Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

шкурко

марта алексеевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПОДХОДОВ К МЕДИКО- СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ.

14.00.54 - медико-социальная экспертиза
  и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:	Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович
Официальные оппоненты:	Доктор медицинских наук, профессор Киндрас Галина Петровна
	Доктор медицинских наук, профессор Модестов Арсений Арсеньевич
	Доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна
Ведущее учреждение:	ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится л____  ______________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д208.122.01 при Федеральном государственном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития РФ (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан л____  _____________________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор  Кузьмишин Л.Е. 

Актуальность исследования

Детская инвалидность является одной из важнейших проблем современного общества. По данным ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ в населении земного шара насчитывается140 млн. детей с ограниченными возможностями.

По данным литературы в последнее десятилетие отмечается негативная тенденция показателей соматического, физического и психического здоровья детского населения Российской Федерации. Растёт число детей с наследственными и врождёнными заболеваниями, повышается удельный вес детей, рождённых с травмами и патологией центральной нервной системы, прогрессирует рост хронических форм патологии, увеличивается частота осложнений вирусных и паразитарных заболеваний и, как следствие этого, увеличивается общее число детей-инвалидов, в том числе, и вследствие психических расстройств (Лисицын Ю.П., 2002; Леонов С.А., Малофеев Н.Н., и др., 2002; ; Осадчих А.И., 2002 ; Иваньшина И.А., 2003; Стародубов В.И., 2005; Щепин О.П., 2005; Пузин С.Н., 2007; Иксанов Х.В., 2009; Науменко Л.Л., 2009; Espinas J.A., Riba M.D., Borras J.M., Doroszewski J., 1997; Antezana F.S., 1998; Baker D., 1998; Bouguerra M.L., 1998; Broun S., 1998 Frankel., 1998).

Увеличение численности инвалидов сопровождается тяжелыми последствиями для социального и экономического положения страны, снижает репродуктивный потенциал, сокращает трудовые резервы и обороноспособность (Герасименко Н.Ф., 2001; Лаптева А.Е., 2002; Сытин Л.В., 2003; Володин Н.Н., 2006; Гришина Л.П., Лаврова Д.И., 2006; Запарий С.П., 2009; Русанов С.Н., 2009).

Проблема охраны психического здоровья существует во всех государствах. Ухудшение психического здоровья нации расценивается как основной показатель неблагополучия общества (Гурович И.Я., 2001). Психическое здоровье считается не только частью, но в определенной степени и базисным элементом общего здоровья (Ястребов В.С., 2001; Хритинин Д.Ф., 2006; Кучеренко В.З., 2007; Некрасов М.А., 2008).

В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости психическими расстройствами по данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 1991-1995 г.г. общая заболеваемость психическими расстройствами увеличилась с 25,9 до 32,0 случаев на 10 тыс. населения, т.е. на 23,6%; к 1999г. заболеваемость составила 36,0 человек на 10 тыс. населения, а в 2006 г. достигла 37,7 человек на 10 тыс. населения. При этом увеличилась заболеваемость умственной отсталостью на 22,4%. В настоящее время именно психические болезни являются одной из важнейших причин заболеваемости и инвалидности населения (Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф., 2000; Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М., 2000; Дмитриева Т.Б.,Положий Б.С., 2002; Дементьева Н.Ф., 2007; Киндрас Г.П., 2008; Paykel E.S., Brugha T., Fryers T., 2006).

Актуальной проблемой современной психиатрии является инвалидность вследствие психических расстройств, особенно у детей. По данным ФГУ ФБ МСЭ в структуре первичной инвалидности у детей первое ранговое место занимают инвалиды вследствие психических расстройств и составляют 21-22%, при этом у мальчиков удельный вес увеличивается до 23%. В структуре повторной инвалидности у детей, инвалидность вследствие психических расстройств составляет 23,4%, а у мальчиков удельный вес увеличивается до 26,2% (Л.П. Гришина, 2005-2007; Ю.А. Короткова, 2005; Захарченко Ю.И., 2008; Попова Е.В., 2009).

Имеются единичные работы по изучению проблем инвалидности вследствие психических расстройств у детского населения в Российской Федерации. (Медовник А.В., 2006; Рудова О.Б., 2007; Раич Н.Р., 2008;)

Однако, работ по комплексному изучению проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств в Российской Федерации практически нет.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения данного исследования и определило его цель и задачи.

Цель исследования

Научное обоснование современных подходов к  медико-социальной экспертизе и реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств на основе комплексного исследования инвалидности при данной патологии у детей в Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Изучить основные тенденции первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в Российской Федерации в динамике за 2001-2007 гг.
2. Определить закономерности формирования инвалидности вследствие психических расстройств у детей по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в 2001-2007 гг.
3. Изучить состояние инвалидности вследствие психических расстройств у детей в округах и субъектах Российской Федерации в 2001-2007 гг.
4. Провести ранжирование всех субъектов Российской Федерации с учетом распространенности детей-инвалидов вследствие психических расстройств и выделить субъекты с высоким средним и низким уровнем инвалидности (2006-2007 гг.).
5. Изучить медико-социальную и клиническую характеристику контингента детей-инвалидов вследствие психических расстройств за период 2007-2008г.г. для целей медико-социальной экспертизы и реабилитации
6. Выявить особенности инвалидности вследствие психических расстройств у детей с учетом нозологических форм.
7. Разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе детей-инвалидов вследствие психических расстройств с учетом новой концепции инвалидности.
8. Разработать научно обоснованную стратегию развития медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств в соответствиями с современными достижениями реабилитации и психиатрии.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным статистическим, медико-социальным, клинико-экспертным и экспертно-реабилитационным исследованием проблемы инвалидности вследствие психических расстройств у детей.

Изучены основные тенденции первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в Российской Федерации в динамике за 7 лет (2001-2007 гг.).

Впервые определены закономерности формирования общего контингента детей- инвалидов вследствие психических расстройств у детей по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 7 лет (2001-2007 гг.).

Изучено состояние инвалидности детского населения вследствие психических расстройств у детей по всем округам и субъектам Российской Федерации в динамике за 2001-2007 гг.; проведено ранжирование субъектов по уровню распространенности инвалидности у детей вследствие данной патологии и выделены субъекты с высокими, средними и низкими показателями.

Определена медико-социальная и клиническая характеристика контингента детей-инвалидов вследствие психических расстройств; изучены их возрастно-половые особенности; определена нозологическая структура инвалидности, в том числе в различном возрасте.

Усовершенствованы критерии медико-социальной экспертизы детей-инвалидов вследствие психических расстройств с учетом современной концепции инвалидности.

Научно обоснована стратегия развития медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств на основе современной концепции инвалидности и реабилитации.

Практическая значимость работы

На основе детального многоаспектного, углубленного анализа инвалидности в Российской Федерации создан банк данных по инвалидности вследствие психических расстройств у детей в Российской Федерации, округах и субъектах за 7 лет (2001-2007 гг.), выделены субъекты с различным уровнем инвалидности (высоким, средним и низким), что имеет практическое значение для разработки комплексных программ профилактики инвалидности на федеральном и региональном уровнях с целью укрепления здоровья детей-инвалидов.

Полученные в результате исследования возрастно-половые особенности контингента детей-инвалидов вследствие психических расстройств, нозологическая структура этого контингента, в том числе в различном возрасте являются информационной базой для органов здравоохранения, бюро медико-социальной экспертизы и органов социальной защиты для разработки целевых, комплексных программ социальной защиты и реабилитации детей-инвалидов с различными психическими расстройствами.

Усовершенствованные современные подходы к медико-социальной экспертизе детей-инвалидов вследствие психических расстройств, выявленные ограничения различных категорий жизнедеятельности являются методической основой для специалистов бюро медико-социальной экспертизы при вынесении заключения об инвалидности у детей с психическими расстройствами.

Разработанная научно обоснованная стратегия развития медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств на основе системного анализа и комплексного подхода, на основе современной концепции инвалидности и реабилитации обеспечит интеграцию детей-инвалидов в семью и общество.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты анализа первичной инвалидности у детей вследствие психических расстройств в Российской Федерации в динамике за 7 лет (2001-2007 гг.) с целью профилактики инвалидности.
2. Закономерности формирования общего контингента детей-инвалидов вследствие психических расстройств по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 2001-2007 гг., свидетельствующие о накоплении в населении повторно признанных детей-инвалидов.
3. Результаты анализа инвалидности у детей вследствие психических расстройств по всем округам и субъектам Российской Федерации в динамике за 2001-2007 гг., которые позволили выделить регионы с высоким уровнем инвалидности, в которых органами исполнительной власти должны быть приняты необходимые меры по выявлению причин инвалидности и ее снижению.
4. Особенности медико-социальной и клинической характеристики инвалидности у детей вследствие психических расстройств; гендерные особенности, которые свидетельствуют о значительном преобладании мальчиков-инвалидов.
5. Структура инвалидности у детей вследствие психических расстройств с учетом нозологических форм, свидетельствующая о преобладании инвалидов вследствие умственной отсталости.
6. Современные подходы к медико-социальной экспертизе у детей с психическими расстройствами с учетом характера и степени нарушений функций организма, ограничений различных категорий жизнедеятельности и нуждаемости в мерах социальной защиты.
7. Научно обоснованную стратегию развития медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств, направленную на интеграцию этих детей в семью и общество.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы.

Основные положения диссертации были использованы при разработке федеральных нормативно-методических документов: при формировании перечня заболеваний, дефектов, необратимых морфологических изменений, нарушений функций органов и систем организма, при которых группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования (категория ребёнок-инвалид до достижения гражданином возраста 18 лет) устанавливается не ранее 2 лет после первичного признания инвалидом (устанавливается категория ребёнок-инвалид), в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 07.04.2008 г. №247.

Результаты работы были использованы при обсуждении Правовых и организационных основ реабилитации детей-инвалидов в Комитете по вопросам семьи, женщин и детей Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации 20.11.2008; на заседании Совета Федерации Федерального собрания Российской Федерации по проблеме Социальная адаптация и реабилитация детей-инвалидов в Российской Федерации 03.12.2008г.; на Международной конференции Равные права-равные возможности в правительстве Москвы 17.06.2009.

Основные положения работы доложены на Российской научно-практической конференции специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, посвящённой году инвалидов (Москва, 9-10 декабря 2003 г.); Международной научной конференции, посвящённой 75-летию центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (Москва, 2005); общероссийской научно-практической конференции Современные проблемы медико-социальной экспертизы (Москва, 2006г.); II Съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии (Москва, 2006);  V Всероссийском  конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2006); Международной научной конференции РСГУ Социальная реабилитация инвалидов вследствие детского церебрального паралича (Москва, 2006); Международной научной конференции №Современные аспекты реабилитации в медицине (Армения, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной организации службы МСЭ в Алтайском крае Медико-социальная экспертиза и реабилитация в педиатрии (Барнаул, 2008); Областной научно-практической конференции Актуальные вопросы детской инвалидности, проблемы, формы и методы комплексной реабилитации детей-инвалидов в Орловской области (Орёл, 2009).

Диссертационные материалы используются в образовательном процессе на циклах тематического усовершенствования специалистов учреждений здравоохранения, социальной защиты, образования, при проведении совещаний в Главных бюро медико-социальной экспертизы в рамках оказания методической и научно-практической помощи.

По теме диссертации опубликовано 42 печатных работы из них 12 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 295 страницах печатного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 353 источников. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цели и задачи, научная новизна, практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу публикаций отечественных и зарубежных авторов по проблемам заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств. В результате анализа были определены проблемы, требующие научного изучения, которым посвящена настоящая работа.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Настоящее исследование является комплексным, многоаспектным, статистическим, социально-гигиеническим, клинико-экспертным и экспертно-реабилитационным исследованием и проводилось в 4 этапа.

На первом этапе - статистическом - изучены закономерности формирования инвалидности у детей с психическими расстройствами в Российской Федерации и ее субъектах.

Исследование сплошное.

Единицы наблюдения: впервые признанный ребенок-инвалид вследствие психических расстройств; повторно признанный ребенок-инвалид вследствие психических расстройств.

Объект исследования: совокупность впервые признанных детей-инвалидов (ВПИ) вследствие психических расстройств; совокупность повторно признанных детей-инвалидов (ППИ) вследствие психических расстройств; совокупность всех (ВПИ+ППИ) детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

Базы исследования: ФГУ ФБ МСЭ психиатрического профиля; отдел изучения проблем инвалидности ФГУ ФБМСЭ.

Период наблюдения - 2001-2007 гг.

Источники информации: учетно-отчетная документация бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) специализированного профиля - форма № 7 собес по всем субъектам РФ и сводная форма № 7 собес по Российской Федерации; статистические сборники ФГУ ФБМСЭ; статистические сборники Росстата.

Объем наблюдения: число впервые признанных детей-инвалидов вследствие психических расстройств в РФ за 7 лет составило 117,3 тыс. человек; число повторно признанных детей-инвалидов вследствие психических расстройств 473,5 тыс. человек; общее число (ВПИ+ППИ) детей-инвалидов вследствие психических расстройств составило590,8 тыс. человек.

Методы исследования первого этапа документальный, выкопировка данных, метод экспертных оценок, аналитический, аналитико- графический, статистический.

На втором этапе-медико-социальном-изучена медико-социальная и клиническая характеристика общего контингента детей-инвалидов вследствие психических расстройств. Исследование выборочное.

Объем выборочной совокупности определен по формуле Меркова и составил 1330 детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

Единица наблюдения - ребенок-инвалид вследствие психических расстройств.

Объект исследования - совокупность детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

Период наблюдения - 2007-2008.

Базы исследования: ФГУ Бюро медико-социальной экспертизы г. Москвы (психиатрические). ФГУ ФБМСЭ психиатрического профиля.

Источники информации - акты освидетельствования детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

В ходе исследования изучена возрастно-половая структура, нозологическая структура инвалидности, в том числе в различном возрасте.

Методы исследования второго этапа: социально-гигиенический, документальный, выкопировка данных, анкетирование, метод экспертных оценок, клинический, графический, аналитический, статистический,.

На третьем этапе - клинико-экспертном - усовершенствованы современные подходы к медико-социальной экспертизе детей вследствие психических расстройств.

Исследование выборочное.

Единица наблюдения - ребенок-инвалид вследствие психических расстройств.

Число наблюдений определено по формуле Меркова и составило 638 детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

Период наблюдения - 2007-2008 гг.

Базы исследования: психиатрические БМСЭ г. Москвы и ФГУ ФБМСЭ.

В ходе исследования изучены основные виды нарушений функций организма и ограничения различных категорий жизнедеятельности у детей вследствие психических расстройств.

Методы исследования третьего этапа клинико-экспертные, метод экспертных оценок, выкопировки данных, аналитический, статистический,.

На четвертом этапе - экспертно-реабилитационном  - исследование выборочное, изучена потребность инвалидов в медико-социальной реабилитации (число наблюдений определено по формуле Меркова и составило 638 детей с психическими расстройствами). На основе системного анализа разработана и научно обоснована стратегия развития медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

Третья глава посвящена анализу основных тенденций первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в Российской Федерации в динамике за 2001-2007г.г.

       Общее число впервые признанных инвалидами детей вследствие психических расстройств в РФ составило 18,5-19,2 тыс. человек в 2001-2002 гг., затем снижается до 16,0-16,2 тыс. человек в 2003-2006 гг., до 13,9 тыс. человек в 2007 г. (с темпом убыли 14,4%). Всего инвалидами признаны 117,3 тыс. человек за 7 лет, в среднем - 16,8 тыс. человек в год. Удельный вес детей-инвалидов вследствие психических расстройств в общем контингенте ВПИ колеблется в пределах 19,0-20,2 %; составляет в среднем 19,7% от общего числа. Уровень первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей колеблется в пределах 5,4-5,8, несколько выше только в 2002 г. - 6,3; в среднем равен 5,7 на 10 тыс. детского населения.

       Обращает внимание, что в контингенте ВПИ число инвалидов вследствие умственной отсталости составляет 13,0-13,2 тыс. детей в 2001-2002 гг., снижается до 11,9 тыс. детей в 2003 г. (на 9,8%), до 10,5 тыс. детей в 2004 г. (на 11,7%), до 10,1-10,3 тыс. человек в 2005-2006гг., до 8,6 тыс. человек в 2007 г. (на 16,4%). Удельный вес детей вследствие умственной отсталости в структуре ВПИ детей вследствие психических расстройств высокий, равен 70,6% в 2001г., снижается до 65,7% в 2004 г., до 63,8% в 2006г., до 62,3% в 2007 г., в среднем равен 66,4% от общего числа. Удельный вес инвалидов с другой патологией увеличивается с 29,4% в 2001 г. до 37,7% в 2007 г. в среднем равен 33,6% от общего числа. Уровень первичной инвалидности вследствие умственной отсталости у детей составляет 4,0-4,4 в 2001-2003 гг., уменьшается до 3,5 в 2005 г., до 3,2 в 2007 г., в среднем равен 3,8 на 10 тыс. детского населения (таблица 1).

Изучены гендерные особенности инвалидности у детей вследствие психических расстройств в РФ в 2001-2007 гг.

В структуре первичной инвалидности у детей вследствие психических расстройств по полу удельный вес инвалидов-мальчиков значительно больше, и колеблется в пределах 66,6-67,8% в 2001-2006 гг., увеличивается до 68,5% в 2007 г., в среднем составляет 67,4% от общего числа. Удельный вес инвалидов-девочек значительно меньше, и колеблется в пределах 32,2-33,4% в 2001-2006 гг., уменьшается до 31,5% в 2007 г.; в среднем равен 32,6% от общего числа.

Рассчитан уровень первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в РФ в 2001-2007г.г. Уровень первичной инвалидности колеблется в пределах 5,4-5,8-6,3 в 2001-2006 гг. на 10 тыс. детского населения, уменьшается до 5,1 в 2007 г.; в среднем составляет 5,7 на 10 тыс. детского населения

В структуре первичной инвалидности  по возрасту  преобладают дети-инвалиды 8-14 лет, что составляет 46,9%; наиболее высокий уровень инвалидности в возрасте 4-7 лет -  в среднем 7,0 и 8-14 лет в среднем 6,8 на 10 тыс. соответствующего детского населения (рис.1).

  Четвертая глава посвящена изучению закономерностей формирования инвалидности вследствие психических расстройств у детей по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации

Общий контингент инвалидов по обращаемости в БМСЭ включает число впервые (ВПИ) и повторно признанных (ППИ) детей инвалидов вследствие психических расстройств.

Общее число повторно признанных инвалидов (ППИ) - детей вследствие психических расстройств значительно больше (в 3-4 раза) числа впервые признанных инвалидов и составило в 2007 году 307, 6 тыс.  Число детей ППИ вследствие психических расстройств в 2001 г. составляет 49,9 тыс. человек, в 2002 г. увеличивается до 62,8 тыс. человек (на 25,9%), в 2004-2005 гг. до 71,6-73,3 тыс. человек, в 2006-2007 гг. до 72,9-74,6 тыс. человек; в среднем составляет 67,6 тыс. детей в год. Удельный вес инвалидов вследствие психических расстройств в общем контингенте ППИ колеблется от 21,4% в 2001г. до 24,2% в 2007 г.; в среднем равен 22,6% от общего числа всех повторно признанных инвалидов.

Уровень повторной инвалидности в 4-5 раз больше первичной инвалидности и составляет 15,8 в 2001 г., увеличивается до 20,6 в 2002 г. (на 30,4%), до 24,7-25,2 в 2004-2005 гг., до 26,1-27,6 в 2006-2007 гг.; в среднем равен 23,2 на 10 тыс. детского населения. За исследованный период уровень инвалидности увеличился на 34% от 20,6 в 2002г до 27,6 в 2007г.

Число повторно признанных инвалидов вследствие умственной отсталости составило 41,1-44,4 тыс. человек в 2001-2002 гг., увеличилось до 50,7 тыс. человек в 2004-2006 гг., составило 51,9 тыс. человек в 2007 г.; в среднем равно 48,4 тыс. инвалидов в год.  Удельный вес инвалидов вследствие умственной отсталости в контингенте ППИ вследствие психических расстройств высокий и равен 82,4% в 2001 г., 70,8-70,9 в 2002-2004 гг., уменьшается до 69,8-69,6% в 2005-2007 гг.; в среднем равен 71,5% от общего числа. Уровень повторной инвалидности вследствие умственной отсталости во все годы увеличивается от 13,0-14,5 в 2001-2002 гг. до 16,0-17,6 в 2003-2005 гг., и до 18,2-19,2 в 2006-2007 гг.; в среднем равен 16,6 на 10 тыс. детского населения. Удельный вес инвалидов мальчиков большой и варьирует от 64,9% в 2001 г. до 66,3% в 2007 г.,  в среднем равен 65,7% от общего числа. Удельный вес инвалидов девочек меньше и колеблется от 35,1% в 2001 г. до 33,7% в 2007 г.; в среднем равен 34,3% от общего числа.

Таблица 1

Общие сведения о первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в РФ за 2001-2007 гг.

Годы	Общее число ВПИ (абс. число)	Темп роста или убыли (в %)	Число ВПИ вследствие психических расстройств (абс. число)	Темп роста или убыли (в %)	Удельный вес инвалидов вследствие психических расстройств в общем контингенте ВПИ	Уровень первичной инвалидности вследствие психических расстройств (на 10 тыс. детского населения)	Темп роста или убыли (в %)	Показатель наглядности (2001 г. принят за 100%)
2001	93500	-	18484	-	19,8	5,8	-	100,0
2002	95073	+1,7	19224	+4,0	20,2	6,3	+8,6	108,6
2003	88687	-6,7	17581	-8,6	19,8	5,8	-7,9	100,0
2004	84585	-4,6	16042	-8,8	19,0	5,5	-5,2	94,8
2005	82389	-2,6	15861	-1,1	19,2	5,4	-1,8	93,1
2006	80890	-1,8	16231	+2,3	20,1	5,8	+7,4	100,0
2007	70212	-13,2	13900	-14,4	19,8	5,4	-12,1	87,9
Всего	595336	-	117323	-	19,7	-	-	-
В среднем за год	85048	-	16760	-	19,7	5,7	-	-

Рис.1 Структура первичной инвалидности у детей вследствие психических расстройств

по возрасту в РФ в 2001-2007 г.г. (%).

Уровень повторной инвалидности у мальчиков высокий и увеличивается с 20,0 в 2001 г. до 26,2 в 2002 г. (на 31%), до 29,2 в 2003 г. (на 11,4%), до 31,8-32,5 в 2004-2005 гг., до 33,6 и 35,8 в 2006-2007 гг.; в среднем равен 29,9 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень повторной инвалидности у девочек ниже, равен 11,3 в 2001 г., увеличивается до 14,6 в 2002 г. (на 29,2%), до 16-17,6 в 2003-2006 гг., до 18,7 в 2007 г; в среднем равен 16,1 на 10 тыс. соответствующего детского населения.

Общее число детей-инвалидов вследствие психических расстройств (ВПИ и ППИ) за период 2001-2007гг составило 2692657 человек, в среднем в год - 384665 человек. В 2001г оно составляло 68,4 тыс. человек,  в 2002 г., увеличивается до 82,0 тыс. человек  (на 20%), в 2003-2006 гг. до 86,0-89,2 тыс. человек (темпы роста 2-5%), только в 2007 г. уменьшается незначительно до 88,5 тыс. человек (темпы убыли 0,8%); в среднем в год это число составляет 84,4 тыс. детей (табл. 2). Удельный вес ВПИ небольшой - составляет 27-20,4% в 2001-2003 гг., уменьшается до 18,2-17,8% в 2004-2006 гг., до 15,7% в 2007 г.; в среднем равен 19,9%. Общий контингент формируется в основном за счет ППИ, удельный вес которых увеличивается с 73-76,6% в 2001-2002 гг., до 81,7-82,2% в 2005-2006 гг., до 84,3% в 2007 г.; в среднем равен 80,1% от общего числа.  Удельный вес детей-инвалидов вследствие психических расстройств в структуре всей инвалидности составляет 20,9% в 2001 г., увеличивается до 21,3-21,7% в 2003-2004 гг., до 22,4-22,7% в 2005-2006 гг. и до 23,4% в 2007 г.; в среднем составляет 21,9% от общего числа. Уровень общей инвалидности постоянно увеличивается от 21,6 в 2001 г. до 26,9-28,5 в 2002-2003 гг. (на 24,5% и 5,9%), до 30,2-30,6 в 2004-2005 гг. (на 6% и 1,3%), до 31,9-32,7 на 10 тыс. соответствующего детского населения в 2006-2007 гг. (на 4,2% и 2,5%) (рис.2) Уровень инвалидности вследствие умственной отсталости равен 17,1-18,9 в 2001-2002 гг., увеличивается до 20,0 в 2003 г., до 21,1-21,9 в 2004-2006 гг., до 22,4 в 2007 г.; в среднем равен 20,4 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Удельный вес мальчиков значительно больше - увеличивается с 65,3-65,9% в 2001-2003 гг. до 66,1-66,6% в 2004-2007 гг.; в среднем равен 66% от общего числа. Удельный вес девочек меньше и снижается от 34,1-34,7% в 2001-2003 гг. до 33,8-33,9% в 2004-2006 гг., составляет 33,4% в 2007 г.; в среднем равен 34% от общего числа. Уровень инвалидности у мальчиков высокий и увеличивается от 27,6 в 2001 г. до 42,7 в 2007 гг. в среднем равен 37,4 на 10 тыс. детского населения. Уровень инвалидности у девочек значительно ниже, но также имеет тенденцию к росту: от 15,3 в 2001 г. до 22,0 в 2007 г.; в среднем равен 19,9 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень общей инвалидности вследствие психических расстройств с учетом возраста имеет максимальное значение в возрастной группе 15-17 лет (от 33,4 в 2001г до 38,6 в 2007г.) (рис.3). В структуре инвалидности вследствие психических расстройств инвалиды до 3 лет составляют 3%, в возрасте 4-7 лет 15,9 %, в возрасте 8-14 лет 49,4 %, в возрасте 15-17 лет 31,7 % от общего числа (рис. 4).

Пятая глава посвящена анализу инвалидности вследствие психических расстройств у детей в округах и субъектах Российской Федерации

Анализ уровня первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в округах и субъектах РФ в 2003-2007гг. выявил следующие особенности.

В Центральном округе уровень инвалидности ниже, чем в среднем по РФ и составляет 4,6-4,1 в 2003-2004г. в 2005-2006 гг. увеличился до 4,5-4,7 (на 9,8% и 4,4% соответственно), в 2007г уменьшился до 3,9 на 10 тыс. соответствующего детского населения (на 17%). Наиболее высокий уровень первичной инвалидности у детей с данной патологией отмечался в Костромской области и составлял в 2003-2004 гг. 11,7 и 9,3 в 2005 г. увеличился до 7,5 (на 19,4%), в 2006 г. до 9,9 (на 32%) и в 2007г. уменьшился на 26,3% и составил 7,3 на 10 тыс. детского населения.

Таблица 2

Общие сведения о контингенте инвалидов вследствие психических расстройств у детей в РФ за 2001-2007 гг.

Годы	Общее число ВПИ+ППИ (абс. число)	Темп роста или убыли (в %)	Число ВПИ+ППИ вследствие психических расстройств (абс. число)	Темп роста или убыли (в %)	Удельный вес инвалидов вследствие психических расстройств в общем контингенте инвалидов	Уровень общей инвалидности вследствие психических расстройств (на 10 тыс. детского населения)	Темп роста или убыли (в %)	Показатель наглядности (2001 г. принят за 100%)
2001	326574	-	68364	-	20,9	21,6	-	100,0
2002	387966	+18,8	82004	+20,0	21,1	26,9	+24,5	124,5
2003	404736	+4,3	86050	+4,9	21,3	28,5	+5,9	131,9
2004	404295	-0,1	87637	+1,8	21,7	30,2	+6,0	139,8
2005	398135	-1,5	89116	+1,7	22,4	30,6	+1,3	141,7
2006	393125	-1,3	89166	+0,1	22,7	31,9	+4,2	147,7
2007	377826	-3,9	88504	-0,8	23,4	32,7	+2,5	151,4
Всего	2692657	-	590841	-	21,9	-	-
В среднем за год	384665	-	84406	-	21,9	28,9	-

Рис.2 Уровень общей инвалидности вследствие психических расстройств у детей в РФ в 2001-2007 гг. (на 10 тыс. детского населения)

Рис. 3 Уровень общей инвалидности вследствие психических расстройств
			в различном возрасте в РФ в 2001-2002гг.
		(на 10 тыс. соответствующего детского населения)

Рис. 4 Структура общей инвалидности у детей вследствие психических
		расстройств по возрасту в РФ в 2001-2007гг. ( %)

Северо-Западном округе уровень инвалидности ниже средне республиканского и равен 5,1-5,7 в 2003-2004 г.г., в 2005г уменьшился до 4,3 (на 24,6%), в 2006-2007 г.г. до 4,1-4,3. на 10 тыс. детского населения.

Выделяется Калининградская область, где уровень инвалидности был в 2003 г. 11,7, в 2004 г. уменьшился до 6,5 (на 36,2%), в 2005 г. до 6,1, в 2006 г до 3,6. (на 41%), в 2007г равен 3,8. на 10 тыс. детского населения.

В Южном округе уровень инвалидности ниже средне республиканского показателя и колеблется в пределах 5,0-5,3 в 2003-2006 гг., уменьшается до 4,7 в 2007 г. на 10 тыс. детского населения. Наиболее высокий уровень инвалидности наблюдается в Республике Дагестан (от 7,2 в 2003г. увеличивается до 6,9 в 2007 г.)

В Приволжском округе уровень инвалидности выше средне республиканского и равен в 2003 г. 6,1, в 2004-2006 гг. 5,4-5,6, снижается в 2007 г до 5,1.

Высокий уровень инвалидности отмечается в Чувашской Республике (от 18,4 в 2003г до 9,0 в 2007 г. на 10 тыс. детского населения).

В Уральском округе уровень инвалидности выше средне республиканского и равен в 2003 г. 6,6, в 2004-2005 гг. 6,2-6,4 увеличивается в 2006-2007 гг. до 7,5.

Высокий уровень инвалидности регистрируется в Тюменской области (от 11,0 в 2003г. до 14,4 на 10 тыс. детского населения в 2006г.)

В Сибирском округе уровень инвалидности выше средне республиканского и колеблется в 2003-2006 гг. в пределах 8,0-8,3, уменьшается до в 2007г. 6,6 на 10 тыс. детского населения (на 20,5%). Выделяется Алтайский край, где уровень первичной инвалидности у детей с психическими расстройствами равен в 2003-2004г. 17,2-15,4, уменьшается в 2005-2006 гг.до 14,0-13,5, в 2007г. до 10,8 на 10 тыс. детского населения.        В Дальневосточном округе уровень инвалидности меньше средне республиканского и колеблется в пределах 4,3-4,9 в 2003-2005 гг., увеличивается до 6,5 в 2006 г. (на 51,2%) и равен 5,5 в 2007 г. на 10 тыс. детского населения. Выделяется Амурская область, где уровень с 7,7-6,4 в 2003-2004 гг. увеличивается до 21,7 в 2006 г. (на 197,3%) и равен 15,0 в 2005 г. (на 30,9% меньше).

       Представленные данные свидетельствуют о том, что в 2007г высокий уровень первичной инвалидности у детей с психическими расстройствами, и первое ранговое место занимает Уральский округ, второе -  Сибирский округ, третье место - Приволжский округ, четвертое место - Южный округ, пятое- Дальневосточныйокруг, шестое место - Северо-Западный округ, седьмое место - Центральный округ (таблица 3).

Рассчитаны показатели общей инвалидности с учетом первичной и повторной инвалидности по всем округам и субъектам в 2006-2007 гг. Оценка показателей четко выявляет, что уровень первичной инвалидности низкий, уровень повторной инвалидности значительно больше (в 4-7 раз) и существенно колеблется по субъектам. В Центральном округе уровень инвалидности равен 25,4 и 24,6 в 2006-2007 гг. Наиболее высокий уровень в Курской области - составляет 64,0 и 62,5;

В Орловской области - 48,8 и 48,3 на 10 тыс. детского населения в 2006-2007 гг. В Северо-Западном округе уровень инвалидности за аналогичный период увеличивается с 24,2 до 26,1 в 2006-2007 гг. Высокий уровень инвалидности отмечается в 2006-2007гг в Республике Карелия соответственно 34,5 и 33,0; Псковской области - 33,2 и 31,9 на 10 тыс. детского населения. В Южном округе уровень инвалидности увеличивается от 32,6 в 2006г до 33,6 в 2007г. Наиболее высокий уровень инвалидности определяется в Республике Калмыкия от 71,5 в 2006г до 75,3 в 2007г; в Краснодарском крае он увеличивается от 49,7 в 2006г. до 52,9 в 2007г; в Республике Адыгея колеблется от 41,3 в

Таблица 3

Ранговые места Федеральных округов РФ по уровню общей инвалидности у детей в 2006-2007гг. (на 10 тыс. детского населения)

Федеральные округа РФ	2006		2007
	Уровень	Ранговое место	Уровень	Ранговое место
Центральный	25,4	6	24,6	7
Северо-Западный	24,2	7	26,1	6
Южный	32,6	4	33,6	4
Приволжский	33,5	3	34,7	3
Уральский	39,4	2	42,0	1
Сибирский	39,7	1	40,4	2
Дальневосточный	27,8	5	29,6	5
РФ	31,9	-	32,7	-

2006г до 43,2 в 2007г.; в Республике Дагестан от 39,6 до 47,2, в Республике Северная Осетия - Алания от 44,9 до 20,9 на 10 тыс. детского населения.

В Приволжском округе уровень инвалидности увеличивается от 33,5 до 34,7 (превышает средне республиканский показатель). Высокий уровень инвалидности регистрируется в Чувашской Республике от 65,7 в 2006г до 64,5 в 2007г.; в Нижегородской области соответственно 62,5 и 62,7; в Ульяновской области увеличивается от 59,4 до 70,8 на 10 тыс. детского населения.

В Уральском округе уровень инвалидности увеличивается за исследуемые годы от 39,4 до 42,0 (выше средне республиканского показателя). Наиболее высокий уровень инвалидности отмечается в 2006-2007гг. в Свердловской области - 48,5 и 49,6, в Тюменской области от 50,7 в 2006г до 67,7 в 2007г на 10 тыс. детского населения.

В Сибирском округе уровень инвалидности равен 39,7 и 40,4 (выше средне республиканского показателя). Высокий уровень инвалидности определяется в Республике Хакасия, однако он уменьшается от 52,0 в 2006г до 44,3 в 2007г; в Алтайском крае увеличивается с 47,7 до 50,7; в Иркутской области уменьшается с 76,5 до 69,6; в Читинской области уменьшается с 51,0 до 45,6 на 10 тыс. детского населения.

В Дальневосточном округе уровень инвалидности низкий, равен 27,8 и 29,6 (ниже средне республиканского показателя). Выделяются Амурская область, где уровень инвалидности увеличивается от 43,0 до 49,3 и Хабаровский край, где уровень инвалидности увеличивается от 38,1 до 41,7 на 10 тыс. детского населения. Представленные данные свидетельствуют о том, что первые ранговые места по уровню инвалидности занимают Сибирский и Уральский округа, 3-е место - Приволжский округ, 4-е место - Южный округ, 5-е место - Дальневосточный округ, 6-7-е места - Центральный и Северо-Западный округа.

Проведено ранжирование всех субъектов РФ по уровню инвалидности вследствие психических расстройств у детей в 2006-2007 гг. Первые ранговые места по уровню первичной инвалидности в 2007г. значительно не меняются: Усть-Ордынский Бурятский АО - 16,7; Амурская область - 15,0; Эвенкийский АО - 14,5; Тюменская область - 14,1; Иркутская область - 12,2; Республика Калмыкия - 11,8; Алтайский край - 10,8; Нижегородская область - 10,5; Свердловская область - 9,5; Чувашская Республика - 9,0. Далее идут субъекты с уровнем менее 9,0.

В 2007г. первые ранговые места по уровню инвалидности занимали следующие субъекты РФ: Усть-Ордынский Бурятский АО - 137,4; Республика Калмыкия - 75,3; Ульяновская область - 70,8; Иркутская область - 69,6; Тюменская область - 67,7; Чувашская Республика - 64,5; Нижегородская область - 62,7; Курская область - 62,5; Краснодарский край - 52,9; Алтайский край - 50,7. Далее идут субъекты с уровнем менее 50,0. Всего в 32 субъектах уровень инвалидности вследствие психических заболеваний у детей выше средне республиканского, в остальных ниже. Самый низкий уровень в Приморском крае - 14,8, Тверской области - 14,1, Чеченской Республике - 10,4 и Ненецком АО - 6,4 на 10 тыс. детского населения.

В заключение главы следует отметить, что создан банк данных по инвалидности вследствие психических расстройств у детей по всем округам и субъектам Российской Федерации с учетом первичной, повторной и общей инвалидности и проведено их ранжирование.

Представленные данные имеют большое практическое значение, т.к. выделены субъекты с высокими показателями первичной инвалидности у детей вследствие психических расстройств, где требуется принятие оперативных мер на уровне органов исполнительной власти в указанных территориях.

Шестая глава посвящена медико-социальной и клинико-экспертной характеристике инвалидности вследствие психических расстройств у детей.

Изучена структура инвалидности у детей-инвалидов вследствие психических расстройств с учетом основных нозологических форм болезней, в том числе нозологическая структура первичной, повторной и общей инвалидности по обращаемости в БМСЭ. Выделено 18 форм заболеваний у детей инвалидов вследствие психических расстройств.

В структуре первичной инвалидности основной патологией является умственная отсталость (олигофрения), которая составляет 63%, в том числе у мальчиков в 53,7% случаев, у девочек больше - в 74,6% случаев (рисунок 5). Умственная отсталость (олигофрении) подразделяется на степени: умственная отсталость легкой степени (дебильность), которая составляет 31,4%, в том числе у мальчиков - 30%, у девочек - 33,9%; умственная отсталость умеренная (имбецильность) составляет 28,8%, в том числе у мальчиков - 23,8%, у девочек больше - 40,1%; умственная отсталость тяжелая (тяжелая олигофрения) и умственная отсталость глубокая (идиотия) - это тяжелые дети-инвалиды, которые в, основном направляются в специализированные дома интернаты. В структуре ВПИ они составляют по 1,4%. На 2-м ранговом месте находятся дети с детским аутизмом, они всего составляют 12%, в том числе у мальчиков - в 14,7%, у девочек - в 6,2%. На 3-м ранговом месте дети с шизофренией всего 9,6% ,у мальчиков - 9,1%, у девочек - 10,8%. На 4-м ранговом месте - расстройства личности и поведения, они составляют 3,8% детей, больше у мальчиков - 4,9%, у девочек всего 1,5%.

Рис. 5 Структура первичной инвалидности вследствие психических расстройств

у детей по основным нозологическим формам (в %)

Эти 4 патологии являются ведущими и составляют всего 88,4%, прочие 11,6%, в том числе у мальчиков они составляют 81,8%, прочие 18,2%, у девочек - 93,1%, прочие 6,9%. В группе прочих имеются расстройства личности и поведения в 3,8%, у мальчиков - 4,9%, у девочек - 1,5% и шизотипические расстройства - 3,8%, в основном у мальчиков - в 5,6% случаев. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте составляют 3,4%, в том числе у мальчиков в 3,5%, у девочек в 3% случаев. Далее следуют патологии, которые встречаются редко (тики, неорганический энкопрез, органические психические расстройства, бредовые расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, невроз навязчивых состояний).

Анализ структуры первичной инвалидности с учетом нозологических форм по полу показал, что мальчики преобладают при всех формах болезней: при умственной отсталости мальчики составляют 62,6%, девочки - 37,4%, при детском аутизме мальчики - 84%, девочки - 16%, при шизофрении мальчики- 65%, девочки - 35%, при расстройствах личности мальчики -  87,5%, девочки - 12,5%.  Всего в структуре первичной инвалидности мальчики составили 68,8%, девочки 31,2%.

В структуре повторной инвалидности также первое ранговое место занимает умственная отсталость (65,2%), в том числе у мальчиков - 57,4%, у девочек - 83,6%. Удельный вес инвалидов с умственной отсталостью легкой степени небольшой - 14,4%, в том числе у мальчиков - 14,9%, у девочек - 13,2%. Больше инвалидов с умеренной умственной отсталостью - всего 34,3%, у мальчиков 31,2%, у девочек 41,8%. Обращает внимание, что в этом контингенте есть инвалиды с тяжелой умственной отсталостью - 13%, у мальчиков - 8,3%, у девочек - 24% и с глубокой степенью умственной отсталостью - 3,5%, у мальчиков 3%, у девочек 4,6%. Второе ранговое место занимает детский аутизм - 14,2%, у мальчиков удельный вес больше - 18,5%, у девочек меньше - 3,9%. Третье ранговое место занимает шизофрения - 7,9%, у мальчиков - 9,6%, у девочек 3,9%. Четвертое ранговое место - расстройства личности и поведения -5,1%, у мальчиков 5,3%, у девочек - 4,6%. Эти ведущие патологии у детей составляют всего 92,4%, прочие - 7,6%, в том числе у мальчиков 90,8%, прочие 9,2%, у девочек - 96%, прочие - 4% от общего числа.

Обращает внимание, что в структуре повторной инвалидности появляются дети-инвалиды, которых не было в контингенте впервые признанных инвалидами: к ним относятся дети инвалиды с синдромом Жиля де ля Туретта, синдромом Дауна, синдромом Аспергера, синдромом Ретта, постконтузионным синдромом, когнитивными расстройства, однако число этих детей-инвалидов небольшое. В структуре повторной инвалидности с учетом пола преобладают мальчики при большинстве патологий: при умственной отсталости мальчики составляют 61,6%, девочки 38,4%, при детском аутизме мальчики - 91,8%, девочки - 8,2%; при шизофрении мальчики - 85,3%, девочки - 14,7%, при расстройствах личности и поведения мальчики - 72,7%, девочки - 27,3%. Всего в контингенте детей-инвалидов вследствие психических расстройств, прошедших переосвидетельствование, мальчики составили 70,1%, девочки -29,9%.

В нозологической структуре общей инвалидности практически встречаются все 18 видов патологий. Шизотипические расстройства встречаются у 2,2% инвалидов, тики - у 0,2%, неорганический энкопрез - у 0,9%, органические психические расстройства у- 0,5%, поведенческие и эмоциональные расстройства у 3%, острые психотические расстройства у - 0,2%, все остальные у - 0,2-0,5%. В структуре общей инвалидности у детей вследствие психических расстройств детей-инвалидов преобладают мальчики при большинстве патологий: при умственной отсталости мальчики составляли 61,9%, девочки - 38,1%, при детском аутизме мальчики - 89,5%, девочки - 10,5%, при шизофрении мальчики - 77,8%, девочки - 22,2%, при расстройствах личности и поведения мальчики - 76,7%, девочки - 23,3%, при шизотипических расстройствах мальчики - 92,9%, девочки - 7,1%, при других патологиях также больше мальчиков. Всего в структуре общей инвалидности мальчики составили 69,6%, девочки 30,4%.

Анализ нозологической структуры инвалидности вследствие психических расстройств у детей в различном возрасте выявил следующие особенности. У всех детей-инвалидов в возрасте до 3 лет определялась умственная отсталость, в том числе в легкой степени у 33,3%, в умеренной степени у 66,7% детей. У детей в возрасте 4-7 лет умственная отсталость составила 63,3%, в том числе легкой степени в 32,9%, умеренной степени - в 28% и реже тяжелая и глубокая умственная отсталость - в 2,4% случаев; детский аутизм составил 24,4%, шизофрения - 3,7%, расстройства личности и поведения - 1,2%, поведенческие и эмоциональные расстройства - 7,3%. У детей в возрасте 8-11 лет умственная отсталость составила 81,8%, в том числе: легкой степени в 38,6%, умеренной степени - в 43,2%, детский аутизм - в 4,6%, шизофрения - в 4,6%, расстройства личности и поведения - в 4,5%, шизотипические расстройства в 4,5% случаев. У детей в возрасте 12-14 лет определялось наибольшее число инвалидов вследствие умственной отсталости - 55,9%, однако меньше чем в первых трех возрастных группах (в том числе 29,4% с легкой степенью, 17,7% с умеренной и 8,8% с глубокой). Детский аутизм отмечен у 8,8% инвалидов, шизофрения - в 14,7%, расстройства личности и поведения - в 5,9%, шизотипические расстройства - в 3%, неорганический энкопрез - в 5,9%, органические психические расстройства - в 2,9%, острые и транзиторные психотические расстройства - в 2,9% случаев. У детей в возрасте 15-17 лет инвалиды вследствие умственной отсталости составили 46,6% (в том числе 22,2% с легкой степенью, 22,2% с умеренной и 2,2% с тяжелой). Дети с шизофренией составили 22,2%, с расстройствами личности и поведения - 6,7%, с шизотипическими расстройствами - 11,2%, с тиками - 2,2%, с органическими психическими расстройствами - 4,5%, с поведенческими и эмоциональными расстройствами - 2,2%, с бредовыми расстройствами - 2,2%, с обсессивно-компульсивными расстройствами 2,2%.

Проведен анализ первичной инвалидности вследствие психических расстройств по возрасту по всем нозологическим формам. В структуре инвалидности вследствие умственной отсталости дети до 3 лет составляют 2,3%, в возрасте 4-7 лет больше всего - 39,7%, в возрасте 8-11 лет - 27,5%, в возрасте 12-14 лет - 14,5%, в возрасте 15-17 лет - 16% от общего числа. В структуре инвалидности вследствие легкой степени дети до 3 лет составили 1,5%, больше всего детей в возрасте 4-7 лет - 41,5%, в возрасте 8-11 лет - 26,2% инвалидов, в возрасте 12-14 лет - 15,4%, в возрасте 15-17 лет - 15,4%. В структуре инвалидности вследствие умеренной степени инвалиды до 3 лет составили 3,3%, в возрасте 4-7 лет - 38,3%, 8-11 лет - 31,7%, 12-14 лет - 10%, 15-17 лет - 16,7% от общего числа. В структуре инвалидности вследствие детского аутизма инвалиды в возрасте 4-7 лет составили 80%, в возрасте 8-11 лет - 8%, в возрасте 12-14 лет - 12% от общего числа. В структуре инвалидности вследствие шизофрении дети 4-7 лет составили 12,5%, 8-11 лет - 25%, 12-14 лет - 25%, 15-17 лет - 37,5% от общего числа. В структуре инвалидности вследствие шизотипических расстройств детей до 7 лет нет, в возрасте 8-11 лет - 25%, 12-14 лет - 12,5%, 15-17 лет - 62,5% от общего числа. Другие патологии встречаются чаще в возрасте 15-17 лет (табл. 4).

Представленные данные свидетельствуют о том, что с увеличением возраста детей число нозологических форм психических болезней увеличивается.

Таблица 4

Структура общей инвалидности вследствие психических расстройств с учетом основных нозологических форм и возраста (в %)

№ пп	Основной диагноз	Структура по нозологическим формам в различном возрасте
		до 3 лет		4-7 лет		8-11 лет		12-14 лет		15-17 лет		Всего
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
1	Умственная отсталость (олигофрения)	10	100,0	133	71,1	128	71,1	70	50,1	71	58,4	412	64,5
а	Умственная отсталость легкой степени (дебильность)	4	40,0	41	21,9	37	20,6	23	16,5	22	18,1	127	19,9
б	Умственная отсталость умеренная (имбецильность)	6	60,0	60	32,1	72	40,0	38	27,2	32	26,3	208	32,5
в	Умственная отсталость тяжелая (тяжелая олигофрения)	-	-	31	16,6	13	7,2	1	0,7	14	11,5	59	9,2
г	Умственная отсталость глубокая (идиотия)	-	-	1	0,5	6	3,3	8	5,7	3	2,5	18	2,8
2	Детский аутизм	-	-	34	18,2	28	15,6	23	16,4	1	0,8	86	13,4
3	Шизофрения	-	-	3	1,6	9	5,0	22	15,7	20	16,4	54	8,4
4	Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждений или дисфункции головного мозга	-	-	2	1,1	8	4,4	9	6,4	11	9,0	30	4,7
5	Шизотипическое расстройство	-	-	-	-	2	1,1	4	2,9	8	6,6	14	2,2
6	Тики	-	-	-	-	-	-	-	-	1	0,8	1	0,2
7	Неорганический энкопрез	-	-	-	-	-	-	5	3,6	1	0,8	6	0,9
8	Органические, включая симптоматические, психические расстройства	-	-	-	-	-	-	1	0,7	2	1,6	3	0,5
9	Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте	-	-	13	7,0	4	2,2	-	-	2	1,6	19	3,0
10	Острые и транзиторные психотические расстройства	-	-	-	-	-	-	1	0,7	-	-	1	0,2
11	Бредовое расстройство	-	-	-	-	-	-	-	-	1	0,8	1	0,2
12	Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний)	-	-	-	-	-	-	-	-	1	0,8	1	0,2
13	Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром Жиль де ля Туретта)	-	-	-	-	-	-	1	0,7	-	-	1	0,2
14	Синдром Дауна	-	-	1	0,5	-	-	-	-	-	-	1	0,2
15	Синдром Аспергера	-	-	1	0,5	-	-	1	0,7	-	-	2	0,3
16	егкое когнитивное расстройство	-	-	-	-	-	-	2	1,4	1	0,8	3	0,4
17	Синдром Ретта	-	-	-	-	1	0,6	-	-	-	-	1	0,2
18	Постконтузионный синдром	-	-	-	-	-	-	1	0,7	2	1,6	3	0,4
	Всего	10	100,0	187	100,0	180	100,0	140	100,0	122	100,0	639	100,0

В структуре общей инвалидности у детей  в возрасте до 3 лет основным является диагноз умственная отсталость - 100%, в том числе легкая - 40%, умеренная - 60%. В возрасте 4-7 лет больше всего детей-инвалидов вследствие умственной отсталости - 71,1%, в том числе в легкой степени - 21,9% в умеренной степени - 32,1%, тяжелой степениЦ  16,6%, глубокой степени Ц  0,5% детей. Детский аутизм был диагностирован у 18,2% инвалидов, шизофрения - у 1,6%, расстройства личности и поведения - у 1,1%, поведенческие и эмоциональные расстройства - у 7%, синдром Дауна - у 0,5%, синдром Аспергера - у 0,5% детей. В возрасте 8-11 лет больше всего определялось детей-инвалидов вследствие умственной отсталости - 71,1%, в том числе в легкой степени - 20,6%, в умеренной степени- 40%, тяжелой степени - 7,2%, глубокой Ц  3,3% детей; детский аутизм отмечается у 15,6%, шизофрения - у 5%, расстройства личности и поведения - у 4,4%, шизотипические расстройства - у 1,1%, поведенческие и эмоциональные расстройства - у 2,2%, синдром Ретта - у 0,6% детей-инвалидов. У инвалидов в возрасте 12-14 лет также больше инвалидов вследствие умственной отсталости - 50,1% (в том числе легкой степени у 16,5% инвалидов, умеренной у 27,2%, тяжелая - у 0,7%, глубокая - у 5,7% инвалидов); детский аутизм - 16,4%, шизофрения - 15,7%, расстройства личности и поведения - 6,4%, шизотипические расстройства - 2,9%, неорганический энкопрез - 3,6%, органические психические расстройства - 0,7%, острые и транзиторные психотические расстройства - 0,7%, синдром Жиль де ля Туретта - 0,7%, синдром Аспергера - 0,7%, когнитивные расстройства - 1,4%, постконтузионный синдром - 0,7% от общего числа. У инвалидов в возрасте 15-17 лет также преобладают инвалиды вследствие умственной отсталости - 58,4% (в том числе легкой у 18,1%, умеренной у 26,3%, тяжелая - у 11,5%, глубокая - у 2,5% инвалидов); детский аутизм всего у 0,8%, увеличивается удельный вес инвалидов вследствие шизофрении - 16,4%, расстройства личности и поведения - 9%, шизотипические расстройства - 6,6%, неорганический энкопрез - у 0,8%, органические психические расстройства у 1,6%, поведенческие и эмоциональные расстройства у 1,6%, бредовые расстройства у 0,8%, обсессивно-компульсивные расстройства у 0,8%, когнитивные расстройства у 0,8%, постконтузионный синдром у 1,6% инвалидов.

Эти данные свидетельствуют о том, что с увеличением возраста число видов патологии при психических расстройствах у детей увеличивается.

В заключение следует отметить, что ведущей патологией в структуре инвалидности вследствие психических расстройств у детей является умственная отсталость различной степени тяжести. Однако детский аутизм, шизофрения, расстройства личности и поведения также имеют место.

Седьмая глава посвящена совершенствованию критериев медико-социальной экспертизы при психических расстройствах у детей.

Медико-социальная экспертиза проводится на основании следующих нормативных документов:

1. Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации №535 от 22 августа 2005 г. Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
2. Постановление Правительства Российской Федерации №95 от 20 февраля 2006 г. О порядке и условиях признания лица инвалидом. В соответствии с этими нормативными актами основанием для признания ребенка инвалидом вследствие психических расстройств являются: а) нарушение здоровья со стойкими расстройствами функций организма, обусловленное психическими заболеваниями; б) ограничение различных видов жизнедеятельности вследствие психических заболеваний; в) необходимость в мерах социальной защиты.

Основные виды нарушения функций организма

Основными видами нарушений функций организма для данного контингента инвалидов являются: нарушения психических функций - в 100% случаев; нарушения языковых и речевых функций - в 96,2% случаев; нарушения статодинамических функций - всего у 3,6% инвалидов; нарушения ориентации - всего у 0,6% инвалидов; нарушения функции тазовых органов - у 14,7% инвалидов.

В ходе исследования выделены 18 нозологических форм психических расстройств. Однако следует обратить внимание, что ведущей патологией у детей-инвалидов вследствие психических расстройств является умственная отсталость (олигофрения), которая в контингенте первичной инвалидности составляет 63%, в контингенте повторной инвалидности - 65,2%, в контингенте общей инвалидности - 64,1% от общего числа инвалидов.

Анализ структуры инвалидности вследствие умственной отсталости выявил следующие особенности. Структура первичной инвалидности вследствие умственной отсталости следующая: легкая степень (дебильность) - 48%; умеренная степень (имбецильность) - 37,5%; тяжелая степень (тяжелая олигофрения) - 1%; глубокая степень (идиотия) - 13,5%.

Структура повторной инвалидности у детей вследствие умственной отсталости следующая: легкая степень (дебильность)  - 38,5%; умеренная степень (имбецильность) - 33,5%; тяжелая степень (тяжелая олигофрения) - 20,6%; глубокая степень (идиотия) - 7,4%.

Структура общей инвалидности у детей вследствие умственной отсталости следующая: легкая степень - 42,8%; умеренная степень - 35,9%; тяжелая степень - 15,1%; глубокая степень - 6,2%.

       Эти данные свидетельствуют о том, что в структуре инвалидности преобладают инвалиды с умственной отсталостью легкой и умеренной степени.

       У детей-инвалидов вследствие психических расстройств выявлены следующие нарушения языковых и речевых функций: общее недоразвитие речи 1, 2, 3 уровня; системное недоразвитие речи; грубое недоразвитие речи; ринолалия - симптом моторной неловкости; дизартрия; алалия; афазии (моторная, сенсомоторная и др.). Нарушения речи встречается при умственной отсталости, детском аутизме, шизофрении, при расстройстве личности и поведения, при шизотипических расстройствах, поведенческих и эмоциональных расстройствах, начинающихся в детском и подростковом возрасте и др.

Нарушение статодинамических функций чаще встречается у инвалидов вследствие тяжелой и глубокой умственной отсталости, при расстройствах личности и поведения, при болезни Дауна.

Нарушение ориентации встречается редко и в основном при умственной отсталости.

Нарушение тазовых функций (недержание мочи и кала) встречается у детей-инвалидов вследствие глубокой умственной отсталости, а также у детей-инвалидов с неорганическим энкопрезом.

Определение ограничений основных категорий жизнедеятельности у детей-инвалидов вследствие психических расстройств показало, что:

Ограничение способности к самообслуживанию выявлено у 89,3% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов (ВПИ) в 88,9% случаев, у повторно признанных инвалидов (ППИ) в 89,5% случаев.

Ограничение способности к самостоятельному передвижению выявлено всего у 3,3% инвалидов, в том числе у ВПИ - 3,4%, у ППИ - 3,2%.

Ограничение способности к ориентации отмечается редко - у 2,2% инвалидов (в основном у инвалидов вследствие тяжелой олигофрении и идиотии).

Больше всего у детей-инвалидов с данной патологией нарушается общение, ограничение способности к общению имеется у 94,2% детей-инвалидов, в том числе у ВПИ - в 96,6%, у ППИ - в 93% случаев.

Ограничение способности контролировать свое поведение отмечено у 60,3%, в том числе у ВПИ - в 58,6%, у ППИ - в 61,1% случаев.

Ограничение способности к обучению отмечено у 73,5% инвалидов, в том числе у ВПИ - в 72,1%, у ППИ - в 73,7% случаев.

Проблема трудовой деятельности для данного контингента неактуальна.

У изучаемого контингента детей-инвалидов больше всего нарушены 4 категории жизнедеятельности: общение - у 94,2%; самообслуживание - у 89,3%; обучение - у 73,5%; контроль за своим поведением - у 60,3% инвалидов (табл.5).

Далее изучены ограничения основных категорий жизнедеятельности при всех нозологических формах с учетом трех степеней выраженности.

Ограничение способности к самообслуживанию более выражено у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости - ограничение 1 степени было у 50,3%, 2 степени - у 44%, 3 степени - у 5,7% инвалидов.

Ограничение способности к самостоятельному передвижению было в основном у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости, в том числе 1 степени у 18,2%, 2 степени - у 54,5%, 3 степени - у 27,3% детей инвалидов. При других патологиях это ограничение встречалось редко.

Ограничение способности к ориентации встречалось только у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости, в том числе 1 степени - у 18,2%, 2 степени - 54,5%, 3 степени - 27,3% детей-инвалидов.

Ограничение способности к общению встречается больше всего у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости, в том числе 1 степени - у 25,2%, 2 степени - у 64,4%, 3 степени - у 10,4% детей-инвалидов.

Ограничение способности к обучению встречается чаще всего у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости, в том числе 1 степени - у 2,7%, 2 степени - у 42,7%, 3 степени - у 54,6% детей-инвалидов. При большинстве видов умственной отсталости определяется ограничение способности 2 степени.

Таблица 5

  Ограничение основных категорий жизнедеятельности у детей-инвалидов вследствие психических расстройств (в %)

№ п\п Категории жизнедеятельности и их ограничения		Число впервые признанных инвалидами (ВПИ)		Число повторно признанных инвалидами (ППИ)		Всего
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Самообслуживание		185	88,9	385	89,5	570	89,3
Самостоятельное передвижение		7	3,4	14	3,2	21	3,3
Ориентация		5	2,4	9	2,1	14	2,2
Общение		201	96,6	400	93,0	601	94,2
Контроль за своим поведением		122	58,6	263	61,1	385	60,3
Обучение		152	72,1	317	73,7	469	73,5
Трудовая деятельности		6	2,9	2	0,5	8	1,2
Итого (инвалидов)		208	100,0	430	100,0	638	100,0

Ограничение способности контролировать свое поведение чаще встречается у детей-инвалидов вследствие олигофрении, в том числе 1 степени- у 29,2%, 2 степени - у 65,5%, 3 степени - у 5,3% детей инвалидов вследствие психических расстройств.

На основании проведенного исследования разработаны современные подходы и критерии для определения инвалидности у детей с данной патологией.

Критериями для определения инвалидности у детей с психическими расстройствами являются:

1. Нарушение здоровья со стойкими расстройствами психических функций в виде умственной отсталости (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая), детского аутизма, шизофрении, шизотипических расстройств, расстройств личности и поведения, поведенческих и эмоциональных расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте, психотических расстройств, бредовых расстройств, осбессивно-компульсивных расстройств и др.

Нарушение здоровья в виде стойких нарушений языковых и речевых функций (общее недоразвитие речи 1, 2, 3 уровня, системное недоразвитие речи, грубое недоразвитие речи, ринолалия, дизартрия, алалия, моторная афазия, сенсомоторная афазия и др.).

Нарушение статодинамических функций и нарушения функции тазовых органов (при глубокой  умственной отсталости и неограническом энкопрезе).

2.Ограничение способности к общению 1, 2, 3 степени; Ограничение способности к самообслуживанию 1, 2, 3 степени; Ограничение способности к обучению 1, 2, 3 степени; Ограничение способности контролировать свое поведение 1, 2, 3 степени. Реже наблюдается ограничение ориентации 1-2 степени и самостоятельного передвижения 1-2 степени.

3.Необходимость в мерах социальной защиты (постоянная посторонняя помощь и уход, частичная постоянная помощь и уход, помещение инвалида в детский дом, дом ребенка, дом-интернат, школу-интернат; в специализированные учреждения системы социальной защиты - дома-интернаты для умственно отсталых детей; дошкольные образовательные учреждения общего типа, учеба в специализированных (коррекционных) образовательных учреждениях и др.

Восьмая глава  посвящена разработке научно обоснованной стратегии развития медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

Одним из важных направлений реализации социальной политики в отношении детей-инвалидов является разработка и реализация федеральных целевых программ.

Результатом реализации Программы  Дети-инвалиды явилось обеспечение профилактики детской инвалидности путем организации скрининга новорожденных на группу патологий, создание инфраструктуры реабилитации детей-инвалидов в системе социальной защиты населения субъектов Российской Федерации, укрепление материально-технической базы учреждений для детей-инвалидов, их оснащение техническими средствами реабилитации и автотранспортом; оснащение специальных (коррекционных) образовательных учреждений для детей-инвалидов специальным реабилитационным оборудованием, объединение усилий различных министерств и ведомств по проведению комплексной реабилитации, профессионально-трудовой подготовке детей-инвалидов, по выявлению и оказанию помощи одаренным детям-инвалидам в развитии их творческих талантов, по оказанию всесторонней помощи семьям, имеющим детей-инвалидов.

В настоящее время реализуется Федеральная целевая программа Дети России на 2007-2010г.г, включающая подпрограммы Дети-инвалиды, Здоровый ребенок. Основной целью указанных подпрограмм является комплексное решение проблем детей-инвалидов, создание условий для их полноценной жизни и интеграции в общество, профилактика, сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей на основе комплексного решения медицинских, педагогических и социальных проблем материнства и детства. Ее отличие от ранее действовавших федеральных целевых программ заключается в ориентированности, как на ребенка, так и его семью, т.е. на профилактику семейного неблагополучия и поддержку семей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в первую очередь семей с детьми с ограниченными возможностями.

Несмотря на проводимые в Российской Федерации мероприятия по улучшению условий жизни, медицинского обслуживания, повышения качества образования, трудовой и профессиональной подготовки детей и подростков-инвалидов остается нерешенным целый комплекс социальных, экономических, педагогических  и медицинских вопросов.

Проблемы реабилитации и интеграции детей-инвалидов касаются всего общества, они могут быть разрешены только последовательными комплексными усилиями различных министерств и ведомств нa всех уровнях государственного устройства, в координации с институтами гражданского общества, семьей, воспитывающей ребенка-инвалида.

Основными направлениями, которые необходимо решать, являются:

• проблемы, связанные с профилактикой ранней инвалидности, отказом родителей от детей с проблемами в здоровье и помещении их в дома-ребенка;
• проблемы, связанные с повышением качества и внедрения инновационных технологий при оказании реабилитационных услуг в детских домах-интернатах;
• проблемы, связанные с выходом детей из детского доман-интерната по разным причинам (возвращение в родную семью; передача под опеку, усыновление; другие формы семейного устройства); в связи с достижением предельного возраста пребывания в детском доме-интернате;
• проблемы, которые касаются обеспечения социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями, воспитывающихся в семейных условиях, оказания социальной помощи семье, воспитывающей ребенка-инвалида;
• интеграция детей-инвалидов вследствие психических расстройств в общество, преодоление барьеров, мешающих нормальному социальному функционированию детей с ограниченными возможностями, создание условий, обеспечивающих их независимое существование, максимально полноценное социальное и семейное устройство.

Ha решение этих проблем и задач, вытекающих из них, должны быть направлены усилия государственных и общественных организаций.

Медико-социальная значимость реабилитации детей-инвалидов ставит перед научными организациями серьезные задачи разработки современных методических основ и внедрение инновационных технологий.

Разработка индивидуальной программы реабилитации для ребенка-инвалида (ИПР) предусматривает: проведение экспертно-реабилитационной диагностики; определение потребности ребенка-инвалида и его семьи в комплексной реабилитации; оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза; разработку конкретной строго индивидуальной комплексной программы реабилитации ребенка-инвалида; проведение оценки эффективности результатов выполнения ИПР.

Проведение экспертно-реабилитационной диагностики включает комплексное обследование ребенка рядом специалистов:

• клинико-функциональное с применением современных методов и методик;
• социальное, включая социально-бытовое, социально-средовое, профессионально-трудовое и педагогическое обследование;
• психологическое, включая всестороннюю оценку интеллектуального развития, эмоционально-мотивационной сферы, характера и особенностей личности, психомоторного развития.

Одной из актуальных научных проблем является изучение потребности детей-инвалидов в различных видах реабилитации.

Большинство детей-инвалидов вследствие психических расстройств нуждается в помещении в различные специализированные учреждения системы социальной защиты - в 85,8% случаев, в лечении в ПНД нуждаются 57,6 инвалидов, в реабилитационном центре - 30,3%. В помещении в дом-интернат для умственно отсталых детей нуждаются 45,8% детей-инвалидов.

В социальном патронаже ребенка-инвалида вследствие психических расстройств и его семьи нуждаются все инвалиды в 100% случаев. В медико-социальном патронаже семьи нуждаются 97,2%, в медико-социальном педагогическом - 72,5%, в культурно-досуговом патронаже - 68,6% инвалидов.

Обращает внимание, что большинство детей-инвалидов с психическими расстройствами нуждаются в постоянном (или частичном) постороннем уходе, помощи или надзоре (96,3% инвалидов), что необходимо учитывать при вынесении экспертного решения в бюро МСЭ.

Реабилитация детей-инвалидов построена на комплексном подходе, объединяющем медицинскую, психолого-педагогическую, социальную и профессиональную составляющие системы и процесса полного или частичного восстановления способностей ребенка-инвалида к бытовой, образовательной, общественной и профессиональной деятельности.

Медицинская реабилитация детей предусматривает восстановление или компенсацию имеющихся у ребенка функциональных нарушений, предупреждение прогрессирования патологического процесса, задержки в физическом и психическом развитии, возвращение ребенка к обычным условиям жизни, учебы. В последние годы большое внимание уделяется медицинской реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

Однако следует отметить, что система медицинской реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств несовершенна.

Необходимо решать следующие проблемы:

• расширить спектр услуг по медицинской реабилитации в рамках базовой и территориальной программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи,
• продолжить развитие сети учреждений медицинской реабилитации для детей с психиатрической патологией, с задержкой в психическом развитии,
• разработать организационно-правовые основы медицинской реабилитации детей-инвалидов на основе единого научного, методологического и информационного обеспечения,
• разработать стандарты обследования детей-инвалидов при направлении их на медико-социальную экспертизу, а также стандарты проведения медицинской реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств, критерии оценки качества медицинской реабилитации детей-инвалидов с данной патологией,
• механизм взаимодействия учреждений здравоохранения, образования с федеральными учреждениями МСЭ и другими реабилитационными учреждениями, реализующими ИПР.

Государственная политика Российской Федерации основывается на гуманистическом характере образования, его общедоступности, адаптивности системы образования к уровням, особенностям развития и подготовки обучающихся.

В соответствии со статьями 5, 18, 50 Закона Российской Федерации Об образовании установлено, что для детей с отклонениями в развитии должны быть созданы условия для коррекции недостатков в развитии в дошкольных учреждениях и получения образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных педагогических подходов; организованы специальные образовательные учреждения (классы, группы) коррекционного характера, обеспечивающие лечение, воспитание и обучение, а также их социальную адаптацию и интеграцию в общество.

Одной из самых актуальных и наиболее остро стоящих перед системой образования в Российской Федерации проблем является разработка и создание концептуальных основ и практическая реализация реформирования системы обучения и воспитания детей-инвалидов вследствие психических расстройств на принципах интегрированного подхода. Границы между массовыми и специальными учебными заведениями должны стать менее строгими, а каждый ребенок, вне зависимости от степени инвалидизации, должен получить возможность реализовать свое право на образование в любом типе образовательного учреждения в соответствии с индивидуальными возможностями и получить при этом необходимую ему специализированную помощь.

В ИПР программа психолого-педагогической реабилитации должна включать:

• получение дошкольного воспитания и обучения;
• получение общего образования;
• психолого-педагогическую коррекционную работу;
• технические средства реабилитации для обучения;
• социально-педагогический патронаж семьи, имеющей ребенка-инвалида.

Программа психолого-педагогической реабилитации должна предусматривать: оказание индивидуальной психолого-педагогической и медико-социальной помощи ребенку; проведение ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии; обеспечение обучения ребенка в общеобразовательных учреждениях с освоением им знаний, умений и навыков в рамках существующих в РФ образовательных стандартов, а также компенсацию психических и двигательных нарушений; максимальное индивидуальное развитие, социально-бытовую и социально-трудовую адаптацию и интеграцию в семью и общество.

Перед системой образования детей-инвалидов стоит много проблем:

• Одной из актуальных проблем воспитания и обучения детей-инвалидов в Российской Федерации является улучшение материально-технического обеспечения учебного процесса. Состояние учебно-воспитательной работы должно обеспечиваться наличием в специализированных образовательных учреждениях достаточного количества оборудованных помещений для проведения учебных занятий, самоподготовки, досуга, трудовых мастерских, спортивных и тренажерных залов. Практически все специализированные образовательные учреждения должны иметь специально оборудованные кабинеты для организации и проведения индивидуальных и групповых коррекционных занятий (профильных по каждому виду школ): ритмики, ЛФК, СБО, логопедические, по развитию психомоторики и сенсорных процессов, слуховые кабинеты, офтальмологические для коррекции зрения и другие. Для исправления нарушений движения у детей с последствиями полиомиелита и церебральных параличей должны использоваться сухие бассейны, различные тренажеры и специальное оборудование. Для физического развития детей с нарушениями интеллекта, слепых и слабовидящих детей должны применяться элементы игротерапии и арттерапии. Участие в спортивных играх, общих праздниках, выставках, других массовых действиях обеспечивает полноценное развитие ребенка, повышает его ориентировку в пространстве, формирует необходимые коммуникационные навыки и является наиболее эффективным средством реабилитации и коррекции детей-инвалидов, компенсации нарушенных функций.
• Важной проблемой является обеспечение специальных (коррекционных) школ и школ-интернатов технологическим оборудованием для проведения допрофессиональной и профессиональной подготовки воспитанников. Для этого необходимо развитие учебно-производственных мастерских, укрепление их технической базы, налаживание контактов с предприятиями для прохождения производственной практики воспитанниками учреждений.
• Сдерживает дальнейшее совершенствование специального образования отсутствие современных государственных программ обучения, научно-методических разработок, недостаточная обеспеченность специальными учебниками и учебными пособиями современного содержания.
• Не полностью решена проблема помощи детям с глубокой степенью умственной отсталости. Этих детей, как правило, относят к числу необучаемых, а поэтому они нередко содержатся в учреждениях системы социальной защиты и, находясь вне пределов образовательного пространства, не в полной мере получают должное развитие. Нередко многие дети содержатся до 7 - 8 летнего возраста в домах ребенка системы здравоохранения, где не обеспечивается должная психолого-педагогическая поддержка, что, безусловно, негативно сказывается на их интеллектуальном развитии.
• Остро стоит проблема подготовки специалистов для работы с детьми с ранним аутизмом.
• Назрела острая необходимость в проведении научных исследований в области развития и рационализации имеющейся сети специальных (коррекционных) образовательных учреждений в Российской Федерации. Сеть таких образовательных учреждений размещена не равномерно, без учета социального заказа.

Программа профессиональной  реабилитации ребенка-инвалида формируется для детей в возрасте 14 лет и старше, она включает:

• профессиональную ориентацию;
• профессиональное обучение (переобучение);
• содействие в трудоустройстве;
• обеспечение техническими средствами реабилитации для обучения и труда;
• рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда.

Программа профессиональной реабилитации должна быть направлена на: определение трудового прогноза и возможности работы в очерченном круге профессий в обычных или специально созданных условиях или вообще выполнения какой-либо профессиональной деятельности на ближайший (1-2 года) и отдаленный период; подбор примерных профессий и видов труда для трудоустройства и профессионального обучения ребенка-инвалида; на получение профессионального образования различного уровня (в обычных учебных заведениях или специально созданных); на оказание содействия в рациональном трудоустройстве ребенку-инвалиду; на создание (при необходимости) специального учебного или рабочего места; на обеспечение ребенка-инвалида ТСР для обучения или труда. Программа профессиональной реабилитации должна содержать рекомендации о показанных для ребенка-инвалида условиях труда.

Программа социальной реабилитации ребенка-инвалида включает:

• информирование и консультирование семьи по вопросам социальной реабилитации;
• социально-психологический, социально-культурный патронаж семьи ребенка-инвалида;
• адаптационное обучение ребенка-инвалида, включая обучение самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению; 
• обеспечение ребенка-инвалида техническими средствами реабилитации для бытовой и общественной деятельности;
• психологическую реабилитацию ребенка-инвалида и его семьи, в том числе: психотерапию, психологическую коррекцию, психологическое консультирование;
• социокультурную реабилитацию ребенка-инвалида, обеспечивающую реабилитацию ребенка-инвалида средствами искусства и культуры; форма и методы социокультурной реабилитации  могут быть многообразны: арттерапия, библиотекотерапия, глинотерапия, музыкотерапия, сказкотерапия, гарденотерапия, иппотерапия, компьютерные технологии, анимационная терапия, туротерапия и др.
• реабилитацию детей-инвалидов методами физической культуры и спорта.

Таким образом, анализ вопросов организации медико-социальной реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации свидетельствует о том, что, наряду с рядом положительных моментов, существует целый ряд нерешенных проблем:

• в целях повышения эффективности проведения социальной помощи в отношении детей-инвалидов необходимо совершенствовать нормативно-правовую базу по вопросам медицинской, профессиональной и социальной реабилитации детей-инвалидов;
• в целях повышения мер социальной защиты детей-инвалидов необходимо обеспечить повышение эффективности реализации их индивидуальных программ реабилитации;
• необходимо осуществить научную разработку и внедрить в деятельность учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов новые современные технологии реабилитации детей с ограниченными возможностями; обеспечить подготовку кадров по этим вопросам;
• с целью повышения эффективности реабилитации детей-инвалидов необходимо содействовать развитию оптимальной сети реабилитационных учреждений, обеспечению их территориальной доступности для населения, расширению спектра и повышению качества предоставляемых ими услуг;
• необходимо обеспечить развитие реабилитационной индустрии и выпуск технических средств реабилитации для детей-инвалидов.
• В результате анализа состояния медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств и выявленных нерешенных вопросов сформулированы основные направления совершенствования деятельности в области медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с указанной патологией. К ним относятся:

- совершенствование нормативно-правовой базы по вопросам медицинской, профессиональной и социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств;

- дальнейшее развитие сети реабилитационных учреждений и отделений восстановительного лечения и создание специализированных центров комплексной медико-социальной реабилитации для детей-инвалидов вследствие психических расстройств с учетом их потребности;

- внедрение в работу реабилитационных учреждений для детей-инвалидов современных и высокоэффективных медицинских, реабилитационных, социальных и здоровьесберегающих  технологии;

- разработка стандартов медико-социальной реабилитации вследствие психических расстройств с учетом сопутствующей патологии;

- усиление реабилитационной направленности деятельности детских стационарных учреждений социальной защиты, образования с целью оказания комплексных психолого-педагогических услуг, проведения адекватных мер по социально-средовой ориентации и социально-бытовой адаптации;

- создание сети комплексных реабилитационных центров дневного пребывания для детей-инвалидов вследствие психических расстройств с умеренной и тяжелой степенью выраженности,  постоянно проживающих в семье;

- расширение спектра услуг по медицинской реабилитации детям-инвалидам вследствие психических расстройств в рамках базовой и территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;

- разработка организационно-методических и правовых основ медицинской реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств на основе единого научного, методологического и информационного обеспечения;

- обеспечение специальных (коррекционных) школ и школ-интернатов современными технологическим и учебным оборудованием с учетом индивидуальных особенностей  воспитанников для проведения их допрофессиональной и профессиональной подготовки;

- расширение  перечня профессий и специальностей для обучения детей-инвалидов вследствие психических расстройств с легкими нарушениями психических функций в профессиональных училищах и техникумах системы соцзащиты для повышения их конкурентоспособности на рынке труда;

- разработка организационно-правовых основ для прохождения производственной практики и дальнейшего трудоустройства воспитанников специальных коррекционных профессиональных образовательных учреждений, для решения вопроса их занятости;

-  развитие и совершенствование сети специальных (коррекционных) образовательных учреждений в Российской Федерации с учетом регионального социального заказа;

- разработка и внедрение  в деятельность учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации критериев оценки эффективности реабилитационных мероприятий детей-инвалидов вследствие психических расстройств;

- усовершенствование механизма взаимодействия  учреждений здравоохранения, образования с федеральными учреждениями МСЭ и другими реабилитационными учреждениями по реализации ИПР детей-инвалидов вследствие психических расстройств;

- совершенствование системы подготовки кадров специалистов по работе с детьми-инвалидами вследствие психических расстройств, уделив особое внимание подготовке специалистов для работы с детьми с ранним аутизмом, обеспечение их необходимой учебной и методической литературой (Рис. 6).

Реализация указанных основных направлений стратегии развития системы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств будет способствовать наиболее полной интеграции их в семью и социум, повышению качества их жизни.

Рис. 6. Основные направления совершенствования деятельности в области медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств

ВЫВОДЫ

1. Общее число всех впервые признанных инвалидами (ВПИ) детей вследствие психических расстройств за 2001-2007гг. составило 117,3 тыс. человек,  в среднем в год число впервые признанных инвалидами составило 16,8 тыс. человек. В контингенте ВПИ вследствие данной патологии преобладают инвалиды вследствие умственной отсталости - 66,4%; мальчики - 67,4%, девочки составляют 32,6%. Уровень первичной инвалидности у детей с психическими расстройствами варьирует от 5,4 в 2001г. до 6,3 в 2006 году на 10тыс. детского населения, уменьшился в 2007 году до 5,1, в среднем составляет 5,7 на 10тыс. детского населения. Уровень инвалидности у мальчиком выше - в среднем равен 7,5, у девочек - значительно ниже, в среднем равен 3,8 на 10 тыс. соответствующего населения; в структуре по возрасту больше всего детей в возрасте 8-14 лет - 46,9%; наиболее высокий уровень инвалидности в возрасте 4-7 лет - в среднем 7,0 и 8-14 лет - в среднем 6,8 на 10 тыс. соответствующего детского населения.

2. Выявлены закономерности формирования инвалидности вследствие психических расстройств у детей по обращаемости в БМСЭ РФ: общее число детей-инвалидов по обращаемости в БМСЭ РФ за семь лет составило 2692657 человек, в среднем в год. число детей инвалидов составляло 84,4 тыс. человек. В динамике за период 2001-2007г.г. число детей-инвалидов увеличилось с 68,4 тыс. детей до 88,5 тыс. детей в 2007г. (на 29,4%) В общем контингенте детей-инвалидов вследствие психических расстройств преобладают дети, повторно признанные инвалидами (80,1%), число впервые признанных инвалидами составляет 19,9%; преобладают дети-инвалиды вследствие умственной отсталости - 70,5% от общего числа; мальчики - 66%, девочки составляют 34%; дети-инвалиды в возрасте 8-14 лет - 49,4% и 15-17 лет - 31,7%. Уровень общей инвалидности у мальчиков выше, в среднем равен 37,4, у девочек ниже - 19,9 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень общей инвалидности высокий и имеет тенденцию к увеличению с 21,6 в 2001г. до 32,7 в 2007г. (на 51,4%), в среднем равен 28,9 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности выше в возрасте 8-14 лет - колеблется от 22,9 в 2001г. до 47,2 в 2007г, а также в возрасте 15-17 лет - от 33,4 в 2001г. до 38,6 в 2007г. на 10 тыс. соответствующего населения.

3. По уровню первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в 2007 году первое ранговое место занял Уральский округ-7,5; второе место - Сибирский округ-6,6; третье место Дальневосточный округ -5,5; пятое место Южный округ - 4,7; шестое место Северо-Западный округ - 4,3; седьмое место Центральный округ-3,9 на 10тыс. соответствующего детского населения. Ранжирование субъектов Российской Федерации в 2007 году выявило, что первые ранговые места по уровню первичной инвалидности в 2007г. распределились следующим образом: первое ранговое место занял Усть-Ордынский Бурятский АО - 16,7; второе ранговое место - Амурская область - 15,0; третье ранговое место -Эвенкийский АО - 14,5; четвертое ранговое место - Тюменская область - 14,14; пятое ранговое место - Иркутская область - 12,2; шестое ранговое место -Республика Калмыкия - 11,8; седьмое ранговое место - Алтайский край - 10,8; восьмое ранговое место - Нижегородская область - 10,5; девятое ранговое место -Свердловская область - 9,5; десятое ранговое место - Чувашская Республика - 9,0. на 10 тыс. детского населения.

4. По уровню общей инвалидности в 2007 году первое ранговое место занимает Уральский округ - 42,0; второе ранговое место - Сибирский округ; третье ранговое место - Приволжский округ - 34,7; четвертое ранговое место - Южный округ -33,6;  пятое ранговое место - Дальневосточный округ -29,6; шестое ранговое место - Северо-Западный - 26,2; седьмое ранговое место - Центральный округ - 24,65 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Ранжирование субъектов Российской Федерации в 2007 году выявило, что наиболее высокий уровень инвалидности в Усть-Ордынском Бурятском АО - 137,4; Республике Калмыкии - 75,3; Ульяновской области - 70,8; Иркутской области - 69,6; Тюменской области - 67,7; Чувашской Республике - 64,5; Нижегородской области - 62,7; Курской области - 62,5; Краснодарском крае - 52,9; Алтайском крае - 50,7.

5. Изучена структура инвалидности у детей-инвалидов вследствие психических расстройств с учетом нозологических форм болезней и пола, в том числе первичной, повторной и общей инвалидности по обращаемости в БМСЭ. Выделено 18 видов патологии у детей инвалидов вследствие психических расстройств. В структуре первичной инвалидности основной нозологической формой является умственная отсталость (олигофрения) (63%), в том числе у мальчиков она встречается в 53,7% случаев, у девочек - в 74,6% случаев. На втором ранговом месте находятся дети с детским аутизмом (12%), в том числе у мальчиков - 14,7% случаев, у девочек - 6,2%. На третьем ранговом месте находятся дети с шизофренией (9,6%) ,у мальчиков - 9,1%, у девочек - 10,8%. Четвертое ранговое место занимают расстройства личности и поведения (3,8%), у мальчиков - 4,9%, у девочек - 1,5%. Эти четыре патологии являются ведущими и составляют 88,4%, прочие 11,6%, в том числе у мальчиков они составляют 81,8%, прочие 18,2%, у девочек - 93,1%, прочие 6,9%. К группе прочих относятся расстройства личности и поведения (3,8%), у мальчиков - 4,9%, у девочек - 1,5% и шизотипические расстройства (3,8%), у мальчиков - 5,6% случаев. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте составляют 3,4%, в том числе у мальчиков - 3,5%, у девочек - 3%. К наиболее редко встречающимся заболеваниям относятся - тики, неорганический энкопрез, органические психические расстройства, бредовые расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, невроз навязчивых состояний.

6. В структуре общей инвалидности выявлены 18 основных нозологических форм психических заболеваний. Умственная отсталость составляет 64,2% (легкая степень-19,9%, умеренная-32,2%, тяжелая -9,2%, глубокая-2,8%); детский аутизм - 13,5%; шизофрения - 8,4%; расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждений или дисфункции головного мозга - 4,7%; поведенчиские и эмоциональные расстройства - 3,0%; шизотипические расстройства - 2,2%; неорганический энкопрез - 0,9%;  органические, включая симптоматические, психические расстройства - 0,5%; легкое когнетивное расстройство - 0,5%.

7. Усовершенствованы научно обоснованные подходы к медико-социальной экспертизе детей-инвалидов вследствие психических расстройств. Основными видами нарушений функций организма для данного контингента инвалидов являются: нарушения психических функций (100%); нарушения языковых и речевых функций (96,2%); нарушения статодинамических функций (3,6%) инвалидов; нарушения ориентации (0,6%); нарушения функции тазовых органов (14,7%). Ведущей патологией у детей-инвалидов вследствие психических расстройств является умственная отсталость (олигофрения), которая в контингенте первичной инвалидности составляет 63%, в контингенте повторной инвалидности - 65,2%, в контингенте общей инвалидности - 64,1% от общего числа инвалидов. У детей вследствие умственной отсталости легкая умственная отсталость отмечается у 42,8% детей, умеренная умственная отсталость у 35.9%; тяжелая умственная отсталость у 15,1%; глубокая умственная отсталость у 6,2% детей-инвалидов, то есть преобладают инвалиды с умственной отсталостью легкой и умеренной  степени.

8. Определены ограничения основных категорий жизнедеятельности у детей-инвалидов вследствие психических расстройств. Ограничение способности к самообслуживанию выявлено всего у 89,3% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов (ВПИ) в 88,9% случаев, у повторно признанных инвалидов (ППИ) в 89,5% случаев. Ограничение способности к самостоятельному передвижению выявлено всего у 3,3% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов - 3,4%, у повторно признанных инвалидов - 3,2%. Ограничение способности к ориентации отмечается редко - у 2,2% инвалидов (в основном у инвалидов вследствие тяжелой олигофрении и идиотии). Ограничение способности к общению определяется у 94,2% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов - в 96,6%, у повторно признанных инвалидов - в 93% случаев. Ограничение способности контролировать свое поведение отмечено у 60,3% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов - в 58,6%, у повторно признанных инвалидов - в 61,1% случаев. Ограничение способности к обучению отмечено у 73,5% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов - в 72,1%, у повторно признанных инвалидов - в 73,7% случаев.

9. Критериями для установления инвалидности у детей с психическими расстройствами являются: нарушения здоровья со стойкими расстройствами психических функций в виде умственной отсталости (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая), детского аутизма, шизофрении, шизотипических расстройств, расстройств личности и поведения, поведенческих и эмоциональных расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте, психотических расстройств, бредовых расстройств, осбессивно-компульсивных расстройств и др.; нарушение здоровья в виде стойких нарушений языковых и речевых функций (общее недоразвитие речи 1, 2, 3 уровня, системное недоразвитие речи, грубое недоразвитие речи, ринолалия, дизартрия, алалия, моторная афазия, сенсомоторная афазия и др.); нарушение статодинамических функций и нарушения функции тазовых органов (при идиотии и неограническом энкопрезе), приводящих к ограничению основных категорий жизнедеятельности: ограничение способности к общению 1-3 степени; ограничению способности к самообслуживанию 1- 3 степени; ограничению способности к обучению 1-3 степени; ограничению способности контролировать свое поведение 1- 3 степени. Реже наблюдается ограничение ориентации 1-2 степени и самостоятельного передвижения 1-2 степени. Выявленные ограничения жизнедеятельности определяют необходимость в мерах социальной защиты (постоянная посторонняя помощь и уход, частичная постоянная помощь и уход, помещение инвалида в детский дом, дом ребенка, дом-интернат, школу-интернат; в специализированные учреждения системы социальной защиты - дома-интернаты для умственно отсталых детей; дошкольные образовательные учреждения общего типа, специализированные (коррекционные) образовательные учреждения и др.

10. В результате анализа состояния медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств и выявленных нерешенных вопросов сформулированы основные направления совершенствования деятельности в области медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с указанной патологией. К ним относятся: совершенствование нормативно-правовой базы по вопросам медицинской, профессиональной и социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств; дальнейшее развитие сети реабилитационных учреждений и отделений восстановительного лечения и создание специализированных центров комплексной медико-социальной реабилитации для детей-инвалидов вследствие психических расстройств с учетом их потребности; внедрение в работу реабилитационных учреждений для детей-инвалидов современных и высокоэффективных медицинских, реабилитационных, социальных и здоровьесберегающих  технологии; разработка стандартов медико-социальной реабилитации вследствие психических расстройств с учетом сопутствующей патологии; развитие и совершенствование сети специальных (коррекционных) образовательных учреждений в Российской Федерации с учетом регионального социального заказа.

Реализация указанных основных направлений стратегии развития системы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств будет способствовать наиболее полной интеграции их в семью и социум, повышению качества их жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты анализа и оценки первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в Российской Федерации, в округах и субъектах следует учитывать органам федерального и регионального уровней при разработке законодательно-нормативных актов по профилактике заболеваемости и инвалидности детского населения.

2. Выявленные закономерности формирования первичной и общей инвалидности детей вследствие психических расстройств использованы для разработки федеральной целевой программы Дети-инвалиды.

3. Созданный банк данных о контингенте детей-инвалидов вследствие психических расстройств в Российской Федерации и ее субъектах и их потребности  в различных видах медико-социальной реабилитации является основой организации работы в Бюро медико-социальной экспертизы в округах и субъектах с контингентом детей-инвалидов вследствие психических расстройств в плане их реабилитации и интеграции в общество.

4. Усовершенствованные подходы к медико-социальной экспертизе детей-инвалидов вследствие психических расстройств следует активно внедрять в деятельность бюро МСЭ для обеспечения единообразного подхода к медико-социальной экспертизе данной категории детей.

5. Научно-обоснованные критерии определения инвалидности у детей с психиатрической патологией определяют системный подход в оценке ограничений жизнедеятельности, их необходимо шире внедрять в практику работы специализированных психиатрических Бюро медико-социальной экспертизы в округах и субъектах Российской Федерации.

6. Научно-обоснованные пути развития комплексной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств являются основой для дальнейшего планирования и развития сети реабилитационных учреждений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шкурко М.А. Феномен руминации, выявленный у детей с диагнозом олигофрения с патологией влечения, проживающих в детском доме. // Ж. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М., 2004, №3. - С. 80-82.
2. Шкурко М.А., Воропаев В.В., Яковлев А.В., Захарченко Н.А. Реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата вследствие органического поражения ЦНС, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания. // Ж. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М., 2005, №1. - С. 52-54.
3. Тутаева Е.Ю., Шкурко М.А., Захарченко Н. А., Сураева В.А. Некоторые аспекты детской инвалидности в РФ за 2001-2003г.г. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, М., 2005, №3, 41-43с.
4. Е.Ю. Тутаева, М.А. Шкурко Некоторые аспекты первичной инвалидности детского населения. // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН), М., 2005, 29-31с.
5. М.А. Шкурко, Е.Ю. Тутаева Реабилитация детей с органическим поражением центральной нервной системы. // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН), М., 2005, 74-76с.
6. М.А. Шкурко, Е.Ю. Тутаева Анализ деятельности специализированного психоневрологического бюро педиатрического состава ФБ МСЭ за 2005г. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии, М., 2006, №1-2, 70-74с.
7. Шкурко М.А.  Некоторые аспекты деятельности педиатрического состава психоневрологического профиля ФГУ ФБ МСЭ в 2005г. //Материалы 11 Съезда Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии, М., 2006, 141-142с.
8. Шкурко М.А. Разработка индивидуальной программы реабилитации для детей-инвалидов составом №10 ФГУ ФБ МСЭ в 2005г. //Материалы 11 Съезда Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии, М., 2006, 229-230с.
9. Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Талалаева Н.Д., Андреева О.С., Либман Е.С., Шахова Е.В., Шкурко М.А., Науменко Л.Л. К проблеме совершенствования направительных документов для проведения медико-социальной экспертизы. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2006, №4, 3-18с.
10. Шкурко М.А., Воропаев В.В., Воропаев А.В. Реабилитация, проводимая детям-инвалидам Международным фондом Здоровье Отечества. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2006, №4, 3-18с.
11. Шкурко М.А., Тутаева Е.Ю., Лыкина Е.В. Динамика основных показателей инвалидности детского населения Российской Федерации (2000-2004гг.). //Материалы 5 Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, 2006, 26с.
12. Шкурко М.А. Некоторые методологические аспекты медико-социальной экспертизы психически больных. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М., 2006, №3-4, 93-95с.
13. Шкурко М.А. Некоторые методологические аспекты медико-социальной экспертизы психически больных //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2007, №1, 10-11с. .
14. Шкурко М.А. Анализ уровня первичной инвалидности детского населения вследствие психических расстройств в округах и субъектах Российской Федерации в 2003-2007г.г. // Информационное письмо - М.-2007-С.20.
15. Раич Н.Р., Дементьева Н.Ф., Шкурко М.А. Медицинская реабилитация, проводимая умственно отсталым детям в домах- интернатах. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2007, №2, 10-12с.
16. Кириенко Е.В., Шкурко М.А. Актуальные вопросы формирования индивидуальной программы реабилитации для инвалидов в Москве. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2007, №2, 12-15с.
17. Дементьева Н.Ф., Раич Н.Р., Шкурко М.А. Реабилитационная ориентация специализированных детских учреждений системы социальной защиты: состояние и перспективы развития. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2007, №2, 43-45с.
18. Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Доскин В.А., Андреева О.С., Дымочка М.А., Науменко Л.Л., Лещенко М.В., Шкурко М.А. Правовые, организационные и методические основы реабилитации детей-инвалидов: //Руководство. - Т.2. - М.: ОАО Издательство Медицина, 2007. - 616с.: ил.
19. Шкурко М.А. Особенности медико-социальной экспертизы детей с умственной отсталостью. //Материалы Международной конференции Современные аспекты реабилитации в медицине,  Ереван-Агверан, 27-29 сентября 2007г., 349с.
20. Шкурко М.А. Изучение показателей общей инвалидности детского населения по всем округам и субъектам Российской Федерации в 2006-2007г.г. // Информационное письмо - М.-2007-С.26.
21. Шкурко М.А. Детская инвалидность, как социально значимая проблема. Материалы //Международной конференции Современные аспекты реабилитации в медицине,  Ереван-Агверан, 27-29 сентября 2007г., 350с.
22. Шкурко М.А., Авоян К.М., Мохов К.О. Структура инвалидности вследствие детского церебрального паралича. //Материалы Международной конференции Современные аспекты реабилитации в медицине,  Ереван-Агверан, 27-29 сентября 2007г., 351с.
23. Шкурко М.А. Основные тенденции первичной инвалидности у детей вследствие психических расстройств в Российской Федерации в 2006-2007г.г. // Информационное письмо - М.-2007-С.18.
24. Шкурко М.А., Ли Т.С. Рефлексотерапия, как один из методов медицинской реабилитации больных ДЦП. // Материалы Российского научного форума Мир людей с ограниченными возможностями, Москва, 16-17 октября, 2007г., 45с.
25. Шкурко М.А. Закономерности формирования повторной инвалидности у детей вследствие психических расстройств по обращаемости в БМСЭ в Российской Федерации в 2001-2007г.г. // Информационное письмо - М.-2007-С.14.
26. Волынец Г.В., Пожарищинский К.Э., Мохов К.О., Шкурко М.А. Возрастные особенности формирования письма и графических движений у детей. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, М., 2008, №1, 15-16с.
27. Шкурко М.А. Нозологическая структура инвалидности у детей вследствие психических расстройств в г. Москве за 2007-2008г.г. // Методическое пособие - М.-2008-С.21.
28. Шкурко М.А. Некоторые методологические аспекты Медико-социальной экспертизы детей с умственной отсталостью. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Педиатрической службы медико-социальной экспертизы Алтайского края, Барнаул, 2008г.,  24-26с.
29. Шкурко М.А., Воропаев В.В. Благотворительная помощь детям-инвалидам, оказываемая фондом Здоровье отечества. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. М., 2008, №3, 9-11с.
30. Шкурко М.А.  Социально-гигиеническая характеристика общей инвалидности у детей вследствие псижических расстройств по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в 2007-2008гг.// Информационное письмо - М.-2008-С.21.
31. Шкурко М.А. Возростно-половая структура инвалидности у детей вследствие психических расстройств в г. Москве за 2007-2008г.г. // Методическое пособие - М.-2008-С.44.
32. Шкурко М.А. Анализ инвалидности вследствие психических расстройств у детей по обращаемости в бюро МСЭ Российской Федерации в 2001-2007гг. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М., 2009, №1, 61-63с.
33. Шкурко М.А., Лаптева А.Е. Умственная отсталость как ведущая инвалидизирующая патология у детей вследствии психических расстройств //Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями, М., 2009, №1, 28-31с.
34. Шкурко М.А., Лыкина Е.В. , Бэкман В.Э., Бэкман А.В.  Анализ деятельности специализированного психоневрологического бюро ФГУ ФБ МСЭ за 2008 год. // Материалы областной научно-практической конференции, Орел, 2009 г., 9-11с.
35. Шкурко М.А.  Динамика первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в Российской Федерации с учетом гендерных особенностей //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М., 2009, №2, 85-87с.
36. Шкурко М.А. Закономерности формирования общей инвалидности вследствие психических расстройств у детей в Российской Федерации с учетом гендерных особенностей //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2009, №2, 48-49с.
37. Шкурко М.А., Лыкина Е.В. Современные подходы к медико-социальной экспертизе вследствие психических расстройств в ФГУ ФБ МСЭ //Материалы Всероссийской научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе, г. Ханты-Мансийск, 2009г.,  14-17с.
38. Шкурко М.А. Показатели общей инвалидности детского населения вследствие психических расстройств по округам Российской Федерации в 2006-2007г.г. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе, г. Ханты-Мансийск, 2009г.,  21-23с.
39. Шкурко М.А. Инвалидность детского населения в г. Москве, его нозологическая структура //Материалы Всероссийской научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе, г. Ханты-Мансийск, 2009г.,  24-27с.
40. Шкурко М.А. Повторная инвалидность детского населения вследствие психических расстройств, закономерности ее формирования. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе, г. Ханты-Мансийск, 2009г.,  27-30с.
41. Шкурко М.А. Первичная инвалидность детского населения вследствие психических расстройств, закономерности ее формирования. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе, г. Ханты-Мансийск, 2009г.,  30-33с.
42. Пузин С.Н., Чикинова Л.Н., Шкурко М.А. Инвалидность детского населения вследствие психических расстройств и современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации// Монография, М., 2009, 197с.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине