Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БЕЛОСТОЦКИЙ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ЦЕНТРОВ ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН
Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович
Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, член-корр. РАМН Щепин Владимир Олегович Доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна Доктор медицинских наук, профессор Поляков Сергей Викторович
Ведущая организация: Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Защита диссертации состоится л ___ _________ 2011 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.
Автореферат разослан л____ __________ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук В.В. Степанов ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования В Российской Федерации давно назрела необходимость модернизации и реформирования системы оказания медицинской помощи населению, в частности, требуют решения проблемы, существующие в управлении здравоохранением на различных иерархических уровнях, а также вопросы, касающиеся оптимизации финансового обеспечения отрасли, повышения качества и доступности медицинской помощи населению.
В послании Президента РФ Федеральному Собранию РФ (2005 год) задача повышения качества и доступности медицинской помощи была признана одной из самых насущных для граждан страны проблем. Важное значение для повышения качества оказания медицинских услуг придается использованию современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
Высокотехнологичная медицинская помощь - это наиболее эффективный вид медицинской помощи, приводящий к существенному и стойкому улучшению состояния здоровья, качества жизни пациента, пользующийся высоким спросом у населения, но до настоящего времени наименее доступный.
По мнению экспертов ВОЗ, во всех странах мира существует острая необходимость в устранении несправедливости в обеспечении доступа к наиболее эффективным, высокотехнологичным, но дорогостоящим технологиям.
Необходимы новые организационные инструменты, технологии и методологические подходы для решения этой проблемы (Одиннадцатая Общая программа работы ВОЗ на 2006-2015 гг.).
По данным Минздравсоцразвития России, потребность населения Российской Федерации в высокотехнологичных видах медицинской помощи в 2006 году была удовлетворена лишь на 25%. Мировой опыт показывает, что благополучной в вопросах охраны здоровья населения является ситуация, при которой на 1 млн. населения выполняется не менее 6000 различных операций при болезнях системы кровообращения. В течение 2008 года в России произведено всего 119 тыс. операций на сердце, из них 96 тыс. высокотехнологичных, что составляет 680 операций на 1 млн. населения, т.е. почти в раз меньше, чем в экономически развитых странах.
В этой связи в рамках реализации приоритетного национального проекта Здоровье одной из основных целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации было определено повышение доступности для населения РФ дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Повысить уровень доступности для населения Российской Федерации ВМП планировалось путем увеличения объемов оказания и финансирования из федерального бюджета указанной помощи; перевода федеральных медицинских учреждений на работу в условиях государственного задания;
совершенствования порядка организации оказания населению ВМП, а также строительства новых федеральных центров высоких медицинских технологий.
На обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью в течение 2006-2007 гг. было запланировано выделить из федерального бюджета 48,1 млрд. рублей. Начиная с 2006 года нормативы финансирования по всем профилям высокотехнологичной медицинской помощи были увеличены более чем на 25%, а по профилям с наибольшим дефицитом финансирования - на 36%.
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20 марта 20г. № 139 в РФ начато строительство новых федеральных центров высоких медицинских технологий по следующим направлениям: сердечно-сосудистая хирургия (в Калининграде, Красноярске и Хабаровске), травматология, ортопедия и эндопротезирование (в Краснодаре, Смоленске, Владивостоке), нейрохирургия (в Тюмени, Новосибирске).
Каждый из этих центров должен будет обеспечивать высокотехнологичной медицинской помощью от 3,5 до 5,0 тыс. пациентов в год. К настоящему времени уже функционирует 3 федеральных центра высоких медицинских технологий в городах Пенза, Астрахань, Чебоксары.
В настоящее время разработаны и внедрены специальные программные продукты по обеспечению информационного взаимодействия федеральных лечебно-профилактических учреждений, участвующих в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, и комиссий органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по отбору и направлению граждан на лечение, что позволяет в режиме реального времени получать необходимую информацию о загруженности медицинских учреждений, потребности населения регионов в оказании высокотехнологичной медицинской помощи; проследить маршрут движения больного от момента принятия решения о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи до результатов ее оказания.
В исследованиях последних лет выявлены отрицательные тенденции в вопросах организации деятельности и финансирования федеральных медицинских учреждений, среди которых основное место занимает неэффективное использование имеющихся ресурсов и средств, а также замещение части объемов гарантированной населению бесплатной ВМП платными медицинскими услугами (Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В.,2009;
Солодкий В.А., Перхов В.И., 2009).
В то же время остаются не полностью решенными задачи, связанные со стандартизацией услуг в сфере высоких медицинских технологий, оснащенностью и кадровым обеспечением центров ВМТ. Требуют совершенствования процессы квалификационного отбора исполнителей государственного задания на оказание ВМП, тарифного регулирования, мониторинга и контроля качества оказания ВМП. Необходимы отработка механизмов взаимодействия при оказании ВМП между медицинскими учреждениями различных организационно-правовых форм и ведомственной подчиненности, а также фор мирование научно-обоснованной ведомственной целевой программы развития ВМП в Российской Федерации (Солодкий В.А., 2008, Перхов В.И., 2009).
Кроме того, в России практически нет научных исследований, освещающих специфику функционирования новых федеральных центров высоких медицинских технологий в современных экономических условиях, оценивающих результативность их деятельности и качество оказываемой помощи, обеспеченность населения субъектов Российской Федерации объемами ВМП.
Все вышесказанное подтверждает актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования - научно обосновать систему организации деятельности и стратегию развития новых федеральных центров высоких медицинских технологий в Российской Федерации.
Задачи исследования:
- проанализировать состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных источников литературы;
- проанализировать состояние высокотехнологичной медицинской помощи в современных условиях;
- изучить особенности функционирования нового федерального центра ВМП, проанализировать его ресурсное обеспечение, объемы и показатели деятельности;
- провести социологического исследование с целью изучения мнений пациентов и медицинских работников об организации, доступности и качестве медицинских услуг, предоставляемых в федеральном центре ВМП;
- проанализировать правовые аспекты функционирования центров ВМП и разработать предложения по совершенствованию правового обеспечения организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи;
- разработать предложения по совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий.
Методы исследования. В работе использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, социологический и др.
Объектом исследования явились федеральные центры высоких медицинских технологий; предметом исследования - организация их деятельности.
Исследование проводилось на базе ФГУ Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза).
Научная новизна исследования состоит в разработке и научном обосновании стратегии развития новых федеральных центров высоких медицинских технологий, направленной на повышение доступности и качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи, на обеспечение справедливости в вопросах потребления населением наиболее эффективной, но и наиболее затратной медицинской помощи. Затронутая в планируемом диссертационном исследовании проблема совершенствования организации деятельности новых центров ВМТ ранее не исследовалась.
Показано, что количество и виды выполняемых высокотехнологичных вмешательств отражают не столько потребности населения, сколько просто учитывают специфику и мощности отдельных федеральных медицинских учреждений. В результате объемы финансирования федеральных клиник увеличиваются, но устанавливаются без эксплицирования критериев распределения бюджетных средств, существует неясность дефиниций в вопросах применения высоких медицинских технологий.
В работе на основе комплексного подхода: изучено состояние и проблемы организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в России и за рубежом в современных условиях.
Изучены особенности функционирования федерального центра ВМП, проанализировано его ресурсное обеспечение, объемы и показатели деятельности; Изучен состав и потоки пациентов центра ВМП, оценена медикосоциальная эффективность оказанной им медицинской помощи.
С помощью социологического метода изучено мнение пациентов и врачей об организации, доступности и качестве медицинских услуг, предоставляемых в центре ВМП.
Проанализированы правовые аспекты функционирования центров ВМП и разработаны предложения по совершенствованию правового обеспечения организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи.
На основе комплексного социально-гигиенического анализа научно обоснованы предложения по совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий Научно-практическая значимость. Работа выполнялась в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановых НИР Социально-экономическая оценка современных организационных технологий в здравоохранении и Совершенствование управления качеством и эффективностью медицинской помощи на различных иерархических уровнях.
Материалы исследования использованы при подготовке:
- приказа Минздравсоцразвития России от 28.12.2007 № 8О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году;
- докладов Минздравсоцразвития России в Правительство Российской Федерации Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации в 2009 году, О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2009 году;
- приказа Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. № 599н Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля;
- приказа Минздравсоцразвития России 30 декабря 2009 г. № 1044н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгеноэндоваскулярных методов;
- постановления Правительства Российской Федерации от 2 сентября 2010 г. № 671 О порядке формирования государственного задания в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выполнения государственного задания;
- проекта (от 28 февраля 2011 г.) федерального закона Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.
С использованием материалов исследования разработан учебнометодический курс Стандартизация в здравоохранении, включая вопросы обеспечения результативности деятельности больничных учреждений в рамках конкурса образовательных учреждений высшего профессионального образования, внедряющих инновационные образовательные технологии, проведенного ГОУ высшего профессионального образования Академия народного хозяйства при Правительстве Российской Федерации (2010 год).
Материалы исследования использованы при подготовке программы тематического усовершенствования врачей Законодательная база здравоохранения (новое в законодательстве) по специальности Общественное здоровье и здравоохранение (03-04 марта 2011 года, ФГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России).
Апробация работы и публикации Результаты исследования доложены и обсуждены на:
- на IV Всероссийской научно-практической конференции Медицина и качество 2008 (Москва, 2008);
- международной научно-практической конференции Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья, Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2009);
- XII международном конгрессе МООФИ Справедливость, качество, экономичность, Москва, декабрь, 2009 г.;
- научно-практическом семинаре ГУ Высшая школа экономики Экономические механизмы развития здравоохранения (Москва, 2009);
- научно-практическом семинаре ГУ Высшая школа экономики Политика государственных гарантий медицинской помощи: бесплатные и платные услуги (Москва, 2009);
- конференции Общественной палаты Правительства России Частные медицинские организации и государственный контроль (Москва, 2009);
- III Международном медико-экономическом форуме Здравоохранение России в новых экономических условиях; эффективные механизмы реализации стратегических и тактических решений (Екатеринбург, 2009);
- межрегиональной научно-практической конференции врачейорганизаторов здравоохранения и представителей СМИ (Москва, 2009);
- II международном медицинском форуме (Москва, 2009);
- межвузовской научной конференции Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века (Москва, 2009);
- научной конференции с международным участием, посвященной 105летию со дня рождения академика АМН ССР, профессора А.А. Минха Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях (Москва, 2009);
- VIII Всероссийском конгрессе Профессия и Здоровье (Москва, 2009);
- заседании Комиссии Общественной Палаты Правительства России Концепция новой политики здравоохранения в РФ (Москва, 2009);
- международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2010);
- всероссийской научно-практической конференции Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации (Москва, 2010);
- научно-практическом семинаре ГУ Высшая школа экономики Как повысить эффективность лечения тяжелых заболеваний в Российской Федерации (Москва, 2010);
- расширенном заседании Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС, посвященном вопросам доступности медицинской помощи и информированности населения в рамках территориальной программы ОМС (Москва, 2010);
- международной конференции Тенденции развития здравоохранения Российской Федерации, стран СНГ и Европейского Союза V Общероссийского медицинского форума (Москва, 2010);
- обсуждении проекта федерального закона Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации в РСПП и ТПП РФ (Москва, 2010).
- X Всероссийской научно-практической конференции Социальные и экономические аспекты регионального развития (г. Тверь, 2010);
- международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья, Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2011).
По материалам исследования опубликовано 32 работы, в том числе 10 в журналах, включенных в утвержденный ВАКом Перечень периодических изданий.
Основные положения, выносимые на защиту:
- результаты анализа организации высокотехнологичной медицинской помощи на современном этапе развития здравоохранения;
- результаты анализа деятельности федерального центра высокотехнологичной медицинской помощи;
- результаты социологического изучения оценки доступности и качества высокотехнологичной медицинской помощи;
- результаты анализа правового обеспечения функционирования центров высокотехнологичной медицинской помощи и предложения по его совершенствованию;
- предложения по совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи.
Структура и объем работы Диссертационная работа изложена на 289 стр. машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 159 отечественных и 31 зарубежный источник, приложений. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 25 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, обоснована научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященных состоянию и проблеме оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в России и за рубежом.
Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что за рубежом высокотехнологичная медицинская помощь как отдельный вид медицинской помощи не выделяется. При этом почти все Правительства стран Европейского Союза создали специализированные агентства для оценки эффективности медицинских технологий. Их цель заключается в формировании для лиц, принимающих управленческие решения, систематических обзоров результатов исследований эффективности различных технологий диагностики и лечения заболеваний. Действующие в России законодательные и нормативные правовые акты определяют ВМП по принадлежности к исчерпывающему перечню её видов и допускают возможность расходования бюджета любого уровня для оказания любого вида помощи (включая ВМП) в бюджетных медицинских учреждениях соответствующей подчиненности. Подчеркивается, что в настоящее время отсутствует система оценки эффективности ВМП, сохраняются недостатки системы управления федеральными медицинскими учреждениями, что предполагает безотлагательную выработку четких государственных приоритетов и совершенствования законодательной базы в сфере высоких медицинских технологий.
Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика базы исследования.
Исследование выполнялось в несколько этапов и охватывало период с 2008 г. по 2011 г. Программа исследования представлена на рисунке 1.
Анализу в динамике подлежала отчетная документация, в т.ч. финансовая, Минздравсоцразвития РФ, федеральных центов ВМТ, нормативноправовая документация, регламентирующая деятельность медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.
Специальный статистический инструментарий был представлен картами сбора материала и анкетами для проведения опроса пациентов Пензенского Центра сердечно-сосудистой хирургии и врачей ЛПУ г.Пенза и Пензенской области.
При изучении обеспеченности населения РФ высокотехнологичной медицинской помощью были рассчитаны статистические показатели, характеризующие уровень обеспеченности (на 1000 жителей) населения всех субъектов РФ объемами ВМП, определялась структура объемов ВМП в разрезе профилей и федеральных округов.
Цель исследования научно обосновать систему организации деятельности и стратегию развития новых федеральных центров высоких медицинских технологий в Российской Федерации Задачи исследования разработать проанализи- проанализи- изучить особенно- провести социологиче- проанализировать правовые предложения по ского исследование с ровать со- ровать со- сти функциониро- аспекты функционирования целью изучения мнений совершенствовастояние про- стояние высо- вания федерально- центров ВМП и разработать пациентов и медициннию организации блемы по котехноло- го центра ВМП, предложения по совершен ских работников об ордеятельности и данным оте- гичной меди- проанализировать ствованию правового обесганизации, доступности развитию новых чественных и цинской по- его ресурсное печения организации оказаи качестве медицинских федеральных зарубежных мощи в со- обеспечение, объе- ния населению высокотехуслуг, предоставляемых центров высоких источников временных мы и показатели нологичной медицинской в федеральном медицинских литературы условиях деятельности центре ВМП помощи технологий Объект исследования федеральные центры высоких медицинских технологий Методы Источники получения информации:
Объем наблюдений:
исследования:
- отчетная документация (в т.ч. финансовая);
- Минздравсоцразвития РФ; - научные публикации - 190;
- изучение и - федеральных центов ВМТ;
обобщение опыта, - годовые отчеты за 2008-2011гг.;
- нормативно-правовая документация, регламентирующая - аналитический, деятельность медицинских учреждений, оказывающих высо- пациенты - 448;
- статистический, котехнологичную медицинскую помощь;
- социологический и др.
- анкеты пациентов Пензенского Центра сердечнососудистой - врачи - 196.
хирургии и врачей ЛПУ г.Пенза и Пензенской области.
Научно-практический выход Рис. 1. Программа исследования Изучена организация кардиохирургической помощи на территории Пензенской области, состав больных Пензенского Центра ВМП, структура и объемы оказываемой в нем кардиохирургической помощи, проведен комплексный анализ деятельности Центра.
В качестве основных критериев для оценки деятельности Центра использованы число дней работы койки в году, средняя длительность пребывания больного в стационаре, оборот койки, уровень госпитализации.
Наряду со стационарной оценивались показатели деятельности амбулаторно-поликлинического и диагностических подразделений Центра.
Основные показатели использования коечного фонда оценивались в динамике за 2 года (2008 г. - начало функционирования Центра и 2009 год).
При проведении сравнительного экономического анализа деятельности базового учреждения за 2008-2009 гг. проанализированы объемы его финансирования и расходования средств в зависимости от источника финансирования, представлена система оплаты труда работников Центра.
С помощью специально разработанной анкеты проведено социологическое исследование среди пациентов ФГУ Федеральный Центр сердечнососудистой хирургии Росздрава (г. Пенза) и врачей, работающих в городских, районных и центральных районных больницах (ЦРБ) Пензенской области. Всего в опросе приняли участие 448 пациентов и 196 врачей.
Вопросы в анкетах составлены таким образом, чтобы по результатам анализа ответов на них можно было получить достаточно полное представление о ситуации с доступностью и качеством оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи в ФГУ Федеральный Центр сердечнососудистой хирургии Росздрава (г. Пенза), существующих проблемах и возможных способах их решения.
В анкетах представлены как общие вопросы для двух групп респондентов, так и специфические, в соответствии с компетенцией категории опрашиваемых.
Опрос пациентов был ориентирован на изучение их мнений и оценок по следующим направлениям: различные аспекты организации направления больных в центры ВМП, удовлетворенность результатами медицинской помощи, оказанной в Центре, информированность потребителей медицинских услуг по различным вопросам, вопросы реабилитации и существующие проблемы на постгоспитальном этапе, предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи в Центре ВМП.
При опросе врачей выяснялось их мнение о результативности высокотехнологичной кардиологической помощи, организационных проблемах на догоспитальном этапе и при реабилитации пациентов, об информированности врачей по целому ряду вопросов и др.
На заключительном этапе исследования все полученные данные были систематизированы, на основании результатов анализа полученной информации выделены основные проблемы организации высокотехнологичной медицинской помощи в РФ в современных условиях, а также в функционировании новых федеральных центров ВМП; разработаны и научно обоснованы предложения по совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий.
Исследование проводилось на базе Федерального государственного учреждения Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г.
Пенза), функционирующего с 2008 г.
Основной задачей деятельности Центра является предоставление населению Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, в рамках выполнения государственного задания, а также разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения с применением высоких медицинских технологий (ВМТ) и с учетом профиля учреждения.
Утверждённая и действующая структура Центра состоит из 30 подразделений, включая: консультативно-поликлиническое отделение на 100 посещений в смену (в т.ч. 40 посещений в смену для детей); приёмное отделение;
отделение лучевой диагностики; отделение эхокардиографии и функциональной диагностики; отделение лабораторной диагностики; аптеку; стационар, в составе которого функционируют отделения анестезиологии и реаниматологии, операционный блок, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, централизованная стерилизационная, четыре кардиохирургических отделения на 167 коек, из которых одно детское отделение на 17 коек; отдел кадров; планово-экономический отдел; бухгалтерия; столовая;
служба эксплуатации и некоторые другие вспомогательные подразделения.
По состоянию на 31 декабря 2009 года численность персонала Центра составила 531 человек, а количество занятых должностей - 622,25 (84,5% от предусмотренного штатным расписанием); численность врачебного персонала и провизоров, составляет 101 человек, что соответствует 74,9% от общего числа должностей, установленного штатным расписанием.
Численность среднего медицинского и фармацевтического персонала, 193 человека, что соответствует 86,4% должностей, предусмотренных штатным расписанием.
Руководство Центром осуществляется главным врачом и заместителем главного врача по медицинской части; профильными структурными подразделениями Центра руководят заведующие отделениями - врачи, имеющие соответствующую специальность, квалификацию и необходимый опыт работы. Из 101 врача, работающего в Центре, 71 специалист имеет квалификационную категорию. Из общего количества среднего медицинского персонала квалификационную категорию имеют 68,4%.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 29 декабря 2008 года № 786 О порядке формирования и утверждения государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счёт ассигнований федерального бюджета утверждён объём ВМП в размере 881 квоты, финансовое обеспечение которой осуществляется средствами федерального бюджета.
Необходимо отметить, что регламентированные объёмы оказания ВМП составляют только 25% заявленной Центром объективной потребности и лишают возможности получения оперативного лечения больных сердечнососудистыми заболеваниями целого ряда областей (Тамбовской, Самарской областей и Республики Чувашия), с органами управления здравоохранением которых Центром была проведена работа по формированию групп пациентов для оказания ВМП.
Третья глава посвящена анализу организации высокотехнологичной медицинской помощи в России в современных условиях.
Основные объемы ВМП за счет средств федерального бюджета предоставляются населению в федеральных медицинских учреждениях (ФМУ), располагающих высококвалифицированными научно-практическими кадрами, оснащенных современным медицинским оборудованием. Однако этих объемов помощи недостаточно, а удовлетворенность населения в ВМП продолжает оставаться низкой. До сих пор в ряде субъектов Российской Федерации выполняется менее 100 высокотехнологичных оперативных вмешательств в год.
В таблице 1 представлены статистические характеристики уровней обеспеченности (на 10000 жителей) населения всех (n = 86) субъектов Российской Федерации объемами высокотехнологичной медицинской помощи, запланированными Минздравсоцразвития России к оказанию в 2008 году за счет средств федерального бюджета только в федеральных медицинских учреждениях (без объемов помощи в региональных больницах за счет субсидий) и суммарными объемами помощи, запланированными как для федеральных, так и для региональных (муниципальных) больниц.
Как следует из таблицы, средний уровень обеспеченности населения объемами высокотехнологичной медицинской помощи, запланированными к оказанию в 2008 году из средств федерального бюджета за счет предоставления субсидий региональным (муниципальным) больницам увеличился на 15,8%. В большинстве субъектов Федерации (значения медианы) число про леченных за счет федерального бюджета только в федеральных клиниках составляет 6,22 на 10000 населения, а суммарно (федеральный бюджет плюс субсидии) - 7,70 на 10000 населения, или на 23,8% больше. Однако значения показателей, характеризующих вариацию обеспеченности населения объемами ВМП (дисперсия, эксцесс, интервал), свидетельствуют не о снижении, а об увеличении межтерриториальных различий в обеспеченности населения высокими медицинскими технологиями.
Таблица Статистические показатели обеспеченности населения субъектов Российской Федерации плановыми объемами высокотехнологичной медицинской помощи в 2008 году (плановое число пролеченных больных на 10000 жителей) Уровень обеспеченности населения ВМП Статистический показатель коэффициент без субсидий с субсидиями соотношения показателей Среднее 8,77 10,16 1,1Стандартная ошибка 0,91 0,91 1,0Медиана 6,22 7,70 1,2Стандартное отклонение 8,54 8,57 1,0Дисперсия выборки 72,85 73,48 1,0Эксцесс 8,07 8,17 1,0Интервал 44,62 46,94 1,0Минимум 1,30 1,30 1,0Максимум 45,92 48,25 1,0В 2009 году 103 медицинских учреждения субъектов федерации и муниципальных образований (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря № 786н) вошли в состав исполнителей государственного задания на оказание ВМП за счет средств федерального бюджета. Общее число учреждений, оказывающих ВМП за счет средств федерального бюджета, достигло 205 (табл. 2).
Таблица Распределение по федеральным округам медицинских учрежденийисполнителей государственного задания на оказание ВМП за счет средств федерального бюджета (2009 год) Число медицинских учреждений, оказывающих ВМП Наименование округа региональные ФМУ всего МУ Центральный 36 48 Северо-западный 10 17 Сибирский 8 14 Приволжский 19 11 Южный 8 6 Уральский 12 5 Дальневосточный 10 1 Итого: 103 102 2При этом наибольший прирост числа исполнителей задания отмечен по городам Москве и Санкт-Петербургу, население которых наиболее обеспечены ВМП. В основном за счет городов Москвы и Санкт-Петербурга уровень потребления населением Северо-Западного и Центрального федеральных округов (19,5 и 22,6 пролеченного больного на 10000 населения соответственно) объемов бесплатной ВМП в два раза выше среднероссийского показателя (11,1 пролеченного больного на 10000 населения) и более чем в шесть раз выше данного показателя по Уральскому федеральному округу, жители которого в 2007 году были наименее обеспечены оказываемой за счет средств федерального бюджета ВМП (3,2 пролеченного больного на 10000 населения).
Всего региональным ЛПУ в 2009 году было запланировано в рамках государственного задания на оказание ВМП пролечить 30,0 тыс. больных по следующим профилям помощи: сердечно-сосудистая хирургия - 53,4% больных, травматология и ортопедия - 24,6%, нейрохирургия - 12,8%, онкология - 4,5%, педиатрия - 1,5%, гематология - 1,3%, акушерство и гинекология - 1,3%, офтальмология - 0,5%, абдоминальная хирургия - 0,2%.
С учетом объемов помощи, оказываемой территориальными ЛПУ жителям других административных территорий, маршруты больных, как правило, не выходят за географические пределы федеральных округов. Даже федеральные медицинские учреждения, не имеющие прикрепленного населения, предоставляют высокотехнологичную медицинскую помощь преимущественно жителям округа, на территории которого они сами расположены.
Действующая в настоящее время модель финансирования федеральных клиник предусматривает несколько каналов выделения им средств из федерального бюджета и внебюджетных средств, находящихся в распоряжении государственных организаций. Большая часть бюджетных средств выделяется на основе сметного принципа. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов.
Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения вышестоящего органа. Параллельно с бюджетным финансированием содержания федеральных клиник существует дополнительный канал их финансирования - целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи.
Реально выделяемые федеральным клиникам средства на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи выступают как простая добавка к ассигнованиям на их содержание. Определение размеров этой до бавки происходит на основе исторически сложившегося уровня финансирования по данной статье расходов федерального бюджета.
Существующая модель бюджетного финансирования является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности, которое осуществляется без увязки с результирующими показателями их работы.
Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Тарифы, по которым страховщики оплачивают застрахованных, направляемых ими для лечения в федеральные клиники, не обеспечивают возмещения необходимых видов и объемов затрат по оказанию им медицинской помощи в этих клиниках. Следовательно, недостающие средства должны покрываться за счет других источников, а это бюджетные ассигнования и средства населения. При этом оценить, в какой мере теневые соплатежи компенсируют низкий уровень тарифов ОМС, не представляется возможным. Вполне реалистичным является предположение, что уровень теневых соплатежей, взимаемых с больных, направляемых страховщиками и органами здравоохранения (в счет бюджетного финансирования), не должен сильно различаться.
Это означает, что средства федерального бюджета используются для неявного субсидирования оказания медицинской помощи, которая должна предоставляться за счет средств ОМС и бюджетов субъектов РФ. Причем такое субсидирование является чрезвычайно неравным, поскольку его получают в основном жители тех регионов, где расположены сами федеральные клиники. Наличие нескольких каналов государственного финансирования клинической деятельности федеральных учреждений здравоохранения в сочетании с неразграниченностью предметов финансирования и применением сметного порядка выделения средств без увязки с результирующими показателями работы можно квалифицировать как механизм многоканального финансирования деятельности федеральных клиник.
Главная особенность организации деятельности ФМУ - это отсутствие прикрепленного населения. Главные проблемы - это низкая эффективность использования мощностей, а также недостатки действующих механизмов планирования и финансирования их деятельности, включая вопросы ценообразования на услуги ФМУ.
Среднегодовая занятость больничной койки в ФМУ больными, госпитализированными для оказания медицинской помощи за счет средств федерального бюджета, составляет 190-200 дней, что свидетельствует о не полном использовании уникальных возможностей клиник федерального уровня.
Следует отметить, что в федеральных медицинских учреждениях, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета, расходы государственных средств на один койко-день до настоящего времени не нормируются, а фактические средние расходы в 2007 году составили 2581,4 рубля, в том числе 594,2 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования.
Кроме отсутствия подушевых и финансовых нормативов обеспечения населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью, другой важной проблемой является крайне неравномерное потребление жителями разных регионов страны этих медицинских услуг.
Часто федеральный бюджет в необоснованных размерах замещает функции территориального бюджета в форме обеспечения населения территории дополнительной возможностью получения на безвозмездной основе наиболее затратных и эффективных видов обследования и лечения.
При этом предоставление подобного рода субвенций никак не увязано с соблюдением федеральных законодательных и нормативных актов, регулирующих систему здравоохранения, стратегическим и текущим планированием оказания медицинской помощи за счет бюджетов разных уровней, мониторингом и оценкой деятельности региональных учреждений здравоохранения и подсистем муниципального здравоохранения, не согласуется с ответственностью органов государственной власти субъектов Российской Федера ции за финансирование и оказание специализированной, в том числе дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи.
Все это требует совершенствования системы управления медицинскими учреждениями федерального подчинения.
Существующую схему финансирования ФМУ можно назвать сметнонормативной. Часть финансов ФМУ получает по смете, другую часть - по государственному заданию на оказание ВМП. На объемы деятельности, оплачиваемой по смете, государственное задание не устанавливается. При этом объемы такой деятельности весьма существенны.
В настоящее время оплата государственного задания на ВМП осуществляется по среднепрофильным тарифамВ определённым на перспективу. Но эти тарифы не меняются в зависимости от возраста, тяжести состояния больного, наличия и отсутствия сопутствующей патологии, что может существенно влиять на стоимость лечения. До сих пор также не обеспечена привязка тарифов к издержкамВ специфичным для каждого конкретного ФМУ с учетом места его размещения. В этой связи целесообразным является формирование для ФМУ клинико-затратных групп больных и использование их в качестве единиц планирования, финансирования и учета объемов деятельности ФМУ в условиях одноканального финансирования.
Важнейшей проблемой остается решение вопросов стандартизации высокотехнологичной медицинской помощи. В настоящее время Минздравсоцразвития России стандартизировано около третьей части всех возможных случаев оказания больному медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях.
В приказ Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627 в группу 1.4 Центры, в т.ч. научно-практические, включены центры специализированных видов медицинской помощи. Однако положения по большинству этих центров с указанием численности населения, при которой целесообразно создавать эти центры, а также штатные нормативы медицинского и другого персонала центров отсутствуют.
Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала для ряда центров (перинатальный центр; центр аллергологии и иммунологии; офтальмологический центр; центр колопроктологии; ревматологический центр) содержат неточности в формулировках, в связи с чем, их применение в практике здравоохранения носит весьма ограниченный характер.
Взаимодействие между лечебно-профилактическими учреждениями и специализированными федеральными государственными учреждениями, оказывающими населению высокотехнологичную медицинскую помощь, может быть реализовано только при использовании современных информационно-телекоммуникационных технологий, что позволит расширить использование интеллектуального потенциала ведущих медицинских центров различного профиля для повышения качества оказания медицинской помощи жителям всех регионов России.
В четвертой главе представлен анализ деятельности федерального государственного учреждения Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии хирургии Росздрава (г.Пенза).
Данный Центр ВМП является одним из первых в Российской Федерации, созданных в рамках реализации Национального проекта в сфере здравоохранения.
Проведенный анализ свидетельствует, что Центр обслуживает пациентов из Пензенской, Саратовской, Ульяновской, Самарской и Оренбургской областей, Республики Марий Эл и Мордовия. От общего числа поступивших больных 35,3% составили сельские жители, 6,0% - дети от 0 до 17 лет и 20,7% - лица старше 60 лет.
Было выявлено, что объём выполненных операций в 2009 году значительно больше по сравнению с 2008 годом; за 2008 год в Центре было проведено 636 хирургических операций, из числа которых 615 (96,7%) составляют операции на сердце; за 2009 год проведено 3176 операций, из которых 2882 операции на сердце (90,7%).
В структуре заболеваний у пациентов Центра 97,4% составляют болезни системы кровообращения, из них основная доля (71,0%) приходится на ишемические болезни сердца, в том числе стенокардию и хроническую ишемическую болезнь сердца. Хронические ревматические заболевания составляют 7,4% от общего числа болезней системы кровообращения, 0,8% - болезни, характеризующиеся повышением кровяного давления. Врожденные аномалии, пороки развития, деформации и хромосомные нарушения составляют 1,8% от общего количества заболеваний.
В структуре оперативных вмешательств основная доля операций (96,7%) приходится на операции на сердце, из них выполнено детям 5,5% от общего количества операций на сердце.
Из общего числа операций, выполненных на сердце, 60,5% составляют операции, выполненные на открытом сердце, в том числе 55,9% - операции, выполненные с применением искусственного кровообращения.
Операции детям, выполненные с применением искусственного кровообращения, составляют 8,3% от общего числа операций на сердце.
В структуре оперативных вмешательств на сердце основную долю (62,4%) составляют операции по поводу ишемической болезни сердца, из них 64,6% - операции аортокоронарного шунтирования и 35,4% - ангиопластика коронарных артерий. Из общего количества операций 1,4% оперативных вмешательств выполнены на сосудах (аорте).
Коррекция врожденных пороков сердца в структуре оперативных вмешательств составила 8,2% от общего количества операций на сердце, из них 65,4% выполнены детям при коррекции врожденных пороков сердца.
Коррекция приобретенных пороков сердца в структуре оперативных вмешательств составила 9,4% от общего числа операций на сердце.
Операции при нарушении ритма сердца в структуре оперативных вмешательств составили 16,8%, в том числе имплантация электрокардиостимуляторов - 19,6% от общего количества операций, выполненных при нарушении ритма; 80,4% - операции при коррекции тахиаритмии.
Средние показатели послеоперационной летальности, составившие 0,94% в 2008 году и 1,42% в 2009 году, соответствуют аналогичным показателям по статистическим данным крупных европейских клиник. Причиной смерти во всех случаях явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная исходной тяжестью заболеваний умерших пациентов.
Также следует отметить, что наибольшая летальность наблюдается после операции на аорте и операций на открытом сердце (в 2009 г. соответственно 7,6% и 2,4%).
Результаты анализа свидетельствуют, что 67,0% от общего числа больных выписываются домой, и только 13% направляются на реабилитацию в санаторно-курортные учреждения, 20% - в отделения реабилитации других ЛПУ. Выявленный факт показывает целесообразность дальнейшей отработки механизмов преемственности в плане проведения реабилитации (особенно неработающих граждан) между центрами ВМТ и другими учреждениями различных организационно-правовых форм и ведомственной подчиненности.
Было выявлено, что средняя длительность занятости койки в кардиохирургическом отделении Центра в 2008 и 2009 гг. составила всего лишь соответственно 115,9 и 215,5 дня, что свидетельствует о недостаточном использовании коечного фонда.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре Центра составила в 2008 году 10,2 дня на кардиохирургической койке и 1,8 дня на реанимационной сверхсметной койке. В 2009 году эти показатели составили 9,дня на кардиохирургической койке и 2,1 дня на сверхсметной реанимационной койке. Оборот койки составлял 11,4 в 2008 г. и 22,6 в 2009 г.
Анализ показателей объёмов деятельности амбулаторно-поликлинического подразделения Центра свидетельствует о росте числа посещений как к врачам-кардиологам (на долю которых приходится примерно 40,0% всех посещений, так и к другим врачам-специалистам, что обусловно расширени ем Центра и соответствующим ростом численности сотрудников и занимаемых штатных должностей.
Одним из наиболее важных направлений деятельности Центра является оптимизация диагностической службы, успешная деятельность которой служит основой для принятия обоснованных решений, касающихся выбора необходимых лечебно-профилактических мероприятий.
Проведенный анализ показал, что количество медицинского оборудования, используемого в диагностических подразделениях Центра, в 2009 году увеличилось по сравнению с 2008 годом в 1,5 раза, причем наиболее существенное увеличение (в 2,5 раза) наблюдалась в плане обеспечения оборудованием функциональной диагностики. В то же время выявлено, что нерешенным остается вопрос сбалансированности в оснащенности Центров ВМТ высокотехнологичным медицинским оборудованием. В частности, в Пензенском центре ВМТ наблюдается перевес в сторону наличия стационарного рентгенологического оборудования (компьютерный томограф, ЯМРТ и др.) и нехватка необходимых для проведения операций передвижных установок, УЗ приборов и др., что в свою очередь сокращает оперативную активность в 8 и более раз.
Было выявлено, что имеет место увеличение нагрузки на одну единицу диагностического оборудования. Так, например, нагрузка на один аппарат УЗИ за год выросла почти в 3 раза; на один магнитно-резонансный томограф в 1,8 раза; в эндоскопическом подразделении Центра средняя нагрузка на один аппарат возросла в 2,5 раза; в 5,6 раза увеличилась средняя нагрузка на лабораторное оборудование; средняя рабочая нагрузка на оборудование функциональной диагностики увеличилась в 4,5 раза.
Анализ бухгалтерской и финансовой документации показал, что система финансирования Центра осуществляется исключительно за счёт средств, поступивших в рамках государственного задания по оказанию ВМП (61,8%) и ассигнований федерального бюджета на текущее содержание учреждения (38,2%).
Основная доля средств (60,0%), поступивших в рамках государственного задания по оказанию ВМП, тратится на закупку питания, медикаменты, мягкий инвентарь и прочие расходные материалы. На оплату труда персонала и закупку оборудования расходуется соответственно 26,0% и 10,0% этих средств.
Основная доля бюджетных средств, предназначенная для содержания Центра, расходуется приблизительно в равных долях на оплату труда персонала (25,9%), закупку питания, медицинские расходы (24,5%) и прочие текущие расходы (26,9%). Значимая доля этих средств тратится на закупку оборудования (14,2%).
Расходы по статье лоплата труда в 2009 году увеличились по сравнению с 2008 годом в 6 раз. При этом необходимо отметить, что численность персонала Центра увеличилась в 7,5 раза и соответственно средняя заработная плата уменьшилась по всем группам персонала.
Источниками формирования фонда оплаты труда (ФОТ) для работников Центра являются как средства, поступившие в рамках государственного задания по оказанию ВМП, так и ассигнования федерального бюджета на текущее содержание Центра.
За счёт средств федерального бюджета на текущее содержание Центра всем категориям сотрудников производятся: выплаты окладов; выплаты компенсационного характера; выплаты стимулирующего характера.
За счёт средств, поступивших за оказание ВМП, выплачиваются премии врачебному персоналу, среднему и младшему медицинскому персоналу.
Основной причиной возникновения дефицита денежных ресурсов для выплаты заработной платы работающему персоналу является недостаточное финансирование Центра в рамках выделения средств на оказание ВМП, что создаёт угрозу обеспечения Центра высококвалифицированными медицинскими кадрами.
В целом, проведенный анализ свидетельствует о необходимости разработки научно обоснованных предложений по совершенствованию деятельно сти центров высоких медицинских технологий, что будет способствовать повышению доступности и качеству оказываемой ими медицинской помощи и в целом эффективности их функционирования.
В пятой главе представлены результаты изучения общественного мнения о доступности и качестве высокотехнологичной медицинской помощи.
В целях повышения эффективности управления центрами ВМП и формирования оптимальных путей оказания медицинской помощи в них, представляется актуальным и целесообразным изучение общественного мнения различных субъектов системы здравоохранения, которые по-разному оценивают характер и качество медицинской помощи, оказанной в центрах ВМП, внедрение новых организационных решений и др.
Результаты проведенного опроса показали, что все врачи-респонденты, работающие в ЛПУ Пензенской области, информированы о функционировании Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии в г. Пензе и о перечне диагнозов, при наличии которых больным может быть оказана высокотехнологичная медицинская помощь в данном Центре. В то же время большинство респондентов-пациентов Центра узнали о его функционировании из средств массовой информации (56,3%), а также от знакомых или родственников (43,7%). Почти у половины опрошенных пациентов Центра (43,7%) возникли следующие трудности, связанные с организацией лечебнодиагностического процесса на догоспитальном этапе: очереди на консультацию к врачам-специалистам, в лабораториях, приходилось тратить собственные денежные средства на лабораторное и инструментальное обследование.
Практически все опрошенные (87,5%) указали на то, что не сразу получили направление в Центр, так как потребовалось прохождение дополнительного обследования. Выявленные недостатки в организации оказания медицинской помощи, несомненно, заслуживают должного внимания со стороны руководителей здравоохранения и требуют специального углубленного изучения.
Выявлено, что 68,7% пациентам не пришлось ожидать госпитализации в Центр, а 31,3% - были госпитализированы в течение одного месяца после получения направления (квоты), что свидетельствует о достаточно отлаженной системе взаимодействия между территориальными органами управления здравоохранением и Центрами ВМП в плане взаиморасчетов за оказание медицинской услуги.
Не выявлено разногласий в мнениях респондентов-врачей и респондентов-пациентов относительно соответствия медицинской помощи (как обследования, так и лечения), оказанной в Центре ВМП, современному уровню, высокого уровня сервисных услуг и др.
Подтверждением высокой результативности высокотехнологичной медицинской помощи является оценка респондентами своего состояния до и после госпитализации. Так, среди пациентов 87,4% до госпитализации оценили свое состояние как среднетяжелое и 6,3% - как тяжелое. После операции в Центре 93,7% опрошенных пациентов выписались в удовлетворительном состоянии, что корреспондирует с мнением респондентов-врачей. Все врачи, участвующие в опросе, отметили, что в зависимости от тяжести заболевания пациенты выписываются из Центра с улучшением (85,7% опрошенных) или значительным улучшением (14,3%). При этом следует отметить, что на практике половина опрошенных врачей сталкивались с осложнениями у пациентов после кардиохирургического вмешательства, произведенного в Центре. В современных условиях особого внимания заслуживает решение проблемы проведения реабилитации после лечения в центре ВМП. По мнению большинства врачей-кардиологов (78,6 на 100 опрошенных), после выписки из Центра сердечно-сосудистой хирургии пациенты должны проходить реабилитацию в санатории или в санатории-профилактории (42,9). Аналогичное пожелание о прохождении реабилитационного курса в санаторнокурортном учреждении высказала половина опрошенных пациентов. В настоящее время в ходе опроса пациентов было выявлено, что 62,5% выписан ных из Центра будут проходить реабилитацию в домашних условиях и лишь 37,5% - в санатории.
Респонденты-врачи отметили, что в большинстве случаев пациенты, нуждающиеся в госпитализации, сами выезжают на консультацию в Центр, также на практике имеют место выездные консультации врачей-кардиологов Центра в отдаленные районы Пензенской области (на это указали 50,0% опрошенных). Следует отметить, что никто из врачей, участвующих в опросе, не указал на использование (проведение) консультаций с использованием дистанционного оборудования, в то время как Центр оснащен оборудованием для телемедицины.
Респонденты обеих групп подчеркнули значимость для конкретной территории и необходимость открытия подобных Центров ВМП.
В целом, полученные данные, освещающие широкий круг вопросов доступности и организации высокотехнологичной медицинской помощи населению, взаимосвязи оценок с позиций различных групп респондентов могут быть использованы для принятия целенаправленных управленческих решений по улучшению медицинского обеспечения населения ВМП в современных условиях и на ближайшую перспективу.
Шестая глава посвящена правовым аспектам функционирования центров ВМП.
На примере Пензенского Центра сердечно-сосудистой хирургии нами были изучены основные недостатки в правовом обеспечении функционирования медицинских учреждений, оказывающих ВМП.
Согласно статье 37.1 Основ законодательства РФ специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. То есть Основы не выделяют ВМП как самостоятельный вид помощи, при этом позиционируют эту помощь как разновидность спе циализированной помощи, но устанавливают особый порядок её финансового обеспечения, а именно - по государственному заданию.
Возможность оказания ВМП в любом медицинском учреждении государственно-муниципального сектора здравоохранения была закреплена в соответствующих постановлениях Правительства Российской Федерации, первое из которых - от 5 мая 2007 года № 266 Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета.
При этом все еще действует приказ Минздравсоцразвития России от октября 2005 года № 633 Об организации медицинской помощи, согласно которому высокотехнологичная медицинская помощь может быть организована только в федеральных медицинских учреждениях. Согласно этому же приказу, на муниципальном уровне не может быть организована специализированная медицинская помощь, а медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов не может быть организована в федеральных медицинских учреждениях.
Таким образом, все рассмотренные нормативные акты не согласованы между собой в части числа основных видов медицинской помощи, а также уровней их оказания в рамках государственных гарантий в области охраны здоровья граждан, т.е. бесплатно.
Развитие форм организации оказания и финансирования медицинской помощи, основанных на установлении государственного (муниципального) задания, как разновидности программно-целевого метода планирования, является одним из современных направлений совершенствования системы обеспечения государственных гарантий в сфере здравоохранения.
Программно-целевой метод планирования в здравоохранении является одним из элементов системы взаимодополняющих мер по повышению эффективности государственного управления. Применение этого метода способно дать максимально положительный эффект при условии реализации комплексного подхода к совершенствованию государственного управления в общественном здравоохранении. Успех внедрения данного метода зависит от реализации ряда других направлений политики по повышению эффективности государственного сектора и мероприятий по повышению качества медицинских услуг, предоставляемых населению. Мероприятия по повышению эффективности расходов в здравоохранении включают в себя также реформирование бюджетной сети учреждений здравоохранения, которое складывается из мероприятий по реформированию статуса бюджетных организаций и принципов их функционирования.
Насущной проблемой в сфере оказания ВМП является выработка критериев, с помощью которых та или иная услуга может быть отнесена к категории высокотехнологичной. В процессе развития законодательства может быть выработан более или менее полный перечень критериев, с помощью которых должна быть идентифицирована ВМП, а в дальнейшем разработаны более ясные перечни ВМП.
В настоящее время в соответствии с законодательством не имеется различий в условиях для получения лицензии учреждениями на ту или иную медицинскую деятельность. Такой порядок при оказании ВМП может привести к получению лицензии организацией, фактически не готовой для оказания ВМП. В частности, нормативно не закреплен перечень оборудования, которое может быть отнесено к высокотехнологичному, и в случае споров этот вопрос решается экспертным путем. Также необходимо выработать положения, касающиеся квалификационных характеристик медицинского персонала.
В современных условиях ВМП предоставляется в соответствии со стандартами. Однако в действующих стандартах есть серьезный пробел:
пункт об их применении в федеральных специализированных медицинских учреждениях. Таким образом, из сферы действия стандартов исключаются иные учреждения, оказывающие ВМП, вопрос о чем требует скорейшего законодательного разрешения.
В стандартах медицинской помощи, утвержденных Минздравсоцразвития России, не указаны результаты лечения, которых предполагается достичь, используя стандарт. Все модели ведения пациента с оказанием высокотехнологичной хирургической помощи рассматривают операцию, как простую медицинскую услугу, без расшифровки технологии её выполнения, а также её состава. Медицинские услуги, медикаменты и расходные материалы и изделий медицинского назначения не подразделены на лосновные (применительно к лидеальному, не осложненному пациенту) и на дополнительные (в случае возникновения осложнений), а также на дорогостоящие (высокотехнологичные) и на обычные (рутинные).
Изложенные особенности утвержденных Минздравсоцразвития России стандартов существенно затрудняют: расчет стоимости гарантированной высокотехнологичной медицинской помощи; конкретизацию и ограничение объемов медицинской помощи, оказываемой населению в рамках государственных гарантий; деятельность по контролю и оценке качества оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи.
Также в стандартах ВМП не предусмотрено выделение случаев с сочетанной патологией.
Стандартизированный состав ВМП учитывает частоту оказания видов ВМП в расчете на 100 больных с конкретной нозологией и не предусматривает оказание нескольких видов помощи одному и тому же больному.
Требует решения также проблема с направлением больных для оказания ВМП. В настоящее время, формально жители не только территории субъекта Федерации, на котором расположено медицинское учреждение - Исполнитель Задания, но и других регионов, получают право быть пролеченными в этом учреждении, т.е. за пределами места своего жительства. Но это право является декларативным. Медицинские учреждения субъектов Федерации и муниципальных образований по экономическим мотивам не будут оказывать экстерриториальную высокотехнологичную помощь (т.е. чужим жителям) из-за особенностей действующих нормативов финансовых затрат на оказание ВМП.
При ведении документации, связанной с оказанием ВМП, необходимым является реализация права пациента на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Руководители обязаны принимать меры по защите информации конфиденциального характера, в частности, это должно быть учтено при разработке формы протокола заседания комиссии, например, посредством проставления отметки Для служебного пользования. Кроме того, есть необходимость в проставлении данной отметки и на иных документах, в том числе на талоне на оказание ВМП, для чего необходимо внести соответствующие изменения в его форму.
Новые федеральные центры ВМП создаются в форме бюджетных учреждений, что нам представляется неэффективным решением. Практика показывает низкую эффективность деятельности бюджетных учреждений и расходования ими бюджетных средств. Это связано с их зависимостью от объема бюджетно-сметного финансирования, осуществляемого без увязки с результатами работы, и отсутствием стимула для более рационального использования ресурсов. Кроме того, бюджетные учреждения не вправе распоряжаться доходами, полученными от предпринимательской деятельности, так как эти доходы относятся к неналоговым доходам бюджета и должны использоваться в качестве целевых средств, выделенных в рамках бюджетного финансирования. Для повышения эффективности расходования бюджетных средств представляется целесообразным функционирование создаваемых Центров в статусе автономных учреждений. При этом будет иметь место самофинансирование деятельности учреждений, которое напрямую зависит от количества и качества оказываемых услуг, оплачиваемых по факту их выполнения, а средства, полученные из бюджета, учреждение вправе расходовать по своему усмотрению. Однако в соответствии с действующим зако нодательством (часть 3 статьи 20 Закона), запрещается изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.
Седьмая глава посвящена научному обоснованию предложений по совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий.
Развитие новых федеральных центров высоких медицинских технологий позволит усовершенствовать организацию больничной системы на основе проведения структурной перестройки здравоохранения, направленной на перенос акцента с оказания медицинской помощи, основанной на преимущественного простых (лпримитивных) медицинских технологиях, на инновационный уровень. Решение этой задачи предполагает более широкое внедрение высоких и современных технологий диагностики и лечения заболеваний.
Ключом к решению проблемы более четкого разграничения видов медицинской помощи по уровням их предоставления и финансирования из общественных источников может стать классификация технологий. Технологии, на которых основана высокотехнологичная медицинская помощь, прежде всего, должны быть разделены на терапевтические (в среднем по Российской Федерации удельный вес объемов больничной помощи терапевтического профиля составляет 81,3%) и хирургические.
В свою очередь терапевтические и хирургические технологии могут быть разделены на специализированные (особые) технологии, оказываемые в региональных лечебно-профилактических учреждениях и технологии широкого (массового) применения, оказываемые на муниципальном уровне.
Часть технологий может входить в состав первичной медикосанитарной и скорой помощи, другая часть - в состав специализированной, третья часть - в состав высокотехнологичной медицинской помощи.
Для корректных сопоставлений затрат бюджетных ресурсов и результатов необходимо разделить произведенные затраты не только между стационарной и амбулаторной помощью, но и между различными видами ста ционарной помощи. В этой связи представляется целесообразным дальнейшее развитие однопрофильных центров высоких медицинских технологий.
Для обеспечения последовательного перехода к целевому бюджетному финансированию федеральных организаций здравоохранения и гарантирования им определенной самостоятельности в принятии хозяйственных решений необходимо изменение правового статуса медицинского учреждения. Наиболее перспективным представляется вариант трансформации существующих лечебно-профилактических учреждений и их обособленных подразделений в новую организационно-правовую форму, характеризующуюся следующими признаками:
Х организация является некоммерческой, основная цель ее деятельности не связана с извлечением прибыли; предмет и цели деятельности определяются в уставе;
Х учредитель наделяет организацию имуществом на праве хозяйственного ведения, а не оперативного управления, как в случае учреждения;
Х на такую организацию не распространяется понятие бюджетного учреждения, определенное в Бюджетном кодексе, и соответственно не распространяются требования Бюджетного кодекса о финансировании ее деятельности по смете доходов и расходов;
Х ключевую роль в управлении организацией играет совет, формируемый учредителями с привлечением общественности, он контролирует направления и масштабы деятельности организации, утверждает ее финансовый план;
Х финансирование деятельности организации со стороны учредителей и других покупателей в системе общественного здравоохранения осуществляется в виде субсидий на основе договоров и по государственному заданию;
Х прибыль направляется на развитие основной деятельности организации и не может быть распределена в пользу учредителей;
Х организация обязана предоставлять населению бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий, в то же время она вправе оказывать платные услуги, отвечающие предусмотренным в уставе предмету и целям деятельности; цены и другие условия оказания платных услуг находятся под контролем наблюдательного совета.
Введение новой организационно-правовой формы позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных организаций здравоохранения.
Рисками конкурсного размещения ограниченного объема средств федерального бюджета является появление значительных лечебных мощностей федеральных медицинских учреждений, не обеспеченных объемами государственного задания и, соответственно, не финансируемых за счет средств федерального бюджета.
Установление заказа на объемы медицинской помощи должно осуществляться на внеконкурсной основе, т.е. за рамками Федерального закона от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд.
При условии внедрения КЗГ или иных экономических стандартов медицинской помощи, финансовые обязательства ФМУ могут быть построены на основе финансовых нормативов не для профиля ВМП, а для групп пациентов. Внедрение финансирования ФМУ по клинико-затратным группам позволит реализовать целый ряд коренных перемен: ФМУ будут предоставлены мощные стимулы для управления расходами; расходы ФМУ и плановые объемы финансирования станут более предсказуемыми как для стороны, оплачивающей медицинскую помощь, так и для самих ФМУ; тарифы, основанные на КЗГ пациентов, могут быть скорректированы применительно к различным индексам заработной платы, а также в зависимости от местоположения ФМУ.
По нашему мнению, с учетом реальной клинической практики, при участии ведущих федеральных научных медицинских учреждений соответствующего профиля, Минздравсоцразвития России необходимо:
Х изучить реальную частоту и кратность предоставления видов ВМП в разрезе нозологий;
Х произвести дифференциацию элементов и нормирование состава наиболее дорогостоящих медицинских услуг, изделий медицинского назначения и лекарственных средств в составе каждого вида ВМП по определенным критериям;
Х уточнить состав предметных статей расходов, подлежащих компенсации по тарифу на ВМП, а также их структуру;
Х разработать и утвердить номенклатуру (справочник) медицинских технологий, используемых при оказании ВМП по каждому её профилю;
Х сформировать клинико-затратные группы пациентов с учетом возраста пациента, имеющегося заболевания, тяжести его состояния и используемых технологий;
Х рассчитать подгруппы тарифов на ВМП для каждой клиникозатратной группы пациентов;
Х установить нормативные требования к качественным результатам оказания ВМП для каждой клинико-затратной группы больных;
Х определить федеральные медицинские учреждения, ответственные за получение в установленном порядке государственного разрешения на применение новых (или усовершенствованных) медицинских технологий, используемых при оказании ВМП, в соответствии с их номенклатурой (справочником).
Также необходимо совершенствование государственного задания на оказание ВМП. За основу способа финансирования государственного задания на оказание ВМП целесообразно взять вариант сочетания предварительного авансового платежа с ретроспективной оплаты (смешанная оплата), но с акцентом на предварительный платеж, объем которого должен соответствовать годовым объемам государственного задания.
В целях совершенствования планирования развития сети специализированных центров и установления в этих учреждениях численности должно стей медицинского персонала, соответствующей объему их деятельности, необходимо:
- производить расчет численности населения, для которого может быть создан Центр (или отделение) ВМП;
- уточнение показателей объема медицинской помощи по высокотехнологичным видам помощи, указываемым в Территориальных Программах;
- изменения в формате представления нормативов численности персонала центров, формах нормативной записи по труду;
- приведение в соответствие нормативной численности медицинского персонала тех или иных центров, устанавливаемой по разным документам Минздравсоцразвития РФ: приказам по штатным нормативам и по Территориальной Программе.
Для обеспечения дистанционной консультативной помощи экономически целесообразным является развитие телемедицины.
При этом представляется целесообразным наибольшие объемы таких консультаций планировать для субъектов Федерации с наибольшей интенсивностью потребления экстерриториальных объемов высокотехнологичной медицинской помощи.
Выполнение этих условий позволит создать единое и современное информационное пространство, объединяющее всех субъектов и объектов управления, прежде всего, в сфере обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью, в котором все производители четко прослеживаются по структуре, объемам и качеству предоставленной помощи и взаимодействия между собой.
В целом реализация данных предложений будет способствовать достижению сбалансированности выполняемых в федеральных медицинских учреждениях объемов высокотехнологичной медицинской помощи с их ресурсным обеспечением из государственных источников финансирования, применению при оказании ВМП наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий, изделий медицинского назначения и лекарственных средств, совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий.
В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.
ВЫВОДЫ 1. Основными причинами различий в уровнях обеспеченности населения ВМП и недостаточного уровня её доступности, являются недофинансирование федеральных медицинских учреждений (включая новые федеральные центры высоких медицинских технологий), а также несовершенство процессов управления и информационного взаимодействия в сфере реализации высоких медицинских технологий.
2. Участие федеральных клиник в реализации территориальных программ ОМС является несанкционированной действующим законодательством формой субсидирования из федерального бюджета деятельности по оказанию медицинской помощи, которая должна предоставляться населению субъектов Российской Федерации (на территориях которых распложены Центры) за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов Российской Федерации.
3. Анализ нормативно-правового обеспечения деятельности центров ВМП выявил целый ряд проблем, касающихся правового регулирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи: формирование государственного задания на оказание ВМП; порядок работы по направлению граждан РФ для оказания ВМП в медицинские учреждения, участвующие в выполнении государственного задания; осуществление предпринимательской деятельности этими учреждениями; лицензирование деятельности по оказанию ВМП и др. Существующая организационно-правовая форма новых федеральных центров высоких медицинских технологий (бюджетные учреждения) является неподходящей для учреждений здравоохранения этого типа.
4. Выделение субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на цели софинансирования государственного задания на оказание ВМП не способствует снижению межтерриториальных различий по уровню обеспеченности ВМП, что обуславливает необходимость развития сети новых центров высоких медицинских технологий.
5. Анализ особенностей функционирования, ресурсного обеспечения, объемов деятельности нового федерального центра высоких медицинских технологий показал, что основная часть выписанных из стационара Центра в 2008 году (97,4%) и в 2009 году (97,2%) составляют пациенты, поступившие на лечение по поводу болезней системы кровообращения.
Выявлено недостаточное использование коечного фонда Центра: фактическое число дней работы койки в году значительно ниже планируемого (115,9 дня в 2008 г. и 215,5 дня в 2009 г.), что, в основном, определяется недостаточным финансовым обеспечением.
Анализ динамики показателей деятельности диагностических подразделений Центра выявил резкое увеличение интенсивности использования диагностического оборудования, что обусловлено, развитием и расширением учреждения.
6. Проведенный экономический анализ деятельности Центра выявил, что он финансируется из бюджетных средств, поступивших в рамках государственного задания по оказанию ВМП (61,8%) и ассигнований федерального бюджета на текущее содержание учреждения (38,2%). Наиболее высокая доля расходов приходилась на питание и осуществление медицинского обслуживания пациентов (60% в структуре расходов средств, поступивших в рамках государственного задания, и 24,5% в структуре расходов средств на содержание учреждения), на выплату заработной платы персоналу (соотвественно по 26,0%) и на приобретение оборудования (соответственно 10% и 14,2%).
7. Недостаточное финансирование Центра в рамках выделения средств на оказание ВМП является основной причиной возникновения дефи цита денежных ресурсов, в том числе для выплаты заработной платы работающему персоналу (среднемесячная заработная плата по всем группам персонала в 2009 году снизилась по сравнению с 2008 годом более чем на 30%) и создаёт угрозу обеспечения Центра высококвалифицированными медицинскими кадрами.
Установлено, что сочетание финансирования по нормативам финансовых затрат и по бюджетной смете является консервативным механизмом финансового обеспечения Центра, не создающим институциональных условий для увеличения эффективности использования ресурсов и средств.
8. Социологическое исследование, проведенное среди врачей и пациентов в новом федеральном центре высоких медицинских технологий, свидетельствует о высокой результативности ВМП и о необходимости увеличения числа учреждений, оказывающих ВМП, а также о наличии не решенной проблемы проведения реабилитации после оказания ВМП. Выявленный в исследовании высокий удельный вес неработающих пациентов (56,2%), а также пациентов со средним специальным образованием (68,7%) и низкой заработной платой свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате ВМП.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Обеспечение населения Российской Федерации ВМП необходимо осуществлять в рамках многоуровневой системы, но с единым центром управления объемами ВМП, предоставляемыми по государственному заданию в учреждениях здравоохранения разных правовых форм и уровней подчинения. Это потребует создания указанного центра управления, а также внедрения единого механизма планирования, финансирования и координации деятельности одновременно всех участников системы обеспечения населения ВМП.
2. При планировании объемов и видов ВМП для государственного задания (в том числе новым федеральным центрам высоких медицинских тех нологий) целесообразно использовать утвержденные в установленном порядке классификаторы (номенклатуру) сложных медицинских технологий, перечни медицинских показаний, противопоказаний к вмешательствам и возможных осложнений при их проведении, а также единые кодификаторы, предназначенные для автоматизированной обработки информации.
3. После завершения процессов разработки и утверждения номенклатуры (классификатора) медицинских технологий, используемых при оказании ВМП каждого профиля и создания клинико-диагностических пакетов (групп пациентов), перечень видов ВМП, используемый в настоящее время для организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи, целесообразно упразднить.
4. Основные направления деятельности по обеспечению эффективности работы новых центров высоких медицинских технологий должны сводиться к обеспечению максимальной географической и экономической доступности для населения ВМП, совершенствованию механизмов их финансирования из государственных источников.
5. Для обеспечения согласованных действий по выполнению научных исследований и разработок в области медицины высоких технологий, экспертизой и реализацией их результатов, подготовкой научных кадров и медицинских работников для сферы высоких медицинских технологий, необходимо построение централизованной инновационной системы федеральных медицинских учреждений (включающей новые центры высоких медицинских технологий) с единым центром управления.
6. С целью обеспечения максимальной экономической доступности, необходимо конкретизировать финансовые обязательства новых федеральных центров высоких медицинских технологий по государственному заданию на оказание ВМП, а также обеспечить своевременность оказания ВМП.
Финансовые обязательства ФМУ могут быть построены на основе финансовых нормативов не для профиля ВМП, а для групп пациентов (клиникозатратных групп), объединенных по соответствующим критериям.
7. При определении объема субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на цели софинансирования государственного задания на оказание ВМП основой расчета для выравнивания территорий по уровню обеспеченности ВМП должна стать утверждаемая на федеральном уровне величина минимальной обеспеченности населения каждого субъекта Российской Федерации ВМП по каждому из её профилей.
8. Проблема обеспечения информационных потребностей и взаимодействия участников системы предоставления населению Российской Федерации ВМП может быть решена путем внедрения централизованной системы диспетчеризации объемов ВМП. Эта система должна быть основана на телекоммуникационных технологиях и регистрации персональных данных пациентов.
9. Совершенствование тарифного регулирования деятельности новых федеральных центров высоких медицинских технологий должно основываться на четком определении его границ (какие виды деятельности каких учреждений должны оплачиваться по новым тарифам, а для каких должен сохраняться принцип сметного финансирования с элементами программноцелевого финансирования), вида тарифов (индивидуальные, групповые или единые), уровня компенсации затрат (полный, частичный).
10. Целесообразно преобразование новых федеральных центров высоких медицинских технологий в автономные медицинские учреждения, внедрение одноканального финансирования и совершенствование тарифного регулирования их деятельности в виде внедрения клинико-затратных групп.
11. До внедрения одноканального финансирования и преобразования новых федеральных центров высоких медицинских технологий в автономные медицинские учреждения целесообразно ограничить их участие в реализации территориальных программ ОМС с одновременным принятием мер по увеличению объемов их финансирования и обеспечению эффективности использования ресурсов и средств.
Список работы, опубликованных по теме диссертации:
1. Белостоцкий А.В. Письменные обращения граждан - индикатор общественного мнения // Журнал Труд и страхование - 2008. - № 3. - С. 17- 19.
2. Белостоцкий А.В. О ходе реализации в первом полугодии 2007 года федеральной целевой программы Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы // Журнал Труд и страхование. - 2007. - № 9. - С. 45-49.
3. Линденбратен А.Л., Ковалева В.В., Гришина Н.К., Шавхалов Р.Н., Белостоцкий А.В. К вопросу о реализации основных направлений приоритетного национального проекта Здоровье // Мат-лы межд. науч.практ.
конф. Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья. Москва, 14-15 апр. 2009 г. Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - Вып. 1. - С. 84-86.
4. Белостоцкий А.В. Вопросы совершенствования деятельности центров высоких медицинских технологий// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010. - Вып. 1. - С. 86-89.
5. Белостоцкий А.В., Шавхалов Р.Н., Солодкий В.А. О реализации мероприятий по повышению профессиональной подготовки медицинских кадров в рамках национального проекта Здоровье // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010. - Вып. 1. - С. 9598.
6. Белостоцкий А.В. Организационно-экономические проблемы обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий // Сб.
науч. тр. с междунар. участием Актуальные проблемы управления здоровьем населения. - Нижний Новгород, 2010. - Вып. 3. - С. 76-79.
7. Белостоцкий А.В. Вопросы совершенствования деятельности центров высоких медицинских технологий // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2010. - Вып. 1. - С. 86-88.
8. Белостоцкий А.В. Организационно-правовые аспекты деятельности центров ВМП // Мат-лы межд. науч.практ. конф. Роль здравоохранения в охране общественного здоровья. Москва, 13-14 апр. 2010 г. Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - Вып. 2. - С. 28-30.
9. Белостоцкий А.В. Вопросы методического обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий // Межрег. науч.-практ. журнал Верхневолжский медицинский журнал. - Тверь, 2010. - Т. 8. - Вып. 1. - С. 42.
10. Белостоцкий А.В., Козаченко О.А. Об актуальности совершенствования организационно-методического обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий // Сб. тез. XXXXII науч.-практ. конф. вра чей ФГУ л5 ЦВКГ ВВС 25 мая 2010 года Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала. - Красногорск, 2010. - С. 6566.
11. Белостоцкий А.В., Соловьева Н.Б. Организация оказания медицинской помощи в Центре высоких медицинских технологий // Сб. тез. XXXXII науч.-практ. конф. врачей ФГУ л5 ЦВКГ ВВС 25 мая 2010 года Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала. - Красногорск, 2010. - С. 66-68.
12. Белостоцкий А.В. Проблемы правового регулирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Центрах высоких технологий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 3. - С. 30-34.
13. Белостоцкий А.В. Правовые основы оказания высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - 2010. - № 7. - С.
43-46.
14. Белостоцкий А.В. Результаты работы нового федерального Центра высоких медицинских технологий // Менеджер здравоохранения. - 2010. - № 8. - С. 38-40.
15. Белостоцкий А.В. Некоторые аспекты организации деятельности Центра высоких медицинских технологий // Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН - 2010. - № 4. - С. 58-61.
16. Гришина Н.К., Белостоцкий А.В. Отношение врачей территориальных ЛПУ к деятельности центра Высокотехнологичной медицинской помощи // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН - 2010. - № 5. - С. 52-55.
17. Белостоцкий А.В. Проблемы лицензирования деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи // Вопросы питания / Под ред. Тутельяна В.А. Изд. группа ГЭОТАР-Медиа. - Том 79 - № 5. - 2010. - С. 80-82.
18. Белостоцкий А.В., Гришина Н.К. Доступность и качество высокотехнологичной медицинской помощи: многоуровневый анализ в системе врач-пациент // Вопросы питания - 2010 - Т.79. - № 6. - С.76-80.
19. Белостоцкий А.В. Анализ деятельности и некоторые проблемы функционирования ФГУ Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Астрахань) // Социальные и экономические аспекты регионального развития: Сб. науч. статей по итогам X Всероссийской научнопрактической конференции / Под ред. Н.Н.Беденко. - Тверь: ООО Лаборатория деловой графики- 2010. - С. 17-19.
20. Белостоцкий А.В. Опыт становления Центра высокотехнологичной медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 6. - С. 34-37.
21. Белостоцкий А.В. Деятельность ФГУ Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза) и проблемы его ресурсного обеспечения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 5. - С. 45-48.
22. Белостоцкий А.В. Правовое регулирование медицинской помощи в центрах высоких технологий // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 3. - С. 30-33.
23. Гришина Н.К., Белостоцкий А.В. Роль изучения мнения пациентов о работе центров ВМП // Духовное воспитание и здоровье человека: Мат.
всерос. научно-практ. конф. ДГУ, 29-31 октября 2010 г. - Махачкала, 2010. - С. 27-31.
24. Шипова В.М., Гайдаров Г.М., Белостоцкий А.В., Киндаров З.Б.
Современные подходы к составлению штатного расписания ЛПУ // Под ред.
академика РАМН О.П.Щепина. Иркутск: Н - РВХ СО РАМН, 2010. - 52 с.
25. Шипова В.М., Белостоцкий А.В., Киндаров З.Б., Ермолова М.В.
Современное состояние нормативной базы по труду в здравоохранении // Зам. гл. вр., 2010. - № 6. - С. 22-28.
26. Белостоцкий А.В. Проблемы финансирования ФГУ Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза) // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 11-12. - С.30-33.
27. Белостоцкий А.В. Некоторые проблемы создания и деятельности высоких медицинских технологий // Межрег. науч.-практ. журнал Верхневолжский медицинский журнал. - Тверь, 2010. - Т. 8. - Вып. 3. - С. 35-36.
28. Белостоцкий А.В. Актуальные проблемы функционирования центров высоких медицинских технологий / Тез. XII международный конгресс МООФИ Справедливость, качество, экономичность, Москва, декабрь, 20г. // Журнал клиническая фармакология и фармакоэкономика, 2009. - Т. 2.
- № 6 - С. 36.
29. Перхов В.И., Белостоцкий А.В. Современные аспекты формирования государственных (муниципальных) заданий в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 3. - С. 25-29.
30. Сон И.М., Перхов В.И., Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В. Некоторые аспекты кадрового обеспечения федеральных государственных учреждений здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - № 1. - С. 71-83.
31. Белостоцкий А.В., Юркин Ю.Ю. Планово-нормативные вопросы развития сети специализированных центров // Сб. науч. тр. Актуальные проблемы управления здоровьем населения. - Нижний Новгород, 2011. - Вып. IV. - С.41-44.
32. Белостоцкий А.В. Из опыта работы Центра высоких медицинских технологий // Вопросы питания / Под ред. Тутельяна В.А. Изд.
группа ГЭОТАР-Медиа. - Том 80. - № 6 - 2011. - С. 76-77.