Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

НИКИФОРОВ Сергей Арнольдович

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО "Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения"

Научный консультант:  академик РАМН,

  доктор медицинских наук, профессор

  Денисов Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:  д.м.н., профессор Леонтьев Сергей Леопольдович

  д.м.н. Бадаев Феликс Иосифович

  д.м.н. Дюльдин Василий Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, г.Москва

Защита состоится  л___ ____________________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 004.027.01 при Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул.аПервомайская, 106).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул.аС.аКовалевскойЦАкадемическая, 22/20), с авторефератом - на сайте ВАК - referat_vak@ministry.ru

Автореферат диссертации разослан "___"_______________________2008  г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор И.А.Тузанкина

       Общая характеристика работы

       

Актуальность проблемы

Одной из наиболее острых проблем, стоящих перед российским здравоохранением на настоящем этапе его развития является повышение эффективности управления отраслью на всех её уровнях. От успешности  решения этой задачи зависит выполнение государством основных социальных гарантий, состояние общественного здоровья, а также величина затрат общества на сохранение и развитие трудового потенциала страны.

Проведенные в России в конце ХХ столетия радикальные социально-экономические преобразования обусловили значительные изменения в системе организации здравоохранения. Передача многих полномочий с федерального на региональный и муниципальный уровни власти повлекла за собой наделение их обязанностями в сфере охраны здоровья населения. В результате этих, во многом стихийно происходивших процессов, ранее единая система здравоохранения  оказалась разделенной на отличающиеся значительной степенью автономности сектора - государственный (федеральный и региональный), муниципальный, ведомственный и частный. В 1997 году эта организационная схема была закреплена в принятой Правительством России Концепции развития здравоохранения и медицинской науки.

Переход на децентрализованную модель управления отраслью способствовал формированию диспропорций между субъектами Российской Федерации по ресурсному обеспечению региональных систем здравоохранения, что, в свою очередь, способствовало ухудшению медико-демографической ситуации в стране (В.И.аСтародубов и соавт.,а2003-2007; А.И.аВялков, 2005, 2007; О.П.аЩепин, Е.А.аТишук, 2006;аТ.М.аМаксимова, 2002, 2005; В.А.аМедик, 2006). Вместе с тем, начало систематическим исследованиям по оценке региональных особенностей состояния общественного здоровья было положено лишь в самые последние годы (В.И.аСтародубов, В.О.аФлек, 2006; В.О.аЩепин, Е.А.аТишук, 2006; А.И.аВялков, 2007; О.П.аЩепин и соавт., 2007), в связи с чем, объем накопленной научной информации в этой области знаний остается ограниченным.

Основным сектором национальной системы является муниципальное здравоохранение, в котором сосредоточена большая часть кадровых и материально-технических ресурсов отрасли (В.О. Щепин, И.А. Купеева, 2006; А.Г. Саркисян и соавт., 2007). Оно представляет собой сложную, неоднородную систему, отличающуюся значительным своеобразием составляющих её элементов, а также высокой степенью автономности от вышестоящих органов управления (Л.И. Васильцова, 2004; А.Л. Линденбратен, 2005; А.Л. Пиддэ, 2007). Вместе с тем, несмотря на то важное место, которое занимает муниципальное здравоохранение в системе оказания медицинской помощи в России, оно до самого последнего времени не служило предметом исследований. Научная база по этой проблеме находится в стадии становления и насчитывает ограниченное количество работ  (Л.И.аВасильцова, 2004; В.И.аСтародубов, Р.А.аХальфин, 2004; В.О.аЩепин, Е.И.аКупеева, 2006; Т.В.аЕлманова, 2007; А.Л.аПиддэ, 2007).

Высокая потребность в формировании концептуальных положений на развитие муниципального здравоохранения объясняется отсутствием сложившейся общей парадигмы российского здравоохранения  в XXI  веке, разработка которой является одной из наиболее сложных задач, как в содержательном, так и методическом аспектах. По мнению специалистов (В.К.аГасников, 2000,а2007; В.З.аКучеренко и соавт., 2005, 2007; В.Б.аФилатов, 2000; О.П.аЩепин, 2000-2007), в основу методологии исследований по проблеме управления сложными социальными системами, каковой является муниципальное здравоохранение, должен быть положен системный подход, однако число таких работ продолжает оставаться недостаточным.

Таким образом, проблема обоснования и разработки эффективной системы управления муниципальным здравоохранением, адекватной существующим в стране социально-экономическим условиям и соответствующей действующему законодательству, является актуальной, а решение её должно строиться на основе системного подхода и опираться на методологическую базу таких научных дисциплин, как организация здравоохранения, экономика, математика.

Целью исследования является научное обоснование и разработка направлений совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением.

Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Провести анализ и выявить основные проблемы в управлении муниципальным здравоохранением на основании изучения отечественного и зарубежного опыта.

2. Провести комплексное исследование состояния общественного здоровья, ресурсов систем здравоохранения и социально-экономического развития в субъектах Российской Федерации.

3. Оценить степень и характер влияния медико-организационных, социально-экономических и демографических факторов на состояние здоровья населения субъектов Российской Федерации.

4. Дать комплексную оценку общественного здоровья, ресурсов  здравоохранения и уровня социально-экономического развития в муниципальных образованиях, расположенных на территории крупного региона.

5. Изучить тенденции финансового обеспечения муниципальных систем здравоохранения.

6. Провести анализ эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности муниципальных систем здравоохранения.

7. Исследовать силу и характер влияния комплекса медико-организационных, социально-экономических и демографических факторов на состояние здоровья жителей муниципальных образований.

8. Обосновать и разработать предложения по оптимизации системы управления муниципальным здравоохранением в масштабе субъекта Российской Федерации.

Научная новизна исследования

Разработана и апробирована методология системного подхода к обоснованию системы управления муниципальным здравоохранением.

Дана комплексная характеристика состояния общественного здоровья  и ресурсов  региональных систем здравоохранения в субъектах Российской Федерации, динамики происходящих изменений.

Впервые с помощью методов многофакторного анализа установлено, что различия в здоровье населения в регионах страны обусловлены влиянием комплекса факторов социально-экономического, медико-организационного и демографического характера. Проведено их ранжирование на основе количественной оценки этого влияния. Показано, что среди них важное значение имеет система здравоохранения. С помощью математических моделей дана прогностическая оценка эффективности различных управленческих сценариев по повышению ресурсного потенциала регионального здравоохранения.

Впервые, на примере Свердловской области, получена комплексная оценка медико-демографической ситуации, сложившейся в расположенных на территории субъекта Российской Федерации муниципальных образованиях, ресурсов местных систем здравоохранения, эффективности медицинского и экономического аспектов их деятельности. Выявлены тенденции изменений.

Установлено, что в формировании различий общественного здоровья в муниципальных образованиях важное значение имеет ресурсный потенциал местных систем здравоохранения.

Обоснованы основные направления повышения эффективности системы управления муниципальным здравоохранением.

Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику результатов работы

На основании результатов проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений оптимизации управления муниципальным здравоохранением.

Материалы диссертации использованы:

- при разработке областного закона О внесении изменений в статьи 9,10 и 59 Областного закона О здравоохранении в Свердловской области от 22.03.2006 г. № 18-03 (акт от 19.02.2008 г.);

- при разработке областного закона О предоставлении  отдельных видов межбюджетных трансфертов из областного бюджета и местных бюджетов в Свердловской области от 15.07.2005 № 70-03 (акт от 21.02.2008аг.).

- при разработке областной целевой программы Уральская деревня (акт от 5.03.2008 г.);

- при разработке  Концепции развития здравоохранения Свердловской области на период до 2010 года (акт от 17.03.2008 г.);

-  в учебном процессе на кафедрах общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины и гигиены ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и Челябинской  медицинской академии. 

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для настоящего этапа развития государства характерна высокая степень дифференциации субъектов Российской Федерации, а также расположенных на их территории муниципальных образований по уровню общественного здоровья, ресурсного обеспечения региональных и местных систем здравоохранения.
2. Особенности медико-демографической ситуации в регионах и муниципальных образованиях формируются под влиянием комплекса медико-организационных, социально-экономических и демографических факторов, среди которых важная роль принадлежит ресурсному потенциалу здравоохранения, особенно его финансовому обеспечению.
3. Между муниципальными системами здравоохранения  существуют выраженные диспропорции по уровню эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности. Наименее рационально используются ресурсы амбулаторно-поликлинического звена.
4. Основными направлениями оптимизации системы управления муниципальным здравоохранением являются: формирование медицинских округов, и совершенствование системы трансфертов из областных бюджетов путем разработки критериев для их предоставления, использование различных форм государственно-частного партнерства; совершенствование системы государственного и муниципального заказа.

Апробация результатов диссертационной работы:

Результаты исследования обсуждены на различных научных симпозиумах и научно-практических конференциях, в том числе: межрегиональной научно-практической конференции Проблемы общественного здоровья и здравоохранения (Тюмень, 2007); всероссийской научно-практической конференции Новые технологии в современном здравоохранении (Москва, 2007); международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2007); региональной научно-практической конференции Интеграция образования, науки и практики в укреплении здоровья и обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения (Екатеринбург, 2007); межрегиональной научно-практической конференции История развития здравоохранения в Удмуртии (Ижевск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции Здравоохранение ХХI века. Достижения, проблемы, перспективы (Новосибирск, 2007); 1-ом всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (Иваново, 2007); всероссийской научно-практической конференции Демография-общество-человек в условиях формирования новой экономики (Екатеринбург, 2007); региональной научно-практической конференции Инновационные технологии в организации, экономике и управлении здравоохранением в Уральском регионе (Екатеринбург, 2008), международной научно-практической конференции Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (Москва, 2008); коллегиях и медицинских советах Министерства здравоохранения Свердловской области.

Материалы диссертации опубликованы в 34 печатных работах, в том числе 9 в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 251 страницах машинописного текста, содержит 89 таблиц, 42 рисунка. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением методов исследования, 5 глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 218 отечественных и 99 зарубежных источников, 50 страниц приложений.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследуемой проблемы, определены цель и задачи работы, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 Актуальные проблемы муниципального здравоохранения (обзор литературы) рассмотрены этапы развития  муниципального здравоохранения в России и характерные для них проблемы. Сделано заключение, что муниципальное здравоохранение является основным элементом национальных систем здравоохранения многих стран мира, а в Российской Федерации оно воссоздано после длительного периода существования централизованной, полностью государственной модели управления. На настоящем этапе развития отечественного муниципального здравоохранения отмечены нерешенность многих концептуальных вопросов его организации. В связи с этим, остро стоит задача на основе комплексных исследований общественного здоровья в субъектах Российской Федерации и муниципальных образований, а также ресурсного обеспечения региональных и местных систем здравоохранения, выполненных с использованием методологии системного анализа, разработать научно-обоснованные предложения по совершенствованию модели управления муниципальным здравоохранением, учитывающей существующую нормативно-правовую базу и реальное социально-экономическое положение субъектов Российской Федерации.

Во второй главе Программа, объем и методы исследования обоснованы основные методические подходы, использованные в диссертационной работе (рис.1.)

Предметом исследования служили общественное здоровье и системы здравоохранения в субъектах Российской Федерации и муниципальных образованиях, расположенных на территории одного из крупных регионов страны (Свердловская область).

На первом этапе собственных исследований решалась задача анализа основных тенденций изменения демографической ситуации и здоровья населения в субъектах Российской Федерации. Основными методами служили: медико-статистический и математический. Изучение здоровья населения  проводилось за период 2000-2005 гг. по стандартной методике и основывалось на анализе следующих показателей: рождаемость, общая смертность, младенческая смертность, первичная инвалидность и первичная заболеваемость населения.

Для обобщающей оценки общественного здоровья с учетом многомерной информации использовались два разных метода: 1)многомерной таксономии (алгоритм корреляционных плеяд); 2) расчета интегральных показателей (Р.А.аХальфин и соавт., 1998). На основе данных обо всех исследуемых первичных и интегральных показателях была проведена типология 82 субъектов Российской Федерации.

       

Рис.2.1. Общая информационная и методологическая база исследований

На втором этапе был проведен комплексный анализ ресурсного обеспечения региональных систем здравоохранения. Оценивались следующие медико-статистические показатели: обеспеченность врачами всех специальностей, средним медицинским персоналом, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, больничными койками всех профилей, величина фактического подушевого финансирования Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Для обобщения многомерной информации применялся метод расчета интегральных показателей. В основу анализа была положена типология  региональных систем здравоохранения.

На третьем этапе проводилось исследование по оценке влияния факторов, формирующих здоровье населения в субъектах Российской Федерации. Для этого использовалось два методических подхода. Первый заключался в расчете коэффициентов корреляции между интегральными показателями, характеризующими: 1)амедико-демографическую ситуацию; 2)аресурсный потенциал регионального здравоохранения; 3)ауровень социально-экономического развития территории; 4)авозрастную структуру населения в регионе. 

Второй подход представлял многофакторный анализ влияния 16 социально-экономических, демографических и медико-экономических факторов на индикаторы общественного здоровья - общая смертность, первичная инвалидность, первичная заболеваемость. Для математической обработки использовались различные алгоритмы распознавания образов, пакет прикладных программ КВАЗАР (В.С.аКазанцев, 2002).

На четвертом этапе проводилось исследование медико-демографической ситуации в 52 муниципальных образованиях Свердловской области, которое охватывало период 2000-2005 гг. Анализ проводился с помощью стандартной методики по следующим статистическим показателям: рождаемость, общая смертность, смертность в трудоспособном возрасте, младенческая смертность, общая заболеваемость взрослых, детей (0-14 лет), подростков (15-17 лет), беременных женщин. Для сравнения использовались данные по Российской Федерации. Оценка достоверности различий проводилась по критерию Стьюдента. Прогнозирование изменений рассматриваемых показателей на период до 2012 г. осуществлялось с помощью метода линейной экстраполяции существующего тренда данных. Подбор коэффициентов регрессионной зависимости проводился путем обработки данных за предшествующие годы  методом наименьших квадратов.

Для систематизации данных проводилась типология муниципальных образований. Для обобщения многомерной информации использовался расчет интегральных показателей.

На пятом этапе проводилось исследование ресурсов муниципальных систем здравоохранения Свердловской области. Методика его была аналогичной использовавшейся для решения задачи применительно к региональному здравоохранению. Анализ базировался на медико-статистических показателях: обеспеченность врачами, средним медицинским персоналом, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, коечным фондом, доля врачей, имеющих аттестационную категорию. Для получения обобщающей оценки применялся метод расчета интегральных показателей. При изучении финансовых ресурсов муниципального здравоохранения оценивались следующие экономические показатели: уровень расходов в расчете на 1 жителя по трем источникам - муниципальный бюджет, средства территориального фонда обязательного медицинского страхования и предпринимательская деятельность; удельный вес этих источников в структуре финансирования.

На шестом этапе проводилось исследование эффективности деятельности муниципальных систем здравоохранения. В качестве методической основы оценки эффективности медицинского аспекта деятельности муниципальных систем здравоохранения использовался методический подход, изложенный в работах Т.В.аЧерновой и соавт. (2004): 1) традиционным способом, основанным на сравнении показателей работы амбулаторно-поликлинического и госпитального звеньев с существующими нормативами; 2) с помощью интегральных показателей. Расчет последних проводился по методике, разработанной специалистами Национального НИИ общественного здоровья РАМН и НП - Уралмедсоцэкономпроблем (г.Екатеринбург) (2001), с помощью программы ЛПУ-эффект (В.С.аКазанцев, 2007). На основе полученных интегральных оценок была проведена типология муниципальных систем здравоохранения Свердловской области по степени эффективности медицинского аспекта их деятельности.

Оценка экономической эффективности проводилась с использованием основных принципов методики, утвержденной Министерством здравоохранения России (Методическое письмо №10-5/904, 2004). Расчет производился по следующим формулам:

Е = Гф х Сг + Пф х Сп + СМПф х Ссмп, (1)

где:  Е - полученный эффект,

Гф - фактическое число госпитализаций (пролеченных больных),

С г - нормативная стоимость пролеченного больного,

Пф - фактическое число амбулаторно-поликлинических посещений,

  Сп - нормативная стоимость одного амбулаторно-поликлинического посещения,

  СМПф - фактическое число вызовов скорой медицинской помощи,

  Ссмп - нормативная стоимость одного вызова скорой медицинской помощи.

Эа = Е Ц Рк,  (2)

где:  Эа - абсолютная эффективность,

Рк - кассовые расходы

Эо = Е : Рк  (3)

где: Эо - относительная эффективность 

  Рк - кассовые расходы.

Нормативные показатели стоимости пролеченного больного, амбулаторно-поликлинического посещения и вызова скорой медицинской помощи были получены из материалов Территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, бесплатной медицинской помощью.

       На седьмом этапе  решалась задача оценки влияния различных факторов на формирование общественного здоровья в муниципальных образованиях Свердловской области. Методика этих исследований была аналогичной использовавшейся ранее применительно к субъектам Российской Федерации. Первый подход состоял в расчете коэффициентов корреляции между интегральными показателями, характеризующими здоровье населения и отражающими ресурсный потенциал местных систем здравоохранения, уровень социально-экономического развития территории и поло-возрастную структуру населения. Второй заключался в многофакторном анализе влияния 17 различных параметров на основные индикаторы общественного здоровья - общая смертность, общая заболеваемость взрослых и детей (0-14 лет). Для математической обработки материала использовались различные алгоритмы распознавания образов, пакет прикладных программ КВАЗАР. Отдельному исследованию подвергалось влияние на вышеназванные показатели здоровья населения различных видов ресурсов местных систем здравоохранения и эффективности их использования, проводившееся с помощью расчета коэффициентов парной корреляции.

На последнем этапе исследования были выполнены экспертиза и анализ возможных способов решения задачи оптимизации системы управления муниципальным здравоохранением.

В главе 3 Комплексное исследование состояния общественного здоровья и ресурсов систем здравоохранения в субъектах Российской Федерации представлены результаты анализа медико-демографической  ситуации, складывающейся в период 2000-2005 гг. на территории России. По основным индикаторам были выявлены значительные межрегиональные различия, достигавшие по состоянию на 2005 г. по уровню: рождаемости - 2,5 раз (от 7,8 до 19,4 на 1000 населения), общей смертности  - 6,1 раза (от 3,8 до 23,1 на 1000), младенческой смертности - 4,3 раза (от 6,0 до 25,7 на 1000), первичной инвалидности - 7,9 раза (от 40,4 до 320,2 на 10000), первичной заболеваемости населения  - 4,3 раза (от 377,4 до 1630,0 на 1000).

Типология  субъектов Российской Федерации показала, что в период с 2000 по 2005 гг. происходили разнонаправленные изменения в здоровье населения: наряду с позитивными тенденциями - увеличением рождаемости и снижением младенческой смертности, был отмечен рост общей смертности и первичной инвалидности населения, уровень заболеваемости оставался стабильным. Вместе с тем, дифференциация между регионами продолжала сохраняться (табл.1).

Применение методики расчета интегральных показателей позволило получить обобщенное представление о медико-демографической ситуации в субъектах России, а результаты выполненной на основе этого материала типологии свидетельствовали о нарастании различий между ними (табл.а1).

Переход на децентрализованную модель управления российским здравоохранением способствовал появлению диспропорций между региональными системами по их ресурсному обеспечению. В 2005 г. они достигали по обеспеченности врачами - 3,6 раза (от 23,1 до 82,3 на 10000 населения), средним медицинским персоналом - 2,7 раза (от 54,5 до 149,6 на 10000), поликлиниками - 3,5 раза (от 115,6 до 403,0 на 10000), больничными койками - 4,3 раза (от 40,0 до 173, 5 на 10000), по показателю фактического подушевого финансирования Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (ПГГ) - 9,8 раза (от 1186,6 до 11685 рублей), по величине личных расходов населения на медицинские услуги - 113 раз (от 24,3 до 2746 рублей). 

Таблица 1

Результаты типологии субъектов Российской Федерации по медико-демографическим показателям (%)

Группы	2000 г.	2003 г.	2005 г.
	Рождаемость (на 1000 населения)
менее 12,0	89,0	78,0	79,2
12,0-16,0	9,8	18,3	17,1
более 16,0	1,2	3,7	3,7
	Общая смертность (на 1000 населения)
менее 11,0	8,5	8,5	8,5
11,0-18,0	70,7	56,1	58,5
более 18,0	20,8	35,4	33,0
	Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми)
менее 15,0	45,1	82,9	92,7
15,0-24,0	50,0	13,4	6,1
более 24,0	4,9	3,7	1,2
	Первичная инвалидность (на 10000 населения)
менее 120,0	97,6	97,6	51,2
120,0-220,0	2,4	2,4	45,1
более 220,0	0	0	3,7
	Первичная заболеваемость (на 1000 населения)
менее 760,0	54,9	51,2	54,9
760,0-1200,0	43,9	46,3	43,9
более 1200,0	1,2	2,5	1,2
	Интегральный показатель (0-1)
менее 0,55	43,9	33,0	50,0
0,55-0,65	50,0	58,5	39,0
более 0,65	6,1	8,5	11,0

Исследования с использованием интегральных показателей, комплексно характеризующих ресурсы региональных систем здравоохранения показали наличие выраженной дифференциации,  диапазон которой составил от 0,07 до 0,85.

Результаты типологии свидетельствовали, что в здравоохранении субъектов Российской Федерации происходят разнонаправленные процессы - наряду с сокращением коечного фонда отмечается рост обеспеченности поликлиниками и подушевого финансирования ПГГ, при стабильной обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом. В целом  после 2003 г. в стране наблюдается тенденция к росту ресурсного потенциала регионального здравоохранения (табл.а2).

Таблица 2

Результаты типологии субъектов Российской Федерации по основным ресурсам системы здравоохранения (%)

Группы	2000 г.	2003 г.	2005 г.
	Обеспеченность врачами (на 10000 населения)
более 60,0	4,9	7,3	7,3
40,0-60,0	59,8	52,4	54,9
менее 40,0	35,3	40,3	37,8
	Обеспеченность средним медицинским персоналом (на 10000 населения)
более 135,0	6,1	12,2	13,5
90,0-135,0	85,4	79,3	78,0
менее 90,0	8,5	8,5	8,5
	Обеспеченность коечным фондом (на 10000 населения)
более 133	22,0	18,3	15,9
90-133	74,9	79,3	81,7
менее 90	3,6	2,4	2,4
	Обеспеченность поликлиниками (на 10000 населения)
более 290	11,0	13,4	17,1
190-290	82,9	81,7	78,0
менее 190	6,1	4,9	4,9
	Подушевое финансирование ПГГ (рублей)
более 7000	1,3	3,6	6,1
3500-7000	2,4	4,9	28,0
менее 3500	96,3	91,5	65,9
	Интегральный показатель (0-1)
более 0,55	1,3	1,4	37,8
0,3-0,55	87,7	91,5	59,8
менее 0,3	11,0	6,1	2,4

Для разработки эффективной политики в сфере управления здоровьем населения важно было дать оценку факторам, формирующим разный уровень общественного здоровья в субъектах Российской Федерации. В ходе первого исследования был проведен расчет коэффициентов корреляции между интегральным показателем общественного здоровья, а также индикаторами, характеризующими общую смертность, первичную инвалидность и заболеваемость населения и интегральными показателями, отражающими ресурсный потенциал регионального здравоохранения, уровень социально-экономического развития территории и возрастную структуру населения. Из данных табл.3 видно, что на формирование медико-демографической ситуации в регионах страны важное значение оказывает система здравоохранения.

В то же время, наиболее полный и корректный вывод о силе и характере влияния различных факторов можно было сделать на основе результатов системного анализа. Для этого с помощью методов распознавания образов была выполнена серия исследований по оценке влияния 16 признаков, характеризующих ресурсы регионального здравоохранения, уровень социально-экономического развития и возрастную структуру населения на основные индикаторы общественного здоровья - общая смертность, первичная инвалидность, первичная заболеваемость. Результаты оценки  влияния этих 3 групп факторов на смертность населения были следующими: системы здравоохранения - 38,5%, социально-экономического развития территории - 32%, возрастной структуры населения - 29,5%. Вклад этих же групп факторов в формирование уровня первичной инвалидности был 24, 48 и 28%, а первичной заболеваемости населения - 40, 46 и 14%, соответственно.

Более детальный анализ отдельных видов ресурсов регионального здравоохранения на показатели общественного здоровья показал, что на уровень смертности основное влияние оказывают в порядке убывания - объем финансирования, обеспеченность врачами и больничными койками; на уровень первичной инвалидности - обеспеченность больничными койками, врачами и объем финансирования; на уровень первичной заболеваемости - обеспеченность врачами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями и объем финансирования.

Таблица 3

Коэффициенты корреляции между интегральными показателями ресурсов здравоохранения, социально-экономического развития территорий и возрастной структуры населения и основными индикаторами общественного здоровья в субъектах Российской Федерации

ИП Показатели общественного здоровья	ИП ресурсов системы здравоохранения	ИП социально-экономического развития территории	ИП возрастной структуры населения
Общая смертность	-0,39	-0,23	-0,32
Первичная инвалидность	-0,28	-0,40	-0,25
Первичная заболеваемость	+0,43	+0,48	+0,14
Интегральный показатель	+0,43	+0,38	+0,22

Таким образом, с помощью методов системного анализа было установлено, что различия в общественном здоровье, наблюдаемые в субъектах Российской Федерации, зависят от сложного комплекса факторов, важное значение среди которых имеет ресурсный потенциал региональных систем здравоохранения. Этот результат имеет принципиальное значение, поскольку дает основу для выработки приоритетов при разработке политики по управлению медико-демографическими процессами в стране.

С помощью математических моделей были разработаны прогнозы эффективности различных сценариев, связанных с уменьшением дифференциации ресурсного обеспечения региональных систем здравоохранения. Наибольший эффект может быть получен при увеличении объема финансирования: при росте расходов до уровня  6000 рублей на человека группа субъектов Российской Федерации с высокой смертностью населения (среднее значение 19,1 + 0,2 на 1000) может сократиться на 16%, а с высокой инвалидностью (среднее значение 84,7 + 0,2 на 10000) на 9%.

В главе 4 Комплексное исследование состояния общественного здоровья в муниципальных образованиях субъекта Российской Федерации представлены результаты анализа медико-демографической ситуации на территории Свердловской области, одного из крупных по численности населения и уровню экономического развития регионов страны.

Период 2000-2005 гг. характеризовался ростом рождаемости (с 8,2 до 10,4 на 1000), сохранением на высоком уровне показателей общей смертности (16,4 и 16,5 на 1000), увеличением смертности в трудоспособном возрасте (с 8,18 до 8,69 на 1000), снижением младенческой смертности (с 15,0 до 10,4 на 1000), ростом общей заболеваемости взрослых (с 1031,0 до 1127,5 на 1000) и детей (с 1640,8 до 2182,5 на 1000). Согласно разработанным прогнозам, до 2012 г. отмеченные тенденции этих изменений сохранятся (табл.4).

В регионе существует высокая степень дифференциации расположенных на его территории муниципальных образований по всем индикаторам  общественного здоровья. Различия между ними достигали по показателю рождаемости 2,6 раза  (от 5,7 до 15,1 на 1000 населения); по показателю общей смертности - 2,6 раза (от 9,4 до 24,9 на 1000); по уровню младенческой смертности - 16,3 раза (от 2,4 до 39,0 на 1000); по уровню общей заболеваемости взрослых - 5,9 раза (от 387,6 до 2271,8 на 1000); детей - 7,2 раза (от 493,3 до 3571,1 на 1000); подростков - 8,4 раза (от 399,6 до 3379,0 на 1000); беременных и рожениц - 45,6 раза (от 1,3 до 59,3 на 1000).

Результаты типологии муниципальных образований Свердловской области показали, что в них происходили значительные и разнонаправленные изменения в состоянии общественного здоровья, однако выраженная дифференциация  сохранялась (табл.а5). Сложившаяся ситуация является во многом схожей с ранее отмеченной среди субъектов Российской Федерации.

Таблица 4

Динамика изменений основных показателей общественного здоровья в Свердловской области в 2000-2005 и их прогноз до 2012 г.

Территория	2000 г.	2005 г.	2012 г. (прогноз)
Рождаемость (на 1000 населения)
Свердловская область	8,2	10,4	12,5
Российская Федерация	8,7	10,2	-
Общая смертность (на 1000 населения)
Свердловская область	16,4*	16,5*	17,1
Российская Федерация	15,3	16,1	-
Смертность в трудоспособном возрасте (на 1000 населения соответствующего возраста)
Свердловская область	8,18*	8,69*	9,1
Российская Федерация	7,25	7,92	-
Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми)
Свердловская область	15,0	10,4*	8,2
Российская Федерация	15,3	11,2	-
Общая заболеваемость взрослых (на 1000 населения соответствующего возраста)
Свердловская область	1031,0*	1127,5*	1280,0
Российская Федерация	1188,2	1278,6	-
Общая заболеваемость детей (0-14 лет) (на 1000 детей)
Свердловская область	1640,8*	2182,5*	2900,0
Российская Федерация	1829,8	2256,7	-

*)статистически значимые различия по коэффициенту Стьюдента

Для получения обобщенного представления о ней, был использован метод расчета интегрального показателя. Диапазон его значений был значительным и составлял от 0,33 до 0,76.

Результаты проведенной  на основании этой информации типологии муниципальных образований показали, что в Свердловской области наблюдается тенденция к улучшению медико-демографической ситуации - доля  местных сообществ со значениями интегрального показателя менее 0,5 за 2000-2005 гг. сократилась вдвое (с 82,7 до 40,4%), а тех, где он превышал 0,7, наоборот, увеличилась с 0 до 15,4%. Полученные материалы свидетельствовали о невысокой социальной эффективности деятельности муниципального здравоохранения. 

Таблица 5

Результаты типологии муниципальных образований Свердловской области  по основным медико-демографическим показателям (%)

Группы	2000 г.	2003 г.	2005 г.
Рождаемость (на 1000 населения)
до 9,0	38,5	3,8	1,9
9,0-12,0	61,5	82,7	84,6
более 12,0	0	13,5	13,5
Общая смертность (на 1000 населения)
до 15,0	17,3	3,8	1,9
15,0-19,0	76,9	44,2	63,5
более 19,0	5,8	52,0	34,6
Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми)
до 15,0	46,2	51,9	65,4
15,0-27,0	42,3	42,3	28,8
более 27,0	11,5	5,8	5,8
Общая заболеваемость взрослых (на 1000 населения)
до 1000	57,7	48,1	40,4
1000 - 2000	42,3	50,0	48,1
более 2000	0	1,9	11,5
Общая заболеваемость детей (на 1000 детей 0-14 лет)
до 1200	17,3	15,4	11.5
1200-2400	80,8	65,4	61,6
более 2400	1.9	19,2	26,4
Интегральный показатель (0-1)
до 0,5	82,7	55,8	40,4
0,5-0,7	17,3	36,5	44,2
более 0,7	0	7,7	15,4

В главе 5 Комплексное исследование ресурсного обеспечения систем здравоохранения в муниципальных образованиях субъекта Российской Федерации приведены результаты анализа, свидетельствующие, что переход на децентрализованную модель управления привел к усилению диспропорций между муниципальными образованиями Свердловской области по всем показателям, характеризующим ресурсное обеспечение систем здравоохранения. По обеспеченности врачами всех специальностей различия достигали 9,0 раз (от 4,0 до 36,2 на 10000 населения), средним медицинским персоналом - 3,1 раза (от 51,3 до 160,3 на 10000), больничными койками - 6,6 раза (от 27,6 до 181,9 на 10000), амбулаторно-поликлиническими учреждениями - 7,0 раз (от 72,0 до 502,5 на 10000), по удельному весу аттестованных врачей - от 0 до 69,2%.

Расчет на основе этих первичных показателей интегрального также демонстрировал наличие значительной дифференциации - диапазон его составлял от 0,07 до 0,72.

Результаты типологии свидетельствовали о том, что в муниципальном здравоохранении Свердловской области происходят сложные процессы, вызванные реструктуризацией основных видов ресурсов: наряду с сокращением мощностей амбулаторно-поликлинической службы и обеспеченности средним медицинским персоналом, наблюдался рост обеспеченности врачебными кадрами, повышение их квалификации, при сохранении стабильной обеспеченности коечным фондом. Это выразилось в уменьшении доли муниципальных образований как с высокими значениями интегрального показателя (более 0,5) - с 21,2 до 13,5%, так и с наименьшими его уровнями (менее 0,3) - с 21,2 до 11,5% (табл.а6). На основании этих результатов сделано заключение, что в Свердловской области наблюдается постепенное выравнивание ресурсного обеспечения муниципальных систем здравоохранения, однако значительные диспропорции между ними продолжают сохраняться.

Для российского здравоохранения характерно наличие дефицита финансирования, не преодоленного до настоящего времени. В 2005 г. он составил 127,8 млрд. рублей или 21,4% расчетной потребности (В.О.аФлек и соавт.,а2007). Хотя Свердловская область относится к категории экономически благополучных субъектов Российской Федерации, тем не менее, финансирование региональной системы здравоохранения в течение всех последних лет было ниже, чем в целом по стране: в 2001 г. в расчете на 1 жителя оно составляло 1506 рублей, в 2003 г. - 2475 рублей, а в 2005 г. - 4187 рублей, тогда как средний по России уровень был равен 1761,4, 2735,0 и 4570,4 рубля соответственно. Структура единого фонда финансовых средств здравоохранения Свердловской области в последние 5 лет оставалась  стабильной: 52-55% составляли бюджетные ассигнования, 34-36% - средства ОМС и 10-12% внебюджетные средства.

Таблица 6

Результаты типологии муниципальных систем здравоохранения Свердловской области по основным видам ресурсов (%)

Группы	2000 г.	2003 г.	2005 г.
Обеспеченность врачами (на 10000 населения)
более 24,0	17,3	17,3	17,3
12,0-24,0	50,0	59,6	57,7
менее 12,0	32,7	23,1	25,0
Доля аттестованных врачей (%)
более 46,0	48,1	55,8	71,1
22,0-44,0	40,4	38,5	27,0
менее 22,0	11,5	5,7	1,9
Обеспеченность средним медицинским персоналом (на 10000 населения)
более 120	11,5	13,5	3,8
85-120	55,8	53,8	34,6
менее 85	32,7	32,7	61,6
Обеспеченность коечным фондом (на 10000 населения)
более 130	7,6	5,7	3,8
78-130	55,8	37,5	57,7
менее 78	63,6	55,8	38,5
Обеспеченность поликлиниками (на 10000 населения)
более 350	7,6	5,7	5,7
220-350	46,2	44,2	38,5
менее 220	46,2	50,1	55,8
Интегральный показатель (0-1)
более 0,5	21,2	19,2	13,5
0,3-0,5	57,6	65,4	75,0
менее 0,3	21,2	15,4	11,5

Ранжирование расположенных на территории Свердловской области  муниципальных образований по уровню расходов на 1 жителя по трем источникам финансирования  выявило их значительную дифференциацию, достигавшую по бюджетным ассигнованиям 3,6-4,2 раза, по средствам ОМС - 8,5-11,2 раза, за счет предпринимательской деятельности - 41-78 раз.

Результаты типологии показали, что доля муниципальных образований, где бюджетные расходы на здравоохранение были менее 800 рублей на 1 человека, за период 2000-2005 гг. резко сократились с 31,3 до 3,0%, а удельный вес тех, где расходы превышали 1000 рублей, наоборот, увеличился с 25,4 до 95,5%. Аналогичная по направленности, но менее выраженная по темпу тенденция прослеживалась и в отношении финансирования из средств ОМС: доля территорий с подушевыми расходами до 400 руб. сократилась с 26,6 до 10,9%, а тех, где они превышали 700 рублей, увеличилась с 20,3 до 71,9%. Что же касается предпринимательской деятельности, то за рассматриваемый временной интервал ситуация не изменилась: доля муниципальных образований с расходами на 1 жителя до 100 рублей составляла 53,3-61,0%, от 101 до 200 рублей - 28,8-32,8% и более 200 рублей - 9,8-15,0%.

В целом, расходы на муниципальное здравоохранение в Свердловской области постепенно возрастают, главным образом за счет бюджетно-страховых источников, однако выраженная дифференциация территориальных образований по величине ресурсов, направляемых на финансирование медицинской помощи населению, продолжает сохраняться.

Наряду с оценкой ресурсов муниципальных систем здравоохранения  была проведена оценка эффективности их использования. Для оценки эффективности медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинического звена использовались следующие показатели: соотношение фактической и плановой мощности, удельный вес выполнения нормативов посещений на 1 занятую врачебную должность и на 1 жителя в год и для оценки эффективности работы госпитального звена - работа койки, среднее время лечения, оборот и простой койки, уровень госпитализации, число проведенных больными койко-дней и летальность. Дополнительно проводился расчет соответствующего интегрального показателя (Т.В.аЧернова и соавт., 2004 г.).

В подавляющем большинстве территорий (86-93%) уровень эффективности работы амбулаторно-поликлинической службы был оценен как низкий. Обращало на себя внимание то, что за период 2000-2005 гг. она ещё более снизилась. Эффективность медицинского аспекта деятельности госпитальных служб была высокой. Результаты оценки эффективности работы муниципальных систем здравоохранения Свердловской области в целом, показали, что большинство из них имеют оценку средняя и ниже средней, за счет низких ее значений у амбулаторно-поликлинического звена (табл.а7). В связи с этим, приоритетным направлением деятельности органов управления муниципальных систем здравоохранения должно стать повышение эффективности системы оказания первичной медицинской помощи. На это направлены и мероприятия, проводимые в рамках приоритетного национального проекта Здоровье.

Таблица 7

Результаты типологии муниципальных образований Свердловской области по величине интегрального показателя, характеризующего эффективность медицинского аспекта деятельности систем здравоохранения (%)

Уровень эффективности работы	2000 г.	2003 г.	2005 г.
Амбулаторно-поликлиническая служба
Высокий (ИП более 0,9)	0	0	0
Выше среднего (ИП = 0,8-0,89)	1,9	0	0
Средний (ИП = 0,7-0,79)	0	1,9	0
Ниже среднего (ИП = 0,6-0,69)	7,7	7,7	7,7
Низкий (ИП менее 0,6)	90,4	90,4	92,3
Госпитальное звено
Высокий (ИП более 0,9)	51,9	48,6	46,2
Выше среднего (ИП = 0,8-0,89)	30,7	26,9	32,7
Средний (ИП = 0,7-0,79)	5,8	13,5	11,5
Ниже среднего (ИП = 0,6-0,69)	5,8	3,8	1,9
Низкий (ИП менее 0,6)	5,8	7,7	7,7
Муниципальная система здравоохранения
Высокий (ИП более 0,9)	0	0	0
Выше среднего (ИП = 0,8-0,89)	15,4	13,5	9,6
Средний (ИП = 0,7-0,79)	42,3	40,4	46,2
Ниже среднего (ИП = 0,6-0,69)	25,0	25,0	21,1
Низкий (ИП менее 0,6)	17,3	21,1	23,1

       Исследования экономического аспекта деятельности муниципальных систем здравоохранения показали, что и по этому показателю между ними существуют значительные отличия (табл.а8). Кроме того, экономическая эффективность их работы в последние годы снижается: если в 2003 г. к разряду экономически успешных  были отнесены 59,6% местных систем, то в 2005 г. - только 36,5%. В целом по муниципальному здравоохранению Свердловской области показатель относительной экономической эффективности в 2003 г. был равен 1,08, а в 2005 г. - 1,019. Резкое снижение исследуемого показателя произошло в 2005 году и основной причиной этого можно считать начатый в это время перевод с муниципального на региональный уровень лечебно-профилактических учреждений, оказывающих  специализированную медицинскую помощь, в результате которого произошли, с одной стороны, передача части средств местных бюджетов на региональный уровень, а с другой, сокращение объемов медицинских услуг, оказываемых в муниципальном секторе.

Таблица 8

Результаты типологии муниципальных систем здравоохранения  Свердловской области по величине относительной экономической эффективности их деятельности (%)

Годы	Доля местных систем здравоохранения, работающих с
	низкой экономической эффективностью	высокой экономической эффективность
2003	40,4	59,6
2004	46,1	53,9
2005	63,5	36,5

Ресурсный потенциал муниципального здравоохранения во многом зависит от уровня социально-экономического развития территории, поэтому было проведено соответствующее исследование. Анализ основывался на информации о следующих показателях: объем розничной торговли на душу населения, величина ежемесячных денежных доходов, размер жилой площади на 1 жителя, обеспеченность жилого фонда водопроводом и центральным отоплением, доля семей, улучшивших жилищные условия. Для получения обобщающей оценки использовалась методика расчета интегральных показателей. Ранжирование муниципальных образований показало, что различия между ними по уровню социально-экономического развития велики - диапазон интегральных показателей составлял от 0,23 до 0,74.

Результаты типологии свидетельствовали о том, что за период 2000-2005 гг. социально-экономическое положение местных сообществ в Свердловской области улучшается: доля территорий с наиболее высокими значениями интегрального показателя (более 0,5) возросла от 0 до 15,4%, а входящих в группу с низким его уровнем (менее 0,35) сократился с 59,6 до 19,2%.

На основании результатов проведенного исследования в Свердловской области было выделено 4 типологические группы территориальных образований, отличающихся по уровню своего социально-экономического развития.

Глава 6 Анализ факторов, формирующих общественное здоровье в муниципальных образованиях Свердловской области

С позиции управления общественным здоровьем на территории субъекта Российской Федерации важной задачей является выяснение причин дифференциации муниципальных образований по основным показателям, его характеризующим. Для её решения были использованы методические подходы, аналогичные применявшимся ранее в масштабе регионов.

На первом этапе исследования был проведен расчет коэффициентов корреляции между интегральными показателями, комплексно отражающими 1)амедико-демографическую ситуацию, 2)аресурсный потенциал муниципального здравоохранения, 3)ауровень социально-экономического развития и 4)аполо-возрастную структуру населения территории. Результаты его были следующие: коэффициент корреляции между ИП, характеризующими медико-демографическую ситуацию и ресурсы местных систем здравоохранения составил 0,375, с ИП, отражающим социально-экономическое положение территории 0,115, а с ИП поло-возрастной структуры населения 0,265. В свою очередь, коэффициент корреляции между ИП, комплексно характеризующими ресурсы муниципального здравоохранения и уровень социально-экономического развития территорий,  составил 0,594.

Полученные результаты дают основания для вывода о важной роли системы здравоохранения в формировании различий между муниципальными образованиями по показателям общественного здоровья. В то же время, наиболее развернутый ответ на поставленный вопрос можно было получить с помощью методов многофакторного анализа. Для этого с помощью математических методов распознавания образов была проведена серия исследований, в ходе которых ставилась задача оценки влияния комплекса из 17 признаков, характеризующих ресурсы здравоохранения, уровень социально-экономического развития и поло-возрастную структуру населения на такие медико-демографические показатели общественного здоровья как: общая смертность, общая заболеваемость взрослых и детей.

Результаты оценки влияния 3 групп факторов на уровень смертности населения были следующими: системы здравоохранения - 31%, социально-экономического развития территории - 44%, демографической структуры - 25%. Итоги аналогичных исследований применительно к таким показателям здоровья населения как общая заболеваемость взрослых и детей (0-14 лет) составили: 53, 34 и 13% и 40, 38 и 22%, соответственно. Эти результаты близки полученным ранее в ходе исследования влияния этих же факторов на формирование различий в состоянии общественного здоровья в субъектах Российской Федерации. В целом материалы исследований с применением методов многофакторного анализа могут служить научной основой для подтверждения точки зрения специалистов, считающих заниженной оценку роли здравоохранения, установленную экспертами ВОЗ (8-10%).

Для детальной оценки роли различных видов ресурсов и эффективности деятельности муниципального здравоохранения в формировании медико-демографической ситуации был проведен расчет коэффициентов парной корреляции между комплексом показателей: обеспеченность врачами всех специальностей, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, больничными койками на 10000 населения, удельный вес врачей, имеющих аттестационную категорию, объем финансирования из 3-х источников (бюджет, ОМС, предпринимательская деятельность) в расчете на 1 жителя, а также эффективность медицинского и экономического аспектов их деятельности, и такими индикаторами общественного здоровья как: общая смертность населения, общая заболеваемость взрослых и детей (табл.а9). Установлено, что существует обратная корреляционная связь между уровнем общей смертности со всеми исследуемыми показателями, отражающими ресурсы и эффективность деятельности здравоохранения. Наибольшие ее коэффициенты отмечаются с обеспеченностью врачами, больничными койками, квалификацией врачебного персонала и объемом финансирования. Корреляция с уровнями заболеваемости взрослых и детей была прямой, а наибольшие её коэффициенты найдены для таких показателей, как обеспеченность врачами, эффективность медицинского и экономического аспектов деятельности, удельный вес аттестованных врачей.

С помощью разработанных в ходе многофакторного анализа математических моделей был дан прогноз эффективности некоторых управленческих решений. Согласно полученным результатам, увеличение ресурсного обеспечения муниципального здравоохранения позволит сократить число территорий с высоким уровнем смертности населения на 19%.

Таблица 9

Коэффициенты парной корреляции между показателями, характеризующими ресурсы и эффективность деятельности муниципальных систем здравоохранения и общественное здоровье на территории

Показатели ресурсов эффективности деятельности	Показатели общественного здоровья
	общая смертность	общая заб-ть взрослых	общая заб-ть детей
Обеспеченность врачами	-0,0492	0,241	0,482
Обеспеченность поликлиниками	-0,083	0,143	0,272
Обеспеченность койками	-0,348	0,159	0,283
Удельный вес аттестованных врачей	-0,392	0,098	0,400
Объем финансирования на 1 жителя	-0,327	0,107	0,300
Уровень медицинской эффективности	-0,045	0,285	0,455
Уровень экономической эффективности	-0,259	0,420	0,450

Глава 7 Обоснование основных направлений оптимизации системы управления муниципальным здравоохранением

Существующая в настоящее время в России система управления здравоохранением неэффективна и способствует формированию диспропорций между субъектами Российской Федерации, расположенными на их территории муниципальными образованиями по всем видам ресурсов здравоохранения - кадровым, материально-техническим, финансовым, что, в свою очередь, оказало негативное влияние на медико-демографическую ситуацию в стране. В связи с этим, важной задачей является разработка  новой организационной модели национального здравоохранения. В отсутствие таковой, за счет приоритетного национального проекта Здоровье федеральные органы управления из средств государственного бюджета вынуждены оказывать материально-техническую и финансовую поддержку муниципального сектора отрасли, что противоречит положениям законодательства о местном самоуправлении (В.И.аСтародубов, 2007). Аналогичный недостаток характерен и для реализуемого в Тюменской области эксперимента, связанного с переводом всех муниципальных лечебно-профилактических учреждений на региональный уровень подчинения.

Рассмотрены разные варианты оптимизации системы управления муниципальным здравоохранением, опирающиеся на зарубежный и российский опыт. Одним из них является формирование на территории субъекта Российской Федерации медицинских округов. Эта организационная модель реализована в ряде стран Западной Европы, а в России - на территории Московской области. Она позволяет обеспечить: 1) объединение ограниченных ресурсов многих местных сообществ и, тем самым, уменьшение существующих диспропорций в ресурсном обеспечении муниципальных систем здравоохранения; 2) повышение эффективности управления медицинской помощью в регионе.

Рассмотрены причины, ограничивающие использование окружной модели в Российской Федерации. Основной из них является противоречие между межмуниципальной системой управления здравоохранением и сохраняющимися полномочиями местных органов власти, преодолеть которое можно при совпадении сфер управления. На практике это может быть реализовано при объединении муниципальных образований в более крупные административные структуры - управленческие округа. Исходя из факта существования подобной административно-управленческой схемы в Свердловской области, обосновано предложение по проведению в этом субъекте Российской Федерации пилотного проекта по отработке окружной модели управления муниципальным здравоохранением.

Другим направлением по уменьшению диспропорций в ресурсном обеспечении местных систем оказания медицинской помощи является совершенствование системы  межбюджетных трансфертов. Несмотря на наличие соответствующей законодательной базы, на уровне регионов критерии отбора муниципальных образований для представления им субсидий для выполнения полномочий в сфере здравоохранения разработаны недостаточно. На основании результатов исследований, в качестве такового предложено использовать интегральный показатель, характеризующий уровень социально-экономического развития территории. На примере Свердловской области с помощью такого индикатора проведена  типология расположенных на её территории муниципальных образований.

В качестве инструментов привлечения дополнительных инвестиций в муниципальное здравоохранение рассмотрены такие формы, как государственно-частное партнерство и совершенствование системы государственного и муниципального заказов.

В заключении диссертации обобщены итоги исследований, сформулированы возможные пути совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением, учитывающие федеративное устройство российского государства и важную роль в нем местного самоуправления.

Выводы

1. Систематизация и обобщение отечественных и зарубежных источников научной информации свидетельствуют об актуальности задачи совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением в Российской Федерации. Результаты аналитического исследования позволили выявить основные проблемы, существующие в этой сфере организации здравоохранения:

- муниципальное здравоохранение в России воссоздается после длительного периода доминирования централизованной государственной модели управления отраслью, в связи с чем, для настоящего этапа характерна нерешенность многих концептуальных вопросов его развития;

- проведенный в 90-е годы ХХ столетия переход к децентрализованной модели управления отраслью привел к появлению многих проблем, главной из которых является дифференциация субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по состоянию общественного здоровья;

- несмотря на высокую актуальность, проблема муниципального здравоохранения в России остается малоизученной.

2. Для современного этапа развития России характерно наличие выраженных различий между её регионами по основным медико-демографическим показателям, достигающим по уровню рождаемости - 2,5 раз, общей смертности - 6,1 раза, младенческой смертности - 4,3 раза, первичной инвалидности - 7,9 раза, первичной заболеваемости - 4,3 раза. Аналогичная дифференциация сложилась по ресурсному обеспечению региональных систем здравоохранения - по обеспеченности врачами различия составляют 3,6 раза, средним медицинским персоналом - 2,7 раза, амбулаторно-поликлиническими учреждениями - 3,5 раза, больничными койками - 4,3 раза, по величине подушевого финансирования - 10,1 раза. С помощью интегральных показателей даны обобщенные оценки общественного здоровья и ресурсного потенциала здравоохранения в субъектах Российской Федерации, согласно которым различия между регионами продолжают оставаться значительными.

3. Дифференциация субъектов Российской Федерации по состоянию здоровья населения формируется под влиянием сложного комплекса медико-организационных, социально-экономических и демографических факторов. С помощью методов многофакторного анализа проведено их ранжирование по степени значимости: относительный вклад системы здравоохранения в уровень общей смертности составляет 38,5%, первичной инвалидности - 24,0%, первичной заболеваемости - 40,0%; социально-экономического потенциала - 32,0  48,0  и 46,0%, демографической структуры населения - 29,5, 28,0 и 14,0% соответственно. Результаты математического моделирования эффективности различных управленческих сценариев свидетельствуют, что за счет повышения ресурсной обеспеченности региональных систем здравоохранения можно обеспечить снижение уровней смертности и инвалидности населения.

4. Значительные различия в характере и темпах изменений наблюдаются между расположенными на территории субъектов Российской Федерации муниципальными образованиями. В Свердловской области они достигали по показателям рождаемости - 1,9 раза, общей смертности - 1,7 раза, смертности в трудоспособном возрасте - 2,1 раза, младенческой смертности - 16,3 раза, заболеваемости взрослых - 5,5 раз, детей  - 4,9 раза, подростков - 4,0 раз, беременных женщин - 27,3 раза. С помощью интегральных показателей дана обобщенная характеристика общественного здоровья. В отличие от общероссийских процессов, в Свердловской области наблюдается тенденция к улучшению медико-демографической ситуации.

5. Между муниципальными системами здравоохранения в Свердловской области существуют диспропорции по всем видам ресурсов, составляющие: по обеспеченности врачами - 9,0 раз, средним медицинским персоналом - 2,5 раза, амбулаторно-поликлиническими учреждениями - 6,0 раз , больничными койками - 5,1 раза, по бюджетным ассигнованиям - 4,2 раза, по финансированию за счет средств ОМС - 11,2 раза. Установлена прямая корреляционная связь (r=0,6) между уровнями социально-экономического развития территории и ресурсным потенциалом местных систем здравоохранения.

6. Эффективность медицинского аспекта деятельности большинства муниципальных систем здравоохранения Свердловской области остается невысокой: 44,2% из них имели оценку низкая и ниже средней, ещё 46,2% - оценку средняя. Наименее интенсивно используются ресурсы в амбулаторно-поликлиническом звене - 92,3% поликлинических учреждений работали с низкой медицинской эффективностью.

Экономическая эффективность муниципального здравоохранения имеет тенденцию к снижению: в 2003 г. экономически успешными были 59,6% из них, а в 2005 г. - 36,5%; средний показатель относительной эффективности в 2003 г. был равен 1,08, а в 2005 г. - 1,019. Основная причина этого - сокращение объемов медицинских услуг и финансирования вследствие передачи части специализированной медицинской помощи на региональный уровень полномочий.

7. Межмуниципальные различия в состоянии общественного здоровья формируются под влиянием факторов социально-экономической обстановки, демографической структуры населения и ресурсного обеспечения местных систем здравоохранения. Вклад последнего составляет: в уровень смертности - 31%, в уровень общей заболеваемости взрослой части населения и детей 53 и 40% соответственно. Среди ресурсов здравоохранения наибольшее влияние на здоровье населения муниципальных образований оказывают: обеспеченность и квалификация врачебных кадров, объем финансирования и обеспеченность больничными койками. С помощью математического моделирования дана оценка эффективности различных управленческих решений - одновременное повышение обеспеченности врачебным персоналом (до 25,0 на 10000), поликлиническими  учреждениями (до 350 на 10000) и коечным фондом (до 100 на 10000) может обеспечить сокращение числа муниципальных образований  с высоким (в среднем 20,0 на 1000 населения) уровнем смертности на 19%.

8. На основании проведенного анализа существующей в стране системы управления муниципальным здравоохранением сделано заключение о её низкой эффективности. Рассмотрены возможные пути её совершенствования, не вступающие в противоречие с действующим законодательством о местном самоуправлении. Таковыми могут быть: 1)апереход на окружную модель организации медицинской помощи; 2)аоптимизация механизма межбюджетных трансфертов, направленных на выполнение местными сообществами полномочий в сфере здравоохранения; 3) использование для привлечения дополнительных инвестиций в муниципальное здравоохранение различных форм государственно-частного партнерства; 4) совершенствование и активизация системы государственного и муниципального заказа. 

Практические рекомендации

1. Окружную модель следует использовать в системе организации муниципального здравоохранения. Её отработку целесообразно провести в рамках пилотных проектов на территории нескольких субъектов Российской Федерации.
2. Система критериев для предоставления субсидий из регионального бюджета бюджетам муниципальных образований на выполнение их полномочий в сфере здравоохранения, основанная на расчете интегрального показателя социально-экономического развития территории, может использоваться при совершенствовании нормативно-правовой базы субъектов Российской Федерации в области межбюджетных трансфертов.
3. Различные формы муниципально-частного партнерства - совместные учреждения, лизинговые договоры, концессии, а также расширение сфер применения муниципального заказа должны использоваться для увеличения инвестиций в муниципальный сектор здравоохранения.
4. Результаты количественной оценки влияния системы здравоохранения на состояние общественного здоровья и математического моделирования эффективности различных управленческих сценариев должны использоваться при выборе приоритетов федеральных и региональных медико-демографических программ.
5. Апробированные на материалах исследований математические методы по анализу сложных систем и процессов и их конкретные алгоритмы следует использовать в работе региональных медицинских информационно-аналитических центров для повышения качества материалов, подготавливаемых для принятия управленческих решений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.аНикифоров С.А. Технологии системного анализа в управлении здоровьем населения и здравоохранением на региональном уровнеа/аС.А.аНикифоров, В.С.аКазанцева//аВестник Уральской академической науки. - 2006.а- а№ 4.а- С.33-38.

2.аНикифоров С.А. Оценка эффективности деятельности муниципальных систем здравоохраненияа/ С.А.аНикифоров, Е.В.аПолзика// Проблемы управления здравоохранением.а- а2007.а-а№1.а- аС.14-16.

3. Шутова И.А. Основные направления совершенствования работы отделений профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений /аИ.А.аШутова, С.А.аНикифорова//аМедицинская наука и образование Урала.а- 2007.а- а№ 1. - С.123-125.

4. Никифоров С.А. Муниципальное здравоохранение Свердловской области: оценка эффективности работы лечебно-профилактических учрежденийа/аС.А.аНикифоров, Н.В.аБрыксинаа// Вестник Уральской академической науки.а-а2007.а- а№ 1.а- С.10-13.

5. Казанцев В.С.а К вопросу оценки полноты и достоверности таблиц данных / В.С. Казанцев, С.А. Никифоров, Е.В. Ползик // Врач и информационные технологии. - 2007. - № 2.а- аС.45-49.

6. Казанцев В.С. Информационно-аналитическая система для оценки медицинской и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений /аВ.С.аКазанцев, С.А.аНикифоров, И.А.аШутова, А.А.аКарлова// Новые технологии в современном здравоохранении. - М, 2007.а- С.124-128.

7. Казанцев В.С. Современные технологии анализа и обработки данных в медицине и здравоохраненииа/аВ.С.аКазанцев, С.А.аНикифорова//аЛекции по управлению и экономике здравоохранения.а- Екатеринбург, 2007.а- С.164-183.

8. Никифоров С.А. Особенности финансирования муниципального здравоохранения (на прим. Свердловской области) / С.А. Никифорова//аБюлл. ННИИ общественного здоровья. - М., 2007. - Вып.4.а- С.25-29.

9. Никифоров С.А. Типология муниципальных образований Свердловской области по уровню здоровья населенияа/аС.А.аНикифоров, Е.В.аПолзика// Бюлл. ННИИ общественного здоровья. - М., 2007.- Вып.2.а- С.118-120.

10. Никифоров С.А. Проблемы развития муниципального здравоохранения Свердловской области / С.А. Никифоров, М.В. Колетова // Известия УрГЭУ. - 2007.а- № 4.а-аС.197-203.

11. Организация производства, обеспечения и контроля качества лекарственных средств в соответствии с правилами GMP / А.И.аИванов, И.В. Сударев, В.Г. Гандель, С.Д. Марченко, С.А. Никифоров. - М., 2006. - 160 с.

12. Никифоров С.А. Оценка здоровья населения и ресурсов здравоохранения в муниципальных образованиях Свердловской области / С.А. Никифоров, В.С. Казанцев // Вестник Уральской академической науки. - 2007.а- а№ 2.а- аС.38-42.

13. Ползик Е.В. Совершенствование технологии скрининга злокачественных новообразований / Е.В. Ползик, В.Л. Лежнин, И.А. Шутова, С.А. Никифоров // Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации.а- Казань, 2007. - С.155-157.

14. Ползик Е.В. К проблеме повышения эффективности медицинской профилактики онкологических заболеваний / Е.В. Ползик, В.Л. Лежнин, И.А. Шутова, С.А. Никифоров //аУральский медицинский журнал.а- 2007.а- а№ 11.а- С.13-15.

15. С.А.аНикифоров Современные проблемы муниципального здравоохраненияа/аС.А.аНикифорова// Врач.а- 2007.а- а№ 12.а- С.82-84.

16. Никифоров С.А. Проблемы развития муниципального здравоохранения в России / С.А. Никифоров // Исторические особенности динамики здоровья населения и развития здравоохранения. - Ижевск, 2007. -  С.39-43.

17. Ползик Е.В. К проблеме оценки влияния здравоохранения на состояние общественного здоровья / Е.В. Ползик, С.А. Никифоров // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - а№ 4.а- С.44-46.

18. Никифоров С.А. Экономические проблемы муниципального здравоохранения / С.А. Никифоров, М.В. Колетова // Экономика здравоохранения. - 2007 .- № 10. - С.9-12.

19. Никифоров С.А. Оценка вклада системы здравоохранения в формирование здоровья населения муниципальных образований Свердловской области / С.А. Никифоров // Вестник Уральской академической науки. - 2007. - № 3.- С.26-28.

20. Никифоров С.А. Ресурсы муниципального здравоохранения в Свердловской области / С.А. Никифоров // Общественное здоровье и здравоохранение.- 2007.- №4.- С.67-71.

21. Никифоров С.А. Общественное здоровье и ресурсы здравоохранения в субъектах Российской Федерации / С.А. Никифоров // Экономика здравоохранения. - 2007. - № 9. - С.5-8.

22. Никифоров С.А. Муниципальное здравоохранение в Российской Федерации: проблемы и перспективы развития / С.А. Никифоров, И.Н. Денисов, Е.В. Ползик.  Екатеринбург, 2007. - 138 с.

23. Никифоров С.А. Региональные особенности общественного здоровья и здравоохранения в России / С.А. Никифоров, В.Г. Климин // Вестник Уральской академической науки. - 2007. - № 4. - С.15-19.

24. Никифоров С.А. Организационные проблемы развития муниципального здравоохранения / С.А. Никифоров, В.Г. Климин, Е.В. Ползик // Вестник Уральской академической науки. - 2008. - № 1. - С.______.

25. Никифоров С.А. К проблеме развития муниципального здравоохранения / С.А. Никифоров, Е.В. Ползик // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 3.- С.

26. Никифоров С.А. Оценка современного состояния здоровья населения и ресурсов здравоохранения в Российской Федерации / С.А.Никифоров // Менеджер здравоохранения. - 2008. - № 1. - С.20-26.

27. Никифоров С.А. Медицинские округа как способ совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением / С.А. Никифоров, Е.В. Ползик // Главврач. - 2008. - № 3. - С.

28. Ползик Е.В. Территориальные особенности демографических процессов и здоровья населения в Свердловской области / Е.В. Ползик, С.А. Никифоров // Демография, общество, человек в условиях формирования новой экономики: матер. конф. - Екатеринбург, 2007. - Ч.3. - С.96-115.

29. Никифоров С.А. О совершенствовании системы управления муниципальным здравоохранением / С.А. Никифоров, И.Н. Денисов // Врач. - 2008. - № 2. - С.75-77.

30. Никифоров С.А. Организационные проблемы реформ в здравоохранении / С.А. Никифоров // Инновационные технологии в организации и экономике здравоохранения в Уральском регионе: сб. науч. работ. - Екатеринбург, 2008. - С. 84-89.

31. Никифоров С.А. О влиянии системы здравоохранения на здоровье населения / С.А. Никифоров, В.С.Казанцев // Врач. - 2008. - № 4. - С.

32. Никифоров С.А. Эффективность деятельности муниципального здравоохранения / С.А. Никифоров // Врач. - 2008. - № 5. - С.

33. Никифоров С.А. Муниципальное здравоохранение: пути повышения ресурсного потенциала / С.А. Никифоров, И.Н. Денисов // Здравоохранение РФ. - 2008. - № 3. - С.

34. Никифоров С.А. Возможные пути совершенствования системы управления муниципальным здравоохранением / С.А. Никифоров, Е.В. Ползик // Бюлл. ННИИ общественного здоровья. - 2008. - Вып.2. - С. 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине