Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЭККЕРТ

Наталья Владимировна

  НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

  АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская  медицинская  академия им. И.М. Сеченова

Научный консультант:  Доктор медицинских наук, профессор

Хетагурова Алла Константиновна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

  Сырцова Людмила Ефимовна

  Заслуженный деятель науки РФ,

  доктор медицинских наук, профессор

Вишняков Николай Иванович

  Доктор медицинских наук, профессор

  Альбицкий Валерий Юрьевич 

Ведущая организация:  Национальный научно-исследовательский

  институт общественного здоровья РАМН

Защита состоится  л____ ____________ 2010 г.  в _____ часов на заседании Диссертационного совета  Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова по адресу: 119021, г.Москва, Зубовский бульвар, д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан л____ ___________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Манерова  Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние десятилетия в различных странах мира отмечается  увеличение числа инкурабельных пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной и медико-социальной помощи.

Паллиативная помощь представляет собой систему организации медицинской помощи и общего ухода за умирающими больными, включающую поддержание физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологическую помощь их семьям  в течение болезни и в период утраты (Гнездилов А.В.,1986; Миллионщикова В.В., 2003; Хетагурова А.К., 2004 и др.).

Согласно заключению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случаев впервые диагностированных онкологических заболеваний. Данные отечественных исследователей свидетельствуют о том, что ежегодно в мире от рака умирает около 5 млн. человек.

В последние годы в Российской Федерации ежегодно впервые выявляется около 450.000 больных с различными онкологическими заболеваниями, умирает - более 300.000 онкологических больных, из них 75 % нуждались в паллиативной помощи и только 59 % могли ее получить (Чиссов В.И., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. и др., 2004, 2006).

В России в структуре причин смертности населения онкологические заболевания занимают второе место после класса болезней системы кровообращения. Подобная тенденция  имеет место в большинстве экономически развитых стран мира. Согласно прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2020 г. число вновь выявленных больных со злокачественными новообразованиями достигнет 16 млн. человек.

Кроме увеличения абсолютного числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в последние годы отмечается увеличение числа больных с другими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития: последствия острого нарушения мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии развития, хроническая печеночная недостаточность в терминальной стадии развития, перелом шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, травмы позвоночника с нарушением функций спинного мозга и др. (Модников О.П., Шарафутдинов М.Г., Емельянцева Н.Ф. и соавт., 2004; Чиссов В.И., Старинский В.В., Новиков Г.А., 2005;  Биктимиров Т.З., Горбунов В.И. и соавт., 2009 и др.).

Кроме того, в последние годы активно обсуждается вопрос о необходимости открытия специализированных отделений паллиативной помощи и хосписов, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным больным в терминальной стадии заболевания  (Шахгильдян В.И., Беляева В.В., 2006, 2009; Лебедева Т.М., 2009; Наумова Л.М., 2009).

Не только инкурабельные пациенты, но и их родственники сталкиваются с множеством медицинских, психологических, физических, социальных и экономических проблем, вызванных тяжелым заболеванием (необходимость купирования болевого синдрома, уменьшения тягостных соматических проявлений заболевания и осуществления адекватного общего ухода, потребность в психологической поддержке, усложнение финансовых проблем семьи и т.д.), что резко ухудшает качество их жизни. В связи с этим, актуальными являются не только медицинские, но и социальные, материальные, духовные и психологические аспекты оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, как и членам их семей.

К сожалению, следует отметить, что исследований по проблемам инкурабельных больных в России до последнего времени не уделялось должного внимания. Редкие исследования проблем инкурабельных больных были фрагментарными. Известные работы предыдущих лет Гнездилова А.В. (2002), Хетагуровой А.К. (2005, 2007), Новикова Г.А. (2005), Чиссова В.И. (2006), Великолуга А.Н. (2002), Модникова О.П. (2004), Старинского В.В. (2006), Бялика М.А. (2009)  и др. носили преимущественно монографический, исторический или клинический характер. Отдельные работы посвящались решению конкретных медико-организационных вопросов паллиативной помощи в онкологии.

Несмотря на наметившуюся в последние годы в Российской Федерации  тенденцию к совершенствованию первичной и специализированной медицинской помощи, формированию фундаментальной базы высоко-технологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов в рамках реализации Национального проекта Здоровье (2005 г. - по н/вр.), проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным больным как в хосписах, многопрофильных стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических условиях остаются недостаточно решенными. На современном этапе чрезвычайно актуальным является  несоответствие высокого уровня развития медицинской науки, кадрового и материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений в РФ низкому качеству медико-социальной помощи и общего ухода за инкурабельными больными с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, обусловленного в том числе формированием синдрома лэмоционального выгорания у медицинских работников, их высокой текучестью в ЛПУ, оказывающих  паллиативную помощь.

Однако, исследований по научному обоснованию организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи инкурабельным пациентам с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой НИР ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований (номер государственной регистрации темы: 01.2.006 06352).

Цель исследования - на основании анализа организации паллиативной помощи инкурабельным больным научно обосновать организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи в Российской Федерации.

Для достижения обозначенной цели были решены следующие задачи:

1. Обобщить отечественный и зарубежный опыт оказания паллиативной помощи инкурабельным больным.
2. Провести анализ организации паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями в Российской Федерации.
3. Изучить контингент госпитализированных больных, структуру, организацию работы и основные показатели деятельности  хосписов г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Ульяновска, Кемерово, Зеленограда и Дубны.
4. Оценить информированность организаторов здравоохранения, медицинских работников, студентов медицинского ВУЗа и населения об основных проблемах  организации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ. 
5. Изучить этические  проблемы эвтаназии и паллиативной медицины.
6. Выявить распространенность синдрома лэмоционального выгорания у  врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи и  разработать предложения по его профилактике.
7. Обосновать необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи инкурабельным больным на до- и после-дипломном этапах подготовки врачей.
8. Разработать организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• проведено комплексное социально-гигиеническое исследование  проблем организации паллиативной помощи населению  РФ;
• изучена деятельность лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным пациентам;
• обоснована необходимость оптимизации системы паллиативной помощи инкурабельным пациентам, имеющим различные хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии их развития;
• проведено комплексное исследование формирования и распространенности  синдрома лэмоционального выгорания у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи с целью разработки рекомендаций по его профилактике у медицинского персонала, работающего с терминальными больными;
• проведено социологическое исследование мнений организаторов здравоохранения, врачей, медицинских сестер, студентов старших курсов медицинского ВУЗа, населения о проблемах оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в РФ;
• обоснована целесообразность введения в учебной программе по дисциплине Общественное здоровье и здравоохранение для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и на циклах последипломного повышения квалификации врачей всех специальностей раздела по организации паллиативной помощи инкурабельным больным;
• разработана и внедрена организационно-функциональная модель и  предложены пути оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.

Научно-практическая значимость проведенного исследования

заключается в том, что:

• выявлены проблемы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в системе отечественного здравоохранения;
• сформулированы основные направления совершенствования паллиативной помощи, повышения доступности для нуждающихся в ней пациентов через развитие во всех субъектах РФ хосписов и отделений паллиативной помощи в многопрофильных больницах, что предполагает более интенсивное использование дорогостоящих коек и ресурсов специализированных стационаров;
• на основании проведенного комплексного исследования формирования синдрома лэмоционального выгорания (СЭВ) у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи разработаны и внедрены рекомендации, направленные на его профилактику у медицинского персонала, работающего с терминальными больными;
• по результатам проведенного исследования разработана организационно-функциональная модель паллиативной помощи инкурабельным больным  в системе отечественного здравоохранения.

Обозначенные пути совершенствования паллиативной помощи направлены на повышение качества паллиативной помощи и ее доступности инкурабельным больным с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, а также на оптимизацию качества жизни  как пациентов, так и их родственников.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам и результатам проведенного исследования подготовлены и изданы следующие научно-методические и учебные материалы:

- Методические рекомендации по организации паллиативной помощи (утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ  22 сентября 2008 г. №7180-РХ); 

-  2 главы в учебном пособии Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению (2008 г.), утвержденном  Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов:

• Глава 11 - Медико-социальная помощь (с.333-356);

• Глава 12 - Паллиативная помощь (с.357-380).

- 2 учебных пособия для студентов медицинских ВУЗов, утвержденных  Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацев-тическому образованию ВУЗов России в качестве учебных пособий для студентов медицинских ВУЗов (в соавторстве):

• Организация паллиативной медицины на региональном уровне (2009 г.) Ц 72 с.
• Аспекты паллиативной медицины (лAspects of Palliative Medicine) (2009 г.) - 150 с.

-  2 лекции, опубликованные  в  учебном  пособии  Избранные  лекции  по

общественному здоровью и здравоохранению (2010 г.):

• екция 19 -  Организация медико-социальной помощи (с.306-321);
• екция 20 - Паллиативная помощь: организационные и медико-психологические проблемы (с.322-336).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова на додипломном этапе для студентов V-VI курсов лечебного и медико-профилактического  факультетов, а также на последипломном этапе в процессе обучения интернов факультета высшего сестринского образования (менеджеров сестринского дела), на циклах последипломной  подготовки  специалистов по общественному здоровью и здравоохранению.

Материалы диссертационного исследования используются в практической работе хосписов, отделений паллиативной помощи  ЛПУ г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Ульяновска, Волгограда, Краснодара, Нижнего Новгорода, Кемерово, а также - при подготовке докладов на Международных, Всероссийских, Межрегиональных и Региональных научно-практических конференциях.

 

  Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международных, Всероссийских, Межрегиональных и Региональных научно-практических конференциях:

- Российской научно-практической конференции Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов (г. Москва, 27-28 мая  2004 г.);

- Российской  научно-практической конференции Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению (г. Москва, 25-26 мая  2005 г.);

- Первом Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (г. Иваново, 9 - 10 октября  2007 г.);

- Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, 27 - 28 ноября 2007 г.);

-  Международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию создания Всемирной организации здравоохранения, Всемирному дню здоровья 2008 г. (г. Киев, 7 - 8 апреля 2008 г.);

- Научно-практической конференции с международным участием Паллиативная помощь в России сегодня, посвященной Международному дню хосписов (г.Санкт-Петербург, 8-11 октября  2008 г.);

- Научно-практической конференции Медицинская профилактика. Организационные технологии (г. Москва, 21-22 апреля 2009 г.);

- Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием  Современные  проблемы  развития  паллиативной  помощи

  (г. Пермь, 29-30 октября 2009 г.).

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр:  общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, социологии медицины и экономики здравоохранения Факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 25 января 2010 г.

По теме  диссертации опубликовано 54 печатных работы,  в  том  числе:  14 публикаций в реферируемых журналах ВАК, 3 печатных работы в зарубежных журналах.

 

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существующая в РФ сеть учреждений для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным весьма ограничена и не в состоянии полностью обеспечить  имеющиеся потребности в паллиативной помощи и социальной поддержке инкурабельных больных и членов их семей. Увеличение в последние десятилетия числа инкурабельных больных, страдающих не только онкологическими, но и различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии их развития, определяет необходимость оптимизации системы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ. 
2. Различные формы организации паллиативной помощи инкурабельным больным должны быть адаптированы к местным региональным особенностям с учетом социальных, экономических, религиозных, культурных, этнических условий конкретных территориальных образований  РФ.

  3. С целью снижения частоты возникновения синдрома лэмоционального выгорания у врачей и медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным, рекомендуется использовать разработанный комплекс профилактических мероприятий для медицинского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи.

  4.  Рост числа инкурабельных больных с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний и существующие проблемы оказания им паллиативной и медико-социальной помощи обуславливают необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи на до- и  последипломном этапах подготовки врачей.

  5. Внедрение научно-обоснованной организационно-функциональной модели паллиативной помощи, основанной на комплексе медицинских, социальных, этических, образовательных мер позволит совершенствовать организацию паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

       Диссертация изложена на 396 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, методики исследования, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 276 источников (в том числе 203 отечественных и 73 зарубежных), 7 приложений. Работа иллюстрирована  таблицами, рисунками  и  схемой.

        СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

       Во введении обоснована актуальность темы проведенного исследования, представлены его цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе Организационные и социально-медицинские проблемы паллиативной помощи инкурабельным больным представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. В середине ХХ века стали формироваться философские основы, теоретические и этические принципы современной паллиативной медицины, идеи хосписного движения получили распространение в различных странах мира. Немногочисленные зарубежные и отечественные исследования проблем инкурабельных больных имели преимущественно клинический характер либо были направлены на решение конкретных медико-организационных вопросов.

Исследований по организации паллиативной помощи, организационно-функциональному моделированию, проблемам ее оптимизации до последнего времени практически не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования.

Вторая глава Материалы и методы исследования представляет характеристики базы, объектов, программы и методики исследования.

Для углубленного анализа основных проблем в организации паллиативной помощи населению РФ на современном этапе  автором разработана методика социально-гигиенического исследования, определяющая базы и объекты, материалы и методы исследования.

Базами исследования являлись хосписы и отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц  г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волго-града, Кемерово, Ульяновска, Зеленограда, Дубны; онкологические диспансеры г.г.Нижнего Новгорода, Волгограда и Краснодарский краевой онкодиспансер, а также  Пансионат для ветеранов труда №17 г. Москвы.

       Объектами исследования были инкурабельные больные, нуждающиеся в оказании паллиативной  помощи; медицинский персонал (врачи, сестринский персонал) хосписов и отделений паллиативной помощи; организаторы здравоохранения, заведующие отделениями, врачи, сестринский персонал различных ЛПУ; научные сотрудники НИИ; студенты старших курсов медицинского ВУЗа;  пациенты амбулаторно-поликлинических учреждений.

Материалы исследования включали: официальные статистические данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ, статистические сборники Госкомстата, учетно-отчетные формы лечебно-профилактических учреждений; собственные первичные документы (специально разработанные анкеты для опроса населения, руководителей учреждений здравоохранения, медицинских работников (врачей, медицинских сестер), студентов медицинского Вуза; тесты для изучения формирования и выявления степени выраженности синдрома лэмоционального выгорания у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи.

Исследование охватывало период с 2004 по 2009 г.г. В соответствии с поставленными задачами данное исследование выполнялось по разработанной нами программе (таблица 1), предусматривающей ряд последовательных этапов.

Таблица 1

Программа исследования

Задачи исследования	Единицы наблюдения и объем исследований	Методы исследования	Источники информации
Обобщить отечественный и зарубежный опыт оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. Провести анализ организации паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболе-ваниями в РФ.	Отечественные (203) и зарубежные (73) литературные источники по проблемам эвтаназии и организации паллиативной помощи	Аналитический Контент-анализ	Диссертации, авторефераты, монографии, учебные пособия, методические пособия, нормативно-правовые акты РФ, научные публикации (статьи, тезисы); данные Госкомстата РФ; статистические материалы Минздравсоцразвития РФ
3. Изучить контингент госпитализирован-ных больных, структуру, организацию работы и основные показатели деятель-ности  хосписов г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Ульяновска, Кемерово, Зеленограда и Дубны.	Государственные учетно-отчетные формы ЛПУ (отчеты о деятельности стационаров (ф.№14), отчеты ЛПУ (ф.№30) (149 отчетов) (за  2002 - 2009 г.г.)	Метод непосредственного наблюдения Статистический Аналитический	Учетно-отчетная документация ЛПУ
4. Оценить информированность организа-торов здравоохранения, медицинских работников, студентов медицинского ВУЗа и населения об основных проблемах организации паллиативной помощи инкурабельным больным.	- Организатор здравоохранения (343 респондента); - Заведующий отделением (134 респондента); - Врач ЛПУ (283 респондента); - Медицинская сестра ЛПУ  (1.196 респондентов); - Научный сотрудник (66 респонд.); - Студент старших курсов медицин-   ского Вуза (488 респондентов); - Пациент, посещающий амбулаторно-    поликлиническое  учреждение   (520 респондентов)	Социологический Статистический Аналитический	Анкеты для медицинских работников и студентов медицинского Вуза (n=2.510); Анкеты для населения (n=520)
Изучить этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины.	Отечественные (203) и зарубежные (73) литературные источники по проблемам эвтаназии и организации паллиативной помощи	Аналитический Контент-анализ	Диссертации, авторефераты, монографии, учебные пособия, методические пособия, научные публикации (статьи, тезисы)
6. Выявить распространенность синдрома лэмоционального выгорания у врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи и разработать предложения по его профилактике.	- Врач хосписа (отделения паллиатив-   ной помощи) (101 респондент); - Медицинская сестра хосписа   (отделения паллиативной  помощи)    (316 респондентов)	Психологическое тестирование Статистический Аналитический Ранжирование	Тесты для изучения степени сформированности синдрома лэмоционального выгорания у медицинских работников
7.Обосновать необходимость преподава-ния основ организации паллиативной помощи инкурабельным больным на до- и последипломном этапах подготовки врачей.	- Организатор здравоохранения   (343 респондента); - Заведующий отделением (134 респондента); - Врач ЛПУ (283 респондента); - Научный сотрудник (66 респонд.); - Студент старших курсов медицин-   ского ВУЗа (488 респондентов)	Социологический Аналитический	Результаты анкетирования респондентов (организаторов здравоохранения, медицинских работников, студентов) Учебный план и программа подготовки студентов медицинского вуза
8.Разработать организационно-функцио-нальную модель системы паллиа-тивной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.		Организационно-функциональное моделирование Аналитический	Материалы и результаты проведенного диссертационного  исследования

Для выявления основных закономерностей изучаемой проблемы применен современный аналитический подход с использованием комплекса методов исследования: контент-анализ, аналитический, метод непосред-ственного наблюдения, статистический, социологический, психологического тестирования, ранжирования, организационно-функционального моделиро-вания.

Исследование проводилось в семь этапов (таблица 2). На первом этапе (2004 г.) проводилось изучение и анализ литературных данных (источников научной литературы, диссертаций, монографий, учебных пособий, публикаций в периодических изданиях отечественных и зарубежных авторов) по проблеме организации медико-социальной и паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации и за рубежом.

На втором этапе (2004-2005 г.г.) определены проблема исследования, цель, задачи, разработаны план, программа и методика исследования.

На третьем этапе исследования (2005-2008 г.г.) осуществлялся сбор материала и анализ статистических данных Минздравсоцразвития РФ и Госкомстата. В частности, была проанализирована сеть учреждений здравоохранения, коечный фонд, кадровые ресурсы и основные показатели деятельности ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь в РФ. Проводилось изучение данных учетно-отчетной документации хосписов и отделений паллиативной помощи г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Кемерово, Ульяновска, Зеленограда, Дубны; онкологических диспансеров г.г.Нижнего Новгорода, Волгограда и Краснодарского краевого онкодиспансера, а также  Пансионата для ветеранов труда №17 Департамента социальной защиты населения  г.Москвы.

Для изучения степени информированности населения и медицинских работников по вопросам оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации, а также для изучения личного отношения респондентов  к  проблеме  эвтаназии, были разработаны два варианта анкет:

                                                                                         Таблица 2

Этапы исследования

Этап	Содержание этапа	Сроки проведения
I этап	Изучение и анализ литературных данных отечественных и зарубежных авторов по проблеме организации паллиативной и медико-социальной помощи	2004 г.
II этап	Определение проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ, определение цели, задач исследования, разработка плана, программы и методики исследования	2004-2005 г.г.
III этап	-Сбор материала и статистических данных Минздрав-соцразвития РФ и Госкомстата РФ; анкетирования, психологического тестирования медицинских работников.   -  Изучение учетно-отчетной документации ЛПУ.   - Проведение социологического опроса населения, организа-торов здравоохранения, заведующих отделениями, врачей, медицинских сестер, студентов медицинского ВУЗа с целью изучения степени информированности респондентов в вопросах организации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ, а также исследования личного отношения респондентов к проблеме эвтаназии. -Проведение психологического тестирования (изучение степени сформированности синдрома лэмоционального выгорания у медицинских работников (врачей и сестринского персонала) хосписов и отделений паллиативной помощи).   -Обоснование мер по профилактике синдрома лэмоционального выгорания у медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным.	2005-2008 г.г.
IV этап	Статистическая обработка  и анализ собранного материала	2008 г.г.
V этап	Анализ полученных данных и разработка предложений по оптимизации организации паллиативной помощи инкурабельным пациентам в РФ. Разработка  и научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению, формулировка выводов и предложений.	2008-2009 г.г.
VI этап	Разработка и представление в Минздравсоцразвития РФ Методических рекомендаций по организации паллиативной помощи	2008 -2009 г.г.
VII этап	Апробация и внедрение в практику результатов проведенного исследования.	2009 г.

для населения и для медицинских работников, включавших вопросы организации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ в настоящее 

время, а также об обоснованности оказания паллиативной помощи умирающим больным в лечебно-профилактических учреждениях  и личном отношении респондентов к проблеме эвтаназии.

Для изучения формирования и степени выраженности синдрома лэмоционального выгорания у врачей и медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным, проведено психологическое тестирование респондентов по адаптированной методике В.В.Бойко.

Кроме того, на третьем этапе проводилась разработка основных направлений профилактики синдрома лэмоционального выгорания у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи.

На четвертом этапе (2008 г.) выполнялась статистическая обработка и анализ полученных данных с расчетом общепринятых статистических показателей на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Word 2007 и Microsoft Office  Excel 2007.

На пятом этапе (2008-2009 г.г.) на основании анализа полученных  на предыдущих этапах исследования  данных  разрабатывались основные пути  оптимизации системы оказания паллиативной помощи населению в РФ, сформирована организационно-функциональная модель организации паллиа-тивной помощи населению РФ. В процессе разработки модели организации паллиативной помощи населению использовался метод организационно-функционального моделирования. На данном этапе сформулированы выводы и по материалам проведенного исследования разработаны предложения по оптимизации паллиативной помощи инкурабельным пациентам.

На шестом этапе (2008-2009 г.г.) по материалам исследования разработаны Методические рекомендации по организации паллиативной помощи, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ (22 сентября 2008 г. №7180-РХ).

На седьмом этапе (2009 г.) проводились апробация и внедрение в практику результатов проведенного исследования, а также оформление диссертационной работы.

В третьей главе Этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины исследована взаимосвязь проблем оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с философией современной паллиативной медицины, проблемами эвтаназии и танатологии (учения о смерти).

С целью изучения мнения населения о проблеме эвтаназии проведено социологическое исследование, позволившее установить, что население недостаточно ориентировано в данной проблеме и точное значение  термина лэвтаназия известно только каждому второму респонденту (52,31+2,19 на 100 опрошенных). При этом только каждый четвертый респондент  (24,62+1,89 на 100 респондентов) смог сформулировать данное определение. В последующих вопросах анкеты для населения было приведено определение лэвтаназии, позволившее респондентам иметь более точное представление о данном термине.

При анализе ответов на вопрос о личном отношении к проблеме эвтаназии установлено, что только 1/3 респондентов (32,31+2,05 на 100 опрошенных) считает недопустимым проведение эвтаназии инкурабельным пациентам. Каждый четвертый респондент не имел точного мнения по поводу этого вопроса  (25,77+1,92 на 100 опрошенных). Однако каждый пятый респондент (19,42+1,73 на 100 респондентов) считает возможным проведение эвтаназии в присутствии представителей церкви, юристов и др. Примерно 1/5 часть граждан (22,50+1,83 на 100 респондентов) высказалась за необходимость введения  эвтаназии  юридически.

Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов о возможности введения эвтаназии умирающим больным продемонстрировал, что 36,66+0,96 на 100 респондентов высказались отрицательно в отношении проведения эвтаназии, 29,52+0,91 на 100 респондентов не имели точного мнения по данному вопросу. К сожалению, выявлено, что  31,95+0,93 на 100 опрошенных считают  необходимым введение в РФ эвтаназии юридически. Среди респондентов, отрицательно относящихся к проведению эвтаназии, с большей частотой встречались ответы организаторов здравоохранения и медицинских работников, имеющих стаж профессиональной деятельности от 16 до 25 лет (39,73+2,19 на 100 респондентов) и более 26 лет (40,36+2,14 на 100 опрошенных).

Среди респондентов, считающих, что эвтаназию необходимо ввести юридически, преобладали лица в возрасте до 30 лет (33,69+1,36 на 100 респондентов) и 41-50 лет (35,35+2,15 на 100 опрошенных) и Реже всего положительные ответы на данный вопрос давали организаторы здравоохранения и медицинские работники в возрасте старше 51 года (26,91+2,23 на 100 опрошенных).

В связи с тем, что весьма значимая доля респондентов считает возможным осуществление эвтаназии, представляется актуальным проведение дальнейшей пропаганды гуманистических принципов отечественного здравоохранения в средствах массовой информации, а также информирование организаторов здравоохранения, врачей, сестринского персонала, студентов медицинских ВУЗов о перспективах расширения сети хосписов и отделений паллиативной помощи для оказания медико-социальной и психологической помощи инкурабельным больным, что будет способствовать оптимизации качества жизни больных и их родственников.

  В четвертой главе Организация паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации приведена общая характеристика состояния и развития паллиативной помощи в Российской Федерации, а также различные формы и методы её организации.

В РФ существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным, и в первую очередь - онкологическим больным: хосписы (хоспис-стационар, хоспис на дому, выездные бригады), отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, кабинеты противоболевой терапии на базе онкологических диспансеров (центров паллиативной помощи) и др. В последние десятилетия помощь данному контингенту больных стала оказываться также в больницах (отделениях) сестринского ухода, учреждениях (отделениях) медико-социальной помощи  и реабилитации. Кроме того, медико-социальная помощь инкурабельным больным в отдельных случаях оказывается в гериатрических центрах (отделениях), отделениях Милосердия учреждений социальной защиты населения и др. Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит от региональных особенностей, специфики структуры сети лечебно-профилактических учреждений, уровня финансирования, кадровых ресурсов и материально-технической базы учреждений здравоохранения.

В связи с тем, что первоначально оказание паллиативной помощи было ориентировано исключительно на инкурабельных больных с распростра-ненными формами злокачественных новообразований, в исследовании была проанализирована деятельность лечебно-профилактических учреждений, оказывающих в настоящее время в Российской Федерации медицинскую  помощь онкологическим больным.

По материалам Минздравсоцразвития РФ в 2008 г. в стране функционировало 109 онкологических диспансеров, в том числе: в Центральном федеральном округе - 21, в Северо-Западном - 13, в Южном - 22, в Приволжском - 21, в Уральском - 10, в Сибирском - 14, в Дальневосточном - 8 онкологических диспансеров, оказывающих необходимую лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию и наблюдение за онкологическими больными, включая в отдельных случаях паллиативную помощь.

При проведении исследования подробно проанализированы показатели деятельности нескольких онкологических диспансеров: г.Волгограда, г.Нижнего Новгорода  и  Краснодарского края. При этом установлено, что из всех больных со злокачественными новообразованиями, наблюдавшихся в исследуемых онкологических диспансерах в 2007 г., от 2/3 до 3/4 больных со злокачественными новообразованиями не были госпитализированы, но  нуждались в оказании паллиативной помощи. Такие больные наблюдались участковыми врачами (врачами общей практики) в домашних условиях, не получая необходимой паллиативной помощи и создавая сложные проблемы для работающих членов семьи.

Проведенный по материалам Минздравсоцразвития РФ сравнительный анализ количества функционирующих хосписных коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным (в хосписах, отделениях паллиативной помощи многопрофильных больниц) в различных Федеральных округах Российской Федерации за период 2006-2008 г.г. продемонстрировал лишь незначительную положительную динамику (таблица 3).

  Таблица 3

Сравнительный анализ числа хосписных коек в различных

Федеральных округах РФ за период 2006-2008 г.г. (в абс. числах)

Федеральные округа	Число хосписов		Число коек в хосписах		Число коек в больницах		Всего хосписных коек
	2006	2008	2006	2008	2006	2008	2006	2008
1. Центральный	9	10	265	295	54	35	319	330
2.Северо-Западный	5	5	164	164	20	20	184	184
3. Южный	1	1	100	100	-	-	100	100
4. Приволжский	3	3	80	84	49	45	129	129
5. Уральский	2	2	55	55	-	-	55	55
6. Сибирский	1	1	30	30	21	19	51	49
7.Дальне-Восточный	-	-	-	-	-	-	-	-
Итого:	21	22	694	728	144	119	838	847

Выявлено, что за период с 2006 по 2008 г.г. в Российской Федерации отмечалось некоторое увеличение числа коек в хосписах с 694 до 728.

Однако, за указанный период отмечалось уменьшение количества хосписных коек в районных и участковых больницах (со 144 до 119 коек), что в итоге практически не привело к увеличению общего числа хосписных коек в РФ (с 838 до 847 коек, т.е. всего - на 9 коек). Полученные результаты свидетельствуют о практически отсутствующем развитии в различных регионах РФ паллиативной помощи за счет хосписных коек, необходимых для проведения паллиативного лечения инкурабельным больным. 

Таблица 4

Распределение хосписных коек (ХК) по округам и субъектам РФ

(по данным 2008 г.) (в абс. числах)

Федеральные округа	Число хоспи-сов	Число коек в хосписах	Число хоспис-ных коек (ХК) в больни-цах	Всего хоспис-ных коек (ХК)	Число субъектов РФ, в которых отсутствуют хосписные койки (ХК)
1. Центральный в том. числе: -  Москва   области: - Тульская - Ярославская - Курская	10 8 1 1 -	295 240 30 25 -	35 - - - 35	330	Из 18 - ХК отсутствуют в 14 субъектах
2. Северо-Западный в том числе:   - С.-Петербург   - Псковская обл.   - Республика Коми	5 4 1 -	164 129 35 -	20 - - 20	184	Из 11 - ХК отсутствуют в 8 субъектах
3. Южный   в том числе:   - Волгоградская обл.	1 1	100 100	- -	100	Из 13 - ХК отсутствуют в 12 субъектах
4. Приволжский в т.ч. области: - Кировская - Нижегородская - Ульяновская - Республика  Башкортостан - Самарская	3 1 1 1 - -	84 34 25 25 - -	45 - - - 15 30	129	Из 14 - ХК отсутствуют в 9 субъектах
5. Уральский в т.ч. субъекты:   -Тюменская обл. -Ханты-Мансийский АО	2 1 1	55 30 25	- - -	55	Из 6 - ХК отсутствуют в 4 субъектах
6. Сибирский   в т.ч. области:   - Кемеровская   - Иркутская   - Томская	1 1 - -	30 30 - -	19 5 10 4	49	Из 16 - ХК отсутствуют в 13 субъектах
7. Дальне-Восточный	-	-	-	-	Из 10 - ХК отсутствуют во всех округах
Всего:	22	728	119	847	Из 88 Ц ХК отсутствуют в 70

Анализ отчетных данных Минздравсоцразвития РФ по организации паллиативной помощи в Российской Федерации  выявил, что в 2008 г. из 88 субъектов только в 18-ти субъектах РФ существовали хосписы (или отделения паллиативной помощи в многопрофильных больницах) для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, в 70 субъектах хосписные койки вообще отсутствовали. Всего в стране функционировало 22 хосписа. Общий фонд хосписных коек в стране был равен 728 (таблица 4). Кроме того, функционировало 119 коек в отделениях паллиативной помощи районных и городских больниц. Таким образом, всего в России по данным Минздравсоцразвития РФ в 2008 г. функционировало 847 хосписных коек, при этом наибольший удельный вес (86%) от числа всех коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным приходился на хосписы.

При проведении исследования была определена потребность в  хосписных койках для Российской Федерации в соответствии с нормативами, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения (таблица 5).

Таблица 5

Определение оптимального числа коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным  в Российской Федерации по рекомендуемым ВОЗ двум вариантам нормативов

	Рекомендация ВОЗ: мin норматив - 25 коек на 300 тыс. населения (вариант 1) или на 400 тыс. населения (вариант 2)	Рекомендация ВОЗ: max норматив - 30 коек на 300 тыс. населения (вариант 1) или на 400 тыс. населения (вариант 2)
	Население России 142.000.000 человек
Вариант 1 (расчет на 300.000 человек)	25 коек - 300.000 человек Х  коек - 142.000.000 человек Х = 25 х 142.000.000 = 11.830 коек 300.000	30 коек - 300.000 человек Х  коек - 142.000.000 человек Х = 30 х 142.000.000 = 14.200 коек 300.000
Вариант 2 (расчет на 400.000 человек)	25 коек - 400.000 человек Х  коек - 142.000.000 человек Х = 25 х 142.000.000 = 8.875 коек 400.000	30 коек - 400.000 человек Х  коек - 142.000.000 человек Х = 30 х 142.000.000 = 10.650 коек 400.000

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения рекомендуемый норматив числа хосписных коек установлен из расчета 25-30 коек на 300-400 тыс. населения. В соответствии с приведенными выше рекомендациями ВОЗ по определению количества коек для оказания паллиативной помощи, в Российской Федерации на 142 млн. населения их количество должно быть в диапазоне от 8.875 до 14.200 коек. При наличии в 2008 г. в РФ 847 коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, следует отметить, что наша страна имела в 10,6 раз (т.е., примерно в 11 раз) меньше хосписных коек по минимальному и в 17 раз меньше по максимальному  критерию, рекомендуемому ВОЗ, что свидетельствует о низкой удовлетворенности потребности инкурабельных больных с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в паллиативной помощи в России.

Подобная ситуация в отечественном здравоохранении не только не позволяет оказывать инкурабельным больным качественную паллиативную помощь, но и осложняет работу медицинского персонала хосписов, отделений паллиативной помощи, онкологических диспансеров, амбулаторно-поликлинических учреждений, станций скорой медицинской помощи, а также негативно влияет на психологический статус пациентов, нуждающихся в длительной паллиативной и медико-социальной помощи, и их родственников.

Кроме того, при проведении исследования были проанализированы отчетные данные по организации медико-социальной помощи в Российской Федерации  за период 2002-2006 г.г. по материалам Минздравсоцразвития РФ.  Проведенный анализ выявил, что на протяжении обозначенного периода времени отмечалось уменьшение числа домов сестринского ухода со 110 до 21, и соответственно - уменьшение числа коек в домах сестринского ухода с 2.558 до 1.482 коек.

Анализ результатов изучения контингента госпитализированных больных, организации работы, структуры и основных показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи ряда крупных городов РФ выявил следующее. В г.Санкт-Петербурге, где в 1990 г. был организован первый в России хоспис (Лахтинский), в настоящее время функционируют четыре хосписа как самостоятельные учреждения здравоохранения (хосписы №1,№2,№3 и №4), а также отделения паллиативной помощи (хосписные отделения) в  многопрофильных больницах города (ГКБ №№ 14, 18, 20 и 36) и бригады выездной службы. Общее количество хосписных коек в г.Санкт-Петербурге в 2008 г. составило 214 коек (из них - 129 коек в четырех хосписах и 85 коек - в отделениях паллиативной помощи многопрофильных больниц). Изучение показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи г.Санкт-Петербурга позволило установить, что на протяжении 2002-2008 г.г. отмечалось увеличение числа инкурабельных больных, госпитали-зированных в стационары для оказания паллиативной помощи с 1.837 до 3.368 больных. При этом отмечалось увеличение числа коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным (со 133 до 214 коек). Показатели среднегодовой занятости койки в стационарах хосписов и хосписных отделений составляли от 276,78 до 333,4 дней; оборота койки - от 10,82 до 15,1; средняя длительность пребывания больных на койке  варьировала в пределах от 16 до 26 дней.

Анализ организации паллиативной помощи в г.Москве установил, что в настоящее время в столице функционирует 8 хосписов (в Центральном АО, Северном АО, Юго-Западном АО, Северо-Восточном АО, Южном АО, г.Зеленограде, Северо-Западном АО и Юго-Восточном АО) и отделение паллиативной помощи на базе ГКБ №11. Сравнительный анализ показателей деятельности хосписов г.Москвы  (за 2008 г.) продемонстрировал, что среди госпитализированных в хосписы инкурабельных пациентов лица в возрасте старше 60 лет составляли от 68% до 85% среди поступивших больных. Показатели среднегодовой занятости койки в данных хосписах  варьировали от 313,0 до 364,3 дней, показатели оборота койки - от 11,8 до 23,8; средняя длительность пребывания больного на койке - от 14,1 до 26,5 дней. Показатели летальности в анализируемых хосписах варьировали от 34,8 до 84,9 на 100 выбывших пациентов, что было обусловлено разным составом госпитализированных больных по возрасту, диагнозам прогрессирующих заболеваний и степени тяжести состояния инкурабельных  больных.

При проведении исследования по организации паллиативной помощи в различных регионах Российской Федерации проанализирована также деятельность Волгоградского областного хосписа за период 2006-2009 г.г. Волгоградский областной хоспис является единственным многопрофильным хосписом в России. В нем функционируют четыре отделения: онкологическое, неврологическое, терапевтическое  и  педиатрическое, коечный фонд состав-ляет 100 коек. Распределение умерших в 2009 г. больных в зависимости от класса заболеваний выявило, что наибольший удельный вес приходился на больных с новообразованиями (58,16%) и с заболеваниями системы кровообращения (36,82%), что в сумме составило 94,98% от всех госпитализированных в Волгоградский областной хоспис. Опыт работы данного хосписа свидетельствует о том, что кроме больных с новообразованиями,  в условиях хосписа возможно оказывать паллиативную помощь также нуждающимся инкурабельным пациентам, имеющим тяжелые хронические прогрессирующие заболевания: системы кровообращения (хроническую ишемическую болезнь сердца, сопровождающуюся тяжелой недостаточностью кровообращения; заболевания, сопровождающиеся тромбозом и стенозом  церебральных  артерий (последствия инсультов и др.); тяжелые  заболевания эндокринной системы (сахарный диабет в стадии декомпенсации и др.); прогрессирующие болезни нервной системы (детский церебральный паралич и др.).

В последние годы программы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями неонкологического генеза реализуются в Ульяновском областном хосписе в форме догоспитальной (амбулаторной) и стационарной  помощи больным с неврологическими заболеваниями, больным с декомпенсированной стадией сердечной недостаточности, больным с циррозом печени в терминальной стадии и др.

Аналогичный опыт организации паллиативной помощи имеет место в Городской клинической больнице №4 г.Кемерово, на базе которой функционирует 114 коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. Из 114 коек - 45 бюджетных для онкологических больных, 27 - на бюджетной основе для больных соматическими заболеваниями и 42 койки - на хозрасчетных началах для оказания квалифицированного ухода за больными, утратившими способность к самообслуживанию.

В качестве примера одной из форм организации внебольничной паллиативной помощи инкурабельным больным следует привести  Хоспис  на дому г.Дубны, которая оказывается медико-социальной службой, включаю-щей в состав бригады как медицинских работников, так и специалистов социальной помощи.

Проведенный в исследовании сравнительный анализ организации паллиативной помощи в различных регионах РФ продемонстрировал, что в настоящее время развитие хосписной помощи в Российской Федерации крайне недостаточно для удовлетворения потребностей инкурабельных больных, и кроме г.г.Москвы и Санкт-Петербурга имеет место только в нескольких регионах (Ульяновская, Волгоградская, Кемеровская, Нижегородская, Тульская, Кировская, Псковская, Ярославская  области). В связи с ограниченным коечным фондом стационаров хосписов для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями представляется весьма актуальным для российской системы здравоохранения развивать внебольничную паллиативную помощь в виде  выездных бригад хосписов (отделений паллиативной помощи) и хосписов на дому.

В проекте Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г., предполагается создание Патронажной службы при амбулаторно-поликлинических учреждениях, функции которой должны включать наблюдение и оказание паллиативной помощи на дому, что нашло отражение в разработанной нами организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи инкурабельным больным.

В главе пятой Результаты социологического исследования проблем паллиативной помощи представлены данные изучения мнения населения, организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа об основных проблемах  организации паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.

В социологическом исследовании среди населения приняли участие 520 респондентов, проживающих в г.г.Москве, Нижнем Новгороде и Тюмени. Среди респондентов было 210 мужчин (40,4%) и 310 женщин (59,6%), наибольший удельный вес приходился на респондентов в возрасте от 41 до 60 лет (47,8 %).

Проведенное социологическое исследование выявило, что население РФ недостаточно информировано в вопросах оказания паллиативной помощи инкурабельными больным, т.к. около 4/5 опрошенных  граждан (82,50+1,66 на 100 респондентов) не знают вообще, что такое паллиативная помощь. Далее в анкете респондентам было приведено определение термина паллиативная помощь, данное ВОЗ, что позволило респондентам правильно понимать последующие вопросы анкеты, касающиеся оказания паллиативной  помощи инкурабельным больным. Около 2/3 респондентов (68,06+2,04 на 100 опрошенных) ответили, что им  в своей жизни приходилось сталкиваться с проблемами оказания паллиативной помощи родственникам, друзьям, коллегам по работе, соседям. Однако, несмотря на это, большая часть респондентов (84,42+1,59 на 100 опрошенных граждан) не смогла дать определение слова хоспис, а 70,96+1,99 на 100 опрошенных честно ответили, что они не знают, что такое хоспис. Это  свидетельствует о низкой информированности населения РФ о данном виде медико-социальной помощи инкурабельным больным.

По мнению большинства респондентов в настоящее время в России медицинская помощь инкурабельным больным оказывается на дому (49,03+2,19 на 100 опрошенных), в общих отделениях многопрофильных больниц (39,61+2,14 на 100 респондентов) и в онкологических диспансерах (27,50+1,95 на 100 опрошенных). Лишь ограниченное число респондентов указали в своих ответах, что данный вид медицинской помощи оказывается в хосписах (14,62+1,55 на 100 респондентов) и в отделениях паллиативной помощи  больниц  (10,57+1,35 на 100 респондентов).

Основываясь на своем личном опыте, большинство респондентов (58,65+ 2,16 на 100 опрошенных) ответили, что уход за родственником, страдающим тяжелым прогрессирующим заболеванием, осуществляли в домашних условиях  члены семьи. Лишь 4,81+0,93 на 100 респондентов ответили, что умирающие больные из числа их родственников или знакомых (друзья, коллеги, соседи и др.) находились на финальной стадии своей жизни в хосписе. Ни один из опрошенных не ответил, что за его больным родственником помогали ухаживать медицинские работники выездных бригад хосписов, что свидетельствует о крайне низком уровне развития  внебольничной паллиативной помощи на дому. Большинство респондентов (91,34+1,23 на 100 опрошенных граждан) считают, что целесообразно тратить государственные финансовые средства на оказание паллиативной помощи инкурабельным больным, страдающим тяжелыми прогрессирующими заболеваниями.

Ни один из респондентов не оценил уровень оказания паллиативной помощи в России в настоящее время на оценку лотлично и хорошо. Среди ответов граждан  преобладали оценки неудовлетворительно (по мнению 34,04+2,07 на 100 респондентов) и лудовлетворительно (по мнению 21,54+1,80 на 100 опрошенных). Большая часть респондентов (44,42+2,18 на 100 опрошенных) ответили, что они не могут оценить уровень оказываемой в РФ паллиативной помощи.

По мнению большинства респондентов (85,0+1,56 на 100 опрошенных)  для повышения качества оказания паллиативной помощи в Российской Федерации в первую очередь необходимо улучшить финансирование лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным. При этом около 5/6 всех респондентов (85,58+1,54 на 100 опрошенных) считают, что финансированием паллиативной помощи инкурабельным больным в России должно заниматься государство.

В социологическом исследовании также приняли участие 2.510 респондентов из числа организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа, проживающих в г.г. Москве, Ульяновске, Волгограде, Иваново, Перми, Нижнем Новгороде, Тамбове, Уфе, Якутске, Тюмени, Северодвинске. Среди респондентов мужчины составили 18,28%, женщины - 81,72%. При анализе ответов организаторов здравоохра-нения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа на вопрос о том, знают ли они, что такое паллиативная помощь высокие показатели частоты положительных ответов на данный вопрос анкеты, имели место у организаторов здравоохранения (97,95+0,76 на 100 респондентов), заведующих отделениями (93,28+2,16  на 100 респондентов) (p<0,05), у врачей (90,81+1,71 на 100 опрошенных) (p<0,001), студентов старших курсов медицинского ВУЗа (86,68+1,53 на 100 респондентов) (p<0,001). Существенно ниже показатели были у медицинских сестер (51,75+1,44 на 100 опрошенных) (p<0,001) и научных сотрудников  (37,87+5,97 на 100 респондентов) (p<0,001).

В анкете респондентам было представлено определение термина паллиативная помощь, данное ВОЗ, что позволило медицинским работникам и студентам в последующем адекватно понимать вопросы, касающиеся оказания паллиативной  помощи инкурабельным больным.

Большинство респондентов отметили в анкетах, что им приходилось сталкиваться с проблемами оказания паллиативной помощи. Наиболее часто приходилось сталкиваться с данными проблемами организаторам здравоохранения (91,83+1,48 на 100 респондентов), лечащим врачам (91,52+1,65 на опрошенных) (p>0,05), медицинским сестрам (90,63+0,84 на 100 респондентов) (p>0,05) и заведующим отделениями (89,55+2,64 на 100 опрошенных) (p>0,05), а реже всего - студентам медицинского Вуза (23,97+1,93 на 100 опрошенных) (p<0,001).

Анализ результатов ранжирования ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа показал, что независимо от вида профессиональной деятельности первое ранговое место в ответах всех респондентов о контингенте больных, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, занимал ответ: линкурабельные онкологические больные, второе -  больные, имеющие хронические соматические заболевания в терминальной стадии. Третье ранговое место в ответах респондентов занимало несколько вариантов ответов: больные СПИДом в терминальной стадии, больные с повреждениями позвоночника и опорно-двигательного аппарата, а также геронтологические больные. При изучении мнения организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа о целесообразности финансовых затрат на оказание паллиативной помощи инкурабельным больным было установлено, что практически все медицинские работники и студенты медицинского ВУЗа (99,01+0,19 на 100 респондентов) ответили утвердительно и считают, что на осуществление ухода и оказание данного вида помощи больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями безусловно необходимо тратить государственные финансовые средства.

Оценивая современное состояние оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации, никто из организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа не поставил оценку лотлично. На оценку хорошо оценили уровень оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ лишь  1,03+0,20 на 100 респондентов. Среди ответов медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа  на вопрос об уровне оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ преобладали оценки: неудовлетворительно - по мнению 52,65+0,99 из 100 респондентов и лудовлетворительно - по мнению 45,49+0,99 из 100 опрошенных. Лишь 0,83+0,18 из 100 опрошенных написали в анкете, что не могут оценить оказываемую в РФ паллиативную помощь инкурабельным больным.

Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа о путях повышения качества оказания паллиативной помощи инкурабельным больным  показал, что независимо от вида и стажа их профессиональной деятельности все считают приоритетной задачей лулучшение финансирования ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь. При этом основным источником финансирования паллиативной помощи в Российской Федерации по мнению респондентов должно быть государственное финансирование.

В шестой главе Синдром лэмоционального выгорания у медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь, и основные направления его профилактики рассмотрены основные факторы, влияющие на развитие различных симптомов синдрома лэмоционального выгорания (СЭВ) у медицинских работников, результаты изучения степени сформированности СЭВ у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи, а также основные направления профилактики данного синдрома.

Синдром лэмоционального выгорания представляет собой  долговременную стрессовую реакцию, возникающую вследствие продолжительных профессиональных стрессов различной степени интенсивности  у лиц коммуникативных профессий, оказывающих помощь больным и пострадавшим (или работающих с населением).

В исследования по адаптированной методике В.В. Бойко проведено изучение формирования синдрома лэмоционального выгорания у медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и отделений паллиативной помощи многопрофильных больниц г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Ульяновска, Волгограда, Нижнего Новгорода, Иркутска, Архангельска, Северодвинска и Зеленограда. Всего в данном исследовании приняли участие 417 медицинских работников, из них 101 врач (24,22 %) и 316 медицинских сестер (75,78 %). Среди респондентов большинство составили женщины (87,29%). Среди опрошенных врачей хосписов и отделений паллиативной помощи 34,65% составили респонденты в возрасте от 31 до 40 лет, а среди медицинских сестер 30,38% - в возрасте от 21 до 30 лет.

Сравнительный анализ частоты сформированности различных фаз синдрома лэмоционального выгорания у врачей и медицинских сестер хоспи-

сов и отделений паллиативной помощи выявил, что частота развития III-ей фазы листощения синдрома лэмоционального выгорания была выше у медицинских сестер (22,46+2,34 на 100 медсестер), чем у врачей (17,82+3,80 на 100 респондентов) (p>0,05), а частота развития I-ой фазы напряжения СЭВ была выше у врачей - 26,73+4,41 на 100 докторов по сравнению с медицинскими сестрами - 18,67+2,19 на 100 медсестер (p>0,05).

По результатам исследования оценка достоверности различий между показателями частоты сформированности отдельных фаз синдрома лэмоционального выгорания у врачей и медицинских сестер хосписов не была статистически значимой (p>0,05), что может быть обусловлено одинаковым контингентом инкурабельных больных, с которыми контактируют как врачи, так и сестринский персонал при выполнении своих профессиональных обязанностей, а также схожими условиями работы в хосписе, общением с родственниками пациентов, которым требуется психоэмоциональная поддержка, и т.д.

Установлено, что у всех медицинских работников хосписов (отделений паллиативной помощи) доминировали: симптом лэмоционального дефицита (66,19+2,31 на 100 респондентов), симптом неудовлетворенности собой (51,79+2,45 на 100 опрошенных) и симптом переживания психотравмирующих обстоятельств (47,96+2,44 на 100 респондентов). В меньшей степени у медицинских работников  хосписов и отделений паллиативной помощи был выражен симптом деперсонализации (лличностной отстраненности) (13,43+1,66 на 100 респондентов).

При сравнении частоты сформированности различных симптомов трех фаз синдрома лэмоционального выгорания у врачей и сестринского персонала хосписов (отделений паллиативной помощи) отмечались статистически достоверные различия между частотой проявлений сложившегося симптома у врачей и медицинских сестер лишь по двум из приведенных: симптом лэмоционального дефицита наблюдался чаще у сестринского персонала (69,94+2,57 на 100 медицинских сестер), чем у врачей хосписов (54,45+4,95 на 100 врачей) (p<0,01), а также симптом лэмоциональной отстраненности выявлялся чаще у медицинских сестер хосписов (19,93+2,24 на 100 медсестер), чем у докторов (10,89+3,09 на 100 врачей) (p<0,05), что может быть обусловлено спецификой работы сестринского персонала при осуществлении длительного  ухода за инкурабельными больными  (рис.1).

Рис.1. Частота основных симптомов СЭВ у врачей и медицинских сестер,

оказывающих паллиативную помощь (на 100 респондентов)

При изучении распределения всех медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированные фазы СЭВ в зависимости от стажа работы были получены следующие данные (таблица 6).

Изучение распределения врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированные фазы синдрома лэмоционального выгорания, в зависимости от стажа работы выявило, что I-ая фаза напряжения,  II-ая фаза резистенции и III-ья фаза листощения были в большей степени сформированы у медицинских работников, имеющих стаж работы от 11 до 20 лет (соответственно, по вышеназванным фазам - у 31,7 на 100 респондентов, у 33,1 на 100 медицинских работников и у 34,8 на 100 респондентов).

  Таблица 6

Распределение медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированные фазы СЭВ, в зависимости от стажа работы

(в абс. числах и на 100 респондентов)

Стаж работы (лет)	Сформированные фазы СЭВ
	I фаза напряжения		II фаза сопротивления (лрезистенции)		III фаза истощения
	абс. числ.	на 100 респонд.	абс. числ.	на 100 респонд.	абс. числ.	на 100 респонд.
до 5	18	15,0	20	15,4	13	14,6
6-10	34	28,3	36	27,7	24	27,0
11-20	38	31,7	43	33,1	31	34,8
21-30	23	19,2	23	17,7	18	20,2
31 год и более	7	5,8	8	6,1	3	3,4
Итого:	120	100,0	130	100,0	89	100,0

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о необходимости проведения мероприятий по профилактике СЭВ, а также эффективной психоэмоциональной реабилитации медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь тяжелым инкурабельным больным. При этом профилактика  СЭВ у медицинского персонала должна быть комплексной, учитывающей индивидуальные особенности каждого сотрудника, и позволяющей своевременно выявлять сотрудников, нуждающихся в оказании профессиональной помощи психолога и др.

В главе седьмой Пути оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным на основании результатов проведенного исследования разработана и предложена организационно-функциональная модель системы паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации (схема 1).

На I-ом этапе происходит выявление инкурабельных больных с прогрессирующими заболеваниями в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в ФАПах, в онкологических диспансерах, в многопрофильных

больницах и др. Проводится диагностика и верификация диагноза основного заболевания, симптоматическая терапия, консультации врачей-специалистов, решается вопрос о целесообразности применения оперативного вмешательства, специальных методов лечения (химиотерапии, лучевой терапии и др.).

Для уточнения диагноза, подбора наиболее адекватной симптоматической терапии, коррекции  хронического болевого синдрома и др., пациенты  консультируются, а при необходимости переводятся на II этап в профильные учреждения (Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова, Российский онкологический научный центр им Н.Н.Блохина и др.). На этом же этапе для симптоматического лечения и длительного ухода инкурабельные пациенты  направляются на госпитализацию в хосписы или в отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц; в дома (больницы) сестринского ухода; в учреждения социальной защиты населения.

На III-м этапе инкурабельные пациенты поступают под наблюдение Городского (районного) центра паллиативной помощи. На базе данного центра паллиативной помощи функционируют: патронажная служба, организационно-методический отдел, отдел переподготовки (подготовки) медицинских кадров и др. подразделения. Патронажная служба представлена: выездными  бригадами  для  оказания помощи на дому,  дневным

стационаром, кабинетом противоболевой терапии, кабинетом медико-социальной помощи, кабинетом психологической помощи.

Представленная организационно-функциональная модель организации паллиативной помощи направлена на повышение доступности и качества медико-социальной помощи как инкурабельным больным с онкологическими заболеваниями, так и пациентам с тяжелыми хроническими прогрессирующими заболеваниями, которые ранее находились только под наблюдением участковых терапевтов и необходимый уход за ними проводился на дому силами родственников, не имеющих специальных знаний и навыков.

Для эффективной реализации принципа преемственности и взаимосвязи при оказании медико-социальной помощи инкурабельным больным в РФ, необходимо создавать на территориях Регистр пациентов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями неонкологического генеза, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, по аналогии с существующими Канцер-регистрами для больных со злокачественными новообразованиями, как например, Популяционный раковый регистр в г.Санкт-Петербурге и др.

Весьма актуальным на современном этапе остается подготовка будущих и практикующих врачей по основам организации паллиативной помощи. Все вышеперечисленное обосновывает необходимость развития преподавания проблем организации паллиативной и медико-социальной помощи инкурабельным больным на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения студентам старших курсов медицинских ВУЗов, а также  организаторам здравоохранения и врачам клинических специальностей в системе последипломного профессионального образования. 

В заключении представлено обобщение полученных результатов и раскрыты основные положения, выносимые на защиту.

  ВЫВОДЫ

1. Изучение отечественного и зарубежного опыта оказания паллиативной помощи инкурабельным больным выявило, что только в середине ХХ века стали формироваться философские, теоретические и этические принципы современной паллиативной медицины и идеи хосписного движения получили распространение в различных странах мира.
2. Анализ организации паллиативной помощи  инкурабельным больным в Российской Федерации показал, что в настоящее время число ЛПУ, оказывающих данный вид помощи, недостаточно для удовлетворения потребностей инкурабельных больных. В 2008 г. из 88 субъектов РФ только в 18-ти субъектах существовали хосписы и хосписные отделения для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, в 70 субъектах хосписные койки вообще отсутствовали, всего функционировало 847 хосписных коек (в т.ч. - 728 коек в хосписах и 119 коек в отделениях паллиативной помощи районных и городских больниц). Данное количество хосписных коек, соответственно было в 10,6 раз меньше количества коек по минимальному и в 17 раз меньше по максимальному критерию  количества коек, рекомендованному ВОЗ для оказания паллиативной помощи инкурабельным пациентам.
3. Из 88 субъектов Российской Федерации в 2008 г. дома сестринского ухода отсутствовали  в 74 субъектах, а общий фонд коек в домах сестринского ухода составлял 1.092 койки. При этом наибольший удельный вес (77,95%) приходился на койки сестринского ухода, развернутые в центральных районных больницах. Всего в домах сестринского ухода функционировало лишь 7,39% от общего коечного фонда коек сестринского ухода в РФ, что не позволяет обеспечивать необходимый объем паллиативной и медико-социальной помощи пациентам с хроническими и тяжелыми прогрессирующими заболеваниями.
4. Развитие хосписной помощи инкурабельным больным в различных регионах Российской Федерации происходит крайне неравномерно, и кроме г.г.Москвы и Санкт-Петербурга имеет место только в нескольких регионах (Ульяновская, Волгоградская, Нижегородская, Кировская, Псковская, Ярославская, Тульская,  Кемеровская области и др.). В связи с ограниченным коечным фондом стационаров хосписов для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями для российской системы здравоохранения представляется весьма актуальным развивать внебольничную паллиативную помощь.
5. Изучение основных показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи многопрофильных больниц г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Ульяновска и Кемерово выявило увеличение за последние годы числа инкурабельных больных, страдающих тяжелыми прогрессирующими заболеваниями (в т.ч. - онкологическими), нуждающихся в оказании паллиативной помощи как в условиях круглосуточных стационаров хосписов, так и  в амбулаторных условиях (на дому) силами медицинского персонала выездных бригад.
6. Исследование этических проблем эвтаназии и паллиативной медицины продемонстрировало, что на протяжении многих веков отношение врачей различных стран к проблемам инкурабельных больных было неоднозначным. В настоящее время возможность решения организационных, медико-социальных и этических проблем инкурабельных больных позволяет рассматривать паллиативную помощь в качестве альтернативы эвтаназии.
7. Население недостаточно ориентировано в проблеме эвтаназии и точное значение термина лэвтаназия известно только каждому второму респонденту (52,31+2,19 на 100 опрошенных). Считают недопустимым проведение эвтаназии инкурабельным больным 32,31+2,05 на 100 респондентов. Однако каждый пятый респондент (19,42+1,73 на 100 опрошенных) считает возможным проведение эвтаназии в присутствии представителей церкви, юристов; 22,50+1,83 на 100 респондентов высказались за необходимость введения  эвтаназии  юридически. Точного мнения по данному вопросу не имели 25,77+1,92 на 100 респондентов.
8. Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа на вопросы анкеты о различных аспектах эвтаназии показал, что большинство респондентов хорошо информированы в проблеме эвтаназии. Однако, несмотря на то, что 36,66+0,96 на 100 респондентов считают недопустимым проведение эвтаназии, следует отметить, что около 30% опрошенных организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов считают возможным введение эвтаназии в РФ юридически.
9. Население в Российской Федерации недостаточно информировано о паллиативной помощи инкурабельным больным. Так, около 4/5 опрошенных  граждан (82,50+1,66 на 100 респондентов) не знают вообще, что такое паллиативная помощь, большая часть респондентов (70,96+1,99 на 100 опрошенных) не знают, что такое хоспис. По мнению почти половины респондентов (49,03+2,19 на 100 граждан  в настоящее время в РФ медицинская помощь больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями оказывается преимущественно на дому. Основываясь на своем личном опыте, большинство респондентов (58,65+ 2,16  на 100 опрошенных граждан) ответили, что уход за родственником, страдающим тяжелым прогрессирующим заболеванием, осуществляли они сами и их близкие.
10. Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа  на вопрос о том, знают ли они, что такое паллиативная помощь, продемонстрировал, что наибольшее число положительных ответов на данный вопрос отмечалось у организаторов здравоохранения (97,96+0,76 на 100 респондентов). 3/4  респондентов (77,41+0,83 на 100 опрошенных) ответили, что им приходилось в своей практической деятельности работать с больными, имеющими тяжелые прогрессирующие заболевания. При этом с проблемами оказания паллиативной помощи инкурабельным больным сталкивались 91,83+1,48% организаторов здравоохранения, 91,52+1,65% лечащих врачей, 90,63+0,84% медицинских сестер и 89,55+2,64% заведующих отделениями, и только 23,97+1,93% студентов медицинского Вуза. Все вышеперечисленное обосновывает необходимость преподавания основ организации паллиа-тивной помощи инкурабельным больным на до- и последипломном этапах подготовки врачей.
11. По результатам исследования сформированных симптомов различных фаз синдрома лэмоционального выгорания выявлено, что у врачей и сестринского персонала хосписов доминировали: симптом лэмоционального дефицита (66,19+2,31 на 100 респондентов), симптом неудовлетворен-ности собой (51,79+2,45 на 100 опрошенных) и симптом переживания психотравмирующих обстоятельств (47,96+2,44 на 100 респондентов).
12. Изучение распределения врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированный синдром  лэмоционального выгорания, в зависимости от стажа работы продемонстрировало, что все три фазы СЭВ (лнапряжения, резистенции и листощения) были в большей степени сформированы у медицинских работников, имеющих стаж работы от 11 до 20 лет. Отмечались статистически достоверные различия между частотой проявлений симптома лэмоционального дефицита, который наблюдался чаще у сестринского персонала (69,94+2,57 на 100 медсестер), чем у врачей хосписов (54,45+4,95 на 100 врачей) (p<0,01), а также симптома лэмоциональной отстраненности (19,93+2,24 на 100 медицинских сестер по сравнению с 10,89+3,09 на 100 врачей) (p<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая недостаточную информированность населения о проблемах оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, необходимо шире пропагандировать в средствах массовой информации реальные возможности оказания паллиативной помощи пациентам с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, создавать для посетителей амбулаторно-поликлинических учреждений специальные брошюры, посвященные обозначенной проблеме, использовать возможности средств массовой информации (печать, радио, телевидение).
2. С целью большей подготовленности  врачей различных специальностей по вопросам организации паллиативной помощи больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, представляется целесообразным включить в соответствующие учебные программы по Общественному здоровью и здравоохранению для студентов старших курсов медицинских ВУЗов  и слушателей циклов последипломного повышения квалификации врачей раздел по организации паллиативной помощи инкурабельным больным.
3. В соответствии со спецификой профессиональной деятельности врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи, связанной с повышенными психоэмоциональными и физическими нагрузками при оказании паллиативной помощи пациентам, находящимся в терминальной стадии заболеваний, в целях снижения риска формирования  у медицинского персонала, работающего с терминальными больными, синдрома лэмоцио-нального выгорания, рекомендуется создавать на базе Городских (районных) центров паллиативной помощи кабинеты психологической помощи для проведения эффективной психоэмоциональной реабилитации медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным.
4. Для повышения доступности паллиативной помощи и более полного удовлетворения потребностей инкурабельных больных в необходимой медико-социальной помощи и повышения качества их жизни, региональным и муниципальным органам управления здравоохранением рекомендуется формировать в регионах современную организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи, включающую соответствующие ЛПУ, оказывающие паллиативную помощь инкурабельным больным.
5. С целью определения потребности в формировании сети учреждений, оказывающих паллиативную и медико-социальную помощь инкурабельным больным, предлагается ввести единую систему статистического учета для регистрации инкурабельных больных с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний, нуждающихся в оказании паллиативной помощи.
6. Для достижения большей доступности паллиативной помощи  инкурабельным больным рекомендуется организовывать патронажную службу в структуре Городских (районных) центров паллиативной помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эккерт Н.В. Проблемы паллиативной медицины в России. // Сборник научных трудов Проблемы городского здравоохранения (выпуск 9) (под ред. Н.И. Вишнякова). - СПб., 2004. - С.63-66.
2. Эккерт Н.В. Общественное здоровье и паллиативная помощь: аспекты преподавания. // Материалы научно-методической конференции препода-вателей  ММА им. И.М. Сеченова Научная организация образовательного процесса. Самостоятельная работа студентов: организация, контроль, пути совершенствования (Москва, июнь 2004 г.) - М., 2004 - С.224-225.
3. Эккерт Н.В. Актуальные проблемы современной паллиативной медицины. // Научные труды V Международной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке (21-23 октября 2004 г.). - М., 2004. - С.433-434.
4. Кучеренко В.З., Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Медико-социальные и организационные принципы паллиативной помощи // Материалы Российской научно-практической конференции Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении  инвалидов (Москва, 27-28 мая  2004 г.). - М., 2004. Ц  С.158 - 161.
5. Эккерт Н.В. К вопросу оказания паллиативной помощи онкологическим больным в мегаполисе // Материалы Первой Международной научной конференции Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса  (9-10 июня 2005 г.). - СПб., 2005. - С. 132- 133.
6. Эккерт Н.В. Организационные аспекты медико-социальной помощи // Материалы XVIII Межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения (21-22 апреля 2005 г.). - Липецк, 2005. - С. 70-74.
7. Эккерт Н.В. К вопросу оказания паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 11. - С. 148 -149.
8. Эккерт Н.В. Этические проблемы паллиативной помощи // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Влияние социально-экономических преобразований на здоровье и здравоохра-нение. - Ижевск, 2005. - С.346-348.

9. Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Проблемы качества жизни онкологических больных // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 10: Сборник научных трудов / Под ред. Засл. деят. науки РФ, проф. Н.И.Вишнякова - М., 2005. - С. 204 - 206.

10. Эккерт Н.В. К  вопросу оказания паллиативной помощи пожилым людям // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС (выпуск 5). - Иркутск, 2005. - С. 151 - 153.

11. Эккерт Н.В. Социально-психологические аспекты паллиативной помощи // Материалы научно-практической конференции Здравоохранению Богородского края - 175 лет (г. Ногинск,  8 декабря  2005 г.). - 2005. - С. 119 - 121.

12. Алексеева В.М., Шавловская О.А., Эккерт Н.В., Гришина К.И., Добровольская Л.Е. Медико-социальная адаптация больных, перенесших инсульт, и качество жизни родственников, совместно проживающих с больным - как один из показателей общественного здоровья // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - № 1(26). - С.76 -80.

13. Ганиева Р.Н., Эккерт Н.В. Оценка экономического ущерба от высокого уровня смертности и инвалидности при онкологических заболеваниях // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 2 (101). - С. 45 - 48.

  14.  Эккерт Н.В. Преподавание вопросов организации медико-социальной и паллиативной помощи в системе высшего медицинского образования // Материалы Научно-методической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения Преподавание общественного здоровья и здравоохранения для иностранных студентов (Москва, 1Ц3 марта 2006 г.). - Москва, Издательство РУДН, 2006. - С. 132 - 133.

  15. Апарин И.С., Эккерт Н.В. О проблемах медико-социальной помощи пожилым // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - № 1а(26). - С. 81-83.

  16.  Эккерт Н.В. К вопросу преподавания организационных аспектов медико-социальной и паллиативной помощи // Материалы научно-методической конференции сотрудников ММА им. И.М. Сеченова (июнь 2006 г.). - М.: Изд. дом Русский врач, 2006. - С.145 - 147.

  17. Эккерт Н.В. Основные направления деятельности отделений Милосердия // Проблемы городского здравоохранения. - Сборник научных трудов. - Выпуск 11. - СПб., 2006. Ц  С. 58 - 60.

  18. Шикина И.Б., Вардосанидзе С.Л., Сорокина Н.В., Эккерт Н.В. Проблемы лечения пациентов пожилого и старческого возраста в многопрофильном стационаре // Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - № 6 (31). - С. 61 -  63.

  19. Эккерт Н.В. К вопросу оказания медико-социальной и паллиативной помощи // Экология человека. - Приложение 3. - Материалы Междуна-родной конференции Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов (18Ц19 октября  2006 г.). -Архангельск,  2006. - С. 183 - 185.

  20. Эккерт Н.В. К вопросу о медико-социальной помощи пожилым // Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: Материалы Российской научно-практической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения, посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2006. - С. 349 - 351.

21. Эккерт Н.В., Свистунов Е.А. Отделение Милосердия - оптимальная структура медико-социальной и паллиативной помощи // Проблемы управления здравоохранением. - М. - 2006. - № 4 (29). - С. 35-38.

22. Эккерт Н.В., Шарапова Л.К. Роль сестринского персонала в оказании помощи онкологическим больным // Сестринское дело (научный выпуск). - 2007. - № 3. - С.36 -39.

23. Хрусталев Ю.М., Эккерт Н.В. Философско-медицинские аспекты паллиативной помощи и проблемы эвтаназии // Вестник Российской  академии медицинских наук. - 2007 - № 6. -  С.28 - 36.

24.  Эккерт Н.В. Медико-организационные  аспекты паллиативной помощи // Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения: Труды Астраханской государственной меди-цинской академии. - Т. 36 (LX). - Астрахань: АГМА, 2007. - С. 287 - 291.

25.  Эккерт Н.В. Современные проблемы паллиативной помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 5. - С. 25 - 28.

26.  Эккерт Н.В., Кучеренко В.З. О качестве жизни больных с хроническими формами прогрессирующих заболеваний // Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения. - Москва - Иваново (9-10 октября  2007 г.). - С. 71 -72.

27.  Туребеков Д.К., Эккерт Н.В. Медико-социальные проблемы населения гериатрического возраста и пути их решения // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - № 5 (36). - С. 18 - 23.

28.  Эккерт Н.В. К вопросу об оказании паллиативной помощи больным с хроническими формами прогрессирующих заболеваний // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА  им. И.М. Сеченова (27-28 ноября 2007 г.). - Москва. - 2007. - С.266 -268.

29.  Ekkert N.V.  Palliative care: organization  and  patientsТ  life  quality // Journal of Central Asian Health Service Research. - 2007. - Vol.6, number 1. Ц  pp.16 - 18.

30. Кучеренко В.З., Эккерт Н.В. Организационные и социально-медицинские проблемы паллиативной помощи в России // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2008. - №  10. -  С. 68 - 72.

31. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь //Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению. - Учебное пособие / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - С. 357 - 380.

32.  Кучеренко В.З., Эккерт Н.В. Медико-социальная помощь // Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению. - Учебное пособие / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - С. 333 - 356.

33.  Эккерт Н.В. Паллиативная помощь и эвтаназия: проблемы медицины XXI века // East European Journal of Public Health (Схiдноевропейський журнал громадского здоровТя). - 2008. - № 1 (1). - С. 40 - 43.

34. Эккерт Н.В. О консультативно-патронажной форме организации паллиативной помощи // Материалы II Научно-практической конференции Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому  населению. - СПб., 22-23 мая 2008 г. - С. 564 - 567.

35. Эккерт Н.В. Проблемы профессионального выгорания в паллиативной медицине // Актуальные  проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008)/ Иркутск:  Н - РВХ ВСН - СО РАМН, 2008. - С. 564 - 568.

36. Эккерт Н.В. Организация внебольничной паллиативной помощи // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 5. - С. 21- 23.

37. Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Проблемы организации паллиативной помощи населению // Сестринское дело (научный выпуск). - 2008. - № 3. -  С. 30 - 32.

38. Эккерт Н.В. К вопросу о качестве жизни больных, нуждающихся в паллиативной помощи // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Макроэкономика: качество жизни и проблемы охраны здоровья населения (23 мая 2008 г.). - СПб., 2008. - С. 362 - 365.

39. Эккерт Н.В. Проблемы лэмоционального выгорания в практике паллиативной помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 5(42). - С. 14 - 19.

40. Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К., Шарафутдинов М.Г. // Методические рекомендации по организации паллиативной помощи // М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2008. - 58 с. 

41. Эккерт Н.В., Софиева З.А., Перова М.И. Отделение-хоспис (отделение паллиативной помощи) в структуре многопрофильной больницы // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 6(43). - С. 77- 82.

42. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь - реальная поддержка семьям инкурабельных больных // East European Journal of Public Health (Схiдноевропейський журнал громадского здоровТя). - 2008. - №4 (4). Ц  С. 88 - 91.

43.  Кучеренко В.З., Хетагурова А.К., Эккерт Н.В. Философия паллиативной медицины // Материалы конференции Философия укрепления здоровья нации, посвященной 250-летию ММА им. И.М. Сеченова. - М.: Российское философское общество, 2008. Ц  С. 164 - 176.

44.  Эккерт Н.В. К вопросу о синдроме эмоционального выгорания у медицинского персонала хосписов // Модниковские чтения: материалы VI Российской научно-практической онкологической конференции. 22-23 октября 2009 г., г.Ульяновск. Ц  Ульяновск: УГУ, 2009. - С.114-117.

45.  Биктимиров Т.З., Горбунов В.И., Набегаев А.И., Эккерт Н.В. и соавт. Организация паллиативной медицины на региональном уровне: учебное пособие для вузов. - Москва - Ульяновск: УГУ, 2009. - 72 с.

46. Эккерт Н.В. и соавт. Философия смертельного заболевания (глава III). Психоэмоциональные и социально-стрессовые факторы в формировании профессиональных деформаций у персонала онкологических учреждений и хосписов (глава V) // Аспекты паллиативной медицины (Aspects of Palliative Medicine): учебное пособие для иностранных студентов медицинских вузов / Под ред. д.м.н., проф. Г.А. Новикова. - Ульяновск: УГУ, 2009. - 150 с.

47. Эккерт Н.В., Игнатенко Е.А., Рудакова С.А., Баскакова Н.А. Хоспис на дому - оптимальная форма организации внебольничной паллиативной помощи // Экономика здравоохранения. - 2009. - № 7(139). - С.15-20.

48.  Эккерт Н.В. Инновационные направления совершенствования организации паллиативной помощи в России // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Современные проблемы развития паллиативной помощи / ГОУ ДПО ПКЦПК РЗ. - Пермь, 2009. - С.318-322.

49. Эккерт Н.В. Проблемы формирования синдрома лэмоционального выгорания у медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь //  Медсестра. - 2009. - №10. - С.27-30.

50. Эккерт Н.В. Социально-медицинские и психологические проблемы родственников инкурабельных больных // Альманах Наука и право по материалам научно-практической конференции Организационно-правовые основы медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом. - Орёл, 2009. - С.69-74.

51. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь в Российской Федерации: состояние и перспективы развития / Под ред. проф. А.К. Хетагуровой. - М.: ООО Издательский дом  Граница, 2010. - 367 с.

52. Никонович С.Д., Эккерт Н.В., Забелина В.Т. и соавт. Городской паллиативный центр - инновационная форма организации медико-социальной помощи инкурабельным больным // Проблемы управления здравоохранением. - 2010. - №2(51). - С.28-31.

53. Кучеренко В.З., Эккерт Н.В. Организация медико-социальной помощи (Лекция 19) // В кн.: Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению: Учебное пособие для медицинских ВУЗов / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. - М.: ОАО Издательство Медицина, 2010. - С.306-321.

54. Эккерт Н.В. Паллиативная помощь: организационные и медико-психологические проблемы (Лекция 20) // В кн.: Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению: Учебное пособие для медицинских ВУЗов / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.З. Кучеренко. - М.: ОАО Издательство Медицина, 2010. - С.322-336. 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине