Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КУДРЯКОВ Андрей Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(по материалам Тюменской области)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2012

Работа выполнена на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Блохин Александр Борисович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, с.н.с. ФГБУН Института иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой охраны и гигиены здоровья общества (с курсом медицинского права) ФПК Российского Университета Дружбы Народов, г. Москва	Леонтьев Сергей Леопольдович Кича Дмитрий Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, г. Челябинск

Защита диссертации состоится л___ _____________ 2012 г. в _______часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.004.027.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г.аЕкатеринбург, ул. Первомайская, 106).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН по адресу 620041, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской-Академическая, д.22/20, с авторефератом на сайте ВАК - vak2.ed.gov.ru.

Автореферат разослан л____ __________________ 2012 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.004.027.01 при ФГБУН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН, доктор медицинских наук, профессор

И.А. Тузанкина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В российском здравоохранении под влиянием перманентно изменяющихся законодательной базы и отраслевых нормативно-правовых  актов, происходит сложный процесс реструктуризации базовых основ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

На уровне регионального здравоохранения наиболее значительные изменения происходят в муниципальном секторе, преимущественно в муниципальных образованиях с населением до 50,0 и 50-100,0 тыс.человек. Помимо сокращения сети лечебно-профилактических учреждений и их коечного фонда, наблюдается процесс изменений медицинских технологий: в малых муниципальных образованиях сохраняются технологии первичной медико-санитарной помощи, в средних - отдельные виды специализированной медицинской помощи, в крупных муниципальных образованиях (свыше 100,0 тыс.человек), происходит концентрация основных видов специализированной медицинской помощи. Как следствие этих процессов, изменяются и логистические потоки движения больных в получении специализированной медицинской помощи. Происходит смена парадигмы муниципального здравоохранения, в то же время продолжает сохраняться актуальность  проблемы в организации и функционировании межмуниципальных и региональных центров специализированной медицинской помощи населению.

За последние годы в отечественной научной литературе значительное внимание уделяется проблеме реформирования региональной модели здравоохранения, в частности, В.И.Стародубов с соавторами (2008-2010 гг.) считают приоритетной модель медицинского обеспечения по федеральным округам. Проведенный анализ демографических показателей, заболеваемости и расчет объемов амбулаторной и стационарной медицинской помощи, базирующейся на программе государственных гарантий обеспечения медицинской помощи, демонстрирует их полярность, в зависимости от географического расположения округа. В.Ю.Семенов, Л.В.Руголь указывают: в нашей стране принципы регионализации были развиты в работах Е.А.Логиновой. Предложенная единая функционально-организационная модель стационарных учреждений конкретной территории базировалась на научно обоснованных нормативах потребности населения в различных видах специализированной помощи, современных организационных формах и методах работы, а также учитывала характер расселения жителей и развитие транспортной инфраструктуры. Принципы географического и экономического районирования, которые ранее применялись при планировании сети и структуры лечебно-профилактических учреждений в Советском Союзе, сохраняют свою актуальность и в современных социально-экономических условиях.

Происходящие изменения в региональных системах здравоохранения создают объективные предпосылки к изучению этих процессов, проведению превентивных мероприятий, снижающих негативное влияние на состояние здоровья населения и систему организации медицинской помощи, а также к формированию региональной технологической модели, обеспечивающей доступность и качество медицинской помощи. Актуальность исследования обусловлена необходимостью анализа закономерностей, тенденций и особенностей  реструктуризации и развития регионального здравоохранения, определения объемов государственных гарантий в сфере охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

Цель работы - организационно-методическое обеспечение в формировании технологической системы организации медицинской помощи населению в субъекте Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Исследовать закономерности и тенденции изменений демографической ситуации в Тюменской области и оценить их влияние на объем и структуру оказания медицинской помощи.
2. Провести анализ состояния здоровья различных групп населения области по критериям первичной и общей заболеваемости.
3. Исследовать характер изменений сети, мощности, структуры и технологий лечебно-профилактических учреждений Тюменской области.
4. Дать оценку медицинской эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и интенсивности использования коечного фонда.
5. Разработать  концептуальную модель технологической системы организации медицинской помощи населению на региональном уровне.

       Научная новизна.

       Впервые в Тюменской области дана комплексная оценка демографической ситуации и состояния здоровья населения, как в целом в регионе, так и в расположенных на его территории муниципальных образованиях.

       Впервые установлены тенденции изменений сети, мощности, профильности лечебно-профилактических учреждений на региональном уровне, медицинской эффективности использования ресурсного потенциала  амбулаторно-поликлинических учреждений, коечного фонда, определена зависимость стоимости одного койко-дня от мощности медицинского учреждения. Обоснована технологическая система организации специализированной помощи населению области, заключающаяся в  организации межмуниципальных центров в многопрофильных больницах гг. Тобольск и Ишим. 

       Впервые разработана концептуальная схема организации медицинской помощи населению региона, с учетом медико-географических, социально-экономических, организационно-управленческих факторов.

       

       Научно-практическая значимость.

       Результаты исследования реализованы при программно-целевом планировании в региональных программах: Бюджетирование, ориентированное на результат, Организация межмуниципальных центров специализированной медицинской помощи населению, программы по внедрению одноканального финансирования, в межрегиональной программе Сотрудничество со здравоохранением Ямало-Ненецкого автономного округа.

Апробация результатов диссертационной работы.

Основные результаты исследований доложены на: совещании в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации по организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (Москва, 2009 год); XVII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2010 год); совещании в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации по совершенствованию организации онкологической помощи населению (Москва, 2010 год); совещании Федерального медико-биологического агентства по развитию службы крови (Москва, 2010 год); Конгрессе Человек и лекарство. Урал 2010 (Тюмень, 2010 год); Всероссийской научно-практической конференции Совершенствование организации онкологической помощи населению (Москва, 2010 год); XVIII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2011 год); VI терапевтическом форуме Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов (Тюмень, 2011 год); Научно-практической конференции Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением (Екатеринбург, 2011); ежегодных совещаниях и конференциях департамента здравоохранения Тюменской области и кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ФПК и ППС Тюменской ГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

       Основные положения, выносимые на защиту

1. Демографическая ситуация в Тюменской области характеризуется позитивными тенденциями:  увеличением рождаемости, снижением общей смертности, в том числе в трудоспособном возрасте и младенческой, естественным приростом населения.
2. Сокращение сети, мощности и профильности лечебно-профилактических учреждений не отразилось на объеме и структуре оказания медицинской помощи населению региона.
3. Формирование новой модели регионального здравоохранения возможно при совершенствовании законодательной базы и повышении роли и ответственности органов исполнительной власти в охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 160 страницах печатного текста, содержит 35 таблиц и 12 рисунков. Структура диссертации состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание  программы и методов исследования, трех глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка использованной литературы, включающего 166 отечественных и зарубежных источников научной информации.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, сформулированы научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены положения, выносимые на защиту.

В главе 1 Демографическая ситуация, состояние здоровья и организация медицинской помощи в Российской Федерации приведены материалы анализа публикаций, посвященных оценке состояния и тенденций изменения демографической ситуации и общественного здоровья в Российской Федерации. Отмечено, что демографическая ситуация в стране и большинстве регионов характеризуется естественной убылью населения, увеличением доли  лиц старших возрастных групп. Сохраняется на высоком уровне смертность, в том числе в трудоспособном возрасте, а наблюдаемый в последние годы рост рождаемости носит неустойчивый характер. Показано, что происходит рост заболеваемости всех групп населения. Сделано заключение, что исследования по оценке медико-демографических  процессов в субъектах Российской Федерации и управлению ими продолжают оставаться актуальными.

В главе 2 Программа, методы и объем исследований приведены материалы, отражающие объем использованной информации, её источники, методы обработки и анализа собранного материала (таблица 1). Предметом исследования  служила система здравоохранения Тюменской области.

На первом этапе был выполнен анализ основных медико-демографических показателей: рождаемость, общая смертность, естественное движение населения, смертность в трудоспособном возрасте, младенческая смертность за период с 2003 по 2009 гг. Сравнение проводилось с аналогичными данными по Российской Федерации в целом. Для оценки возможных изменений исследуемых показателей в среднесрочной перспективе были разработаны прогнозы на период до 2015 г. В дальнейшем аналогичное исследование проводилось применительно к 25 муниципальным образованиям Тюменской области. В основу его были положены методы ранжирования и типологии.

Таблица 1 - Этапы, методы исследования, объем и источники информации

Содержание этапа исследования	Методы	Объем и источники информации
1. Анализ состояния и динамики изменений медико-демографический ситуации в Тюменской области за 2003-2009 гг. и прогноз изменений до 2015 г. Типология 25 муниципальных образований Тюменской области по основным демографическим показателям.	Статистический, математический, аналитический	Материалы территориального отделения Федеральной службы государственной статистики по Тюменской области по демографическому положению в регионе, 2003-2009 гг.
2. Анализ общей заболеваемости взрослых (18 лет и старше), детей (0-14 лет), заболеваемости активным туберкулезом, онкологическими болезнями, первичной инвалидности населения Тюменской области за 2003-2009 гг. и прогноз изменений до 2015 г. Типология 25 муниципальных образований Тюменской области по этим показателям.	Статистический, математический, аналитический	Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики №12 за 2003-2009 гг.
3. Анализ состояния и динамики изменений общественного здоровья в Тюменской области, оцененного по величине интегрального показателя.	Статистический, математический, аналитический	Материалы территориального отделения Федеральной службы государственной статистики по Тюменской области, 2003-2009 гг. Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики №12 за 2003-2009 гг.
4. Анализ состояния и характера изменений ресурсного потенциала амбулаторно-поликлиниче-ских служб и госпитальной базы региональной и муниципальных систем здравоохранения и интенсивности его использования в Тюменской области за 1990-2009 гг.	Статистический, аналитический	Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики  № 30 за 1990-2009 гг.
		Продолжение таблицы 1
5. Таксономия 25 муниципальных систем здравоохранения по мощности коечного фонда и стоимости койко-дня за 2007-2009 гг.	Математический	Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики  № 30 за 2007-2009 гг.
6. Анализ соотношения случаев экстренной и плановой госпитализации в лечебно-профилактичских учреждениях Тюменской области за 2007-2009 гг.	Статистический, аналитический	Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики  № 30 за 2007-2010 гг.
7. Оценка эффективности медицинского аспекта деятельности 25 муници-пальных амбулаторно-поликлинических служб за 2007-2009 гг.	Социально-гигиенический, математический	Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики  № 30 за 2007-2009 гг. Материалы специально организованного сбора информации.
8. Обоснование организа-ционных технологий реструктуризации регио-нальной системы здраво-охранения Тюменской области.	Аналитический	Диссертации, статьи, монографии за 2000-2010 гг.

На втором этапе по такой же  схеме анализировались состояние  и динамика изменений заболеваемости и инвалидности населения. Оценке подвергались следующие медико-статистические показатели: общая заболеваемость  взрослых (18 лет и старше) и детей (0-17 лет), заболеваемость социально значимыми болезнями - активным туберкулезом и онкологическими заболеваниями, первичная инвалидность трудоспособного населения.

В дальнейшем был приведен обобщенный анализ общественного здоровья в муниципальных образованиях Тюменской области с использованием метода расчета линтегрального показателя (В.С.Казанцев, 2002).

На третьем этапе оценивался характер изменений в обеспеченности населения области амбулаторно-поликлиническими учреждениями и интенсивность использования их ресурсов. Период наблюдения составил 1990-2009 гг. Для анализа использовалась информация о следующих статистических показателях: количество амбулаторно-поликлинических учреждений, их мощность, численность врачей всех специальностей, обеспеченность ими, численность среднего медицинского персонала, обеспеченность им, количество посещений врачей на 1 занятую врачебную должность.

В дальнейшем по аналогичной схеме проводилась оценка состояния и характера изменений в обеспеченности населения Тюменской области и расположенных на её территории муниципальных образований больничными койками. Использовались следующие показатели: количество больничных коек, обеспеченность ими, численность населения, приходящегося на 1 больничную койку, длительность работы койки в течение года, средняя длительность пребывания пациента на койке, оборот койки.

Пятый этап исследования был связан с установлением зависимости между мощностью госпитальной базы лечебных учреждений и стоимости содержания больничной койки. Для решения этой задачи использовался метод многомерной таксономии, алгоритм корреляционных плеяд.

На шестом этапе анализировалось соотношение случаев экстренной и плановой госпитализации в лечебно-профилактические учреждения Тюменской области.

На седьмом этапе было выполнено комплексное исследование эффективности медицинского аспекта деятельности в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех 25 муниципальных систем здравоохранения. Анализ проводился двумя способами: 1) основанными на сравнении показателей работы поликлиник с существующими нормативами; 2) путем расчета интегрального показателя (Т.В.Чернова и соавт., 2004).

Заключительный этап исследования был посвящен экспертизе и определению возможных путей оптимизации организационной модели системы здравоохранения Тюменской области.

Глава 3 Состояние и динамика изменений медико-демографической ситуации в Тюменской области. С 2006 г. в Тюменской области сформировалась тенденция к росту коэффициента рождаемости, в результате за 2005-2009 гг. этот показатель увеличился на 27,9% (с 12,2 до 15,6 на 1000 человек), тем самым средний по России уровень  был превышен на 25,8%. Согласно прогноза, к 2015 г. рождаемость в регионе может увеличиться до 18,2 на 1000 населения (таблица 2).

Результаты типологии 25 муниципальных образований Тюменской области показали наличие между ними значительных различий, достигавших в 2009 г. 50,8%. С 2003 по 2009 гг. доля МО с высоким уровнем рождаемости (более 13,0 на 1000) увеличилась с 16 до 92%.

Начиная с 2006 г. в Тюменской области происходит снижение общей смертности населения, в результате уровень её за 2005-2009 гг. уменьшился на 11,8% (с 14,5 до 12,8 на 1000 человек). Согласно разработанному прогнозу, к 2015 г. можно ожидать снижения этого показателя до 11,4 на 1000 населения (таблица 2). На территории области выявлены значительные межмуниципальные различия по уровню общей смертности,  достигавшие в 2009 г. 2,0 раз. С 2005 по 2009 гг. доля муниципальных образований с уровнями общей смертности менее 14,0 на 1000 увеличилась с 8,0 до 24,0%.

Результатом происходящих в регионе демографических процессов стала смена наблюдавшейся  до 2007 г. естественной убыли населения на его прирост. В 2003 г. убыль составляла 3,2 человека на 1000 населения, а в 2009 г. отмечен прирост в 2,8 человек на 1000, тогда как в среднем по России сохранялся процесс убыли населения , равной 1,8 на 1000 человек. Согласно прогнозам, к 2015 г. в Тюменской области естественный прирост может составить 6,8 человек на 1000 (таблица 2). По данным типологии, в 2003 г. муниципальные образования, где наблюдался прирост населения более 1,0 на 1000, отсутствовали, а в 2009 г. доля таковых составила 32%.

Таблица 2 - Динамика изменений основных медико-демографических показателей в Тюменской области за 2003-2009 гг. и прогноз до 2015 г. (на 1000 человек)

Показатели	2003 г	2005 г.	2006 г.	2009 г.	2015 г. (прогноз)
Рождаемость	11,5	12,2	12,6	15,6	18,2
Общая смертность	14,7	14,5	13,5	12,8	11,4
Естественные убыль/прирост	-3,2	-2,3	-0,9	+2,8	+6,8

В результате анализа такого важного демографического индикатора, как смертность в трудоспособном возрасте было установлено, что в 2006 г. в области сформировался новый тренд по его снижению, в связи с чем за период 2006-2009 гг. смертность трудоспособного населения сократилась на 16,7% (с 7,68 до 6,4 на 1000 человек). По прогнозу, к 2015 г. величина её может составить 5,6 на 1000. В области установлены значительные межмуниципальные отличия по величине смертности в трудоспособном возрасте, достигавшие в 2009 г. 2,3 раза. По данным типологии, в 2003 г. доля территорий с уровнем её менее 7,0 на 1000 составляла 4,0%, а в 2009 г. - уже 28,0%.

Аналогичный анализ показателя младенческой смертности показал, что переход от его роста к снижению произошло в Тюменской области в 2005 г.  и к 2009 г. уровень её достиг 6,8 на 1000 детей, родившихся живыми. Согласно прогнозу, в 2015 г. он может составить 4,8 на 1000. Процессы снижения младенческой смертности в муниципальных образованиях области происходили неравномерно: в 2003 г. диапазон составлял от 0 до 31,7, а в 2009 г. - от 0 до 46,4 на 1000. В то же время, по данным типологии, доля территорий с уровнями младенческой смертности менее 10,0 на 1000 увеличилась с 42,0% в 2003 г. до 72,0% в 2009 г.

В Тюменской области в последние годы отмечено значительное улучшение демографической ситуации, а точкой смены трендов изменений основных индикаторов  стал 2006 г. Сделано заключение, что причиной этого могла стать реализация национального проекта Здоровье.

За период наблюдения в отличие от России в целом, уровень общей заболеваемости взрослых в регионе оставался достаточно стабильным (рост 2,8%), и по данным прогноза, к 2015 г. можно ожидать незначительного роста этого показателя (на 5,5%). Различия между муниципальными образованиями составляли в 2009 г. 2,9 раза, а согласно типологии доля территорий с высоким уровнем общей заболеваемости  взрослого населения (более 150000 на 100000 человек) сократилась с 2003 по 2009 гг. незначительно - с 12 до 8%.

В регионе наблюдается рост заболеваемости детей, составивший за 2003-2009 гг. 17,1% (с 216350 до 253310 на 100000 детского населения), который, согласно прогнозу, сохранится до 2015 г. Установлены значительные различия между муниципальными образованиями  по величине этого показателя, достигавшие в 2009 г. 2,8 раза. За рассматриваемое семилетие доля территориальных образований с высоким (более 200000 на 100000 детей) уровнем общей заболеваемости детей возросла с 24 до 32%.

Заболеваемость населения Тюменской области активным туберкулезом за рассматриваемый период времени сократилась на 30% (со 153,3 до 111,5 на 100000 человек), и при сохранении этой тенденции данный показатель к 2015 г. может достичь 87,5 на 100000. Значительное улучшение эпидемиологической ситуации демонстрируют результаты типологии МО: если в 2003 г. доля тех из них, где уровни заболеваемости туберкулезом не превышала 100,0 на 100000 составляла 8%, то спустя 7 лет она достигла 98%.

Результаты аналогичного анализа в отношении онкологической заболеваемости показали, что уровень её оставался стабильно ниже среднего по России уровня (2009 г. - 315,8 и 355,8 на 100000, соответственно). По данным прогноза, к 2015 г. возможен рост этого показателя до 330 на 100000 человек. Выявлены межмуниципальные различия, достигавшие в 2009 г. 2,4 раз.

За рассматриваемый  период времени уровень первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста сократился на 31,2% и, исходя из данных прогноза, к 2015 г. он может уменьшиться еще на 27%. Установлено, что в области по этому показателю сохраняется межмуниципальная дифференциация, составлявшая в 2009 г. 1,76 раза. Согласно результатам типологии, в 2003 г. доля муниципальных образований с низкими уровнями инвалидности (менее 40,0 на 100000 человек), составляла только 4,0%, то в 2009 г. - уже 20%.

Для получения обобщенного представления о характере изменений общественного здоровья в Тюменской области был использован метод расчета интегрального показателя (ИП). По данным типологии за 2003-2009 гг. в регионе произошло значительное её улучшение: если в 2003 г. не было ни одного муниципального образования с высоким ИП (более 0,6), то спустя 6 лет доля таковых составила 36%.

Таким образом, в период после 2006 г. в Тюменской области произошло значительное улучшение медико-демографической ситуации. Сделано заключение, что одной из причин стала реализация мероприятий по национальному проекту Здоровье.

Глава 4 Анализ изменений в системе организации медицинской помощи и интенсивность использования ресурсного потенциала лечебно-профилактических учреждений Тюменской области.

В Тюменской области в 20 муниципальных образованиях с численностью населения до 100 тысяч человек проживает 47,6% населения, а в 5 остальных, где число жителей превышает 100,0 тысяч - 52,4%. В период с 1990 по 2010 гг. основные изменения происходили в муниципальном секторе здравоохранения: мощность амбулаторно-поликлинических учреждений возросла на 25,4% (со 196,0 до 245,8 на 10000 населения), а обеспеченность больничными койками сократилась на 48,8% (со 129,9 до 79,6 на 10000 человек). В 20 центральных районных больницах за исключением 3 районов были сокращены все специализированные койки.

Значительно повысилась интенсивность использования коечного фонда, которая достигла уровня, сопоставимого с больницами европейских стран: в 2009 г. занятость койки составляла 324-356 дней, длительность госпитализации - 7,7-9,5 дней, оборот койки - 35,7-43,2.  По результатам типологии МО по мощности коечного фонда лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и стоимости одного койко-дня было выявлено 5 выраженных кластеров. Коэффициент корреляции между этими показателями составил +0,713, что указывает на их сильную, прямую связь.

В результате проведенных преобразований специализированные виды  медицинской помощи в малых муниципальных образованиях сохранились только в поликлиническом секторе. Специализированная консультативно-диагностическая и стационарная помощь сконцентрирована в трех наиболее крупных городах - Тюмени, Тобольске, Ишиме. В результате в области формируется оптимальная в организационном и медико-экономическом аспектах трехуровневая технологическая схема оказания специализированной помощи. 

В условиях складывающейся организационной  модели оказания медицинской помощи в Тюменской области все большее значение приобретает эффективность деятельности  амбулаторно-поликлинической службы. В регионе преимущественное распространение получили поликлиники мощностью 500-800 посещений в смену, доля которых составляет 54,5%. Самые мощные поликлиники (свыше 1000 посещений в смену) сосредоточены в наиболее крупных городах: Тюмень, Тобольск, Ишим, Ялуторовск.

Оценка деятельности муниципальных амбулаторно-поликлинических служб (АПС) показали, что они характеризуются разной степенью эффективности использования имеющегося ресурсного потенциала: в 50% из них фактическая мощность меньше плановой на 10% и более, а в 20% АПС мощности поликлиник используются менее, чем наполовину; в 60% из них не выполняется норматив числа посещений на 1 врачебную должность, а в 22% нагрузка была менее 75% от норматива; в то же время большое внимание уделяется профилактической работе - в 54,3% АПС доля посещений с профилактической целью составляет 20-30%.

Для получения обобщенной оценки эффективности медицинского аспекта деятельности муниципальных АПС была использована методика расчета интегральных показателей (ИП). Согласно полученным результатам в 2009 г. с высокой эффективностью (ИП более 0,9) работали 9,1% АПС, выше среднего (ИП = 0,8-0,9) - 13,6%, с оценкой средняя - 50%, ниже средней - 22,7%, и с низкой - 4,6%.

На основании результатов исследований выделено 3 типологические группы АПС, отличающиеся разным ресурсным потенциалом и эффективностью его использования.

Глава 5. Организационные технологии реструктуризации регионального здравоохранения.

В отличие от других субъектов Российской Федерации, в Тюменской области процесс передачи муниципальных лечебно-профилактических учреждений на региональный (государственный) уровень  был начат в 2004 году: противотуберкулезные, психиатрические, наркологические, дермато-венерологические диспансеры были преобразованы в филиалы соответствующих областных учреждений здравоохранения. В 2005 г. на основании распоряжения регионального Правительства от 19.09.2005 г. №646-рп О переименовании государственных лечебно-профилактических учреждений Тюменской области все муниципальные больницы приобрели статус государственных.

Изменение юридического статуса медицинских организаций было обусловлено, с одной стороны, принятием программы Бюджетирование, ориентированное на результат и переходом на одноканальное финансирование учреждений здравоохранения, а, с другой, ограниченностью финансовых ресурсов  в большинстве муниципальных образований области. Аналогичные процессы начались в других регионах России только в 2010 г.

В настоящее время в субъектах Российской Федерации формируется государственная система здравоохранения, изменяется нормативно-правовой статус лечебно-профилактических учреждений, значительно расширяются права их администрации, и в то же время увеличивается и степень  ответственности за качество управления, организацию медицинской помощи и эффективное использование ресурсов. Вместе с тем, изменение юридического статуса муниципальных больниц снижает степень ответственности органов местного самоуправления в организации профилактической и медицинской помощи населению, а также их участие в технологической и экономической поддержке учреждений здравоохранения.

При наличии этих системных противоречий в России происходит разработка новой парадигмы здравоохранения, соответствующей современной  модели  экономики страны. Она предполагает развитие отрасли и её структуры за счет адаптации к рыночной экономике, государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, достойных человека социальных стандартов, повышения ответственности органов власти и самих граждан за состояние здоровья. Вместе с тем, признается, что в социальной сфере должны быть сохранены сегменты, где рыночные механизмы ограничены. К ним относятся: оказание медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, первичная медико-санитарная помощь, экстренная медицинская помощь, профилактика заболеваний, создание условий для здорового образа жизни.

С целью реализации новой парадигмы в Тюменской области департаментом здравоохранения разработана программа Бюджетирование, ориентированное на результат, цель которой - повышение эффективности государственных расходов, сохранение здоровья населения и повышение результативности деятельности единой системы здравоохранения Тюменской области (рисунок 1). Реализация её с 2005 г. обеспечила улучшение демографической ситуации, что выразилось в переходе в 2007 г. от естественной убыли населения к его приросту. Реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений, организация центров специализированной медицинской помощи на базе многопрофильных больниц административного центра области и их филиалов в гг.Тобольск и Ишим, повысили доступность населения к специализированным видам медицинской помощи. Вместе с тем, организация первичной медицинской помощи в поликлиническом звене требует своего дальнейшего совершенствования.

Таким образом, в Тюменской области было сформирована технологическая схема оказания медицинской помощи населению (рисунок 2), которая может служить прообразом региональной модели здравоохранения в Российской Федерации.

В заключении диссертации обобщены результаты исследований, определены основные направления региональной политики в сфере здравоохранения.

                                               

СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ

ТАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Рисунок 1 Ц Основные направления развития здравоохранения Тюменской области

Выводы

1. В Тюменской области в 2006-2009 гг. наблюдается значительное улучшение демографической ситуации, выражающееся в росте рождаемости, снижении общей и младенческой смертности, естественном приросте населения, составившем в 2009 г. 2,8 на 1000 человек. В то же время, на территории области сохраняются выраженные межмуниципальные отличия по основным демографическим показателям.
2. В Тюменской области последние годы сохраняются высокие уровни общей заболеваемости взрослого и детского населения, социально-значимыми болезнями, первичной инвалидности трудоспособного населения, превышающие  средние по Российской Федерации. Для региона характерно сохранение значительных межмуниципальных различий по основным медико-статистическим показателям общественного здоровья.
3. В муниципальных образованиях с численностью населения до 50,0 тыс. человек, здравоохранение располагает системой первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлиническом и стационарном секторе и отдельными видами специализированной помощи в поликлиниках. В муниципальных образованиях с численностью населения от 50,0 до 100,0 тыс.человек расширяется спектр услуг поликлиник, а в стационарном секторе  представлены отдельные виды специализированной медицинской помощи. В муниципальных образованиях с населением свыше 100,0 тыс. человек в поликлиническом и стационарном секторе представлена специализированная медицинская помощь.
4. Проблемной зоной обслуживания населения в муниципальном секторе здравоохранения является организация первичной медико-санитарной помощи, что связано с низким уровнем укомплектованности участково-территориальной службы врачами терапевтами, педиатрами, врачами общей практики, качеством их подготовки.
5. Реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений в муниципальном секторе, снижение их мощности, повысили интенсивность  использования: произошло повышение длительности работы койки в течение года, сокращение  средних сроков  пребывания больного на койке, повышение оборота койки, в то же время, сокращение коечного фонда не привело к снижению стоимости койко-дня.
6. Повышение доступности населения  в консультативно-диагностической и стационарной медицинской помощи достигнуто за счет  организации центров специализированной медицинской помощи на базе многопрофильных больниц г.Тюмени и их филиалов межмуниципального уровня в гг. Тобольске и Ишиме.
7. Технологическую систему организации медицинской помощи населению в Тюменской области  возможно рассматривать как концептуальный вариант региональной модели здравоохранения.

Практические рекомендации

1. Системный анализ закономерностей и тенденций изменений медико-демографической ситуации, сети, мощности, профильности и ресурсного потенциала здравоохранения региона позволяет объективно оценить влияние трансформации изменений  на состояние здоровья и систему организации медицинской помощи населению. Организационно-методические, экспертные методы анализа могут быть рекомендованы для органов управления здравоохранением субъектов Федерации.
2. Анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и использование расширенной базы, в частности, системы интегральных показателей, при сравнении их медицинской эффективности, позволяет объективно оценить качество управления и его корректировку в достижении результативности.
3. Интенсивность использования коечного фонда необходимо увязывать с изменением демографической структуры населения и уровнем заболеваемости. Высокий уровень интенсификации коечного фонда при его сокращении не влияет на снижение стоимости одного койко-дня.
4. Программно-целевое планирование в реализации приоритетных проектов в сфере здравоохранения оказывает позитивное влияние на медико-демографическую ситуацию в регионе и может быть рекомендовано для внедрения в других субъектах Федерации.
5. С учетом перманентно изменяющейся законодательной базы, как вариант формирования региональной модели здравоохранения, можно рекомендовать разработку организационных технологий в системе оказания медицинской помощи населению региона.

Список публикаций по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Кудряков А.Ю. Научное обоснование проектирования региональной модели развития здравоохранения // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №1. - С.174-177
2. Кудряков А.Ю. Оценка эффективности медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С. 54-56.
3. Кудряков А.Ю. Первые итоги выездной формы медицинского обслуживания сельского населения Викуловского района Тюменской области / А.Ю. Кудряков, Н.С. Брынза, С.А. Муравьев, Д.И. Лебедева, О.Н. Черкасова, О.А. Федорова // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С. 160-161.
4. Кудряков А.Ю. Развитие информатизации в сфере здравоохранения Тюменской области / А.Ю. Кудряков, Н.С. Брынза, А.М. Нямцу, А.А. Красиков // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С.а106-109.

5. Блохин А.Б. Организационно-экономические факторы в формировании парадигмы регионального здравоохранения / А.Б. Блохин, А.Ю.аКудряков // Вестник Уральской мед. академ. науки.- 2012.- № 1.- С. 9-11.

Публикации в других  изданиях

1. Кудряков А.Ю. Реализация приоритетного национального проекта Здоровье в Тюменской области // Медицина и здоровье. - 2007 - № 12 (20). - С.12-14.
2. Кудряков А.Ю. Здравоохранение Тюменской области: проблемы и перспективы развития // Экономист лечебного учреждения. - 2008. - № 3. - С.34-42.
3. Кудряков А.Ю. Алгоритм для врача первичной медико-санитарной помощи / А.Ю. Кудряков, Э.А. Кашуба, Н.С. Брынза // Экономист лечебного учреждения. - 2009. - № 9. - С.5-34. 
4. Кудряков А.Ю. Организация оказания неотложной медицинской помощи в условиях разграничения полномочий между уровнями власти: проблемы и пути решения / А.Ю. Кудряков, Т.В. Елманова, А.Л. Пиддэ, Н.И.аБрико, Н.С. Брынза, О.В. Андреева // Главный врач. - 2009. - № 3. - С.а15-22.
5. Кудряков А.Ю. Совершенствование системы материально-технического обеспечения ФАП / А.Ю. Кудряков, А.И. Созонов, Л.А.аСунгатуллина, А.Г. Санников // Урал - 2009: материалы конгресса терапевтов. - Тюмень, 2009. - С.72.
6. Кудряков А.Ю. Стандартизация материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений - важный компонент системы обеспечения качества медицинской помощи / А.Ю. Кудряков, А.И. Созонов, А.Г. Санников // Урал 2010: Человек и лекарство: материалы конгресса. - Тюмень, 2010. - С.99.
7. Кудряков А.Ю. Основные направления Программы модернизации здравоохранения Тюменской области // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития.- 2011. - № 1. - С.30-38.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине