Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
БРЫНЗА Наталья Семеновна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИННОВАЦИОННОЙ МОДЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РОЖЕНИЦАМ И РОДИЛЬНИЦАМ, ОПИРАЮЩЕЙСЯ НА СЕМЕЙНО - ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Каткова Ирина Петровна Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Фролова Ольга Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии РАМН.
Защита диссертации состоится л 22 сентября 2010 года в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д 212.203.26 при ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, д. 10-а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
Автореферат разослан л____ ___________ 2010 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Т.А.Славянская
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Демографическая ситуация в стране продолжает оставаться неблагоприятной и требует разработки и принятия управленческих решений по ее оптимизации в регионах Российской Федерации (О.П. Щепин, 2008; М.В. Кулигина и соавт., 2008В.И. Стародубов, 2009,).
Проблема низкой рождаемости усложняется ростом гинекологических и соматических заболеваний среди женщин репродуктивного возраста, осложнений беременности и родов, а также повышения заболеваемости новорожденных (О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, 2004; Г.А. Шемаринов, 2005;
Е.И. Клещенко, 2006; Т.И. Садыкова, 2006; М.В. Кулигина, 2008; О.Г. Фролова, 2009). По официальным данным, физиологически протекающие роды встречаются только у каждой третьей рожающей женщины. Патологические отклонения в состоянии здоровья встречаются у новорожденных почти в 40% случаев и являются основной причиной младенческой смертности.
Все более очевидным становится повышение частоты применения приемов и тактики лагрессивного ведения беременности и родов, и негативных последствий этого для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных (В.Е. Радзинский, 2006).
Растет неудовлетворенности населения акушерско-гинекологической помощью. По данным социологических опросов, медицинскими услугами в акушерско-гинекологических учреждениях удовлетворены более половины женщин. Родовспоможение становится все более затратным, однако ожидаемые результаты не всегда достигаются (О.Г.Фролова, 2006).
Повышается актуальность разработки и внедрения технологий акушерско-гинекологической помощи с привлечением семьи, с учетом особенностей медицинской функции семьи и репродуктивного здоровья женщин (Денисов И.Н., 2005; Д.И. Кича, 2007; О.Е. Коновалов, 2008). Нуждается в методологическом обосновании понятие семейно-ориентированной технологии.
Требуется совершенствование системы акушерско-гинекологической помощи, в том числе на основе разработки и внедрения инновационных технологий достижения результатов при минимальных затратах. Одним из актуальных наименее затратных направлений рассматривается разработка и внедрение в систему родовспоможения семейно-ориентированных технологий, с учетом рекомендаций международного проекта Мать и дитя (2004).
С учетом изложенного была определена цель настоящего исследования по научному обоснованию и внедрению организационнофункциональной модели медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным, опирающейся на семейно - ориентированную технологию родовспоможения.
Задачи исследования:
1.Проанализировать динамику и тенденции медико-демографических процессов и репродуктивного здоровья жительниц Тюменской области.
2.Провести сравнительную характеристику лечебно-диагностического процесса оказания медицинской помощи роженицам и родильницам при использовании семейно-ориентированных технологий (основная группа) и рутинных методов родовспоможения (контрольная группа).
3.Исследовать характер связей между группами осложнений самопроизвольных родов у родильниц и вызвавших отклонения в состоянии здоровья новорожденных.
4.Проанализировать эффективность мероприятий по профилактике осложнений родов у родильниц и новорожденных в сравниваемых группах.
5.Разработать организационно-функциональную модель медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным, опирающуюся на семейно - ориентированную технологию родовспоможения, с учетом механизмов повышения качества стационарной акушерско-гинекологической помощи.
6.Оценить уровень удовлетворенности медицинской помощью рожениц и родильниц после внедрения семейно-ориентированной технологии родовспоможения.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
1. В ходе исследования дано обоснование м разработаны методические основы положения о семейно - ориентированной технологии родовспоможения.
2. Проведен сравнительный анализ и получены данные эффективности профилактики осложнений среди родильниц и новорожденных при использовании технологии родовспоможения, ориентированной на участие семьи, и традиционных методов родовспоможения.
3. Получены данные о преимуществах семейно-ориентированной технологии родовспоможения, включающей базовые характеристики семьи.
4. Разработана научно-обоснованная организационнофункциональная модель медицинской помощи при беременности и родах, опирающаяся на семейно - ориентированные технологии родовспоможения и принципы управления качеством.
5. Обоснован алгоритм оценки и принятия решений по реализации семейно-ориентированной технологии родовспоможения, с оценкой основных параметров характеристики семьи.
6. Изучена удовлетворенность стационарной акушерскогинекологической помощью рожениц и родильниц после внедрения семейно-ориентированной модели родовспоможения.
Научно-практическая значимость полученных результатов и выводов заключается в том, что внедрение предлагаемой модели, опирающаяся на семейно - ориентированную технологию родовспоможения, позволяет существенно повысить эффективность лечебно-профилактической помощи в родах, улучшить состояние здоровья рожениц, родильниц и новорожденных, повысить удовлетворенность женщин и членов их семей предоставленной помощью. Система дает возможность оперативно предупреждать возникновение осложнений и заболеваний у родильниц и новорожденных, своевременно проводить необходимые корректирующие действия по устранению причин снижения качества лечебно-диагностического процесса, а также снижения экономических издержек при родовспоможении.
В ходе исследования сформулировано положение о семейно - ориентированных технологиях родовспоможения и осуществлено внедрение в акушерскую практику обоснованной технологии привлечения семьи к оказанию помощи и поддержки женщины во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Разработан и внедрен алгоритм программы повышения качества медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным с ориентацией на семью, реализуемый посредством оценки и принятия решений по реализации семейно-ориентированной технологии родовспоможения.
Получены данные о преимуществах семейно-ориентированной технологии родовспоможения, включающей базовые характеристики структуры, функции и стадии развития семьи, составляющие инновационные подходы к охране материнства и детства.
В ходе сравнительного анализа получены данные об эффективности профилактики осложнений среди родильниц и новорожденных при использовании технологии родовспоможения, ориентированной на участие семьи, и традиционных методов родовспоможения.
Практическая значимость организационно-функциональной модели подтверждается достигнутым уровнем удовлетворенности пациенток акушерских стационаров, повышением качества акушерской помощи, оптимизацией отношений в системе семья-беременная-роженица-родильница.
Внедрение в практику полученных результатов. Содержащиеся в диссертации материалы и полученные результаты нашли широкое практическое применение на разных уровнях системы охраны материнства и детства :
Используются акушерско-гинекологическими службами субъектов Российской Федерации, территорий Уральского федерального округа для повышения эффективности медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.
Внедрены в практику работы женских консультаций и родильных домов гг.Тюмени, Ханты-Мансийска, Екатеринбурга при оптимизации организации и управления акушерско-гинекологической помощью беременным, роженицам и родильницам.
Применяются в работе территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области при проведении экспертизы качества медицинской помощи, организации и управлении страхованием в родовспоможении.
Используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии, общей врачебной практики ряда медицинских ВУЗов страны.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на многих научных форумах, важнейшими из которых являются: Всероссийская конференция Нерешенные проблемы перинатальной патологии (Екатеринбург, 2005); Третья международная конференция Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины (Москва, 2008); научнопрактическая конференция по проблемам здравоохранения и акушерской помощи (Москва, 2006); пятый Всероссийский научный форум Мать и дитя (Москва, 2006); межрегиональная научно-практическая конференция Перинатология сегодня и завтра и совещание по планированию семьи (Москва, 2008); XIII Республиканская научно-практическая конференция Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения (Рязань, 2009);
ежегодная научно-практическая конференция Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2009); Четвертый, Пятый и Шестой терапевтические форумы (Тюмень, 2007-2009); межкафедральное совещание ТюмГМА (Тюмень, 2009); Четвертая международная конференция Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины (Москва, 22-23 апреля 2010г.); ежегодные совещания по реализации российскоамериканского проекта Мать и дитя в департаменте здравоохранения Тюменской области (2004-2009); ежегодные совещания и конференции департамента здравоохранения Тюменской области и кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС Тюменской ГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, в том числе 10 в журналах, включенных в Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России, монография и методические рекомендации (2).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Тенденции репродуктивного здоровья женщин в регионе с особыми условиями проживания и современное состояние медицинской помощи роженицам и родильницам.
2. Эффективность акушерской помощи по результатам оценки профилактики осложнений родов и послеродового периода.
3. Оценка удовлетворенности женщин медицинской помощью в родильных домах в ходе внедрения семейно-ориентированной технологии родовспоможения.
4. Организационно-функциональная модель семейноориентированной технологии родовспоможения.
Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 490 источников, из них 88 иностранных). Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста, иллюстрирована ____ таблицами и ___ рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Настоящее исследование проводилось на территории крупного региона со специфическими условиями проживания населения - Тюменской области в период 1998-2009гг. Для совершенствования системы здравоохранения в сфере охраны материнства и детства под руководством автора была разработана специальная программа с вовлечением исследований по проекту Мать и дитя. В соответствии с совместным приказом Департамента здравоохранения администрации Тюменской области и Управления по здравоохранению и медицинскому страхованию администрации г. Тюмени №79/75 от 19.03.2004 г. в качестве основной базы для проведения научноисследовательских работ были определены следующие лечебнопрофилактические учреждения г. Тюмени: ММЛПУ Родильный дом №2, Родильный дом №3, Детская городская поликлиника №4, ГЛПУ Областная клиническая больница №2 (детская поликлиника №2), Тюменский областной перинатальный центр.
Была создана рабочая группа под руководством автора работы для координации и организации мероприятий по программе исследования. В ее состав вошли представители Департамента здравоохранения администрации Тюменской области, Управления по здравоохранению и медицинскому страхованию администрации г. Тюмени, указанных выше базовых лечебнопрофилактических учреждений и ЦГСЭН г. Тюмени (впоследствии Центр гигиены и эпидемиологии).
Основные объемы исследования проводились на базе муниципальных медицинских лечебно-профилактических учреждений Родильный дом №2 и Родильный дом № 3 г. Тюмени, специализирующихся на оказании медицинской помощи роженицам со срочными физиологическими родами.
ММЛПУ Родильный дом №2 оказывает медицинскую помощь жительницам Ленинского административного округа города Тюмени. В составе родильного дома - 2 женские консультации, обслуживающие 90 тыс. женского населения, гинекологическое отделение на 33 койки и акушерский стационар, имеющий акушерское отделение на 50 коек, отделение патологии беременности на 55 коек, отделение новорожденных, 2 реанимационных поста для новорожденных и для беременных и родильниц. Функционируют индивидуальных родильных залов. Все послеродовые палаты организованы для совместного пребывания матери и ребенка. Ежегодно в ММЛПУ Родильный дом №2 проходит около 3 тысяч родов. В 2008 году роды с участием членов семьи составили 60%.
ММЛПУ Родильный дом №3 г. Тюмени обслуживает женское население Калининского административного округа и части Тюменского района.
В структуре имеется женская консультация на 180 посещений в смену, ежегодно осуществляется диспансерное наблюдение около 1100 беременных. В районе обслуживания женской консультации проживает 40 тысяч женщин, из них 19,5 тысяч женщин репродуктивного возраста.
В состав родильного дома входят следующие отделения: гинекологическое - на 52 койки, акушерское - на 40 коек, патологии беременности - на 38 коек, отделение новорожденных - на 40 коек. В родильном доме организованы индивидуальные родовые залы для каждой роженицы, выделены од номестные, двух и трехместные палаты для совместного пребывания матери и новорожденного ребенка. В 2008 г. роды с участием членов семьи составили 44% от общего количества родов.
В качестве базовой методики исследования был принят подход родовспоможения, ориентированный на участие семьи (РОУС) - как технология, которая обеспечивает необходимый уход и поддержку женщинам во время беременности и родов, максимально удовлетворяя информационные, социальные, эмоциональные и бытовые потребности женщин и их семей, вовлекая при этом их в процесс заботы о своем здоровье. Согласно проекту Мать и дитя технология РОУС базируется на принципах доказательной медицины, рассматривает роды как процесс, требующий чистоты, а не стерильности; предполагает отказ от излишнего, необоснованного использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур; обеспечения непосредственного физического контакта между матерью и ребенком сразу после родов, пропагандирует исключительно грудное вскармливание и совместное пребывание новорожденного и матери в период нахождения в роддоме.
Клинико-экономическая эффективность внедрения семейноориентированных технологий при самопроизвольных родах оценивалась по способности предупреждать развитие осложнений родов и родоразрешения и осложнений послеродового периода, в т.ч. связанное с лагрессивным ведением родов, так как они существенно увеличивают затраты на оказание акушерской помощи.
Основополагающим определением акушерской лагрессии было принято определение В.Е.Радзинского (2006), как ятрогенные, как правило, не обоснованные действия со стороны медицинского персонала в процессе родовспоможения. При разработке программы исследования были учтены определения основополагающих понятий, таких как безопасное акушерство (материнство) Ч совокупность научно обоснованных подходов в родовспоможении, основанных на достижениях, современной науки и практики.
Однако это положение в настоящее время является недостаточным, так как ненавязчивая агрессия нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Это относится, к излишним, порой дорогостоящим исследованиям и анализам, назначение рутинного комплекса препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т.п.), зачастую заменяющих патогенетически обоснованную терапию. Еще одним проявлением так называемой лакушерской агрессии в женских консультациях является необоснованно широкое проведение дополнительных методов исследования (многочисленных ультразвуковых исследованиях и др. при физиологически протекающей беременности.
К осложнениям, связанным с лагрессивным ведением родов, были отнесены следующие группы осложнений: 1 группа Цосложнения родоразрешения (неудачная попытка стимуляции родов О61; разрыв промежности 070; другие акушерские травмы О71; послеродовое кровотечение О72; задержка плаценты и плодных оболочек О73; осложнения, связанные с прове дением анестезии во время родов О74; задержка родов после искусственного разрыва плодных оболочек О75.5; другие осложнения, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими процедурами О75.4), 2 группа - инфекционные осложнения (гипертермия во время родов О75.2; другие инфекции во время родов О75.3; послеродовый сепсис О85; другие послеродовые инфекции О86; венозные осложнения О87; расхождение швов после кесарева сечения О90.0; расхождение швов промежности О90.1; инфекции молочной железы, связанные с деторождением О91).
При выполнении работы использован этапный системный подход, включающий социально-гигиенический, эпидемиологические, экспертный и клинико-статистические методы анализа.
В работе использовалась методика системы управления качеством Мониторинг, измерение и анализ удовлетворенности потребителей выполнением их требований в части безопасности среды обитания и минимизации угроз вредного воздействия факторов здоровью и жизни человека (Документированная процедура управления 2 - 4(4.3.1.1.), соответствующая требованиям ИСО 9001: 2000 Системы менеджмента качества. Требования).
Этапы и программа медико-социального исследования представлены на рисунке 1.
1 этап: оценка состояния медико-демографических Данные официальной статистики и процессов и репродуктивного здоровья собственные материалы автора в регионе с особыми условиями проживания 2 этап: сравнительная оценка состояния Данные официальной статистики и лечебно-профилактической помощи в родах собственные материалы автора на основе многофакторного подхода 3 этап: разработка инновационной модели семейно- Статистические данные ЛПУ и ориентированные технологии, родовспоможения, и собственные материалы автора ее внедрение 4 этап: анализ эффективности Статистические данные ЛПУ и процесса родовспоможения с применением семейэкспериментальные материалы но-ориентированных технологий Рис. 1. Основные этапы комплексного медико-социального исследования репродуктивного здоровья женщин и процесса родовспоможения.
Для сбора информации была разработана клинико-статистическая карта, содержащая сведения о результатах динамического наблюдения беременной в женской консультации; патологических состояниях, осложнивших беременность и роды; антропометрических данных новорожденного и со стоянии его здоровья; продолжительности пребывания в стационаре, объемах и стоимости диагностических, лечебных, оперативных и анестезиологических манипуляций, выполненных женщине и ребенку во время родов и в послеродовом периоде.
Всего респондентами было заполнено и собрано 6137 карт, в том числе, основная группа составила 3368 женщин, медицинская помощь которым оказывалась в период 2006 - 2007 гг. на основе семейно-ориентированных технологий. Контрольная группа включала 1937 женщин, родивших в период 1993-2003 и 2005 гг., которым помощь оказывалась с применением традиционных методов родовспоможения. При этом сравниваемые группы были достаточно однородны по социальному статусу, возрасту, гестационному сроку беременности и акушерскому анамнезу.
При выполнении исследования также заполнялись Опросник для интервьюирования в медицинском учреждении женщин, обратившихся для дородового наблюдения (только для женщин до 22 недель беременности), Опросник для интервьюирования в медицинском учреждении женщин, пришедших в женскую консультацию/центр планирования семьи (заполняется после визита к врачу), Опросник для интервьюирования в медицинском учреждении женщин, пришедших на аборт (заполняется после аборта) и Опросник для женщин после родов.
В ходе анализа инфекционной заболеваемости родильниц и новорожденных исследуемых выборок учитывалась распространенность контагиозных заболеваний среди родильниц в течение 42 дней после родов, а среди новорожденных - на протяжении первых 28 дней их жизни. Статистическая выборка о заболеваемости пациенток контрольной группы представлена 4случаем инфекционных заболеваний у детей и 205 случаями заболеваний родильниц, в основной группе - 108 случаев у новорожденных и 50 случаев заболеваний родильниц. При сравнении анализируемых выборок использовались средненедельные показатели заболеваемости.
Статистическая обработка данных осуществлялась лицензионным программным обеспечением SPSS версия 14.0, предназначенным для выполнения научных исследований, отвечающих всем требованиям доказательной медицины.
В исследовании использовали два типа данных: дискретные (категоризованные) и интервальные (непрерывные). Данные, представленные дискретными переменными, анализировались с помощью таблиц сопряженности. Эти таблицы применяются для расчета относительного риска. Он выражается отношением распространенности исследуемого явления в контрольной и опытной группе пациенток. Гипотеза о равенстве относительного риска распространенности отвергается в том случае, когда величина данного показателя не равна 1, а его 95% доверительный интервал не включает в себя 1.
Данные, представленные интервальными переменными, анализировались с помощью методов вариационной статистики. Эти методы позволяют на основе описательных статистик оценить форму распределений исследуемых выборок, визуализировать выбросы, измерить медиану, стандартное отклонение, стандартную ошибку, внутригрупповые дисперсии, межквартильный размах, рассчитать доверительные интервалы.
Для оценки различий интервальных переменных, подчиняющихся и не подчиняющихся нормальному распределению, использовался критерий равенства дисперсий Ливиня. Данный показатель применяется для того, чтобы определить, различается ли разброс отдельных наблюдений в каждой исследуемой группе пациенток. Нулевая гипотеза говорит, что внутригрупповые дисперсии сравниваемых групп равны. Когда значение F велико, а уровень ее значимости (р) меньше 0,05, то гипотеза равенства дисперсий отвергается и наоборот.
Исходя из значений критерия Ливиня, проводились расчеты t-критерия для независимых выборок, который использовался нами для оценки различия средних значений исследуемых явлений, с определенной стороны характеризующих сравниваемые группы пациенток. Если значимость t-критерия была меньше 0,05, то гипотеза о равенстве сравниваемых выборок по определенному показателю отвергалась. Наряду с этим, проводился расчет разности между сравниваемыми средними и определялся ее 95% доверительный интервал.
В случаях, когда исследуемые данные подвергались множественной группировке (более двух групп), для оценки их различий использовался дисперсионный анализ (ANOVA) с использованием поправок Бонферрони и Геймса-Хоуэлла. Если же эти данные не подчинялись нормальному распределению, то для оценки достоверности различий исследуемых выборок использовался непараметрический критерий Манна-Уитни.
Применялся также метод расчета величины значения меры ассоциации Фи для двух качественных бинарных признаков.
Для прогнозирования активизации эпидемического процесса внутрибольничных инфекций и поиска его предвестников применялся регрессионный и дискриминантный анализ.
При визуализации результатов исследований, осуществили стандартизацию фактических данных так, чтобы полученные результаты были выражены в единой шкале. Для этого использовался метод преобразования исходных данных в z-значения. При этом генеральное среднее z-значений анализируемого показателя всегда соответствовало 0, а его стандартное отклонение =1.
Многолетние тенденции динамики демографических показателей и гинекологической заболеваемости получены путем выравнивания динамического ряда методом наименьших квадратов. Темп среднего прироста рассчитывался по формуле:
Тср.пр.= в/Уср., где в - коэффициент, показывающий разницу между теоретическими уровнями заболеваемости за смежные годы, Уср. - средний уровень заболеваемости за изучаемый период;
в = (Уф.i хi) / (хi2), где Уф.i - уровни заболеваемости в i-е годы, хi- натуральные числа, проставляемые от центра ряда в оба его конца.
При Тср.пр. от 0 до 1% тенденция динамики оценивалась как стабильная, при Тср.пр. от 1,1% до 5,0% - как умеренная, при Тср.пр. больше 5,0% - как выраженная (В.Д.Беляков с соавт., 1981).
Анализ и обсуждение результатов.
На первом этапе исследования были изучены динамика и тенденции рождаемости, перинатальной и младенческой смертности, гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья женщин Тюменской области.
В 2003 - 2009 гг. в результате увеличения в Тюменской области рождаемости с 11,5Й до 15,6Й и сокращения общей смертности с 14,7Й до 12,8Й, регистрировался естественный прирост населения на уровне 2,8Й.
В 1998 - 2009 гг. в Тюменской области уровень рождаемости увеличился в 1,6 раза: с 9,8 до 15,6 на 1000 населения. Наибольшая рождаемость регистрировалась в возрастных группах женщин 20 - 24 года и 25 - 29 лет, при этом её уровни находились в пределах, соответственно 85,8 - 100,1 и 77,0 - 94,6 на 1000 женщин соответствующего возраста. В тоже время коэффициент общей плодовитости на изучаемой территории вырос с 36,3 до 48,на 1000 женщин репродуктивного возраста.
В этот период прослеживалась умеренная тенденция к снижению перинатальной смертности в Тюменской области, темп отрицательного среднего прироста (Тср.пр.) составил (-3,0%), и выраженная тенденция к снижению этого показателя в УФО (Тср.пр.=-5,1%), при этом ее уровни в конце изучаемого периода составили 6,2 и 7,5 на 1000 родившихся (р<0,05). Выраженными тенденциями к снижению характеризовалась динамика перинатальной смертности в результате родовой травмы (Тср.пр.=-19,0%), врожденной пневмонии (Тср.пр.=-13,4%), геморрагических и гематологических нарушений у новорожденных (Тср.пр.=-10,4%), инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода (Тср.пр.=-10,2%), дыхательных расстройств у новорожденных (Тср.пр.=-7,3%) и врожденных аномалий (Тср.пр.=-5,3%). Умеренной тенденцией к снижению характеризовалась динамика перинатальной смертности в результате внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах.
Первые два ранговых места в структуре причин перинатальной смертности в Тюменской области в 1998, 2003 и 2009 годах занимали внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии, при этом их уровни соответственно находились в пределах 4,1 - 5,3 и 0,9 - 1,7 на 1000 родившихся, а удельный вес - 39,8 - 65,8% и 10,7 - 18,5% (рисунок 2).
На третьем ранговом месте в структуре причин перинатальной смертности в начале изучаемого периода были дыхательные расстройства новорожденных (0,9 на 1000 родившихся), при этом их доля в общем уровне перинатальной смертности составила 8,7%. В середине изучаемого периода это место занимали геморрагические и гематологические нарушения у Рис. 2. Структура основных причин перинатальной смертности в Тюменской области (без округов) в 1997, 2003 и 2009 гг. (в %).
новорожденных, их распространенность составила 0,5 на 1000 родившихся, а удельный вес в структуре причин - 5,7%. В 2009 году третьей по распространенности причиной перинатальной смертности в Тюменской области были инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (0,4 на 1000 родившихся), вклад которых в общий уровень перинатальной смертности составил 4,7%.
Основными причинами мертворождаемости в Тюменской области были внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах и врожденные аномалии, суммарный вклад которых в уровень мертворождаемости колебался в пределах 87,0 - 94,5%. В структуре причин мертворождаемости преобладала антенатальная смертность, удельный вес которой находился в пределах 83,3 - 89,6%.
В 1998 - 2009 гг. регистрировалось снижение уровня ранней неонатальной смертности в Тюменской области и по Уральскому федеральному округу соответственно в 2,4 и 2,5 раза (до 1,4 и 2,1 на 1000 родившихся живыми). При этом уровень ранней неонатальной смертности в Уральском федеральном округе превышал аналогичный показатель Тюменской области в 1,3 - 1,7 раза (р<0,05).
Динамика ранней неонатальной смертности по большинству причин характеризовалась выраженными тенденциями к снижению. Регистрировалось наибольшее снижение ранней неонатальной смертности от врожденных пневмоний (в 6,5 раз) и родовой травмы (в 12,9 раза), темпы среднего отрицательного прироста составили соответственно (-18,9%) и (-18,2%). Наиболее распространенной причиной ранней неонатальной смерти в Тюменской области были врожденные аномалии (0,5 - 1,3 на 1000 родившихся живыми).
Первое и второе ранговые места в структуре ранней неонатальной смертности занимали врожденные аномалии (20,4%) и дыхательное расстройство новорожденного (18,4%), а третье ранговое место делили родовая травма и врожденная пневмония. Так же, как и в начале изучаемого периода, в 2009 году наиболее распространенной причиной ранней неонатальной смерти были врожденные аномалии (23,8%). Второе ранговое место занимали инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, и дыхательные расстройства новорожденного, удельный вес которых составлял по 14,3%. Третье место заняли геморрагические и гематологические нарушения у новорожденного и внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, соответственно.
В сложившейся ситуации в ходе исследования стали внедряться разработанные инновационные технологии родовспоможения, с привлечением семьи, изложенные в главе ниже. В результате проведенных мероприятий уровень младенческой смертности в Тюменской области и Уральском федеральном округе в этот период снизился в 2,3 и 1,9 раза и составил 6,8 и 8,3 на 1000 родившихся живыми (р<0,05) соответственно. Динамика показателя характеризовалась выраженной тенденцией к снижению, темпы среднего отрицательного прироста составляли соответственно (-7,9%) и (-6,6%). При этом уровень младенческой смертности в целом по Уральскому федеральному округу в анализируемый период превышал аналогичные показатели Тюменской области на 9,3 - 23,0%.
Динамика младенческой смертности по большинству причин характеризуется выраженными тенденциями к снижению. В 1998, 2003 и 2009 гг.
первое ранговое место в структуре причин младенческой смертности занимали отдельные состояния перинатального периода, вклад которых в общий уровень младенческой смертности вырос в указанные годы с 34,2% до 40,0%. При этом второе место занимали врожденные аномалии - их доля также увеличилась с 20,9% до 27,1%. Третье место в структуре младенческой смертности занимали внешние причины, удельный вес которых колебался от 10,3 - 13,3% и в 2009 году составлял 12,9%.
Полученные данные потребовали специального изучения репродуктивного поведения женщин и репродуктивной функции семьи. Результаты исследования показали, что в 1998 - 2009 гг. распространенность абортов в Тюменской области в расчете на 100 родившихся снизилась в 2,7 раза: с 180,5 до 66,0, тогда как их частота в расчете на 1000 женщин репродуктивного возраста сократилась в 1,8 раза: с 65,6 до 36,5. На этом фоне прослеживается неблагоприятная тенденция к увеличению удельного веса самопроизвольных абортов с 10,9% в 1998 году до 14,6% в 2009 году.
В этот период в Тюменской области регистрировалось увеличение удельного веса абортов при сроке беременности до 12 недель с 88,2 до 94,9%. В то время как, доля абортов при сроках беременности 13 - 21 неделя и 22 - 27 недель сократились соответственно в 2,5 и 1,9 раза и в 2009 году составила 3,6% и 1,5%.
Частота использования гормональных контрацептивов женщинами, находящимися под наблюдением в женских консультациях Тюменской области, выросла в 1,5 раза: с 80,1 до 123,6 на 1000 женщин репродуктивного возраста. Наряду с этим, регистрировалось снижение частоты использования внутриматочных контрацептивов в Тюменской области в 1,4 раза: с 253 до 178 на 1000 женщин репродуктивного возраста.
Отмечался рост частоты распространения гинекологических заболеваний по большинству классов болезней. При этом наиболее выраженной динамикой характеризовалась общая заболеваемость эндометриозом частота которого выросла с 2,1 до 3,4 на 1000 взрослого женского населения (темп прироста составил 61,9%). В то же время распространенность сальпингита, оофорита и расстройств менструаций выросла соответственно на 18,1% и 10,8% и в 2003 году составила 38,0 на 1000 взрослого женского населения и 24,3 на 1000 женщин репродуктивного возраста.
В период 2004-2009 гг. регистрировалось увеличение гинекологической заболеваемости по всем классам болезней, при этом сильнее всего увеличилась распространенность женского бесплодия, частота которого выросла на 184,2% и в 2009 году составила 10,8 на 1000 женщин репродуктивного возраста (р<0,05). Наряду с этим, общая заболеваемость эндометриозом увеличилась на 73,5%: с 3,4 до 5,9 на 1000 взрослого женского населения. Менее выраженной динамикой характеризовалась частота распространения расстройств менструации и сальпингита и оофорита, частота которых в течение последних пяти лет выросла соответственно на 38,9% и 35,2%. В то же время, общая заболеваемость доброкачественными заболеваниями шейки матки увеличилась на 25,4% и в 2009 году составила 44,9 на 1000 взрослого женского населения.
Специальные экспертные аналитические оценки выявили поведенческий, а зачастую и внутрисемейный характер обозначенной выше патологии.
Полученные данные потребовали разработки специальных мероприятий, в основу которых были положены ведущие характеристики формирования здоровья семьи, в т.ч. функции и стадии развития. Они составили важнейшие компоненты семейно-ориентированной технологии родовспоможения.
Внедрение разработанных рекомендаций позволило к 2009 году снизить такие наиболее распространенные заболевания среди беременных в Тюменской области как анемии, частота которых находилась в пределах 35,- 48,8 на 100 женщин, закончивших беременность. На втором ранговом месте находились отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, частота которых в 1998 - 2003 гг. возрастала с 26,4 до 34,9 на 100 женщин, закончивших беременность, а затем снизилась в 2,9 раза и в 2009 году составила 11,7, соответственно. Третье место занимали болезни мочеполовой системы, уровень которых к 2009гг. снизился в 2,3 раза, и составило 11,7 на 100 женщин, закончивших беременность (в 1,9 раза ниже, чем по УФО (р<0,05).
Аналогичной положительной динамикой характеризовалась заболеваемость беременных болезнями системы кровообращения и щитовидной железы, уровни которых к 2009 гг. снизились соответственно в 2,9 и 3,0 раза и достигли 1,3 и 4,4 на 100 женщин, закончивших беременность. В течение анализируемого периода заболеваемость беременных венозными осложнениями сократилась в 1,4 раза и к 2009 году составила 2,7 на 100 женщин, закончивших беременность.
Произошло увеличение доли беременных с ранней (до 12 недель) постановкой на учет в женской консультации (с 63,3% до 73,6%).
Удельный вес нормальных родов в Тюменской области в 1998 и 2003гг. существенно не отличался и составлял соответственно 25,3% и 26,2%. В 2009 году этот показатель увеличился в 1,7 раза по сравнению с 2003 годом, и составил 45,0%.
Обращает на себя внимание, что в 1998 - 2003 гг. уровень материнской смертности в Тюменской области вырос с 45,2 до 52,7 на 100 тыс. родившихся живыми. В последующий период регистрировалось выраженное снижение материнской смертности (в 5,5 раза) до уровня 9,6 на 100 тыс. родившихся живыми в 2009 году.
Умеренными тенденциями к снижению характеризуется динамика таких осложнений, как кровотечения и нарушения родовой деятельности, темпы среднего снижения которых составили соответственно (-2,1%) и (-4,0%).
На следующем этапе исследования было изучено оказание медицинской помощи роженицам с самопроизвольными родами и дана оценка состояний, осложнивших роды и послеродовый период. С этой целью были сформированы две группы наблюдения : основная и контрольная. В основной группе рожениц были применены разработанные семейноориентированные подходы к ведению родов: оценка здоровья в период беременности, состояние репродуктивной системы, удовлетворенность женщин акушерской помощью, оценка медицинской и репродуктивной функции семьи. Получены положительные характеристики применения семейноориентированных технологий родовспоможения в основной группе женщин по сравнению с контрольной.
В контрольной группе продолжительность родов была на 17 - 41 минуту короче, а длительность госпитализации на 1,89 - 2,31 дней дольше, чем в основной группе. При этом пациентки контрольной группы достоверно дольше находились в стационаре, как до родов, так и после родов. Женщинам контрольной группы по сравнению с основной группой достоверно чаще (р<0,05) назначались влагалищные исследования (в 1,34 раза), биохимические исследования (в 1,45 раз), инъекции (в 1,72 раза), инфузии (в 1,96 раза).
Таким образом, лечебно-диагностический процесс при самопроизвольных родах родильницам контрольной группы характеризовался более длительным пребыванием женщин в акушерском стационаре и большей интенсивностью назначения им различных диагностических и лечебных манипуляций.
В основной группе, в расчете на 100 родильниц, выполнялось 70,оперативных вмешательств, а в контрольной группе - 101,5, т.е. в 1,4 раза больше (р<0,05). Наиболее распространенным оперативным вмешательством в основной и контрольной группах родильниц было зашивание разрыва влагалища - 28,5 и 36,4 на 100 женщин соответствующей группы. Частота применения эпизиотомии в контрольной группе была 19,5 на 100 родильниц (второе ранговое место), в основной группе на втором ранговом месте по частоте применения была амниотомия (11,8 на 100 родильниц этой группы).
На третьем месте по частоте применения в контрольной группе была амниотомия, а в основной группе - зашивание разрыва промежности. При этом относительный риск эпизиотомии, зашивания разрыва шейки матки, ручного обследования полости матки, амниотомии, зашивания разрывов влагалища у родильниц контрольной группы был в 1,2 - 2,2 раза выше, чем в основной группе.
Исследование показало, что частота применения анестезиологических пособий у женщин контрольной группы была выше, чем в основной группе - 35,1 и 21,3 на 100 родильниц соответствующей группы. При этом, относительный риск их применения в контрольной группе в 1,6 раза превышал таковой в основной группе.
Следовательно, по сравнению с женщинами основной группы, лечебно-диагностический процесс у пациенток из контрольной группы характеризовался более высокой хирургической активностью во время родов и в послеродовом периоде (Рис. 3).
Наиболее часто родильницам контрольной и основной групп назначались утеротонические препараты, соответственно 92,5 и 98,8 из 100 родильниц каждой группы.
36,Ушивание разрыва влагалища 28,19,Эпизиотомия 10,17,Амниотомия 11,13,Ушивание разрывов промежности 11,6,Восстановление шейки матки 3,Рис. 3. Распространенность оперативных вмешательств, осуществленных родильницам контрольной и основной групп во время родов и послеродовом периоде.
На втором месте в контрольной группе по частоте применения были лекарственные средства в виде растворов (39,2 на 100 родильниц этой группы) (в основной группе эти средства занимали третье место (34,2 на 100 родильниц этой группы), а на втором месте - препараты железа (36,2).
Исследование показало, что относительный риск назначения лекарственных средств для улучшения маточно-плацентарного кровоснабжения, анальгетиков, спазмолитиков, гормонов, витаминов и седативных средств у женщин контрольной группы был от 1,5 до 9,5 раза выше, чем у основной группы.
Выявлены выраженные различия в количестве назначаемых анальгетиков (в 1,7 раза), препаратов для восстановления объема циркулирующей крови (в 1,7 раза), спазмолитиков (в 1,9 раза), препаратов железа (в 2 раза), седативных и противовоспалительных (соответственно в 3,3 и 6,8 раза) средств между контрольной и опытной группой родильниц.
Таким образом, лечебно-диагностический процесс у родильниц контрольной группы, по сравнению с женщинами основной группы, характеризовался: более широким и интенсивным назначением различных диагностических и лечебных манипуляций; более высокой хирургической активностью во время родов и в послеродовом периоде; более широким охватом пациенток медикаментозной терапией и большим объемом назначаемых им курсовых доз лекарственных средств.
Эти данные оценок лечебно-диагностического процесса родовспоможения свидетельствуют о тактике медицинского персонала, которая может быть расценена как лагрессивное ведение родов и послеродового периода.
С целью оценки влияния лагрессивного подхода к родовспоможению была применена специальная группировка состояний, осложнивших самопроизвольные роды, представленная в методике исследования. Согласно МКБ -эти состояния объединены в две группы: л1 группа -состояния, осложнившие самопроизвольные роды агрессивным ведением родов (О61; 70-(иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2); л2 группа - инфекционные осложнения родов (О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91); В результате анализа и оценки состояний, осложнивших самопроизвольные роды (1 группа), установлено, что при отсутствии у рожениц плацентарных нарушений, гипоксии плода и слабости родовой деятельности, частота осложнений родоразрешения в результате применения медицинских вмешательств, характеризующих лагрессивное ведение родов, и инфекционных осложнений (2 группа), колебалась в пределах от 23,3% до 23,6%.
При плацентарных нарушениях и патологических состояниях пуповины, величина данного показателя осложнений двух групп возрастала до 25,3%, а при развитии гипоксии плода и слабости родовой деятельности указанный показатель увеличился соответственно до 28,2% и 31,7% (р<0,05).
Из представленных данных следует, что гипоксия плода и, особенно слабость родовой деятельности, являются предпосылками к повышению частоты применения лагрессивных подходов во время родовспоможения и последующему возникновению осложнений 1 и 2 групп среди родильниц.
Полученные данные, позволяют сделать вывод, что вне зависимости от наличия или отсутствия плацентарных нарушений, внутриутробной гипоксии и слабости родовой деятельности, вероятность осложнений, объединенных в две группы, в контрольной группе была в 1,5 - 4,0 раза выше, чем в основной (таблица 1).
Таким образом, главная отличительная черта оказания лечебнодиагностической помощи родильницам контрольной группы связана не с особенностями течения родов, а с корпоративным подходом к их ведению, который отличается большей лагрессией, а, следовательно, и более высокой частотой возникновения состояний, осложняющих роды и послеродовый период.
В ходе анализа таблиц сопряженности в обеих группах наблюдения было установлено, что связь между плацентарными нарушениями и состояниями, возникающими при лагрессивном ведении родов отсутствовала. В контрольной группе родильниц установлена выраженная зависимость между внутриутробной гипоксией плода и осложнениями, связанными с лагрессивным ведением родов. У женщин основной группы подобной зависимости не обнаружено.
Таблица Агрессивное ведение родов с последующим возникновением инфекционных осложнений у рожениц, в зависимости от наличия или отсутствия у них осложнений самопроизвольных родов % Состояния, осложнившие самопроизвольные роды Группа Есть Нет Итого Контрольная 31,9 68,1 1Есть Плацентарные нарушения и патологические Основная 19,3 80,7 1состояния пуповины Контрольная 30,6 69,4 1Нет Основная 20,2 79,8 1Контрольная 31,0 69,0 1Итого Основная 20,0 80,0 1Контрольная 41,6 58,4 1Есть Основная 21,9 78,1 1Гипоксия плода Контрольная 30,1 69,9 1Нет Основная 19,8 80,2 1Контрольная 31,0 69,0 1Итого Основная 20,0 80,0 1Контрольная 46,4 53,6 1Есть Основная 24,8 75,2 1Слабость родовой деятельности Контрольная 29,8 70,2 1Нет Основная 19,5 80,5 1Контрольная 31,0 69,0 1Итого Основная 20,0 80,0 1В обеих исследуемых группах имелась связь между слабостью родовой деятельности и лагрессивным подходом ведения родов. Следует заметить, что, судя по величине значения меры ассоциации Фи, для двух качественных бинарных признаков, сила связи между слабостью родовой деятельности и лагрессивностью ведения родов в контрольной группе родильниц была в 2,4 раза выше, чем среди пациенток из опытной группы (0,093/0,038).
При вычислении 95% доверительных интервалов, установлено, что шансы встречаемости осложнений родоразрешения в результате применения медицинских вмешательств, характеризующих лагрессивное ведение родов, и инфекционных осложнений, у родильниц, имевших, и не имевших плацентарных нарушений, были одинаковыми в обеих исследуемых группах женщин. Этот факт свидетельствует об отсутствии связи между плацентарными нарушениями и лагрессивностью в родах. При этом в контрольной группе родильниц вероятность лагрессивного ведения родов при появлении гипоксии плода были в 1,65 раза выше, чем в случаях, когда подобные осложнения отсутствовали. У пациенток основной группы зависимость между гипоксией плода и лагрессивностью в родах отсутствовала. Организация лечебно-диагностической помощи родильницам основной группы способствовала снижению частоты применения лагрессивных подходов ведения самопроизвольных родов, осложненных гипоксией плода.
При возникновении слабости родовой деятельности шансы лагрессивного ведения родов в обеих исследуемых выборках женщин были достоверно выше, чем у пациенток, не имевших подобных осложнений. Однако у родильниц контрольной выборки сила связи между анализируемыми группами состояний, судя по величине отношения шансов, была в 1,5 раза выше, чем в основной группе (2,04/1,36). Следовательно, организация лечебнодиагностической помощи основной группе позволила в 1,5 раза снизить степень лагрессии при возникновении слабости родовой деятельности.
Таким образом, оценка результатов показала, что плацентарные нарушения, гипоксия плода и слабость родовой деятельности не являются абсолютными предпосылками к росту лагрессии и последующему возникновению внутрибольничных инфекций среди родильниц. Установлено, что ведущую роль в росте лагрессии при родовспоможении играет организация лечебно-диагностического процесса. Организация родовспоможения контрольной группе женщин определяла повышенную возможность лагрессивной тактики медицинской помощи, в то время как тактика организации лечебно-диагностического процесса основной группе обеспечивала более щадящий подход к ведению родов, вне зависимости от наличия слабости родовой деятельности и /или гипоксии плода.
Установлено, что при отсутствии у рожениц плацентарных нарушений, гипоксии плода, слабости родовой деятельности или применения лагрессивных подходов ведения родов, распространенность у новорожденных дыхательных, сердечно-сосудистых нарушений и родовых травм колебалась в пределах от 14,1% до 14,6%. При появлении плацентарных нарушений или патологических состояний пуповины величина данного показателя возраста ла до 18,9%, в случаях использования лагрессивных подходов ведения родов - до 19,5%, при возникновении гипоксии плода - до 23,7%, а при слабости родовой деятельности - до 27,4%. Степень достоверности обнаруженных связей проверена с помощью меры ассоциации Фи, значения которой были значительно ниже 0,05, что позволяет утверждать о наличии статистически значимой связи между состояниями, возникающими у новорожденных в ответ на те или иные осложнения, имевшие место у рожениц.
Аналогичные результаты получены и при расчете 95% доверительных интервалов отношения шансов встречаемости среди новорожденных дыхательных, сердечно-сосудистых нарушений и родовых травм в зависимости от наличия или отсутствия у рожениц исследуемых групп состояний, осложнивших самопроизвольные роды. Так, у новорожденных матерями, к которым было применено лагрессивное ведение родов, или имевших плацентарные нарушения, гипоксию плода, слабость родовой деятельности, вероятность возникновения дыхательных, сердечно-сосудистых нарушений и родовых травм была в 1,2 - 2,8 раза выше, чем у детей, рожденных матерями, у которых подобных состояний не было.
Таким образом, каждое из перечисленных выше осложнений беременности и родов увеличивало риск возникновения у новорожденных дыхательных, сердечно-сосудистых расстройств или родовых травм. Особенно выраженная угроза появления таких состояний у новорожденных имела место при слабости родовой деятельности, далее в убывающем порядке располагались: гипоксия плода, лагрессивное ведение родов и плацентарные нарушения.
Анализ данных показал, что при слабости родовой деятельности лагрессивное ведение родов повышало риск возникновения у новорожденных родовых травм, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений с 25,7% до 31,1%. При отсутствии слабости родовой деятельности лагрессивные технологии ведения родов увеличивали риск рождения детей с родовыми травмами, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями с 13,2% до 18,1%. В то же время, лагрессивное ведение родов у этих рожениц в 1,2 - 1,7 раза увеличивало шансы рождения детей с вышеназванными нарушениями по сравнению с женщинами, у которых роды велись с применением щадящей тактики. Следовательно, при родовой слабости лагрессивная тактика не снижает риск развития у детей родовых травм, дыхательных и сердечнососудистых нарушений. При отсутствии слабости родовой деятельности подобные технологии увеличивают шансы рождения больных новорожденных.
При отсутствии слабости родовой деятельности и использовании лагрессивных подходов ведения родов, частота родовых травм, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений среди новорожденных, родившихся у женщин контрольной группы, составляла 22,5%. У родильниц опытной группы величина данного показателя, при использовании аналогичной технологии, не превышала 14,1%. При этом шансы родовых травм, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у детей родильниц контрольной группы были в 1,3 - 2,4 раз выше, чем у новорожденных женщин основной группы (р<0,05).
Наряду с этим, лагрессивная тактика ведения родов на фоне гипоксии плода способствовала росту родовых травм, дыхательных и сердечнососудистых нарушений у новорожденных с 21,3% до 29,9%. При отсутствии гипоксии плода лагрессивная тактика ведения родов статистически достоверно увеличивали риск рождения детей с вышеназванными нарушениями с 13,5% до 18,3% (р<0,05). При этом в обеих исследуемых выборках применение лагрессивных подходов у пациенток с гипоксией плода не приводило к снижению количества родовых травм, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных. При отсутствии гипоксии плода и использовании лагрессивных подходов ведения родов частота встречаемости родовых травм, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных, родившихся у женщин контрольной группы, составляла 22,3%, тогда как у родильниц основной группы - 14,8% (р<0,05).
В ходе исследования установлено, что у родильниц контрольной группы частота возникновения осложнений родов была выше, чем у женщин основной группы, соответственно 87,4% и 77,8% (р<0,05).
Установлено, что различия между исследуемыми группами женщин определяли шесть групп состояний, которые были объединены в специальный кластер состояний 3. Основу кластера составляли следующие состояния: неудачные попытки стимуляции родов, разрывы промежности, другие родовые травмы, кровотечения, задержка последа, осложнения, связанные с применением анестезии во время родов, состояния, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими процедурами, включая искусственный разрыв плодных оболочек и др. Относительный риск возникновения этих осложнений у родильниц из контрольной группы был в 1,3 - 1,6 раза выше, чем у женщин основной группы. Кроме того, в данный кластер попали плацентарные нарушения, патология пуповины, осложнения, связанные с неправильным предлежанием плода, аномалиями таза, стремительными родами. Риск возникновения этих состояний в контрольной группе был в 1,3 - 3,1 раза больше, чем у родильниц основной группы.
Шесть групп состояний встречались с одинаковой частотой в сравниваемых выборках женщин. Все они объединены в специальный кластер состояний 2, включающий разрыв верхнего отдела влагалища, преждевременный разрыв плодных оболочек, затянувшиеся и затрудненные роды, послеоперационный рубец матки, роды, осложнившиеся стрессом плода.
Пять групп состояний (специальный кластер состояний 1) среди женщин контрольной группы встречались реже, чем у родильниц основной группы. В данном случае речь идет о гипоксии плода, слабости родовой деятельности, многоводии и других нарушений, избыточном или недостаточном росте плода, преждевременных родах, родах через влагалище после предшествующего кесарева сечения.
Анализ наличия сопутствующих заболеваний в исследуемых группах женщин не выявил достоверных отличий в частоте их возникновения. В ходе исследования структуры сопутствующих заболеваний установлено, что в основной группе на долю анемии приходилось более 59% всех сопутствующих заболеваний, тогда как в контрольной группе величина данного показателя составляла 29% (рисунок 4). При этом у родильниц контрольной группы ведущие позиции в структуре сопутствующих заболеваний занимали прочие экстрагенитальные заболевания, доля которых составила 35,5% и была в 5,раза больше, чем в основной группе. Удельный вес отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств в структуре сопутствующих заболеваний в исследуемых группах женщин не имел существенных отличий.
В ходе исследования была дана оценка результативности медицинской помощи в области профилактики осложнений родов и послеродового периода. Критерием результативности технологии ведения самопроизвольных родов выбран показатель, отражающий количество родильниц, у которых в процессе оказания им медицинской помощи, не возникло осложнений в результате применения различных вмешательств, характеризующих лагрессивное ведение родов, с последующим присоединением инфекционных осложнений, - фактический положительный результат. При этом идеальное (целевое) значение положительного результата составляет 1000, т.е. из 10пациентов у всех отсутствовали подобные осложнения.
100% О10-16 ОПГ 26,26,75% 9,1 7,О23 Инфекции мочеполовых путей 29,50% 59,25% 35,О99.0 Анемия, осложняющая 6,0% беременность и роды Контрольная Опытная группа группа родильниц Прочие заболевания родильниц (экстрагенитальные) Рис. 4 Структура сопутствующих заболеваний, осложнивших течение родов Лечебно-диагностический процесс, реализуемый в контрольной выборке, позволял из каждой 1000 родильниц с самопроизвольными родами предупреждать развитие осложнений, связанных с лагрессивным ведением родов, у 535 - 709 женщин (рисунок 5). У родильниц основной группы величина данного показателя была выше и колебалась в пределах от 751 до 8женщин.
535,Слабость родовой деятельности 751,584,Внутриутробная гипоксия 780,681,Плацентарные нарушения 806,709,Нет перечисленных выше осложнений 805,689,Есть все осложнения 799,Контрольная группа 500 550 600 650 700 750 800 8Опытная группа Фактический результат профилактики на 1000 родильниц Рис. 5. Результаты профилактики осложнений, связанных с лагрессивным ведением родов.
В ходе расчета разности (дельты) между фактическим и целевым результатом профилактики вышеназванных состояний установлено, что результативность лечебно-диагностического процесса, при оказании помощи родильницам основной группы, была на 35,5% выше, чем в контрольной. В зависимости от наличия или отсутствия слабости родовой деятельности, гипоксии плода и плацентарных нарушений величина этого показателя колебалась от 33% до 47,2%.
Как видно, применение семейно-ориентированных технологий при организации лечебно-диагностического процесса помощи женщинам основной группы, по сравнению с контрольной, позволило достичь большей результативности профилактики у родильниц состояний, связанных с лагрессивным ведением родов.
При анализе средненедельных значений заболеваемости новорожденных и родильниц внутрибольничными инфекциями (ВБИ) установлено, что в контрольной группе величина данного показателя составила соответственно 69,2 на 1000 живорожденных и 30,5 на 1000 родов и была в 2 раза выше, чем в основной группе (р<0,05).
Для оценки результативности профилактики ВБИ у пациенток акушерского стационара использован показатель фактического положительного результата, отражающий количество новорожденных и родильниц, у которых в процессе оказания им медицинской помощи, а также после выписки из стационара, не возникло данных заболеваний. Оптимальное (целевое) значение этого показателя составляет 1000 (из 1000 пациентов у всех отсутствовали ВБИ).
Установлено, что из каждых 1000 пациенток контрольной и основной групп ВБИ отсутствовали соответственно у 900 и 958 человек. Разность фактического и целевого значения результата профилактики в контрольной группе составила 99,7Й, в основной - 41,6 Й, а результативность профилактики ВБИ в основной группе была на 58,3% выше чем, в контрольной.
Были проведены специальные экономические оценки результатов применения семейно-ориентированной технологии родовспоможения. Исследование показало, что средний размер расходов на реализацию лечебнодиагностического процесса при самопроизвольных родах в контрольной группе превышает таковой в основной на 1545,7 - 2058,4 рублей (р<0,05).
При этом, в контрольной группе пациенток 28% затрат связано с расходами на устранение последствий возникших осложнений.
Наибольшие затраты были понесены при оказании медицинской помощи пациенткам с осложнениями, возникающими при использовании лагрессивных подходов ведения родов, их величина в контрольной ГРУппе на одну женщину составили 9114 рублей, а в основной - 7385 рублей. Далее в убывающем порядке располагались затраты на оказание медицинской помощи родильницам со слабостью родовой деятельности, гипоксией плода и затраты на оказание помощи женщинам и детям с родовыми травмами, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями.
Наибольшие различия выявлены между затратами на оказание медицинской помощи женщинам, без осложнений в родах и с осложнениями, возникшими вследствие применения лагрессивных подходов к ведению родов, при этом их величина колебалась от 3500 до 4000 рублей.
Ведение лечебно-диагностического процесса при самопроизвольных родах на основе семейно-ориентированной технологии позволило предупредить осложнения у 175 родильниц основной группы при прямых затратах на сумму 1 млн. рублей, тогда как при тех же затратах в контрольной группе пациенток осложнения были предупреждены только у 108 родильниц. Следовательно, семейно-ориентированная технология ведения самопроизвольных родов в основной группе была на 61,8% экономически эффективней, чем рутинные подходы к ведению родов, которые использовались в контрольной группе.
Ведение лечебно-диагностического процесса со слабостью родовой деятельности у рожениц контрольной группы позволило предупредить развитие осложнений на 1 млн. рублей прямых затрат у 64 женщин, а в основной группе, при применении семейно-ориентированной технологии - у 1женщин, при этом экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса в основной группе родильниц была на 66,8% выше, чем в контрольной.
Наряду с этим, экономическая эффективность ведения самопроизвольных родов у женщин с гипоксией плода основной группы в части профилактики на основе семейно-ориентированной технологии выше названных осложнений была на 76% выше, чем в контрольной.
Результаты показали, что при проведении не более одного влагалищного исследования у роженицы вероятность возникновения у нее осложнений, характерных для лагрессивного ведения родов, по сравнению с други ми пациентками, составляла отношение 0,66 к 1. В то время как у женщин, которым было выполнено 4 и более влагалищных исследований это соотношение возрастало до 2,32 к 1.
Кластерный анализ позволил выделить три кластера в зависимости от интенсивности вмешательств (на примере влагалищных исследований и вводимого количества утеротоников), не имеющих достаточных клинических обоснований, которые можно квалифицировать как лагрессивные подходы в процессе родовспоможения. К первому кластеру отнесены роженицы, среднее число влагалищных исследований у которых колебалось от 2,до 2,44, а среднее количество введенных утеротоников варьировало от 9,до 9,33 условных ед. Данный кластер получил в нашем исследовании название - высокая агрессия за счет количества утеротоников.
Ко второму кластеру отнесены роженицы, у которых средние значения выше указанных манипуляций колебались в пределах от 3,42 до 3,53 и от 3,58 до 3,82 условных ед. соответственно. Данный кластер был назван - значительная агрессия за счет влагалищных исследований. Остальные пациентки были объединены в третий кластер со средним значением влагалищных исследований от 1,27 до 1,32 и средним количеством утеротоников от 3,96 до 4,07 условных ед. Он получил условное название - низкая агрессия.
Наряду с этим, установлено, что у рожениц, отнесенных к кластеру, характеризующемуся низкой агрессией в родах, вероятность возникновения осложнений родоразрешения в результате применения медицинских вмешательств, характеризующих лагрессивное ведение родов, и инфекционных осложнений, по сравнению с другими пациентками, составляла 0,48 к 1. У женщин из кластера со значительной агрессией вероятность возникновения подобных осложнений возрастала до 1,32 к 1, а у пациенток, объединенных в кластер с высокой агрессией, - до 2,28 к 1. При этом, при возрастании степени лагрессии ведения родов, частота выше названных осложнений увеличивалась с 19 до 37,9 на 100 (р<0,05).
В контрольной группе рожениц лагрессивные технологии ведения родов использовались у 44,9% женщин, тогда как в основной - у 31,6% (р<0,05). При этом в кластере высокой и значительной агрессии в родах на каждую пациентку из контрольной группы в среднем приходилось на 0,3 - 0,5 влагалищных исследований и на 0,1 - 0,8 условных ед. утеротоников больше, чем на роженицу основной группы. В кластере с низкой агрессией подобных различий не отмечалось.
В кластерах высокой и значительной агрессии в родах частота возникновения осложнений, обусловленных этими подходами, в контрольной группе рожениц достигала 40, а в основной группе - 27 на 100. Уменьшение факторов лагрессии до низкого уровня способствовало снижению частоты соответствующих осложнений в контрольной группе до 24, а в основной группе до 17 на 100 соответственно.
Представлял интерес исследования зависимости между интенсивностью проявления факторов лагрессии, дифференцированных нами выше, и продолжительностью родов. При этом, при формировании групп наблюдения, доли перво- и повторнородящих женщин основной и контрольной групп родильниц были практически одинаковыми. В результате анализа родильницы были разделены на три подгруппы. К первой подгруппе были отнесены родильницы, у которых продолжительность родов превышала 11 часов минут (16%), ко второй - с продолжительностью родов от 6.50 до 11 часов минут (41%), к третьей - с продолжительностью родов менее 6 часов 49 минут (43%).
Соотношение применения высокой или значительной агрессии по предложенной нами методике у пациенток первой подгруппы с продолжительность родов выше 11 час. 15 мин. по сравнению с женщинами из других подгрупп с меньшей продолжительностью родов составляло 4,9 к 1. В подгруппе с продолжительностью родов менее 6 час. 49 мин., данное соотношение составило 0,4 к 1. При этом, специально была изучена частота применения агрессивных подходов в ходе родовспоможения у женщин из разных подгрупп. Среди женщин подгруппы с продолжительностью родов более час.15 мин. частота использования высокой и значительной агрессии составляла более 70 случаев на 100, тогда как у пациенток, не принадлежащих к этой подгруппе, величина данного показателя не превышала 33 случаев на 100 женщин соответственно. У рожениц подгруппы с продолжительностью родов до 6 часов 49 минут приемы высокой и значительной агрессии применялись с частотой 26,3 случаев, в то время как у остальных женщин исследуемых подгрупп - 47,4 случаев.
В подгруппе пациенток, принадлежащих кластеру с продолжительностью родов более 11 часов 15 минут, частота возникновения осложнений, характерных для лагрессивного ведения родов, составила 27,8, а у родильниц, относящихся к другим кластерам, - 23,5 на 100 соответственно. Среди женщин с продолжительностью родов менее 6 часов 49 минут частота таких осложнений была самой низкой и составляла 21,5 на 100.
Следует отметить, что если лагрессивные подходы не использовались, то, независимо от продолжительности родов, частота возникновения осложнений колебалась в пределах от 16,9 до 20,8 на 100. При использовании лагрессивных подходов данный показатель хотя и возрастал до 31 - 34,3 на 100, но не зависел от продолжительности родов.
Внутри каждой подгруппы у рожениц с высокой и значительной агрессией в родах соотношение возникновения осложнений было от 1,77 до 2,57 раз выше, чем у пациенток, которым медицинская помощь осуществлялась на основе щадящих методик (р<0,05).
Обращает на себя внимание, что у рожениц основной группы частота возникновения осложнений, обусловленных лагрессивными подходами, не зависела от продолжительности родов и колебалась в пределах 17,1 - 22,5 на 100. В контрольной группе величина этого показателя, возрастала с увеличе нием продолжительности родов с 29,8 на 100 у женщин со стремительными родами до 42,3 на 100 среди пациенток, у которых продолжительность родов превышала 11 часов. 15 мин. Таким образом, внутри каждой подгруппы, у рожениц контрольной группы соотношение возникновения осложнений, обусловленных лагрессивным подходом, были от 1,46 до 3,53 раз выше, чем у пациенток основной группы (р<0,05).
Дисперсионный анализ показал, что из двух выявленных факторов риска, трактуемых нами как лагрессивные, приводящие к осложнениям у рожениц, наиболее значимым является излишнее применение утеротоников (более 91% дисперсии). Влагалищные исследования определяют только 42% дисперсии частоты возникновения этих осложнений.
Результаты проведенного моделирования свидетельствуют, что при увеличении влагалищных исследований на 1 единицу, а количества вводимых утеротоников на 1 условную ед., число осложнений, связанных с лагрессивным ведением родов, возрастет, в пересчете на 100 родильниц, на случая.
В результате оценки получены данные о необоснованном применении лагрессивных подходов при родовспоможении: среди рожениц контрольной группы доля пациенток с необоснованным применением лагрессивных подходов составляла 40,5%, тогда как в основной группе величина этого показателя не превышала 20,7%. При этом, если в основной группе, с уменьшением продолжительности родов, относительное число женщин с необоснованной лагрессией сокращалось с 28% до 15%, то в контрольной группе данный показатель стабильно находился на уровне 32%-45%. Полученные закономерности подтверждают преимущества применения семейноориентированной технологии родовспоможения. Лечебно-диагностический процесс, реализуемый в контрольной группе пациенток, характеризуется более интенсивным применением недостаточно обоснованных, с позиций доказательной медицины, приемов родовспоможения, трактуемых нами как лагрессивные.
Проведенные исследования и представленные выше результаты привели к потребности научного обоснования путей предупреждения отклонений от оптимального ведения родов и послеродового периода, применения технологий привлечения семьи в процессе медико-социальной помощи беременной. В итоге была разработана организационно-функциональная модель медицинской помощи роженицам и родильницам, опирающаяся на семейно-ориентированные технологии родовспоможения. Модель основана на проведенных оценках состояния здоровья рожениц и родильниц и новорожденных, организации помощи при родовспоможении, оценке функций, стадий и структуры семьи беременной женщины, оценке качества системы родовспоможения, удовлетворенности пациенток акушерской помощью (рис. 6).
Семейно-ориентированная технология родовспоможения, определена нами как комплекс интегрированных методов, приемов и средств по измене нию поведения медицинского персонала, рожениц и родильниц, членов их семей посредством работы по просвещению, повышению знаний и навыков в области качества лечебно-профилактической акушерской помощи, физиологии беременности и родов, потребностей организма беременной, диспансерного наблюдения в период беременности, психологии и гигиены беременности и половой жизни, а также уходя за новорожденным.
Структура, стадия развиЗдоровье рожениц тия и функция семьи и родильниц Технологии, ориенОценка системы Подготовка пертированные на семью родовспоможения сонала УдовлетворенГинекологическая забоность пациенток леваемость беременной Рис.6. Организационно-функциональная модель родовспоможения, основанная на семейно-ориентированных технологиях Системообразующими компонентами модели родовспоможения на основе семейно-ориентированной технологии является характеристика структуры, стадий развития и функций семьи беременной женщины, роженицы и родильницы и специальная подготовка медицинского персонала. Семейноориентированные технологии, изложенные выше, основаны на характеристиках семьи определенных исходя из рекомендаций, содержащихся в работах проф. Д.И.Кичи и проф. О.Е.Коновалова (1996).
К основным характеристикам структуры семьи, которые учитывались при формировании семейно-ориентированной технологии, относятся : полная или неполная семья, количество членов семьи, количество поколений, количество детей в семье и их возраст, возраст беременной, образование и род занятости супругов.
Важнейшей функцией семьи в аспекте применения технологии семейной ориентации при беременности и родах является медицинская функции семьи. Медицинская функция семьи в нашей работе включает отношение членов семьи к своему здоровью и здоровью беременной, взаимодействие с медицинским персоналом, своевременное и полное выполнение назначений и рекомендаций врачей-акушеров-гинекологов, знание и удовлетворение потребностей беременной, соблюдение правил и требований планирования семьи, гигиены в период беременности и родов, отказ от вредных привычек, поддержание оптимального психологического климата в семье, знания требований к уходу за новорожденным и его вскармливания.
Специально разработана репродуктивная функция семьи, как комплекс мер и приемов, обеспечивающих рождение здоровых и желанных детей в оптимальные возрастные периоды родителей. Репродуктивная функция семьи для обоснования семейно-ориентированной технологии основана на общепринятых требованиях, исходя из рекомендаций и определений ВОЗ.
При оценке стадии развития семьи необходимо учесть, какие по счету роды и как при этом протекала беременность, какое было течение и исходы предыдущих родов, на каком году брака и в каком возрасте мужа и жены рождались дети.
Оценки алгоритма реализации семейно-ориентированной технологии осуществляется через важнейшие индексы структуры семьи роженицы и родильницы (наличие мужа, детей и представителей третьего поколения). стадии развития (количество родов и абортов, исход имевшихся беременностей определенном возрасте женщины, возраст женщины во время первых родов и настоящих, функции семьи (особенно углубленно изучается репродуктивная функция семьи (здоровье женщины, здоровье рожденных детей. отклонения в течении беременности родов, причины и последствия абортов. Обязательно оценивается информированность членов семьи о состоянии здоровья роженицы и родильницы, о течении беременности, знания основных физиологических и гигиенических процессов, способность мужа и других членов семьи выполнять требуемые виды помощи, психологический микроклимат в семье, связь членов семьи с женской консультацией, обеспечение требуемого режима в период беременности дома, участие и внимание к беременной во время ее пребывания в родильном доме.
Применение семейно-ориентированной технологии родовспоможения поставило задачу разработки системы оценки ее качества и эффективности.
С этой целью в ходе исследования был разработан и детально описан алгоритм процесса родовспоможения в рамках модели семейно-ориентированной технологии (рисунок 7).
Для улучшения деятельности родильного дома и повышения результативности и эффективности системы акушерской медицинской помощи, предлагаемый нами алгоритм опирается, с одной стороны, на принципы управления всеобщего качества (Total Quality Management - TQM), с другой - на семейно-ориентированную технологию. Устранение общих причин нежелательных вариаций результативности системы медицинской помощи пациенткам родильного дома представляет собой непрерывную циклическую деятельность, осуществляемую персоналом.
Стратегию управления, опирающуюся на принципы всеобщего качество, определяет принцип процессного подхода и мнений потребителей медицинских услуг. При реализации этого подхода используется методика предупреждения репродуктивных потерь, позволяющая избежать снижения качества медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным.
Оценки реализации семейно-ориентированной технологии родовспоможения Рис. 7. Алгоритм программы повышения качества медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным с ориентацией на семью Методика предполагает ведение мониторинга процессов, обеспечивающих надлежащее оказание медицинской помощи пациентам акушерского стационара, и факторов, снижающих его качество; анализ собранной информации; определение причин нестабильности лечебно-диагностического процесса, осуществляемого в родильном доме; выработку и реализацию корректирующих действий по устранению этих причин.
С точки зрения системного подхода, деятельность акушерского стационара, как системы - это система взаимосвязанных процессов. Одна группа этих процессов производит медицинские услуги для пациентов, другая отвечает за формирование, хранение и передачу информации, третья - обеспечивает комфортные условия для пребывания пациентов в стационаре, четвертая - создает оптимальные условия труда на рабочем месте для сотрудников, пятая - отвечает за мониторинг стабильности и результативности работы акушерского стационара, и шестая - обеспечивает постоянное улучшение деятельности стационара. Целевым результатом этой системы является минимизация угрозы осложнений, характерных для лагрессивного ведения родов, и обеспечение биологической безопасности медицинских услуг. При этом, существует множество факторов, оказывающих влияние на результативность достижения намеченных целей.
Уровень угрозы возникновения нежелательных осложнений определяется сочетанием и степенью дисперсии проявления негативного воздействия пяти групп факторов риска. Первая группа факторов риска характеризует патологический фон рожениц, поступающих в акушерский стационар на роды, т.е. это спектр патологических состояний, сопутствующих наступаю щим срочным и самопроизвольным родам, или способных существенно осложнить роды и послеродовый период. При этом задача персонала - своевременно диагностировать все патологические состояния, и, исходя из диагноза, определить форму взаимодействия с семьей и оказания медицинской помощи, максимально снижающей риск возникновения у новорожденных нарушений здоровья, а у рожениц - осложнений, обусловленных применением лагрессивных технологий ведения родов.
Вторая группа факторов риска характеризует уровень обеспеченности акушерского стационара соответствующим лечебно-диагностическим оборудованием, позволяющим определить оптимальный стандарт ведения родов. При этом данное оборудование должно подвергаться регулярному сервисному обслуживанию и метрическому контролю. Для повышения эффективности и преемственности работы с семьей родильницы были применены современные интернет-технологии.
Третья группа факторов риска предотвращена путем выполнения стандартов оказания медицинской помощи, формуляров лекарственных средств. За счет этого обеспечивается контроль за процессом оказания медицинской помощи в ходе ведения родов и предотвращения угрозы факторов риска.
Разработанные в исследовании требования к стандарту оказания помощи роженицам, родильниц и новорожденных включает следующие компоненты:
перечни медицинских услуг и лекарственных средств, включая дозы и кратность их применения;
алгоритмы выполнения медицинских услуг;
уровни и оптимальные сроки оказания медицинской помощи;
мероприятия и критерии по обеспечению безопасности для жизни и здоровья пациентов и персонала при реализации лечебнодиагностического процесса родовспоможения;
количество и состав персонала, необходимые для выполнения алгоритмов медицинской помощи и реализации мероприятий по обеспечению биологической безопасности медицинских услуг;
критерии качества мероприятий по обеспечению оптимальной преемственности работы с членами семьи роженицы.
Разработку производственных стандартов родовспоможения осуществлял персонал, руководством автора, реализующий конкретные операции соответствующего процесса медицинской помощи.
Четвертая группа факторов риска включает уровень компетенции и исполнительности персонала. Для повышения компетенции и исполнительности сотрудников, участвующих в лечебно-диагностическом процессе, в работе с семьей, профилактике заболеваний среди родильниц и новорожденных, были сформированны функциональные группы, ответственные за выполнение определенных операций. Под руководством автора работы функциональные группы постоянно анализировали и оценивали состояние про цесса, который они реализуют, на постоянно действующем научнопрактическом семинаре.
Выработанные предложения, направленные на повышение результативности процессов, определяющих качество медицинской помощи пациенткам родильного дома, немедленно реализовывались в форме принятия соответствующих управленческих решений.
На основании результатов этого фрагмента исследования, изучения опыта доказательных технологий медицины, разработана пошаговая модель повышения качества и снижения затрат, обусловленных несоответствиями деятельности, в особенности лагрессивными подходами и тактиками.
Шаг 1. Деятельность представлена в виде логической структуры пошагового процесса (рисунок 8) и определены основные и второстепенные зоны ответственности за качество, экономичность и безопасность медицинских услуг.
Следует отметить, что минимальные затраты и качество медицинской помощи, отвечающее семейной ориентации и потребностям пациенток, достигаются при вагинальных родах, совместном пребывании матери и ребенка после родов и своевременной выписке матери и новорожденного из послеродового отделения домой, подготовке семьи к прибытию новорожденного и матери.
Роды вагинальные Нет Да Есть основания для совместного пребывания Детское отделение.
Кесарево сечение ребенка Состояние ребенка Да Нет Улучшилось? Да Нет Послеродовое Реанимация отделение.
Можно выписать? Перевод в ОПН Да Нет Перевод в спец.
Домой отделение Рис. 8. Логическая структура процесса медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным.
Шаг 2. Для каждого элемента процесса установлены целевые количественные критерии качества и безопасности медицинской помощи. Исходя из существующего положения, главными целевыми критериями качества на текущий момент являются: доля экстренных кесаревых сечений (не более 4%); количество осложнений, обусловленных лагрессивным ведением ва гинальных родов (не более 5%); частота встречаемости у новорожденных родовых травм, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений (не более 5%); удельный вес одиноких рожениц (не более 30%).
Шаг 3. Создать условия для совместной работы функциональных групп по совершенствованию осуществляемых ими процессов и улучшению взаимодействия. Необходимо определить задачи для совместного и регулярного обсуждения с семьей в рамках системы семья-роженица-лечащий врач.
Для упорядочивания системы мониторинга процессов родовспоможения с участием семьи был разработан алгоритм реализации технологии родовспоможения, ориентированной на семью (рис. 9).
По результатам оценки эффективности реализации семейноориентированной технологии принимаются корректирующие управленческие решения. Как видно, принципиальным моментом реализации семейноориентированной технологии является программа работы с семьей беременной и роженицы (в зависимости от времени поступления беременной под наблюдение женской консультации, преемственности в работе женской консультации и родильного дома, периода пребывания роженицы в родильном доме).
Наблюдение за Параметры хаПрограмма ра- Анализ пробеременной и рактеристика боты персона- цесса родороженицей семьи ла с семьей вспоможения Процессы оценок и принятия решений Заключение по эффективности реализации семейно-ориентированной технологии Рис. 9. Алгоритм оценки и принятия решений по реализации семейноориентированной технологии родовспоможения Данный алгоритм разработан на основе приоритетной компоненты, которая принимает семью как пациента в системе медико-социального наблюдения, рекомендованной в работах проф. Д.И.Кича (1993, 1996). Исходя из этого, при углубленном изучении причин проявления т.н. агрессивных подходов в акушерской практике, была установлена поведенческая их природа, как со стороны персонала, так и со стороны беременны, рожениц и членов их семей.
На этапах внедрения и реализации семейно-ориентированной технологии родовспоможения была применена специально разработанная программа социологического исследования мнения родильниц о качестве медицинской помощи в родильных домах, внедривших в свою работу принципы семейноориентированных технологий ведения родов (РОУС). Были проведены два исследования: первое в 2004 - 2006 гг. - на начальном этапе внедрения программы РОУС, второе - в 2007 г. - на этапе ее полной реализации.
В 2006 г. по сравнению с 2004 г. заметно сократилась доля женщин, указывающих на наличие ограничений возможности сидеть во время родов (с 25% до 7,9%), ходить (с 13% до 4,1%), употреблять какие либо напитки (с 24% до 7,5%) и продукты питания (с 23% до 7,2%). При этом, в 2004 г. относительный риск запретов на возможность сидеть, ходить во время родов, а также употреблять напитки и продукты питания, был от 2,9 до 9,7 раз выше, чем в 2006 г (р<0,05).
Установлено, что в 2006 году доля женщин с незапланированной беременностью составила 21,5% и была в 1,8 раза меньше, чем в 2004 году.
При этом относительный риск встречаемости незапланированных беременностей у женщин, рожавших в 2004 г., был от 1,5 до 2,3 раз выше, чем у пациенток, охваченных программой РОУС в 2006 г. (р<0,05). В то же время ответы на вопросы, отражающие уровень лагрессивных в родах, не выявили существенных различий между родильницами, обслуженными с помощью рутинных методов родовспоможения и пациентками, роды у которых велись по программе РОУС.
Таким образом, на начальных этапах реализации программы РОУС лагрессивные подходы ведения родов продолжали применяться. Частота их встречаемости, достигала 40% от всех проведенных родов.
В 2006 г. доля отрицательных ответов на вопрос Имели ли Вы контакт "кожа к коже" с ребенком в родовом зале? составила 2,3% и была в раз меньше, чем в 2004 г. Существенно сократилась доля респонденток, отрицательно ответивших на вопросы: Первое прикладывание ребенка к груди произошло в течение первого часа после родов? и Если Вашей подруге потребуются такого же рода услуги, Вы посоветуете ей обратиться в это ЛПУ?, соответственно с 89,2% до 79% и с 53,9% до 24,3%.
Относительный риск встречаемости ограничительных мероприятий, препятствующих обеспечению колонизации новорожденных материнской микрофлорой, у пациенток в 2004 г. был от 5 до 19 раз выше, чем у респонденток, охваченных программой РОУС в 2006 г. В то же время, относительный риск отрицательных ответов на вопросы: Первое прикладывание ребенка к груди произошло в течение первого часа после родов? и Если Вашей подруге потребуются такого же рода услуги, Вы посоветуете ей обратиться в это ЛПУ?, в 2004 г. был в 1,4 - 2,7 раз выше, чем в 2006 г. (р<0,05) (здесь и далее указаны данные, полученные соответственно на двух базах исследования).
В 2004 г. на тесный контакт с ребенком в родовом зале указали 77% родильниц, в 2006 г. величина этого показателя увеличилась до 97%. При этом, если в 2004 г. на протяжении первого часа после рождения к груди было приложено 55% новорожденных, то в 2006 г. это было реализовано уже у 74% детей.
Установлено, что 50 - 95% женщин, рожавших в 2007 году, указали на наличие ограничений и неприятных процедур в период предыдущих родов.
При текущих родах подобные ограничения отметили только 36 - 39% женщин. В частности, во время предыдущих родов, частота применения клизмы, бритья промежности, введения ограничений на возможность сидеть во время родов, употреблять напитки и продукты питания была от 2,2 до 3,7 раза выше, чем во время настоящих родов (р<0,05). В то же время, удельный вес респонденток, указавших на ограничение возможности присутствия в родовых залах родственников и близких рожениц, во время предыдущих родов был в 1,8 - 3,2 раза больше, чем при настоящих родах (р<0,05).
Во время предыдущих родов лагрессивные подходы к ведению родов применялись у 32 - 44% опрошенных женщин, при этом более половины указывали на наличие у них разрывов (влагалища, промежности, шейки или тела матки). Следует отметить, что подавляющее большинство пациенток, рожали в этот отрезок времени лежа на спине. В время текущих родов (в 2007 г.), на признаки лагрессивного ведения родов указали 4 - 9% женщин, при этом разрывы отмечали только 19% пациенток. Роды, лежа на спине, были отмечены у 39% родильниц.
Таким образом, в период предыдущих родов частота использования лагрессивных подходов была от 2,3 до 7,9 раз выше, чем при текущих родах. При этом разрывы влагалища, промежности, шейки и тела матки встречались от 1,8 до 4,9 раз чаще (р<0,05). В то же время, 37-44% опрошенных женщин, указывали на отсутствие в период прошлых родов контакта с ребенком в родовом зале, либо на его позднее осуществление. Во время настоящих родов доля таких ответов сократилась до 3-7%.
Только 64% пациенток отметили, что при предыдущих родах их дети в родильном доме получали грудное вскармливание, и лишь каждая вторая женщина подтвердила факт прикладывания ребенка к груди в течение первого часа после родов. Во время настоящих родов эти показатели увеличились соответственно до 94% и 87%. Факт совместного пребывания с ребенком был подтвержден 77% женщин, а во время настоящих родов величина этого показателя выросла соответственно до 84%.
Установлено, что относительные риски распространенности нарушений, связанных с несоблюдением телесного контакта матери и ребенка в родовом зале и отсутствием раннего прикладывания к груди и обеспечения грудного вскармливания во время предыдущих родов были соответственно в 2,7 - 58,0 и 1,7 - 11,1 раз выше, чем при настоящих родах (р<0,05).
В целом, данные социологического исследования свидетельствуют о том, что 9 - 14% опрошенных женщин были неудовлетворенны качеством медицинской помощи, оказанной им в период предшествующих родов, тогда как при настоящих родах негативных оценок вообще не было.
В заключение следует отметить эффективность разработанной и внедренной программы родовспоможения, ориентированной на участие семьи, путем снижения частоты применения подходов, отнесенных к понятию лагрессивное родовспоможение : клизмы, бритья промежности, ограничений на возможность сидеть и ходить, употреблять напитки и продукты питания, запретов на возможность присутствия в родовых залах родственников и близких роженицы.
Положительные результаты во многом достигнуты за счет оптимизации поведения, приобретенных роженицей и членами ее семьи знаний и навыков, а также совершенствования клинического менеджмента и работы персонала.
Выводы 1. Медико-демографические процессы в Тюменской области имеют положительные тенденции. За период 1998 - 2009 гг. уровень общей рождаемости увеличился в 1,6 раза: с 9,8 до 15,6 на 1000 населения. Отмечается умеренная тенденция к снижению перинатальной смертности, темп среднего отрицательного прироста составил 3,0%, при этом ее уровень в конце изучаемого периода был равен 6,2 на 1000 родившихся (р<0,05).
Удельный вес нормальных родов в 1998 - 2003 гг. до внедрения семейно-ориентированных технологий в систему родовспоможения находился в пределах 25,3% и 26,2%. В последующем этот показатель увеличился в 1,раза и составил в 2009 г. 45,0%.
2. Выраженное снижение материнской смертности за десятилетие (в 4,7 раза) с 45,2 до уровня 9,6 на 100 тыс. родившихся живыми, приходится на последние годы и свидетельствует об эффективности мероприятий по охране материнства. В то же время в 1998 - 2009 гг. уровень гинекологической заболеваемости взрослого населения Тюменской области вырос в 1,3 раза: с 2825,2 до 3660,1 на 100 тыс. женщин 18 лет и старше, а ее динамика характеризовалась умеренной тенденцией к росту (Тср.пр.=1,9%). В результате сравнительного анализа этих процессов потребовалась разработка специальных мер по оптимизации родовспоможения.
3. Для повышения качества стационарной акушерской помощи разработан, научно обоснован и внедрен в практику здравоохранения алгоритм программы повышения качества медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным в рамках системы семья-роженица-лечащий врач.
Программа включает, с одной стороны, управленческие технологии и принципы обеспечения качества, с другой - оценки технологии родовспоможения, ориентированной на семью. Принятие управленческих решений, направленных на повышение качества родовспоможения, определяется соче танием и степенью дисперсии проявления, обоснованных в работе пяти групп факторов риска лагрессивного ведения родов.
4.Разработанные медико-организационные мероприятия значительно оптимизировали процесс родовспоможения. Лечебно-диагностический процесс оказания медицинской помощи родильницам основной группы, опирающийся на семейно-ориентированные технологии родовспоможения, по сравнению с женщинами из контрольной группы, характеризуется: меньшим назначением недостаточно обоснованных диагностических и лечебных манипуляций; более низкой хирургической активностью во время родов и в послеродовом периоде; меньшим охватом пациенток медикаментозной терапией и объемом назначаемых им курсовых доз лекарственных средств; снижением частоты применения лагрессивных подходов ведения родов.
5. Применение разработанной организационно-функциональной модели родовспоможения, основной на семейно-ориентированной технологии, способствовало более щадящему ведению родов, вне зависимости от наличия слабости родовой деятельности и внутриутробной гипоксии плода. Плацентарные нарушения, гипоксия плода и слабость родовой деятельности не являются абсолютными предпосылками к росту частоты лагрессивного ведения родов и последующему возникновению внутрибольничных инфекций среди родильниц. При этом главную роль играет организационная культура лечебно-диагностического процесса, характеристики семьи, как пациента в системе родовспоможения.
6. Эффективность медицинской помощи в части профилактики осложнений родов и послеродового периода у родильниц и новорожденных в основной группе пациенток была значительно выше, чем в контрольной. Семейно-ориентированные технологии ведения самопроизвольных родов позволили повысить эффективность предупреждения состояний, связанных с лагрессивной тактикой ведения родов, снизить на 35,5% частоту родовых травм, на 21,2% - дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных, соответственно. Данная технология одинаково эффективна среди женщин без факторов риска и среди рожениц из групп риска, у которых роды осложнялись слабостью родовой деятельности, гипоксией плода и плацентарными нарушениями. Сведение к минимуму применения лагрессивной технологи ведения родов позволит уменьшить прямые затраты в 1,5 - раза.
7. Семейно-ориентированная технология родовспоможения, определена нами как комплекс интегрированных методов, приемов и средств по изменению поведения медицинского персонала, рожениц и родильниц, членов их семей посредством работы по просвещению, повышению соответствующих знаний и навыков, удовлетворения потребностей роженицы и родильницы, а также уходя за новорожденным. Системообразующими компонентами модели родовспоможения ориентированной на семью является структура, стадия развития и функция семьи роженицы и родильницы и специальная подготовка медицинского персонала.
Реализация технологии позволила снизить частоту ограничительных мероприятий, не влияющих на качество медицинской помощи пациенткам;
сократить в 1,8 - 3,2 раза частоту распространенности запретов на присутствие родственников и близких рожениц в родовых залах; более чем в 2 раза уменьшить интенсивность использования лагрессивных подходов, снизить частоту разрывов влагалища, промежности, шейки и тела матки в 2 - 5 раз;
более чем в 3 раза уменьшить относительный риск нарушений, связанных с несоблюдением тесного контакта матери и ребенка в родовом зале.
8. Предложенная пошаговая логическая структура процесса медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным, позволила значительно усовершенствовать процесс принятия решений по оптимизации технологии родовспоможения с ориентацией на семью. Согласно данным социологического исследования среди рожениц и родильниц опытной и контрольной групп, от 9 до 14% опрошенных женщин были не удовлетворены качеством медицинской помощи, оказанной им в период предшествующих родов, принятых с применением традиционной технологии, тогда как при настоящих родах, при ведении которых использовались семейноориентированные технологии родовспоможения, негативных оценок не было.
7. Разработанный алгоритм оценки и принятия решений по реализации семейно-ориентированной технологии родовспоможения базируется на программе работы с семьей беременной и роженицы. Эффективность разработанной и внедренной программы родовспоможения, ориентированной на участие семьи, подтверждена полученными данными снижения частоты применения подходов, отнесенных к понятию лагрессивное родовспоможение.
Положительные результаты во многом достигнуты за счет оптимизации поведения, приобретенных роженицей и членами ее семьи знаний и навыков, а также совершенствования клинического менеджмента и работы персонала.
Практические рекомендации 1. Принятие решений на уровне регионального здравоохранения должно основываться на тенденциях репродуктивно-демографических процессов и репродуктивного здоровья с учетом особых условий региона, семейной структуры населения.
2. Установленные связи между отдельными группами состояний, осложнивших самопроизвольные роды, свидетельствуют об эффективности разработанной семейно-ориентированной технологии процесса родовспоможения и предлагаются для применения в практике охраны материнства и детства.
3. Для принятия решений на уровне учреждений родовспоможения по профилактике осложнений родов и послеродового периода у родильниц и новорожденных предлагается алгоритм программы повышения качества медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным с ориентацией на семью.
4. Рекомендуется для внедрения в деятельность учреждений родовспоможения разработанная в ходе исследования и апробированная на практике организационно - функциональная модель родовспоможения, основанная на семейно-ориентированной технологии.
5. Для мониторинга результативности процесса родовспоможения рекомендуется метод оценки удовлетворенности пациенток медицинской помощью в акушерских стационарах и алгоритм оценки и принятия решений по реализации семейно-ориентированной технологии родовспоможения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Брынза Н.С. О внедрении семейно-ориентированных технологий в учреждениях здравоохранения Тюменской области / Н.С.Брынза, О.П.Горбунова, Н.В.Башмакова, Н.В.Вартапетова // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: сборник статей по итогам Всероссийской конференции. - Екатеринбург, 2005. - С. 27-29.
2. Брынза Н.С. О результатах базового опроса, проведенного в медицинских учреждениях города Тюмени в рамках проекта Мать и дитя / Н.С.Брынза, О.П.Горбунова, Г.И.Сухарченко // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: сборник статей по итогам Всероссийской конференции. - Екатеринбург, 2005. - С. 29-31.
3. Брынза Н.С.Дородовое наблюдение за беременными низкого риска: методические рекомендации. / Рудзевич А.Ю., Игошев В.Ф., Брынза Н.С. и др. Тюмень, 2005, -23с.
4. Брынза Н.С. Экономические аспекты рационального применения лекарственных средств при реализации проекта Мать и Дитя / Н.С.Брынза, Л.Р.Вапнярчук, И.О.Кныш, О.П.Тербунова // Рациональное использование лекарственных средств(достижения и перспективы): материалы научно-практической конференции. - М., 2006.- С. 31-32.
5. Брынза Н.С. Антенатальное наблюдение за беременностью / Н.С.Брынза, А.Ю.Рудзевич, В.Ф.Игошев и др. // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - № 3. - С. 65-66.
6. Брынза Н.С. Эффективность внедрения семейно-ориентированных технологий в практику родовспоможения УРФО / Н.С.Брынза, Н.В.Башмакова, О.П.Горбунова // Материалы 5-го Всероссийского научного форума Мать и дитя. - М., 2006. - С.616-617.
7. Брынза Н.С. Оценка результативности и эффективности системы профилактики внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах, опирающихся на микробиологический мониторинг новорожденных и семейно- ориентированные технологии ведения родов / Н.С.Брынза, А.С.Карначев, Н.А.Семена, В.В.Грибоедова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2007. - №6 (37).- С. 23-27.
8. Брынза Н.С. Характеристика результативности и эффективности лечебно-диагностического процесса в акушерском стационаре, опи рающегося на семейно-ориентированные технологии по сравнению с рутинными методами родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова и др. // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 6. - С.106-112.
9. Брынза Н.С. Характеристика медицинской помощи роженицам и родильницам при использовании семейно-ориентированных технологий по сравнению с рутинными методами родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова и др. // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 6 - С.100-105.
10. Брынза Н.С. Микробная колонизация новорожденных в акушерском стационаре при семейно-ориентированном ведении родов / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, А.С.Корначев // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2008. - №2 (39). - С 28-34.
11. Брынза Н.С. Восемь принципов управления на основе всеобщего качества и их место в повышении эффективности медицинской помощи роженицам и родильницам / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, Н.В.Башмакова, А.С.Корначев // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 6 (46). - 76 - 83.
12. Брынза Н.С. Изучение зависимости между частотой осложнений, характерных для агрессивного ведения родов и возникновением внутриутробной гипоксии плода и слабости родовой деятельности у пациенток с различной тактикой родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник статей по итогам Межрегиональной научно-практической конференции Перинатология сегодня и завтра и совещанию по планированию семьи.- Тюмень, 2008. - С. 11-13.
13. Брынза Н.С. Особенности лечебно-диагностического процесса при семейно-ориентированной технологии ведения родов и использовании рутинных методов родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник статей по итогам Межрегиональной научно-практической конференции Перинатология сегодня и завтра и совещанию по планированию семьи.- Тюмень, 2008. - С. 13-17.
14. Брынза Н.С. Оценка относительных рисков возникновения осложнений родов и наличия сопутствующих заболеваний у родильной при семейноореинтированной технологии ведения родов и использовании рутинных методов родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова и др. // Сборник статей по итогам Межрегиональной научно-практической конференции Перинатология сегодня и завтра и совещанию по планированию семьи.- Тюмень, 2008. - С. 17-20.
15. Брынза Н.С. Причины, снижающие эффективность профилактики осложнения родильниц при рутинных методах родовспоможения по сравнению с семейно-ориентированными технологиями ведения родов //Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник статей по итогам Межрегиональной научно-практической конференции Перинатология сегодня и завтра и совещанию по планированию семьи.- Тюмень, 2008. - С. 20-24.
16. Брынза Н.С. Характеристика прямых затрат на реализацию лечебнодиагностического процесса при самопроизвольных родах в случаях применения семейно-ориентированных технологий по сравнению с рутинными методами родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова, А.С. Корначев // Сборник статей по итогам Межрегиональной научно-практической конференции Перинатология сегодня и завтра и совещанию по планированию семьи.-Тюмень, 2008. - С. 24-26.
17. Брынза Н.С. Характеристика эффективности медицинской помощи при срочных самопроизвольных родах в случаях применения семейноориентированных технологий по сравнению с рутинными методами родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник статей по итогам Межрегиональной научнопрактической конференции Перинатология сегодня и завтра и совещанию по планированию семьи.- Тюмень, 2008. - С. 26-29.
18. Брынза Н.С. Дородовое наблюдение за беременными низкого риска / Н.С.Брынза, А.Ю.Рудзевич, В.Ф.Игошев, Н.В.Вартапетова: методические рекомендации. - Тюмень, 2006. - 23 с.
19. Брынза Н.С. Приоритетные направления улучшения деятельности акушерского стационара / Н.С. Брынза, Д.И.Кича, О.Е.Коновалов // Проблемы медицины, здравоохранения и гигиены: материалы третьей международной конференции РУДН. - М., 2008. - С. 29-32.
20. Брынза Н.С. Оценка удовлетворенности пациентов медицинской помощью в акушерских стационарах, внедривших семейно-ориентированные технологии ведения родов / Н.С. Брынза // Проблемы медицины, здравоохранения и гигиены: материалы третьей международной конференции РУДН. - М., 2008. - С. 32-36.
21. Брынза Н.С. Взаимосвязь между частотой осложнений, характерных для агрессивного ведения родов, возникновением внутриутробной гипоксии плода и слабости родовой деятельности у пациенток с различной тактикой родовспоможения / Н.С. Брынза, В.В. Грибоедова, А.Г. Трушков и др. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Вып. 1. - С. 24-32.
22. Коновалов О.Е. Обоснование внедрения семейно-ориентированных технологий в систему охраны репродуктивного здоровья / О.Е. Коновалов, Н.С. Брынза // Материалы ежегодной научно-практической конференции РязГМУ.- Рязань, 2009.- С. 190 - 192.
23. Брынза Н.С. Организационно-функциональная модель медицинской помощи роженицам и родильницам / Н.С. Брынза, О.Е. Коновалов // Общественное здоровье и здравоохранение.- 2009.- № 3.- С.- 25.
24. Брынза Н.С. Современные тенденции гинекологической заболеваемости и состояния здоровья беременных в Тюменской области / Н.С. Брынза // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы к XIII Республиканской научно-практической конференции.- Рязань, 2009.- С. 114 - 117.
25. Брынза Н.С. Характеристика репродуктивно-демографических процессов в Тюменской области / Н.С. Брынза, Д.И. Кича // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова.- 2009.- № 4.- С. 43 - 47.
26. Брынза Н.С. Семейно-ориентированные технологии родовспоможения (монография). Под редакцией проф. Башмаковой Н.В. и проф. Кича Д.И.
- Тюмень, 2009.- 210 с.
27. Брынза Н.С. Эффективность профилактики осложнений родов и послеродового периода / Н.С. Брынза, Д.И. Кича, О.Е. Коновалов // Проблемы управления здравоохранением.- 2009.- №- 5.- С. 121 - 127.
28. Брынза Н.С. Анализ причин осложнений срочных самопроизвольных родов и послеродового периода у родильниц при применении семейно-ориентированных технологий /Н.С. Брынза, А.Г. Трушков, Т.Ф. Степанова и др. // Уральский медицинский журнал. - 2009.- № 7(61). - С. 91-96.
29. Брынза Н.С. Методические рекомендации по совершенствованию родовспоможения на основе семейно-ориентированных технологий. / Башмакова Н.В., Кича Д.И., Коновалов О.Е. ЦТюмень, 2010, 21с.
30. Брынза Н.С. Системообразующие компоненты семейноориентированной технологии родовспоможения. / Н.С. Брынза., Д.И. Кича, О.Е Коновалов // Науч. тр. Четвертой международной конференции Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины (Москва, 22-23 апреля 2010г.); -М., 2010. ЦС. 24-28.
31. Брынза Н.С. Организационно-методические основы профилактики агрессивных приемов родовспоможения. / Н.С. Брынза // Науч. тр. Четвертой международной конференции Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины (Москва, 22-23 апреля 2010г.); -М., -2010. ЦС. 29-32.
32. Брынза Н.С. Клинико-экономические аспекты внедрения семейноориентированной технологии ведения самопроизвольных родов / Н.С. Брынза, Д.И.Кича, О.Е. Коновалов. // Экономика здравоохранения.- 2010.- № 4-5. - С. 43-47.