  оказание помощи пациентам по замкнутому циклу, что позволяет обеспечить контроль качества лечения.

6. Центр амбулаторной хирургии,  в связи с дефицитом финансирования, должен быть развернут только в условиях  многопрофильного стационара.
Сочетание круглосуточного  и дневного стационаров  позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения, рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы, внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии: гнойной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии, хирургии кисти, отоларингологии, офтальмологии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Чем больше отделений вовлекается  в реализацию данной технологии, тем значительнее окажется доля сэкономленных средств, которые можно использовать для развития стационара интенсивного  лечения.

7. Сочетание круглосуточного  и дневного стационаров  позволяет: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения; рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы; внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по  всем разделам хирургии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации. Расчеты показали возможность повышения самокупаемости в  дневном стационаре за счет ежедневного сокращения  расходов на содержание больных в среднем в 5 раз.

8. Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной хирургии  должна быть не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме,  при постоянной величине больных круглосуточного стационара  увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической  устойчивости многопрофильной больницы в системе муниципального здравоохранения. Открытие  ЦАХ дало возможность увеличить объем предоставления нуждающимся требуемых услуг без ущерба для здоровья на амбулаторном этапе  в 4,3 раза. Общее количество  больных, получивших медицинскую помощь возросло в 1,5 раза.

9. Результаты мониторинга основных показателей травматизма в крупном индустриальном центре положены в основу создания организационно-информационной системы оказания травматологической помощи. Она оптимизирована за счет объединения всех звеньев в замкнутую модель (скорую медицинскую помощь, травмпункты, стационары, травматологическое бюро медико-социальной экспертизы), привлечения межведомственных организаций к профилактике травматизма, инновационной экономической технологии (ЦАХ), использования информационных технологий и выявления зон неэффективности квалифицированной травматологической помощи.

10. Внедрение разработанной организационно-информационной системы  оказания травматологической помощи с 1998-2006 г.г. по сравнению с уровнем 1995-1997 гг. позволило достичь снижения летальности с 4,6% до 2,9% (в 1,6 раза), роста хирургической активности на 24,4%, увеличения количества пролеченных больных на 36%, сокращения среднего койко-дня с 17,9 до 14,1 в специализированных стационарах, сокращения сроков временной нетрудоспособности с 21,1 до 16,6 дней (на 27%).

11. Внедрение организационно-информационной системы оказания травматологической помощи, включающей инновационные хирургические и организационные решения, позволило добиться стабилизации травматизма в крупном индустриальном центре, снизить число осложнений при последствиях травм, приводящих к инвалидности  на 12%. В целом, инвалидность от травм снижена на 31,5%, летальность - в 1,6 раза, уменьшение затрат многопрофильной больницы на содержание больного  снизилось  в 5 раз за период с 1998 - 2006 гг.

Практические рекомендации

  1. Необходима разработка и внедрение системы оказания травматологической помощи населению с учетом эпидемиологических особенностей травматизма в других регионах Российской Федерации, которая позволит добиться снижения его уровня и улучшения качественных показателей лечения пациентов.
  2. Внедрение  проведения мониторирования показателей травматизма в многопрофильной больнице позволит оптимизировать емкость стационарного коечного фонда и перенести акцент на малозатратные стационарозамещающие технологии.
  3. Использование и реализация  предложенных информационных технологий обеспечит управление качеством лечебного процесса, как в многопрофильной больнице, так и на уровне травматологической службы крупного индустриального центра.
  4. Необходимо внедрять  применение комплекса инновационных технологий организационно-информационной системы оказания травматологической помощи  в условиях многопрофильной больницы , который позволит снизить затраты лечебного учреждения на содержание больного за счет сокращения сроков лечения и оптимизации ресурсного обеспечения на их выполнение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Елфимов П.В., Хальфин Р.А., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Организационная модель травматологической службы в условиях крупного города // Травматология сегодня. - 2000. - № 2. - С. 3-7.
  2. Елфимов П В., Кузнецова Н.Л., Санников Г.А. Оценка необходимого коечного фонда для оказания помощи в случаях острых травм // Травматология сегодня. - 2000. - № 2. - С. 8-25.
  3. Елфимов П. В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Фиалко В.А., Кутепов С.М., Глазырин Д.И., Дурманова И.П. Формирование травматологической службы г. Екатеринбурга как одного из направлений неотложной медицинской помощи населению // Полвека на страже здоровья: Материалы юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23. - 2001. - С. 10-13.
  4. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Анализ динамики травматизма в Орджоникидзевском районе и Екатеринбурге за период с 1993-1999г.г. // Полвека на страже здоровья: Материалы юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 23. - 2001. - С. 6-10.
  5. Елфимов П. В., Кузнецова Н. Л., Кутепов С. М., Рыбин А. В., Фиалко В.А., Глазырин Л.И., Дурманова И.П. Формирование травматологической службы г. Екатеринбурга как одного из направлений неотложной медицинской помощи населению // Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сент. 2001. - С. 286-291.
  6. Елфимов П.В., Боярский А.П., Кривенко Н.В. Методология планирования объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи населению и ее ресурсного обеспечения: Методическое пособие для студентов и врачей. - Екатеринбург: УГМА, 2002. - 64 с.
  7. Елфимов П.В. Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи / П.В. Елфимова, Н.Л. Кузнецовой. Том 1 (Организация травматологической помощи). - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2002. - С. 168.
  8. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Технологическая модель травматологической службы крупного административного центра // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - С. 29-30.
  9. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Технологические модели оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой // Преемственность  в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах: Материалы научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2002. - С. 42-45.
  10. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Печеркин Н.С., Харитонов В.В. Проблемы инвалидности от травм и пути их решения // Материалы международной конференции л10-летие социальной работы в России. - Екатеринбург, 2002. - С. 107-109.
  11. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Гершкович Т.Э. Роль клинической фармакологии в организации и проведении лечебно-профилактических мероприятий в многопрофильной больнице // Медицина будущего: Материалы научно-практической конференции. - Краснодар, 2002. - С. 103-104.
  12. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Формирование технологической модели травматологической службы в крупном индустриальном центре // Организация здравоохранения. Проблемы и решения. - 2002. - №3. - С. 117-123.
  13. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Кривенко Н.В., Цветков А.И. Оптимизация организационно-экономической модели развития травматологической службы в условиях кризиса здравоохранения // Вестник центральной городской больницы №23. - 2003. - № 1. С. 15-19.
  14. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Власов А.А. Клиническая фармакология - основа рационального назначения лекарств, определяющая соотношение риск/польза // Вестник центральной городской больницы №23. - 2003. - №1. С. 33-40.
  15. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Бабич И.Н. Этап восстановительного лечения в системе оказания помощи пациентам травматологического профиля // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Материалы конференции. - Москва, 2003. - С. 103-104
  16. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Кузнецова Н.Л. Организация, становление и развитие клинической фармакологии в многопрофильной больнице // Человек и лекарство: Тезисы докладов XI Российского национального конгресса. - Москва, 2004. - С. 744.
  17. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Модель организации неотложной травматологической помощи в крупном административном центре // Неотложная медицина в мегаполисе: Научные материалы международного форума. - Москва, 2004. - С. 76.
  18. Елфимов П.В., Рыбин А.В., Кузнецова Н.Л. Профилактика травматизма как одно из направлений улучшения демографической ситуации // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 8-15.
  19. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Рыбин А.В., Спичкина Н.А. Анализ эксперимента по совершенствованию организации деятельности и системы финансирования травматологического пункта // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 192-201.
  20. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Экономические аспекты оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 167-172.
  21. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Елфимова Н.И. Экономические критерии деятельности многопрофильного дневного стационара в муниципальном лечебном учреждении // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 172-182.
  22. Елфимов П.В., Гришин Б.С., Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Никитина В.В., Рыбин А.В. Организация и развитие службы клинической фармакологии в многопрофильной больнице // Клиническая фармакология и терапия. Ц 2005. - №4. Ц С. 30-31.
  23. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Гершкович Т.Э. Экономические аспекты внедрения целевой программы Инвалид на муниципальном уровне // Вестник центральной городской больницы №23. - 2005. - №2. - С. 182-190.
  24. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Рыбин А.В., Спичкина Н.А. Оптимизация организационно-экономического обеспечения деятельности травмпункта муниципального лечебного учреждения // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения. - Екатеринбург, 2005. - С. 214-220.
  25. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Елфимова Н.И. Организационно-экономические аспекты внедрения модели многопрофильного дневного стационара в муниципальном лечебном учреждении // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения. - Екатеринбург, 2005. - С. 205-212.
  26. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Зависимость качества оказания высокоспециализированной травматологической помощи населению от уровня ее финансирования // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения. - Екатеринбург, 2005. - С. 164-168.
  27. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Рыбин А.В. Состояние проблемы и обоснование необходимости ее решения программными методами // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов УРФО. - Екатеринбург, 2005. - С. 35.
  28. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Рыбин А.В. Демографическая ситуация в Свердловской области и приоритеты развития здравоохранения // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов УРФО. - Екатеринбург, 2005. - С. 39-40.
  29. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В. Пути реорганизации травматологической службы крупного административного центра // Проблемы городского здравоохранения. - 2005. - №10. - С. 140-144.
  30. Елфимов П.В., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л., Малышева Е.Н.  Концептуальная модель системы организации травматологических услуг населению // Научные труды Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО УГТУ-УПИ: сборник статей. - Екатеринбург, 2006.-  С.90-92.
  31. Елфимов П.В., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л., Гришин Б.С. Проблематика системы организации травматологических услуг населению Свердловской области //  Травматология и ортопедия России. - 2006. - №2 (40). Ц С.79.
  32. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыбин А.В., Гершкович Т.Э. Технологическая модель организации травматологической помощи в субъекте федерации // Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов второго международного форума. - Москва, 2006. - С. 80-81.
  33. Елфимов П.В. Организация и клинические аспекты оказания травматологической помощи / П.В. Елфимова, В.А. Демидова. Том V (Неотложная стационарная помощь пострадавшим с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства). - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2006. - 216 с.
  34. Елфимов П.В. Организация помощи пострадавшим с множественными и изолированными повреждениями средней и боковой зон лицевого черепа в крупном административном центре / П.В. Елфимова, С.А. Мальцева и др. Том VI (Организация помощи пострадавшим с множественными и изолированными повреждениями средней и боковой зон лицевого черепа в крупном административном центре). -  Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2006. - 136 с.
  35. Елфимов П.В., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л., Малышева Е.Н. Проблематика системы организации травматологических услуг населению Свердловской области  // Научные труды Х отчетной конференции молодых ученых ГОУ ВПО УГТУ-УПИ: сборник статей. - Екатеринбург, 2006.- С.141-144.
  36. Елфимов П.В., Малышева Е.Н., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л. Пакет концептуальных моделей веб-портала поддержки системы организации  травматологической помощи Свердловской области // Инженерия и инновационные технологии в медицине: сборник межрегиональной научно-практической  конференции. - Екатеринбург, 2006. - С.205-216.
  37. Елфимов П.В., Малышева Е.Н., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л. Пакет концептуальных моделей системы организации травматологической помощи // Инжиниринг, инновации, инвестиции. - 2006. - №8. - С. 113 - 123.
  38. Елфимов П.В. Солидная практика и научный потенциал // Медицина и здоровье. - 2006. - № 7. - С. 16-17.
  39. Елфимов П.В., Гольдштейн С.Л., Кузнецова Н.Л. Оптимизация системы организации травматологической помощи населению Свердловской области // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы II Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий,  21-22 сент. 2006 / СО РАМН, ФГЛПУ НКЦОЗШ. -  Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел. С. 15.
  40. Елфимов П.В. Система организации госпитальной помощи и оказания интенсивной терапии пострадавшим в многопрофильной травматологической больнице / П.В. Елфимова, С.М. Кутепова и др.  - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2007. - 222 с.
  41. Елфимов П.В. Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи / П.В. Елфимова, Н.Л. Кузнецовой. Том VII (Организация медицинской помощи населению в условиях приемного отделения многопрофильного специализированного стационара). - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2007. - 154 с.
  42. Елфимов П.В., Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Подлужная М.Я. Организация системы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2007. - №3(17). - С. 14 - 16.
  43. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Малышева Е.Н., Гольдштейн С.Л. Предпосылки для функционально-структурного моделирования организации медицинской помощи // Информационные технологии. Ц 2007. - № 9. Ц С. 65 Ц 73.
  44. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., Михайлов А.Е., Колесникова Е.И. Система реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний соединительной ткани, проявляющихся нейродистрофическими тканевыми синдромами // Травматология и ортопедия России. Ц 2007. - №3(45). Ц С. 118-119.
  45. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Гершкович Т.Э., Рыбин А.В. Один из вариантов развития муниципального здравоохранения для повышения уровня общественного здоровья // Фармация и общественное здоровье: Материалы конференции (19 февраля 2008 г., Екатеринбург). - Екатеринбург, 2008. - С. 193 - 194.
  46. Елфимов П.В., Рыбин А.В., Кузнецова Н.Л., Подлужная М.Я. Теоретические и прикладные подходы к вопросу профилактики травматизма // Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе (сборник научных работ организаторов здравоохранения Урала): Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию организации Екатеринбургского губернского отдела здравоохранения (2008 г., Екатеринбург). - Екатеринбург, 2008. - С. 139-147.
  47. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л. Результативность функционирования технологической системы оказания травматологической помощи жителям Свердловской области //  Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе (сборник научных работ организаторов здравоохранения Урала): Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию организации Екатеринбургского губернского отдела здравоохранения (2008 г., Екатеринбург). - Екатеринбург, 2008. - С. 147-156.
  48. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Малышева Е.Н. Создание алгоритмических моделей жизненного цикла системы организации травматологической помощи // Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе (сборник научных работ организаторов здравоохранения Урала): Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию организации Екатеринбургского губернского отдела здравоохранения (2008 г., Екатеринбург). - Екатеринбург, 2008. - С. 167-174.
  49. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Социальная и экономическая эффективность целевых программ профилактики травматизма // Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе (сборник научных работ организаторов здравоохранения Урала): Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию организации Екатеринбургского губернского отдела здравоохранения (2008 г., Екатеринбург). - Екатеринбург, 2008. - С. 206-211.
  50. Елфимов П.В., Гершкович Т.Э., Кузнецова Н.Л., Колесникова Е.И., Рыбин А.В., Заводова М.А. Технологическая система оказания травматологической помощи населению мегаполиса // Вестник Центральной городской клинической больницы № 23. - 2008. - № 4. - С. 12 - 16.
  51. Елфимов П.В., Малышева Е.Н., Кузнецова Н.Л., Гольдштейн С.Л. Концептуальное и алгоритмическое моделирование как информационная поддержка системы организации травматологической помощи // Вестник Центральной городской клинической больницы № 23. - 2008. - № 4. - С. 16 - 24.
  52. Елфимов П.В., Мильштейн М.И., Кузнецова Н.Л., Антипов С.М., Подкорытов Е.М. Специализированный информационно-аналитический инструмент оценки эффективности лечения больных в крупной клинической многопрофильной больнице // Вестник Центральной городской клинической больницы № 23. - 2008. - № 4. - С. 56 - 63.
  53. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Пути формирования системы устойчивого развития муниципального здравоохранения на региональном уровне // В монографии Гуманитарные проблемы современности: человек и общество / Антипанова Н.А., Бабулина Л.В., Белова Н.В. и др. / Книга 3. - Новосибирск: ЦРНС - Изд-во СИБПРИНТ, 2008. - С. 300 - 307
  54. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кузьмин Ю.Ф., Блохин А.Б. Система организации травматологической помощи в многопрофильной больнице // Общественное здоровье и здравоохранение. Ц 2008. - № 3. Ц С. 71 Ц 73.
  55. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В., Малышева Е.Н., Виноградова Н.Г., Рыбин А.В. Система управления качеством травматологической помощи больным с сочетанными и изолированными повреждениями // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: Тезисы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ (10-11 октября 2008 г., Москва). - Москва, 2008. - С. 33.
  56. Елфимов П.В. Оценка экономической эффективности высоких технологий в региональном здравоохранении // Пермский медицинский журнал. Ц 2008. - № 4. Ц Т. 25. Ц С. 117 Ц 119.
  57. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кутепов С.М., Кривенко Н.В. Организация травматологической помощи жителям крупного административного центра. Проблемы и решения. - Екатеринбург: УГМА, 2008. - 350 с.
  58. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Рыскина Т.М. Организационная модель оказания помощи инвалидам с последствиями травм // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Ц 2008. - № 4. Ц С. 11 Ц 14.
  59. Елфимов П.В., Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Перспективные направления предотвращения преждевременной смертности в крупных административных центрах // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Труды Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (25-27 ноября 2008 г., Санкт-Петербург). - Санкт-Петербург, 2008. - С. 131 - 132.
  60. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Крупаткин А.И., Михайлов А.Е., Загинайло Е.В., Колесникова Е.И., Савкин А.Н. Патогенетическая целесообразность периартериальной криосимтатодеструкции в комплексном лечении нейродистрофического тканевого синдрома // Травматология и ортопедия России. Ц 2008. - № 3. Ц С. 91.
  61. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л. Роль многопрофильной травматологической больницы в системе оказания специализированной медицинской помощи // Фармация и общественное здоровье: Материалы ежегодной конференции (17 февраля 2009 г., Екатеринбург). - Екатеринбург, 2009. - С. 78 - 80.
  62. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В. Центр амбулаторной травматологии - перспективный путь развития многопрофильного лечебного учреждения // Хирургия повреждений и их последствий: Материалы научно-практической конференции (29 апреля 2009 г., г. Екатеринбург). - Екатеринбург, 2009. - С. 13 - 14.
  63. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л., Кривенко Н.В. Организационная модель Центра амбулаторной хирургии на примере лечения пациентов с посттравматическим нейродистрофическим тканевым синдромом // Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы: Сб. научных работ / Екатеринбург: Изд-во Ажур, 2009. - С. 131 - 137.
  64. Елфимов П.В., Кузнецова Н.Л. Организация специализированной травматологической помощи больным по замкнутому циклу в крупном индустриальном городе // Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы: Сб. научных работ / Екатеринбург: Изд-во Ажур, 2009. - С. 155 - 161.
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине