НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ И ИММУНОТЕРАПИИ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 14.00.09 - Педиатрия 14.00.36 - Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2009

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

БУЛГАКОВА ВИЛЯ АХТЯМОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ И ИММУНОТЕРАПИИ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.09 - Педиатрия

14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2009

Работа выполнена в НИИ педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Балаболкин Иван Иванович

Доктор медицинских наук, профессор

Сенцова Татьяна Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Таточенко Владимир Кириллович

Доктор медицинских наук, профессор

усс Людмила Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор

Костинов Михаил Петрович

Ведущая организация Ц ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится 13 октября 2009 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу:

119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан л_____ _____________ 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

-3-

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации по аллергологии (WAO, 2005) уровень распространенности и заболеваемости аллергией в последние годы не только остается очень высоким, но и возрастает. Исследования заболеваемости аллергическими болезнями детей, проживающих в разных странах, на основе стандартизированных методов Международного исследования астмы и аллергии у детей (ISAAC - International study asthma and allergy in childhood), рекомендованных ВОЗ для эпидемиологических исследований, свидетельствуют о том, что в настоящее время эти болезни поражают от 10 до 20% детского населения (Gern J.E., 2000; Martinez F.D. et al., 2001; Blanc F.X. et al., 2002). По данным аналогичных исследований распространенность аллергических болезней у детей в различных регионах Российской Федерации колеблется от 10 до 40% (Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006; Геппе Н.А., 2008). Одним из важнейших патогенетических звеньев в развитии аллергических болезней является иммунное воспаление, развивающееся в шоковом органе при контакте с причинно-значимыми аллергенами, а также под действием вирусов и бактерий (Адо А.Д., 1978; Федосеев Г.Б., 1995; Barnes P.J., 1989; Hogg J.C., 1992; Hopkin J.M., 1997; Johnston S.L., 2002).

Среди детей с аллергией, особенно с бронхиальной астмой, значительную группу составляют больные, склонные к частому заболеванию острыми респираторными инфекциями (Коровина Н.А., 1996; Намазова Л.С., 1998; Таточенко В.К., 2002; Ярцев М.Н., 2005). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции у детей с аллергическими болезнями могут быть причиной обострения аллергического процесса (Чучалин А.Г., 1998; Балаболкин И.И., 1998; Кузьменко Л.Г., 1999; Лусс Л.В., 2000; Minor T.E. et. al., 2001). Высказывается предположение о возможной роли персистирующей вирусной и микоплазменной инфекций в развитии аллергии у детей раннего возраста (Лозовская Л.С., 1997; Нисевич Л.Л., 1998; Сенцова Т.Б., 2004; Боковой А.Г., 2005). Сенсибилизации способствуют не только воздействие антигенов вирусов и микробов, но и индуцированное ими угнетение системы интерферонов, усиливающее синтез IgE (Busse W.W., 1998; Ершов Ф.И., Ботвиньева В.В., 2000; Ковальчук Л.В., 2000; Хаитов М.Р., 2004).

Изменение соотношения Th1/Th2, связанное с ингибицией функции Th1-клеток, проявляемое снижением продукции IFN и повышением активности Th2-клеток, с последующим увеличением продукции IL4, IL13, является определяющим развитие IgE-опосредуемых аллергических реакций фактором (Romagnani S., 2000; Хаитов Р.М., 2000). Полагают, что респираторные инфекции, перенесенные в раннем возрасте, стимулируют Th1-опосредованный иммунный ответ и предупреждают вероятность развития аллергической сенсибилизации в более поздние периоды жизни (Mutius E. et al., 1994; Holt P.G., 1996; Farooqi I.S., Hopkin J.M., 1998). Эпидемиологические исследования показали, что воздействие в раннем возрасте коревой инфекции и вируса гепатита А предупреждает последующее развитие атопии и астмы (Shaheen S.O. et al., 1996; Matricardi P.M. et al., 1997). С другой стороны, имеются неопровержимые доказательства того, что присоединение хронических очагов инфекции, интеркуррентные респираторные вирусные

-4-

инфекции и аллергическая сенсибилизация к инфекционным аллергенам тормозит поляризацию субпопуляций лимфоцитов, что способствует образованию замкнутого круга утяжеления аллергической болезни и трудности достижения положительного лечебного эффекта (Welliver R.C., 1995; Gern J.E., Busse W.W., 1996; Fernandez-Benitez M., 2001; Балаболкин И.И., 2001; Костинов М.П., 2002; Сепиашвили Р.И., 2003; Ильина Н.И., 2004). Развивающиеся процессы инфекционного и аллергического характера при таком состоянии иммунного ответа не позволяют макроорганизму устранить очаг инфекции в полной мере.

В то же время, до сих пор остаются недостаточно изученными механизмы воздействия вирусных и бактериальных инфекций на иммунологическую реактивность у детей с аллергией. В частности, не до конца раскрыты процессы экспрессии различных цитокинов иммунокомпетентными клетками при воздействии инфекционных антигенов. Уровень основных про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с аллергией изучается активно, тогда, как экспрессия рецепторов к этим цитокинам на мембране лимфоцитов изучена недостаточно (Новиков В.В., 1999; Караулов А.В., 2004; Максимова А.В., 2004; Семикина Е.Л., Намазова Л.С. и др., 2006). До сих пор остается дискутабельным положение о том, что стимуляция клеточного иммунного ответа в ранние периоды жизни при бактериальных и некоторых вирусных инфекциях является принципиальным механизмом, опосредующим предотвращение развития аллергических болезней.

До настоящего времени остаются противоречивыми сведения о роли апоптоза при атопии. Известно, что Т-лимфоциты, инфильтрирующие дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой с участием широко спектра цитокинов регулируют миграцию воспалительных клеток - тучных клеток, эозинофилов, базофилов (Гущин И.С., 1998). Большинство Т-лимфоцитов не только функционально активны, но и не подвергаются апоптозу, с этим и с ингибированием процесса апоптоза эозинофилов связано персистирование аллергического воспаления в слизистой оболочке бронхов (Fahy J.E., Quan S.F., 1998; Ярилин А.А., 1999; Порядин Г.В., 2001). Интерес вызывает участие цитокинов в регуляции апоптоза клеток иммунной системы, и, в частности, направленности поляризации Th1- и Th2-лимфоцитов при сопутствующей вирусной и бактериальной инфекции у детей с аллергическими болезнями. Известно, что вирусная инфекция индуцирует процессы апоптоза инфицированных клеток (Ковальчук Л.В., 1998; Vandenbark A., Barnes D., 2000; Барышников А.Ю., 2002; Смирнов И.Е., 2005). Однако неясна роль механизмов апоптоза в выявленной ранее длительной массивной персистенции различных респираторных вирусов у детей с бронхиальной астмой. Исследование роли апоптоза в патогенезе аллергической патологии, а также изучение особенностей иммунного ответа у детей с аллергическими болезнями, в частности состояния специфического иммунитета, исследование экспрессии мембранных рецепторов, в том числе их растворимых форм представляется актуальным, так как дает важную информацию о клиническом и прогностическом значении этих показателей.

Противоречивы и суждения в отношении подходов к профилактике интеркуррентной инфекции у детей с аллергией. Недостаточно изучены механизмы

-5-

воздействия иммуномодуляторов на иммунный ответ, в том числе на экспрессию мембранных рецепторов к цитокинам, а также их растворимых форм, что в свою очередь может менять их патогенетическое значение. В терапии детей с аллергическими болезнями, в том числе с бронхиальной астмой, методы иммунофармакотерапии используются в основном для профилактики и лечения сопутствующей инфекции. При аллергии возникает необходимость устранения дисбаланса соотношения Th1- и Th2-клеток. Учитывая способность иммунокоррегирующих препаратов модулировать иммунный ответ, в том числе соотношение Th1- и Th2-клеточного ответа, представляется целесообразным использование их с целью достижения ремиссии аллергической патологии. Изучение иммунопатологических механизмов, обуславливающих развитие и течение аллергической патологии на фоне вирусной и бактериальной инфекции, представляется важным для разработки эффективных мер профилактики и патогенетически обоснованной терапии аллергических болезней у детей.

Цель работы - установить влияние респираторных вирусных и бактериальных инфекций на клинико-иммунологические особенности течения атопической бронхиальной астмы у детей и разработать эффективные методы их иммунопрофилактики и иммунотерапии.

Задачи исследования:

Изучить влияние вирусных и бактериальных инфекций на развитие и клиническое течение атопической бронхиальной астмы у детей.
Дать оценку состояния специфического гуморального противоинфекционного иммунитета у детей с атопической бронхиальной астмой.
Изучить динамику сывороточных маркеров активации и элиминации иммунокомпетентных клеток: растворимых мембранных рецепторов и маркеров апоптоза, интерлейкинов, хемокинов у детей с атопической бронхиальной астмой и определить возможность их использования для проведения иммунологического мониторинга течения болезни и оценки эффективности иммунотерапии.
Исследовать влияние респираторных инфекций на состояние цитокинового статуса, содержание сывороточных маркеров активации и элиминации иммунокомпетентных клеток при атопии, выяснить роль апоптоза в персистенции вирусов и бактерий у детей с атопической бронхиальной астмой.
Обосновать целесообразность использования и определить показания к назначению иммунофармакотерапии и вакцинопрофилактики интеркуррентных респираторных вирусных и бактериальных инфекций у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование влияния перинатальных факторов, особенностей возрастных периодов детства, условий внешней среды на формирование атопической бронхиальной астмы, выявление закономерностей возрастной эволюции болезни.

Впервые проведено комплексное иммунологическое, вирусологическое и бактериологическое обследование детей и подростков с бронхиальной астмой. Установлена высокая заболеваемость респираторными инфекциями детей с атопической бронхиальной астмой. Показано, что причиной интеркуррентных ОРИ

-6-

у детей с бронхиальной астмой является респираторная инфекция, обусловленная двумя и более возбудителями. В результате комплексного исследования обнаружена высокая инфицированность детей с бронхиальной астмой вирусными и бактериальными респираторными возбудителями, имеющая в основном ассоциативный характер. Впервые установлено, что в период обострения бронхиальной астмы и при тяжелом течении болезни отмечается наиболее высокое выявление вирусных и бактериальных инфекционных агентов на слизистой верхних дыхательных путей. Обнаружение цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр в период обострения на фоне незначительного выделения этих возбудителей в целом у детей с астмой, а также более высокое обнаружение антигенов хламидийной и микоплазменной инфекции в период обострения болезни позволяет судить о давности инфекции и последующей ее персистенции при неадекватности иммунного ответа у детей с аллергией. Показано высокое инфицирование детской популяции Mycoplasma pneumoniae и внутриклеточными патогенами семейства Chlamydiaceae, при этом установлено, что характер инфицирования у пациентов при атопической бронхиальной астме в отличие от детей без аллергической отягощенности имеет хроническую персистирующую форму и склонность к реинфицированию.

Впервые проведена комплексная оценка сывороточного содержания интерлейкинов, хемокинов, растворимых мембранных белков, маркеров активации и апоптоза в зависимости от продолжительности, периода болезни и его тяжести, наличия сопутствующей аллергической и инфекционной патологии, что существенно расширяет представления о роли иммунной системы в патогенезе атопической бронхиальной астмы у детей.

Впервые показано, что развитие атопической бронхиальной астмы у детей сопровождается изменением сывороточного содержания растворимых форм мембранных белков активации и апоптоза клеток иммунной системы. Установлено, что при существенно сниженной концентрации раннего маркера клеточной активации и пролиферации sCD25 уровень растворимых форм активационных мембранных белков sCD4, sCD30, антигенов адгезии sCD54, sCD62Е и опосредующего апоптоз мембранного антигена sCD95 повышается по мере нарастания степени тяжести бронхиальной астмы. Характер изменений в содержании sCD4, sCD25 и sCD30 у обследованных детей свидетельствует об активации Th2 иммунного ответа и о супрессии Th1-ответа, которые наиболее выражены при длительном и тяжелом течении астмы. Установлено, что количественная оценка содержания sCD4, sCD30, sCD25 и sCD95 в сыворотке крови может служить иммунологическим критерием прогноза развития и течения атопической бронхиальной астмы у детей.

Впервые проведено комплексное исследование содержания растворимых мембранных белков - рецепторов активации, также модулирующих процессы апоптоза - sCD30, sCD40, sCD95 (sAPO-1/FAS), растворимого лиганда FAS (sFASL), лиганда TRAIL (Apo-2L), активности фермента Сaspase-1/ICE и белка-антикоагулянта Annexin V. Установлены достоверные отличия их концентрации от референтных уровней у пациентов с атопической бронхиальной астмой: повышение уровня sCD30, sCD95 при пониженном содержании растворимых

-7-

рецепторов sFASL (sApo-1L, sCD178), TRAIL (sApo-2L) и дефиците продукции медиаторов эффекторной стадии апоптоза фермента Сaspase-1/ICE и Annexin V. Показаны наибольшие отклонения их концентрации у больных при тяжелом течении и в период обострения бронхиальной астмы.

Впервые установлена связь между повышением уровней растворимых активационных мембранных белков sCD30, sCD95, sCD54 и sCD62Е, снижением концентрации sCD25, sFASL (sApo-1L, sCD178), TRAIL (sApo-2L) и Сaspase-1/ICE и сопутствующей вирусной и бактериальной инфекцией у детей с атопической бронхиальной астмой.

Впервые проведено исследование содержания эотаксина в сыворотке крови детей с атопической бронхиальной астмой и установлены достоверные высокие его концентрации, как при обострении болезни, так и в период ремиссии, что подтверждает персистирующий характер аллергического воспаления при бронхиальной астме.

Впервые показано прогностическое значение определения сывороточной концентрации растворимой формы мембранной молекулы CD30, IFN и TNF для оценки эффективности аллергенспецифической иммунотерапии бронхиальной астмы у детей.

Обоснована целесообразность проведения вакцинопрофилактики, иммунофармакопрофилактики и иммунофармакотерапии в комплексном лечении атопической бронхиальной астмы у детей и разработаны показания для назначения иммунотерапии.

Доказана клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодулирующих препаратов Иммуномакса, Изопринозина, Иммуновака-ВП-4 у детей с атопической бронхиальной астмой и сопутствующей респираторной инфекцией.

Установлено, что вакцинация против гриппа детей с атопической бронхиальной астмой субъединичными вакцинами Гриппол и Инфлювак не влияет негативно на процессы активации и апоптоза иммуннокомпетентных клеток, при этом наблюдается достоверное улучшение клинических показателей: снижение частоты заболеваемости гриппом и ОРИ, уменьшение частоты связанных с ними обострений бронхиальной астмы.

Впервые показана высокая клиническая эффективность сочетанного проведения аллергенспецифической иммунотерапии и отечественной терапевтической вакцины Иммуновака-ВП-4, установлено положительное влияние комбинированной иммунотерапии на показатели иммунного ответа у детей с атопической бронхиальной астмой.

Практическая значимость

В результате исследования установлено, что определение интенсивности экспрессии растворимых форм мембранных маркеров активации и апоптоза sCD30, sCD25, sCD95 позволяет идентифицировать наличие Th1- и Th2-клеточного ответа у детей с атопической бронхиальной астмой, и может быть использовано в качестве дифференциального критерия атопической патологии и критерия раннего прогнозирования тяжести течения бронхиальной астмы (приоритет исследования защищен заявкой на патент, регистрационный № 2008110734).

-8-

Выявлена широкая распространенность микоплазменной и хламидийной инфекции среди детской популяции. Установленная хроническая персистирующая форма инфицирования Chlamydiaceae, Mycoplasma pneumoniae, склонность к реинфицированию, длительная сохранность IgM- и слабая тенденции к синтезу IgG-антител обосновывает необходимость обследования пациентов с атопической бронхиальной астмой на наличие этих инфекций в динамике.

Установлена информативность определения содержания в периферической крови sCD4, sCD30, sCD25, sCD54, sCD62Е, эотаксина и IL8 для оценки активности аллергического воспаления при наслоении вирусной инфекции у детей с атопической бронхиальной астмой.

Обнаружение TNFα и IL8, эотаксина в сыворотке крови может быть использовано для характеристики моноцитарно-макрофагального звена иммунитета и процессов нейтрофильного и эозинофильного хемотаксиса при развитии острой респираторной инфекции у детей с атопической БА.

На основании комплексного клинического, иммунологического, вирусологического и бактериального исследования разработаны показания для назначения иммунофармакопрепаратов в комплексном лечении детей с атопической бронхиальной астмой.

Разработаны показания для проведения комбинированной аллергенспецифической иммунотерапии в сочетании с терапевтической микробной вакциной Иммуновак-ВП-4 у детей с атопической бронхиальной астмой, доказана клинико-иммунологическая эффективность этого метода лечения.

Динамическое изменение сывороточного содержания растворимых форм мембранных антигенов (sCD30, sCD25, sCD95, sCD54, sCD62E), интерлейкинов (IL12, IL2, IL4, IL5, IL13), IFN, TNF и хемокинов (IL8, эотаксина) может быть использовано для иммунологического мониторинга в качестве критерия эффективности иммунофармакотерапии и вакцинации детей с атопической бронхиальной астмой.

Определение сывороточной концентрации растворимой формы мембранной молекулы CD30, цитокинов IFN и TNF для оценки аллергенспецифической иммунотерапии бронхиальной астмы у детей на начальном этапе лечения имеет прогностическое значение для своевременного и адекватного изменения тактики терапии таких больных (приоритет исследования защищен патентом № 2327993 от 27.06.2008 г.).

Показана целесообразность использования отечественных иммуномодулирующих препаратов Иммуномакса и Иммуновака-ВП-4 в комплексной терапии детей с атопической бронхиальной астмой, часто болеющих острыми и рецидивирующими респираторными инфекциями и имеющих хронические очаги инфекции верхних дыхательных путей.

При острой респираторной инфекции у детей с атопической бронхиальной астмой доказана эффективность использования в комплексной терапии препарата с иммуномодулирующим и противовирусным свойствами Изопринозина.

Для иммунизации против гриппа детей с аллергической патологией показана целесообразность ежегодной вакцинации с использованием субъединичных вакцин.

-9-

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации включены в методические рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы Иммунопрофилактика респираторных инфекций у детей и подростков с аллергической патологией (2006 г.), Применение иммунофармакопрепаратов в комплексной терапии детей и подростков с аллергическими болезнями органов дыхания (2008 г.), представлены в виде глав в монографии Лечение аллергических болезней у детей (2008 г.).

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику аллергологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, и после реорганизации - отделения пульмонологии и аллергологии НЦЗД РАМН, ООО Детский медицинский центр Института аллергологии и клинической иммунологии, ГОУ №1708 Департамента образования г. Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе педиатрических отделений, поликлиник и специализированных аллергологических отделений и центров.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Х-м Конгрессе педиатров России Актуальные проблемы педиатрии, Москва, 2006; XIII-м Российском Национальном Конгрессе Человек и лекарство, Москва, 2006; X-м Всероссийском Форуме Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, Санкт-Петербург, 2006; II-м Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии Иммунитет и болезни детского возраста: лорганные и системные принципы диагностики, терапии и профилактики, Москва, 2006; Научно-практической конференции Фармакотерапия в педиатрии и IV-м форуме Дети и лекарство, Москва, 2006; Всероссийской научно-практической конференции Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней, Москва, 2006; XIV-м Российском Национальном Конгрессе Человек и лекарство, Москва, 2007; XI-м Всероссийском Форуме Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, Санкт-Петербург, 2007; 2-м Международном Конгрессе Иммунитет. От теории к терапии (IMD), Москва, 2007; 17-м Конгрессе Европейского респираторного общества - ERS, Стокгольм, Швеция, 2007; XXVI-м Конгрессе Европейской Академии Аллергологии и Клинической Иммунологии - EAACI, Гётеборг, Швеция, 2007; VI-м Конгрессе детских инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики, Москва, 2007; Национальной конференции Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы, Москва, 2008; Всероссийской научно-практической конференции Инфекционные аспекты соматической патологии у детей, Москва, 2008; 1-й Научно-практической конференции педиатров Урала Актуальные проблемы педиатрии, Екатеринбург, 2008; IV-м объединенном иммунологическом форуме, Санкт-Петербург, 2008; II-м Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии, Москва, 2008; I-м Всероссийском ежегодном конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 2009; XVI-м Российском национальном конгрессе Человек и лекарство, Москва, 2009;

-10-

Всероссийской научно-практической конференции Инфекционные аспекты соматической патологии у детей, Москва, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 78 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ - 16 статей. Получен патент на изобретение: Способ оценки эффективности аллергенспецифической иммунотерапии у детей с бронхиальной астмой № 2327993 от 27.06.2008 г., подана заявка на изобретение Способ оценки тяжести течения атопической бронхиальной астмы у детей регистрационный № 2008110734 от 21.03.2008 г.

Структура диссертации

Диссертация изложена на _______ страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, методы и объем исследования, главы собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, состоящий из ____ отечественных и _____ зарубежных источников. Работа иллюстрирована ____ таблицами и _____ рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты клинического наблюдения, обследования и лечения 400 детей в возрасте от 1 до 16 лет, больных бронхиальной астмой (БА): 260 мальчиков и 140 девочек, в различные периоды болезни: при обострении, ремиссии аллергического процесса. Работа проводилась в период с 2005 по 2008 гг. на базе НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.А. Баранов): в аллергологическом отделении (руководитель - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор И.И. Балаболкин), и после реорганизации - в отделении пульмонологии и аллергологии НЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н. О.И. Симонова), на приеме в Консультативно-диагностическом центре (руководитель - д.м.н., профессор Л.С. Намазова-Баранова), а также в лабораториях клинической вирусологии и серологической диагностики (руководитель - д.м.н., профессор Т.Б.Сенцова) и после реорганизации - клинической иммунологии, иммуногенетики и вирусологии (руководитель - д.м.н. Н.А. Маянский), клинической микробиологии (руководитель - д.м.н., профессор Л.К. Катосова) НЦЗД РАМН. Комплекс дополнительных лабораторных и инструментальных исследований проводился в отделениях функциональной (руководитель - д.м.н., профессор О.Ф.Лукина), ультразвуковой (руководитель - д.м.н., профессор И.В. Дворяковский) и эндоскопической диагностики (д.м.н., Шатров А.А.), рентгенологии (руководитель - к.м.н. Е.Н. Цыгина), лабораториях: клинической биохимии (руководитель - д.б.н., профессор М.И. Баканов), клинической гематологии (руководитель - д.м.н. Е.Л. Семикина) НЦЗД РАМН.

Обследованы 30 детей в возрасте от 3 до 15 лет без аллергии и признаков инфекционной и иной патологии органов дыхания, госпитализированные в урологическое отделение НЦЗД РАМН (руководитель - д.м.н., профессор С.Н. Зоркин) и 20 детей в возрасте от 3 до 15 лет с острыми респираторными заболеваниями без признаков аллергии, госпитализированные в детскую

-11-

инфекционную больницу №12 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - Е.А. Кобаль), 50 детей в возрасте от 3 до 14 лет - воспитанники ГОУ №1708 Департамента образования г. Москвы (директор - кандидат экономических наук Т.Н. Новикова).

Диагностика аллергической патологии у наблюдаемых больных включала общепринятые методы: выяснялись данные анамнеза, проводилось общеклиническое и аллергологическое обследование. При необходимости пациенты консультировались врачом-инфекционистом приемно-диагностического отделения - к.м.н. Л.П. Степаненковой, врачами гастроэнтерологического (руководитель - д.м.н., профессор А.С. Потапов) и ЛОР-отделения (руководитель - к.м.н. Корнеева О.В.) НЦЗД РАМН.

Всем детям проводили комплексное иммунологическое, вирусологическое и бактериологическое обследование (табл. 1). Анализ результатов исследования проводили в сопоставлении с данными, полученными при обследовании нами условно здоровых детей с помощью аналогичных методов с использованием указанных наборов реактивов.

Диагноз бронхиальная астма ставился на основании тщательно собранного анамнеза, данных медицинской документации, клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обследования согласно Национальной педиатрической программе Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика (Москва, 2006). Среди обследованных у 32% (128) детей установлено легкое персистирующее (контролируемое) течение, у 55% (220) - персистирующее течение средней тяжести (частично контролируемое) и у 13% (52) тяжелое персистирующее (неконтролируемое) течение бронхиальной астмы. У всех пациентов бронхиальная астма имела атопическую форму.

Результаты и обсуждение исследования

Факторы риска и особенности формирования бронхиальной астмы у детей

В результате исследования было выявлено, что у большинства исследуемых детей с БА внутриутробный период протекал неблагоприятно, при этом более трети их матерей (34%) во время беременности перенесли острые бронхолегочные заболевания (ОРИ, бронхит, пневмония), 28 из них получили по этому поводу курс антибактериальной терапии, 48 (12%) матерей перенесли острую кишечную инфекцию. Во время беременности у матерей отмечались обострение хронических заболеваний и почти у половины пристрастие к облигатным аллергенам.

По данным проведенного исследования было установлено, что формирование причинно-значимой сенсибилизации при бронхиальной астме происходит поэтапно: у детей первых 3 лет жизни ведущее значение в этиологии бронхиальной астмы имеют пищевые аллергены, с 2-летнего возраста резко нарастает этиологическая значимость бытовой сенсибилизации, начинает проявляться сенсибилизация к пыльце растений, в 4 года - эпидермальная сенсибилизация. С увеличением длительности заболевания меняется структура сенсибилизации: нарастает значимость бытовых аллергенов (до 54%) и полиэтиологичность (рис. 1), которая в значительной степени зависит от возраста дебюта заболевания. При среднетяжелом и тяжелом течении БА возрастает значимость поливалентной сенсибилизации, выявляется сенсибилизация к аллергенам различных групп.

-12-

Таблица 1

Исследованные показатели, единицы их измерения и объем проведенных работ

Показатели	Методы и единицы измерения	Использованные коммерческие наборы	Кол-во обследованных детей	Кол-во исследований
Выявление вирусов (антигенов) гриппа, парагриппа, РС-вируса, аденовирусов, вирус герпеса 1 и 2 типов в мазках носоглоточных смывов	РНИФ	Тест-системы НИИ Гриппа РАМН (Санкт-Петербург)	235	295
Выявление Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae в мазках носоглоточных смывов	РНИФ	DacoCytomatiorf (Великобритания)	50	100
Выявление ДНК антигенов (цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса герпеса 6 типа) в мазках носоглоточных смывов	ПЦР	Тест системы ЗАО ДНК-технологии (Россия)	50	100
Исследование титра антител к вирусам гриппа А и В в сыворотке крови	РТГА	Диагностикумы гриппозные типа А(H1N1), А(H3N2) и В НИИ Гриппа РАМН (Санкт-Петербург)	96	144
Исследование уровня Ig G и M к вирусам герпеса 1, 2, 4, 5, 6 типов в сыворотке крови	ИФА	HUMAN-ELISA-IgG(IgM)-Antibodi-Test (Германия)	70	105
Исследование уровня Ig G и M к аденовирусам в сыворотке крови	ИФА	Иммуноферментные тест-системы НИИ Гриппа РАМН (Санкт-Петербург)	96	144
Исследование уровня Ig G и M к вирусу парагриппа в сыворотке крови	ИФА	-//-	96	144
Исследование уровня Ig G и M к РС-вирусу в сыворотке крови	ИФА	-//-	96	144
Определение общеродовых IgG-, IgA-, IgM-антитела к Chlamydiaceae в сыворотке крови	ИФА	SeroELISAЩ Chlamydia IgG (IgA, TRUE IgM) (Savyon Diagnostics Ltd., Israel)	217	267
Определение видоспецифических IgG-, IgA-, IgM-антитела к Mycoplasma pneumoniae сыворотке крови	ИФА	SeroMPЩ IgG (IgA, IgM) (Savyon Diagnostics Ltd., Israel)	217	267
Бактериологическое исследование	Традиционные микробиологические методы	Бактериальный анализатор Vaitek	50	100
Исследование уровней Ig G, М, А в сыворотке крови	азерная нефелометрия г/л (g/l)	IMMAGE Beckman Coulter (США)	227	319
Исследование уровня общего Ig Е в сыворотке крови	ИФА МЕ/мл (MU/ml)	Тест-системы ДИА - плюс НПО Биотехнология	227	319
Исследование уровня общего и аллерген специфических Ig Е в сыворотке крови	MAST LU, % - соответствует МЕ/мл	Medland System (Нидерланды)	82	96
Исследование уровня INFγ в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	- Interferon γ EIA (DRG International), - Human INF γ (BioSource International), USA	295	387
Исследование уровня IL2 в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human IL2 Quantikine® (R&D Systems, USA)	96	192
Исследование уровня IL12 в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human IL12 (BioSource International, USA)	96	192
Исследование уровня IL4 в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human IL4 CYTELISA (CYTIMMUNE, BCM Diagnostics, USA)	96	156
Исследование уровня IL5 в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human IL5 CYTELISA (CYTIMMUNE, BCM Diagnostics, USA)	96	152
Исследование уровня IL10 в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human IL10 (BioSource International, USA)	96	192
Исследование уровня IL13	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human IL13 CYTELISA (CYTIMMUNE, BCM Diagnostics, USA)	96	192
Исследование уровня TNFα в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human TNFα EIA Kit (DRG International, USA) в Human TNFα CYTELISE (CYTIMMUNE, USA)	96	184
Исследование уровня IL8 в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	IL8 EIA Kit (PerSeptive Biosystems, USA)	96	157
Исследование уровня Eotaxin в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human Eotaxin (BioSource International, USA)	96	192
Исследование уровня RANTES в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human RANTES (BioSource International, USA)	96	192
Исследование уровня sICAM-1 (sCD54) в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Нuman sICAM-1 BMS 201 (MedSystems Diagnostics GmbH, Austria)	96	192
Исследование уровня sE-selectin (sCD62Е) в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Нuman sE-selectin BMS 205 (MedSystems Diagnostics GmbH, Austria)	96	192
Исследование уровня sCD4 в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Soluble CD4 - ELISA (Boehringer Mannheim Biochemica, Germany)	108	200
Исследование уровня sIL2R (sCD25) в сыворотке крови	ИФА Е/мл (U/ml)	Soluble Interleukin-2 Reseptor (soluble CD25) ELISA (Dia Med Eurogen, Belgium)	55	147
Исследование уровня sCD30 в сыворотке крови	ИФА Е/мл (U/ml)	Human sCD30 ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria)	96	192
Исследование уровня sCD40 в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human sCD40 ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria)	96	192
Исследование уровня sCD95 (sAPO-1/FAS) в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human sAPO-1/FAS ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria)	96	192
Исследование уровня sFASL (sCD178) в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human sFAS Ligand ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria)	96	192
Исследование уровня TRAIL в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human TRAIL ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria)	96	192
Исследование уровня Сaspase-1/ICE в сыворотке крови	ИФА пг/мл (pg/ml)	Human Сaspase-1/ICE ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria)	96	192
Исследование уровня Annexin V в сыворотке крови	ИФА нг/мл (ng/ml)	Human Annexin V ELISA (Bender MedSystems GmbH, Austria)	96	192
ВСЕГО			500	6528

-14-

Рисунок 1. Структура и изменение частоты причинно-значимой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой в зависимости от длительности течения болезни

(1 - бытовая сенсибилизация; 2 - пищевая сенсибилизация; 3 - сенсибилизация к пыльце растений; 4 - эпидермальная сенсибилизация; 5 - медикаментозная сенсибилизация)

У большинства пациентов БА развивалась постепенно на фоне частых ОРИ, при этом дебют был в виде упорного спазматического кашля или нетяжелого бронхообструктивного синдрома. Лишь у 104 (26%) больных дебют БА начинался неожиданно с развития типичного приступа удушья. Непосредственной причиной первого бронхообструктивного синдрома являлись: ОРИ - 304 (76%) случаев, пневмонии - 31 (8%), пищевые аллергены - 42 (11%), лекарственные препараты - 16 (4%), прививки - 4 (1%) случаев. При респираторных заболеваниях бронхообструкция развивалась на пике болезни у 240 (79%) или в период реконвалесценции у 64 (21%). Приступ первого развернутого приступа удушья развивался на фоне ОРИ в 51% случаев (204 пациента), на фоне пневмонии - у 3% (12 больных), при контакте с аллергеном - у 18% (72 пациента), на запахи - у 12% (48 детей), у 24 (6%) больных играл роль психогенный фактор, у 20 (5%) - прививки, у 12 (3%) - пищевые аллергены, у 8 (2%) - физическое напряжение.

Большинство наблюдаемых детей 368 (92%) заболели бронхиальной астмой в возрасте до 7 лет, при этом установлено, что у 76% детей этого возраста первый приступ бронхообструкции развился на фоне ОРИ у 8% - пневмонии. Наиболее часто дебют болезни отмечен в возрасте от 2 до 5 лет. У большинства (61%) обследованных детей первый приступ бронхообструкции развился до 3-х летнего возраста с пиком частоты в 2 года.

Более половины обследованных детей с бронхиальной астмой - 228 (57%), уже на первом году жизни переболели ОРИ. При этом 18% пациентов с легким и 20% со среднетяжелым течением астмы на первом году жизни болели ОРИ более 4 раз и все больные БА тяжелой степени на первом году жизни перенесли ОРИ по 5 и более раз. Пневмония на первом году жизни зарегистрирована у 36 (8%) детей. После первого года жизни более половины детей с бронхиальной астмой 268 (67%) страдали частыми ОРИ (более 5 раз в год). Таким образом, патология дыхательной системы в анамнезе большинства больных является ведущей.

Максимальная заболеваемость ОРИ наблюдалась в возрасте 3-7 лет, что могло

-15-

быть связано с началом посещения детьми дошкольных учреждений (рис. 2). При опросе возможность острой респираторной инфекции как триггера отмечалась у 360 (90%) детей.

Рисунок 2. Частота заболеваемости острыми респираторными инфекциями

детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста

Согласно рекомендациям международных экспертов по астме в детском возрасте, можно думать об отдельном фенотипе бронхиальной астмы как вирусиндуцированная бронхиальная астма, если в период между приступами нет никаких симптомов, а симптомы в большинстве случаев возникают после простуды (PRACTALL, 2008). Однако в нашем исследовании не было выявлено ни одного ребенка с изолированным фенотипом вирусиндуцированной БА. У всех пациентов выявлялась клиническая связь симптомов обострения астмы также и с причинно-значимыми аллергенами и без связи с интеркуррентными ОРИ, что подтверждалось при проведении аллергологического обследования.

В анамнезе у 252 (63%) детей с БА имелись кожные проявления аллергии на первом году жизни, что достоверно чаще (р<0,05), чем у здоровых опрошенных детей (17%). У 52 (13%) больных первые проявления атопического дерматита появились в возрасте до 1 месяца жизни, у 52 (18%) - с 1 до 3 месяцев жизни, у 84 (21%) - с 3 до 6 месяцев и только у 44 (11%) - во 2-м полугодии жизни. Аллергические реакции в виде крапивницы и отека Квинке отмечались у 11 детей с БА, перенесших вирусный гепатит В, у 43 пациентов с герпетической инфекцией. 22 больных с бронхиальной астмой переболели коклюшем, причем у 6 больных коклюш непосредственно предшествовал клиническому проявлению БА.

У 59 (15%) детей в анамнезе отмечены аллергические реакции на прививки, причем почти у половины из них (24 детей - 7%) в виде бронхообструкции. При наличии аллергической реакции на прививку в анамнезе наиболее чаще указывалась АКДС-вакцина (50 из 59 детей - 85%), имели место также реакции на введение вакцины против кори (7 - 12%) и вирусного гепатита В (5 - 8%). В то же время был выявлен достоверно низкий охват прививками детей с БА, чем детей группы сравнения (р<0,05), что объясняется в 38% случаев медицинскими отводами и в 32% случаев отказом родителей от вакцинации.

-16-

После определения окончательного клинического диагноза у детей с БА было выявлено, что изолированный диагноз бронхиальная астма был установлен только в 24 случаях (6%), в то время как у всех остальных имелась сопутствующая аллергическая патология, что позволяет расценить БА у детей как одно из проявлений системной атопии. Анализ сопутствующей аллергической патологии в зависимости от течения БА выявил более высокую распространенность аллергического ринита (у 62% детей) и атопического дерматита (у 39%) при тяжелом течении заболевания, чем при легком и среднетяжелом (р<0,05), рис. 3.

Рисунок 3. Частота сопутствующего аллергического ринита и атопического дерматита в зависимости от тяжести бронхиальной астмы у детей (1 - пациенты с бронхиальной астмой легкого течения; 2 - пациенты с бронхиальной астмой среднетяжелого течения; 3 - пациенты с бронхиальной астмой тяжелого течения; 4 - все пациенты с бронхиальной астмой)

Влияние вирусной и бактериальной инфекции на течение атопической бронхиальной астмы у детей

Одной из причин неконтролируемой БА и неэффективности стандартной противоаллергической терапии является недооценка влияния инфекционного фактора на течение аллергической патологии (Message S.D., Johnston S.L., 2002; Огородова Л.М., 2003, Мизерницкий Ю.Л., 2006; Чучалин А.Г. и др., 2007).

Рисунок 4. Частота сопутствующих очагов хронических инфекций органов дыхания и рецидивирующих острых респираторных инфекций в зависимости от тяжести бронхиальной астмы у детей (1 - пациенты с бронхиальной астмой легкого течения; 2 - пациенты с бронхиальной астмой среднетяжелого течения; 3 - пациенты с бронхиальной астмой тяжелого течения; 4 - все пациенты с бронхиальной астмой)

-17-

В ходе проведенного обследования 228 детей (57%) с БА были отнесены к группе часто болеющих ОРИ детей - от 5 до 8 и более раз в год (рис. 4). При тяжелом течении БА возрастало как количество пациентов с очагами хронической инфекции органов дыхания, так и количество часто болеющих ОРИ детей (р<0,05).

Проведенное нами серологическое обследование 217 детей в возрасте от 4 до 15 лет: 157 человек с подтвержденным диагнозом атопическая БА и 60 детей без признаков аллергической и иной патологии органов дыхания, показало достаточно высокое инфицирование детской популяции Mycoplasma pneumoniae и внутриклеточными патогенами семейства Chlamydiaceae. Однако при БА характер инфицирования имеет хроническую персистирующую форму и склонность к реинфицированию. В результате исследования частота выявления антител к Chlamydiaceae у детей с атопической БА составила 26,8%, к Mycoplasma pneumoniae - 32,5%, в группе сравнения соответственно - 25% и 30%. В целом у половины обследованных детей в обеих группах выявлялись специфические антитела, что свидетельствует о широкой распространенности этих инфекций среди детей и согласовывается с данными других исследований о высокой частоте микоплазменной и хламидийной инфекции у больных с БА. Однако в группе сравнения определялись преимущественно IgG-, значительно реже IgA- и отсутствовали IgM-антитела как к Chlamydiaceae, так и к Mycoplasma pneumoniae (р<0,001). Обнаружение IgM в сыворотке пациентов расценивалось нами как острая активная инфекция. Обнаружение IgA или IgA и IgG предполагало длительно текущую инфекцию, в эту группу также могли попасть дети с острой инфекцией в период реконвалесценции или с хроническим течением инфекции, для которой характерно стойкое повышение IgA или IgA и IgG. Наличие только IgG позволяло думать о перенесенной ранее инфекции. Из 80 серопозитивных детей с астмой (51%) у 29 детей выявлялись антитела к Chlamydiaceae, у 38 - к Mycoplasma pneumoniae, у 13 детей определялись антитела сразу к двум патогенам. Причем если число серопозитивных лиц и к Chlamydiaceae, и к Mycoplasma pneumoniae в обеих группах было приблизительно одинаково, то антитела сразу к двум патогенам в группе детей с атопической БА выявлялись почти в два раза чаще (р<0,05). Антительный ответ у 65 (81%) пациентов с БА позволял заключить о текущей инфекции: 36 детей (55%) с острой, из них 12 детей с Chlamydiaceae, 19 с Mycoplasma pneumoniae, 5 с микст-инфекцией, и 29 (45%) с хронической, из них 10 детей с Chlamydiaceae, 11 с Mycoplasma pneumoniae, 7 с микст-инфекцией. Лишь у 15 (19%) предполагалась перенесенная ранее инфекция, тогда как в группе сравнения практически у всех обследованных лиц предположена перенесенная ранее инфекция, и только у 3 детей интерпретирована как острая инфекция в периоде реконвалесценции, и у одного - хроническая хламидийная инфекция. Сравнение серопозитивных пациентов с БА с группой больных астмой, не имевших специфических антител к Chlamydiaceae и Mycoplasma pneumoniae, выявило взаимосвязь с длительностью (r=0,62, р<0,05) и утяжелением астмы (r=0,48, р<0,05). Причем, среди пациентов с БА, инфицированных как возбудителями хламидийной, так и микоплазменной инфекций, легкое течение болезни отмечалось у сравнительно небольшой группы больных, среднетяжелое течение астмы отмечалось примерно одинаково как среди серопозитивных, так и

-18-

среди серонегативных лиц, а тяжелое течение БА наблюдалось значительно чаще среди инфицированных пациентов (рис. 5). Наибольшая частота выявления специфических антител как к хламидийной, так и к микоплазменной инфекциям наблюдалась среди группы детей с бронхиальной астмой и рецидивирующими респираторными инфекциями и составила 88% и 94% соответственно.

Рисунок 5. Частота выявления специфических антител (IgG, A, M) к возбудителям хламидийной и микоплазменной инфекций в зависимости от тяжести БА у детей

(1 - пациенты с бронхиальной астмой легкого течения; 2 - пациенты с

бронхиальной астмой среднетяжелого течения; 3 - пациенты с бронхиальной астмой тяжелого течения; 4 - все пациенты с бронхиальной астмой)

Персистирующие Mycoplasma pneumoniae и возбудители семейства Chlamydiaceae возможно, не являясь непосредственной причиной обострения бронхиальной астмы, способствуют поддержанию аллергического воспалительного процесса в бронхах и провоцируют бронхообструкцию на фоне интеркуррентной ОРИ и при контакте с причинно-значимыми аллергенами, а также могут способствовать развитию иммуносупрессии у этих пациентов.

Для оценки роли инфекционных антигенов при атопической бронхиальной астме нами было проведено комплексное вирусологическое, микробиологическое и серологическое обследование 50 пациентов с БА в возрасте от 4 до 15 лет, госпитализированных в аллергологическое отделение НЦЗД РАМН, и 15 относительно здоровых детей того же возраста без признаков аллергической патологии, проходивших диспансеризацию. У каждого обследуемого одномоментно исследовались смывы из носоглотки и аспираты из верхних дыхательных путей на выявление вирусов герпеса 1, 4, 5, 6 типов, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, респираторных вирусов и бактериальной микрофлоры. У всех пациентов с БА определялись специфические противоинфекционные антитела (IgG, A, M) к респираторным вирусам, вирусам герпеса 1, 4 (вирус Эпштейна-Барр), 5 (цитомегаловирус), 6 типов, родовые антитела к Chlamydiaceae и видовые к Mycoplasma pneumoniae в сыворотке крови.

В результате исследования была обнаружена высокая инфицированность детей с атопической БА вирусными и бактериальными респираторными возбудителями, имеющая в основном ассоциативный характер (р<0,05). Однако в период обострения астмы и при тяжелом течении болезни отмечалось наиболее высокое выявление как вирусных, так и бактериальных инфекционных агентов (р<0,05).

-19-

Бактериологическое обследование слизистой носоглотки выявило высокую обсемененность всех обследованных детей Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Однако у пациентов с бронхиальной астмой патогенная микрофлора слизистой носоглотки высоко ассоциировала с вирусными антигенами (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления инфекционных антигенов из верхних дыхательных путей

у обследованных детей

Возбудители	Дети без аллергии, n=15	Дети с атопической БА, n=50
		егкое течение, n=11	Среднетяжелое течение, n=30		Тяжелое течение, n=9
		егкое течение, n=11	Период обострения, n=13	Период ремиссии, n=17	Тяжелое течение, n=9
Вирусы гриппа (А1, А2, В)	1 (6%)	3 (27%)*	2 (15%)*	3 (18%)	1 (11%)*
Вирусы парагриппа 1-3 типы	1 (6%)	3 (27%)*	9 (69%)*	5 (29%)*	3 (33%)*
РС-вирус	0	2 (18%)*	3 (23%)*	3 (18%)	1 (11%)*
Аденовирусы (I-III пулы)	3 (20%)	3 (27%)	5 (38%)*	4 (24%)*	4 (44%)*
Вирус простого герпеса 1 типа (HHV-1)	5 (33%)	5 (45%)	11 (84%)*	14 (82%)	9 (100%)
Цитомегаловирус (HHV-5)	0	0	4(31%)*	0	1 (11%)*
Вирус Эпштейна-Барр (HHV-4)	0	0	1(8%)*	1(6%)	0
Вирус герпеса 6 типа (HHV-6)	0	0	0	0	0
Chlamydia pneumoniae	3 (20%)	2 (18%)	5 (38%)*	5 (29%)	1 (11%)
Mycoplasma pneumoniae	2 (13%)	2 (18%)	11 (85%)*	6 (35%)*	6 (67%)*
Staphilococcus aureus	6 (40%)	4 (36%)	4(31%)*	5а(29%)	2 (22%)
Staphilococcus haemolyticus	1 (6%)	1 (9%)	2 (15%)*	1(6%)*	2 (22%)*
Streptococcus pneumoniae	3 (20%)	2 (18%)	3 (23%)*	4 (24%)	4 (44%)*
Streptococcus pyogenes	0	1 (9%)	2 (15%)*	0	1 (11%)
Haemophilus influenzae	2 (13%)	0	3 (23%)*	3 (18%)	1 (11%)
Moraxella catarrhalis	1 (6%)	0	4 (31%)*	3 (18%)	2 (22%)

Примечание:

обозначение звездочкой * - р<0,05 - достоверность различий между частотой выявления инфекционных антигенов у детей с БА в сравнении с детьми без аллергии.

-20-

Оценка специфического иммунного ответа к исследуемым возбудителям у детей

с атопической БА выявила высокую частоту обнаружения специфических антител к Chlamydiaceae, Mycoplasma pneumoniae, аденовирусам, РС-вирусу, а также к вирусам герпеса 1, 4 и 5 типов (рис. 6).

Анализ результатов серологического исследования и сравнение их с результатами исследования на инфекционные антигены обнаружили особенности продукции противоинфекционных антител у детей с атопической БА в виде длительной сохранности IgM- и слабой тенденции к синтезу IgG-антител к Mycoplasma pneumoniae, повышения уровней специфических как IgM-, так и IgG-антител к РС-вирусу, вирусам герпеса 1, 4, 5 типов, положительные серологические реакции сразу к нескольким возбудителям. Несмотря на высокое обнаружение антигенов вирусов гриппа и парагриппа в слизистой верхних дыхательных путей у детей с БА, уровень специфических антител к ним был низким, что, возможно, связано как с изменчивостью антигенного состава возбудителя, так и с особенностями иммунного ответа при аллергии. Отсутствие смены классов специфических IgМ- на IgG-антитела при отрицательном результате исследования на выявление возбудителей может свидетельствовать о перенесенной ранее инфекции и связано с особенностями иммунного ответа в условиях аллергической патологии. Выявление специфических антител к антигенам разных возбудителей может являться результатом поликлональной стимуляции специфического гуморального иммунного ответа и перекрестного реагирования инфекционных антигенов, что наблюдали при обследовании детей на условно-

-21-

патогенную флору и другие исследователи, объясняя данный феномен как важнейший механизм противоинфекционной защиты (Катосова Л.К., Таточенко В.К., 2000). Однако, высокая частота выявления возбудителей в верхних дыхательных путях у детей с атопической БА, сопровождающаяся нарушениями специфического иммунного ответа, может свидетельствовать о давности инфицирования и последующей персистенции инфекционных агентов и служить существенным отрицательным фактором, способствующим утяжелению хронического воспалительного процесса в бронхах, формированию иммуносупрессии у этих пациентов, склонности к частым ОРИ. По-видимому, в осуществлении высокой инфицированности вирусами и атипичными возбудителями детей с атопической бронхиальной астмой и недостаточной их элиминации играют роль и нарушения неспецифических иммунных механизмов.

Состояние иммунной системы у детей с атопической бронхиальной астмой

В литературе широко представлены результаты исследования при аллергической патологии субпопуляционного состава лимфоцитов, мембранных маркеров активации и содержания различных интерлейкинов. Однако участие растворимых форм (soluble, s-форм) поверхностных антигенов клеток иммунной системы, образующихся за счет протеолитического слущивания (расщепления) их внеклеточной части с поверхности клетки или альтернативного сплайсинга матричной РНК, приводящего к образованию укороченного транскрипта (Новиков В.В., 1999), в патогенетическом механизме атопических аллергических болезней у детей, в том числе при атопической БА остается мало изученной. Многочисленными исследованиями показано, что центральную роль в регуляции Тh1/Тh2-баланса играет цитокиновый профиль. Однако, в направленности поляризации Th1- и Th2-лимфоцитов существенное значение принадлежит процессам апоптоза (Vandenbark A., Barnes D., Finn T. et al., 2000).

Среди маркеров апоптоза наиболее изученным является клеточный рецептор СD95 (FAS), по которому судят об активации иммунных клеток и их готовности к FAS-индуцированному апоптозу, в том числе при аллергической патологии (Бойчук С.В. и др., 2001). Однако в процессе апоптоза решающая роль принадлежит также системе лигандов, основных индукторов сигнала к запуску апоптоза, а также системе каспаз, отвечающих за эффекторное звено апоптоза. Кроме того, помимо FAS-опосредованного апоптоза существуют другие пути передачи сигнала клетке через систему рецептор-лиганд (Блохин Д.Ю., 2003).

Нами проведено исследование растворимых форм мембранных белков - маркеров активации и апоптоза в сыворотке крови 96 детей в возрасте от 5 до 16 лет: 81 детей с подтвержденным диагнозом атопической БА и 15 практически здоровых детей. Сравнение средних уровней концентрации исследуемых s-форм мембранных белков иммунокомпетентных клеток в сыворотках крови детей с БА выявило статистически достоверные отличия их содержания от референтных уровней (таблицы 3, 4). Средний уровень sCD4, отражающей хелперную активность Т-клеток (CD4+) и участие их в распознавании антигена в контексте с молекулами главного комплекса гистосовместимости, у больных БА детей был высоким, наблюдалась сопряженность его уровня с тяжестью астмы, наиболее высокая концентрация отмечалась в период обострения болезни. В то же время

-22-

уровень раннего маркера клеточной активации и пролиферации, преимущественно активации Th1-клеток, растворимого цитокинового рецептора sCD25 (sIL2R) был ниже, чем в группе сравнения. При этом у детей с легким течением БА уровень sCD25 практически не отличался от показателя у здоровых детей, в то время как при более тяжелом и длительном течении болезни, а также при сопутствующем астме атопическом дерматите его значения были существенно ниже.

Представление CD30 связано с дифференцировочным и активационным этапом Т-клеток человека, продуцирующих цитокины, характерные для Тh2-клеток (Manetti R. et al., 1994). Сывороточное содержание sCD30, образующейся за счет протеолитического расщепления своей мембранной предшественницы, служит маркером присутствия CD30+ клеток, т.е. также является маркером присутствия активированных Th2-лимфоцитов, характеризующих развитие аллергического воспаления. Средняя концентрация растворимой молекулы sCD30 у детей с БА была достоверно выше референтного уровня, также наблюдалась сопряженность уровня исследуемого показателя с тяжестью и длительностью течения болезни. Выявленный характер изменений в содержании sCD4, sCD25 и sCD30 у обследованных детей может отражать активацию Th2-лимфоцитов, характерную для атопии, и свидетельствовать о супрессии Th1-ответа, наиболее выраженные при длительном и тяжелом течении астмы. Передача сигнала через CD40 обусловливает основные события Т-В взаимодействия: переключение классов иммуноглобулинов, индукцию пролиферации и дифференцировки при гуморальном иммунном ответе. Отдельные виды aнти-CD40 моноклональных антител запускают выраженную пролиферацию высокоочищенных покоящихся В-клеток в отсутствие других костимулов in vitro, и возможно в естественных условиях соответствующие антитела (например, аутоантитела) или иные лиганды в s-форме, например sCD40L (sCD154), могут облегчать запуск синтеза IgE в присутствии IL4 (или IL13). Высвобождение В-лимфоцитами sCD40 предполагает ингибицию синтеза матричной РНК лиганда - CD154 (Raif S. Geha et al., 2005). Средняя концентрация sCD40 у детей с бронхиальной астмой была ниже, чем в группе сравнения, значительно отличаясь при тяжелом течении болезни.

Миграция провоспалительных клеток из сосудистого русла в шоковый орган осуществляется под воздействием хемотаксических факторов, адгезивных молекул. По данным литературы, у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой наряду с экспрессией мембранных молекул адгезии определяются и высокие сывороточные концентрации их растворимых форм (Hamzaoui A., Ammar J., Mekki F. Et al., 2001; Максимова А.В., 2004). Средние уровни растворимых форм адгезивных антигенов sCD54 и sCD62Е у детей с атопической бронхиальной астмой также были выше, чем в группе сравнения, возрастая при снижении контроля над течением астмы и с длительностью болезни, что может отражать активность и тяжесть течения воспалительного процесса.

Индукция аллергического воспаления при астме связана не только с адгезией и миграцией в слизистую оболочку дыхательных путей активированных иммунокомпетентных и провоспалительных клеток, но и с нарушением элиминации, осуществляемой путем апоптоза, и повышенной их жизнеспособностью. Ключевыми молекулами апоптоза являются рецепторы

-23-

элиминации, которые передают внутрь клетки сигналы, поступающие в виде лигандов смерти. Наиболее изученными рецепторами смерти являются CD95 (Apo-1, Fas) и рецептор фактора некроза опухолей - 1 (TNFR1, р55). К рецепторам смерти относятся также рецептор смерти - 3 (DR3, Apo-3), рецептор смерти - 5 (DR5, Apo-2), рецепторы смерти 4 и 6 (DR4 и 6). Структура, механизмы активации и передачи сигнала всех TNFRSF практически одинаковы, также сходны между собой по структуре и принадлежат суперсемейству фактора некроза опухолей лиганды рецепторов смерти. Лигандом для Fas является FasL (Apo-1L, CD178), лигандами для TNFR1 - фактор некроза опухолей и лимфотоксин , для рецепторов смерти 4 и 5 - TRAIL (Apo-2L), для рецептора смерти 3 - TWEAK (Apo-3L). Известно, что Fas-рецептор (CD95), выступающий как поздний активационный маркер, представлен преимущественно на Т-лимфоцитах-хелперах, тогда как FasL - на Т-клетках-киллерах (Vandenbark A., Barnes D., Finn T. et al., 2001). Взаимодействие рецептора FasL с Fas-рецептором является важнейшим механизмом активационной элиминации лимфоцитов, выполнивших свою функцию. Предполагается, что растворимый Fas (sCD95) выступает в качестве ингибитора связывания Fas с Fas-лигандом и блокирует Fas-опосредованный апоптоз, взаимодействуя с Fas-лигандом на поверхности клетки (Cheng J., Zhou I., Liu C. et al., 1994). У обследованных нами пациентов среднее содержание sCD95 было выше, а sFASL несколько ниже, чем в группе сравнения, также наблюдалась сопряженность уровня sCD95 с длительностью, периодом и тяжестью течения болезни. Зрелые Т-лимфоциты приобретают чувствительность к TRAIL-индуцированному апоптозу после воздействия IL2, что говорит о возможной роли TRAIL в контроле иммунных реакций (Martinez-Lorenzo M.J., Alava M.A., Gamen S. et al., 1998). Кроме того, показано возрастание чувствительности клеток к TRAIL у пациентов c ВИЧ-инфекцией, что предполагает роль TRAIL-опосредованного апоптоза в элиминации инфицированных вирусом клеток. Средняя концентрация TRAIL у обследованных нами детей с БА была ниже, чем в группе сравнения, отмечалась сопряженность его уровня с обострением и утяжелением астмы.

Эффекторным этапом апоптоза является активация группы протеаз - каспаз (Caspase - Cysteinyl Aspartat specific proteinase), существующих обособленно как инертные проферменты. К настоящему времени у человека идентифицировано 14 разновидностей каспаз, образующих ферментативный каскад. Фермент, преобразующий интерлейкин-1 (Сaspase-1/ICE) в его естественную форму интерлейкин-1 в моноците, стал первым членом семейства каспаз, отвечающий за многие протеолитические процессы в ранней стадии эффекторного этапа апоптоза и при воспалении (Nicholson D.W., Thornberry N.A., 1997). Средняя концентрация Сaspase-1/ICE у обследованных нами детей с БА была ниже, чем в группе сравнения, более выраженные изменения выявлялись при обострении астмы, более длительном и тяжелом течении болезни. Учитывая в целом неспецифическую регулирующую роль протеаз в поддержании физиологического равновесия, в том числе иммунного баланса, выявленный дефицит сывороточного уровня Сaspase-1/ICE, участвующего в эффекторном этапе апоптоза, может свидетельствовать о ферментной дисфункции у пациентов с атопической БА и связанным с ней нарушением элиминации отслуживших иммунных клеток, что в свою очередь

-24-

способствует утяжелению и хронизации аллергического воспалительного процесса.

Свидетелем эффекторной стадии элиминации активированных клеток выступает антикоагулянт Annexin V. Являясь представителем семейства кальций-зависимых фосфолипидсвязывающих протеинов, имеющий высокую аффинность к фосфатидилсерину, Annexin V связывается с клетками, экспрессирующими этот фосфолипид, и ингибирует прокоагулянтную и провоспалительную активности гибнущих клеток (Смирнов И.Е., 2005). Средняя концентрация Annexin V у обследованных нами детей с атопической БА была ниже, чем в группе сравнения, значительное отличие отмечалось при обострении и тяжелом течении болезни.

Установлена значимая прямая корреляционная зависимость между уровнями sCD4 и sCD30 (r=0,31, p<0,05), sCD95 и sCD30 (r=0,34, p<0,05), sCD54 и sCD62E (r=0,38, p<0,05), TRAIL и Сaspase-1/ICE (r=0,31, p<0,05). Значимая обратная корреляционная зависимость выявлена между содержанием sIL2R и sCD4 (r=-0,35, p<0,05), sCD30 и sIL2R (r=-0,30, p<0,05), sCD95 и sFASL (r=-0,31, p<0,05), sCD30 и sCD40 (r=-0,30, p<0,05), sCD95 и Сaspase-1/ICE (r=-0,34, p<0,05), sCD95 и Annexin V (r=-0,36, p<0,05). Выявленные взаимосвязи характеризуют патогенетическое значение этих показателей в процессе развития аллергического воспаления и свидетельствуют о нарушении баланса между процессами активации и элиминации иммуннокомпетентных и провоспалительных клеток при атопической бронхиальной астме у детей.

Существуют данные о способности некоторых вирусов и микроорганизмов вырабатывать вещества похожие на естественные ингибиторы процесса клеточной гибели (Gooding I.R., 1992; Hay S., Kannourakis G., 2002; Новицкий В.В. и др., 2005). Возможно, именно с нарушением процесса апоптоза связана выявленная нами массивная персистенция различных респираторных вирусов и атипичных возбудителей у детей с атопической БА. Предполагается, что повышенный уровень s-формы мембранной молекулы CD95, ингибирующей, как было отмечено выше, апоптоз, является одной из причин слабого иммунного ответа на вирусную инфекцию и как следствие ее длительной персистенции в организме (Новиков В.В. и др., 1999). Показана возможность связывания sCD95 с FAS-лигандом не только на поверхности цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+) и NK-клеток, но и на Т-лимфоцитах-хелперах 1-го типа. Возможно, возникающий литический эффект инфицированной вирусом клетки достигается преимущественно за счет цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+), а также СD4+ (Тh-система). Наблюдаемый в нашем исследовании высокий уровень растворимой мембранной молекулы CD95, способной блокировать Th1-клетки, опосредующий свое действие в результате интенсификации процессов апоптоза, также может способствовать дисбалансу T-хелперной субпопуляции лимфоцитов при атопии. Кроме того, нарушения процесса апоптоза может служить одним из механизмов недостаточной иммунорегуляции цитотоксичности, которой отводится ведущая роль в элиминации инфекционного возбудителя, что в свою очередь объясняет склонность пациентов с атопической бронхиальной астмой к инфицированию и персистенции возбудителей как банальных вирусных, так и оппортунистических инфекций.

Значительная роль в защите от инфекционных агентов принадлежит молекулам

-25-

Таблица 3

Содержание растворимых мембранных рецепторов в крови у детей с атопической бронхиальной астмой в зависимости от продолжительности и формы течения, наличия сопутствующей патологии детей (Мm)

Показатели	sCD4 pg/ml	sCD25 (sIL2R) U/ml	sCD30 U/ml	sCD40 pg/ml	sCD54 (sICAM-1) pg/ml	sCD62Е (sE-selectin) pg/ml
Средняя величина при БА, n=81	8,541,91*	527,9961,38*	61,05,3*	24,543,41*	5,20,56*	116,9715,61*
Длительность БА менее 2 лет, n=19	16,02±2,98*	671,3142,7*	59,964,46*	23,413,43*	4,930,50*	115,426,68*
Длительность БА более 5 лет, n=62	19,84±4,80*	395,5648,16*	62,046,88*	25,643,42*	5,020,23*	122,09,75*
егкое течение БА, n=31	9,580,93*	812,74233,4	45,74,6*	28,763,14	3,120,28	95,048,99*
Среднетяжелое течение БА, период ремиссии, n=20	21,912,31*#	583,971,5*#	60,16,3*#	25,543,52*	4,910,39*#	126,048,39*#
Среднетяжелое течение БА, период обострения, n=15	23,152,65*#	503,169,5*#	60,16,3*#	25,543,52*	5,890,51*#	134,128,81*#
Тяжелое течение БА, n=15	20,342,28*#	481,1973,4*#	76,2 5,1*#	19,352,96*#	6,270,54*#	115,048,99*#
БА с сопутствующим атопическим дерматитом, n=17	15,32±3,34*	342,557,11*	69,874,6*	34,964,56	4,890,46*	128,6410,84*
БА с рецидивирующей респираторной инфекцией, n=49	19,28±3,42*	425,6256,16*	62,95,1*	30,024,32	5,360,42*	126,818,98*
Здоровые дети, n=15	0,380,01	823,0107,03	34,40,3	35,30,4	2,280,84	63,70,58

Примечание:

обозначение звездочкой * - р<0,05 в сравнении со здоровыми детьми;

обозначение решеткой # - р<0,05 в сравнении с легким течением астмы.

-26-

Таблица 4

Содержание сывороточных маркеров апоптоза у детей с атопической бронхиальной астмой в зависимости от

продолжительности и формы течения, наличия сопутствующей патологии детей (Мm)

Показатели	sCD95 (sFAS)	sFASL (Apo-1L)	TRAIL (Apo-2L)	Сaspase-1/ICE	Annexin V
Показатели	pg/ml	pg/ml	pg/ml	pg/ml	ng/ml
Средняя величина при БА, n=81	579,7925,17*	0,150,03	441,8229,23*	44,195,3*	4,10,93*
Длительность БА менее 2 лет, n=19	481,1721,36	0,140,06*	458,2431,15*	48,215,4	4,50,99*
Длительность БА более 5 лет, n=62	668,8928,12*	0,160,09	433,5826,82*	41,265,1*#	3,70,71*
егкое течение БА, n=31	490,4932,87*	0,180,05	498,9231,35*	47,015,52	5,150,99*
Среднетяжелое течение БА, период ремиссии, n=20	593,731,2*#	0,150,01*#	484,6222,61*	45,55,11*	4,00,89*
Среднетяжелое течение БА, период обострения, n=15	637,6438,4*#	0,130,01*#	434,7827,43*	41,995,38*	3,050,73*
Тяжелое течение БА, n=15	598,9934,32*#	0,140,09*#	401,8128,2#	42,175,33*#	4,110,86*
БА с сопутствующим атопическим дерматитом, n=17	493,8935,83*	0,190,03	567,2234,5*	31,623,98*	5,11,02*
БА с рецидивирующей респираторной инфекцией, n=49	592,8642,31*	0,160,01	451,6229,93*	41,124,93*	4,90,97*
Здоровые дети, n=15	400,54,9	0,210,01	706,47,4	53,70,5	21,30,2

Примечание:

обозначение звездочкой * - р<0,05 в сравнении со здоровыми детьми;

обозначение решеткой # - р<0,05 в сравнении с легким течением астмы.

-27-

адгезии. Показана высокая обратная корреляция между низким уровнем растворимых молекул адгезии sCD50 и sCD54 в крови и частотой ОРИ (Hamzaoui A. et al., 2001). Выявленное в нашем исследовании снижение уровня sIL2R (sCD25) при достаточном или даже повышенном содержании хелперов (sCD4), характеризующем тяжесть аллергического процесса, отражается, прежде всего, на тех иммунных механизмах, которые в первую очередь необходимы для элиминации как аллергенов, так и инфекционных агентов: формировании специфического иммунного ответа, стимуляции нейтрофилов, макрофагов, NK-клеток. У детей с атопической бронхиальной астмой и рецидивирующими респираторными инфекциями определялись значительно более низкий уровень sCD25, высокие концентрации sCD4, sCD30, sCD95. Однако содержание sCD54 и sCD62E у этих пациентов в отличие от выше приведенных данных было высоким. Аналогичные результаты получены при обследовании пациентов с атопией и риновирусной инфекцией (Bianco A. et al., 2000), что, по-видимому, связано с особенностями иммунопатологического процесса при аллергическом воспалении.

В патогенезе аллергических болезней, в том числе атопической БА, важное место занимает вторичная иммуносупрессия, в развитии которой предполагается нарушение апоптотических процессов, в частности связанная с эффектом негативной активации. Выявленные изменения в содержании sCD30 и sCD95 у обследованных детей может отражать стойкую активацию Th2-лимфоцитов и свидетельствовать о супрессии Th1-ответа, характерные при атопии. Указанные изменения являются также предрасполагающим фактором, способствующим инфицированию, и наиболее выражены при длительном и тяжелом течении астмы.

Полученные в ходе нашего исследования данные свидетельствуют о возможной регуляторной роли растворимых форм мембранных антигенов и апоптотических процессов в формировании направленности иммунного ответа в сторону Th2-типа, характерного для атопического аллергического воспаления. Оценка уровня сывороточных маркеров активации и апоптоза иммунных клеток может быть использована в качестве дополнительного диагностического и прогностического критерия тяжести и выраженности атопической бронхиальной астмы у детей, проведения иммунологического мониторинга болезни.

Механизмы регуляции процессов апоптоза клеток иммунной системы при аллергических воспалительных заболеваниях, в частности, цитокинами, продуцируемыми Th1- и Th2-лимфоцитами представляют интерес. Наиболее изученной является система интерферонов, участвующая в индукции апоптоза путем повышения экспрессии в клетках мРНК Fаs-рецептора. В то же время цитокины Тh1 профиля, такие как IL4, IL5, IL13, обладают противоположным эффектом и могут участвовать в воспалении, не только привлекая клетки (такие, как эозинофилы) в легкие и другие ткани, но и оказывая дозозависимый ингибирующий эффект на мессенджерскую мРНК Fas и соответствующего рецептора, индуцируя тем самым выживание клеток (Jenmalm M.C. et al., 2001). Наибольшее значение при этом отводят основному цитокину Th1- лимфоцитов IL4.

В ходе проведенного нами исследования были обнаружены изменения в цитокиновом статусе у детей с БА (табл. 5). При анализе уровня IL4 в сыворотке крови у детей с БА выявлено его повышение по сравнению с содержанием IL4 у

-28-

здоровых детей. У детей с большей продолжительностью болезни отмечались более высокие показатели IL4 по сравнению с детьми, имеющими меньшую длительность болезни. IL4 существенно повышался в период обострения астмы по сравнению с периодом ремиссии и был более высоким у часто болеющих детей и у детей с сопутствующими проявлениями атопического дерматита. По результатам исследования, у детей с атопической БА содержание IL5 было повышено по сравнению с его концентрацией у здоровых детей. Наиболее высокий уровень IL5 был обнаружен у больных с тяжелым и продолжительным течением астмы, у часто болеющих ОРИ, при сопутствующих кожных проявлениях аллергии, а также в периоды обострения БА. В ходе исследования было выявлено увеличение содержания IL10 у детей с БА по сравнению с уровнем IL10 у здоровых детей. Более выраженное увеличение концентрации IL10 в сыворотке крови выявлялось у детей с частыми ОРИ, а также у больных с длительным течением БА. Было установлено, что у детей с атопической БА уровень IL13 был повышен по сравнению с его содержанием у здоровых детей, более высокое содержание IL13 было определено у детей с длительным течением астмы, при ее тяжелом течении, в период обострения, при сопутствующих кожных проявлениях аллергии. Выявлялось высокое содержание IL13 у детей с астмой и рецидивирующими ОРИ.

У обследованных нами детей с атопической БА в сыворотке крови наблюдалось снижение уровня IFN. В период обострения бронхиальной астмы определялось незначительное повышение концентрации IFN, однако его содержание не достигало референтных значений. У детей с БА и частыми ОРИ снижение уровня IFN было наиболее выраженным. Уровень IL2 у обследованных нами детей при легком течении БА был достоверно выше и не отличался от показателя у здоровых детей, в то время как при более тяжелом течении БА и при длительности болезни его значения были существенно ниже нормы. У часто болеющих ОРИ пациентов с БА определялся значительно более низкий уровень IL2, чем у остальных детей. Содержание IL12 у детей с БА было значительно ниже, чем у здоровых детей, причем наибольшее снижение концентрации выявлялось у детей с тяжелым течением астмы. При длительности заболевания более 5 лет уровень IL12 оказался более низким, чем у больных с меньшей продолжительностью БА. У детей с астмой и рецидивирующими ОРИ, с астмой и сопутствующим атопическим дерматитом также определялся низкий уровень IL12.

Исследование содержания TNF в сыворотке крови у детей с бронхиальной астмой выявило его повышение по сравнению со здоровыми детьми. В период обострения БА определялся наиболее высокий уровень TNF. У детей с длительностью астмы более пяти лет, проявлениями атопического дерматита, с рецидивирующими респираторными инфекциями и большей длительностью болезни концентрация TNF была выше.

В ходе проведенного исследования нами были установлены более высокие уровни хемокинов IL8, RANTES и эотаксина в сыворотке крови детей с БА по сравнению с референтными значениями (табл. 6). Содержание хемоаттрактанта преимущественно для нейтрофилов IL8 при БА было значительно выше у детей с длительным течением астмы, при сопутствующем атопическом дерматите и в период обострения болезни. Наиболее выраженное повышение содержания

-29-

хемоаттрактанта преимущественно для моноцитов, макрофагов и Т-лимфоцитов RANTES отмечалось в период обострения астмы и сопутствующем атопическом дерматите.

В настоящее время активно обсуждается роль эотаксина в патогенезе хронического аллергического воспаления. У больных астмой содержание эотаксина в мокроте в несколько раз выше, чем у здоровых людей (Andreozzi P. et al., 1999). В проведенном нами исследовании уровень эотаксина в сыворотке крови детей с атопической БА был увеличен. Содержание эотаксина в крови существенно повышалось при утяжелении бронхиальной астмы. Высокая концентрация выявлялась у детей с сочетанным течением астмы и атопического дерматита, у детей с астмой и рецидивирующими респираторными инфекциями (p<0,05).

Анализ корреляционных взаимоотношений между средним содержанием изученных цитокинов выявил кооперативные взаимосвязи этих показателей в процессе развития иммунного ответа при атопической БА. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнями IL2 и IFN (r=0,31, p<0,05), IL2 и IL12 (r=0,30, p<0,05). Возможно, наличие этих корреляций было связано со способностью IL12 стимулировать пролиферацию Th1-клеток и, соответственно, индуцировать синтез IL2 и IFN. Кроме того, воздействие IFN и IL12 усиливает экспрессию рецепторов для IL2. В нашем исследовании уровни IL2, IL12, IFN были значительно ниже нормативных показателей и имели обратную зависимость от высокого содержания IL10 (r=-0,36, r=-0,31, r=-0,29, p<0,05), что, возможно, связано со способностью IL10 подавлять синтез цитокинов Th1-клетками.

При анализе полученных результатов обнаружена прямая зависимость между уровнями IL4 и IL5 (r=0,29, p<0,05), IL4 и IL13 (r=0,31, p<0,05), IL5 и IL13 (r=0,34, p<0,05), что, должно быть, связано с тем, что эти цитокины продуцируются Th2-клетками, активированными у больных с атопической БА. Одновременно обратная корреляционная зависимость была выявлена между содержанием IL2 и IL4 (r=-0,35, p<0,05), что могло быть связано со способностью IL4 подавлять экспрессию рецепторов для IL2. У детей с БА содержание IL10 прямо коррелировало с уровнем IL4 (r=0,36, p<0,05), IL5 (r=0,31, p<0,05) и IL13 (r=0,29, p<0,05), которые являются синергистами по отношению друг к другу.

Установлена прямая корреляционная связь между концентрациями IL10 и TNF (r=0,28, p<0,05), что, вероятно, обусловлено стимулирующим действием IL10 на продукцию TNF. Уровень IL8 прямо коррелировал с содержанием IL10 (r=0,26, p<0,05), что могло быть связано со способностью IL8 стимулировать секреторную активность макрофагов, продуцирующих IL10. Выявлена прямая зависимость между IL5, IL8 и RANTES, эотаксином (r=0,28-0,36, p<0,05). В результате исследования были выявлены прямые корреляционные зависимости между содержанием TNF и sCD62E (r=0,29, p<0,05), TNF и sCD54 (r=0,41, p<0,05), которые могут быть связаны с индукцией TNF экспрессии мембранных рецепторов Е-селектина и ICAM-1. Подобная зависимость также была установлена между уровнями IFN и sCD54 (r=0,26, p<0,05), обусловленная, вероятно, способностью IFN повышать экспрессию ICAM-1.

Известно, что IL4 и IL13 способствуют продукции хемоаттрактанта эотаксина эпителиальными клетками, который индуцирует накопление эозинофилов в

-30-

егочной ткани и вместе с IL5 способствует выбросу эозинофилов из костного мозга в кровь. В нашем исследовании обнаружена прямая зависимость между IL4, 5, 13 и эотаксином (r=0,31, r=0,36, r=0,28, p<0,05).

Межклеточная кооперация в процессе иммунного ответа повышает выживаемость иммунокомпетентных клеток. В нашем исследовании была обнаружена обратная зависимость между IL2 и sCD95, IFN и sCD95 (r=-0,30, r=-0,34, p<0,05). Апоптоз в большинстве случаев осуществляется благодаря взаимодействию рецепторов Fas/CD95 с его лигандами FasL, которые экспрессируются лимфоцитами в процессе их стимуляции антигеном. Вместе с тем, экспрессия Fas в периферических лимфоцитах возрастает благодаря влиянию IFN и IL2. Характер указанных взаимоотношений в определенной степени объясняет выявленное сочетание низкой продукции IL2 и невысоких показателей концентрации растворимых мембранных молекул CD95 и CD25 у больных детей в фазе ремиссии астмы. Аналогичные взаимоотношения были обнаружены между IL12 и sCD4 (r=-0,29, p<0,05), IL12 и sCD95 (r=-0,31, p<0,05). IL12 является важнейшим цитокином, способствующим дифференцировке наивных Т-хелперов (Тh0) в Тh1 лимфоциты. В нашем исследовании выявлена прямая зависимость IL12 и маркера активации Тh1 клеток sCD25 (r=0,28, p<0,05) и обратная с маркером активации Тh2 клеток sCD30 (r=-0,30, p<0,05). Высокие уровни IL4, 5, 10, 13 прямо коррелировали с такими маркерами активации как sCD4, sCD30, sCD95 (r=0,29, r=0,32, r=0,36, r=0,34, r=0,28, r=0,29, r=0,30, r=0,31, r=0,30, r=0,30, r=0,31, r=0,28, p<0,05). В тоже время обнаруживалась обратная взаимосвязь IL4 с такими маркерами активации и апоптоза как sCD40, sFASL (sCD178), TRAIL, sCD95 (sAPO-1/FAS), Сaspase-1/ICE, Annexin V (r=-0,28, r=-0,30, r=-0,30, r=-0,31, r=-0,28, r=-0,30, p<0,05). Роль IL4 и его относительно высокой концентрации у детей с атопической бронхиальной астмой, как в период обострения, так и в период ремиссии видимо неоднозначна. Выявленное повышение уровня IL4 у обследуемых детей может свидетельствовать о лабильности Т-клеточного звена иммунитета, что позволяет сомневаться в степени устойчивости фазы ремиссии у этого контингента больных. Вместе с тем нельзя игнорировать и тот факт, что IL4 стимулирует индукцию апоптоза, способствуя, например, увеличению рецепторов ловушек типа TRAIL-рецепторов. При бронхиальной астме индукция апоптоза снижена, особенно в фазе обострения (Порядин Г. В., Балаболкин И.И., 2002). Но тканевый гомеостаз определяется адекватной регуляцией апоптотических процессов, и нарушения управляющих систем могут приводить к дисбалансу тканевого равновесия. Другими словами, усиление темпов апоптоза может вести к развитию деструкции ткани, а, следовательно, и к нарушению репаративной регенерации, утяжеляя течение аллергического воспалительного процесса.

Известно, что завершение клеточной деградации в процессе апоптоза после разрушения клеточной оболочки осуществляется расположенными вблизи фагоцитами (Маянский А.Н., 1999). Адекватность апоптоза косвенно зависит от состоятельности реакции фагоцитоза. Полученные данные свидетельствуют, что

-31-

Таблица 5

Содержание интерлейкинов в крови у детей с атопической бронхиальной астмой в зависимости

от продолжительности и формы течения, наличия сопутствующей патологии детей (Мm)

Показатели	INFγ	IL2	IL12	IL4	IL5	IL10	IL13
Показатели	pg/ml	pg/ml	pg/ml	pg/ml	pg/ml	pg/ml	pg/ml
Средняя величина при БА, n=81	4,190,37*	27,996,38*	16,04,3*	58,756,03*	8,930,92*	47,470,76*	62,476,53*
Длительность БА менее 2 лет, n=19	4,150,87*	31,234,7*	19,964,46*	43,559,41*	6,930,91*	40,822,59*	58,259,7*
Длительность БА более 5 лет, n=62	4,210,42*	23,564,16*	13,044,88*	64,744,16*	9,810,64*	53,540,76*	64,929,16*
егкое течение БА, n=31	4,961,49*	31,743,4*	20,74,6*	66,5323,34*	4,411,66*	28,692,88*	62,9213,54*
Среднетяжелое течение БА, период ремиссии, n=20	5,030,61*#	28,17,15*#	17,914,3*#	52,528,24*#	7,641,12*#	46,611,05*#	65,1118,92*
Среднетяжелое течение БА, период обострения, n=15	5,620,70*#	29,16,5*#	13,153,2*#	76,4412,05*#	11,941,53*#	37,811,49*#	77,1122,15*#
Тяжелое течение БА, n=15	3,730,43*#	22,193,4*#	11,2 2,1*#	63,629,42*#	11,131,01*#	28,151,18*#	79,4119,22*#
БА с сопутствующим атопическим дерматитом, n=17	3,620,74*	24,55,11*	18,874,6*	79,159,15*	11,882,12*	38,731,51*	75,1719,25*
БА с рецидивирующей респираторной инфекцией, n=49	2,620,53*	25,625,16*	18,194,8*	78,0211,32*	9,360,42*	49,811,98*	69,8217,32*
Здоровые дети, n=15	9,6±0,9	33,40,3	25,60,3	20,8±0,21	2,77±0,2	19,012,11	21,21,05

Примечание:

обозначение звездочкой * - р<0,05 в сравнении со здоровыми детьми;

обозначение решеткой # - р<0,05 в сравнении с легким течением астмы.

-32-

Таблица 6

Содержание TNF, некоторых хемокинов и молекул межклеточной адгезии в крови у детей с атопической бронхиальной астмой в зависимости от продолжительности и формы течения, наличия сопутствующей патологии детей (Мm)

Показатели	TNFα	IL8	Eotaxin	RANTES
Показатели	pg/ml	pg/ml	pg/ml	pg/ml
Средняя величина при БА, n=81	30,242,22*	33,823,22*	41,829,23*	1426,9272,7
Длительность БА менее 2 лет, n=19	22,423,16*	31,574,12*	39,5212,91*	1577,4158,2
Длительность БА более 5 лет, n=62	32,502,61*	36,023,60*	42,7216,92*	1399,9680,9
егкое течение БА, n=31	20,443,09*	26,2812,92*	28,9211,23*	1691,2130,1
Среднетяжелое течение БА, период ремиссии, n=20	27,44,01*#	35,404,60*#	38,6212,91*	1407,8107,0*
Среднетяжелое течение БА, период обострения, n=15	45,546,36*#	36,594,01*#	44,7117,42*	1681,4154,4 *
Тяжелое течение БА, n=15	29,53,16*#	33,284,87*#	40,6116,2#	1366,5123,1*#
БА с сопутствующим атопическим дерматитом, n=17	32,512,91*	36,636,47	47,1218,15*	1746,0139,7*
БА с рецидивирующей респираторной инфекцией, n=49	32,862,31*	30,160,01	42,3216,93*	1610,5120,5*
Здоровые дети, n=15	3,03±1,13	3,61±0,42	18,41,1	1195,3093,6

Примечание:

обозначение звездочкой * - р<0,05 в сравнении со здоровыми детьми;

обозначение решеткой # - р<0,05 в сравнении с легким течением астмы.

-33-

даже в фазе ремиссии активность фагоцитоза снижена. При проведении нами НСТ-теста у пациентов с атопической БА его результаты значительно отличались от референтных показателей (табл. 7): удельный вес спонтанно активированных нейтрофилов у детей с БА был практически в норме, но стимулированных в выраженном дефиците при всех формах и периодах течения болезни, что свидетельствует о недостаточной резервной функции фагоцитоза. Индекс стимуляции окислительного метаболизма нейтрофилов у больных был снижен по сравнению со здоровыми детьми, что обосновывает необходимость усиления бактерицидной активности нейтрофилов с помощью иммуномодуляторов. У детей с атопической БА и частыми ОРИ процессы фагоцитоза, контролируемые IL8, были менее выражены по сравнению с другими группами пациентов с астмой (табл. 6). Интенсивность макрофагальной иммунной реакции у детей с атопией была достаточной (уровень TNFα высокий). Следовательно, у детей с аллергическими болезнями возникает дисбаланс в соотношение гуморальных и клеточных иммунных факторов, а также макрофагально-гранулоцитарных составляющих, фагоцитарных реакций. Коррекция этого процесса, вероятно, будет способствовать нормализации апоптоза.

Таблица 7

Показатели НСТ-теста у обследованных пациентов

Показатели	Пациенты с БА среднетяжелого течения, n=96			Здоровые дети, n=30
Показатели	Стадия обострения, n=19	Стадия ремиссии, n=26	С частыми ОРИ, n=51	Здоровые дети, n=30
Спонтаннаяа активность нейтрофилов	114,337,5	108,335,4	109,828,9	105,027,5
Индекс стимуляции НСТ	1,30,20*	1,50,20*	1,40,10	1,7-2,5

Примечание:

обозначение звездочкой * - р<0,05 в сравнении со здоровыми детьми.

Таким образом, оценка содержания сывороточных маркеров активации и апоптоза иммунных клеток может быть использована в качестве дополнительного диагностического и прогностического критерия тяжести и выраженности атопической бронхиальной астмы у детей, проведения иммунологического мониторинга болезни, оценки эффективности проводимой терапии.

Клиническое значение иммуномониторинга при проведении иммунотерапии детей с атопической бронхиальной астмой

В настоящее время оценка эффективности аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) в основном производиться по клиническому результату. Основным показателем, свидетельствующим о клиническом улучшении после АСИТ, является улучшение соотношения симптомов и принимаемых препаратов для контроля болезни. Многолетние наблюдения за результатами АСИТ в нашей клинике показали, что после первого курса иммунотерапии парентеральным способом клинический эффект достигается примерно у 60-70% детей. При проведении повторных курсов АСИТ эффективность лечения возрастает примерно до 80% (Балаболкин И.И., Юхтина Н.В., Рылеева И.В. и др., 2000; Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г., 2002; Ревякина В.А., 2003; Костинов М.П., 2004).

-34-

Нами был проведен анализ динамики sCD4, sCD25, sCD30, sCD95, sCD54, sCD62Е, IFN, IL4, TNF, эотаксина, IgE, IgG в сыворотке крови до начала и после 4-недельного курса иммунотерапии методом ИФА (ELISA) для выявления возможной взаимосвязи между клинической эффективностью АСИТ и концентрацией исследуемых иммунологических показателей на раннем этапе лечения. Под наблюдением находилось 30 пациентов в возрасте от 7 до 12 лет со среднетяжелым персистирующим течением атопической БА, обусловленной выраженной сенсибилизацией к причинно-значимым аллергенам. АСИТ проводилась всем детям впервые, парентеральным методом в условиях стационара различными видами неинфекционных аллергенов (аллергенами клещей рода Dermatophagoides, домашней пыли, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами). Аллергенные экстракты в разведениях от 1:1000000 до 1:1000 вводились три раза в день с интервалом в 2 часа при условии хорошей переносимости лечения; разведения 1:100-1:10 вводились один раз в день. Оценка клинического эффекта проводилась в течение 12 месяцев после окончания АСИТ по результатам опроса и врачебного наблюдения за состоянием пациентов, которые оценивались по четырехбалльной шкале: отличный результат - прекращение приступов БА и отсутствие необходимости медикаментозного лечения; хороший - значительно более редкие и легкие приступы удушья, существенное уменьшение потребности в приеме бронхоспазмолитиков; удовлетворительный - сохранение приступов удушья, но их урежение и/или более легкое течение; отрицательный - отсутствие положительной динамики.

Исследование сывороток крови, взятых перед началом лечения у всех детей, показало наличие отклонений иммунных показателей от нормы, характерных для больных атопической БА: снижение уровней растворимого sCD25, IFN, IL12 и повышение содержания IgE, TNF, IL4, IL8, эотаксина, sCD4, sCD30, sCD95, sCD54, sCD62E. Далее иммунологические показатели были проанализированы в зависимости от достижения клинического эффекта при проведении аллергенспецифической иммунотерапии. При отсутствии клинического эффекта АСИТ у 23,3% пролеченных пациентов в сыворотке крови, взятой непосредственно после завершения иммунотерапии (через 4 недели), были выявлены низкие уровни IFN, sCD4, sCD25, IgG и высокие концентрации TNF, IL4, sCD30, sCD95, sCD54, sCD62Е, эотаксина, которые существенно отличались от данных у детей с положительным результатом иммунотерапии (табл. 8). При достижении положительного клинического эффекта у 76,7% больных (3 пациента с отличным результатом, 18 - с хорошим, 2 - с удовлетворительным) непосредственно после завершения иммунотерапии (через 4 недели) отмечались достоверно значимые повышение уровня IFN и понижение содержания TNF и sCD30, а также тенденция к повышению концентраций IL8, IL12, sCD4, sCD25, IgG и понижению IL4, эотаксина, sCD54, sCD62Е. Вероятно, эта позитивная динамика показателей отражала преимущественное влияние начального курса АСИТ на активацию Th1-лимфоцитов при положительном клиническом эффекте.

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязи между клиническим эффектом и повышением уровня IFN (r=0,42; p<0,05), а также уменьшением содержания TNF (r=-0,39; p<0,05), IL4 (r=-0,35; p<0,05), sCD30 (r=-0,48; p<0,05),

-35-

sCD54 (r=-0,31; p<0,05). Были установлены корреляции между снижением уровней TNF и sCD54 (r=0,34; p<0,05), что может быть обусловлено способностью TNF вызывать экспрессию sCD54 на поверхности эндотелия сосудов.

Таблица 8

Динамика концентрации сывороточных медиаторов иммунного ответа

у больных бронхиальной астмой до и после проведения

аллергенспецифической иммунотерапии (Мm)

Показатели (единицы измерения и референтные значения)	Группы пациентов
	С положительным эффектом, n=23		С отсутствием эффекта, n=7
	Время взятия крови на исследование
	До начала иммунотерапии	Через 4 недели	До начала иммунотерапии	Через 4 недели
IgE МЕ/мл До 150	578,19 256,19	587,22 301,74	521,13 287,12	567,59 281,42
IgG g/l 10,99±1,60	11,360,46	13,430,38*	10,010,42	9,780,45
IFN pg/ml 9,6±0,9	5,740,18	6,650,17#	4,370,63	4,891,12
IL12 pg/ml 25,60,3	17,914,3	19,964,31*	15,633,8	17,54,9*
IL4 pg/ml 20,800,21	59,844,15	50,413,85*	60,854,03	58,743,14
TNF pg/ml 3,03±1,13	24,41+2,03	18,152,18#	26,141,52	25,131,94
IL8 pg/ml 3,610,42	32,742,85	33,933,64	30,163,05	26,163,64*
Eotaxin pg/ml 18,41,1	41,629,51	35,128,33*	42,229,51	36,41,1*
sCD4 pg/ml 0,380,01	17,642,11	20,22±3,3*	18,02±2,18	19,99±3,5
sCD25 U/ml 823,0107,03	527,9961,38	704,1329,86*	671,3142,7	618,641,32
sCD30 U/ml 34,40,3	61,05,3	44,86,31#	63,964,46	57,634,12*
sCD95 pg/ml 400,54,9	563,1925,34	501,1425,13*	576,3926,14	562,6625,59
sCD54 pg/ml 2,280,84	5,20,56	4,210,46*	4,930,50	4,220,62
sCD62Е pg/ml 63,70,58	116,9715,61	98,385,73*	115,426,68	110,196,11*

Примечание:

обозначение звездочкой * - р<0,05 - обозначены уровни значимости различий по сравнению с данными до начала лечения;

обозначение решеткой # - р<0,001- обозначены уровни значимости различий по сравнению с данными до начала лечения.

Кроме того, были установлены взаимосвязи между динамикой уровней sCD62Е и sCD54 (r=0,42; p<0,05), sCD62Е и эотаксином (r=0,36; p<0,05), что может быть объяснено участием этих показателей на разных этапах процесса клеточной

-36-

миграции в очаге аллергического воспаления. Также были выявлены взаимосвязи между снижением уровней sCD62Е и IL4 (r=0,33; p<0,05), sCD54 и IL4 (r=0,31; p<0,05), sCD54 и IL8 (r=0,40; p<0,05). Выявленные корреляции могут быть обусловлены способностью этих цитокинов привлекать в очаг аллергического воспаления нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки с последующим их вовлечением в процесс миграции. Тенденция к снижению содержания sCD62Е, sCD54 и эотаксина при положительном клиническом эффекте может свидетельствовать об угнетении как ранней, так и поздней фазы аллергической реакции у детей с бронхиальной астмой в ходе аллергенспецифической иммунотерапии.

Анализ динамики показателей гуморального иммунитета при проведении иммунотерапии выявил, что при позитивном результате от лечения непосредственно после завершения АСИТ (через 4 недели) наблюдается повышение уровня IgG в сыворотке крови (p<0,05). Значения IgG при отсутствии эффекта достоверно не изменились. Уровни IgE в обеих группах непосредственно после завершения курса лечения имели тенденцию к повышению (p<0,1).

Выделенные в результате исследования динамики сывороточных иммунорегуляторных медиаторов наиболее информативные параметры иммунологического статуса для оценки и прогнозирования эффективности АСИТ представлены в виде патента на изобретение (регистрационный номер в Государственном реестре изобретений РФ - № 2327993 от 27.06.2008).

Эффективность иммунопрофилактики и иммунофармакотерапии респираторных инфекций у детей с атопической бронхиальной астмой

Выявленная нами персистенция инфекции в различных отделах респираторного тракта у детей с БА, прямая корреляционная зависимость между интенсивностью персистенции различных вирусов и частотой ОРИ, выявление среди обследованных пациентов серопозитивных лиц к возбудителям оппортунистических инфекций и связь с утяжелением течения астмы явились обоснованием для проведения нами иммунофармакотерапии отечественным иммуномодулирующим препаратом Иммуномаксом, активным компонентом которого является кислый пептидогликан с молекулярной массой 1000-40000 кДа (Иммафарма, Россия). Известно, что пептидогликаны взаимодействуют с Toll-подобными рецепторами TLR2 иммунокомпетентных клеток, распознающими PAMPs инфекционных патогенов (Козлов И.Г., 2008). TLR2 участвует в активации врожденного иммунитета при инфекциях, вызываемых не только бактериями и вирусами, но некоторыми грибами и простейшими (Атауллаханов Р.И., 2004). Предполагается, что стимуляция Toll-подобных рецепторов способствует изменению связанного с аллергией Th2-иммунного ответа в сторону Th1-фенотипа, а также индукции образования протективных IgG (Sabroe I. et al., 2003).

Для исследования терапевтической эффективности препарата Иммуномакс нами были отобраны 15 пациентов в возрасте от 12 до 16 лет, при наличии информированного согласия родителей, с атопической БА и с частыми ОРИ (более 5 раз в год) и связанными с ОРИ обострениями астмы, а также при выявлении хронической оппортунистической инфекции и при наличии лабораторных признаков иммунной дисфункции. Клинический эффект от применения препарата

-37-

заключался в снижении частоты интеркуррентных ОРИ и связанных с ними обострений астмы (p<0,05), применение препарата способствовало снижению заболеваемости инфекциями ЛОР-органов. Несколько сократилось число обострений астмы, не связанных с ОРИ, что можно объяснить действием препарата на иммунный ответ пациентов. В группе пациентов, пролеченных Иммуномаксом, достоверно сократилась средняя продолжительность течения ОРЗ, уменьшилось число детей, получавших антибиотики при ОРЗ, p<0,05 (рис. 7).

Рисунок 7. Клиническая эффективность применения Иммуномакса

у детей с бронхиальной астмой и частыми острыми респираторными инфекциями

(1 группа - пациенты с БА, пролеченные Иммуномаксом, 2 - пациенты группы сравнения)

Наряду с клиническим улучшением терапия Иммуномаксом сопровождалась повышением содержания sCD4, sCD25, IFN, снижением концентрации sCD30, sCD95, TNF (p<0,05). Эти изменения связаны, очевидно, с нормализующим влиянием Иммуномакса на функциональное состояние макрофагов и синтез ими цитокинов - IL12 и IFN. Повышение уровня IL12 и IFN может быть обусловлено способностью Иммуномакса активизировать функцию Th1-клеток, усиливая тем самым неспецифическую резистентность организма к инфекциям. Эти свойства препарата, очевидно, способствовали активации противовирусного и противомикробного иммунитета, что проявилось в уменьшении частоты интеркуррентных ОРИ и сопутствующей инфекционной патологии респираторного тракта. На фоне лечения Иммуномаксом отмечалась тенденция к нормализации уровня IL4 (p<0,1), что наряду тенденцией к снижению sCD30 способствует

-38-

уменьшению атопических проявлений у детей с БА, вероятно, воздействуя на иммунный ответ в направлении нормализации соотношения Th1/Th2-клеток. После терапии Иммуномаксом отмечалось снижение концентрации sCD62E (p<0,05) и тенденция к уменьшению содержания sCD54 (p<0,1). Эти изменения могут быть связаны с нормализующим влиянием препарата на функциональную активность макрофагов и продукцию ими TNF. Под влиянием уменьшения синтеза TNF происходит ингибирование продукции факторов миграции лейкоцитов, что, соответственно, способствует уменьшению воспалительных изменений на слизистых оболочках респираторного тракта. Однако уровни IL5 и эотаксина изменились незначительно, что свидетельствует о выраженном аллергическом воспалительном процессе у обследуемых детей с БА. При оценке показателей антительного ответа на фоне иммунотерапии отмечалось повышение концентрации IgG в сыворотке крови (p<0,05), тенденция к повышению уровня IgА, сниженного до лечения (p<0,1), а также тенденция к нормализации содержания IgE (p<0,1). Данные изменения наблюдались только у детей, получавших Иммуномакс, и не были выявлены у больных из группы cравнения. Повышение уровня IgG у часто болеющих ОРИ детей с БА может свидетельствовать о повышении противоинфекционной гуморальной защиты. IgG-антитела, являясь важным фактором борьбы с внутриклеточными паразитами, опсонизируют пораженные клетки, делают их доступными для антителозависимого клеточного цитолиза и фагоцитоза, активируют макрофаги для разрушения инфицированных клеток.

Учитывая, что течение атопической БА у большой группы пациентов сопровождается частыми ОРИ и характеризуется персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта, целесообразным видится применение препаратов с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием. Такими свойствами обладает иммуномодулятор Изопринозин (инозин пранобекс, TEVA, Израиль). Мы изучали эффективность Изопринозина для лечения острых респираторных вирусных инфекций у 30 детей со среднетяжелым персистирующим течением атопической БА в возрасте от 5 до 14 лет при наличии информированного согласия родителей. Результаты клинического мониторинга свидетельствуют о более легком течении гриппа и ОРИ у детей, получавших Изопринозин. Так, длительность лихорадки в группе сравнения (14 детей) была дольше, чем в основной группе, причем у всех - свыше 2 дней, а у почти трети - до 4 дней и более. В основной группе у 27 (90%) больных детей продолжительность лихорадки была не более 2-х дней. Выраженность температурной реакции, катаральных симптомов и признаков интоксикации в обеих группах была практически одинаковой, однако длительность в группе сравнения в 1,5-2 раза дольше (p<0,05). У всех детей, получавших Изопринозин, отмечалось достоверное повышение sCD4+, sCD25, IL12 и IL8 (р<0,001) и уменьшение TNFα (р<0,001) после приема препарата. Отмечалась тенденция к незначительному понижению IL4 (р>0,05). Выявлялось достоверно значимое увеличение концентрации INFγ (р<0,001), сохранявшееся и в период реконвалесценции ОРИ.

Таким образом, применение иммуномодулирующих препаратов у часто болеющих ОРИ детей с атопической БА позволило, вероятно, воздействовать на

-39-

иммунологические факторы в направлении нормализации соотношения Th1/Th2-клеток. С одной стороны, активация Т-клеток первого типа обусловливала усиление продукции IFN и IL12, которые осуществляют противовирусное действие путем повышения пролиферации NК-клеток. Подобные изменения способствовали снижению частоты и тяжести респираторных вирусных инфекций, уменьшению персистенции вирусов. С другой стороны, повышение синтеза IFN оказывало ингибирующее действие на функциональную активность Th2-клеток, что в свою очередь способствовало торможению продукции sCD30, IL4 и IL5, TNFα. Возникающее вследствие этого уменьшение синтеза IgE и хемотаксиса эозинофилов способствовало уменьшению воспалительных изменений в бронхах и клинических проявлений БА. Полученные результаты позволяют считать целесообразным проведение курсов терапии иммуномодуляторами у часто болеющих ОРИ детей с атопической бронхиальной астмой.

В ходе исследования для ответа на вопрос о клинической эффективности и целесообразности ежегодной вакцинации против гриппа детей с бронхиальной астмой нами были проанализированы анкетные данные 60 пациентов с атопической БА в возрасте от 7 до 15 лет о частоте, длительности острых респираторных заболеваний и обострений астмы за последний год у непривитых против гриппа пациентов, однократно привившихся и вакцинированных повторно, в том числе 2 и 3 раза за последние четыре года.

В результате этого анализа выявилась четкая тенденция улучшения клинических показателей в зависимости от систематичности ежегодной вакцинации против гриппа детей с бронхиальной астмой (r=0,47, p<0,01). Среднее число обострений астмы уменьшилось у всех вакцинированных детей (p<0,05), а частота ОРЗ, их длительность и число случаев на одного больного с БА имело существенную тенденцию к уменьшению у повторно привитых детей (p<0,01).

-40-

Нами было исследовано влияние вакцинации против гриппа на различные звенья иммунного ответа у 16 детей в возрасте от 7 до 14 лет с атопической БА среднетяжелого персистирующего течения. Вакцинация проводилась при отсутствии противопоказаний и наличии информированного согласия родителей перед началом эпидемического подъема заболеваемости гриппом (сентябрь-октябрь 2006 г). 7 детей привились вакциной Инфлювак (Солвей Фарма, Нидерланды), 9 - Грипполом (Петровакс, Россия). Все дети получали базисную противовоспалительную терапию (кромоны, ингаляционные ГКС). В течение 3-х месяцев до обследования и в течение 12 месяцев последующего наблюдения иммунотерапия пациентам не проводилась. Сравнение результатов исследований сывороток крови взятых до и через 1 месяц после вакцинации выявили тенденцию к повышению эндогенного INFγ, IL12, несколько отличную в позитивном плане у привитых Грипполом, что вероятно можно объяснить присутствием в составе вакцины иммуномодулятора полиоксидония. Также отмечалось повышение в 1,3 раза sCD25 (р<0,05), в 1,6 IL8 (р<0,001), снижение в 1,5 раза IL4 (р<0,001), в 1,3 раза TNFα (р<0,05). У привитых детей была выявлена тенденция к уменьшению по сравнению с исходным уровня sCD4+ (р<0,001), а также тенденция к повышению sCD25 и уменьшению sCD30, sCD95 (р<0,05), при этом все перечисленные показатели оставались значительно отклоненными от референтных уровней. Достоверной динамики содержания эотаксина, растворимых лигандов маркеров апоптоза выявлено не было. Все это может свидетельствовать о выраженном воспалительном процессе у детей с атопической БА. В то же время наблюдаемую динамику исследуемых показателей можно интерпретировать как свидетельство отсутствия негативного воздействия вакцинации на различные звенья иммунного ответа у детей с БА, в том числе на процессы активации и апоптоза.

Известно, что аллергены не содержат консервативных структурных элементов, присущих микроорганизмам, так называемых PAMPs, и, таким образом, являются слабыми стимуляторами иммунной системы (Гущин И.С., 2000). Наряду с поиском гипоаллергенных антигенных препаратов для АСИТ идет активный поиск адъювантов, способных усиливать иммунный ответ на аллерген (Broide D.H., 2005). Отечественная поликомпонентная терапевтическая вакцина Иммуновак-ВП-4, разрешенная к применению в практике здравоохранения, создана из антигенных комплексов, извлеченных из Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, при этом подбор штаммов был основан на феномене общности антигенов у различных условно-патогенных микроорганизмов (Семенов Б.Ф. и др., 2000). Мы применяли Иммуновак-ВП-4 при проведении АСИТ у 47 детей в возрасте от 5 до 15 лет с атопической БА среднетяжелого персистирующего течения с выраженной сенсибилизацией к причинно-значимым аллергенам, у которых чаще 5 раз в год наблюдались ОРИ, служившие причиной возникновения обострений БА наряду с воздействием аллергенной экспозиции. АСИТ проводили различными видами неинфекционных аллергенов (аллергенами клещей рода Dermatophagoides, домашней пыли, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами). Эффективность иммунотерапии оценивалась через 12 месяцев после окончания курсового лечения по четырехбалльной шкале, описанной выше. Препарат

-41-

Иммуновак-ВП-4 применяли интраназально-оральным способом: 25 детям в первой основной группе за один месяц до начала проведения АСИТ и 22 пациентам во второй основной группе - совместно с АСИТ по схеме, предложенной производителем препарата. Группу сравнения составили 20 часто болеющих ОРИ детей с БА, получавших только АСИТ. Всем пациентам также назначалась базисная противовоспалительная терапия (кромоны, ингаляционные ГКС). Применение микробной терапевтической вакцины совместно с АСИТ у часто болеющих ОРИ детей с БА сопровождалось клиническим улучшением (уменьшение частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы, снижение частоты интеркуррентных ОРИ) и тенденцией к нормализации иммунологических показателей. Определялись повышение уровней sCD25, IFN, IL12, снижение содержания sCD30, IL4, IL5, IL8, TNF и тенденция к понижению уровня общего IgE в сыворотке крови. Позитивные изменения иммунологических показателей взаимозависели с положительным эффектом проводимой иммунотерапии у 42 (89,4%) пациентов (у 22 в первой основной и у 20 - во второй основной группах) и 16 пациентов (70%) в группе сравнения. При этом позитивные изменения были более выражены у детей с комбинированным методом лечения, чем у детей, получивших изолированную АСИТ (рис. 9).

Рисунок 9. Клиническая эффективность комбинированной иммунотерапии

(АСИТ и Иммуновак-ВП-4) у детей с бронхиальной астмой

В первой основной группе все дети получили полный курс АСИТ, не прерывая в связи с интеркуррентным ОРИ, во второй основной группе у 8 детей АСИТ прерывалась из-за ОРИ. Однако, в группе пациентов, получивших Иммуновак-ВП-4 во время проведения АСИТ, в течение последующего года наблюдения отмечена более выраженная клиническая эффективность не только по заболеваемости ОРИ и связанных с ними обострений бронхиальной астмы, но и по количеству обострений

-42-

астмы вне зависимости от острых респираторных заболеваний (p<0,001).

Таким образом, проведенное комплексное исследование позволило выявить клинико-иммунологические особенности развития и течения атопической бронхиальной астмы у детей, изучить клинико-иммунологические аспекты влияния респираторной инфекции на ее развитие и течение, разработать показания для проведения различных вариантов иммунопрофилактики и иммунотерапии, определить эффективность и безопасность их использования в целях предупреждения возникновения частых и рецидивирующих респираторных инфекций у детей с аллергической патологией.

Выводы

У большинства детей (74%) бронхиальная астма развивается постепенно, при этом дебют проявляется в виде упорного спазматического кашля или нетяжелого бронхообструктивного синдрома. Непосредственной причиной первого бронхообструктивного синдрома в большинстве случаев являются острые респираторные инфекции (76%), при этом в основном бронхообструкция развивается в разгар болезни (79%), реже в период реконвалесценции (21%). Непосредственной причиной первого развернутого приступа удушья у более половины детей с астмой являются ОРИ (51%), но существенную роль играет также контакт с причиннозначимыми аллергенами (33%). Последующие приступы у более половины детей с БА связаны с интеркуррентными ОРИ. Более половины пациентов (57%) с БА в течение года переносят ОРИ 5 и более раз и относятся к группе часто болеющих ОРИ детей. При тяжелом течении астмы возрастает как количество пациентов с очагами хронической инфекции органов дыхания, так и количество часто болеющих острыми респираторными инфекциями (р<0,05).
У детей с атопической бронхиальной астмой наблюдается длительная и массивная персистенция антигенов респираторных вирусов, вирусов герпеса 1, 4, 5 типов, атипичных возбудителей, патогенной бактериальной флоры в слизистой верхних дыхательных путей, которая зависит от тяжести течения и периода болезни и частоты заболеваемости острыми респираторными инфекциями, имеет ассоциативный характер и сопровождается особенностями продукции специфических противоинфекционных антител в виде длительной сохранности IgM- и слабой тенденции к синтезу IgG-антител к Mycoplasma pneumoniae, повышения уровней специфических как IgM-, так и IgG-антител к РС-вирусу, вирусам герпеса 1, 4, 5 типов, низким уровнем специфических IgG-антител к вирусам гриппа и парагриппа в сыворотке крови.
При атопической бронхиальной астме у детей выявляются изменения содержания сывороточных маркеров активации и элиминации иммунокомпетентных клеток в виде повышения уровней растворимой формы корецептора Т-лимфоцитов sCD4, растворимых мембранных рецепторов активации и апоптоза sCD30 и sCD95 (sAPO-1/FAS), снижения уровней растворимого рецептора sIL2R (sCD25), растворимого корецептора sCD40, растворимого FAS лиганда (sCD178 или sFASL), индуцирующего апоптоз TNF-зависимого лиганда для рецепторов DR4 и DR5 - TRAIL, свидетелей ранней стадии эффекторного этапа апоптоза - фермента, преобразующего IL-1, Сaspase-1/ICE и последующей его

-43-

стадии белка Annexin V, повышения концентрации растворимых молекул адгезии sICAM-1 (sCD54), sE-selectin (sCD62Е). Эти изменения более выражены у детей при тяжелом и продолжительном течении бронхиальной астмы, при сочетанных формах респираторной и кожной аллергии и в приступном периоде бронхиальной астмы. При атопической бронхиальной астме у детей наблюдаются изменения содержания цитокинов в сыворотке крови в виде снижения уровней INFγ, IL2, IL12, повышения уровней IL4, IL5, IL10, IL13, TNF, что в совокупности с изменениями уровней растворимых мембранных белков - маркеров активации и апоптоза sCD4, sCD30, sCD25 и sCD95 свидетельствует о наличии дисбаланса в соотношении Th1/Th2-хелперов с преобладанием Th2-ответа, более выраженном у детей при тяжелом и продолжительном течении астмы и в приступном периоде болезни. Оценка уровня сывороточных маркеров активации и апоптоза иммунных клеток может быть использована в качестве дополнительного диагностического и прогностического критерия тяжести и выраженности атопической бронхиальной астмы у детей и проведения иммунологического мониторинга болезни.

Атопическая бронхиальная астма у детей сопровождается повышением уровней хемокинов IL8, эотаксина, RANTES и растворимых факторов миграции лейкоцитов в сыворотке крови sCD54 и sCD62Е, что может служить маркером аллергического воспаления в бронхах.
Острые и рецидивирующие респираторные инфекции у детей с атопической бронхиальной астмой способствуют более выраженному снижению уровней sCD25, IFN, IL2, IL12, повышению концентрации sCD4, sCD30, sCD95, sCD54 и sCD62E, IL4, IL5, IL10, IL13, TNF, IL8, что указывает на изменения в системе иммунной регуляции, характеризующие нарушения иммунных механизмов, необходимых для элиминации, как аллергенов, так и инфекционных агентов. Повышенные уровни sCD30 и sCD95 отражают стойкую активацию Th2-лимфоцитов и свидетельствуют о супрессии Th1-ответа, характерные при атопии. Указанные изменения наряду с повышенным содержанием IL4, IL5, IL13, sCD54 и sCD62E, низкой концентрацией IFN и IL12 являются предрасполагающим фактором, способствующим инфицированию, и являются возможной причиной хронизации и персистенции респираторной вирусной и бактериальной инфекции у детей с атопической бронхиальной астмой.
Положительный клинический эффект курса аллергенспецифической иммунотерапии бронхиальной астмы у детей сопровождается значимой позитивной динамикой сывороточного содержания медиаторов иммунного ответа TNF, IFN, sCD30, а также тенденцией к нормализации в сравнение с исходными данными уровней IL12, sCD4, sCD25, sCD95, sCD54, sCD62Е.
При частых интеркуррентных ОРИ и наличии очагов хронической инфекции носоглотки у детей с атопической бронхиальной астмой применение отечественного иммуномодулятора Иммуномакса сокращает частоту и длительность интеркуррентных респираторных инфекций и связанных с ними обострений астмы и хронических инфекций носоглотки. Применение препарата способствует снижению средней продолжительности течения ОРЗ и уменьшению антибиотикотерапии. Клинический эффект сопровождается увеличением уровня интерферона , положительной динамикой показателей цитокинового статуса,

-44-

маркеров активации и апоптоза и факторов миграции лейкоцитов в сыворотке крови, уменьшением персистенции респираторных вирусов.

Использование иммуномодулятора с противовирусным действием Изопринозина у детей с атопической бронхиальной астмой при ОРВИ способствует более легкому течению респираторной инфекции, предотвращает обострение астмы и стимулирует выработку эндогенного интерферона .
Проведение специфической профилактики гриппа у детей с атопической бронхиальной астмой субъединичными вакцинами Гриппол и Инфлювак приводит к снижению частоты заболеваемости гриппом и ОРИ и уменьшению количества обострений бронхиальной астмы. Ежегодная вакцинация против гриппа пациентов с атопической бронхиальной астмой не влияет негативно на процессы активации и апоптоза иммуннокомпетентных клеток, при этом наблюдается достоверное улучшение клинических показателей.
Проведение аллергенспецифической иммунотерапии в сочетании с терапевтической вакциной Иммуновак-ВП-4 у детей с атопической бронхиальной астмой и частыми ОРИ в 89% случаев способствует уменьшению частоты респираторных инфекций, частоты и тяжести связанных с ними обострений астмы, а также снижению числа обострений бронхиальной астмы вне зависимости от ОРЗ. Клиническое улучшение сопровождается позитивной динамикой иммунологических показателей.

Практические рекомендации

При проведении адекватного противовоспалительного лечения пациентам с неконтролируемым течением бронхиальной астмы для коррекции проводимой терапии рекомендуется комплексное вирусологическое и микробиологическое исследования для выявления инфицированности возбудителями респираторных и оппортунистических инфекций.
Для прогнозирования развития и течения атопической бронхиальной астмы у детей рекомендуется количественная оценка сывороточного содержания sCD4, sCD30, sCD25 и sCD95, эотаксина, служащих иммунологическим критерием аллергического воспаления.
Для оценки эффективности аллергенспецифической иммунотерапии бронхиальной астмы у детей рекомендуется исследование концентрации сывороточных медиаторов иммунного ответа TNF, IFN, sCD30, а также IL12, sCD4, sCD25, sCD95, sCD54, sCD62Е. При отсутствии положительной динамики их уровней от исходных показателей через 4 недели иммунотерапии следует изменить тактику лечения таких больных.
Показаниями для проведения иммунофармакотерапии у детей с бронхиальной астмой рекомендуется считать: частые интеркуррентные ОРИ, сопровождающиеся обострением атопической бронхиальной астмы, хронические инфекции верхних дыхательных путей, персистенцию возбудителей респираторных инфекций в носоглотке, признаки инфицирования атипичными возбудителями респираторных инфекций и выявление хронической оппортунистической инфекции, недостаточность специфического и неспецифического иммунного ответа.

-45-

В комплексной терапии детей с бронхиальной астмой в возрасте старше двенадцати лет, часто болеющих ОРИ и имеющих хронические очаги инфекции верхних дыхательных путей, рекомендуется применение отечественного препарата Иммуномакса. При острой респираторной вирусной инфекции и гриппе у детей с бронхиальной астмой в комплексной терапии рекомендуется использовать препарат Изопринозин.
Иммунизацию против гриппа детей с атопической бронхиальной астмой рекомендуется проводить ежегодно перед началом эпидемического подъема заболеваемости гриппом субъединичными вакцинами Гриппол и Инфлювак, обладающими низкой реактогенностью и выраженной иммуногенной активностью в отношении вирусов гриппа А и В.
Для оптимизации аллергенспецифической иммунотерапии бронхиальной астмы у пациентов, часто болеющих респираторными инфекциями, рекомендуется проведение АСИТ в сочетании с курсовым введением отечественной иммуномодулирующей терапевтической вакцины Иммуновак-ВП-4.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Булгакова, В.А. Влияние вирусных инфекций на состояние гуморального и клеточного иммунитета у детей с аллергическими заболеваниями / И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, В.А. Булгакова, И.В. Рылеева // Иммунология. - 2005. - № 1. Ц С. 21-25.

2. Булгакова, В.А. Респираторная вирусная инфекция у детей и подростков с аллергической патологией / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Детские инфекции. Ц 2005. Ц Т. 4, № 4. Ц С. 17-24.

3. Булгакова, В.А. Терапевтическая эффективность индукторов синтеза интерферона при бронхиальной астме у детей, страдающих частыми острыми респираторными вирусными инфекциями / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, И.В. Рылеева, А.В. Ляпунов, Т.Б. Сенцова // Детские инфекции. Приложение: Материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение). - М., 2005. - С. 28.

4. Булгакова, В.А. Влияние вирусных инфекций на течение атопической бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, М.В. Сюракшина // Материалы IV Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2005. - С. 218.

5. Булгакова, В.А. Герпетическая инфекция у детей с аллергическими болезнями / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Детские инфекции. Ц 2006. Ц Т. 5, № 1. Ц С. 18-21.

6. Булгакова, В.А. Иммуномодулирующие препараты в терапии бронхиальной астмы у детей / И.В. Рылеева, В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, Т.Б. Короткова // Вопросы современной педиатрии. Приложение: Материалы Х-го Конгресс педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2006 - Т. 5, №1 - С. 505.

7. Булгакова, В.А. Иммунопрофилактика респираторных инфекций у детей и подростков с аллергической патологией / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, Л.К. Катосова и др. // Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы, № 24. - М., 2006. - 18 с.

8. Булгакова, В.А. Совершенствование методов иммуномодулирующей терапии у детей с бронхиальной астмой и частыми острыми респираторными инфекциями / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.А. Ларькова и др. // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 332-333.

9. Булгакова, В.А. Современная концепция патогенеза бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин, И.Е. Смирнов, В.А. Булгакова, А.В. Горюнов, И.А. Ларькова //

-46-

Иммунология, аллергология, инфектология. - 2006. - № 1. - С. 26-35.

10. Булгакова, В.А. Цитокиновый статус у детей с аллергическими болезнями и частыми ОРИ / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 198.

11. Булгакова, В.А. Влияние амиксина на продукцию интерферона-гамма у детей и подростков с бронхиальной астмой и частыми острыми респираторными инфекциями / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 429.

12. Булгакова, В.А. Применение топических иммунотропных препаратов при интеркуррентных инфекциях у детей с аллергической патологией / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, Л.К. Катосова и др. // Педиатрическая фармакология. Ц 2006. Ц Т. 3, № 4. Ц С. 56-62.

13. Булгакова, В.А. Клинико-иммунологическая эффективность субъединичных гриппозных вакцин при иммунизации детей с аллергическими болезнями / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Иммунология. Ц 2006. Ц Т. 27, № 5. Ц С. 298-303.

14. Булгакова, В.А. Иммунофармакотерпия детей с аллергическими болезнями / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин // Педиатрическая фармакология. Ц 2006. Ц Т. 3, № 5. Ц С. 22-28.

15. Булгакова, В.А. Значение вирусной инфекции при аллергических болезнях у детей и подростков / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения (под. ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева). - М., 2006. - Выпуск 6. - С. 106-115.

16. Булгакова, В.А. Иммуновак-ВП-4 в комплексной терапии детей с аллергической патологией / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, Е.А. Курбатова, Л.И. Краснопрошина, И.А. Ларькова // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней - М., 2006. - С. 17-18.

17. Булгакова, В.А. Новые технологии иммунопрофилактики и терапии детей с бронхиальной астмой и частыми респираторными инфекциями / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.А. Ларькова // Детские инфекции. Приложение: Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. - М., 2006. - Т. 6, №6. - С. 27-28.

18. Булгакова, В.А. Клинико-иммунологическая эффективность сочетанных методов иммунотерапии у детей и подростков с бронхиальной астмой / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, М.С. Седова, И.И. Балаболкин // Вопросы современной педиатрии. Приложение: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2007. - С. 105.

19. Булгакова, В.А. Изменения в цитокиновом статусе у детей с атопической бронхиальной астмой и влияние на него иммунотерапии / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, В.В. Ботвиньева и др. // Вопросы современной педиатрии. Приложение: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии - М., 2007. - С. 149.

20. Булгакова, В.А. Алгоритм иммунофармакотерпии у детей с аллергическими болезнями / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин, Л.К. Катосова // Вопросы современной педиатрии. Приложение: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии - М., 2007. - С. 104-105.

21. Булгакова, В.А. Значение персистенции вирусов у детей с бронхиальной астмой / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин, И.В. Зубкова // Вопросы современной педиатрии. Приложение: Сборник материалов XI Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии - М., 2007. - С. 103-104.

22. Булгакова, В.А. Клинико-иммунологическая эффективность индуктора синтеза интерферона у детей с аллергической патологией при острых респираторных инфекциях / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин, Н.В. Башилова, И.В. Зубкова, Е.Л. Королькова, Т.Н. Короткова // Педиатрическая фармакология. Ц 2007. Ц Т. 4, № 1. Ц С. 33-36.

-47-

23. Булгакова, В.А. Эффективность применения вирусных и бактериальных вакцин для профилактики гриппа и острых респираторных инфекций в комплексной терапии детей с аллергической патологией / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Медицинский Совет. - 2007. - № 1. - С. 16-19.

24. Булгакова, В.А. Эффективность комбинированного метода иммунотерапии у детей с бронхиальной астмой и частыми респираторными инфекциями / В.А. Булгакова, М.С. Седова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса Человек и лекарство. - М., 2007. - С. 674.

25. Булгакова, В.А. Аллерген специфическая иммунотерапия (АСИТ) у детей с бронхиальной астмой (БА) и частыми острыми респираторными инфекциями (ОРИ) / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, М.С. Седова, Т.Б. Сенцова // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, №1. - С. 47.

26. Булгакова, В.А. Влияние иммунотерапии на цитокиновый статус и активность апоптоза лимфоцитов при атопической бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова, М.С. Седова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, Л.Д. Ксензова // Российский аллергологический журнал. - 2007. - №3, приложение. - С. 47-48.

27. Булгакова, В.А. Маркеры апоптоза лимфоцитов и цитокиновый статус у детей c атопической бронхиальной астмой и персистирующей вирусной и бактериальной инфекцией / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин, М.С. Седова // Российский аллергологический журнал. - 2007. - №3, приложение. - С. 48-49.

28. Булгакова, В.А. Особенности апоптоза иммунокомпетентных клеток у детей с атопической бронхиальной астмой (АБА) на фоне аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) / М.С. Седова, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин // Российский аллергологический журнал. - 2007. - №3, приложение. - С. 195.

29. Bulgakova, V. State of humoral antiviral immunity at children with a bronchial asthma / V.Bulgakova, T.Sentsova, I.Balabolkin, M.Sedova, I.Vorozhko // European Respiratory Journal. - 2007. - Suppl. 51. - Р. 3758.

30. Булгакова, В.А. Опыт применения отечественной поликомпонентной терапевтической вакцины при бронхиальной астме у детей / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Л.И. Краснопрошина, Е.А. Курбатова // Педиатрия. - 2007. Ц Т. 86, № 6. Ц С. 86-89.

31. Булгакова, В.А. Эффективность ускоренного метода парентеральной аллергенспецифической иммунотерапии при атопической бронхиальной астме у детей / И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, В.А. Булгакова, И.В. Рылеева, Л.Д. Ксензова // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, № 4. - С. 70-73.

32. Булгакова, В.А. Определение маркеров апоптоза при проведении специфической иммунотерапии у детей c бронхиальной астмой / М.С. Седова, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 2-3. - С. 186.

33. Булгакова, В.А. Иммунные нарушения у детей с бронхиальной астмой / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 2-3. - С. 176-177.

34. Булгакова, В.А. Современное состояние проблемы часто болеющих детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, В.В. Ушакова // Педиатрическая фармакология. Ц 2007. Ц Т. 4, № 2. Ц С. 48-52.

35. Булгакова, В.А. Иммунологические аспекты бронхиальной астмы у детей и подростков / В.А. Булгакова // Сборник трудов XVII Национального Конгресса по болезням органов дыхания (под редакцией акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. А.А. Визеля, проф. Р.С. Фассахова). - Казань, 2007. - С. 13.

36. Булгакова, В.А. Инфицированность детей и подростков с бронхиальной астмой возбудителями вирусной, микоплазменной и хламидийной инфекций / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.В. Зубкова, И.И. Балаболкин, И.В. Ворожко // Сборник трудов XVII Национального Конгресса по болезням органов дыхания (под редакцией акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. А.А. Визеля, проф. Р.С. Фассахова). - Казань, 2007. - С. 55.

37. Булгакова, В.А. Опыт применения отечественного препарата иммуномакс у подростков с бронхиальной астмой (БА) / В.А. Булгакова, О.Б. Соснина, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, Л.К. Катосова, И.В. Зубкова // Сборник трудов XVII Национального Конгресса по болезням

-48-

органов дыхания (под редакцией акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. А.А. Визеля, проф. Р.С. Фассахова). - Казань, 2007. - С. 68.

38. Булгакова, В.А. Медикаментозная профилактика вторичной иммунной недостаточности у детей с бронхиальной астмой / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, Е.А. Курбатова // Сборник трудов XVII Национального Конгресса по болезням органов дыхания (под редакцией акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. А.А. Визеля, проф. Р.С. Фассахова). - Казань, 2007. - С. 68.

39. Булгакова, В.А. Патогенетические основы эффективности иммунофармакотерапии атопической бронхиальной астмы (БА) у детей / В.А. Булгакова // Педиатрическая фармакология. Приложение: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - М., 2007. - С. 18-19.

40. Булгакова, В.А. Оптимизация эффективности терапии вирусных и бактериальных инфекций у детей и подростков с бронхиальной астмой (БА) / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, Л.К. Катосова, И.В. Зубкова // Педиатрическая фармакология. Приложение: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии - М., 2007. - С. 19-20.

41. Булгакова, В.А. Возможности комбинированной иммунотерапии у детей и подростков с атопической бронхиальной астмой (БА) / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин, М.С. Седова // Педиатрическая фармакология. Приложение: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - М., 2007. - С. 20.

42. Булгакова, В.А. Обоснование применения современных антигистаминных препаратов при острой респираторно-вирусной инфекции у детей с аллергией / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, О.Ф. Лукина, В.С. Реутова, Л.Д. Ксензова, М.С. Седова // Педиатрическая фармакология. Приложение: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - М., 2007. - С. 21.

43. Bulgakova, V. The immune status at children with atopic bronchial asthma and opportunistic infection contamination / V. Bulgakova, T. Sentsova, I. Balabolkin, M. Sedova, I. Zubkova, I. Vorozhko // J. Allergy. - 2007. - Supplement 83, volume 62. - p. 558.

44. Булгакова, В.А. Роль инфекционного фактора в течение аллергических болезней органов дыхания у детей и подростков / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин, И.В. Зубкова // Детские инфекции. Приложение: Материалы VI Конгресса детских инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. - М., 2007. - С. 40.

45. Булгакова, В.А. Современные возможности иммунотерапии детей с аллергической патологией часто болеющих респираторными инфекциями / В.А. Булгакова // Детские инфекции. Приложение: Материалы VI Конгресса детских инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. - М., 2007. - С. 39-40.

46. Булгакова, В.А. Иммунные нарушения у детей с аллергическими болезнями и вирусными гепатитами В и С / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин, Л.В. Чистова, Е.Л. Королькова, Т.Н. Короткова, И.В. Ворожко // Детские инфекции. Приложение: Материалы VI Конгресса детских инфекционистов России Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. - М., 2007. - С. 41.

47. Булгакова, В.А. Взаимосвязь инфекции и иммунорегуляции при атопической бронхиальной астме у детей и подростков / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, Т.Н. Короткова, И.В. Зубкова // Материалы 6-го Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2007. - С. 165.

48. Булгакова, В.А. Эффективность цетиризина в терапии респираторных вирусных инфекций у детей с аллергической патологией органов дыхания / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова // Аллергология и иммунология в педиатрии. Материалы международного конгресса Иммунитет и болезни: от теории к практике. - М., 2007 - Т. 11, приложение 2 - С. 71-72.

49. Булгакова, В.А. Иммунные нарушения у детей с атопической бронхиальной астмой и персистирующей вирусной и бактериальной инфекцией / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Аллергология и иммунология в педиатрии. Материалы международного конгресса Иммунитет и болезни: от теории к практике. - М., 2007 - Т. 11,

-49-

приложение 2 - С. 76-77.

50. Булгакова, В.А. Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Медицинский Совет. - 2007. - № 3. - С. 16-22.

51. Булгакова, В.А. Значение респираторной вирусной инфекции в течение бронхиальной астмы у детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, И.В. Зубкова // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2007. - № 1 (10). - С. 16-22.

52. Булгакова, В.А. Современные тенденции фармакотерапии аллергического ринита у детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Л.Д. Ксензова, Т.Б. Сенцова, О.Ф. Лукина, М.С. Седова // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 6, № 6. - С. 85-91.

53. Булгакова, В.А. Оптимизация иммунотерапии атопической бронхиальной астмы у детей и подростков / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.В. Рылеева, М.С. Седова // Актуальные вопросы современной педиатрии. Межрегиональный сборник научных работ с международным участием / под ред. В.И. Марушкова, Ю.Л. Мизерницкого. - Ярославль, 2007. - С. 76-79.

54. Булгакова, В.А. Влияние персистирующей вирусной и бактериальной инфекции на иммунный статус детей с бронхиальной астмой / В.А. Булгакова // Медицинский Совет. - 2007. - № 4. - С. 76.

55. Булгакова, В.А. Применение иммунофармакопрепаратов при бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Медицинский Совет. - 2008. - № 1-2. - С. 61-66.

56. Булгакова, В.А. Бронхиальная астма / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Л.Д. Ксензова, И.А. Ларькова и др. // В кн.: Лечение аллергических болезней у детей (Под ред. И.И. Балаболкина). - М.: МИА, 2008. - С. 74-131.

57. Булгакова, В.А. Аллергический ринит / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Л.Д. Ксензова // В кн.: Лечение аллергических болезней у детей (Под ред. И.И. Балаболкина). - М.: МИА, 2008. ЦС. 132-157.

58. Булгакова, В.А. Иммунофармакотерапия / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова // В кн.: Лечение аллергических болезней у детей (Под ред. И.И. Балаболкина). - М.: МИА, 2008. ЦС. 57-73.

59. Булгакова, В.А. Определение растворимых мембранных белков иммунокомпетентных клеток в крови у детей с атопической бронхиальной астмой / В.А. Булгакова, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин // Вопросы современной педиатрии. Приложение: Сборник материалов XII Конгресса педиатров России Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2008. - С. 420.

60. Булгакова, В.А. Исследование содержания растворимых мембранных белков иммунных клеток в крови у детей с атопической бронхиальной астмой / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, М.С. Седова // Российский аллергологический журнал. Труды Национальной конференции Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы.- М., 2008 - № 1, приложение 1 - С. 53-54.

61. Булгакова, В.А. Динамика содержания растворимых мембранных антигенов в крови при бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова // Российский педиатрический журнал. Ц 2008. - № 4. Ц С. 16-19.

62. Булгакова, В.А. Методы оптимизации иммунотерапии детей с аллергией / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, И.А. Ларькова, М.С. Седова // Вопросы современной педиатрии. Ц 2008. - № 3. Ц С. 123-124.

63. Булгакова, В.А. Исследование маркеров апоптоза у детей с атопической бронхиальной астмой / В.А. Булгакова, М.С. Седова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Российский иммунологический журнал. -2008. - Т. 2 (11), № 2-3.

64. Булгакова, В.А. Патогенетическое значение сывороточных маркеров активации и апоптоза иммунных клеток у детей с атопической бронхиальной астмой / В.А. Булгакова // Уральский медицинский журнал. Ц 2008. - № 4 (44). Ц С. 7-11.

65. Булгакова, В.А. Оценка функциональной активности иммунокомпетентных клеток при атопической бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова // Иммунология. Ц 2008. Ц Т. 29, № 5. Ц С. 284-289.

66. Булгакова, В.А. Клиническое значение иммуномониторинга на раннем этапе аллергенспецифической иммунотерапии бронхиальной астмы у детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин // Педиатрическая фармакология. Приложение: Сборник материалов научно-

-50-

практической конференции педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - Иваново, 2008. - С. 284-289.

67. Булгакова, В.А. Значимость хламидийной и микоплазменной инфекций при атопической бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова, И.В. Зубкова, И.И. Балаболкин // Педиатрическая фармакология. Приложение: Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России Фармакотерапия и диетология в педиатрии. - Иваново, 2008. - С. 23-24.

68. Булгакова, В.А. Современные возможности иммуномониторинга аллергенспецифической иммунотерапии у детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, М.С. Седова, Т.Б. Сенцова // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2008. - № 3 (14). - С. 41-42.

69. Булгакова, В.А. Хламидийная и микоплазменная инфекции при атопической бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова, И.В. Зубкова // Инфекционные болезни. Ц 2008. ЦТ. 6, № 3. Ц С. 56-60.

70. Булгакова, В.А. Применение иммунокоррегирующих препаратов в комплексной терапии детей с атопическими болезнями органов дыхания / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин // Сборник докладов Всероссийской научно-практической конференции Инфекционные аспекты соматической патологии у детей. - М., 2008. - С. 7-10.

71. Булгакова, В.А. Исследование роли внутриклеточной инфекции при атопической бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин, И.В. Зубкова, Е.Л. Королькова, Т.Б. Сенцова // Материалы VII Российского Конгресса Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2008 г. - С. 265.

72. Булгакова, В.А. Сочетанные проявления респираторной и кожной аллергии у детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин // Медицинский Совет. - 2008. - № 5-6. - С. 28-37.

73. Булгакова, В.А. Аллергенспецифическая иммунотерапия детей и подростков с аллергическими болезнями / И.И. Балаболкин, И.А. Ларькова, В.А. Булгакова, Л.Д. Ксензова и др. // Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы №28. ЦМ., 2008. - 25 с.

74. Булгакова, В.А. Применение иммунофармакопрепаратов в комплексной терапии детей и подростков с аллергическими болезнями органов дыхания / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.А. Филатова, И.А. Ларькова // Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы №30. - М., 2008. - 18 с.

75. Булгакова, В.А. Роль хламидийной и микоплазменной инфекций при бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова // Российский педиатрический журнал. Ц 2008. - № 6. Ц С. 13-16.

76. Булгакова, В.А. Клиническое значение изучения маркеров активации и апоптоза иммунокомпетентных клеток при атопической бронхиальной астме у детей / В.А. Булгакова // Педиатрия. Ц 2009. Ц Т. 87, № 2. Ц С. 12-18.

77. Булгакова, В.А. Респираторные инфекции и бронхиальная астма у детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин // Сборник докладов Всероссийской научно-практической конференции Инфекционные аспекты соматической патологии у детей. - М., 2009. - С. 9 -11.

78. Булгакова, В.А. Иммунологические методы прогнозирования эффективности иммунотерапии атопической бронхиальной астмы у детей / В.А. Булгакова, М.С. Седова, И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова // Сборник Трудов X Международной конференции Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммуннофармакологии. - Казань, 2009. - С. 19.

79. Булгакова, В.А. Способ оценки эффективности аллергенспецифической иммунотерапии у детей с бронхиальной астмой / В.А. Булгакова, И.Е. Смирнов, Т.Б. Сенцова, И.И. Балаболкин // Патент на изобретение № 2327993, заявка № 2007107671, приоритет изобретения 01.03.2007 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.06.2008 г.

80. Булгакова, В.А. Способ оценки тяжести течения атопической бронхиальной астмы у детей / В.А. Булгакова, И.И. Балаболкин // Заявка на изобретение № 2008110734 от 21.03.2008 г.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog

Актуальность проблемы

Научная новизна

Выводы

Практические рекомендации