Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ДАНИШЕВСКИЙ

Кирилл Дмитриевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АУДИТА КРУПНЫХ НЕМЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, КАК МЕТОДА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА УЛУЧШЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ

14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Mосковский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор	Кучеренко Владимир Захарович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор	Морозов Павел Николаевич
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор	Комаров Юрий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор	инденбратен Александр Леонидович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет

Защита состоится л______________ 20__ г.  в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Mосковский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 119021 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1 Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат диссертации разослан л____________ 20__ г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Актуальность исследования обусловлена тем, что правительство Российской Федерации ставит стратегические цели удвоения ВВП1 и модернизации экономики2, в тоже время, демографические показатели и индикаторы здоровья населения России остаются неудовлетворительными, что может препятствовать достижению экономического роста. Так, ожидаемая продолжительность жизни мужчин по данным Росстата на протяжении 2000-2009 годов колебалась в пределах 59 -61 лет, при этом более половины мужчин умирает, не достигнув пенсионного возраста. Данный феномен получил название мужской сверхсмертности. Мужчины в России умирают на 15-20 лет раньше, чем в странах Западной Европы, и на 5-10 лет раньше, чем в Центральных Азиатских бывших республиках СССР. В тоже время, российские женщины, живущие на 12-14 лет дольше российских мужчин, имеют крайне неблагоприятные показатели заболеваемости. Продолжительность здоровой жизни российских женщин, т.е. количество лет жизни без тяжелых болезней и инвалидности, была столь же низкой, как и у мужчин (Андреев Е.А. с соавт, 2003).

Негативные тенденции состояния здоровья россиян существенно осложняют проблему обеспечения российской модернизирующейся экономики здоровыми трудоспособными кадрами. Решение этой задачи без изучения состояния здоровья сотрудников крупных предприятий невозможно. Кроме того, анализ влияния здоровья работающих на эффективность экономической деятельности крупных компаний чрезвычайно важен для оценки необходимости политики стимулирования социальной ответственности работодателей.

Важность совершенствования мер, направленных на улучшение состояния здоровья трудоспособного населения Российской Федерации, неоднократно подчеркивалась российскими и зарубежными авторами (Вишневский А.Г., 2007, 2009; Герасименко Н.Ф., 2007; Захаров С.В., 2008; Линденбратен А.Л. 2007; Найговзина Н.Б., 2007; Немцов А.В., 2007, Комаров Ю.М., 2005; Щепин О.П.б 2007; McKee M. с соавт; 2005, 2007; Leon D, 2003, 2007 и др.). При этом в системе новых экономических отношений особая роль в улучшении здоровья населения трудоспособного возраста, по результатам работ ряда исследователей (Измеров Н.Ф., 2006, 2007, 2008; Сквирская Г.П. 2002, 2007, 2008; Рукавишников В.С., 2008; Чащин В.П., 2008; Кузьмина Л.П., 2008 и др.), принадлежит гигиене труда. В современных условиях наряду с профессиональными факторами риска и неблагоприятными условиями труда, на здоровье лиц трудоспособного возраста существенное влияние оказывают и факторы нездорового образа жизни

В настоящем исследовании профессиональные факторы риска не рассматриваются отдельно, так как им посвящено значительное число работ российских авторов, преимущественно - гигиенистов, хотя изучаемая общая заболеваемость формируется так же и с учетом их воздействия. В тоже время, в работе приводится детальный анализ трудовых потерь и оценка экономических затрат в связи с болезнью сотрудников крупных компаний. В процессе разработки и научного обоснования методики медико-социального аудита, в исследовании также проводится оценка научной обоснованности мер, используемых крупными предприятиями для улучшения здоровья персонала, и анализ социального положения сотрудников.

Улучшение здоровья населения трудоспособного возраста, обеспечение кадрового потенциала, необходимого для модернизации экономики России, изучение влияния здоровья на эффективность деятельности крупных компаний - актуальные медико-социальные задачи, что послужило основанием для выбора темы настоящего исследования.

Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной темы кафедры общественного здоровья и здравоохранения медико-профилактического факультета ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований, регистрация № 01.2.006.06.352.

Цели и задачи диссертационной работы

Цель - разработка и научное обоснование методологии комплексного медико-экономического аудита немедицинских организаций, позволяющего выработать непроизводственную стратегию повышения эффективности крупных компаний через совершенствование мер по укреплению здоровья сотрудников.

Для достижения цели поставлены и решены следующие задачи:

1. Проанализировать структуру заболеваемости и количество трудовых потерь в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности на крупных предприятиях.
2. Изучить структуру заболеваемости и количество трудовых потерь в связи с недомоганием у присутствующих на работе сотрудников (презентизмом).
3. Оценить научную обоснованность и экономическую эффективность мер, используемых для сохранения и улучшения здоровья сотрудников.
4. Исследовать отношения сотрудников к мерам медицинского характера и социальной защиты, используемых на предприятиях.
5. Проанализировать экономические последствия заболеваемости сотрудников для предприятий.
6. Разработать и научно обосновать методологию комплексного медико-экономического аудита немедицинских организаций.

Объектом исследования являлся медико-экономический аудит немедицинских организаций, как метод комплексной оценки состояния здоровья сотрудников крупных компаний и мер по охране здоровья, оценки экономических потерь предприятия, определяемых заболеваниями сотрудников компании.

Предметом исследования являлась методика комплексного медико-экономического аудита, возможности ее применения для совершенствования мер по повышению эффективности непроизводственной стратегии крупных компаний через внедрение научно-обоснованных мер, направленных на сохранение и улучшение здоровья персонала.

Базами исследования являлись: нефтеперерабатывающее предприятие (ТНК-БП), завод по производству алюминия (СУАЛ), крупный инвестиционный банк с большой сетью филиалов (УРАЛСИБ), кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики МПФ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Открытый институт здоровья.

Научная новизна

В настоящее время отмечается ограниченность сведений о состоянии здоровья сотрудников крупных компаний, а также о проводимых лечебно-профилактических мероприятиях в крупных организованных коллективах.

В то время как в России современные данные о здоровье сотрудников государственных корпораций менее доступны, чем были во времена плановой экономики, крупные отечественные коммерческие предприятия редко проводят исследования состояния здоровья персонала и еще реже публикуют такие данные в открытой печати. Иностранные же компании, собирающие информацию о здоровье сотрудников и разрабатывающие научно-обоснованные стратегии снижения экономических потерь, связанных с болезнями, в основном рассматривают эти данные как коммерческую тайну и не приводят результаты своих исследований в биомедицинских журналах.

В настоящем исследовании впервые научно обоснована возможность проведения комплексного медико-экономического аудита крупных немедицинских организаций, как метода совершенствования мер, направленных на улучшение здоровья сотрудников. Предложенные подходы апробировались на базе трех различных компаний. При этом использовался комплекс из пяти компонентов медико-экономического аудита, позволяющий всесторонне оценить состояние здоровья сотрудников и его влияние на эффективность деятельности компаний. Впервые в России рассмотрены теоретические и практические подходы к оценке скрытого бремени болезней - презентизма, приводящего к снижению трудоспособности в результате недомогания у присутствующих на работе сотрудников.

Проанализированы нормативные, медицинские, технические, технологические и информационные основы развития подходов к оценке влияния состояния здоровья сотрудников на эффективность хозяйственной деятельности крупных компаний, показана возможность применения методики комплексного медико-экономического аудита для повышения эффективности непроизводственной стратегии и совершенствования мер социальной ответственности. Определены стратегия и тактика дальнейшего развития и применения методики медико-экономического аудита на крупных компаниях.

В связи с тем, что наряду с утилитарной функцией заботы о здоровье многие медицинские и санаторно-курортные организации несут социальную и рекреационную функции. В процессе комплексного медико-экономического аудита в качестве одного из компонентов применялся социальный аудит. Сотрудники могут хотеть, чтобы на предприятии реализовывались профилактические или лечебные программы, даже если польза от них с медицинской точки зрения не является доказанной. Таким образом, необходимо было рассмотреть и отношение сотрудников к предпринимаемым их работодателями мерам, ориентированным на укрепление здоровья работающих.

Впервые в научных исследованиях здоровье рассматривается как производственный капитал, а инвестиции в него, как коммерческие. Помимо этого, в ходе диссертационного исследования был разработан и апробирован на трех крупных предприятиях комплекс из пяти компонентов - самостоятельных исследований, позволяющих всесторонне изучить влияние нарушения здоровья сотрудников на экономическую деятельность. Элемент новизны привносится и тем, что исследования проводились на базе крупных предприятий различного профиля и вида деятельности, и соответственно отличающихся и по кадровому составу, и по производственному циклу.

Научно-практическая значимость и внедрение в практику результатов исследования

В исследовании доказана высокая результативность применения комплексного медико-экономического аудита, как способа формирования непроизводственной стратегии повышения эффективности крупных компаний через совершенствование мер по укреплению здоровья сотрудников. Установлены значимость и уровень развития нормативной, медицинской, технической, экономической возможности внедрения медико-экономического аудита в крупных компаниях. Осуществлено широкое комплексное применение методики на базе трех крупных предприятий. Результаты исследования способствовали формированию предложений по развитию различных видов медицинской помощи сотрудникам крупных компаний, которые были доложены на конференциях Российского союза промышленников и предпринимателей, Международного форума лидеров бизнеса, ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Накопленный научный и практический опыт в области проведения медико-экономических аудитов был в последствии использован рядом крупных российских компаний. Практические рекомендации, разработанные в ходе апробации методики медико-экономического аудита, были внедрены в трех компаниях с суммарным количеством персонала, превышающим 25 тысяч человек. Полученные в исследовании результаты рекомендуется использовать при разработке региональных, территориальных, муниципальных и корпоративных программ, направленных на улучшение здоровья населения трудоспособного возраста.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на: конференциях Международного форума лидеров бизнеса (Москва 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 годы), ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (в 2007, 2008, 2009, 2010 годах), Европейской ассоциации общественного здоровья (2007, 2009, 2010 год). По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, в том числе одна монография.

ичный вклад автора

Автором подготовлена комплексная программа диссертационной работы, самостоятельно собрана информация и выполнены все исследования, предусмотренные целью и задачами работы, составлены и проанализированы экспертные карты и необходимые базы данных. Диссертантом разработаны компьютерные программы расчёта и анализа. Доля участия автора в сборе, обобщении и научном анализе материала - 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная и реализованная на практике методика комплексных медико-экономических аудитов, как источника необходимой информации для разработки непроизводственной стратегии повышения эффективности крупных предприятий через улучшение здоровья сотрудников.

2. Наибольший вклад в трудовые потери исследованных предприятий вносят заболевания костно-мышечной системы (40%) и органов дыхания (27%). При этом временная утрата трудоспособности не наносит значительного ущерба крупным предприятиям.

3. Презентизм - скрытое бремя заболеваний, связанное с невозможностью полноценно выполнять свои должностные обязанности в силу недомогания сотрудниками, находящимися на рабочем месте, может быть оценен и вносит значительный негативный вклад в экономические потери крупных предприятий.

4. Крупные российские предприятия не несут существенных убытков (свыше 1% прибыли) из-за состояния здоровья своих сотрудников, поэтому необходимо стимулировать их социальную ответственность законодательно, через финансовые и регуляторные механизмы, а также информационными методами.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста (228 страниц - основное содержание работы, 48 страниц - приложения). Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и трех приложений, описывающих детали методологии диссертации. Список литературы содержит 396 источников, в том числе 178 зарубежных. Основная часть диссертации иллюстрирована 21 рисунками и содержит 33 таблицы.

Содержание работы

В первой главе представлен обзор демографических процессов и их влияния на кадровую обеспеченность экономики Российской Федерации. Также рассмотрены основные факторы риска заболеваемости населения трудоспособного возраста: табакокурение, злоупотребление алкоголем, отдельные профессиональные факторы, в том числе, деловые поездки и нахождение вне дома. Табакокурение и злоупотребление алкоголем являются ключевыми факторами, определяющими здоровье россиян. Так, 2/3 разницы в продолжительности жизни мужчин в России и Европе объясняются различиями в потреблении табачных изделий и алкоголя (Леон Д., 2008, Немцов А.В. с соавт, 2007, Gilmor A., 2005, 2006, 2007).

Профессиональные факторы риска оказывают важное влияние на здоровье лиц, занятых в химическом производстве (Измеров Н.Ф., 2007, 2008, 2009; Сквирская Г.П., 2009, 2010; Прокопенко Л.В., 2007). Изучение такого фактора риска, как деловые поездки и нахождение вне дома, рассматривается, в связи с высокой частотой служебных командировок высококвалифицированного персонала крупных современных предприятий, что также оказывает влияние на образ жизни и состояние их здоровья, усугубляя общую картину факторов риска (Dimberg L, 2007). Значительная часть сотрудников двух из трех предприятий, включенных в диссертационное исследование, работают вахтовым методом и подолгу находятся вдали от дома.

Риски, обусловленные профессиональными факторами и условиями труда, в данной главе рассматриваются кратко, в связи с тем, что они детально изучены другими авторами (Измеров Н.Ф., 2006, 2007, 2008; Сквирская Г.П., 2002, 2007, 2008; Рукавишников В.С., 2008; Чащин В.П., 2008; Кузьмина Л.П., 2008 и др.) и не являются задачей данной работы. Актуальность химических факторов, влияющих на здоровье работников предприятий нефтяной и алюминиевой промышленности, особенно выделяется в работах профильных институтов.

Кроме того, в главе обобщены работы, в которых рассматривались заболеваемость на производстве, презентизм, эффективность мер по улучшению здоровья организованных коллективов и влияние здоровья сотрудников на эффективность деятельности предприятий. 

Во второй главе обобщены материалы и методы исследования.

Медико-экономический аудит представляет собой анализ суммарных экономических показателей предприятия, связанных с состоянием здоровья сотрудников и мерами медицинского характера. Таким образом, осуществляется изучение ситуации с заболеваемостью и поиск путей минимизации затрат, связанных со снижением производительности труда вследствие негативных показателей здоровья и существующих рисков развития заболеваний сотрудников, исходя из полученных качественных и количественных данных в ходе медико-экономического аудита.

Медико-экономический аудит проведен на трех крупных предприятиях:

1. Нефтеперерабатывающее предприятие (ТНК-БП);
2. Завод по производству алюминия (СУАЛ);
3. Крупный инвестиционный банк с большой сетью филиалов (УРАЛСИБ).

Детальная характеристика баз исследования приводится в соответствующих главах.

Целью самого медико-экономического аудита являлась разработка рекомендаций по повышению экономической эффективности конкретного предприятия путем внедрения системы мер, направленных на снижение бремени заболеваемости его работников и на улучшение социально-производственной среды.

Цели отдельных компонентов аудита и методы исследования приведены в таблице 1.

Критериями отбора предприятий явился вклад вида деятельности изучаемых предприятий в ВВП России. Так по данным Федеральной службы государственной статистики ВВП за 2008 год составил 41668 миллиардов рублей, из которых на добычу и обработку полезных ископаемых пришлось 3 362.2 и 6 366.7 миллиардов рублей соответственно.

Добыча и производство нефти, газа и алюминия составляют основу экономики России, поэтому необходимо было рассмотреть медико-экономические особенности функционирования таких предприятий. Услуги в финансовой области в России оцениваются в 1,697 млрд. в 2008 году и также составляют значительную и постоянно растущую часть ВВП. В тоже время, вместе с инвестиционными проектами, банковская сфера также является важнейшим механизмом необходимым для обеспечения роста ВВП. Кроме того, деятельность в банковской области отражает специфику работы большинства офисных служащих.

Для оценки всего комплекса проблем, медико-экономический аудит включал пять взаимосвязанных компонентов (табл. 1). На каждом из трех предприятий, по согласованию с руководством, было предложено и проведено пять компонентов медико-экономического аудита. В таблице 2 представлены материалы каждого из компонентов медико-экономического аудита. Единицами наблюдения являлись: сотрудник крупных предприятий, случай временной и стойкой утраты трудоспособности, эпизод трудовых потерь, производственный цикл предприятий, медицинская и техническая услуга, стенограмма интервью и фокус-группы.

Таблица 1

Этапы  исследования. Компоненты медико-экономического аудита

Компоненты медико-экономического аудита	Методы исследования	Этапы исследования
		Подготовительный этап
		Разработка методологии. Разработка этапов исследования, инструментов для сбора данных, форм для ввода данных, методики анализа
1. Медицинский аудит	Статистический, аналитический	Оценка структуры явных трудопотерь связанных со здоровьем (отсутствия сотрудников в трудоспособном возрасте на работе по болезни, инвалидности, смертности). Оценка вклада различных заболеваний во временную нетрудоспособность
2. Оценка бремени презентизма	Аналитический, статистический, метод экспертных оценок, социологический, методы моделирования	Оценка скрытого бремени заболеваний (презентизм), связанного с невозможностью полноценного выполнения своих обязанностей работниками предприятий из-за недомогания. Оценка соотношения трудопотерь, связанных с презентизмом, по сравнению с отсутствием на работе по болезни или в связи с необходимостью ухода за родственниками. Оценка вклада различных состояний в презентизм. Оценка влияния отсутствия на работе и презентизма на деятельность всего коллектива Оценка влияния потребления алкоголя на производительность труда
3. Оценка упущенной выгоды	Экономические оценки, картирование производственного цикла	Оценка влияния отсутствия сотрудников на работе и презентизма на объемы произведенной продукции и экономические показатели деятельности предприятия
4. Социальный аудит	Социологический: фокус группы, опросы	Оценка общего психологического климата в коллективе и отношения сотрудников к социальным и медицинским мерам, принимаемым руководством организации-работодателя. Социальный аудит проводился только на Нефтеперерабатывающем заводе

Таблица 1(продолжение)

5. Анализ содержания мер, направленных на улучшение здоровья сотрудников и структуры затрат на них	Аналитический метод, контент анализ, мета-анализ	Анализ мер, направленных на улучшение здоровья сотрудников на предмет доказанности эффективности внедряемых вмешательств. Оценка структуры расходов организаций на заботу о здоровье сотрудников с оценкой экономической эффектности
		Проведение комплексного анализа и разработка рекомендаций для предприятий
		Обобщение результатов пяти вышеуказанных компонентов медико-экономического аудита и подготовка комплексных отчетов. Разработка рекомендаций для предприятий по совершенствованию мер, направленных на улучшение здоровья сотрудников с целью снижения экономических потерь, связанных с заболеваниями

Таблица 2

Материалы исследования в рамках различных компонентов медико-экономического аудита

Компоненты медико-экономического аудита	Количество единиц наблюдения, источники и информации, сроки
	Нефтеперерабатывающий завод	Завод по производству алюминия	Банк (финансово-инвестиционная компания)
	Общее количество сотрудников организации
	3156, из них 2811 рабочие и 345 инженерно-технического персонала	6725, из них 5714 рабочие и 1011 инженерно-технического персонала	2453 сотрудников головных офисов и 609 работников сети Московских филиалов
1. Медицинский аудит	Репрезентативная выборка: 1350 листков нетрудоспособности, 16790 дней нетрудоспособности за 2006-2007 годы. Суммарное количество случаев временной нетрудоспособности - 3511, дней нетрудоспособности - 30112 в 2006 году	Генеральная совокупность из 5186 листков нетрудоспособности за 2005 год, 44242 дней нетрудоспособности	Репрезентативная выборка: 650 листков нетрудоспособности.  13705 обращений за медицинской помощью в 2006 году, 1469 случаев временной утраты трудоспособности, 9141 дней нетрудоспособности
2. Оценка бремени презентизма	Репрезентативная выборка, включающая 300 сотрудников	Репрезентативная выборка, включающая 843 сотрудника	Репрезентативная выборка, включающая 300 сотрудников
3. Оценка упущенной выгоды	Экономические показатели предприятия за 2005-2006 годы, с вычленением роли здоровья сотрудников	Экономические показатели предприятия за 2003-2005 годы, с вычленением роли здоровья сотрудников	Экономические показатели компании за 2006-2007 годы, с вычленением роли здоровья сотрудников
4. Социальный аудит	724 респондента, также было изучено 9 фокус групп	Не проводился	Не проводился
5. Анализ содержания мер, направленных на улучшение здоровья сотрудников и структуры затрат на них	Анализ мероприятий внедренных на предприятии, включая санаторно-курортное лечение, добровольное медицинское страхование, профилактические меры, работу медсанчасти. Поиск научных данных, подтверждающих их эффективность, расчет эконом.й эффективности (где возможно)	Анализ мероприятий, внедренных на предприятии, включая санаторно-курортное лечение, добровольное медицинское страхование, профилактические меры, работу медсанчасти. Поиск научных данных подтверждающих их эффективность, расчет эконом. эффективности (где возможно)	Анализ мероприятий внедренных на предприятии, включая добровольное медицинское страхование, профилактические меры. Поиск научных данных, подтверждающих их эффективность, расчет экономической эффективности) (где возможно)

В работе использовались аналитический, статистические методы, метод экспертных оценок, социологический, методы математического моделирования, позволяющие исследовать влияние заболевания сотрудников на формирование трудопотерь, разрабатывать и анализировать различные варианты сценариев развития событий и рисков, инструментальные программные средства и базы данных, обеспечивающие медицинскую статистику и экономические показатели. В исследовании впервые использовался метод медико-экономического аудита.

Компонент (от латинского componens - слагающий, составляющий), составная часть, элемент чего-либо.

Компонент 1. Медицинский аудит 

Медицинский аудит проводился на базе поликлиник и других медицинских служб, обслуживающих три изучаемых предприятия. В рамках данного компонента работы была оценена общая заболеваемость сотрудников по данным поликлиник, к которым приписаны работники предприятий, изучена структура заболеваемости по нозологическим формам и проведен экономический анализ вклада каждой нозологической формы  в трудопотери. Сбор оперативных данных о деятельности предприятий за последние три года, осуществлялся на местном уровне, согласно выработанным и адаптированным к реальному положению в практическом здравоохранении карт выкопировки данных из документов.

Сбор данных осуществлялся специалистами с медицинским образованием, предварительно прошедшими тренинги по сбору данных в рамках аудита (из расчета 5 специалистов на 1000 человек).

Основными источниками получения оперативной информации стали:

• учетно-отчетная документация ЛПУ (поликлиник, больниц, станций скорой медицинской помощи) и/или страховых компаний: корешки листков нетрудоспособности с кодами истории болезни пациентов, журналы вызовов специалистов и оперативных служб, другие документы;
• внутренняя документация предприятия (листки нетрудоспособности, статистическая документация службы кадров, финансовые показатели финансового департамента: такие, например, как выплаты в связи с нетрудоспособностью. По результатам обработки данных готовилась Карта здоровья предприятия с ранжированием по превалирующим заболеваниям сотрудников и проводилась оценка стоимости заболеваний.

В случае с нефтеперерабатывающим предприятием и заводом по производству алюминия, расположенных в небольших городах, данные собирались во всех городских поликлиниках (3 и 2 соответственно), а в случае с банком - в двух коммерческих поликлиниках, которые обслуживали персонал в рамках программы ДМС. На всех трех предприятиях данные о пропущенных рабочих днях были в наличии в отделах кадров, а сбор данных в ЛПУ был необходим только для установления диагнозов, так как эти данные отсутствуют на предприятиях.

В динамике за три года (2006-2008 г.г.) были проанализированы все записи в амбулаторных картах поликлиник, относящиеся к сотрудникам предприятий. Данные из амбулаторных карт собирались с помощью специально разработанной индивидуальной регистрационной карты (ИРК).

Были рассчитаны средние расходы по классам болезней (МКБ-10). Полученные стоимости болезней, классифицированные по МКБ-10, были стратифицированы и выявлены наиболее затратные из них.

Компонент 2. Оценка бремени презентизма

Презентизм - это феномен снижения производительности труда у присутствующих на работе из-за болезней. Ситуация в которой работники не оформляют временную утрату трудоспособности, но при этом не могут полноценно выполнять свои трудовые обязанности в силу плохого самочувствия. Эта ситуация становится все более распространенной.

В исследовании была разработана анкета для оценки презентизма и проведен опрос репрезентативной выборки сотрудников. Анкета разработана на базе Стенфордских анкет для оценки презентизма (SPQ-6 и SPQ-34) и основана на комбинации визуальной аналоговой шкалы для оценки степени снижения трудоспособности и вопросника. В рамках данного компонента выявлялся масштаб скрытого бремени заболеваний в эквиваленте пропущенных дней, а так же относительно явного бремени заболеваний. Также устанавливались состояния, которые приводят к ухудшению трудоспособности, в том числе групповой (коллективной, то есть за счет отсутствия на рабочих местах ключевых фигур, что приводит к ухудшению функционирования всего производственного цикла).

Исследование презентизма является одномоментным, с применением самостоятельно заполняемого структурированного вопросника, преимущественно с закрытыми вопросами. В данном компоненте использовалась случайная выборка не менее 300 человек (330, 500 и 970 человек, количество определялась заданной необходимостью точности измерения). На всех трех предприятиях отказ от участия составил не более 10%. Набор дополнительных респондентов не проводился.

Анкета разработана на основе методики визуальных аналоговых шкал. Данные переведены в базу при помощи специально разработанной в исследовании программы и валидизированы вручную. После этого ответы на открытые вопросы были закодированы. Анализ данных проводился в статистическом пакете SPSS с применением следующих статистических методов: анализа распределения, подсчета долей и средних, p-test, chi2, Fishers test. В ходе анализа изучались основные медицинские и социальные причины и масштаб презентизма, а также - особенности презентизма у различных медико-демографических и профессиональных групп респондентов.

Для расчета трудовых потерь в пересчете на одного человека, полученные потери во всей выборке делились на количество людей в ней. Для пересчета суммарного бремени презентизма на всю компанию трудовые потери на одного человека умножалось на количество сотрудников, работающих на предприятии.

Компонент 3. Оценка и упущенной выгоды

В качестве третьего компонента проведена оценка упущенной выгоды в связи с отсутствием работников на рабочем месте из-за болезни. Под упущенной выгодой принято понимать невосполнимое недополучение или неполучение дополнительного дохода, а также убытки (упущенный доход), возникающие в связи с невыполнением или несвоевременным выполнением работ. В рамках данного этапа исследования запрошена информация отдела кадров о количестве сотрудников по категориям, статистике отсутствия на работе по болезни, механизмах возмещения и широкому кругу других экономических параметров, необходимых для оценки экономического ущерба. Также проведено значительное число детальных интервью с руководством предприятий для выяснения всех аспектов и механизмов возникновения упущенной выгоды, и механизмов противодействия этому процессу. Данный этап потребовал детального описания производственных процессов. На всех трех предприятиях необходимо было достичь глубинного понимания рабочего цикла, для того чтобы разобраться в том, приводит ли отсутствие сотрудников различных категорий, или же снижение трудоспособности у присутствующих на работе к снижению производительности труда всего предприятия в целом. Так, в частности, изучалась логистика коллегиального контроля, замещений функций отсутствующего по состоянию здоровья персонала, механизмы компенсации заработка отсутствующим на работе. Также в рамках данного компонента аудита проводилась оценка режима труда и отдыха: организации перерывов, в том числе на обед, и хронометраж перекуров. Ситуации с упущенными выгодами (ущербом для предприятия), связанные с ненадлежащим исполнением работы в данном исследовании не рассматривались. 

Компонент 4. Социальный аудит

Социальная ответственность руководителей предприятия перед своими сотрудниками предполагает взвешенное использование экономических и внеэкономических ресурсов повышения трудовой мотивации, что, в свою очередь, позволяет существенно повысить организационную лояльность персонала. Одним из центральных показателей организационной лояльности сотрудников является характер их представлений и ожиданий во взаимоотношениях работник-компания. Медицинские программы, внедряемые работодателем, могут оказывать сильное влияние на формирование лояльности сотрудников.

В проведенном исследовании изучение данных представлений и ожиданий реализовывалось по двум направлениям: 1) оценка работниками программ охраны труда и здоровья, существующих на предприятии; 2) оценка работниками социально-психологического климата компании и отношений в системе руководство-подчиненные.

На первоначальном этапе разрабатывались анкеты для опроса репрезентативной выборки сотрудников. Важным источником оперативных данных для данного этапа исследований стали результаты фокус-групп.

Специально разработанный вопросник включал в себя 2 блока вопросов. Проводилось выяснение позиций и оценок респондентами собственного здоровья и отношения к здоровому образу жизни, а также вопросов, связанных с оценкой социально-психологического климата и организационной лояльности. В рамках данного компонента на каждом из предприятий проводилось не менее 3-х фокус-групп: по одной группе с представителями АУП (обычно 10 человек), ИТП или мастеров (10 человек) и с рядовыми рабочими (12 человек). Численность групп определялась стандартами используемого метода и организационными возможностями. Продолжительность фокус-групп составляла 2 астрономических часа. Индивидуальное интервьюирование опиралось на гайд фокус-групп. Его продолжительность в среднем составляла один час. Велась диктофонная запись с последующей расшифровкой и контент-анализом лидирующих суждений.

Компонент 5. Анализ содержания мер, направленных на улучшение здоровья сотрудников и структуры затрат на них

В рамках данной части работы проведена оценка мероприятий, которые выполняются на предприятии для снижения бремени заболеваний: укрепления здоровья, профилактики болезней, раннего выявления факторов риска и болезней, снижения количества дней нетрудоспособности. Собрана подробная информация о предпринимаемых на предприятии профилактических и скрининговых мерах, а так же о действиях, направленных на контроль хронических заболеваний и травм. После чего эти мероприятия были оценены на предмет наличия данных исследований, свидетельствующих об их эффективности. Так, для оценки эффективности мер по укреплению здоровья сотрудников, на каждое из значимых проводимых мероприятий был идентифицирован систематический Кокхрановский обзор или крупное рандомзированное контролируемое испытание. При этом так же, по возможности, оценивалась стоимость проводимых мероприятий, для чего были проанализированы бюджеты предприятий, выделяемые на нужды социальной защиты и здравоохранения. В рамках данного компонента на предприятиях оценивался экономический ущерб, связанный с заболеваемостью работников предприятия, а также моделировалась экономическая эффективность и целесообразность предложенных мер. Профессиональные вредности, связанные с воздействием химических факторов, не являлись предметом изучения в рамках диссертационной работы.

В главе 3 на примерах представлен детальный анализ компонентов медико-экономического аудита. Основные компоненты аудита в данной главе разобраны на примере Нефтеперерабатывающего завода. Компонент оценки упущенной выгоды рассматривается на примере Завода по производству алюминия, так как эти данные более не представляют коммерческой тайны. Оценка презентизма представлена на примере Банка, где в этой компании он играл существенную роль в структуре трудопотерь.

В главах 4-6 приводится анализ сводных результатов комплексных аудитов на трех предприятиях, в которых будут представлены результаты всех компонентов МЭА.

В 4-ой главе подведены итоги комплексного медико-экономического аудита на Заводе по производству алюминия. Несмотря на значительное количество дней нетрудоспособности - более 44 тысяч в 2005 году, один случай выхода на больничный обходится предприятию примерно в 560 рублей, а все случае невыхода на работу по нетрудоспособности - примерено в 3 миллиона рублей. Несколько бльшие убытки - около 10 млн. рублей в год, можно связать с презентизмом, в связи с тем, что компании приходится содержать штат примерно на 1% больший, по сравнению с идеальной ситуацией, когда снижение трудоспособности в связи с плохим самочувствием у сотрудников, находящихся на рабочем месте, несмотря на болезнь не происходило бы. Часть связанного со здоровьем экономического бремени может быть снижена. Однако, в настоящий момент масштаб убытков по данной причине составляет менее 1% от всех расходов предприятия, и значительные дополнительные вложения в здоровье сотрудников вряд ли будут экономически оправданными.

Существенное бремя по дням нетрудоспособности и презентизму приходится на обычные простуды и боли в спине. В то же время, бремя травм и хронических заболеваний системы кровообращения тоже весьма значительно, а контроль и профилактика этих заболеваний может быть усовершенствован. 

Следует способствовать тому, чтобы заболевшие сотрудники могли не выходить на работу, так как это не приводит к дополнительным убыткам. Заболевшие не могут эффективно выполнять свою работу, наносят вред своему здоровью, находясь на рабочем месте. В то же время предприятие оплачивает полный рабочий день, при том что снижение трудоспособности часто превышает 50%. В случае с простудными заболеваниями важна и проблема распространения инфекции.

Количество сотрудников предприятий, профиль заболеваемости, наличие проблем образа жизни диктует необходимость внедрения врача общей практики в работу поликлиники, для чего возможна система переподготовки работающих врачей и привлечение новых. Представляется рациональным сокращение расходов на содержание профилактория, потребляющего бльшую часть ресурсов медсанчасти, но предоставляющего преимущественно услуги, не связанные с укреплением и сохранением здоровья. Часть высвободившихся средств целесообразно перенести на развитие современных профилактических программ, оптимизацию структуры поликлиники, лечение хронических заболеваний и предотвращение травм.

В 5-ой главе подведены итоги комплексного исследования - медико-экономического аудита в Финансово-инвестиционной компании. Суммарное бремя заболеваний в Банке может достигнуть почти 120 млн. рублей, что, безусловно, скажется на прибыльности подразделения и всей корпорации. Потери, связанные с презентизмом, значительно влияют на суммарное бремя от болезней персонала на предприятии. Профилактика презентизма и наиболее дорогостоящих для предприятия заболеваний необходима для обеспечения бесперебойной работы и прибыльности предприятия.

Заболеваемость в финансовой компании характеризуется следующими общими оценками за 2008 год: среднее число случаев заболеваний с утратой трудоспособности на 100 штатных работников - 56; среднее число дней нетрудоспособности по болезни в расчете на 100 работников - 350; средняя длительность заболевания с временной утратой трудоспособности низкая и составляет лишь 4,4 дня; среднее число отсутствующих по болезни каждый рабочий день работников - 26 или 1% от штатной численности; в среднем на одного работника приходится 3,5 рабочих дня нетрудоспособности.

Заболеваемость на предприятии имеет сезонные колебания. Число случаев заболеваний и дней отсутствия на работе по болезни в четвертом квартале превышают среднегодовой уровень соответственно на 18 и 24%.

Среди причин нетрудоспособности превалировали болезни органов дыхания. Женщины в три раза чаще, чем мужчины, были вынуждены получать больничные листы по причине болезней мочеполовой системы (p<0,05). Среди заболеваний, обусловивших наибольшие сроки потери трудоспособности, превалируют травмы и отравления, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания.

Потери рабочих дней по болезни незначительны и в 2-3 раза меньше, чем на других изученных предприятиях. Это связано, помимо хорошего здоровья, с высоким уровнем мотивации, характеризующимся тем, что (как было выявлено в рамках компонента исследования презентизма) 75% сотрудников выходят на работу в дни недомогания из-за лощущения ответственности перед коллегами и контрагентами, высокой загруженности и лотсутствия замены, о которой свидетельствует ощущение невозможности отлучиться с работы даже на день у 52% сотрудников.

Упущенная выгода Банка благодаря принятым на предприятии организационно-техническим мерам представляет собой виртуальную величину неполучения дополнительной прибыли и составляет 16,4 млн. рублей. Потерянная из-за презентизма прибыль Банка, т.е. убытки возникающие в связи с непроизводством работ по причине плохого самочувствия сотрудников, составила в 2008 году 79 млн. рублей или около 3 % от годовой прибыли предприятия.

В 6-ой главе подведены итоги комплексного медико-экономического аудита на Нефтеперерабатывающем заводе. В целом социальную атмосферу в организации можно охарактеризовать как типичную для крупных коммерческих предприятий с хорошими условиями труда и заработной платой. При удовлетворенности молодых сотрудников (17% удовлетворены, 39% скорее удовлетворены, лишь 7% не удовлетворены) с небольшим стажем, сотрудники с большим стажем желают лучших условий и большего материального вознаграждения. В тоже время, почти все сотрудники боятся потерять работу. 

На предприятии работают в основном относительно здоровые люди: это типичная для наиболее престижных рабочих мест ситуация. В то же время, сотрудники предприятия имели несколько более высокие показатели временной нетрудоспособности, чем в других компаниях. Среднесписочный сотрудник не выходил на работу 9,5 дней в год по сравнению с 7 днями на заводе по производству алюминия и 4,4 в Банке. Всего за год насчитывается более 30 тысяч дней нетрудоспособности, что составляет на 100 работающих 950 дней. В среднем ежедневно по причине болезни на работе отсутствовало 122 человека или 3,9% от среднесписочной численности. В сопоставимых исследуемых предприятиях (Банк и Завод по производству алюминия) ежедневно отсутствует на работе по болезни 2-3% сотрудников. Однако почти 30% всех листков нетрудоспособности на предприятии по результатам опроса были связаны с необходимостью ухода за родственниками, а не по болезни, что больше, чем на других изученных предприятиях. Высокие показатели временной нетрудоспособности работающих на данном предприятии можно частично объяснить значительно лучшими условиями коллективного договора, в частности заболевшие сотрудники предприятия не теряют в заработной плате.

В тоже время бремя презентизма также было выше, чем на сравниваемых предприятиях, и составляло эквивалент отсутствия на работе в течение 4-х рабочих дней в течение года на каждого сотрудника или всего коло 12,5 тысяч трудодней. И для презентизма, и для причин невыхода на работу по болезни в возрастной группе до 30 лет преобладают простудные заболевания, в 35-45 лет - преобладают заболевания, характеризующиеся болями в спине, а в возрастной группе старше 45 лет существенно большую долю составляют сердечно-сосудистые болезни. Экономическое бремя болезней относительно не велико. Полное устранение скрытого и явного бремени болезней привело бы к экономии 39 млн. рублей, что составляет 3,7% от фонда оплаты труда или менее одной тысячной от добавленной (вновь созданной) в 2005 году стоимости. Предприятие теряет несколько больше средств из-за презентизма (23 миллиона рублей), чем от отсутствия сотрудников по болезни (16 миллионов рублей), несмотря на очень выгодные для сотрудников условия выхода на больничный.

Ряд расходов предприятия, направленных на поддержание здоровья, не являются в полной мере обоснованными. Так, затраты на санаторно-курортное лечение составляет более половины медицинского бюджета и тем не менее по результатам социального аудита, невозможность регулярно воспользоваться им - один из основных поводов для недовольства персонала. В среднем 37,2% (95% доверительный интервал: 33,7-40,7%) персонала были неудовлетворенны организацией санаторного лечения на предприятиях, по сравнению лишь с 14,5% (95% доверительный интервал: 12,1-17,2%) недовольных организацией медицинской помощи в целом. Хотя путевки в дома отдыха и санатории - важная составляющая ожиданий персонала и может рассматриваться как мотивационный фактор, но даже значительные дополнительные инвестиции вряд ли дадут возможность обеспечить ими всех нуждающихся. Также научно обоснованными нельзя назвать программы массового скрининга и витаминизации. Положительным является опыт других предприятий, приобретающих недорогие полисы добровольного медицинского страхования и обеспечивающих сотрудников питанием и чистой водой. 

В главе 7-ой обобщены результаты медико-экономического аудита на трех опытных предприятиях. Ряд результатов и выявленных закономерностей можно считать универсальными для любых крупных предприятий, действующих в России. На всех трех предприятиях (Банк, Нефтяной и Алюминиевый заводы) работают в основном относительно здоровые и молодые люди, не имеющие хронических заболеваний. Наибольшие трудовые потери предприятия несут в связи с нетрудоспособностью по болезням органов дыхания, нервной системы и, в старших возрастах - кровообращения. Из общего числа дней нетрудоспособности максимальное число пришлось на заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (опорно-двигательного аппарата - 40 дней на 100 работающих по всем трем предприятиям) и дыхательной системы (27 дней на 100 работающих по трем предприятиям). В классе болезней органов дыхания преобладают острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей и грипп (32%). Среди болезней класса опорно-двигательного аппарата преобладают различные заболевания, приводящие к появлению болей в спине (люмбаго, ишиас и прочие - 77 случаев на 100 работающих). В классе болезней органов пищеварения превалировали гастродуодениты (54%). Из всех случаев госпитализации представители обследуемого контингента чаще всего направлялись на стационарное лечение по поводу заболеваний органов кровообращения (30%), пищеварения (22%), костно-мышечной системы (21%), органов дыхания (15%).

Смертность сотрудников была невысокой (1-1,4 случаев в год на 1000 сотрудников), что вероятно связано с тем, что лица с тяжелыми потенциально летальными случаями заболеваний, а также злоупотребляющие алкоголем - часто теряют работу еще до того как болезнь прогрессирует или же им бывает отказано в приеме на работу. Смертность среди мужчин выше, чем среди женщин, а среди рабочих выше, чем среди управленческого персонала (р<0,05 для обеих ассоциаций).

В целом убытки предприятий, связанные с проблемами здоровья сотрудников, могут быть обоснованы четырьмя основными группами факторов:

• упущенной выгодой в связи с отсутствием из-за болезни сотрудника на работе, а также в связи со сниженной трудоспособностью из-за недомогания;
• потерями таких инвестиций в человеческий капитал как: опыт, подготовка и обучение сотрудников, преждевременная смертность, утрата трудоспособности или ранний выход на пенсию;
• увеличением расходов предприятия на оказание медицинской помощи и социальных выплат (первые два дня болезни оплачиваются предприятием), особенно в случае если заболевание является легко предотвратимым;
• инвестициями в неэффективные мероприятия, ориентированные на улучшение здоровья граждан.

Состав рисков упущенных выгод из-за отсутствия работников на рабочем месте представлен в таблице 3. 

Таблица 3

Состав рисков упущенных выгод из-за отсутствия сотрудников

на рабочем месте

№ п/п	Наименование рисков	Комментарии
1.	Уменьшение объема производства продукции (работ, услуг)	Отсутствие работника на рабочем месте ассоциируется с простоем ресурсов предприятия, т.е. невосполнимо потерянным временем для выпуска продукции, выполнения работ или услуг. Упущенные выгоды - это объем возможного выпуска продукции за время простоя
2.	Утрата потенциальных клиентов (заказов) на производство продукции, выполнение работ или оказание услуг	Упущенные выгоды связаны с тем, что из-за отсутствия сотрудника предприятие теряет заказы на производство продукции, выполнение работ или оказание услуг
3.	Несвоевременное выполнение договорных обязательств по производству продукции (работ, услуг)	Упущенные выгоды связаны с уменьшением доходов предприятия в связи с санкциями (неустойками), предусмотренными договорными обязательствами
4.	Несвоевременное производство финансовых расчетов с поставщиками и потребителями	Упущенные выгоды связаны с уменьшением доходов предприятия в связи с санкциями (неустойками), предусмотренными договорными обязательствами
5.	Снижение оперативности проведения ремонта производственного оборудования	Упущенные выгоды связаны с простоем на рабочих местах из-за снижения оперативности производства ремонтных работ
6.	Снижение оперативности проведения ремонтно-восстановительных работ в информационно-вычислительном оборудовании предприятия	Упущенные выгоды связаны с уменьшением доходов предприятия в связи с санкциями (неустойками), предусмотренными договорными обязательствами
7.	Утрата потенциальных поставщиков продукции, работ или услуг	Упущенные выгоды связаны с тем, что из-за отсутствия сотрудника предприятие теряет выгодных потенциальных поставщиков продукции, работ или услуг
8.	Простои рабочих мест в связи с отсутствием возможности доставки сотрудников на рабочие места	Упущенные выгоды связаны с тем, что из-за отсутствия сотрудника в транспортном подразделении предприятия, отвечающего за доставку персонала на рабочие места происходит простой рабочих мест
9.	Простои рабочих мест в связи с отсутствием возможности поставки материально-технических ресурсов на рабочие места	Упущенные выгоды связаны с тем, что  происходит простой рабочих мест из-за отсутствия необходимых расходных материально-технических ресурсов
10.	Временная утрата контроля за выполнением обязательств поставщиков продукции, работ, услуг	Упущенные выгоды связаны с тем, что  происходит простой рабочих мест из-за отсутствия необходимых расходных материально-технических ресурсов
11.	Другие риски

Презентизм является причиной основных экономических потерь, больших по сравнению с отсутствием на работе по болезни. В то время как потери трудодней в связи с презентизмом составляют от 19% до 75% на обследованных предприятиях, российские организации фактически не несут экономические потери в связи с отсутствием сотрудников на работе.

Связано это с тем, что в случае заболевания сотрудника предприятие проводит оплату листка нетрудоспособности лишь за первые два дня болезни. При средней продолжительности временной нетрудоспособности, составляющей 10 дней, это означает, что предприятие несет финансовую нагрузку, связанную лишь с 20% выплат по нетрудоспособности. Остальные выплаты осуществляет государство через Фонд социального страхования. В тоже время в случае с презентизмом предприятие по сути платит полную заработную плату сотруднику, выполняющему лишь часть своих должностных функций. Таким образом, все бремя ложится на предприятие.

С 2010 года все выплаты в случае временной утраты трудоспособности осуществляет государство. Таким образом, у крупного бизнеса есть экономическая мотивация стимулировать заболевших или недомогающих сотрудников к невыходу на работу.

Хотя экономические потери предприятий в связи с заболеваниями сотрудников не велики, хорошо спланированные инвестиции в медицинские мероприятия могут давать повышение прибыльности и приносить экономическую пользу предприятию. В то же время, необходимо учитывать ряд факторов, формирующих контекст конкуренции и работу предприятий в аспекте укрепления здоровья сотрудников в современных условиях. Простые, но эффективные вмешательства, такие как контроль артериальной гипертензии и коррекция образа жизни, приводят к увеличению продолжительности трудоспособной жизни, снижению количества дней нетрудоспособности. Многие медицинские программы могут также способствовать повышению лояльности сотрудников, отвечать их ожиданиям.

Ряд даже самых современных производств унаследовали и не смогли оптимизировать медицинскую систему, которая, как правило, является высоко затратной и малоэффективной. Отказ от ряда бесполезных мероприятий может позволить сэкономить ресурсы.

Как показал медицинский компонент аудита: и для презентизма, и для причин невыхода на работу по болезни в возрастной категории до 30 лет преобладают острые респираторные вирусные заболевания (риск которых выше у курящих и злоупотребляющих алкоголем), в возрастной группе 35-45 начинает преобладать группа заболеваний, проявляющихся болями в спине. В возрастной группе старше 45 лет все большая роль принадлежит болезням системы кровообращения.

Так, в таблице 4 приводится распределение общих трудовых потерь в Банке по сравнению с Нефтеперерабатывающим заводом и Заводом по производству алюминия. В то время как в Банке сотрудники выходили на работу, несмотря на недомогание, на заводе в нефтяной промышленности действуют иные условия социального пакета, заработная плата большинства работников ниже, соответственно и мотивация оформлять нетрудоспособность отличается. 

Злоупотребление алкоголем и курение являются важной причиной снижения производительности труда. Анализ презентизма, связанного со злоупотреблением алкоголем, показал, что для молодых людей - это основная причина недомогания. По результатам хронометража проведенного на предприятиях, перекуры отнимали примерно час рабочего времени в день или 22 рабочих дня в году. Известно, что оба фактора (алкоголь и курение) также увеличивают заболеваемость и преждевременную смертность. 

Предприятия расходуют значительные средства на медицинские программы, и не всегда эти средства научно-обоснованы. На исследуемых предприятиях около 1,5% от всех расходов составляли программы, ориентированные на укрепление здоровья. Эти меры рассматриваются руководством предприятий как имиджевые и как способ повышения лояльности сотрудников.

Однако опрошенные в ходе социального аудита работники не считают большую часть таких мер актуальными. Значимым исключением являются полисы ДМС, предоставляемые предприятиями своим сотрудникам, которые рассматривались как важная составляющая социального пакета 70-90% членов трудовых коллективов. 

Таблица 4

Структура потерь трудодней по различным причинам в Банке

и на предприятиях (в%)

Причина	Предприятия
	Банк	Завод по производству алюминия	Нефтеперерабатывающий завод
Дни отсутствия на работе по болезни	21	70	47
Дни на больничном по уходу за родственниками	3	9	21
Потеря в полных днях в связи с презентизмом	76	21	32

При удовлетворенности молодых сотрудников с небольшим стажем сотрудники с большим стажем в основном ожидают лучших условий, большего материального вознаграждения, заботы о своем досуге и здоровье. Представители старшего поколения считают, что предприятие недостаточно заботится о сотрудниках и выделяет мало путевок в дома отдыха и санатории (так, 37,2% опрошенных недовольны доступностью путевок). В тоже время, по результатам социологического компонента аудита, почти все сотрудники (свыше 90%) боятся потерять работу. Существует дефицит инженерно-технического персонала. В то же время, на всех трех предприятиях, в которых проводился аудит, отмечается избыток предложений кандидатур на позиции низкоквалифицированных рабочих и менеджеров.

Прямые потери по болезни в структуре экономики предприятий незначительны и почти не отражаются на общей доходности крупных компаний. Например, на нефтяном заводе полное устранение скрытого и явного бремени болезней привело бы к экономии 39 миллионов рублей, что составляет всего 3,7% от фонда оплаты труда или менее одной тысячной от добавленной стоимости.

Предприятие теряет несколько больше средств из-за презентизма (60%), чем от отсутствия сотрудников по болезни (40%), несмотря на очень выгодные для сотрудников условия пребывания на больничном листке. На заводе по производству алюминия убытки из-за болезней составили менее 1% от всех расходов предприятия. В случае с банком был проведен расчет гипотетических убытков: если бы любое отсутствие на работе транслировалось в недополученную прибыль и даже при таких условиях были бы недополучены лишь 5% от всей прибыли. Следует отметить, что расчеты, выполнявшиеся для банка, лишь отчасти соответствуют действительности, поскольку, по полученным данным, его сотрудники в основном приходят на ключевые сделки даже в случае тяжелой болезни, а в остальных случаях - часто подменяют друг друга, или наверстывают упущенное после выздоровления. Незначительные экономические убытки на всех трех предприятиях связаны как с относительно хорошим здоровьем большинства сотрудников, так и с мотивацией персонала и организационными подходами.

Таким образом, важнейшими данными, полученными в работе, следует считать свидетельства того, что отсутствие сотрудников на работе по болезни в среднестатистических объемах не приводило к явному снижению производительности труда. На заводах работа построена по принципу замкнутого непрерывного цикла, когда суточная выработка фиксирована, а в Банке, как отмечалось выше, сотрудники болели мало, и, так или иначе, выполняли работу даже в случаях тяжелых нарушений здоровья. Государству необходимо создавать экономические и регуляторные стимулы организации программ, ориентированных на здоровье для крупных предприятий. Стоит отметить, что болезнь сотрудников предприятий малого и среднего бизнеса может отражаться на доходах компании более значительно.

В заключении обобщена разработанная методика комплексного медико-экономического аудита крупных предприятий. Медико-экономический аудит позволяет корректировать меры, направленные на улучшение здоровья сотрудников, способствуя тем самым, определению более эффективной непроизводственной стратегии повышения прибыльности на трех опытных предприятиях.

Подходы, разработанные и апробированные в данном исследовании, могут быть использованы в других крупных организациях. Особенно важным и инновационным компонентом медико-экономического аудита является оценка трудовых и экономических потерь в связи с презентизмом, который приводит к наибольшим потерям, особенно в компаниях с высокой степенью специализации и мотивации сотрудников. Социологический компонент аудита также продемонстрировал свою актуальность, поскольку эффект ряда медицинских и социальных мер, направленных на улучшение здоровья, был не столь велик. В то же время его влияние на лояльность сотрудников по отношению к компании и на социальный климат в организации подлежит самостоятельной оценке.

Общей целью самого медико-экономического аудита являлась разработка рекомендаций по повышению экономической эффективности конкретного предприятия путем внедрения системы мер, направленных на снижение бремени заболеваемости его работников и улучшение социально-производственной среды. Проведение аудита в трех принципиально разных компаниях в рамках данной диссертационной работы, а также обзор литературы по наиболее актуальным факторам риска, позволили подготовить практические рекомендации, которые, с минимальной адаптацией, могут быть применены в современных отечественных и международных компаниях.

Задачи собственно комплексного медико-экономического аудита немедицинских организаций включали:

• проведение цикла исследований на предприятии для оценки экономического ущерба от заболеваемости и иных, связанных со здоровьем трудовых потерь его работников (смертности, потери профессиональной пригодности, инвалидизации, презентизма);
• изучение предпринимаемых на предприятиях мер по сохранению, восстановлению и улучшению здоровья сотрудников с оценкой их эффективности с применением методов современной доказательной медицины. В соответствии с этой задачей в рамках компонента социального аудита проводится оценка отношения сотрудников к мерам, предпринимаемым на предприятии для укрепления здоровья и социальной защиты персонала. 
• подготовка рекомендаций по возможным вмешательствам, направленным на инвестирование в здоровье работников предприятия с последующим мониторингом его динамики.

В исследовании систематизированы пять опробованных и научно-обоснованных в настоящем исследовании компонентов оценки заболеваемости работающих:

1. Медицинский аудит
2. Оценку бремени презентизма
3. Оценку выгоды, упущенной из-за болезней сотрудников
4. Оценку реализуемых на предприятии медицинских программ
5. Социальный аудит

Применение этих пяти компонентов на трех опытных предприятиях позволило оценить заболеваемость сотрудников, трудовые потери и упущенную выгоду, связанные с временной утратой трудоспособности и презентизмом, а также определить экономическую эффектность медицинских мероприятий, используемых предприятием, и отношение работающих к каждому из компонентов.

Компонент 1 - Медицинский аудит, который помимо проведения углубленного ретроспективного анализа и оценки медицинских документов по установленным критериям медицинской помощи включает оценку трудопотерь, связанных с отсутствием сотрудника на рабочем месте по болезни. Медицинский аудит проводится на базе поликлиник и других медицинских организаций, обслуживающих предприятие. В рамках данного компонента оценивается общая заболеваемость сотрудников предприятия по данным поликлиник, к которым они приписаны, а также изучается структура заболеваемости по нозологиям.

Компонент 2 - Оценка бремени презентизма. Презентизм - феномен снижения производительности труда из-за болезней у присутствующих на работе. Ситуация, в которой работники не оформляют больничный лист, но и не могут полноценно выполнять свои трудовые обязанности в силу плохого самочувствия, становится все более распространенной. Поскольку значительная часть заболеваемости является скрытой и не приводит к визиту к врачу и оформлению больничного листа, но может снижать трудоспособность сотрудников. Разработана анкета для оценки презентизма и проведен опрос репрезентативной выборки сотрудников.

В рамках данного компонента выявляется масштаб скрытого бремени заболеваний в эквиваленте пропущенных дней, а так же относительно явного бремени заболеваний, приводящего к временной утрате трудоспособности. Также устанавливались основные состояния, которые приводят к ухудшению трудоспособности, в том числе групповой (коллективной), т. е. за счет отсутствия на рабочих местах ключевых фигур, что приводит к сбою всего производственного цикла. В сочетании с другими компонентами аудита проводится сравнение того, какие заболевания приводят к отсутствию на работе по болезням, а какие - к снижению трудоспособности, а так же устанавливается экономический масштаб проблемы презентизма. Анализ включает изучение различий по полу, возрасту и занимаемым должностям. Наконец, результаты данного опроса используются, чтобы сформировать стратегию по снижению скрытого бремени заболеваний. Кроме этого, изучается аспект лечения сотрудников, сообщивших о снижении их трудоспособности из-за заболеваний.

Компонент 3 - Оценка упущенной выгоды. В качестве третьего компонента проводится оценка упущенной выгоды в связи с отсутствием работников на рабочем месте из-за болезни и презентизма. Под упущенной выгодой понимается невосполнимое недополучение или неполучение дополнительного дохода, а также убытки (упущенный доход), возникающие в связи с невыполнением или несвоевременным выполнением работ. В рамках данного этапа исследования запрашивается информация отдела кадров о количестве сотрудников по категориям, статистике отсутствия на работе по болезни, механизмах возмещения и широкому кругу других экономических параметров, необходимых для оценки экономического ущерба. Так же проводятся интервью с менеджментом предприятий для выяснения всех аспектов и механизмов возникновения упущенной выгоды, и механизмов противодействия этому процессу. Данный этап требует детального описания производственного цикла. Необходимо достичь глубокого понимания всех деталей технологии работы для того чтобы разобраться: приводит ли отсутствие сотрудников различных категорий или же снижение трудоспособности у присутствующих на работе к снижению производительности труда всего предприятия в целом. Так, в частности, изучается логистика коллегиального контроля, замещений функций персонала находящегося на больничном, механизмы возмещения недополученного заработка отсутствующими на работе и т.д. Ситуации с упущенными выгодами (ущербом для предприятия), связанными с иными причинами, кроме заболевания сотрудников не рассматриваются.

Компонент 4 ЦОценка реализуемых на предприятии медицинских программ. В рамках данной части работы проводится оценка мероприятий, которые внедрены на предприятии для снижения бремени заболеваний: укрепления здоровья, профилактики болезней, раннего выявления факторов риска и болезней, снижения количества дней нетрудоспособности. Используется клинико-экономический анализ расходов на оказание медицинской помощи в поликлинике и профилактории за счет различных источников финансирования. Собирается максимально подробная информация о предпринимаемых на предприятии профилактических и скрининговых мерах, а также о действиях, направленных на контроль хронических заболеваний и травм. Далее эти мероприятия оцениваются на предмет наличия данных исследований, свидетельствующих об их эффективности. Так, для оценки эффективности мер по укреплению здоровья сотрудников на каждое из значимых проводимых мероприятий идентифицируется систематический Кокхрановский обзор или крупное рандомзированное контролируемое испытание. При этом, по возможности, оценивается стоимость проводимых мероприятий. Для чего анализируются бюджеты предприятий, выделяемых на нужды социальной защиты и здравоохранения. В рамках данного компонента оценивается экономический ущерб, связанный с заболеваемостью работников предприятия, а также моделируется экономическая эффективность и целесообразность различных медицинских вмешательств.

Компонент 5 - Социальный аудит. Социальная ответственность руководителей предприятия перед своими сотрудниками предполагает взвешенное использование экономических и внеэкономических ресурсов повышения трудовой мотивации, что, в свою очередь, позволяет существенно повысить организационную лояльность персонала. Одним из центральных показателей организационной лояльности сотрудников является характер их представлений и ожиданий во взаимоотношениях работник-компания. Медицинские программы, внедряемые работодателем, могут оказывать существенное влияние на формирование лояльности сотрудников.

В рамках социального аудита изучаются представления и ожидания по двум направлениям:

1) оценка работниками программ охраны труда и здоровья, существующих на предприятии;

2) оценка работниками социально-психологического климата компании и отношений в системе руководство-подчиненные.

В частности, важными являются вопросы об ожиданиях сотрудников, касающихся добровольного медицинского страхования, санаторно-курортного лечения, выплат в ситуации длительных болезней. В рамках опроса также проводится оценка картины поведенческих стереотипов сотрудников, формирующих риски возникновения хронических заболеваний.

Другим источником оперативных данных для данного этапа исследований являются результаты фокус-групп. Результаты исследования позволяют оценить эффективность и реализуемость профилактических и мотивационных программ компании, состояние медицинской культуры сотрудников компании, а также оценить наличие и эффективность механизма обратной связи сотрудник-компания.

Основной целью социального аудита является разработка рекомендаций по оптимизации социального пакета компании, направленных на дальнейшее повышение трудоспособности работников. Реализация данной цели достигается использованием следующих методических средств:

1)        применением специально разработанного вопросника, включающего в себя два блока вопросов:

• направленных на выяснение позиций и оценок респондентами собственного здоровья и отношения к здоровому образу жизни
• связанных с оценкой социально-психологического климата и организационной лояльности. Кроме того, проведение данного опроса играло роль определенного разогрева перед проведением фокус-групп.

2)        проведением фокус-групп с различными категориями сотрудников (представители административных, управленческих структур (АУП), инженерно-технического персонала (ИТР) и рабочие); структура руководства (гайда) для проведения фокус-групп соответствовала задачам субъективной оценки программ охраны труда и здоровья и выяснения атмосферы отношений в системе руководство-подчиненные.

Выводы

1. Применение пяти компонентов комплексного медико-экономического аудита немедицинских организаций:

• медицинского аудита
• оценки бремени презентизма, оценка выгоды, упущенной из-за болезней сотрудников
• оценки реализуемых на предприятии медицинских программ
• социального аудита

позволило на опытных предприятиях получить комплексный анализ здоровья работающих и оценить его влияние на эффективность функционирования компании.

2. Комплексный медико-экономический аудит по разработанной методике позволяет оценить заболеваемость сотрудников, трудопотери и упущенную выгоду, связанные с временной утратой трудоспособности и презентизмом, научную обоснованность и экономическую эффектность медицинских мероприятий используемых компанией, отношение к перечисленным и к другим социальным программам в коллективе; дает возможность корректировки мер, направленных на улучшение здоровья сотрудников, способствуя выработке более эффективной непроизводственной стратегии повышения прибыльности на трех опытных предприятиях.

3. На всех трех предприятиях (Банк, Нефтяной и Алюминиевый заводы) работают в основном относительно здоровые и молодые люди, не имеющие тяжелых заболеваний. Так, 2/3 опрошенных в ходе социального аудита были удовлетворены состоянием своего здоровья.

4. Наибольшие трудовые потери на предприятиях связаны с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, нервной системы и кровообращения. Из общего числа дней нетрудоспособности максимальное число пришлось на заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (опорно-двигательного аппарата - 40 дней на 100 работающих по всем трем компаниям) и дыхательной системы (27 дней на 100 работающих по трем компаниям).

Среди болезней органов дыхания преобладают острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей и грипп (32%). Среди диагнозов опорно-двигательного аппарата преобладают различные заболевания, приводящие к появлению болей в спине (люмбаго, ишиас и прочие - 77%).

5. Из всех случаев госпитализации представители обследуемого контингента чаще всего направлялись на стационарное лечение по поводу заболеваний органов кровообращения (30%), пищеварения (22%), костно-мышечной системы (21%) и органов дыхания (15%).

6. Презентизм является причиной основных экономических потерь, превышающих таковые в связи с отсутствием на работе по болезни. В то время как потери трудодней в связи с презентизмом составляют от 1/5 до 3/4 обследованные предприятия фактически не несут экономические потери в связи с отсутствием сотрудников на работе. И для презентизма, и для причин невыхода на работу по болезни в возрастной категории до 30 лет преобладают простудные заболевания (риск которых выше у курящих и злоупотребляющих алкоголем). В возрастной группе 35-45 начинает преобладать группа заболеваний, проявляющиеся болями в спине. В возрастной группе старше 45 лет все большую роль начинают играть сердечно-сосудистые болезни.

7. Злоупотребление алкоголем и курение являются важной причиной снижения производительности труда, в том числе, за счет презентизма, связанного с последствиями злоупотребления алкоголем и за счет перекуров, отнимающих примерно час рабочего времени в день или 22 рабочих дня в году. 

8. Компании расходуют значительные средства на медицинские программы, в том числе, научно необоснованные. На изучавшихся предприятиях около 1,5% от всех расходов составляли программы, ориентированные на укрепление здоровья. Эти меры рассматриваются руководством предприятий как имиджевые и как способ повышения лояльности сотрудников. Однако, как показывает социальный аудит, 55-90% работников не считают эти меры важными. В среднем 37,2% персонала были неудовлетворенны организацией санаторного лечения на предприятиях, по сравнению лишь с 14,5% недовольных организацией медицинской помощи в целом. Важным исключением являются полисы ДМС, предоставляемые компаниями своим сотрудникам, которые в 90% случаях рассматривали как важную составляющую социального пакета. 

9. При удовлетворенности своей работой молодых сотрудников с небольшим стажем, сотрудники с большим стажем в основном ожидают лучших условий, большего материального вознаграждения, заботы о своем досуге и здоровье. Представители старшего поколения считают, что предприятие недостаточно заботится о сотрудниках и выделяет мало путевок в дома отдыха и санатории. В тоже время, по результатам социологического компонента аудита, почти все сотрудники боятся потерять работу. Существует дефицит инженерно-технического персонала, в то же время, во всех трех компаниях, в которых проводился аудит, отмечается избыток предложений кандидатур на позиции низкоквалифицированных рабочих и менеджеров.

10. Прямые потери по болезни в общей структуре экономики компаний незначительны и почти не отражаются на общей доходности крупных компаний. На нефтяном заводе полное устранение скрытого и явного бремени болезней привело бы к экономии 39 млн. рублей, что составляет 3,7% от фонда оплаты труда или менее одной тысячной от добавленной стоимости. Предприятие теряет несколько больше средств из-за презентизма (23 млн. рублей), чем от отсутствия сотрудников по болезни (16 млн. рублей), несмотря на очень выгодные для сотрудников условия оформления нетрудоспособности.

11. Результаты медико-экономического аудита, включающие медицинский аудит, оценку бремени презентизма, оценку выгоды, упущенной из-за болезней сотрудников, оценку реализуемых на предприятии медицинских программ и социальный аудит, свидетельствуют о необходимости усиления социальной ответственности работодателей за здоровье работающего персонала.

Практические рекомендации

1. Компаниям, унаследовавшим систему оказания медицинской помощи и санаторно-курортного лечения при приватизации, следует реформировать ее с целью снижения издержек и повышения эффективности мер по укреплению здоровья персонала. Меры по лоздоровлению сотрудников во всех компаниях необходимо значительно усовершенствованы. Так, медицинские технологии, применявшиеся в рамках санаторно-курортного лечения, не дающие значительного эффекта с точки зрения улучшения здоровья сотрудников, отнимает свыше половины медицинского бюджета в сырьевых компаниях, где проводился аудит, и, одновременно, являются одним из основных поводов для недовольства персонала. В то время как путевки в дома отдыха и санатории важная составляющая ожиданий персонала, даже значительные дополнительные инвестиции вряд ли дадут возможность обеспечить всех нуждающихся. Также, научно обоснованными нельзя назвать программы массового скрининга и витаминизации, которые рекомендуется не применять. Напротив, рекомендуется приобретение недорогих полисов добровольного медицинского страхования и обеспечение сотрудников здоровым питанием и чистой водой, так как эти меры являются научно обоснованными с точки зрения здоровья, а так же способствует мотивации персонала.

2. Рекомендуется внедрение недорогих и эффективных методов самостоятельного контроля распространенных заболеваний, использование низкотехнологичных подходов к лечению и внедрение немногочисленных, подтвердивших свою эффективность, программ профилактики, а также, организация медицинской помощи, основанной на принципах общеврачебной практики, в комбинации с добровольным медицинским страхованием. Данные технологии являются базой современной научно-обоснованной медико-профилактической помощи на уровне предприятий.

3. Предлагается использовать трудовые коллективы как базу для формирования здорового образа жизни. Предприятия представляют эффективную среду для просвещения сотрудников и членов их семей о факторах риска, консультирования о медицинских проблемах, внедрения здоровой среды через создание возможностей для занятия физкультурой, здорового питания, отказа от курения и злоупотребления алкоголем. Также, предприятиям рекомендуется заниматься консультированием о специфических факторах риска, таких как рисках, связанных с длительными и частыми командировками, инфекциями предающимися половым путем для сотрудников, длительное время находящихся вдали от семьи. Предотвращение профессиональных вредностей также является важной обязанностью компаний.

4. Компании, в рамках программы корпоративной социальной ответственности, должны вносить вклад в борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем. Рекомендуется вводить запрет курения на территории предприятий, контроль следов алкогольного опьянения, а также программы лечения зависимостей для нуждающихся.

5. Подходы, разработанные и апробированные в данном исследовании, рекомендуется использовать и в других крупных организациях. Особенно важным и инновационным компонентом медико-экономического аудита является оценка трудовых и экономических потерь в связи с презентизмом, который приводит к наибольшим потерям, особенно в компаниях с высокой степенью специализации и мотивации сотрудников. Социологический компонент аудита также продемонстрировал свою важность, поскольку эффект ряда медицинских и социальных мер, направленных на улучшение здоровья, был не столь велик, в то же время, его влияние на лояльность сотрудников по отношению к компании подлежит самостоятельной оценке.

Список работ, опубликованных по теме Диссертации

1. Данишевский К. Д., Бобрик А. В. Тенденции российского здравоохранения в будущем: что ожидать?//Экономика здравоохранения. -2003. ЦС. 23-30.
2. Данишевский К.Д. Защита интеллектуальной собственности в здравоохранении в России //Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации за 2004 год /Под общей ред. проф. С.Н. Бобылева. -М.: Весь Мир, 2004. -С. 80-81.
3. Данишевский К.Д. Сокращение детской смертности. Улучшение охраны материнства //Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации за 2005 год / Под общей ред. проф. С.Н. Бобылева и А.Л. Александровой. -2005. ЦС.88 - 111.
4. Проблемы здоровья населения. Сборник научно-практических статей / Под общей редакцией К.Д. Данишевского. М., Открытый Институт Здоровья. 2005, 346 с.
5. Данишевский К.Д. Демографический кризис в России: оптимальные пути преодоления // Отечественные записки. -2006. -№ 29 (2) Цс. 50-62.
6. Данишевский КД. Табакокурение в России: Кто виноват и что делать? // Наркология. -2008. -№6. -С. 77-86.
7. Данишевский КД. Курение и медицина: имеют ли право врачи лумыть руки // Наркология. -2008. -№12(84). -С. 97-100.
8. К.Д. Данишевский. Проблемы контроля табакокурения и злоупотребления алкоголем: меры и подходы // Алкогольная катастрофа и возможности государственной политики и преодоления алкогольной сверхсмертности в России/ отв. ред. Д.А. Халтурина, А.В. Коротаев.- М.: ЛЕНАНД, 2008. - С. 350-355.
9. Данишевский КД. Исследование безопасности воздуха в московских сетевых кафе и ресторанах. Кофе или ужин после работы глазами некурящих // Наркология. -2009. -№1(85). -С. 98-102.
10. Данишевский КД., Гилмор А., МакКи М. Отношение общественности к курению и стратегии борьбы против табака в России // Наркология. -2009. -№3(87). -С. 57-66.
11. Данишевский К.Д. Медико-экономический аудит Ц здоровье сотрудников организации глазами топ-менеджеров и акционеров // Экономика здравоохранения. -2009. -№ 5-6. -С. 23-29.
12. Геворкян Э.В., Шатохин А.С., Данишевский К.Д. Риски для здоровья, связанные с командировками. Обзор литературы и практические рекомендации по снижению риска // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2009. -№ 11-12. -С. 33 Ц 41.
13. Данишевский К.Д. Научное обоснование комплексного медико-экономического аудита крупных немедицинских организаций. -М., 2010. - 126 с.
14. Данишевский К.Д. Сокращение детской смертности и улучшение охраны материнства. Приоритеты в области здоровья для России // Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации за 2010 год / Под общей ред. С.Н. Бобылева. -2010. Цс. 69-87.
15. Репродуктивное здоровье: глобальные цели развития и экономический потенциал России // Экономика здравоохранения. -2010. -№ 9-10 (152). -С. 17-26.
16. Наиболее важные для России приоритеты в области здоровья населения трудоспособного возраста// Проблемы управления здравоохранением. -2010. -№ 5(54). ЦС. 13-19.
17. Данишевский К.Д., Власов В.В. Введение. Доказательная медицина или почему важно критическое осмысление того, что мы знаем. /ВИЧ-инфекция: важно знать. Доказательное руководство. Под ред. Н.А. Крючкова. ЦМ., 2009. ЦС. 8-10.
18. Гиль А.Ю., Ткаченко Т.Н., Данишевский К.Д. Наркотики и ВИЧ-инфекция/ ВИЧ-инфекция: важно знать. Доказательное руководство. Под ред. Н.А. Крючкова. ЦМ., 2009. ЦС. 117-123.
19. Данишевский К.Д., Власов В.В. Приложение. Памятка для пациенты, который не хочет быть одураченным / ВИЧ-инфекция: важно знать. Доказательное руководство. Под ред. Н.А. Крючкова. ЦМ., 2009. ЦС. 125-128.
20. Danishevski K. Protection of intellectual Property in Russia's Public Health System // Human Development Report 2004 for Russian Federation / Ed. By Prof. S.N. Bobylev; translation from Russian by Sdobnikova G.Y., Pavlov G.A., Sayfulin M.M., Seslavin P.A.; ed. In English by Ben W. Hooson - VES MIR Publishers, Moscow, 2004. -р. 67-68.
21. Danishevski K, McKee M. Campaigners fear that Russia's new tobacco law won't work // British Medical Journal. Ц2002. -Vol. 324. Цр. 382.
22. Eroshina K, Danishevski K, Wilkinson P, McKee M. Environmental and social factors as determinants of respiratory dysfunction in junior schoolchildren in Moscow // Journal Public Health. -2004. -Vol. 26(2). -р. 197-204.
23. Danishevski K, Balabanova D, McKee M, Nolte E, Schwalbe N, Vasilieva N. Inequalities in birth outcomes in Russia: evidence from Tula oblast // Paediatric and Perinatal Epidemiology. -2005. -Vol 19(5). -р. 352-359.
24. Parkhurst J., Danischevski K, Balabanova D. International maternal health indicators and middle-income countries: Russia // British Medical Journal. -2005. -Vol 331. Цр. 510 - 513.
25. Rese A, Balabanova D, Danishevski K, McKee M, Sheaff R. Implementing general practice in Russia: getting beyond the first steps // British Medical Journal. Ц 2005 .-Vol. 331. -р.204-207.
26. Parkhurst J, Penn-Kekana L, Blaauw D., Balabanova D., Danishevski K., Rahman SA, Onama V, Ssengooba F. Health systems factors influencing maternal health services: a four-country comparison //Health Policy. -2005. ЦVol. 73(2). -р.127-138.
27. Danishevski K. Reducing child and maternal mortality. MDG+ for health // Human development Report for the Russian Federation. -2005. -p.74-93.
28. Bobrik A, Danishevski K, Eroshina K, McKee M. Prison Health in Russia: The larger Picture // Journal of Public Health Policy. Ц2005. -Vol.26. -р.30-59.
29. Danishevski K, McKee M. Reforming the Russian health-care system // Lancet. -2005. -Vol. 365(9464). Цр.1012-1014.
30. Danishevski K., Balabanova D., McKee M., Atkinson S. The Fragmentary Federation: experiences with the decentralized health system in Russia // Health policy and planning. -2006. Ц Vol 21 (3). -р.183-194.
31. Danichevski K., Balabanova D., McKee M, Parkhurst J. Delivering babies in a time of transition in Tula, Russia // Health policy and planning. -2006. Ц Vol 21(3). -р. 195-205.
32. Kirill Danichevski. Russian Federation // The Health Workforce in Europe. Цp. 101-114.
33. Kinnunen J., Danichevski K., Deber R.B., Tulchinsky T. Effects of decentralization on clinical dimensions of healthТs systems // Decentralization in health care. World Health Organization. -2007. Цр.167-188.
34. Danishevski K., Gilmore A., McKee M. Public attitudes towards smoking and tobacco control policy in Russia // Tobacco Control. -2008. ЦVol 17.-р. 276-283.
35. Danishevski K., Gilmore A., McKee M. Surveys of public attitudes towards smoking and tobacco control policy in Russia // European Journal of Public Health. Ц 2008. -Vol. 18. Цp. 152.
36. Vlassov VV, Danishevskiy KD. Biomedical journals and databases in Russia and Russian language in the former Soviet Union and beyond // Emerging Themes in Epidemiology. -2008. -р. 5-15.
37. Danichevski K, McKee M, Balabanova D. Prescribing in maternity care in Russia: The legacy of Soviet medicine // Health Policy. Ц 2008. ЦVol. 85(2). -р. 242-251.
38. Danishevski K, McKee M, Sassi F, Maltcev V. The decision to perform Caesarean section in Russia // International Journal for Quality in Health Care. -2008. Ц Vol 20(2). -р. 88-84.
39. Kirill Danischevski. The Russian Federation: Diddicult History of Target Setting // Health Targets in Europe. -2008. Цp. 147-164.
40. Danishevski K, McKee M, Balabanova D. Variations in obstetric practice in Russia: a story of professional autonomy, isolation and limited evidence. // International Journal of Health Planning and Management. -2009. Ц Vol 24.-р. 161-171.
41. K.D. Danishevski, K.M. Eroshina, D.A. Gonschikov. How current tobacco control measures benefit tobacco industry? // European Journal of Public Health. Ц 2010. -Vol. 20. Цp. 200.
42. K.M. Eroshina, K.D. Danishevskiy, S.L. Plavinskiy. Results of the generation surveillance survey conducted among IDUs in Russia // European Journal of Public Health. Ц 2010. -Vol. 20. Цp. 206.
43. Kirill D. Danischevsky. Reduction of Child Mortality and Better Maternal Care. Health Priorities for Russia // National Human Development Report 2010 for the Russian Federation / Edited by Prof. Serhey Bobylev. ЦM., 2010. Цp. 63-81.

---

1 Путин В.В. Послания Президента России В.В.Путина Федеральному Собранию РФ 16 мая 2003 года

2 Медведев Д.А. Послание президента Федеральному Собранию. 2009 год. Российская Газета. 11.09.2009. Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине