Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Бедорева

Ирина Юрьевна

НАУЧНОЕ обоснование

Системы менеджмента качества

МЕДИЦИНСКой ОРГАНИЗАЦИи

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Новокузнецк 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Новосибирск)

Научный консультант	доктор медицинских наук, профессор Садовой Михаил Анатольевич
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович
	доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична
	доктор медицинских наук, профессор Канунникова Людмила Владимировна
Ведущая организация	Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Москва)

Зашита состоится ___ __________ 2009 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д а001.056.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан _____________________ 200  г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современных условиях функционирования российского здравоохранения возрастает актуальность создания и внедрения новых форм управления, обеспечивающих повышение эффективности деятельности медицинских организаций при использовании имеющихся ресурсов и высоком качестве оказания медицинской помощи.

Для успешного развития медицины высоких технологий необходимо не только осуществить мероприятия по укреплению и переоснащению ведущих федеральных учреждений здравоохранения - основных производителей высокотехнологичных медицинских услуг, но и создать оптимальные механизмы управления, направленные на повышение качества и эффективности деятельности как существующих, так и создаваемых высокотехнологичных медицинских центров.

На актуальность проблемы указывают многочисленные публикации, посвященные вопросам управления качеством медицинской помощи (Кучеренко В.З., 1996; Царик Г.Н., 1997; Комаров Ю.М., 1998г., Кулагина Э.Н. 1998; Мыльникова Л.А., 1999; Назаренко Г.И., 2000; Конгсведт П.Р., 2000; Филатов В.Б., 2001; Вардосанидзе С.Л., 2002; Вялков А.И., 2003; Короткова А.В., 2003; Михайлова Ю.В., 2004; Воробьев П.А., 2005; Полесский И.В., 2005; Уйба В.В., 2005; Герасименко Н.Ф., 2006 и др.).

Ввиду разнообразия подходов к обеспечению качества медицинской помощи актуальным является анализ отечественного и зарубежного опыта в данной области с точки зрения обобщения основных положений теории и практики с целью разработки унифицированных основ системы управления медицинской организацией, направленной на повышение качества медицинской помощи и эффективности деятельности медицинской организации.

В России проблема обеспечения качества медицинской помощи решается, в основном, через контроль и оценку качества - наиболее распространенное и проработанное направление, с точки зрения существующей нормативной базы, многочисленных научных исследований и публикаций, а также практического применения (Отдельнова К.А., 1991; Щепин О.П., 1996; Тэгай И.Д., Колосов И.В., 1996; Панченко Л.А., 1996; Поляков И.В., 1996; Сабанов В.А., Ивашева В.В., 1996;  Царик Г.Н., 1997; Линденбратен А.Л., 1999; Вялков А.И., 2004; Улумбекова Г.Э., 2005; Шипунов Д.А., 2005; Хабриев Р.У., 2005; Кирбасова Н.П., 2005 и др.).

Идеология контроля качества медицинских услуг прослеживается с момента выхода приказа Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 19.01.1998г. № 12/2 Об организации работ по стандартизации в здравоохранении и в большинстве официальных документов, разработанных во исполнение приказа. Осуществлены значительные шаги по организации ведомственных и вневедомственных систем контроля качества медицинской помощи, но, несмотря на внедрение новых подходов, проблема качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях остается актуальной.

Вместе с тем, из зарубежного и отечественного опыта известно, что качество не возникает в процессе контроля, а планируется и создается на каждом этапе производственного процесса (Артамонова Г.В., 1999; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Решетников А.В., 2001; Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., 2002; Laffel G., Blumenthal D., 1989; Whetsell G., 1995 и др.). Такая концепция предусматривает планомерную и постоянную деятельность, направленную на совершенствование процессов, в которых качество требуемого уровня производится на каждом этапе создания медицинской услуги, при этом контроль и оценка качества услуг является только отдельным звеном из комплекса элементов, необходимых для системы управления качеством медицинской помощи. При таком подходе оценка качества является лишь необходимым механизмом обратной связи в системе управления, а результаты такой оценки - входными данными для принятия управленческих решений.

В современных экономических условиях вопросы управления качеством медицинской помощи все чаще рассматриваются в аспекте повышения технологичности всех процессов ее оказания, стандартизации и оптимизации выбора медицинских технологий, внедрения в практику принципов доказательной медицины, новых форм и методов организации и информатизации здравоохранения (Чавпетцов В.Ф., 1996; Мыльникова Л.А., 1999; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Калиниченко В.И., 2000; Михайлова Ю.В., 2002; Вялков А.И., 2002; Стародубов В.И., 2003; Воробьев П.А., 2005 и др.).

В настоящее время в некоторых регионах России осуществляется работа по созданию систем управления, направленных на повышение качества медицинской помощи, в основу которых положены элементы индустриальной модели менеджмента качества (Артамонова Г.В., 1999; Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., 2002; Индейкин Е.Н., 2003; Воротников А.А., 2004; Заболотний А.Г., 2008, Брескина Т.А., 2008), основанной на принципе непрерывного улучшения и ориентированной на потребителя (Вялков А.И., 2002; Стародубов В.И., 2002; Михайлова Ю.В., 2004; Crombie J, 1997 и др.). Между тем, существующие модели управления в основном ориентированы только на процесс оказания медицинской помощи, без учета множества взаимосвязанных процессов и видов деятельности медицинской организации, прямо или опосредованно участвующих в процессе создания медицинской услуги и влияющих на результат. Данные модели включают, в основном, стандартизацию отдельных этапов лечебно-диагностического процесса (функциональные алгоритмы) и медицинских услуг (клинические пути, протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи), а также различные методы контроля и оценки качества медицинской помощи. До настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы реализации системного подхода к управлению медицинской организацией, позволяющего при имеющихся ресурсах непрерывно повышать качество оказываемых услуг и эффективно решать поставленные задачи.

При наличии стандартов ISO серии 9000, определяющих общие требования к системам менеджмента качества любой организации, до настоящего времени не разработаны механизмы их реализации в федеральных учреждениях здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, в том числе в области травматологии и ортопедии.

Кроме того, система управления качеством, в основном рассматривается как подсистема, а не как целостная система управления медицинской организацией, функционирование которой направлено на повышение удовлетворенности потребителей, результативности технологических процессов и всей многообразной деятельности медицинской организации.

Все вышеизложенное обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования: разработать, обосновать и внедрить эффективную систему менеджмента качества медицинской организации на примере федерального учреждения здравоохранения, оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь.

Задачи исследования:

1. Разработать методику комплексного социально-гигиенического исследования системы менеджмента качества медицинской организации.
2. Оценить существующую модель управления деятельностью медицинской организации в области оказания медицинской помощи, ее проблемные области и потенциальные возможности улучшения на примере Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.
3. Определить процессы, необходимые для создания системы менеджмента качества медицинской организации, их последовательность и взаимодействие, а также методы, обеспечивающие их эффективное функционирование.
4. Разработать модель системы менеджмента качества медицинской организации с учетом адаптированных к процессу оказания высокотехнологичной медицинской помощи принципов всеобщего управления качеством.
5. Внедрить систему менеджмента качества медицинской организации в федеральном учреждении травматолого-ортопедического профиля и оценить ее результативность.
6. Разработать механизм постоянного повышения результативности внедренной системы менеджмента качества.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• разработана методика комплексного социально-гигиенического исследования системы менеджмента качества медицинской организации, позволяющая определять проблемные области и потенциальные возможности улучшения, планировать и внедрять необходимые действия по совершенствованию, а также оценивать результативность предпринятых действий;
• на основе проведенного анализа существующих моделей управления деятельностью федерального учреждения здравоохранения, оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь, выявлены проблемные области и направления ее совершенствования;
• выявлены особенности применения базовых принципов всеобщего менеджмента качества к управлению деятельностью по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;
• разработан эффективный механизм управления деятельностью медицинской организации, позволяющий при использовании имеющихся ресурсов непрерывно повышать качество медицинской помощи и результативность процессов ее оказания;
• определена роль ключевых и вспомогательных процессов федерального учреждения здравоохранения травматолого-ортопедического профиля в системе менеджмента качества медицинской организации, выявлены механизмы их постоянного улучшения;
• обосновано применение в медицинской организации современных инструментов менеджмента: бизнес-моделирования, метода реинжиниринга (реконструкции) процессов, аутсорсинга;
• разработаны показатели, характеризующие результативность системы менеджмента качества, внедренной в федеральном учреждении травматолого-ортопедического профиля.

Практическая значимость работы. Разработанная система менеджмента качества применяется ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий в качестве эффективного механизма управления, направленного на повышение удовлетворенности потребителей, результативности технологических процессов и всей многообразной деятельности института. Разработанная модель системы менеджмента качества, основанная на процессном подходе, внедрена в практическую работу ФГУ Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий (г. Санкт-Петербург), ФГЛПУ УНаучно-клинический центр охраны здоровья шахтеровФ (г. Ленинск-Кузнецкий), ФГУ Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий, ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Росмедтехнологий. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского Государственного Медицинского Университета (акты внедрения результатов диссертации от 05.11.2008г., 27.11.2008г., 15.12.2008г., 12.01.2009г., 22.04.2009г., 27.04.2009г.).

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на Международной научно-практической конференции Качество и полезность в теории и практике (Новосибирск, 2004); I-м и II-м съездах травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование (2005г., 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов (Саратов, 2005г.); Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы (Барнаул, 2005г.); Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения (Новосибирск, 2005г.); 9-й Межрегиональной научно-практической конференции по качеству (Иркутск, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи (Новосибирск, 2007г.), Региональной медико-фармацевтической научно-образовательной конференции Медфармконвенция-2008 (Новосибирск, 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, в том числе монография Система менеджмента качества в учреждении здравоохранения и 14 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства науки и образования РФ к опубликованию результатов диссертаций.

ичный вклад автора заключается в разработке программы, плана и методики исследования, в самостоятельном сборе информации, статистической обработке и анализе результатов, в разработке документации системы менеджмента качества, организации и проведении внутренних аудитов, разработке мероприятий по совершенствованию процессов системы менеджмента качества и оценке их результативности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модель управления деятельностью медицинской организации в области оказания медицинской помощи, не ориентированная на управление качеством, неэффективна и требует коренной перестройки с учетом принципов всеобщего менеджмента качества.
2. Разработанная модель системы менеджмента качества медицинской организации, основанная на принципах всеобщего управления качеством, адаптированных к деятельности учреждения, оказывающего высокотехнологичную медицинскую помощь, является организационно-техническим механизмом повышения качества медицинской помощи при эффективном использовании имеющихся ресурсов.
3. Внедрение системы менеджмента качества в учреждении здравоохранения, оказывающем высокотехнологичную медицинскую помощь, позволяет значительно повысить качество медицинской помощи, уровень удовлетворенности потребителей, результативность ключевых и вспомогательных процессов создания медицинской услуги.
4. Разработанная, научно-обоснованная и внедренная система менеджмента качества является высокоэффективной системой управления медицинской организацией, функционирование и совершенствование которой обеспечивается применением процессов постоянного улучшения, основанных на систематическом анализе данных, применении комплекса корректирующих и предупреждающих действий, с последующей оценкой их результативности и планированием мероприятий по совершенствованию процессов и достижению поставленных в области качества задач.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 275 источников (в том числе 224 отечественных и 51 зарубежных авторов), материалов, подтверждающих внедрение, 6 приложений. Работа изложена на 366 страницах (в том числе приложения на 35 страницах), содержит 41 таблицу и 81 рисунок.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава (номер государственной регистрации 0120.0412901).

СОДЕРЖАНИЕ работы

В первой главе представлен аналитический обзор отечественного и зарубежного опыта в области управления качеством медицинской помощи - одной из важнейший проблем современного здравоохранения. Анализ литературных источников и нормативных документов позволил изучить многообразие применяемых в данной области терминов и их определений и сформировать понятийный аппарат системы менеджмента качества медицинской организации. Обобщен опыт передовых предприятий в области управления качеством выпускаемой продукции и предоставляемых услуг, представлена эволюция применяемых методов повышения качества и исторические корни концепции менеджмента качества. Изложены существующие подходы к управлению качеством медицинской помощи. Освещены вопросы применения элементов индустриальной модели менеджмента качества в ряде лечебно-профилактических учреждений. Особый акцент сделан на вопросах формирования концепции непрерывного повышения качества медицинской помощи, основанной на управлении процессами в рамках целостной системы. На основе проведенного анализа определена приоритетность создания современного механизма, обеспечивающего скоординированную деятельность по руководству и управлению всей многообразной деятельностью медицинской организации для достижения целей в области качества.

Проведенный анализ определил следующие наиболее перспективные направления в исследовании механизмов управления качеством: изучение существующей практики управления медицинской организацией с целью определения потенциальных возможностей улучшения; создание работающего механизма управления медицинской организацией, основанного на мировом опыте применения концепции всеобщего управления качеством и позволяющего при имеющихся ресурсах непрерывно повышать качество оказываемых услуг, а также эффективно решать поставленные задачи.

Во второй главе представлена характеристика базы исследования, изложены материалы и методы исследования. Исследование выполнено на базе ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (ННИИТО), одного из ведущих отраслевых научных центров страны, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы. В институт госпитализируются пациенты из 46 регионов России и 10 стран СНГ. До внедрения системы менеджмента качества в клинических отделениях института на 260 коек ежегодно проходили лечение более 3 тысяч пациентов, проводилось около 3 тыс. операций в год. Представлены организационная структура института, состав персонала, структура коечного фонда и количественный состав больных, а также основные показатели деятельности ННИИТО.

На предварительном этапе исследования (2002-2004гг) проведен анализ отечественного и зарубежного опыта в области управления качеством, сформулированы цель, задачи, обоснованы методические подходы настоящего исследования, разработаны необходимые инструкции и процедуры, содержащие методики и порядок сбора и анализа данных, подготовлены внутренние аудиторы и специалисты по разработке систем менеджмента качества, описаны существовавшие модели основных процессов. Характеристика последующих основных этапов исследования (2004-2006гг) с описанием материала и методов исследования приведена в табл. 1.

Изучение удовлетворенности потребителей проводилось в соответствии с разработанной нами процедурой. Сбор данных осуществлялся с использованием следующих средств: опросного листа для изучения мнения представителей страховых организаций, 5 типов анкет для изучения мнения:

Таблица 1

Информационная схема материала и методов исследования

Этапы исследования	Объекты исследования	Методы исследования	Единица наблюдения	Объем исследования
Анализ действующей модели управления деятельностью медицинской организации	Процессы управления, ключевые (процессы оказания медицинской помощи) и вспомогательные (обеспечивающие) процессы	1. Социологический (анкетирование, интервьюирование); 2. Экспертные оценки; 3. Методы, применяемые при аудите систем менеджмента;  4.  Монографический; 5. Статистический (абсолютные, относительные, средние величины, показатели достоверности результатов).	1. Внешний потребитель: пациент, получающий медицинскую помощь в ННИИТО, страховая организация; 2. Внутренний потребитель-сотрудник ННИИТО, участвующий в процессах оказания медицинской помощи; 3. Структурное подразделение.	1 283 анкет по изучению удовлетворенности пациентов; 17 опросных листов по изучению мнения страховых организаций; 217 анкет по изучению мнения персонала; 102 анкеты эксперта по оценке ключевых процессов; 150 аудит-протоколов.
Разработка модели системы менеджмента качества медицинской организации на основе принципов всеобщего управления качеством	Процессы системы менеджмента качества медицинской организации	1. Метод функционального моделирования процессов; 2. Экспериментальный; 3. Монографический; 4. Исторический.	1. Пациент, получающий медицинскую помощь в ННИИТО; 2. Структурное подразделение ННИИТО; 3. Сотрудник ННИИТО, участвующий в процессах системы менеджмента качества.	33 240 анкет по изучению удовлетворенности пациентов; 212 анкет по изучению мнения персонала; 204 анкеты эксперта по оценке ключевых процессов; 460 аудит-протоколов; 51 карта для расчета коэффициентов результативности; 8 725 анкет экспертизы медицинских карт стационарных больных.
Разработка и внедрение системы менеджмента качества в федеральном учреждении травматолого-ортопедического профиля	Процессы системы менеджмента качества, структурные подразделения ННИИТО	1. Метод функционального моделирования процессов; 2. Экспериментальный; 3. Монографический; 4. Статистический.
Оценка эффективности внедренной системы менеджмента качества и ее совершенствование	Процессы системы менеджмента качества, структурные подразделения ННИИТО	1. Статистический; 2. Методы аудита; 3. Социологический; 4. Экспертные оценки.

пациентов на различных этапах оказания медицинской помощи (после консультативного приема, после проведения диагностических исследований, при поступлении пациента в клиническое отделение, на этапе  стационарного лечения, при выписке пациента из стационара) и анкет для изучения мнения персонала. В процессе исследования изучались следующие показатели, влияющие на удовлетворенность внешних и внутренних потребителей

• критерии выбора медицинской организации страховой компанией для оказания медицинской помощи застрахованным, возможные причины отказа страховой компании от услуг медицинской организации;
• оценка организации медицинской помощи в ННИИТО представителями страховых компаний, степень удовлетворенности услугами института,
• показатели удовлетворенности пациентов организацией консультативного приема (сроки ожидания, доброжелательность и внимательность врача, удовлетворенность полученной информацией о заболевании, предложенных методах лечения), организацией процесса оказания специальных диагностических услуг на амбулаторном и стационарном этапе оказания медицинской помощи (сроки ожидания, доброжелательность и внимательность врача, удовлетворенность организацией процесса обследования), организацией процесса госпитализации (удовлетворенность полученной информацией о процессе подготовки к госпитализации, внимание со стороны сотрудников отдела госпитализации, их доброжелательность, сроки ожидания поступления в клиническое отделение), организацией процесса пребывания на стационарном лечении (сроки осмотра после поступления, доброжелательность врача, удовлетворенность полученной информацией, относящейся к хирургическому лечению и пребыванию в стационаре, внимательность и доброжелательность персонала клинического отделения, удовлетворенность санитарным состоянием палат, организацией процесса питания);
• показатели удовлетворенности персонала работой в ННИИТО.

Оценка процессов проводилась в соответствии с разработанной нами процедурой по трем группам характеристик: общие характеристики процесса; характеристики обеспечения процесса ресурсами; временные характеристики процесса.

Сбор информации осуществлялся с помощью анкеты эксперта. Каждая характеристика оценивалась с помощью весового коэффициента (ВК) и уровня качества (УК) в баллах. Индивидуальная оценка каждой группы характеристик процесса (ИОГn) рассчитывалась по следующей формуле:

,

где М - количество частных характеристик в группе n

Для анализа использовались усредненные оценки процесса (среднее арифметическое от индивидуальных оценок эксперта). Усредненная оценка процесса (УОП) рассчитывалась по формуле:

Относительная усредненная оценка процесса (ОУОП) рассчитывалась по формуле:

,

где ОПmax - максимально возможная оценка процесса

Внутренние аудиты проводились по разработанной нами процедуре, определяющей критерии, методы и порядок проведения аудитов, формы документов планирования и отчетности, требования к аудиторам, а также распределение ответственности и полномочий должностных лиц в процессе аудита. Критериями внутреннего аудита являлись: требования нормативной документации, политика и цели в области качества; требования внутренней документации системы менеджмента качества (регламенты процессов, методические, рабочие и должностные инструкции). В зависимости от поставленных задач аудиты проводились по подразделениям (обследовались все процессы, в которых участвует подразделение) или по процессам (обследовались последовательно каждый этап процесса в разных подразделениях). Внутренними аудиторами являлись сотрудники ННИИТО, прошедшие специальную подготовку в объеме, необходимом для обеспечения компетентности при проведении аудита.

При проведении аудитов определялось: соответствие (или несоответствие) процессов установленным требованиям, причины выявленных несоответствий, результативность внедренной системы с точки зрения достижения установленных целей, возможные направления для улучшения системы менеджмента качества. В процессе аудита также проверялось выполнение, и оценивалась эффективность предпринятых по результатам предыдущих проверок корректирующих действий.

Для планирования аудитов использованы Планы и Программы аудитов, для сбора информации о несоответствиях возникающих в процессах и системе в целом использованы Аудит-протоколы по разработанной форме. Анализ информации представлялся в виде Аудит-отчета по разработанной форме, включающего результаты аудита, сгруппированные по элементам СМК и структурным подразделениям; оценку динамики и описание повторяющихся несоответствий, заключение о выполнении корректирующих мероприятий по результатам проведенных проверок и оценку их результативности, предложения по совершенствованию системы менеджмента качества, процессов и документации. Оценка результативности корректирующих действий проводилась с использованием показателя результативности (ПрезКД) по следующей формуле:

, где СтОНС (степень остаточного несоответствия) определялась как отношение количества выявленных несоответствий по одному элементу СМК в текущем периоде к количеству несоответствий по данному элементу за предыдущий период.

Для оценки результативности деятельности подразделений использовалось сопоставление эталонных (запланированных) значений показателей работы структурных подразделений с их фактическими значениями. Оценка результативности деятельности подразделений проводилось с применением коэффициента результативности структурного подразделения (КРсп) по следующей формуле:

, где През (показатель результативности) =

фактическое значение показателя

КС (коэффициент соответствия) = ЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ,

плановое значение показателя

Р (ранг) - определяется экспертным методом для каждого показателя.

Каждое структурное подразделение, участвующее в процессе оказания медицинской помощи, на основе проведенных расчетов, получало характеристику, выраженную коэффициентом результативности. Чем ближе данный показатель к 1,0, тем выше результативность деятельности подразделения.

Для оценки качества медицинской помощи применялся метод стандартизированного контроля с использованием следующих показателей: число законченных случаев стационарного лечения по отдельным нозологическим формам заболеваний в сравнении с плановыми показателями; число дней госпитализации в сравнении с профильными стандартами медицинской помощи (СМП); соответствие объемов предоставленных медицинских услуг требованиям профильных СМП. Экспертиза медицинских карт стационарных больных проводилась в соответствии с разработанной методической инструкцией с использованием разработанной карты экспертизы. Анализ результатов экспертизы проводился ежемесячно с использованием коэффициента несоответствий, рассчитываемого по каждому клиническому отделению с учетом количества пролеченных в данном отделении больных и степени выявленных несоответствий, с предоставлением данных администрации института и информированием заведующих подразделениями. Результаты анализа использовались для принятия управленческих решений руководством института.

Математическая обработка и статистический анализ материала проводились с использованием специальных компьютерных программ Медассистент, пакета прикладных программ для обработки данных на персональном компьютере Microsoft Excel  и Statistica 6.0, руководств по медицинской статистике. При статистической обработке материала исследования применялся расчет интенсивных и экстенсивных показателей, а также средних величин. Для оценки достоверности результатов использовались стандартные методы (ошибка относительной величины (m), предельная ошибка (), среднее квадратическое отклонение (), коэффициент достоверности (t)). Оценка достоверности различия средних величин проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Различия показателей считались достоверными при t >2, p <0,05, что принято для большинства исследований в области общественного здоровья и здравоохранения.

Для разработки процессов системы менеджмента качества применялась методология функционального моделирования процессов IDEF0. Для графического описания процессов применялись компьютерные программы Microsoft Visio (создание диаграмм и блок-схем процессов), BPwin (применение методологии функционального моделирования IDEF0 к построению контекстных диаграмм процессов).

В третьей главе представлены результаты анализа существовавшей до начала исследования модели управления деятельностью медицинской организации в области оказания медицинской помощи на основе изучения мнения потребителей (страховых медицинских организаций, пациентов, персонала), результатов экспертных оценок и диагностического аудита.

Анализ удовлетворенности страховых организаций услугами ННИИТО показал достаточно низкие результаты - оценку лудовлетворительно (по 5-бальной системе) поставили 35,3% респондентов, при этом уровень организации медицинского обслуживания в ННИИТО как лудовлетворительный оценили 47,1% респондентов. Среди наиболее часто встречающихся пожеланий страховых организаций к институту отмечены усовершенствование организации медицинской помощи, особенно на амбулаторном этапе. При этом наиболее значимыми критериями при выборе медицинского учреждения для наибольшего количества респондентов являлись качество медицинской помощи (35,3% респондентов) и высокий уровень организации медицинского обслуживания (35,3 % респондентов).

При анализе удовлетворенности пациентов услугами ННИИТО низкие результаты получены при оценке уровня организации консультативного приема (только 54,0% пациентов были готовы рекомендовать своим знакомым обратиться за консультативной помощью в ННИИТО). При оценке по 5-бальной системе только 49,0% пациентов были удовлетворены качеством питания в стационаре (оценки хорошо и лотлично), 53,2% - организацией питания, 61,2% - санитарным состоянием палат, 65,0% - организацией медицинской помощи в стационаре.

При анализе мнения персонала института о существовавшей в ННИИТО модели управления были выявлены следующие проблемные области: низкая информированность персонала о деятельности института (средняя оценка - 2,9 балла); низкая эффективность организации работы подразделений (средняя оценка - 2,9 балла), низкий уровень мотивации персонала (перспективы карьерного и профессионального роста - в среднем, 3,0 балла, уверенность в завтрашнем дне благодаря работе в институте - в среднем, 3,2 балла).

При оценке ключевых процессов были выявлены следующие проблемные области: планирование процессов (отсутствие установленных целей, задач и целевых показателей процесса); управление процессами (отсутствие установленных требований к входным и выходным данным, регулярного контроля показателей процесса); низкие временные параметры процессов; не рациональное распределение ресурсов.

По результатам диагностического аудита были выявлены следующие проблемные области: отсутствие четко сформулированных и документально оформленных политики и целей в области качества и, соответственно, конкретных планов по достижению поставленных целей и задач; отсутствие четкого распределения ответственности персонала приводило либо к дублированию, либо к выпадению отдельных функций; в организационной структуре института не предусматривалось управление процессами, связанными с потребителями, процессами сбора и анализа данных, а также процессами постоянного улучшения; отсутствие установленных регламентов процессов, а также параметров и методики оценки процессов и  анализа результативности системы управления.

Анализ результатов диагностического аудита, изучения мнения потребителей и оценки ключевых процессов позволил сделать вывод о неэффективности существовавшей модели управления деятельностью медицинской организации и необходимости создания механизма для совершенствования деятельности всех подразделений института при имеющихся ресурсах и высоком качестве оказываемых услуг. В результате проведенного анализа были определены проблемные области и направления для совершенствования ключевых и вспомогательных процессов, проведено обучение специалистов в области разработки и внедрения систем менеджмента качества.

С учетом результатов проведенного анализа разработана модель системы менеджмента качества медицинской организации, основанная на адаптированных к ее деятельности принципах всеобщего управления качеством (Total Quality Management).

Принцип ориентации на потребителя положен в основу модели системы менеджмента качества медицинской организации, так как ориентирует ее на конечный результат. Для понимания и удовлетворения потребностей и ожиданий потребителей и заинтересованных в результатах деятельности медицинской организации сторон проводились следующие действия: устанавливались потенциальные потребители и заинтересованные стороны, их ожидания и потребности; установленные потребности и ожидания анализировались и переводились в требования; требования доводились до сведения персонала организации; осуществлялась концентрация на улучшении процессов; проводились исследования рынка медицинских услуг, определялись возможности рынка, слабые стороны и потенциальные преимущества организации; определялись потребности и ожидания внутренних потребителей (персонала института) в признании, развитии, удовлетворенности работой с целью повышения  мотивации сотрудников.

Для реализации данного принципа разработаны и внедрены:

• процедура определения и анализа требований потребителей и заинтересованных сторон, что позволило учитывать мнения потребителей при планировании процессов создания медицинских услуг с целью повышения удовлетворенности потребителей;
• процедура мониторинга и анализа удовлетворенности потребителей (рис.1.), результаты которого применялись нами в качестве одного из критериев эффективности разработанной системы менеджмента качества.

Рис.1. Контекстная диаграмма процедуры анализа

удовлетворенности потребителей

Для реализации принципа лидерства руководства разработана и внедрена процедура анализа функционирования системы управления, определяющая входные данные для анализа, сроки, ответственность и порядок предоставления информации, что позволяет руководству медицинской организации своевременно планировать соответствующие корректирующие действия. Внесены изменения в организационную структуру, создана и функционирует служба менеджмента качества (рис.2), позволяющая реализовать внедрение, функционирование и совершенствование системы менеджмента качества (СМК); для достижения стратегических целей медицинской организации создана группа развития.

		Функции Высшего руководства в системе менеджмента качества (СМК): определение Политики и целей, планирование процессов; менеджмент ресурсов; анализ функционирования СМК
		Функции представителя руководства по качеству: организация разработки и внедрения СМК; организация сбора информации для анализа со стороны руководства
		Функции отдела качества: разработка и актуализация документов СМК; внутренние аудиты; сбор и анализ данных, предоставление анализа руководству
		Функции уполномоченных по качеству: участие в разработке  и актуализации документации СМК; внедрение; мониторинг процессов; представление данных для анализа
	Управление
	Взаимодействие при разработке и функционировании СМК
	Информация для анализа

Рис.2. Организационно-функциональная структура

службы менеджмента качества

С целью вовлечения персонала в работу по созданию и внедрению системы менеджмента качества предприняты следующие действия: распределены ответственность и полномочия персонала по всем элементам СМК; функции персонала в системе менеджмента качества внесены в должностные инструкции, матрицы ответственности и полномочий персонала внесены в регламенты процессов; разработана и внедрена система мотивации персонала.

Применение процессного подхода заключается в управлении деятельностью как процессом с целью эффективного достижения запланированных результатов.

Все виды деятельности медицинской организации в области оказания медицинской помощи рассматриваются нами как процессы. Разработанная модель системы менеджмента качества медицинской организации состоит из ряда взаимосвязанных системообразующих процессов - макропроцессов, которые в свою очередь состоят из процессов и подпроцессов.

Нами выделено семь системообразующих процессов: четыре внутренних (управление системой менеджмента качества, ключевой процесс системы - оказание медицинской помощи, управление процессом оказания медицинской помощи, ресурсное обеспечение) и три процесса, связанных с внешними сторонами (связь с внешними руководящими и контролирующими организациями, связь с поставщиками, связь с потребителями). Взаимодействие макропроцессов, образующих систему менеджмента качества медицинской организации, представлено на рис. 3.

Рис.3. Модель системы менеджмента качества медицинской организации

Реализация принципа системного подхода заключается в управлении взаимосвязанными процессами как системой с целью достижения результативности и эффективности деятельности медицинской организации. Процессный и системный подход к управлению являются ключевыми принципами разработанной системы менеджмента качества медицинской организации. Разработанная модель системы менеджмента качества медицинской организации реализует концепцию непрерывного совершенствования, предусматривающую постоянную работу по созданию условий, в которых требуемое качество производится на каждом этапе выполнения работ. Схема реализации принципа постоянного улучшения с применением методологии PDCAпредставлена на рис. 4.

Рис.4. Схема реализации принципа постоянного улучшения

Планирование процессов (Р) осуществлялось на основании установленных требований к процессу, запланированных результатов (целевых показателей) и выявленных потребностей в его улучшении. На этой стадии для каждого процесса определялись критерии и методы, мониторинга, измерения и анализа процесса, методы сбора данных и обработки результатов. Выполнение процесса (D) осуществляется в соответствии с установленной процедурой (регламентом процесса). Проверка (С) процесса и его результатов осуществляется на соответствие установленным требованиям и целевым показателям и проводится при мониторинге и оценке процесса, проведении внутренних аудитов и аудитов третьей стороной, анализе удовлетворенности потребителей. Действия по улучшению (A) заключаются в коррекции (если выявлены несоответствия), корректирующих действиях (для предотвращения повторного несоответствия) и действиях, направленных на улучшение показателей процесса.

Реализация принципа принятия решения на основе фактов происходит путем внедрения разработанного механизма анализа и планирования. Процессы сбора, анализа данных и принятие решений на их основе относятся к управленческим процессам, составляющим макропроцесс Управление системой менеджмента качества, структура которого представлена на рис. 5.

Рис. 5. Структура макропроцесса

Управление системой менеджмента качества

Таким образом, применение принципов всеобщего управления качеством, адаптированных к деятельности медицинской организации, позволили нам создать модель системы менеджмента качества медицинской организации, представляющую собой механизм реализации системного подхода к управлению взаимосвязанными процессами с целью удовлетворения требований потребителей и всех заинтересованных сторон.

Сформулированные принципы были положены в основу разработанной системы менеджмента качества Новосибирского НИИТО.

Четвертая глава содержит описание основных этапов разработки, внедрения и совершенствования системы менеджмента качества Новосибирского НИИТО, основанной на процессном подходе (рис.6).

Рис. 6. Основные этапы внедрения системы менеджмента качества ННИИТО

В процессе исследования определена структура документации системы менеджмента качества (СМК), включающая все виды документов, регламентирующих параметры качества услуг, процессы их создания и обеспечения. В ходе исследования была разработана политика в области качества, согласованная с общей стратегией развития института, цели в области качества привнесены во все аспекты административной, лечебно-диагностической, научной и экономической деятельности. Были приняты меры, обеспечивающие понимание политики института всем персоналом.

В процессе исследования разработаны и внедрены: Руководство по качеству, описывающее выполнение требований к системе менеджмента качества и основные пути решения поставленных задач; документированные процедуры, устанавливающие требования к ключевым и вспомогательным процессам СМК; методические инструкции, описывающие методики оценки функционирования СМК; планы по качеству, содержащие мероприятия по достижению целей в области качества; формы регистрационных записей (протоколов), содержащих результаты деятельности. С целью управления документацией СМК разработана и внедрена документированная процедура, определяющая порядок разработки, согласования, утверждения и учета документов СМК, обеспечения наличия документов на местах их применения, а также актуализации документов. В процессе построения СМК были разработаны документированные процедуры, детально описывающие ключевые и вспомогательные процессы системы.

Ключевым процессом СМК является процесс оказания медицинской помощи, определенный нами как макропроцесс, состоящий из взаимодействующих процессов. На рис. 7 представлена декомпозиция процесса оказания медицинской помощи, содержащая последовательность и взаимодействие процессов, составляющих ключевой процесс, основные входные и выходные данные, ответственных должностных лиц - владельцев процессов, а также внутреннюю документацию, регламентирующую процессы.

Рис.7.Декомпозиция процесса оказания медицинской помощи в ННИИТО

По каждому процессу, представленному на схеме, разработаны документированные процедуры (регламенты процессов), содержащие последовательность действий в процессе, входные и выходные данные для каждого этапа процесса, распределение ответственности и полномочий персонала, параметры оценки процесса, существующую нормативную документацию, регламентирующую деятельность в ходе реализации процесса.

В клинических отделениях института внедрена разработанная нами документированная процедура Организация лечебно-диагностического процесса. Оказание медицинской помощи в клинических отделениях ННИИТО. Общая диаграмма процесса оказания медицинской помощи в клинических отделениях НИИТО представлена на рис.8.

Рис.8. Диаграмма процесса оказания медицинской помощи

в клинических отделениях ННИИТО

Каждый функциональный блок, входящий в состав диаграммы, был детально описан в виде блок-схем, представляющих собой пошаговое описание этапов процесса, с распределением ответственности персонала за каждую технологическую операцию процесса и определением необходимых записей по процессу. Для каждого вида записей (от медицинской карты стационарного больного до заявки на приобретение инвентаря) разработаны унифицированные формы документов, что позволяет сократить время на создание документа и четко структурировать состав данных, а также определены ответственные за сбор, анализ данных, рассылку, срок и место хранения документа. Для стандартизации объемов медицинских услуг на основе федеральных стандартов медицинской помощи разработаны и внедрены стандарты медицинской помощи ННИИТО по профилю института.

В диагностических и обеспечивающих подразделениях института были внедрены разработанные процедуры обеспечения лечебно-диагностического процесса клинико-биохимическими, лучевыми, бактериологическими, патологоанатомическими, биомеханическими и нейрофизиологическими исследованиями, а также трансплантатами, компонентами донорской крови, лечебным питанием, лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения.

Описание процессов начиналось с построения существующей модели процессов по принципу как есть. С учетом данных, полученных при стартовом анализе, определены проблемные области, несоответствия в процессах, отсутствие или дублирование отдельных функций, нерациональное распределение ресурсов, что позволило спланировать необходимые изменения и построить результативную модель процесса по принципу как должно быть. Такой подход позволил реорганизовать амбулаторно-поликлиническую службу института, процесс плановой госпитализации пациентов и внести необходимые изменения в процессы оказания медицинской помощи в клинических отделениях института и в обеспечивающие процессы.

Например, с целью создания замкнутого цикла оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине, а также применения единых подходов к проблеме диагностики и лечения заболеваний позвоночника на различных этапах оказания медицинской помощи, нами разработан и внедрен в практику института процесс Оказание медицинской помощи пациентам с болями в спине (рис.9). Представленная блок-схема содержит общее описание данного процесса. Декомпозиция отдельных блоков процесса представлена в соответствующих стандартах на процессы. Внедрение данного процесса позволило установить преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи, более рационально распределить ресурсы, в том числе кадровые, исключить дублирование действий на различных этапах процесса.

В ходе исследования проведен эксперимент по внедрению системы менеджмента качества на базе Новосибирского НИИТО. При внедрении СМК проводилась постоянная проверка соответствия процессов требованиям разработанных стандартов. С целью эффективного внедрения системы с установленной периодичностью проводились совещания с участием руководителей и сотрудников подразделений, участвующих в реализации процессов системы. Замечания и предложения протоколировались с целью анализа и внесения изменений в документацию системы. По результатам анализа принимались решения о необходимости и характере корректирующих и предупреждающих действий, направленных на улучшение ключевых процессов в рамках реализации политики и целей в области качества. В рамках разработки и внедрения СМК с целью повышения заинтересованности персонала в качестве оказываемых медицинских услуг и ориентации его на долгосрочную перспективу разработана и внедрена система мотивации сотрудников института.

Система менеджмента качества была сертифицирована независимым международным органом по сертификации.

Рис.9. Блок-схема процесса Порядок организации медицинской помощи пациентам с болями в спине

В пятой главе представлены результаты анализа эффективности внедренной системы менеджмента качества Новосибирского НИИТО и описан механизм ее постоянного улучшения.

Анализ результативности системы менеджмента качества проводился на основе результатов оценки ключевых процессов, качества медицинской помощи и удовлетворенности потребителей.

Оценка ключевых процессов проводилась ежегодно в соответствии с разработанной нами методической инструкцией. Результаты оценки процессов представлялись в виде диаграмм, построенных с использованием интегральных значений показателей по группам характеристик, что позволило нам проследить результаты в динамике.

На рис.10, 11 представлены примеры диаграмм, построенных по результатам оценки процессов приема и госпитализации пациентов и оказания медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении.

		Максимально возможные значения
		Реальный процесс при оценке в 2004г.
		Реальный процесс при оценке в 2005г.
		Реальный процесс при оценке в 2006г.

Рис.10. Оценка процесса приема и госпитализации пациентов

		Максимально возможные значения
		Реальный процесс при оценке в 2004г.
		Реальный процесс при оценке в 2005г.
		Реальный процесс при оценке в 2006г.

Рис.11. Оценка процесса оказания медицинской помощи

в травматолого-ортопедическом отделении

Как видно из рис.10, достигнут значительный рост показателей процесса приема и госпитализации пациентов. Значения показателей процесса оказания медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении, при последней их оценке (2006г), приближаются к максимально возможным значениям (рис.11).

Данные, полученные по результатам ежегодной экспертной оценки процессов, предоставлялись руководству института. С целью определения причин низких показателей, проблемные области подвергались анализу с использованием дополнительных методов (оценка процессов по отдельным характеристикам, проведение внеплановых аудитов, оценка адекватности документации и т.д.).

В результате такого анализа, определялись области для коррекции и улучшения, планировались и внедрялись необходимые мероприятия по совершенствованию процессов и системы в целом, эффективность которых определялась при следующей оценке процессов. В табл.2 приведены примеры корректирующих и предупреждающих действий, проведенных по результатам первичной оценки процессов.

В результате проведенных мероприятий отмечена положительная динамика по всем ключевым процессам системы за трехлетний период.

Наиболее высокие оценки получили процессы оказания медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении - 88% от максимально возможной оценки, нейрохирургическом отделении спинномозговой травмы - 89%, процесс обеспечения лучевыми исследованиями - 94%, а также процесс обеспечения клинико-биохимическими исследованиями - 88% от максимально возможной оценки.

Высокие показатели по всем группам характеристик отмечены при оценке процессов обеспечения питанием (суммарная относительная оценка процесса увеличилась с 49% в 2004 году до 87% в 2006году) и лекарственными средствами и предметами медицинского назначения (суммарная относительная оценка процесса увеличилась с 57% в 2004 году до 79% в 2006году).

Такой динамики удалось достигнуть в результате внедрения процессов аутсорсинга (при выполнении которых привлекаются внешние стороны) и реконструкции (реинжиниринга) процессов обеспечения питанием и лекарственными средствами.

Оценка результативности деятельности подразделений института проводилась нами один раз в полугодие с использованием коэффициента результативности, при расчете которого использовались основные показатели деятельности клинических отделений (количество пролеченных больных, хирургическая и операционная активность, среднее количество предоперационных койко-дней, летальность, количество осложнений и др.).

Таблица 2

Примеры мероприятий, проведенных по результатам оценки процессов, и их результат

Проблемные области (по результатам экспертной оценки процессов)	Выявленные несоответствия (по результатам углубленного анализа)	Корректирующие/ предупреждающие действия	Результаты оценки процессов  в динамике (в % от макс.оценки)
Качество входных данных	Несоответствие входных данных требованиям для всех лабораторно-диагностических подразделений: в направлении отсутствует область исследования, предварительный диагноз, сроки проведения исследования	разработать и внедрить форму направления на диагностические исследования для электронной истории болезни и амбулаторной карты. провести обучение персонала.	2004г. - от 36 до 70 по различным подразделениям 2006г. - от 70 до 94 по различным подразделениям
Временные характеристики процесса	Несоответствие временных параметров процесса оказания медицинской помощи, особенно в части планирования и подготовки этапа хирургического лечения. Увеличение количества предоперационных к/дней.	увеличить количество операционных дней в неделю до 5 дней, обеспечить начало операций с 8.45 час.; проводить корректировку операционных планов до 15.00 предшествующего дня; осуществлять перевязку операционных больных в субботу до 12.00 персоналом бригады по оказанию неотложной помощи; организовать на догоспитальном этапе осмотр плановых больных врачом анестезиологом	2004г. - от 47 до 53 по различным отделениям 2006г. - от 70 до 87 по различным отделениям
	Несоответствие временных параметров процесса приема и госпитализации пациентов требованиям стандарта института	создать отдел госпитализации для подготовки и согласования необходимой для плановой госпитализации документации, провести обучение персонала применению разработанного алгоритма этапа подготовки к госпитализации	2004г. - 46 2006г. Ц71
	Потребности в консервативном лечении патологии позвоночника превышают возможности института. Существующий штат консультативной поликлиники не справляется с объемом работ. Нерационально составлен график приемов специалистов.	создать единый амбулаторно-поликлинический и стационар-замещающий центр; реорганизовать процесс оказания консультативной помощи пациентам с выделением необходимых ресурсов; увеличить количество коек дневного стационара за счет перераспределения коечного фонда	В целом по процессу 2004г. - 51 2006г. Ц77
Характеристики процесса оказания медицинской помощи в отделении позвоночно-спинномозговой травмы	Низкие показатели результативности деятельности подразделения. Несоответствия по следующим элементам процесса: планирование процесса, временные параметры, обеспечение процесса кадровыми ресурсами	-объединить ортопедическое отделение и нейрохирургическое отделение позвоночно-спинномозговой травмы в нейрохирургическое отделение спинномозговой травмы	2004г. - 53 2006г. Ц89 (по объединенному отделению)

По результатам оценки за трехлетний период получена положительная динамика по всем структурным подразделениям и в целом по институту (Рис.12).

Рис.12. Показатели результативности деятельности ННИИТО

в области оказания медицинской помощи в 2004-2006гг

На рис.13 представлена динамика показателей результативности клинических отделений ННИИТО. При положительной динамике по всем отделениям, наиболее высокий показатель в 2006г. получен при расчете коэффициента результативности дневного стационара (1,0), что объясняется практически полной реорганизацией дневного стационара и процесса оказания консервативной помощи пациентам с болями в спине.

Рис.13. Показатели результативности деятельности

клинических отделений ННИИТО в 2004-2006гг

Среди хирургических отделений наиболее высокие коэффициенты были получены при оценке деятельности травматолого-ортопедического отделения - 0,98 и нейрохирургического отделения спинномозговой травмы (СМТ) - 0,97.

В работе представлены результаты мониторинга удовлетворенности пациентов, полученные при анонимном анкетировании с 2004 по 2006год. Положительная динамика отмечается по всем показателям удовлетворенности пациентов (рис.14).

Рис.14. Показатели удовлетворенности пациентов

услугами ННИИТО в динамике

Готовность рекомендовать услуги ННИИТО в 2006г. выразили 89,0% пациентов (при стартовой оценке в 2004г. - 55,2%). Уровень удовлетворенности организацией медицинской помощи в стационаре за 2006г. составил 93,8% (в 2004г. - 65,0%). Уровень удовлетворенности консультативным приемом повысился с 54,2% до 80,1%, диагностическими услугами института - с 64,0% до 83,6% , питанием - с 53,1% до 85,9%. Повышение удовлетворенности потребителей мы связываем, прежде всего, с применением основного принципа менеджмента качества - ориентации на потребителя. В результате постоянного мониторинга требований потребителей получена возможность учитывать мнения потребителей при планировании процессов, в то же время результаты мониторинга удовлетворенности потребителей позволили своевременно выявлять проблемные области и вносить необходимые изменения в процессы.

С целью оценки адекватности и результативности системы менеджмента качества, а также определения областей возможного улучшения использовались результаты внутренних аудитов (проверок), проводимых в соответствии с разработанной нами процедурой. Аудиты проводились два раза в год в соответствии с ежегодными планами внутренних аудитов, утвержденными директором института. При осуществлении организационных изменений, возникновении несоответствий в системе менеджмента качества и ее процессах, низких показателях деятельности подразделений института проводились дополнительные (внеплановые) аудиты. В область аудита входили 27 структурных подразделений института, участвующих в процессе оказания медицинской помощи. Критериями аудита являлись требования документации системы менеджмента качества внутреннего и внешнего происхождения. В работе представлен детальный анализ результатов проводимых аудитов с характеристикой выявленных несоответствий.

На рис.15 представлены обобщенные результаты внутренних аудитов в подразделениях ННИИТО за трехлетний период (2004 - 2006гг), в том числе общее количество зарегистрированных несоответствий и корректирующих действий, проведенных с целью устранения причин возникших несоответствий.

Рис.15. Результаты внутренних аудитов, проводимых в ННИИТО.

Данные анализа включались в отчет по результатам аудита, представлялись руководству института и использовались при разработке планов корректирующих и предупреждающих действий. Как видно из рис.15, количество выявленных несоответствий уменьшилось с 277 в 2004г. до 59 в 2006г., причем в 2004 году было устранено 65% причин возникших несоответствий, а в 2006г. - 76%. Применение методики проведения внутренних аудитов позволило значительно сократить количество несоответствий в процессах, что в свою очередь оказало положительное влияние на результативность процессов и системы в целом.

Экспертиза медицинских карт стационарных больных проводилась в соответствии с разработанной методической инструкцией. Анализ результатов экспертизы проводился ежемесячно с использованием коэффициента несоответствий, рассчитываемого с учетом степени выявленных несоответствий, с предоставлением данных администрации института и информированием заведующих подразделениями.

За трехлетний период наблюдалась положительная динамика по всем отделениям и в целом по институту, как по общему количеству несоответствий, так и по количеству критических и значительных несоответствий. Динамика несоответствий, выявленных по результатам экспертизы, представлена на рис. 16.

Рис.16. Динамика несоответствий, выявленных в ННИИТО

по результатам экспертизы медицинских карт стационарных больных

Значение коэффициента несоответствий снизилось с 2,4 в 1 полугодии 2004г. до 0,05 во 2 полугодии 2006г. При этом, в июне 2006 года наблюдалось увеличение количества несоответствий в среднем по институту, по сравнению с предыдущим периодом, связанное с введением в этот период актуализированной формы карты экспертизы с расширением параметров оценки, более стабильное снижение количества несоответствий отмечалось с июля 2006г. Положительная динамика достигалась в результате применения ряда корректирующих действий, в том числе разработки и внедрения регламента ведения медицинской карты стационарных больных, внедрения электронной истории болезни, регламентов процессов и стандартов медицинской помощи, а также учета результатов экспертизы в разработанной системе мотивации персонала.

Информация, полученная в результате измерения процессов системы и показателей качества медицинской помощи, регистрируется владельцами процессов, контролируется внутренними аудиторами и представляется руководству института в качестве входных данных для анализа. Порядок проведения такого анализа определен нами в Руководстве по качеству и методической инструкции Анализ системы менеджмента качества. На основе анализа информации руководством принимаются управленческие решения, осуществляется деятельность по совершенствованию системы менеджмента качества, которая заключается в коррекции (если выявлены несоответствия), корректирующих действиях (для предотвращения повторного несоответствия), предупреждающих действиях (для предотвращения потенциальных несоответствий) и действиях, направленных на улучшение показателей процесса, эффективность которых определяется при следующей оценке процессов.

Источники данных для составления планов корректирующих и предупреждающих действий, порядок их выполнения и критерии оценки результативности и эффективности предпринятых действий определяются разработанными документированными процедурами Корректирующие действия и Предупреждающие действия, внедренными в практику работы института.

В заключении обобщены основные положения диссертации и полученные результаты, представлены выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования.

Положительные результаты внедрения и функционирования системы менеджмента качества Новосибирского НИИТО подтверждаются повышением удовлетворенности потребителей; результативности и эффективности деятельности подразделений института; увеличением заинтересованности персонала в качестве работы, улучшением основных показателей деятельности института (увеличением количества пролеченных больных (рис.17), ростом операционной и хирургической активности, увеличением объемов финансирования).

Рис. 17. Количество пролеченных в ННИИТО больных в динамике

Адаптированная к специфике производства медицинских услуг и апробированная на базе ННИИТО модель СМК может стать основой для построения эффективных систем менеджмента качества медицинских организаций как травматолого-ортопедического профиля, так и любой другой специализации. При этом система менеджмента качества рассматривается нами не как подсистема (пусть даже очень большая и важная), а как вся система управления медицинской организацией, функционирование которой нацелено на повышение качества создаваемой медицинской услуги, всех процессов и  многообразной деятельности медицинской организации.

Создание СМК не является одномоментным действием, а представляет собой процесс, зависящий от стартового состояния действующей в медицинской организации системы управления. На рис.18. представлен рекомендуемый нами полный цикл реализации проекта внедрения СМК медицинской организации, на каждом этапе которого критерием адекватности и результативности создаваемой системы должен служить положительный результат.

Рис.18. Алгоритм внедрения системы менеджмента

качества медицинской организации

В настоящее время институт располагает квалифицированными кадрами - аккредитованными экспертами по сертификации систем менеджмента, что позволяет нам профессионально заниматься вопросами дальнейшего совершенствования системы менеджмента качества ННИИТО. Кроме того, наличие опыта работы в области построения и совершенствования СМК медицинских организаций позволил нам создать Службу управления качеством (рис.19), состоящую из 3 направлений:

• Отдел качества - функцией которого является работа по поддержанию системы менеджмента качества ННИИТО в рабочем состоянии и её совершенствование.
• Консалтинговая организация, оказывающая консультативно-методическую и практическую помощь медицинским организациям в создании систем менеджмента. Задачей этой организации является также консультативно-методическая поддержка совершенствования СМК ННИИТО.
• Орган по сертификации систем качества, аккредитованный Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии на право проведения сертификации систем менеджмента качества на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2001 (ISO 9001:2000) и специализирующийся на сертификации систем качества медицинских организаций и предприятий медицинской промышленности.

Рис. 19. Структура службы управления качеством

Деятельность созданной службы способствует повышению информированности руководителей и персонала медицинских организаций о принципах и результатах построения системы менеджмента качества, формированию мотивации к ее внедрению и повышению эффективности деятельности по разработке и внедрению СМК.

Так, в результате работы службы качества, разработаны и подготовлены к сертификации системы менеджмента качества ряда медицинских организаций различных форм собственности (в том числе, ФГУ Сибирский окружной медицинский центр (г. Новосибирск), ФГЛПУ УНаучно-клинический центр охраны здоровья шахтеровФ (г. Ленинск-Кузнецкий), МУЗ Городская больница №1 (г. Барнаул), ЗАО Медицинский центр Авиценна (г. Новосибирск), ООО Лабораторная диагностика (г. Новосибирск) и др.), в настоящее время, ряд медицинских организаций успешно прошли сертификацию, при этом полный цикл внедрения СМК (от обучения персонала до сертификации организации) проведен за период от 6 до 12 месяцев в зависимости от количества и сложности процессов, а также существовавшей практики управления организацией.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика социально-гигиенического исследования, включающая процедуры и методы проведения внутренних аудитов, оценки удовлетворенности потребителей, оценки процессов и результативности деятельности структурных подразделений медицинской организации позволила оценить результативность существовавшей системы управления деятельностью медицинской организации, выявить проблемные области и направления для совершенствования.
2. Существовавшая система управления деятельностью медицинской организации, не ориентированная на управление качеством, неэффективна и требует коренной перестройки, что подтверждается результатами проведенного исследования, в том числе: низкими показателями удовлетворенности пациентов (от 53,1% до 65,0% по различным критериям); низкой оценкой персоналом эффективности работы подразделений (2,9 балла по пятибалльной шкале); низкими показателями результативности технологических процессов (от 49,0% до 63,0% по различным процессам); несоответствиями, выявленными в результате диагностического аудита (отсутствием сформулированных целей в области качества и конкретных планов по их достижению, установленных регламентов процессов, четкого распределения ответственности персонала, отсутствием управления процессами, связанными с потребителями, процессами сбора, анализа данных и постоянного улучшения).
3. Повышение результативности технологических процессов системы менеджмента качества достигается постоянно реализуемыми процедурами планирования, обеспечения, управления и улучшения качества в рамках каждого процесса, а также применением методов бизнес-моделирования и реинжиниринга процессов, позволяющими устанавливать порядок осуществления деятельности и контролировать выполнение работ, основываясь на процессах, с целью своевременного внедрения необходимых усовершенствований.
4. Модель системы менеджмента качества медицинской организации, построенная с учетом адаптированных к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи принципов всеобщего управления качеством, представляет собой совокупность взаимодействующих процессов: ключевых процессов создания медицинской услуги, определяющих миссию организации и ориентированных на потребителя; процессов, обеспечивающих эту деятельность, а также процессов управления. Управление системой таких процессов позволяет непрерывно повышать качество медицинской помощи и удовлетворенность потребителей при эффективном использовании имеющихся кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов.
5. Результативность внедренной системы менеджмента качества подтверждается повышением удовлетворенности потребителей до 80,1% 93,8% по различным критериям, повышением показателей результативности ключевых процессов до 77,0% 94,0% по различным процессам; повышением результативности деятельности структурных подразделений, участвующих в процессе оказания медицинской помощи (повышением значения коэффициента результативности с 0,69 до 0,93), а также снижением количества несоответствий, выявленных по результатам внутренних аудитов, с 277 до 58.
6. Основой механизма повышения результативности разработанной и внедренной системы менеджмента качества является применение цикла постоянного улучшения, основанного на внедрении процессов сбора и анализа данных, планировании и реализации корректирующих и предупреждающих действий с последующей оценкой их результативности и планированием мероприятий по совершенствованию ключевых и вспомогательных процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная модель системы менеджмента качества, основанная на адаптированных к медицинской деятельности базовых принципах всеобщего управления качеством, может применяться медицинскими организациями различных организационно-правовых форм с целью обеспечения качества медицинской помощи и повышения эффективности деятельности.

Разработанная система менеджмента качества может применяться в федеральных учреждениях здравоохранения травматолого-ортопедического и нейрохирургического профиля, а также другой специализации, в научно-исследовательских учреждениях и крупных муниципальных учреждениях здравоохранения.

При внедрении системы менеджмента качества рекомендуется выполнение следующих этапов:

• проведение диагностического аудита существующей системы управления деятельностью медицинской организацией с целью определения направлений для совершенствования,
• обучение внутренних аудиторов организации, ознакомление персонала организации с основными принципами и методами разработки и внедрения СМК;
• планирование внедрения системы менеджмента качества;
• разработка документации системы, в том числе описание основных технологических процессов;
• внедрение и анализ функционирования системы менеджмента качества с оценкой результатов и планированием необходимых корректирующих действий;
• сертификация системы менеджмента качества медицинской организации с целью подтверждения независимым сертификационным органом результативности внедренной системы;
• поддержание системы в актуальном состоянии и ее совершенствование.

Разработанная методика анализа эффективности системы менеджмента качества может применяться как медицинскими организациями, так и предприятиями медицинской промышленности. Анализ рекомендуется проводить с установленной периодичностью, с включением в качестве входных данных результатов оценки удовлетворенности потребителей, эффективности технологических процессов, соответствия оказанной медицинской услуги установленным требованиям, результатов внутренних аудитов, показателей результативности корректирующих действий, предпринятых по результатам предыдущего анализа. Результаты анализа должны содержать следующие разделы: оценку степени достижения целей в области качества, оценку необходимости проведения корректирующих и предупреждающих действий, анализ потребности в ресурсах, аспекты кадровой политики и подготовки кадров. Результаты анализа используются в качестве входов к процессам улучшения.

С целью планирования, создания и внедрения системы менеджмента качества в медицинских организациях рекомендуется создать службу управления качеством, в функции которой входит: разработка и актуализация документации системы, в том числе описание технологических процессов совместно с владельцами процессов, организация сбора данных и проведение анализа эффективности процессов и системы менеджмента качества, планирование и проведение внутренних аудитов, подготовка проектов планов корректирующих и предупреждающих действий, оценка результативности проведенных мероприятий.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фомичев Н.Г. Методика ретроспективного анализа качества медицинской помощи больным с патологией позвоночника / Н.Г. Фомичев, Ю.Г. Трегубов, И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, И.В. Сокольцева // Методические рекомендации. Новосибирск, 1997. 17с.
2. Садовой М.А. Система менеджмента качества на основе принципов ИСО 9000 в медицинском научно-исследовательском учреждении / М.А. Садовой, Ю.И. Бедорева, И.А. Соболева, В.Ю. Самарина // Качество и полезность в экономической теории и практике. Материалы международной научно-практической конференции. Новосибирск, 2004. С.11-17.
3. Бедорева И.Ю. Система управления качеством специализированной медицинской помощи пациентам с травмой позвоночника на основе принципов ИСО серии 9000 / И.Ю. Бедорева, Н.Г. Фомичев, М.А. Садовой, В.Ю. Самарина // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С.89-96.
4. Бедорева И.Ю. Применение принципов международного стандарта ИСО 9001 при создании системы управления качеством ортопедотравматологической помощи / И.Ю. Бедорева, Н.Г. Фомичев, М.А. Садовой, В.Ю. Самарина // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. Материалы первого съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Екатеринбург, 2005. С.31-32.
5. Бедорева И.Ю. Методологические подходы к обеспечению качества медицинской помощи на основе принципов международных стандартов ИСО серии 9000 / И.Ю. Бедорева, Н.Г. Фомичев, М.А. Садовой, В.Ю. Самарина // Проблемы управления здравоохранением. 2005. № 1.   С.21-26.
6. Фомичев Н.Г. Опыт разработки системы менеджмента качества в специализированном лечебном учреждении / Н.Г. Фомичев, М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, В.Ю. Самарина // Хирургия позвоночника. 2005. № 2. С.84-88.
7. Бедорева И.Ю. Создание системы управления качеством травматолого-ортопедической помощи на основе принципов международных стандартов ИСО серии 9000 / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, Т.Н. Садовая, В.Ю. Самарина // Материалы всероссийской научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов. Саратов, 2005. С.11-14.
8. Бедорева И.Ю. Управление качеством лучевой диагностики в соответствии с требованиями международного стандарта ИСО 9001 версии 2000г. / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, А.В. Стрыгин, В.Ю. Самарина // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы всероссийской научно-практической конференции. Барнаул, 2005. С.6-8.
9. Бедорева И.Ю. Обеспечение качества медицинской помощи на основе международных стандартов ИСО серии 9000 / И.Ю. Бедорева, Г.Н. Фомичев, М.А. Садовой, В.Ю. Самарина // ГлавВрач. 2005г. № 12. - С.36-41.
10. Бедорева И.Ю. Применение принципов международных стандартов ИСО серии 9000 при создании системы менеджмента качества в учреждениях здравоохранения / И.Ю. Бедорева, Г.Н, Фомичев, М.А. Садовой, В.Ю. Самарина, Н.В. Шайдурова // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения. Материалы I международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения. - Новосибирск, 2005г. - II том. - С.36-41.
11. Бедорева И.Ю. Роль принципов всеобщего менеджмента качества в управлении федеральным учреждением здравоохранения / И.Ю. Бедорева, Н.Г. Фомичев, М.А. Садовой, В.Ю. Самарина // Хирургия позвоночника. - 2006. - № 4. - С.75-83.
12. Бедорева И.Ю. Подходы к сертификации систем менеджмента качества учреждений здравоохранения / И.Ю. Бедорева, Н.Г. Фомичев, М.А. Садовой, В.Ю. Самарина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Система менеджмента качества на службе здравоохранения. - Курган, 2007. - С.13-14.
13. Бедорева И.Ю. Документация системы менеджмента качества Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии / И.Ю. Бедорева, В.В. Рерих, А.В. Стрыгин, В.Ю. Самарина // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 1. - С.81-86.
14. Бедорева И.Ю. Функционирование и совершенствование системы менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранения / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой // Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2007. - С.19-21.
15. Бедорева И.Ю. Аудиты системы менеджмента качества - новый инструмент управления в лечебно-профилактическом учреждении / И.Ю. Бедорева, А.В. Бредихин, А.Ю. Турбина // Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2007. - С.17-19.
16. Бедорева И.Ю. Проблемы документационного обеспечения в системе управления качеством травматолого-ортопедической помощи / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, Т.А. Бредихина, А.В. Бредихин // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе. Материалы международной научно-практической конференции, г. Алматы // Травматология и ортопедия   Астана, 2007. № 2 (12) С. 11-14.
17. Садовой М.А. Использование информационных технологий в улучшении качества работы клинико-биохимической лаборатории / М.А. Садовой, Н.А. Шайдурова, И.Ю. Бедорева // Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2007. - С.61-63.
18. Садовой М.А. Систем менеджмента качества в обеспечении лечебно-диагностического процесса трансплантатами / М.А. Садовой, И.А. Кирилова, В.Т. Подорожная, И.Ю. Бедорева // Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2007. - С.60-61.
19. Садовой М.А. Система менеджмента качества в учреждении здравоохранения / М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева - Новосибирск, 2007. - 320с.
20. Бедорева И.Ю. Создание эффективного механизма управления учреждением здравоохранения на основе системы менеджмента качества / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой // Материалы 9-й Межрегиональной научно-практической конференции по качеству, посвященной Всемирному дню качества и Европейской неделе качества. - Иркутск, 2007. - С.66-78.
21. Бедорева И.Ю. Применение процессного подхода в системе управления качеством медицинской помощи / И.Ю, Бедорева, Т.Н. Садовая, А.В. Стрыгин, Т.А. Стрыгина // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 4. - С.62-72.
22. Стрыгин А.В. Вопросы планирования и финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи / А.В. Стрыгин, М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, Ю.В. Балабанова, М.В. Гусев, Е.Г. Сивина, Н.Н. Плотникова // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 4. - С.80-86.
23. Садовой М.А. Внедрение новых форм управления учреждением здравоохранения на основе системы менеджмента качества / М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2007. - № 2. - С.50-51.
24. Садовой М.А. Применение идеологии международных стандартов ИСО серии 9000 в создании системы управления качеством медицинской помощи / М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева // Медицинское право. - 2008 - № 1. - С.34-35.
25. Павлов В.В. Модель мониторинга инфекционных осложнений и антибиотикопрофилактики в центре патологии позвоночника и суставов / В.В. Павлов, М.А. Садовой, В.М. Прохоренко, И.Ю. Бедорева, Н.В. Петрова // Хирургия позвоночника. - 2008. - № 1. - С.74-79.
26. Бедорева И.Ю. Управление качеством вертебрологической помощи / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, А.В. Стрыгин, П.С. Добров // Материалы II международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященной 20-летию Центра патологии позвоночника. - Новосибирск, 2008. - С.24-25.
27. Бедорева И.Ю. Внутренний аудит - инструмент управления процессом оказания специализированной медицинской помощи // Хирургия позвоночника. - 2008. - № 2. - С. 80-87.
28. Бедорева И.Ю. Внедрение системы управления качеством травматолого-ортопедической помощи / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, А.В. Стрыгин, Т.Н. Садовая, П.С. Добров // Травматология и ортопедия России. - 2008г. - № 2. - С.91-98.
29. Бедорева И.Ю. Управление качеством специализированной медицинской помощи / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, А.В. Стрыгин, П.С. Добров // Сборник тезисов №39 научно-практической конференции Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях. - Санкт-Петербург, 2008. - С.19-21.
30. Фомичев Н.Г. Система менеджмента качества травматолого-ортопедической помощи в соответствии с требованиями международного стандарта ИСО 9001:2000 / Н.Г. Фомичев, М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, В.Ю. Самарина // Анналы травматологии и ортопедии. - 2008. - № 1. - С.42-47.
31. Бедорева И.Ю. Результаты внедрения системы менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранения / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, А.В. Стрыгин, Т.Н. Садовая, П.С. Добров // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - № 4(32) - С.91-99.
32. И.А. Кирилова. Система менеджмента качества в обеспечении трансплантатами лечебно-диагностического процесса / И.А. Кирилова, В.Т. Подорожная, М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2008. - №4. - С.101-107.
33. Бедорева И.Ю. Внедрение новых форм управления в федеральном учреждении здравоохранения травматолого-ортопедического профиля / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Высокие технологии в медицине. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С.10-11.
34. Бедорева И.Ю. Управление процессами системы менеджмента качества медицинской организации // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Высокие технологии в медицине. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С.6-7.
35. Бедорева И.Ю. Применение методики внутренних аудитов в медицинской организации // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Высокие технологии в медицине. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С.7-8.
36. Бедорева И.Ю. Документация системы менеджмента качества медицинской организации // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Высокие технологии в медицине. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С.8-9.
37. Бедорева И.Ю. Создание эффективного механизма управления учреждением здравоохранения на основе системы менеджмента качества / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой, А.В. Стрыгин, Т.Н. Садовая, П.С. Добров // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - №. 5 - С.26-32.
38. Бедорева И.Ю. Внедрение системы управления качеством медицинской помощи в федеральном учреждении здравоохранения / И.Ю. Бедорева, М.А. Садовой М.А., В.А. Пелеганчук, А.В. Стрыгин, П.С. Добров // Здравоохранение Российской Федерации . - 2008. - № 5. - С.10-13.
39. Садовой М.А. Опыт внедрения новых форм управления в федеральном учреждении здравоохранения травматолого-ортопедического профиля / М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, А.В. Стрыгин, П.С. Добров, Т.Н. Садовая // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 6 - С.60-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДП         - документированная процедура

КД         - корректирующие действия

ННИИТО - Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

ПД         - предупреждающее действие

ПСМТ         - позвоночно-спинномозговая травма

СМК         - система менеджмента качества

СМП         - стандарт медицинской помощи

СМТ         - спинномозговая травма

СП         - структурное подразделение

Соискатель  Бедорева И.Ю.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине