Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АБАЕВА ОЛЬГА ПЕТРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТА В Российской Федерации

  14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

  14.02.05 - Социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Юрий Николаевич

академик РАМН, доктор медицинских наук, доктор социологических наук, профессор Решетников Андрей Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Фирсова Ирина Валерьевна

Ведущая организация

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится л___ _______ 2011 г. в _______ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан л_________________ 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                                                Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении ХХ века в Российском здравоохранении сформировалась система взаимоотношений врача и пациента, при которой врач в одностороннем порядке принимал решение об организации процесса лечения и объеме информации, который может быть сообщен пациенту (А.В. Решетников, 2003; М.Я. Яровицкий, 2001). С появлением в 1993 г. Федерального Закона Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан больной стал субъектом, который получил целый ряд специальных прав, реализация которых гарантирована государством. Однако, не смотря на пятнадцатилетний период, прошедший с появления ФЗ Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан и возведения прав пациента в ранг закона, задача их реализации продолжает оставаться весьма актуальной (А.В. Азаров, 2004; А.Н. Пищита, 2008; Ю.Д. Сергеев, 2008; С.Г. Стеценко, 2004; Ю.Н. Филиппов, 2008). Ведущие специалисты научных и образовательных учреждений подчеркивают многочисленные проблемы, наиболее остро обозначившиеся в последнее десятилетие, связанные с юридическим обеспечением деятельности медицинских организаций, такие как:

- низкий уровень удовлетворенности населения оказанной медицинской помощью (О.Ю. Александрова, 2007; Е.К. Баклушина, 2008; А.Н. Пищита, 2009; А.В. Решетников, 2008).

-  Наличие выраженной диспропорции в регламентации прав и обязанностей врача и пациента (Ю.Д. Сергеев, 2007; А.В. Решетников, С.А. Ефименко, 2008).

-  Трудности реализации права пациентов на автономию при оказании медицинской помощи, то есть обеспечения сохранения конфиденциальности персональной информации пациента, права на информированное добровольное согласие и отказ от предполагаемого медицинского вмешательства (А.А. Мохов, 2007; А.Н. Пищита, 2007; Ю.Д. Сергеев, 2008; А.В. Решетников, С.А. Ефименко, 2008; С.Г. Стеценко, 2004).

- Недостаточную юридическую регламентацию проведения медицинских мероприятий пациентам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, независимо от согласия больных (Е.М. Богородская, 2009; Г.М. Гайдаров, 2009; В.Л. Сазыкин, 2008).

- Невозможность одновременного обеспечения права пациента в возрасте от 15 до 18 лет на автономию при получении медицинской помощи (в рамках действующего законодательства) и реализации обязанностей родителей, связанных с заботой об охране здоровья детей (М.Ю. Абросимова, 2007; Е.К. Баклушина, 2007; А.Н. Пищита, 2008).

- Широкое обсуждение в российском обществе возможного разрешения эвтаназии (Ю.С. Исаев, 2008; Я.С. Проскурина, 2003; Г.Б. Романовский, 2007).

Вместе с тем, существуют вопросы, не нашедшие до настоящего времени достаточного отражения в литературных источниках. В частности, к ним необходимо отнести проблему реализации прав пациентов, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях.

  В связи с вышеизложенным мы считаем, что создание надлежащего правового режима, регулирующего взаимоотношения врача и пациента, является одной из первоочередных задач, решение которой необходимо для повышения доступности и качества медицинской помощи россиянам с целью сохранения и приумножения социально-экономического потенциала населения страны.

  Цель исследования. Разработка научно-обоснованных медико-социальных подходов по обеспечению реализации регламентированных законодательством прав пациента в Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить современное состояние реализации декларированных законодательством прав пациента в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения (на примере Нижегородской области).

2. Исследовать проблемы реализации права пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также на сохранение врачебной тайны при получении медицинских услуг в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, частных медицинских организациях и определить пути их решения.

3.  Определить соответствие норм современного законодательства о правах пациентов в возрасте от 15 до 18 лет интересам сторон, ответственных за охрану здоровья несовершеннолетних.

4. Исследовать существующие ограничения прав граждан при получении медицинской помощи на примере реализации прав пациентов в пенитенциарных учреждениях и определить направления оптимизации деятельности этих организаций по соблюдению прав осужденных.

5. Изучить особенности реализации прав пациентов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (на примере больных туберкулезом) и определить современные подходы к реализации этих прав.

6. Дать медико-социологическую оценку отношения врачебного персонала и пациентов лечебно-профилактических учреждений г. Н. Новгорода и Нижегородской области к проблеме эвтаназии в России как к возможному новому праву пациента.

7. Разработать, научно обосновать и внедрить комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию  деятельности медицинских организаций по реализации прав пациентов.

  Научная новизна.  Впервые:

• проведен комплексный анализ уровня реализации регламентированных законодательством прав пациента в лечебно-профилактических учреждениях  на территории Нижегородской области;
• проведен сравнительный медико-социологический анализ уровня реализации права пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также сохранение врачебной тайны при получении медицинских услуг в медицинских организациях разных форм собственности;
• исследована проблема реализации права детей-подростков на автономию при оказании медицинской помощи в аспекте сочетания с обязанностью их родителей обеспечить охрану здоровья детей;
• дана сравнительная оценка состояния реализации прав пациентов, отбывающих наказание в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, при оказании им медицинской помощи в соответствии с российскими и международными документами;
• изучена возможность проведения противотуберкулезной службой лечебно-диагностических мероприятий в условиях современного правового статуса пациента;
• обоснована необходимость комплексного подхода к проблеме предупреждения распространения туберкулеза и оптимизации процедуры обязательной госпитализации больных туберкулезом;
• проведен сравнительный медико-социологический анализ отношения к проблеме эвтаназии врачей и пациентов лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области.

Научно-практическая значимость. В результате проведенного исследования:

• осуществлен анализ нормативной базы:

- по вопросам реализации права пациентов на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также сохранение врачебной тайны при оказании медицинской помощи,

- по проблеме реализации прав осужденных в аспекте обеспечения безопасности закрытого коллектива,

- в аспекте обеспечения автономии детей-подростков при получении медицинской  помощи,

- по проблеме оказания медицинской помощи пациентам, страдающим  заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, независимо от их согласия;

• разработаны и внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений формы информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства и алгоритм их оформления;

• разработана и внедрена в практическую деятельность территориальных управлений Федеральной службы исполнения наказаний система контроля качества медицинской помощи;
• в целях решения проблем нормативно-правового регулирования допуска медицинских работников к выполнению профессиональных обязанностей подготовлено учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, для курсантов циклов дополнительного профессионального образования;
• разработана и внедрена в практическую деятельность информационная система, позволяющая оптимизировать процедуру аттестации специалистов для присвоения квалификационных категорий;
• разработана и внедрена в практическую деятельность информационная система, позволяющая оптимизировать порядок сертификации медицинских и фармацевтических работников при прохождении ими послевузовских форм подготовки;
• в целях решения проблем реализации прав пациента на информированное добровольное согласие и отказ пациента на медицинское вмешательство, а также оптимизации процедуры обязательной госпитализации подготовлено учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, для курсантов циклов дополнительного профессионального образования;
• разработан и проведен на уровне образовательного учреждения комплекс мероприятий по повышению правовой грамотности медицинских работников, включающий разработку учебных программ для послевузовской подготовки и дополнительного профессионального образования, внедрение юридического блока в тестовый контроль курсантов последипломного образования;
• в программы циклов профессиональной переподготовки и общего усовершенствования по специальности лорганизация здравоохранения и общественное здоровье, а также тематического усовершенствования для сотрудников хосписов включен цикл вопросов об этических и законодательных проблемах эвтаназии.

Внедрение результатов в практику. Предложенный проект Федерального закона О правах и обязанностях пациента получил поддержку IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву и был рекомендован для дальнейшего совершенствования и внедрения.

  Результаты исследования были использованы Законодательным собранием Нижегородской области при разработке Закона Нижегородской области Об охране здоровья населения Нижегородской области.

Система контроля качества медицинской помощи осужденным внедрена в деятельность территориальных управлений Федеральной службы исполнения наказаний.

  Предложенный порядок оформления информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства рекомендован Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для использования курсантами последипломной подготовки.

  Предложенная система контроля соответствия уровня подготовки специалиста возможности выполнения конкретных должностных обязанностей рекомендован Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для использования в учебном процессе на последипломном уровне.

Разработанные формы информированного согласия и отказа пациента от медицинского вмешательства и алгоритм их оформления внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений.

  Разработанный комплекс мероприятий по повышению правовой грамотности врачебного персонала внедрен в деятельность ГОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

  Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах Факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы состоялась на:

• заседании Координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию Приволжского Федерального округа Последипломная подготовка  специалистов здравоохранения первичного звена, (г. Оренбург, 2006 г.), 
• заседании Координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию Приволжского Федерального округа Об итогах реализации национального проекта Здоровье в части повышения квалификации врачей первичного звена здравоохранения в 2006 году и планах работы на 2007 год (г. Казань,  2007 г.),
• III Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (г. Москва,  2007 г.),
• научно-практической конференции Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы (г. Саратов, 2007 г.),
• Всероссийской научной конференции Совершенствование и развитие эффективности деятельности системы здравоохранения в области профилактики и оздоровления населения в соответствии с Национальным проектом (г.  Москва,  2007 г),
• VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых Актуальные проблемы управления здоровьем населения (г. Тула,  2008 г.),
• Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья (г. Суздаль, 2008 г.),
• научно-практической конференции молодых ученых Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (г. Санкт-Петербург, 2008 г.),
• научно-практической конференции Актуальные проблемы оказания социально-психологической помощи в уголовно-исполнительной системе (г. Владимир, 7-8 апреля 2008 г.),
• научной конференции Развитие научного потенциала Приволжского федерального округа: опыт высших учебных заведений (г. Н. Новгород, 2008 г.),
• научно-практической конференции Актуальные проблемы управления здоровьем населения  (г. Н.Новгород, 2007 г.),
• научно-практической конференции Актуальные проблемы управления здоровьем населения (г. Н.Новгород, 2009 г.),
• XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Молодые ученые в медицине, (г. Казань, 2009 г.),
• научно-практической конференции Актуальные проблемы оказания социально-психологической помощи в уголовно-исполнительной системе (г. Владимир, 2009 г.),
• Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации  (г. Астрахань,  2009 г.),
• межрегиональной научно-практической конференции Современные аспекты организации медицинской помощи населению (г. Чебоксары,  2009 г.),
• IV Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (г. Москва, 2009 г.),
• межрегиональной научно-практической конференции Актуальные проблемы педиатрии (г. Уфа, 2009 г.),
• научно-практической конференции для врачей ГУ Нижегородская областная детская клиническая больница (г. Н.Новгород, 2009 г.),
• I межвузовской конференции Экономика, право, общество в научных исследованиях (Н.Новгород, 2010 г.),
• международной научно-практической конференции Здоровье как ресурс

( г. Н.Новгород, 2010 г.),

• ХI  международном медицинском форуме Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян (г. Н.Новгород, 2010 г.),
• Всероссийской научно-практической конференции Правовое обеспечение профессиональной деятельности среднего медицинского персонала (г. Санкт-Петербург, 2010 г.),
• межрегиональной научно-практической конференции Правовые, экономические, и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации (г. Новосибирск, 2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одной из основных причин неудовлетворенности населения медицинской помощью являются проблемы этико-правового характера.
2. Уровень реализации прав пациента на информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства, а также сохранение врачебной тайны в муниципальном здравоохранении не отвечает требованиям законодательства. Причинами подобной ситуации являются низкий уровень правовой подготовки медицинских работников и населения, а также недостаточное методическое обеспечение реализации данных прав на уровне подзаконных актов.
3.   Необходим пересмотр законодательной базы в аспекте предоставления родителям права участвовать в принятии решения о целесообразности медицинского вмешательства и допуска к информации о состоянии здоровья ребенка до его совершеннолетия.
4.   Проведение мероприятий по регламентации правового статуса  и обеспечению реализации прав пациентов, отбывающих наказание в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, является важнейшей задачей для оптимизации деятельности медицинских частей по выполнению задачи сохранения здоровья спецконтингента.
5.   Комплексный медико-социальный подход и оптимизация мероприятий по обязательному лечению больных туберкулезом является необходимыми условиями для  предупреждения распространения туберкулеза в России.
6.   Проведение информационно-разъяснительной работы на различных уровнях является обязательным условием для формирования в российском обществе неприятия эвтаназии, что соответствует соответствии с действующему  законодательству.

  Публикации. По теме диссертации опубликованы 57 научных работ: две монографии, одно учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением для системы дополнительного профессионального образования врачей и провизоров, 18 статей в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК, шесть статей в региональных российских журналах, одна - в зарубежном журнале, 1 методические рекомендации, 28 статей в сборниках научно-практических конференций и съездов.

  Личное участие автора. Автор является организатором и исполнителем всех этапов проведенной работы. Непосредственно автором разработаны учетная документация и информационные базы данных и проведено изучение письменных обращений населения и осужденных по вопросам медицинского обслуживания, а также материалы судебно-медицинских экспертиз. Автором были составлены анкеты и проведен медико-социологический опрос врачей и пациентов учреждений муниципального, частного здравоохранения, противотуберкулезных диспансеров, пенитенциарных учреждений, а также учащихся школ и средних специальных учебных заведений. Автором было принято непосредственное участие в разработке закона Нижегородской области Об охране здоровья населения Нижегородской области; подготовке рекомендаций по обеспечению качества медицинской помощи в пенитенциарном здравоохранении, порядку оформления информированного добровольного согласия пациента, организации обязательного лечения больных туберкулезом; а также учебных пособий по контролю за соответствием уровня подготовки врачей возможности выполнения должностных обязанностей и порядку реализации права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Автором были обоснованы принципы создания информационных систем по оптимизации послевузовской подготовки и деятельности аттестационных комиссий, проведено внедрение программ в практику и осуществлена их последующая доработка. Автором были предложены вопросы тестирования, позволяющие обеспечить контроль уровня правовых знаний врачей на циклах дополнительного профессионального образования и при прохождении специалистами аттестации, а также учебные программы подготовки врачей-интернов и курсантов циклов дополнительного профессионального образования по специальности лорганизация здравоохранения и общественное здоровье, предусматривающие приоритетное внимание правовым вопросам. Автором были подготовлено методическое обеспечение и проведены занятия с сотрудниками хосписов по теме современного законодательства Российской Федерации в аспекте отношения к эвтаназии.

  Объем и структура диссертации. Содержание работы изложено на 305 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, обзор литературных источников и нормативных актов,  пять глав собственных наблюдений, выводы, заключение, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 40 рисунками.  Приложения диссертации представляют собой учетную документацию и анкеты для проведения исследования, иллюстрации информационных технологий, внедренных автором, учебные программы, а также сведения о внедрении автором материалов исследования в работу практического здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

  В главе I проведен анализ современных и имеющих историческое значение российских и зарубежных нормативных документов, а также доступных нам литературных источников по вопросам реализации прав пациентов на автономию. Анализ нормативных актов и комментариев к ним позволил выявить, что формирование отечественной юридической базы согласия пациента на медицинское вмешательство, имея очень прогрессивное начало, связанное с принятием беспрецедентных для мировой практики нормативных документов, в дальнейшем за длительный полувековой период  не получило должного развития. В тоже время российским законодательством пройден сложный путь в вопросе правового обеспечения сохранения конфиденциальности информации о состоянии здоровья пациента - от полного отрицания этого права, до признания на законодательном уровне.

  Не смотря на длительный период регламентации права пациента на информированное добровольное согласие на уровне закона Российской Федерации, недостаточное нормативно-методическое обеспечение на уровне подзаконных актов препятствует должному уровню реализации данной нормы права в лечебно-профилактических учреждениях. Кроме того, важнейшими  проблемами, получившими регулирование на законодательном уровне, но не подкрепленными подзаконными актами, являются обязательная госпитализация больных, уклоняющихся от лечения туберкулеза, и проведение медицинских осмотров лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях.

  Анализ юридических документов и литературных источников показал, что современное российское законодательство гарантирует конфиденциальность личных сведений пациента и закрепляет должные виды ответственности медицинских работников за разглашение профессиональной тайны. В то же время длительное развитие системы здравоохранения в условиях отрицания врачебной тайны привели к формированию во врачебной среды атмосферы недостаточного внимания к проблеме сохранения конфиденциальности персональной информации пациента.

  Как показали результаты проведенного исследования, оптимизации реализации прав пациента препятствуют проблемы, требующие однозначного решения на законодательном уровне. К ним необходимо отнести определение возраста несовершеннолетнего пациента, достижение которого позволит ребенку принимать решение о необходимости медицинского вмешательства и определении круга лиц, имеющих допуск к информации о состоянии его здоровья.

  Кроме того, проведенный анализ российского законодательства и литературных источников показал, что возможность принятия эвтаназии в нашей стране необходимо считать противоречащей нормам современного российского права.

В главе II изложены материалы и методы проведенной работы. Поскольку исследование проводилось в целях оптимизации реализации прав российских пациентов в соответствии с действующим законодательством и обоснования необходимости ограничения прав отдельных групп пациентов в интересах общества, предметом исследования явился уровень реализации прав пациентов различных типов медицинских организаций (таблица).

Проведенное исследование состояло из ряда последовательных этапов:

  I этап исследования был посвящен изучению состояния реализации прав пациента на информированное добровольное согласие, отказ от медицинского вмешательства, врачебную тайну и существующих нарушений прав пациента как причины причин неудовлетворенности медицинской помощью.  Изучение современного состояния реализации прав пациента на автономию проводилось путем медико-социологического опроса с использованием методов направленного отбора и случайной выборки. Исследование проводилось в двух направлениях: в аспекте пациентов муниципального здравоохранения и частной медицины. Объектом исследования явились 600 пациентов центральных районных больниц, 300 пациентов городских больниц и 110 пациентов коммерческой медицинской организации. Респонденты отличались по социологическим характеристикам: месту жительства, уровню образования. Кроме того, в рамках первого этапа исследования был проведен опрос 300 врачей муниципальных больниц г. Н. Новгорода и Нижегородской области.

  Анализ уровня реализации прав пациента проводился по материалам письменных обращений жителей г. Н. Новгорода и Нижегородской области в органы управления здравоохранением субъекта РФ и муниципального образования, а также судебно-медицинских экспертиз, причиной назначения которых явились действия (бездействие) медицинских работников. В рамках данного этапа было проведено сплошное исследование обращений нижегородцев и судебно-медицинских экспертиз за период 2005-2007 г.г.

II этап исследования проводился в целях изучения мнения субъектов правоотношений при оказании медицинской помощи детям к нормам законодательства о предоставлении несовершеннолетним, достигшим возраста 15 лет, автономии при получении медицинской помощи. Исследование проводилось методом медико-социологического опроса 655 подростков, 250 родителей и 150 врачей-педиатров. Респонденты-подростки и их родители отличались по социальных характеристикам: месту жительства, характеру трудовой деятельности (типу образовательного учреждения), возрасту.

На III этапе исследования проводился анализ существующих в современном законодательстве возможностей ограничения прав пациента и обоснование необходимости подобных ограничений в интересах общества. В связи с чем, материалами исследования стали данные медико-социологического опроса лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Владимирской области. В опросе приняли участие 506 осужденных, отличавшихся по возрасту и полу. В целях изучения уровня реализации прав пациентов пенитенциарных учреждений было проведено сплошное исследование материалов письменных обращений осужденных в медицинский отдел Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Владимирской области за период 2007-2008 г.г.

  Кроме того, на данном этапе проводилось исследование путей оптимизации обязательной госпитализации больных туберкулезом по материалам медицинской документации 750 пациентов ГУЗ Нижегородский областной противотуберкулезный диспансер и медико-социологического опроса 130 больных деструктивными формами туберкулеза легких. Обоснование путей оптимизации лечения туберкулеза легких определило необходимость исследования отдаленных результатов пилотного проекта, проводившегося в г. Дзержинске в 2002-2003 г.г., включавшего медицинские, социальные, экономические и юридические мероприятия для 94 больных туберкулезом легких, освободившихся из пенитенциарных учреждений.

Таблица.

Этапы исследования, методы изучения, объем анализируемых данных.

Этап	Предмет исследования	Метод исследования	Объект исследования	Объем исследования	Исследуемые документы	Учетные формы
	Уровень реализации прав пациента в муниципальном  и коммерческом здравоохранении	Медико-социологическое исследование, выкопировка	Пациенты муниципального и коммерческого здравоохранения	900 пациентов муниципальных учреждений здравоохранения 110 пациентов коммерческой медицинской организации, 300 врачей муниципального здравоохранения 7861 письменных обращений 51 судебно-медицинская экспертиза	Обращения населения в Министерство здравоохранения и Департамент здравоохранения Нижегородской области Заключения судебно-медицинских экспертов	Анкеты врачей и пациентов Базы данных в  программе Microsoft Excel, Microsoft Access
	Соответствие норм законодательства о предоставлении права на автономию при медицинской помощи позиции заинтересованных сторон	Медико-социологическое исследование	Пациенты в возрасте от 14 до 18 лет, их родители и врачи, оказывающие медицинскую помощь несовершеннолетним пациентам	655 детей в возрасте от 14 до 18 лет, 250 родителей. 150 врачей		Анкеты несовершеннолетних, их родителей, врачей
	Исследование возможности ограничения прав пациента в интересах общества	Выкопировка, медико-социологическое исследование	Пациенты пенитенциарного здравоохранения и противотуберкулезных диспансеров	954 обращения осужденных 506 осужденных 750 пациентов противотуберкулезного диспансера 130 больных деструктивными формами туберкулеза легких 94 участника пилотного проекта лечения туберкулеза	Обращения осужденных, отчеты медицинского отдела управления ФСИН России Медицинская карта форма № 003/н, Индивидуальная карта амбулаторного больного форма № 25у, Медицинская карта лечения больного туберкулезом форма № 01-ТБ/у, Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза, с рецидивом туберкулеза № 089/у -ТУБ	База данных в  программе Microsoft Excel  Анкеты осужденных, Анкеты больных деструктивными формами туберкулеза легких
	Исследование отношения врачей и пациентов муниципального здравоохранения к возможности легализации эвтаназии	Медико-социологическое исследование	Пациенты и врачи муниципального здравоохранения	900 пациентов муниципальных учреждений здравоохранения 300 врачей муниципального здравоохранения		Анкеты врачей и пациентов

  IV этап был посвящен изучению позиции  пациентов и врачебного персонала муниципальных больниц по вопросу о возможности принятия эвтаназии как нового права пациента в России. Исследование проводилось по материалам медико-социологического опроса 900 пациентов, отличавшихся по месту жительства и уровню полученного образования, и 300 врачей муниципального здравоохранения Нижегородской области.

  Для осуществления медико-социологического исследования на каждом этапе автором разрабатывались необходимые анкеты и учетная документация, а также базы данных для анализа полученных результатов. Расчет необходимого объема выборки осуществлялся при помощи методики бесповторной выборки альтернативного признака. Анализ полученных данных осуществлялся при помощи стандартных методов медико-санитарной статистики.

В главе III Современное состояние реализации прав пациента на информированное добровольное согласие, отказ от медицинского вмешательства и сохранение конфиденциальности информации о состоянии здоровья проведен сравнительный анализ реализации прав пациентов муниципального и частного здравоохранения по материалам медико-социологического опроса и обращений населения, содержащих сведения о неудовлетворенности пациентов или их близких оказанной медицинской помощью. Исследование проводилось на примере Нижегородской области, которая, согласно значению показателей статистики здоровья и экономического благосостояния населения, является типичным регионом Российской Федерации. Результаты исследования показали, что проблема реализации права пациента на информированное добровольное согласие в муниципальном здравоохранении продолжает оставаться актуальной: 66,21,6% пациентов больниц ни разу не сталкивались с оформлением данного документа, только 37,64,0% врачей отметили, что используют в своей работе подробную форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. В то же время пациенты частной медицинской организации, продемонстрировали высокий уровень (100,0%) информированности о процедуре юридического оформления информированного согласия. 

Уровень информированности пациентов центральных районных больниц о праве на информированное добровольное согласие и ответственности при оформлении документа зависел от полученного образования: владели информацией о необходимости оформления информированного добровольного согласия 36,02,9% пациентов с высшим образованием, 27,92,8% со средним специальным образованием и 26,85,6% - со средним. Внимательно ознакомились с содержанием документа 16,32,2% пациентов, получивших высшее образование, 10,21,9% - со средним специальным образованием,  10,23,3% - со средним  (2=5,3).

  Исследование показало, что для современного муниципального здравоохранения характерна низкая степень реализации права пациента на отказ от медицинского вмешательства - 84,21,2% пациентов больниц, не зависимо от уровня образования пациента и территориального расположения лечебно-профилактического учреждения, никогда не сталкивались с возможностью оформления подобного документа. 

В главе проведено изучение современных проблем, связанных с реализацией права пациента на врачебную тайну. Исследование показало, что  современный пациент муниципального здравоохранения не испытывает полного доверия к врачу в аспекте сохранения конфиденциальности персональной информации: только 33,91,6% пациентов больниц уверены в сохранении медицинскими работниками профессиональной тайны. Пациенты частной медицинской организации в большей степени доверяют врачебному персоналу клиники - 80,53,8% (t=13,8). Доля пациентов муниципальных больниц, для  которых вопрос о сохранении конфиденциальности информации не представляет интереса, существенно выше (37,41,6%), чем аналогичный показатель в частных организациях - 18,53,7% (t=4,1). При этом 45,34,8% пациентов частных клиник выразили категорическое недоверие персоналу муниципального здравоохранения в аспекте сохранения врачебной тайны.

  Уровень доверия пациентов врачебному персоналу муниципального здравоохранения в аспекте сохранения персональной информации о больном существенно зависел от расположения лечебно-профилактического учреждения: доля пациентов городских больниц, выразивших уверенность в сохранении врачебной тайны оказалась выше (43,32,9%), чем в центральных районных больницах 29,61,8% (t=4,4). Пациенты центральных районных больниц с высшим и средним специальным образованием доверяли врачу значительно меньше (соответственно 26,22,6% и 24,62,6%), чем пациенты, чье образование ограничилось рамками средней школы 50,16,4% (2 =15,3).

  Анализ обращений нижегородцев по вопросам медицинской помощи в Министерство здравоохранения Нижегородской области (далее - МЗ НО) и Департамент здравоохранения Администрации г. Н. Новгорода (далее - ДЗ НО) позволил выявить увеличение числа писем, зарегистрированных за период 2005-2007 г.г.: в делопроизводстве ДЗ НО на 75,81,7%, и МЗ НО - на 53,51,4%, что свидетельствует о тенденции возрастания количества обращений граждан и юридических лиц по поводу медицинского обслуживания. При этом в структуре обращения населения увеличилось количество жалоб: за исследуемый период число писем нижегородцев о неудовлетворенности медицинским обслуживанием в адрес ДЗ НО возросло на  60,74,1%, количество жалоб в адрес МЗ НО увеличилось в 2,3 раза.

  Согласно полученным результатам, неудовлетворенность населения высказывалась по отношению деятельности сотрудников различных типов лечебно-профилактических учреждений. При этом жалобы населения поступали по поводу как стационарного, так и амбулаторного лечения:  34,33,0% жалоб населения в МЗ НО содержали неудовлетворенность помощью оказанной в городских поликлиниках, 29,72,9% - в городских больницах, 19,52,5% - в центральных районных больницах или их подразделениях, 9,21,9% - в специализированных диспансерах, 7,31,6% - станциями скорой медицинской помощи. В структуре жалоб населения, поступивших в адрес ДЗ НО, треть (33,43,2%) была связана с работой больниц города, равный удельный вес (25,42,9%) имели жалобы на сотрудников поликлиник и станции скорой медицинской помощи. В то же время, причиной уголовных дел или гражданско-правовых исков явились преимущественно последствия действий (бездействия) работников стационаров (80,07,4% экспертиз по уголовным делам, 66,710,6% экспертиз, проводимых в рамках гражданско-правовых исков). Последнее, безусловно, имеет в основе преимущественное обращение населения в судебные инстанции по поводу смерти пациента (56,96,9%).

  Неудовлетворенность пациентов медицинской помощью высказывалась по поводу профессиональной деятельности представителей всех врачебных специальностей. Однако жалобы пациентов преимущественно были связаны с работой терапевтов (30,72,9%). В то же время в судебные инстанции население преимущественно обращалось по поводу действий врачей, оказывающих экстренную помощь, связанную с хирургическим вмешательством: треть (34,76,7%) судебно-медицинских экспертиз связаны с работой врачей-хирургов, травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов, 29,46,4% - акушеров гинекологов.

  Среди причин недовольства населения с позиции тяжести возможных последствий важнейшей явился отказ от оказания медицинской помощи, который стал причиной 15,62,2% жалоб нижегородцев в МЗ НО и 8,31,3% - в МЗ НО. Кроме того, распространенной причиной жалоб явилось нарушение права пациента на уважительное и гуманное отношение: в структуре жалоб в МЗ НО данная группа имела наибольший удельный вес (33,33,0%), среди жалоб в адрес ДЗ НО - 16,01,7%.

В главе IV изучалось соответствие норм современного законодательства о предоставлении автономии несовершеннолетним подросткового возраста при медицинской помощи позиции заинтересованных сторон: детей в возрасте старше 14 лет, их родителей и врачей-педиатров. Результаты исследования показали, что подавляющее большинство родителей (85,22,0%), не зависимо от места жительства, уровня полученного образования, рода деятельности, сформулировали мнение о нецелесообразности предоставления детям автономии при получении медицинских услуг. В этом убеждении их поддержали 72,03,9% врачей, непосредственно занятых оказанием медицинской помощи подросткам-пациентам. При этом контингент современных детей-подростков, согласно результатам опроса, оказался не подготовлен к самостоятельному решению проблем, связанных с охраной здоровья: 68,71,8% предпочли в первую очередь проблемами своего здоровья делиться с родителями, для 49,21,6% вопрос правового обеспечения медицинской помощи вообще не имел значения. Лишь в 5,51,0% несовершеннолетние реализовывали предоставленное им право самостоятельного обращения в медицинскую организацию.

  В отличие от родителей, мнение детей зависело от социальных факторов: учащиеся школ продемонстрировали более высокий уровень доверия родителям (80,02,3%), чем учащиеся средних специальных учебных заведений (58,7%, t=6,1); городские школьники в большей степени предпочитают делиться своими проблемами с родителями (86,83,7%), чем сельские (76,02,3%, t=2,3). Доля школьников, желающих, чтобы при контакте с врачом присутствовал родитель, составила 24,32,5%, что существенно превысило аналогичный показатель у учащихся училищ - 11,51,7% (t=4,3). Среди школьников области, доля подростков, считающих необходимой полную автономию при обращении к врачу, составила 7,71,8%, среди городских - лишь 2,00,6% (t=2,4).

В главе V Возможности ограничения прав пациентов как медико-социальная проблема было проведено изучение существующих в современном законодательстве возможностей ограничения прав пациента и обоснование необходимости подобных ограничений в интересах общества. В частности необходимость ограничения прав пациента возникает в целях обеспечения безопасности закрытого коллектива, в связи с чем, нами было проведено исследование современного статуса пациента пенитенциарного учреждения в аспекте прав и обязанностей при получении медицинской помощи.

  Как показали результаты медико-социологического опроса  21,62,6% мужчин, 7,12,3% женщин и 7,02,3% несовершеннолетних респондентов заявили об имевших место действиях медицинских работников, не подкрепленных согласием пациента. Изучение данной проблемы показало, что такими медицинскими вмешательствами являлись случаи флюорографического и бактериологического обследований, забора крови для выявления ВИЧ-инфекции, исследования на предмет употребления алкоголь содержащих и одурманивающих веществ, т.е. процедуры, которые осуществляются в целях обеспечения безопасности закрытого коллектива в рамках приказа Министерства юстиции Российской Федерации.

Таким образом, важнейшей проблемой пенитенциарного здравоохранения является недостаточное нормативное обеспечение правового статуса пациента на уровне Федеральной службы исполнения наказаний и недостаточный уровень информационно разъяснительной работы: 21,62,6% респондентов-мужчин посчитали нарушением своих прав проведение обязательных профилактических осмотров, 27,12,0% осужденных высказали пожелание о получении большего объема информации о своих правах в области охраны здоровья.

  Как показали результаты исследования, одной из проблем, препятствующих оптимизации взаимоотношений осужденного и медицинского работника, является недостаточный уровень реализации регламентированных законодательством прав пациента на автономию: 76,91,8% респондентов-осужденных заявили о том, что никогда не сталкивались с процедурой оформления информированного добровольного согласия, 80,42,5% респондентов-мужчин, 40,14,4% женщин и 31,84,1% несовершеннолетних выразили недоверие медицинским работникам в аспекте сохранения врачебной тайны.

Исследование показало, что проблемы, связанные с медицинским обеспечением, являются актуальными для осужденных: за исследуемый период число письменных обращений спецконтингента в адрес медицинского отдела Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Владимирской области возросло на 29,32,2%. В структуре письменных обращений среди писем, содержание которых непосредственно связано с работой медицинского персонала, ведущее место занимали просьбы о стационарном лечении или оказании специализированной медицинской помощи (в 2007 г. -20,72,0%, в 2008 г. - 33,82,0%  обращений).  68,65,0% просьб осужденных в 2007 г. и 75,23,4% ходатайств в 2008 г. были признаны обоснованными и удовлетворены. Значимую долю обращений составили жалобы осужденных о поводу несвоевременности прохождения процедуры установления или продления группы инвалидности: (в 2007 г.- 30,72,1%, в 2008 г. - 24,51,9% обращений). При этом нарушение сроков освидетельствования в подавляющем большинстве случаев не было связано с действиями медицинских работников исправительных учреждений, а имело причиной несоответствие графика выездных заседаний районных Бюро медико-социальной экспертизы в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний имеющимся потребностям (58,64,4%) или отсутствие у осужденных паспортов или справок об имеющейся инвалидности (18,23,4%).

Анализ письменных обращений осужденных показал, что в целях сохранения потенциала российского общества необходим пересмотр социальных,  правовых и экономических подходов к процедуре досрочного освобождения осужденных в связи с наличием тяжелого заболевания. Следствием современного состояние нормативно-правового обеспечения  является освобождение только лиц с крайне неблагоприятным прогнозом, медицинская помощь которым должна быть обеспечена силами муниципального здравоохранения.

  Современное законодательство предусматривает возможность ограничения прав лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Важнейшей проблемой российского здравоохранения является недостаточный уровень регламентации правового статуса больного туберкулезом, который в ряде ситуаций обязан проходить лечение, в тоже время, отсутствие четких законодательных рычагов делает сотрудников противотуберкулезных диспансеров беспомощными в случае игнорирования больным медицинских назначений. Исследование показало, что современная система нормативно-правового обеспечения деятельности противотуберкулезных диспансеров не способна предотвратить распространение туберкулеза в российском обществе: 23,61,6% пациентов в течение года беспрепятственно покинули диспансер, не завершив лечение, около половины из них (47,93,6%) являлись активными бактериовыделителями. Кроме того, треть  больных деструктивными формами туберкулеза (33,04,7%) на протяжении 2005-2009 г.г. самостоятельно прерывали лечение.

  В связи с высокой значимостью мероприятий по борьбе с деструктивными формами туберкулеза легких нами было проведено исследование особенностей социального статуса данной группы больных. Исследование показало, что больные деструктивными формами туберкулеза преимущественно относятся к общественной группе, имеющей целый ряд проблем, негативно влияющих на лечение, таких как: профессионально-экономические (49,55,0% пациентов трудоспособного возраста являлись инвалидами II и III групп, 19,44,0% не имели постоянного места работы), семейные (только 52,24,9%  имели семью, лишь у 54,24,9% отмечены удовлетворительные жилищные условия, у  33,44,5% имел место контакт с больными туберкулезом  родственниками), проблемы со здоровьем (65,54,7% страдали сопутствующими хроническими заболеваниями,  63,44,8%, регулярно курили, 65,54,9% употребляли алкоголь), общественные (21,24,0% больных  отбывали наказание в местах лишения свободы). Таким образом, эффективное лечение данного контингента больных возможно только при условии организации комплекса социальных, экономических, медицинских мероприятий, направленных на мотивацию больных. Анализ отдаленных результатов  подобного проекта показал, что 46,95,1% его участников клинически излечились или выздоровели.

В то же время применение медицинских мер обязательного характера в настоящее время является важнейшим мероприятием для предотвращения распространения туберкулеза в Российской Федерации. Анализ опыта проведения обязательной госпитализации больных туберкулезом на территории Нижегородской области показал, что в целях повышения эффективности подобных мер необходимо создание единых методических и юридических подходов на уровне территориального органа управления здравоохранением, а также законодательное решение вопроса об установлении ответственности за самовольное прекращение лечения для лиц, представляющих опасность для окружающих.

  Глава VI Медико-социальные проблемы, связанные с вопросом о возможном разрешении эвтаназии как нового права пациента в России посвящена исследованию мнения различных социальных групп пациентов и врачей муниципального здравоохранения о возможности легализации эвтаназии в нашей стране. Анализ результатов медико-социального исследования показал, что  в общественной среде и в среде медицинских работников нет четкой убежденности в неприятии легализации эвтаназии в России. Значимая часть пациентов (44,21,7%) и врачебного сообщества (12,51,9%) готова признать право сущестнвования данной процедуры в России на законных основаниях. Отношение населения к возможности легализации эвтаназии в значительной степени зависело от места жительства: согласны с разрешением эвтаназии 45,62,9% пациентов больниц города и  34,71,9% - центральных районных больниц (t=3,1). У жителей области тенденция терпимого отношения к эвтаназии прослеживалась по мере повышения уровня обнразования: за разрешение подобной процедуры высказались 14,24,4% респондентов со средним образованием, 29,32,9% - со средним специальным, 44,43,0%  - с высшим ( 2=27,8). 

  Результаты опроса свидетельствуют, что одна из причин неоднозначного отношения общества к проблеме эвтаназии заключается в отсутствии в стране системы обслуживания больных с крайне неблагоприятным прогнозом.  Современная семья не готова взять на себя такую заботу: о целесообразности подобного решения высказались лишь 13,41,1% пациентов и 28,32,6% врачей. При этом население предпочитает переложить заботу об умирающих на муниципальные больницы, о чем высказались  60,71,6% пациентов. Очевидно, велением времени является решение проблемы помощи наиболее обездоленным гражданам на уровне государства, например путем открытия сети специальных учреждений - хосписов, больниц сестринского ухода, о чем высказались 25,91,5% пациентов и 65,42,7% врачей.

Глава VII Пути оптимизации реализации прав пациента в Российской Федерации посвящена разработке основных мероприятий, внедрение которых будет способствовать формированию надлежащего режима общения врача и пациента в рамках действующего законодательства с учетом  возможных ограничений прав пациента в интересах российского общества.

Согласно результатам проведенного исследования,  в целях оптимизации реализации прав пациента в Российской Федерации необходимо внедрение  комплекса мероприятий, предусматривающего координацию деятельности законодательных структур, исполнительной власти и образовательных учреждений (рис.). Деятельность представленных структур в рамках имеющихся полномочий должна способствовать разрешению наиболее значимых проблем, препятствующих реализации прав пациента, таких как

• недостаточное нормативное обеспечение деятельности медицинских организаций в аспекте реализации прав пациента,
• недостаточный уровень нормативного и методического обеспечения оказания медицинской помощи лицам, представляющим опасность для окружающих, независимо от их согласия,
• необходимость оптимизации контроля за порядком допуска медицинских работников к выполнению должностных обязанностей.

Федеральный уровень  Субъект РФ Муниципальный уровень

Рис. Пути оптимизации правового обеспечения медицинской помощи.

  В главе проведен анализ возможных мероприятий, посвященных решению перечисленных проблем.  В целях нивелирования существующей в Российской Федерации  диспропорции во взаимоотношениях врача и пациента нами был предложен проект Федерального закона О правах и обязанностях пациента, который был озвучен на пленарном заседании IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву  получил поддержку его участников. Среди новелл законопроекта наиболее значимыми явились следующие положения:

• о необходимости установления ответственности пациента за предоставление медицинским работникам неполной или недостоверной информации о наличии у него заболевания, представляющего опасность для окружающих,
• о необходимости допуска представителей несовершеннолетних в возрасте от 15 до 18 лет и информации о состоянии здоровья пациента и совместном подписании несовершеннолетними старше 15 лет информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство,
• о вменении лицам, отбывающим наказание в пенитенциарных учреждениях, обязанности прохождения осмотров и освидетельствований, регламентированных подзаконными актами,
• об организации процедуры обязательной госпитализации больных туберкулезом, представляющих опасность для окружающих, в соответствии с алгоритмом, разработанным для проведения недобровольной госпитализации определенных Законом контингентов  больных психическими расстройствами,
• о необходимости разработки и утверждения на уровне Министерства здравоохранения и социального развития  форм информированного добровольного согласия и отказа пациента от медицинского вмешательства.

Решение ряда проблем нормативного обеспечения деятельности медицинских организаций, связанных с особенностями потребности населения и  спецификой организации медицинской помощи в регионе возможно на уровне органа законодательной власти субъекта РФ. В связи с чем, нами было принято активное участие в разработке проекта Закона Нижегородской области Об охране здоровья населения Нижегородской области, где отдельное внимание уделено принципам организации медико-социальной помощи лицам пожилого возраста, детям-инвалидам, одиноким лицам, страдающим хроническими заболеваниями и не способным удовлетворять свои основные жизненные потребности.

На основании результатов проведенного исследования нами было установлено, что одним из обязательных условий оптимизации реализации прав пациента на уровне субъекта Российской Федерации является разработка методических рекомендаций, посвященных порядку оформления информированного добровольного согласия и отказа пациента от предстоящего медицинского вмешательства. В связи с чем, нами были разработаны  принципы подготовки подобных рекомендаций с учетом характера медицинского вмешательства и юридического статуса пациента.

Нами было проведено изучение возможных вариантов оптимизации на уровне субъекта Российской Федерации обязательной госпитализации больных туберкулезом. Согласно результатам исследования, в современных условиях наиболее эффективным является вариант организации обязательной госпитализации, регламентированный ч. 1 ст. 45 Гражданско-процессуального кодекса РФ, при котором инициатором судебного процесса является  прокурор, выступая в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц. Данная схема имеет целый ряд преимуществ, перед вариантом, предлагаемым Федеральным Законом О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации, поскольку обеспечивает оптимальное взаимодействие медицинской организации и службы судебных приставов, силами и средствами которой организуется привод больного в суд и исполнение судебного решения.

  На основании результатов исследования современного состояния реализации прав пациентов, отбывающих наказание, нами была  разработана и внедрена в деятельность территориальных управлений Федеральной службы исполнения наказаний России система контроля качества медицинской помощи в пенитенциарных учреждениях здравоохранения. Предлагаемая нами ведомственная система коннтроля качества медицинской помощи применинтельно к пенитенциарному здравоохранению имеет иерархическую структунру и осуществляется на следующих уровнях:

• первый уровень - в медицинской части исправительного учреждения,
• второй уровень - в областной больнице для осужденных,
• третий уровень - в медицинском отделе управления ФСИН России.

Отдельное внимание на каждом уровне медицинского обеспечения осужденных предусматривается уделять наличию обязательных документов, подтверждающих согласие пациента на медицинское вмешательство или определяющих необходимость проведение вмешательства без его согласия. 

Как показали результаты исследования, важнейшей проблемой современного здравоохранения является недостаточный уровень правовых знаний медицинских работников. Анализ возможных мероприятий по повышению юридической грамотности персонала здравоохранения показал, что наиболее оптимальным является решение подобной задачи с использованием возможностей контрольно-разрешительных процедур: аттестации, сертификации и лицензирования.

  Значение аттестации специалистов здравоохранения заключается в определении соответствия уровня теоретической подготовки и выполнения должностных обязанностей работника требованиям нормативной базы. В связи с этим считаем необходимым внедрение в делопроизводство комиссий информационных систем, обеспечивающих автоматизацию делопроизводства. Подобная система была разработана нами и внедрена в деятельность ряда комиссий Приволжского федерального округа.

  Важнейшую роль в повышении уровня правовой грамотности медицинских работников имеет система последипломного образования. Нами был внедрен комплекс мероприятий по повышению юридической подготовки врачей на уровне Института последипломного образования Нижегородской государственной медицинской академии. Отдельным направлением данной работы явилось включение в учебные программы вопросов, освещающих проблемы, связанные с правовым и этическим положением эвтаназии в России.

  Итоговой контрольно-разрешительной процедурой в современном здравоохранении является лицензирование медицинской деятельности. В связи с вышеизложенным возрастает роль уровня квалификации сотрудников лицензионных комиссий, в частности по проблемам, связанным с порядком допуска медицинских работников к выполнению профессиональных обязанностей. В связи с чем мы сочли необходимым изложить данные вопросы в учебном пособии, рекомендованным Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов России для последипломной подготовки врачей.

Таким образом, в главе подробно представлен разработанный и внедренный нами комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию реализации регламентированных законом прав пациента.

В Заключении диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, решившего поставленные задачи.

Выводы:

1. Неукоснительное соблюдение регламентированных законом прав пациента при медицинском вмешательстве в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородского региона до настоящего времени остается нерешенной проблемой -  количество жалоб граждан, неудовлетворенных медицинским обслуживанием в адрес Департамента здравоохранения Нижегородской области за период с 2005 по 2007 г.г., возросло на 60,74,1%, в адрес Министерства здравоохранения Нижегородской области -  в 2,3 раза.  Жалобы населения поступали изЦза неудовлетворенности как стационарным, так и амбулаторным лечением (соответственно 33,43,2% и 25,42,9% жалоб в адрес Департамента здравоохранения Нижнего Новгорода) и были вызваны недостатками в работе врачей всех специальностей, но преимущественно - врачей-терапевтов (30,72,9%). Однако жалобы, основанные на достаточно тяжелых последствиях некачественного оказания медицинской помощи, потребовавших назначения судебно-медицинских экспертиз, в подавляющем большинстве случаев (82,26,8%) явились результатом действий врачей стационаров, оказывавших экстренную медицинскую помощь: хирургов, травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов (34,76,7%), и акушеров-гинекологов (29,46,4%).
2. Жалобы населения связанные с неудовлетворенностью медицинским обслуживанием охватывали практически весь перечень прав пациента, нарушенных в процессе оказания медицинской помощи. Наиболее частой была жалоба на несоблюдение права пациента на уважительное и гуманное отношение (33,33,0% жалоб в Министерство здравоохранения Нижегородской области). 

Наиболее тяжелой, по степени возможных последствий - жалоба на отказ от оказания медицинской помощи (15,62,2% и  8,31,3%  жалоб нижегородцев в Министерство здравоохранения Нижегородской области и Департамент здравоохранения Нижнего Новгорода соответственно).

3. Право пациента на информированное добровольно согласие или отказ от медицинского вмешательства в муниципальных учреждениях здравоохранения в большинстве случаев не исполняется: 66,21,6% пациентов больниц, по их заявлению, ни разу не сталкивались с оформлением согласия, а 84,21,2% - отказа от медицинского вмешательства.

Только 37,64,0% врачей отметили, что используют в своей работе подробную форму данного документа, свидетельствующую о достаточной информированности пациента.

В то же время пациенты частной медицинской организации продемонстрировали высокий уровень (100,0%) информированности о процедуре  оформления этого права пациента (t=21,4) и его исполнения.

Внедрение в практическую работу учреждений здравоохранения разработанных нами форм информированного добровольного согласия пациента и алгоритма их оформления обеспечивает соблюдение данного права пациента на уровне регламентированном законодательной базой РФ.

4.        Низкая доля пациентов муниципальных больниц (33,91,6%), в отличие от пациентов частной медицинской организации (80,53,8% t=13,8), уверенных в сохранении медицинскими работниками конфиденциальности предоставленной ими информации, заставляет сделать вывод об имеющихся серьезных проблемах с соблюдением этого права пациента и необходимости проведения комплекса разъяснительной и образовательной работы как среди пациентов, так и среди медицинского персонала.

5.         Нормы современного законодательства по вопросам правового обеспечения медицинской помощью детей старше 15 лет не соответствуют  интересам сторон, ответственным за их реализацию:  85,22,0% родителей и 72,03,9% врачей не считают целесообразным предоставление автономии детям при получении медицинских услуг. Дети-подростки в настоящее время также не подготовлены к самостоятельному решению проблем, связанных с охраной их здоровья: 68,71,8% из них при появлении проблем со здоровьем предпочли обратиться за помощью к родителям и только 5,51,0% - реализовывали предоставленное им право самостоятельного обращения в медицинскую организацию.

6. Важнейшей проблемой пенитенциарного здравоохранения является недостаточная регламентация правового статуса пациента и низкий уровень информационно разъяснительной работы по вопросу соотношения его прав и обязанностей: 21,62,6% респондентов-мужчин посчитали нарушением своих прав проведение обязательных профилактических осмотров, 27,12,0% осужденных высказали пожелание о получении большего объема информации о своих правах в области охраны здоровья.

       Проблема реализации прав пациентов до настоящего времени не решена  в пенитенциарном здравоохранении: за исследуемый период число письменных обращений спецконтингента, вызванных недостатками в медицинской помощи возросло на 29,32,2%. О том, что никогда не сталкивались с процедурой оформления информированного добровольного согласия заявили 76,91,8% пациентов медицинских частей. Недоверие медицинским работникам в аспекте сохранения врачебной тайны выразили 80,42,5% респондентов-мужчин.

Разработанная система контроля качества медицинской помощи в пенитенциарном здравоохранении, внедренная в деятельность территориальных управлений ФСИН России, является одним из направлений, позволяющим значительно оптимизировать деятельность медицинских частей по выполнению задачи сохранения здоровья спецконтингента.

7. Решение задачи предотвращения распространения туберкулеза в российском обществе несовместимо с современным правовым статусом пациента больного туберкулезом: 23,61,6% пациентов в течение года беспрепятственно покинули диспансер, не завершив лечение, 33,04,7% больных деструктивными формами туберкулеза на протяжении 2005-2009агг. самостоятельно прерывали лечение.

Эффективное лечение больных туберкулезом невозможно без оптимизации процедуры их госпитализации, предусматривающей для больных деструктивными формами туберкулеза обязательный ее характер, а также организации на уровне территории (региона) комплекса социальных, экономических, медицинских мероприятий, направленных на мотивацию больных к выздоровлению и социальной адаптации: 46,95,1% участников подобного проекта клинически излечились или выздоровели.

8. Проблема возможной легализации эвтаназии, как нового права пациента, благодаря массивности некомпетентной информации в СМИ, привела к отсутствию убежденности в ее неприятии в современном российском обществе, в том числе и в среде медицинских работников: 44,21,7% пациентов муниципальных больниц и 12,51,9% врачей готовы признать право существования данной процедуры в России на законных основаниях, 49,91,7%  пациентов заявили об отсутствии интереса  к подобной проблеме.  В сложившейся ситуации неизмеримо возрастает роль высшей медицинской школы в воспитательной работе как в обществе в целом, так и в первую очередь с врачебным персоналом на додипломном и последипломном уровнях, направленной на формирование неприятия эвтаназии, т.е. отношения к ней  в соответствии с Законом, действующим на территории Российского государства.
9. Обязательным условием оптимизации деятельности медицинских организаций по реализации регламентированных законом прав пациента является внедрение комплекса скоординированных мероприятий законодательной и исполнительной власти, руководства территориального управления ФСИН России и образовательных медицинских учреждений. Важнейшей составляющей комплекса должны стать мероприятия по повышению правовой грамотности медицинских работников на уровне послевузовского и дополнительного профессионального образования, а также повышение квалификации должностных лиц, обеспечивающих осуществление контрольно-разрешительных процедур в здравоохранении.

Практические рекомендации.

Представителям законодательной власти необходимо провести оптимизацию нормативной базы, регламентирующей права пациента при получении медицинских услуг в аспектах установления ответственности пациента за предоставление полной информации о состоянии здоровья и соблюдения медицинских рекомендаций; беспрепятственного получения родителями или иными представителями информации о состоянии здоровья их детей до достижения совершеннолетия; полноценной регламентации процедуры обязательной госпитализации лиц, больных туберкулезом и представляющих опасность для окружающих; определения перечня профилактических медицинских процедур, проведение которых должно проводиться в пенитенциарных учреждениях независимо от согласия осужденных.

Руководителям территориальных органов управления здравоохранением необходимо осуществлять анализ письменных обращений граждан по вопросам неудовлетворенности медицинским обслуживанием, а также обратить внимание на разработку форм информированного добровольного согласия и отказа пациентов от медицинского вмешательства и документов, определяющих порядок обязательной госпитализации больных туберкулезом, представляющих опасность для окружающих.

Руководителям территориальных управлений ФСИН России необходимо осуществлять контроль за динамикой и структурой письменных обращений осужденных по вопросам качества медицинского обслуживания, а также обратить внимание на регламентацию порядка допуска сотрудников пенитенциарных учреждений к информации о состоянии здоровья спецконтингента.

Руководителям и сотрудникам образовательных учреждений необходимо обратить внимание на повышение уровня правовой грамотности медицинских работников на всех этапах их подготовки, обеспечить оптимизацию прохождения сертификации врачебным персоналом здравоохранения и уделять достаточное внимание формированию у медицинских работников неприятия к эвтаназии в соответствии с позицией современного законодательства.

Председателям аттестационных и лицензионных комиссий необходимо обратить внимание на повышение квалификации специалистов, осуществляющих проведение контрольно-разрешительных процедур в здравоохранении, и повышение уровня объективности данных процедур путем внедрения информационных систем.

Главным врачам медицинских организаций необходимо обеспечить полноценную реализацию регламентированных законом прав пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Филиппов Ю.Н., Жулина Н.И. Абаева О.П. Проблемы правового обеспечения последипломной подготовки врачебных кадров отрасли / Последипломная подготовка  специалистов здравоохранения первичного звена. Оренбург, 2006. - С. 49-51.
2. Филиппов Ю.Н., Разгулин С.А., Абаева О.П. Роль отделения центральной аттестационной комиссии в ПФО в реализации права пациентов отрасли на получение квалификационных категорий // Нижегородский медицинский журнал. Здравоохранение Приволжского федерального округа, 2006, №2.- С. 75-78.
3. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Егорова Т.В.  Работа с письменными обращениями населения как одно из направлений деятельности территориального органа управления здравоохранением с целью повышения качества медицинской помощи // Самарский медицинский журнал - 2007,  № 1-2 (35-36). - С.65-67.
4. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Проблемы правового и методического обеспечения в организации аттестации специалистов для получения квалификационной категории (по опыту работы отделения ЦАК в ПФО) / Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. - Москва, 2007. - С. 640-644.
5. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Значение правовой подготовки врача в его взаимоотношениях с пациентом / Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. - Москва, 2007. - С. 644-648.
6. Филиппов Ю.Н.,  Абаева О.П., Егорова Т.В.  Значение работы с письмами населения в определении уровня организационно-правового обеспечения современного здравоохранения / Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: сб. статей. - 2007. - С. 74-75.
7. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Правовая подготовка врачей на последипломном уровне как фактор повышения качества медицинской помощи населению / Совершенствование и развитие эффективности деятельности системы здравоохранения в области профилактики и оздоровления населения в соответствии с Национальным проектом. - Москва, 2007. - С. 86-89.
8. Филиппов Ю.Н.,  Эделев Н.С., Абаева О.П., Краев И.П. Значение анализа жалоб населения в оценке качества медицинской помощи  // Медицинский альманах - 2007, №1. - С.18-20.
9. Абаева О.П., Зазвонов М.Н. Эвтаназия: убийство или приятная смерть (позиция Православной Церкви и общества) / Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сборник научных трудов под общей редакцией И.А. Камаева. - Н. Новгород, 2007. - С. 12-14.
10. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Егорова Т.В. Значение работы с письменными обращениями населения в территориальный орган управления здравоохранением в оценке организационно-правового обеспечения отрасли // Проблемы управления здравоохранением - 2007,  № 4(35). - С. 29-31.
11. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Современные проблемы в реализации права специалистов отрасли на получение квалификационных категорий  // Экономика здравоохранения - 2007, №5, - С. 8-11.
12. Абаева О.П. Проблемы эвтаназии в современном обществе: позиция врача и пациента / VII Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых: Сборник материалов, Тула, 2008. - С. 3-4.
13. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Реализация права пациента на личную неприкосновенность в системе муниципальных лечебно-профилактических учреждений / Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Суздаль 28-29 мая 2008 г.). - Изд-во Талка: Иваново-Владимир. - С. 3-4.
14. Абаева О.П. Современные аспекты реализации права пациента на личную неприкосновенность в муниципальном здравоохранении / Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург, 2008. - С.24-25.
15. Филиппов Ю.Н., Эделев Н.С., Абаева О.П., Краев И.П. Соблюдение прав пациента как критерий правовой грамотности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений  // Медицинское право - 2008. -  №2(22). - С.39-42.
16. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Разгулин С.А. Современные проблемы реализации права специалистов здравоохранения на прохождение аттестации для получения квалификационной категории  // Медицинский альманах - 2008, №2. - С.14-16.
17. Филиппов Ю.Н.,  Лазарев В.Н., Абаева О.П., Лапкина, Е.Е. Значение анализа письменных обращений населения крупного промышленного города для повышения качества медицинской помощи в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (по материалам Департамента здравоохранения Администрации Нижнего Новгорода) // Нижегородский медицинский журнал - 2008, № 5, С.96-99.
18. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. К вопросу о востребованности эвтаназии в современном обществе // Медицинское право - 2008,  №1(21), С.7-9.
19. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Права пациента на личную неприкосновенность и их исполнение в системе муниципальных лечебно-профилактических // Медицинское право - 2008,  №4(24). - С.48-51.
20. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Свительский А.С. Правовые и организационные аспекты подготовки врачей-интернов в Нижегородской государственной медицинской академии /  Развитие научного потенциала Приволжского федерального округа: опыт высших учебных заведений: сборник статей. - Н. Новгород, 2008. - С. 259-263.
21. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Современные проблемы реализации права пациента на личную неприкосновенность при оказании медицинской помощи // Актуальные проблемы оказания социально-психологической помощи в уголовно-исполнительной системе: материалы научно-практической конференции  (Владимир, 2008) -  Владимир, 2009. - С.147-152.
22. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Полянцев А.С. Проблемы реализации прав осужденных в связи с плохим состоянием здоровья  // Медицинское право - 2009, №1(25). - С.11-15.
23. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Разгулин С.А. О работе отделения Центральной аттестационной комиссии в Приволжском федеральном округе по реализации права специалистов отрасли на получение квалификационных категорий в 2008 г. // Ремедиум Приволжье - №1, 2009. - С. 15.
24. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Полянцев А.С. Организационно-правовые проблемы, связанные с соблюдением врачебной тайны в пенитенциарном учреждении // Медицинское право - 2009. -  №2(26). - С.26-28.
25. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Полянцев А.С. Современные проблемы реализации права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство для лиц, отбывающих наказание в учреждениях ФСИН РФ (по материалам учреждений УФСИН России по Владимирской области) // Медицинское право - 2009. -  №3(27). - С.19-22.
26. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Значение уровня образования и места жительства пациента в построении его правозаконных отношений с врачом муниципального лечебного учреждения  // Социология медицины - 2009. - №1(14). - С. 27-30.
27. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Барболина С.Ф, Медико-правовое обеспечение борьбы с туберкулезом // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2009. -  № 4. - С.36 - 38.
28. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Агафонова Е.А. Проблемы юридического сопровождения медицинской помощи ребенку // Экономика здравоохранения -  2009. - № 9. - С. 31-35.
29. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Современное состояние нормативно-правового обеспечения послевузовского профессионального образования специалистов отрасли // Экономика здравоохранения - 2009. - № 11. - С. 17-21.
30. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Нормативно-правовое обеспечение права пациента на конфиденциальность персональной информации как части конституционного права гражданина РФ // Экономика здравоохранения - 2009. - № 12. - С. 47-52.
31. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Барболина С.Ф., Коптева Л.Н. Современные проблемы правового обеспечения борьбы с туберкулезом, как с заболеванием, представляющим опасность для окружающих / Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сборник научных трудов. Выпуск 2 под общей редакцией И.А. Камаева, Н.Новгород, 2009. - С. 350-352.
32. Абаева О.П.,  Хитрин М.И. Сравнительная оценка обеспечения прав пациентов на автономию в медицинских организация различных форм собственности // Городское здравоохранение, XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Молодые ученые в медицине. - Казань, 2009. - С. 80.
33. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П.,  Полянцев, А.С. Сохранение конфиденциальности информации о состоянии здоровья пациентов в пенитенциарном учреждении: организационно-правовые проблемы / Актуальные проблемы оказания социально-психологической помощи в уголовно-исполнительной системе: материалы научно-практической конференции. - Владимир, 2009. - С.145-150.
34. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П.,  Хитрин М.И.  Гарантии соблюдения  прав  на личную неприкосновенность и конфиденциальность при оказании медицинской помощи как один из факторов, определяющих выбор российского пациента между муниципальным лечебно-профилактическим учреждением  и частной медицинской организацией // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии - 2009. - том 6, вып. 2. - С. 28-32.
35. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Барболина С.Ф. Современные проблемы правового обеспечения мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом (по материалам Нижегородской области) / Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. - Астрахань.: АГМА, 2009. - С. 304-306.
36. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Нормативно-правовые проблемы послевузовского профессионального образования /  Современные аспекты организации медицинской помощи населению: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Чебоксары, 2009.- С.117-125.
37. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Хитрин М.И. Современные аспекты реализации прав пациента на автономию при оказании медицинской помощи в муниципальной больнице и частной медицинской организации // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. -  2009. - выпуск 3. - С. 151-155.
38. Сергеев Ю.Д., Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. О варианте проекта Федерального закона О правах и обязанностях пациента / Научные труды IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. - Москва, 2009. - С. 60-66.
39. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Возможна ли легализация эвтаназии как нового права пациента? / Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева // Научные труды IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. - Москва, 2009. - С. 226-228.
40. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Агафонова Е.А. / Современные проблемы правового обеспечения автономии детей при получении медицинских услуг / Научные труды IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. - Москва, 2009. - С. 228-231.
41. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Агафонова Е.А.  Юридический и общественный статус ребенка при получении медицинских услуг / Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 264-266.
42. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Полянцев А.С.  Ведомственный контроль качества медицинской помощи в пенитенциарном здравоохранении как один из механизмов реализации прав пациента (на примере исправительных учреждений Владимирской области  // Здравоохранение Российской Федерации - 2010. - № 1. - С. 19-21.
43. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Барболина С.Ф. Причины самостоятельного прекращения специфической терапии больными туберкулезом // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2010. - № 2. - С. 24 - 26.
44. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Никитин Д.А., Тарычев В.В. Современное состояние нормативно-правового обеспечения права пациента на автономию при оказании скорой медицинской помощи врачебными и фельдшерскими врачебными бригадами // Медицинское право - 2010. - №6(34). - С.27-31.
45. Романов С.В., Обухова С.О., Вязанкин А.С., Бердутин В.А., Абаева О.П., Ситко А.В. Опыт внедрения корпоративной медицинской информационной системы в деятельность многопрофильного федерального учреждения здравоохранения // Врач и информационные технологии - 2010. - № 2. - С. 22-31.
46. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Агафонова Е.А., Полянцев А.С. Особенности отношения к проблемам, связанным с сохранением здоровья, у несовершеннолетних, вынужденных пребывать в пенитенциарном учреждении // Социология медицины - 2010. - №1. - С. 48-50.
47. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Право пациента на автономию в законодательстве РФ. - М.: Миклош, 2010. - 64 с.
48. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Нормативно-правовое регулирование допуска врачебных кадров к профессиональной деятельности. - М.: Миклош, 2010. - 64 с.
49. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П.  Право специалистов на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью: учебное пособие. - М.: Миклош, 2010. - 76 с.
50. Филиппов Ю.Н., Карцевский А.В., Абаева О.П., Ильин М.В., Никитин Д.А. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство: методические рекомендации. - Н.Новгород: Изд-во НижГМА, 2010. - 24 с.
51. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Барболина С.Ф. Значение информированности населения о туберкулезе в профилактике самостоятельного прекращения больными специфической терапии /  Здоровье как ресурс: сборник материалов международной научно-практической конференции под общ. редакцией проф. З.Х. Саралиевой. - Н.Новгород: Издательство НИИСОЦ, 2010. - С. 717-721.
52. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Агафонова Е.А.  Современные особенности законодательной базы и общественной позиции по вопросу оказания медицинской помощи детям подросткового возраста / Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродукции: межвузовский сборник научных работ, IV выпуск. - Н. Новгород, 2010. - С. 56-57.
53. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Полянцев А.С., Агафонова Е.А.  Об отношении к проблемам охраны здоровья несовершеннолетних, отбывающих наказание в пенитенциарном учреждении услуг / Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения: сб. научных работ по материалам II международной научно практической конференции. - Новосибирск, 2010. - С. 606-607.
54. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Никитин Д.А., Тарычев В.В. Современное правовое положение фельдшера скорой медицинской помощи как субъекта реализации прав пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства / Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения: сб. научных работ по материалам II международной научно практической конференции. - Новосибирск, 2010. - С. 608-610.
55. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Барболина С.Ф. Отдаленные результаты комплексной медико-социальной поддержки больных с деструктивным туберкулезом легких / Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения: сб. научных работ по материалам II международной научно практической конференции. - Новосибирск, 2010. - С. 611-613.
56. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П., Барболина С.Ф., Калигин А.А. Отдалённые результаты медико-социальной помощи больным деструктивным туберкулёзом лёгких // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2011. - №2.- С. 22-26.
57. Абаева О.П. Медико-социальные проблемы, связанные с реализацией права пациента подросткового возраста на автономию при медицинской помощи  // Социология медицины - 2011. - №1. - С.18-20.

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине