Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ШИЛЬНИКОВА Наталья Федоровна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ, ОБЕСПЕЧИВЮЩИХ КАЧЕСТВО И ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Флек Виталий Олегович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович доктор медицинских наук, профессор Лебедева Инна Валентиновна доктор медицинских наук, профессор Какорина Екатерина Петровна

Ведущая организация:

ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, г. Москва ул. Добролюбова 11.

Защита диссертации состоится л24 декабря 2008г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д. 212.203.26 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6, тел. 433-03-98).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Читинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан л_______________ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Славянская Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современный этап развития государства характеризуется активным переходом органов власти всех уровней от анализа здоровья населения к управлению им. В стране обостряется актуальность повышения эффективности использования ресурсов вследствие общего изменения медико-демографической ситуации, постарения населения, роста заболеваемости, хронизации болезней (Щепин О.П., 2008г.).

В последние десятилетия в системе здравоохранения сложилась крайне неблагоприятная обстановка, проявляющаяся снижением уровня здоровья населения, качества и доступности медицинской помощи. Одной из основных причин негативного состояния отрасли является недостаточное финансирование в сочетании с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры медицинской помощи (Кучеренко В.З., Татарников М.А., Шамшурина Н.Г., 2005г.). Имеются диспропорции в развитии здравоохранения в целом, в ресурсном обеспечении городского и сельского здравоохранения, в распределении объемов деятельности между амбулаторно-поликлиническими и стационарными лечебными учреждениями (Щепин О.П., 2007г.). На протяжении многих лет наблюдается неблагоприятная динамика кадрового потенциала. Отсутствуют механизмы экономического стимулирования работников здравоохранения за достижение наилучших показателей в обеспечении населения медицинской помощью надлежащего качества, не определены показатели результативности. Таким образом, состояние системы здравоохранения в Российской Федерации характеризуется наличием организационноэкономических проблем, требующих безотлагательного принятия управленческих решений по оптимизации использования ресурсов (Стародубов В.И., Флек В.О., 2006г.). Разработка необходимых для этого исследовательских и организационных технологий признана стратегической задачей отрасли. Одним из действенных организационно-финансовых механизмов, направленных на повышение эффективности управления ресурсами в здравоохранении является разработка Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ), утверждаемая ежегодно Правительством РФ. Посредством данного документа государство, определив на федеральном уровне и уточнив на территориальном уровне объем государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи, через систему планирования устанавливает порядок эффективной реализации этих гарантий (Зелькович Р.М., Исакова Л.Е., Кравченко Н.А., Соловьева О.Г., Шевский В.И., Шейман И.М., 2006г.). В настоящее время Программа во многом носит декларативный характер, так как не обеспечена в полном объеме финансовыми средствами. Дефицит их усиливается нерациональным использованием имеющихся в отрасли ресурсов и сопряженной с этим слабой структурной перестройкой службы оказания медицинской помощи населению в регионах. С принятием ПГГ особое значение приобретает вопрос о нормировании медицинских кадров, поскольку потребность в медицинских кадрах определяется объемом и структурой медицинской помощи, условиями ее предоставления (Вялков А.И., 2001г.) Стратегия реформирования здравоохранения нуждается в системном подходе к проблемам отрасли. С принятием приоритетного НП Здоровье есть очевидные признаки постепенного преодоления лостаточного подхода к решению проблем отрасли. Вместе с тем реализация НП Здоровье обнадеживает, но отнюдь не снимает проблему более четкого определения меры государственных гарантий медицинской помощи и снижения бремени личных платежей населения за медицинскую помощь. В последнее время в отечественной литературе широко обсуждается вопрос оценки эффективности ресурсов системы здравоохранения, отмечается отсутствие единых подходов и систем оценки эффективности.

Разные авторы предлагают методологические подходы для решения проблемы комплексной оценки эффективности здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов, отмечается значимость критериев экономической и социальной эффективности. Важнейшим критерием социального эффекта является степень удовлетворенности населения бесплатной медицинской помощью. Результаты проведения социологических исследований среди населения являются основой для пересмотра организационно-правовых механизмов в системе здравоохранения. Особую значимость приобретает распространение успешного опыта отдельных регионов в повышении эффективности здравоохранения. Всё это доказывает актуальность и необходимость организации специальных исследований на региональном уровне, позволяющих провести анализ и оценку эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Цель исследования: обоснование комплексной оценки реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и системы мер повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Исследование основных подходов к оценке эффективности использования ресурсов в здравоохранении и методик проведения аудита;

2. Анализ состояния здоровья населения Читинской области в динамике за период 2003-2007 гг.;

3. Оценка использования финансовых и кадровых ресурсов системы здравоохранения на региональном уровне с учетом мнения руководителей медицинских организаций;

4. Анализ реализации территориальной Программы государственных гарантий (ТПГГ) за период 2003-2007гг. с учетом основных направлений приоритетного национального проекта Здоровье;

5. Проведение выборочных исследований домашних хозяйств по определению денежных расходов населения на медицинские услуги и удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи;

6. Комплексная оценка доступности и качества медицинской помощи на территориальном уровне во взаимосвязи с показателями здоровья населения и оказания медицинской помощи;

7. Разработка и внедрение системы мер, направленных на повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне, обеспечивающих качество доступность медицинской помощи.

Научная новизна результатов и выводов состоит в том, что на основании комплексного исследования, проведенного на территории Читинской области (ныне Забайкальском крае) - крупном регионе с особыми природно-климатическими, социально-экономическими условиями, особым типом расселения населения впервые обоснована и внедрена методика комплексной экспертной оценки реализации ТПГГ. Разработана программа, включающая систему мер, повышающих эффективность использования ресурсов здравоохранения. Обоснован алгоритм совершенствования управления региональной системой здравоохранения, включающий схему информационного обеспечения мониторинга эффективности использования ресурсов региональной системы здравоохранения и проводимых мероприятий по оптимизации управления медицинской помощи населению, повышающих её доступность и качество. Впервые в регионе дана оценка использования финансовых и кадровых ресурсов системы здравоохранения, проведен анализ реализации ТПГГ, качества и доступности медицинской помощи во взаимосвязи с показателями здоровья населения и организации медицинской помощи. Впервые получены мнения домашних хозяйств о денежных расходах населения, связанных с оказанием ему медицинских услуг и данные пациентов о степени удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи. Получено мнение руководителей медицинских организаций по вопросам эффективности управления, планирования и расстановки медицинских кадров в рамках реализации ТППГ с учетом территориальных особенностей расселения населения, транспортной обеспеченности в зоне обслуживания.

Научно-практическая значимость полученных результатов и выводов состоит в том, на территории Читинской области (ныне Забайкальском крае) - крупном регионе с особыми природно-климатическими, социальноэкономическими условиями, особым типом расселения населения разработана и внедрена система комплексной оценки использования ресурсов здравоохранения. Обоснована методика анализа медицинской, социальной и экономической эффективности реализации территориальной программы государственных гарантий, основанная на показателях и критериях аудита.

Примененные в ходе исследования показатели и критерии аудита использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи составили теоретическую и практическую основу для оценки эффективности системы здравоохранения и управления ресурсами.

На основании поведенного исследования разработан и внедрен в практику здравоохранения Читинской области (Забайкальского края) алгоритм комплексной оценки эффективности медицинской помощи населению, оказываемой в рамках ТПГГ. Предложенная программа оптимизации использования ресурсов здравоохранения позволила повысить доступность и качество медицинской помощи в регионе с особыми условиями.

Результаты исследования по эффективности ПГГ на уровне региона с особыми условиями имеют большую научно-практическую значимость для стратегического планирования ресурсов здравоохранения, повышения эффективности самой ПГГ и ее дальнейшего структурно-функционального совершенствования.

Полученные мнения домашних хозяйств позволили определить участие населения в оплате медицинской помощи, удовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи, мнения руководителей медицинских организаций составляют важную базу для принятия адекватных управленческих решений, планирования и расстановки медицинских кадров на разных этапах оказания медицинской помощи в рамках реализации ТППГ.

Внедрение в практику полученных результатов и материалов диссертации имеет многоуровневый и комплексный характер.

Материалы диссертации представлены в Министерство здравоохранения и социального развития и приняты для применения в работе по оценке и планированию ресурсов и разработки ПГГ и в Федеральном Фонде обязательного медицинского страхования для управления реализацией ПГГ (акты внедрения от 15.06. 2008г. прилагаются).

Результаты исследования рекомендованы и используются в деятельности Администрации Читинской области (акт внедрения от 10.2008г. прилагается) и усиливают эффективность планирования и использования ресурсов медико-социальной сферы.

Методические рекомендации по результатам исследования - Методические подходы к оценке эффективности использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи утверждены комитетом здравоохранения Читинской области (акт внедрения от 10.05.2008г. прилагается) и используются при оценке реализации ресурсов на уровне:

- Комитета здравоохранения Читинской области и города Читы (акт внедрения от 10.05.2008г. прилагается);

- Читинского территориального фонда обязательного медицинского страхования (акт внедрения от 3.06.2008г. прилагается).

Рекомендации направлены в соседние территории - республику Бурятия и приняты для использования в работе органов и учреждений здравоохранения (акт внедрения от 28.08.2008г. прилагается).

Результаты исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном уровнях на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения в ГОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии (акт внедрения от 14.04. 2008г. прилагается), ГОУ ВПО Иркутском институте усовершенствования врачей (акт внедрения от 10.05. 2008г.

прилагается), ГОУ ВПО Хабаровском медицинском университете (акт внедрения от 3.09. 2008г. прилагается).

Апробация полученных результатов. Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на многих конференциях и съездах, важнейшими из которых являются: III Межрегиональная электронная научно-практическая конференция (Кемерово, 2003г.), Межрегиональная конференция Народы Забайкалья: межкультурный диалог (Чита,2003г.), Всероссийская научно- практической конференция, посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 2003г.), XII Международный русскояпонский медицинский конгресс (Красноярск, 2005г.), научно-практическая конференция Совершенствование управления ресурсами в здравоохранении, посвященной 50-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ЧГМА (Чита, 2005г.), Всероссийская научнопрактическая конференция, посвященная 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (Иркутск, 2008г.), Всероссийская научнопрактическая конференция, посвященная 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им.И.М. Сеченова (Москва, 2007г.), научно-практическая конференция, посвященная 15-летию системы ОМС на территории Читинской области (Чита, 2008г.), Всероссийская научнопрактическая конференция, посвященная 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 1-2 октября 2008г.).

По результатам исследования издана монография Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении на основе комплексной оценки качества и доступности медицинской помощи населению Читинской области. По теме диссертации опубликовано научных работ, из них 7 в журналах рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Состояние здоровья населения и участие домашних хозяйств в финансировании медицинской помощи в крупном регионе с особыми природно-климатическими, социально-экономическими условиями, особым типом расселения населения;

- Алгоритм комплексной оценки эффективности реализации территориальной программы государственных гарантий;

- Состояние кадровых ресурсов, обеспечивающих эффективность реализации территориальной программы государственных гарантий;

- Научное обоснование программы повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 214 источников, в том числе 160 отечественных и 77 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность, определены цель и задачи проведенного исследования, обоснована научная новизна и практическая значимость работы, а также сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе, по данным официальных данных и источников литературы, представлен аналитический обзор по современному состоянию проблемы эффективности управления ресурсами системы здравоохранения.

Выявлены основные тенденции в развитии системы планирования, способствующей упорядочению государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Проанализированы данные литературы, характеризующие этапы формирования системы аудита использования ресурсов здравоохранения в нашей стране, проанализирован зарубежный опыт. Анализ доступной литературы по организационнометодологическим подходам к оценке эффективности использования ресурсов здравоохранения в современных условиях в России и за рубежом выявил многообразие проблем. При этом предлагаются различные варианты их решения. В литературе недостаточно освещены системы оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения в регионах, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования.

Программа предусматривала поэтапное решение ряда задач. На основании решения задач планировалось обоснование критериев и показателей, позволяющих оценить медико-социальный эффект и экономическую эффективность реализации ТПГГ, а также эффективность использования ресурсов здравоохранения. Для этого намечалось построение алгоритма комплексной оценки эффективности реализации ТПГГ, программы совершенствования управления ресурсами, формирование схемы информационного обеспечения для осуществления мониторинга показателей оценки проводимых мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. Также планировалось создание программы совершенствования управления медицинской помощью для повышения её доступности и качества.

В соответствии с программой, объектом исследования явились территориальная программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, финансовые и кадровые ресурсы системы здравоохранения, жители Читинской области и пациенты, получающие медицинскую помощь в медицинских организациях региона и руководители организаций.

Единицей наблюдения в зависимости от этапов исследования явились:

домашние хозяйства(1000), житель Читинской области (600), медицинская организация (113) и её руководитель (79). Изучение проводилось путем выкопировки данных из официальной документации государственного учреждения здравоохранения Медицинский информационно-аналитический центр по данным годовых статистических отчетов медицинских учреждений Читинской области за 2003-2007гг.. Использованы данные отраслевой статистической отчетной формы №62 по Читинской области за 2003-2007гг., статистических отчетных форм №12,14,16,30, 17, Т-2 за 20032007гг., отраслевой статистической отчетной формы № ПГ за 2003-2007гг., а также специально разработанные анкеты и опросные листы для проведения выборочных социологических исследований.

В соответствии с программой исследование выполнялось в несколько этапов и охватило период с 2003 по 2007 гг.

На первом этапе наряду с анализом источников литературы были изучены основные нормативные документы, касающиеся оценки эффективности использования ресурсов системы здравоохранения на федеральном уровне, проведен анализ показателей здоровья населения Читинской области в динамике за период 2003-2007 гг.

На втором этапе проведен анализ ресурсного (финансового и кадрового) обеспечения региональной системы здравоохранения за период 2003-2007гг. Дана характеристика основных источников финансирования, включая личные средства граждан, на основе проведения выборочных исследований домохозяйств; структуры финансовых расходов учреждений здравоохранения, их кадрового обеспечения. Также проведен анализ реализации ТПГГ за период 2003-2007гг., в том числе в рамках реализации приоритетного НП Здоровье.

На третьем этапе проведен анализ эффективности использования ресурсов территориальной системы здравоохранения с использованием методики комплексной оценки уровня реализации ТПГГ за 2003-2007 гг.

позволивший определить качество и доступность медицинской помощи.

Разработана система мер по совершенствованию оказания медицинской помощи и управления государственными ресурсами регионального здравоохранения.

Исследование проводилось с использованием следующих основных методов: изучение и обобщение опыта, статистических, аналитических, экономических, экспертных оценок, социологического метода, моделирования, сравнительного анализа.

Третья глава содержит данные изучения состояния здоровья населения Читинской области за 2003- 2007 гг. как основного критерия медико-социального эффекта использования ресурсов региональной системы здравоохранения. В главе дана краткая экономико-географическая характеристика региона. Проведен анализ состояния здоровья населения, определены основные тенденции в изменении состояния здоровья за анализируемый период. Особое внимание уделено оценке ведущих медикодемографических показателей, являющихся критерием социального эффекта использования ресурсов, представленных в таблице 1.

Таблица Основные медико-демографические показатели по Читинской области за 2003-2007 гг.

Наименование Единицы 2003г. 20004г. 2005г. 2006г. 2007г.

показателя измерения Рождаемость на 1000 13,5 13,8 13,5 13,9 14,Смертность на 1000 16,8 17,1 17,2 15,5 14,Естественный -3,3 -3,3 -3,7 -1,6 +0,прирост Младенческая на 1000 род.

смертность живыми 16,3 13,1 10,3 10,2 8,Материнская на 1000смертность живорожденных 45,2 31,7 26,1 19,2 6,Первичная на 100инвалидность 102,4 118,8 156,8 96,0 73,Выявлено, что потенциал естественного увеличения численности населения достаточно велик, однако, за период 2003-2006 гг.

регистрировался отрицательный прирост численности населения, составивший в 2003г. -3 (РФ -6,1); в 2004г.-3,3 (РФ -5,6); в 2005г. -3,7 (РФ 5,9); в 2006г. -1,6 (РФ -4,8). В сравнении с показателями естественного движения населения в РФ, демографическая ситуация в Читинской области характеризовалась более интенсивным темпом роста показателя рождаемости с 13,7 в 2003г. до 14,7 в 2007г. Процесс роста рождаемости сопровождался снижением уровня смертности с 16,8 в 2003г. до 14,4 в 2007г. Это свидетельствует о формировании положительной тенденции, позволяющей строить оптимистический прогноз на будущее. В 2007г. естественная убыль населения сменилась естественным приростом +0,3. Положительные сдвиги в состоянии здоровья населения Читинской области в 2006-2007 гг., могут быть связаны с увеличением объемов финансирования медицинской помощи населению из федерального бюджета в рамках приоритетного НП Здоровье, реализация основных направлений которого началась в 2006г.

Анализ заболеваемости по обращаемости позволил судить о степени доступности медицинской помощи и организации профилактической работы учреждениями здравоохранения. Наличие сведений о размерах и характере заболеваемости использовались для определения тенденций в состоянии здоровья населения, оценки эффективности мероприятий в сфере здравоохранения, формирования системы мер, направленной на рациональное использование финансовых и кадровых ресурсов медицинских организаций. За исследуемый период показатели заболеваемости и распространенности имели незначительные колебания во всех возрастных группах. Наивысший уровень показателей отмечался в 2003г., далее наблюдалось снижение показателей, уровень которых ниже российских среди взрослого населения и подростков на 4,7% и на 15,9% соответственно.

Представленная структура заболеваемости взрослого населения, подростков и детей не отличается от таковой по Российской Федерации. За исследуемый период регистрировался рост заболеваемости болезнями системы кровообращения, что связано с целым рядом факторов социальноэкономического характера, влияющих на снижение качества жизни населения, чрезмерными стрессовыми нагрузками и снижением уровня санитарно-гигиенической культуры, что способствует распространению вредных привычек и нездоровому образу жизни. Медицинская составляющая в этой проблеме значительна, и основное место в ней занимает резко возросшая смертности от болезней системы кровообращения, составляющая 702,4 на 100 000 в 2007г. Результаты анализа заболеваемости социально значимой патологией на территории Читинской области - показатели заболеваемости туберкулезом, психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением алкоголя, наркоманией и токсикоманией, сифилисом, гонореей острой и хронической, злокачественными новообразованиями представлены на рис 1.

туберкулез псхические алкоголизм и сифилис наркомания гонорея растройства алкогольные психозы 2003год 2004год 2005год 2006год 2007год Рис. 1. Динамика некоторых социально значимых болезней в Читинской области за период с 2003 по 2007 гг.

Для оценки медицинского эффекта проведен анализ трех показателей:

етальности в больничных учреждениях, запущенность туберкулеза, запущенность онкологических заболеваний. Показатель летальности в больничных учреждениях за весь анализируемый период оставался стабильным и составлял 1,0 на 100 выбывших из стационара, что несколько ниже аналогичного показателя по РФ (1,3 на 100) и по Сибирскому Федеральному округу (1,39 на 100). Показатель числа запущенных случаев заболеваний активной формой туберкулеза на 100 случаев выявленных заболеваний в 2004г. снизился по сравнению с 2003г. и составил 43,2% (в 2003г - 46,0%), в 2007г. возрос до 46,3%. Регистрировался высокий показатель онкологической запущенности, имеющий колебания в течение анализируемого периода от 22,4% в 2003г. до 23,1 в 2007г., что соответствует среднероссийскому уровню.

Динамика основных медико-демографических показателей и показателей заболеваемости обусловливает рост потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи, которая может быть обеспечена путем совершенствования использования имеющихся ресурсов региональной системы здравоохранения.

Проведенный анализ показателей здоровья населения явился основой комплексной экспертной оценки медицинского и социального эффекта использования государственных ресурсов региональной системы здравоохранения и уровня реализации территориальной программы государственных гарантий. Полученные уровни эффективности реализации ТПГГ варьировали от выше среднего в 2006г. до ниже среднего в 2004г. и в 2007г. и до низкого уровня в 2003г. и 2005г.

В четвертой главе представлен анализ ресурсного обеспечения системы здравоохранения Читинской области за период 2003-2007 гг.

Установлено, что основными источниками финансирования являлись:

консолидированный бюджет субъекта и муниципальных образований, средства ОМС, формирующиеся из средств единого социального налога и взносов на ОМС неработающих граждан, а также личные средства граждан (таблица 2).

Таблица Финансирование здравоохранения Читинской области из государственных источников (тыс. руб.) Источники 2003г 2004г 2005г 2006г 2007г финансирования Федеральный бюджет: 26 222,80 - 36 167,0 439 716,17 1 046 618,Бюджет субъекта: 977 099,0 1 104 002,8 1 144 536,3 1 279 008,0 1 297 500,Бюджет муниципальных 1 226 928,5 1 333 192,0 1 663 561,7 2 046 324,2 2 482 993,образований:

Средства ОМС: 965 134,5 1 155 744,2 1 424 118,5 2 011 756,2 2 097 167,Итого: 3 195 384,8 3 592 939,0 4 483 501,7 5 776 804,6 6 924 279,Среди государственных источников финансирования преобладали средства консолидированных бюджетов, составлявшие в 2003г. 68%, в 2004г.

67%, в 2005г. 63%, в 2006г. 57,6% и в 2007г. 54,4%. Средства обязательного медицинского страхования за анализируемый период возросли с 2003 по 2005 гг. с 42% до 47%, а период 2006-2007 гг. характеризуется сокращением средств ОМС в структуре государственных источников финансирования до 34,4% в 2006г. и 30,3% в 2007г.

Совокупные расходы на здравоохранение в регионе за анализируемый период возросли на 28%, за счет всех источников. При этом, доля расходов населения по данным отчетной формы № 62 в совокупных затратах на здравоохранение не превышала 4%, что в 10 раз ниже показателей РФ. По данным Федеральной службы государственной статистики, фактические расходы из личных средств на здравоохранение составили в 2003г.- 20%, в 2004г.- 28,7%, в 2005г.- 28,2%, в 2006г.- 25,7%. Результатами предыдущих исследований установлено, что данные официальной статистики не учитывают теневые платежи граждан. Для получения более достоверных данных о расходах населения на медицинскую помощь проведен опрос населения по репрезентативной выборке домохозяйств. Результаты социологического исследования показали, что среди расходов на платные медицинские услуги существенную часть составляют теневые расходы, то есть оплата медицинских услуг, минуя кассу лечебного учреждения. В результате исследования 1000 домохозяйств установлено, что среднегодовой доход, приходящийся на одного человека, составляет - 62760 рубля (5230 234 рубля в месяц). Сумма средств на оплату медицинской помощи у женщин в возрасте от 16 до 55 лет в среднем составил 5620,5 642 рубля.

Примерно такое же соотношение расходов на медицинские услуги наблюдалось и среди мужчин этой возрастной группы: 6503 614 рублей.

При этом добровольное медицинское страхование практически не востребовано населением, на это указали 98% 0,8% респондентов.

Социологическая оценка структуры расходов населения на получение медицинской помощи свидетельствует о том, что в условиях недостаточного финансирования и неэффективного использования ресурсов в государственном секторе здравоохранения, не созданы социально приемлемые, экономически обоснованные, рациональные формы привлечения личных средств граждан для оплаты медицинской помощи.

Анализ обеспечения региональной системы здравоохранения кадровыми ресурсами выявил комплекс проблем, заключающийся в недостаточной укомплектованности и обеспеченности в зоне обслуживания как врачами, так и средним медицинским персоналом, диспропорцией в распределении специалистов, что, несомненно, сказывается на качестве и доступности оказываемой медицинской помощи. Результаты изучения кадрового обеспечения получены путем проведения анализа показателей укомплектованности медицинских организаций на территории, структуры кадрового состава, изучения существующей методики определения потребности в медицинских кадрах, а также системы оплаты труда работников здравоохранения. Обеспеченность врачами на территории составила 48,5 на 10000 населения, средним медицинским персоналом 103,на 10000 населения. При этом обеспеченность врачами в сельской местности составила 13,3 на 10000 населения, средним медицинским персоналом 68,на 10000. Соотношение врач - средний медицинский персонал характеризовалось как 1:2,49, что соответствует показателю за анализируемый период по России (1:2,48). Структура врачебных кадров в регионе неравномерна: 69% (2950) из них работают в областных лечебных учреждениях и медицинских организациях областного центра и 31% (1322) в районах области. Средний коэффициент совместительства в системе здравоохранения достаточно высок - 1,5 как среди врачей, так и среди средних медработников.

В работе представлен социальный портрет кадрового состава.

Отмечена его типичность для отечественной системы здравоохранения. Так, среди врачей на долю женщин приходится 84,1%, удельный вес мужчин - 15,9%. Среди среднего медперсонала женщины составляют 98,8%, мужчины - 1,2% соответственно. Средний возраст врачебного персонала составляет 48,5 лет + 1,7 года, средний возраст медсестринского персонала - 39,1 года + 1,56 года. Исследованы показатели сертифицированности и аттестованности, позволившие представить качественную характеристику степени профессионализма врачебного и среднего медицинского персонала.

Установлено, что удельный вес врачей и средних медицинских работников, имеющих сертификат специалиста, увеличился за анализируемый период с 49,8% до 88,1% - т.е. в 1,7 раза среди врачей и с 17,8% до 60,6% среди медсестер - в 3,4 раза. Определение потребности в медицинских кадрах рассчитывается по традиционной методике, не зависящей от объемов муниципальных заказов, являющихся основой планирования ТПГГ. При расчете заработной платы не используются показатели качества деятельности медицинского персонала.

В пятой главе приведены результаты анализа реализации ТПГГ в Читинской области в динамике. Первый этап охватывает период 2003-20гг., второй включает период реализации приоритетного национального проекта в здравоохранении за 2006-2007 гг. Результаты проведенного анализа финансирования ТПГГ Читинской области за 2003-2007 гг.

позволили установить, что в её реализации приняло участие 1медицинских организаций различных типов и уровней подчиненности.

Больничные учреждения составили более половины от общего числа медицинских организаций (61%), амбулаторно-поликлинические учреждения - 16,8%. В системе обязательного медицинского страхования работали 93,8% медицинских учреждений и организаций, в том числе все муниципальные медицинские организации, расположенные на территории. На протяжении всего анализируемого периода структура учреждений оставалась неизменной. Результаты анализа финансирования ТПГГ, сопоставления её расчетной стоимости с фактическим выполнением выявили, что финансирование ТПГГ осуществляется из средств бюджета субъекта РФ (22,1%), средств бюджетов муниципальных образований (42,2%) и средств обязательного медицинского страхования (35,7%). ПГГ на территории Читинской области в течение всего анализируемого периода дефицитна за счет средств обязательного медицинского страхования. Средства ОМС составили в 2007 году 35,7% в структуре расходов, при рекомендуемом федеральном нормативе 49%. Наибольший дефицит зарегистрирован в 2003г. (28,5%), наименьший в 2006г. (7,2%), в 2007г. недофинансирование ТПГГ возросло до 13,1%. Преобладающим источником финансирования на протяжении всего периода являлись средства бюджета муниципальных образований, доля которых возросла с 39,3% в 2003г. до 42,2% в 2007г.

Финансирование ТПГГ характеризуется одним из наиболее точных показателей финансовой обеспеченности - размерами подушевого норматива.

Исследование подушевого финансирования проведено с использованием статистической программы сигмальной оценки показателей (табл. 3).

Выявлены отклонения показателей в каждой группе в течение исследуемого периода.

Таблица Сигмальная оценка подушевых нормативов финансирования ТПГГ в Читинской области за период 2003-2007 гг.

Год Установленный норматив Подушевой норматив ТПГГ Отклонение от по РФ 2003 2693,8 1515,3 -2,2004 2380,5 2182,1 -1,2005 3478,4 2618,6 -0,2006 3378,0 3227,2 0,2007 3951,7 3690,9 0, М=3176, =6При проведении оценки учитывалось отклонение со знаком л-, превышающее пороговое значение (1) и расценивалось как критический уровень. Отрицательный уровень сигмального отклонения определялся в 2003, 2004 гг., что отражает проблемные зоны в объемах подушевого финансирования ТПГГ по отношению к установленному нормативу.

Взносы на неработающее население составили в 2003г.Ц87,4 руб., в 2004г - 277,7 руб., в 2005г - 688,0 руб., в 2006г.-816,2 руб., в 2007г.- 906,руб., что значительно ниже среднероссийских показателей. С 2005г на неработающих граждан осуществлялось поступление средств Федерального фонда ОМС в виде субсидий на обязательное медицинское страхование детей, средств Пенсионного фонда через систему ОМС на страхование неработающих пенсионеров и средств федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан.

Привлечение перечисленных средств с 2005г. позволило увеличить подушевой размер финансирования неработающего населения за счет средств ОМС.

Анализ подушевого финансирования по отдельным видам медицинской помощи определил отклонения фактических показателей от федеральных нормативов. Фактический подушевой норматив за анализируемый период увеличился по всем видам, но оставался ниже федерального показателя подушевого финансирования скорой медицинской помощи на 34%, амбулаторно-поликлинической на 11%, помощи, оказываемой в дневных стационарах на 19%. Показатель подушевого финансирования стационарной помощи превышал расчетный норматив по РФ на 14%, что подтверждает полученные ранее результаты о преобладании стационарной помощи в регионе.

Фактическая стоимость единиц объемов медицинской помощи увеличилась по всем видам, но не достигла рекомендуемых федеральных финансовых нормативов. Стоимость одного вызова скорой помощи в регионе за анализируемый период составила в 2003г. 47% от норматива, в 2004г. - 54,9%, в 2005г. - 47,4%, и 21% в 2006 и 2007 гг. Сохранялся низким показатель стоимости стационарной помощи и составлял по годам 55,5%, 60,9 %, 57,1%, 82% и 83% от расчетного норматива по РФ. Не выполнялись нормативы стоимости единиц объемов амбулаторно-поликлинической помощи: в 2003г. ниже расчетного норматива по РФ на 41%, в 2004г. на 29,1%, в 2005г. на 32,8%, в 2006г. на 7% и в 2007г. на 11%. Стоимость одного пациенто-дня лечения в дневных стационарах составила в 2003г. - 65,5% от расчетного норматива по РФ, в 2004г. - 74,7%, 2005г. - 66,3%, в 2006г.- 93,2, в 2007г.- 91,4.

Анализ расходов из бюджетных источников финансирования по видам медицинской помощи показал преобладание расходов из всех источников на стационарную медицинскую помощь, что доказывает необходимость разработки мероприятий по повышению структурной эффективности территориального здравоохранения, оптимизации использования бюджетных средств. Амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная и стационарозамещающая помощь оказывалась в основном в рамках программы обязательного медицинского страхования 77,1%, 91,6% и 94,3% соответственно. При этом стоимость одного посещения амбулаторнополиклинического учреждения из средств обязательного медицинского страхования значительно ниже (76,6 руб.) по сравнению со стоимостью одного посещения из средств бюджета субъекта РФ (159,3 руб.) и средств бюджетов муниципальных образований (154,6 руб.). Нарастали объемы оказания и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи за счет средств бюджетов муниципальных образований с 1194,0 посещений в 2003г.

до 1946,5 в 2007г. Около 90% пролеченных стационарных больных получили медицинскую стационарную помощь в медицинских организациях в рамках территориальных программ ОМС. Более 80% в структуре всех расходов на медицинскую помощь, оказываемую в дневных стационарах всех типов приходилось на средства системы ОМС. Выявлено существенное увеличение финансирования программы государственных гарантий за счет расходов федерального бюджета на реализацию основных направлений приоритетного НП Здоровье в регионе. Показатели подушевого финансирования приоритетного НП Здоровье в Читинской области составили в 2006г. 560,рублей, в 2007г. - 1 132,8 рублей.

В шестой главе содержатся результаты анализа эффективности использования ресурсов здравоохранения на основе комплексной оценки качества и доступности медицинской помощи населению Читинской области.

Анализ эффективности использования ресурсов здравоохранения на территориальном уровне проведен с учетом специфики отрасли здравоохранения, где приоритетом является получение социального эффекта.

Поэтому подход к выбору критериев осуществлялся не только с позиции оценки экономической эффективности, но и с позиции достижении медицинского и социального эффекта. Для реализации этого подхода оценивалось взаимоотношение различных показателей по трем критериям:

1) доступность бесплатной медицинской помощи;

2) уровень обеспеченности ресурсами медицинских организаций (финансовыми, кадровыми);

3) качество бесплатной медицинской помощи (показатели здоровья населения).

Оценка доступности медицинской помощи населению Читинской области за период 2003-2007 гг. в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий проведена путем сопоставления фактических показателей объемов медицинской помощи по основным видам с нормативными показателями, утвержденными на федеральном уровне. В результате установлено, что сохраняются диспропорции объемов медицинской помощи на разных этапах её оказания и нормативы, реально сложившиеся на территории за анализируемый период, не соответствуют федеральным по всем видам медицинской помощи (табл. 4).

Таблица Фактическое выполнение нормативов объемов медицинской помощи в рамках ТПГГ за период 2003-2007 гг.

Норматив Фактически выполнено Виды медицинской Единица по РФ на помощи измерения 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г.

2007 год Скорая медицинская вызов 0,318 0,296 0,309 0,297 0,296 0,3Амбулаторнопосещение 9,198 7,932 7,793 8,894 9,178 9,4поликлиническая Стационарная койко-день 2,812 4,035 4,026 4,053 3,744 3,7Мед. помощь в пациентодневных 0,577 0,406 0,473 0,492 0,492 0,4день стационарах Определены несбалансированность объемов медицинской помощи по нормативу, увеличение объемов стационарной помощи, без соответственного увеличения до уровня норматива объемов других видов медицинской помощи. Все вышеизложенное приводит к снижению доступности медицинской помощи. Имеющийся в настоящее время дефицит финансирования Программы в регионе ещё более усугубляется невыполнением планов структурной перестройки территориального здравоохранения, что в конечном итоге сказывается на ресурсном наполнении отдельных видов медицинской помощи и её качестве в целом.

Более полному представлению о доступности и качестве медицинской помощи способствует изучение удовлетворенности застрахованных доступностью и качеством медицинских услуг на основании анализа обращений и жалоб граждан в территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации, а так же по результатам социологического опроса населения.

Выявлено, что с увеличением финансирования ТПГГ снижалось количество обоснованных обращений застрахованных по поводу оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что подтвердилось сильной обратной корреляционной связью между этими явлениями (=-0,7 0,4).

Установлено увеличение уровня обоснованных жалоб на взимание денежных средств и лекарственное обеспечение, преобладающего в структуре всех обращений и жалоб. Это свидетельствует о нарастающей проблеме оплаты медицинской помощи из личных средств граждан по программам обязательного медицинского страхования и декларативности государственных гарантий.

С целью изучения мнения населения о качестве и доступности медицинской помощи, опрошены пациенты амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений государственной и муниципальной форм собственности. Регистрировался существенный рост правовой грамотности пациентов, приводящий к увеличению случаев привлечения к юридической ответственности медицинских работников при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества. Установлена обратная сильная корелляционная зависимость между социальным уровнем, правовой грамотностью респондентов и удовлетворенностью их качеством оказываемой медицинской помощи (r = - 0,882; p<0,001). Выявлено многообразие причин дефектов при оказании медицинской помощи, ведущими являются управляемые факторы: невнимательное отношение медицинских работников, недостаточный уровень квалификации врача.

Удельный вес обращаемости респондентов в вышестоящие инстанции высокий (58%), при этом конфликт между пациентом и врачом, чаще всего решается на досудебном уровне.

Комплексная оценка эффективности использования ресурсов в здравоохранении на территориальном уровне проведена в два этапа. Первый этап предусматривал проведение оценки фактических показателей ТПГГ в сравнении с установленными нормативами в соответствии с разработанными шкалами по следующим критериям:

1) Финансовое обеспечение территориальных программ государственных гарантий:

Фактическое бюджетное финансирование, выраженное в рублях в расчете на 1 жителя (2003г.-1038,9; 2004г-1480,4; 2005г.-1744,8; 2006г.2071,5); 2007г.-2374,0);

Фактическое финансирование за счет средств ОМС, выраженное в расчете на 1 жителя (2003г.-476,4; 2004г-701,7; 2005г.-873,8; 2006г.-1155,7;

2007г.-1316,9);

Фактическое финансирование территориальных программ государственных гарантий в целом, выраженное в рублях в расчете на жителя (2003г.-1515,3; 2004г-2182,1; 2005г.-2618,6; 2006г.-3227,2; 2007г.3690,9);

Фактические расходы на единицу объема соответствующего вида медицинской помощи, выраженные в рублях (в 2007г. вызов скорой помощи847,5; посещение АПУ-1045,7; койко-день-553,8; пациенто-день-217,9);

Уровень исполнения территориальных программ государственных гарантий по видам и объемам медицинской помощи, выраженный в процентах (соотношение нормативных и фактических объемов медицинской помощи);

Уровень исполнения территориальных программ государственных гарантий по объемам финансирования ОМС, выраженный в процентах (2003г.- 31,4; 2004г.-32,5; 2005г.-33,7; 2006г.-37,7; 2007г.-35,7).

2) Объемы видов медицинской помощи:

Скорой медицинской помощи, выраженные в вызовах в расчете на жителя (2003г.- 0,296; 2004г.-0,309; 2005г.-0,297; 2006г.-0,296; 2007г.-0,300);

Амбулаторно-поликлинической помощи, выраженные в посещениях в расчете на 1 жителя (2003г.-7,932; 2004г.-7,793; 2005г.-8,894; 2006г.-9,178;

2007г.-9,484);

Стационарной помощи, выраженные в койко-днях в расчете на жителя (2003г.-4,035; 2004г.-4,026; 2005г.-4,053; 2006г.-3,744; 2007г.-3,715);

Медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому, выраженные в пациенто-днях в расчете на 1 жителя (2003г.-0,406; 2004г.-0,473; 2005г.0,492; 2006г.-0,492; 2007г.-0,443). Табл.6.

На втором этапе проводилась комплексная оценка уровня реализации ТПГГ в Читинской области за период с 2003 по 2007 гг. в соответствии со шкалой, применение которой обосновано результатами настоящего исследования (табл. 5).

Таблица Шкала распределения субъектов РФ по уровню реализации ТПГГ, на основании комплексной экспертной оценки Оценка показателей Группа Уровень реализации ТПГГ показатели с высокой и показатели только с высокой средней оценкой, % оценкой, % I Высокий (оптимальный) от 70 до 100 45 и более II выше среднего от 51 до 69 от 35 до III ниже среднего от 41 до 50 от 31 до IV низкий менее 40 менее Таблица Комплексная оценка уровня реализации ТПГГ оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Читинской области за 2003 2007 гг Название показателя Фактические Число вызовов СМП 0,296 1 0,309 1 0,287 1 0,296 1 0,3 объемы Число посещений 7,932 2 7,793 2 8,894 1 9,178 1 9,484 медицинской помощи в Число койко-дней 4,035 3 4,026 3 4,053 3 3,744 3 3,715 расчете на Число пациенто-дней 0,406 3 0,473 3 0,492 2 0,492 2 0,443 жителя Стоимость вызова СМП 333,8 3 411,4 3 457,9 3 730,6 3 847,5 единицы посещения АПУ 46,9 3 59,4 2 71,4 3 94,4 2 104,7 объема оказанной Койко-дня 254,5 3 294,9 3 347,3 3 489,9 3 553,8 медицинской помощи пациенто-дня 105,7 3 130,8 2 142,3 3 193,6 2 217,9 Фактическое из всех источников 1515,3 3 2182,1 2 2618,6 3 3227,2 2 3690,9 подушевое за счет средств 1038,9 1 1480,4 1 1744,8 2 2071,5 1 2374,0 обеспечение конс.бюджетов ТПГГ за счет средств ОМС 476,4 3 701,7 3 873,8 3 1155,7 3 1316,9 Число дней лечения одного выбывшего из 15,9 3 15,7 3 14,46 2 14,8 3 14,6 стационара Процент финансирования ТПГГ за счет 31,4 3 32,5 3 33,7 3 37,7 3 35,7 ОМС Дефицит ТПГГ(в %) 28,5 3 17,8 2 12,3 2 7,2 1 13,1 П р и ме ч а н и е : * - финансовые показатели - без учета районного коэффициента;** - 3 - низкий уровень, 2 - средний уровень, 1 - высокий уровень показателя 20г * 20г * 20г * 20г * 20г * оценка оценка оценка оценка оценка 20г ** 20г ** 20г ** 20г ** 20г ** Экспертная Экспертная Экспертная Экспертная Экспертная показателя за показателя за показателя за показателя за показателя за Показатель за Показатель за Показатель за Показатель за Показатель за По данным проведенной оценки уровня эффективности реализации ТПГГ Читинская область отнесена к II группе регионов в 2006г., к III группе в 2004г. и 2007г. и IV группе в 2003г. и 2005г. Кроме этого, выявлены проблемные зоны реализации ТПГГ, сохраняющиеся на протяжении изучаемого пятилетнего периода:

- высокие фактические объемы ресурсозатратной стационарной помощи (3,715 на 1 жителя) с длительными сроками лечения (14,6 дней) высокой стоимостью одного койко-дня (553,8 руб.);

- низкий уровень стоимости единиц объемов других видов помощи (847,5 руб.

вызова скорой помощи, 104,7 руб. амбулаторного посещения, 217,9 пациентодня);

- дефицит ТПГГ в течение всего анализируемого периода: 2003г.-28,5%, 2004г.-17,8%, 2005г.-12,3%, 2006г.-7,2%, 2007г.-13,1%;

- недостаточное финансирование ТПГГ за счет средств ОМС в 2003г.-31,4%, в 2004г.-32,5%, в 2005г.-33,7%, в 2006г.-37,7%, в 2007г.-35,7 (федеральный норматив 49%).

Одной из важнейших экономических проблем является несбалансированность объемов и видов медицинской помощи, оказываемой в рамках ТПГГ и преобладание ресурсоемкой стационарной помощи. Поэтому в работе обоснована методика анализа экономической эффективности управления больничной помощью на территории Читинской области за 20032007 гг. Определен размер экономического ущерба, который за анализируемый пятилетний период составил 2 179 045 593 рублей. Самый большой экономический ущерб вследствие неэффективного управления объемами и стоимостью стационарной медицинской помощи отмечен в 20году - 507 505 085 руб.

Медико-социальный эффект реализации ТПГГ Читинской области за 2003-2007гг. определялся с использованием методики оценки медицинского и социального эффекта на основе состояния здоровья населения.

Экспертная оценка медико-социального эффекта учитывала две тенденции - изменение показателя в динамике и соответствие территориального показателя среднероссийскому. Для определения уровня медико-социального эффекта реализации ТПГГ в Читинской области настоящим исследованием обосновано применение специальной шкалы (табл. 7).

Таблица Шкала распределения субъектов РФ по уровню медико-социального эффекта ТППГ Оценка показателей Уровень медикоИз них удельный вес Группа социального эффекта Удельный вес показателей с показателей только с высокой высокой и средней оценкой оценкой высокий (оптимальный) от 70 до 100 45 и более I средний от 45 до 69 от 25 до II низкий от 44 и менее 25 и менее III Для получения комплексной характеристики социального эффекта реализации ТПГГ в Читинской области нами проведена экспертная оценка основных показателей здоровья населения в Читинской области за 2003- 2007гг. (таблица 8).

Таблица Показатели оценки социального и медицинского эффекта ТПГГ по Читинской области за период с 2003 по 2007 гг.

Оценка Оценка Оценка Оценка Оценка Показатель Единицы измерения 2003г 2004г 2005г 2006г 2007г 2003г 2004г 2005г 2006г 2007г Ожидаемая продолжительность число лет 60,2 59,3 59,3 61,4 63,6 3 3 3 3 жизни при рождении на 1000 родившихся Младенческая смертность 16,3 13,1 10,3 10,2 8,5 3 3 2 2 живыми на 100 000 родившихся Материнская смертность 45,2 31,7 26,1 19,2 6,1 3 3 2 2 живыми Первичная инвалидность на 10 000 населения 102,4 118,8 158,6 96,0 73,4 3 3 3 2 населения Смертность населения на 100 000 населения в 1069,6 1686,7 1235,2 910,0 720,0 3 3 3 2 трудоспособного возраста трудоспособном возрасте Заболеваемость туберкулезом на 100 000 населения 105,1 107,4 108,0 105,8 107,2 3 3 3 3 Заболеваемость алкогольными на 100 000 населения 73,5 92,7 71,0 60,4 60,1 3 3 3 3 психозами Заболеваемость наркоманиями на 100 000 населения 14,3 19,3 19,2 7,3 6,3 2 2 2 1 Заболеваемость сифилисом на 100 000 населения 152,8 136,6 135,3 129,8 139,3 3 3 3 3 Заболеваемость гонореей острой и на 100 000 населения 109,7 72,0 72,5 70,4 70,1 3 2 2 2 хронической Заболеваемость психическими на 100 000 населения 49,0 47,1 47,7 60,4 60,1 1 1 1 2 расстройствами Заболеваемость на 100 000 населения 211,2 246,5 245,2 254,4 237,1 1 1 1 1 злокачественными заболеваниями на 100 выбывших их Летальность 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 1 1 1 1 стационара больных на 100 выявленных Запущенность туберкулеза 46,0 43,2 46,3 45,0 44,5 2 2 2 2 случаев туберкулеза Запущенность онкологических на 100 выявленных 20,9 22,5 28,4 23,1 21,9 2 2 2 2 заболеваний случаев онкозаболеваний В целом, медико-социальный эффект реализации территориальной программы государственных гарантий за 2003-2005гг. характеризовался низким в 2003- 2004г. уровнем (процент показателей с высокой и средней оценкой составил 40% и 46,7% соответственно). В 2005г. показатели младенческой и материнской смертности снизились по сравнению с предыдущим периодом, что позволило определить средний уровень медикосоциального эффекта. В 2006-2007 гг. отмечен рост уровня рождаемости, снижение уровней общей и младенческой смертности, а также первичной инвалидности. В 2007г. естественная убыль населения сменилась естественным приростом. В результате установлены в 2006 году средний, а в 2007г. высокий уровни медико-социального эффекта.

Для качественной характеристики эффективности кадровой политики в лечебных учреждениях Читинской области сформирована группа экспертов, которой было предложено вынести экспертное заключение по оценке эффективности применяемых методов и системы управления медицинскими кадрами. Группа экспертов представлена 12 организаторами здравоохранения, являющимися руководителями лечебных учреждений Читинской области, средний возраст которых составил 49,8 года + 0,8 года, средний общий стаж работы в системе здравоохранения 23,3 года + 0,75 года, стаж работы по специальности Организация здравоохранения и общественное здоровье составил в среднем 12,6 лет + 0,79 года. Экспертам было предложено вынести экспертное заключение по оценке эффективности применяемых методов и системы управления медицинскими кадрами в медицинских организациях. На вопрос о том, сказывается ли благоприятно материальная заинтересованность медицинских работников на качестве медицинской помощи, в 100% случаев получен положительный ответ, свидетельствующий о необходимости использования методов материального стимулирования врачебных и сестринских кадров. Однако при ответе на вопрос влияют ли показатели качества работы на оплату труда, положительный ответ получен в 12,3% случаев (р<0,05), показатели объема оказывают влияние на уровень заработной платы, по мнению экспертов, в 47,6% случаев (р<0,05). В системе территориального здравоохранения практически отсутствует система дифференцированной оплаты труда, что отметили 93,7% экспертов (р<0,05). Включен ли показатель качества в систему оплаты реестров страховыми компаниями, в 100% случаев получен положительный ответ, но при этом только 24,6 % экспертов отмечают использование средств ОМС на оплату труда непосредственных исполнителей медицинских услуг. Объем средств ОМС в структуре заработной платы не превышает, согласно экспертной оценке, 13% от общего объема выплат. Система возвратных средств существует формально, что отмечают 98,9% экспертов и не влияет на качество оказываемых медицинских услуг - 100% экспертов дали отрицательный ответ (р<0,001).

Для оценки использования методов морального стимулирования предложен вопрос о возможности карьерного роста для врачей и среднего медицинского персонала. Полученные результаты свидетельствуют об ограничении использований методов морального стимулирования, поскольку только в 56,7% для врачей и в 9,7% для среднего медицинского персонала эксперты предполагают возможность карьерного роста. В соответствии с высказанным мнением экспертной группы, от качества работы конкретного исполнителя не зависит в конечном итоге эффективность работы лечебного учреждения в целом 89,7% + 2,4%. Коэффициент конкордации составил W=0,759 при р<0,05, что свидетельствует о высокой степени согласованности экспертного заключения. В соответствии с полученным экспертным заключением, для реализации эффективной кадровой политики и повышения качества оказываемой медицинской помощи необходимо использовать методы морального и материального стимулирования, но на практике отмечена низкая заинтересованность работников в результатах своего труда из-за отсутствия действенной мотивации.

Результаты проведенных исследований послужили основанием для разработки системы мер по совершенствованию управления ресурсами здравоохранения, с целью повышения их эффективности. С учетом выявленных проблемных зон здравоохранения по результатам исследования обоснована программа оптимизации управления системой оказания медицинской помощи на региональном уровне. Программа построена на системообразующих компонентах повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения, включая алгоритм комплексной оценки эффективности территориальной программы государственных гарантий.

Алгоритм комплексной оценки эффективности территориальной программы государственных гарантий представлен следующими этапами:

- анализ состояния здоровья населения;

- анализ обеспеченности и использования финансовых ресурсов;

- анализ обеспеченности и использования кадровых ресурсов;

- анализ участия населения в оплате медицинской помощи в рамках ПГГ;

- анализ мнения населения о качестве и доступности медицинской помощи;

- анализ мнения руководителей об эффективности системы управления кадрами;

- оценка уровня реализации территориальной программы государственных гарантий с использованием критериев экономической эффективности и медико-социального эффекта.

Разработана схема информационного обеспечения, позволяющая осуществлять текущий мониторинг показателей, характеризующих эффективность реализации территориальной программы государственных гарантий и оценку реализации мер по повышению эффективности (рис3.).

Критерии для оценки медико-социального эффекта и экономической эффективности ии использовании ресурсов здравоохранения Показатели -Демографические показатели здоровья населения -заболеваемость социальноСтатистический и и деятельности значимой патологией экономический ммед. медицинских -больничная летальность блок Показатели -объемы медицинской помощи финансовой -подушевые нормативы обеспеченности финансирования ТППГ Данные Удовлетворенность населения социологического качеством и доступностью мед.

Социологический опроса пациентов и помощи блок врачей Удовлетворенность врачей кадровой ппоп Данные Оценка медико-социального экспертных оценок эффекта и экономической Экспертный блок эффективности использования ресурсов Рис. 2. Схема информационного обеспечения системы мониторинга ТПГГ.

Источники информации сгруппированы в три блока: статистический, социологический и экспертный. Статистический блок включает в себя:

1. Изучение состояния здоровья населения и анализ деятельности медицинских организаций. Выделение показателей, использующихся для оценки медико-социального эффекта использования государственных ресурсов в рамках реализации ТПГГ, мониторинг которых в динамике позволяет оценивать эффективность использования ресурсов;

2. Мониторинг показателей, характеризующих объемы медицинской помощи, их финансовое обеспечение, позволяющие определять в динамике экономическую эффективность реализации ТПГГ;

3. Анализ показателей, характеризующих использование кадровых ресурсов и мониторинг эффективности кадровой политики региональной системы здравоохранения.

Блок социологической оценки включает:

1. Данные социологических исследований домашних хозяйств, пациентов;

2. Данные социологических опросов руководителей медицинских организаций.

Экспертный блок включает данные проводимых экспертных оценок разного уровня, а также анализ медико-социального эффекта и экономической эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Обоснованы системообразующие компоненты повышения эффективности использования ресурсов (Рис. 3):

- аудит использования ресурсов здравоохранения;

- оценка эффективности использования ресурсов здравоохранения по результатам аудита;

- мониторинг использования ресурсов здравоохранения;

- установление факторов, влияющих на управление ресурсами;

- разработка программы планирования ресурсов: формирование муниципальных и государственных заданий в рамках ТПГГ С учетом потребности населения в медицинской помощи.

Анализ экономической эффективности ресурсов здравоохранения и реализации территориальной программы государственных гарантий Мониторинг использования ресурсов, доступности и качества медицинской помощи Формирование государственных Разграничения платных Финансово-экономическое и муниципальных годовых медицинских услуг и бесплатной обоснование территориальной заданий учреждениям медицинской помощи программы государственных гарантий здравоохранения Генеральное тарифное соглашение Программа оптимизации сети Изменения штатного расписания Положение об оплате труда работников учреждений здравоохранения региона здравоохранения Территориальные подушевые нормативы единиц объемов медицинской помощи по видам Оценка деятельности Потребность населения региона в различных видах медицинской помощи действующей сети учреждений Климато- Медико- Характеристика географические демографичес- основных показателей особенности кие показатели здоровья населения Рис. 3. Алгоритм управления системой оказания медицинской помощи на региональном уровне.

В заключении обобщены основные результаты исследования, предложены пути совершенствования управления медицинской помощью и ресурсами здравоохранения, обеспечивающими качество и доступность медицинской помощи населению в регионе с особыми природноклиматическими и социально-экономическими условиями.

ВЫВОДЫ 1. Исследование доступной литературы по организационнометодологическим подходам к оценке эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения в современных условиях в России и за рубежом выявил многообразие проблем. При этом предлагаются различные варианты их решения. Вместе с тем нам не удалось выявить источники литературы, содержащие определенные сведения о системах комплексной оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения на уровне регионов с особыми условиями, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

2. Медико-демографические показатели, как критерии медикосоциального эффекта за период 2003-2005гг. характеризовались в Читинской области низким уровнем рождаемости - 13,5 на 1000 в 2005г.; ростом смертности с 16,8 в 2003г. до 17,2 на 1000 в 2005г.; стабильной убылью населения - 3,3;-3,3;- 3,7; увеличением показателя первичной инвалидности с 102,4 на 10000 в 2003г. до 156,8 в 2005гг. Уровень заболеваемости по целому ряду социально значимых заболеваний за анализируемый период выше, чем в РФ и Сибирском федеральном округе (психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя, алкогольные психозы, сифилис). Динамика основных медико-демографических показателей и показателей заболеваемости в период 2003-2005гг. обусловливает рост потребности населения в доступной и качественной медицинской помощи, которая может быть обеспечена путем совершенствования использования имеющихся ресурсов региональной системы здравоохранения. Увеличение объемов финансирования медицинской помощи населению из федерального бюджета на реализацию приоритетного НП Здоровье определило положительные сдвиги в состоянии здоровья населения в 2006-2007 гг. В 2007г. впервые за последние годы уровень рождаемости превысил уровень смертности, зарегистрирован естественный прирост населения + 0,3.

4. Качество и доступность медицинской помощи зависит от ресурсного обеспечения системы здравоохранения. Период 2003-2005гг характеризовался дефицитом финансирования ТПГГ, составляющим 28%, 17,8%, 12,3%, при этом определены низкий и средний уровни медикосоциального эффекта. Увеличение финансирования ТПГГ в 2006-2007гг программы, характеризующееся сокращением дефицита программы до 7,2% и 13,1%, сопровождался средним и высоким уровнями медико-социального эффекта. Финансово-экономический анализ выявил преобладание средств консолидированных бюджетов, среди которых основную нагрузку несут бюджеты муниципальных образований, при сокращении средств обязательного медицинского страхования с 37,7% в 2006г. до 35,7 в 2007г.

Доля личных средств граждан в совокупных затратах на здравоохранение составила 25,7%. Обеспеченность кадровыми ресурсами медицинских организаций территории недостаточна, имели место диспропорции в распределении специалистов, при этом, определение потребности в медицинских кадрах рассчитывалось по традиционной методике, не связанной с планированием муниципальных заданий в рамках ТПГГ, не использовались экономические методы мотивации деятельности медицинского персонала.

4. Комплексный анализ реализации ТПГГ выявил совокупность проблемных зон, что легло в основу разработки подходов к совершенствованию использования ресурсов региональной системы здравоохранения. Территориальная программа государственных гарантий дефицитна, наибольший дефицит отмечался в 2003г. (28,5%), наименьший в 2006г. (7,2%), в 2007г. недофинансирование территориальной программы государственных гарантий возросло до 13,1%.

Отмечена несбалансированность объемов медицинской помощи по нормативу с преобладанием объемов ресурсозатратной стационарной помощи без соответственного увеличения до уровня норматива других видов медицинской помощи. Выявлен экономический ущерб вследствие неэффективного управления объемами и стоимостью стационарной помощи, составивший за пятилетний период 2 179 045 593 рублей. Показатели подушевого финансирования возросли в 2006-2007 гг. за счет средств федерального бюджета на реализацию приоритетного НП Здоровье составили 560,6 рублей в 2006г. и 1 132,8 рублей в 2007г.

5. Выборочные исследования домохозяйств установили, что не созданы социально приемлемые, экономически обоснованные, рациональные формы привлечения личных средств граждан для оплаты медицинской помощи.

Выявлено, что к финансированию учреждений здравоохранения региона привлекались личные средства граждан, в том числе и в виде неформальных платежей, которые составили от 24% до 42% в зависимости от вида оказанной медицинской помощи. В амбулаторно-поликлинических учреждениях преобладала теневая оплата за медицинские услуги, оказанные средним медицинским персоналом и врачами. В стационаре - теневая оплата за лекарственные средства и медицинские материалы, а затем за медицинскую помощь, оказанную врачами. О нарастающей проблеме оплаты медицинской помощи из личных средств граждан по программам ОМС свидетельствует проведенный анализ обращений и жалоб застрахованных. Выявлено увеличение уровня обоснованных жалоб на взимание денежных средств и лекарственное обеспечение, преобладающего в структуре всех обращений и жалоб с 10,9 2 в 2003г. до 27,45 в 2007году.

Результаты проведенного социологического опроса пациентов показали рост правовой грамотности пациентов, приводящий к увеличению случаев привлечения к юридической ответственности медицинских работников.

Установлено, что причины дефектов при оказании медицинской помощи многообразны, но ведущими являются управляемые факторы.

6. Методика комплексной оценки реализации ТПГГ является высокоинформативным инструментом управления. Примененные в ходе исследования показатели и критерии аудита использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи составили теоретическую и практическую основу для оценки эффективности системы здравоохранения и управления ресурсами.

По данным проведенной оценки уровня эффективности реализации ТПГГ Читинская область отнесена к II группе регионов в 2006г., к III группе в 2004г. и 2007г. и IV группе в 2003г. и 2005г. Медико-социальный эффект реализации ТПГГ характеризовался низким в 2003г., средним в 2004, 2005 гг.

уровнями, с учетом национального приоритетного проекта Здоровье в 20году оценивался средним уровнем, а в 2007г. имел высокую степень оценки.

Анализ эффективности кадровой политики определил необходимость внедрения методов экономического стимулирования, как инструмента заинтересованности медицинских работников в конечных результатах деятельности. Проведенное исследование доказывает необходимость разработки мер по оптимизации использования финансовых и кадровых ресурсов для повышения качества и доступности медицинской помощи.

7. Результаты исследований явились основанием для разработки программы совершенствования управления ресурсами здравоохранения, с целью повышения их эффективности. Программа построена на системообразующих компонентах повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения, включая алгоритм комплексной оценки эффективности территориальной программы государственных гарантий.

Разработанная схема информационного обеспечения с группировкой в блоки: статистический и экономический, социологический и экспертный, позволяет осуществлять текущий мониторинг показателей, характеризующих эффективность реализации территориальной программы государственных гарантий и оценку реализации мероприятий по повышению использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи.

Результаты мониторинга показателей оценки проводимых мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения, формирует основу стратегического планирования ресурсов с учетом потребности населения в медицинской помощи, повышения эффективности самой ПГГ и ее дальнейшего структурно-функционального совершенствования.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. С целью повышения эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи населению, обосновано внедрение мониторинга эффективности реализации ТПГГ для совершенствования управления программой, планирования ресурсов здравоохранения с учетом потребности населения в медицинской помощи на уровне территориальных фондов ОМС и органов управления здравоохранением. Для этого разработаны и внедрены методические рекомендации оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи, внедрена схема информационного обеспечения мониторинга использования ресурсов здравоохранения для совершенствования системы их планирования.

2.Предлагаемая методика оценки эффективности ресурсов здравоохранения, основанная на применении критериев и показателей внедрена органами исполнительной власти и контрольносчетными органами для проведения аудита использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне.

3.Разработанная программа совершенствования управления ресурсами здравоохранения на уровне комитета здравоохранения Читинской области (Министерства здравоохранения Забайкальского края), позволит повысить качество и обеспечить доступность медицинской в результате повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.

4.Разработанная система оценки и мониторинга использования государственных ресурсов здравоохранения позволяет эффективно управлять ресурсами, обеспечивающими оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий в регионе. Настоящим исследованием обосновано внедрение в работе органов и учреждений здравоохранения соседних территорий с целью совершенствования государственного управления в современных социально-экономических условиях.

5. Внедрение результатов проведенного исследования в учебном процессе медицинских вузов на до- и последипломном уровнях позволило совершенствовать преподавание экономики здравоохранения, разделов управления и организации медицинской помощи населению в современных условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Анализ реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Читинской области бесплатной медицинской помощи в 2004 году / Н.Ф. Шильникова [и др.] // Совершенствование управления ресурсами здравоохранении : материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры ОЗиЗ ЧГМА. - Чита, 2005. - С. 10-12.

2. Инновационные технологии управления ресурсами в здравоохранении / В.О. Флек, В.Н. Рогожников, Н.Ф. Шильникова ; под ред.

А.И. Вялкова. - М. : ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 144 с.

3. Итоги реализации территориальной Программы госгарантий оказания гражданам Читинской области бесплатной медицинской помощи в 2004 году / Н.Ф. Шильникова [и др.] // Главврач. - 2006. - № 1. - С. 10-12.

4. Некоторые подходы к системе обеспечения качества медицинской помощи в ГУЗ Читинский областной консультативнодиагностический центр / Н.Ф. Шильникова [и др.] // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях : материалы ежегодной конференции. - М., 2007. - С. 58-63.

5. Современное состояние и оценка эффективности использования стационарозамещающих технологий при оказании медицинской помощи населению / Н.Ф. Шильникова [и др.] // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 2. - С. 65-67.

6. Шильникова Н.Ф. Актуальные вопросы управления медицинскими кадрами на территории Читинской области / Н.Ф.

Шильникова, О.В. Ходакова, О.В. Кунгурцев // Забайкальский медицинский вестник. - 2005. - № 1. - С. 53-55.

7. Шильникова Н.Ф. Анализ реализации территориальной программы государственных гарантий за период 2003-2005 гг. / Н.Ф.

Шильникова, И.И. Сумарокова // Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - № 1. - С.64-68.

8. Шильникова Н.Ф. Анализ реализации территориальной программы государственных гарантий на территории Читинской области за период 2003-2005 гг / Н.Ф. Шильникова, Е.А. Рогалева // Материалы научнопрактической конференции, посвященной 15-летию системы ОМС. - Чита. - 2008. - С. 63-67.

9. Шильникова Н.Ф. Анализ социальной удовлетворенности населения при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции, посв. 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008). - Иркутск, 2008. - С. 560-564.

10. Шильникова Н.Ф. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении на основе комплексной оценки качества и доступности медицинской помощи населению Читинской области / Н.Ф. Шильникова, В.О. Флек. - Чита : Экспресс-издательство, 2008. - 120 с.

11. Шильникова Н.Ф. Внедрение сестринского процесса как элемента инноваций сестринской медицинской помощи / Н.Ф. Шильникова, И.П. Карпова // Совершенствование управления ресурсами здравоохранении : материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры ОЗиЗ ЧГМА. - Чита, 2005. - С. 32-34.

12. Шильникова Н.Ф. Внедрение стационарозамещающих технологий на уровне центральной районной больницы / Н.Ф. Шильникова, А.И. Сенижук // Совершенствование управления ресурсами здравоохранении : материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры ОЗиЗ ЧГМА. - Чита, 2005. - С. 26-28.

13. Шильникова Н.Ф. Значение социологических опросов в системе управления качеством медицинской помощи / Н.Ф. Шильникова, И.П.

Карпова, А.Н. Маждарян // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию системы ОМС. - Чита, 2008. - С. 75-77.

14. Шильникова Н.Ф. К вопросу о реализации конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь и лекарственное обеспечение на территории Читинской области / Н.Ф. Шильникова, О.В.

Ходакова, А.В. Никифоров // Забайкальский медицинский вестник. - 2003. - № 4. - С. 54-57.

15. Шильникова Н.Ф. К вопросу о финансировании медицинской помощи населению Читинской области / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова, У.Н. Леконцева // Совершенствование управления ресурсами здравоохранении : материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры ОЗиЗ ЧГМА. - Чита, 2005. - С. 36-39.

16. Шильникова Н.Ф. К вопросу обеспечения качества медицинской помощи в работе консультативно-диагностических центров / Н.Ф.

Шильникова, О.В. Ходакова, И.В. Богатова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы научнопрактической конференции, посвященной 55-летию образования ЧГМА. - Чита, 2008. - С. 284.

17. Шильникова Н.Ф. Кадровая политика на территориальном уровне / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова, О.В. Кунгурцев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - № 2. - С. 41-42.

18. Шильникова Н.Ф. Комплексная оценка эффективности использования государственных ресурсов при оказании населению бесплатной медицинской помощи на территории Читинской области за 20032007гг. // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы научно-практической конференции, посвященной 55летию образования ЧГМА. - Чита, 2008. - С. 287-294.

19. Шильникова Н.Ф. Методологические подходы к формированию системы управления кадрами на муниципальном уровне / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Материалы XII Международного русско-японского медицинского конгресса. - Красноярск, 2005. - С. 668-669.

20. Шильникова Н.Ф. Мнение пациентов : результаты анкетирования / Н.Ф. Шильникова, И.П. Карпова // Сестринское дело. - 2005. - № 3. - С.19.

21. Шильникова Н.Ф. Модель совершенствования управления кадрами на локальном и муниципальном уровнях / Н.Ф. Шильникова, О.В.

Ходакова // Совершенствование управления ресурсами здравоохранении :

материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры ОЗиЗ ЧГМА. - Чита, 2005. - С. 28-30.

22. Шильникова Н.Ф. Мониторинг общественного мнения как один из методов повышения качества сестринской медицинской помощи / Н.Ф.

Шильникова, И.П. Карпова // Совершенствование управления ресурсами здравоохранении : материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры ОЗиЗ ЧГМА. - Чита, 2005. - С. 30-32.

23. Шильникова Н.Ф. Научное обоснование роли среднего медицинского персонала в обеспечении качества медицинской помощи / Н.Ф. Шильникова, И.П. Кропачева // Забайкальский медицинский вестник. - 2005. - № 1. - С.49-51.

24. Шильникова Н.Ф. Научное обоснование совершенствования методов управления сестринской деятельностью на муниципальном и областном уровне / Н.Ф. Шильникова, И.П. Карпова // Совершенствование управления ресурсами здравоохранении : материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры ОЗиЗ ЧГМА. - Чита, 2005. - С. 34-36.

25. Шильникова Н.Ф. Национальный проект Здоровье и эффективность его реализации по оценкам медицинских работников / Н.Ф.

Шильникова, О.В. Ходакова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию образования ЧГМА. - Чита, 2008. - С.

285.

26. Шильникова Н.Ф. Некоторые аспекты кадровой политики в муниципальных лечебных учреждениях / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - № 1. - С. 27-30.

27. Шильникова Н.Ф. Некоторые аспекты кадровой политики в муниципальных лечебных учреждениях / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Главврач. - 2005. - № 10. - С. 49-52.

28. Шильникова Н.Ф. О совершенствовании организации деятельности среднего медицинского персонала медицинских организаций муниципального уровня / Н.Ф. Шильникова, И.П. Карпова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы научнопрактической конференции, посвященной 55-летию образования ЧГМА. - Чита, 2008. - С. 286.

29. Шильникова Н.Ф. Общественная оценка деятельности муниципальных лечебных учреждений / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Здравоохранение. - 2004. - № 10. - С. 38-42.

30. Шильникова Н.Ф. Оценка доступности медицинской помощи населению Читинской области в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий за период 2003-2005 гг. / Н.Ф.

Шильникова, С.А. Матвеенко // Забайкальский медицинский вестник. - 2007.

- № 1. - С.62-64.

31. Шильникова Н.Ф. Оценка экономической эффективности сестринских инноваций / Н.Ф. Шильникова, И.П. Карпова // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 3. - С. 36-37.

32. Шильникова Н.Ф. Рациональность внедрения инноваций сестринского дела с позиции медицинских работников / Н.Ф. Шильникова, И.П. Карпова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С.

110-111.

33. Шильникова Н.Ф. Реализация программы государственных гарантий на территории Читинской области за 2003-2005 гг. // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 4. - С. 5-8.

34. Шильникова Н.Ф. Ресурсное обеспечение системы здравоохранения Читинской области за период 2003-2007гг. // Забайкальский медицинский вестник. - 2008. - № 3. - С. 13-19.

35. Шильникова Н.Ф. Социально-психологические аспекты управления муниципальными лечебными учреждениями в условиях реформирования отрасли / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Проблемы управления здравоохранением. - 2004. - № 6. - С. 42-45.

36. Шильникова Н.Ф. Социально-психологические аспекты управления муниципальными лечебными учреждениями в условиях реформирования отрасли / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Главврач. - 2005. - № 11. - С. 46-50.

37. Шильникова Н.Ф. Социологические аспекты планирования медицинских кадров в Читинской области / Н.Ф. Шильникова, О.В.

Ходакова, Г.Р. Захарова // Забайкальский медицинский вестник. - 2005. - № 4. - С. 65-67.

38. Н.Ф. Шильникова Социологический опрос как механизм управления лечебными учреждениями / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Социология медицины. - 2004. - № 2. - С. 24-26.

39. Шильникова Н.Ф. Стиль руководства и оценка его эффективности / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Забайкальский медицинский вестник. - 2004. - № 3. - С. 29-32.

40. Шильникова Н.Ф. Стратегическое планирование в здравоохранении // Забайкальский медицинский вестник. - 2001. - № 1. - С.

57-59.

41. Шильникова Н.Ф. Удовлетворенность работников промышленных производств качеством медицинской помощи (по данным социологического опроса) / Н.Ф. Шильникова, О.В. Ходакова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА, Чита. - 2003. - С. 321-322.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog