Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ШЕСТАКОВ

ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ И КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИКО- СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ

54. - медико-социальная экспертиза и

медико-социальная реабилитация

14.00.33 Ц общественное здоровье и здравоохранение

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,  профессор

Пузин Сергей Никифорович

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,  профессор

Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:  Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна

  ЧленЦкорреспондент РАМН,

  доктор медицинских наук, профессор

  Кучеренко Владимир Захарович

  Доктор медицинских наук, профессор

  Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация Федеральное государственное учреждение

УСанктЦПетербургский институт

усовершенствования врачей-экспертовФ

Защита состоится л  _______2008 г. в _____час. на заседании диссертационного Совета Д.208.122.01 при Федеральном государственном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан  "_____" ______________2008 г.

Ученый секретарь 

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор        Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В условиях рыночной экономики одной из важнейших задач  органов управления и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения является обеспечение приемлемого качества жизни для социально незащищенных групп населения и, прежде всего, для лиц пожилого  возраста и инвалидов (Танюхина Э.И. и соавт., 1996; Лаврова Д.И. и соавт., 1998; Осадчих А.И., 1999; 2001;  Андреева О.С., 2000; Решетников А.В. и соавт., 2004; Храпылина Л.П., 2006; Холостова Е.И., 2007; Фирсов М.В., 2007; Пузин С.Н. и соавт., 2008). К сожалению, численность инвалидов, показатели первичной инвалидности  в  нашей стране в последние годы существенно увеличились (Осадчих А.И., 2003; Гришина Л.В., 2005-2007; Лунев В.П., 2007; Пузин С.Н., 2007). Это связано и с постарением населения, и с  ростом заболеваемости населения болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями, являющимися ведущими причинами инвалидности.

       Достижение приемлемого  качества жизни  для инвалида невозможно без проведения комплексной реабилитации, включающей  медицинские, социальные и профессиональные аспекты. Важнейшим компонентом  реабилитационной помощи, в значительной степени определяющим эффективность  социальной и профессиональной реабилитации, является  медицинская реабилитация  (Чикинова Л.Н., 2000; 2004; Пузин С.Н., 2003; 2007; Свистунова Е.Г., 2003; Сырникова Б.А., 2003;  Кузьмишин Л.Е., 2004; Дементьева Н.Ф., 2005; Разумов А.Н., 2005; 2007; Горбунков В.В. и соавт., 2006; Пономарев И.П., 2007; Боголюбов В.М., 2007; Коробов М.В., 2007). 

В последние годы благодаря активному  законотворчеству в сфере  социальной защиты  инвалидов, определен алгоритм проведения реабилитации инвалидов в рамках  реализации  индивидуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР), реализуются федеральные и территориальные  медико-социальные программы, направленные на совершенствование системы реабилитации инвалидов, повышение ее доступности  и качества.

Развитие системы реабилитационной помощи инвалидам невозможно без формирования научно обоснованных методических подходов к  обеспечению качества  оказания реабилитационных услуг. Мероприятия, осуществляемые в рамках медицинской реабилитации инвалидов, являются  частью системы лечебно-профилактической помощи, и для контроля  качества их выполнения может быть использован научно-практический опыт, накопленный в системе отечественного  здравоохранения в последние десятилетия.

       К сожалению, приходится констатировать, что оценкам и контролю качества медицинской реабилитации инвалидов в органах и  учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения должного внимания не уделяется. Система контроля формируется  стихийно, полномочия между субъектами контроля четко не разграничены. Вместе с тем, в здравоохранении накоплен достаточно большой опыт и по формированию системы контроля качества медицинской помощи, и по  распределению полномочий между субъектами ведомственного и вневедомственного контроля (Чавпецов В.Ф. и соавт., 1996, 1999; Ройтман М.П., 1996; Линденбратен А.Л., 1999; Галанова Г.И., 2000; Стародубов В.И., 2002; 2006;  Щепин О.П. и соавт., 2002;  Стожаров В.В., 2002; 2005; Лисицын Ю.П., 2002; Кучеренко В.З., 2003; 2005; 2007; Вялков А.И., 2005; 2007).

       До настоящего времени основными средствами контроля  качества реабилитационной помощи остаются показатели работы реабилитационных учреждений (подразделений) и нестандартизованные экспертные оценки, отличающиеся значительной субъективностью.

        Отсутствие научно обоснованных критериев и показателей оценки качества технологических и,  тем более, медико-экономических стандартов медицинской реабилитации,  не позволяет использовать единые подходы для оценки качества реабилитационной помощи инвалидам, оказываемой в медицинских организациях с разной формой собственности, разной подчиненности и  на разных этапах медицинской реабилитации. Практика показывает, что нередко перечень и объемы реабилитационных мероприятий устанавливаются с учетом финансовых возможностей учреждения, а не реальных потребностей инвалидов в тех или иных реабилитационных мероприятиях.

       В затруднительном положении находятся учреждения медико-социальной экспертизы, на которые возложена функция  по разработке ИПР инвалидов и оценке её эффективности.

       Всё вышеизложенное диктует необходимость создания эффективной системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов, обуславливает актуальность работы, её цель и задачи.

Целью исследования является разработка и научное обоснование методических подходов к оценке и контролю качества реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.

  Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей инвалидности взрослого населения в Российской Федерации и контингента инвалидов, состоящих на учете в Пенсионном фонде РФ за период 2000-2006 гг.
2. Проанализировать организацию медико-социальной реабилитации инвалидов в зарубежных странах и в России,  нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность реабилитационных учреждений (подразделений) и проведение контроля качества оказания медицинской (в т.ч. реабилитационной)  помощи.
3. Проанализировать  инфраструктуру  реабилитационных учреждений (подразделений), функционирующих  в системе здравоохранения и в системе социальной защиты населения, основные показатели их деятельности (на примере Санкт-Петербурга), а также их возможности по проведению комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов.
4. Сформулировать методические подходы к формированию структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям (подразделениям), осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов с учетом имеющихся у них нарушений здоровья и  ограничений жизнедеятельности.
5. Изучить медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в  учреждениях (подразделениях)  разного типа и проанализировать объем реабилитационной помощи, оказанной инвалидам в реабилитационных учреждениях (подразделениях), ее эффективность  и удовлетворенность пациентов.
6. Провести экспертизу случаев медико-социальной реабилитации инвалидов с использованием стандартизованных экспертных оценок и разработать алгоритм формирования  стандартов  медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности.
7. Оценить показатели деятельности реабилитационных учреждений (подразделений) и разработать систему показателей оценки качества и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
8. Разработать алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, в том числе критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса  инвалида.
9. Сформулировать научно обоснованные подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов  в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые по специально разработанной  программе с позиций системного  и ситуационного подхода проведено  исследование инфраструктуры  медико-социальной реабилитации инвалидов в крупном мегаполисе. Впервые проанализирована деятельность учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, участвующих в медико-социальной реабилитации инвалидов и возможности этих учреждений для оказания реабилитационных услуг с учетом имеющихся у большинства инвалидов выраженных нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности. Проведено анкетирование врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых медицинских организаций с целью изучения степени их информированности о порядке проведения медико-социальной реабилитации инвалидов, в том числе и в рамках реализации ИПР. Изучена динамика численности инвалидов и показателей  первичной инвалидности взрослого населения  и медико-демографический состав инвалидов,  прошедших медико-социальную реабилитацию в стационарных и амбулаторных условиях. Для оценки качества оказания реабилитационной помощи инвалидам использовался комплексный подход с использованием традиционных средств контроля качества медицинской помощи. Был изучен объем реабилитационной помощи, полученной инвалидами, проведена экспертная оценка восстановительного лечения больных в специализированном амбулаторном  реабилитационном центре. Впервые было проведено сопоставление объемов реабилитационной помощи со стандартами реабилитации больных, утвержденными приказами Минздравсоцразвития. Проанализированы показатели, характеризующие качество и эффективность реабилитационных мероприятий, проведен социологический опрос инвалидов с целью изучения их мнения о доступности и качестве реабилитационной помощи.

Результаты выполненного исследования позволили впервые разработать научно обоснованные методические подходы к формированию  системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов,  определению субъектов контроля и распределению полномочий между ними,  совершенствованию средств контроля структурного, технологического качества медико-социальной реабилитации, а также качества ее результата.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что выполненное исследование позволило определить основные направления формирования системы комплексной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов, осуществляемой в учреждениях здравоохранения и учреждениях социальной защиты населения. В ходе исследования разработаны методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям и подразделениям, участвующим в медико-социальной реабилитации инвалидов и научно обоснованные предложения  по совершенствованию инфраструктуры системы реабилитационной помощи населению мегаполиса. На основании результатов исследования разработан алгоритм формирования технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов и методика  экспертной стандартизованной оценки качества реабилитационной помощи. Разработана и апробирована методика социологического опроса инвалидов и система показателей, позволяющих оценить качество и эффективность медико-социальной реабилитации инвалидов.

Разработан и апробирован в клинике Санкт-Петербургского  научно-практического центра  медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию алгоритм определения эффективности реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, который может быть использован  для оценки качества результата медицинской реабилитации инвалида на основании определения четких критериев и показателей  клинико-функционального, социального и  психологического статуса инвалида.

С учетом действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и  осуществление контроля ее качества,  определены субъекты контроля и сформулированы предложения по оптимальному  распределению  между ними полномочий по контролю  качества реабилитационной помощи.

Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением и социальной защиты населения (Комитета по здравоохранению и Комитета по труду и социальной защите населения Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по социальной защите населения и Комитета  по здравоохранению Ленинградской области, Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Карелия), в деятельности Федерального государственного учреждения Федерального бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Фонда социального страхования, Федерального государственного учреждения Санкт- Петербургского  научно-практического центра  медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, амбулаторных и стационарных учреждений здравоохранения, осуществляющих  медико-социальную  реабилитацию инвалидов.

Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями ФГУ Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, со студентами ФГОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного университета сервиса и экономики, а также со студентами V-VI курсов лечебного  факультета на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов и усовершенствовании врачей в АНО Институт реформ здравоохранения

Апробация работы. Диссертационная работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.  Материалы работы доложены на ежегодно проходящем в Санкт-Петербурге Российском национальном конгрессе Человек и его здоровье [ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация] (1997 - 2007гг.), Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации инвалидов, (1998г.,Новокузнецк), Международном конгрессе Проблемы страхования в аспекте национальной  безопасности (Заседаниях Круглых столов 19-20 мая 1998г., Санкт-Петербург), Международной научно-практической конференции Ветераны спорта и современное общество (30-31 марта 1999г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции Актуальные проблемы инвалидности и комплексной реабилитации инвалидов: теория, методология, практика (15 февраля 2000г., Санкт-Петербург), Международном семинаре Межпарламентской Ассамблеи государств-участников содружества независимых государств Формирование социальной политики сокращения негативных последствий перехода к рынку (18 марта 2000г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции Равные возможности для инвалидов: проблемы и государственная стратегия (29 мая 2000г., Санкт- Петербург), Международной выставке в Ленэкспо Санкт-Петербург 2000 Социальная защита инвалидов в Санкт-Петербурге. Проблемы и пути решения  (30 мая 2000г., Санкт-Петербург), Круглом столе Здоровье населения - важнейший фактор развития общества Санкт-Петербургского экономического форума (15 июня 2000г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции, посвященной 55 годовщине Победы в Великой Отечественной войне Проблемы медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов военной службы (7-8 июля 2000г., Санкт-Петербург), Заседании Совета директоров научных и высших образовательных организаций, подведомственных Министерству труда и социального развития Российской Федерации (13 октября 2000г., Санкт-Петербург), Международной научно-практической конференции Инвалиды в большом городе (30 ноябряЦ01 декабря 2000г., Санкт-Петербург), Международной конференции Проблемы медико-социальной экспертизы, профилактики, инвалидности и реабилитации в современных условиях (10-12 октября 2001г., Минск), Российской научно-практической конференции Медико-социальная помощь пожилым людям (21 марта 2002г., Москва), Межрегиональном семинаре Актуальные проблемы социальной реабилитации инвалидов на современном этапе (16-18 апреля 2002г., Санкт-Петербург), Заседании Коллегии Министерства труда и социального развития Российской Федерации (19 июля 2002г., Москва), Межвузовской научно-практической конференции Инновационные подходы к развитию сферы сервиса: научные исследования, подготовка кадров, предпринимательство (23-23 апреля 2003г., Санкт-Петербург), Межвузовской научно-практической конференции Социальные технологии: теория и практика (13-14 июня 2003г., Санкт-Петербург), Заседании Межведомственной комиссии по координации деятельности в сфере реабилитации инвалидов Минтруда России (5 июля 2003г., Москва), Российской научно-практической конференции Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (17-18 июля 2003г., Москва), научно-практическом семинаре Актуальные проблемы реабилитации инвалидов (17 сентября 2003г., Санкт-Петербург), Международной конференции Актуальные вопросы реабилитации. Интеграция международного опыта (22-23 сентября 2003г., Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы реабилитации инвалидов (30 сентября - 3 ноября 2003г., Новокузнецк), I-ом Российском конгрессе Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации (30-31 октября 2003г., Москва), Семинаре Социальная реабилитация инвалидов. Проблемы и перспективы развития (17 декабря 2003г., п. Лосево, Ленобласть) Научно-практической конференции Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов (20 декабря 2004г., Санкт-Петербург), Научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации 26-28 мая 2005г., Москва), Научно-практической конференции Реформирование системы социальной защиты населения: новые подходы, актуальные задачи, пути реализации. Реабилитация инвалидов - актуальное звено реформирования системы (25 ноября 2005 г., Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии (12-13 октября 2006г., Новокузнецк), Общероссийской научно-практической конференции Современные проблемы медико-социальной экспертизы (25-26 октября 2006г., Москва), Общероссийской научно-практической конференции Реабилитология и реабилитация: наука и практика, сущность и содержание, опыт (22-23 октября 2007г., Ростов-на-Дону).

ичный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, составлены учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала  - 90%; в анализе и формулировании выводов и практических предложений - 100 %.

Основные положения диссертации, выносимые  на защиту:

1. Основные показатели инвалидности взрослого населения России и результаты сравнительного анализа этих показателей в федеральных округах Российской Федерации за период 2000-2006 гг.
2. Результаты изучения инфраструктуры реабилитационной помощи взрослому населению крупного города  и возможностей реабилитационных учреждений (подразделений) для оказания реабилитационных услуг маломобильным группам населения, имеющим выраженные  нарушения здоровья и ограничения жизнедеятельности и методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных  требований к  учреждениям, осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов.
3. Методика социологического опроса  врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний с целью изучения степени их осведомленности о нормативно-правовой базе, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и  порядке ее проведения.
4. Методика  стандартизованной экспертной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов и методические подходы к разработке технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов.
5. Методика социологического опроса инвалидов с целью изучения их удовлетворенности доступностью и качеством реабилитационной помощи.
6. Алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида с использованием системы критериев и показателей  клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.
7. Научно обоснованные подходы к формированию системы внешнего и внутреннего контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

  Публикации. По теме диссертации опубликовано 92 печатных работы, в т. ч. 13 в журналах, рекомендованных ВАК, монография, 4 учебных  пособия и  11 методических рекомендаций и пособий.

       Объем и структура  диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 422 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов и предложений, приложения, списка литературы, включающего 401 источник, в том числе 105 иностранных. Работа иллюстрирована 15 рисунками и  71 таблицей.

                        СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе  представлен  обзор литературы, в котором сформулированы основные  медико-социальные  и экономические проблемы, обусловленные увеличением численности инвалидов, дан анализ опыта проведения медико-социальной реабилитации инвалидов в зарубежных странах и в различных регионах Российской Федерации, представлена действующая на момент  выполнения исследования законодательная база, регламентирующая  проведение медико-социальной реабилитации инвалидов в Российской Федерации, проанализирована система оценки и контроля качества медицинской помощи, сложившаяся в  развитых странах, особенности ее формирования в Российской Федерации, нормативно-правовая база  проведения контроля качества медицинской помощи.

       Вторая глава посвящена описанию  методов, методики и базы исследования. Для реализации цели и задач исследования была разработана программа, позволившая  с позиций системного и ситуационного подхода выполнить комплексное статистическое, эпидемиологическое, социально-гигиеническое и экспертно-реабилитационное исследование.

       В ходе исследования была изучена нормативно-правовая база, определяющая порядок проведения медико-социальной реабилитации инвалидов и контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации, в т. ч. стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздравсоцразвития  России (всего 498 документов).

Для анализа динамики показателей первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации, проживающего в разных федеральных округах, использовались официальные статистические данные Росстата, формируемые на основании статистической отчетности учреждений медико-социальной экспертизы (Ф Ц7) - 11860 единиц.

       По данным годовых отчетов (Ф-30) была проанализирована инфраструктура  учреждений здравоохранения, включающих реабилитационные подразделения, и основные показатели их деятельности. Всего было изучено  106 отчетных документов.

       Важной задачей исследования явился анализ медико-демографического состава  инвалидов, прошедших  медико-социальную реабилитацию в Санкт-Петербургском научно-практическом центре медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта и в межрайонном  центре восстановительного лечения городской поликлиники. Всего было проанализировано 4960 историй болезни  и 160 карт амбулаторного пациента.

       Сплошным методом была проведена экспертная оценка качества  восстановительного лечения инвалидов в специализированном межрайонном центре.  Выполнено сопоставление объема полученной реабилитационной помощи пациентами с болезнями системы кровообращения со стандартами оказания амбулаторной помощи и реабилитации больных, утвержденными приказами Минздравсоцразвития.

       Проведен социологический опрос врачей, руководителей ЛПУ и  экспертов страховых компаний для изучения степени их осведомленности о нормативно-правовой базе, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов, и их оценки возможностей ЛПУ для оказания реабилитационных услуг инвалидам. В опросе приняли участие 450  врачей, руководителей и экспертов.

       Для изучения удовлетворенности инвалидов доступностью и качеством медико-социальной реабилитации по специально разработанной методике было проведено анкетирование  372  инвалидов.

       В ходе исследования использовались методы системного анализа, историко-аналитический метод, метод экспертных оценок, социально-гигиенические методы, метод социологического опроса, современные статистические методы обработки материала.

       Таким образом, общее число наблюдений составило  18566  единиц.

В главе 3 представлена динамика основных показателей инвалидности взрослого населения Российской Федерации за период 2000-2006гг., потребностей инвалидов в реабилитации и результаты повторных освидетельствований. В 2006 г. на территории Российской Федерации функционировало 1685 бюро медико-социальной  экспертизы (МСЭ), в которых работало 5,7 тыс. врачей. В расчете на 10а000 взрослого населения в 2006 г. в бюро МСЭ было впервые освидетельствовано 147,8  чел., а повторно -267,2  чел.

       Последнее десятилетие ХХ века и начало ХХI века характеризуются ростом общего контингента инвалидов, состоящих на учете, что объясняется как реальным фактическим увеличением инвалидов, так и совершенствованием  их статистического учета в органах социальной защиты населения. Общее число инвалидов увеличилось с 4а783,1 тыс.  чел. в 1988 г. до 12544,1 тыс. чел. в 2006 г. т.е. почти в 3 раза.

       Показатели первичной инвалидности  взрослого населения страны увеличились  с 99,3 %00 в 2000 г. до 128,3 %00 в 2006 г. Максимальный уровень данного показателя имел место в 2005 г. - 157,0 %00. Результаты выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов свидетельствуют о том, что, не смотря на некоторое снижение первичной инвалидности в 2006 г. по сравнению с 2005 г. тенденция к росту данного показателя сохраняется.  Показатели первичной инвалидности существенно отличаются в разных федеральных округах Российской Федерации. В 2006 г. самый высокий уровень первичной инвалидности (139,8 %00) был зарегистрирован в Центральном федеральном округе, а самый низкий (100,4 %00) - в Уральском.

       Показатели повторной инвалидности традиционно превышают уровень первичной инвалидности взрослого населения. В 2006 г. в расчете на 10а000 взрослого населения России повторно было признано инвалидами 207,4 чел. Максимальным уровень данного показателя оказался в  Южном федеральном округе  (303,7 %00), а минимальным (162,8 %00) - в Уральском федеральном округе.

       Весьма существенно отличаются показатели первичной и повторной инвалидности среди  населения трудоспособного и пенсионного возраста. Так, в расчете на 10а000  населения трудоспособного возраста в России было зарегистрировано 249,0 чел, получивших инвалидность повторно и 63,6 чел., получивших инвалидность впервые. В расчете на 10а000 населения пенсионного возраста приходится 84,8 инвалида, получивших инвалидность впервые, и 3191 чел., получивших инвалидность повторно.

       Сопоставление распределения по группам инвалидности лиц, признанных инвалидами впервые и повторно, показало, что среди лиц с впервые установленной группой инвалидности в 2006 г. доля инвалидов II группы составила более половины (54,7 %), среди лиц, признанных инвалидами повторно - 48,7 %. Доля инвалидов  с III группой инвалидности составила среди лиц, получивших инвалидность повторно  35,9 %, а среди лиц, получивших инвалидность впервые - 43,7 %. В меньшей степени отличалась доля инвалидов I группы, составившая среди впервые признанных инвалидами 9,4 %, а среди получивших инвалидность повторно- 7,6 %.

Анализ нозологического состава лиц, впервые признанных инвалидами показал, что в 2006г. первое место в структуре первичной инвалидности взрослого населения заняли болезни органов кровообращения. Так, более половины всех впервые признанных инвалидами         получили группу инвалидности вследствие болезней системы кровообращения (51,2 %). Второе ранговое место заняли злокачественные новообразования (13,0 %), третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани  (8,0 %). Первое место в структуре повторной инвалидности также заняли болезни системы кровообращения, но  их доля оказалась значительно скромнее -28,2 %. Второе место в структуре  повторной инвалидности  заняли психические расстройства и расстройства поведения (14,3 %), а третье -  болезни костно-мышечной и соединительной ткани (9,7 %).                 

       Потребности инвалидов в тех или иных реабилитационных услугах определяются в настоящее время, прежде всего,  на основании анализа ИПР инвалидов. В 2006 г. в Российской Федерации в расчете  на 100 инвалидов, получивших ИПР, 85,8  чел. нуждалось в восстановительном лечении, 21,4  чел.  - в санаторно-курортном лечении и 1,5 чел. - в реконструктивных хирургических операциях. Причем, уровень потребностей инвалидов существенно варьировал в разных федеральных округах  Российской Федерации.

       Анализ потребностей инвалидов в социально-бытовой реабилитации характеризуется  в значительной мере показателями  их нуждаемости в технических средствах реабилитации. В ряде случаев потребность в таких средствах и становится причиной  разработки ИПР. В 2006 г. в Российской Федерации  из общего числа инвалидов, получивших ИПР,  900452 чел. нуждалось в технических средствах реабилитации  (19,7 %  от общего числа освидетельствованных инвалидов или  32,2 % от инвалидов, получивших ИПР).

       Анализ нуждаемости  инвалидов в разных  технических средствах реабилитации показал, что наиболее востребованными  явились  абсорбирующее белье и памперсы. В расчете на  100 инвалидов, получивших ИПР, требовалось  122,7 комплекта  абсорбирующего белья или  памперсов, а в расчете на 100 инвалидов, нуждавшихся в технических средствах реабилитации - 381,1. Второе место по востребованности заняли  специальные  средства, необходимые при нарушениях  функций выделения:  45,0 единиц таких средств на 100 инвалидов, получивших ИПР, или 139,7 единиц средств на 100 инвалидов, нуждавшихся в ТСР. Востребованность в других технических средств реабилитации оказалась существенно ниже.

Оценить эффективность реабилитации инвалидов на уровне субъекта Российской Федерации,  можно по результатам переосвидетельствования инвалидов. В 2006 г.  из общего числа переосвидетельствованных инвалидов были не признаны инвалидами (полностью реабилитированы) - 4,4 %, у 5,7 % инвалидов была установлена более легкая группа инвалидности (реабилитированы частично), у большинства инвалидов (81,5%)  была подтверждена прежняя группа инвалидности, у 8,4 % - установлена более тяжелая группа инвалидности 

       Результаты комплексного анализа уровня и структуры первичной и повторной инвалидности, результаты повторного освидетельствования инвалидов  показали, что  в разных федеральных округах имелись существенные различия этих показателей. Без анализа и учета этих различий  обеспечить  адекватное планирование, финансирование и организацию  доступной и эффективной  медико-социальной реабилитации инвалидов невозможно.

       В  четвертой главе представлена инфраструктура  учреждений (подразделений), оказывающих медико-социальную реабилитационную помощь больным и инвалидам в системе социальной защиты населения и в системе здравоохранения.

       На момент исследования в системе социальной  защиты населения на территории России  функционировало 212 центров многопрофильной реабилитации и 39 монопрофильных  реабилитационных учреждений, около половины из которых (48,2 %)  ориентированы на реабилитацию взрослого населения. В большинстве из этих учреждений проводилась медицинская (91,2 %) и социальная реабилитация (94,0 %). Профессиональная реабилитация осуществлялась лишь в каждом третьем учреждении.

       Ведущим реабилитационным учреждением в системе социальной защиты населения Санкт-Петербурга является  Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта, в клинике которого развернуто  524 койки. В клинике Центра функционирует пять ортопедических отделений, а также терапевтическое, психоневрологическое, хирургическое и офтальмологическое экспертно-реабилитационное отделения. Клиники  ориентированы в основном на проведение медицинской реабилитации инвалидов.

Кроме оперативных вмешательств, медицинская реабилитация пациентов в  подразделениях  Центра включает реконструктивные операции, ортезирование и протезирование, медикаментозную терапию, лечебную  физкультуру и гимнастику, массаж, физиотерапию (в т.ч. электролечение, светолечение, водолечение), лечебную физкультуру, психотерапию и психокоррекцию и трудотерапию. Наличие в структуре Центра отделения по социальной и профессиональной реабилитации позволяет осуществлять не только медицинскую, но и элементы социальной и профессиональной реабилитации.

Однако возможности  центра ввиду относительно небольшой мощности с учетом  того, что это учреждение обслуживает не только население мегаполиса, но и инвалидов, проживающих в Северо-Западном Федеральном округе, безусловно, ограничены. Поэтому в настоящее время основной объем  медицинской реабилитации больных и пострадавших осуществляется в  учреждениях  системы  здравоохранения. 

Важным этапом восстановительного лечения  для больных и пострадавших является стационарный  этап реабилитации. В городских стационарах Санкт-Петербурга в конце 2005 г. было развернуто 1256 коек восстановительного лечения для взрослого населения. В структуре  коечного фонда городских больниц на долю  коек восстановительного лечения приходилось лишь 4,5%, вместо рекомендуемых не менее  20%.

Все стационары, коечный фонд которых в настоящее время включает койки восстановительного лечения, условно можно разделить  на три группы:

• больницы, в которых койки восстановительного лечения составляют большую часть коечного фонда;
• крупные многопрофильные стационары, в которых  койки восстановительного лечения  функционируют в составе других  профильных отделений;
• многопрофильные больницы, в  которых  функционируют полноценные специализированные отделения восстановительного лечения.

Число  больных,  госпитализированных на койки восстановительного  лечения увеличилось с 8578 чел. в 2000 г. до 12005 чел. в 2005 г., т.е. на 40,0 %. В целом по городу среднегодовая занятость койки восстановительного лечения в 2005 г. составила 308,9  дня. Однако уровень данного показателя  в разных стационарах варьировал весьма существенно. Средняя длительность пребывания больного на  койке восстановительного лечения составила 30,3 дня.

       В целом,  несмотря на то, что в некоторых стационарах среднегодовая занятость койки была существенно ниже рекомендуемого норматива, суммарная мощность  отделений восстановительного лечения не соответствует реальной потребности населения города в восстановительном лечении, а низкий уровень среднегодовой занятости койки в некоторых больницах обусловлен недостатками в организации госпитализации  пациентов в отделения восстановительного лечения. Поэтому в связи с внедрением в практику ИПР инвалидов  уже в  ближайшее время может  сложиться ситуация, характеризующаяся резким несоответствием фактической обеспеченности городского населения  койками восстановительного лечения  реальным потребностям.

Расчеты показали, что даже если все койки восстановительного лечения в городских больницах будут работать 340 дней в году  при средней длительности  пребывания больного на  койке 30 дней, для восстановительного лечения в условиях стационара  может быть госпитализировано  12 761 чел. в течение года, что всего лишь на  756 чел. больше, чем в 2005 г.  Выявленные  резервы явно недостаточны для  полного обеспечения полноценной медицинской реабилитацией инвалидов и пациентов  с тяжелыми заболеваниями и травмами, не имеющих инвалидности.

Санаторно-курортная  реабилитация  больных и пострадавших в Санкт-Петербурге обеспечивается в следующих санаториях: Дюны, Репино,  Черная  Речка,  Северная Ривьера и Сестрорецкий  курорт. В настоящее время  в санаториях развернуто  465  реабилитационных  коек.

Задачи по проведению медицинской реабилитации в амбулаторных условиях возложены, прежде всего, на четыре межрайонные отделения восстановительного лечения, развернутые в городских поликлиниках и консультативно-диагностических центрах.

При проведении  восстановительного лечения в отделениях реабилитации широко используются лечебная гимнастика и лечебная физкультура,  аппаратный и ручной массаж  физические методы лечения  (электролечение, светолечение, лечение ультразвуком, лечение искусственной воздушной средой,  теплолечение). Все межрайонные отделения имели  бассейны. В курс реабилитации включены также различные виды водолечения, подводный массаж.  Водолечение и грязелечение широко использовались лишь в одном центре  (в т.ч. соляно-хвойные, йодо-бромные, сероводородные, жемчужные, вихревые ванны). В  двух  межрайонных центрах восстановительного лечения применялась  баротерапия. В связи с тем, что среди пациентов отделений реабилитации значительную часть составляют пациенты с травмами, в курс реабилитации были включены механотерапия и трудотерапия.

Ежегодно в межрайонных центрах проходили восстановительное лечение в среднем лишь  5 тыс. пациентов, доля среди них инвалидов варьировала от 6,5  до 15,0 %. В связи с этим основная нагрузка по проведению восстановительного лечения больных и инвалидов ложится на амбулаторно-поликлинические учреждения.

Поэтому важной задачей является не только улучшение подготовки кадров для подразделений, осуществляющих  медицинскую реабилитацию больных и инвалидов, но и  повышение степени осведомленности лечащих врачей о возможностях восстановительного лечения и порядке его проведения, в том числе и в рамках реализации ИПР инвалидов.

Результаты анкетирования врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний показали, что большинство респондентов (51,8 %) знакомы с нормативно-правовой базой, регламентирующей оказание реабилитационной помощи инвалидам, лишь в общих чертах, более всех респондентов (27,2 %) вообще с ней не знакомы и только каждый пятый (21,0 %) отметил полную осведомленность  по данному вопросу.

Более всех участников анкетирования (29,7 %) не смогли указать учреждение, в котором осуществляется разработка ИПР инвалидов и такую же долю (29,6 %) составили респонденты, отметившие, что составление ИПР осуществляется в поликлиниках. Каждый пятый отметил, что ИПР составляют  в учреждениях МСЭ, каждый девятый (11,1 %) считает, что в составлении ИПР принимают участие как врачи ЛПУ, так и эксперты учреждений медико-социальной экспертизы. Незначительную долю составили участники анкетирования, указавшие другие субъекты. Так, по мнению 3,7 % респондентов ИПР составляют врачи больниц, по мнению 1,2 % респондентов  это является задачей реабилитационных центров и 3,7 % указали, что ИПР составляются  в органах социальной защиты населения.

       Реабилитация инвалидов является комплексным процессом, включающим мероприятия по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Вместе с тем,  лишь 8,6 % всех респондентов указали все компоненты реабилитационного процесса, более 1/3 респондентов ограничились медицинской реабилитацией, 9,9 % указали, что ИПР инвалида должна включать мероприятия по медицинской и социальной реабилитации и 1,2 % респондентов отметили необходимость включения в ИПР компонентов медицинской и профессиональной реабилитации. Значительная часть участников опроса (45,7 %) вообще не сумела ответить на данный вопрос.

       Важная роль в системе реабилитационной помощи инвалидам отводится и контролю за  реализацией реабилитационных мероприятий. Указать субъекты, уполномоченные его осуществлять, смогли  61,7 % всех участников социологического опроса.

       Эффективное функционирование системы реабилитационной помощи инвалидам невозможно без соответствующей подготовки врачей разных специальностей по методикам проведения медицинской реабилитации.  Однако лишь 17,3 % опрошенных врачей и руководителей отметили наличие хороших знаний  по методикам восстановительного лечения больных соответствующего их специальности профиля, 39,5 % респондентов знакомы с этими методиками в общих чертах, 34,6 % - недостаточно подготовлены по этому вопросу, а 8,6 % респондентов вообще не знакомы с реабилитационными методиками.

       Информацией об отделениях  восстановительного лечения в  стационарных медицинских учреждениях владели 79,0 % респондентов, об  амбулаторных центрах восстановительного лечения в системе  здравоохранения - 64,2 %. Лишь 7,4 % участников анкетирования сумели назвать учреждения социальной защиты населения, осуществляющие медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию инвалидов. В связи с такими неутешительными результатами анкетирования  в программах последипломной подготовки врачей и руководителей, экспертов страховых компаний должен быть представлен раздел по организации и проведению медико-социальной реабилитации, разработке и реализации ИПР.

       В пятой главе представлен социально-демографический и нозологический  состав пациентов отделений клиники Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта (далее центра).

       Среди лечившихся в Центре большую часть - 55,7%- составили  мужчины и 44,3% - женщины. Анализ возрастного состава  пациентов показал, что  лица моложе 20 лет составили 27,4 %. Почти равную долю составили пациенты в возрасте от 20-ти  до 29 лет и от  30-ти  до 39 лет (соответственно  7,2% и 9,7%). Пациенты в возрасте от 40 до 49 лет составили более 1/5 - 21,5%, а пациенты от 50-ти до 59 лет - 18,3%. Каждый шестой пациент (15,9%) на момент  госпитализации достиг шестидесятилетнего возраста или был старше 60 лет.

       Почти  всех пациентов Центра- 71,3% - составили жители Санкт-Петербурга, каждый девятый  (11,4%) Цпроживал в Ленинградской области, 16,6% - в других регионах России и незначительную долю (0,7%) составили граждане СНГ.

       Наличие значительного удельного веса среди пациентов Центра детей и подростков обусловили относительно невысокий образовательный уровень. Лишь каждый пятый  пациент имел законченное (19,9%)  или незаконченное (0,2%) высшее образование.

       С учетом задач  Центра, как и следовало  ожидать,  большинство пациентов клиник  на момент госпитализации являлись инвалидами  (66,6%), в т. ч.  каждый десятый  (9,8%) был признан инвалидом  I группы, более чем каждый четвертый (28,9%) - инвалидом II  группы и каждый пятый  (20,0%) - инвалидом  III группы. Значительно меньший удельный вес составили дети-инвалиды - 7,9%.

       Эффективность реабилитации инвалида  в значительной мере зависит от качества его  жизни, среди критериев  которого  одним из важнейших является социальный статус. Анализ социального положения пациентов клиники Центра показал, что менее чем каждый четвертый госпитализированный  пациент  работал в организациях  с той или иной формой собственности.        Наличие значительной доли  неработающих пациентов обусловлено не только  наличием у большинства из них группы инвалидности с отсутствием трудовой рекомендации, но и тем,  что среди пациентов, как уже отмечалось, значительную  долю составили дети и подростки. Из общего числа пациентов 17,3%  на  момент госпитализации обучались в образовательных учреждениях разного уровня, 3,5% составили дошкольники, не имевшие инвалидности, и 5,8% - дети  инвалиды.

       В последние годы  отмечается существенное увеличение доли случаев госпитализации пациентов в клинику Центра с целью проведения реабилитационных мероприятий. Анализ показал, что доля таких пациентов составила 72,5 %. Второе ранговое место, составив 23,7%, заняли пациенты, направленные в отделения  Центра для решения вопросов медико-социальной экспертизы. Незначительную долю  (3,8%) составили тематические больные, поступившие в клинику в соответствии с тематикой исследования научных подразделений.

Анализ состава  пациентов, с учетом основной инвалидизирующей патологии, показал, что причиной госпитализации  послужили различные заболевания: более 1/3 из них составили пациенты с болезнями костно-мышечной системы (34,4%) и более - пациенты с заболеваниями нервной системы  (26,1%). Пациенты с заболеваниями органов  кровообращения составили 16,4% и у каждого девятого необходимость госпитализации была обусловлена заболеваниями глаза и его  придаточного аппарата. Существенно меньшим оказался удельный вес  пациентов  с заболеваниями органов пищеварения (3,0%).  Почти равный удельный вес составили пациенты с болезнями органов дыхания  (1,8%),  болезнями эндокринной системы (1,7%), прочими заболеваниями  (2,0%).

Необходимо отметить, что у определенной части пациентов причиной госпитализации являлось протезирование и ортезирование в связи с наличием культей верхних и нижних конечностей и деформаций. Причем, в ряде случаев  имело место  сочетание  культей, деформаций и заболеваний костноЦмышечной системы. Из общего числа пациентов Центра у  22,9 % имелись  культи  и у 20,2 % -  различного рода деформации.

       В  ходе исследования был изучен и медико-демографический состав инвалидов, получающих восстановительное лечение в условиях межрайонного амбулаторного реабилитационного центра, функционирующего на  базе территориальной поликлиники.

Анализ демографического состава инвалидов, лечившихся  амбулаторно в отделении реабилитации,  показал, что большинство из них (более чем  2/3) составили  женщины и менее  1/3 - мужчины. Причем, преобладание доли инвалидов женского пола отмечается  среди пациентов, имеющих разные группы инвалидности. Большинство инвалидов (38,2%) составили лица в возрасте 50 Ц59 лет. Более чем  каждый четвертый инвалид  (28,0%)  был старше  60 лет и почти такой же удельный вес составили инвалиды в возрасте 40-49 лет (25,5%). Лишь 6,4% инвалидов имели возраст от 30 до 39 лет и 1,9% были моложе 30 лет.  Следует  отметить, что среди инвалидов второй группы моложе 40 лет были 6,2%  (в том числе 3,1% были моложе 30 лет). Каждый пятый входил в  возрастную категорию от 40 до 49 лет и почти каждый третий имел возраст от 50 до 59 лет.

Необходимо отметить, что  из общего числа  инвалидов, прошедших курс амбулаторной реабилитации большинство  - 60,5% -  составили инвалиды II группы,  доля инвалидов III группы составила 38,9 %, а I Цлишь  0,6 %. 

Почти у 2/3 всех инвалидов необходимость  прохождения курса реабилитации  была обусловлена  заболеваниями костно-мышечной системы, а у каждого пятого - травмами различной локализации  и их последствиями. Каждый шестой инвалид  (15,3%) был направлен в отделение восстановительного лечения по поводу заболеваний органов кровообращения и наименьшую долю  (3,8%) составили пациенты с заболеваниями нервной  системы.

       Особенности контингента инвалидов, имеющих показания для проведения медико-социальной реабилитации в амбулаторных и в стационарных условиях, безусловно, должны учитываться при  анализе показателей деятельности  реабилитационных учреждений и планировании сети реабилитационных учреждений.

В шестой  главе анализируется объем  реабилитационных услуг, предоставляемых инвалидам в  ходе проведения комплексной медико-социальной реабилитации. Как уже отмечалось, материально-техническая база Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта позволяет в достаточно полном объеме осуществлять восстановительное лечение инвалидов, выполнять реконструктивные операции, протезирование и  ортезирование. Из каждых 100 пациентов клиники  7,4 пациентам проведено оперативное лечение, 67,3 получали медикаментозное лечение, 45,0 занимались лечебной  физкультурой,  93,1 получали физиотерапию, 40,2 - массаж, 6,8 - психотерапию и 1,8  посещали занятия по трудотерапии.

В комплексном  восстановительном лечении инвалидов важное место занимает лечебная физкультура. Однако у большинства инвалидов имелись противопоказания для интенсивных нагрузок. Поэтому  на разных этапах медицинской реабилитации в основном  используется режим умеренных энергетических затрат (с сохранением баланса между энергетическими затратами и их восстановлением за счет вырабатываемой организмом энергии) и значительно реже  режим средних энергетических затрат (с возникновением и развитием дисбаланса между энергетическими затратами и их восстановлением).

Кроме групповых и индивидуальных занятий ЛФК для тренировки сердечно-сосудистой системы применяются велотренажеры (ножные и ручные), гребные тренажеры, тредбаны (лбегущие дорожки), лыжные тренажеры. Для развития силы разных групп мышц используются блоковые тренажеры, тренажеры Кеттлера, Давида, Зайцева. Среди современных методик лечебной физкультуры необходимо отметить метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием костюма Адели. При глубоких периферических парезах, когда отсутствуют активные движения, достаточно эффективная тренировка паретичных мышшц может быть достигнута у  пациентов за счет применения метода биологической обратной связи (БОС) с контролем по электромиограмме. Аппарат  ЭМГ ЦБОС фирмы Биосвязь Миотренажер позволяет  осуществлять пассивно-активные и активные упражнения в изометрическом режиме.

Физиотерапевтическое лечение осуществляется в соответствии с разработанными программами оказания физиотерапевтических услуг при различных заболеваниях. Значимость разработанных  программ определяется не только возможностью формализовать оказание реабилитационной помощи, но и возможностью использования перечней реабилитационных процедур для планирования деятельности физиотерапевтического отделения,  определения себестоимости реабилитационной помощи,  прогнозирования финансовых затрат  и последующей разработки медико-экономических стандартов.        

Ввиду небольшого числа инвалидов, прошедших курс восстановительного лечения в межрайонном амбулаторном реабилитационном центре (доля инвалидов составила  15,7 % от общего числа пациентов,  пролеченных за год), все случаи проведения восстановительного лечения были подвергнуты экспертной оценке.

       Медицинская  реабилитация  инвалидов требует  длительного времени, поэтому при  проведении исследования были изучены  сроки лечения инвалидов  в отделении реабилитации. Максимальная средняя длительность лечения в отделении реабилитации выявлена  у инвалидов I группы (70,0 дней), у инвалидов  II группы средняя длительность курса составила 43, 0 дня  и у инвалидов III группы - 39,8 дня. В среднем же курс восстановительного лечения составил  41,9 дня.

       В ходе экспертной оценки анализировался и объем реабилитационной помощи, предоставленной инвалидам в базовом отделении восстановительного лечения. В среднем каждый из лечившихся инвалидов получил 35,08  лечебных процедур за курс лечения, в том числе, инвалиды первой группы - 63,00 процедуры, инвалиды  второй группы - 32,59  процедуры и инвалиды третьей группы - 32,26 процедуры.

Следует также отметить, что  в среднем  ежедневно каждый инвалид получал 0,84 процедуры. В среднем в расчете на одного инвалида в течение курса реабилитации приходится 10,6 осмотров врачей, 2,10 осмотров  заведующих отделениями, Причем, и среднее  число осмотров, и среднее число лечебных процедур возрастает с увеличением длительности лечения. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что между длительностью реабилитационного курса и количеством  полученных реабилитационных процедур имеет место положительная сильная корреляционная связь  (rxy = + 0,78).

       Из общего числа инвалидов, прошедших реабилитацию, каждый четвертый (24,8%) направлялся на дополнительные обследования, причем, доля  пациентов,  направляемых  на обследования, была практически одинакова среди инвалидов II и  III группы  (24,2% и 26,2%). Инвалидам назначались физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная  физкультура и медикаментозная терапия. В расчете на 100 лечившихся инвалидов 88,5 чел. занимались лечебной физкультурой, 82,8  чел. получили физиотерапию,  76,4 чел. - массаж и 62,4 чел. - медикаментозную терапию. Менее половины инвалидов занимались в бассейне. Реже всего проводилась  механотерапия (8,3 %), занятия с логопедом (5,7 %), психотерапия (3,8 %) и трудотерапия (3,2 %).

       В ходе исследования была проведена стандартизованная экспертная оценка восстановительного лечения больных с ИБС  в межрайонном амбулаторном  реабилитационном центре с целью сопоставления фактического объема оказываемых пациенту услуг в  рамках медицинской реабилитации и объемов медицинских услуг, включенных в соответствующие стандарты. Результаты экспертной оценки свидетельствуют о том, что  основную роль в комплексе  восстановительного лечения  инвалидов, страдающих ишемической болезнью сердца,  выполняет медикаментозная терапия. Существенных замечаний по ее составу и  дозировкам отмечено не было. В основном пациенты получали комбинированное медикаментозное лечение, включающее антиагреганты, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. У каждого третьего пациента с ИБС в комплекс восстановительного лечения входили индивидуальные занятия лечебной  физкультурой, а половина реабилитантов  (52,4 %)  занимались ЛФК в группах. Каждый пятый  пациент (19,0 %)  занимался с психологом. Абсолютные противопоказания для физиотерапии  и водолечения имели  28,6 % пациентов. Остальным пациентам, по мнению экспертов,  можно было дополнить курс восстановительного лечения физиотерапевтическими процедурами и водолечением.  Экспертами было отмечено недостаточное число назначаемых процедур. Определенное влияние на частоту  проведения диагностических исследований и назначения физиотерапевтических процедур оказала методика оплаты  амбулаторного восстановительного лечения, используемая в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга - по числу врачебных посещений. Эта методика не отражает фактических затрат на восстановительное лечение, при котором  большая их часть связана не с проведением  врачебных консультаций, а с проведением тех или иных процедур. Изменить создавшееся положение может только оплата восстановительного лечения по медико-экономическим стандартам.

       Седьмая глава посвящена  анализу результатов социологического опроса инвалидов, выполненного с целью изучения их мнения о доступности и качестве медико-социальной реабилитации. Значительный объем медицинской помощи, в том числе и в рамках ИПР, оказывается инвалидам в  территориальных поликлиниках.  Важным разделом деятельности территориальных поликлиник является диспансеризация больных и некоторых контингентов больных. К сожалению, инвалиды  далеко не всегда являются приоритетным контингентом при формировании групп диспансерного учета. Результаты  анкетирования показали, что на момент  его проведения на диспансерном учете состоял каждый третий респондент (34,5 %), почти половина опрошенных  инвалидов (47,0 %) отметила отсутствие диспансерного учета, а каждый пятый респондент (18,5 %) не сумел точно ответить на данный вопрос.

       Единственным способом изменения  сложившейся ситуации является широкое внедрение в практику ИПР, которая, по сути,  представляет собой план лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, подлежащих выполнению и при проведении диспансеризации.

       Отсутствие диспансерного наблюдения в какой-то мере может быть обусловлено низкой медицинской активностью самого пациента. В свою очередь, важнейшей характеристикой медицинской активности является частота обращений пациента в поликлинику в течение года. Результаты социологического опроса показали, что почти половина респондентов (46,6 %) обращается в поликлинику ежеквартально, в том числе 6,2 % - чаще, чем один раз в месяц, 23,3 % - один раз в месяц и 17,1 % - раз в квартал. Каждый пятый участник анкетирования в среднем обращается в поликлинику 1 раз в полгода, каждый десятый (9,6 %) - 1 раз в год, 17,1 % - еще реже, а каждый двадцатый (4,8 %) респондент вообще не обращается к врачам поликлиники.

Частота обращений инвалидов к врачам поликлиник зависит от доступности амбулаторной помощи. Результаты исследования показали, что по мнению большинства респондентов, менее доступной является  специализированная амбулаторная помощь. Менее, чем на л3 балла оценил  помощь участковых терапевтов  каждый пятый респондент (19,4 %), а доступность врачей-специалистов - каждый третий (34,5 %).  На  л4 и л5 баллов оценили доступность участковых терапевтов более половины участников анкетирования (57,3 %), а доступность  врачей- специалистов -  немногим более 1/3 - 36,0 %. На л3 балла оценил доступность помощи участковых терапевтов каждый четвертый респондент (23,3 %), а доступность помощи врачей- специалистов оценили на л3 балла 2/5 респондентов - 39,5 %.

       Доступность медицинской помощи для инвалида является одним из основных критериев ее качества, который, как показало наше исследование, не всегда соблюдается. Было выявлено, что чем ниже группа инвалидности,  тем выше удельный вес респондентов, абсолютно неудовлетворенных доступностью амбулаторной помощи. Так, среди инвалидов I группы, как правило, вызывающих врача на дом, абсолютно неудовлетворенным доступностью помощи участковых врачей-терапевтов оказался лишь каждый десятый, среди инвалидов II группы - каждый шестой (15,6 %),  а среди инвалидов III группы - более, чем каждый четвертый (27,0 %). Ниже, чем на л3 балла оценили доступность  врачей-специалистов территориальных поликлиник каждый пятый инвалид I группы, каждый третий инвалид II группы (31,9 %) и почти половина инвалидов III группы (48,4 %).

       Весьма существенно отличались и средние оценки доступности  участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов. Прежде всего, необходимо отметить существенную разницу средних оценок доступности  участковых врачей  (3,59)  и врачей специалистов (2,88). Статистически значимая разность  средних оценок прослеживается у  инвалидов, имеющих разные группы инвалидности: и средние оценки доступности участковых врачей терапевтов, и средние оценки доступности  врачей-специалистов значительно выше у инвалидов, имеющих I группу  инвалидности.

       Результаты корреляционного анализа показали, что между оценками доступности помощи врачей-специалистов и оценками качества амбулаторной помощи имеет место сильная положительная корреляционная связь (rxy = +  92 ). Влияние оценок доступности  участкового терапевта на оценки качества амбулаторной помощи менее выражено (rxy = + 0,30). Важно также отметить, что самая низкая средняя оценка качества амбулаторной помощи выявлена у инвалидов III группы - 2,970,40 балла. Наиболее высоко оценили качество амбулаторной помощи  пациенты, не имевшие на момент анкетирования инвалидности (4,250, 82 балла) и инвалиды I  группы (3,50 0,82  балла).

Обращения инвалидов в поликлинику нередко связаны с необходимостью выписывания льготных рецептов. Важно также отметить, что постоянно своим правом на льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении пользовалось  лишь 3,3 % респондентов, почти всегда - 5,3 %, редко - 12,5 % участников анкетирования, очень редко- 11,6 % и никогда 67, 3 %  респондентов. Льготное лекарственное обеспечение инвалидов остается одной из наиболее актуальных проблем и без ее решения практически невозможна реализация  ИПР.

       Наряду с медикаментозной терапией в комплекс реабилитационных мероприятий входят физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т.д.  Результаты исследования показали, что физиотерапия назначалась при лечении в поликлиниках лишь каждому третьему  участнику анкетирования (32,9 %). Практически одинаковый удельный вес составили респонденты, отметившие назначение массажа и лечебной физкультуры (27, 9 % и 28, 8 %). Незначительную долю составили респонденты, указавшие включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий бальнеотерапии (ванн, душей) - 9,0 %  и занятий в бассейне - 6,9 %.

       Многолетний опыт работы центров восстановительного лечения показал, что это наиболее оптимальный вариант организации реабилитационной помощи. Наличие отделения восстановительного лечения непосредственно в территориальной поликлинике отметили  только 16,4 %  респондентов. В Санкт-Петербурге функционирует четыре межрайонных отделения восстановительного лечения,  поэтому жители районов, не  имеющих таких отделений, направляются в соответствующее  межрайонное отделение. В целом  немногим менее половины участников анкетирования отметили прохождение  курсов  восстановительного лечения либо в своей поликлинике, либо в одном из межрайонных центров.

       В современных условиях роль отделений и центров восстановительного лечения существенно возрастает в связи со снижением доступности санаторно-курортной помощи из-за изменения не только  формы собственности санаториев, но  и  их профиля. Лишь 20,8 % респондентов отметили в анкетах направление на санаторно-курортное лечение. Причем, 5,5 % лечатся в санатории ежегодно, 6,2 % - один раз в  два года,  4,2 % - один раз в три года и 4,9 % - еще реже. Не получали санаторно-курортного лечения 87,5 % инвалидов первой группы, 78,8 % - инвалидов второй группы и 72, 2 % инвалидов третьей группы.

       В целом результаты анкетирования показали, что  учреждения здравоохранения недостаточно подготовлены  не только к  реализации ИПР, но и к  оказанию  оптимального объема  медицинской помощи при лечении инвалидов. Об этом свидетельствуют оценки качества и доступности  амбулаторной (особенно специализированной) медицинской помощи,  отсутствие полноценного льготного лекарственного обеспечения и  диспансерного наблюдения большинства инвалидов.

Восьмая глава посвящена средствам  контроля качества медицинской помощи, оказываемой инвалидам, критериям и показателям, позволяющим оценить не только качество, но и эффективность оказываемой помощи. В главе представлен алгоритм разработки показателей, позволяющих оценить качество реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в различных учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения, а также

качество и эффективность медико-социальной реабилитации инвалида с учетом характера и тяжести его заболевания, выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационного прогноза и реабилитационного потенциала.

       Для оценки качества реабилитации инвалидов в реабилитационных учреждениях предложены показатели, позволяющие оценить обеспеченность инвалидов разными  видами медицинской реабилитации, обеспеченность этих учреждений медицинскими кадрами и уровень их квалификации, объем и  результаты  медицинской реабилитации. При оценке эффективности результатов реабилитации на индивидуальном уровне важную роль играет выбор критериев и показателей реабилитации, которые, безусловно, отличаются при проведении различных ее аспектов (медицинского, профессионального, социального).

       Алгоритм определения эффективности реабилитации инвалидов на индивидуальном уровне может быть представлен следующим образом:

1. Определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида перед началом реализации ИПР.

2. Оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза инвалида.

3. Определение конкретной конечной цели реабилитации в данном реабилитационном подразделении  (прогнозируемый результат).
4. Определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида по завершении  реабилитации.
5. Количественная  балльная оценка эффективности реабилитации с определением показателя эффективности.

Таким образом, оценка эффективности медицинской реабилитации может быть сведена к оценке динамики статуса конкретного инвалида под влиянием реабилитационных мероприятий и оценке достижения ожидаемого результата реабилитации в клинико-функциональном и личностном плане.

       Важно подчеркнуть, что оценка эффективности - это важнейшее средство оценки качества результата медико-социальной реабилитации, для

определения которого,  из основных характеристик клинико-функционального статуса инвалида целесообразно использовать, приведенные в таблице 1, критерии (а1, а2 и а3) оценки результатов медицинской реабилитации, как наиболее значимые  для конечного результата, отражающие органный уровень функционального восстановления инвалида.

Как видно из этой таблицы, указанные критерии и показатели эффективности медицинского аспекта реабилитации оцениваются в качественном и количественном выражении.

Каждый ранг качественной оценки признаков, составляющих клинико-функциональную характеристику инвалида, выражается количественно в баллах.

Таблица 1

Критерии и показатели оценки результатов медицинской реабилитации, анализируемые на  периоды начала и завершения реализации  реабилитации  инвалида.

Критерии	Показатели	Оценка показателя в баллах
1. Степень нарушения функциональных систем организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности инвалида - (а1)	1 степень  - незначительные нарушения 2 степень - умеренные нарушения 3 степень - выраженные нарушения 4 степень - значительно выраженные нарушения	4 3 2 1
2. Уровень физической выносливости (толерантность к физическим нагрузкам; аэробная работоспособность, функциональный резерв) - (а2)	Функциональный класс (ф.к.) состояния организма (снижение физической выносливости): I ф.к. - незначительное снижение II ф.к. - умеренное снижение III ф.к. - выраженное снижение IV ф.к. - значительно выраженное снижение.	4 3 2 1
3. Степень нарушения психологического статуса (патопсихологические, нейропсихологические нарушения, деформации системы личностных отношений, адекватность профнаправленности, социальная компетентность) - (а3)	1 степень - незначительные нарушения 2 степень - умеренные нарушения 3 степень - выраженные нарушения 4 степень - значительно выраженные нарушения	4 3 2 1

Предлагаемые критерии и показатели оценки результата  мероприятий медицинской реабилитации основаны на действующих в системе МСЭ и реабилитации нормативно - правовых документах (Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы и др.).

Определение характера динамики клинико - функционального статуса в результате завершения

медицинской реабилитации инвалида

Критерии оценки эффективности медицинской реабилитации	Показатели выраженности критериев и их оценка в баллах	Оценка в баллах до начала реабилита-ции	Оценка в баллах по заверше-нии реабилита-ции	Оценка эффективности реабилитации
				Эффективная	Сомнительная	Неэффективная
				Положительная динамика показателей	Отсутствие динамики показателей	Отрицательная динамика показателей
				1 балл	0,5 балла	0 баллов
Степень нарушений функциональных систем организма	1 степень нарушений - 4 балла 2 степень нарушений - 3 балла 3 степень нарушений - 2 балла 4 степень нарушений - 1балл			Степень нарушений уменьшилась в баллах: 3/4; 2/3; 1/4;.1/3;1/2; 2/4.	Степень нарушений не изменилась в баллах: 3/3; 2/2.	Степень нарушений увеличилась в баллах: 2/1; 3/1; 3/2; 4/1; 4/2; 4/3.
Уровень физической выносливости	I Ф.К. - 4 балла; II Ф.К. - 3 балла; III Ф.К. - 2 балла; IV Ф.К. - 1 балл			Ф.К. состояния уменьшился в баллах: 3/4; 2/3; 2/4;1/2; 1/3; 1/4.	Ф.К. состояния не изменился в баллах: 3/3; 2/2.	Ф.К. увеличился в баллах: 2/1; 3/1; 4/1; 4/3; 4/2; 3/2.
Степень нарушения психологического статуса	1 степень нарушения - 4 балла 2 степень нарушения - 3 балла 3 степень нарушения - 2 балла 4 степень нарушения - 1 балл			Степень нарушений психологическо-го статуса уменьшилась в баллах: 3/4; 2/3; 2/4; 1/2; 1/3; 1/4.	Степень нарушений психологическо-го статуса не изменилась в баллах: 3/3; 2/2.	Степень нарушений психологического статуса увеличилась в баллах: 2/1; 3/1; 4/1; 4/2; 4/3; 3/2.

Эффективность  медицинской реабилитации инвалида в значительной степени зависит от реабилитационного прогноза у конкретного инвалида. В какой-то степени реабилитационный прогноз при оценке эффективности медицинской реабилитации будет совпадать с клиническим прогнозом - предсказанием исхода болезни на основе клинического анализа клинико-функциональных характеристик нарушения здоровья, приводящих к ограничению жизнедеятельности, возможности лечения с учётом известных научно-медицинских сведений о типичных исходах данного патологического процесса.

       В зависимости от клинико-функционального и психологического статуса, физической работоспособности, адаптивности к нагрузкам с нервно-психическим нарушением и наличием факторов риска, различных при той или иной патологии, реабилитационный прогноз может быть благоприятным, относительно благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.

       Оценка реабилитационного прогноза наряду с оценкой исходного клинико-функционального статуса инвалида  перед началом проведения реабилитации позволяет  определить  прогнозируемый конечный результат (табл.2).

У реабилитируемых инвалидов:

1 - с  относительно благоприятным прогнозом целью медицинской реабилитации будет частичное восстановление функций, т.е. улучшение функционального статуса, что оценивается 1 баллом, или стабилизация функционального статуса с оценкой в 0,5 балла. Отсутствие эффекта от реабилитации или ухудшение статуса будет оцениваться в 0 баллов.

2 - с сомнительным реабилитационным прогнозом целью реабилитации может быть стабилизация функционального статуса, что будет рассматриваться как эффективная реабилитация и оцениваться в 1 балл. Отрицательный результат - 0 баллов.

3 - с неблагоприятным прогнозом целью реабилитации будет поддержание жизни инвалида в результате лечения, достигнутый эффект будет оцениваться в 0,5 балла, ухудшение состояния - в 0 баллов.        Реабилитационные задачи у этой категории инвалидов отсутствуют.

Важно отметить, что определение конкретной конечной цели реабилитации не может основываться на априорных оценках глобального характера. Планируемые (прогнозируемые) конечные результаты реабилитации должны быть достижимы в условиях данного учреждения и могут рассматриваться стандартами конкретных результатов реабилитации в данном учреждении. Стандарты конечных результатов отрабатываются в ходе мониторинга конечных результатов после проведенного метаанализа в рамках конкретных нозологических форм на статистически значимом материале.

Варианты ожидаемых результатов реабилитации инвалидов  в реабилитационно-медицинских учреждениях могут быть следующими:

а1 Ц уменьшение степени выраженности нарушений функций органов и систем:

• улучшение функции (переход умеренной степени нарушений в незначительную, т.е. до реабилитации нарушение функциональной системы оценивалось в 3 балла, после реабилитации ожидаемый результат - степень нарушения должна соответствовать 4 баллам - 3/4;
• переход выраженной степени нарушения функций в умеренную - 2/3; переход значительно выраженной степени нарушения функций в выраженную - 1/2, умеренную - 1/3 или незначительную - 1/4;
• улучшение отдельных показателей нарушения функции поражённых систем в рамках той же степени нарушения функции.

а2 Ц повышение уровня физической выносливости:

• повышение уровня физической выносливости: переход 2 функционального класса состояния (ф.к.) в 1 ф.к. (в баллах 3/4); 3 ф.к. во 2 ф.к. (2/3); 4 ф.к. в 3 ф.к. (1/2); 4 ф.к. во 2 ф.к. (1/3) или в 1 ф.к. (1/4);
• улучшение отдельных показателей, характеризующих физическую выносливость, в рамках одного и того же функционального класса.

а3 Ц улучшение психологического статуса:

• повышение уровня психологической адаптации при незначительных нарушениях психологических функций (психологическая адаптация 1/4 - в баллах);
• переход умеренных нарушений базовых интеллектуально - мнестических функций и системы личностных отношений в незначительные (3/4), выраженных - в умеренные (2/3) и значительно выраженных - в выраженные, умеренные или незначительные (1/2; 1/3; 1/4).

По завершении реабилитации оценивается функциональный статус инвалида по тем же критериям и показателям, что и в начале. Для оценки результатов реабилитации проводится сопоставление начальных и конечных показателей анализируемых критериев.

Динамика процесса реабилитации также оценивается в баллах. Положительная динамика оценивается 1 баллом, отсутствие её - 0,5 балла и отрицательная динамика 0 баллов, что соответствует положительному, сомнительному или отрицательному эффекту.

По такому же принципу определяется характер динамики уровня физической выносливости и степени нарушения психологического статуса.

Интегральным показателем в оценке - является показатель эффективности медицинской реабилитации. Исходя из балльных оценок динамики каждого критерия  эффективности медицинской реабилитации,  может быть определен интегральный показатель эффективности реабилитации инвалидов в целом по формуле:

Показатель эффективности Да1+ Да2 + Да3Е+ Даn

медицинской реабилитации =  --------------------------------- 

n

       от 1,0 до 0 

где Д - значение динамики критерия в баллах

        n - число критериев, входящих в блок.

      Показатель эффективности= 1,0 - 0,7 - эффективная реабилитация.

Показатель эффективности = 0,6 - 0,5 - сомнительная эффективность

реабилитации.

       Показатель эффективности ниже 0,5 - неэффективная реабилитация.

Заключительная, девятая глава, посвящена  формулированию и научному обоснованию основных направлений совершенствования системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов. Важным критерием качества медико-социальной реабилитации инвалидов является ее доступность. Для ее обеспечения требуется формирование сети реабилитационных учреждений в соответствии с реальными потребностями инвалидов в  медико-социальной реабилитации. Следует подчеркнуть, что  создание реабилитационных учреждений в системе здравоохранения происходит в соответствии с Номенклатурой учреждений здравоохранения. В системе социальной защиты населения такой документ до сих пор отсутствует. Поэтому важной  задачей является формирование и утверждение  Номенклатуры реабилитационных учреждений  здравоохранения и социальной защиты населения и  приказов, утверждающих  типовые Положения о каждом типе учреждений, содержащие цели, задачи, структуру, перечень штатных должностей, источники финансирования и т.д.  Целесообразно также подготовить квалификационные требования к работникам реабилитационных учреждений.

В условиях  ограниченности  ресурсов системы здравоохранения и социальной защиты населения и роста потребностей населения в реабилитационной  помощи  чрезвычайно важной является  разработка действенных механизмов  контроля качества медицинской реабилитации инвалидов с использованием современных средств контроля:  экспертных оценок, показателей качества и эффективности реабилитации, структурно -организационных и технологических стандартов.

При формировании структурно-организационных стандартов  необходимо учитывать, что к помещениям, предназначенным для  проведения  реабилитации, ожидания, отдыха  и пребывания  (для стационарных учреждений) инвалидов должны предъявляться не только требования в связи с наличием у обслуживаемого контингента ограничений основных видов жизнедеятельности.

       Для формулирования этих требований целесообразно использовать  существующую в нашей стране нормативно-правовую  базу, позволяющую обеспечивать  строительство зданий и сооружение, а также приспособление среды жизнедеятельности инвалида с учетом его потребностей. Важно отметить, что практика проектирования и строительства объектов жилищного, медико-социального и культурного назначения  до настоящего времени не учитывает специфических условий жизнедеятельности инвалидов с тяжелыми функциональными нарушениями, что приводит не только  к изоляции инвалида от общественной жизни, но и в значительной степени повышает потребности инвалидов в стационарных  формах  медицинского и социального обслуживания.

Наряду с требованиями к зданиям и помещениям реабилитационных учреждений, структурно-организационные стандарты должны содержать требования к материально-техническому оснащению и кадровому обеспечению

       Следует также подчеркнуть, что если в системе здравоохранения развитие стандартизации  осуществлялось по вполне логичной схеме: лицензирование и аккредитация (обеспечивающее структурный компонент качества) - разработка  технологических стандартов (в том числе клинических протоколов), то в системе социальной защиты населения эта логическая цепь была нарушена и до формирования  оптимальной инфраструктуры реабилитационных учреждений  (структурного качества реабилитационной помощи)  были разработаны и внедрены в практику индивидуальные программы реабилитации инвалидов, по сути являющиеся прототипом технологических стандартов.  Таким образом,  на данном этапе развития системы реабилитационной помощи инвалидам  необходимо  обеспечить  научно обоснованное ее планирование, в т.ч. сети  реабилитационных учреждений, материально-технического оснащения и кадрового обеспечения, адекватного уровня финансирования.

       Повышение качества медико-социальной реабилитации невозможно и без стандартизации реабилитационного процесса. Важно также отметить, что  технологические и, тем более медико-экономические стандарты, являются наиболее объективным средством  оценки качества. В условиях недостаточного финансирования реабилитационные услуги перешли в разряд дополнительных, второстепенных услуг, не приносящих значительных доходов медицинским учреждениям.  Так, например, в последние годы при назначении физиотерапии произвольно сокращается количество физиотерапевтических процедур, либо  пациентам предлагается оплачивать часть курса за счет собственных средств.

При разработке стандартов медицинской реабилитации инвалидов, безусловно, необходимо учитывать  накопившийся за последние годы опыт по созданию стандартов оказания медицинской помощи  при различных заболеваниях. Но в отличие от утвержденных  в системе здравоохранения технологических стандартов при формировании структуры стандарта медицинской реабилитации инвалидов требуется максимально возможное уточнение  модели пациента с включением таких дополнительных параметров как  важнейшие сопутствующие заболевания, осложнения, степень нарушения здоровья и их характеристика, характер и степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал,  реабилитационный прогноз  и реабилитационный режим.

Важным этапом разработки технологической части стандарта является отбор  лекарственных препаратов. Для проведения научно обоснованного отбора лекарственных средств целесообразно использовать  как результаты экспертных оценок, так и методы фармакоэкономического анализа (частотного анализа, АВС-анализа и VEN Цанализа).

        Практическая ценность технологических стандартов, прежде всего, зависит от степени их реализуемости в повседневной медицинской практике. Поэтому  проекты разработанных соответствующими рабочими группами  стандартов медицинской реабилитации до их официального утверждения должны пройти широкое обсуждение. В качестве одного из вариантов такого обсуждения можно предложить метод Дельфи, при использовании которого в качестве независимых экспертов могут привлекаться  специалисты, работающие в учреждениях реабилитационного типа разного уровня, ведущие клиницисты и клинические фармакологи. Лишь  после анализа заключений независимых экспертов, пришедших к определенному консенсусу в отношении объема и перечня реабилитационных мероприятий, условий и сроков проведения медицинской реабилитации инвалидов, устанавливаемых соответствующим стандартом, этот документ может быть передан для утверждения  в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

       Проведение эффективного контроля качества медицинской реабилитации инвалидов невозможно без четкого распределения полномочий между субъектами контроля. В последние годы  внесены существенные изменения в нормативно-правовые документы, регламентирующие  контроль качества медицинской помощи.

Основными субъектами внешнего контроля стали Федеральная служба  и Управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации, осуществляющие функции по  надзору в сфере здравоохранения и социального развития, органы управления здравоохранением, образовательные учреждения и НИИ (осуществляющие сертификацию медицинских кадров), органы Роспотребнадзора,  Федеральный Фонд социального страхования, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации. Внесены изменения и  в документы, определяющие  порядок осуществления контроля качества непосредственно в учреждениях здравоохранения. По результатам исследования была разработана организационно-функциональная модель  оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

При осуществлении комплексной оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов чрезвычайно важно  грамотно использовать различные  средства контроля, позволяющие оценить  все основные компоненты качества (качество структуры, технологии и результата).

Комплексная экспертиза качества реабилитационной помощи должна включать  экспертную оценку деятельности реабилитационных учреждений (подразделений) и экспертную оценку реабилитации инвалидов. Наряду с показателями работы, экспертными оценками и стандартами необходимо широко использовать социологические опросы  инвалидов Постоянный мониторинг мнения инвалидов о доступности и качестве медико-социальной реабилитации  позволяет своевременно принимать адекватные управленческие решения, направленные на совершенствование инфраструктуры и организации реабилитационной помощи.

Важной задачей на ближайшую перспективу  представляется разработка  организационно-структурных и технологических стандартов  реабилитации инвалидов, а в  дальнейшем и медико-экономических стандартов.

       При  проведении комплексной оценки  и контроля качества  реабилитации инвалидов целесообразно использовать разработанные в ходе выполнения данного исследования  методические подходы к определению реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, эффективности медицинской реабилитации,  проведению  экспертной оценки качества оказываемой реабилитационной помощи и  разработки организационно-структурных стандартов и стандартов медицинской реабилитации инвалидов.

                               

Рис. 2. Характеристика  средств оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов

ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации свидетельствует о негативной тенденции. По сравнению с 2000 г.  уровень  первичной инвалидности взрослого населения в целом по Российской Федерации увеличился  в 2006 г. в 1,3 раза: с 99, 3 %0 0 до 128,3 %0 0 .  При этом показатель первичной инвалидности колебался в различных федеральных кругах и субъектах Российской Федерации. Так, минимальным - 100,4%00 он был в Уральском федеральном округе, а максимальным - 139,8%00 в Центральном федеральном округе. Незначительно меньше последнего (138,4%0 0) этот показатель был в Северо-Западном федеральном округе. При этом в разных субъектах Северо-Западного федерального округа он отличался более, чем в 2 раза: максимальный уровень первичной инвалидности зарегистрирован в Новгородской области (182,2%0 0), а минимальный - в Псковской (84,3%0 0) и Мурманской (85,3%0 0) областях. Значительный уровень первичной инвалидности был и в Санкт-Петербурге (154,2%0 0).

Анализ первичной инвалидности показал, что основной причиной  инвалидизации взрослого населения  являются болезни системы кровообращения. Удельный вес этой патологии в 2006 г. составил 51,2% от общего числа лиц, впервые признанных инвалидами, на втором месте (13,0%) инвалиды вследствие злокачественных новообразований и на третьем месте (8,0%) - вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, в то время как в структуре повторной инвалидности распределение было иным - на первом месте также были инвалиды вследствие болезней  систем кровообращения (28,2%), на втором (14,3%) - инвалиды с психическими расстройствами и расстройствами поведения и на третьем (9,7%) - инвалиды с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Структура и показатели первичной инвалидности, инвалидности, установленной при очередном переосвидетельствовании, общего контингента инвалидов существенно отличаются в целом по России, федеральным округам, субъектам Российской Федерации, что необходимо учитывать при планировании реабилитационной помощи и в процессе оценки и контроля качества реабилитации инвалидов.

       2. Важным критерием качества медико-социальной реабилитации инвалидов является ее доступность,  которая не может быть обеспечена без соответствующей инфраструктуры реабилитационных учреждений (подразделений). Однако даже в таком крупном городе как Санкт-Петербург мощности  учреждений, принимающих участие в медицинской реабилитации инвалидов и в системе социальной защиты населения, и в системе здравоохранения недостаточны. В амбулаторных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга  функционируют  четыре межрайонных центра восстановительного лечения и реабилитации, в которых ежегодно проходят курс восстановительного лечения около 5 тыс. больных. Однако среди этого амбулаторно обслуживаемого контингента доля инвалидов не значительна, составляя от 6,5% до 10,0%. Удельный вес коек восстановительного лечения в городских стационарах составил в 2005 г. только 4,5 % от общего числа коек.  Невелики и объемы деятельности этих подразделений. В 2005 г. в стационарные отделения восстановительного лечения было всего  госпитализировано 12 тыс.  пациентов (1,7 % от общего числа больных, госпитализированных в городские  больницы). Таким образом,  следует отметить, что и стационарные, и амбулаторные отделения восстановительного лечения и реабилитации городских лечебно-профилактических учреждений не могут обеспечить удовлетворение потребностей инвалидов в медико-социальной реабилитации, т.к. они ориентированы, прежде всего, на проведение медицинской реабилитации работающих пациентов.

3. До настоящего времени отсутствуют структурно-организационные стандарты для реабилитационных учреждений (подразделений), предназначенных для медицинской реабилитации инвалидов. При проектировании и  организации подразделений восстановительного лечения в системе здравоохранения не учитываются рекомендации по адаптации  архитектурной среды лечебно-профилактических учреждений для  маломобильных групп населения, имеющих  выраженные ограничения жизнедеятельности, что отрицательно сказывается на качестве медико-социальной реабилитации инвалидов.

4. В  связи с  недостаточной мощностью специализированных отделений восстановительного лечения и реабилитации основной объем медицинской реабилитации инвалидов осуществляется в обычных подразделениях учреждений здравоохранения. Поэтому важной задачей является информирование руководителей и врачей  лечебно-профилактических учреждений  о порядке и методиках проведения медико-социальной реабилитации инвалидов, имеющих выраженные нарушения здоровья и ограничения жизнедеятельности. Результаты анкетирования врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний показали, что большинство респондентов (51,8 %) знакомы с нормативно-правовой базой, регламентирующей оказание реабилитационной помощи инвалидам, лишь в общих чертах, более всех респондентов (27,2 %) вообще с ней не знакомы и только каждый пятый (21,0 %) отметил полную осведомленность  по данному вопросу.  Лишь каждый пятый респондент правильно указал учреждение, в котором осуществляется разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов (учреждение МСЭ),  и лишь 8,6 % всех респондентов указали все компоненты реабилитационного процесса. Только 17,3 % опрошенных врачей и руководителей отметили наличие хороших знаний  по методикам восстановительного лечения больных соответствующего их специальности профиля.

5. Изучение контингента инвалидов, реабилитируемых в стационарных и амбулаторных условиях выявило существенные отличия. Анализ возрастно-полового состава пациентов клиники ФГУ ФСПбНЦЭР им. Альбрехта РосздраваФ показал, что среди них большую часть - 55,7% составили  мужчины и 44,3% - женщины Каждый шестой пациент (15,9%) на момент  госпитализации был старше 60 лет. В межрайонном амбулаторном реабилитационном центре более чем  каждый четвертый инвалид  (28,0%)  был старше  60 лет.  Анализ нозологического состава  пациентов клиники ФГУ УСПбНЦЭР им. Альбрехта РосздраваФ показал, что более 1/3 из них составили пациенты с болезнями костно-мышечной системы (34,4%) и более - пациенты с заболеваниями нервной системы  (26,1%). Пациенты с заболеваниями органов  кровообращения составили 16,4% и у каждого девятого пациента  необходимость госпитализации была обусловлена заболеваниями глаза и его  придаточного аппарата. У определенной части пациентов причиной госпитализации являлось протезирование и ортезирование в связи с наличием культей (22,9 %) и деформаций.(20,2 %).  В межрайонном амбулаторном реабилитационном центре более 1/3 составили инвалиды с патологией костно-мышечной системы, а 1/5 - с травмами различной локализации  и их последствиями. Каждый шестой инвалид  (15,3%) был направлен в отделение восстановительного лечения по поводу заболеваний органов кровообращения и наименьшую долю  (3,8%) составили пациенты с заболеваниями нервной  системы.

       6. Изучение объема реабилитационных мероприятий, полученных инвалидами в базовых реабилитационных подразделениях, показало, что  в комплекс медицинской реабилитации включается физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия.

Результаты стандартизованной экспертной оценки восстановительного лечения  инвалидов с ишемической болезнью сердца в межрайонном амбулаторном центре показали, что в данной группе больных основная роль отводится медикаментозной терапии и недостаточно широко назначается физиотерапия и лечебная физкультура.  Отсутствие технологических стандартов медицинской реабилитации инвалидов  создает предпосылки для необоснованного сокращения и длительности реабилитационного курса, и  количества  реабилитационных процедур.

       7. Результаты социологического опроса инвалидов свидетельствуют о недоступности для многих  из них  не только специализированного восстановительного лечения, но и  первичной медико-санитарной помощи, специализированной амбулаторно-поликлинической помощи, санаторно-курортного лечения  и полноценного льготного лекарственного обеспечения. Доступность  помощи участкового терапевта ниже, чем на л3 балла оценил каждый пятый респондент, а специализированной амбулаторной помощи -  более, чем каждый третий участник анкетирования. Большинство инвалидов (67,3 %) не получали при амбулаторном лечении лекарственные средства по льготным рецептам.  Лишь каждый пятый инвалид получал периодически санаторно-курортное лечение.

       8. Отсутствие научно обоснованных и объективных критериев и показателей, а также алгоритма оценки эффетивности (качества результата) медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне не позволяет принимать адекватные управленческие решения, направленные на повышение качества и эффективности реабилитации инвалидов.

В связи с отсутствием технологических стандартов реабилитации затруднена оценка её качества, невозможно использование объективных стандартизованных экспертных оценок. Результаты исследования показали, что до настоящего времени основным средством контроля качества медицинской реабилитации являются  показатели, позволяющие оценить удельный вес инвалидов,  получивших ИПР, технические средства реабилитации, а также показатели, характеризующие результаты  повторных освидетельствований.

       9. До настоящего времени не определены уровни проведения  контроля качества медицинской реабилитации, их цели и задачи, субъекты контроля, их функции в оценке различных компонентов качества медицинской реабилитации инвалидов.

       10. Без формирования действенной системы оценки и контроля качества реабилитации инвалидов на разных уровнях невозможно совершенствование реабилитационной помощи инвалидам.

                       ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для формирования оптимальной инфраструктуры сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения и в системе социальной защиты населения на региональном уровне  необходимо  осуществлять  мониторинг уровня и структуры первичной инвалидности, численности и медико-демографического состава контингента инвалидов.

2. В связи с наличием  у большинства инвалидов выраженных нарушений функций организма  и ограничений жизнедеятельности с использованием методических подходов, сформулированных в ходе проведения данного исследования, необходимо разработать структурно-организационные  стандарты  с учетом требований, предъявляемых  к учреждениям, обслуживающим маломобильные группы населения.

3. Для планирования реабилитационной помощи, составления индивидуальных программ реабилитации, оценки адекватности  и контроля качества медико-социальной реабилитации  необходимо внести некоторые дополнения в структуру действующих технологических стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях. Требуется максимально возможное уточнение  модели пациента с включением таких дополнительных параметров как  важнейшие сопутствующие заболевания, осложнения, степень нарушения здоровья и их характеристика, характер и степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал,  реабилитационный прогноз  и реабилитационный режим. При разработке и утверждении технологических стандартов реабилитации целесообразно использовать метод Дельфи с привлечением широкого круга  независимых экспертов.

4. При проведении экспертной оценки  случаев реабилитации инвалидов целесообразно сопоставлять объем полученной реабилитационной помощи с утвержденными  технологическими стандартами, так как стандартизованная экспертная оценка является наиболее объективным средством оценки и  контроля качества медицинской помощи (в том числе и реабилитационной).

5. Важным направлением оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации является изучение мнения инвалидов не только  о доступности и качестве оказания реабилитационных услуг, оказываемых в специализированных реабилитационных учреждениях, но и изучение мнения респондентов о доступности и качестве разных видов амбулаторной и стационарной медицинской помощи, льготного лекарственного обеспечения и санаторно-курортного лечения. С этой целью  в структуре анкет для проведения социологических опросов инвалидов необходимо предусмотреть соответствующие вопросы.

6. Для оценки  доступности и качества реабилитационной помощи для инвалидов  в реабилитационных учреждениях (подразделениях) рекомендуется использовать разработанную  систему  показателей, позволяющих оценить качество структуры, качество технологии и качество результатов оказания реабилитационной помощи как в отдельном учреждении, так и в целом по  территории  (района, города, области, субъекта РФ).

7. При определении эффективности, как отражения качества результата медицинской реабилитации,  в реабилитационных учреждениях  необходимо использовать разработанный в ходе данного исследования алгоритм, который включает: определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида перед началом реализации ИПР, оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза инвалида, определение конкретной конечной цели реабилитации в данном реабилитационном подразделении  (прогнозируемый результат) и определение клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида по завершении  реабилитации с использованием предлагаемых качественных и количественных оценок динамики показателей.

8. Необходимо разработать Единую номенклатуру реабилитационных учреждений, предусматривающую включение в эту номенклатуру  не только учреждений, функционирующих в системе социальной защиты населения, образовательных учреждений и организаций, осуществляющих профессиональную реабилитацию инвалидов, но и учреждений здравоохранения,  предназначенных для проведения медицинской реабилитации  больных и пострадавших,  в том числе и инвалидов.

9. Для обеспечения  эффективности контроля качества  медико-социальной реабилитации необходима подготовка и утверждение  приказа вышестоящего органа управления (министерства) по формированию  системы  ведомственного и вневедомственного контроля и разделению полномочий между основными субъектами контроля. Формирование этой системы целесообразно осуществлять  в соответствии с разработанной по результатам исследования организационно-функциональной моделью оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов.

СПИСОК  ОСНОВНЫХ РАБОТ

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курдыбайло, С.Ф., Шестаков, В.П., Богатых, В.Г. Климовская, М.П. Восстановительное лечение в реабилитации инвалидов после ампутации конечностей, страдающих заболеваниями системы кровообращения.  //

  Социальная реабилитация инвалидов: состояние, проблемы, перспективы: материалы республ. науч.-практ. конф. - Казань, 1996 . - С. 195-198.

2. Шестаков, В.П. О сфере жизнедеятельности инвалидов. / В.П.Шестаков //  Эргономика, дизайн, безопасность : семинар : тез. докл. -СПб., 1997.- С. 13-14.
3. Шестаков, В.П. К вопросу основных направлений реинтеграции в общество инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата / В.П.Шестаков // Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф., посвященной 150-летию клинического отдела ВМА - СПб., 1997. -  С. 322-323.
4. Шестаков, В.П., Карасаева, Л.А., Лебедева, Н.Н., Овчинников, Б.В. Организационно-методические подходы к комплексной реабилитации инвалидов в условиях клиники  // Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф., посвященной 150-летию клинического отдела ВМА - СПб., 1997. - С. 409-410.
5. Шестаков, В.П. Психологические аспекты биосоциальной адаптации инвалидов  /  В.П.Шестаков // Жизнь человека: опыт междисциплинарного исследования - СПб., 1997 .- С. 33-35.
6. Шестаков, В.П. Актуальные вопросы организации медико-социальной реабилитации / В.П.Шестаков // Сборник трудов ежегодного Санкт-Петербургского семинара по проблемам реабилитации.- СПб.: Творческое объединение реабилитологов, 1997. - С. 3-4.
7. Шестаков, В.П. Организационные аспекты реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков //Международный конгресс Человек и его здоровье (травматология, ортопедия, биомеханика, реабилитация инвалидов), Санкт-Петербург, 2-5 декабря 1997 года: материалы  конгресса - СПб., 1997. -  С. 239-240.
8. Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями вследствие заболеваний нервной системы :Методические рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов ; НИИ Педиатрии РАМН / Б.С.Бондаренко, Д.Ч.Шерридорова,Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб : НВТ БИМК-Д,1998.- Т.1. -  536 с.- (ФЦП Дети-инвалиды, Президентская программа Дети России)
9. Комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом : Методические рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии РАМН /К.А.Семенова, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др. -  М.-СПб:НВТ БИМК-Д,1998.- Т.2. - 439 с.- (ФЦП Дети-инвалиды,Президентская программа Дети России)
10. Шестаков, В.П. О методологии оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П. Шестаков //  Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных и инвалидов: тез. межд. симпозиума - Ташкент, 1998. -  С. 96-97.
11. Шестаков, В.П. О качестве и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем: тез. докл. - Новокузнецк, 1998. - С. 114-116.
12. Шестаков, В.П. О качестве медико-социальной реабилитации / В.П.Шестаков // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр./  под. ред. проф. Н.И.Вишнякова. - СПб.,1998 .- Вып. 3.- С. 109-112.
13. Комплексная реабилитация детей больных сахарным диабетом: Метод. рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ ; С-Пб НИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии РАМН / И.И.Дедов, В.Л.Лисс, А.С.Стройкова, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др. -  М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999. - Т.3. - 248 с. - (ФЦП Дети-инвалиды, Президентская программа Дети России)
14. Комплексная реабилитация детей с нарушениями слуха: Метод. рекомендации / М-во труда и соц. развития РФ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ РФ / Б.В.Шеврыгин, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др.  -  М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999. - Т.4. - 339 с. - (ФЦП Дети-инвалиды, Президентская программа Дети России)
15. Комплексная реабилитация детей с нарушением зрения / М-во труда и соц. развития РФ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; Педиатрический факультет РМАПО / В.И.Лакомкин, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков.  -  М.-СПб: ООО Мединформатика, 1999.- Т.5. - 581 с.- (ФЦП Дети-инвалиды, Президентская программа Дети России)
16. Комплексная реабилитация детей с хромосомными болезнями / М-во труда и соц. развития РФ ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; Городской  консультационно- диагностический медико-генетический центр СПб / Д.К.Верлинская, Т.А.Ледащева, В.В.Красильников, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб:  ООО Мединформатика, 1999. - Т.6. - 322 с. - (ФЦП Дети-инвалиды, Президентская программа Дети России)
17. Шестаков, В.П. О разработке мероприятий по профилактике инвалидности вследствие трудовых увечий и профессиональных заболеваний / В.П.Шестаков // Экология и развитие Северо-Запада России: научн. докл.  4-й Межд.  конференции. - СПб., 1999. -  С. 444-447.
18. Шестаков, В.П. О потребностях инвалидов в медико-социальной помощи / В.П.Шестаков // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов / под ред. проф. Н.И.Вишнякова. -  СПб., 1999. - Вып. 4. - С. 96-98.
19. Комплексная реабилитация детей с психическими заболеваниями / М-во труда и соц. развития РФ; С-ПбНИИ Экспертизы и Организации Труда Инвалидов; Кафедра детской педиатрии РМАПО и психического здоровья научный центр РАМН / Науч.-тех. Руководство В.П.Шестаков, Э.И.Танюхина М.-СПб:  ООО Мединформатика, 1999.- Т.7. - 289 с.- (ФЦП Дети-инвалиды, Президентская программа Дети России )

20.                Шестаков, В.П. Пути совершенствования реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков  // Российский нац. конгресс Человек и его здоровье, 23-26 ноября 1999 года, Санкт-Петербург: материалы конгр.- СПб., 1999.- С. 61 - 63.

21.                Шестаков, В.П. Новые организационные формы в системе реабилитации инвалидов на современном этапе / В.П.Шестаков  //  Российский нац. конгресс Человек и его здоровье, 23-26 ноября 1999 года, Санкт-Петербург: материалы конгр.- СПб., 1999. - С.92-93.

22.                Шестаков, В.П. Современная концепция инвалидности и основные проблемы медико-социальной реабилитации инвалидов военной службы  / В.П.Шестаков // Материалы научно-практической  конференции, посвященной 55 годовщине Победы в Великой Отечественной войне. -СПб.,  2000. -  С. 3 -7.

23.        Шестаков, В.П. К вопросу методологии комплексного подхода к реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб.науч. статей. -  Минск, 2000. - Вып. 2. - С. 93-97.

24.        Шестаков, В.П. Социально-экономические проблемы инвалидности / В.П.Шестаков // Сборник выступлений на Укруглых столахФ Петербургского экономического форума УСтратегия на XXI век: солидарные усилия ради созидания и безопасности развитияФ. -  М.: Изд-во Совета федераций, 2000. - С. 87-88.

25.        Шестаков, В.П. Некоторые аспекты здоровья нации и социальная политика России на современном этапе / В.П.Шестаков  // Гуманитарные науки.- СПб., 2000. - Вып.  1-2. -  С. 103-111.

26.        Шестаков, В.П. Современная концепция инвалидности и основные проблемы медико-социальной реабилитации инвалидов военной службы  /  В.П.Шестаков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 55 годовщине Победы в Великой Отечественной войне.  -СПб.,  2000 . -  С. 3-7.

27.                Маккавейский, П.А., Шестаков ,В.П.,  Каменков, К.А. Об определении понятия Уреабилитация больных и инвалидовФ / П.А.Маккавейский, В.П.Шестаков, К.А.Каменков // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- М.: Медицина, 2000. -  №4. Ц  С. 27-32

28.                Шестаков, В.П. Об уточнении понятия Усоциальная реабилитация инвалидовФ  / В.П.Шестаков // Пятый Российский нац. конгресс Человек и его здоровье" с международн. участием, 4-8 декабря 2000 года, Санкт-Петербург: материалы конгресса -  СПб., 2000.- С. 30.

29.                Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями вследствие эндокринных заболеваний / М-во труда и соц. развития РФ; СПб НЦЭР им.Альбрехта;Педиатрический факультет РМАПО / Э.П.Касаткина, Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб :  ООО Мединформатика ,2001 . - Т.8. - 281 с.- (ФЦП Дети-инвалиды, Президентская программа Дети России)

30.        Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями вследствие бронхолегочных заболеваний  / М-во труда и соц. развития РФ; СПб НЦЭР им.Альбрехта; НИИ Педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ / С.Ю.Каганов , Э.И.Танюхина, В.П.Шестаков и др. - М.-СПб :  ООО Мединформатика ,2001 . - Т.9. - 235 с.- (ФЦП Дети-инвалиды, Президентская программа Дети России )

31.                Маккавейский, П.А., Шестаков,  В.П., Каменков, К.А. Концептуальные вопросы реабилитации больных и инвалидов / П.А.Маккавейский, В.П.Шестаков, К.А.Каменков  // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов  - СПб.: СПбИУВЭК, 2001. - Вып. 7. -  С. 21-24.

32.                Шестаков, В.П. О методологических принципах оценки эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Общие проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов: материалы науч .- практ. конф., 20-21 мая 2001 г. - Днепропетровск, 2001. - С.  55-58.

33.                Шестаков, В.П. К вопросу оценки эффективности комплексной многопрофильной реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - Минск: НИИ МСЭ и реабилитации, 2001. -  Вып.  3. -  Ч. 1. -  С.  204-209.

34.                Шестаков, В.П. Особенности деятельности специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы / В.П.Шестаков // Седьмой Российский нац. конгресс Человек и его здоровье, 26-29 ноября 2002, Санкт-Петербург: материалы конгресса - СПб., 2002.-С. 355-356.

35.                Свинцов, А.А., Шестаков, В.П., Лебедева, Н.Н., Заболотных, И.И., Никитченко, И.И. Проблемы стандартизации в медико-социальной экспертизе и реабилитации //  IV научно-практическая конференция Проблемы стандартизации в здравоохранении, 27-29 марта 2002 г.: тез. докл. - М., 2002. - № 2. - С. 85 - 89.

36.                Шестаков, В.П. К вопросу оценки эффективности комплексной многопрофильной реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Проблемы медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации в современных условиях, 10-12 октября 2002 г.:  сб. докладов пленарных заседаний. - Минск, 2002. - С. 47-54.

37.                Шестаков, В.П., Лебедева, Н.Н., Николаева, Н.В., Гальянов, А.А.  К вопросу комплексной оценки эффективности реабилитации инвалидов  // Медико-социальная помощь пожилым людям: Материалы рос. науч.-практ. конференции , 21 марта 2002 г. - М., 2002. - С. 164-166.

38.                Овчаренко, С.А., Шестаков, В.П. Реабилитация различных категорий клиентов социальной службы : метод . указания по изучению курса для студентов по спец. 350500  Социальная работа  / С.А.Овчаренко, В.П.Шестаков. - СПб.: Изд-во Сервис , 2002 . -  15 с.-

39.                Науменко, Е.Б., Шестаков, В.П., Афанасьева, И.К. Технология социальной работы: учеб. пособие . - СПб., 2002. - Ч. I. -  63 с.

40.                Науменко, Е.Б., Шестаков В.П., Сапова Н.И. Технология социальной работы: учеб. пособие.  -  СПб., 2002. - Ч. 2 - 71  с.-

41.                Шестаков, В.П. Пути повышения качества и эффективности реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков //  Восьмой Российский нац. Конгресс Человек и его здоровье, 24-28 ноября 2003г, Санкт-Петербург: материалы конгресса - СПб., 2003. - С. 330.

42.                Свинцов, А.А., Шестаков, В.П., Лебедева, Н.Н., Заболотных, И.И. Стандартизация услуг медико-социальной экспертизы и реабилитации  // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - М., 2003. - №1 .- С. 87-88.

43.                Шестаков, В.П. Медико-социальная помощь инвалидам на современном этапе. / В.П.Шестаков // Актуальные проблемы здравоохранения - СПб., 2003, С. 52-55.

44.                Шестаков, В.П., Великанова, Т.М., Пенюгина, Е.Н. Перспективы развития социально-бытовой реабилитации инвалидов по зрению в современных условиях // Актуальные проблемы здравоохранения - СПб., 2003. -  С. 58-60.

45.                Шестаков, В.П., Карасаева, Л.А., Пенюгина, Е.Н. Опыт работы отделения социальной и профессиональной реабилитации инвалидов  // Актуальные проблемы здравоохранения. -  СПб., 2003. - С. 20-25.

46.                Кудрявцев, В.А. Кравцов В.П., Шестаков, В.П. Оценка эффективности медицинской реабилитации инвалидов с дефектами стоп // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - СПб.,  2003. - №2(12). -С. 43-46.

47.                Шестаков, В.П. К вопросу оценки эффективности медицинской реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Проблемы городского здравоохранения: сб.науч.тр. /  под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - СПб., 2003. - Вып.8. -  С.  289-295.

48.                Шестаков, В.П. Факторы улучшения медико-социальной помощи пожилым людям / В.П.Шестаков // Межвузовская научно-практическая конференция Инновационные подходы к развитию сферы сервиса: научные исследования, подготовка кадров, предпринимательство, 23-24 апреля 2003 г.: материалы конф.-  СПб., 2003. - Т.1. -  С.110-111.

49.                Шестаков, В.П., Лебедева, Н.Н., Николаева, Н.В., Гальянов, А.А. Оценка эффективности медицинских аспектов реабилитации инвалидов  // Российская научно-практическая конференция Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, 17-18 июля 2003 г.: материалы конф. - М., 2003. - С. 179-181.

50.                Шестаков, В.П. Проблема оценки эффективности реабилитации / В.П.Шестаков // I Международная конференция, посвящённая 10-летию Академии Медико-технических наук РФ Современные аспекты реабилитации в медицине, 23-25 сентября 2003г.: материалы конф. - Ереван, 2003.- С. 456 - 462.

51.                Шестаков, В.П. Социальная диагностика в деятельности специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы / В.П.Шестаков // Социальные технологии и современное общество: сб. науч. тр. - СПб.: СПбГИЭУ, 2003. - С. 57-59.

52.                Шестаков, В.П. Некоторые социально-экономические аспекты реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков. // Медицина в Кузбассе. Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: материалы науч.-практ. конф., посвящ. Европейскому и Российскому году инвалидов, 30 сент. Ц  3 окт. 2003 г.  - Новокузнецк , 2003. - С. 29-30.

53.                Овчаренко, С.А., Шестаков, В.П. Реабилитация различных клиентов социальной службы / С.А.Овчаренко, В.П.Шестаков // Методическое обеспечение образовательной программы ВПО спец. 350500 Социальная работа. - СПб.: Изд-во Сервис, 2003. -  С. 360-365.

54.                Помников, В.Г., Шестаков, В.П., Чепик, К.В., Прохоров А.А. Особенности реабилитации больных и инвалидов с постравматической эпилепсией в отдаленном периоде черепномозговой травмы //  Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме: сб. тез. науч. конф. с международным участием, 19-20 октября 2004 г., Санкт-Петербурург, СПбНИ Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева.  - СПб, 2004. - С. 91-92.

55.                Кравцов, О.В., Кудрявцев, В.А., Шестаков В.П. Анализ реабилитационного прогноза при оценке эффективности медицинской реабилитации инвалидов с дефектами стоп  // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов . - 2004. - №2 (16) . - С. 34-35.

56.                Шестаков, В.П., Гальянов А.А. Методологические принципы и методические подходы к оценке качества медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков, А.А.Гальянов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2004. - № 3 (17). - С. 22-24.

57.                Шестаков, В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Проблемы медико-социального обеспечения инвалидов  // IX Российский нац. конгресс Человек и его здоровье (ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация) 22-26 ноября 2004, Санкт-Петербург: материалы конгр.- СПб., 2004. - С.292

58.                Шестаков, В.П. Системный подход - основной методологический принцип оценки качества и эффективности реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // IX Российский нац. конгресс Человек и его здоровье (ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация), 22-26 ноября 2004, Санкт-Петербург: материалы конгр. - СПб., 2004. - С. 293 .

59.                Шестаков, В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Методические подходы к обеспечению качества медицинской реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр./ под ред. проф. Н.И. Вишнякова / СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Институт реформ здравоохранения. -  СПб., 2004. -  Вып. 9. - С. 388-392 .

60.                Шестаков, В.П. К вопросу  системы оценки эффективности реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр./ под ред. проф. Н.И. Вишнякова / СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Институт реформ здравоохранения.- СПб., 2004.- Вып. 9 .- С. 394-398 .

61.                Шестаков, В.П., Вишняков, Н.И., Клюковкин, К.С., Пенюгина, Е.Н. Здоровье населения крупного города и факторы, влияющие на уровень и структуру инвалидности  // Медико-социальная экспертиза и реабилитация : сб. науч.статей /  под ред. проф. В.Б. Смычка.- Минск, 2004. -  Вып. 6. -  С. 315-318.

62.                Шестаков, В.П., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Основные направления развития реабилитации инвалидов в крупном городе. // Организация здравоохранения Северо-Запада России: материалы П съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо - Запада Российской Федерации, 27-28 октября 2003 г. -  СПб., 2004. - С. 147-149.

63.                Шестаков, В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С.

Проблемы планирования комплексной реабилитации инвалидов. Медико-социальная экспертиза и реабилитация  // Сборник научных статей к науч.-практ. конференции с межд. участием Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации, Минск, 26-28 мая 2005 года  - Минск, 2005. - Вып. 7. - С. 172-176.

64.                Шестаков, В.П. Методологические аспекты оценки качества и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - СПб., 2005. -  №1. - С. 43-46.

65.                Шестаков, В.П. К вопросу формирования контроля качества реабилитационной помощи / В.П.Шестаков // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - СПб., 2005. -  №2. -  С. 18-21.

66.                Шестаков, В.П. Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья как современный инструмент оценки качества реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - СПб., 2005. - №3. -  С. 15-18.

67.        Шестаков, В.П. Основные направления формирования сети реабилитационных учреждений для инвалидов / В.П.Шестаков // Второй международный конгресс Восстановительная медицина и реабилитация,  20-21 сентября 2005 г.: сб. тез. - М., 2005. - С. 96-97.

68.                Шестаков, В.П., Вишняков, Н.И., Пенюгина ,Е.Н., Клюковкин, К.С. О соответствии сети и мощности реабилитационных учреждений (подразделений) в системе здравоохранения Санкт-Петербурга потребностям инвалида в медицинской реабилитации // Второй международный конгресс Восстановительная медицина и реабилитация, 20-21 сентября 2005 г.: сб. тез. - М., 2005. - С. 97-98.

69.                Науменко, Е.Б., Шестаков, В.П. Технология социальной работы: учеб.пособие / Е.Б.Науменко, В.П.Шестаков  //  СПб., 2005. - Ч. 3 - 98 с.

70.                Шестаков, В.П.,  Вишняков, Н.И., Клюковкин, К.С., Линец, Ю.П., Пенюгин, А.В. Анализ возможностей медицинских учреждений Санкт-Петербурга по проведению восстановительного лечения пациентов в стационарных условиях  // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб., 2006.- Вып. 11. - С. 102-104.

71.                Шестаков, В.П. Медико-демографическая характеристика пациентов научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков. // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. - СПб., 2006.  -Вып. 11. - С .105-107.

72.                Шестаков, В.П., Вишняков, Н.И., Хохрякова, Л.С., Пенюгина, Е.Н., Клюковкин, К.С., Чепик, К.В. Проблемы организации медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения крупного города  // Медико-социальная экспертиза и реабилитация : сб. науч.статей /  под ред. проф. В.Б. Смычка  -  Минск, 2006. -  Вып.  8 ЦС. 274-281.

73.                Шестаков, В.П. Концептуальные вопросы стандартизации оценки качества реабилитационных услуг / В.П.Шестаков. // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всерос. науч.-практич. конф., 12-13 октября 2006 г., Новокузнецк . -  Кемерово:  Медицина и просвещение, 2006. - С. 8-9.

74.                Шестаков, В.П. Об оценке качества деятельности реабилитационного учреждения / В.П. Шестаков  // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006. - №1.- С. 25-29.

75.   Шестаков, В.П., Лебедева, Н.Н. Вклад Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов в решении проблемы медико-социальной экспертизы  / В.П.Шестаков, Н.Н.Лебедева // Современные проблемы медико-социальной экспертизы: материалы Общерос. научн.-практ. конф., Москва, 25-26 октября 2006 г. -  М., 2006. - С. 110-115.
76.   Шестаков, В.П. О концептуальных аспектах оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // XI  Российский нац. конгресс Человек и его здоровье (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация): Одиннадцатый Российский нац. конгресс, Санкт-Петербург: материалы конгр. - СПб., 2006. - с.182

77.        Шестаков, В.П., Чернякина ,Т.С., Свинцов, А.А., Овчаренко, С.А. 

Состояние и динамика первичной инвалидности населения Российской Федерации  // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.  И.И.Мечникова. - 2007. - № 1. - С.7-18.

78.                Шестаков, В.П. Разработка методических подходов к формированию технологических стандартов медицинской реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: сб. науч. статей / под. ред. В.Б.Смычка - Минск. - 2007. - Вып. 9.- С. 317-321. 

79.                Шестаков, В.П., Лебедева , Д.Н., Борисович,  Е.М., Пенюгин, А.В. Роль стационарных лечебно-профилактических учреждений в реализации мероприятий по медицинской реабилитации инвалидов  // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. работ  - СПб., 2007. - Вып. 12. - С. 45-47.

80.        Шестаков, В.П., Клюковкин , К.С., Линец , Ю.П., Бурлаков,  С.Д.

Проблемы организации работы отделений восстановительного лечения в поликлиниках  //  Проблемы городского здравоохранения: сб.науч. Работ - СПб., 2007. - Вып. 12. Ц  С. 52-54.

81.                Шестаков, В.П. Концептуальные основы качества медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П.Шестаков // Травматология и ортопедия России. - 2007. Прил.№3. - С.154-155.

82.                Шестаков, В.П. Некоторые вопросы организации реабилитации инвалидов в условиях городских поликлиник / В.П.Шестаков // Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы III Межд. конф. - Ереван,  2007. - С. 315-316.

83.                Вишняков, Н.И., Шестаков, В.П., Дымочка, М.А., Хакуринова, Г.А. Методические подходы к обеспечению качества медицинской реабилитации инвалидов  // Ученые Записки СПбГМУ им. И.П.Павлова.-  СПб., 2007. - Прил. № 1. - С. 89-91.

84.                Шестаков, В.П., Клюковкин, К.С., Хубутия, Б.А., Струкова, О.Г. Особенности формирования стандартов медицинской реабилитации инвалидов  // Ученые записки СПбГМУ  им. И.П.Павлова. - СПб., 2007. - Прил. №1. - С. 96-98.

85.                Шестаков, В.П. Некоторые организационные аспекты повышения  качества медико-социальной помощи инвалидам // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2007. - № 4. - С. 9-12

86.                Шведовченко И.В., Шестаков В.П., Методология оценки качества и эффективности реабилитации инвалидов. / Реабилитология и реабилитация: наука и практика, сущность и содержание, опыт. Сб. мат. общероссийско-научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. 2007. - С. 82-88.

87.                Пузин С.Н., Шестаков В.П., Клюковкин К.С. Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. Организация экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы /Метод. Рекомендации. - СПб., 2008. - 34 С.

88.                Шестаков В.П. Оценка качества и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов. - СПб.: Эксперт, - 2008. - 202 С.

89.                Шестаков В.П., Свинцов А.А., Радуто В.И. Правовые и организационные основы реабилитации инвалидов в Российской Федерации: Методическое пособие / В.П. Шестаков, А.А. Свинцов, В.И. Радуто // СПб., 2008. - 72 с.

90.                Шестаков В.П., Хохрякова Л.С., Пенюгин А.В. Проблемы комплексной реабилитации инвалидов с болезнями системы кровообращения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. трудов. - вып.13. - СПб., 2008. - С. 115-118.

91.                Шестаков В.П., Абросимов А.В. Некоторые характеристики инвалидности в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. трудов. - вып.13. - СПб., 2008. - С. 96-99.

92.                Шестаков В.П., Клюковкин К.С. О доступности медико-социальной реабилитации инвалидов / В.П. Шестаков, К.С. Клюковкин// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - М.: Медицина, 2008. - №3. С.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине