Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

                                                                       На правах рукописи

                               

КЛЮКОВКИН

Константин  Сергеевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ, ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ ГОРОДЕ

14.00.33 Ц общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

                                       

Санкт-Петербург

  2008 г.

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант: 

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Олег Владиславович;

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение:  ГОУ ВПО Московская государственная медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита  состоится л25  декабря 2008 г.  в  13 часов на  заседании Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им..И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого,д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского

государственного медицинского  университета им. И.П Павлова

Автореферат разослан  л_______  июля 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного

Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Дискаленко

                        

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

       

Актуальность темы исследования. Реализация задач по эффективному реформированию отечественного здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи требует новых подходов к планированию, управлению и финансированию (Михайлова Ю.В., 2004; Путин М.Е. 2007). Внедрение медицинского страхования, к сожалению, не позволило решить накопившиеся в отрасли проблемы, обусловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использованием административных методов управления (Кучеренко В.З., 2003; Ларионов Ю.К., 2000).

       Наряду с несоответствием декларируемого объема бесплатной медицинской помощи и уровня финансового обеспечения для его выполнения не менее актуальной проблемой является нерациональное использование ресурсов здравоохранения (Рагозный А.Д., 2004; Тропникова В.Е., 2004). Сохраняется несбалансированность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи и стационарной помощи. Более 60% консолидированного бюджета здравоохранения расходуется на больничную помощь.

       Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений оказывает значительное влияние на работу и результаты деятельности других учреждений здравоохранения. В связи с этим, на организации работы амбулаторного звена должно быть сконцентрировано особо пристальное внимание (Щербаков М.В., 2000; Староубов В.И., 2005).        

На сегодняшний день приоритетным направлением является реструктуризация отрасли со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену, с интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна сегодня в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации (Нечаев В.С., 2003; Денисов И.Н., 2006; Щепин В.О., Петручук О.Е., 2006).

В последние годы значительная часть исследований по амбулаторно-поликлинической помощи посвящены изучению проблем, связанных с внедрением общеврачебной практики (Кучеренко В.З., 1997; Щепин О.П., 1998; Шляхова Е.А., 2002; Жирнова Г.М., 2004; Чуднов В.П., 2005). При этом многие исследователи подчеркивают, что реформирование первичной медицинской помощи, в том числе связанное с внедрением концепции общеврачебной практики, на большинстве территорий происходит медленно, с большими трудностями, в основном, в связи с тем, что требует одновременного вовлечения в этот процесс не только первичного звена, а практически всех служб и подсистем здравоохранения (Шевченко Ю.А., 2000; Шабров А.В. и соавт., 2002).

Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют комплексные исследования по изучению различных аспектов функционирования амбулаторной сети, как составной части системы здравоохранения. Не проводились исследования, позволяющие оценить доступность, качество и эффективность первичной помощи при разных формах организации амбулаторно-поликлинической сети. 

Цель исследования

Разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Задачи исследования

1.        Проанализировать зарубежный и отечественный опыт организации первичной медико-санитарной помощи.

2.        Проанализировать показатели заболеваемости населения крупного города в динамике и дать медико-социальную характеристику.

3. Изучить сеть, состояние основных фондов и особенности территориального расположения амбулаторно-поликлинических учреждений крупного города на примере Санкт-Петербурга.
4. Проанализировать основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга в динамике.

5.        Проанализировать медико-социальный состав пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений города и их удовлетворенность качеством оказываемой помощи

6. Проанализировать количественные и качественные характеристики кадровых ресурсов амбулаторно-поликлинических учреждений и изучить отношение врачей и среднего медперсонала учреждений к основным проблемам здравоохранения.

7. На основании анализа работы амбулаторно-поликлинических учреждений и данных социологических опросов разработать предложения по повышению эффективности и качества оказываемой помощи.

8. Проанализировать финансовое обеспечение деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в рамках оказания бесплатной помощи населению по программе государственных гарантий.

9. Разработать предложения по совершенствованию организации, планирования и финансирования амбулаторной сети крупного города.

Научная новизна исследования состоит в том,  что впервые проведен анализ результатов реформирования системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе за двадцатилетний период (с 1988г. по 2007 г.), проанализирована динамика показателей здоровья населения и изменение в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга.

Проанализировано изменение показателей обеспеченности населения различных районов Санкт-Петербурга поликлинической помощью. Изучен.  состав пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга. Проанализированы основные кадровые проблемы поликлинических учреждений и разработаны предложения по их решению.

Проведен социологических опрос пациентов городских поликлиник с целью изучения их удовлетворенности амбулаторной помощью и анкетирование работников этих учреждений с целью изучения их отношения к основным проблемам амбулаторной помощи.

       Впервые проведен комплексный анализ финансирования амбулаторно-поликлинической помощи с учетом применения различных методов оплаты и оценкой их влияния на показатели деятельности медицинских учреждений.

Научно-практическая  значимость  работы заключается в  том, что на основании результатов исследования определены важнейшие факторы,  оказывающие отрицательное влияние на доступность и качество оказания амбулаторной медицинской помощи  взрослому населению крупного города, на эффективность использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов данного сектора здравоохранения. На основании анализа потребностей населения в поликлинической помощи,  показателей  уровня и структуры заболеваемости, показателей  деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений определены реальные потребности городского населения в поликлинической помощи, разработаны научно обоснованные модели амбулаторной помощи  для крупного города, а также разработаны предложения по совершенствованию порядка финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом задач стратегического планирования здравоохранения территории.

Результаты исследования использовались также при разработке и реализации Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004 2010 гг.,  при  составлении Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга и выполнении работ по  детализации Генерального плана  Санкт-Петербурга в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу, при составлении Адресной программы реконструкции и капитального ремонта зданий  учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, а также  при  разработке региональных  медико-социальных программ, в том числе, Программы внедрения новых эффективных механизмов финансирования учреждений здравоохранения,  Программы комплексной реабилитации инвалидов и др.

       Результаты исследования используются в  деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия,  Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Комитета по здравоохранению Ленинградской  области,  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, территориальных отделов здравоохранения районов Санкт-Петербурга, страховых медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений  Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова и в АНО Институт реформ здравоохранения.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: итоговой научно-практической конференции по программе 5 Цй ежегодной Российской научно-практической конференции Повышение эффективности служб здравоохранения Российской федерации (Москва, 1998); коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2006, 2007); 6-й  Российской научно-практической конференции Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения Российской Федерации (Москва, 1999);  V научно-практической конференции  Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения (Москва, 2000); заседаниях комиссии по внедрению новых методов финансирования амбулаторно-поликлинической помощи Правительства Санкт-Петербурга (2007, 2008); Первом съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2001); научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения  С.Я.Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003); II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации  (Санкт-Петербург, 2004); городской научно-практической конференции Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов (Санкт-Петербург, 2004); IX Российском национальном конгрессе  Человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации (Минск,  2005); Втором международном конгрессе  л Восстановительная медицина и реабилитация  2005: Сб. тезисов Второго Международного конгресса (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции  с международным участием  Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения  (Санкт-Петербург, 2007 г.); совещаниях главных врачей Санкт-Петербурга (2007),  заседаниях проблемной комиссии  Гигиена и организация здравоохранения СПбГМу им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 - 2008 гг.), Международной  научно-практической конференции, посвященной 60- летию ВОЗ (Киев, 2008);

       ичный вклад автора. Автором  сформулированы  цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана  программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 95 %, в анализ результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 100 %.

               Основные положения, выносимые автором на защиту

1. Характеристика сети амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга и показателей их деятельности в динамике за 1988 - 2007 гг.
2. Методика планирования амбулаторной помощи населению  с учетом численности населения, деловой и миграционной активности  на обслуживаемой территории.
3. Методика определения потребности населения в первичной медико-санитарной и специализированной помощи с учетом реализации Национального проекта в  сфере  охраны здоровья.
4. Концептуальные подходы к  оптимизации сети и организации амбулаторной  помощи населению с учетом важнейших направлений социально-экономического развития крупного города.
5. Методические подходы к разработке  схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории крупного субъекта Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 334 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов и предложений, приложений, списка литературы, включающего 362 источника, в том числе, 134  иностранных. Работа иллюстрирована  27 рисунками, 47 таблицами.

       Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость исследований, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

       В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, касающейся истории развития и  организации амбулаторной медицинской помощи населению в современных условиях. Особое внимание уделено анализу  наиболее важных проблем в системе амбулаторно-поликлинической помощи и деятельности учреждений амбулаторного типа.

       Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования.  Для реализации цели и задач исследования был проведен комплексный анализ динамики показателей здоровья населения,  показателей обеспеченности населения Санкт-Петербурга поликлинической помощью, показателей заболеваемости населения и показателей мощности амбулаторно-поликлинической сети города за последние двадцать лет (с 1988  г. по 2007 гг.). Выбор временного интервала для проведения ретроспективного анализа был обусловлен тем, что в эти годы  проводилось наиболее активное реформирование отечественного и городского здравоохранения. В 1988 г. в Ленинграде был начат  крупномасштабный экономический эксперимент по  внедрению в практику  городского здравоохранения принципов нового хозяйственного механизма. В 1993 - 1994 гг. в Санкт-Петербурге начала формироваться система  обязательного медицинского  страхования, оказавшая существенное влияние на развитие амбулаторной помощи.

       В ходе  выполнения исследования были изучены отчетные документы всех амбулаторно-поликлинических учреждений города за  1988- 2007 гг. (в том числе, формы №№ 30, 12, 14, 16, 17). Проведено анкетирование пациентов и врачей крупного амбулаторно-поликлинического учреждения, изучен состав пациентов, результаты и исходы лечения, а также экспертная оценка летальных случаев.

       При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод,  метод социологического опроса, метод экспертных оценок, методы экономического анализа и современные  методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных  величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности,  показателей динамического ряда. Проводился корреляционный анализ и использовались непараметрические методы исследования. Общее число наблюдений составило  - 86660 единиц. 

       Уровень потребностей населения в амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в значительной степени зависит от демографического состава населения и показателей заболеваемости и инвалидности. Поэтому третья глава посвящена анализу показателей здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике за последние 20 лет. До начала 90 Цх годов численность населения  Санкт-Петербурга увеличивалась и в 1989 г. достигла 5 млн  чел. (5024 тыс. чел.). Как и в  целом по Российской Федерации, начиная с  1992 г. в северной столице наметилась отчетливая тенденция к сокращению численности постоянного населения. По сравнению с 1988 г. в 2007 г.  численность постоянного населения в Санкт-Петербурге уменьшилась с 4986,9 тыс. чел. до 4567, 6 тыс. чел. ( - 8,4  %), а в Российской Федерации - с  142а400 тыс. чел. до 142а221 тыс. чел.  (- 3,5  %). Однако  на фоне  значительного уменьшения численности постоянного населения, продолжается неуправляемый рост притока в крупные мегаполисы мигрантов как из стран СНГ, так и из других регионов Российской Федерации. В связи с тем, что в структуре мигрантов преобладают лица, не имеющие регистрации  по месту пребывания, отсутствуют хотя - бы приблизительные цифры, позволяющие оценить объемы нелегальной миграции. Недоучет значительных по численности контингентов мигрантов создает целый ряд проблем для  регионального здравоохранения. Важно также отметить, что Санкт-Петербург является  крупным культурным центром, и приток туристов в последние годы возрастает. Однако в связи с коммерциализацией туристического бизнеса отсутствует полноценная система учета туристов. Достоверные данные о численности граждан России, а также о численности граждан стран  СНГ, пользующихся правом безвизового въезда в Россию, отсутствуют, что затрудняет планирование медицинской (в т.ч. стационарной) помощи, оказываемой по экстренным показаниям  значительным по численности контингентам, не имеющим постоянной регистрации в Санкт-Петербурге.

       Сокращению численности постоянного населения в значительной степени способствовало снижение показателей рождаемости и повышение показателей смертности населения Санкт-Петербурга. Минимальный уровень рождаемости имел  место в  1999 г. - 6,2%0. В 1993 г.  зарегистрирован максимальный уровень смертности  - 17,3 %0 и  естественной  убыли населения (- 10,8 %0). В последние годы отмечается некоторая стабилизация важнейших демографических показателей. В 2006 г.  рождаемость составила 8,8 %0, смертность - 15,3 %0. Однако по сравнению с 1988 г. в 2007 г. в Санкт-Петербурге произошло снижение рождаемости на 31,9 % (с 13,8 %0 до 9,4 %0) и увеличение смертности на 27,6 % (с 11,6 %0 до  14,8 %0). 

       Снижение рождаемости  в течение многих лет привело к значительному  уменьшению численности и доли  детей в структуре населения Санкт-Петербурга. В 1988 г.  дети составляли  19,9 % от общего числа постоянного населения, а в 2007 г. - 11,4  %. Наиболее положительной  в Санкт-Петербурге является динамика показателей младенческой смертности. В 2007 г. по сравнению с 1988 г. младенческая смертность уменьшилась  в 3,2 раза  (с 19,0 %0 в 1988 г. до 4,1 %0 в 2007 г.).

       Важнейшими показателями, характеризующими здоровье населения являются показатели общей и первичной заболеваемости. Традиционно уровень данного показателя Существенно отличается в разных возрастных  группах населения. С середины 90-х годов отмечается рост и общей, и первичной заболеваемости, но темпы прироста этих показателей среди детей, подростков и взрослого населения отличаются весьма существенно. Так, показатели общей заболеваемости детского населения по сравнению с 1988 г.  в 2007 г увеличились на 36,2 % (с 1852,7  %0 до 2780,5 %0), подростков - на 26,7  % (с 2552,0 %0 до 2853,7 %0), взрослого населения - на 55,6 % (с 1170,8  %0 до 1821,8 %0).  Показатели первичной заболеваемости  детей увеличились на  32,6 % (с 1682,1 %0 до 2231,2 %0), подростков - на  47,2 % (с 1038,0 %0 в 1988 г. до 1528,4  %0 в 2007 г.), взрослых  - на 29,1 % (с 472,3 %0 до  609,8 %0).

       Необходимо отметить, что  в Санкт-Петербурге увеличивается и численность инвалидов. И в 2007 г. в города было зарегистрировано 863 тыс. инвалидов (139,0 на 10000 населения). В течение двадцатилетнего периода наблюдения не произошло существенного  улучшения  показателей средней продолжительности предстоящей жизни. В 1988 г. уровень данного показателя в целом составил 70,5 года, в том числе для мужчин - 65,8 года, а для женщин - 74,1 года. В 2006 г. для всего населения показатель составил 68,9 года (62,8 года для мужчин и 74,8 года для женщин).

       В целом  анализ показателей здоровья населения Санкт-Петербурга свидетельствует о сохранении негативных тенденций, характеризующихся снижением численности населения,  уменьшением доли детей в структуре городского населения, ростом общей и первичной заболеваемости населения, отсутствием роста показателей средней продолжительности предстоящей жизни. В этой ситуации ожидать снижения потребностей населения в амбулаторной помощи ожидать не приходится. Более того, без адекватной системы амбулаторной помощи улучшить показатели здоровья населения Санкт-Петербурга невозможно.

        Четвертая глава посвящена анализу сети амбулаторных учреждений Санкт-Петербурга, уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью в разных районах города, динамики показателей обеспеченности населения с 1988  по 2007 гг. Сеть амбулаторных учреждений представлена 71 поликлиникой для взрослого населения, 25  поликлиниками для детей, 2 медсанчастями, 32 стоматологическими поликлиниками (в т.ч. 7 хозрасчетными) для взрослых, 4 детскими стоматологическими поликлиниками.  В структуру  городских больниц включены  3 поликлиники. Амбулаторная  помощь населению города оказывается также  в 9  консультативно-диагностических центрах. Специализированная помощь оказывается также в 44 диспансерах (онкологических, психоневрологических, противотуберкулезных, наркологических и т.д.). 

       Несмотря на значительную вариабельность учреждений здравоохранения,  предназначенных для оказания населения амбулаторной медицинской помощи, в большинстве районов города сеть таких учреждений в основном представлена поликлиниками для взрослого населения, детскими поликлиниками, женскими консультациями  и специализированными диспансерами.

       Реформирование  сети  учреждений здравоохранения  в  период внедрения принципов нового хозяйственного механизма (1988 - 1993 гг.)  и в  последующие годы обусловило наличие существенных различий в структуре  здравоохранения в разных районах города. Причем, до настоящего времени  весьма существенно отличается не только сеть учреждений здравоохранения в районах с разной         численностью и плотностью населения, но и в районах практически идентичных по указанным параметрам.

       В этой связи, прежде всего, необходимо отметить сохранение в ряде районов крупных объединенных амбулаторно-поликлинических учреждений,  сформированных еще в  новых условиях хозяйствования, когда многие территориальные поликлиники для взрослого и детского  населения, женские консультации, а в некоторых районах и  диспансеры были включены в состав территориальных медицинских объединений (ТМО). В соответствии с  положениями  нового Гражданского кодекса (ст.117) , а также  Федеральными законом от 12. 01. 96 г. № 7 ЦФЗ  О некоммерческих организациях и  Федеральным  законом от  19.05.1995  г. №  82 - ФЗ  л Об общественных объединениях, общественными и религиозными  организациями  (объединениями)  признаются добровольные объединения граждан, в установленном порядке объединившихся  на основе общности их интересов для удовлетворения духовных или иных нематериальных потребностей. Поэтому, территориальные медицинские объединения как тип учреждения здравоохранения были исключены из Единой Номенклатуры учреждений здравоохранения. Тем не менее,  относительно длительный период функционирования ТМО подтвердил целесообразность  укрупнения  амбулаторных учреждений, и некоторые  из сформированных еще в конце 80 Цх годов территориальных медицинских объединений, сохранив по сути свою структуру,  стали  крупными поликлиниками, включающими  поликлинические отделения для взрослого и детского населения и женские консультации.

       Объединенные поликлиники имеются практически во всех административных районах города. По составу можно выделить:

• поликлиники, включающие  только поликлинические отделения для взрослого населения;
• поликлиники, включающие поликлинические отделения для взрослого населения и женские консультации;
• поликлиники, включающие поликлинические отделения для детского населения;
• поликлиники, включающие отделения для детей и женские консультации.

Следует также отметить, что в некоторых районах  поликлиники, женские консультации и диспансеры включены в состав стационарных учреждений, в т.ч. и городского подчинения. В условиях законодательно закрепленного разделения полномочий органов  государственной власти субъектов Российской Федерации и органов  самоуправления на  районном уровне  включение в состав  стационарных учреждений городского подчинения амбулаторных подразделений, ориентированных на оказание первичной медико-санитарной помощи,  может существенно  осложнить организацию амбулаторной помощи в  этих районах и оказать негативное влияние на уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью.

       Уровень обеспеченности населения  амбулаторно-поликлинической помощью традиционно принято оценивать с помощью  следующих показателей:

• число посещений в год на одного жителя;
• число врачей разных специальностей, работающих в амбулаторных учреждениях в расчете на 10 000 населения.

Важно отметить, что оба этих показателя тесно увязаны друг с другом. При снижении показателей укомплектованности штатов  врачей физическими лицами снижается доступность медицинской помощи и, как следствие,  снижается число посещений в расчете на одного жителя. Причем,  ухудшение данного показателя может происходить и в амбулаторно-поликлинических учреждениях, занимающих значительные площади, и  располагающих всеми необходимыми отделениями и кабинетами. Кроме того, данные показатели не позволяют оценить  ресурсы  площадей, занимаемых амбулаторными учреждениями, с учетом изменения численности населения того или иного района. Для  этой цели может быть использован такой показатель как число посещений в смену в расчете на 1000 жителей, определяемый путем деления мощности всех  учреждений амбулаторно-поликлинического типа на численность обслуживаемого населения.

По данным Госкомстата,  по сравнению с 1990 г.  мощность амбулаторно-поликлинических учреждений  в целом по Российской Федерации возросла с 3221,7 тыс. посещений в смену до 3577,5 тыс. Значительный прирост произошел  и в Северо-Западном федеральном округе  (с 371,1 тыс. посещений  до 402,3 тыс. посещений в смену).  Аналогичная тенденция  показателя  отмечается и в Москве. В Санкт-Петербурге рост суммарной мощности АПУ происходил до 2002 г., а  в последние годы имеет место  некоторое  снижение мощности амбулаторных учреждений. 

       В связи с тем, что население города в последние годы лубывает,  мощность АПУ в расчете на 1000 постоянного населения  в последние годы в Санкт-Петербурге остается на  одном и том же уровне, а по сравнению с 1990 г. в 2004 г.  произошел некоторый прирост показателя: с 30,4 пос/смену до 33,6 пос/смену. Важно отметить, что и в Москве, и в целом по России, и во всех федеральных округах также отмечается прирост этого показателя, что связано с сокращением численности  населения при  сохранении  функционирующих АПУ.

В условиях  муниципальной реформы  организация первичной медико-санитарной помощи является важнейшей задачей районного здравоохранения, поэтому, прежде всего,  важно оценить возможности амбулаторных учреждений здравоохранения районного подчинения.

Расчеты показали, что  по уровню данного показателя  все районы города могут быть условно разделены на четыре группы:

1 группа - менее 20 посещений в смену в расчете на 1000 жителей;

2 группа - от 20 до 25 посещений в смену в расчете на 1000 жителей;

3 группа -  от 25 до 30 посещений в смену в расчете на 1000 жителей;

4 группа - свыше 30 посещений в смену в расчете на 1000 жителей.

В первую группу вошли два района: Колпинский и  Красносельский,  мощность амбулаторных учреждений в которых  позволяет выполнить соответственно  18,5 и 17,8 посещений в смену в расчете на 1000 жителей. Во вторую группу вошли восемь районов города, максимальный уровень данного показателя среди районов второй группы имеет место в Кировском районе (24,5 посещения в смену на 1000 жителей), а минимальный - 20,2 посещения в смену в расчете на 1000  жителей - в Приморском районе.  Более  25 посещений в смену в расчете на 1000 населения позволяет осуществлять мощность  амбулаторных учреждений в Василеостровском (27,8), Красногвардейском (27,3), Кронштадтском (27,8), Курортном (27,0 %), Московском (28,8) и Пушкинском (26,7) районах. И, наконец, наиболее  обеспеченными мощностями амбулаторных учреждений оказались  Адмиралтейский и  Центральный районы, в которых на 1000 населения приходится  34,4  и 32,3 посещения в смену.

Полученные данные свидетельствуют о том, что  районы города весьма существенно отличаются по мощности амбулаторных учреждений районного подчинения, а, соответственно, и по своим возможностям обеспечивать соблюдение важнейшего компонента качества медицинской помощи - ее доступности. Отсутствие  должного внимания к  планированию районного звена здравоохранения  привело к тому, что в настоящее время  наиболее перспективные в плане  увеличения объемов строительства жилья районы (Красносельский, Колпинский, Приморский, Выборгский, Калининский, Кировский, Фрунзенский)  имеют весьма ограниченные ресурсы для удовлетворения  растущих потребностей увеличивающегося населения в амбулаторной помощи.

Сохранение излишних мощностей в районах, характеризующихся убыванием населения как вследствие естественной убыли населения, так и вследствие  внутригородской миграции населения, приводит не только к нерациональному  расходованию средств здравоохранения, но и к  существенным различиям  уровня нагрузки врачей на амбулаторном приеме в разных административных районах города. 

       По данным МИА - на конец 2007 года суммарная мощность АПУ системы Комитета по здравоохранению составила 130692 посещений в смену, в т.ч. мощность поликлиник - 79999, детских поликлиник - 27324, женских консультаций - 8025, всех диспансеров - 15324. Суммарная мощность АПУ системы МЗ РФ и КЗ составила 136000  посещений в смену.

       Анализ распределения амбулаторно-поликлинических учреждений районного и городского подчинения по административным  районам города свидетельствует о том, что  численность населения  и размер его территории не являются ведущими факторами, и в небольших  центральных  районах сосредоточено большое количество амбулаторных ЛПУ.

В пятой главе представлена динамика показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга, а также представлена структура случаев поликлинического обслуживания.

       В ходе исследования было изучено изменение объема и структуры обращений в 2007 году по сравнению с 1999 годом. Структура случаев поликлинического обслуживания по диагнозу в 2007 г по сравнению с 1999 г. изменилась крайне незначительно. В то же время главное отличие обращаемости населения заключается в существенном изменении ее объема. Притом, что численность обслуживаемого населения увеличилась почти на 3000 человек, число СПО в 2007 году составляет только 53,2% от числа СПО в 1999 г. Пристального внимания заслуживает тот факт, что наряду с существенным снижением в 2007 г. по сравнению с 1999 г. числа СПО, связанных со всеми классами болезней, весьма заметно изменилась структура целей СПО. Так, если в 1999 г. на долю случаев с лечебно-диагностической целью приходилось 79,8% от общего числа СПО, то в 2007 г. - уже 91,2% (р<0,001).

Доля случаев, выполненных с диспансерной целью, оказалась равной этой же категории в 1999 г., хотя следует учесть, что абсолютное число диспансерных  случаев в 2007 г. составляет только 56,3% от числа СПО с диспансерной целью в 1999 г. В десятки раз в 2007 г. сократилась доля СПО с профилактической целью и целью профилактических осмотров. Более, чем в 4 раза, сократилась доля СПО с консультативной целью, а абсолютное число таких СПО в 2007 г. составило только 14,1 % от числа аналогичных СПО 1999г.

Столь существенное изменение структуры СПО по целям обслуживания и столь выраженное снижение числа СПО можно объяснить двумя причинами. Первая - переход к другой системе финансирования поликлиники: от финансирования по тарифам за СПО к финансированию по подушевым нормативам. Естественно, при последней системе финансирования деятельности поликлиники  врачи полностью теряют заинтересованность в увеличении числа СПО, особенно в отсутствии принципа фондодержания.

Вторая причина столь выраженных изменений структуры СПО заключается в переходе поликлиники от системы территориальной участковости к общей врачебной практике. В связи с этим существенно сократилось как число СПО, выполненных с консультативной целью, так и доля таких СПО в общем числе всех СПО. Естественно, что врачи общей практики, имеющие мультидисциплинарную подготовку не только заметно больше, чем участковые терапевты, решают самостоятельно проблемы пациентов, но и заметно реже обращаются к консультативной помощи врачей других специальностей.

Следует отметить, что в 2007 г. по сравнению с 1999 г. выросла доля посещений в поликлинике с 84,2% до 92,1% и в 2 раза сократился удельный вес посещений на дому. Снижение объема посещений, выполненных на дому, носит и относительный, и абсолютный характер. Если число амбулаторных посещений в 2003 г. составило 64,3% от числа амбулаторных посещений в 1999 г., то число посещений на дому в 2007 г. составило только 26,5% от числа посещений на дому 1999 г., принятого за 100% 

       В динамике наблюдается некоторое изменение структуры СПО по характеру зарегистрированной заболеваемости. В 2007 г. несколько выросла доля острых заболеваний и хронических заболеваний, зарегистрированных впервые в жизни, хотя в абсолютном значении число острых заболеваний, зарегистрированных в 2007 г., составило лишь 67,2% от уровня 1999 г., а доля впервые зарегистрированных хронических заболеваний - 88,2%.

       Следует отметить, что менее благоприятна в 2007 г. по сравнению с 1999 г. оказалась структура исходов СПО. Так, в 1999 г. доля СПО, закончившихся выздоровлением несколько больше (16,3%), чем в 2003 г. (12,2%). Соответственно, в 2007 г. несколько увеличилась доля СПО, закончившихся ремиссией, что связано с общим изменением характера заболеваний в 2007 г. по сравнению с 1999 г; увеличением доли регистрации СПО с хроническими ранее известными заболеваниями.

       Некоторое снижение доли СПО в 2007 г., которые закончились выздоровлением, характерно, как в среднем для всех СПО, так и по отдельным заболеваниям. Понятно, что уменьшение СПО, закончившихся выздоровлением в классе болезней органов дыхания (48,2% в 2007 г. и 57,4% в 1999 г.) может быть связано со снижением заболеваемости населения гриппом и ОРВИ, но снижение более, чем в два раза доли СПО, закончившихся выздоровлением при болезнях нервной системы (3,8% и 1,7%), почти в 2 раза при болезнях уха и сосцевидного отростка (47,2%  и 23,1%), болезнях органов пищеварения (5,9% и 2,3%), шестикратное снижение доли СПО с болезнями кожи и подкожной клетчатки, закончившихся выздоровлением (43,1% в 1999 г. и 7,1% в 2003 г.) остается не вполне понятным. Вполне вероятно, что введение общей врачебной практики привело к существенному росту хронизации заболеваний, которые раньше у врачей узких специальностей заканчивались выздоровлением. Вместе с тем, возможно, что столь выраженное отличие связано с использованием  врачами общей практики несколько иных представлений о выздоровлении больных при ряде заболеваний и переходе их в хронический процесс с ремиссией.

Таким образом, введение ОВП с одновременным изменением системы финансирования поликлиник на принципы подушевого финансирования (без фондодержания) после финансирования по тарифам за СПО способствовало:

• существенному уменьшению общего количества СПО за год;
• изменению структуры СПО по их целям в сторону увеличения доли СПО с лечебно-диагностической целью и значительного снижения удельного веса СПО с консультативной целью, а также профилактической целью и с целью профилактических осмотров;
• при сохранившейся кратности посещений на один СПО в среднем заметно перераспределились посещения по месту их обслуживания в сторону увеличения доли посещений в поликлинике и уменьшения на дому.

Анализ изучения мнения пациентов о переходе первичной медико-санитарной помощи на общую врачебную практику показал, что в течение года врача общей практики посетили несколько больше (67,7%) обслуживаемого населения, чем участкового терапевта (56,3%). Врачей узких специальностей из числа респондентов, наблюдаемых ВОП в течение года, посетили только 35,4%, а из числа наблюдаемых участковыми терапевтами - даже больше, чем врачей первичной помощи - 62,3%. Таким образом, врачи общей практики, очевидно, взяли на себя решение многих проблем пациентов, с которыми при участковой системе первичной медико-санитарной помощи пациенты обращаются к врачам узких специальностей.

Одним из важнейших параметров, характеризующих качество первичной медико-санитарной помощи, является уровень удовлетворенности пациента своим лечащим врачом. Доля пациентов, полностью удовлетворенных своим ВОП (76,2%) заметно выше по сравнению с такой долей при изучении данного вопроса в 1999г. (41,5%), когда первичная помощь в данной поликлинике оказывалась только участковыми терапевтами.

Преобразования, касающиеся такой важной социальной сферы, как организация медицинской помощи населению, должны сопровождаться определенной разъяснительной работой среди населения с тем, чтобы получить поддержку, а не сопротивление проводимым реформам. Поэтому большое значение имеет анализ отношения пациентов к реформированию первичного звена оказания медицинской помощи.

Результаты опроса 2007г. свидетельствуют о том, что доля респондентов с положительным и "скорее положительным" отношением к системе ВОП заметно выросла (81,1%) по сравнению с результатами опроса в данной поликлинике в 1999г., когда первичная помощь оказывалась исключительно участковыми терапевтами (55,2%). Заметно снизилось число респондентов, не имевших возможности ответить на данный вопрос.

Абсолютное большинство респондентов базовой поликлиники (72,1%) отмечают разницу в медицинском обслуживании между ВОП и участковым терапевтом, еще 12,3% считают, что такой разницы нет, а 15,6% не смогли ответить на этот вопрос.

Для выяснения роли участкового терапевта и ВОП в амбулаторном обслуживании пациентов в анкете был поставлен вопрос: "Кем были решены проблемы, с которыми Вы обратились в поликлинику?" Только 39,6 % пациентов отметили, что их проблемы были решены участковым терапевтом, еще 7,6% указали на госпитализацию, а остальные 52,8% считают, что решение их проблем связано с деятельностью других работников поликлиники, в том числе, 36,2% уверенно называют врачей других специальностей. Среди пациентов, обслуживаемых ВОП, 78,7% отметили, что их проблемы при обращении в поликлинику были решены ВОП, еще 4,5% указали на госпитализацию и только 16,8% отметили других работников поликлиники, в том числе, 17,0% - врачей узких специальностей.

Важную роль в обеспечении качества медицинской помощи выполняют медицинские работники. Результаты изучения состояния кадровых ресурсов амбулаторно-поликлинических учреждений, а также  их отношение к своей работе и проблемам амбулаторно-поликлинической помощи представлены в шестой главе исследования.

В 2007 г. в Санкт-Петербурге работало 35,5 тысяч врачей и 47,5 тысяч средних медицинских работников. В учреждениях системы Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в 2007 году работала 21,6 тыс. врачей. Благодаря как увеличению абсолютного числа врачей, так и сокращению численности населения Санкт-Петербурга, обеспеченность населения врачами в 2007 году была самой высокой за последние 10 лет (47,3 врача на 10 тыс. населения в системе Комитета по здравоохранения и 69,2 врача на 10 тыс. в системе МЗ РФ). С 1996 года обеспеченность населения врачами в системе Комитета по здравоохранения увеличилась на 5,4%. Если ситуация с обеспеченностью населения врачебными кадрами весьма благополучна, то обеспеченность населения средними медицинскими работниками постоянно снижается, так с 1996 года обеспеченность средними медицинскими работниками в системе Комитета по здравоохранению уменьшилась на 10,6%.

В последнее десятилетие наблюдалось увеличение числа врачебных должностей в ЛПУ города с 27484 в 1996 году до 28519 в 2007 году (+3,8%), которое в основном было связано с увеличением количества должностей в стационарах, тогда как число врачебных должностей в поликлиниках города снижалось. Так, в 1996г. по сравнению с 2007 г. число штатных врачебных должностей в поликлиниках города сократилось на 5,4%, занятых - на 4,8%. Несмотря на колебания числа штатных и занятых должностей врачей в АПУ, укомплектованность штатов врачей АПУ с учетом занятых должностей в целом практически не менялась, оставаясь в пределах 95 - 96%. Укомплектованность штатов по большинству должностей в основном достигается за счет совместительства. Весьма неутешительными являются результаты анализа коэффициента совместительства у врачей различных специальностей. Более полутора занятых ставок приходится на 1-го врача ультразвуковой диагностики (2,12), врача клинической лабораторной диагностики (2,0), участкового врача-терапевта (1,66), врача общей практики (1,55).

К сожалению, информация, содержащаяся в официальных отчетных документах, не позволяет анализировать показатели укомплектованности штатов врачей физическими лицами и рассчитывать коэффициенты совместительства раздельно среди врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и среди врачей прочих ЛПУ, так как число физических лиц врачей в разделе I -Штаты учреждения на конец отчетного года представляется суммарно по амбулаторным и стационарным подразделениям.

На вопрос, актуальна ли неукомплектованность штатов для вашего медицинского учреждения, 2/3 (64,2%) респондентов ответили положительно, 27% - считают, что для их ЛПУ проблема неукомлектованности штатов не актуальна и 8,8% - не ответили на этот вопрос. Наиболее озабочены проблемой неукомлектованности штатов ЛПУ заведующие подразделений, главные врачи и заместители главных врачей, соответственно 76,6%, 75% и 73,2% из них считают эту проблему актуальной.

В качестве решения проблемы неукомплектованности штатов в ЛПУ города в последние годы предлагается возврат к прежней системе распределения выпускников медицинских вузов. 4/5 (81,2%) респондентов поддерживают введение обязательного распределения выпускников медицинских вузов, каждый десятый врач (11,3%) высказался против и 7,4% - затруднились ответить на вопрос. Руководители ЛПУ более отчетливо осознают проблему неукомлектованности штатов, что сказывается на их мнении относительно распределения. Если среди рядовых врачей поддерживают введение распределения выпускников медицинских вузов 77,7%, то среди заведующих подразделениями и заместителей главных врачей - уже 89,1% и 87,8% соответственно, а главные врачи и заведующие поликлиниками в 100% выразили свою поддержку этой идеи. Не менее важным вопросом является определение срока, который выпускник должен отработать по распределению. Большая часть (51,2%) опрошенных считает наиболее оптимальным трехлетний срок работы, что соответствует срокам, установленным в период действия принципа обязательного распределения, 16,4% врачей считают, что срок работы должен быть более трех лет, каждый десятый респондент (10,4%) был против распределения, 6,2% не смогли четко сформулировать свое мнение по данному вопросу.

Большой интерес представляет анализ состава врачей амбулаторно-поликлинических учреждений. Изучение полового состава врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга показало, что 86% из них - женщины и лишь 14% составили мужчины. Анализ возрастной структуры показал, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях преобладают врачи в возрасте 40-49 лет, их доля составила 29%, 18,1% составили врачи в возрасте 50-54 года, примерно одинаковую долю составили врачи в возрасте 55-59 лет и 60-69 лет (16,2% и 15,9%). Таким образом, 1/3 (33%) врачей, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях города, представлена лицами пенсионного возраста, тогда как доля молодых специалистов незначительна: лишь 0,6% составляют врачи до 25 лет, 3,2% - врачи в возрасте 25-29 лет и 13,9% - в возрасте 30-39 лет. Наибольшая доля молодых специалистов выявлена среди врачей, работающих в стоматологических поликлиниках - 15,9% стоматологов моложе 30 лет. Кардинально иная ситуация в других АПУ. Так, в женских консультациях не работает ни одного врача моложе 25 лет, максимален удельный вес врачей в возрасте 55-59 лет - 26,7%. Во взрослых поликлиниках, детских поликлиниках и диспансерах преобладают врачи в возрасте 40-49 лет, а доля лиц пенсионного возраста достигает 36,6%.

Несомненный интерес для характеристики врачебных кадров и качества медицинской помощи представляет изучение длительности медицинского стажа врачей. Врачебный стаж более 30 лет имеет 1/3 врачей (28,8%), каждый  пятый врач (19,4%) имеет стаж 25-29 лет, 17,3% имеют стаж 20-24 года, 13,5% -  15-19 лет, 10% - 10-14 лет, 5-9 лет- 6,2% и до 5 лет- 4,8%. При анализе стажа работы по данной специальности получены следующие данные: стаж работы по данной специальности до 5 лет имеют 7,7% врачей, 5-9 лет-7,5%, 10-14 лет - 14%, 15-19 лет-15,8%, 20-24 года-18,6%, 25-29 лет-15,8%, а 30 и более лет - 20,6%. Наибольший средний стаж по данной специальности работающих в диспансерах, он составил 22,51,4 года. Средний стаж по специальности у врачей, работающих в поликлиниках для взрослых 20,80,3 года, а в женских консультациях - 20,9+1,9 лет. Врачи с наименьшим стажем по данной специальности (14,51,5года) работают в стоматологических поликлиниках. У врачей детских поликлиник средний стаж специальности составил 18,5+0,8 года. Для характеристики текучести врачебных кадров важно проанализировать стаж работы врачей в данном амублаторно-поликлиническом учреждении. Так, по нашим данным, 17% врачей проработали в данном учреждении до 5 лет, 18,9 каждый пятый врач (19,6%) проработал 10-14 лет, 14,7% - 15-19 лет, 7,8% - 20-24 года, 13,8%- 25-29 лет и лишь 8,2%- более 30 лет.

Большинство врачей неоднократно меняли место работы. 17,4% врачей проработали все время в одном ЛПУ, каждый пятый сменил место работы 1 раз, 2 раза и 3-4 раза меняли работу 21,4/ раз- 6,8%, 6 раз- 3,9%, 7 раз - 1,7%, 8 и более раз- 2%, в 3,3% число мест смены работы неизвестно. В значительной степени изменение места работы связано с условиями труда, большой нагрузкой, неудовлетворенностью режимом работы. Данные анкетирования показали, что менее половины участников социологического опроса (49,1%) были полностью удовлетворены объемом своей работы; 26,3% - были удовлетворены не полностью, каждый четвертый врач (24,3%) объемом своей работы был не удовлетворен, а 0,3% на этот вопрос не смогли ответить. С увеличением возраста возрастает вес респондентов, удовлетворенных объемом своей работы: если в возрастной группе до 25 лет удовлетворена объемом работы лишь четверть опрошенных, то в возрастной группе 55-59 лет - половина (50,1%).На вопрос об удовлетворенности содержанием своей работы 45,6% респондентов ответили утвердительно, 14,2% - отрицательно, 40,2% отметили неполную удовлетворенность своей профессиональной  деятельностью. В целом, чем больше стаж работы по данной специальности, тем больше врачей удовлетворены содержанием своей деятельности (р<0,05). Большое влияние на деятельность врача оказывает оснащенность ЛПУ оборудованием. Естественно, чем лучше техническая оснащенность медицинского учреждения, тем больше удовлетворенность врачей выполняемой работой. Каждый четвертый (25,6%) участник анкетирования полностью удовлетворен оснащенностью своего ЛПУ, 46,4% респондентов удовлетворены не полностью, 27,8% отметили низкий уровень оснащенности своего медицинского учреждения, 0,2% не смогли ответить на вопрос. Ведущую роль в ощущении недовольства от трудовой деятельности, в оттоке медицинских кадров, играет низкий уровень заработной платы. Результаты опроса были предсказуемы: лишь 3,8% респондентов удовлетворены оплатой труда, 19,2% удовлетворены оплатой труда не полностью, а 77% врачей и руководителей отметили низкий уровень зарплаты и, соответственно, свою неудовлетворенность по этому поводу. Самооценка врачами материального положения выявила существенные проблемы: 2/3 (65,0%)        врачей оценили свое материальное положение как удовлетворительное, 24,4% - как неудовлетворительное, 9,7% - как хорошее и менее 1 % - как отличное.

Большой интерес представляют результаты изучения мнения врачей первичного звена о введении системы общей врачебной практики. Большинство врачей (86,5%) к введению общей врачебной практики относятся положительно, в то же время 13,5% врачей на данный вопрос не смогли дать однозначный ответ, хотя в 1999 г., когда еще только шла речь о таком реформировании в поликлинике, врачей не сумевших ответить на этот вопрос не было.

Прежде всего, следует отметить, что абсолютное большинство респондентов (93,2%) отмечают увеличение их нагрузки при переходе в общей врачебной практике. Ни один из опрошенных не отметил снижения или хотя бы стабилизации нагрузки. Правда. 6,8% респондентов не смогли ответить на этот вопрос. Другим важным вопросом, характеризующим переход к общей врачебной практике, является степень удовлетворенности врачей работой в своей новой должности - ВОП. Следует отметить, что если большинство ВОП к новой системе ПМСП относится вполне положительно, то работой в новой должности удовлетворены далеко не все респонденты. В среднем только 7,0% ВОП полностью удовлетворены работой в своей должности, еще 33,1% удовлетворены "не совсем", а 59,9/ остаются неудовлетворенными своей работой в новой должности Заметную часть респондентов (40,3%) не удовлетворяет уровень заработной платы, г 19,6% - высокая нагрузка.

Несмотря на неполную удовлетворенность своей должностью, ВОП правильно оценивают свои функции в соответствии с интердисциплинарной подготовкой. На вопрос анкеты; "Кто должен направлять пациента к узкому специалисту? " абсолютное большинство (92,8%) респондентов указали: "врач общей практики" и только 7,2% допускают непосредственное обращение пациента к врачу узкой специальности по личной инициативе пациентов.

Однако, в то же время, видимо, в соответствии с традициями отечественного здравоохранения все-таки большая часть врачей общей практики считают, что беременных должны наблюдать врачи-акушеры-гинекологи, а детей - педиатры.

Другой важной категорией медицинских работников, от которой в значительной мере зависят результаты организации и реформирования ПМСП являются медсестры. Именно медсестры выполняют значительный объем как медицинской, так и социальной помощи на дому, решая многие вопросы охраны здоровья и, прежде всего, таких ответственных контингентов населения, как дети и престарелые люди. Одним из важных аспектов, определяющих эффективность деятельности любого работника, является степень удовлетворенности работника своей работой. Только примерно одна из пяти опрошенных медсестер (19,2%) оказалась работой в своей должности полностью удовлетворенной. Еще 28,8% - "удовлетворены не совсем", а 52,0% в силу тех или иных причин своей работой не удовлетворены.

Медсестры, работающие с ВОП в большей мере (42,1%) удовлетворены работой в своей должности, чем медсестры участковых терапевтов (8,0%). В то же время среди медсестер ВОП доля неудовлетворенных работой такая же, как у медсестер участковых терапевтов. Однако, если среди медсестер участковых терапевтов, да и медсестер врачей-специалистов основной причиной неудовлетворения является низкая зарплата, то среди медсестер ВОП основной причиной неудовлетворения работой в данной должности является высокая нагрузка.

Одним из основных вопросов анкеты является вопрос об отношении медсестер к введению системы общей врачебной практике. В среднем 56,1% к введению системы общей врачебной практике относятся положительно, заметная доля (16,3%) относятся к данному вопросу безразлично, 4,9% - отрицательно и 22,7 % не могли ответить на данный вопрос.

Роль медсестер в обслуживании населения при переходе к общей врачебной практике значительно возрастает по сравнению с ролью медсестер участковых терапевтов, а функции медсестры ВОП заметно меняются. Поэтому большой интерес представляет оценка, вернее, самооценка медсестер ВОП уровня своей подготовки. Только 40,0% медсестер ВОП оценили уровень своей подготовки, как "достаточный", еще 13,0% не смогли ответить на этот вопрос, а практически 1/2 (47,0%) признали уровень своей подготовки для работы с ВОП как "недостаточный". Очевидно, одной из важных задач при переходе ПМСП на систему общей врачебной практике является адекватная к работе в новых условиях профессиональная подготовка не только врачей, но и их помощников - медсестер ВОП.

Только 14,3% респондентов считают, что медсестры обладают достаточной самостоятельностью при обслуживании больных, правда, еще 29,7% не смогли ответить на этот вопрос. Закономерно, что медсестры ВОП значительно более активно (73,0% - за и 6,7% -против) выступают за предоставление им большей самостоятельности в медико-санитарном обслуживании больных, чем медсестры участковых терапевтов (49,5% - за и 14,2% - против).

Несмотря на выраженное стремление большей части медсестер к увеличению самостоятельности при обслуживании населения, к расширению контингентов обслуживаемого населения медсестры, даже работающие с ВОП, еще не готовы. Так, на вопрос анкеты: "Кто, по Вашему мнению. должен наблюдать беременных?" абсолютное большинство (86,0%) ответили: "врач-акушер-гинеколог". Основная же доля респондентов (79,0%) полагают, что детей должны наблюдать врачи-педиатры. Таким образом, традиционное распределение в отечественном здравоохранению ролей врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов и педиатров при обслуживании разных контингентов населения сохраняется в сознании средних медицинских работников и в период введения общей врачебной практике.

Седьмая глава исследования посвящена анализу состояния зданий амбулаторно-поликлинических учреждений  Санкт-Петербурга и изучению основных тенденций  строительства объектов здравоохранения.

На конец 2006 г.  на балансе учреждений здравоохранения районного и городского подчинения состояло  440 зданий амбулаторно-поликлинического типа, в 390 из которых размещались самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения. Из общего числа 1 здание находилось в аварийном состоянии, 14  (3,2%) -  нуждались в реконструкции,  54 (12,3%) зданий  нуждалось в капитальном ремонте.        

Особое внимание необходимо обратить на то, что в некоторых амбулаторно-поликлинических зданиях до настоящего времени отсутствуют все необходимые элементы благоустройства. Так, в 8 зданиях отсутствует водопровод, в 22 зданиях - горячее водоснабжение, в 8 -  центральное отопление, и канализация, в 5 зданиях - телефонная  связь.

       Таким образом, наряду со строительством новых объектов здравоохранения необходимо  проведение  планомерной работы по выявлению объектов городского здравоохранения, имеющих здания, нуждающиеся в реконструкции или капитальном ремонте. Причем, составление  Адресных программ капитального ремонта целесообразно на перспективу. В противном  случае в Адресные программы по капремонту  могут попасть учреждения, которые в соответствии с перспективными планами развития здравоохранения подлежат закрытию или  перепрофилированию.

Подробные рекомендации и предложения по реконструкции и капитальному ремонту зданий различных типов ЛПУ представлены в проведенном исследовании.

Важнейшей составляющей основных фондов  системы  здравоохранения являются здания. Уникальной особенностью Санкт-Петербурга является то, что некоторые  учреждения здравоохранения размещены в зданиях дореволюционной постройки,  являющихся памятниками архитектуры. В связи с этим  нередко  возможности по реконструкции, изменению этажности, перепланировке зданий  весьма ограничены. Кроме того,  реконструкция здания медицинского учреждения  в центральных районах города, особенно если оно  граничит с жилыми домами или другими  общественными зданиями, отличается высокой технической сложностью и требует значительных финансовых затрат, сопоставимых с  затратами, необходимыми для строительства нового современного здания, отвечающего всем строительным и санитарным нормам и правилам  на территории районов, удаленных от  центра города.  При решении вопроса о сохранении того или иного здания как объекта здравоохранения необходимо учитывать и степень биодеструкции зданий, так как  при наличии  активной микробиоты,  обусловившей далеко зашедшую биологическую коррозию, потребуются дополнительные затраты на проведение специальной обработки.

Поэтому в последние годы нередко малоэтажные здания  с высокой степенью износа, в которых размещались маломощные, нерентабельные в современных условиях  медицинские учреждения, передаются под инвестиционные проекты.

Вместе с тем, в ряде случаев в связи с отсутствием новых пятен застройки в старой части города,  единственной возможностью  обеспечения населения  района основными видами медицинской помощи является  реконструкция зданий лечебно-профилактических учреждений. Прежде всего, это касается ЛПУ, входящих в перечень учреждений, наличие которых является обязательным для районного звена здравоохранения: поликлиник для взрослого населения, детских поликлиник, женских консультаций, стоматологических поликлиник и т.д.

       При этом строительство и реконструкция новых зданий, особенно в охранной зоне Санкт-Петербурга, необходимо проводить с учетом характера окружающей медицинские учреждения застройки, отдавая предпочтение проектам, наиболее удачно вписывающимся в сложившуюся архитектурную среду. Целесообразно использовать и опыт европейских стран по реконструкции исторических центров, в том числе и метод критической реконструкции  (Гельфонд А.Л., 2007), предусматривающий:

- сохранение исторической планировочной структуры кварталов;

-апостроение композиции на сочетании открытых и закрытых пространств;

- ограничение высотности зданий и заглубление аттиковых этажей;

- сохранение зданий, закрепляющих основу градостроительного каркаса;

- применение модульности и единого масштаба застройки.

Необходимо  отметить, что большинство  типовых проектов учреждений здравоохранения разрабатывались и реализовывались  более полувека назад и нередко  перепланировка помещений для развертывания современных диагностических или лечебных подразделений  либо требует весьма значительных затрат, либо невозможна. В последние годы с этой проблемой столкнулись территориальные поликлиники при развертывании центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров, отделений лучевой диагностики, реабилитационных подразделений.

При выборе архитектурно-планировочных решений уже на стадии проектирования необходимо учитывать, что значительную часть  пациентов медицинских учреждений составляют инвалиды и другие маломобильные группы населения с выраженными ограничениями жизнедеятельности. Качество  проектного решения общественных зданий для маломобильных посетителей должно достигаться за счет соблюдения соответствующих  требований, касающихся, прежде всего, беспрепятственного перемещения и  безопасности путей  движения посетителей.

В связи с этим необходимо отметить, что до настоящего времени в программах профессиональной переподготовки и усовершенствования организаторов здравоохранения практически не уделяется  внимания  современным проблемам строительства, капитального ремонта и  эксплуатации зданий учреждений здравоохранения и изучению нормативно-правовой базы, регулирующей  эту деятельность.

В соответствии с Градостроительным кодексом  (№ 190 ЦФЗ от 29.12.04 г.)  возведение  любых объектов капитального строительства (зданий, сооружений, строений)  должно осуществляться на основе документов  территориального планирования, правил землепользования и застройки с соблюдением требований технических регламентов. На ближайшую перспективу основные  направления строительства и реконструкции поликлинических комплексов определены соответствующими разделами  Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга.

Кроме того, в ближайшие годы необходимо также обеспечить  выполнение требований СанПиНа  к размещению зданий, занимаемых  некоторыми амбулаторными учреждениями, в том числе кожно-венерологическими диспансерами, противотуберкулезными диспансерами, психиатрическими и наркологическими диспансерами. Данные учреждения не должны размещаться в жилых и других общественных зданиях. Большинство диспансеров этому требованию соответствует,  но в их составе функционируют кабинеты, размещаемые для приближения к населению в жилых домах. Наиболее сложное положение в Красногвардейском районе, в котором и КВД, и ПНД размещены в жилых домах.

Большинство поликлиник для взрослого и детского населения были построены в 60 - 70 е годы ХХ века, поэтому в ближайшие годы необходимо проведение комплексной инвентаризации зданий АПУ и составлением плана капитального ремонта и реконструкции.

Необходимо также предусмотреть строительство современных офисов центров общей врачебной  (семейной) практики в районах с низкой плотностью населения (Кронштадтском,  Колпинском, Курортном, Пушкинском, Петродворцовом).

В современных условиях при планировании амбулаторно-поликлинической помощи необходимо учитывать не только численность населения, зарегистрированного на территории обслуживания  той или иной поликлиники, особенности его возрастно-полового состава,  но и  основные направления социально-экономического развития региона и важнейшие градостроительные  тенденции. Разработке концептуальных подходов к планированию и организации амбулаторной медицинской помощи  населению Санкт-Петербурга в современных условиях посвящена восьмая глава исследования. В начале 90-х годов прошлого века в России произошел не только переход от государственной системы здравоохранения к страховой, но и  изменились подходы к планированию медицинской помощи. Принцип преимущественно отраслевого планирования здравоохранения уступил место территориально-отраслевому планированию с учетом особенностей  региона, уровня и структуры заболеваемости населения.

Сегодня организация первичной медико-санитарной помощи является функцией органов местного самоуправления муниципального района,  планирование  амбулаторной помощи необходимо осуществлять на уровне каждого городского района с учетом специфики  и тенденций демографических процессов, перспектив социально-экономического развития  района, имеющейся  сети учреждений здравоохранения и их мощности.

Нормативы амбулаторной помощи в настоящее время определяются  Программой  государственных гарантий. В соответствии с утвержденной на 2008 г. Территориальной программой госгарантий  объемы амбулаторной помощи, оказываемой за счет средств городского бюджета и средств  обязательного медицинского страхования, определяются из расчета  8, 286 посещения на  одного человека в год, в том числе  в рамках реализации программы ОМС - 7, 349 посещения на  одного человека в год.

Важнейшей задачей  реорганизации сети учреждений, оказывающих населению амбулаторно-поликлиническую помощь по участковому  принципу  (в первую  очередь,  поликлиник для взрослого и детского населения, женских консультаций,  стоматологических поликлиник), является обеспечение принципа максимальной приближенности  этих учреждений к месту проживания обслуживаемого населения. Решение данной задачи предполагает  строительство территориальных поликлиник для взрослых и детей в районах с интенсивным строительством жилья, до ввода в эксплуатацию этих учреждений целесообразно  развертывание офисов общей врачебной  практики  с размещением их  на первых этажах уже построенных зданий. После ввода в эксплуатацию  поликлиник эти  помещения  могут быть переоборудованы  под жилье для медицинских работников, что  будет способствовать решению кадровых проблем  в новых поликлиниках.

В центральных районах города,  значительная часть территорий в которых превращается в деловые центры, в связи со снижением численности населения,  уже в ближайшие годы потребуется сокращение мощности территориальных поликлиник и женских консультаций. В освобождаемых помещениях  поликлиник целесообразно сохранить терапевтические отделения, обслуживающие население по участковому принципу, а освобождающиеся площади в связи с централизацией специализированных служб,  можно использовать для создания отделений профилактики и  цеховых служб для обслуживания работников предприятий, а также для  создания (либо перевода в них)  городских медицинских центров. Для населения центральных районов, проживающих  в микрорайонах, удаленных от поликлиник  возможно создание офисов общей врачебной практики.  Например, в Центральном районе такие офисы необходимы в районе Лиговки,  граничащем с Адмиралтейским  районом,  в микрорайоне, ограниченном рекой Мойкой, Иссакиевской площадью  и Адмиралтейским проспектом ввиду значительной удаленности от  территориальной поликлиники № 37 .

В состав некоторых крупных городских районов входят населенные пункты  (поселки) с небольшой численностью населения, находящиеся на значительном расстоянии от территориальных поликлиник. Еще больше таких  населенных пунктов в пригородных районах. Для обеспечения принципа территориальной доступности  первичной медико-санитарной помощи  жителям таких городских поселений целесообразно  создавать офисы общей врачебной практики.  Так как нормативная численность населения, обслуживаемого  врачом общей практики составляет 1500 чел.,  на территории удаленных от поликлинических учреждений населенных пунктов  целесообразно  открывать офисы  общей врачебной (а в перспективе и семейной) практики. С целью более рационального использования ресурсов, обеспечения взаимозаменяемости  оптимальной моделью является  создание одного офиса групповой  общей врачебной практики на 3000 - 4500  жителей  одного или нескольких населенных пунктов.

Сеть учреждений районного  подчинения должна включать  территориальные поликлиники для взрослого населения, входящие в их состав офисы общей врачебной практики,  детские поликлиники,  женские консультации (которые могут входить в состав поликлиник  и родильных домов), стоматологические поликлиники.

С учетом относительно небольших штатных нормативов врачей- специалистов,  необходимостью оснащения дорогостоящим оборудованием, а, значит, и необходимостью его рационального  использования  специализированные медицинские центры  целесообразно создавать на уровне медико-санитарных зон  и на городском уровне.

Для  оптимизации организации медицинской помощи населению при социально значимых заболеваниях  необходима и реорганизация специализированных диспансеров, включающая:

• укрупнение диспансеров с целью более рационального использования зданий,  оборудования и кадров;
• иквидацию маломощных учреждений, располагающихся в нарушение СанПиНа в жилых зданиях, и не приспособленных к  внедрению новых лечебно-диагностических технологий;
• формирование  двухэтапной (а для пригородных районов - трехэтапной) системы  специализированных диспансерных служб.

С учетом существенных  различий в численности населения  разных районов города для выравнивания условий оказания медицинской помощи населению при социально значимых заболеваниях и ее приближения для обслуживаемого контингента в пригородных районах  необходимо сохранить  диспансерные кабинеты в составе поликлиник как первого этапа диспансерного обслуживания. Для оказания некоторых узкоспециализированных видов медицинской помощи, выполнения некоторых лечебно-диагностических мероприятий  предусмотреть соответствующие мощности и штаты для пригородных районов в зональных  и городских диспансерах (втором и третьем этапах).

Для крупных городских районов  целесообразна централизация кожно-венерологических, противотуберкулезных, врачебно-физкультурных  и психоневрологических  диспансеров на уровне медико-санитарных зон с сохранением  крупных диспансеров в некоторых районах в качестве  филиалов (отделений) зональных диспансеров. На уровне медико-санитарных зон целесообразно и  создание отсутствующих до настоящего времени и на районном уровне (за исключением Московского района) онкологических диспансеров, в некоторых крупных районах города, занимающих значительные территории, могут функционировать филиалы (отделения) зональных онкологических диспансеров для приближения специализированной амбулаторной помощи населению.

Городской уровень должен включать  городские медицинские центры, поликлинические  учреждения, обслуживающие работников предприятий и студентов, а также все городские диспансеры, в том числе: кожно-венерологический, психоневрологический, противотуберкулезный, онкологический, врачебно-физкультурный диспансеры, которым должны  быть подчинены зональные диспансеры, а также  наркологический диспансер (который может иметь отделения в зонах).

На зональном уровне необходимо создание Центров восстановительной медицины  и реабилитации. В перспективе в состав этих зональных центров должны будут войти  и больницы восстановительного лечения

Результаты выполненного исследования позволили сформулировать основные концептуальные направления развития амбулаторно-поликлинической помощи населению Санкт-Петербурга на ближайшую перспективу, включающие следующие положения.

Основным направлением реформирования первичной медико-санитарной помощи взрослому населению  взрослому населению является дальнейшее развитие общей врачебной практики (семейной медицины).

Для оказания населению специализированной амбулаторной медицинской помощи предполагается создание двухуровневой системы.

Первый уровень - консультативно-диагностический центр, который создается  путем централизации диагностических и специализированных служб в одной или нескольких поликлиниках. Такая организация оптимальна для районов с числом жителей не менее 150 тысяч. Для районов с меньшим количеством населения целесообразно организовывать межрайонные центры (службы) или амбулаторно-поликлинические отделения на базе стационаров.

Второй уровень - городские диагностические центры и консультативно-диагностические отделения стационаров, где сосредоточены специалисты высокого уровня и современная дорогостоящая медицинская аппаратура.

Планируемые перспективы предполагают радикальную реорганизацию  амбулаторно-поликлинической помощи  населению города, требующую  и радикального пересмотра  сети амбулаторно-поликлинических учреждений:  строительства офисов  общей врачебной (семейной) практики и перепрофилирование  части поликлиник в консультативно-диагностические центры. Вместе с тем, одним  из важнейших принципов организации  амбулаторно-поликлинической помощи  населению в нашей стране, в том числе и специализированной медицинской помощи,  в течение  многих десятилетий был принцип максимальной территориальной приближенности  амбулаторных учреждений к населению. Сохранение этого принципа особенно важно для Санкт-Петербурга в связи с тем, что в структуре городского населения значительную часть составляют маломобильные группы населения (инвалиды, лица пожилого и старческого возраста). И  представители именно этих групп населения  в большей степени, чем остальные группы населения,  нуждаются не только в первичной, но и в специализированной амбулаторной помощи. Инвалиды, а также пациенты пожилого и старческого возраста выполняют большую часть  посещений к неврологам, офтальмологам, эндокринологам, отоларингологам, урологам. Централизация  специализированных амбулаторных служб  в одной или  нескольких поликлиниках района снизит уровень  доступности  специализированной помощи для маломобильных групп населения, что при современном транспортном обслуживании приведет к неуправляемому росту потребностей населения  в специализированной стационарной помощи и росту социальной напряженности.

С позиций экономической эффективности использования ресурсов здравоохранения строительство (либо размещение в приспособленных помещениях) офисов общей врачебной практики  в таком крупном городе,  как Санкт-Петербург, и передислокация в них всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению с постепенным  перепрофилированием  участковых терапевтов в общепрактикующих врачей,  также не выдерживает никакой критики. Только для обслуживания взрослого населения даже при создании офисов групповой общей врачебной практики на 4 врача потребуется  около 250  помещений, соответствующих всем лицензионным требованиям и условиям, к тому же  расположенным в непосредственной территориальной близости к обслуживаемому населению.

Сохранение территориальных поликлиник в крупных городах продиктовано еще и тем, что в структуре поликлиник имеются важные структурные подразделения,  развертывание которых в офисах общеврачебной практики нерентабельно. К таким  подразделениям относятся смотровой         кабинет, отделение профилактики, отделение физиотерапии,  отделение лечебной физкультуры и др. В связи  ликвидацией большинства медико-санитарных частей  в связи с коммерциализацией и разукрупнением предприятий отделения профилактики в ближайшие годы станут ведущими структурами для реализации данного направления Национального проекта.

По данным годовых отчетов в настоящее время к  врачам-специалистам  территориальных поликлиник, диспансеров и женских консультаций городского и районного подчинения в Санкт-Петербурге выполняется 71,6 % всех посещений к врачам и лишь  28,4% всех посещений выполняется к  врачам участковой сети.

Вместе с тем, в Санкт-Петербурге имеются административные районы с очень низкой плотностью населения, в которых  с учетом численности населения возможно наличие только одной поликлиники. Рассредоточение жителей на большой территории  существенно снижает территориальную доступность амбулаторной медицинской помощи. В таких районах действительно целесообразно формирование представленной модели  организации первичной медико-социальной и специализированной медицинской помощи.

Создание офисов общей врачебной практики  целесообразно и в новостройках, но как временных структур для  обеспечения населения первичной медико-санитарной медицинской помощью до  ввода в эксплуатацию  территориальных поликлиник. 

Поэтому  для перспективного  планирования амбулаторной помощи в районах города (за исключением пригородных районов) принималась оправдавшая себя в течение почти векового периода модель амбулаторно-поликлинической помощи, основой которой в городах является крупная многопрофильная поликлиника.

По-прежнему актуальной проблемой остается развитие  стационарозамещающих технологий. До настоящего времени  в амбулаторно-поликлинических учреждениях города работает лишь 11 центров амбулаторной хирургии. В 2007 г. в них было выполнено 117643 операции. Недостаточное развитие получили дневные стационары в больничных учреждениях. В 2007 г. в больницах города было развернуто  274  коек дневного стационара (0,9 % от общего числа коек в городских больницах), а в  стационарах  федерального подчинения -  247 коек (2,4 % от общего числа коек).

Весьма серьезной проблемой остается рациональное использование зданий поликлиник. В связи с сокращением числа посещений в большинстве амбулаторных учреждений не выполняется коэффициент сменности. Это связан и с тем, что  в субботние  и праздничные дни в поликлиниках работает только дежурная служба, обслуживающая в основном  домашние вызовы. Двойной размер оплаты труда в выходные и праздничные дни мотивирует руководителей сокращать  численность дежурных бригад. И  около 100 дней в году амбулаторные  учреждения практически  пустуют. Еще в 90-е годы по субботам в поликлиниках работали несколько терапевтов, один из зав. отделением и узкие специалисты, а также  диагностические службы (по графику дежурств района).

Сокращение числа посещений обусловлено  и  низким уровнем диспансерной работы, отсутствием динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов, состоящих на диспансерном  учете. В результате снижения числа врачебных посещений, свидетельствующего о снижении доступности  амбулаторной (особенно специализированной) медицинской помощи, увеличиваются потребности в более дорогостоящей стационарной помощи.

       

                                 ВЫВОДЫ

       

       1.  Анализ показателей здоровья населения за длительный период времени (с 1988 по 2007 гг.)  свидетельствует о сохранении и в Российской Федерации, и в Санкт-Петербурге негативной демографической ситуации, характеризующейся снижением численности постоянного населения и увеличением  численности мигрантов (в том числе нелегальных мигрантов). В связи с этим  изменяются уровни потребности населения в разных видах амбулаторной помощи. Существенное влияние на уровень потребностей населения в амбулаторной помощи  оказывают и меняющиеся  показатели естественного движения населения (рождаемость и средняя продолжительность предстоящей жизни).

       2.  Результаты исследования показали, что, в Санкт-Петербурге мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на 1000 населения занимает одно из первых мест среди всех субъектов Российской Федерации.

3. Полученные данные свидетельствуют о том, что  районы города весьма существенно отличаются по мощности амбулаторных учреждений районного подчинения, а, соответственно, и по своим возможностям обеспечивать соблюдение важнейшего компонента качества медицинской помощи - ее доступности. При этом активно развивающиеся районы города имеют весьма ограниченные ресурсы для удовлетворения  растущих потребностей увеличивающегося населения в амбулаторной помощи. С другой стороны, сохранение излишних мощностей в районах, характеризующихся убыванием населения как вследствие естественной убыли населения, так и вследствие  внутригородской миграции населения, приводит не только к нерациональному  расходованию средств здравоохранения, но и к  существенным различиям  уровня нагрузки врачей на амбулаторном приеме в разных административных районах города. 

4. Показатели заболеваемости не менее, чем другие показатели здоровья населения, тесно связаны с социально-экономическими условиями жизни населения. Динамика первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в конце 90-х имела некоторую тенденцию к снижению, а начиная с 1999 г. наблюдается некоторый рост и стабилизация. Однако в 2000-х они так и не достигли уровня 1991 г. Если показатели первичной заболеваемости взрослых в 1991 г. принять за 100%, то в течение 1992-1998 гг. этот показатель составлял 85,1-90,3%, а в 1999-2006 гг. - 94,5-97,9%.

5. Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности за последние 10 лет произошло в результате саморегуляции этой заболеваемости, связанной с переходом к иной форме социально-экономических отношений в обществе, а не вследствие каких-либо действий со стороны органов и учреждений здравоохранения. Снижение числа случаев нетрудоспособности на 1000 трудоспособного населения имеет место на протяжении практически всех 10 лет. Параллельно снижению случаев и дней нетрудоспособности наблюдается рост показателей средней длительности одного случая с 13,8 дн в 1990 г. до 17,3 дн. в 2003 г.

6. Результаты социологических исследований среди пациентов и медицинских работников по вопросам введения общеврачебной практики показали, что

.- практически пациентов, обслуживаемых врачами общей практики, удовлетворены своим врачом и уровнем медицинского обслуживания;

• абсолютное большинство врачей общей практики (82%) положительно относятся к введению общеврачебной практики, однако 42% не удовлетворены работой из-за низкой заработной платы, а 18% - из-за высокой нагрузки;
• 78% медицинских сестер к введению общеврачебной практики относятся положительно, однако 53% медсестер полагают, что они должны иметь больше самостоятельности при медицинском обслуживании населения.

7.  Сокращение объемов амбулаторной медицинской помощи в значительной степени обусловлено снижением показателей укомплектованности штатов врачей амбулаторных медицинских учреждений физическими лицами. Так, укомплектованность физическими лицами штатов участковых терапевтов в 2007 г. составила 60,3%, участковых педиатров 77,3%, врачей общей практики Ч 68,6%. Проблема неукомплектованности штатов является актуальной для 64,2% врачей и руководителей АПУ.

8. Анализ демографического состава врачей и руководителей АПУ свидетельствует о существенном преобладании женщин, составивших 86,0%. Особую тревогу вызывает наличие значительного удельного веса врачей и руководителей пенсионного возраста (33%), в то время как врачи моложе 30 лет составили в 2007 г. 3,8%. Результаты исследования свидетельствуют о том, что более половины врачей и руководителей АПУ (54,3%) меняли место работы три и более раз. Смена места работы нередко обусловлена неудовлетворенностью условиями работы. Данные анкетирования показали, что более 1/4 всех респондентов полностью не удовлетворены объемом своей работы и почти 1/4 - удовлетворены не полностью. Менее половины опрошенных врачей и руководителей АПУ (45,6%) полностью удовлетворены содержанием работы и лишь 3,8% - полностью удовлетворены уровнем зарплаты.

9. В Санкт-Петербурге 15,7% зданий амбулаторно-поликлинического типа нуждается в капитальном ремонте, реконструкции или находится в аварийном состоянии. При этом в некоторых амбулаторно-поликлинических зданиях до настоящего времени отсутствуют все необходимые элементы благоустройства. Так, в 8 зданиях отсутствует водопровод, в 22 зданиях - горячее водоснабжение, в 8 -  центральное отопление, и канализация, в 5 зданиях - телефонная  связь.

       10.  В связи с ростом рождаемости и реализацией основных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения уже в ближайшие годы  многие регионы  столкнуться  с  проблемой снижения доступности  амбулаторной помощи из-за роста потребностей населения в медицинской  помощи по вполне объективным причинам.

        ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

       1.  С учетом  сложившихся в последние годы  демографических тенденций,  роста заболеваемости  населения, реализацией индивидуальных программ реабилитации, реализацией Национального проекта в сфере охраны здоровья для  обеспечения  населения доступной амбулаторной помощью в планах перспективного развития амбулаторной сети необходимо  предусмотреть число посещений в смену на 1000 жителей - в 2015 году не менее 25,1, а в 2025 году - 26,0.

2. В связи с отсутствием единодушной поддержки некоторых направлений реформирования первичной медико-социальной помощи среди руководителей и врачей важнейшей стратегической задачей в настоящее время является не насильственное внедрение принципов семейной медицины и общей врачебной практики, а улучшение материально-технической базы функционирующих поликлиник и условий труда работающих в них медицинских работников. В связи со значительным ростом заболеваемости населения с целью повышения доступности и качества амбулаторной медицинской помощи целесообразно провести разукрупнение терапевтических и педиатрических участков и пересмотреть нормативы нагрузки врачей АПУ.

3. В условиях крайне низкого финансирования здравоохранения, осонбенно его первичного звена, система использования финансовых средств должна быть более четкой, нацеленной на максимальную эффективность использования всех имеющихся ресурсов. В связи с этим, необходима более четкая отработка модели частичного фондодержания общих врачебных пракнтик. Также немалая роль в экономической стабилизации работы первичного звена отводится и детальной проработки взаиморасчетов между ВОП и вранчами узких специальностей. Необходимо применение контрактной системы оплаты труда специалистов с ориентацией на оценку конечных результатов их труда.

4. Увеличение объема, оказываемых ВОП услуг, за счет овладения ментодами лечения врачей-специалистов, требует дифференцированного поднхода к оплате труда, т.е. создание экономической мотивации в деятельности как ВОП, так и специалистов, что, в свою очередь, позволит существенно изменить качество оказания медицинской помощи, повысить ответственнность за своевременное и полное проведение профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, снижения степени за-тратности при оказании необходимых медицинских услуг.

5. Одной из важнейших задач органов управления здравоохранения и  правительства субъектов  Российской Федерации является  научно обоснованная  корректировка территориальных схем развития здравоохранения и обеспечение условий для  разработки современных проектов амбулаторно-поликлинических учреждений, позволяющих обеспечить их соответствующее техническое оснащение.

       6. Необходимо усилить внимание к  подготовке  руководителей учреждений здравоохранения на циклах  усовершенствования по вопросам материально-технического оснащения  медицинского учреждения, проведения  реконструкции и капитального ремонта зданий, порядка инвентаризации основных фондов и т.д.

7. При рассмотрении вопроса об изменении системы финансирования амбулаторных учреждений необходимо четко определять задачи таких изменений, просчитывать возможные последствия в работе как самих амбулаторно-поликлинических учреждений, так медицинских учреждений других типов (стационаров, диспансеров и др.).

       8. При проведении реорганизационных мероприятий во избежание неприятия реформ со стороны непосредственных производителей медицинских услуг и их потребителей целесообразно проводить социологические опросы медицинских работников и пациентов и после анализа их результатов проводить соответствующую разъяснительную работу.

       9. Важной задачей заместителей главного врача по клинико-экспертной работе и заведующих отделениями является постоянный контроль за уровнем госпитализации, долей профилактической и диспансерной работы врачей, сбалансированной работой врачей участковой сети и врачей-специалистов. Для осуществления этого контроля  целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе  данного исследования методику экспертной оценки.

               СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО ТЕМЕ

                                       ДИССЕРТАЦИИ

1. Вишняков Н.И., Миняев  В.А., Павлов Ю.В., Архипов В.В., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н., Данилов Е.О., Емельянов О.В.,  Кириллов А.В., Клюковкин К.С., Меркулов С.Н., Стожаров В.В. Качество и эффективность лечебно-профилактической помощи населению как  важнейшая задача  реализации концепции развития Санкт-Петербурга // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных  работ. - вып.2. - СПб., 1998. - С. 16 - 26.
2. Пенюгина Е.Н., Михайлова Л.С., Данилов Е.О., Ивин А.И, Клюковкин К.С. Опыт преподавания экономики здравоохранения на лечебном факультете и первые итоги государственной аттестации по социальной медицине, организации и экономики здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 4/5 - С.57-59
3. Вишняков Н.И., Каган А.В., Клюковкин К.С. Использование телемедицины в организации онкологической помощи детям // Новые тенденции в здравоохранении и медицинском образовании. Материалы научно-методической конференции СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, 7 июня 1999.  - Санкт-Петербург. - 1999. - С.205-209
4. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Данилов Е.О., Михайлова Л.С., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Клюковкин К.С., Калыгин А.Б., Юрьев В.К. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. - СПб.: Изд-во НИИХСПбГУ, 2001. - 144 с.
5. Волкова А.Р., Гринева Е.Н., Залевская А.Г., Клюковкин К.С. Оценка потребления йода школьниками Санкт-Петербурга // Сборник научных трудов к 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. Г.Ф.Ланга под ред. акад. РАМН В.А.Алмазова и проф. Е.В.Шляхто. - Санкт-Петербург. - 2000. - С.385-388
6. Залевская А.Г., Гринева Е.Н., Жукова А.В., Клюковкин К.С. Инсулинотерапия при сахарном диабете типа 2 // Сборник научных трудов к 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. Г.Ф.Ланга под ред. акад. РАМН В.А.Алмазова и проф. Е.В.Шляхто. - Санкт-Петербург. - 2000. - С.389-391
7. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., и др. Подготовка медицинских менеджеров в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 9. - СПб.: Изд-во НИПХ СПбГУ. - 2000. - С. 321-324
8. Яицкий Н.А., Игнатов Ю.Д., Петрищев Н.Н.,  Вишняков Н.И., Миняев В.А., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., Кириллов А.В., Пенюгина Е.Н., Баранцевич Е.Р.  Подготовка медицинских менеджеров  в рамках реализации Концепции развития отечественного здравоохранения // Организация здравоохранения Северо-Западного региона: Материалы Первого съезда главных врачей Северо-Запада России. - СПб.: МАПО, 2001. - С. 213 - 217.
9. Залевская А.Г., Клюковкин К.С. Сахарный диабет в Санкт-Петербурге: распространенность и медико-социальная характеристика больных // Ремедиум Северо-Запад. -  2001. - №4. - С.3-7

10. Вишняков Н.И., Клюковкин К.С. Современное состояние медицинской помощи больным диабетом в поликлиниках Санкт-Петербурга // Ремедиум Северо-Запад. -  2001. - №4. - С.20-23
11. Вишняков Н.И., Яицкий Н.А., Галенко В.П., Клюковкин К.С. и др. Подготовка медицинских менеджеров // Ремедиум Северо-Запад. -  2001. - №5. - С.27-29
12. Васильев А.Н., Вишняков Н.И, Гончар Н.Т., Белокуров А.А., Кириллов А.В., Клюковкин К.С. Что нужно знать руководителю об обязательном медицинском страховании своих работников (Практическое руководство). - Псков. - 2001. -  131 с.
13. Федосеев Г.Б., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Борцов А.В. Подготовка врачей общей практики // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2001. - № 3.- С. 11-12
14. Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Клюковкин К.С. Результаты анкетирования организаторов здравоохранения о проблемах последипломной подготовки врачей и руководителей медицинских учреждений // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2002. - № 4. - С. 110 Ц112.
15. Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Роль  экономики здравоохранения в системе подготовки современного врача // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 3. - С. 38 - 39.
16.   Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Гусев О.А., Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Мерзлая А.А.  Экономические и социально-психологические  методы управления крупной многопрофильной больницей // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 4. - С. 28 - 32.
17. Дедков Е.Д., Балохина С.А., Клюковкин К.С., Шелковников А.В Изучение мнения экспертов страховых медицинских организаций о разных формах последипломной подготовки // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Выпуск 8. - СПб.: Изд-во "Медицинская пресса". - 2003. - С. 361-363
18. Шестаков В.П., Карасаева Л.А., Пенюгина Е.Н. Клюковкин К.С. Опыт работы отделения социальной и профессиональной реабилитации инвалидов // Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник научных статей посвященный 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н., проф. С.Я.Фрейдлина под ред. проф. Н.И.Вишнякова - СПб. Изд-во "Медицинская пресса". - 2003. - С.61-62.
19. Клюковкин К.С., Софиева З.А., Михновская Н.Д. Состояние и проблемы хосписной службы в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 144-147.
20. Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Козырев А.А. Психологическая реабилитация как важный элемент комплексной медико-социальной помощи больным со злокачественными новообразованиями // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 386-388.

21. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Методические подходы к обеспечению  качества медицинской реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 388 - 392.
22. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Некоторые тенденции в развитии демографической ситуации и заболеваемости населения Санкт-Петербурга в последние годы // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 7 - 10.
23. Шестаков В.П., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Проблемы формирования системы контроля качества комплексной реабилитации инвалидов // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 19 - 21.
24. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Водолина И.А., Клюковкин К.С. Изучение отношения руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений к основным направлениям реформирования городского здравоохранения // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 21-24.
25. Клюковкин К.С. К вопросу о реабилитации онкологических больных // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 141-143.
26. Петрова Н.Г., Кочорова Л.В., Алексеева Л.А.., Клюковкин К.С., Емельянов О.В. Рыночные отношения, ценообразование и предпринимательская деятельность в здравоохранении: Методическое пособие для студентов - СПб.: СПбГМУ, 2005. - 20 с.
27. Гусак Ю.Л., Пенюгина Е.Н., Шеломанова Т.Н., Клюковкин К.С. Механизм контроля полноты и качества выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов как важного элемента диспансеризации // Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов: Материалы первой международной научной конференции. - СПб., 2005. - С.272
28. Клюковкин К.С., Софиева З.А. Проблемы оказания паллиативной онкологической помощи в Санкт-Петербурге // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 261 - 263.
29. Клюковкин К.С. Медико-социальные проблемы онкологической заболеваемости в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. ЦВып. 9. - СПб.: СПбГМУ, 2005. - С. 177-182.
30. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н.. Проблемы медико-социального обеспечения инвалидов. // IX Российский национальный конгресс Человек и его здоровье (ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация) 22-26 ноября 2004, Санкт-Петербург,  Материалы конгресса. - СПб.,2004. - С.292.
31. Зайцев О.Ю.,  Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Макеев А.Н. Динамика показателей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга и роль профилактики в улучшении показателей здоровья // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 126-127.
32. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Здоровье населения крупного города и факторы, влияющие на уровень и структуру инвалидности. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей под ред. профессора В.Б. Смычка. - Вып. 6. -  Минск, 2004. - С. 315-318.
33. Шестаков В.П.,  Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Основные направления развития реабилитации инвалидов в крупном городе // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 147 - 148.
34. Гусак Ю.Л., Пенюгина Е.Н., Шеломанова Т.Н., Клюковкин К.С. Механизмы контроля полноты и качества выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов как важного элемента диспансеризации // Донозология - 2005: Материалы Первой Международной научной конференции 9-10 июня 2005г.  - СПб., 2005. - С. 201-202
35. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н.,  Клюковкин К.С.. Проблемы планирования комплексной реабилитации инвалидов. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации: Сб. науч. статей  к научно-практической конференции с международным участием  (Минск, 26-28 мая 2005 года)  / Под пред. проф. В.Б.Смычка - Выпуск 7.- Минск, 2005. - С. 172-176.
36. Бойков А.А., Попова А.Н., Клюковкин К.С. Изучение мнения пациентов о качестве оказания скорой медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. ЦВып. 10. - Москва, 2005. - С. 189-192.
37. Бойков А.А., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С. Анализ показателей летальности в системе оценки качества работы скорой медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. ЦВып. 10. - Москва, 2005. - С. 199-204.
38. Алексеева Л.А., Бойков А.А., Вишняков Н.И., Гусев О.А., Данилов Е.О., Дедков Е.Д., Клюковкин К.С. Кочорова Л.В., Микиртичан Г.Л., Миняев В.А., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Стожаров В.В., Тришин В.М., Шеломанова Т.Н. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 528 с.
39. Вишняков Н.И.,  Шестаков В.П., Клюковкин К.С., ЛинецаЮ.П., Пенюгин А.В. Анализ возможностей медицинских учреждений Санкт-Петербурга по проведению восстановительного лечения пациентов в стационарных учреждениях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006.  - С. 102 - 104.
40. Емельянов О.В., Клюковкин К.С., Павлыш А.В. Особенности медико-демографического состава и путей поступления больных новообразованиями в крупный многопрофильный стационар // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006. - С. 123 - 126.
41. Вишняков Н.И.. Багненко С.Ф., Емельянов О.В., Стожаров Е.Н., Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В., Бутина Л.В., Солдатенкова Ж.М., Клюковкин К.С.  Сравнительный анализ динамики числа коек и числа больных, госпитализированных больных в стационары  для взрослого населения в 2001 - 2005 гг. //  Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006. - С. 81 - 84.
42. Клюковкин К.С., Бойков А.А. Изучения мнения сотрудников об эффективности управления работой службы скорой медицинской помощи // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе. Сборник научных трудов. - СПб, 2006. - С. 22 - 25.
43. Клюковкин К.С., Ротарь Р.Ю. Реформы медицинского образования в свете реализации Болонского соглашения // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе. Сборник научных трудов. - СПб, 2006. - С. 163-166.
44. Вишняков Н.И., Шеломанова Т.Н., Букин В.Е., Клюковкин К.С., Шестаков В.П., Пенюгина Е.Н. Организация медико-социальной экспертизы и реабилитации. Методические рекомендации. - СПб., 2006. - 24 с.
45. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Хохрякова Л.С., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Чепик К.В.. Проблемы организации медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения крупного города.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сборник научных статей / Под ред. проф. Смычка В.Б.-  вып. 8. - Минск: ГУ НИИ МСЭ и реабилитации, 2006. - С. 274-281.
46. Гусев О.А., Букин В.Е., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Правовые основы здравоохранения в Российской Федерации. Методические рекомендации для студентов лечебного и стоматологического факультетов. - СПб, 2006. - 26 с.
47. Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Основные направления реформирования системы здравоохранения Санкт-Петербурга // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2007. - серия 11. - вып.1. - С. 131 - 134.
48. Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Бурлаков С.Д., Клюковкин К.С. Проблемы диспансеризации работающего населения // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - № 4. - С.21-23
49. Бойнич В.Д., Бурлаков С.Д., Клюковкин К.С., Павлыш А.В. Проблемы диспансеризации больных в современной поликлинике // Труды второй Всероссийской научно-практической конференции Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. - СПб, 2007. - С.111-113
50. Клюковкин К.С., Бойков А.А. О проблеме разделения служб скорой и неотложной медицинской помощи в крупных городах // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. науч. трудов. - Саратов, 2007. -  С. 47-50.
51. Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Результаты  анкетирования руководителей и врачей ЛПУ, экспертов страховых компаний с целью изучения их осведомленности по вопросам организации реабилитационной помощи инвалидам // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. науч. трудов. - Саратов, 2007. -  С. 315 - 317.
52. Клюковкин К.С. К вопросу об организации амбулаторно-поликлинической сети Санкт-Петербурга // Вестник Санкт-Петербургского университета - 2007 - серия 11. -  вып.4 - С.128-132
53. Миняев В.А., ВишняковН.И., Клюковкин К.С., Рывкин А.В. Сравнительный анализ динамики демографических показателей в РФ и в Санкт-Петербурге // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.11-12
54. Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Хубутия Б.А., Струкова О.Г. Особенности формирования стандартов медицинской реабилитации инвалидов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова. - 2007. - № 1. - С.96-98
55. Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Линец Ю.П., Бурлаков С.Д.  Проблемы организации работы отделений восстановительного лечения в поликлиниках // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - С. 52 - 54.
56. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Дедков Е.Д., Павлов Ю.В., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Клюковкин К.С., Слесаревская Л.С., Тришин В.М.  Основы экономики здравоохранения: Учебное пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 144 с.
57. Пузин С.Н., Шестаков В.П., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Петрова Н.Г. Организация экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы. Методические рекомендации. - СПб., 2008. - 34 с.
58. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожаров В.В., Клюковкин К.С., Рывкин А.Ю. Здоровье населения Санкт-Петербурга в XXI веке // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. Цвып.13. - СПб., 2008. - С. 5-8
59. Клюковкин К.С., Рывкин А.Ю., Солдатенкова Ж.М., Стожарова С.И., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. Динамика общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1998-2007 гг.// Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып.13. - СПб., 2008. - С. 11-14
60. Ротарь Р.Ю., Клюковкин К.С. Специализированная медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях - основные проблемы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып.13. - СПб., 2008. - С. 57-60
61. Клюковкин К.С., Ротарь Р.Ю. О разделении понятий доступность и качество медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. Цвып.13. - СПб., 2008. - С. 169-170.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине