Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ИВАНОВА Наталья Владимировна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
МОСКВА - 2010
Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и отделе профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Фишман Борис Борисович доктор медицинских наук Нечаев Василий Сергеевич
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Кучеренко Владимир Захарович доктор медицинских наук, профессор Калининская Алла Александровна доктор медицинских наук, профессор Калинина Анна Михайловна
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится л___ ____________ 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д.12/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН по адресу: 105 064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.
Автореферат разослан л 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук В.В. Степанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В современных условиях поступательное расширение процессов глобализации с национального до регионального и местного уровней качественно меняет условия функционирования систем здравоохранения и подходы к решению современных проблем в организации оказания лечебно-профилактической помощи населению. Поэтому дальнейшее изучение проблематики охраны и укрепления общественного здоровья, включая стратегическое управление процессами, формирование здоровья населения приобретает приоритетное теоретическое, методологическое и научно-практическое значение. Именно здоровье населения является определённым фактором сбережения человеческого потенциала, качество которого определяется распространённостью и влиянием различных заболеваний (Шепин О.П., Коротких Р.В., Щепин В.О., Медик В.А., 2009). В середине ХХ века в экономически развитых странах сформировался преимущественно неинфекционный тип патологии с преобладанием в структуре заболеваемости и смертности населения сердечнососудистых, онкологических и других заболеваний. В СССР в 1980 году на болезни системы кровообращения (БСК) приходилось 52,8% от всех причин смерти. К концу ХХ века в странах Западной Европы и Северной Америки удельный вес БСК в структуре причин смерти снизился до 30-36%. В современной России доля этой патологии среди причин смерти растет и в 2004 г. составила 56,1% (Лисицын Ю.П., 1998, Suhrcke M., et al., 2008). По данным О.П.Щепина с соавт. (2006), уровень смертности от этой группы заболеваний в России в 8 раз выше, чем во Франции, имеющей наилучшие показатели в Европе. При определенной общности основных закономерностей медикоЦдемографических процессов на постсоветском пространстве имеются региональные отличия, которые требуют углубленного изучения и анализа.
Одна из ключевых проблем в здравоохранении многих стран Ч артериальная гипертония (АГ), распространенность которой среди взрослого населения России составляет около 40% (С.А.Шальнова, 2004). Вопросам организации профилактики АГ уделяется приоритетное внимание при разработке стратегий борьбы с сердечнососудистыми заболеваниями и осложнениями (Шальнова С.А. с соавт., 2001; Чазова И.Е., 2001; Е.В. Шляхто, 2002; Бритов А.Н., 2003; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004). Хотя международные и отечественные рекомендации по лечению больных с АГ разработаны, контроль АД в популяции остается низким. Так, целевые величины АД достигаются в США в 33% случаев, в странах Западной Европы - от 27,0% (Франция) до 15,5% (Испания) (Шальнова С.А. с соавт., 2001). В России, артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 17,5% женщин и 5,7% мужчин, страдающих артериальной гипертензией (ВНОК, 2004), а 60-80% смертности от мозгового инсульта связано именно с повышенным АД (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., 2005; Виленский Б.С., 2005; Скворцова В.И., 2007). Финансовые затраты на профилактику артериальной гипертензии в РФ в 8 - 12 раз меньше, чем на лечение и уход за больными, перенесшими инсульт (Виленский Б.С., 2004).
Здоровье населения зависит и от политики здравоохранения (Оганов Р.Г., 2001, Щепин О.П., 2004), которая направлена на социальные детерминанты здоровья и устранение их неблагоприятного воздействия до того, как развитие БСК приведёт к необратимым последствиям. Основная задача здравоохранения в этом направлении состоит и в обеспечении деятельности первичного звена здравоохранения по своевременному выявлению и коррекции факторов риска, что более чем актуально в условиях утраты профилактической работы приоритета в лечебно-профилактической деятельности (Шапиро И.А., 2002, Капилевич Л.В., 2002, Денисов И.Н., 2004).
Ресурсное обеспечение является одним из важнейших разделов профилактики неинфекционных заболеваний, в т.ч. и БСК. Стратегия ресурсного обеспечения предполагает широкое межведомственное сотрудничество с участием исполнительной и законодательной власти, неправительственных организаций, средств массовой информации и населения (Колесников С. И., 2008).
Отечественная научная база по проблемам оптимизации помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями для снижения смертности от управляемых причин освещена в ограниченном числе работ. Организации эффективной помощи таким больным препятствует разнородность методических подходов и отсутствие этапной преемственности в регионах и ЛПУ (Шальнова С.А., Деев А.Д, 2005). Улучшение оказания помощи больным АГ возможно на основе дифференцированной оценки реальной потребности населения в зависимости от медико-демографических тенденций, распространенности артериальной гипертензии и основных факторов риска (Виленский Б.С., 2004; Чазов Е.И., 2003). Соответственно, система здравоохранения нуждается в переориентации на профилактическую направленность при соответствующей ресурсной поддержке на всех уровнях ее управления (Вялков А.И., 2006; Щепин О.П., 2007).
В отечественном здравоохранении в последние годы проводится приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена и повышение его роли в оказании лечебно-профилактической помощи (Оганов Р.Г. с соавт., 2004, Шишкин С.В., 2007), а в стационарной помощи ведущим направлением остается реструктуризация и дифференциация коечного фонда, обусловленная заболеваемостью и смертностью населения (Ф.Н. Кадыров, 2000; Вялков В.А., Щепин В.О., Тишук Е.А., Проклова Т.Н., 2000; Архипов В.В., 2004;
В.И. Стародубов, Р.А. Хальфин, 2004; Касте М. 2007). Потребность в формировании концептуальных положений развития регионального здравоохранения объясняется неразработанностью парадигмы российского здравоохранения XXI века.
Таким образом, системное изучение и разработка теоретических и организационно-методических основ оптимизации помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями является объективной необходимостью и востребовано на всех уровнях системы здравоохранения.
Цель исследования - научно обосновать теоретические и методологические подходы к оптимизации помощи больным сердечно - сосудистыми заболеваниями (на примере артериальной гипертензии).
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Проанализировать и систематизировать современные подходы к решению проблем сердечнососудистых заболеваний.
2. Разработать методологические и организационно-методические подходы к оптимизации помощи больным сердечно - сосудистыми заболеваниями.
3. Проанализировать современные тенденции медико-демографических процессов, заболеваемости и смертности населения от сердечнососудистых заболеваний (на примере Псковской области).
4. Выявить региональные особенности распространенности артериальной гипертензии и основные факторы риска.
5. Определить региональные особенности организации лекарственного обеспечения больных сердечно - сосудистыми заболеваниями в системе первичной медико-санитарной помощи (на примере артериальной гипертензии).
6. Изучить и критически оценить обеспечение деятельности системы оказания помощи больным артериальной гипертензией и мозговым инсультом на региональном уровне.
7. Научно обосновать организационно-математическую модель определения потребности в оптимизации помощи больным с артериальной гипертензией и мозговым инсультом на региональном уровне.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
Х проведен комплексный анализ закономерностей формирования заболеваний сердечнососудистой системы среди населения Псковской области с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 12 лет;
Х дана интегративная оценка взаимосвязи и силы ассоциации артериальной гипертензии с факторами риска, представлены гендерные и возрастные особенности распространенности АГ, кардиоваскулярных и психогенных факторов риска среди населения региона;
Х проанализировано обеспечение системы оказания помощи больным артериальной гипертензией и мозговым инсультом в масштабах региона;
Х проанализированы региональные особенности организации лекарственного обеспечения больных сердечно - сосудистыми заболеваниями в системе первичной медико-санитарной помощи (на примере артериальной гипертензии);
Х разработана организационно-математическая модель определения потребности в оптимизации помощи больным с артериальной гипертензией.
Научно-практическая значимость диссертации заключается в том, что:
Х результаты исследования позволяют выявить особенности и основные тенденции в распространенности сердечнососудистых заболеваний на уровне региона;
Х разработанные комплексные подходы к организации медицинской помощи больным с АГ и мозговым инсультом повышают качество оказания медицинской помощи на всех этапах;
Х анализ ограниченной доступности и диспропорций в распределении лекарственных средств больным сердечнососудистыми заболеваниями на региональном уровне позволяет научно обосновать коррекцию направлений ресурсного обеспечения организации помощи больных с АГ;
Х разработанная организационно-математическая модель позволяет выявлять действительную потребность в ресурсах для оптимизации помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Основные результаты исследования используются органами управления и учреждениями здравоохранения Псковской и Новгородской областей при подготовке директивных документов, методических рекомендаций и руководств регионального уровня. Материалы работы используются в учебном процессе в институте медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, в учебных программах последипломного обучения врачей в СПбМАПО.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Методологические подходы к оптимизации оказания помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями.
2. Характеристика распространенности и сочетания факторов риска сердечнососудистых заболеваний (на примере артериальной гипертензии).
3. Принципы организации лекарственного обеспечения больных сердечнососудистыми заболеваниями в системе первичной медико-санитарной помощи региона.
4. Организационно-математическая модель оказания помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями на региональном уровне.
Апробация материалов диссертации и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международной конференции УАктуальные вопросы кардиологииФ (В. Новгород, 2004), Конгрессах Всероссийского форума УЗдоровье нации - основа процветания РоссииФ (Москва, 2005, 2006, 2007), Международной российскоамериканской научно-практической конференции по проблемам профилактики артериальной гипертензии (Великий Новгород, 2005), СевероЗападном совещании экспертов в области кардиологии по оценке результатов проспективного исследования распространенности АГ (Санкт-Петербург, 2006), Научно-практической конференции Совершенствование оргметодработы в учреждениях здравоохранения Северо - Западного региона РФ (СПб, 2000), Российских национальных конгрессах Человек и лекарство (Москва, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2004, 2005), III СевероЗападной конференции по ревматологии (Псков, 2003), Международных конференциях Клинические исследования лекарственных средств (Москва, 2004, 2005), International Congress HYPERTENSION - from Korotkov to present days (Санкт-Петербург, 2005), IV Всероссийском конгрессе Профессия и здоровье (Москва, 2005), Межкафедральных совещаниях в ИМО НовГУ, В. Новгород, Спб МАПО (2005, 2006, 2007), Совещаниях в Аппарате полномочного представителя Президента Российс-кой Федерации в Северо - Западном федеральном округе по реализации приоритетного национального проекта Здоровье (СПб, 2006, 2007, 2008), Коллегиях Государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации (Псков, 2005, 2006, 2007, 2008), 11-ом Европейском конгрессе Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR) (Афины, 2008), межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2009).
По материалам исследования опубликовано 50 научных работ, в том числе 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 2 монографии (в соавторстве).
Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 345 страницах машинописного текста и состоят из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 61 рисунком. Указатель литературы содержит 611 источников, в том числе 283 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, излагаются основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен систематизирующий анализ современных отечественных и зарубежных подходов к решению проблемы сердечнососудистых заболеваний. Проанализировано особенности неинфекционной патологии в структуре заболеваемости и смертности населения в историческом аспекте (с середины ХХ века) и на современном этапе, изучен отечественный и международный опыт профилактики НИЗ на популяционном уровне. Проведен метаЦанализ литературных данных по распространенности артериальной гипертензии, о ведущих факторах риска по сердечнососудистой патологии. Представлен анализ исследований по проблемам ресурсного обеспечения системы оказания помощи при сердечнососудистых заболеваниях. Показана востребованность и недостаточная изученность проблемы ресурсного обеспечения системы оказания помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями.
Во второй главе представлены методологические подходы к ресурсному обеспечению системы оказания помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями, даны характеристики территории и объекта исследования.
Комплексная программа исследования (Рис.1) предусматривала применение таких методов, как аналитический, эпидемиологический, социологический, описательный, статистико-математический (дисперсионный, корреляционнорегрессионный, многомерный статистический анализ) и графико-аналитический. Исследование проводилось по следующим этапам:
На I этапе проведен анализ и прогноз состояния здоровья населения Псковской области по показателям общей заболеваемости и смертности с акцентом на болезни сердечнососудистой системы.
На II этапе проведено выборочное исследование взрослого населения Псковской области. Обследовано по стандартной анкете 2286 респондента, по программе скрининга психосоциальных факторов риска - 3707 респондентов. Дана оценка распространенности АГ, ее факторов риска среди населения. Методом расчета коэффициента несогласия или отношение шансов (Odds ratio) определена возможность заболевания АГ у населения при наличии кардиоваскулярных и психогенных факторов риска с учетом пола и возраста.
На III этапе проанализировано ресурсное обеспечение и показатели деятельности системы оказания помощи больным артериальной гипертензией и мозговым инсультом на региональном уровне.
Цель исследования - научное обоснование ресурсного обеспечения системы оказания помощи больным хроническими неинфекционными заболеваниями на примере артериальной гипертензии Этапы исследования 5. Определение сопостави- 6. Комплексный 1. Анализ и 2. Выборочное ис3. Анализ ресурсно- 4. Открытое, неэксмости ресурсного обеспече- анализ полученпрогноз здоровья следование взросло- го обеспечения си- периментальное, ных результатов ния ЦРБ и заболеваемости населения стемы оказания по- описательное, одного населения исследования и населения. Обоснование орПсковской обламощи больным арте- моментное (cross-secПсковской области разработка сти по показате- риальной гипертен- tional) фармакоэпи- ганизационно-математичена активное обнару- научно-практидемиологическое исзией и мозговым ской модели ресурсного лям общей забоческих рекоменжение ССЗ и их следование инсультом обеспечения с учетом заболеваемости и даций факторов риска леваемости смертности с акВзрослое население Псковской области, Система оказания помощи центом на ССЗ Материалы Государственвыделение половозрастных групп по больным артериальной гиперного комитета по здравоОбъекты стандартной анкете - 2286 респондента, тензией и мозговым инсультом охранению и фармации и исследования программа скрининга психосоциальных Псковской области ТФОМС Псковской облафакторов риска - 3707 респондентов сти, ГППО Фармация Единица наблюдения Пациент с факторами сердечно - сосудистого риска, артериальной гипертензией и её осложнениями Мета-анализ Медико-демо- Социологический Математико-статистиче- Аналитический, гра- ОписательМетоды данных науч- графический, (факторы риска, скри- ский фико-аналитический ный, метод исследоной литерату- эпидемиологи- нинг психосоциальных (дисперсионный, корреля- дескриптиввания ры ческий, факторов риска, при- ционно-регрессионный ной стативерженность к лече- анализ, метод экстраполи- стики нию рования Рисунок 1. Схема методологии исследования На IV этапе проведено открытое, неэкспериментальное, описательное, одномоментное (cross - sectional) фармако-эпидемиологическое исследование 105 больных артериальной гипертонией II - III стадии в возрасте от 21 до 78 лет, которые обратились за медицинской помощью в поликлиники и стационары города Пскова в 2005 - 2007 годах. Социологическим методом выявилась приверженность респондентов к лечению АГ, степень контроля уровня АД, финансовые возможности приобретения гипотензивных ЛС. Проанализированы лекарственные назначения врачей по поводу АГ по данным, выкопированным из историй болезни и амбулаторным картам. Изучен рейтинг розничных продаж гипотензивных препаратов через отделы государственного предприятия Псковской области Фармация за исследуемый период времени. Изучены данные, предоставленные ТФОМС Псковской области, по программе ДЛО (ОНЛС). Проанализирована нормативно - правовая база реализации программ льготного лекарственного обеспечения населения на примере Псковской области.
На V этапе определялась сопоставимость ресурсного обеспечения ЦРБ и заболеваемости населения. Обоснована организационно-математическая модель ресурсного обеспечения с учетом заболеваемости артериальной гипертензией. Разработана универсальная матрица расчета потребности в ресурсном обеспечении.
На VI этапе проведен обобщающий комплексный анализ результатов исследования, разработаны научно-практические рекомендации и завершено оформление работы.
Распространенность артериальной гипертензии (АГ) и ее факторов риска (ФР) среди взрослого населения изучалось в рамках одномоментного, двухэтапного выборочного исследования взрослого населения Псковской области. Выборочная совокупность формировалась на основе поименных списков избирателей методом случайных чисел бесповторным способом с откликом в пределах 73,1% (мужчины) и 76,0% (женщины). Возрастной состав населения, с учетом гендерных различий, был распределен на 6 декад по Европейской классификации возрастов.
Скрининг по стандартной анкете включал стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение ССЗ и их ФР (Бритов А.Н., 2000). Оценка распространенности факторов риска проводилась на основе анализа данных стандартной анкеты-опросника. В группе сравнения учитывались только выборочные показатели, характеризующие основные факторы риска АГ.
Анализ психосоциальных факторов риска проводился с использованием шкалограммного анализа тревоги и депрессии (Zigmond A., 1983; Beck A., 1961). При расчёте необходимого объёма выборки использованы подходы, предложенные Решетниковым А. В. (2000), Паниотто В. И., Максименко В.
С. (2003).
На основе официальных данных о численности населения Псковской области, объем выборки составил 1781 респондентов (891 мужчина и 8женщин). Доказана репрезентативность выборки, причем по критерию высокой достоверности. Анализ частот воздействия факторов риска (ФР) в основной группе и группе сравнения проводился на основе расчёта показателей отношения шансов (ОШ) - (odds ratio). Достоверность проверялась с использованием непараметрического критерия 2 Пирсона. При анализе ресурсного обеспечения ЦРБ и заболеваемости населения использован предложенная Кадыровым Ф.Н. (2000) методология оценки планирования показателей деятельности стационара. Использованы несколько способов планирования показателей работы койки:
I способ - исходя из средней длительности пребывания больного на койке и планового простоя койки;
II способ - планирование показателей стационара исходя из среднего числа дней работы койки и средней длительности пребывания больного на койке;
III способ - планирование работы койки путем первоочередного определения необходимого количества коек.
Определение истинной потребности в ресурсном обеспечении проводилось на математической модели с учетом заболеваемости артериальной гипертензией по материалам выборочного исследования населения Псковской области методом экстраполирования на генеральную совокупность.
При соответствии распределения нормальному применялся статистический критерий Стьюдента с учетом поправки Бонферрони. Из методов непараметрической статистики использованы критерии Фридмана и конкордации Кэндалла. При осуществлении факторного анализа применялись метод главных компонентов и метод максимального правдоподобия с вращением и без вращения факторов. На полученных матрицах осуществлялся кластерный анализ с построением дендрограмм.
В статистическом анализе результатов исследования использована система статистического анализа SAS (Statistical Analysis System), стандартные методы описательной статистики - вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок, относительные показатели. Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA, версия 5,5А.
В третьей главе представлен анализ основных тенденций медико-демографических процессов и заболеваемости населения Псковской области с акцентом на болезнях сердечнососудистой системы (Рис. 2 и 3). Численность населения региона сократилась с 2000 до 2008 гг. на 97 тыс. человек (городское население сократилась на 46 тыс., сельское - на 50 тыс. человек). Депопуляция затронула в основном возрастную группу 50-59 лет, сократилась численность мужчин по отношению к женщинам старших возрастных групп.
Критической в половозрастной структуре населения Псковской области является возрастная группа 50 лет и старше как среди мужчин, так и среди женщин. Пропорциональное соотношение резко нарушено в старших возрастных группах за счет сверхсмертности у мужчин.
Показатель смертности в Псковской области превышает показатель рождаемости с формированием отрицательного прироста. Псковская область занимает последнее место среди регионов СЗФО по рождаемости, смертности и естественному приросту населения. Средняя продолжительность жизни в регионе 64 года (66,9 - СЗФО, 67,51 - РФ). В области большая доля населения в возрасте старше трудоспособного - 25% (21% в среднем по России и 22% по СЗФО), что предопределяет высокие показатели убыли населения.
Превышение общероссийских показателей доли населения старше трудоспособного возраста сохраняется с 1990 года. Для Псковской области характерна высокая концентрация военнослужащих. На фоне сокращения общей численности населения, показатель рождаемости в области с 2005 года имеет тенденцию к увеличению и составляет 10,1 на 1000 населения (2008 год), что, тем не менее, ниже общероссийского.
Рождаемость (на 1000 чел) Смертность (на 1000 чел) естественный прирост 20, 20, 20 18,15,15,6 15,9 15,14,14,6 14,12,11,11,11,,11 11,9 10,10,2 10,6 10,9,7 9,10,8,-0,-1,-2,-3,-5 -4,- 4,-5,4 -5,-5,--9,-9,- 11,-СЗФО Рис. 2. Естественный прирост населения (2007 год) Р о ссий ская Ф е д ер а ци я С ЗФ О Р е сп уб л и ка К ар е л ия Р е сп уб л и ка К ом и Ар х анг ел ь ская о б л асть Во л о го д ска я о б л асть К ал и н ин г ра д ска я о б л асть Л е н ин гр а дска я о б л асть М у р ма н ска я о б л асть Н о в го р о д ск ая о б л асть П ск ов ска я о б л асть С ан кт-П е те р бу р г моложе трудоспособного в трудоспособном старше трудоспособного 100% 15,3 15,19,21,0 20,1 21,1 20,22,0 23,24,4 25,0 24,80% 60% 67,68,64,63,2 64,5 63,64,63,61,63,5 60,62,40% 20% 17,15,8 15,4 16,3 15,8 15,14,2 14,8 14,6 14,13,12,0% СЗФО Рис. 3. Возрастная структура населения (2007 год) В структуре смертности населения первое ранговое место занимают болезни системы кровообращения (56%), среди которых лидируют артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и сосудистые поражения мозга.
Смертность от болезней кровообращения имеет тенденцию к росту, в том числе скоропостижных смертей и смертности на дому от сердечно - сосудистых заболеваний в 2,4 раза. Показатель смертности мужчин в трудоспособном возрасте превышает аналогичный показатель у женщин в 4 раза. Основные причины: кардиопатология, несчастные случаи, убийства, самоубийства, алкоголизм и наркомания.
Наиболее характерная особенность заболеваемости взрослого населения Псковской области заключаются в том, что от 80 до 92% населения региона страдают одним и более хроническими заболеваниями различной этиологии. Среди болезней системы кровообращения, начиная с 2005 года, Ро с с и й с к а я Ф ед е р ац и я С З Ф О Ре с п уб л и к а К а ре л и я Ре с п уб л и к а К о м и А р х а н ге л ьс к а я об л а с т ь В о л ог о д ск ая об л а с т ь Л е н и н гр ад с к ая об л а с т ь М у р м ан с к ая об л а с т ь Н о вг ор о д с к а я об л а с т ь П с к о вс к ая об л а с т ь С а н к т - П е т ер б ур г К ал и н и н г р ад с к а я о б л ас т ь отмечено статистически достоверное увеличение числа обращений. Отмечено снижение обращаемости по поводу болезней органов дыхания. Эти данные по первичной заболеваемости свидетельствуют о низкой настороженности и информированности населения в отношении значимости симптомов заболеваний сердечнососудистой системы и несовершенстве раннего выявления этих заболеваний.
Оценка распространенности острого инфаркта миокарда выявила отсутствие динамики показателей, что указывает на стабильное число заболеваний, регистрируемых в течение года. Обращает на себя внимание рост общей заболеваемости АГ, наиболее значительный в 2005 году. Динамика распространенности цереброваскулярных заболеваний тождественна АГ. Корреляционный анализ выявил высокий уровень сопоставимости в тенденциях (r=0,87). В основе увеличения числа заболеваний сердечнососудистой системы лежит рост АГ и ИБС, исходом которых, как правило, являются ЦВЗ. Неотработанность системы реабилитации больных в зависимости от потребности приводит к повышенной смертности населения от болезней сердечнососудистой системы.
Представленные данные подтверждают, что заболевания сердечнососудистой системы являются основной причиной роста заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. Поэтому необходимо углублённое изучение причин формирования повышенных уровней распространенности АГ и ее осложнений. Основной тенденцией сердечнососудистой заболеваемости населения Псковской области является ее экспоненциальный рост. Поэтому экстраполирование показателей носит линейный характер с прогнозом к дальнейшему росту.
В соответствии с прогнозными данными, к 2008 году показатель заболеваемости должен достигнуть 180 на 10000 населения. Фактически показатель первичной заболеваемости взрослого населения Псковской области по классу заболеваний сердечнососудистой системы составил на 01.01.2009 года 214,(среди всего населения - 186,9). В структуре сердечнососудистой патологии выявлен степенной рост заболеваний артериальной гипертензией и ИБС, что указывает на возможность существенного увеличения числа фатальных осложнений. Ведущая причина Ч крайне низкая выявляемость АГ и переход регистрации только по случаю катастрофы. Показатель смертности от сердечнососудистой патологии не только обладает выраженной тенденцией к росту, но и в почти шесть раз превышает смертность от онкологических заболеваний (рис.4).
Рис. 4. Динамика и прогноз смертности от онкологических заболеваний и болезней сердечнососудистой системы среди населения Псковской области Анализ распространенности АГ в Псковской области выявил гендерные особенности, связанные с превышением уровня распространенности АГ у мужчин в возрасте 20-29 лет (P<0,05) и 30-39 лет (P<0,01) и у женщин в возрасте 60-69 лет (P<0,01). Динамика роста показателя АГ у женщин носит линейный характер до возраста 60-69 лет, у мужчин - ступенчатый, где критическим возрастом является 40-49 лет - 50-59 лет (рост показателя на 26,8%).
Исследование показало, что в Псковской области показатель информированности населения о наличии повышенного АД составил у мужчин 72,7% и у женщин 88,1%. Несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом, 50% мужчин и 30% женщин не принимали медикаменты.
Оценка распространенности антропометрических факторов риска для артериальной гипертензии среди населения области показала, что 27,3% женщин и 14,3% мужчин страдают ожирением, что сопоставимо с международными данными по Европейскому региону. В то же время, из числа лиц, страдающих ожирением, на долю его II и III степени приходится 2,5% мужчин и 8% женщин. Тип ожирения как фактор риска фокусного воздействия играет важную роль в разработке мероприятий по профилактике артериальной гипертензии. Оценка типа ожирения проводилась на основании анализа особенностей распространенности его абдоминальной формы, которая характерна для 28,8% женщин и 15,5% мужчин. Ключевым моментом в формировании данного типа ожирения является возраст 40-49 лет независимо от пола. У женщин увеличение распространенности этого фактора риска связано с гормональными изменениями в периоде постперименопаузы. Для мужчин характерна статистическая стабилизация показателя в пределах 15%.
Психогенные факторы риска являются еще одним фокусом воздействия для профилактики артериальной гипертензии. Анализ такого фактора риска как личностная тревожность, выявил гендерные различия в ее оценке среди населения. Так, в мужской субпопуляции преобладает умеренный и высокий уровень личностной тревожности, а в женской Ч высокий уровень личностной тревожности (37,7% в возрасте 30-39 лет и 78,9% в возрасте лет и старше). Для женской субпопуляции необходим обязательный учет этого фактора риска при организации целевых мер профилактики.
Со своей стороны, анализ проявлений такого фактора риска, как депрессия, выявил тенденцию к ее росту независимо от гендерных различий. Начиная с возрастной группы 30-39 лет, проявления депрессии имеют линейную форму зависимости с возрастанием показателя в 10 раз независимо от половой принадлежности. Многочисленными исследованиями доказана тесная связь между распространенностью АГ и этим психогенным фактором.
Исследование показало, что рост числа заболеваний артериальной гипертензией в структуре сердечнососудистой патологии происходит за счет увеличения числа фатальных осложнений и цереброваскулярных заболеваний. Поэтому необходим пересмотр организационной структуры оказания медицинской помощи населению области с учетом этой доминирующей патологии из группы хронических неинфекционных заболеваний.
Четвертая глава посвящена характеристике распространенности факторов риска и их ассоциации с артериальной гипертензией. Ресурсное обеспечение системы оказания помощи больным хроническими неинфекционными заболеваниями должно предусматривать такой важный организационный компонент, как учёт факторов риска, в том числе их сочетание с отдельными видами патологии. В этом отношении особый интерес представляет экспериментальная проверка на отдельно взятом заболевании (артериальной гипертензии) организационных технологий выявления и анализа факторов риска для последующей разработки стратегий по элиминированию их влияния.
Исследование показало, при разработке организационных технологий по выявлению факторов риска в отношении артериальной гипертензии, следует приоритетно учитывать такие антропометрические характеристики как избыточная масса тела, ожирение и абдоминальный тип ожирения. Так, доля лиц с избыточной массой тела в группе больных АГ составляет 41,7%, в группе контроля Ч 33,1%. Доля лиц с ожирением в группе больных АГ составила 25,6%, а в группе контроля - 12,4%. Фактор риска лабдоминальный тип ожирения в группе больных АГ отмечен у 31,7%, в группе контроля 21,5%.
Ассоциации факторов риска с артериальной гипертензией оценивались с помощью определения отношений шансов и их 95% доверительных интервалов (ДИ 95%). По фактору риска лизбыточная масса тела отношение шансов достигла 3,0 у женщин в возрасте 70 лет и старше (ДИ 0,25 - 35,3). По фактору риска ложирение наиболее значительные шансы по наличию АГ у женщин в возрасте 20Ц29, 40Ц49 и 50Ц59 лет, где отношение шансов составило соответственно 7,96 (ДИ 1,07 59,12); 6,6 (ДИ 2,5217,25) и 5,56 (ДИ 2,0315.19). В мужской субпопуляции отношение шансов по тем же возрастным группам составило 9,84 (ДИ 1,52 63,54); 4,67 (ДИ 1,2118,04) и 5,(ДИ 1,418.86). Наиболее уязвимой группой являются мужчины в возрасте 20 - 29 лет, страдающие ожирением. Отношение шансов по фактору риска лабдоминальное ожирение показывает, что наиболее высокие шансы наличия артериальной гипертензии (ОШ=9,78) у женщин в возрасте 70 лет и старше.
Анализ физической активности среди больных АГ показал, что 35,4% больных АГ имеют низкую физическую активность, в то время как в группе контроля доля таких лиц достигает 57,1%. Это свидетельствует о низкой манифестности фактора риска физическая активность независимо от половозрастных характеристик.
По фактору риска лупотребление алкоголя в группе мужчин, больных АГ, наиболее высокий удельный вес употребляющих алкоголь ежедневно составляют лица в возрасте 50-59 лет (33%). Распространение этого фактора риска соответствует традиционному стереотипу употребления алкоголя среди жителей Северо-Запада РФ. Подобная тенденция сохранена и в группе больных АГ, употребляющих алкоголь 1-2 раза в месяц. Среди женщин, больных АГ, ежедневно употребляют алкоголь женщины в возрасте 30-лет (59%) и 40-49 лет (41%), Таким образом, в женской субпопуляции выявлено заметное омоложение лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Анализ фактора риска курение показал, что среди мужчин, больных АГ, наиболее высокий удельный вес курящих приходится на возраст 30-лет (69,8%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес курящих лиц в возрасте 20-29 лет как в группе больных АГ, так и в группе контроля. Таким образом, заболевание АГ влияет на частоту курения в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет у мужчин. Среди женщин самый высокий показатель частоты курения был в возрасте 20-29 лет среди здоровых лиц (24,5%) и больных АГ (34,8%). С возрастом частота курения и у мужчин и женщин снижается.
Анализ результатов исследования позволил получить новые данные о распространенности, сочетанию и ассоциации факторов риска с артериальной гипертензией. Выявлены гендерные и возрастные различия в силе влияния факторов риска на заболеваемость артериальной гипертензией. Наибольшая сила ассоциации АГ с факторами риска выявлена по таким антропометрическим показателям как избыточная масса тела, ожирение и абдоминальное ожирение.
Изученные факторы риска имеют различную силу влияния на риск развития артериальной гипертензии у мужчин и женщин. Исследование установило низкую манифестность фактора физической активности вне зависимости от половозрастных особенностей. Так, у женщин отмечается преобладание таких факторов риска как абдоминальное ожирение и личностная тревожность, а у мужчин старших возрастных групп - депрессивного синдрома.
В пятой главе проанализированы региональные особенности такого вида ресурсной поддержки как лекарственное обеспечение больных хроническими неинфекционными заболеваниями в системе первичной медико-санитарной помощи. Проведено исследование лекарственных назначений врачей, а также приверженность пациентов к лечению артериальной гипертонии.
В системе первичной медико-санитарной помощи эффективность лечебно-профилактического воздействия определяется таким системообразующим фактором, как лекарственное обеспечение, а её качество и надежность определяется соответствующим нормативно-правовым регулированием. В Российской Федерации действует такие модели обеспечения граждан лекарственными средствами как дополнительное лекарственное обеспечение льготных категорий граждан в рамках набора социальных услуг (ФЗ от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ) и лекарственное обеспечение отдельных групп населения бесплатно или со скидкой по рецептам врача (Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890). Определены и группы населения, которым лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей бесплатно и/или со скидкой. Согласно статье 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ФЗ от 22.08.2004 № 122-ФЗ), порядок предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в лекарственном обеспечении отнесен к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ.
Анализ региональных особенностей лекарственного обеспечения больных хроническими неинфекционными заболеваниями в системе первичной медико-санитарной помощи показал, что, согласно действующему областному законодательству, артериальная гипертония не отнесена к категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются бесплатно за счет средств бюджета Псковской области. Тем самым создается диспропорция в лекарственном обеспечении больных хроническими неинфекционными заболеваниями как внутри региона, так и между областями, многие из которых находящимися в разных экономических условиях.
Система дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), как один из компонентов набора социальных услуг, функционирует в Российской Федерации с 2005 года. Закупки лекарств с 2005 по 2007 гг. осуществлялись Федеральным фондом обязательного медицинского страхования за счет средств федерального бюджета. В 2008 году в стране изменился алгоритм действия программы ДЛО в связи с передачей полномочий на уровень субъекта РФ (ФЗ от 18.10.2007 г. №230-ФЗ). Результаты исследования позволили обосновать стратегическое решение проблемы финансового менеджмента программы ДЛО по следующему алгоритму:
Х Законодательное закрепление страхового принципа программы льготного лекарственного обеспечения.
Х Включение в программу гарантированного обеспечения ЛС всех застрахованных граждан РФ, в первую очередь - лиц пенсионного возраста, детей до 3-х лет и матерей, находящихся в отпуске по уходу за ребенком, в том числе с частичной оплатой за получаемые лекарственные средства.
Х Разработка и принятие долгосрочных Федеральных целевых программ Бронхиальная астма, Психоневрология, Программный гемодиализ, Онкология и Сахарный диабет, Несахарный диабет, Ревматоидный артрит, с обязательным финансированием лекарственного обеспечения по профильному заболеванию из федерального бюджета.
Х Увеличение норматива соответствующего финансирования до уровня реальной потребности. По данным программы ОНЛС средняя стоимость рецепта (без учета нозологий, требующих дорогостоящих препаратов и выделенных в отдельную программу) составила в 2008 году в Псковской области 359 рублей.
Необходимый объем финансирования с учетом средней стоимости рецепта, среднего числа выписанных в месяц рецептов на одного гражданина, количества лиц, имеющих право на получение НСУ, составил 149, 644 млн. руб. на 6 месяцев при подушевом лимите финансирования в 1050 руб. в месяц.
Х Закрепление решения о том, что по ДЛО гражданин обеспечивается лекарствами только по основному заболеванию, а препараты для лечения сопутствующих заболеваний приобретаются из личных средств населения.
Анализ показал, что действующая практика льготного лекарственного обеспечения, негативно влияет на приверженность пациента назначенной врачом гипотензивной терапии. Это одна из причин того, что, по данным исследования, артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 17,5% женщин и 5,7% мужчин, страдающих артериальной гипертензией. На выбор препарата врачом оказывают наиболее выраженное влияние имеющиеся факторы риска, наличие сопутствующих заболеваний;
индивидуальные реакции больных на препараты и социально-экономический фактор (стоимость лечения).
Выявлено прямое и косвенное влияние стоимости амбулаторного и стационарного лечения и степень доступности препаратов в системе ДЛО на приверженность (комплайнс) к гипотензивной терапии. В Псковской области в 2009 г. зарегистрировано 29 393 льготника, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение, из них артериальной гипертензией страдают 13 155 человек. Федеральная программа дополнительного лекарственного обеспечения предоставляет базисную терапию ведущих хронических заболеваний жизненно необходимыми лекарственными средствами в соответствии со стандартами лечения. Поэтому наличие препарата в льготном списке Федеральной программы ДЛО является одним из ключевых факторов, который определяет выбор врачом гипотензивного препарата.
Если в странах Западной Европы, где средства медицинского страхования покрывают большую часть расходов на приобретение лекарств практически для всего населения, то современная российская система льготных рецептов характеризуется предельно узким охватом населения и дискриминационным отношением ко многим его группам. Бесплатные лекарства получают только льготные категории граждан. Пациент, в эти категории не попавший, оплачивает выписанные лекарства из личных средств.
Например, анализ частоты назначения пациентам, страдающим артериальной гипертензией, антидепрессантов по Федеральной программе дополнительного лекарственного обеспечения в 2006 году показал, что выбор ограничивался Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг. В группе антидепрессантов чаще всего назначался препарат международного непатентованного наименования амитриптилин, что объяснялось не плохой информированностью врачей, а высокой стоимостью и низкой доступностью других, более эффективных препаратов в системе ДЛО, что является блокирующим фактором при выписке рецептов врачом. Анализ рейтинга розничных продаж гипотензивных препаратов показал, что одно из лидирующих мест в нем занимает адельфан Ч препарат, утративший клиническое и профилактическое значение.
Исследование показало, что врачи поликлинического звена при назначении психофармакологического препарата в первую очередь принимают во внимание финансовые возможности пациента, лимиты подушевого финансирования по программе ДЛО и доступность препаратов у фармдистрибьютера системы ДЛО. Это существенно ухудшает преемственность лечения на госпитальном и амбулаторном этапах, понижает эффективность лечебно-профилактического воздействия на артериальную гипертензию.
Исследование показало, что, несмотря на усилия по продвижению программы профилактики и лечения АГ, большинство пациентов принимают гипотензивные препараты либо при повышении АД, либо курсами. Это затрудняет изменение ситуации с сердечнососудистыми осложнениями.
Медико-социологический анализ показал, что 44% мужчин и 29% женщин с АГ считают, что возможно его курсовое лечение. После завершения лечения по поводу АГ в стационаре, 20% мужчин и 12% женщин прекращали прием гипотензивных медикаментов, полагая, что их прием необходим лишь при значительном повышении АД. Среди респондентовЦгипертоников посещают врача только при плохом самочувствии 59%, при необходимости выписать рецепт на льготное лекарственное средство 31% и с целью контроля качества назначенной терапии только 10%. Полностью выполняют рекомендации врача 28% опрошенных пациентов, а 53% считают возможным самостоятельно корректировать или отменять лечение на основе собственной оценки степени нормализации АД. Многие пациенты опасаются, что препараты, применяемые длительно, могут ухудшить состояние здоровья или вызвать лекарственное привыкание. Женщины в 1,5 раза чаще мужчин принимают антигипертензивные препараты.
Исследование показало, что, несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом факте, 50% мужчин и 30% женщин не принимали медикаменты, формируя тем самым когорту пациентов с перспективой развития сердечной недостаточности и других сердечнососудистых осложнений.
Доступность лекарственных средств является ключевым фактором, влияющим на качество и эффективность оказания медицинской помощи. Одним из важных направлений обеспечения доступности медицинской помощи является возможность удовлетворить потребности всех пациентов (включая социально незащищенных) в качественных лекарственных средствах в соответствии с действительными потребностями. Доступность лекарственных средств определяется их наличием на фармацевтическом рынке и финансовой доступностью, которая включает так же ценовое регулирование и компенсацию затрат пациента.
Анализ показал, что у пациентов гипотензивная терапия характеризуется невысокой приверженностью (комплайнсом). Для повышения его уровня необходим комплекс организационных мер для более полного соблюдения пациентом врачебных рекомендаций, что заметно снизит риск смерти от артериальной гипертонии. Недостаточный уровень обеспечения качественной медицинской помощью и лекарственными средствами, совместно с неконтролируемым отпуском рецептурных препаратов, низкой культурой потребления лекарственных средств расширяют самолечение граждан, приводящее к длительной временной нетрудоспособности, снижению производительности труда и сокращению продолжительности жизни населения. Необходимо, чтобы лекарственное обеспечение граждан Российской Федерации в амбулаторных условиях стало неотъемлемой частью действующей государственной гарантии бесплатной медицинской помощи, которая определяется стандартами её оказания и установленным перечнем лекарственных средств.
В шестой главе представлен анализ ресурсного обеспечения оказания помощи больным неинфекционными заболеваниями на региональном уровне (на примере артериальной гипертензии и мозгового инсульта). Исследование показало, что имеет место существенный кадровый дефицит, а уровень финансирования здравоохранения области не отвечает объективно необходимым потребностям в финансовых средствах, определенных нормативами территориальной программы государственных гарантий оказания жителям области бесплатной медицинской помощи. Отсутствует и система полноценной реабилитации и восстановительного лечения.
Анализ организации помощи пациентам с артериальной гипертензией и мозговым инсультом в Псковской области показал, что число участковых врачей в первичном звене здравоохранения в 2006 году составляло 169 человек, врачей общей практики - 7 (коэффициент совместительства по этим категориям 1,3). В стационарном и поликлиническом звене работало 47 врачей - кардиологов (коэффициент совместительства 1,5). Обеспеченность кардиологическими койками низкая - 2,3 на 10000 населения. На госпитальном этапе неврологическая помощь оказывается в 33 лечебно - профилактических учреждениях области на 483 койках, куда ежегодно поступает более 5000 пациентов с ЦВЗ (30% - жители сельской местности). На диспансерном учете в 2006 году состояло 6,7% лиц от числа страдающих цереброваскулярной патологией. Штатным расписанием предусмотрено 127 ставок неврологов, укомплектованы 120,5, которые заняты 68 физическими лицами (коэффициент совместительства 1,8).
Таким образом, исследование выявило ограниченные возможности для организации эффективной первичной профилактики артериальной гипертензии на уровне области. Доля медицинской помощи по экстренным показаниям при данной патологии увеличивается в силу уменьшения доступности лекарств для значительной части населения из-за высоких цен и дефектного обеспечения медикаментами льготных категорий граждан; высокого уровня алкоголизации населения и недостатков в работе учреждений первичного звена здравоохранения.
Анализ организации оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при мозговом инсульте показал, что в период т.н. терапевтического окна госпитализированы 79,8% мужчин и 77% женщин. По факторам риска среди больных, обратившихся с жалобами на симптомы мозгового инсульта, у мужчин курение составляло 74,1%, среди женщин - 13%. Среди обследованных пациентов 21% мужчин и 71% женщин отрицали употребление алкоголя.
Основной причиной вызова бригады СМП был факт острой стадии заболевания. В алкогольном опьянении на момент приезда бригады СМП находились 11% мужчин и 2% женщин. Причиной ухудшения состояния здоровья у 25% больных был стресс различной этиологии, у 43% пациентов - неадекватное лечение артериальной гипертонии. Вообще не лечились, зная о заболевании, 23% респондентов, а 9% пациентов считали себя здоровыми. Регулярно принимали назначенные лекарства лишь 14% женщин и 7% мужчин, больных АГ.
Исследование показало, что в организации работы бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе имеется ряд недостатков. Среди них отказ в госпитализации больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения; транспортировка больных в терминальном состоянии с формулировкой по требованию родственников; госпитализация пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в неврологическое отделение многопрофильного стационара. Отсутствие адекватного ресурсного обеспечения ухудшает прогноз лечения и ведет к неоправданным экономическим потерям здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений области. Анализ выявил отсутствие единых лечебно-организационных подходов к больным с мозговым инсультом, что подтверждает необходимость системного пересмотра организации помощи больным артериальной гипертензией и мозговым инсультом на региональном уровне.
В седьмой главе рассмотрены организационно-математические подходы к оптимизации модели оказания помощи больным артериальной гипертензией и мозговым инсультом на региональном уровне на примере Псковской области. На примере типовой ЦРБ муниципального образования с численностью населения 20990 человек проведены расчеты с учетом фактической структуры коечного фонда, штатного расписания и показателей заболеваемости. В основу расчетов были положены штатное расписание медицинских учреждений, ведущих амбулаторный прием, и нормативная функция, установленная приказом главного врача в данном лечебном учреждении для амбулаторно-поликлинических учреждений, а также коечная мощность, работа койки в году, средняя длительность лечения по каждому профилю для стационаров. Анализ полученных показателей ресурсного обеспечения ЦРБ показал, что действующие подходы к планированию муниципального коечного фонда в городах и сельских районах, слабо учитывают факторы риска и доминирующую патологию при определении потребности ресурсного обеспечения здравоохранения.
Анализ роли и места сосудисто-неврологического центра в лечении и профилактике неинфекционной патологии показал, что само по себе учреждение незначительно улучшит ситуацию, например, с инсультами на уровне региона. Даже при гипотетически полном финансировании центр улучшит качество медицинской помощи для отдельных категорий пациентов (наиболее тяжелых), но приведет к потерям времени при транспортировке пациента, что сведет до минимума все объективные преимущества высококвалифицированной помощи. Исследование показало, что сложность своевременной госпитализации, недоступность полноценного обследования и лечения больных в обычных неврологических отделениях характерны для большинства отечественных лечебных учреждений, в которых лечатся больные с инсультами. Поэтому организация высоко централизованной помощи при инсульте не приведет к повышению ее качества и внедрению эффективных методов профилактики и лечения инсультов.
Определение действительной потребности в ресурсном обеспечении оказания помощи при неинфекционной патологии может быть проведено в рамках организационно-математической модели с учетом заболеваемости, например, артериальной гипертензией и с применением метода экстраполирования результатов выборочного исследования на генеральную совокупность. Существующая организация помощи больным с инсультами в Псковской области позволяет осуществить госпитализацию до 1000 больных с МИ в год (в 2007 году - 778). Однако количество МИ у больных АГ, вычисленное по методике НИИ МИ РАМН, указывает на четырехкратно большую потребность в госпитализации (см. Табл.). Заболеваемость инсультами и летальность остаются высокими. В области, по данным официальной статистики, 20 113 больных, перенесших инсульт, нуждающихся в различных видах лечения и реабилитации.
Таблица.
Расчетная численность осложнений артериальной гипертензии (ОНМК) в Псковской области в 2008 году 70 лет и 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет Всего Пол старше Возраст -95% 95% -95% 95% -95% 95% -95% 95% -95% 95% -95% 95% Женщи1 2 24 32 119 143 376 439 1021 1158 1541 17ны Мужчи7 7 48 48 155 155 469 469 972 972 1651 16ны 8 9 72 80 274 298 845 908 1993 2130 3192 34Всего Исследование показало, что на уровне области реструктуризацию амбулаторного сектора следует ориентировать на усиление профилактической направленности системы медицинской помощи в целом. Доля профилактических посещений должна увеличиваться. Следует усилить роль врачей первичного звена как организаторов и координаторов оказания медицинской помощи на других этапах, а также их роль в обеспечении сотрудничества с другими отраслями (служба социальной защиты, система образования), деятельность которых влияет на состояние здоровья населения.
В настоящее время планирование регионального здравоохранения ведется в рамках территориальной программы государственных гарантий, которая устанавливает объемы различных видов медицинской помощи и создает основу для определения количественных параметров сети медицинских организаций в краткосрочной перспективе. Комплексный план реструктуризации региональной системы здравоохранения нацелен на среднесрочную и долгосрочную перспективу, устанавливает проспективные направления развития отрасли и определяет потенциальные возможности удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи.
Анализ показал, что при планировании кадровых ресурсов для оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в рамках территориальной программы государственных гарантий целесообразно использовать сведения о реальном уровне и структуре заболеваемости, обращаемости и нормативной величине функции врачебной должности.
Если во многих зарубежных странах АГ является прерогативой первичного звена медицинской службы, то в России имеет место высокая частота вызовов скорой помощи и госпитализаций в связи с неконтролируемой АГ или развитием ее осложнений. Экспериментальный расчет числа врачей учреждений амбулаторного звена для решения этой проблемы определил количество врачей, необходимых для выполнения первичных и повторных посещений только по поводу артериальной гипертензии, в 394 врачебные должности. Число участковых врачей в первичном звене здравоохранения Псковской области составляет 169 человек, врачей общей практики - 19.
Специфика деятельности врача состоит в том, что с непосредственным приемом пациентов объем его работы не связан (санитарно-просветительная работа, проведение групповых занятий и др.). Эти затраты составляют, по данным фотохронометражных наблюдений, 20% рабочего времени врача. Фактический объем работ, выполненных имеющимся количеством врачей при сложившейся нагрузке и организации труда, не удовлетворяет реальную потребность в медицинской помощи населения по поводу артериальной гипертензии. Однако в ЛПУ отсутствуют резервы увеличения количества посещений за счет, например, введения дополнительных должностей. Фактически имеет место существенное ограничение возможностей ресурсной поддержки эффективной первичной профилактики артериальной гипертензии.
В течение длительного времени при подготовке и использовании медицинских кадров основное внимание уделялось врачебным кадрам. Отстранение медицинских сестер от диагностики, лечебной работы и передача рутинных функций снизили престиж профессии. Расширение сферы деятельности сестринского персонала необходимо именно в секторе первичной медико-санитарной помощи. Исследование показало, что целесообразно, чтобы с врачом первичного звена работало не менее 2-х медсестер, активно участвующих в программах по диспансеризации, школах для пациентов с артериальной гипертензией. Работа строится по командному принципу. Рациональной является полная передача сестринскому персоналу таких разделов первичной медико-санитарной помощи как укрепление здоровья, профилактика заболеваний, физическая и психологическая реабилитация в семье, диспансерная работа.
Анализ показал, что предлагаемая организационно-математическая модель позволяет оперативно устанавливать истинную потребность в ресурсах здравоохранения, определять потребность в кадровом обеспечении, коечном фонде на уровне субъекта Российской Федерации, а при наложении протокола ведения больных - оптимизировать расчет истинной потребности в лекарственном обеспечении по программам льготного лекарственного обеспечения.
В Заключении обобщены основные результаты исследования, рассмотрены возможные направления дальнейшего, более углубленного изучения организационных проблем профилактики сердечнососудистых заболеваний.
ВЫВОДЫ 1. Исследование показало, что хронические неинфекционные заболевания представляют серьезную проблему для здравоохранения большинства стран мира, как в настоящее время, так и на обозримую перспективу. Согласно данным ВОЗ, в 2002 году неинфекционные заболевания на глобальном уровне были причиной 59% всех случаев смерти и 47% глобального бремени болезней (DALYs), а к 2020 году станут причиной 73% всех случаев смерти и 60% бремени болезней. Наибольший удельный вес в этой группе болезней имеют сердечнососудистые заболевания.
2. В России патология сердечнососудистой системы определяет более половины случаев инвалидности и смертности взрослого населения. Смертность трудоспособного населения от сердечнососудистых заболеваний в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза. Высокая доля сердечнососудистых заболеваний в структуре смертности от всех причин на фоне относительно низкого показателя распространенности этих заболеваний, свидетельствует о низкой эффективности действующей системы раннего выявления, профилактики и лечения пациентов этой группы.
3. Анализ показал, что широкое распространение сердечнососудистых заболеваний требует методологической проработки организации лечебнопрофилактической помощи больным этим видом патологии как методической основы решения актуальной и важной для национальной безопасности проблемы. Для определения методологических подходов необходимо разрабатывать комплексную программу исследования, которая предусматривает применение таких методов как эпидемиологический, социологический, описательный, статистико-математический и графико-аналитический. Ключевой особенностью методологии является многоступенчатая этапность и комплексное использование таких дополнительных современных методик как кардиологический скрининг, психометрический скрининг, построение математической модели экстраполирования результатов выборочного исследования на генеральную совокупность, что подтверждает правомерность применения принципа интеграции разнородных методик и техник для выработки системных и организационных решений.
4. Анализ медико-демографических процессов позволяет говорить о том, что особенностью заболеваемости населения Псковской области СевероЗападного региона РФ является существенный рост числа заболеваний артериальной гипертензией и ИБС, ведущий к резкому увеличению числа фатальных осложнений и цереброваскулярных заболеваний, росту смертности от сердечнососудистой патологии. Такие медико-демографические тенденции требуют соответствующего учета в организации медицинской помощи населению.
5. Исследование установило, что здравоохранение Псковской области РФ представлено 28 государственными и 44 муниципальными медицинскими учреждениями, 18 врачебными амбулаториями и 434 ФАПами. В системе здравоохранения Псковской области низкий уровень кадрового обеспечения:
в 2005 году обеспеченность врачебными кадрами составляла лишь 27,1, средним медицинским персоналом - 91,7 на 10000 жителей, в 2007 году - соответственно 29,8 и 95,4. Имеются ограниченные ресурсные возможности для организации эффективной профилактики и лечения ССЗ на уровне области, что позволяет предложить системный пересмотр структуры оказания медицинской помощи населению с учетом доминирующей патологии из группы хронических неинфекционных заболеваний.
6. Результаты исследования доказали наличие высокого уровня распространенности артериальной гипертензии среди населения Псковской области. Несмотря на наличие повышенного артериального давления и знания об этом факте, 50% мужчин и 30% женщин не принимают медикаменты. В развитии артериальной гипертензии следует приоритетно учитывать такие факторы риска как избыточная масса тела, ожирение, психогенные воздействия.
7. Ведущие факторы риска по группе сердечнососудистых заболеваний могут служить объективными показателями проспективного состояния здоровья населения, поскольку аккумулируются на протяжении всей жизни и от их совокупного воздействия зависит будущее бремя хронических болезней.
Сохранение и укрепление здоровья населения возможно лишь при условии придания приоритета здоровью в региональной социальной политике.
8. Анализ показал, что совершенствование организации помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями должно предусматривать системный учёт факторов риска, их сочетанность и ассоциативную связь с отдельными видами патологии (артериальной гипертензией), что требует применения современных техник выявления и анализа отдельных факторов риска для последующей разработки организационных стратегий по устранению их влияния. Исследование выявило гендерные и возрастные различия в силе влияния этих факторов риска на развитие артериальной гипертензии. Наибольшая сила ассоциации зарегистрирована по антропометрическим показателям (избыточная масса тела, ожирение, абдоминальное ожирение) и отдельным параметрам психического здоровья.
9. Результаты исследования показали, что доступность современных средств фармакотерапии при оказании помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями является важнейшим фактором обеспечения здоровья населения. Доступность лекарственных средств определяется их наличием на фармацевтическом рынке, ценовым регулированием и компенсацией затрат населения.
10. Анализ показал, что сердечно-сосудистые заболевания не относятся к категории заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются бесплатно за счет средств бюджета Псковской области, тем самым создаётся ограниченная доступность гипотензивных препаратов и диспропорция в лекарственном обеспечении больных хроническими неинфекционными заболеваниями в системе первичной медико-санитарной помощи внутри региона, а также межрегиональная диспропорция между областями - донорами и находящимися в иных экономических условиях.
11. Результаты исследования свидетельствуют о том, что подходы к совершенствованию организации помощи больным артериальной гипертензией и мозговым инсультом на региональном уровне не отвечают актуальным потребностям. Достигнутый уровень финансирования системы здравоохранения области нуждается в приведение в соответствие с потребностью в финансовых средствах, определенной нормативами территориальной программы государственных гарантий оказания жителям области бесплатной медицинской помощи. Отсутствует система полноценной реабилитации и восстановительного лечения. Анализ полученных показателей ресурсного обеспечения ЦРБ показал, что действующие подходы к планированию муниципального коечного фонда в городах и сельских районах слабо учитывают факторы риска и доминирующую патологию при определении потребности ресурсного обеспечения здравоохранения.
12. Определение действительной потребности в совершенствовании организации помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями на уровне региона может быть реализовано в рамках организационно-математической модели с учетом заболеваемости. Потребности в кадровом обеспечении, коечном фонде, лекарственном обеспечении при артериальной гипертензии зависят не только от общей заболеваемости данной патологией, но и дифференцированно от численности больных различных половозрастных групп.
Повышению эффективности использования ресурсов отрасли и качества медицинской помощи при артериальной гипертензии будет способствовать оптимизация в процессе планирования медицинских кадров структуры медицинского персонала, увеличение сложившегося соотношения "средний медперсонал - врач".
ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Основные медико-демографические тенденции регионов должны быть положены в основу разработки нормативных стратегических документов областного уровня по мерам снижения смертности населения от управляемых причин.
2. Работа врачей первичного звена здравоохранения по созданию фокусных групп для школ здоровья и формированию мотивации для ведения здорового образа жизни должна базироваться на основе верификации факторов риска и оценки их силы влияния для различных половозрастных групп, стимулировать создание индивидуальной стратегии управления здоровым образом жизни, имеющей принципиальные отличия от стратегий управления популяционным и групповым риском.
3. Для повышения уровня приверженности к гипотензивной терапии необходим комплекс мер, направленный не только на повышение грамотности больных АГ и четкое соблюдение пациентом врачебных рекомендаций по режимам фармакотерапии, но и реализация государственных гарантий доступности лекарственных средств этого класса посредством федеральных целевых программ по АГ и оптимизации систем льготного лекарственного обеспечения.
4. Лекарственное обеспечение граждан Российской Федерации в амбулаторных условиях должно стать одной из действующих государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, определяемой стандартами оказания медицинской помощи и разработанным на их основе перечнем лекарственных средств.
5. Расчет потребности в кадровом обеспечении, коечном фонде, лекарственном обеспечении при сердечно - сосудистых заболеваниях на региональном уровне может быть реализован в рамках организационно-математической модели с применением метода экстраполирования результатов выборочного исследования на генеральную совокупность, позволяющего осуществить расчет абсолютной численности больных среди населения с учетом возраста и пола по результатам случайной выборки.
6. Для повышения эффективности использования ресурсов отрасли и качества медицинской помощи в процессе планирования медицинских кадров необходимо предусмотреть увеличение сложившегося соотношения "средний медперсонал - врач". Расширение сферы деятельности сестринского персонала необходимо именно в секторе первичной медико-санитарной помощи.
Целесообразно, чтобы в первичном звене с врачом работало не менее 2-х медсестер, активно участвующих в программах по диспансеризации, школах для пациентов с артериальной гипертензией.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Иванова Н.В. Организационно-правовые аспекты реформирования лекарственного обеспечения на региональном уровне//Материалы международной конференции Региональные проблемы профилактической медицины. - В. Новгород, 1999. - С. 130.
2. Иванова Н.В. Сравнительный АВС - анализ расходования лекарственного бюджета больницы за 1997 - 1999 гг.// Материалы VII Российского национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2000. - С.
580.
3. Иванова Н.В., Гончар Н.Т., Полушин В.И. Опыт внедрения формулярной системы в рациональном использовании лекарственных средств в Псковской области//Материалы научно-практической конференции Совершенствование оргметодработы в учреждениях здравоохранения Северо-Западного региона РФ. - СПб., 2000. - С. 14-15.
4. Иванова Н.В., Медик В.А. Особенности внедрения формулярной системы в Псковской и Новгородской областях Ч Материалы VIII Российского национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2001. - С.
527-528.
5. Иванова Н.В., Полушин В.И. Основные тенденции заболеваемости инфекционным эндокардитом в Псковской области за десятилетний период//Материалы научно - практической конференции Проблемы инфекции в клинической медицине. - СПб., 2002. - С. 261.
6. Иванова Н.В., Полушин В.И. Анализ затратной эффективности выбора гипотензивных средств//Материалы IX национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2002. - С. 752.
7. Иванова Н.В. Роль некоторых контроль - программ в оценке рациональности расходования лекарственного бюджета организаций здравоохранения Ч Сборник научных работ - В. Новгород, 2003. - С.5.
8. Иванова Н.В., Гончар Н.Т., Полушин В.И. Внедрение информационных технологий в практику работы ЛПУ в условиях действия формулярной системы на пути к эффективному управлению лекарственным обеспечением на региональном уровне // Здравоохранение Северо-Запада.
Проблемы и решения. - 2003. - №1. - С.3- 5.
9. Иванова Н.В. Экономические аспекты безопасности лекарственных средств//Экономический вестник фармации. Ц2003. - №11. - С.4-6.
10. Иванова Н.В. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии - региональные особенности и пути оптимизации//Сборник научных трудов научной сессии Новгородского НЦСЗОРАМН в 2 томах. Медицина. - М., 2003. - Том 2. - С 88-92.
11. Иванова Н.В., Антонов В.В. Внедрение основ рационального фармацевтического менеджмента - роль региональной кафедры//Материалы Четвертой международной конференции Клинические исследования лекарственных средств. - Москва, 2004. - С. 12.
12. Иванова Н.В. Экономические затраты, обусловленные проблемами лекарственной терапии//Материалы XI национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2004. - С. 25.
13. Иванова Н.В. Структура экономических затрат, обусловленных осложнениями лекарственной терапии//Экономика здравоохранения. - 2004. - №1. - С 5-8.
14. Иванова Н.В., Гончар Н.Т., Антонов В.В. Последипломное обучение врачей Псковской области. Современное состояние, основные тенденции и перспективы//Российский семейный врач. Вопросы профессиональной подготовки. Ц2005. - №1. - С. 47-50.
15. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Куликов В.Е. Характеристика личностной тревожности, субклинических и клинических форм депрессий у больных артериальной гипертонией//Межвузовский сборник стран СНГ Клиническая медицина. - т. 11. - В. Новгород-Алматы. -2005.
- С. 10-16.
16. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Куприн П.Е. Тревожность, тревога и депрессия, как фактор риска при стресс-обусловленных заболеваниях//Межвузовский сборник стран СНГ Клиническая медицина. - т.11. - В. Новгород-Алматы. -2005. - С. 115 - 122.
17. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Смирнова Н.В. Особенности клинической картины депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией//Межвузовский сборник стран СНГ Клиническая медицина.
- т. 11. - В. Новгород - Алматы.-2005. ЦС. 122 - 129.
18. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Куликов В.Е., Хайбуллин Т.Н., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И. Особенности распространения артериальной гипертензии и отдельных ее факторов риска//Межвузовский сборник стран СНГ Актуальные проблемы современной медицины.- т. 7.
- В. Новгород, 2005. - С.239- 245.
19. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Хайбуллин Т.Н., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И. Половозрастные особенности распространения личностной тревожности у больных с артериальной гипертензией//Межвузовский сборник стран СНГ Актуальные проблемы современной медицины.- т. 7. - В. Новгород, 2005. - С.246- 250.
20. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Хайбуллин Т.Н., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И. Половозрастные особенности распространения тревоги у больных с артериальной гипертензией//Межвузовский сборник стран СНГ Актуальные проблемы современной медицины.- т. 7. - В. Новгород, 2005. - С.250- 253.
21. Ivanova NV, Fishman BB, Weber VR, Rubanova MP. Regional peculiarities of arterial hypertension prevalence and some of its risk factors // Abstract book. International Congress УHypertension from Korotkov to present daysФ. - Saint Petersburg, Russia, September 15-17, 2005. - P. 34.
22. Иванова Н.В., Вебер В.Р., Фишман Б.Б., Копина М.Н. Региональные особенности распространения артериальной гипертензии и ее факторов риска//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2005. - №8. - С.29-33.
23. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Куликов В.Е. Особенности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов артериальной гипертензией//Медицинская психология.- 2005. - №4. - С. 156-158.
24. Иванова Н.В., Вебер В.Р., Фишман Б.Б., Копина М.Н., Хайбуллин Т.Н., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И. Особенности распространения тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией//Межвузовский сборник стран СНГ Клиническая медицина, т. 11. - В. Новгород-Алматы, 2006.
- С.123- 129.
25. Иванова Н.В., Вебер В.Р., Фишман Б.Б., Копина М.Н., Жмайлова С.В., Фоменко Л.А., Куликов В.Е., Шварцман Г.И. Особенности распространения тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией //Российский медицинский журнал. - 2006. - №6. - С. 40-43.
26. Иванова Н.В., Вебер В.Р., Фишман Б.Б., Фоменко Л.А. К оценке возможных причин сверхсмертности трудоспособного населения Новгородской области // Межвузовский сборник стран СНГ Клиническая медицина, т. 11. - В. Новгород-Алматы, 2006. - С. 27- 30.
27. Иванова Н.В., Антонов В.В., Полушин В.И. Место психофармакологии в системе подготовки врачей общесоматической практики // Материалы XIII национального конгресса Человек и лекарство.- М., 2006. - С. 353.
28. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Вебер В.Р., Рубанова М.П., Хайбуллин Т.Н. Демографическая ситуация в Новгородской области и возможности ее улучшения // Материалы Конгресса Всероссийского Форума Здоровье нации - основа процветания России. - М., 2005. - С. 70Ц72.
29. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Вебер В.Р., Хайбуллин Т.Н. К оценке возможных причин сверхсмертности трудоспособного населения Новгородской области //Материалы IV Всероссийского конгресса Профессия и здоровье - М., 2005. - С. 27 - 30.
30. Иванова Н.В., Вебер В.Р., Фишман Б.Б., Рубанова М.П., Копина М.Н., Шепотько И.В., Хайбуллин Т.Н. Значение отдельных факторов риска в развитии артериальной гипертензии//В кн.: Факторы риска артериальной гипертензии. - СПб, 2005. - С. 34 - 112.
31. Иванова Н.В., Вебер В.Р., Фишман Б.Б., Рубанова М.П., Копина М.Н., Шепотько И.В., Хайбуллин Т.Н., Шварцман Г.И. Роль психоэмоционального фактора в развитии артериальной гипертензии//В кн.: Факторы риска артериальной гипертензии. - СПб, 2005. - С. 113-166.
32. Иванова Н.В., Шепотько И.В., Фоменко Л.А., Шварцман Г.И. Характеристика распространенности личностной тревожности, тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией//В кн.: Тревожно-депрессивный синдром при артериальной гипертензии. - СПб, 2006.
- С.77 - 93.
33. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Вебер В.Р., В.Е. Куликов, Копина М.Н., С.В. Жмайлова, Хайбуллин Т.Н., Шварцман Г.И., Шепотько И.В. Распространенность тревожно-депрессивного синдрома у мужчин и женщин с артериальной гипертензией//Медицинский академический журнал.- 2006. - Т. 6.- № 2. - С. 111Ц116.
34. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Вебер В.Р., Куликов В.Е., Копина М.Н., Жмайлова С.В., Куприн П.Е., Хайбуллин Т.Н., Шварцман Г.И. Особенности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.
И.И. Мечникова. - 2005. - № 4. - С. 156Ц158.
35. Иванова Н.В., Самсонова И.В., Фишман Б.Б., Фишман М.Б., Куприн П.Е., Бобырь М.А., Кондратьева О.В. Антропометрические модифицируемые факторы риска основных неинфекционных заболеваний среди населения Северо-Запада РФ//Межвузовский сборник стран СНГ Клиническая медицина, т. 11.- В. Новгород-Алматы.- 2006. - Т. 14.
- С. 121Ц127.
36. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Шварцман Г.И., Фоменко Л.А.
Фармакоэпидемиологический мониторинг использования антидепрессантов при лечении коморбидных состояний//Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.
И.И. Мечникова. - 2006. - № 4. - С. 91-94.
37. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Фишман М.Б., Самсонова И.В., Бобырь М.А., Кондратьева О.В., Казымов М.С. Клиникостатистические и половозрастные особенности распространенности АГ среди больных сахарным диабетом (по данным регионального регистра)//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. - №2. - С. 23-27.
38. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Фишман М.Б., Самсонова И.В., Бобырь М.А., Кондратьева О.В., Казымов М.С. Клиникостатистические и половозрастные особенности распространенности АГ среди больных сахарным диабетом (по данным регионального регистра)//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2007. - № 4.- С. 35-38.
39. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Шварцман Г.И., Фоменко Л.А., Абдулин А.А. Фармакоэпидемиологический мониторинг использования антидепрессантов у больных артериальной гипертензией для лечения тревожно-депрессивного синдрома//Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - № 3. - С. 6-9.
40. Иванова Н.В., Антонов В.В., Полушин В.И. Перспективы развития общей врачебной практики в Псковской области //Вестник семейной медицины. - 2008. - №7. - С. 92.
41. Иванова Н.В., Ширшова Т.К. Реформу подкрепляют кадры //Национальные проекты. - 2008. - №10. - С. 60-61.
42. Иванова Н.В., Козлова И.В., Кузьмина Т.В. Особенности функционирования программ льготного лекарственного обеспечения населения //Здравоохранение. - 2008. - №8. - С.41Ц47.
43. Иванова Н.В. Экономические аспекты программы льготного лекарственного обеспечения населения на примере региона//Экономика здравоохранения. - 2008. - №9. - С. 28 - 31.
44. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Фишман М.Б., Куприн П.Е., Казымов М.С., Рафф С.А., Беспалов Е.И. Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением различной степени//Сердце.
- 2008. - Т.7. - №3. - С.187-189.
45.Иванова Н.В., Мелик - Оганджанян Г.Ю., Беспалов Е.И. К оценке приверженности пациентов к лечению артериальной гипертензии в условиях региона//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009.
- №4. - С.9.
46.Иванова Н.В., Мелик - Оганджанян Г.Ю., Беспалов Е.И., Куликова Т.В.
К оценке лекарственных назначений больным артериальной гипертонии в условиях региона//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 4. - С.9.
47.Иванова Н.В., Мелик-Оганджанян Г.Ю., Беспалов Е.И. К оценке использования антидепрессантов у больных артериальной гипертензией в условиях региона//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009.
- № 4. - С.9Ц10.
48. Иванова Н.В., Фишман Б.Б., Токмачев М.С., Фоменко Л.А., Касымов М.
С., Беспалов Е.И., Кадочникова Л.Г. Экстраполирование результатов выборочного исследования артериальной гипертензии на генеральную совокупность//Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - №2. - С.75-81.
49. Иванова Н.В., Нечаев В.С. Углубленные медицинские осмотры как инструмент адресной профилактики//Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2010. -№1. - С.53-56.
50. Иванова Н.В., Фишман Б.Б. К вопросу о планировании кадровых ресурсов при организации помощи больным с артериальной гипертонией//Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. -№1. - С.53-56.