НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ ОПТИМИЗАЦИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ УЧАСТНИКОВ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО ПРОЦЕССА 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Рязань

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ЕРУГИНА

Марина Василидовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ ОПТИМИЗАЦИИ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ

УЧАСТНИКОВ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Рязань - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

член-корр. РАМН, профессор

Кучеренко Владимир Захарович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор

инденбратен Александр

еонидович

доктор медицинских наук,

профессор

Александрова Оксана Юрьевна

доктор медицинских наук

Успенская Ирина Владимировна

Ведущая организация: ФГУ Центральный НИИ организации и информатизации

здравоохранения Росздрава

Защита состоится л24 сентября 2009 г. в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.084.03 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разослан л15 августа 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.В. Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Социально-политические, макроэкономические и организационные аспекты реформ в России конца прошлого и начала текущего столетия сопровождаются серьезными реорганизационными процессами в социальной сфере (Вялков А.И., 2002, 2005; Денисов И.Н., 2003, 2006; Щепин О.П., 2004, 2007; Щепин В.О., 2007). При этом система общественного здоровья и здравоохранения испытывает наибольший прессинг в связи с перманентными реформами и многолетним дефицитом бюджетного финансирования (Кучеренко В.З., 2003, 2004, 2007; Щепин В.О., 2004, 2005, 2007). Большинство авторов считают, что результативность проводимых в здравоохранении реформ определяется совершенствованием организационно-управленческих систем (Сквирская Г.П., 1998; Стародубов В.И., 1997, 2000, 2005; Вялков А.И., 2005, 2006; Кучеренко В.З., 2003, 2004, 2007; Манерова О.А., 2007; Флек В.О., 2004; Шамшурина Н.Г., 2005). При этом одним из основных направлений повышения эффективности здравоохранения является материальное стимулирование работников. (Линденбратен А.Л., 2001, 2002; Стародубов В.И., 2005, 2006; Кучеренко В.З. 2007, 2008; Мартынчик С.А., 2007). От состояния организации деятельности медицинских учреждений зависит не только качество медицинской помощи, но и реализация основных социальных гарантий государства, и эффективность трудового потенциала общества (Александров В.Л., 2002).

Однако комплексных исследований по научному обоснованию методологических подходов к повышению качества медицинской помощи, учитывающих системное взаимодействие участников медико-организационного процесса на региональном уровне до последнего времени не проводилось; исследования и научные разработки последних лет, как правило, касаются одного - двух участников данного процесса, что и послужило основанием выбора темы настоящего диссертационного исследования.

Цель работы - научно-методическое обоснование концепции оптимизации качества медицинской помощи при взаимодействии участников медико-организационного процесса на региональном уровне.

Задачи сформулированы в соответствии с поставленной целью:

1. Провести анализ нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность участников процесса организации медицинской помощи.

2. Осуществить анализ деятельности участников медико-организационного процесса по обеспечению качества медицинской помощи с выявлением зон неэффективности и резервов повышения качества.

3. Изучить проблемы реализации прав пациентов на современном этапе становления регионального здравоохранения.

4. Разработать предложения по эффективному использованию организационных и финансовых ресурсов при оказании медицинских услуг в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий.

5. Разработать концептуальные подходы и организационно-методические технологии оптимизации страховых медицинских организаций, государственных контролирующих органов, деятельности лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников по обеспечению повышения качества медицинской помощи населению.

6. Научно обосновать концепцию повышения качества медицинской помощи при эффективном взаимодействии участников процесса организации медицинской помощи на региональном уровне.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

новая информация, полученная при проведении комплексного анализа деятельности участников медико-организационного процесса по обеспечению качества медицинской помощи на основе выполнении диагностического компонента стандартов, позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи населению;
впервые дана оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений, Территориального Фонда ОМС, страховых медицинских организаций, органов государственного контроля с позиций из взаимодействия при осуществлении организации и контроля качества медицинской помощи;
предложена новая технология оформления медицинской документации, разработанная с учетом требований нормативных актов, позволяющая обеспечить гарантии пациентов на бесплатную медицинскую помощь и защиту производителей медицинских услуг при предъявлении претензий по качеству медицинской помощи со стороны органов государственного контроля, страховых организаций и пациентов;
научно обоснована концепция эффективного взаимодействии участников процесса организации медицинской помощи на региональном уровне, обеспечивающая гарантированный уровень качества медицинской помощи и правовую защиту пациентов, лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников на основе применения стандартов медицинской помощи.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы. По материалам исследования разработана концепция взаимодействия участников процесса организации медицинской помощи на региональном уровне в целях оптимизации качества медицинской помощи; обоснованы и отработаны методологические и организационные подходы формирования региональной модели эффективного здравоохранения. Внедрение предложенной технологии оформления медицинской документации позволяет обеспечить реализацию программ госгарантий, защитить права пациента, права врачей и лечебно-профилактических организаций, оптимизировать процесс контроля качества медицинской помощи.

Разработанные организационно-методические технологии контроля качества медицинской помощи были использованы Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при разработке правил эффективного взаимодействия участников процесса оказания медицинской помощи, направленных на совершенствование системы стандартизации, контроля и управления качеством оказания медицинских услуг в здравоохранении и методики формирования государственного заказа на объемы медицинской помощи, а также определения механизмов ее финансирования. Разработанная концепция оптимизации качества медицинской помощи при взаимодействии участников медико-организационного процесса одобрена и рекомендована для внедрения. В настоящее время она внедрена на территории Саратовской области в системе государственного здравоохранения (Министерство здравоохранения, ЛПУ), муниципального здравоохранения (ЛПУ), в системе медицинского страхования (СМО, ТФОМС). Материалы исследования использовались при подготовке территориальных программ государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощи в Саратовской области 2007, 2008, 2009 гг.

Основные положения и результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре Организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава при проведении сертификационных и аттестационных циклов повышения квалификации руководителей лечебно-профилактических учреждений г. Саратова и Саратовской области, г. Ульяновска, Мордовии, г. Оренбурга и Оренбургской области, г. Брянска; штатных и внештатных экспертов территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций Саратовской области. Материалы исследования легли в основу разработки методических рекомендаций и учебных пособий для слушателей ФПК и ППС (СГМУ, 2003 - 2008гг.).

Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на I Всероссийском конгрессе по медицинскому праву, Москва, 2003; II Всероссийском съезде по медицинскому праву, г. Москва, 2004; научно-практической конференции Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения, г. Саратов, 2006; федеральной научно-практической конференции Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья населения, г. Уфа, 2006; юбилейной научно-практической конференции Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб, г. Архангельск, 2006; международной российско-норвежской конференции Организационно-правовые аспекты деятельности системы здравоохранения, г. Саратов, 2006; региональной конференции Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы, г. Саратов, 2007; III Всероссийской научно-практической конференции Проблемы здоровья населения, г. Саратов, 2007; международной российско-норвежской конференции Правовые основы деятельности систем здравоохранения России и Норвегии, г. Саратов, 2007; всероссийской научно-практической конференции Совершенствование и развитие эффективности деятельности системы здравоохранения в соответствии с Национальным проектом, г. Москва, 2007; международной российско-норвежской конференции Права пациентов и медицинских работников, г. Саратов, 2008; всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы развития здравоохранения субъекта Российской Федерации, г. Иркутск, 2008.

По материалам исследования опубликовано 43 научные работы, в том числе учебно-методическое пособие Обеспечение качества медицинской помощи с использованием подходов доказательной медицины (2003), учебно-методическое пособие Медицинское страхование населения Российской Федерации (2007), монография Стандартизация в здравоохранении - основа защиты прав пациентов и медицинских работников (2008).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях современных тенденций рыночной экономики взаимодействие участников процесса оказания медицинской помощи и процесса контроля качества медицинской помощи формируются на основе выполнения утвержденных технологических стандартов медицинской помощи. Стандарты оказания медицинской помощи направлены на обеспечение реализации прав пациента на доступную, бесплатную, безопасную медицинскую помощь; защиту медицинского учреждения и врача от необоснованных претензий со стороны страховщиков и пациентов.

2. Деятельность медицинских учреждений, лицензирующих органов, страховых медицинских организаций, региональных и федеральных органов управления здравоохранением по контролю качества медицинской помощи при реализации программ государственных гарантий по обеспечению бесплатной медицинской помощи населению основана на единых принципах, критериях и механизмах контроля качества медицинской помощи.

3. Оптимизация деятельности лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников, направленная на повышение качества медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий может быть эффективной при условии совершенствования организационных механизмов оказания медицинской помощи по следующим направлениям:

пересмотр штатных нормативов учреждений здравоохранения на основе использования научно обоснованной корректировки нормирования труда;
внедрение научно обоснованной, понятной для всех участников процесса оказания медицинской помощи, системы оценки ее качества;
внедрение современных ресурсосберегающих технологий в процесс организации оказания первично медико-санитарной помощи.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит введение; 7 глав; заключение; выводы и предложения, список сокращений, 7 приложений, библиографический список, включающий 441 источник - работы отечественных и зарубежных авторов, нормативно-правовых актов. Работа изложена на 291 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 75 рисунками.

ичный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы; определении темы исследования; разработке программы и плана его проведения; самостоятельном сборе и обработке информации; разработке оригинальных анкет и проведении социологических исследований пациентов, врачей, экспертов контроля качества медицинской помощи; разработке концепции эффективного взаимодействия участников медико-организационного процесса на региональном уровне в целях повышения качества медицинской помощи.

Содержание диссертации

Во введении представлены: актуальность изучаемой проблемы, цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, апробация и внедрение материалов исследования, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен критический анализ научных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме качества медицинской помощи, нормативно - правовой базы системы здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования.

Практически отсутствуют публикации, отражающие принципы системного подхода к обоснованию эффективного взаимодействия субъектов системы здравоохранения, медицинского страхования и органов контроля в целях оптимизации качества медицинской помощи, что и послужило основанием выбора темы исследования.

Вторая глава Материалы, методы и организация исследования содержит программу исследования, которая отражает процесс решения задач и достижения поставленной цели. Для решения задач применялись методы социологического опроса, монографического описания, контент-анализа, системного анализа, аналитический, статистический, организационного эксперимента. Предметом исследования является деятельность участников процесса организации медицинской помощи. Объектами исследования при изучении и обобщении основных закономерностей и тенденций в деятельности территориальной системы здравоохранения и системы медицинского страхования выступали лечебно-профилактические учреждения, территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации, пациенты, врачи, эксперты контроля качества медицинской помощи (ККМП). Единицей наблюдения в зависимости от решаемых задач, были приняты: пациент, врач, стационарный больной, эксперт контроля КМП.

Основные программные вопросы реализованы в 6 этапов (табл.1).

Методика исследования. При исследовании деятельности ЛПУ проводился комплексный анализ выполнения программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. При этом изучалась обоснованность госпитализации в стационары круглосуточного пребывания; соответствие диагностических назначений утвержденным протоколам ведения больных и медицинским стандартам; выявлялись зоны неэффективности в работе ЛПУ; определялись пути оптимизации деятельности ЛПУ. Нами были разработаны карты экспертного контроля, в которые вносились более 30 параметров - данных из медицинских карт стационарных больных, позволяющие оценить выполнение стандарта и обоснованность госпитализации. В процессе исследования произведены расчеты стоимости диагностического компонента утвержденного стандарта по четырем нозологическим формам; расчеты средней стоимости фактически оказываемой медицинской помощи; произведен анализ достижения экономической и медицинской эффективности при оказании медицинской помощи на основании стандарта. При этом выявлялось наличие связи между назначением стандартного диагностического комплекса исследований (Y) и дополнительных, не входящих в стандарт исследований (X), полученных пациентами по каждой из четырех нозологических форм. Преследовалась цель проверки наличия связи между показателями X и Y, установлении силы и направленности этой связи (при установлении факта ее наличия).

Наиболее распространенной мерой связи между двумя числовыми признаками является коэффициент корреляции R. Несмотря на ограниченность применения коэффициента корреляции в данной задаче в связи с дискретностью признаков X и Y, коэффициент корреляции между X и Y был рассчитан, для более точного ответа на вопрос о наличии связи дискретные признаки X и Y были сгруппированы в интервальные X и Y; построено их совместное распределение и рассчитаны коэффициенты Хи- квадрат и Пирсона. Первый из них - Хи- квадрат 2 - применялся с целью подтвердить или отвергнуть нулевую гипотезу (H0) о независимости признаков X и Y; второй - Пирсона P - для определения силы связи между интервальными признаками.

При изучении деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС нами анализировались их годовые отчеты и отчеты ТФОМС, заключения экспертов вневедомственного контроля качества медицинской помощи (ККМП) за 2004-2006 г., порядок и практика применения финансовых санкций при осуществлении ККМП; изучались мнения штатных экспертов ККМП об эффективности методологии и технологии проведения контроля.

При проведении анкетирования врачей ЛПУ изучены их мнения о причинах несоблюдения стандартов, путях и способах повышения КМП. При проведении анализа мнений пациентов нами изучалась информированность пациентов о правах при получении медицинской помощи, о причинах нарушений их реализации.

Представительность выборочной совокупности для проведения указанных социологических исследований рассчитана на основании формулы, которая используется с целью определения оптимального числа наблюдений при отсутствии в литературе исходных данных и закономерностей изучаемого явления:

t2 g2

n = -----------, где

n - число наблюдений;

t - стандартное отклонение;

- размер предельной ошибки;

К = / g коэффициент точности, устанавливаемый при планировании исследования;

Необходимое число наблюдений (при t = 3, К = 0,1и p = 0,99) составит

9 х 100

n = ----------- = 900

Таким образом, для достоверности результатов минимальное число опрошенных составило 900 единиц (в исследовании приняли участие 961 врач и 1260 пациентов).1 При обработке анкет использовались пакеты прикладных компьютерных программ, определялась достоверность различий и критерий Стьюдента.

Программа настоящего исследования характеризуется широкомасштабным подходом к решению организационно-методических и финансово-экономических проблем регионального здравоохранения и направлена на повышение эффективности деятельности всех участников медико-организационного процесса в целях оптимизации КМП.

В третьей главе на основе авторской методики исследования проведен анализ деятельности медицинских учреждений стационарного типа по обеспечению выполнения стандартов оказания медицинской помощи и реализации программ государственных гарантий пациентам гастроэнтерологического и кардиологического профиля. Проанализирована обоснованность госпитализации и выполнение диагностического компонента стандарта (всего исследовано 475 медицинских карт). Все диагностические исследования оценивались с трех позиций: 1 - выполнение обязательных лабораторных и функциональных исследований, оговоренных стандартом; 2 - выполнение дополнительных исследований, назначаемых по показаниям в соответствии со стандартом; 3 - выполнение дополнительных исследований, не оговоренных стандартом. При этом нами произведена оценка соответствия диагностического компонента стандарта федерального и территориального уровня и определена степень выполнения территориального стандарта. Кроме того, анализировалось выполнение исследований, назначенных лечащими врачами в расширение стандарта. Произведены сравнительные расчеты стоимости диагностического компонента утвержденного стандарта и фактически сложившегося. В результате исследования установлено, что от 40% до 70% пациентов гастроэнтерологического отделения госпитализировались

1. Ю.П. Лисицын. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник.- М.-

ГЭОТАР-Медиа.- 2007.- с.300-303.

Таблица 1

Программно-методическое обеспечение исследования

Этапы

исследования

Анализ нормативно-распорядительных актов и литературных источников.
Анализ деятельности участников процесса организации медицинской помощи.
Проведение социологических исследований.
Систематизация и обобщение результатов этапных исследований.
Разработка и научное обоснование концепции оптимизации КМП.
Внедрение результатов исследования.

Объекты

исследования

ПУ, СМО, ТФОМС, пациенты, эксперты ККМП, медицинские работники.

Предмет

исследования

Деятельность участников процесса организации медицинской помощи

Методы

исследования

Статистический

Аналитический

Монографический

Математико-статистический

Социологический

Аналитический

Контент-анализ

Системного анализа

Моделирования Организационного

эксперимента

Материалы исследования

Отчеты СМО

Отчеты ТФОМС

(ф. № ПГ;

ф. № 10 сводная)

Медицинские карты стационарных больных (ф.003/у)

Результаты анкетирования врачей, пациентов, экспертов ККМП

итературные публикации

Нормативно-правовые акты

Результаты

собственных исследований

Объемы

исследования

Отчеты за 2004-2006 г., сводные аналитические отчеты

(более 10000 параметров)

475 карт

(более 15000 параметров)

2340 анкет

(более 45000 ответов)

323 публикации

66 НПА

Около 5500

исследований

необоснованно, о чем свидетельствуют однократные ежедневные записи в медицинских картах, удовлетворительное состояние, результаты исследований. Установлено, что выполнение обязательных диагностических исследований производится не в полном объеме. Так, согласно требованиям, стационарному пациенту с диагнозом хронический панкреатит должно быть назначено 19 диагностических исследований, включая лабораторные, инструментальные исследования и необходимые консультации специалистов. Еще 4 вида исследований назначаются врачом при наличии показаний, то есть не являются обязательными. Нами рассчитана стоимость диагностического компонента утвержденного стандарта, которая составила 2592 рублей.

Проведенный в ходе исследования анализ структуры выполняемых исследований, выявил диспропорции при их проведении. Из обязательных (кратность 1) исследований больным с панкреатитом не проводилась консультация эндокринолога, исследование липазы крови, кальция, эзофагохолангиопанкреатография. Обзорная рентгенография брюшной полости выполнена лишь 5,1% пациентов, копрограмма - 84% больных, консультация хирурга - в 15% случаев. УЗИ поджелудочной железы двукратно проведено 38% пациентов. Таким образом, гарантированный объем диагностических вмешательств выполняется не полностью, и фактический стандарт составляет в стоимостном выражении 1422 руб., то есть 57% от расчетной стоимости утвержденного стандарта. Из определенных протоколом диагностических исследований, каждому пациенту, в среднем, реализуется 43% общей стоимости диагностического компонента стандарта.

Установлено, что для каждого пациента фактически было выполнено в среднем по 7 исследований, не оговоренных протоколом. Обоснования большинства дополнительных назначений в медицинских картах стационарных больных отсутствуют. В 98% случаев результаты таких исследований в пределах нормы, а выявляемые в 2% случаях отклонения лечащими врачами не анализировались и на тактику ведения больного не влияли. Таким образом, фактически каждому пациенту сверх стандарта назначается дополнительно исследований в среднем на 1360 руб., что составляет 54% от стоимости стандартного набора диагностических исследований. Это делает фактическую стоимость медицинской помощи дороже на 54% по отношению к стоимости стандарта.

Средняя стоимость диагностического компонента фактического случая оказания медицинской помощи пациенту с диагнозом хронический панкреатит составила, по нашим расчетам, 3126 руб., причем стоимость исследований, назначаемых сверх стандарта, сопоставима со стоимостью комплекса обязательной диагностики. Выявленные диспропорции в структуре средней стоимости диагностики фактического случая по сравнению со стандартным представлены в табл. 2.

Таблица 2

Структура средней фактической и стандартной стоимости

диагностических исследований пациента с диагнозом

хронический панкреатит (руб.)

Стоимость

Общая

Обязательные исследования

Дополнительные исследования

Превышение кратности

обязательных исследований

Исследования

сверх

стандарта

стандарт

2592

2480

112

факт

3126

1422

298

1360

Аналогичные результаты получены при исследовании выполнения стандарта пациентам с диагнозом лязвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и хронический некалькулезный холецистит.

При исследовании медицинских карт стационарных больных с диагнозом лострый инфаркт миокарда по 39 параметрам, госпитализация пациентов в 100% случаев признана обоснованной, поскольку острый период инфаркта миокарда является состоянием, требующим круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Федеральный стандарт, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 сентября 2005 г. Nа548 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда включает 20 обязательных лабораторных, инструментальных диагностических исследований (кратность - 1). В территориальном стандарте из 20 исследований присутствуют только 8 исследований, стандарт обследования выполняется не в полном объеме. В результате анализа полученных данных определен фактический стандарт диагностического комплекса лабораторных и инструментальных исследований пациента с диагнозом лострый инфаркт миокарда, который представлен с рассчитанной нами кратностью проведения лабораторных и функциональных исследований (табл. 3).

Таблица 3

Фактический стандарт обследования пациента с диагнозом

острый инфаркт миокарда

Исследования	Кратность (ед.)
Кровь на сифилис экспресс методом	1
ЭКГ	1
ОАМ	1
ОАК с подсчетом тромбоцитов	1
Глюкоза сыворотки крови	1
Билирубин	0,93
Анализ кала	0,89
Эхокардиография	0,87
Креатининфосфокиназа	0,87
Холестерин	0,87
Креатинин	0,85
Мочевина	0,84
АСТ и АЛТ	0,84
Na, Ca, K	0,5
УЗИ органов брюшной полости	0,5

Стоимость такого фактического стандарта составляет 1700 руб., в то время как диагностический компонент федерального стандарта составил в стоимостном выражении 2460 руб., а территориального - 1860 руб. Сравнительная стоимость диагностического компонента федерального, территориального и фактического стандарта оказания медицинской помощи стационарному больному с диагнозом ОИМ представлена в таблице 4. За 100% нами принята стоимость федерального стандарта. Нами была рассчитана стоимость диагностического компонента стандарта (Y) и дополнительных (не

Таблица 4

Средняя стоимость диагностических исследований пациента

с диагнозом лострый инфаркт миокарда

(в руб. и в % к стоимости федерального стандарта)

Федеральный

стандарт

Территориальный

стандарт

Фактический

стандарт

Руб.

2460

100

1860

1700

входящих в стандарт) исследований (X), полученных пациентами по каждой из четырех исследуемых нозологических форм. Цель состояла в проверке наличия связи между показателями X и Y и установлении силы и направленности этой связи (при установлении факта ее наличия). Коэффициент корреляции между X и Y был рассчитан; его величина составила от 0,24 до 0,41, что свидетельствует о наличии вероятной положительной связи между показателями X и Y. Для более точного ответа на вопрос о наличии связи дискретные признаки X и Y были сгруппированы в интервальные X и Y; построено их совместное распределение и рассчитаны коэффициенты Хи- квадрат и Пирсона. При проведении анализа данных по хроническому холециститу совместное распределение признаков X и Y было представлено в виде кросс - таблицы размером 7х7. Рассчитанное значение 2 составило 219. Критическое значение 2, определенное для уровня значимости 0,05 и числа степеней свободы 36, составило 51. Нулевая гипотеза о независимости признаков X и Y отклонена с вероятностью 95%, следовательно, признаки X и Y зависимы, между ними имеется связь, причем коэффициент Пирсона P =0,83 свидетельствует о том, что связь между X и Y достаточно сильная. Аналогично были произведены расчеты по всем четырем изучаемым нозологическим формам, которые представлены в таблице 5. При этом для диагнозов хронический холецистит и хронический панкреатит установлена достаточно сильная связь, для диагнозов лязвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и - лострый инфаркт миокарда - средняя. Таким образом, при исследовании выполнения стандартов медицинскими организациями и изучении доступности медицинской помощи

Таблица 5

Результаты корреляционного анализа при назначении стандартных и дополнительных диагностических исследований

Диагноз	Размерность таблицы		2 расчетный	2 критич. (уровень знач. 0,05)	Коэфф. Пирсона P	Вывод
Диагноз	число строк	число столбцов	2 расчетный	2 критич. (уровень знач. 0,05)	Коэфф. Пирсона P	Вывод
1 Хронический холецистит	7	7	219	51	0,83	Связь есть; достаточно сильная
2 Хронический панкреатит	6	7	159	44	0,82	Связь есть; достаточно сильная
3 Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	4	7	29	28,9	0,47	Связь есть; слабая
4 Острый инфаркт миокарда	4	5	37	21	0,52	Связь есть; средняя

выявлены следующие закономерности:

Установлена прямая корреляционная связь между назначением стандартных и дополнительных исследований - чем более полно выполняется стандарт, тем больше назначается дополнительных платных диагностических услуг.
Пациенты гастроэнтерологического профиля в 4012% случаев необоснованно госпитализируются в стационар круглосуточного пребывания, в то время как пациенты с диагнозом лострый инфаркт миокарда госпитализируются в стационар круглосуточного пребывания обоснованно.
Диагностический комплекс исследований, рекомендованный территориальным стандартом, в стационарах гастроэнтерологического профиля выполняется на 70% 40 пациентам из 100, в то время как с диагнозом лострый инфаркт миокарда - на 70% 70 пациентам из 100.

В 2006 - 2007 гг. проведено социологическое исследование - изучение мнений врачей о различных аспектах деятельности врачей и ЛПУ (961респондент). В специальной части анкеты сгруппированы вопросы, позволяющие проанализировать мнения респондентов об эффективности использования рабочего времени, о факторах, влияющих на КМП, о нормировании труда врачей, об уровне заработной платы врача и мотивации медицинских работников к повышению КМП.

На вопрос Сколько времени требуется врачу на первичный прием пациента? 43% респондентов ответили не менее 20 минут, 41% - считают, что необходимо не менее 30 минут; более получаса требуется 9% опрошенных и 5% считают, что достаточно 10 минут. Не ответили на данный вопрос 2% респондентов. При этом респонденты единодушны во мнении, что эффективность работы врача снижается в связи с необходимостью выполнять несвойственные функции. В течение рабочего дня 27% врачей тратят третью часть рабочего времени на выполнение несвойственных функций, 16% - половина рабочего дня, 14% - 40% рабочего времени и 15% - четвертую часть рабочего времени (рис.1).

Рис. 1. Распределение ответов респондентов на вопрос Сколько времени врачи тратят на выполнение несвойственных им обязанностей (на 100 опрошенных).

Уровень заработной платы врачей и медицинского персонала в целом 74,1% респондентов оценивают как низкий, 21% считают его средним, 2,5% - высоким и 2,4% - не ответили на вопрос.

Респонденты оценивали значимость предложенной мотивации врачей к повышению КМП. Предложенные варианты распределилась по значимости следующим образом (в убывающем порядке):

знания стандартов оказания медицинской помощи (выбрали 58% респондентов);
обеспеченность врачей справочной и нормативной документацией (57%);
унификация и научная организация труда (55%);
возможность доступа в Интернет, к профессиональной литературе (46%);
знание правовых аспектов деятельности врача (37%);
установление обоснованных нормативов работы врача (36%);
ежегодная краткосрочная профессиональная подготовка в ВУЗах (34%);
знание основных направлений развития здравоохранения (25%);
доведение до медицинских работников конкретных показателей работы врача и медицинского учреждения (22%).

Таким образом, медицинские работники считают, что низкий уровень оплаты труда медицинских работников не соответствует высокой интенсивности труда; рабочее время медицинского персонала используется нерационально. Решение вопросов научной организации труда, доступ к информационным ресурсам, повышение правовой грамотности на основе применения стандартов оказания медицинской помощи обеспечит повышение КМП.

В главе четвертой представлен критический анализ нормативно-правовой базы деятельности ТФОМС и СМО в системе ОМС, анализ деятельности страховых медицинских организаций и ТФОМС за период 2003 - 2006гг. на примере Саратовской области и анализ мнений экспертов контроля КМП о возможных путях оптимизации КМП. При исследовании обращений застрахованных граждан в ТФОМС и СМО нами проанализирована структура причин, побудивших застрахованных граждан подать жалобу (рис.2).

Основными причинами являлись плохое лекарственное обеспечение (25,3%) и взимание с граждан денежных средств (21,9%) при оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий. На третьем месте (13,4%) - жалобы на качество медицинской помощи.

Из 1а079 жалоб, разрешенных страховщиками в досудебном порядке в 2006 году, было удовлетворено 1000 обращений (92,7%), в том числе 132 с материальным возмещением, что составляет 13,2% к числу удовлетворенных обращений. По сравнению с 2005 годом отмечается увеличение числа удовлетворенных жалоб в 0,6 раз (табл.6).

Сумма возмещения ущерба в Саратовской области составила в 2006 году 183а168,0 руб., что составляет в среднем 1 387,6 руб. на один случай. В 2005 году на один случай в среднем приходилось 1а114,4 руб., в 2004 - 905,65 руб., в 2003 - 776,3 руб. По Российской Федерации в 2005 году - 1а423,2 руб., в 2003 - 1178,2 руб.

Таблица 6

Досудебная защита прав застрахованных граждан

Жалобы	РФ 2005 г.		Саратовская область 2005 г.		Саратовская область 2006 г.
Жалобы	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Количество обоснованных жалоб, разрешенных в досудебном порядке:	-	100	630	100	1079	100
из них удовлетворено	-	91,5	380	60,3	1000	92,7
из них с материальным возмещением	-	16,1	187	49,2	132	13,2

В 2006 году для проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Саратовской области привлекались 262 специалиста (в 2005 году - 185 человек, в 2004г. - 468), из которых 23,4% (61 чел.) являются штатными специалистами ТФОМС и СМО (в 2005г. - 28%). Из штатных специалистов по контролю качества медицинской помощи 42 являются сотрудниками СМО (в 2005 году - 44) и 19 - сотрудниками ТФОМС (в 2005 году - 8).

На территории Саратовской области проведено в 2006 году 184а473 экспертизы КМП, что на 46,3% больше, чем в 2005 году (табл.7).

Таблица 7

Структура экспертиз качества медицинской помощи на территории Саратовской области в зависимости от вида экспертиз за период 2004 -2006гг. (в % к общему числу ЭКПМ)

Виды ЭКМП	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Плановая экспертиза	89,76	70,5	65,8
Целевая экспертиза	9,98	29,5	34,2
Итого	100	100	100

В ходе проведения экспертного контроля качества медицинской помощи в 2006 году выявлено 103а472 нарушения, то есть 5,6 - на каждые 10 проведенных экспертиз, в то время как в 2005 году по Саратовской области выявлено 2,3 - на каждые 10 экспертиз, а по РФ в 2005 году - 4,8.

Основными нарушениями стали действия, препятствующие проведению оценки КМП, в том числе непредъявление к проверке медицинской документации или нарушение правил ее оформления и ведения (34,4%) и необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи относительно утвержденного стандарта диагностики и лечения (29%) (рис.3).

В 2006 году по результатам вневедомственного контроля качества медицинским учреждениям не оплачено счетов на сумму 107а474а074,2 руб., что в 4 раза больше, чем в 2005 году (табл.8).

Таблица 8

Динамика сумм неоплаченных счетов по результатам экспертизы КМП и медико-экономической экспертизы за период 2003 Ц 2006 г.г.

	2003г.	2004г.	2005г.	2006г.
Неоплаченные счета (руб.)	4 779 543,3	6 444 418,4	26а917а298,5	107а474а074,2

Недоплаченные по результатам контроля финансовые средства были направлены на ликвидацию причин ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, на оплату медицинских услуг и на ведение дел страховыми компаниями.

Подводя итоги, следует отметить, что в России создана нормативно - правовая база, регламентирующая деятельность Фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, основными направлениями деятельности которых является контроль КМП и защита прав пациентов. При этом ТФОМС и СМО реализуют возложенные на них законодательно функции преимущественно по факту уже оказанной медицинской услуги, налагая на медицинское учреждение финансовые санкции, что не является превентивной мерой и не способствует защите прав пациента на получение медицинской помощи в соответствие с программами государственных гарантий ее оказания. Таким образом, методология и технология системы обеспечения непрерывного повышения ККМ требует совершенствования.

Мнения экспертов ККМП, работающих в страховых организациях и ТФОМС, о технологии повышения КМП, причинах некачественного оказания медицинской помощи во многом совпадают с мнениями медицинских работников (глава 3).

Так, ответы на вопрос анкеты Чем определяется качественное оказание медицинской помощи? распределились следующим образом: 1 - высокой квалификацией врача - 31,3%; 2 - ведением пациента в соответствии с установленными стандартами - 28,9%; 3 - выполнением программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи - 22,9%; 4 - оказанием бесплатной помощи в полном объеме - 6%; 5 - иное - 4,8%.

На вопрос Когда медицинская помощь оценивается как некачественная? получено 55 ответов, при этом первое ранговое место поделили ответы при невыполнении диагностических или лечебных процедур, установленных стандартами федерального уровня и территориального уровня (по 45,5%), на втором месте (9%) - при невыполнении диагностических или лечебных процедур, установленных стандартами медицинской организации.

На вопрос Чем нормирован труд врача? 42,9% респондентов ответили, что нормирование труда обусловлено должностными обязанностями; 33,9% - рабочим временем; 23,2% - количеством посещений.

Наиболее серьезным мотивом к повышению качества работы 51,6% опрошенных считают получение премии; повышение в должности при достижении заранее определенных результатов считают действенным стимулом повышения КМП 12,9% респондентов. Объяснение возложенных на медработников обязанностей и четкое знание норм труда считают крайне действенным всего лишь 11,3% респондентов. Такое же количество экспертов (11,3%) считают мотивом к повышению КМП понижение премии при недостижении определенных результатов. Публичное награждение грамотой за достигнутые результаты работы считают стимулом к повышению качества работы 9,7% опрошенных; вынесение благодарности в приказе за достигнутые результаты - 3,2% опрошенных экспертов. Число ответов (62) превышает количество опрошенных, так как у последних имелась возможность выбрать несколько вариантов ответов.

Респондентам было предложено оценить влияние определенных разделов работы врача на повышение КМП, оценив значимость предложенных автором исследования разделов профессиональной деятельности специалистов в баллах от 0 до 10. После проведенной группировки, ответы распределились в убывающем порядке следующим образом: 1 - знание и выполнение стандартов оказания медицинской помощи (91,3%); 2 - обеспечение врачей справочной и нормативной документацией (65,7%); 3 - унификация и научная организация труда при оформлении медицинской документации (61,1%). Среднее влияние на уровень качества медицинской помощи оказывает установление хронометрических обоснованных нормативов работы врача (46,2%); возможность доступа к сети Интернет, к профессиональной литературе (35,1%); знание основных направлений развития здравоохранения (30,6%).

В пятой главе анализируются права пациентов и сложности их реализации при получении медицинской помощи. Нами проведен анкетный опрос пациентов, в ходе которого изучалась осведомленность потребителей медицинской помощи о своих правах при ее получении, а также о фактической реализации прав пациентов в медицинских учреждениях. При анализе ответов установлено, что в поликлинику по месту жительства обращается 50% респондентов, 16% - обращаются только для получения освобождения от работы, 8% - за получением справок, у личного врача лечатся 6% респондентов, 20% - получают медицинскую помощь по месту работы. При этом пациенты, занимающие руководящие должности, обращаются в свою поликлинику в 28% случаев, только за листком нетрудоспособности обращается - 23%; за справками - 10%, лечатся у личного врача - 22%, по месту работы - 17% опрошенных руководящих работников.

18% пациентов не знают о праве выбора врача; 6% не пользуются им, так как считают, что за это надо платить; 27% опрошенных думают, что можно идти только к своему участковому врачу; 7% утверждают, что врачи не принимают пациентов с других участков. Однозначно ответили, что пользуются правом выбора на платной основе 24% респондентов, столько же ответили, что пользуются таким правом бесплатно. Затруднились дать ответ на этот вопрос 7% участвующих в опросе, причем наибольшие затруднения данный вопрос вызвал у студентов - 11% участвующих в анкетировании студентов, не смогли определиться с ответом (р<0,05). Пациенты - руководители и заместители руководителей пользуются правом выбора врача на платной основе в 39% случаев, на бесплатной основе - в 25%, при этом считают, что у них нет права выбора лишь 8% опрошенных; 13,5% руководителей уверены, что можно идти только к своему участковому врачу. Информацию о диагнозе врач предоставляет 77% респондентов; 6% - не получают такой информации и 11% - получают, но не всегда. Не смогли ответить на данный вопрос 6% респондентов. Информацию о методах обследования и возможных неприятных ощущениях и осложнениях при их выполнении медицинские работники предоставляют 59% опрошенных пациентов, в то время как 13% считают, что такая информация предоставляется не всегда. Около 17% респондентов информация такого рода никогда не предоставлялась. Не смогли ответить на данный вопрос 11% респондентов. Информация о праве пациента отказаться от обследования или лечения и о последствиях такого отказа представлялась медицинскими работниками практически половине (49%) опрошенных, не представлялась или предоставлялась не всегда в 38% случаев и 13% не смогли дать ответа на вопрос.

О побочных действиях лекарственных средств врачами информировались 43% участвующих в анкетном опросе, в то время как 45% информация не предоставлялась. Не смогли ответить на вопрос 12% респондентов.

О методах лечения и возможных осложнениях при их реализации информированы 56% респондентов, тогда как 31% информировались не всегда, 13% - не ответили на вопрос.

Считают, что имеют право знакомиться с результатами обследования и с медицинской картой 40% опрошенных; столько же респондентов полностью доверяют лечащему врачу, от него получают все интересующие их сведения и не видят необходимости знакомиться с медицинской документацией; 20% считают, что могут взять копию или выписку из медицинской документации и проконсультироваться по ней у другого специалиста; 12% - уверены, что не имеют права доступа к своей медицинской документации и 6% знают, что право есть, но возможность им не предоставляется. В том, что врач не имеет права отказаться от лечения, уверены 41% опрошенных пациентов; 26% считают, что врач имеет право на отказ, если пациент не выполняет врачебные назначения; 12% ответили утвердительно при условии, что пациент грубит врачу и выражает свое недовольство; 13% - не смогли ответить на вопрос; 16% респондентов считают, что есть право отказа врача от лечения пациента, но им нельзя пользоваться, если состояние здоровья пациента расценивается как тяжелое.

Знают о праве на бесплатное лечение в стационаре 46% опрошенных; 19% - знают, что лечение бесплатное, но на деле им приходится оплачивать. Считают, что лечение только платное 3% респондентов; 32% - знают, что лечение бесплатное, но приходится оплачивать некоторые лекарственные средства или исследования, а 12% уверены, что можно лечиться бесплатно, но такое лечение неэффективно.

В результате проведенного исследования выявлена недостаточная информированность пациентов о своих правах при получении медицинской помощи, о чем свидетельствует достаточно высокий процент (до 41 %) выбора варианта ответа затрудняюсь ответить на вопрос или не знаю. Более информированными о правах при получении медицинской помощи (р<0,05) респонденты - руководители различных организаций, которые редко выбирают указанные варианты ответов (менее 7% ответов). Высокий процент выбора ответов по смыслу противоречащих действующему законодательству о здравоохранении свидетельствует, по нашему мнению, об отсутствии действенных механизмов реализации прав пациентов при осуществлении медицинской деятельности, о нарушениях медицинскими учреждениями прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, о слабом контроле по реализации прав пациентов со стороны государственных контролирующих органов, и о неэффективной деятельности страховых медицинских организаций как по реализации прав застрахованных граждан, так по реализации контрольных функций по отношению к производителям медицинских услуг.

Шестая глава посвящена изучению оформления медицинской документации. Проведен анализ действующих НПА по оформлению медицинских карт, исследование оформления медицинских карт стационарных больных (по данным первичной медицинской документации), обоснована технология оформления медицинской карты стационарного больного с учетом требований нормативных актов, реализации прав пациентов, а также прав и интересов медицинских работников.

В ходе исследования на основания изучения формы N 003/у нами разработана экспертная карта, в которую заносились технологические этапы оказания медицинской помощи из медицинских карт стационарных больных с целью выявления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении в гастроэнтерологических и кардиологических отделениях стационаров. Нами исследовано всего 475 медицинских карт.

Отмечены дефекты при оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного: в 77% карт отсутствует время выписки пациента; в 7% карт не указан пол пациента; в 3% карт не указан диагноз направившего учреждения; в 24% карт не заполнен раздел доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке; в 44% карт раздел доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке заполнен правильно, в 16% карт не указано, через сколько часов после начала заболевания доставлен, еще в 16% есть непонятные обозначения. При оформлении графы кем направлен больной в 77% карт отмечено учреждение, в 17% - фамилия врача, в 6% - название кабинета. В 33% карт в графе кем направлен больной указано наименование ЛПУ и фамилия направившего врача.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время оформление медицинской карты стационарного больного существенно отличается от утвержденного формой 003/у. За прошедший с момента утверждения формы 003/у период изменились требования к оформлению в медицинской документации прав пациентов; введение системы ОМС также потребовало внесения изменений в оформление медицинской документации, что позволяет сделать вывод о необходимости усовершенствования действующей формы 003/у с целью улучшения КМП и оптимизации деятельности медицинских работников.

На основании проведенного исследования полноты выполнения диагностического компонента стандартов оказания медицинской помощи в условиях стационара, анализа оформления первичной медицинской документации, анализа реализации прав пациента при получении медицинской помощи нами разработана технология оформления первичной медицинской документации. Предлагаемые три варианта развития отношений ЛПУ - пациент позволят не только реализовать права пациента, но и защитить права производителей медицинских услуг (ЛПУ и врачей) от необоснованных претензий со стороны пациентов и контролирующих организаций.

Общие требования. При оформлении медицинской карты стационарного больного титульный лист оформляется в соответствии с утвержденной формой 003/у. После классического описания в медицинской карте стационарного больного жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания и установления рабочего диагноза, нами предложено ввести раздел Обоснование госпитализации, который оформляется в соответствии с требованиями программы госгарантий к условиям госпитализации: обосновывается необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, необходимость интенсивного круглосуточного лечения, либо необходимость изоляции по эпидемическим показаниям.

Далее оформляется план обследования и план лечения в строгом соответствии со стандартом ведения больного с определенным диагнозом. При этом назначаются препараты из перечня, определенного в рамках программы государственных гарантий.

Следующим этапом лечащий врач информирует пациента о методах диагностики, имеющихся альтернативах, возможных осложнениях, предполагаемом (установленном) диагнозе, прогнозе заболевания, о лекарственных средствах и других методах лечения, возможных побочных эффектах и об альтернативных или иных лекарственных препаратах и методах диагностики, которые не входят на данном этапе в стандарт, но являются эффективными и показанными при лечении данного пациента. Пациент информировано (не) соглашается с предложенным планом обследования и лечения. Как раз в зависимости от согласия (несогласия) пациента, а также от ресурсного обеспечения ЛПУ нами разработано 3 варианта оформления медицинской документации (рис.4).

Первый вариант. Предполагает, что после классического описания в медицинской карте стационарного больного жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания и установления рабочего диагноза, оформления плана обследования и лечения письменно оформляется информированное согласие пациента. При этом варианте развития отношений пациента с ЛПУ врачом назначены препараты из перечня, определенного к применению в рамках программы государственных гарантий. Пациент соглашается на бесплатное обследование и лечение, и информированное согласие пациента оформляется записью в карте стационарного больного: О методах диагностики, лечения

осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным обследованием и лечением согласен (заверяется подписью пациента). Преимущества данного варианта в том, что лечение и обследование для пациента бесплатное, а риск возникновения претензий, как со стороны пациента, так и со стороны инвесторов и контролирующих организаций сводится к минимуму. Недостатки данного варианта:

свобода врача по применению достижений современной медицинской науки ограничена рамками программы госгарантий;
имеется некоторое ограничение доступности медицинской помощи.

Второй вариант аналогичен первому, с тем отличием, что пациент не согласен на выполнение некоторых диагностических процедур или исследований, либо вместо лекарственных препаратов программы госгарантий предпочитает предложенное лечащим врачом более эффективное средство, не входящее в перечень средств, определенных Программой, которое будет оплачивать самостоятельно. В таком случае врач оформляет записью отказ от медицинского вмешательства, а также делает запись о медикаментозном предпочтении пациента: ло методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, иных способах лечения информирован.

Преимущества данного варианта в возможности более быстрого достижения медицинской эффективности, чем при первом варианте и большей свободе врача в реализации опыта и медицинских знаний в интересах пациента.

Недостатки:

возможно предъявление претензии пациентом (при несоблюдении схемы оформления предпочтений пациента);
возможно наложение штрафных санкций страховщиком (при несоблюдении схемы оформления предпочтений пациента).

Третий вариант. При данном варианте оформления медицинской карты стационарного больного пациент согласен на условия и объем медицинской помощи в соответствии с Программой госгарантий, однако ресурсное обеспечение ЛПУ не позволяет выполнить стандарт медицинской помощи: в лечебно-профилактическом учреждении отсутствуют лекарственные препараты из числа предоставляемых в рамках Программы государственных гарантий бесплатно, либо нет по каким-либо причинам возможности произвести диагностическое исследование. У врача есть два пути решения вопроса: найти резерв лекарственного средства для данного пациента, либо направить его (родственников) в аптеку для приобретения препарата. Если в данном ЛПУ нет возможности провести какое-либо диагностическое исследование, необходимое пациенту в соответствии со стандартом или по экстренным показаниям в связи с неисправностью или отсутствием оборудования, то пациент также направляется в другое ЛПУ, определенное органом управления здравоохранения или договором, для проведения бесплатного исследования, а затем проводятся взаимозачеты через ТФОМС. Если такая возможность отсутствует, остается один выход - рекомендовать пациенту произвести исследование на платной основе. В обеих ситуациях в случае последующего обращения пациента в контролирующий орган, страховую медицинскую кампанию или в судебные органы, за ним остается право возместить денежные средства, потраченные им на проведение исследований или приобретение лекарственных средств.

Преимущества данного варианта отсутствуют. Недостатки: возможно предъявление претензии пациентом; наложение штрафных санкций страховщиком; приостановление действия лицензии на медицинскую деятельность.

Седьмая глава посвящена концепции эффективного взаимодействия участников медико-организационного процесса, которая была разработана с учетом результатов проведенного комплексного анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, территориального фонда обязательного медицинского страхования, изучения мнений медицинских работников, пациентов, экспертов территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций; нормативно-правовой базы, регламентирующей деятельность указанных участников медико-организационного процесса в отдельно взятом регионе (Саратовской области). В концептуальную основу формирования региональной модели были положены следующие теоретические предпосылки:

- пациент является основным участником медико-организационного процесса, как потребитель медицинской помощи и лицо, более других, непосредственно заинтересованное в качестве оказываемой медицинской помощи. Деятельность каждого из остальных участников процесса организации медицинской помощи направлена, в первую очередь, на удовлетворение потребностей пациента при получении медицинской помощи (рис. 5);

- лечебно-профилактические учреждения, страховые медицинские организации, Территориальный фонд ОМС, лицензирующие органы, органы управления здравоохранения, пациенты, врачи лечебно-профилактических учреждений, эксперты контроля качества медицинской помощи страховых организаций, лицензирующих органов, фондов ОМС взаимодействуют в процессе организации медицинской помощи населению. Взаимодействие рассматриваемых нами в ходе исследования участников медико-организационного процесса направлено

Рис.5. Взаимодействие участников процесса оказания медицинской помощи.

на обеспечение прав пациентов на доступную и качественную медицинскую помощь в соответствии с положениями законов О медицинском страховании граждан в РФ, Об охране здоровья граждан в Российской Федерации и Программами государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению;

- единым инструментом, регулирующим процесс оказания медицинской помощи, ее содержание, уровень качества для всех участников медико-организационного процесса при реализации программ по оказанию бесплатной медицинской помощи являются утвержденные стандарты медицинской помощи, обоснование отклонений выполнения стандарта (как в сторону превышения, так и невыполнения элементов стандарта) должно отражаться в медицинской документации.

В результате проведенного исследования деятельности участников процесса организации медицинской помощи, в ходе которого предполагалось установить проблемные моменты при функционировании и взаимодействии медицинских учреждений, страховых организаций, врачей, экспертов различного уровня с пациентами и между собой, нами выявлены следующие зоны неэффективности (рис. 6):

территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации не всегда контролирует обоснованность госпитализации в соответствии с требованиями программы государственных гарантий. В Программах государственных гарантий, утверждаемых ежегодно постановлением Правительства Российской Федерации, регламентированы основания госпитализации в стационар круглосуточного пребывания: необходимость круглосуточного медицинского наблюдения и лечения и (или) изоляция по эпидемическим показаниям. Отсутствуют критерии госпитализации для стационарных медицинских учреждений различного профиля и уровня оказания медицинской помощи. При этом нерационально используются финансовые ресурсы здравоохранения;
медицинские организации не всегда обоснованно госпитализируют пациентов, так, по данным нашего исследования, более 40% пациентов не нуждались в госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием (гастроэнтерология). Об этом свидетельствует анализ данных медицинских карт стационарных больных, по результатам которого установлено, что в медицинских картах не обосновывается должным образом необходимость госпитализации - записи лечащих врачей не подтверждают необходимость круглосуточного медицинского наблюдения и необходимость интенсивнойтерапии; отсутствуют записи дежурных врачей, подтверждающие необходимость круглосуточного наблюдения и лечения. В 40% случаев результаты лабораторных и инструментальных исследований также не подтверждают обоснованности госпитализации. В этапных эпикризах также нет обоснования дальнейшей необходимости продолжения лечения в условиях круглосуточного стационара. В медицинской документации отсутствует обоснование перевода пациента на другие этапы оказания медицинской помощи. Таким образом, допускается нерациональное использование ресурсов здравоохранения, искажается статистика заболеваемости, снижается эффективность планирования в здравоохранении;
медицинские работники обладают недостаточными знаниями по медицинскому страхованию, качеству медицинской помощи, правовым основам деятельности врача, что не позволяет им принимать адекватные решения об обоснованности нахождения в стационаре, переводе на другие этапы оказания медицинской помощи, а также грамотно оформлять медицинскую документацию, которая служит основным документом не только для оценки качества оказанной медицинской помощи, но и для защиты прав, как потребителя, так и производителя медицинской услуги;
медицинские работники лечебно-профилактических учреждений не в полной мере руководствуются действующими стандартами при назначении обследования пациентам, поступившим для стационарного лечения. По результатам, полученным в ходе исследования, установлено, что минимальный объем диагностических исследований, установленный стандартом, выполняется в отношении пациентов гастроэнтерологического профиля в среднем на 5012%; в отношении пациентов с диагнозом лострый инфаркт миокарда в среднем на 658%. В то же время производится целый ряд ресурсоемких исследований, не входящий в стандарт, назначение которых в медицинской документации не обосновывается в 60% случаев. В медицинских картах нет записей, свидетельствующих, на какой основе получены дополнительные исследования, назначаемые сверх стандарта (как платные медицинские услуги или как бесплатная медицинская помощь). Полученные данные свидетельствуют о снижении не только медицинской, но и экономической эффективности медицинской помощи, нецелевом использование ресурсов медицинской системы, нарушении прав пациентов при получении медицинской помощи;
ТФОМС и СМО не выработали нормативного обеспечения по контролю за обеспечением выполнения стандартов при оказании медицинской помощи, хотя контроль над рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования является функциональной обязанностью ФОМС, а выполнение требований программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и защита прав пациентов - функциональной обязанностью страховой медицинской организации;
органы управления здравоохранением, лицензирующие органы при осуществлении своих полномочий по контролю качества медицинской помощи не требуют от лечебно-профилактического учреждения при отсутствии достаточного ресурсного обеспечения или при отсутствии территориального стандарта разработки внутриучрежденческих стандартов, которые призваны утвердить технологию выполнения стандарта в условиях конкретного ЛПУ. В результате анализа обращений граждан в СМО и ТФОМС нами установлено, что больше всего жалоб пациенты предъявляют в связи с необходимостью оплачивать лечение (более 25%) и в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (около 20%);
в результате проведенного в ходе исследования анализа обращений граждан в страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС и данных социологического исследования пациентов выявлена недостаточная информированность пациентов о своих правах при получении медицинской помощи, о чем свидетельствует достаточно высокий процент (до 41 %) выбора варианта ответа затрудняюсь ответить на вопрос или не знаю. Высокая частота выбора ответов, по смыслу противоречащих действующему законодательству о здравоохранении, свидетельствует, по нашему мнению, об отсутствии действенных механизмов реализации прав пациентов при осуществлении медицинской деятельности, о нарушениях медицинскими учреждениями прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, о слабом контроле по реализации прав пациентов со стороны государственных контролирующих органов и о неэффективной деятельности страховых медицинских организаций по реализации прав застрахованных граждан и по реализации контрольных функций по отношению к производителям медицинских услуг;
отсутствие корректировки нормирования труда при оказании медицинской помощи в ЛПУ стационарного типа. Медицинское учреждение организационно не готово к тому, чтобы в отделениях стационаров лечились только пациенты, нуждающиеся в интенсивном круглосуточном наблюдении и лечении, как требует Программа госгарантий. Медицинские работники при проведении социологического исследования отметили высокую интенсивность их труда, нерациональное использование рабочего времени. Так, нагрузка на врача в отделении терапевтического профиля предполагает до 20 - 25 пациентов на 1 врачебную должность, в то время как в отделениях интенсивной терапии она существенно меньше (5 - 7 пациентов). При этом каждый день врач должен оформить выписные документы не менее чем на 5 пациентов и оформить медицинские карты на 5 человек, вновь поступивших. Находящиеся на интенсивном лечении и под наблюдением остальные 20 пациентов должны подвергаться осмотру, коррекции состояния не один раз в сутки, при этом каждый осмотр и вмешательство необходимо отражать в медицинской документации. Нагрузка на дежурный медицинский персонал также при этом должна возрасти. Поэтому врачи объективно заинтересованы лечить несложных больных, не требующих трудовых и временных затрат;
пациент, находясь в стационаре, получает в соответствие с программой госгарантий бесплатное лечение, которое в амбулаторных условиях он должен оплачивать самостоятельно, что также в условиях экономических и социальных реалий нашего времени не позволяет лечащему врачу выписать пациента по окончании интенсивного этапа стационарной медицинской помощи для дальнейшего амбулаторного лечения. При ранней выписке пациента из стационара страховые медицинские организации предъявляют штрафные санкции к медицинскому учреждению по формальным признакам, в то время как именно они должны способствовать обоснованному переводу пациентов на другие, экономически обоснованные, более эффективные этапы лечения;
анализ заполнения медицинских карт стационарных больных дает основание сделать вывод о некачественном оформлении медицинской документации, которое заключается в отсутствии обоснования госпитализации, несоответствии назначений стандарту, отсутствии реализации права пациента на информированное согласие с предложенным обследованием и лечением, отсутствии обоснования отступлений от стандарта, как в сторону его расширения, так и в сторону уменьшения, отсутствии информации о предоставлении данному пациенту дополнительных (платных) медицинских услуг. Выявленные в процессе работы недостатки ведения медицинской документации затрудняют проведение оценки качества медицинской помощи на всех ее этапах, нарушают права пациентов на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с утвержденными медицинскими стандартами, свидетельствуют о неэффективном использовании финансовых ресурсов здравоохранения.

В целях повышения КМП, реализации программ государственных гарантий, повышения эффективности взаимодействия участников медико-организационного процесса, нами разработана концептуальная модель, позволяющая оптимизировать процесс оказания медицинской помощи в условиях региона (рис.7). Ключевые положения региональной модели эффективного здравоохранения включают в себя ряд направлений:

Совершенствование нормативно-правовой базы здравоохранения: корректировка штатного расписания ЛПУ и нормирования труда медицинского персонала; оптимизация технологии оформления первичной медицинской документации; совершенствование нормативного обеспечения системы контроля качества, направленное на внедрение ресурсосберегающих технологий, обеспечение преемственности в деятельности ЛПУ, разработка механизмов реализации прав пациентов на региональном уровне.
Создание организационных механизмов и условий стимулирования участников процесса организации медицинской помощи к повышению ее качества, сохранению и укреплению индивидуального и общественного здоровья, в том числе разработка системы стимулирования медицинского персонала к повышению качества медицинской помощи на основе научно-обоснованной корректировки нормирования труда, внедрения научной организации труда в деятельность медицинских работников, совершенствования программ повышения квалификации медицинских работников.
Обеспечение экономических и организационных механизмов взаимодействия участников медико-организационного процесса в целях повышения качества медицинской помощи и осуществления контроля над выполнением стандартов оказания медицинской помощи.
Оптимизация технологии оформления медицинской документации в целях защиты прав пациентов, медицинских работников и ЛПУ.
Включение в учебные образовательные стандарты подготовки и переподготовки специалистов, работающих в страховых медицинских организациях, ТФОМС, медицинских работников учебной тематики по медицинскому праву, КМП и медицинскому страхованию; увеличение в учебных программах количества часов на освоение студентами медицинских ВУЗов правовых вопросов здравоохранения, проблем медицинского страхования, КМП.
Разработка преемственности между поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями на основании определения четких критериев госпитализации в круглосуточный стационар, критериев перевода пациента из госпитального на амбулаторно-поликлинический этап лечения и контроля со стороны страховых кампаний и инвесторов здравоохранения;
Совершенствование деятельности страховых медицинских организаций, направленное на выполнение требований программы государственных гарантий к обоснованности госпитализации; стандартов оказания диагностической и лекарственной помощи, обоснованности перевода пациентов на другие этапы оказания медицинской помощи;
Ведение медицинской документации на основе технологических медицинских стандартов при научной организации труда медицинского персонала;
Приведение в соответствие научно обоснованным требованиям нормирования деятельности медицинских работников.

В заключении диссертации представлено обобщение полученных результатов, свидетельствующих о достижении цели научного исследования.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Методологической основой формирования концепции повышения качества медицинской помощи при эффективном взаимодействии участников медико-организационного процесса выступает комплексное исследование, проведенное на основании изучения нормативного обеспечения деятельности регионального здравоохранения; системного анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, ТФОМС; эффективности использования ресурсов здравоохранения в качестве основных предпосылок реализации прав пациентов при получении медицинской помощи.
Основным инструментом достижения качества медицинской помощи являются медицинские стандарты, обеспечивающие защиту прав пациента, защиту медицинских организаций при осуществлении государственного и страхового контроля и защиту медицинских работников от возможных претензий со стороны потребителей медицинской помощи.
Деятельность участников процесса организации медицинской помощи Саратовской области характеризуется неэффективным использованием ресурсов здравоохранения, что подтверждается выявлением и анализом зон неэффективности в деятельности медицинских учреждений (необоснованная госпитализация составляет около 40%); врачей (до 45% рабочего времени используется на оформление документации, свыше 30% рабочего времени врачи выполняют несвойственные им функции); страховых медицинских организаций, отсутствием экономической заинтересованности участников данного процесса в повышении эффективности и качества медицинской помощи.
В целях повышения эффективности системы здравоохранения и системы медицинского страхования обоснована необходимость корректировки действующих и принятие региональных нормативных актов, обеспечивающих правоприменительную практику в части реализации прав пациентов, нормирования труда медицинских работников; реализации программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, мотивации медицинских организаций и их работников к совершенствованию качества медицинской помощи.
Разработаны организационно-методические технологии оптимизации взаимодействия участников медико-организационного процесса по обеспечению непрерывного повышения качества медицинской помощи населению, основанные на применении медицинских стандартов.
Повышение эффективности регионального здравоохранения, в условиях оказания стационарной помощи требует корректировки штатных нормативов, что позволит снизить уровень госпитализированной заболеваемости, сократить количество коек терапевтического профиля не менее чем на 30%, снизить потребление ресурсов здравоохранения и обеспечить защиту врачей и среднего медицинского персонала от безработицы.
Для обеспечения повышения эффективности деятельности медицинского персонала и стимулирования медицинских работников к повышению качества медицинской помощи нами предложена необходимость корректировки нормирования труда медицинских работников в соответствии с требованиями программы госгарантий, внедрение современных информационных технологий, направленных на сокращение в структуре трудозатрат рабочего времени на оформление документации.
В процессе исследования предложены пути оптимизации технологии оформления медицинской документации, позволяющие реализовать требования программы государственных гарантий, права пациентов при получении медицинской помощи, защиту ЛПУ и медицинских работников и оптимизировать проведение контроля качества медицинской.

Практические рекомендации

В целях повышения эффективности регионального здравоохранения и повышения качества медицинской помощи необходимо:

1. ЛПУ на основе разработанной концепции оптимизации качества медицинской помощи использовать при организации внутреннего контроля качества медицинской помощи технологические внутриучрежденческие стандарты, содержащие алгоритм выполнения территориального стандарта в конкретном ЛПУ в целях обеспечения прав пациента и защиты прав медицинской организации и медицинских работников.

2. Страховым организациям при осуществлении контроля качества медицинской помощи в ЛПУ производить скрининг - контроль на соответствие территориальным стандартам и требованиям программы государственных гарантий на основании тарифов, рассчитанных по стандартам диагностики и лечения.

3. Лицензирующим органам при выдаче лицензии и лицензионном контроле оценивать возможность выполнения лицензионных требований в части обеспечения качества медицинской помощи и соблюдения стандартов обследования и лечения, с учетом стандартов и договоров между ЛПУ об оказании медицинской помощи.

4. Саратовскому государственному медицинскому университету включить в программу послевузовской подготовки врачей специалистов информационные циклы по правовым вопросам в здравоохранении, по актуальным проблемам медицинского страхования, экономике здравоохранения, качеству медицинской помощи.

5. Региональным органам управления здравоохранением рекомендовать использовать предложенные организационные преобразования, предусматривающие корректировку нормирования труда, четкую формулировку должностных обязанностей, повышение заработной платы врача от качества оказываемой медицинской помощи для мотивации медицинских работников к повышению качества медицинской помощи.

6. Рекомендовать лечебно - профилактическим учреждениям оформлять медицинскую документацию в соответствии с разработанной нами технологией оформления медицинских карт больных, предусматривающей реализацию прав пациентов и обеспечивающей защиту врача и ЛПУ от необоснованных претензий со стороны инвесторов и пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основы управления качеством медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Саратовской области: учебно-методическое пособие.- Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - 94 с.- (Совм. с: В.М. Марон, В.И. Завалев, В.А. Савинов).
Внедрение в учебный процесс новых форм проведения практических занятий и самостоятельной работы студентов при освоении курса Правоведение в Саратовском медицинском университете // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: материалы Первой Всерос. науч. - практ. конф. (Москва, Российский новый университет, 16 мая 2003 г.). - М., 2003. - С. 335. - (Совм. с: И.А. Захаров, М.В. Власова).
Вопросы права в деятельности медицинских работников: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. -130 с. - (Совм. с: И.А.Захаров, О.В.Фадеев, Н.В. Косолапова, М.В. Власова).
Обеспечение качества медицинской помощи с использованием подходов доказательной медицины: учебно-методическое пособие / под ред. А.М. Тарановой, О.В. Андреевой.- М.: ФОМС, 2003. - 256 с. - (Совм. с: И.А. Захаров, В.В. Власов, О.В. Фадеев, Е.А. Захарова, И.В. Новокрещенов, И.Г. Новокрещенова, М.В. Власова).
Права пациентов: проблемы международного и российского законодательства // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 2003. - Вып. 10. - С. 162-167. - (Совм. с: И.А. Захаров, М.В. Власова).
Права пациентов: проблемы трансформации международного и российского законодательства // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 2003. - Вып. 4. - С. 127-160. - (Совм. с: И.А. Захаров, М.В. Власова).
Правовые аспекты экспертной деятельности в здравоохранении // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 2003. - Вып. 11. - С. 100-101. - (Совм. с: И.А. Захаров, М.В. Власова).
Современные проблемы правового регулирования рынка медицинских услуг // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: материалы Первой Всерос. науч. - практ. конф. (Москва, Российский новый университет, 16 мая 2003 г.). - М., 2003. - С. 196. - (Совм. с: И.А. Захаров, М.В. Власова).
Особенности преподавания медицинского права на факультете последипломного образования по специальности Общественное здоровье и здравоохранение // Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции: материалы Всерос. науч. - практ. конф. с Междунар. участием (Самара, 23-24 июня 2004 г.) / под общ. ред. проф. Г.П. Котельникова, проф. Ю.Д. Сергеева, проф. В.В. Сергеева.- Самара, 2004.- С. 67-69.- (Соавт.: М.В. Власова).
Биостатистика: учеб. пособие для ВУЗов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - 98 с. - (Соавт.: В.П. Милосердов, Т.Ю. Гроздова, Е.Ю. Аникьева).
Независимая экспертиза - проблемы правоприменения // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: материалы I Междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Новосибирской гос. мед. академии и 70-летию кафедры обществ. здоровья и здравоохранения (Новосибирск, 10-11 ноября 2005 г.).-. Новосибирск, 2005. - Т. 1. - с.151-154. - (Соавт.: М.В. Власова).
Общественное здоровье и здравоохранение: тестовые задания и ситуационные задачи для государственной аттестации: учебно-методическое пособие. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - 117 с. - (Совм. с: В.П. Милосердов, Н.Г. Астафьева, Н.В. Абызова, Н.Е. Белянко, Л.В. Боброва, С.Б. Слезкина, Т.И. Щенникова).
Правовые коллизии медицинского законодательства // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: материалы I Междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Новосибирской гос. мед. академии и 70-летию кафедры обществ. здоровья и здравоохранения (Новосибирск, 10-11 ноября 2005 г.).-. Новосибирск, 2005. - Т. 1. - с.154-155. - (Соавт.: М.В. Власова).
Трудовые отношения в здравоохранении: учеб. пособие для ВУЗов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005.-132 с.- (Совм. с: В.П. Милосердов, Т.Ю. Гроздова, М.В. Власова).
Юридическая ответственность в здравоохранении // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: материалы I Междунар. науч. - практ. конф., посвящ. 70-летию Новосибирской гос. мед. академии и 70-летию кафедры обществ. здоровья и здравоохранения (Новосибирск, 10-11 ноября 2005 г.).- Новосибирск, 2005. - Т.1.- С.155-158. - (Соавт.: М.В. Власова).
Организация медико-санитарной помощи городскому и сельскому населению: учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - 47 с. - (Соавт: Н.Г. Астафьева, В.П. Милосердов, Н.В. Абызова, Н.Е. Белянко, Л.В. Боброва, Т.И. Щенникова
Экспертиза нетрудоспособности: учебно-методическое пособие - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - 47 с. - (Совм. с: В.П. Милосердов, Н.Г. Астафьева, Н.В. Абызова, Н.Е. Белянко, Л.В. Боброва, Т.И. Щенникова).
Проблематика соответствия практической диагностики стандартам качества в здравоохранении // Вестн. Саратовского гос. агроуниверситета им. Н.И. Вавилова. - 2006. - № 5. ЦВ.3. - С. 45-48.- (Соавт.: О.Г. Двоенко).
Аттестация работника на соответствие занимаемой должности // Заместитель главного врача. - 2007. - №6 (13). - с.119-122.
Государственный контроль и надзор в системе здравоохранения // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: сб. науч. статей - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 91Ц96. - (Соавт.: М.В. Власова, О.Г. Двоенко, Н.В. Абызова).
ицензионный контроль и надзор в здравоохранении // Заместитель главного врача. - 2007. - №8 (15). - с.122Ц126.
Медицинское страхование населения Российской Федерации: Учеб. пособие - Саратов, 2007. - 40 с. - (Совм. с: В.П. Милосердов, Н.Г. Астафьева, Н.В. Абызова, Н.Е. Белянко, Л.В. Боброва, С.Б. Слезкина, Т.И. Щенникова, О.Н. Дмитриева).
Повышение эффективности системы обязательного медицинского страхования // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: сб. науч. статей - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 60Ц63. - (Соавт.: О.Г. Двоенко, М.В. Власова, Е.Ю. Аникьева).
Правовые основания госпитализации больных туберкулезом без их согласия // Заместитель главного врача. - 2007. - №7 (14). - с.84-88.
Правовые основы государственного контроля (надзора) за деятельностью учреждений здравоохранения // Заместитель главного врача. - 2007. - №1(8). - С. 82Ц88.
Проблема регулирования трансформации социальных связей на микроинституциональном уровне в ходе реформы системы здравоохранения // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: сб. науч. статей - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 260-266. - (Соавт: М.В. Власова, О.Г. Двоенко, И.С. Кошелева).
Проблемы использования специальных медицинских знаний в судебно-следственной практике // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы сб. науч. статей - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 96Ц98. - (Соавт.: М.В. Власова, И.С. Кошелева).
Проблемы правового регулирования сферы здравоохранения на современном этапе // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: сб. науч. статей - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 98-100. - (Соавт.: М.В. Власова, И.С. Кошелева).
Региональный аспект законодательства по реализации прав пациентов при получении медицинской помощи // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: сб. науч. статей - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 84Ц87. - (Соавт.: М.В. Власова, О.Г. Двоенко).
Стандартизация - защита пациента и медицинского работника // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: сб. науч. статей - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 88Ц91. - (Соавт.: О.Г. Двоенко, М.В. Власова, Е.Ю. Аникьева).
Трудовые отношения в здравоохранении: учеб. пособие - Саратов, 2007. - 101 с. - (Соавт.: В.П. Милосердов, Т.Ю. Гроздова, М.В.Власова).
Анализ деятельности территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций по контролю качества медицинской помощи // Экономика здравоохранения. - 2008. - №10 (131). - С.51-54.
Мнения экспертов, работающих в страховых организациях и ТФОМС о технологии повышения качества медицинской помощи // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации: материалы Всерос. науч. - практ. конф., посвящ. 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008) / под ред. проф. Г.М. Гайдарова.- Иркутск, 2008. - С. 522-526.
Некоторые аспекты практической реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Заместитель главного врача. - 2008. - №2(21). - с.62Ц72.
Некоторые психологические и юридические аспекты разрешения конфликтов между руководителем и подчиненным // Заместитель главного врача. - 2008. - № 4(23).- с.110-115. - (соавт.: О.Н. Дмитриева).
Оптимизация оформления первичной медицинской документации // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2008. - №8. - С.26-28.
Организация контроля качества оказания медицинской помощи льготным категориям граждан с циррозом печени // Заместитель главного врача. - 2008. - № 6(25). - с.46-54. - (Соавт.: Т.Ю. Гроздова, О.Г. Двоенко).
Основные направления оптимизации процесса организации медицинской помощи населению // Проблемы управления здравоохранением.- 2008. - №5 (42). - С.57-60.
Оценка соответствия объема медицинской помощи оказанной в кардиологическом отделении стационара установленным стандартам // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2008. - №6. - с.27-30.
Система контроля качества медицинской помощи льготным категориям граждан с циррозом печени // Проблемы управления здравоохранением.- 2008. - №4 (41). - с.73-76. - (Соавт.: Т.Ю. Гроздова, О.Г. Двоенко, Л.М. Пичугина).
Стандартизация в здравоохранении - основа защиты прав пациентов и медицинских работников.- Саратов, 2008.- 191с.
Стимулирование медицинских работников к повышению качества медицинской помощи // Экономика здравоохранения. - 2008. - №6 (127). - с.18-20.
Структурные и стоимостные диспропорции практической реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи // Экономика здравоохранения. - 2008. - №9 (130). - с.40-43.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog