Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ОСКУТОВ ДЕНИС ВАДИМОВИЧ
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ
ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
СРЕДИ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
(на примере литейных производств)
14.02.01 - гигиена
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
- доктор медицинских наук, профессор Хамитова Раиса Якубовна
Официальные оппоненты:
- Даутов Фидаил Фасхеевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой общей гигиены.
- Денисов Эдуард Ильич - доктор биологических наук, профессор, ФГБУ Научно-исследовательский институт медицины труда Российской академии медицинских наук, главный научный сотрудник.
Ведущее учреждение: Федеральное бюджетное учреждение науки Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Защита состоится л31 мая 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Б
Автореферат разослан л___ _апреля_ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук профессор Ситдикова И.Д.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Вопросы охраны и укрепления здоровья работающего населения входит в перечень приоритетных задач здравоохранения. Согласно прогнозам с 2006 г. по 2015 г. потери трудоспособного населения в России могут составить более 10 млн. человек (Н.Х. Измеров, 2001).
Всестороннее изучение всех видов заболеваемости и факторов ее развития является ведущим направлением реализации Национального проекта Здоровье и необходимо для разработки научно обоснованных профилактических мер и повышения качества медицинской помощи, особенно, экономически активной ее части.
Специалисты считают, что 25-40 % болезней у работающей части населения прямо или косвенно связаны с неудовлетворительными условиями труда (Э.И. Денисов, П.В. Чесалин, 2007). На сегодняшний день все большее значение в формировании профессиональных и производственно обусловленных патологий придают индивидуальным и групповым рискам, в том числе связанным с состоянием окружающей среды, поведенческих характеристик, социально-экономических показателей на территориях и т.д. (Б.Т. Величковский, 2007).
В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности в РФ на протяжении многих лет ведущее место занимают болезни органов дыхания (БОД), которые составляют более 30% от всех болезней (И.Г. Низамов, 2010).
Аналогичная ситуация наблюдается по профессиональным заболеваниям органов дыхания, которые на федеральном и региональном уровне находятся на первом-втором месте, составляя 27-38% от всех профессиональных болезней (Н.Х. Амиров и др., 2011).
Высокие показатели распространенности, темпов прироста, удельного веса в структуре причин смертности и социального бремени являются основанием для определения БОД в группу социально-значимых заболеваний населения (А.Г. Чучалин, 2009). Важно, что в 2006 г. среди трудоспособного населения уровни смертности от БОД стали в 2,1 раза выше, чем в 1990 г. (Н.Ф. Измеров, 2003; Г.И. Тихонова, 2008).
Современная концепция развития профессиональной патологии органов дыхания включает эколого-генетические аспекты, учитывающие индивидуальную резистентность и/или генетическую предрасположенность организма работающего (В.П. Пузырёв, 2003; В.В. Разумов и С.А. Елесевич, 2006). Приоритетным направлением изучения наследственной компоненты в формировании БОД является подход с использованием генов-кандидатов: генов интерлейкинов-1,-6,-8,-10; генов, кодирующих TNF- и других, которые относятся к противовоспалительным цитокинам (L.C.Garciduenas, 2007; Г.Н. Саетова и др., 2010).
Цель исследования - на основе многостороннего изучения респираторной заболеваемости работающего населения и факторов риска ее формирования выделить приоритетные направления профилактики и снижения ущерба здоровью на примере литейных производств машиностроительных предприятий.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности и профессиональной заболеваемости болезней органов дыхания в двух республиках Приволжского федерального округа, различающихся по экологическим и социально-экономическим условиям, за 1999-2009 годы.
2. Сравнить гигиенические характеристики условий труда работающих на литейных производствах машиностроительных предприятий двух городов по результатам аттестации рабочих мест, ведомственного контроля, санитарного надзора и собственных исследований.
3. Провести анкетирование и проанализировать результаты опроса работников литейных производств о распространенности симптоматики респираторных расстройств, вредных привычек, обращаемости за медицинской помощью и бытовым условиям с определением взаимосвязей с профессией, условиями труда и субъективной оценкой состояния здоровья.
4. Оценить профессиональные и производственно обусловленные риски развития болезней органов дыхания для работников изученных литейных производств и установить значимость индивидуальной предрасположенности организма к формированию респираторной патологии по результатам молекулярно-генетического обследования.
5. Предложить научно обоснованные мероприятия по снижению профессиональных и внепроизводственных рисков формирования патологии дыхательной системы у работающего населения.
Научная новизна. Результаты данного исследования свидетельствуют, что ведущие направления профилактики болезней органов дыхания среди работающего населения, в первую очередь, определяются факторами, обуславливающими повышенные и высокие категории априорного и апостериорного профессиональных рисков и производственно обусловленный характер временной нетрудоспособности данной группы заболеваний. Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности по болезням органов дыхания независимо от социально-экономических показателей республик всегда выше на урбанизированных территориях, хотя и не всегда зависит от величины рисков развития канцерогенных и неканцерогенных эффектов бронхолегочной системы, связанных с загрязнением атмосферного воздуха.
Установлено, что одной из причин различий в чувствительности к действию повреждающих факторов бронхолегочной системы являются полиморфные варианты генов интерлейкина TNF-, тогда как роль многообразия гена ИЛ-1b определилась незначимой. Одинаковые аллели локусов 308A/G гена TNF- повышают риск развития болезней органов дыхания с высокой степенью вероятности, тогда как гетерозиготный генотип обладает протекторным свойством.
Распространенность симптомов болезней органов дыхания математически значимо зависит от табакокурения и степени загрязненности воздуха рабочей зоны только в группе рабочих основных профессий литейного производства, что подтверждает потенцирующее повреждающее воздействие производственных и внепроизводственных факторов на бронхолегочную систему.
Теоретическая и практическая значимость работы. Показана необходимость более четкой дифференциации перечня контролируемых веществ в воздухе рабочей зоны и периодичности отбора проб с учетом не только технологии производства, но и объемов выпускаемой продукции литейных производств машиностроительных предприятий.
Апробирована методика микроскопического анализа дисперсного состава пыли, содержащейся в воздухе рабочей зоны литейного производства. Определен как дисперсный состав, так и концентрация респирабельной фракции пыли, которая является ведущим фактором риска развития заболеваний ОД пылевой этиологии.
Выявлены различия в показателях, структуре и взаимосвязях с факторами риска БОД у работающего населения двух республик с разным социально-экономическим и экологическим укладом. В РМЭ по сравнению с РТ определились более высокие показатели случаев временной нетрудоспособности из-за БОД на протяжении всех анализируемых лет, большая доля ОРВИ и гриппа. В условиях большей техногенной загрязненности атмосферного воздуха доля патологии дыхательной системы в виде бронхитов, эмфизем, хронических обструктивных болезней легких среди заболеваемости с временной утратой трудоспособности возрастает.
Для выявления лиц с предрасположенностью к хроническим заболеваниям бронхолегочной системы, предупреждения преждевременных клинических проявлений среди малостажированных лиц на производстве и выделения групп риска на территориях с высоким риском неканцерогенных эффектов от ингаляционного воздействия рекомендуется проводить генотипирование противовоспалительного цитокина TNF-. Результаты медико-генетического обследования могут служить обоснованием необходимости организации целенаправленной первичной и вторичной профилактики.
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования были заслушаны на Координационном совете по социально-гигиеническому мониторингу республик. По материалам исследования сформулированы основные направления снижения профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости в связи с болезнями органов дыхания. Результаты работы используются в практической деятельности Управлений Роспотребнадзора по Республике Татарстан и Республики Мари Эл, ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в РТ и РМЭ, ОАО Казанькомпрессормаш и ОАО Марийский машиностроительный завод.
Основные положения и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры гигиены, медицины труда и медицинской экологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет.
Результаты работы доложены и обсуждены на: XIII Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине (г. Казань, 23-24 апреля 2008 г.); XVI научно-практической конференции Поволжского региона Окружающая среда и здоровье (г. Казань, 25 апреля 2008 г.); V Республиканской научно-практической конференции Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении (г. Йошкар-Ола, 5 декабря 2008 г.); II Российской научно-практической конференции Здоровье человека в XXI веке (г. Казань, 3 апреля 2010 г.); XXII научно-практической конференции Поволжского региона, посвященной 90-летнему юбилею КГМА Окружающая среда и здоровье (г. Казань, 28 апреля 2010 г.); VI Республиканской научно-практической конференции Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении (г. Йошкар-Ола, 3 декабря 2010 г.); Всероссийской научно-практической on-line-конференции молодых ученых Охрана здоровья населения промышленных территорий (15Ц20 июня 2011 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
- итейные производства машиностроительных предприятий существенно различаются технологией, ассортиментом, объемом выпускаемой продукции и условиями труда, характеризующимися присутствием разного спектра вредных веществ в воздухе рабочей зоны, неблагоприятным микроклиматом, шумом, локальной вибрацией, тяжелым и напряженным трудовым процессом;
- при высокой степени производственной обусловленности временной нетрудоспособности в связи с болезнями органов дыхания категории априорного и апостериорного профессионального риска у рабочих определяются профессией и технологией литейного производства;
- группа риска профессиональных болезней органов дыхания на литейных производствах машиностроительных предприятий включает рабочих основных профессий со средней и выше степенью априорного риска, курящих табак, со стажем более 15 лет и генотипом цитокина интерлейкина TNF- с гомозиготными аллелями.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ в сборниках научных трудов, материалах съездов, конференций, из которых 3 в рецензируемых журналах.
ичное участие автора. Вклад автора в работу заключается в планировании, организации и проведении исследований, сборе исходных данных, руководстве всеми разделами диссертационной работы. Разработана анкета и проведен опрос работников. Сформулированы цели и задачи, определен объем необходимых исследований и отобраны соответствующие методы исследований. Проведена группировка, сводка, анализ и статистическая обработка материала. Дисперсный состав пыли определялся и рассчитывался автором. Отдельные фрагменты инструментальных и лабораторных исследований выполнены совместно со специалистами соответствующего профиля, как и медико-генетическое обследование. Официальная статистическая информация предоставлена специальными службами.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, двух глав аналитического обзора литературы; главы по программе и методам исследования; четырех разделов главы результатов собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 232 работы, в том числе 38 зарубежных авторов. Работа изложена на 170 страницах, иллюстрирована 39 таблицами и 25 рисунками.
Этапы, объекты, объем и методы исследования.
Исследования проводили на литейных производствах ОАО Казанькомпрессормаш (ККЗ) и ОАО Марийский машиностроительный завод (ММЗ) г. Казани и г. Йошкар-Олы в 2007-2010 гг.. Применяли гигиенические, социологические, клинико-статистические и клинико-лабораторные методы исследования (табл. 1).
Гигиеническую оценку условий труда проводили картам аттестации рабочих мест, лабораторно-инструментальным исследованиям, выполненным санитарно-промышленными лабораториями ККЗ (аттестат аккредитации №РОСС RU.0001.000905 от 07.02.06г.), ММЗ (аттестат аккредитации №РОСС RU.0001.510111 от 09.02.06г.), а также ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии РТ и РМЭ.
Дисперсный состав пыли в воздухе рабочей зоны литейного производства по ГОСТ 23402-78 Порошки металлические. Микроскопический метод определения размеров частиц анализировал лично автор.
Общую интегральную оценку условий труда проводили на рабочих местах с учетом комбинированного и сочетанного действия производственных факторов по руководству P 2.2.2006-05.
Состояние здоровья работающих оценивали по заключительным актам периодических медицинских осмотров, индивидуальным картам медицинских осмотров, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и анкетного опроса 178 работников. В анкету вошли вопросы, рекомендованные экспертами ВОЗ для изучения симптоматики респираторных расстройств (1978), тесты по выявлению никотиновой (тест Фагерстрема) и алкогольной зависимости (тест CAGE), а также вопросы для изучения социально-бытовых условий проживания.
Для оценки предрасположенности к болезням органов дыхания провели молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов интерлейкинов TNF- (-308A/G) и IL-1b (-3953 Т/С), выделенных из эпителиальных соскобов ротовой полости больных (48 чел.) и здоровых (51 чел.) работников литейного производства. Работа выполнена на базе кафедры биохимии ФГАОУВПО "Казанский (Приволжский) федеральный университет" при участии автора, методом локус-специфичной полимеразной цепной реакции (SSP-ПЦР) с использованием олигонуклеотидных праймеров ООО НПФ Литех (г. Москва).
Дескриптивный анализ заболеваемости с ВУТ проводили по материалам МЗ в РТ и РМЭ (форма №16 ВН Сведения о причинах временной нетрудоспособности) за 1999-2009 гг., а анализ ПЗ - по данным Управлениий Роспотребнадзора по РТ и РМЭ.
Таблица 1.
Методы и объем проведенных исследований
№ п/п | Наименование исследования | Объем |
1. Гигиенические методы | ||
1.1. | Исследование содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны | 545 проб |
1.2. | Измерение параметров микроклимата | 441измерений |
1.3. | Измерение уровней освещенности | 139 измерений |
1.4. | Измерение уровней производственного шума | 112 измерений |
1.5. | Хронометраж, расчёты и оценка факторов трудового процесса: тяжесть и напряженность труда | 2702 измерения |
1.6. | Общая оценка условий труда на рабочих местах | 74 единиц |
1.7. | Расчет и оценка априорного и апостериорного профессионального риска и вероятности производственно обусловленных заболеваний на рабочих местах литейных производств ККЗ и ММЗ | 16 единиц |
1.8. | Анализ результатов лабораторных исследований содержания вредных веществ азота диоксида, серы диоксида, взвешенных веществ, углерода оксида, фенола, формальдегида и др. в атмосферном воздухе г.Йошкар-Ола и г.Казани за 2007-2009 гг. | 6128 проб |
1.9. | Анализ объемов и состав выбросов по данным статистической формы л2ТП-воздух по РТ и РМЭ, г.Казань и г.Йошкар-Ола за 2007-2009 гг. | 6 единиц |
1.9. | Расчет и оценка риска развития неканцерогенных и канцерогенных эффектов при ингаляционном воздействии загрязняющих веществ атмосферного воздуха г.Казани и г.Йошкар-Ола | 4 единиц |
1.10. | Исследование дисперсного состава пыли в воздухе рабочей зоны итейного производства ММЗ | 1046 частиц |
2. Клинико-статистические и социологические методы | ||
2.1. | Выкопировка из журнала учета больничных листов на ККЗ и ММЗ | 932 единиц |
2.2. | Выкопировка экстренных извещений об установлении заключительного диагноза острого или хронического ПЗ Ф №388-2/У- 01 по РТ и РМЭ | 561 единиц |
2.3. | Анализ актов периодических медицинских осмотров за 1999-2009гг. литейных производств ККЗ и ММЗ | 22 единиц |
2.4 | Анализ карт периодических медицинских осмотров работников литейных производств ККМ и ММЗ за 2007-2009 гг. | 264 единиц |
2.5. | Изучение результатов анкетного опроса | 178 человек |
2.6. | Анализ ЗВУТ по РТ и РМЭ (ф.16 ВН) за 1999-2009 гг. | 22 единиц |
3. Клинико-лабораторные методы | ||
3.1. | Молекулярно-генетический анализ интерлейкинов у 99 работников литейного производства ММЗ мужского пола | 198 исследований |
Оценку профессионального риска и профессионально обусловленных заболеваний проводили согласно критериям Руководств Р 2.2.1766-03 и Р 2.2.2006-05, Методических рекомендаций по оценке профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров (2006). Данные обрабатывали с помощью специально разработанной программы по оценке риска (Э.И.Денисов и соавт., свидетельство о государственной регистрации №2011610345 от 11.01.2011
Анализ химического загрязнения атмосферного воздуха проводился по материалам статистической отчетности л2 ТПЦвоздух, государственных докладов О санитарно-эпидемиологической обстановки в Республике Татарстан Управления Роспотребнадзора по РТ и ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в РТ, а также государственных докладов О санитарно-эпидемиологической обстановки в Республике Марий Эл Управления Роспотребнадзора по РМЭ и ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в РМЭ, результатам лабораторных исследований стационарных и маршрутных наблюдений за загрязнением атмосферного воздуха в жилой зоне за 2007-2009гг. ИЛ - ФГУЗ ЦГиЭ.
Обработку результатов исследований осуществляли с использованием методов описательной статистики, кластерного анализа, анализа динамики явлений (анализ тренда или устойчивости тенденций) в операционной системе Windows-2007 с использованием прикладных программ Exel-2007, STATISTICA 6.0.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
С 1999 по 2009 гг. заболеваемость с ВУТ в РТ и РМЭ имела тенденцию снижения с 57,3 до 63 и с 87,5 до 79,0 случаев на 100 работающих соответственно. На протяжении анализируемых лет в обеих республиках БОД традиционно занимали ведущее место среди ЗВУТ. Вместе с тем, если в РТ доля БОД с 1999 г. ежегодно уменьшилась: с 37,5% до 26,0% (p<0,05), то в РМЭ постоянно варьировала в пределах 31,8%-37,4%.
Временная нетрудоспособность, обусловленная БОД, в РТ в течение этих лет варьировала от 12,7 до 23,9 случаев на 100 работающих. Заболеваемость в РТ была статистически значимо ниже аналогичных годовых показателей в РМЭ, которые в исследуемые годы колебались от 22,7 до 39,8 случаев на 100 работающих (рис.1).
Выравнивание динамического ряда случаев нетрудоспособности по БОД методом наименьших квадратов позволило рассчитать ежегодный темп убыли. По РТ данный показатель составил 2%, что согласно градации предложенной В.Д.Беляковым, рассматривается как умеренное снижение (от 2 до 5%), по РМЭ - 6,7%, что расценивается как выраженное снижение (более 5%). Однако снижение случаев ЗВУТ в связи с БОД в РМЭ за изученный период, хотя и является статистически значимым, не носит устойчивого характера и расценивается как временное - не исключена вероятность изменения вектора в последующие годы. В 1999 г. среди ЗВУТ по БОД в РТ преобладали острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), реже наблюдались. В 2009 году в структуре БОД республики по сравнению с 1999 г. не только увеличилась доля ОРВИ (с 53% до 62,5%), но в 2 раза снизилась доля болевших гриппом: с 18,9% до 8,7% (p<0,01). Привлекает внимание то, что доля нозологий по строке бронхит и эмфизема, куда включают и ХОБЛ и по которой наибольшая средняя продолжительность одного случая (от 11 до 14 дней), на протяжении всех лет была выше в РТ (4,2-6,2%), чем в РМЭ (3,6-5,3%).
Рис.1. Динамика заболеваемости органов дыхания с временной утратой
трудоспособности в Республике Татарстан и Республике Марий Эл
В РМЭ как в 1999 г., так и в 2009 г. доля ОРВИ была выше, чем в соответствующие годы в РТ (66-71,1%) и меньшей была доля болевших гриппом (0,9-2,1%).
Следовательно, в структуре временной нетрудоспособности в связи с БОД преобладали заболевания, вызванные управляемыми инфекциями. В ряде исследований установлено значимое влияние вакцинации на заболеваемость данными инфекциями: в привитых коллективах заболеваемость гриппом и ОРВИ определялась ниже в 5-12 раз и характеризовалась меньшим количеством осложнений по сравнению с непривитыми коллективами.
Корреляционный анализ охвата вакцинацией населения против гриппа и уровня ЗВУТ по БОД в РТ за эти годы установил обратную зависимость (r=-0,33), тогда как в РМЭ не выявлено данной связи.
Кластерный анализ ЗВУТ по БОД на 45 административных территориях РТ за 1999-2009 гг. выделил 3 большие группы (рис.2). В кластер №1 вошли, в основном, районы, ведущими отраслями которых является нефтедобывающая, нефтеперерабатывающая и нефтехимическая, с высокими уровнями заболеваемости (более 25 случаев на 100 работающих), такие как Альметьевский, Бавлинский, Азнакаевский, Нижнекамский и Лениногорский. В кластер №2 вошли города с развитой промышленностью со средними значениями БОД (15-25 случаев на 100 работающих): Казань, Набережные Челны, Заинск, Бугульма. Кластер №3 объединил остальные 29 районов с уровнями заболеваемости менее 15 случаев на 100 работающих, в которых преимущественно сельскохозяйственный уклад деятельности.
По результатам кластерного анализа административных территорий РМЭ в первую группу вошли наиболее экономически развитые города республики с высокими уровнями заболеваемости, такие как Йошкар-Ола и Волжск. В кластер №2 вошли города и прилегающие к столице районы со средними значениями БОД: гг. Козьмодемьянск и Звенигово, Медведевский, Оршанский и Советский районы. Кластер №3 объединил преимущественно сельскохозяйственные районы республики с низкими уровнями заболеваемости.
Рис. 2. Кластерное распределение административных территорий
РТ по уровню временной нетрудоспособности в связи с БОД
Полученные результаты подтверждают, что для уровня респираторной заболеваемости населения значение имеет степень урбанизированности территории, которая определяет, с одной стороны, число контактов на транспорте, работе, местах отдыха, доступность медицинской помощи, а с другой - экологическое состояние.
В РТ доля БОД среди хронических профессиональных заболеваний (ХПЗ) в эти годы колебалась от 18% до 38%, занимая первое или второе место; в РМЭ - второе или третье место, составляя 3,6-31,2% .
Вместе с тем, несмотря на столь широкий разброс величины удельного веса БОД среди ХПЗ, доля БОД в структуре всей профессиональной заболеваемости обеих республик, если рассматривать за длительный период (1999-2009гг.), изменилась несущественно. Известно, что уровень ПЗ, представленный официальной статистикой, не отражает истинной ситуации. Так, в 2009г. в РТ, по данным Управления Роспотребнадзора, более 17 % ХПЗ выявились при обращении работника за медицинской помощью, в РМЭ данный показатель еще выше - 78,8 %.
В структуре ПЗ ОД в РТ преобладали хронические бронхиты (ХБ), реже пневмокониозы (ПК) и заболевания верхних дыхательных путей (ЗВДП). Доля ХБ в эти годы уменьшилась в 1,3 раза, хотя снижение оказалось недостоверным; в 2,1 раза увеличилась доля ПК с 19% до 39,5% (p<0,01) и уменьшилась в 2,4 раза доля ЗВДП: с 25% до 10,5 %.
В 2009 г. в РТ наиболее часто БОД профессионального генеза выявлялись среди рабочих литейного производства (18,5%), электросварщиков (15%), слесарей механосборочных работ, ремонтников и инструментальщиков (12,5%) и существенно реже среди лиц других профессий. Основная доля ПЗ ОД приходилась на предприятия машиностроительного профиля - 80,5%.
В РМЭ структура профессиональных БОД за изученный период существенно не изменилась - преобладали БА и ХБ, ПК регистрировались редко. Наибольшее число ПЗ ОД в РМЭ наблюдалось среди работников сельского хозяйства и строительных предприятий: трактористов, дояров и штукатуров-маляров.
Как показал проведенный анализ, одним из ведущих производств в РТ по уровню ХПЗ органов дыхания является литейное производство. Для установления факторов влияющих на развитие БОД, а также для проведения количественной оценки вероятности возникновения данной группы болезней, провели исследования на литейных производствах ККМ и ММЗ.
Технология литейного производства заключается в получении изделий из металла путем его плавки и заливки в формы. Различают несколько видов литья, используемых в настоящее время литейных производствах машиностроительных предприятий: в песчаные формы, по выплавляемым моделям (прецизионное литье) и под давлением.
итейное производство ККМ обеспечивает чугунным литьем свое предприятие и других, изготавливающих компрессорную технику. Литье производится в сырые и сухие песчано-глинистые формы (600 т в год). ММЗ специализируется на выпуске сложных радиотехнических комплексов, систем управления, вычислительной техники, для чего предприятие имеет в своем составе литейное производство, осуществляющее литье по выплавляемым моделям (2 т в год); в песчаные формы (25 т в год) и под давлением (20 т в год).
Общими вредными веществами, выделяющимися в воздух рабочей зоны, при всех способах литья являются аэрозоли оксидов металлов, оксид углерода и аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД) при обрубке и обрезке изделий.
На практике ведомственные лаборатории регулярно в воздухе рабочей зоны контролируют пыль с содержанием диоксида кремния, оксид углерода, электрокорунд, оксид железа, оксид азота. Продукты термоокислительной деструкции органических примесей лаборатории предприятий не контролируют, как и оксиды других металлов.
Наивысшие концентрации пыли в воздухе рабочей зоны на протяжении всех анализируемых лет отмечались на этапе приготовления формовочных смесей. На ККМ максимальные превышения регламента были в 6,1 раза, на ММЗ - 2,9; на выбивке литейных форм и стержней - на ККМ в 1,9 раза, на ММЗ - в 2,0.
При очистке и грубой обдирке на искусственных абразивах в воздух рабочей зоны выделялся электрокорунд, максимальные концентрации которого все годы отмечались на рабочем месте обрубщика литейного производства ККМ (до 18,6 мг/м3) и до 3,1 раза превышали среднесменную ПДК. Наиболее низкие концентрации электрокорунда на рабочих местах обрубщиков отмечаются на ММЗ, так как, с одной стороны, половина выпускаемой продукции изготовляется по технологии литья под давлением, которая позволяет получить отливки с минимальными литниками или без них, поэтому требуется меньшая механическая обработка изделий. С другой стороны, объемы выпускаемой продукции на ММЗ на порядок меньше.
На этапе изготовления моделей при технологии литья по выплавляемым моделям на ММЗ, максимальные концентрации пыли определились на уровне 4,5 мг/м3, минимальные значения - 0,8 мг/м3,среднемноголетние значения - 3,03 мг/м3. Однако более низкие, чем при технологии литья в песчаные формы, абсолютные значения концентрации пыли наблюдаются при содержании SiO2 в пыли 70% и ПДКсс равняется 1 мг/м3, что определяет максимальные превышения среднесменного регламента в 4,5 раза, а среднемноголетних концентраций - в 3 раза. Вследствие высокой себестоимости технологии, удельный вес объема продукции изготовляемой по данному способу литья составляет всего около 4%. Литьем по выплавляемым моделям получают отливки сложной конфигурации с различной толщиной стенок из труднообрабатываемых сплавов.
Повышенные концентрации CO при технологии литья в песчаные формы наблюдали на рабочих местах литейщика и плавильщика - до 1,2 раза.
Концентрации оксида железа и оксидов азота, по результатам исследований ведомственных лабораторий, оказались ниже ПДК. Анализ проб воздуха, проведенный нами для определения содержания оксидов алюминия, цинка, марганца и меди, обнаружил лишь их следы.
Предполагают, что наибольшую опасность для развития профессиональных заболеваний пылевой этиологии представляют частицы пыли малого размера (менее 10 мкм), которые способны проникать в легкие человека.
Дисперсный состав определяли по геометрическим размерам частиц. Интервалы размеров частиц пыли были разбиты на 8 фракций с общим количеством измеренных частиц 1046. Результаты микроскопических исследований представили в виде графиков дифференциальной и интегральных функций распределения частиц в зависимости от их размеров (рис. 3).
Рис.3. Распределения частиц пыли по размерам
Схематическое изображение дифференциальной функции распределения пыли является достаточно наглядным для определения фракции с максимальным выходом, в которую вошли частицы с диаметром от 10 до 17мкм. Для сравнения объемов фракций более удобной является использование интегральной функции распределения, построенной по накопленным частностям. График демонстрирует, что на респирабельную часть пыли (менее 10 мкм) приходится до 15 % частиц, от их общего количества.
Распределения частиц пыли по размеру показывает количество частиц, относящихся к определенным фракциям. Вместе с тем данный анализ не дает возможность определить массу частиц с определенными размерами, которую и необходимо нормировать и оценивать.
При помощью математических расчетов перешли от распределения количества частиц во фракции к распределению их массы по фракциям. Так, на респирабельную часть пыли, которая как считают, и проникает в альвеолы, приходится 0,1% всей массы пыли. Если содержание общей массы пыли в воздухе рабочей зоны составляло 7,6 мг/м3, то концентрация респирабельной части составит 7,6 мкг/м3.
Между тем дать гигиеническую оценку полученным данным и определить насколько эти величины являются опасными, не представляется возможным. Регламенты содержания респирабельной пыли в воздухе рабочей зоны в настоящее время в России отсутствуют.
По результатам санитарно-гигиенических исследований неблагоприятными факторами на рабочих местах в литейном производстве являются АПФД, вредные химические вещества в воздухе рабочей зоны, производственный шум, локальная вибрация, нагревающий микроклимат и тяжесть трудового процесса.
Условия труда на рабочих местах согласно Р 2.2.2006-05 были оценены как вредные, из них к 3.1 и 3.2 отнесены 42% рабочих мест на ККМ и 70% - на ММЗ. На более половине рабочих мест ККМ и 1/3 - на ММЗ интегральная оценка соответствовала 3.3 классу, в связи с тем, что два и более фактора относились к 3.2 классу, повышая тем самым конечную разрядность (табл. 2). Следовательно, у рабочих присутствует риск ущерба здоровью, проявляясь формированием стойких функциональных изменений в органах и системах или профессиональными заболеваниями.
Таблица 2.
Классы условий труда на литейном производстве (литье в землю)
Фактор среды и трудового процесса | Зем-ледел | Модель-щик | Формов щик | Плавиль-щик | итей-щик | Выби-вальщик | Обруб-щик |
Химический | - | 2/2 | - | 2/3.1 | 3.1/3.1 | -/- | -/- |
АПФД | 2/2 | 2/2 | 3.2/2 | - | - | 3.1/3.1 | 3.2/3.1 |
Микроклимат | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 3.1/2 | 3.1/2 | 3.1/2 | 3.2/2 |
Освещенность | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 3.1/2 | 3.1/2 | 3.1/2 | 2/2 |
окальная вибрация | - | - | 3.1/3.1 | - | - | - | 3.1/2 |
Шум | 2/2 | 2/2 | 3.2/2 | 2/3.1 | 2/2 | 3.2/3.2 | 3.1/3.2 |
Тяжесть труда | 3.2/3.1 | 3.1/3.1 | 3.2/3.1 | 3.1/3.1 | 2/2 | 3.2/3.2 | 3.2/3.2 |
Напряженность труда | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 2/2 |
Общая оценка | 3.2/3.1 | 3.1/3.1 | 3.3/3.1 | 3.2/3.2 | 3.2/3.1 | 3.3/3.3 | 3.3/3.3 |
Примечание: числитель - ККМ; знаменатель - ММЗ.
По результатам опроса, рабочие литейных производств и ИТР двух предприятий по возрасту, семейному положению, числу детей в семье, жилищным условиям, физической активности, выбору вида и места отдыха в выходные дни и ежегодном отпуске между собой значимо не различались. Исключением стал уровень образования - среди ИТР он был выше. Средний стаж работы на литейном производстве среди рабочих основных профессий двух предприятий не отличался. Однако, если на ККМ стаж до 10 лет имели 50% рабочих, то на ММЗ - 31,8%. На ММЗ более половины рабочих были со стажем 15 лет и более, тогда как на ККМ таких оказалось лишь 30,4%.
Рабочие основных профессий литейного производства как ККМ, так и ММЗ соответственно в 2-2,4 раза чаще, чем ИТР указывали на хронические заболевания. Среди них в 1,5-1,7 раза больше доля лиц с БОД в прошлом и тех, кто обращался за медицинской помощью в связи с респираторными расстройствами за последний год. В 1,8-1,9 раза большая доля опрошенных с литейного производства предъявляли жалобы, обусловленные патологией бронхолегочной системы, хотя распространенность самолечения при БОД среди рабочих и ИТР (26-30,1%) практически оказалась одинаковой. Вместе с тем, лишь в группе рабочих ККМ обнаружилась статистически значимая связь между жалобами на нарушения в бронхолегочной системе и содержанием вредных веществ в воздухе рабочей зоны.
От 47,8% до 56,2% опрошенных в зависимости от группы и предприятия курят табак. У большей части (53,3%-55,5%) определилась высокая никотиновая зависимость - за исключением рабочих с ММЗ, в группе которых высокая никотиновая зависимость выявилась лишь у 18,5%. У каждого пятого работника из основной группы и каждого десятого из группы ИТР обнаружилась алкогольная зависимость. Корреляционный анализ с применением непараметрического метода установил достоверную связь между табакокурением и распространенностью жалоб со стороны органов дыхания только в группе рабочих с литейного производства, что косвенно свидетельствует о потенцирующем повреждающем действии условий труда и курения. В контрольной группе данная связь определилась как статистически незначимая.
Априорный риск развития профессиональной патологии ОД у обрубщиков и формовщиков литейного производства ККМ по вредным производственным факторам, для которых критическими органами являются ОД, определился как средний, тогда как апостериорный профессиональный риск по случаям диагностированных ПЗ ОД - как высокий. При той же технологии литья в песчаные формы на рабочих местах ММЗ априорный риск формирования БОД оказался малым. На наш взгляд, различия обусловлены объемом производимой продукции. Оптимальным из изученных технологий с гигиенической точки зрения является литье под давлением в связи с минимальным числом работников и малым риском для здоровья работающих. Немаловажным представляется то, что ПЗ диагностировались только у высокостажированных лиц.
Среднегодовой уровень ЗВУТ ОД среди основного персонала литейного производства ККЗ за 2000-2009 гг. составил 56,44,6 случаев на 100 работников, что в 2,1 раза выше, чем у ИТР - 26,62,4 случаев на 100 работников.
За аналогичный период у основного персонала литейного производства ММЗ среднегодовой уровень ЗВУТ по БОД на участке литья в землю составил 71,053,6 случаев на 100 работников, на участке литья под давлением - 56,42,8 (p<0,01), у ИТР - 31,32,1.
Причинно-следственная взаимосвязь между временной нетрудоспособностью в связи с БОД и условиями труда на рабочих местах литейного производства машиностроительных предприятий определена как высокой степени профессионально обусловленная (EF=51,8% и 56,3% при критериальном значении 51-66%). При технологии литья под давлением все рассчитанные величины (отношение шансов, относительный риск, степень профессиональной обусловленности болезней органов дыхания), характеризующие вероятность формирования производственно обусловленной бронхолегочной патологии оказались заметно ниже и относятся к средней степени (EF=44,6% при критериальном значении 33-50%). Полученные результаты служат научным обоснованием для разработки незамедлительных управленческих решений по снижению профессионального риска и улучшению условий труда на основных рабочих местах литейных производств машиностроительных предприятий, занятых литьем в землю, прежде всего, у обрубщиков и формовщиков на ККМ.
Наиболее высокий суммарный индекс опасности (HI) формирования неканцерогенных эффектов у жителей от комбинированного действия загрязняющих веществ атмосферного воздуха г.Казань среди критических органов/систем определился для органов дыхания. В основном опасность для дыхательной системы исходила от загрязнения воздуха бензином, озоном и взвешенными веществами, вклад которых составлял 69,5%. Для жителей г. Йошкар-Ола наибольшая опасность для органов дыхания была обусловленна взвешенными веществами - 46,0%.
Если в целом для жителей г.Йошкар-Ола неканцерогенный риск для органов дыхания от загрязнения атмосферного воздуха определился, согласно критериям Руководства, средним, то для жителей г.Казань - чрезвычайно высоким. В районе расположения ККЗ эта величина равнялась 51,1, то есть была на порядок выше, чем в районе расположения ММЗ (г.Йошкар-Ола) - 4,91.
Суммарный индивидуальный канцерогенный риск для органов дыхания от загрязнения атмосферного воздуха в г.Казань превышал предельно-допустимые уровни, варьируя в зависимости от района от 5,6Е-04 до 8,8Е-04, в первую очередь, за счет присутствия сажи, формальдегида, бензпирена, никеля, хрома. Данные уровни риска приемлемы для профессиональных групп и неприемлемы для населения. В столице РМЭ канцерогенный риск находился на верхней границе регламента.
По-видимому, показатели заболеваемости по БОД среди работающего населения не столь прямолинейно как в других возрастных группах (до 18 лет и старше 65 лет) связаны с загрязнением атмосферного воздуха. Временная нетрудоспособность, обусловленная БОД, на протяжении всех анализируемых лет была выше в РМЭ, на ММЗ с лучшими показателями качества атмосферного воздуха. Полученные результаты могут служить и подтверждением того, что для трудоспособного населения большее значение имеют социально-экономические факторы. В РТ среднедушевой доход почти в 1,72 раза превышает аналогичные показатели в РМЭ (15858 и 9210 рублей соответственно), а доля лиц с доходом ниже прожиточного минимума в РМЭ - 24,2% против 8,4% в РТ.
Известно, что в формировании хронических заболеваний бронхолегочной системы играют роль не только внешние факторы среды, но генетические особенности организма, определяющие индивидуальную чувствительность к патогенным агентам. Воздействие производственных и внепроизводственных факторов запускают ряд локальных неспецифических иммунологических реакций, который активирует клетки, секретирующие противовоспалительные цитокины, в том числе TNF- и IL-1b.
Для изучения индивидуальных особенностей организма в предрасположенности к развитию БОД проведено молекулярно-генетическое исследование генов противовоспалительных цитокинов - интерлейкинов TNF- (-308A/G) и IL-1b (-3953 Т/С) у работников литейного производства.
В результате исследования установлено, что в основной группе преобладают лица с гомозиготным генотипом (AА и GG) по сравнению с контрольной группой (АА - 25% и 4%; GG - 29,2% и 9,8% соответственно) - рис. 4.
Рис. 4. Распределение генотипов полиморфизма -308A/G гена TNF-
Как показал проведенный статистический анализ, частота встречаемости гомозиготных вариантов (AA и GG) гена TNF- была выше среди лиц с хроническими БОД, чем среди практически здоровых лиц. Для AA величина RR=6,38 (1,837,1); 2=7,4, тогда как для GG - RR=2,4 (1,127,89); 2=4,79. Эти результаты позволяют считать, что генотип с аллелями АА повышает риск развития БОД у рабочих в 6,4 раза, с аллелями GG - в 2,4 раза с высокой степенью вероятности.
В тоже время в контрольной группе преобладали носители гетерозиготного генотипа (АG), составляя 86,2% против 45,8% среди больных, что свидетельствует о протекторном свойстве данного набора аллелей: OR=7,43 (2,8219,59); RR=1,88 (1,392,56); 2=16,42. Частота встречаемости гетерозиготного генотипа в 1,9 раза была выше среди здоровых лиц. Данный факт можно расценить как подтверждение тому, что наличие гетерозиготного AG генотипа определяет устойчивость организма к факторам, вызывающим развитие БОД, снижая вероятность развития заболеваний бронхолегочной системы профессионального и производственно обусловленного генеза.
Наряду с изучением полиморфизма гена интерлейкина TNF- аналогичным методом исследовали генотипы интерлейкина ИЛ-1b. Анализ распределения изучаемых аллельных вариантов гена ИЛ-1b среди больных и представителей контрольной группы не выявил статистически значимых различий - частота встречаемости гомозиготных и гетерозиготных носителей гена ИЛ-1b определилась практически одинаковой.
ВЫВОДЫ
1. На протяжении 1999-2009 гг. заболеваемость с ВУТ в связи с БОД в РТ и РМЭ занимала лидирующую позицию (26,0-37,4%), варьируя по частоте случаев на 100 работающих от 12,7 до 23,9 и от 22,7 до 39,8 соответственно, снижаясь в РТ - умеренно, в РМЭ - выраженно. По результатам кластерного анализа частота случаев БОД четко определяется местом проживания.
2. Хроническая профессиональная заболеваемость органов дыхания все годы была выше в РТ по сравнению с РМЭ, занимая первое-третье место в общей заболеваемости. К 2009 г. в РМЭ наблюдалось снижение относительных показателей БОД, которые были представлены бронхиальной астмой и хроническим бронхитом работников сельского хозяйства. В РТ наметилась тенденция роста профессиональных БОД, наиболее часто выявляемых у рабочих литейных производств (18,5%), электросварщиков (15%), слесарей, ремонтников, инструментальщиков (12,5%), прежде всего, на предприятиях машиностроительного профиля (80,5%) и определилось увеличение доли пневмокониозов в 2,1 раза (с 19% до 39,5%), уменьшение доли бронхиальной астмы с 10% до 5%.
3. Общая интегральная оценка условий труда на половине рабочих мест Казанькомпрессормаш и на каждом третьем месте Марийского Машиностроительного завода соответствовала 3-му классу 3 степени; до 42% рабочих мест ККМ и 70% ММЗ - к 3-му классу 1 и 2 степени. Априорный риск развития профессиональной патологии органов дыхания у рабочих литейного производства г.Казани при технологии литья в песчаные формы на по факторам производственной среды и трудового процесса для обрубщиков и формовщиков определился средним, тогда как апостериорный риск по показателям заболеваемости - высоким.
4. Индекс профессионального риска формирования БОД в зависимости от профессии на ККМ при технологии литья в песчаные формы варьировал от 3,125 до 12,5, соответствуя пренебрежимо малому, малому и среднему. На ММЗ априорный риск был существенно ниже, соответствуя пренебрежимо малому и малому в зависимости от профессии и технологии литья за исключением риска у модельщиков при технологии литья по выплавляемым моделям за счет пыли, содержащей более 70% кремния диоксида.
5. Рабочие основных профессий литейного производства в 2-2,4 раза чаще, чем ИТР указывают на наличие у них хронических заболеваний, среди них в 1,5-1,9 раза больше доля лиц с БОД в прошлом, обращавшихся за медицинской помощью в связи с респираторными расстройствами за последний год и с жалобами на дыхательную систему. Между распространенностью жалоб со стороны органов дыхания и табакокурением достоверная положительная связь установлена только в группе рабочих с литейного производства и лишь в группе рабочих ККМ с содержанием вредных веществ в воздухе рабочей зоны.
6. Взаимосвязь между временной нетрудоспособностью в связи с БОД и условиями труда на рабочих местах основных профессий литейных производств при технологии литья в песчаные формы определяется как высокой степени профессионально обусловленная и значительней, чем при технологии по выплавляемым моделям и, особенно, при технологии литья под давлением.
7. В формирование БОД у работников литейных производств значимый вклад вносит полиморфизм гена интерлейкина TNF- (-308A/G), тогда как влияние многообразия гена ИЛ-1 (+3953 Т/С) не обнаружено. Среди лиц с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы частота встречаемости одинаковых аллелей в гене TNF- была выше, чем среди практически здоровых лиц. Генотип с аллелями АА с высокой степенью вероятности повышал риск развития БОД в 6,4 раза; с аллелями GG - в 2,4 раза. Частота встречаемости гетерозиготного генотипа в 1,9 раза была выше среди здоровых лиц.
8. Комбинированное действие загрязняющих веществ атмосферного воздуха определяет наиболее высокий суммарный индекс опасности формирования неканцерогенных эффектов для органов дыхания, который в г.Казань обуславливается на 69,8% бензином, озоном и взвешенными веществами, а в г.Йошкар-Ола - на 79,6 % взвешенными веществами и азота диоксидом, варьируя в зависимости от района от 28,6 до 69,1 и равняясь в целом 4,9 соответственно. Суммарный индивидуальный канцерогенный риск для органов дыхания от загрязнения атмосферного воздуха в г.Казань варьировал от 5,6Е-04 до 8,8Е-04; в г.Йошкар-Ола - 4,99Е-06. Однако реальная заболеваемость с временной утратой трудоспособности в связи с болезнями органов дыхания, как среди работающего населения республик, отдельных территорий, так и среди работников литейных производств была выше в г.Йошкар-Ола.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Гигиеническая оптимизация условий труда на литейных производствах машиностроительных предприятий должна, с одной стороны, осуществляться через снижение степени и класса вредности факторов производственной среды и трудового процесса. С другой, необходима замена старых производственных технологий (литья в землю, по выплавляемым моделям) на новые (технология литья под давлением или иные), при которых отсутствует выделение пыли, содержащей кремния диоксид и другие АПФД.
2. С целью повышения результативности социально-гигиенического мониторинга условий труда и эффективности мер по снижению трудовых потерь систему необходимо дополнить результатами аттестации рабочих мест, производственного контроля и научных исследований. Оценку риска здоровью конкретных групп работающего населения следует проводить для отдельных критических органов и систем с учетом вклада приоритетных загрязняющих веществ и распространенности вредных привычек.
4. Принимая во внимание значимость вклада полиморфизма гена интерлейкина TNF- в формирование хронических болезней органов дыхания рекомендуется в рамках действующего трудового законодательства при приеме на работу на рабочие места с повышенным и высоким риском проводить молекулярно-генетическое обследование.
5. Программа гигиенического обучения работающих на пылеопасных производствах должна включать не только вопросы профилактики вредного воздействия факторов условий труда (взвешенных частиц, химических компонентов, физических факторов, трудового процесса и т.д.), но и негативного влияния табакокурения и других внепроизводственных факторов, повышающих риск развития неканцерогенных и канцерогенных эффектов в бронхолегочной системе.
6. В РТ приоритетным направлением профилактики болезней органов дыхания среди работающего населения определяется оздоровление условий труда и снижение профессиональной и производственно обусловленной патологии при сохранении в полном объеме действующих мероприятий по заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В РМЭ особое значение имеет повышение квалификации врачей по диагностике и профилактике данной группы болезней. С учетом связи уровня заболеваемости гриппом от охвата вакцинацией на предприятиях следует оптимизировать деятельность заинтересованных сторон и проводить иммунизацию населения, строго соблюдая сроки, объемы и другие требования.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лоскутов Д.В. Динамика хронической профессиональной заболеваемости по Республике Татарстан / Д.В. Лоскутов // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения, 27-30 ноября 2007г. - Ульяновск. - С. 52-53.
2. Лоскутов Д.В. Анализ профессиональной заболеваемости органов дыхания в Республике Татарстан / Д.В. Лоскутов // Тезисы докладов XIII Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине, 23-24 апреля 2008 г. - Казань. - С. 42-43.
3. Лоскутов Д.В. Условия труда и профессиональная заболеваемость органов дыхания в литейном производстве / Д.В. Лоскутов // Тезисы докладов V Республиканской научно-практической конференции Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении. - 2008. - Йошкар-Ола. - С. 70.
4. Лоскутов Д.В. Анализ заболеваемости с ВУТ органов дыхания в Республике Татарстан / Д.В. Лоскутов // Материалы XVI научно-практической конференции Поволжского региона Окружающая среда и здоровье, 25 апреля 2008 г. - Казань. - С.58-59.
5. Лоскутов Д.В. Заболеваемость органов дыхания работающего населения в Республике Татарстан / Д.В. Лоскутов // Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания. Ц 2009. - №1. Ц С. 23-25.
6. Лоскутов Д.В. Факторы, влияющие на состояние здоровья работников литейного производства / Д.В. Лоскутов // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции Здоровье человека в XXI веке, 3 апреля 2010г. - Казань. - С. 54.
7. Хамитова Р.Я. Принципы и критерии оценки профессионального риска для здоровья работников литейного цеха ОАО Марийский машиностроительный завод / Хамитова Р.Я., Лоскутов Д.В. // Материалы VI Республиканской научно-практической конференции Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении. - 2010. - Йошкар-Ола. - С. 82-83.
8. Лоскутов Д.В. / Заболеваемость органов дыхания работающего населения / Д.В. Лоскутов // Материалы XXII научно-практической конференции Поволжского региона, посвященные 90-летнему юбилею КГМА Окружающая среда и здоровье, 28 апреля 2010 г. - Казань. - С.118-119.
9. Лоскутов Д.В. Оценка индивидуального риска развития заболеваний бронхолегочной системы путем исследования цитокинового профиля / Д.В. Лоскутов, Р.Я. Хамитова, Е.В. Майкова // Материалы всероссийской научно-практической on-line-конференции молодых ученых Охрана здоровья промышленных территорий. - 2011. - Пермь. - С.20-23.
10. Бастраков С.И. Риски развития неканцерогенных эффектов от воздействия загрязняющих веществ атмосферного воздуха / С.И. Бастраков, Д.В. Лоскутов, А.П.Николаев, И.И. Скоморохова // Материалы всероссийской научно-практической on-line-конференции молодых ученых Охрана здоровья промышленных территорий. - 2011. - Пермь. - С.207-209.
11. Хамитова Р.Я. Профессиональный риск развития болезней органов дыхания у работников литейных цехов машиностроительных предприятий / Р.Я. Хамитова, Д.В. Лоскутов // Гигиена и санитария. Ц 2012. Ц №1. - С. 23-26.
12. Лоскутов Д.В. Анализ дисперсного состава пыли в воздухе рабочей зоны литейного производства / Д.В. Лоскутов, Р.Я. Хамитова // Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания. Ц 2012. - №3 (228). Ц С. 36-38.
Отпечатано ООО Тайп
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 30а, тел.: 236-42-59
ОГРН 1021602842447
Усл. п.л. 1,5 Тираж 120 экз. Формат 60×84 1/16
Бумага - офсетная. Печать - ризография
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине