Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.06 Ч кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА Ч 2008

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Диссертационный совет Д.208.072.06 при ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат Фуфаева Евгения Николаевича

Отправитель: ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Полунин Валерий Сократович

На правах рукописи

Фуфаев

Евгений Николаевич

Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

14.00.06 Ч кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА Ч 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и ФМУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ступаков И.Н.

доктор медицинских наук Самородская И.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН исицын Ю.П.

Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен А.Л.

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бузиашвили Ю.И.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва)

Ведущая организация: ГУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (г.Москва).

Защита диссертации состоится 2 февраля 2009 г в 14час на заседании диссертационного совета Д.208.072.06 при ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (117997, Москва, ул. Островитянова, д1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, Москва, ул. Островитянова, д 1).

Автореферат разослан ___________________________200 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Полунин В.С.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В течение ряда последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре причин смертности и инвалидизации населения РФ (Бокерия Л.А., Оганов Р.Г.). Формирование сердечно-сосудистой патологии у человека является не только трагедией для каждого, но и приводит к огромному социально-экономическому ущербу общества за счет значительных трудопотерь, расходов на лечение и реабилитацию больных (Лисицын Ю.П., Андреев Е.А., Braunwald E, Antman EM). Все это диктует исключительную важность организационных мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; созданию алгоритмов дифференцированного подхода к оказанию помощи больным с данной патологией на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах (Бокерия Л.А., Чазов Е.И., Беленков Ю.Н.). Проведение таких мероприятий должно быть основано на знаниях о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска их развития, оценке потребности населения в различных видах лечебно-диагностической помощи (Ступаков И.Н., Самородская И.В.). В то же время отечественные исследования свидетельствуют, что эффективной организации помощи таким больным препятствует многообразие методических подходов кардиологов к коррекции нарушений здоровья у пациента в регионах и даже в отдельных ЛПУ (Шальнова С.А., Деев А.Д, Чеснокова И.В., Исакова Е. В., Фейгин В.Л., Шумилин В. В.). Мешают эффективной деятельности и отсутствие преемственности в оказании помощи больным на разных этапах ее осуществления (Бокерия Л.А., Макаров С.А.).

Чрезвычайно мало доказательных данных по определению потребности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в конкретных видах лечения (Бокерия Л.А., Беленков Ю.Н, Оганов Р.Г., Белоусов Ю.Б., Ступаков И.Н., Самородская И.В.). Потребность в специализированных видах медицинской помощи больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в разных видах ЛПУ зависит от распространенности факторов риска, демографических показателей, качества выявляемости и специфичности используемых критериев показаний к лечению и до сих пор не определена соответствующими утвержденными организационно-методическими документами.

Несмотря на быстрое развитие и внедрение в практику новых технологий в сердечно-сосудистой хирургии, механизмы доступности пациентов к этим видам помощи и организационные процессы в этой области изучены недостаточно. Практически нет исследований, оценивающих группу пациентов, нуждающихся в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении. Отсутствуют данные и информация о сопутствующих заболеваниях у больных с данной патологией. Подавляющее большинство отечественных исследований посвящено изучению клинико-социальных характеристик пациентов с артериальной гипертензией (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Бойцов С.А.), приверженности пациентов с артериальной гипертензией и стабильной стенокардией к медикаментозному лечению (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Поздняков Ю.М., Гербер В.И.), соблюдению врачами рекомендаций по оказанию помощи этой группе пациентов, разработанных на основе доказательной медицины.

Исходя из вышесказанного, формирование стратегии и тактики совершенствования медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией на всех этапах ее оказания, становится приоритетной задачей организаторов здравоохранения. Именно поэтому изучение заболеваемости, нетрудоспособности, клинико-социальных характеристик пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оценка структуры и функции служб организации помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, механизмов предоставления специализированных видов помощи, и определения потребности в отдельных видах лечебно-диагностической помощи данной группе пациентов является актуальной научно-практической проблемой.

Цель исследования: научно обосновать мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Задачи исследования:

Провести анализ состояния здоровья и основных тенденций в организации амбулаторной медицинской помощи взрослому населению;
Изучить динамику показателей заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, нетрудоспособности, инвалидности в разрезе нозологических групп;
Изучить клинико-социальные характеристики взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
Оценить потребность в отдельных методах диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;
Изучить клинические особенности пациентов, нуждающихся в хирургических и эндоваскулярных методах лечения сердечно-сосудистых болезней;
Сопоставить клиническую практику ведения пациентов со стандартами оказания медицинской помощи;
Научно обосновать основные направления формирования перспективной модели организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна работы.

Определяется тем, что впервые:

изучено современное состояние проблемы оценки потребности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в использовании инвазивных методов диагностики, хирургических и эндоваскулярных методов лечения;
использована методика комплексного клинико-социального исследования больных с заболеваниями класса болезни системы кровообращения и моделирования потребности в лечебно-диагностических методиках;
изучены клинико-социальные особенности пациентов, нуждающихся в хирургических вмешательствах при сердечно-сосудистых заболеваниях;
систематизированы и конкретизированы подходы к определению потребности больного в диагностических исследованиях, хирургических и эндоваскулярных вмешательствах при сердечно-сосудистых заболеваниях;
осуществлено сравнение результатов исследования больных с заболеваниями системы кровообращения с данными официальной статистики и стандартами оказания им медицинской помощи;
научно обоснованы пути совершенствования организации медико-социальной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практическая значимость.

На основе результатов исследования:

представлена информационная база для органов здравоохранения и других органов исполнительной власти необходимая при разработке и реализации медико-социальных программ первичной, вторичной и третичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на различных уровнях;
определены возможности совершенствования медико-социальной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями;
подготовлены методические рекомендации Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю сердечно-сосудистая хирургия;
материалы работы могут использоваться на курсах повышения квалификации организаторов здравоохранения, кардиологов, терапевтов, кардиохирургов на базе кафедр послевузовского обучения;
разработана перспективная модель совершенствования организации медико-социальной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и обоснована необходимость создания многокомпонентной системы получения и анализа информации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенных исследований были использованы при подготовке соответствующих документов:

Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю сердечно-сосудистая хирургия;
Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации.
Заключительный отчёт о НИР НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2007г (Материалы диссертационной работы явились разделом комплексной темы научно-организационного отдела НЦССХ им.А.Н. Бакулева Научно-методическая разработка комплекса мер по обеспечению доступности, качества медицинской помощи и формированию госзаказа на хирургическую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях. № государственной регистрации 01200600443).

Положения, выносимые на защиту.

основные тенденции в состоянии здоровья населения и организации медицинской помощи на уровне первичного звена поликлиники;
клинико-социальная характеристика популяции взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по данным клинико-эпидемиологического исследования;
потребность в инвазивных методах диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний;
клинические особенности пациентов, нуждающихся в хирургических и эндоваскулярных методах лечения сердечно-сосудистых болезней;
целесообразность коррекции действующих стандартов оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с национальными и международными клиническими рекомендациями кардиологов и потребностями в медицинской помощи данной категории больных;
перспективная модель совершенствования организации медико-социальной помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; научно-организационного и клинико-диагностического отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева от 6.06.2008 г.

Основные положения и результаты были доложены на cъезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва (2005,2006,2007г); общероссийской сессии сердечно-сосудистых хирургов г. Москва (2006,2007г,2008г); научно-практической конференции Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ, Москва (2007); Российской конференции Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Методические рекомендации для врачей, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации - 1; глава в коллективной монографии Атлас здоровья России.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 294 страницах текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы из 341 источников (отечественных - 132, зарубежных - 209). Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 64 таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации в подготовки медицинских кадров и практическое здравоохранения, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, методиках и факторах влияющих на оценку заболеваемости и распространенности болезней; организации медицинской помощи, факторах, влияющих на доступность и результативность медицинской помощи. Системный анализ литературных источников показал, что во всем мире будет расти социальная и экономическая нагрузка на общество, создаваемая сердечно-сосудистыми болезнями при увеличении продолжительности жизни населения без улучшения медицинской помощи, условий жизни и изменения образа жизни. По данным разных стран отмечаются значительные различия в показателях распространенности болезней, факторов риска и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Эти различия в официальных статистических данных между странами обусловлены особенностями используемых методик и принципов учета случаев смерти (болезней, факторов риска), а также особенностями изучаемых групп населения. Для корректного сопоставления распространенности болезней, факторов риска, потребности в медицинской помощи необходимы клинико-эпидемиологические исследования, выполненные по единому Протоколу.

Система организации и финансирования медицинской помощи, влияет на равенство в доступности дорогостоящих видов медицинской помощи, а степень использования дорогостоящих технологий зависит от объемов финансирования здравоохранения и способов компенсации расходов медицинского учреждения. Многообразие методических подходов к диагностике и лечению больных с сердечно-сосудистой патологией, разрозненность деятельности отдельных звеньев кардиологической (амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой медицинской помощи) и хирургической помощи препятствует эффективной организации медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ Недостаточно разработаны общие критерии, методологические принципы мониторинга, основанные на общем системном анализе, алгоритме анализа информации. Не достаточно изучены организационные процессы внедрения новых технологий для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, механизмы доступности этих видов помощи для пациентов.

Существует ряд проблем, которые снижают результативность методов лечения и медицинской помощи на уровне показателей общественного здоровья (врачебные знания, знания пациентов о влиянии факторов риска, наличие или отсутствие финансовых средств для покрытия стоимости лечения, культурные привычки, внутриличностные, межличностные, институциональные факторы; низкая приверженность врачей к использованию в клинической практике рекомендаций, разработанных на основании мета-анализов, результатов эпидемиологических и крупных рандомизированных исследований).

В связи с тем, что несовершенны методы оценки потреб ности в отдельных диагностических и лечебных, особенно дорогостоящих методах лечения сердечно-сосудистых заболеваний, необходимы научные исследования, новые инструменты, технологии и подходы для решения этой проблемы.

В главе 2 изложена программа и методика выполнения настоящего исследования. Комплексный характер настоящего многоэтапного исследования определил необходимость формирования нескольких объектов научного наблюдения и анализа. Источниками информации были медико-статистическая документация и данные информационной системы поликлиники № 195 Департамента здравоохранения г. Москвы, результаты исследования больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. В качестве базы исследования была взята поликлиники № 195 Департамента Здравоохранения г. Москвы, являющаяся типичной для крупных городов РФ, деятельность которой также типична для аналогичных учреждений крупных городов, где широко используются новые технологии при оказании медико-социальной помощи исследуемым пациентам. В процессе проведения исследования обследованы 6312 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На каждого пациента была заполнена индивидуальная регистрационная карта (ИРК), в которой были отражены клинические (основной диагноз, сопутствующая патология, клинические симптомы и данные инструментальных исследований, наличие в анамнезе и потребность в настоящее время в хирургических и эндоваскулярных вмешательствах для лечения сердечно-сосудистой патологии, потребность в инвазивных и/или дорогостоящих методах диагностики, медикаментозная терапия, причины обращения за медицинской помощью) и социальные (возраст, пол, источник дохода) данные на каждого наблюдаемого пациента. ИРК была разработана на основе протокола, рекомендованного и утвержденного Ученым Советом НЦССХ им. А.Н. Бакулева для проведения клинико-эпидемиологических исследований. Однако, задачи данного диссертационного исследования не повторяли задачи клинико-эпидемиологического исследования СТруктура боЕзней системы кРовообращения и потребность в отдельных видаХ специализированной лечебно-диагностической помощи среди взрослых пациентов, обратившихся за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения (СТЕРХ). Особое внимание было уделено разработке алгоритма процесса диагностики и дальнейшего лечения больных с данной патологией, изучению и совершенствованию организации медико-социальной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Работа выполнена в соответствии с поставленными задачами в течение 2004-2007гг.

На первом этапе проведена исследования изучен международный и отечественный опыт и данные научных исследований. На втором этапе выполнены оценка со стояния здоровья прикрепленного к поликлинике №195 населения и анализ структуры и динамики заболеваемости БСК. На третьем этапе изучены клинические особенности и потребность в медицинской помощи в выборке пациентов с ССЗ. На четвертом этапе проведена сравнительная оценка потребности в медицинской помощи на основе информационных систем учреждения, стандартов медицинской помощи и исследований.

Схема 1.

Программа проведения исследования

Наименование этапа исследования	Источники информации и изучаемые признаки	Методы проведения исследования
I этап. Анализ литературных источников по теме исследования	Законодательные и нормативно-методические документы, публикации отечественные и зарубежные (341 источник информации)	Ретроспективный контент-анализ
II этап. Изучение обеспеченности медицинской помощью населения, прикрепленного к поликлинике №196, показателей заболеваемости и нетрудоспособности. Углубленный анализ структуры и динамики заболеваемости БСК.	Данные автоматизированной информационной системы поликлиники 2004-2007 гг. 95781 случай оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ.	Статистический Статистический, экспертный
III этап. Изучение клинических, возрастно-половых и социальных особенностей выборки взрослых пациентов с различными формами сердечно-сосудистых заболеваний.	Данные клинико-эпидемиологического исследования (6312 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, на которых заполнены ИРК).	Статистический, социологический экспертное мнение врачей терапевтов и кардиологов первичного звена.
IV этап. Сопоставление реальной клинической практики со стандартами оказания медицинской помощи (на примере отдельных заболеваний).	База данных поликлиники № 195 (информация о пациентах 4054 пациентов со стабильной стенокардией, 6341 пациентов с артериальной гипертензией и оказанных им услугах ).	Экспертный, статистичекий.
V этап. Сравнительный анализ результатов исследования СТЕРХ с отечественными и зарубежными исследованиями.	Результаты предыдущих этапов исследования, публикации. Отчеты о 5 отечественных и зарубежных клинико-эпидемиологических исследованиях.	огический.
VI этап. Научно-методическое обоснование мероприятий по организации помощи целевым группам пациентов с ССЗ.	Результаты предыдущих этапов исследования.

Сравнение со стандартами проведено на основе данных о наименовании и количестве медицинских услуг, оказанных: 4054 пациентам со стабильной стенокардией, 6341 пациентам с артериальной гипертонией, обратившихся за медицинской помощью в городскую поликлинику №195 г Москвы. На пятом этапе исследования проведено обобщение полученных на разных этапах исследования результатов, их сопоставление с данными других исследований. Исследование осуществлялось поэтапно. (Схема 1

В работе использованы системный логический анализ литературных материалов, контент-анализ, методы описательной статистики, аналитический, экспертный методы исследования, сравнительный анализ, одномоментное исследование реальной клинической практики на основе опроса и клинического обследования пациентов. Статистическая обработка материалов исследования произведена с использованием алгоритмов общеизвестных программ.

В главе 3 проведен анализ основных тенденций в состоянии здоровья населения и обеспеченности взрослого населения прикрепленного к поликлинике №195 медицинской помощью и состояния здоровья за период 2004-2007гг. Сложившаяся на протяжении десятилетий модель оказания медицинской помощи различными узкими специалистами сохраняется и не имеет тенденции к изменению: одновременно с увеличением числа посещений к врачам-участковым терапевтам возросло, и даже в большей степени, число посещений к врачам узких специальностей (например, к врачам кардиологам в 1,8 раза). В то же время незанятыми остаются ставки специалистов, работа которых чрезвычайно значима для организации медико-социальной помощи пациентам с БСК,- психолога, социального работника.

Несмотря на рост абсолютного числа посещений к участковым терапевтам (рис 1) с 2004г (184903) по 2007г (306392) в 1,65 раза, доля посещений к участковым терапевтам от всех посещений к врачам поликлиники снизилась с 27,2% до 23,7%.

Рис 1. Динамика числа посещений в поликлинику (2004-2007гг)

Таким образом, несмотря на абсолютное увеличение числа посещений к участковым терапевтам, их роль в оказании медицинской помощи населению мегаполиса не является доминирующей. Удельный вес профилактических посещений к участковым терапевтам увеличился почти вдвое, но по прежнему не превышает 10-15% всего объема. Доля посещений на дому за период 2004г-2007 г. достоверно снизилась.

За период наблюдения 2004-2007гг по данным отчетов учреждений показатели общей и первичной заболеваемости прикрепленного взрослого населения имеют тенденцию к снижению (рис 2).

Рис 2. Показатели общей и первичной заболеваемости на 1000 населения (2004-2007гг).

В то же время среднее число посещений врача и инструментальных исследований на 1 зарегистрированное заболевание имеет тенденцию к увеличению (рис 3-4).

Рис 3 Динамика среднего числа посещений врача в течение года на 1 зарегистрированное заболевание в течение 2004-2007 гг.

Рис 4 Динамика среднего числа инструментальных исследований на 1 зарегистрированное заболевание в течение 2004-2007 гг.

В результате исследования было установлено, что рост числа посещений на один случай болезни обусловлен ростом числа пациентов с хронической патологией, требующими неоднократной коррекции лечения; возросшим числом обращений, связанных с выпиской бесплатных лекарственных препаратов в течение года; лучшей укомплектованностью поликлиники врачами, финансовой заинтересованностью врачей в увеличении числа посещений при использовании в качестве поощрения дополнительных выплат, связанных с объемом работы.

Рост числа инструментальных и лабораторных исследований объясняется увеличением диагностических возможностей поликлиники в связи с приобретением нового оборудования, и более высокой укомплектованностью поликлиники врачами, ростом в структуре заболеваний числа болезней с хроническим течением, требующими неоднократной коррекции лечения. Частота применения и объемы исследований разного типа и вида зависят от особенностей течения болезни у пациента, необходимости диагностического контроля в период лечения больного, от того, используется ли тест в качестве скринингового или по определенным показаниям.

За указанный период произошли изменения в показателях заболеваемости и структуре общей и впервые выявленной заболеваемости. Первое ранговое место в структуре всех зарегистрированных случаев болезней взрослого населения занимают болезни системы кровообращения (27,2%), второе - болезни системы дыхания (19,8%) и третье - болезни системы пищеварения (8,9%).

В структуре впервые выявленных случаев болезни первое ранговое место занимают болезни системы дыхания (50,4%), второе ранговое место - болезни мочеполовой системы (12,0%), третье место - болезни костно-мышечной системы (5,2%).

За исследуемый период отмечено увеличение на 26,5% числа лиц, обслуживаемых учреждением, имеющих группу инвалидности и нуждающихся не только в медицинской, но и социальной помощи. Доля лиц, признанных инвалидами впервые, достоверно снизилась с 4,7% в 2004г до 3,3% в 2007, что косвенно может отражать эффективность оказания медицинской помощи.

Большая часть всех случаев (62,3%) и дней (45,9%) временной нетрудоспособности были связаны с болезнями органов дыхания. Средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности составляла 11,2 дней. БСК занимали 10% от всех случаев ЗВУТ и 13,4% от всех дней временной нетрудоспособности.

На графике (рис 5) представлена динамика показателей общей и первичной заболеваемости БСК на 10 тыс взрослого населения, прикрепленного к поликлинике №195 за период 2004-2007гг.

рис 5 Динамика показателей общей и первичной заболеваемости БСК на 10 тыс населения 2004-2007гг (поликлиника №195).

Показатели заболеваемости болезнями системы кровообращения, установленные в процессе исследования, выше общероссийских, что связано с наличием в поликлинике современной материально-технической базы и кабинетом доврачебного контроля.

Абсолютные значения общего числа зарегистрированных случаев БСК превышают абсолютные числа впервые выявленных болезней системы кровообращения в 17,2 раза (2007г), что обусловлено преобладанием в структуре БСК хронической патологии.

Доля случаев болезней среди больных ИБС, АГ и ЦВБ в общей заболеваемости БСК составляла в 2007 91,4%; доля тех же заболеваний в структуре впервые выявленной заболеваемости составляла 65,1%. Наиболее высокие темпы роста и прироста абсолютного числа впервые выявленных случаев болезни отмечаются у больных с АГ и связаны с активным выявлением болезни в рамках программ профилактики ИБС и дополнительной диспансеризации работающего населения.

На мужчин приходится от 37-39% случаев временной нетрудоспособности и 40-51% дней нетрудоспособности (в разные годы) связанной с БСК. Средняя продолжительность случая временной нетрудоспособности при БСК у мужчин (19,37 1,44) достоверно выше (р<0.001) чем у женщин (13,880,76). Структура первичной инвалидности у больных вследствие БСК у 92,4% наблюдаемых обусловлена тремя основными заболеваниями: ИБС, ЦВБ, АГ (доля ИБС составила - 39,6% и цереброваскулярных болезней - 33,9%.

Полученные данные позволяют судить об общих тенденциях и соотношении первичной и общей заболеваемости БСК, роли отдельных нозологических групп в изменении показателей заболеваемости. Однако эти данные не позволяют оценить структуру патологии среди пациентов БСК (частоту встречаемости отдельных заболеваний и их сочетаний), клинические, возрастно-половые и социальные особенности пациентов, их потребность в отдельных видах диагностической и лечебной помощи.

Именно поэтому на третьем этапе исследования (глава 4) было проведено клинико-эпидемиологическое исследование в соответствии с разработанным Протоколом исследования с использованием индивидуальных регистрационных карт - ИРК.

Всего обработано 6312 ИРК, из них 3024 (47,9% 95% ДИ 46,7-49,1) женщин и 3288 (52,1% 95% ДИ 50,9-53,3) мужчин. Средний возраст cоставил 61,3 года.

Таблица 1

Распределение обследованных больных сердечно-сосудистыми заболеваниями по возрасту и полу

Возраст	женщин		мужчин		всего
Возраст	Абс число	% от 6312	Абс число	%	Абс число	% от 6312
Трудоспособный	811	12,8%	1850	29,3%	2661	42,2%
Пенсионный	2213	35,1%	1438	22,8%	3651	57,8%
Всего (абс)	3024	47,9%	3288	52,1%	6312	100,0%

Таблица 2.

Распределение наблюдаемых взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, обратившихся в государственные медицинские учреждения по основному источнику дохода.

Основной источник дохода	Абс число	%	95% ДИ мин	95% ДИ макс
Работа на госпредприятии	1357	21,5 %	20.5%	22.5%
Работа на частном предприятии	576	9,1 %	8.4%	9.8%
Пенсия по старости	2037	32,3 %	31.1%	33.4%
Пенсия по инвалидности	2136	33,8 %	32.7%	35.0%
Безработный	206	3,3%	2.8%	3.7%
Итого	6312	100.0%	1	1

Основная часть пациентов были лица пенсионного возраста, среди женщин лиц пенсионного возраста (73,2 % 95% ДИ 71,6 Ц74,8) было достоверно больше ( x 153, р<0.001), чем среди мужчин (43,7%; 95% ДИ 42,0 - 45,4) - Табл. 1. У большинства наблюдаемых обратившихся за медицинской помощью основным источником дохода являются социальные пособия (Табл. 2.).

Причины обращения за медицинской помощью: 10,9% (95% ДИ 10,1-11,7) пациентов обратились впервые, в связи с жалобами на состояние сердечно-сосудистой системы; у 55,5% (95% ДИ 53,8-56,2) пациентов причиной обращения было ухудшение состояния больных с сердечно-сосудистой патологией, 19,3% (95% ДИ обратились за выпиской рецепта, без ухудшения состояния, 14,7% (95% ДИ 18,3-20,3)- для прохождения диспансерного осмотра.

Всего артериальная гипертензия (АГ) отмечена у 4900 больных (77,6 % 95% ДИ 76,6 Ц78,5), а различные формы ИБС у 4469 пациентов (70% 95% ДИ 69,6 Ц71,9) - Табл. 3.

Таблица 3.

Распределение наблюдаемых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по наличию у них конкретных заболеваний и их сочетаний.

Наименование заболевания	Абс число больных	%	95% ДИ
ИБС	546	8,7 %	8.0 - 9.3
ИБС+другие нозологические группы БСК (кроме АГ, ВПС, ППС)	220	3,5 %	3.0 - 3.9
ИБС+АГ	2231	35,3 %	34.2 - 36.5
АГ	704	11,2 %	10.4 - 11.9
АГ+ИБС+ другие нозологические группы БСК	1472	23,3 %	22.3 - 24.4
АГ+ другие нозологические группы БСК (кроме ИБС, ВПС, ППС)	493	7,8 %	7.1 - 8.5
Гипертрофическая кардиомиопатия	5	0,1 %	0.0 - 0.1
Дилатационная кардиомиопатия	8	0,1 %	0.0 - 0.2
Врожденный порок (в тч в сочетании с другими формами БСК)	162	2,6%	2.2 - 3.0
Приобретенный порок (в тч в сочетании с другими формами БСК)	282	4,5 %	4.0-5.0
Другие формы БСК и/или варианты их сочетаний (кроме АГ, ИБС, ВПС, ППС)	182	2,9 %	2.5-2.3
Итого	6312	100,0 %	1

У 1801 пациентов наряду с болезнями системы кровообращения заболевания были отмечены сопутствующие заболевания имели (28,5%; 95% ДИ 27,4 - 29,6), на которых приходилось 2357 случаев болезни. Одно сопутствующее заболевание было зарегистрировано у 1508 (23,9%; 95% ДИ 22,8-24,9) пациентов, два сопутствующих заболевания у 174 (2,8% 95% ДИ 2,2-3,2), 3 и более сопутствующих заболеваний у 119 (1,9 % 95% ДИ 1,5-2,2) пациентов. В среднем на одного пациента с БСК приходилось 0,37 сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет I тип зарегистрирован у 2,9% (95% ДИ 2.5-3.4), сахарный диабет II тип - 16,2 % (95% ДИ 15.3-17.1), хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) - 10,4 % (95% ДИ -9.61-11.1), хроническая почечная недостаточность - 3,3 % (95% ДИ 2.8-3.7), онкологическое заболевание - 4,5 % (95% ДИ 4.0-5.0).

99,9 % наблюдаемых пациентов нуждались в проведении ЭКГ, из них у 5198 (82,4 95% ДИ 81,4- 83,2) пациентов ЭКГ было необходимо для контроля за состоянием, для верификации диагноза 1017 (16,1% 95% ДИ 15,2-17,0). У лиц, прошедших ЭКГ наиболее частыми патологическими признаками на ЭКГ были: смещение сегмента ST ниже изолинии в 15,4% случаев; наджелудочковые нарушения ритма (включая мерцание предсердий) - (15,3%) и патологический зубец Q (12,8%).

Достаточно высокая потребность в Холтеровском мониторировании была зарегистрирована более, чем у половины обследованных - 53,2 ± 0,6% 95% ДИ 51,9-54,3 (3355 пациентов). Данное исследование необходимо было выполнить для контроля за состоянием пациента у 1607 больных (25,5 %), для верификации диагноза - у 1620 больных (25,7 %), по другим показаниям у 2% больных.

Необходимость в велоэргометрии была отмечена в 30,1% больных (1898) 95% ДИ 28,9 - 34,2, для контроля за состоянием у 835 (13,4 % 95% ДИ 12,3-14,1) пациентов, для верификации диагноза у 931 больных (15,0% 95% ДИ 13,6-14,9). Стресс-эхокг-исследование было показано 1668 пациентам (26,4% 95% ДИ 25,3-27,5), для контроля за состоянием - 661 больным(10,5% 95% ДИ 9,7-12,2), для верификации диагноза - 892 больному (14,1%).

Потребность в проведении коронарографии (КГФ) (41,4% 95% ДИ 40,1- 42,5) оказалась выше, чем потребность в таких неинвазивных методах диагностики ИБС, как велоэргометрия и стресс-эхокг. Эти данные свидетельствуют о том, что, несмотря на более высокую стоимость КГФ и инвазивность, врачи отдают предпочтение этому исследованию для дифференциальной диагностики и оценки состояния коронарного кровотока (лконтроля) среди больных с типичными проявлениями ИБС с целью последующего принятия решения о выборе тактики коррекции выявленных нарушений у пациента (Табл. 4.).

Таблица 4.

Распределение пациентов с болезнями системы кровообращения, требующих проведения коронарографии с различными целями по полу.

Показания для проведения КГФ	Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями
	Мужчины		Женщины
	абс	%	абс	%
Для контроля	543	16.5%	308	10.2 %
Для верификации диагноза	883	26.9%	646	21.4%
Другие показания	127	3.9%	105	3.5%
Нет показаний	1735	52,7%	1965	64,9%
Всего	3288	100%	3024	100%

Результаты исследования свидетельствуют о том, что мужчинам чаще показана коронарография, чем женщинам (x =40 р<0.001). Среди нуждающихся в коронарографии 66,8% (95% ДИ 26,5-28,7) были лица, основным источником дохода у которых являются социальные пособия (пенсия по старости, инвалидности, безработице).

У 13% наблюдаемых пациентов были отмечены в анамнезе различные виды хирургических вмешательств по поводу болезней системы кровообращения. В среднем на каждого оперированного приходилось 1,09 хирургических вмешательств. Подавляющее большинство операций (за исключением коррекции пороков сердца) выполнены в последние три года, что вероятно связано с увеличением доступности высокотехнологичной медицинской помощи в рамках Национального Проекта Здоровье. Каждый четвертый из наблюдаемых больных на момент обследования нуждался в оперативных вмешательствах - 24,4% (95% ДИ 23,3-25,4) от 6312 (всего: 1538 пациентов). Одно оперативное вмешательство было необходимо 1341 пациентов (87,2% от нуждающихся 95% ДИ 85,5-88,9), два - 181 (11,8% 95% ДИ 10,2-13,4) и в трех - 16 пациентов (1% 95% ДИ 0,5-1,5). В АКШ нуждались 10,9 % (95% ДИ 10,1-11,7), эндоваскулярных вмешательствах - 10,2% (95% ДИ 9,5-11,0), имплантации ЭКС - 3,2% (95% ДИ 2,8-3,7); операциях по коррекции порока -1,5% (95% ДИ 1,2-1,8), РЧА - 3,0% (95% ДИ 2,6-3,4). Выявлено, что среди мужчин потребность во всех видах операций (за исключением РЧА) достоверно выше, чем среди женщин (2 >13, р< 0.001) - Табл. 5.

Таблица 5

Средний возраст, доля лиц мужского пола и живущих на социальные пособия среди нуждающихся в операциях.

Вид оперативного вмешательства	Средний возраст больного	% мужчин и 95% ДИ	% лиц живущих на социальные пособия и 95% ДИ
АКШ	60,3 10,3	68.7% (65,2-75,1)	65,2% (61,6-68,7)
ТЛБА (или СКА)	61,7 11,7	67.3% (63,7-70,9)	65,9% (62,2-69,6)
ЭКС	63,2 12,2	52.2% (45,4-59,0)	64,9% (58,3-71,4)
Операция по коррекции порока	56,3 13,7	56.7% (46,8-66,6)	51,5% (41,6-61,5)
РЧА	58,2 11,7	48.9% (41,8-56,1)	45,7% (38,6-52,9)

Потребность в отдельных видах операций и диагностических вмешательствах зависела от диагноза пациента. Потребность в АКШ составила среди пациентов со стабильной (14,4% 95% ДИ 11,8 -17,0) и нестабильной стенокардией (18,2% 95% ДИ 15,3 -21,0), инфарктом миокарда (в анамнезе и острым) - 32,9% 95% ДИ 29,4 - 36,3). Различия статистически достоверны (р<0.001). Достоверно отличалась и потребность в коронарографии (р<0.001) для верификации диагноза :среди пациентов со стабильной (27,3 1,2% 95% ДИ 24,9- 28,8) и нестабильной стенокардией 34,5 1,3% 95% ДИ 31,9 Ц37,2) , инфарктом миокарда 39,3 1,3% 95% ДИ 31,9 - 37,2 (в анамнезе и острым).

Средний возраст больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым показано оперативное вмешательство зависел от вида операции. Пациенты с пороками сердца, которым показана операция имели более молодой возраст, чем пациенты, нуждающиеся в операциях на периферических артериях. Максимальная потребность в операциях при пороках сердца была отмечена в возрастной группе наблюдаемых больных до 40 лет, среди больных, которым показана операция АКШ и РЧА первое ранговое место занимала группа больных от 41-60 лет, среди больных, которым показана операция на артериях и имплантации ЭКС наибольшее число зарегистрировано в группе пациентов старше 70 лет (Рис. 6-9)

Рис 6 Динамика потребности в АКШ в разных возрастных группах наблюдаемых пациентов.	Рис 7 Динамика потребности в стентировании в разных возрастных группах наблюдаемых пациентов.
Рис 8 Динамика потребности в операциях по коррекции порока сердца в разных возрастных группах наблюдаемых пациентов.	рис 9 Динамика потребности в операциях на артериях в разных возрастных группах наблюдаемых пациентов.

В группах пациентов, которым были показаны разные виды операций (АКШ, стентирование, РЧА, коррекция порока, операции на артериях) выявлено достоверное различие по частоте наличия у них отдельных заболеваний и симптомов. У наблюдаемых больных, которым показаны АКШ и ТЛБА чаще имеет место сахарный диабет (до 30%) и цереброваскулярная патология (до 36%). Среди пациентов с пороками сердца, нуждающихся в операциях по коррекции порока - ХОБЛ и цереброваскулярная патология, а среди больных нуждающихся в операциях на периферических артериях очень высокая частота сахарного диабета (64%), цереброваскулярной патологии (53,1%) и ХОБЛ (45,2%). При определении у больных показаний для хирургического или эндоваскулярного лечения было отмечено, что в анамнезе тот же самый вид операции имел место у 8,7% - 15,4% наблюдаемых.

Анализ результатов исследования у больных с ИБС, ППС, ВПС показал, что среди обратившихся за медицинской помощью преобладали лица пенсионного возраста - (62,4%). Средний возраст больных ИБС составил 62,3 ± 11,7 лет. Группа больных с ИБС неоднородна, у части больных регистрируются только данное заболевание, также имеет место регистрация у одного больного нескольких заболеваний (сочетание нескольких диагнозов группы Ишемические болезни сердца (коды МКБ-X I20 -I25). Чаще всего у таких больных регистрировались стабильная стенокардия (41,2%) и сочетание стенокардии и постинфарктного кардиосклероза (21,6%). У 14% больных регистрировалась рефрактерная к медикаментозной терапии стенокардия, а типичные (классические) симптомы стенокардии напряжения были отмечены у 60% наблюдаемых. Сопутствующие ИБС заболевания были обнаружены у 89,6% больных, причем только у каждого третьего больного регистрировалось одно сопутствующее заболевание. Наиболее часто регистрируется артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сахарный диабет.

Потребность больных в отдельных диагностических исследованиях и хирургических вмешательствах зависела от пола, возраста, формы (вида) ИБС, наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев основными видами вмешательств, которые показаны наблюдаемым, были АКШ и стентирование (14,5-13,2%). Однако часть пациентов с ИБС нуждалось в имплантации ЭКС, РЧА, операциях на периферических артериях. Лекарственные препараты были назначены всем пациентам с ИБС. Больным чаще назначались следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ (46.0%), аспирин (27.4%), бета-адреноблокаторы (22.0%), антагонисты кальция (15.4%). У больных ИБС чрезвычайно редко назначались препараты группы статинов.

Средний возраст пациентов с ВПС составил 43 года. Доля пациентов, у которых была установлена категория инвалидности, составила 43,21%, среди последних прооперированы были 62,8%. У взрослых больных с ВПС чаще всего были зарегистрированы ДМЖП, ДМПП, ОАП. Сопутствующие заболевания имели 54,32% пациента с ВПС. Одно сопутствующее заболевание было зарегистрировано у 47% пациентов, у остальных 7,3% зарегистрировано более одного сопутствующего заболевания. При проведении исследования у 63% пациентов ВПС в анамнезе уже были осуществлены различные виды хирургических вмешательств. Каждому третьему пациенту с ВПС (38,3%) была выполнена однократная коррекция ВПС, каждый десятый пациент (12,3%) имел в анамнезе выполнение еще какого либо хирургического вмешательства.

Потребность в отдельных видах хирургической помощи пациентам с ВПС составила 33,3% от общего количества обследованных, из них реально хирургическая коррекция порока сердца была показана каждому второму пациенту. Лекарственные препараты получали 98,7% пациентов, среди них наиболее часто: диуретики (49.4%), антикоагулянты (33.3%), ингибиторы АПФ (28.4%), сердечные гликозиды (21.0%). Основным источником дохода у 65.4% пациентов с ВПС являются социальные пособия.

Средний возраст пациентов с ППС составил 59 лет. В этиологии приобретенных пороков сердца в РФ основное место занимает ревматизм (41.1%), что типично для развивающихся стран. У 81.6% пациентов с ППС имели место сопутствующие порокам сердца заболевания, оказывающие значительное влияние на течение и прогноз, у 59,6% больных зарегистрировано более 2-х сопутствующих заболеваний. У каждого третьего пациента с ППС (32.9%) в анамнезе уже имела место хирургическая коррекция порока. 37,9% больных с ППС была показана операции на сердце или сосудах (в коррекции порока была потребность у 23,7% пациентов; из них у 6.7% - в повторной коррекции). Лекарственные препараты получали 99,3% пациентов с ППС. Антикоагулянты были назначены в 79.1% случаев, диуретики - 67.0%, ингибиторы АПФ 49,6%. Основным источником дохода у 82.62% пациентов с ППС являются социальные пособия.

Глава 5 посвящена сравнительной оценке результатов исследований, клинической практики и стандартов медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Было установлено, что ряд мероприятий, предусмотренных стандартом оказания помощи больным с сердечно-сосудистой патологией не регистрируются в информационной системе поликлиники (например: сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда, аускультация при патологии сердца и перикарда, измерение частоты дыхания, измерение частоты сердцебиения, исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях и т.д.). Проведенное исследование позволило выявить ряд диагностических мероприятий, которые были осуществлены в реальной клинической практике пациентам стабильной стенокардией на этапе амбулаторно-поликлинической диагностики и лечения, но которых нет в стандарте оказания помощи (например: сфигмография сонной артерии, определение тромбинового времени, время свертываемости, время кровотечения, исследование физических свойств мочи, обнаружение белка в моче, микроскопическое исследование осадка мочи, определение фибринолитической активности плазмы и т.д.).

Было установлено, что из 66 наименований мероприятий, проведенных больным со стабильной стенокардией в городской поликлинике, совпали со стандартом 12 (18,1%).

Частота предоставления медицинских услуг в реальной клинической практике оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным стабильной стенокардией в несколько раз превышает предусмотренные на этом этапе согласно стандарту (Табл. 6.).

Таблица 6

Сопоставление стандарта оказания помощи больным стабильной стенокардией и клинической практики на этапе амбулаторно-поликлинической диагностики.

аНаименование услуги	Поликлиника		Стандарта
аНаименование услуги	Частота предоставления	Среднее количество	Частота предоставления	Среднее количество
Регистрация электрокардиограммы	1	1	1	1
Расшифровка ЭКГ	1	1	1	1
Холтеровское мониторирование	0.4	1	0.01	1
Длительное мониторирование АД	0.08	1	0.01	1
Эхокардиография	0.4	1	0.01	1
Прием врача-невролога	0.3	1	0.01	1
ВЭМ	0.01	1	0.01	1
Взятие крови из пальца	0.3	1	0.1	1
Исследование уровня С-реактивного белка	0.1	1	0.01	1
Исследование уровня триглицеридов в крови	0.03	1	0.01	1
Рентгенография легких	0	0	0.01	1
Исследования сердечного выброса	0	0	0.01	1

Утвержденные МЗиСР (8.07.2006г №3604-ВС) методические рекомендации предписывают использовать cтандарты медицинской помощи для расчета стоимости оказываемой медицинской помощи, установления требований к оказанию лечебных и диагностических услуг больным и организации деятельности по контролю качества оказываемой медицинской помощи. Однако, как показало наше исследование, данные стандарты не могут быть использованы для указанной цели, поскольку не содержат критериев и методики оценки качества и эффективности оказываемой помощи. Методика создания стандартов медицинской помощи основана модели идеального больного: вероятность медицинских услуг, используемых лекарственных препаратов, их кратность назначения теоретически оценивается экспертами и не предусматривает влияния различий возраста, пола, сопутствующей патологии. В то же время, как было показано в главе 3 нашего исследования, сочетание сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается у 81% пациентов, что обуславливает в клинической практике необходимость большего объема диагностических исследований по сравнению со стандартом (например, мониторирования АД на 70%, эхокардиографии на 30%, холтеровского мониторирования на 30%). На этапе диагностики заболевания пациент посещает врача в поликлинике не один раз, как это указано в стандарте: за первичным приемом после прохождения лабораторных и инструментальных исследований следует один или несколько повторных приемов. Все перечисленное существенным образом влияет на затратность случая болезни, и обуславливает больший объем диагностических исследований.

Аналогичным образом отличалась частота назначения групп лекарственных препаратов. Следует отметить, что ряд групп препаратов, рекомендуемых к применению при стабильной стенокардии в международных руководствах и рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов, по каким - то причинам отсутствуют в стандарте (бета-блокаторы, гипохолестеринемические препараты). Согласно рекомендациям постоянное применение антиангинальных препаратов из группы пролонгированных нитратов не рекомендуется, в то же время согласно стандарту препараты из группы нитратов должны быть назначены всем пациентам. С нашей точки зрения проведение исследования по сравнению результатов оказания помощи по стандарту или в соответствии потребностями пациентов является невозможным и неэтичным. Например, в стандарте амбулаторно-поликлинической помощи больным стабильной стенокардией нет такой услуги, как консультация кардиолога; нет препаратов группы статины, которые указаны в стандарте только на этапе стационарной помощи. В то же время международные и отечественные клинические рекомендации предписывают практически пожизненное применение статинов больным из групп высокого риска. Таким образом, проведение исследования по сравнению результатов лечения больных в соответствии с утвержденными стандартами и в соответствии с потребностями больного ограничило бы доступ пациентов к научно-доказанной медицинской помощи.

Это обусловлено не только данными нашего исследования, но и международными данными - выявлено (Ford E.S. et al 2007), что снижение смертности от ССЗ произошло: на 11 % за счет современных профилактических методов среди лиц перенесших инфаркт миокарда, включая реваскуляризирующие миокард хирургические и эндоваскулярные вмешательства; на 10 % за счет современного лечения острого коронарного синдрома; на 9 % за счет современного лечения сердечной недостаточности; на 5 % за счет реваскуляризирующих миокард хирургических и эндоваскулярных вмешательств у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца. Полученные на разных этапах исследования результаты свидетельствуют, что для оказания оптимальной медицинской помощи и оценки качества должны использоваться клинические рекомендации профессиональных сообществ, а не стандарты медицинской помощи, основанные на теоретической модели пациента с одним заболеванием.

Для оценки потребности в рекомендуемых диагностических и лечебных вмешательствах не могут использоваться данные отчетных статистических форм и однократных исследований, так как они не отражают потребности конкретного больного. Выявленная в процессе исследовании потребность в диагностических исследованиях и лечебных вмешательствах в части случаев отражает не годовую, а лоднократную потребность. Кроме того, на основании экспертной оценки могут быть случаи как избыточного назначения, так и не назначения диагностического исследования в силу отсутствия возможности проведения исследований, отсутствия достаточных знаний о показаниях к исследованию и его интерпретации. В статистических отчетных формах отражены фактические объемы помощи, а не потребность в отдельных видах лечебно-диагностических вмешательств.

Именно поэтому мы считаем, что для оценки потребности в дорогостоящих, новых и ресурсоемких вмешательствах должна быть использована двухэтапная методика. На первом этапе - разработка критериев абсолютных и относительных показаний к диагностическим и лечебным методам, основанная на консенсусе мнений экспертов и доказательных исследований. На втором этапе - на основе разработанных критериев проведение исследований в репрезентативных выборках (населения, пациентов с определенным типом патологии) по оценке потребности в методах диагностики и лечения.

В главе 6 полученные результаты сопоставлены с результатами других исследований. Отмечено, что основное отличие нашего исследования от всех выполненных исследований в том, что регистрировалась не только частота выполнения вмешательства, но и оценивалась потребность в различных видах вмешательств. Выявлено, что несмотря на то, что другие исследования были проведены в разных популяциях (г Москва, г Смоленск, страны Европы и США), некоторые из полученных результатов достаточно близки: высокая частота артериальной гипертензии в качестве сопутствующей патологии, наличие в анамнезе почти у трети пациентов инфаркта миокарда и инвалидности. Так же как и в нашем исследовании в Европейском исследовании зарегистрирована необходимость в повторных операциях, связанная с прогрессированием болезни. В нашем исследовании среди пациентов, которые нуждались в выполнении ТЛБА (стентирования) в анамнезе было выполнено эндоваскулярное вмешательство у 5,2%, АКШ у 8,5%. В Европейском исследовании среди пациентов, которым выполнялось ТЛБА (стентирование) в анамнезе зарегистрировано АКШ - 14%, ТЛБА (стентирование) - 43%.

Определенные различия в полученных результатах (доля женщин в исследовании, средний возраст, меньшая частота в анамнезе хирургических методов лечения болезни и т.д.) обусловлены различиями в задачах и дизайне исследований. Так, например, наше исследование было сконцентрировано на выявлении потребности в диагностических и лечебных вмешательствах, а исследование на базе МГКД - оценке частоты использования тестов. Меньшая частота вмешательств в анамнезе в нашем исследовании (по сравнению с Европейским исследованием) безусловно, связана с более редким использованием в РФ хирургических и эндоваскулярных вмешательств. Сопоставление полученных в разных исследованиях результатов свидетельствует о низком проценте использования среди российских пациентов дорогостоящих методов диагностики, что связано не столько с отсутствием у врачей первичного звена достаточных знаний о показаниях к тем или иным диагностическим исследованиям, а отсутствием возможностей направления пациента на соответствующее исследование.

Обобщив данные международных и отечественных исследований, результаты собственного исследования предложена модель взаимодействия программ профилактики и организации помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (схемы2,3). В рамках модели предложены следующие мероприятия.

I.Мероприятия, связанные с повышением уровня знаний врачей, среднего медицинского персонала, родственников пациентов, социальных работников и психологов. В перечень мероприятий этой группы целесообразно включить:

Учебные циклы и семинары для врачей первичного звена.
Социальные телевизионные программы, интернет-сайты на которых в доступной для пациента форме была представлена информация о характере болезни, факторах способствующих прогрессированию и замедлению болезни, информация о клиниках, где можно получить определенные виды лечения с одновременным методологически корректным сравнением результатов лечения.
Медицинские издания, содержащие адаптированную для неспециалистов доказательную информацию о результатах используемых видов лечения.

II.Организационные мероприятия в рамках системы здравоохранения. Эти мероприятия должны быть направлены на

создание системы оценки потребности, удовлетворенности и доступности медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на всех этапах ее оказания; проведение клинико-эпидемиологических исследований в репрезентативных целевых выборках по оценке потребности, удовлетворенности и доступности медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях на всех этапах ее оказания;
создание алгоритмов взаимодействия медицинского персонала на разных уровнях оказания медицинской помощи пациентам;
разработка, регулярное обновление, издание и бесплатное распространение среди врачей первичного звена методических рекомендаций по отбора больных на хирургические и эндоваскулярные методы лечения ССЗ; научно-методическое обоснование необходимого ресурсного обеспечения медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях и последующее оптимальное ресурсное обеспечение каждого этапа оказания медицинской помощи;
поиск и обобщение методологически корректных исследований по оценке диагностических и лечебных методов, профилактических программ; включение наиболее эффективных из них в программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью
разработку квалификационных требований к врачам различных специальностей, оказывающим медицинскую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях и создание системы мониторинга ресурсного обеспечения медицинских учреждений;
создание критериев оценки, системы контроля и непрерывного повышения качества медицинской помощи.

Схема3. Модель совершенствования медико-социальной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями

III. В рамках межсекторального взаимодействия на государственном и региональном уровне целесообразно формировать программы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

Пациенты с хронической сочетанной патологией, основным источником дохода которых являются социальные пособия, составляющие около 70% от всех пациентов с БСК нуждаются не только в медицинской, но и социальной помощи. Медико-социальные программы должны включать мероприятия вторичной и третичной профилактики: контроль за течением основного заболевания, своевременное выявление осложнений и сопутствующих болезней, адекватное медицинское лечение, психологическую и социальную поддержку.
Пациенты с прогностически благоприятным течением сердечно-сосудистых болезней, начальными стадиями и компенсированным течением нуждаются в медико-психологических программах помощи, направленных на повышение мотивации к здоровому образу жизни, выполнении врачебных рекомендаций, обучению методам психологической разгрузки и адаптации возможностей организма к условиям труда и жизни.
ица, имеющие высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (вредные привычки, генетические факторы и т.д.) должны быть включены в широкомасштабные программы первичной профилактики.

Таким образом, полученные в исследовании результаты являются фактическим материалом, позволяющим определить приоритетные направления совершенствования лечебно - профилактических мероприятий среди различных групп населения с целью наиболее эффективного решения задач по улучшению состояния их здоровья.

Выво ды.

На фоне стагнации показателей общей и первичной заболеваемости на уровне поликлинического звена отмечен рост числа врачебных посещений (например, к врачам кардиологам - возросло в 1,8 раза), инструментальных и лабораторных исследований (абсолютное, на 1 посещение и на 1 случай болезни); частично изменилась структура заболеваемости; возросла укомплектованность ставок врачебного и среднего медицинского персонала физическими лицами; сохраняется лорганная модель оказания медицинской помощи.
Новые технологии диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, используемые в современной клинической практике не учтены действующими стандартами оказания медицинской помощи больным с данной патологией, что не позволяет повысить качество деятельности лечебно-профилактических учреждений, реализующих оказание высококвалифицированной помощи указанной группе пациентов (услуги, предоставляемые больным с ССЗ только на 18,1% соответствуют утвержденному стандарту).
Основными причинами обращения за медицинской помощью пациентов с БСК являются обострение заболевания и необходимость выписки рецепта без ухудшения течения болезни (74,8%). Основным источником дохода больных с БСК являются социальные пособия (пенсия, пособие по инвалидности, безработице - в классе БСК 69,3%; в нозологической группе ИБС 70,1%, ВПС 65,4%, ППС- 82,6%). Высокий удельный вес таких пациентов свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате высокотехнологичной медицинской помощи.
Абсолютные значения общего числа зарегистрированных случаев БСК превышают абсолютные числа впервые выявленных случаев в 15,8 (2004г) и в 17,2 раза (2007г), что обусловлено преобладанием в структуре БСК хронических форм заболеваний. Структура общей и связанной с нетрудоспособностью заболеваемости, инвалидности почти на 90% обусловлена болезнями из 3-х нозологических групп (болезни, связанные с повышением АД, ЦВБ и ИБС). Доля этих же групп в структуре впервые выявленной заболеваемости составляла 58,5% в 2004г и 65,1% в 2007г.
В исследовании выявлено, что только у 22,8% пациентов зарегистрирована одна нозологическая форма БСК. Наиболее частые сочетания - ИБС и АГ (у 35,3% пациентов); ИБС, АГ и ЦВБ (23,3%). Кроме того, сочетания диагнозов из одной нозологической группы выявлены у 40,3% пациентов.
Наиболее частыми сопутствующими БСК заболеваниями являются сахарный диабет (19,1%) и хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (10,4%). Частота сопутствующей патологии взаимосвязана с основным диагнозом и возрастом пациентов. Достоверно чаще среди нуждающихся в АКШ (ТЛБА) и операциях на периферических артериях зарегистрированы: сахарный диабет - 30% и 64% соответственно; цереброваскулярная патология 36% и 53,1%; ХОБЛ - 16% и 45,2%.
Необходимость верификации диагноза с помощью инструментальных методов составила от 8% до 26% (в зависимости от предполагаемого диагноза и используемого диагностического метода). В остальных случаях основным показанием для диагностических исследований являлся контроль за состоянием пациента.
,Несмотря на более высокую стоимость КГФ и инвазивность, врачи первичного звена считают, что потребность в коронарографии выше (41,4%; 95% ДИ 40,1- 42,5), чем потребность в таких неинвазивных методах диагностики ИБС, как велоэргометрия (30,1%; 95% ДИ 28,9-34,2) и стресс-эхокг (26,4%; 95%ДИ 25,3-27,5).
Наличие у пациентов ИБС рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии (14%), фракции выброса <40% (12,9%), стабильная стенокардия и постинфарктный кардиосклероз (21,6%), положительный тест с физической нагрузкой (15,3%) уже на этапе амбулаторной помощи позволяет регистрировать потребность в стационарном обследовании для решения вопроса о хирургических (эндоваскулярных) методах лечения.
Потребность в отдельных видах хирургических и эндоваскулярных вмешательствах составила 24,4 на 100 пациентов. В одной операции нуждались 87,2%, в то же время почти 13% нуждались в более чем одной операции. Потребность в операциях достоверно зависит от основного диагноза, возраста и пола пациентов (p<0.01).
Среди пациентов, нуждающихся в определенном хирургическом или эндоваскулярном лечении сердечно-сосудистого заболевания, тот же самый вид операции отмечен в анамнезе от 8,7% до 15,4% (в зависимости от вида первичного вмешательства). Необходимость повторного (аналогичного) вмешательства связана с прогрессированием болезни. Необходимость в операциях другого вида связана с развитием сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания.
Практически все пациенты, страдающие ИБС (96,4%), ВПС(98,7%) и ППС (99,3%) нуждаются в постоянном приеме лекарственных препаратов (в том числе после хирургического лечения). Частота применения разных групп препаратов зависит от нозологической группы. Врачи первичного звена редко назначают статины (5,5%), этой же группы препаратов нет в стандартах медицинской помощи амбулаторно-поликлинического этапа ведения больных стенокардией и инфарктом миокарда.
Утвержденные МЗиСР РФ стандарты оказания медицинской помощи частично соответствуют рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и реальной клинической практике, не содержат критериев качества и эффективности оказания медицинской помощи. Различия в наименовании услуг и отсутствие методики сопоставления стандартов, реальной клинической практики не позволяет вносить своевременные коррективы в нормативные документы.

Практические рекомендации

Министерству здравоохранения и социального развития совместно с Всероссийским научным обществом кардиологов усовершенствовать методику разработки стандартов оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, исключив при этом несоответствие действующих стандартов оказания медицинской помощи рекомендациям профессиональных врачебных сообществ.
Департаментам здравоохранения субъектов федерации целесообразно использовать предложенную двухэтапную методику для корректной оценки потребности в отдельных дорогостоящих видах помощи. На первом этапе - разработка формализованных критериев показаний к диагностическим и лечебным методам, на втором этапе - проведение исследований в репрезентативных выборках (населения, пациентов с определенным типом патологии) по оценке потребности в методах диагностики и лечения на основе разработанных критериев.
НИИ и клиническим кафедрам ВУЗов для изучения клинических особенностей течения болезни в целевых группах пациентов целесообразно проводить исследования с использованием принципов клинической эпидемиологии.
Кафедрам общественного здоровья и здравоохранения вузов РФ в процессе подготовки специалистов в области лорганизация здравоохранения и общественное здоровье рекомендуется преподавать методику клинико-эпидемиологических подходов к изучению распространенности болезней и факторов риска их развития, оценки потребности в медицинской помощи.

Кафедрам терапии, кардиологии, специалистам регионов РФ, участвующим в разработке стандартов медицинской помощи учитывать полученные в исследовании результаты при создании клинических рекомендаций по ведению больных с сердечно-сосудистой патологией для повышения эффективности оказания медицинской помощи.
С целью оптимизации помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их развития целесообразно организация на федеральном и региональном уровнях трех групп мероприятий, направленных на:

непрерывное совершенствование уровня знаний врачей, среднего медицинского персонала, родственников пациентов, социальных работников и психологов;
оптимизацию этапности и преемственности в организации медицинской помощи в рамках системы здравоохранения;
межсекторальное и межведомственное взаимодействие направленное на улучшение первичной, вторичной и третичной профилактики и широкомасштабной пропаганды здорового образа жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Афанасьева Е.Ю. Роль информационных систем в сопоставлении стандартов с реальной клинической практикой (на примере Стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией).// Здравоохранение. 2007, №11, стр 23-30.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Роль клинико-эпидемиологических исследований в оценке потребности в кардиохирургических методах лечения.// Бюллетель НЦССХ. 2007, №5, стр 74-80.
Бокерия ЛА, Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Клинико-социальная характеристика взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и потребность в отдельных видах лечебно-диагностической помощи (по данным исследования среди пациентов обратившихся в государственные медицинские учреждения).// Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2007, № 5, стр 50-54.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Афанасьева Е.Ю Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, США и России).// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, № 4, стр 6-11.
Фуфаев Е.Н., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Динамика показателей заболеваемости и организации первичной медицинской помощи населению мегаполиса на современном этапе.// Здравоохранение РФ 2008, №3, стр 11-15.
Фуфаев Е.Н. Национальный проект Здоровье и обеспечение первичной медицинской помощью населения мегаполиса.// Менеджер здравоохранения. 2008, №3, стр 21-25.
Фуфаев Е.Н Управление доступностью высокотехнологичной, дорогостоящей (кардиохирургической) помощи.// Здравоохранение - журнал для главных врачей и бухгалтеров. 2003, №9, стр 28-31.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н.Альтернативные методы оценки распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и оценки потребности в медицинских технологиях.// Здравоохранение РФ 2008, № 2, cтр 37-45.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Клинико-социальная характеристика пациентов нуждающихся в отдельных видах хирургического лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, №1, стр 6-9.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Мнение врачей первичного звена в оценке потребности хирургических методов лечения ишемической болезни сердца.// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, №1, стр 9-13.
Ступаков И.Н., Фуфаев Е.Н. Что думают пациенты и врачи первичного звена о кардиохирургической службе в РФ?// Бюллетень НЦССХ. 2003г, №12, стр 54-58.
Ступаков И.Н., Фуфаев Е.Н Доступность кардиохирургической помощи в Российской Федерации.// Бюллетень НЦССХ.2004г, №1, стр 37-42.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Оптимизация расчета потребности кардиохирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.// Здравоохранение РФ. 2008, № 4, стр 25-28.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Афанасьева Е.Ю. Некоторые проблемы несоответствия реальной клинической практикой утвержденным стандартам, выявленные с помощью информационных систем.// Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008, №2, стр 13-18.
Фуфаев Е.Н. К вопросу о методике клинико- социальных исследований по изучению потребности в кардиохирургической помощи.//Качественная клиническая практика. 2003 № 2 ,34-43.
Фуфаев Е.Н Оценка качества медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи.// Здравоохранение РФ.2008, №4, стр28-30.
Фуфаев Е.Н Организации первичной медицинской помощи населению мегаполиса на современном этапе. //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008, №1, стр 168.
Фуфаев Е.Н. Факторы, влияющие на доступность и результативность медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.// Здравоохранение РФ. 2008, №4, стр 41- 44.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Абдулкасумова С.К. Клинико-социологическая характеристика взрослых пациентов с ВПС по данным эпидемиологического исследования.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, № 5 стр 4-8.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Абдулкасумова С.К. Клиническая характеристика взрослых пациентов с врожденными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ. 2008, №3, стр 211.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Абдулкасумова С.К.Социальная характеристика взрослых пациентов с врожденными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ. 2008, №3, стр 210.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В, Болотова Е.В, Фуфаев Е.Н. Клиническая характеристика больных сердечно - сосудистыми заболеваниями по результатам эпидемиологического исследования.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008г, №4, приложение 2, стр 15.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В,Болотова Е.В Фуфаев ЕН Социальный портрет больных сердечно - сосудистыми заболеваниями по результатам клинико-эпидемиологического исследования.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008г, №4, приложение 2, стр 16.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Болотова Е.В, Фуфаев Е.Н., Гагиева О.З. Приобретенные пороки сердца в практике врачей первичного звена: клинико-социальная характеристика.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008, № 6, стр 4-8.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В, Гагиева О.З., Болотова Е.В., Фуфаев Е.Н. Клинико-социальная характеристика пациентов с приобретенными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ, 2008, №3, стр 28.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В, Гагиева О.З.Болотова Е.В.,Фуфаев Е.Н. Потребность в специализированной помощи пациентов с приобретенными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюллетель НЦССХ. 2008, №3, стр 32.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Болотова Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания в поликлинической практике врачей терапевтов и кардиологов.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008, №5, стр 4-10.
Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Болотова Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания: статистика заболеваемости и результаты клинико-эпидемиологического исследования. стр 37-53 в Атласе здоровья России. Под редакцией академика РАМН Бокерия Л.А. //М. изд-во НЦССХ им А.Н. Бакулева. 2008г.
Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н. и др. Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю сердечно-сосудистая хирургия. Методические рекомендации (утверждены МЗСР РФ №1619-ВС от 6.03.2008).//М.изд-во НЦССХ им А.Н. Бакулева 2008г. 77 стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ	-	артериальная гипертония
АКШ	-	аортокоронарное шунтирование
БСК	-	болезни системы кровообращения
ВОЗ	-	Всемирная Организация Здравоохранения
ВПС	-	врожденные пороки сердца
ДИ	-	доверительный интервал
ДМЖП	-	дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП	-	дефект межпредсердной перегородки
ЕС-15	-	15 наиболее развитых стран Европы
ИБС	-	ишемическая болезнь сердца
ИМ	-	инфаркт миокарда
МЗиСР	-	министерство здравоохранения и социального развития
ОНМК	-	острое нарушение мозгового кровообращения
ОАП	-	открытый артериальный проток
РЧА	-	радиочастотная аблация
СКА	-	стентирование коронарных артерий
ССЗ	-	сердечно-сосудистые заболевания
ССХ	-	сердечно-сосудистая хирургия
ТЛБА	-	транслюминальная баллонная ангиопластика
ЦВБ	-	цереброваскулярные болезни
ЭКС	-	электрокардиостимулятор

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog

Публикации

Основной источник дохода

Безработный