Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ИВАНОВ
Михаил Васильевич
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН
Научный консультант: | Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович |
Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Медик Валерий Алексеевич |
доктор медицинских наук, профессор | |
Сон Ирина Михайловна | |
доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович | |
Ведущая организация: | Первый МГМУ им. И.М.Сеченова |
Защита состоится л29 декабря 2011г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу:
105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу:
105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1
Автореферат разослан " " 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук В.В. Степанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является не только важнейшим сектором здравоохранения, но и неотъемлемой частью общего социально-экономического развития общенства. От состояния ПМСП зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных проблем. Профилактическая направленность первичной медико-санитарной помощи определяет общий уровень состояния здоровья населения, а, следонвательно, и объем необходимой помощи, в том числе и наиболее дорогостонящей, стационарной помощи. Именно поэтому развитию ПСМП придается первостепенное значение, и она определена одним из приоритетов Национнального проекта Здоровье. Остается актуальным вопрос внедрения мондели врача общей практики в здравоохранение страны (Гайдаров Г. М., 2005; Денисов И.Н., 2007;Калининская А.А., 2008; 2010; Лакунин К.Ю., 2001; Нечаев В.С., 2008, 2010;Стародубов В.И, Щепин О.П., 2001, 2010 и др.).
В то же время практически не отработанными остаются такие вопросы как современные формы межсекторального подхода к взаимодействию амнбулаторно-поликлинической службы с другими звеньями оказания медициннской помощи. Значительная часть населения получает специализированную помощь без соответствующего направления первичного звена. Незначительнной остается роль первичного звена в организации и планировании специанлизированной помощи, в частности, в управлении объемами госпитализации прикрепленного населения. Таким образом, основные структурные диспронпорции пока остаются, и, прежде всего, это чрезмерная специализация амбунлаторно-поликлинической помощи; разрыв в уровне развития ПМСП в гонродской и сельской местности, а также по отдельным сельским администрантивным районам; медленное формирование института врача общей пракнтики.
Анализ научных поисков по этим направлениям дает широко аспектнную палитру подходов к реформированию системы здравоохранения, чему посвящены научно-исследовательские работы ряда отечественных ученых за последние годы (Вялков А.И.,1999, 2007; Калининская А.А., Кучеренко В.З. 1983, 2008; Линденбратен А.Л. 2004, Лисицын Ю.П., Матвеев Э.Н. 2008, Медик В.А. 2004, 2006, 2009;Михайлова Ю.В. 2005, 2007, 2008, 2009; Сибунрина Т.А.,2000; 2006, 2008; Стародубов В.И. 2000, 2004, 2010; Щепин О.П. 1993-2011, Щепин В.О. 1997-2009 и др.)
Важно подчеркнуть, что решение задач по коренным переменам в отнрасли, развитии здравоохранения невозможно без подготовленных кадров. Кадровый дефицит особенно ощутим на уровне амбулаторно-поликлиниченского звена; существенны диспропорции в обеспечении населения медициннскими кадрами в городской и сельской местности. Эта диспропорция в понследние годы усугублялась отсутствием государственной системы распреденления выпускников высших и средних образовательных медицинских учренждений, недостаточным финансированием сельского здравоохранения, принвлечением возможностей для приглашения специалистов на село (Кича Д.И., 2005; Медик В.А, 2011; Михайлова Ю.В., 2005, 2009; Сон И.М., 2005, 2009;.Щепин О.П., 2011 и др.).
В Воронежской области планомерно осуществляется реализация Стратегического плана комплексной реструктуризации системы предоставнления медицинской помощи населению Воронежской области, где предунсмотрено эффективное функционирование развитой сети учреждений ПМСП. Тем не менее, уровень развития первичного звена и его взаимодейнствие с другими звеньями оказания медицинской помощи остается недостанточным. Это касается его финансового, материально-технического и кадронвого обеспечения. Принимаемые сегодня государственные меры должны обеспечить желаемую приоритетность ПМСП и создать у врачей этого звена достаточные стимулы для повышения ответственности за состояние здоронвья прикрепленного населения.
Все вышеперечисленное послужило основанием проведения данного исследования, целью которого явилось проанализировать современное сонстояние организации первичной медико-санитарной помощи на региональнном уровне и дать научное обоснование концептуальных подходов ее развинтия.
Основными задачами исследования явились:
1. Изучить опыт реформирования системы здравоохранения по данным отечественной и зарубежной литературы в контексте развития первичной медико-санитарной помощи.
2. Дать комплексную оценку медико-демографических процессов и показателей заболеваемости населения Воронежской области.
3. Провести анализ нормативно-правового обеспечения первичной мендико-санитарной помощи в Воронежской области.
4. Проанализировать состояние организации первичной медико-санинтарной помощи в Воронежской области.
5. Дать характеристику процессам развития общеврачебной практики в Воронежской области.
6. Разработать концептуальные подходы развития первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в аснпекте изучения современных вопросов реформирования здравоохранения на региональном уровне в условиях пролонгированного мониторинга показатенлей здоровья населения в увязке с конструктивным анализом нормативно-правового обеспечения здравоохранения региона, проведено комплексное исследование действующих и перспективных направлений развития первичнной медико-санитарной помощи; формирование концептуальных подходов развития и совершенствования существующих структурных взаимодействий ее позиционных составляющих, включая современное состояние вопроса института врача общей практики.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании проведенного исследования получены материалы, характеризунющие процесс развития и перспективного формирования действенных направлений функционирования первичной медико-санитарной помощи, как показателя эффективности и качества деятельности всей системы здравонохранения, включая ее профилактическую направленность, как активный фактор, определяющий уровень состояния здоровья населения. Показано, что формирование института врача общей практики в области находится в состоянии действенного развития и еще явно недостаточно; необходимо продолжать поиск новых подходов, обеспечивающих постепенное вовлеченние растущего числа действующих врачей в выполнение функций общей практики на базе принципа интегрированной команды различных категорий специалистов. Отмечается, что принимаемые сегодня государственные меры должны обеспечить желаемую приоритетность ПМСП и создать у врачей этого звена достаточные стимулы для повышения ответственности за состоняние здоровья прикрепленного населения.
Основные положения, выносимые на защиту:
- оценка медико-демографических процессов и основных показателей здоровья населения Воронежской области;
- результаты изучения состояния организации первичной медико-санинтарной помощи в Воронежской области;
- результаты изучения процессов развития общеврачебной практики в Воронежской области;
- концептуальные подходы перспективного развития первичной мендико-санитарной помощи в Воронежской области.
Апробация работы и публикации:
Исследование выполнялось в рамках плановых тем Национального НИИ общественного здоровья РАМН (темы № 390, 391).
Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета, отндельческих, межотдельческих и научных конференциях Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2006-2011гг.).
Результаты работы докладывались и обсуждались: на различных научно-практических конференциях, проходивших в Воронежской области (выступления на коллегиях Главного Управления Здравоохранения, Депарнтамента Здравоохранения и Социального Развития, Областной Думы по вонпросам реструктуризации и развития здравоохранения области, 2004-2011гг.); на Первом Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения, г.Иваново, 2007. (9-10 октября 2007); на заседании Роснсийского отделения Международного Банка Реконструкции и Развития г. Москва (ноябрь 2008г.) на Международных научно-практических конференнциях Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, Роль пронфилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья и др., 2007-2011гг. г.Москва.
По материалам исследования опубликована 51 научная работа, в том числе 17 в журналах, включенных в утвержденный ВАК Перечень периондических изданий
Результаты исследования используются на лекциях и семинарских заннятиях со слушателями циклов по организации здравоохранения на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья Института послендипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной программе, материалам и методам исслендования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и преднложений, списка использованной литературы. Список литературы содержит 264 источника (из них 224 отечественных и 40 зарубежных авторов). Работа изложена на 304 страницах основного текста, содержит 49 таблиц, 39 рисуннков, 1 схему.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи иснследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источнников литературы по изучаемой проблеме.
Отмечается, что современные преобразования здравоохранения невознможны без реформирования первичной медико-санитарной помощи, при этом особая роль отводится развитию института общей врачебной практики. Отмечается многогранность научных подходов в изучении уровней развития первичной медико-санитарной помощи, полнота и разнообразие научных поисков решения проблемы, перспективы решения стратегических задач.
Показано, что в центре отечественных и зарубежных исследователей находятся такие вопросы, как поиск наиболее действенных подходов струкнтурирования службы первичной медико-санитарной помощи; улучшения конординации между службами первичной медико-санитарной помощи и друнгими видами медицинской помощи; интегрирования новых технологий в службы первичной медико-санитарной помощи и др. вопросы.
Во второй главе представлены программа, материалы и методы исслендования.
Для выполнения цели и решения поставленных в работе задач была иснпользована методология комплексных социально-гигиенических исследованний и системного анализа с применением следующих методов: изучение и обобщение опыта; информационно-аналитического, статистического, сравннительного анализа, структурного анализа, системного подхода, социологинческого, математического.
Методика исследования предусматривала:
- сбор необходимой информации по Воронежской области в целом;
- обобщение и проведение анализа динамики объемных данных о сети, деятельности и ресурсах лечебно-профилактических учреждений первично й медико-санитарной помощи;
- проведение расчетов показателей деятельности и комплексных изменрителей ресурсного обеспечения по годам;
- обобщение и анализ динамики изменений этих показателей и измеринтелей;
- сравнение полученных результатов с нормативными данными;
- обобщение всех данных исследования и разработку перспективных направлений реструктуризации системы первичной медико-санитарной понмощи в Воронежской области.
Базой исследования явилась Воронежская область, являющаяся по динамике развития медико-демографических процессов, расселению жителей и органнизации медицинской помощи типичным представителем Центрального Фендерального округа (ЦФО).
Объект исследования: система здравоохранения Воронежской области.
Предмет исследования: организация деятельности системы первичной мендико-санитарной помощи Воронежской области.
Единицы наблюдения: медицинские учреждения; медицинские работники; пациенты.
Материалы исследования: Официальные данные Минздрава РФ и Миннистерства здравоохранения и социального развития РФ, Госкомстата РФ, электронные базы данных; показатели реализации Программы государнственных гарантий оказания гражданам российской Федерации бесплатной медицинской помощи; материалы по подготовке Государственных докладов о состоянии здоровья населения РФ; материалы Главного управления здранвоохранением Воронежской области, отчетные формы: № 47 - "Отчет о сети и деятельности медицинских учреждений (свод по территории)", № 30 Свендения о лечебно-профилактическом учреждении, № 17 Сведения о мединцинских и фармацевтических кадрах, № 12 Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ленчебного учреждения, а также нормативно-правовые документы.
Алгоритм проведения исследования (2005-2011гг.), включал следующие основные направления:
- анализ опыта реформирования системы здравоохранения по данным отечественной и зарубежной литературы, предпосылки и основные приннципы реструктуризации системы здравоохранения на региональном уровне в контексте развития первичной медико-санитарной помощи;
- изучение социально-экономического положения Воронежской области как одной из ключевых составляющих эффективного развития первичной медико-санитарной помощи;
- комплексная оценка медико-демографических процессов и основных показателей заболеваемости населения Воронежской области;
- анализ нормативно-правового обеспечения здравоохранения Воронежнской области;
- анализ состояния и проблемы первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области;
- характеристика процессов развития общеврачебной практики в Вонронежской области;
- разработка концептуальных подходов развития первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне;
- обобщение материалов и результатов исследования.
Отдельно следует отметить необходимость проведения социологиченского исследования, направленного на изучение удовлетворенности пациеннтов медицинскими услугами на базе лечебно-профилактических учреждений г.Воронежа. Это исследование проводилось в соответствии с приказом Управления здравоохранения Администрации городского округа г.Воронежа при непосредственном участии автора исследования.
Такой анализ проводился с целью выявления дальнейших возможных путей и средств организационного характера, направленного на оптимизанцию процессов оказания медицинской помощи на уровне первичного звена городского здравоохранения. В лечебно-профилактических учреждениях г.Воронежа было проведено социологическое исследование мнения пациеннтов относительно медицинской помощи, оказываемой в этих учреждениях. Пациентами оценивались разные ее аспекты, в том числе и организация мендицинской помощи в учреждении (включающая понятие доступности мединцинской помощи в ЛПУ - например, для поликлиники, режим работы ЛПУ, работа регистратуры, организация работы врача; оценка квалификации и профессионализма врачей и среднего медицинского персонала и др.).
Анализ материалов двух социологических исследований (2008-2009гг.), был проведен на базе амбулаторно-поликлинических учреждений г.Воронежа - сокращенного и расширенного их количества (14 и 49 ЛПУ), и соответственно разного числа респондентов (420 и 1466). Это было обусловнлено этапностью проводимого исследования и первоочередностью раскрынтия задач структурированных в анкете вопросов.
Особенностью данной работы является пролонгированный мониторинг медико-демографических процессов и заболеваемости населения Воронежнской области, а также деятельности системы первичного звена здравоохраннения области на протяжении последних 20 лет.
Отдельной задачей было формирование глоссария терминов в рамках изучения вопросов организации первичной медико-санитарной помощи, раскрывающих базовые основы проблемы исследования и позволяющие четко определить стратегию научных поисков ее решения.
В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании был использован многоплановый подход, включающей рассмотрение заявленной в исследовании тематики в комплексе основополагающих направлений разнвития системы здравоохранения.
В третьей главе представлена динамика развития демографических процессов и показателей заболеваемости населения Воронежской области.
Численность постоянного населения Воронежской области на 1 января 2011 года составляла 2а335,2 тыс. человек, из которых 65,5% являлись горонжанами и 34,5% - сельскими жителями. Впервые за последние 20 лет в 2010 г. произошел рост численности населения области - на 73,6 тыс. человек или на 3,25% (в РФ - на 0,70%), в том числе городских жителей - на 93,2 тыс. человек или на 6,49% (в РФ - на 1,66%), тогда как продолжалось сокращенние сельского населения - на 19,6 тыс. человек или на 2,38% (в РФ - на 1,89%). С 1998 до 2009 гг. сокращение численности населения области принняло постоянный характер, сначала за счет уменьшения численности сельнского населения, а с 2000 г. - и городского. За последние 20 лет две трети убыли населения составили жители села, их число уменьшилось на 140,9 тыс. человек или на 14,6%. Уменьшение численности сельского населения обусловлено как естественной убылью, так и активной миграцией молодого поколения сельчан в городские поселения.
Выявлено, что динамика основных процессов воспроизводства населенния в Воронежской области на протяжении последних лет повторяет общенроссийские тенденции. Однако показатели рождаемости, общей смертности в области остаются менее благополучными, чем в Российской Федерации в целом. Таким образом, процесс естественной убыли населения в Воронежнской области проходил стремительнее, чем в целом по стране. Своего пика отрицательная динамика естественного движения населения достигла в 2002 г., когда смертность в 2,4 раза превысила рождаемость, в последующие годы различия в превышении смертности над рождаемостью имели тенденцию к уменьшению: до 2007 г. Воронежская область входила в число территорий РФ, где число умерших превышало число родившихся в 2 и более раз, а в 2009 г. жителей Воронежской области умерло в 1,6 раза больше, чем родинлось.
Как и в целом по России, динамика рождаемости в области имела негантивную тенденцию. В начале 90-х гг. рождаемость в Воронежской области снижалась ежегодно на 9-10% вплоть до 1999 г., когда зафиксировано самое низкое значение - 7,1 на 1000 населения, но начиная с 2000 г. наблюдалась четкая тенденция к росту показателя - с 7,6 (в 2000 г.) до 10,4 (в 2009 г.), и, тем не менее, ее значения оставались ниже, чем в Российской Федерации в целом (12,4).
Исследование показало, что росту смертности в определенной степени способствует возрастной состав населения Воронежской области. Население Воронежской области можно охарактеризовать как старое население в рензультате так называемого демографического старения сверху, поскольку удельный вес лиц старше 65 лет в течение 1990-2010 гг. имел тенденцию к росту, и составлял на начало 2010 г. 16,6%, т.е. это практически каждый шенстой житель области. Вместе с тем, что доля молодежи в структуре населенния области уменьшилась практически в 1,5 раза, составив 13,9%. Это свиндетельствует о дальнейшем постарении населения и росту демографической нагрузки в связи с переходом лиц трудоспособного возраста в более старншую возрастную подгруппу, снижении рождаемости в последующие годы. При этом в 2009 г. коэффициент демографической нагрузки на трудоспособнное население среди сельского населения Воронежской области (766,9 на 1000 населения трудоспособного возраста) был практически в 1,3 раза выше, чем среди городского (597,9).
Стандартизированные показатели смертности населения Воронежской области до 2006 г. были ниже среднероссийских, в том числе по основным классам причин смерти, а с 2007 г. превышали значения Российской Феденрации на 0,3-1,7%, составив в 2009 г. 1237,8 случаев смерти на 100 тыс. населения (в РФ - 1235,1). Это обусловлено в основном ростом смертности, как мужчин, так и женщин от болезней системы кровообращения в 2007-2008агг. Вместе с тем, за последние 10 лет стандартизованный показатель смертности населения Воронежской области уменьшился на 11,2%, однако темпы его снижения были более медленными, чем в стране (на 16,0%).
Структура причин смерти населения области значимо не отличалась от России в целом. Так, более половины случаев смерти - 56,0% (в РФ - 55,2%) было вследствие болезней системы кровообращения, практически каждый пятый в области - 18,9% (в РФ - 20,0%) умирал от внешних причин, каждый восьмой - 12,6% (14,6%) - от новообразований, каждый двадцатый - 5,0% и 4,5% (в РФ - 4,0% и 4,6%) - от болезней органов дыхания и пищеварения, соответственно.
Показатели общей смертности сельского населения в течение всего изунчаемого периода были значительно выше городского, и вместе с тем в Вороннежской области эти различия были более выраженными (в 1990 г. - в 1,62 раза, в 2000 г. - в 1,53 раза, в 2009 г. - в 1,33 раза), чем по стране в целом (в 1990 г. - в 1,27 раза, в 2000 г. - в 1,17 раза, в 2009 г. - в 1,19 раза).
Одним из факторов, отражающих уровень здоровья населения, является младенческая смертность. В процессе исследования было выявлено, что с 1990 по 2009агг. показатели младенческой смертности в Воронежской облансти (в 2009 г. - 7,8 на 1000 родившихся живыми), были ниже значений в Российской Федерации в целом (8,1 - в 2009 г.), однако в течение изучаенмого периода наблюдалось 2 волны роста показателя с пиками значений, приближающим его к среднероссийским, в 1992 и 1998 гг. (17,6 и 16,4, соотнветственно). В то же время в странах Европейского Союза в 2009 г. показантель младенческой смертности составлял в среднем - 4,3 на 1000 живорожнденных. При этом нельзя не отметить и положительные тенденции в значенниях показателей младенческой смертности в области в течение последних 10 лет (уменьшились в 1,7 раза), которые являются результатом совместной целенаправленной работы по совершенствованию организации медицинской помощи детям и матерям. За период 2000-2009 гг. структура младенческой смертности в Воронежской области существенно не изменилась и значинтельно не отличалась от таковой в стране. Так, в 2009 г. около половины всех детей на первом году жизни погибли вследствие состояний, возникаюнщих в перинатальном периоде - 50,6% (в РФ - 45,2%), каждый четвертый ребенок - от врожденных аномалий развития - 28,6% (в РФ - 25,0%).
Состояние здоровья и уровень смертности населения адекватно отранжаются в показателе ожидаемой продолжительности жизни, которая за понследние 20 лет снизилась на 0,4 года у женщин, и более значительно - на 1,9 года - у мужчин, а по сравнению с 2000 г., - на 2,5 и 1,9 года, соответнственно, при этом на протяжении изучаемого периода показатель Воронежнской области незначительно превышал среднероссийские значения, а в понследние 3 года у мужчин в области был ниже, чем в стране в среднем. Таким образом, в 2009 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении для населения Воронежской области составила 75,4 лет - для женщин (в РФ - 74,7) и 62,7 года - для мужчин (в РФ - 62,8).
Анализ динамики показателей заболеваемости населения области вынявил рост первичной заболеваемости - 13,1%, составив в 2009 г. 56а463,5 случая (на 100 тыс. населения), и общей заболеваемости - на 34,4%, состанвив 142а825,5 случаев. Следует отметить, что, несмотря на рост показателей с 2000 по 2009агг. уровень заболеваемости населения Воронежской области, как и ЦФО, был ниже среднероссийских показателей на протяжении всех лет наблюдения. Так, число всего зарегистрированных заболеваний в облансти в 2009 г. было ниже среднероссийского на 11,1%, зарегистрированных заболеваний впервые в жизни - на 29,6%.
Исследование показало, что имеет место существенная разница между показателями заболеваемости городского населения и населения сельских районов Воронежской области. Однако более низкие, по сравнению с горондом, уровни общей и первичной заболеваемости на селе не свидетельствуют о более высоком уровне здоровья, а обусловлены меньшей доступностью для сельского населения ряда специализированных видов медицинской понмощи.
Выявлено, что структура заболеваемости во всех возрастных группах сохраняется неизменной на протяжении ряда лет. Так, в структуре общей занболеваемости в 2009 г., как и в течение последних 5 лет, первое место по-прежнему занимали болезни органов дыхания - 21,1%, на втором месте - бонлезни системы кровообращения - 18,0%, третье и четвертое места разденлили болезни костно-мышечной системы - 7,9% и органов пищеварения - 7,0%.
Структура первичной заболеваемости в области несколько отличалась от общей: также лидировали по частоте регистрации болезни органов дыханния, доля которых была составляла 40,3% и обусловлена в основном остнрыми инфекциями верхних дыхательных путей. На втором месте - травмы и отравления - 9,8%, третью и четвертую позиции заняли болезни мочеполонвой системы - 5,9% и болезни кожи и подкожной клетчатки - 5,7%, тогда как болезни системы кровообращения вышли только на пятое место, состанвив 5,1%.
В целом, выше, чем по РФ, были показатели общей заболеваемости по следующим классам: новообразования - на 15,4%, болезни эндокринной синстемы - 4,4%, психические расстройства - 27,0%, болезни системы кровообнращения - на 14,2%.
Среди показателей первичной заболеваемости области превышали среднероссийские значения показатели по таким классам, как психические расстройства - на 52,4%, болезни системы кровообращения - на 9,2% и в 1,9 раз - симптомы, признаки и отклонения от нормы.
В то же время, за пять последних лет показатели по большинству класнсов заболеваний выросли, наибольший темп прироста был отмечен у ненбольших в долевом отношении классов, таких как - симптомы, признаки и отклонения от нормы - на 44,0%, болезни крови - на 17,5%, а также класса болезней системы кровообращения - на 20,9%. Снизилась заболеваемость по классам некоторых инфекционных и паразитарных болезней - на 6,0%, бонлезней органов пищеварения и болезней кожи и подкожной клетчатки - на 0,9% и 0,3%, соответственно.
В четвертой главе приведен анализ нормативно-правового обеспеченния первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.
Исследование показало, что сегодня в Воронежской области сформиронвана достаточная нормативно-правовая основа развития здравоохранения на региональном уровне в соответствии с государственной политикой и дейнствующим законодательством.
В процессе исследования был обозначен основной ряд нормативно-пранвовых актов администрации области; ряд ежегодных Постановлений Админнистрации области по исполнению Постановлений Правительства Российнской Федерации по реализации отдельных направлений приоритетного национального проекта, а также Законов и постановлений Воронежской обнластной думы, в т.ч. ряд ежегодно принимаемых постановлений Об утвернждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Роснсийской Федерации проживающих на территории Воронежской области бесплатной медицинской помощью.
Исследование показало, что принятие ряда нормативно-правовых актов и их исполнение позволили в области не только узаконить и конкретизиронвать действия всех органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, но и достичь конкретных положительных результатов снижения заболеваемости от управляемых и природно-очаговых инфекций на территории Воронежской области, таких, как вирусный гепатит В, полиомиелит (в 2008 г. Воронежнская область признана свободной от полиомиелита), краснуха, дифтерия и т.д.
В пятой главе рассмотрены вопросы состояния и проблемы организанции первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.
Исследование показало, что в течение последних 5 лет в области в ценлом продолжалось сокращение сети лечебно-профилактических учреждений. Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, уменьшилось в 3,6 раза. Это произошло за счет амбулаторно-поликлиниченских учреждений, входящих в состав больниц - их число сократилось в 2,6 раза, самостоятельных учреждений в 11 раз, из них все 141 самостоятельных амбулатории юридически вошли в состав ЦРБ (в 2006 г.). Таким образом, средняя плановая мощность одного условного амбулаторно-поликлиниченского учреждения выросла: с 133,6 (в 2005 г.) до 499,8 посещения в смену (в 3,7 раза).
В 2009 г. суммарная плановая мощность всех амбулаторно-поликлиннических учреждений (самостоятельных и входящих), диспансерных отденлений, женских консультаций в смену составила 44486 посещений в смену, в том числе учреждений, расположенных в сельской местности - 4716 или 10,6%. При этом основная доля мощностей развернута на базе поликлиник ЦРБ - 53,3% (2005 г. - 30,5%) и городских поликлиник, амбулаторий, самонстоятельных и входящих в состав больниц - 27,7% (2005 г. - 36,4%). В РФ в 2009 г. основная доля мощностей приходилась на поликлиники, амбулатонрии, самостоятельные и входящие в состав больниц - 36,0%, соответственно.
Выявлено, что сокращение в течение изучаемого периода сети учренждений здравоохранения связано с продолжающейся реорганизацией малонмощных участковых больниц и сельских амбулаторий, которые стали струкнтурными подразделениями центральных районных больниц. В 2005 г. еще функционировали 18 самостоятельных амбулаторий, расположенных в сельнских поселениях, в которых на конец года ни одна штатная должность не занмещена врачом. Как самостоятельные юридические лица в 2006 г. прекрантили свое существование 141 врачебная амбулатория (из них 136, располонженных в сельской местности), число которых, к 2009 г. как входящих в сонстав ЦРБ, выросло до 152 или на 7,8%. Данный рост связан с разукрупненнием ЦРБ, а также перепрофилированием и сокращением участковых и райнонных больниц.
Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую понмощь жителям сельской местности также сократилось с 205 в 2005 г. до 10 в 2009 г., при этом число поликлиник ЦРБ не изменилось - 32,увеличилось, а их плановая мощность выросла за последние 5 лет в 1,75 раза - с 13а569 в 2005 г. до 23а700 посещений в смену.
В целом, за последние пять лет плановая мощность учреждений, раснположенных в сельской местности, уменьшилась более чем в 2 раза - с 10а117 до 4а716 посещений, составив в 2009 г. 10,6% от суммарной мощнонсти всех учреждений (в 2005 г. - 23,4%).
В 2009 г. общее число врачебных посещений, включая профилактиченские и посещения к зубным врачам, за пять лет увеличилось на 9,5% и сонставило 21а599,1 тыс. посещений или 9,5 посещений на одного жителя (в 2005 г. - 8,5), достигая среднероссийского показателя, но оставаясь все еще ниже, чем в среднем в ЦФО. Число посещений на одного сельского жителя в области также увеличилось, причем темпы роста были более интенсивные - с 2,5 в 2005 г. до 3,6 в 2009 г. (в РФ - 3,5).
Основная доля всех лечебно-профилактических посещений в 2009 г. - 90,3% приходилась на амбулаторно-поликлинические учреждения (подразнделения) и диспансеры (в РФ - 90,1%), в том числе: 53,9% посещений обеснпечивается АПУ (подразделениями), входящими в состав больничных учренждений (в РФ - 53,5%), 31,1% - самостоятельными АПУ (в РФ - 30,6%) и 5,3% - диспансерными отделениями диспансеров (в РФ - 5,9%).
При этом 79,5% посещений приходилoсь на 10 основных специальнонстей врачей, в том числе: врачам общей практики - 15,2%, к терапевтам - 14,5%; к педиатрам - 13,6%; к акушерам-гинекологам - 8,2%; к офтальмолонгам - 6,1%; неврологам - 5,7%; хирургам - 5,5%; оториноларингологам - 4,8%; дерматовенерологам - 3,6%; травматологам и ортопедам - 2,1%.
В то же время, врачи этих 10 специальностей (врачи общей практики, терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, офтальмологи, неврологи, хинрурги, отоларингологи, дерматовенерологи, травматологи-ортопеды), обеснпечивая 79,5% всех посещений в структуре всех занятых должностей сонставляли лишь 49,7%. Так, такие специальности, как врачи общей пракнтики/семейные, терапевты, педиатры и акушеры-гинекологи выполняли в 1,3-1,5 раза больше в долевом отношении посещений, чем они составляли в структуре общей численности врачей первичного звена.
Следует отметить, что, в результате целого комплекса мероприятий, в первую очередь, материального стимулирования ответственности, роли и объемов оказания медицинской помощи населению врачами первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи произошло принцинпиальное перераспределение объемов между врачами собственно первичнного звена, работающими в АПУ. Так, значительно возросла доля посещенний к врачам общей практики - с 2,4% до 15,4%, составив наиболее массовые в структуре всех посещений населением области; а также к участковым пендиатрам - с 8,9% до 13,0%, но при этом удельный вес посещений к терапевнтам в целом снизился - с 24,0% до 14,5%, в том числе терапевтам участконвым - 14,3% до 13,1%, Доля посещений к педиатрам в целом, а также вранчамЦспециалистам в2009г. осталась практически неизменной.
В целом, обеспеченность врачами по САР была в более чем в 2 раза ниже, чем в областном центре. Так, в 2009г. число врачей (на 10 тыс. населенния) в районах в среднем составило 19,5 по сравнению с г. Воронежом - 41,6. Ситуация с обеспеченностью медицинскими работниками со средним профессиональным образованием обратная - в САР показатель был на 7,4% выше (77,9 на 10 тыс. населения) по сравнению с областным центром (72,5).
С 2005 по 2009 гг. число фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) сонкратилось с 792 - в 2005 г., до 705 в 2009 г. или на 11,0%. На базе большиннства из них во исполнение Постановления Администрации области от 09.08.2002 г. №738 Об оптимизации структуры медицинской помощи насенлению Воронежской области в 2002-2003 годах были открыты врачебные амбулатории, что стало еще одним из шагов по приближению врачебной понмощи сельским жителям. В то же время, в связи с отсутствием врачебных кадров в течение 2009 г. 3 амбулатории в районах области перепрофилиронваны в ФАП. Из 700 ФАП в сельских административных районах в 2009 г. наибольшее число функционировали в Богучарском районе (38), Россосшаннском (37), Аннинском и Острогожском (по 36, соответственно), Лискинском (35) и Семилукском (34), меньше - Верхнемамоновском (4) и Боброском (5).
На конец 2009г. в Воронежской области на ФАПов, было выполнено 2а287,2 тыс. посещений или 1 посещение на одного человека в год (в РФ - 0,92 на одного человека в год), составляя 75,1% всех посещений к среднему медицинскому персоналу в год. Количество посещений на ФАПах за пять лет выросло на 23,8 тыс. (на 1,1%), По числу посещений на ФАПов Вороннежская область в 2005 г. занимала 3 место после Московской и Брянской областей.
В связи с тем, что одним из основных направлений структурно-функнциональных преобразований в здравоохранении Воронежской области являнется реорганизация стационарной помощи и дальнейшее развитие стационанрозамещающих форм оказания медицинской помощи населению, в работе был проведен анализ организации и деятельности дневных стационаров и стационаров на дому в области. Выявлено, что в течение последних 20 лет развитие дневных стационаров и стационаров на дому происходило в 2 этапа: до 2002 г., когда наращивались количество коек и/или мест дневных стационаров при АПУ, больничных учреждениях и стационаров на дому, а также учреждений, на базе которых они функционировали. Таким образом, к 2002-2003агг. Воронежская область занимала лидирующие позиции в органнизации оказания этих форм помощи среди субъектов ЦФО. В последующие 7 лет продолжали активно развиваться стационарозамещающие формы при поликлинических подразделениях и учреждениях, в то время как ресурсная обеспеченность населения дневными стационарами при больницах и стацинонарами на дому снижалась. Так, в течение 2003-2009 гг. число мест в дневнных стационарах при АПУ выросло на 11% и составило 16,8 на 10 тыс. населения или 91,1% структуре мест дневных стационаров и стационаров на дому, а при больницах снизилось в 4,6 раза и составило 0,39 на 10 тыс. насенления или 0,8% от общего числа мест в области, функционируя только на базе 8 учреждений здравоохранения подчинения субъекту федерации, вклюнчая диспансеры. Число мест в стационарах на дому также уменьшилось в 2,7 раза, составляя в структуре мест стационарозамещающих форм помощи 8,1%.
Несмотря на происходящие изменения в 2003-2009гг., Воронежская область стабильно занимала одно из первых мест по показателям развития и деятельности дневных стационаров среди субъектов ЦФО. В 2003-2009 гг. в области обеспеченность местами в дневных стационарах выросла с 16,3 до 17,1 на 10 тыс. населения, опережая показатели ЦФО - 12,8 и Российской Федерации в целом - 14,7. Преобладающее количество мест в дневных станционарах на базе больничных учреждений в 2009 г. было на туберкулезных койках для взрослых - 73,0% и инфекционного профиля - 22,4%, в то время как в стационарах при АПУ и в стационарах на дому - наибольшую долю в структуре мест составляли места терапевтического профиля - 58,3% и 76,3%, соответственно, неврологического - 10,0% и 21,1%, и педиатриченского - 8,1% и 2,2%. Вместе с тем, за последние 7 лет профиль мест стационнарозамещающей помощи в области сократился для ДС при АПУ с 20 до 18 профилей, а также для дневных стационарах при больничных учреждениях - с 13 до 3 и СД - с 15 до 6.Также следует отметить, что на 21% выросло число пролеченных больных на местах ДС при АПУ, при этом чуть более половины пациентов лечились на местах дневных стационаров районов - 55,8% , а около трети - в дневных стационарах г. Воронежа - 35,4%. Ненсмотря на рост обеспеченности населения Воронежской области местами дневных стационаров, объемы оказания стационарозамещающих видов мендицинской помощи, которые в 2009 г. составили 557,6 дней на 1000 населенния, не достигли федеральных нормативов, закрепленных в Программе госнударственных гарантий. При этом, среднее число дней лечения в дневных стационарах области за последние 7 лет уменьшилось на 0,9 дня и составило в 2009 г. - 9,1, что ниже среднероссийского значения (в РФ - 11,5 дней).
Следует отметить, что в течение этого периода выросла и хирургиченская активность ДС области - с 6,8 в 2003 до 9,1 операций на 100 выбывших из ДС, выводя субъект на одну из лидирующих позиций по показателю среди регионов ЦФО (в 2009 г. в ЦФО - 5,6, в РФ - 5,2 операции на 100 вынбывших). При этом, хирургические операции среди всех стационарозаменщающих форм организации помощи проводились только в ДС при АПУ.
При анализе деятельности дневных стационаров было выявлено, что наиболее рационально работали в ДС при амбулаторно-поликлинических учреждениях места терапевтического, хирургического и гинекологического профиля, скорее были перегружены, а лечение было более сложным на карндиологических, травматологических местах и онкологических местах, при этом не эффективно использовались ортопедические места. При этом длинтельные сроки лечения пациентов в ДС при больницах - 28,0 дней в 2009 г., объясняются социальным характером этих коек, функционирующих пренимущественно в областных противотуберкулезных стационарах.
В то же время по результатам лечения больных в ДС области можно отметить положительные тенденции в динамике удельного веса случаев, направленных на дальнейшее обследование и лечение в круглосуточный стационар, так и в показателях летальности, которые в полтора и более раз ниже в сравнении со среднероссийскими значениями.
Сеть скорой и неотложной медицинской помощи Воронежской облансти в 2009 г. представлена станцией скорой медицинской помощи г. Вороннежа, 32 отделениями скорой помощи ЦРБ и 80 пунктами скорой и неотнложной помощи при участковых больницах и врачебных амбулаториях, в том числе открытыми55 пунктами неотложной помощи, а круглосуточная диспетчерская служба в Воронежской области децентрализована и функционнирует по территориальному принципу, обеспечивая работу муниципальных подразделений службы. За последние 5 лет количество пунктов скорой и ненотложной медицинской помощи уменьшилось более, чем в 1,5 раза (с 122 в 2005 г., до 80 в 2009 г.), при этом число отделений скорой медицинской понмощи в ЦРБ не изменилось, при этом в каждом муниципальном образовании выделена бригада скорой медицинской помощи, обслуживающая сельское население.
Несмотря на сокращение пунктов СМП, обеспеченность бригадами (сменами) СМП населения области выросла - с 1,06 в 2005 г. до 1,22 в 2009 г. Это происходило на фоне реструктуризации бригад (смен) скорой мединцинской помощи г. Воронежа в 2008-2009 гг., где в течение ряда лет функнционировали исключительно врачебные бригады, выполняя зачастую несвойственные им функции. Принимая во внимание стратегические цели по сокращению, перепрофилированию и дифференциации коечного фонда, сонстав бригад скорой медицинской помощи необходимо формировать не только на основе данных о работе станций за определенный период, но и от организации больничной помощи в данном муниципальном образовании. В результате в г. Воронеже 44,6% бригад (смен) были перепрофилированы в фельдшерские, таким образом, обеспеченность в области врачебными брингадами (сменами) снизилась за год с 0,53 г. до 0,34 (в 2009 г.), а фельдшернскими выросла - с 0,71 до 0,87 на 10 тыс. населения, что ниже среднероссийнских показателей (1,22 и 1,65 врачебными и фельдшерскими, соответнственно). При этом показатель обеспеченности бригадами (сменами) в САР был почти в 1,5 раза выше, чем в г. Воронеже.
Таким образом, несмотря на дополнительные выплаты, осуществляенмые в рамках реализации Приоритетного национального проекта Здоровье медицинским работникам службы, обеспеченность персоналом (по занятым должностям), значительно не выросла: за пять лет показатель увеличился 12,5до 13,8 на 10 тыс. населения, в том числе средним медицинским персонналом с 5,59 до 6,41(в РФ Цс 6,20 до 7,46), в то же время снизилась обеспенченность врачами в 2009 г., составив 1,96 против 2,01 в 2005 г. (в РФ - с 2,26 до 2,65) .
Кроме того, в области к 2009 г. на базе 55 участковых больниц или сельских амбулаторий области были открыты и дополнительно обеспечены санитарным автотранспортом отделения круглосуточной неотложной мединцинской помощи, которая оказывается дежурными бригадами с медициннскими укладками на санитарном транспорте малого радиуса, что также познволило увеличить доступность этого вида медицинской помощи населению сельских районов. Доля вызовов, выполненных этими бригадами, составляла около 11-12 % среди всех вызовов СМП, при этом доля односменных бригад в структуре службы СМП достигала 40%, и наряду с автономностью их функционирования в связи с отсутствием в районах единой диспетчерской службы, недостаточной оснащенностью ПНП в большинстве районов, недонстаточно проработанной нормативно-правовой и методической базой для эффективного их функционирования, среднесуточная нагрузка бригад этих пунктов была крайне низкая - почти в 2 раза ниже бригад СМП, составляя в среднем 4,2 вызова в сутки в 2009 г.
Среднее число вызовов службой скорой и неотложной медицинской помощи на 1000 населения в 2009 г. составляло 320,5, что ниже показателя 2005 г. на 3,0%. В то же время за пять последних лет показатели как количенства вызовов, так и числа обслуженных лиц по г. Воронежу выросли (на 7,0% и 7,2%), а в САР - снизились (на 8,3% и 10,4%, соответственно).
Структура причин вызова скорой медицинской помощи за прошедший десятилетний период существенно не изменилась. В структуре лиц, кому оказана медицинская помощь при выездах в 2009 г., каждым десятым был ребенок - 10,8% (в РФ - 16,3%), практически каждый второй - пенсионного возраста - 47,6% (в РФ - 40,7%), лица трудоспособного возраста составляли 41,6% (в РФ - 43,0%) . Травмы, как причина обращения за медицинской понмощью, составляли 19,1%, отравления - 2,9%, сердечно-сосудистые заболенвания - 35,4%, заболевания органов дыхания - 25,4%.
За последние несколько лет выросли показатели своевременности принбытия на вызов. Если в 2002 г. в течение 20 минут доезжали до места вызова 67% бригад скорой помощи (79% в г. Воронеже и 53% - в сельских админинстративных районах области), то к 2009 г. - 80,5% бригад, несмотря на сонкращение отделений и пунктов скорой медицинской помощи, при этом, вренменные затраты на доезд при ДТП были значительно короче у бригад скорой помощи, по сравнению с остальными причинами вызовов и с Российской Федерацией в целом: до 20 минут доезжали 92,6% бригад (в РФ - 88,7%), от 21 до 40 минут - 6,9% (в РФ - 9,8%). Это можно объяснить и тем, что в ходе реализации приоритетного национального проекта Здоровье за 2006Ц2008 гг. служба СМП Воронежской области на 1/3 обновилась санитарным автонтранспортом, оснащенным новым современным лечебноЦдиагностическим оборудованием, что позволило как снизить время доезда до места вызова, так и повысить качество экстренной помощи больным и пострадавшим.
Следует отметить, что успешное решение проблем организации скорой медицинской помощи возможно осуществлять в тесной преемственности с совершенствованием амбулаторно-поликлинической службы, в том числе ее первичного звена. Было выявлено, что в сельских административных районнах области, где наиболее развита служба врача общей практики, доля вызонвов была статистически значимо ниже, чем в остальных районах области - коэффициент парциальной корреляции (при контроле численности населенния) составил н- 0,397 (р=0,013), т.е. чем выше число ВОП в районе, тем знанчимо ниже число вызовов. Установлено, что пациенты с сельских админинстративных районах области, обслуживаемых участковыми терапевтами, пончти в 2 раза чаще вызывали скорую и неотложную медицинскую помощь в сравнении с ВОП (соответственно, 119,7 и 63 на 1000 населения). Следовантельно, затраты на оказание скорой и неотложной медицинской помощи больным с участков, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий участковых терапевтов (соответственно, в 2005 г. 67032 и 127361 руб.).
Активное развитие общей врачебной (семейной) практики в сельских районах области позволило за пять лет почти в 2 раза сократить число отденлений скорой медицинской помощи при уменьшении численности населения всего на 4,7%, тем самым уменьшить число вызовов на 41,8% (с 230а983 до 134а547) и на 41,9% - численность лиц, которым оказана помощь амбуланторно и при выездах (с 288а961 до167а898).В то же время, число вызовов, связанных с перевозками, снизилось лишь на 25,9%, и составляло в 2009 г. 7,8% всех вызовов (в 2006 г. - 6,1%), что еще раз отражает проблему донступности медицинской помощи и социальный характер выполняемых выезндов. При этом следует подчеркнуть, что среди всех осуществляемых в облансти СМП перевозок, только четверть - 25,8% (в 2005 г. - 33,3%) оказана жинтелям села, остальные осуществлялись жителям городов субъекта. Следует отметить, что децентрализация управления службой скорой медицинской помощи в области определяет ряд негативных моментов в ее работе. Форминруемые на муниципальном уровне подходы к организации работы службы не во всех случаях согласовываются с единой областной стратегией ее разнвития в области.
Исследование показало необходимость дальнейшей реорганизации синстемы оказания скорой медицинской помощи населению Воронежской облансти с планированием работы, обеспеченностью бригадами скорой помощи в областном центре и сельских административных районах в соответствие с расчетной потребностью в них каждого муниципального образования, вознможностью использования различных видов организационных моделей СМП, что могло бы предотвратить значительное число дорогостоящих вынзовов службы. При этом по мере расширения функций первичного звена мендицинской помощи, передачи части неотложной помощи врачам общей практики можно ожидать некоторого снижения уровня потребности в услунгах скорой медицинской помощи.
В шестой главе определены концептуальные подходы формирования перспективных направлений развития первичной медико-санитарной понмощи в Воронежской области.
Рассматривается решение организационных вопросов развития здравонохранения Воронежской области в 2000-е годы. Показано, что приоритетнным направлением развития здравоохранения Воронежской области в 2000-е годы стало совершенствование первичной медикоЦсанитарной помощи (ПМСП).
Подчеркивается, что существующее положение дел с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи в области, сложившееся на начало двухтысячных годов, никак не удовлетворяло как население облансти и, прежде всего, сельских районов, так руководство здравоохранением области. В 2001-2002 годы был сделан тщательный анализ положения дел, в результате которого были выявлены следующие основные моменты:
- значительный дефицит кадров первичного звена в подавляющем большинстве сельских районов, причем имелись районы с обеспеченностью врачебными кадрами 42-48% (Терновский, Петропавловский, Воробьевский и другие районы). При этом, среди врачей сельских амбулаторий, а также участковых терапевтов и педиатров, число пенсионеров (55-79 лет), лиц предпенсионного возраста (53-54 года) превысило 45%;
- недостаточное обеспечение кадрами определило проблему выполненния норматива числа посещений на 1-го жителя в год (по районам - 5,9, по г. Воронеж - 10,6, итого по области - 8,8, при нормативе Программы государнственных гарантий -9,2);
- излишний, неэффективно работающий коечный фонд 198 участковых больниц (по 4-7 в каждом из 32 сельских районов). Более 100 больниц преднставляли собой стационары на 15-25 коек и амбулатории с одним или двумя врачами, с наличием при больнице 1-го санитарного автомобиля (в 80% вынработавшего свой ресурс). Медицинская помощь в рабочие часы оказыванлась персоналом этих больниц, во внерабочие - силами среднего персонала, дежурившего в стационаре.
При такой системе оказания помощи самыми уязвимыми категориями оказывались жители малых населенных пунктов, имеющих фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (их в области было 818);
- при глубоком анализе зон ответственности, определенных сельской амбулаторией и участковой больницей было выявлено, что в ряде районов отдельные ФП и ФАПы (и соответственно население этих сел) не входят в зоны ответственности близлежащих врачебных подразделений ЦРБ. Помощь им оказывается напрямую в поликлинике райцентра. Это наблюдалось не только в малонаселенных районах (Петропавловский, Ольховатский, Паниннский), но и в таком крупном районе, как Борисоглебский с населением более 85 тысяч человек.
Имелся еще ряд объективных моментов на фоне децентрализации управления отрасли здравоохранения при значительной доли дотационности области в целом в 31 из 34 муниципальных образований. На 2002 год бездонтационными (т.е. донорами) были лишь города Воронеж и Нововоронеж и Россошанский район (имеющий градообразующее предприятие - Россошаннский завод минеральных удобрений).
В таких условиях остро вставал вопрос о реформировании отрасли, ее оптимизации и модернизации, главным образом для достижения 2-х основнных показателей качества оказания медицинской помощи - доступности и своевременности.
Значительным шагом вперед стало создание отделений круглосуточной неотложной помощи. За время реформ более 200 тыс. жителей сельской местности почувствовали эти перемены на себе. Отделения круглосуточной неотложной помощи были созданы в крупных и относительно крупных сенлах с населением 3-5 тыс. человек (в селах с населением 5-10 тыс. человек и более такие отделения неотложной помощи существовали и ранее). Другим критерием создания таких отделений была отдаленность населенных пункнтов оказания медицинской помощи.
Исследование показало, что на правильность выбранного пути, направнленного на оптимизацию работы амбулаторного звена, указывает факт знанчительного уменьшения жалоб и обращений сельских жителей, обусловленнный своевременным оказанием медицинской помощи, доступностью вранчебного контакта, что выразилось в увеличении положительных отзывов в адрес Губернатора и другие органы власти.
С целью выявления дальнейших возможных путей, направленных на оптимизацию процессов оказания первичной медико-санитарной, в амбуланторно-поликлинических учреждениях г. Воронежа было проведено социолонгическое изучение мнения пациентов по этому вопросу. Респондентами оценнивались различные аспекты оказываемой им медицинской помощи, в том числе организация медицинской помощи в учреждении (включающая понянтие доступности медицинской помощи в ЛПУ - например, для поликлиники, режим работы ЛПУ, работа регистратуры, организация работы врача).
Анализ материалов двух социологических исследований (2008-2009гг.) показал, что несмотря на предпринятые меры стратегической направленнонсти по оптимизации работы различных служб здравоохранения области, можно выделить основные проблемные моменты неудовлетворенности панциентов амбулаторно-поликлинических учреждений организацией медициннской помощи:
- невысокая оценка квалификации и профессионализма медработников - менее половины опрошенных (47,4%) характеризуют квалификацию и профессионализм медработников как высокие, в то время как почти столько же (45,4%) оценивают их как средние и 7,2% считают их низкими;
- случаи долгого ожидания в очереди в регистратуру;
- длительность ожидания приема врача, в большей степени врача-спенциалиста: если в ожидании приема терапевта более часа провели 6,1% ренспондентов, то в ожидании приема врача узкой специальности более часа провели 10,1% опрошенных, что может быть связано с низкой укомплектонванностью ставок врачей-специалистов.
Следует отметить, что разработка концептуальных подходов к форминрованию действенной системы оказания первичной медико-санитарной понмощи на примере Воронежской области диктовала необходимость формиронвания системы развития службы общей врачебной практики в системе здранвоохранения Воронежской области, которая явилась приоритетным направнлением государственной политики Воронежской области в сфере здравонохранения.
Проведенный анализ показал, что за десять лет (в период 1999-2009гг.) для учреждений здравоохранения Воронежской области на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко было подготовлено 787 врачей общей практики (ВОП) (семейный врач), из которых 540 - работают по специальности.
Первоначально темпы подготовки ВОП были невысокими, что было связано с отсутствием нормативной правовой базы общей врачебной практики на федеральном и областном уровне и оснащения. С 2003 г. с изданием ряда нормативных правовых документов, способствующих реализации принципов семейной медицины на территории Воронежской области, укреплением материально-технической базы здравоохранения число подготовленных ВОП стало расти и максимального уровня достигло в 2007 г. - 206 ВОП. Расширялся и географический ареал подготовки ВОП, включая врачей первичного звена всех без исключения муниципальных образований.
Вместе с тем, исследование показало, что всего не работает по специальности - 247 врача, из них в районах области - 96. При этом штатные должности ВОП введены во всех ЛПУ области. В 2009 г. стаж работы по специальности ВОП (СВ) колебался от 6 месяцев до 11 лет. Квалификационную категорию по специальности ОВП (СМ) имели всего 177 ВОП (34,2%), из них в г. Воронеже - 81 ВОП или 33,5%, в том числе 15 (18,5%) человек - высшую категорию, 59 (72,8%) - первую, 7 (8,6%) - вторую. В районах Воронежской области имели категорию 96 врачей или 34,8%, из них 8 (8,3%) врачей - высшую категорию, 60 (62,5%) - первую, 28 (29,2%) - вторую. Следует отметить, что в некоторых ЛПУ большинство ВОП не имели квалификационной категории.
Необходимо подчеркнуть, что в 2008г. Воронежская область по числу подготовленных и работающих ВОП (СВ) составляла 29,1% от всех работающих ВОП Центрального ФО и занимала 3-е месте в Российской Федерации после Республики Татарстан (864 работающих ВОП) и Самарской области (807 работающих ВОП). Выявлено, что доля работающих ВОП от числа всех врачей в Воронежской области составляет 4,9%, тогда как в Центральном ФО и в России в целом - 1,0% и 1,3%, соответственно. В то же время следует обратить внимание на долю работающих ВОП от числа врачей первичного звена. В ЛПУ районов области в 2009 г. показатель варьировал в пределах 25-94% ВОП от числа врачей первичного звена, в г. Воронеже - от 18 до 96%.
Проведенный анализ показал, что обеспеченность ВОП в 2008г. в Воронежской области составила 2,25 на 10 тыс. населения (в 2007 г. - 1,7), в Центральном ФО - 1,47, в Российской Федерации в среднем - 0,56.
Следует отметить, что укомплектованность медицинскими сестрами общей практики (МСОП) в Воронежской области в 2009г. составила 95,8%, в районах области - 96,1%, в г. Воронеже - 95,4%.
В 2009 г. соотношение ВОП и МСОП по физическим лицам в ЛПУ г.Воронежа составляло 1:1,4 (в 2008 г. - 1:1,32); в районах области - 1:1,9 (в 2008 г. - 1:1,8), а в целом по Воронежской области насчитывало 1:1,7, что ниже соотношения ВОП и МСОП по физическим лицам - 1:2,0, регламентинрованного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 112 О штатных нормативах центра, отделения общей вранчебной (семейной) практики.
Количество обслуживаемого населения в 2009г. в г. Воронеже в среднем составляло 1676 человек на 1 ВОП, в районах - 1710 человек, в целом по Воронежской области -1693 человека на 1 ВОП, при этом существуют участки до 2363 взрослого населения и до 2034 смешанного населения на 1 должность ВОП, что обуславливает необходимость проведения мероприятий по разукрупнению участков обслуживаемого населения.
В 2009 г. детское население в Воронежской области обслуживали 79 ВОП (СВ) (в 2008 г. - 75; 2007 г. - 64; 2006 г. - 43, соответственно), из них 13 врачей - в участковых больницах и 69 - во врачебных амбулаториях. Сертификат по педиатрии имели 25 (31,6%) ВОП (СВ).
Исследование показало, что создание и развитие общеврачебной практики во многом призвано решить проблемы обеспечения квалифицированным медицинским персоналом отдаленных, сельских районов. При этом проведенный корреляционный анализ между долей сельского населения и числом работающих ВОП (СВ), а также долей сельского населения и числом работающих МСОП на территории Воронежской области позволяет говорить о востребованности существующей ПСМП по принципу общей врачебной практики (rS=0,562, p=0,001 и rS=0,553, p=0,001, соответственно).
Выявлено, что перевод на дифференцированную систему оплаты труда с 2007г. позволил повысить размер средней заработной платы ВОП (СВ), с учетом выплат в рамках приоритетного национального проекта Здоровье, которая в 2009г. в Воронежской области составляла 18а831 рубль. г.Воронеже - 16569руб., в районах области - 21094 руб. Повышение заработной платы медицинским работникам первичного звена помогло смягчить их острую нехватку. С проведением региональной кадровой политики количество работающих ВОП (СМ) в области выросло с 388 - в 2007 г. до 540 - в 2009 г. (на 39,2%), при этом число участковых врачей за этот же период неуклонно уменьшалось: с 517 - в 2007 г. до 316 - в 2009 г. (на 38,9%). Это привело к тому, что в г.Воронеже укомплектованность врачебных участков в 2009г. составляла 92%, а в ряде районов области штаты врачей-терапевтов участковых были укомплектованы лишь на 40-50%. Одной из причин такой низкой укомплектованности штатов в большинстве районов Воронежской области является жилищный вопрос. В то же время вызывает тревогу наметившаяся в последние годы тенденция разрушения специализированной помощи в связи с оттоком врачей узких специальностей в общеврачебную сеть. В результате укомплектованность первичного звена, в т.ч. узкими специалистами, ежегодно падает.
Обобщая подчеркнем, что анализ эффективности деятельности врачей общей практики в Воронежской области показал, что доля посещений к ВОП (СВ) за последние три года значительно выросла и в 2009г. составила 13,2% (11,3% - в 2008г. и 6,9% - в 2007 г.), тогда как к терапевтам снизилась: с 17,7% в 2007 г. до 14,2% - в 2008 г. и 12,6% - в 2009г.
Количество посещений к врачам всех специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях Воронежской области в 2009 г. составило 9,5 на 1 жителя (9,4 посещений - в 2008 г.), из них 62,2% - по поводу заболевания. В г. Воронеже этот показатель остается на уровне 2008 г. и составляет 9,7 посещений, а в среднем по районам области - вырос с 7,3 посещений в 2008 г. до 7,5 - в 2009 г. Самое низкое число посещений зарегистрировано в Поворинском (4,9) и Каширском (5,6) районах, наиболее высокое - в Эртильском (10,5), Воробьевском (9,3) районах.
Исследование показало, что в структуре первичной медико-санитарной помощи ВОП преобладает терапевтическая помощь. Анализ данных обранщения населения к ВОП (СВ) в районах области показал положительную динамику: в сравнении с 2008аг. увеличилась доля медицинской помощи по лузким специальностям и уменьшилась по внутренним болезням - с 62,22% в 2008 г. до 60,62% (рис. 1). Следует отметить, что наибольшее число посенщений по внутренним болезням было зарегистрировано в таких районах обнласти как Каменский - 81,63% от всех посещений ВОП (СВ), Верхнехавский - 73,95%, Подгоренский - 70,36%. Высокая доля оказанной помощи по лузнким специальностям в районах области складывалась в основном за счет обращений неврологического и педиатрического профилей. Так, доля посенщений неврологического профиля составила 16,36%, педиатрического Ц8,58%,отоларингологического - 5,12%, офтальмологического - 3,38%, хинрургического - 4,13%, акушерско-гинекологического - составила 1,87%.
Рис. 1. Структура посещений ВОП (СВ) по причинам в г. Воронеже и районнах Воронежской области в 2009 г., %
В структуре первичной медико-санитарной помощи ВОП г.аВоронеже в 2009 г. доля посещений по внутренним болезням в среднем остается высонкой - 69,86%, и по некоторым офисам/кабинетам общей врачебной практики достигала свыше 75% (МУЗ ГБ №16 п-ка №16, МУЗ ГБ№4). Таким образом, можно заключить, что ВОП (СВ) в городских поликлиниках как исполнял функции терапевта, так и исполняет. Тем не менее, можно отметить положинтельную динамику: по отношению к предыдущему году - процент обращенний к ВОП (СВ), связанный с внутренними болезнями, снизился на 2,2% (72,08% - в 2008 г.). Обращает на себя внимание низкая доля обращений пендиатрического профиля - 0,27% (0,4% - в 2008 г.) и акушерско-гинекологинческого - 0,01% (в 2008 г. обращений не было), что можно объяснить более высокой доступностью узких специалистов в учреждениях здравоохранения на территории г. Воронежа. Вместе с тем, доля посещений неврологического профиля увеличилась с 13,65 до 15,28%, офтальмологического - с 3,93 до 4,34%, хирургического - с 4,32 до 4,80%, а отоларингологического профиля в2009 г. уменьшилось по сравнению с предыдущим годом с 5,65 до 5,45%.
Исследование показало, что в 2009 г. по сравнению с предыдущим гондом отмечается положительная динамика в отношении доли пациентов, направленных на консультацию к узким специалистам, что может быть свянзано с постепенным освоением практических навыков подготовленных спенциалистов. В среднем в районах области эта доля составила 11,3% (12,2% - в 2008 г.). При этом в условиях г. Воронежа был зарегистрирован рост пронцента направлений к лузким специалистам - от 8,3% (в 2008 г.) до 9,0% (в 2009 г.), что можно объяснить также более высокой доступностью узких специалистов в учреждениях здравоохранения на территории г.аВоронежа и, таким образом, более легкими случаями заболевания, по которым произоншли обращения к ВОП (СВ).
Следует отметить, что в связи с рядом недостатков обучения с отрывом от производства, особенно для врачей, работающих в сельской местности, на протяжении последних 10 лет система профессиональной подготовки и пенреподготовки ВОП в области постоянно совершенствовалась. Были внеднрены такие формы обучения, как выездные межрайонные циклы обучения, очно-заочные формы обучения, дистанционное обучение с привлечением тенлемедицинских технологий.
Однако существующая программа обучения была сориентирована в оснновном на теоретическую подготовку курсантов, что негативно сказывалось на их дальнейшей работе при оказании помощи больным по лузким специнальностям. Для решения данной проблемы в конце 2006 г. были организонваны два учебно-методических центра переподготовки врачей общей пракнтики (семейных врачей) на базе ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1 и МУЗ городского округа г. Воронеж Городская поликлинника № 7. Данные центры были созданы для координации службы общей врачебной практики (семейной медицины) Воронежской области, а также с целью создания системы непрерывного обучения (с акцентом на освоение и отработку практических навыков по лузким специальностям).
Во всех ЛПУ области для повышения эффективности и доступности возможности отработки практических навыков были созданы условия для регулярных (соответственно индивидуальным планам-графикам) занятий со специалистами лузкого профиля данного лечебного учреждения. Все выншесказанное позволяет сделать вывод о том, что в настоящее время на тернритории Воронежской области сформирована и продуктивно функционирует система непрерывного образования врачей общей практики.
Конкретизируя вышесказанное отметим адресные предложения по опнтимизации оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу врач общей практики (семейный врач):
1.Одной из проблем функционирования службы ВОП (СВ) остается укомплектованность кадрами м/с ВОП (СВ), которую возможно решить за счет согласования их подготовки с руководством ВБМК. При этом отмечанется положительная динамика в отношении норматива соотношения ВОП и м\с ВОП. Необходимо обратить внимание и использовать резерв обученных и неработающих по специальности м\с ВОП (Бутурлиновская, Лискинская, Терновская, Подгоренская ЦРБ).
2. Необходимо усилить контроль администрации МУЗ ГБ №4, МУЗ ГП №3, МУЗ ГП №14, МУЗ ГП №22,МУЗ Воробьевская ЦРБ, МУЗ Новоусманнская ЦРБ, МУЗ Кантемировская ЦРБ, МУЗ Подгоренская ЦРБ, МУЗ Таловнская ЦРБ,МУЗ Хохольская ЦРБ за деятельностью ВОП, обратив внимание на расширение ими перечня практических навыков по узким специальнонстям.
3. Рассмотреть вопрос о присвоении квалификационных категорий спенциалистам, проработавшим в должности ВОП (СВ) 1 год и более.
4. Привести количество прикрепленного к ВОП населения к установнленным нормативам (1500 взрослого и 1200 человек детского и взрослого населения на 1 штатную должность).
5. Главным врачам ЛПУ предоставить план-график переобучения участковых терапевтов по специальности ОВП.
6. Ответственным за работу ВОП усилить контроль за рациональным использованием оборудования в офисах ВОП.
7. Главным врачам ЦРБ, в которых есть ОВОП, не имеющие лицензии, усилить контроль за их лицензированием (Калачеевский, Ольховатский, Терновский Рамонский, Таловский районы).
8. Разработать и ввести жесткую систему зависимости размеров феденральной доплаты врачам первичного звена от эффективности их деятельнонсти (на основании унифицированной системы оценки критериев качества).
9. Необходимо внедрить АРМ ВОП (СВ) и автоматизировать учет оканзания ВОП(СВ) помощи по узким специальностям и направления ВОП (СВ) пациентов к узким специалистам.
Проведенный научный анализ показал, что в сложившихся условиях врач общей практики фактически является системообразующим фактором. Практически его подготовленностью в укреплении первичного уровня мединцинской помощи и всей первичной медико-санитарной помощи определянются современные возможности реализации сохранившегося потенциала здравоохранения (Щепин О.П., Овчаров В.К.,2004).
Результат активной работы в этом направлении - повышение доступнности и улучшение качества медицинской помощи с одновременной оптинмизацией финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов и связанной с этим возможностью решения задач стратегического уровня, вбирающих положительный опыт как отечественного, так и зарубежного здравоохранения.
Обобщая основные направления дальнейшего развития здравоохраненния Воронежской области (помимо ВОП) конкретизируем полученные рензультаты:
I. Динамика показателей амбулаторно-поликлинического сектора свиндетельствует о его поступательном преобразовании в направлениях:
- разукрупнение и укомплектование врачебных участков;
- усиление профилактических мероприятий;
- оснащение медицинским оборудованием;
- развитие стационарозамещающих технологий;
- укрепление межучрежденческих (межрайонных) консультантивно-диагностических подразделений.
II. В области проведена перегруппировка участковой сети: участки разукрупнены. Повысилась укомплектованность, коэффициент совместинтельства снизился до 1,03.
III. Значительное внимание уделяется профилактической работе: имнмунопрофилактике, диспансеризации.
Ежегодно проводится 1,2-1,5 миллиона прививок, что дало свои полонжительные результаты. В целом иммунная прослойка и своевременность охвата в рамках Национального календаря профилактических прививок донведена до 96-99%, что обеспечило поддержание уровней заболеваемости инфекциями, луправляемыми средствами иммунопрофилактики на мининмальных уровнях: заболеваемость дифтерией, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, вирусным гепатитом В в 2-9 раз ниже средне российских показателей и регистрируется в единичных случаях. С 2006 года благодаря дополнительной иммунизации против гепатита В иммунная пронслойка увеличилась почти вдвое. Отмечается снижение заболеваемости в среднем на 23% в год.
IV. Диспансерные методы постоянно использовались в практике, одннако, качественное развитие они получили в последние годы.
В ходе дополнительной диспансеризации и углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и опасными фактонрами осмотрено почти 300 тысяч человек.Число лиц, впервые выявленных с общими заболеваниями и нуждающихся в дообследовании и лечении в амнбулаторно-поликлинических условиях, составило более 120 тыс. чел. (41% осмотренных).
Так только на примере выявления онкопатологии, результатом этой работы стало снижение случаев поздней диагностики рака с 22,61% в 2005г. до 20,57% в 2007г., а также рост удельного веса больных с I+II стадиями рака в структуре первичной заболеваемости с 56,8% в 2005г. до 59,31% в 2007 г.
V. Приоритетной задачей является стационарозамещение. Практиченски каждое поликлиническое учреждение, а в селе - каждая врачебная амбунлатория имеет койки дневного стационара.
Следующим направлением развития стационарозамещающих технолонгий является расширение спектра услуг и организация кабинетов амбулаторнной хирургии. Ориентация не только на изменение их количества, но и на преобразование их в центры амбулаторной хирургии. Сравнительные поканзатели медицинской и экономической эффективности ЦАХ одной из крупнных поликлиник г. Воронежа представлены в таблице 1.
Эффективность лечения в ЦАХ МУЗ ГО г. Воронеж Городская поликлиника №7 по сравнению со стационарами больниц
Таблица 1
Название операции | Средняя длительность пребыванния больного на койке (дней) | Число дней временной нентрудоспособности | ||
цах | Больницы | цах | Больницы | |
апароскопическаяхолецистэктомия | 1,6 | 7,4 | 17,1 | 36,4 |
Грыжесечение | 1,7 | 12,7 | 28,5 | 34,6 |
Флебэктомия | 2,0 | 9,0 | 19,5 | 34,2 |
Геморроидэктомия | 1,8 | 7,9 | 7,4 | 30,1 |
апароскопическая резекция яичников | 1,0 | 14,0 | 7,0 | 14,3 |
Иссечение вариконцеле | 3,0 | 7,0 | 15,7 | 20,6 |
VI. Еще одним направлением развития ПМСП является улучшение доступности консультативно-диагностической помощи. В области функционнирует трехуровневая система ее оказания (таблица 2).
Уровни диагностической службы
Таблица 2
I уровень | Диагностические подразделения учреждений здравоохранения (амбулаторные, районные и городские поликлиники) | Задачи: первичная диагнонстика типичных, часто встречающихся заболеванний |
II уровень | Диагностические подразделения межрайонных (окружных) филиалов регионального диагностинческого центра, в городах - межполиклинические диагностические отделения, диагностические ценнтры и т.д. | Задачи: проведение сложнных диагностических иснследований |
III уровень | Учреждения здравоохранения регионального уровня | Задачи:проведение наибонлее сложных и уникальных исследований |
VII. Значительное внимание при проведении реформирования системы здравоохранения уделяется СМП. Во многом необходимо преодолеть пронблему технической оснащенности; за истекший период обновился парк саннитарного автотранспорта; укрепление этой службы позволило обеспечить полный охват круглосуточным обслуживанием сельского населения сел Вонронежской области. Повысился уровень управляемости ресурсами службы.
В заключении работы обобщены основные результаты исследования, подчеркнуты наиболее перспективные направления совершенствования пернвичной медико-санитарной помощи на региональном уровне.
ВЫВОДЫ
1. Изучение опыта отечественной и зарубежной литературы по пронблеме показало, что одним из основных направлений политики в здравонохранении сегодня является приоритетное развитие первичной медико-санинтарной помощи, включающее: повышение уровня оплаты труда, подготовку и переподготовку врачей, укрепление материально-технической базы, а также перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, сокращение части излишних мощностей больниц, их использование для реабилитационного лечения и оказания медико-социальнной помощи. В целях ускорения эффективного развития первичного звена здравоохранения актуальным является дальнейшее внедрение службы врача общей практики в практику здравоохранения.
2. Процесс реформирования здравоохранения в каждом регионе имеет свои особенности. В Воронежской области одним из приоритетов стало разнвитие первичной медико-санитарной помощи, основными звеньями которой определены:
- проведение комплекса мероприятий по улучшению материально - технической базы ЛПУ, кадрового потенциала, совершенствование органинзации и оплаты труда в участковой службе, развитие новых форм оказания первичной медицинской помощи и новых форм взаимодействия с другими звеньями оказания медицинской помощи;
-развитие общих врачебных практик, постепенное превращение их в главное звено оказания первичной медико-санитарной помощи и повышение роли в общей системе здравоохранения;
- усиление профилактической направленности деятельности первичнного звена первичной медико-санитарной помощи;
- формирование рациональной сети первичной медико-санитарной понмощи.
3. Медико-демографическая ситуация в Воронежской области продолнжает оставаться относительно неблагоприятной, несмотря на рост численнонсти населения в 2010 г., который произошел впервые за последние 20 лет, и характеризуется с 1990 по 2009агг. сокращением численности постоянного населения, низкой рождаемостью (10,4 на 1000 населения в 2009 г.), невысонкими показателями ожидаемой продолжительности жизни при рождении (62,7 лет - у мужчин и 75,4 лет - у женщин в 2009 г.), прогрессирующим станрением населения области, особенно в сельских районах; уменьшением удельного веса детей в общей численности населения (с 20,8% в 1990 г. до 13,9% в 2009 г.). В то же время, младенческая смертность в субъекте в теченние всего изучаемого периода была ниже, чем в среднем в Российской Феденрации, а стандартизованный показатель смертности населения области за последние 10 лет снизился на 11,2% (в РФ - на 16,0%) и до 2006 г. оставался ниже среднероссийского, лишь превышая последний в течение последних трех лет на 0,3-1,7%. В структуре причин смерти населения Воронежской области, как и в России в целом, преобладали болезни системы кровообранщения, внешние причины и новообразования.
4. Анализ динамики основных статистических показателей, характеринзующих уровень здоровья населения, за последние 10 лет выявил тенденцию к росту уровня как общей, так и первичной заболеваемости по обращаемости населения области, достигнув максимума в 2009аг. Если первичная заболеванемость в целом выросла на 13,1% за этот период, составив 56463,5 случаев (на 100 тыс. населения), то общая заболеваемость - на 34,4%, составив 142а825,5. Особую настороженность вызывает темп прироста показателей детского возраста (0-17 лет), который достиг к 2009аг. 34,0% и 49,4% для первичной и общей заболеваемости, соответственно. У взрослого населения наблюдались менее выраженные темпы прироста первичной - на 6,4% и обнщей заболеваемости - на 32,3%.
Систематически проводимый анализ здоровья населения, происходящие в нем изменения, требуют соответствующих структурно-функциональных преобразований в управлении охраной здоровья населения.
5. Проведенный анализ нормативно-правового обеспечения здравоохраннения Воронежской области показал, что разработка и принятие ряда нормантивных документов позволили создать правовую основу для проведения менроприятий по реструктуризации системы медицинской помощи Воронежнской области в период 2002-2010гг, что позволило в определённой мере пенреориентировать оказание медицинской помощи на амбулаторно-поликлинническое звено, снизить мощность стационаров; улучшить финансирование, решить вопросы укомплектованности кадрами, подготовки ВОП и среднего звена, оснащения амбулаторий современной аппаратурой и оборудованием.
Необходимо подчеркнуть, что благодаря нормативным актам, принятым областной Думой, Администрацией и Управлением здравоохранения Вороннежской области, которые были направлены, прежде всего, на профилакнтику, раннее выявление и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях ряда социально значимых заболеваний не только в специализированных учреждениях, но и в первичной сети в области, остановился рост заболеваенмости и произошло снижение ряда основных показателей.
6. Исследование показало, что структурная реорганизация амбуланторно-поликлинического звена характеризовалась позитивными сдвигами: при сокращении числа амбулаторно-поликлинических учреждений более, чем в 3 раза, их суммарная плановая мощность выросла на 2,8%, что сопронвождалось ростом числа посещений в течение последних 5 лет с 8,5 до 9,5 на 1 жителя, в том числе среди сельского населения - с 2,5 до 3,6, в то время как в Российской Федерации в целом прирост числа посещений происходил более медленными темпами. Около 80% всех врачебных посещений прихондилось на 10 специальностей, которые составляли половину в структуре обнщей численности врачебных кадров области. Суммарная доля выполняемых к ним посещений в течение 2005-2009гг. значительно не изменилась, в то время как в 6 раз и более выросла доля врачей общей практики и выполняенмых к ним посещений населением области, в 1,5 раза - к педиатрам участконвым, что сопровождалось снижением в 1,6 раза удельного веса посещений к терапевтам. Несмотря на сокращение ФАП (на 11%), доля посещений на ФАП выросло на 1,1% в течение последних пяти лет.
7. Проведенное исследование показало, что обеспечение сельского населения Воронежской области доступной и качественной медицинской помощью является одной из задач, стоящих перед здравоохранением облансти в последние годы. В сельской местности продолжалось сокращение числа лечебно-профилактических учреждений, оказывающих как стационнарную помощь, на фоне укрупнения и объединения больничных и амбуланторно-поликлинических учреждений, реорганизация участковых больниц, их трансформация в структурные подразделения ЦРБ, сельские общеврачебные практики, так и числа амбулаторно-поликлинических учреждений (в т.ч. амнбулаторий сельских поселений, ФАП) - с 205 до 10, в том числе и их планонвой мощности (более, чем в 2 раза). В то же время в сельских поселениях ренгистрировалось увеличение числа посещений, снижение госпитализации (с 27,8 до 24,6 на 100 сельских жителей), что может свидетельствовать об усинлении работы первичного звена в сельских учреждениях здравоохранения. Обеспеченность врачебным персоналом на селе в течение пяти лет выросла - с 10,3 до 11,6 на 10 тыс. сельского населения, в то время как обеспеченнность средними медицинскими работниками продолжала снижаться - с 48,8 до 47,7.
8. Проведенный анализ показал, что стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи активно развивались, были востребованы населением области в течение изучаемого периода, особенно дневные станционары при АПУ и стационары на дому в сельских административных райнонах, что способствует повышению доступности медицинской помощи сельнским жителям, и, вместе с тем, использовались с разной интенсивностью. Обеспеченность местами в дневных стационарах выросла до 17,1 на 10 тыс. населения, опережая показатели Российской Федерации, а по показателям развития и деятельности дневных стационаров Воронежская область станбильно занимала одно из первых мест среди субъектов ЦФО. В структуре мест дневных стационаров и стационаров на дому 91,1% занимали места в дневных стационаров при АПУ, 8,1% - в стационарах на дому. Несмотря на рост обеспеченности населения Воронежской области местами дневных станционаров, объемы оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи не достигли федеральных нормативов, закрепленных в Программе государственных гарантий, что определяет необходимость дальнейшей пронработки вопросов научного обоснования региональной потребности в обеснпеченности населения данным видом помощи с учетом особенностей районнов области, г. Воронежа.
9. Структурное развитие в течение последних пяти лет службы скорой медицинской помощи в Воронежской области характеризовалось снижением количества пунктов скорой медицинской помощи при участковых больницах и врачебных амбулаториях в 1,5 раза: с 122 в 2005 г. до 80, что отражало процессы, происходящие в более сдержанных темпах в Российской Федеранции в целом, перепрофилированием около 40% врачебных бригад, обслужинвающих г. Воронеж, в фельдшерские, одновременным открытием пунктов неотложной помощи в целях максимального приближения медицинской понмощи к населению сельских районов и высвобождения службы скорой мендицинской помощи от несвойственных ей функций, однако среднесуточная нагрузка бригад этих пунктов была низкая, составляя в 2009 г. в среднем 4,2 вызова в сутки.
Вместе с тем, обеспеченность бригадами скорой медицинской помощи выросла за счет увеличения численности среднего медицинского персонала, число лиц, обслуженных при выездах и амбулаторно и выездов бригад снинзилось и в 2009 г. было ниже среднероссийских значений.
Анализ показал, что в сельских административных районах области, где наиболее развита служба врача общей практики, доля вызовов службы скорой медицинской помощи статистически значимо ниже, чем в остальных районах области. Структура причин вызовов не претерпела значительных изменений: основную долю вызовов составили сердечно-сосудистые заболенвания - 35,4%, заболевания органов дыхания - 25,4% и травмы и отравления - 22,0%. Вместе с тем, сохранялась децентрализация диспетчерской службы скорой медицинской помощи и ее функционирование по территориальному принципу, географическая неравномерность местоположения учреждений и подразделений скорой медицинской помощи; недостаточная проработаннность нормативно-правовой, методической базы и эффективность в испольнзовании материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов службы.
10. Исследование показало, что Воронежская область является одним из субъектов в Российской Федерации, где наиболее активно развивается и сонвершенствуется ПМСП по принципу общей врачебной практики.
В период 1999-2009 гг. для учреждений здравоохранения Воронежской области было подготовлено 787 врачей общей практики (ВОП) (семейный врач), из которых 540 - работают по специальности. Данный вид помощи получали около 25% населения региона. Необходимо подчеркнуть, что отнмечается значительное несоответствие между количеством подготовленных ВОП и работающих в должности ВОП, основной причиной этого в больншинстве случаев является недостаточное материально-техническое обеспенчение ЛПУ, которое не позволяет осуществить лицензирование этих ЛПУ на данный вид деятельности.
Выявлено, что произошло значительное снижение объема терапевтиченской помощи (оказываемой ВОП) с 88% в 2003 г. до 62,8% в 2009г. при однновременном увеличении объемов помощи, оказываемой ими по лузким специальностям. Снизилась нагрузка на специалистов лузкого профиля. В результате расширения объема оказываемых услуг по лузким специальнонстям, врач общей практики направляет в среднем на 32% меньше пациентов к соответствующим специалистам, чем участковый терапевт.
11. Проведенное исследование выявило проблемы оказания медициннской помощи на амбулаторном этапе и необходимость реформирования пернвичной медико-санитарной помощи:
- в ряде сельских муниципальных районов обнаружены населенные пункты, не входящие ни в один врачебный участок;
- вскрыты факты и причины неэффективно работающих коек сельских участковых больниц;
- выявлены факты и причины несвоевременности и труднодоступности (особенно в небольших сельских населенных пунктах) получения плановой и экстренной медицинской помощи;
- констатирована перегруженность и, соответственно, труднодоступнность узких специалистов поликлиник, причем не только в сельских районнах, но и крупном промышленном центре;
- выявлена неэффективность и незаинтересованность проведения менроприятий профилактической направленности;
- проанализирована ситуация состояния кадрового голода и трудонендостаточность в сельской местности (при наличии медицинской академии в областном центре).
- это определило в Воронежской области ситуацию, требующую приннятия необходимых мер по оптимизации оказания амбулаторной поликлиннической помощи населению.
12. Для реализации этих объемных задач были приняты и реализонваны масштабные меры.
Основные из них:
- создана и усовершенствована нормативная база;
- утверждены областные целевые финансово-емкие программы развинтия здравоохранения;
- разработана и внедрена ориентированная на конечный результат кадровая политика здравоохранения области;
- укреплена материально-техническая база амбулаторного звена;
- реализован курс на внедрение и развитие института врачей общей практики.
Конкретные результаты
- исследование определило признание эффективным создание сельнских врачебных амбулаторий с одной стороны на базе крупных ФАПов с включением в состав врачебного участка других, больше мелких ФАПов, с другой стороны - на базе реорганизованных неэффективно работающих мелких участковых больниц, во главе которых назначался врач общей пракнтики, а в городах - создание групповых практик ВОП. Одобрение более 200 тысяч сельского населения получили мероприятия по созданию отделений круглосуточной неотложной помощи в крупных и средних селах.
- в области уменьшилось количество вызовов скорой медицинской понмощи на 14%, уровень госпитализации в круглосуточные стационары на 11%. Это особенно прослеживается в тех ЛПУ, где эффективно работают врачи общей практики.
- продолжается работа по внедрению и развитию стационарозамещанющих технологий и установлению оптимальных пропорций между объенмами медицинской помощи, оказываемой на внебольничном и госпитальном этапах; число мест в дневных стационарах при амбулаторно-поликлиниченских учреждениях в районах области постоянно увеличивается. Дневные стационары организованы во всех районах области. Активно используется такая форма стационарозамещающих технологий, как стационары на дому;
- исследование показало, что в ходе реформы широкое распространенние получила телемедицинское направление консультаций, диагностики и дистанционного обучения.
13. Анализ проведенного материала позволил определить, что с целью дальнейшего развития и совершенствования ПМСП, увеличения ее доступнности в Воронежской области необходимо:
I. Последовательная активизация внедрения линститута общей вранчебной практики, что требует:
- создания новых рабочих мест,
-оснащения их необходимой аппаратурой и оборудованием с усиленнием контроля за рациональным ее использованием,
- совершенствования финансирования и оплаты труда первичного звена,
- усиление мотивации в конечных результатах труда и профилактиченской направленности деятельности.
II. В то же время необходимо:
- продолжать подготовку и переподготовку специалистов с высшим медицинским образованием по программе врач общей практики (семейный врач),
- переподготовку и повышение квалификации медсестер общей пракнтики;
- использовать резерв обученных и неработающих по специальности врачей и средний медицинский персонал,
- привести количество прикрепленного к ВОП населения к установнленным нормативам (1500 взрослого и 1200 человек детского и взрослого населения на 1 штатную должность),
- постоянно проводить информационно-разъяснительную работу среди населения области о преимуществах общей врачебной практики.
14. Материалы исследования свидетельствуют о том, что оптимизация и реформирование здравоохранения региона необходимо начинать именно с амбулаторно-поликлинического звена оказания первичной медико-санитарнной помощи, а развитие и совершенствование службы общей врачебной практики является приоритетным направлением государственной политики Воронежской области в сфере здравоохранения с целью повышения доступнности и улучшения качества медицинской помощи с одновременной оптинмизацией финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. С целью совершенствования процессов оказания медицинской понмощи населению рекомендуем Исполнительной власти Российской Федеранции продолжить повсеместное внедрение института общеврачебной пракнтики на всей территории РФ:
- с поэтапным/полным исключением института участковых терапевтов и педиатров;
- обеспечением выпуска врачей общей практики медицинскими вунзами, как врачей, имеющих базовое высшее медицинское образование;
- пересмотром норм нагрузок на ВОПы, узких специалистов поликлинник в сторону уменьшения (многие субъекты РФ своими нормативными акнтами ежегодно при утверждении территориальных программ государственнных гарантий утверждают уменьшение нагрузки по поликлиникам, в том числе и Воронежская область - например: нагрузка на терапевта, в том числе ВОП - 4 человека в 1 час, то есть не 12, а 15 минут -предлагается проведенние централизованного процесса, исключив субъектовый подход.
- изданием новых нормативных актов, регламентирующих дальнейшее развитие ВОП и амбулаторно-поликлинические службы в целом.
2. С целью дальнейшего совершенствования организации и улучшения качества работы скорой медицинской помощи рекомендуем следующую синстему мероприятий:
- организацию работы единой для скорой и неотложной помощи диснпетчерской службы для перераспределения и адресации вызовов;
- внедрение протоколов, разработанных группой экспертов скорой понмощи и ОВП/семейной медицины, руководствуясь которыми диснпетчерами будет производиться адресация и переадресация вызонвов, связанных с хроническими заболеваниями, к ВОП/семейных врачей и службе неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений;
- изменение в диапазоне практики и часах работы ВОП/семейных вранчей для оказания круглосуточной неотложной помощи прикрепнленному населению, а также более широкая организация работы службы неотложной помощи в участковой сети амбулаторно-полинклинического звена, что необходимо произвести до начала работы диспетчерской службы в режиме телефонного отсеивания;
- оснащение ПНП необходимым оборудованием в соответствие с требонваниями нормативно-правовых документов;
- обучение специалистов СМП, которое должно быть непрерывным, включая подготовку на постдипломном уровне, в учреждениях СМП по месту работы и планомерная работа по их привлечению в САР.
3. Рекомендуем Законодательной власти Воронежской области прондолжить совершенствование нормативной базы здравоохранения региона; утвердить бюджет здравоохранения области, обеспечивающий бездефицитнную программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, согласно Федеральным нормативам.
4. Предлагаем Исполнительной власти Воронежской области:
- при формировании бюджета области ежегодно предусматривать средства на укрепление материально-технической базы амбулаторно-полинклинического звена учреждений здравоохранения и социальные льготы для работающих в нем;
- принять программу Развитие здравоохранения Воронежской облансти на новый срок (не менее среднесрочного периода 2011-2015 гг.); законнчить обучение и переобучение всех участковых терапевтов и педиатров в 2013 г.;
- в связи с тем, что районы с населением 17-40 тысяч человек, как правило глубоко-дотационные (из бюджета области дотируется до 85-87%), не в состоянии за счет средств муниципального бюджета приобретать обонрудование и автотранспорт для муниципальной ЦРБ, в том числе для ВОП, а также сроить и приобретать жилье, продолжить практику централизованного обеспечения ВОП оборудованием, согласно нормативов и санитарным автонтранспортом, а также строительство или покупку жилья для выпускников, обучающихся по целевым наборам.
- инициировать дальнейшие нормотворческие процессы в здравоохраннении области.
5. Рекомендуем Муниципальным органам власти Воронежской облансти:
- считать оптимизацию оказания медицинской помощи населению мунниципального образования одним из самых приоритетных направлений деянтельности;
- в соответствующих бюджетах предусмотреть софинансирование пронграммных мероприятий областных целевых программ;
- разработать и принять на новый срок муниципальные программы развития здравоохранения.;
- завершить реформирование здравоохранения, в том числе амбуланторной службы в 2013г.
- обеспечить выполнение целевых индикаторов согласно Указам Прензидента №825 и №607 и нормативных актов исполнительного органа в сфере здравоохранения Воронежской области.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Иванов М.В., Губин М.А. Очерки истории развития челюстно-лицевой хирургии в России. Воронеж, 1999 - 108 с.
2. Пенкин В.Н., Иванов М.В., Фаустов А.С. Сборник нормативных актов, принятых в Воронежской области, регламентирующих деятельность органов и учреждений здравонохранения. Воронеж, 1999 - 208 с.
3. Иванов М.В. Муниципальное здравоохранение в современных условиях /Ассоциация Муниципальное здравоохранение Конгресса муниципальных образований, - Воронеж, - 2000. - 191с.
4. Иванов М.В., Сорока А.Н. Состояние здравоохранения г.Воронежа, опыт работы учренждения здравоохранения /Материалы Всероссийской научно-практической конференции, - Воронеж, - 2000. - С.47-50.
5. Иванов М.В., Сорока А.Н., Голярова Л.Я., Чесноков Э.Г. Применение компъютерных технологий для учета и планирования осмотров населения в условиях крупных промышнленных городов /Материалы Всероссийской научно-практической конференции, - Вороннеж. - 2000. - С.54-56.
6. История здравоохранения Воронежской области Воронеж: ОАО Центр.-Чернозем.кн. изд-во,2004.-512 с.
7. Мезенцев Е.В., Иванов М.В. Служба скорой помощи в Воронежской облансти//Консилиум.-2004.-№2.- С.9-10
8. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Ларских С.В., Маценко Ф.А. Развитие психиатрической помощи в Воронежской губернии в период земства. /Сборник научных трудов. Воронеж, 2004, С.6-15.
9. Иванов М.В., Ларских С.В. Воронежская областная клиническая психиатрическая больница в новейшей истории./Сборник научных трудов. Воронеж, 2004.- С.20-22.
10.Мезенцев Е.В., Иванов М.В. Здравоохранение Воронежской области: итоги и перспекнтивы //Консилиум.-2005.-№2 (54)- С.10- 11
11. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Меремьянин Л.В., Швырева И.А., Мутафян М.И. Сонвершенствование принципов управления льготным лекарственным обеспечением на осннове проведенного мониторинга. /Сборник трудов Вопросы повышения качества оканзания медицинской помощи сельскому населению к 70-летию академика РАМН Потанпова А.И. Воронеж. - ВГУ. - 2005. - С. 30-35.
12. Иванов М.В., Бичева В.И., Сизова И.А., Шеменев М.А. Роль телемедицинских техннологий в повышение доступности медицинской помощи сельского населения. - Вороннеж, ВГУ. - 2005. - С. 35-40.
13. Иванов М.В., Рубцов С.К., Мухопадова Т.Н., Сотникова Н.Н. Некоторые критерии диагностики гипертонической болезни. Тезисы докладов XV Воронежской областной конференции терапевтов Вопросы диагностики, лечения, профилактики заболеваний внутренних органов. Воронеж. - 2005. - С. 8-9.
14. Гисак С.Н., Иванов М.В., Тищенко А.В. и др. Эхинококкоз легких и печени у детей Воронежской области. В сб. Актуальные вопросы организации и совершенствования хинрургической службы. - Липецк. - 2005. - С. 157-159.
15. Купеева И.А., Иванов М.В. Особенности реструктуризации сельского здравонохранения Воронежской области.// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.2-2006-№2- С.30-33.
16. Иванов М.В., Пояркова Е.С. Современные медико-демографические тенденции в Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.3-2006-№3- С.52-53.
17. Щепин В.О., Купеева И.А., Иванов М.В. Развитие кадрового обеспечения в Вонронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.4-2006-№4- С.50- 52.
18. Иванов М.В. Перераспределение нагрузки со стационарного звена на амбулаторнное в Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.4-2006-№4- С.53- 55.
19. Иванов М.В., Купеева И.А. Развитие общеврачебной практики в Воронежской области // Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.4-2006-№4- С.60-62.
20. Иванов М.В, Шеменёв М.А. Телемедицинские технологии в Воронежской облансти//. Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2006-№5 - С.78-80.
21. М.В.Иванов, И.А.Купеева. Развитие стационарозамещающих технологий в Воронежнской области //Проблемы городского здравоохранения.-C-Пб, 2006.-№11.-С. 85-89.
22. М.В.Иванов. Некоторые проблемы первичной медико-санитарной помощи в Вонронежской области. // Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2006-№ 6- С.78-80.
23. И.А.Купеева, М.В.Иванов. Некоторые аспекты состояния здоровья населения Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2006-№ 7- С.9-11
24. М.В.Иванов, И.А.Купеева. Анализ состояния амбулаторно-поликлинической службы в Воронежской области. Материалы межрегиональной научно-практической конференнции. Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравонохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта Здоровье. Ирнкутск, 22 декабря 2006 г., Иркутск: РИО ИГИУВа.-2006.-С.219-222.
25. Гисак С.Н., Иванов М.В., Тищенко А.В., Гурвич Л.С., Королев П.В. Эпидемиология и результаты лечения эхинококкоза легких и печени' у детей жителей Воронежской облансти. В сборнике Современные технологии восстановительной и курортной медицины в педиатрии, Воронеж, 2006, С. 24-25.
26. М.В.Иванов. Основные направления реформирования стационарной помощи в Воронежской области // Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 1- С.100-102.
27. Щепин В.О., Купеева И.А., Иванов М.В. Особенности реформирования амбуланторно-поликлинической службы в регионе// Бюллетень ННИИ общественного здонровья-Материалы межд.научно-практ.конф. Роль здравоохранения в охране обнществ.здоровья -Вып 3. Ц 2007- С. 163-166.
28. Иванов М.В. Некоторые проблемы лекарственного обеспечения населения в Вонронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья-Материалы межндун.научно-практ.конф. Роль здравоохранения в охране обществ.здоровья -Вып 3. - 2007 С. 67-70.
29. Иванов М.В. К вопросу о совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохраннения в Воронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 4.- С. 50-52.
30. Иванов М.В. Материнская и детская смертность: состояние проблемы и пути улучшенния показателей //Консилиум.-2007.-№.- С. 25-27.
31. М.В.Иванов, И.А.Купеева, Щепин В.О. Медико-демографические проблемы Вонронежской области // Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 5- С. 23-28.
32. Иванов М.В. Основные направления реорганизации диагностической службы Воронежской области // Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 5- С.67-70.
33. Иванов М.В., Мезенцев Е.В. Некоторые вопросы организации скорой медициннской помощи в Воронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 6 .- С. 76-78
34. Иванов М.В. Реформирование амбулаторно-поликлинической службы в регионе на современном этапе // Проблемы соц.гигиены, здравоохранения и истории мединцины- 2007 Ц № 5.- С. 30-32
35. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Шеменев М.А., Измайлов В.Б. Роль телемедицины во взаимодействии государственных и муниципальных лечебных учреждений // Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения.-М.-Иванново, 2007.- С.78-80
36. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Ознобкина П.С. Я люблю профессию свою /Сборник ассоциации работников здравоохранения Воронежской области. Воронеж, 2007 - 175 с.
37. Иванов М.В., Муравицкий Н.А., Дежуров В.П., Муравицкая М.Н. Организация сананторно-курортной помощи детям и подросткам из групп риска на базе детского санатория. Юбилейный сборник научных трудов к 100-летию Графского детского санатория. Вороннеж, Научная книга, 2007, С. 87-91.
38. Иванов М.В., Киньшина М.М., Почивалов А.В., Афанасенко Л.К., Настаушева Т.Д. Медико-социальные аспекты социального сиротства. Сборник-научных трудов Реанбилитация детей в доме ребенка. Воронеж, Научная книга, 2008, С.93-96.
39. Иванов М.В., Мезенцев Е.В., Мещерякова Г.М. Развитие общеврачебной практики в Воронежской области. Материалы III съезда врачей общей практики. Белгород, 2008, С.56-59.
40. Бредихин С.В., Горшков И.Б., Иванов М.В., Золоедов В.И., Назаренко Е.А. Методиченские рекомендации по медицинскому отбору больных сахарным диабетом на санаторно-курортное долечивание после стационарного лечения. Воронеж, 2008-31 с.
41. Иванов М.В. Из истории развития терапевтической службы в Воронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2008-№ 1 .- С.143-146.
42. Иванов М.В. Предварительная диагностика хронических профессиональных заболенваний в первичном звене медико0санитарной помощи /Методические указания, - Вороннеж, - 2008. - 51с.
43. М.В.Иванов, В.О.Щепин. Некоторые тенденции в состоянии здоровья населения Вонронежской области в 1996-2006 гг. //Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Материналы междун.научно-практ.конф. Роль здравоохранения в охране обществ.здоровья 16-17 апреля 2008 г. -Вып 3.- С.63-66.
44. М.В.Иванов Современное состояние и перспективы развития общеврачебной пракнтики в Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественного здоровья - Материалы междун.научно-практ.конф. Роль профилактики и диспансеризации в охране общенственного здоровья 14-15 апреля 2009 г. ЦВып. 1.- С.46-49.
45. Иванов М.В., Расторгуева Т.И. Развитие профилактической направленности здравонохранения Воронежской области // Бюллетень ННИИ общественного здоровья - Материналы международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, 13-14 апреля 2010г. Вып. 2. ЦС.80-84.
46. Щепин В.О., Иванов М.В., Миргородская О.В. Развитие общей врачебной пракнтики в системе здравоохранения Воронежской области //Проблемы социальной гингиены, здравоохранения и истории медицины. Ц 2011. - №1. Ц С.38-43.
47. Иванов М.В., Расторгуева Т.И., Карпова О.Б. Современные медицинские технологии в контексте развития первичной медицинской помощи //Бюллетень ННИИ общественного здоровья - Материалы международной научно-практической конференции Роль здравонохранения в охране общественного здоровья, 12-13 апреля 2011г. Вып. 2. ЦС.83-85.
48. Иванов М.В., Бредихин С.В., Щепин В.О. К вопросу о совершенствовании нормантивно-правовой базы здравоохранения Воронежской области. Материалы V научно-практической конференции Актуальные вопросы организации оказания первичной мендико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе. - Вороннеж, - 2011. - С 5-14.
49. Нехаенко Н.Е., Иванов М.В., Назаренко Е.А., Нехаенко А.А. Внедрение концепции доказательной медицины, как основа повышения качества медицинской помощи //Материалы V научно-практической конференции Актуальные вопросы организации оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспинтальном этапе. - Воронеж, - 2011. - С 15-20.
50. Назаренко Е.А., Иванов М.В., Нехаенко Н.Е., Подкопаева В.В., Пульвер Н.А. Професнсиональная культура, как средство и залог достижения позитивных результатов лечения //Материалы V научно-практической конференции Актуальные вопросы организации оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспинтальном этапе. - Воронеж, - 2011. - С 20-26.
51. Иванов М.В., Полозова О.В. Опыт изучения удовлетворенности пациентов организанцией медицинской помощи в АПУ Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественнного здоровья - Материалы международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, 12-13 апреля 2011г. Вып. 3. ЦС.101-103.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине