Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Доютова Марина Владиславовна

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Специальность 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -  2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении  высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой медицинской

экспертизы ФПКВ ИПО ГБОУ

ВПО НижГМА  Минздравсоцразвития

России Гусева Наталия Константиновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

зам. директора ФГБУ Научного центра сердечно

-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

  Ступаков Игорь Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор, 

заведующий кафедрой  охраны и гигиены

здоровья общества с основами медицинского

права ФПК МР ГБОУ ВПО РУДН 

  Кича Дмитрий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор

кафедры общественного здоровья

и здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ

им Н.И Пирогова  Минздравсоцразвития

России  Оприщенко Сергей Анатольевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ  им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится ЕЕЕЕЕЕЕЕЕ. 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 на базе ГБУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянинова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  РНИМУ им Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянинова, д.1.

Автореферат разослан  ЕЕ..ЕЕЕЕЕ. 2012г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,  профессор  Полунин Валерий Сократович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Современное мировое сообщество формируется под влиянием процессов глобализации. Процессы глобализации, которые охватывают всю планету, сложны и противоречивы. Глобализация открывает новые возможности для интенсивного движения капитала, технического прогресса, информационных технологий, демократизации межгосударственных и наднациональных институтов, организации, движений; вместе с тем, в соответствии с принципами социоцентризма, идет  кризисное развитие общества, сопровождающееся расслоением наций, вооруженными конфликтами, несправедливым распределением доходов в обществе и потреблением материальных благ, снижением уровня  здоровья бедных слоев населения и ростом потребности в эффективных системах здравоохранения [А.П.Федотов,2002, 2005, А.Ю. Смирнов,2005, М.А. Чешков, 2005, Н.Е. Покровский, 2007, Б.В. Пыркин,  2007, Н.К. Гусева, 2009, Ю.П. Лисицын, 2011, Н.И. Брико, 2010, Т.М. Максимова, 2010, Н.С. Матинян, 2009, 2010, J.Y. Nazroo, 2009, S. Beck,2010,  J. Stiglitz, 2002,2006].

Такая тенденция наблюдается  в странах восточной Европы, а также в развивающихся странах. В материалах ВОЗ сформулирован единственный возможный путь к обеспечению  здоровья для всех в сфере здравоохранения Цэто возвращение к решениям международной конференции в Алма - Ате 1978г. о развитии первичной медико-санитарной помощи как наиболее доступной и наиболее значимой в плане сохранения здоровья населения. В рамках развития первичной медико-санитарной помощи особое место занимает амбулаторно-поликлиническая помощь как основное звено общественного здравоохранения [Ф.Е. Вартанян, 2008, Д.Д. Венедиктов, 2009, Margaret Chan,  2010, 2011, E. Mossialos, A. Dixon, 2002, A. Mills, S. Bennett, 2002].

Процессы глобализации охватили все институты общества, проникли во все сферы жизни, обусловившие появление феномена клеточной глобализации и культурных гибридов, к самым ярким представителем которых можно отнести  территориальные поликлиники, ставшие в  последние годы эпицентром  медицинских и социальных проблем. В современных условиях в Российской Федерации на деятельность территориальных поликлиник  существенное влияние оказывают 2 фактора: низкое качество жизни основной части населения и рост его потребности в дешевой и доступной амбулаторной медицинской помощи, а также в различных видах социальной защиты [Ю.П. Лисицин, 1998, О.П. Щепин, 1998, Н.К .Гусева, 1999, Н.Е Покровский, 2004,  В.А Борцов., А.В Шульмин, 2008, Н.К Гусева., Л.И Антошевская, 2009, Н.К,  Гусева, В.А. Соколов,  2010,  И.Ф.  Девятко, 2000,  М.В.  Доютова, 2004, 2005, А.В.  Калиниченко, В.А. Борцов, 2009, 2010,  В.З. Кучеренко, 2011, Ю.П. Лисицын, Т.В. Журавлева, 2011, В.И. Лисицын, 2010, Н.В. Полунина, Е.И. Нестеренко, 2005,  О.П.  Щепин,  И.А Купеева, 2007, О.П.  Щепин, В.В.  Расстегаев, 2011].

Однако нормативно-правовая база, регламентирующая работу территориальных поликлиник, не адаптирована  к особенностям и требованиям современного общества, что привело к противоречиям в работе амбулаторного звена здравоохранения, в том числе между устаревшими нормативами по труду и потребностями населения в амбулаторной помощи; увеличенным объемом работы и  снижение численности врачебных кадров; требуемым качеством медицинской помощи и уровнем финансового обеспечения [В.А Евдаков, О.В. Кармишина, 2008, 2009, М.А. Иванова, 2008, М.В. Иванов, 2011, Н.И. Иоголевич, М.И. Галюкова, 2011, В.З. Кучеренко, В.М. Алексеева, 2010, В.З. Кучеренко, 2011, Р.Н. Шахвалов, 2008, В.М. Шипова, Г.Н. Плутницкая 2007, В.М. Шипова, Ю.Ю. Юркин, 2007, В.М. Шипова, Г.М. Гайдаров,  2010,  В.В. Власов,  2012].

Эти противоречия  на уровне первичного звена здравоохранения привели к снижению уровня социальной защиты населения,  а также к снижению доступности и качества медицинской помощи, отсутствию положительной динамики показателей общественного здоровья, глубокому структурному кризису в здравоохранении [Е.В. Черносвитов, 2002, Берт де Белдер, 2007, Л.С.  Агалакова,  2007, Питер. Ф. Друкер, 2008, Ю.М. Комаров,  2009, 2010, , Е.А. Аверченко, Н.В Тихонов., А.О. Фетисов, 2010, Ю.П. Адлер, А.С. Корначаев, и др., 2010, Н.Ю.  Алексеева, Л.П.  Пчела, и др.2011, В.А. Алексеев,  М.Ю.  Сафронова,  2011, И.П. Артюхов, В.Ф. Капитонов,  и др. 2010, Р.С. Гаджиев,  Р. Ш. Рагимова, 2011,  Н.К. Гусева, В.А. Соколов, 2010, И.Н. Денисов, 2010, Я.В. Зулин, 2010, Г.Э. Улумбекова, 2010, M.K.  Lim 2002, 2005]. Возникла необходимость в рациональном разрешении этих противоречий с учетом всех факторов, влияющих на развитие социальных институтов.

Это  определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования - теоретическое обоснование  путей совершенствования работы территориальной поликлиники в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Исследование  динамики структуры  и объема посещений в территориальных поликлиниках, в том числе  видов деятельности поликлиник, связанных с медицинской экспертизой и освидетельствованием пациентов с целью решения их медико-социальных проблем.
2. Исследование специфики экспертных посещений с позиции системного подхода.
3. Определение  трудозатрат врачей амбулаторного приема, заведующих отделениями, врачебной комиссии территориальной поликлиники на различные виды деятельности.
4. Обоснование инновационной модели работы территориальной поликлиники в условиях глобализации.

Научная новизна исследования

1) Впервые изучены показатели общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской области  за период 1990 - 2010гг.  в контексте динамики социально-экономического состояния региона.

2) Впервые изучены  объемы и структура посещений пациентами территориальных поликлиник, трудозатраты персонала, а также особенности отдельных видов посещений на основе статистического и экономического анализа.

3) Впервые разработаны и внедрены логистические подходы к управлению территориальной поликлиникой.

4) Определены основные критерии оценки готовности территориальной поликлиники к работе в системе логистического управления.

Практическая значимость.

Внедрение результатов исследования в практику  позволило перестроить работу территориальных поликлиник в соответствии с действующим законодательством  и при минимальных затратах повысить качество медико-социального обслуживания населения, а также:

- внедрить наиболее эффективные  формы управления территориальной поликлиникой;

- повысить уровень доступности амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе диагностических и  экспертных услуг;

- сформировать модели посещений,  в соответствии с потребностями пациентов;

- получить обоснование  плановых показателей нагрузки врачей на  амбулаторном  приеме;

- повысить уровень социальной защищенности населения;

- повысить показатели охвата реабилитационными мероприятиями населения;

- оптимизировать работу по профилактике  утяжеления инвалидности у населения муниципального образования;

- снизить степень выраженности медико-социальных последствий заболеваний у больных  и инвалидов;

- повысить уровень адаптации системы управления медицинского учреждения к современным рыночным условиям;

- оценить эффективность использования логистического подхода к управлению учреждением здравоохранения через аудит клинико-организационной и финансово-экономической деятельности амбулаторных медицинских учреждений.

- предложить:

• новые нормативы труда врачей амбулаторного приема, заведующих отделениями, врачебной комиссии территориальных поликлиник;

• новую структуру  территориальной поликлиники и гибкую систему управления с позиции логистического похода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Повышение роли поликлиник в системе социальной защиты социально уязвимых слоев населения в условиях глобализации как причина  их гибридизации, следствием которой стало изменение структуры посещений, трудозатрат персонала и основных направлений деятельности территориальных поликлиник.
2. Приоритет решения финансовых вопросов над социальными и давление внебюджетных фондов как факторы глобализации, дестабилизирующие деятельность поликлиник.
3. Рост объемов клинико-экспертной работы является фактором, вызывающим необходимость структурной перестройки работы территориальных поликлиник.
4. Изменение структуры деятельности  территориальных поликлиник и возрастающая роль  врачебных комиссий определяют необходимость изменения регламента их работы, норм труда персонала и  разработки научно-обоснованных подходов к управлению.
5. Внедрение логистического подхода в систему управления территориальными поликлиниками способствует адаптации к современным требованиям, обеспечению гибкости и пластичности их деятельности, решению кадровых проблем.
6. Формирование условий для внедрения логистического похода в систему управления территориальных поликлиник, как основной путь оптимизации их работы.

Внедрение результатов исследования:

1.Методика организации системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения:

- Информационно-методическое письмо Организация системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения  от 08.07. 2011г. № 315-04-07-8331/11-0  Министерства здравоохранения Нижегородской области.

-Акт  о внедрении  результатов научно-исследовательских работ Методика организации системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения в Министерстве здравоохранения Нижегородской области от 6 июля 2011г.

-Акт  о внедрении  результатов научно-исследовательских работ Методика организации системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения в Калининградской клинической больнице от 9 апреля 2012г.

2. Методика регламентации экспертно-реабилитационной работы в медицинской организации:

- типовые положения О направлении граждан на МСЭ в медицинской организации; О реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов в медицинской организации;

-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ Методика регламентации экспертно-реабилитационной работы в медицинской организации в МЛПУ Городская поликлиника № 50 от 12 декабря 2010г.

- Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ Методика регламентации экспертно-реабилитационной работы в медицинской организации в МЛПУ Городская клиническая больница № 40 от 6 декабря 2010г.

3. Методика обслуживания пациентов  в регистратуре:

- стандарт операционной процедуры Прием пациентов в регистратуре поликлиники;

-Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ Стандарт операционной процедуры Прием пациентов в регистратуре поликлиники в МЛПУ Городская поликлиника № 50 от 12 декабря 2010г.

- Акт о внедрении результатов научно-исследовательских работ Стандарт операционной процедуры Прием пациентов в регистратуре поликлиники в МЛПУ Городская клиническая больница № 40 от 6 декабря 2010г.

4. Материал исследования используется  в преподавании курса тематического усовершенствования Экспертиза трудоспособности. Медико-социальная экспертиза врачам - терапевтам и врачам общей практики.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

  Международных научно-практических конференциях: Роль здравоохранения в охране общественного здоровья (16-17 апреля 2008г., г. Москва);  Старшее поколение в современной семье (20-21 ноября 2008г., г.Нижний Новгород); Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья (14-15 апреля, 2009г., г.Москва);  Здоровье здоровых (20-21 мая, 2009г., г. Самара); Здоровье как ресурс (24-25 ноября, 2009 года, г.Нижний Новгород, ННГУ им. Лобачевского); Модернизационный потенциал российского общества: региональный аспект (21-22 октября, 2010г. , г.Иваново); Четвертая Международная Телеконференции  лПроблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии (12-22февраля, 2011); I Международный медицинский конгресс Euromedica - Hannover 2011  (23-24 мая 2011г, г. Ганновер, Германия, земля Нижняя Саксония); Международный медицинский конгресс Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европейского Союза  (6-8 июня 2011г., Москва); Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте, 2011 (21-30 июня 2011г., г.Одесса); Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании, 2011 (20-27 декабря 2011г., г.Одесса).

Межрегиональных научно-практических конференций: Правовые, экономические  и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской федерации (14-15 октября 2010г. в г.Новосибирске); научно практическая конференция кардиологов и терапевтов ПФО Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике (19-20 апреля, 2011г, г. Нижний Новгород); Научно-практическая конференция организаторов здравоохранения в рамках Двенадцатого медицинского форума Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи. Нижегородская ярмарка. Информационные технологии как одно из приоритетных направлений модернизации здравоохранения (19 апреля, 2011г, г. Нижний Новгород)

Областные научно-практические конференции: Медицина и общество (23 мая 2008г Нижний Новгород); Обоснование необходимости нормирования труда сотрудников муниципальных поликлиник и методики его проведения (26 февраля, 2009г., Нижний Новгород.); Медико-социальная экспертиза как форма социальной защиты (17 марта, 2009, г. Нижний Новгород); Современное состояние экспертно-реабилитационной службы Нижегородской области (4 марта 2010., г. Нижний Новгород); Проблемы организации клинико-экспертной работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях (23 декабря, 2010г., Нижний Новгород); Проблемы экспертизы трудоспособности терапевтических больных (20 октября 2011г г. Нижний Новгород).

ичный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых актов, регламентирующих работу территориальных поликлиник в современных условиях, разработаны 8 видов карт, используемых на  этапах исследования, изучены трудозатраты на 7800 посещений пациентов к специалистам территориальных поликлиник, заведующих терапевтических отделений и врачебных комиссий в 8 территориальных поликлиниках, проанализированы показатели доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи Нижегородской области в период 1990-2011гг. Автор самостоятельно проводила организацию сбора  первичного материала, его статистическую обработку и анализ, исследовала оценку потокового движения 310 случаев обращения пациентов  в экспериментальной поликлинике по различным маршрутам в день обращения; разработала систему логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения территориальной поликлиники; разработала и внедрила организационные подходы  к формированию готовности территориальных поликлиник к работе в логистической системе управления потоками пациентов; разработала и внедрила организационную систему направления больных на медико-социальную экспертизу, систему реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов в медицинской организации, примерный перечень потоков больных и информации во вновь сформированных структурно-функциональных  блоках территориальной поликлиники; разработала  и внедрила стандарт операционной процедуры приема пациентов в регистратуре  территориальной поликлиники.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 36 научных статей, в т.ч. 14 в изданиях, рекомендованных ВАК, 2 монографии, 9 учебно-методических пособий, в том числе 2 с грифом УМО.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на  355 страницах машинописного текста и состоит  из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений.  Диссертация иллюстрирована 50 таблицами, 10 схемами и рисунками. Библиография содержит  261 наименования работ отечественных и 93 иностранных источников. Приложения содержат: образцы карт, использованных при проведении исследования, нормативные документы, типовые положения о новых организационных формах работы территориальной поликлиники, формы внедрения результатов исследования в практику.

Содержание работы

Введение. Обоснована актуальность проблемы, определена цель,  задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы и обобщены данные современной отечественной и зарубежной литературы, посвященные процессам глобализации как основного фактора, влияющего  на развитие социальных институтов, обусловившего кризисные явления в обществе, оказавшие влияние на здоровье населения и состояние  здравоохранения в мире, в том числе и в Российской Федерации. В обзоре исследованы современное состояние территориальных поликлиник в России, раскрыты основные проблемы, их причины и последствия. Отмечено, что несмотря на определенных успехи, достигнутые в вопросах управления амбулаторно-поликлинической помощью, проблема повышения доступности и качества  работы территориальных поликлиник  остается до конца неизученной и по-прежнему актуальной.

Во второй главе лМетодология и методы исследования путей совершенствования работы территориальных поликлиник  в  современных условиях даны теоретические основы исследования, характеристика базы исследования, изложены этапы и методы исследования.

Методологическую основу исследования составили:  социоцентрические теории глобализации, объясняющие влияние глобальных процессов на все сферы жизни общества и неизбежность кризисных явлений, в том числе и в здравоохранении, приводящих к снижению доступности качественной первичной медицинской  помощи, а также  постулат социологической теории глобализации о клеточной глобализации и о формировании  культурных гибридов, под влиянием мира капитализма.  В работе использованы теории прогнозирования и моделирования в диагностике социальных рисков,  угроз и социальных последствий  с применением метода  имитационного моделирования. Современные положения теорий менеджмента, маркетинга, логистики применены на этапе исследования современного состояния амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе систем управления.

В качестве базы исследования методом гнездовой выборки определены 8 амбулаторно-поликлинических учреждений: 4 поликлиники в районах Нижегородской области (Государственные бюджетные учреждения здравоохранения  (ГБУЗ)  Дивеевская ЦРБ, Ардатовская ЦРБ, Кстовская ЦРБ, Сосновская ЦРБ) и 4 поликлиники города Нижнего Новгорода (государственные бюджетные лечебно-профилактические учреждения  г. Нижнего Новгорода: государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение (ГБУЗ) Городская поликлиника № 50 Приокского района, Городская поликлиника № 31 Советского района, поликлиника Городской больницы № 47  Ленинского района, поликлиника Городской больницы № 12 Сормовского района). Выбор в  качестве объектов исследования вышеуказанных районов обусловлен их типичностью  для региона  по структуре, функциям, основным направлениям деятельности.

В то же время, амбулаторно-поликлинические учреждения существенно отличались друг от друга по численности и характеру обслуживаемого населения: Дивеевская, Ардатовская и Сосновская ЦРБ расположены в сельской местности (районных центрах); поликлиника №12 и Кстовская ЦРБ обслуживают промышленные районы с развитой промышленной инфраструктурой, остальные - типичные районные поликлиники крупного промышленного города. Это дало возможность выявить существенные особенности в  их деятельности, а также  общие, характерные для всех тенденции развития и проблемы (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика населения  территорий, обслуживаемых экспериментальными медицинскими организациями

Показатели  и Ед. измерен.	МЛПУ районов  Нижегородской области				МЛПУ г. Нижнего Новгорода
	Ардатовская ЦРБ	Дивеевская ЦРБ	Сосновская ЦРБ	Кстовская ЦРБ	Поликлиника № 50	Поликлиника № 31	Поликлиника № 47	Поликлиника № 12
Численность населения Абс	27724	15955	19643	59073	26450	27151	43654	50726
Взрослое население (В %), в том числе	80,7	82,2	83,9	82,9	100,0	100,0	100,0	100,0
Трудоспособное население (в %)	62,5	56,3	55,9	60,0	69,2	62,2	70,5	71,1
Старше трудоспособного возраста (в %)	18,2	25,9	28,0	22,9	30,8	37,8	29,5	28,9

В экспериментальных учреждениях исследовано: структура  и объем посещений, в том числе  виды деятельности, связанные с медицинской экспертизой и освидетельствованием пациентов с целью решения их социальных проблем, связанных со здоровьем; трудозатраты врачей, заведующих отделениями, врачебных комиссий (ВК) на различные виды деятельности. Исследование проведено  в 4 этапа. Было исследовано  8100 единиц наблюдений, в том числе  7800  в организационном эксперименте  по изучению трудозатрат труда сотрудников поликлиник, и 310 - в организационном эксперименте по исследованию логистического подхода в управлении потоками пациентов поликлиники; компьютерные базы данных АИС (таблица 2).

Применялись методы: статистического, корреляционного, факторного анализа, анализа динамических рядов, хронометраж, организационного эксперимента, прогнозированная и моделирования, экономический анализ.  Результат обработан  в операционной системе Windows XP с использованием  стандартных прикладных пакетов  (таблица 2).

Таблица 2

Этапы исследования, методы изучения, объемы анализируемых данных.

Этапы исследования	Методы Изучения	Объем наблюдений	Первичные документы	Учётные документы	Цель этапа
1.Исследова-ние  динамики  амбулаторной медицинской помощи в регионе: сети, кадров, структуры  и объема посещений, их влияние на ЗВУТ и показатели инвалидности, смертности в Нижегородс-кой области с 1990 - по 2010 с целью  построения имитационной модели прогнозирова-ния социальных последствий.	Методы исторического анализа на основе изучения архивных данных, выкопировки, статистического, в том числе корреляционного анализа, имитационного моделирования.	Исследовано 94 показателей деятельности амбулаторно-поликлинической помощи за 20 летний период наблюдений ( с 1990 по 2010гг)	- архивные материалы  статистических форм учета (ф № 30); - 30 шт. сборников показателей здоровья населения и деятельности учреждений здравоохране-ния; -32 акта нормативно-правового регулирования; -- 25 годовых отчетов Правительства области.	Карта обследования динамики показателей доступности и качества  амбулаторно-поликлинической помощи и условий  ее оказания в Нижегород-ской области в период 1990  по 2010гг	Выявление влияния на снижение доступности и качества  амбулаторно-поликлинической помощи социально-экономических причин. Определение социальных последствий ухудшения амбулаторной помощи в регионе на основе имитационного моделирования  (на примере выявления факторов и уровня их влияния на СППЖ )
2.1. Изучение объемов и видов деятельности территориаль-ных поликлиник в современных условиях. 2.2.Определе-ние  трудозатрат врачей амбулатор-ного приема, заведующих отделениями, врачебной комиссии поликлиник на отдельные виды деятельности	Метод гнездовой выборки посещений в 2009г., статистический анализ. Выборка  в течение 2009г ежеквартально по 2 недели у 2 специалистов одного профиля, непосредственное наблюдение, хронометраж, фотография рабочего времени, выкопировка экономический анализ, анализ динамических рядов.	237375 случаев поликлиничес-кого обслуживания,   950627 посещений в эксперимен-тальных поликлиниках за 2009г 7800 посещений в поликлиники, оцененных в рамках организацион-ного эксперимента, в том числе 1035 посеще-ний врачеб- ных комиссий, 849 - заведующих отделениями, 5972 Ц врача.	- электронная база данных посещений АИС поликлиника -стат. талон учета посещений; -программный продукт учета  выписанных льготных рецептов. - медицинская карта амбулаторного пациента № 25 у- 06; - журнал учета клинико-экспертной работы ф № 35/у-02 -статистические формы учета №№ 30,12,16 и др.	-Карта обследования работы эксперимен-тальных поликлиник -Пакет статистичес-кого инструмента-рия для каждого уровня экспертизы	-Определение нагрузки и трудозатрат врачей, ведущих амбулаторный прием, заведующих отделениями  и  врачебных комиссий на основные виды деятельности, -определение специфики экспертного посещения; -выявление  дефектов отраслевых нормативных документов по труду
3.Изучение особенностей организации клинико-экспертной работы  современной поликлиники, роли и места  территориаль-ной поликлиники в системе социальной защиты населения в России.	Сплошной метод период 2009г; метод статистического одномерного и многомерного анализа, метод выкопировки.	87494 экспертиз на уровне ВК экспериментальных поликлиник; Результаты хронометражных замеров  ВК  с предыдущего этапа исследования	Электронная база данных  годовых отчетов по клинико-экспертной деятельности эксперименталь-ных поликлиник за 2009г	Карта  исследования работы ВК и часть данных Карты обследования работы эксперимен-тальных поликлиник	Выявить роль поликлиник в системе социальной защиты населения, определить основные направления работы ВК; трудоемкость экспертиз ВК; совокупную трудоемкость  СПО включающих экспертизы  трудоспособ-ности и освидетельство-вания; дефекты  работы ВК; Выявление противоречий современного менеджмента поликлиник
4.Исследова-ние системы управления потоковыми процессами в медицинском учреждении на основе логистической модели. Исследование факторов оптимизации управления потоком больных с позиции логистичес-кого подхода. Разработка и научное обоснование  путей совершенствования работы поликлиник Апробация модели и оценка ее эффективности	Выкопировка, выборочное исследование; анализ графиков потокового движения; моделирование логистической системы. Методы организацион-ного эксперимента, операционного анализа и расчета потоков на основе методов теории массового обслуживания.	168234  посещений в поликлинику № 50. Результаты хронометраж-ных замеров с предыдущих этапов. 13332 посещения в кабинеты диагностики и процедурные кабинеты, дневной стационар; в период 2009-2011гг.	Электронная база данных, содержащая данные  мед.карт амбулаторного больного, статистические талоны, Выкопировка из амбулаторных карт, историй болезни; журналов регистрации отпущенных процедур и исследований.	Модифици-рованный статистический талон учета посещений амбулатор-ного пациента с отметкой  времени прохождения  пациента по маршруту движения в структурных подразделе-ниях поликлиники  в день обращения.	Параметризация потоков и определение условий их движения в традиционной  системе управления и системе оперативного управления территориальной поликлиники Определение условий и критериев эффективности использования логистического подхода. Построение модели логистического управления территориальной поликлиникой и оценка её эффективности

Третья глава Доступность и качество амбулаторно-поликлинической помощи как индикатор  социальных рисков региона посвящена исследованию роли доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи в формировании  социальных последствий: влияние на среднюю продолжительности предстоящей жизни  (СППЖ) в регионе в период с 1990 по 2010гг.

Исследование выявило значительное снижение ресурсного обеспечения амбулаторно-поликлинической помощи в исследуемом регионе:  сокращение сети учреждений  в 2,25 раза,  обеспеченности врачебным персоналом -  в 1,3 раза (t=6,1, p<0,05), уровень обеспеченности которыми на протяжении всего периода наблюдения был  ниже средне республиканского. Выявлено наиболее выраженное снижение обеспеченности врачами - терапевтами (с 6,1 до 5,3) и  хирургами (с 2,0 до 1,5 на 10тыс.насел.). На снижение показателей обеспеченности врачами оказывали  влияние:  переход к страховой медицине, реализация программы дополнительного льготного обеспечения граждан, имеющих  право на набор  социальных услуг; жесткий контроль финансовых структур в системе ОМС и социального страхования граждан; проведение дополнительной диспансеризации граждан; ликвидация врачей цеховых и подростковых терапевтов.

Ухудшение ресурсного обеспечения амбулаторно-поликлинической помощи привели к снижению  ее доступности и качества, о чем свидетельствуют (таблица 3):

-  снижение числа посещений  на 1 жителя в год  в 1,4 раза - с 10,64 (1989г)  до 7,8 (2010г), что на фоне сокращения коечного фонда привело к  росту числа обращений амбулаторных больных к врачам скорой медицинской помощи в 1,5 раза;

ТАБЛИЦА 3

Динамика показателей средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ)

и факторов, влияющих на  ее уровень  в Нижегородской области  в 1990-2010гг

Виды факторов	Периоды наблюдения (годы)
	1990	1995	2000	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Доля населения, имеющих доходы ниже прожиточного минимума в % от общ. числ. населения.		22,0	35,4	17,5	15,9	14,2	13,5	13,4	12,7
Численность  населения трудоспособного возраста в % от общ. числ. населения	55,0	55,6	57,9	61,4	61,9	62,0	61,9	61,7	61,1
Численность безработ. в % от общ. числ. населения	3,2	8,6	7,8	6,0	5,28	4,53	5,58	7,4	7,6
Доля пожилых % от общ. числ. насел	23,8	24,5	24,2	23,6	23,5	23,7	23,9	24,1	24,4
Доля старых в % от общ. числ. насел.	2,3	2,9	2,7	2,7	2,5	2,6	2,8	3,1	3,4
Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения	32,3	33,0	34,1	32,8	33,1	33,0	33,0	33,3	32,7
Обеспеченность терапевтами на 10 тыс. населения.	7,1	5,8	5,5	5,0	5,6	5,6	5,3	5,4	5,3
Обеспеченность участ. терапевтами на 10 тыс. населения	5,6	5,4	3,7	3,0	3,8	3,7	3,7	3,6	3,6
Число посещений на 1 жит в год	9,2	8,3	8,7	6,4	6,7	6,6	7,0	7,8	7,8
Число койко-дней на 1 жит. в год	3,8	3,8	3,9	3,5	3,38	3,37	3,37	3,3	3,3
Число вызовов СП на 1 жит. в год	301,2	330,5	346,2	358,4	351,1	349,3	347,3	356,4	360,7
Уровень распространенности заболеваемости на 1000 населения	931,3	1078,0	1131,6	1164,8	1174,2	1178,9	1206,7	1360,8	1362,7
Уровень ЗВУТ  на 100 работ. (дни)	901,2	881,2	799,01	623,7	708,83	713,9	744,7	669,6	701,59
Число освидетельствованных  в ФГУ МСЭ	38317	58859	35756	52384	47099	32008	24870	21626	22 300
Показатель ВПИ  на 10 тыс. населения	103,0	197,1	118,9	176,9	154,5	101,6	77,21	71,0	73,6
Смертность на 1000 населения	13,0	17,5	17,9	20,0	19,0	18,3	18,2	17,5	17,9
Смертность труд. населения на 1000 населения	6,1	8,9	7,5	9,9	9,0	8,4	8,3	7,5	7,2
СППЖ (лет)	69,9	64,5	65,1	63,4	64,6	65,6	66,1	67,06	67,9

- снижение уровня ЗВУТ  и ВПИ, характеризующих социальную защищенность больных на фоне роста уровня заболеваемости  по обращаемости с 1996 до 2010г, в большей степени в период стойкой утраты трудоспособности (таблица 4).

Таблица 4

Анализ показателей распространенности заболеваний, заболеваемости с временной утраты трудоспособности и первичного выхода на инвалидность в зависимости от классов заболеваний в период с 1996 по 2010гг в Нижегородской области

Классы заболеваний	1996г.			2010г.
	Заболев. на 1000	ЗВУТ на 100 работ. (в днях)	ВПИ на 10 тыс. населения	Заболев. на 1000	ЗВУТ на 100 работ.	ВПИ на 10 тыс. населения
1.Заболевания органов кровообращения в том числе:	139,22	89,06	69,2	269,67	105,71	35,12
1.1.Гипертоническая болезнь	28,5	33,5	5,5	98,69	36,55	0,72
1.2.Ишемическая болезнь сердца	47,08	23,28	3,8	77,37	26,4	16,61
1.3.Цереброваскулярные заболевания	65,76	11,6	40,0	87,80	23,41	15,35
2.Заболевания органов дыхания	221,12	218,26	4,0	214,11	166,42	1,03
3.Заболевания органов пищеварения	63,75	63,69	1,5	66,25	41,58	0,9
4.Онкологические заболевания	340,9	27,46	11,6	417,85	19,42	16,9
5.Травмы и отравления	93,77	129,77	5,2	92,68	119,27	2,49

В регионе отмечается  рост смертности  с 1990г до 2010г  в 1,43 раза - с 13,0 до 17,4 на 1000 населения, (в РФ-14,2), и снижение средней продолжительности предстоящей жизни  (СППЖ) с 69,9 до 67,9 лет.

Изучение социальных последствий снижения доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи в регионе показало  высокую долю и уровень влияния  показателя социальной защиты временно нетрудоспособных  граждан и лиц, впервые признанных инвалидами. Об этом свидетельствует несоответствие  уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность уровню  общей заболеваемости по данным обращаемости в медицинское учреждение, которое характеризует коэффициент инвалидизации населения,  используемый некоторыми авторами для оценки инвалидности детского населения (Цыбульская И.С., Цыбульский В.Б., Монахов М.В 2010г). Об этом свидетельствует снижение коэффициента инвалидизации КИ  (соотношение уровня инвалидности к уровню заболеваемости по обращаемости) в 3,5 раза (t=20,0, p<0,01), коэффициента КЗВТУ (соотношение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности к уровню заболеваемости по обращаемости) - в 1,8 раза; особенно  у больных с заболеваниями органов кровообращения: КИ снизился в  целом по классу в 3,7 раза; у больных с гипертонической болезнью - в 27 раз, цереброваскулярными заболеваниями - в 3,57 раза (таблица 4).

Рост уровня заболеваемости  и смертности  от болезней органов кровообращения  при снижении уровня первичного выхода на инвалидность свидетельствует о том, что определенный контингент с болезнями органов кровообращения не имеет соответствующего их состоянию здоровья уровня социальной защиты, что в значительной мере влияет на уровень продолжительности их жизни (таб. 5). 

Наиболее выраженное влияние выявлено при анализе КИ и КЗВУТ у больных с заболеваниями органов кровообращения, где отмечается выраженное положительное влияния показателя КЗВУТ  (r = + 0,80, p<0,01, r - 62,3%, p<0,01), и незначительное отрицательное влияние КИ на СППЖ  в регионе (коэффициент корреляции r= - 0,16, p<0,01, r - 2,4%, p<0,01).

Результаты исследования влияния доступности и  качества медицинской помощи на СППЖ позволили сформулировать когнитивную имитационную модель зависимости средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ) от уровня медико-социальной защиты населения, в том числе  больных и инвалидов, которая построена по принципу отрицательной обратной связи (рисунок 1).

Таблица 5

Взаимосвязь СППЖ и факторов, оказывающих 

влияние на  ее уровень

Факторы	Коэффициент корреляции r	Доля влияния r * 100%
Доля населения, имеющих доходы ниже прожиточного минимума в % от общ. числ. населения.	-0,29	8,50
Численность  населения трудоспособного возраста в % от общ. числ. Населения	-0,39	15,59
Численность безработ. в % от общ. числ.насел	-0,53	28,08
Доля пожилых % от общ. числ. насел	0,02	0,03
Доля старых в % от общ. числ. насел.	-0,32	10,43
Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения	0,41	16,69
Обеспеченность терапевтами на 10 тыс. населения.	0,87	75,85
Число посещений на 1 жит в год	0,72	52,86
Число койко-дней на 1 жит в год	0,13	1,75
Число вызовов СП на 1 жит. в год	-0,81	66,93
Уровень распространенности заболеваемости на 1000 населения	-0,46	22,03
Уровень ЗВУТ  на 100 работ. (дни)	0,83	23,950
Показатель ВПИ  на 10 тыс. населения	-0,64	37,82
КСЗ ВУТ общий	0,49	23,6
КИ общий	-0,53	27,9
КСЗ ВУТ при заболеваниях органов кровообращения	0,80	63,2
КИ  при заболеваниях органов кровообращения	-0,16	2,4
Смертность на 1000 населения	-0,97	94,9
Смертность труд. населения на 1000 населения	-0,97	94,9

СППЖ снижается при снижении обеспеченности врачами терапевтами (r =+0,87, r-75,85%), поскольку снижается число амбулаторных посещений на 1 - го жителя в год  (r =+0,72, r -52,86%), приводящее к росту заболеваемости и  смертности населения (r = - 0,97, r - 94,9%), связанной с  низким уровнем социальной защиты больных и инвалидов - снижении показателей ЗВУТ (r = + 0,83, p<0,01, r - 69,68%, p<0,01) и ВПИ (r= - 0,64, p<0,01, r - 41,5%, p<0,01),  возникающих в условиях низкого обеспечения медицинской и экспертной помощи, на фоне низкого качества жизни населения и низкого уровня финансирования здравоохранения, порочности самой системы финансирования (ОМС), растущего дефицита врачей поликлиник.

.

       

       

Рисунок 1  Модель влияния уровня доступности и качества амбулаторно-поликлинической помощи  на уровень средней продолжительности предстоящей жизни

Снижение доступности поликлинической помощи приводит к увеличению потребления услуг скорой помощи, росту числа вызовов скорой помощи  и  нуждаемости в услугах стационаров, мощность которых ежегодно снижается. Например, в 2005г  при наименьших уровнях обеспеченности населения врачами терапевтами (5,0 на 10 тыс. населения), доступности амбулаторной помощи (6,4 число посещений на 1 жителя в год), отмечался низкий уровень обращаемости населения в период временной (ЗВУТ - 623,4 дня на 100 работающих) и стойкой нетрудоспособности (52384 лиц впервые освидетельствованных в МСЭ), что повлияло на СППЖ, которая имела минимальные значения (63,4 года), и привело к увеличению потребления услуг скорой помощи (358,4 числа вызовов скорой помощи на 1-го жителя в год).

По принципу положительной обратной связи  СППЖ увеличивается при снижении смертности населения, в условиях  максимального уровня социальной защиты в период болезни и инвалидности, достижение которого обеспечивается соответствующим  уровнем ресурсного  обеспечения деятельности поликлиник,  достаточного для обеспечения бесплатной медицинской и экспертной помощи  увеличивающемуся потоку пациентов, в том числе социально уязвимых контингентов (наемных работников, безработных, пожилых, мигрантов и др.).

Накопление  кадровых ресурсов поликлиники в объеме, соответствующему потребностям населения в медицинской помощи, снижает уровень нуждаемости  в экстренной, неотложной помощи и  госпитализации, перераспределяет  ресурсы здравоохранения в сторону, оптимальную для обеспечения доступной медицинской помощью.

В четвертой главе выявлено влияние глобальных изменений на деятельность территориальных поликлиник, которое  находит отражение  в приоритете решения финансовых проблем над социальными, в давлении внебюджетных фондов, что приводит к  дефициту врачебных кадров, несоответствию штатного расписания по  числу должностей врачей амбулаторного  приема требованиям территориальной программе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, а также реальной нагрузке персонала, увеличивающейся за счет дополнительной диспансеризации работающих граждан, обслуживания пациентов, имеющих право на набор социальных услуг и т.д. Очевидно, что в исследуемых поликлиниках, врачей недостаточно для выполнения Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и, соответственно, медицинских стандартов и клинических протоков ведения больных. Это характерно как для городских, так и сельских поликлиник.  Под влиянием прессинга финансовых структур поликлиники постепенно отходят от ранее поставленных  социально-положительных целей и задач, и стремятся в первую очередь выполнить требования контролеров, это приводит к феномену гибридизации медицинских учреждений, которые берут на себя ранее несвойственные и малосвойственные  им функции.

  Об этом свидетельствуют  значительное число посещений  по поводу заболеваний, включающих экспертизу трудоспособности и освидетельствования пациентов с целью решения их медико-социальных проблем, выявленных в ходе исследования. Число таких посещений велико и составляет в городских поликлиниках 61,8+2,3 %, в сельских - 60,9+3,1%. В городских поликлиниках значительная доля посещений связана с освидетельствованием больных для решения социальных проблем (42,5+3,1%), в  основном,  с выпиской льготных медикаментов (40,3+1,8%), и с экспертизой трудоспособности (19,5+4,0%); в сельских поликлиниках - с экспертизой трудоспособности (40,2+2,8%), выпиской льготных рецептов (20,7+1,3%). В перерасчете на случаи поликлинического обслуживания (СПО) объемы подобных посещений составляют в  городских поликлиниках - 42,4%, в сельских  - 37,9%.

Наблюдается увеличение числа посещений на 1 СПО, как в сельских, так и в городских поликлиниках, особенно в СПО с экспертной составляющей (от 3,1 до 12,0  посещений  в среднем), которые чаще требуют коллегиальных форм работы (врачебной комиссии) (табл.6).

Самыми трудоемкими являются экспертизы, связанные с отбором и направлением больных в бюро медико-социальной экспертизы,  по сложившейся  практике организации экспертного процесса, СПО включает 12,0+3,0  посещения.

  ТАБЛИЦА 6 

Структура  посещений и  СПО в зависимости от цели посещения

в экспериментальных  поликлиниках (по частоте в  СПО, по структуре посещений

(в %), с частотой участия ВК)

Цели посещений	Поликлиники ЦРБ районов			Поликлиники г. Нижний Новгород
	Число посещен в  1 СПО	% СПО к итогу	ВК На 100 СПО	Число посещен в  1 СПО	% СПО к итогу	ВК На 100 СПО
профилактические	2,1	37,0	0,17	2,8	17,6	0,1
по заболеванию в том числе	3,3	63,0	8,3	3,2	82,4	12,0
1.диагностика и лечение заболеваний	3,4	25,1	0,2	3,5	40,0	0,22
2.диагностика, лечение и экспертиза временной нетрудоспособности	3,9	22,9	19,5	3,9	15,2	15,6
3 направление на МСЭ	10,9	1,5	109,0	12,0	1,1	110,0
4.освидетельствование пациентов для решения социальных проблем, в т.ч. - назначение и выпиской льготных рецептов	3,5 3,4	13,5 12,7	20,1 10,0	3,8 3,8	26,1 24,9	19,0 17,8
Итого	3,1	100,0	7,05	3,4	100,0	13,0

Результаты исследования работы врачей терапевтов показали, что значительно возрастают трудозатраты при экспертных посещениях  на основную деятельность в 3,2 раза (t=20,0, p<0,01)  по сравнению с профилактическими посещениями и в 2,0 раза по сравнению с лечебно-диагностическими (t=10,7, p<0,01) (табл. 7). 

Посещения больных, включающие решения экспертных вопросов достаточно трудоемки: средние затраты составляют 34,02 минуты на 1 такое посещение, число больных принятых в течение часа не превышает 1,5 человек, а из общих затрат времени на 1 посещение - 22 минуты требуются на основную деятельность и 16,8 минут - на работу с документацией.

ТАБЛИЦА 7

Затраты рабочего времени врача  участкового терапевта

на отдельные виды работ в зависимости от вида посещения

Виды посещений	Затраты времени на трудовые операции ( в мин.)
	Основная деятель-ность	Работа с документа-цией	Вспомогательная деятель-ность	Общие затраты времени	Число боль-ных в час
С профилакти-ческой целью	6,8+0,5	5,0+0,4	0,5+0,1	12,3+1,0	4,8
С лечебно-диагностической целью	10,6+2,1	6,2+1,0	0,4+0,1	17,2+3,2	3,4
С экспертными целями и  решением социальных проблем, связанных со здоровьем	22,0+1,0	16,8+1,5	0,5+0,1	34,02+2,6	1,5

Например, при направлении больных на МСЭ врач обязан выполнить  дополнительные трудовые операции, связанные с обоснование функционального диагноза,  реабилитационного прогноза, нуждаемости в социальной защите, оформлении документации, проведения консультаций и др. Лечащий врач консультирует больного у заведующего отделением, представляет пациента на врачебную комиссию, участвует в ее заседании, проводит предварительные и окончательные согласования с врачами экспертами ФКУ МСЭ (табл. 8).

ТАБЛИЦА 8

Стандартный набор трудовых операций, входящих в состав посещений  по заболеванию, в том числе с экспертным компонентом (перечнем дополнительных обязательных трудовых операций при

направлением  больного  на МСЭ)

Перечень трудовых операций	Стандартный набор трудовых операций в  посещениях с целью диагностики и лечения	Дополнительный обязательный перечень трудовых операций  в посещениях лечебно-диагностических с направлением больного на МСЭ
1.Сбор информации о больном (жалобы и анамнез)	Анамнез ( наследственный, медицинский, лекарственный,  жизни). Наличие факторов риска (курение, алкоголь). Профессиональный  для диагностики  заболевания.	Профессиональный  для экспертизы нетрудоспособности, Социальный - бытовой, Сведения  о наличии права на социальные льготы, Экспертный (продолжительность и этапы временной нетрудоспособности). Реабилитационный (период, этапы  эффективность реабилитации ).
2. Осмотр больного	Визуальный, перкуссия, аускультация, пальпация.	с дополнительным компонентом  определения степени нарушения функции (функциональные пробы).
3. Изучение медицинской документации	Ознакомление с медицинской документацией Просмотр амбулаторной карты Просмотр результатов лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и др. исследований Просмотр -стандартов ведения больного -лекарственного формуляра	выписки из стационаров и предыдущие обследования; Просмотр инструктивного и нормативного материала по ЭВН и МСЭ: по применению различных видов социальной защиты, в т.ч.: - по оценке степени вредности производственных факторов больного -стандартов обследования больного -перечней средств реабилитации.
4. Постановка диагноза (Экспертное решение)	Определение нозологической формы основного и сопутствующего заболеваний, стадии, степени, типа течения, осложнений	Определение характера и степени  нарушения функций организма, определение  ограничений жизнедеятельности больного; определение реабилитационного прогноза и потенциала составление проекта программы реабилитации; определение потребности ВТВМП,
5. Советы и рекомендации	Обучение самообслуживанию. Назначение лекарственной терапии, диетотерапии, лечебно-оздоровительного режима, обследований при  основном  и сопутствующем заболевании. Получение информированного согласия на медицинскую помощь.	Информирование  больного: о социальных льготах; о порядке прохождения освидетельствования в БМСЭ.
6.Оформление  медицинских документов	Запись в медицинской  карте: дневник динамического наблюдения; оформление информированного согласия  больного на медицинскую помощь или отказа от нее. Оформление других медицинских документов (направления на консультацию в другие учреждения; талона амбулаторного пациента.)	Оформление эпикриза направления на ВК Заполнение направления на МСЭ Ф № 88/у-06 Оформление дополнительных граф в листе нетрудоспособности. Памятки для больного о посещения БМСЭ, его правах в экспертном процессе.
работа в ВК	Ситуационная  (назначение  сильнодействующих лекарств)	Обязательная  при направлении больных на МСЭ
С другими учреждениями	Ситуационно, при необходимости дополнительных обследований, лечения и др.	Консультации со специалистами ФКУ

Установлено, что трудозатраты  лечащего врача  составляют 42,5+12,1 мин. на первичное и  28,3+2,1 мин. на повторные посещения, включающие экспертизу трудоспособности, в том числе в связи с  консультациями на уровне заведующих отделениями и участием в работе ВК.  Продолжительность участия в заседаниях ВК составляет 45,5 мин. при первичном и 20,3 мин. при повторном посещении; частота  таких заседаний - 15,0 на 100 СПО. 

Установлено, что терапевтическая служба наиболее часто решает экспертные вопросы в общем объеме работы поликлиники (табл.9).

Такое распределение нагрузки определяется отсутствием достаточного числа врачей узких специальностей, когда врачи участковые терапевты и врачи общей практики заменяют их, и решают проблемы больных с учетом рекомендаций  узких специалистов. Доля экспертных посещений у врача терапевта зависит от уровня укомплектованности штатов терапевтов в поликлинике. Чем ниже укомплектованность штатов, тем выше доля СПО  с экспертной составляющей в структуре деятельности терапевта и чаще работа  в заседаниях ВК, чем при полной укомплектованности штатов: при низкой укомплектованности штатов терапевтов (70%) доля СПО с ЭВН увеличивается в 1,5 раза (p<0,05), в том числе на ВК - в 2 раза (p<0,01);  СПО с направлением на МСЭ - в 3 раза (p<0,01), СПО с выпиской льготных медикаментов - в 1,7раза (p<0,05), в том числе с направлением на ВК - в 2,3 раза (p<0,01), что приводит к росту длины очереди и времени ожидания приема для больных, к снижению доступности амбулаторной помощи.

В деятельности заведующих терапевтическим отделением объем экспертной работы достаточно велик и составляет в среднем 5495 экспертиз в год.

ТАБЛИЦА 9

Распределение  СПО  по  целям в зависимости от специальности  врача в экспериментальных поликлиниках в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Нижегородской области ( на 100 СПО)

Цели посещения, в том числе на ВК	Частота  СПО с различными целями  у специалистов различного профиля (на 100 СПО),в том числе с участием ВК
	терапевт	Эндокринолог	хирург	травматолог	уролог	офтальмолог	отоларинголог	невролог
Профилактические	15,7	1,8	33,3	-	1,7	30,8	11,0	9,2
По  поводу заболеваний	84,3	98,2	66,7	100,0	98,3	69,2	89,0	90,8
1.С лечебно-диагностической целью	19,7	70,1	48,8	71,9	80,9	49,6	70,8	78,9
2.С целью экспертизы трудоспособности	35,0	-	12,5	24,8	4,9	3,9	8,2	8,2
В том числе через ВК	1,5	-	4,2	8,1	1,0	0,3	-	1,2
С  целью направления на МСЭ	3,4	-	1,46	2,1	-	2,3	5,0	1,6
В том числе через ВК	3,4	-	1,46	2,1	-	2,4	5,0	1,6
3. С целью решения медико- социальных .проблем, в том числе:	26,2	28,1	6,1	1,2	12,5	13,3	5,1	2,1
В том числе через ВК	11,0	5,0	0,8	1,2	5,0	12,0	5,1	1,8
- с целью выписки льготных лекарств	22,6	28,1	-	-	12,5	1,3	-	2,1
В т.ч. через ВК	8,0	5,0	-	-	5,0	-	-	1,8
- с целью отбора больных на СКЛ  и ВТВМП	1,5	-	0,5	-	-	1,0	-	-
-с целью обеспечения ТСР, ухода за больными	0,5	-	5,8	1,2	-	11,0	5,1	-
--с целью определения причин смерти	1,5	-	-	-	-	-	-	-
С целью решения проблем обучения, трудоустройства	0,5	-	0,3	1,0	-	-	-	-
Итого частота СПО с участием ВК	15,0	5,0	6,4	12,4	6,0	14,4	10,1	6,7

Значительную долю в структуре таких посещений занимают посещения с экспертной составляющей, обусловленные необходимостью определения медицинских показаний для получения различных видов и форм социальной защиты пациентов. Недостаточно времени уделяется  экспертизе  лечебно - диагностического процесса и профилактике (8,3 % и 1,7% соответственно). Излишний объем экспертной работы проводится в ущерб другим основным функциям заведующего отделением, в том числе организационно-методической, консультативной, контрольной. Длительность консультаций с заведующим отделением составляет 19,3+3,1 мин. при первичной и 16,6+2,2мин. при повторной  консультации, частота посещений заведующих отделением Ц28,3+5,5 на 100 СПО. Общая  нагрузка заведующих терапевтическими отделениями достаточно высока и составляет 22,0+1,5 экспертизы в расчете на один рабочий день, что требует 4,5 часа рабочего времени, а годовая нагрузка приближается к  годовой функции врачебной должности (5437 посещений у участкового терапевта). Наибольший удельный вес в структуре затрат рабочего времени заведующих отделениями составляет экспертиза нуждаемости в  льготном лекарственном обеспечении  (29,2% от общего числа экспертиз) и во внеочередном обследовании в диагностическом отделении поликлиники и других медицинских организациях (20%), что связано со снижением доступности для пациентов данных видов медицинской помощи.

В пятой главе исследуется место территориальных поликлиник  в системе социальной защиты населения.  Результаты  исследования нормативно - правового обеспечения клинико-экспертной деятельности медицинских организаций показали, что многочисленные функции территориальной  поликлиники и ее ВК, связанные с решением медико-социальных проблем пациентов, основаны на нормативных актах по различным аспектам социальной защиты больных и инвалидов.  Решения, которые принимает ВК по медико-социальным проблемам, можно разделить на две группы: решения, связанные с установлением определенного социального статуса, который влечет за собой право на льготы и дополнительные формы социальной защиты, и решения, связанные с подтверждением прав пациента  на отдельные виды материального и социального обеспечения.

В нормативных документах, как правило, содержатся перечни показаний и противопоказаний к реализации тех или иных прав граждан и форм их социальной защиты.

Выявлена  большая нагрузка ВК по решению вопросов, связанных с льготным лекарственным обеспечением  (32,9% от общего числа экспертиз), гораздо меньше по направлению на МСЭ (12,3%), по продлению листка нетрудоспособности (17,5%), по контролю качества медицинской помощи (8,6%). Наиболее трудоемкими экспертизами  ВК являются исковые экспертизы (47,1 минуты на 1 экспертизу), по отбору больных на МСЭ (29,7минуты), по льготному лекарственному обеспечению (21 минута), по продлению листка нетрудоспособности (18,4 минуты), по контролю качества медицинской помощи (14,7 минуты). Тем не менее эти затраты недостаточны для качественного осуществления экспертной работы. Средняя продолжительность 1 экспертизы ВК при современной структуре посещений составляет 22,5+1,7 мин.; соответственно выполнение обязательных объемов экспертиз требует значительных затрат времени (6 часов 10 мин); в тоже время официальная продолжительность рабочей смены ВК  в экспериментальных учреждениях составляет 4,5 часа. Необходимый объем работы ВК выполняют за счет снижения затрат на 1 экспертизу, что приводит к низкому качеству ее результатов, необходимости  повторных посещений и  перегрузке персонала. Уровень обращаемости на ВК составляет в среднем 346,3 на 1000 населения в год. Значительный объем деятельности ВК и высокая трудоемкость отдельных видов экспертиз  привели к тому, что работа  ВК проводится комиссионно только в 32% случаев, и, практически, не подлежит качественному планированию. В большинстве случаев ВК проводится единолично заместителем главного врача по клинико-экспертной работе или с заведующим отделением. Участие лечащего врача отмечено в единичных заседаниях в связи с тем, что работа его в составе ВК не учитывается и не оплачивается. Это приводит к снижению качества экспертных решений и увеличение нагрузки заместителя главного врача по клинико-экспертной работе за счет работы во врачебной комиссии в ущерб организационно-методической деятельности.

Таким образом, сложным и трудоемким направлениями деятельности поликлиник на современном этапе стала клинико-экспертная работа, связанная с принятием по различным аспектам социальной защиты больных и инвалидов. 

Следует отметить, что имеющаяся в настоящее время организационно-штатная структура территориальных поликлиник не соответствует требованиям, предъявляемым к этим учреждениям и их реальным направлениям деятельности. В этих условиях необходимо повысить уровень устойчивости и адаптации поликлиник к действию негативных фактов, связанных с глобализацией.

Шестая глава посвящена исследованию  совершенствования системы управления как основного путь оптимизации деятельности территориальной поликлиники.

Учитывая то, что в настоящее время  освободить поликлинику от решения экспертных вопросов  невозможно, необходимо создать систему внутриучрежденческого управления, обладающей достаточной гибкостью и способной нивелировать негативные последствия гибридизации амбулаторно-поликлинических учреждений. В первую очередь, следует регламентировать наиболее сложные и трудоемкие виды деятельности, определить цели, задачи, общую схему управления, провести реструктуризацию  учреждений  в соответствии с потребностями пациентов, т.е. разработать инновационную модель управления территориальной поликлиникой, используя логистические подходы.

Разработка модели логистического управления поликлиникой потребовала проведения анализа  потокового движения пациентов в одной из экспериментальных поликлиник на основе измерения следующих процессуальных параметров: мощности (М) и  интенсивности входящего потока (), интенсивности медицинского обслуживания (), и  времени медицинского обслуживания (), времени ожидания пациента перед обслуживанием (), количество каналов обслуживания на этапе (n) (табл.11).

Изучалась длина очереди (l); показателей интегральной загрузки каналов обслуживания (загрузки регистратора - р, загрузки медицинского специалиста м), показателя простоя заявки на маршруте (), которые характеризовали качество функционирования производственной системы медицинского учреждения.

Установлено, что наибольшая среднесуточная мощность потока больных, нуждающихся в экспертизе или освидетельствовании с целью решения их медико-социальных вопросов (262,86 чел./сут.) (t=2,2 , p<0,05).

Мощность потока пациентов, обратившихся с профилактической целью (54,8 чел./сут.), в 2,6 раза ниже мощности потока пациентов с лечебно-диагностической целью (143,7 чел./сут.) (t=2,5 , p<0,05).

Более длительное обслуживание больных в потоке  Рмс  (167,5 +11,0 мин., пиковое значение до 320,5 +7,0мин), в том числе время ожидания  в регистратуре ( 37+ 2,5 мин., а в дни выдачи талонов Ц  (2 раза в неделю) до 180+15,0 мин. (пиковые значения), ожидание приема врача (Рлд -120 мин. и Рмс -114 мин), и время медицинского обслуживания  в кабинетах  и более длительными маршрутами движения пациентов.

Таблица 11

Среднегодовые показатели потоков пациентов

территориальной поликлиники в 2009г.

Параметры	Потоки больных с профилактическими целями (Рпроф)		Потоки  больных по заболеванию, в том числе с целями
			ечебно-диагностическими (Рлд)		Медико-социальными (Экспертизой трудоспособности и решением социальных проблем, связанных со здоровьем) (Рмс)
	Среднее значение	Пиковое значение	Среднее значение	Пиковое значение	Среднее значение	Пиковое значение
Продолжительность суточного движения T  (час.)	11		24		24
Продолжительность недельного движения W (час.)	55		165		165
Мощность потока M (чел./мес)	1205,6	6820,0	3161,4	4028,2	5783,8	7306,2
Интенсивность входящего потока M (чел./сут.)	54,8	310,0	143,7	183,1	262,9	332,1
Время общего медицинского обслуживания  1 больного (мин.) в том числе:	25,5	120,0	145,8	253,0	167,5	320,5
1.Показатели обслуживания в регистратуре
Количество каналов обслуживания в смену (регистраторов) n (чел.)	Поток в регистратуре не обслуживается, он непосредственно движется в кабинет врача, ответственного за диспансеризацию в день обслуживания. Поток обслуживается в день обращения.		2	3	2	3
Время ожидания пациента перед обслуживанием в регистратуре (мин.)			37,2	180	37,2	180
Длина очереди в регистратуре l (чел.)			3,5	20,0	2,7	15,8
Загрузка регистратора ξр (условн. ед.)			>1,0	>1,0	>1,0	>1,0
Длительность  ожидания пациентом даты приема врача ( сутки)			3,0	25,0	2,5	12,0
2.Показатели обслуживания у врача
Время ожидания 1 пациента перед обслуживанием врача (мин.)	5	23	120	168	114	120
Интенсивность медицинского обслуживания (чел./час.)	5,0	7,0	3,6	5,0	3,6	4,5
Количество каналов (врачей)	5	15	25	39	25	39
Длина очереди в  кабинете врача l (чел.)	1,0	8,2	15,5	22,0	7,0	16,3
Загрузка медицинского специалиста ξм (условн. ед.)	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0
Показатель простоя заявки на маршруте φ (условн. ед.)	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0	>1,0

Для эффективного управления потоковым движением потребовалось организация пунктов регулирования  в самых важных точках маршрутов больных, а также  научно-обоснованная система нормирования труда персонала, подробный и адекватный регламент деятельности, которые обеспечат параметризацию и диспетчеризацию потоков (рисунок 2). 

ВХОД  В СИСТЕМУ

Потоки больных

  ВЫХОД  ИЗ СИСТЕМЫ

Рисунок 2. огистическая система управления территориальной поликлиникой

РБ Ц руководитель блока; Д - диспетчер; ПД - Пункт диспетчеризации общий

В первую очередь необходимы структурные изменения в учреждении с учетом требований утвержденных порядков организации медицинской помощи. Возникла необходимость в  выделении блоков облуживания больных: регистрационно-статистического, блока участковой службы врачей общей практики и терапевтов, консультативно - диагностического, социально-экспертного, профилактического, лечебном  и административного. Каждый блок имеет свои входящие и исходящие потоки пациентов и систему их регулирования.  Блоки тесно связаны между собой потоковыми движениями пациентов. Система управления потоками в блоках основывалась на  их диспетчеризации и параметризации. Внедрение  системы логистического управления потоками пациентов проводилась поэтапно (рисунок 3).

Потребовалась разработка пакета организационно-распорядительных документов, формирование новых структур, приобретение дополнительного оборудования, включая санитарный автотранспорт, расширение и укомплектование штатов специалистов и их  обучение. Разработаны новые типовые маршруты для больных, нуждающихся в  неотложной помощи; в направлений на БМСЭ, в реабилитации, программы паллиативной помощи инкурабельным больным; система  надомного патронажа участковыми медсестрами и др.

Внедрение логистической системы управления потоками больных в территориальной поликлинике позволило:

-увеличить доступность  медицинской помощи, за счет роста числа посещений к врачам, ведущим  амбулаторный прием, на 17,35% p<0,01, доли населения, обратившегося за  услугами поликлиники - на 30,8%, p<0,01, число диагностических услуг  в поликлинике  - в 1,4 раза, p<0,05,  на дому - в 3,5 раз, p<0,01; число реабилитационных услуг-  в 1,3 раза, p<0,05;  снижения времени ожидания у окошка регистратора  в 2 раза (p<0,05);

Рисунок 3. Этапы внедрение логистической модели управления территориальной поликлиникой.

-  снижение длины очереди ожидания приема участкового врача с 3,0+1,0 дней до представления возможности получения консультации врача в день обращения; времени ожидания в очереди на прием ко врачу в день обращения  в 1,7 раза (1,1 +0,2 часа);

увеличить качество медицинских услуг за счет снижения числа острых нарушений мозгового кровообращения  в 2,2 раза (4,3  на 1000 населения), снижение смертности населения  на дому на 49,9 +1,2% (t=2,0, p<0,05); смертности населения  обслуживаемой территории на 12,3+0,2% (t=2,0, p<0,05);

-  увеличить оплату труда  врачей с 10,6 до 23,7 тыс. руб, (на 11% выше средней по области),  медсестер с 6,5 до 14,3 т.р.;

-  увеличить объем медицинских услуг в стоимостном выражении на 32,8%.

Проведенный  сравнительный анализ показателей доступности и качества медицинской помощи экспериментальной поликлиники № 50 и поликлиники № 31, управляемой в традиционной административно - хозяйственном системе, взятой в качестве контрольной группы, показал значительное снижение исследуемых показателей в типовой поликлинике:  числа посещений на 1 жителя в год в 1,7 раз, p<0,05, численности врачей на 10 тыс. населения в 1,7 раза, p<0,05, числа диагностических услуг в 1,25 раза,  p<0,05, что обусловило  более высокий уровень установления тяжелой инвалидности  и показателя смертности на дому у населения  на территории контрольной поликлиники.

Выводы

1. Сокращение ресурсов амбулаторно-поликлинической помощи Нижегородской области  в  период с 1990 до 2010гг:  сети  в 2,25 раза (t=11,2, p<0,01), уровня обеспеченности кадрами врачей поликлиник  в  1,3 раза (t=6,1, p<0,05) и  дефекты финансирования, явились причиной снижения доступности и качества  амбулаторно-поликлинической помощи,  в том числе снижения числа посещений  на 1 жителя в год  в 1,36 раза, заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) - в  1,28  раза (p< 0,05),  и  первичной инвалидности на 10000 взрослого населения в 1,45 раза (p< 0,05), на фоне роста показателей заболеваемости по обращаемости и  смертности.

2. Искусственное снижение инвалидности и заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности, связанные со снижением доступности медицинской и экспертной помощи, приводят к снижению уровня социальной защиты больных и росту смертности в популяции, о чем свидетельствует значительная доля влияния на среднюю продолжительность предстоящей жизни в регионе показателя ЗВУТ на 100 работающих  в днях (r =69,68%, p<0,01) и  показателя первичной инвалидности на 10000  взрослого населения (r = 41,5%, p<0,01), особенно при заболеваниях органов кровообращения.

3. На деятельность территориальных поликлиник оказывают влияние глобальные факторы, вызывающие следующие изменения в деятельности учреждений: появление значительной доли случаев поликлинического обслуживания (СПО) по заболеваниям, включающих экспертизу трудоспособности и решение медико-социальных проблем, как в городских  (42,4%), в сельских (37,9%) учреждениях; рост  частоты  посещений на 1 СПО с экспертной составляющей (от 3,1 до 12,0  посещений), которые чаще требуют коллегиальных форм работы (от 7,05 в сельских и до 13,0 на 100 СПО в городских поликлиниках), в том числе СПО, связанных с отбором и направлением больных на МСЭ (12 + 3,0 посещений на  1 СПО).

4. Специфика экспертного посещения обусловлена большими трудозатратами (34,2+3,5 мин.p>0,01 на 1 посещение), в том числе  на основную деятельность в 3,2 раза (22,0+1,5 мин., t=20,0, p<0,01)  по сравнению с профилактическими посещениями и в 2,0 раза по сравнению с лечебно-диагностическими (t=10,7, p<0,01), что связано  с более длительным опросом, осмотром больного, изучением и  заполнением дополнительной медицинской документацией, анализом нуждаемости пациентов в  льготных медикаментах, необходимостью консультативных коллегиальных решений.

5. Наиболее трудозатратные посещения больных при направлении на медико-социальную экспертизу  (42,5+9,2 мин., p<0,01),  когда,  в соответствии  с регламентом получения государственной услуги, врач обязан выполнить  дополнительные набор трудовых операций,  состоящий из  сбора профессионального, социального и экспертного анамнеза, глубокой оценки характера и степени нарушения функций организма, соотнесение данных обследования с требованиями нормативных актов, оформлением дополнительной документации и трудозатратами на участие в работе врачебной комиссии  (49,7 +5,3мин., p>0,01). 

6. Общая экспертная нагрузка заведующих терапевтическими отделениями достаточно высока и составляет 22,0+3,5 экспертизы в расчете на один рабочий день, годовая нагрузка приближается к  годовой функции врачебной должности. Наиболее  трудоемкими  являются экспертизы, связанные с  направлением больных и инвалидов в бюро медико-социальной экспертизы  (19,3 + 3,0 мин. на 1 экспертизу).

7. Уровень обращаемости пациентов на врачебную комиссию (ВК) достаточно высок и составляет в среднем 346,3 на 1000 населения в год, особенно в поликлиниках, обслуживающих крупные промышленные районы (431,0 на 1000 населения),  в основном за счет пациентов, нуждающихся в решению медико-социальных проблем (годности к управлению транспортными средствами, нуждающихся в  льготном лекарственном обеспечении и др). Наиболее трудозатратными  в работе ВК являются  исковые экспертизы (68,1+12,5 мин. на 1 экспертизу), экспертизы, связанные с направлением больных на  медико-социальную экспертизу (49,7 +5,3мин.), с  решением вопросов по льготному лекарственному обеспечению (21,0+2,4мин.), экспертизы временной нетрудоспособности (18,4+2,1 мин.), контроля качества медицинской помощи (14,7+1,0 минуты), но и эти  затраты недостаточны для качественного осуществления экспертной работы.

8. Имеющаяся в настоящее время организационно-штатная структура территориальных поликлиник не дает возможность качественно выполнять возложенные на них  функции и требует структурной перестройки учреждений с формированием следующих блоков: регистрационно - статистический, участковой службы, консультативно - диагностический, социально-экспертный, профилактический, лечебный, административный.

9.Эффективная работа блоков возможна только при условии параметризации, диспетчеризации, маршрутизации потоков пациентов, что требует внедрения логистической системы управления -  организации в каждом блоке  пунктов диспетчеризации входящих потоков, системы оперативного управления, разработки типовых маршрутов движения пациентов.

10. Внедрение системы логистического управления в работу экспериментальной поликлиники в период 2009-2011 гг. позволило: увеличить доступность  медицинской помощи,  качество медицинских услуг,  оплату труда  врачей  и медицинских сестер, объем платных медицинских услуг в стоимостном выражении на 28,8%.

Практические рекомендации

На основании проведенного исследования предложены:

1. новые подходы к изучению трудозатрат персонала поликлиник с выделением экспертного вида посещений, которые могут быть использованы на региональном уровне при централизованном определении норм труда персонала поликлиник,  и в процессе преподавания курса лобщественное здоровье и организации здравоохранения медицинских ВУЗов;
2. стандарт  трудовых операций посещения больного с лечебно-диагностической целью, направленного на медико-социальную экспертизу;
3. инновационная модель работы территориальной поликлиники в логистической системе  управления;
4. организационная модель (схемы) движения потоков пациентов  в основных блоках территориальной поликлиники;
5. организационная модель системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения;
6. организационная система направлении больных на МСЭ в медицинской организации (ГБУЗ) которая может быть внедрена в территориальных поликлиниках любых форм собственности, и  в процесс преподавания курса  ТУ лэкспертиза трудоспособности, медико-социальная экспертиза;
7. методика формирования готовности территориальной поликлиники  к работе в системе логистического управления;
8. организационная модель отделения реабилитации и паллиативной терапии в территориальной поликлинике, которая может быть использована в амбулаторно-поликлиническом учреждении любого типа;
9. инновационная система организации работы регистратуры территориальной поликлиники, которую можно рекомендовать к внедрению в медицинские организации, работающие в условиях массового обслуживания пациентов, и может быть использована в процессе профессиональной подготовки медицинских регистраторов;
10. стандарты операционной процедуры Прием пациентов в регистратуре поликлиники, которые могут быть использованы в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического профиля всех видов бюджетных организаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Доютова, М.В. Некоторые вопросы медико-социальной защиты лиц старшей возрастной группы в условиях крупного промышленного города / М.В. Доютова, Н.К. Гусева // Социальная политика социального государства: материалы социологических исследований  и научно практической конференции. - Н. Новгород, 2002. - С. 454-457.
2. Доютова, М.В. Особенности здоровья и медико-социальной помощи лиц старшей возрастной группы / М.В. Доютова, Н.К. Гусева  // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения: материалы научно - практической конференции. - Н. Новгород, 2002. - С. 55-59.
3. Доютова, М.В. Особенности медико-социальной защиты пожилых в аспекте современных социальных трансформаций / М.В. Доютова, Н.К. Гусева  // Социология социальных трансформаций: материалы научно - практической конференции. - Н. Новгород, 2003. - С. 401-404.
4. Доютова, М.В. Принципы формирования микрогрупп в процессе медико - социальной реадаптации и реадаптации больных и инвалидов / М.В. Доютова, Н.К. Гусева // Малая социальная группа: социокультурный и социопсихологический аспекты. В 2-х т. / под общей ред. проф. З.Х. Саралиевой. - Н. Новгород: НИСОЦ, 2004. - Т. I. - С. 16-20.
5. Доютова, М.В. Социальные проблемы пожилых, связанные со здоровьем как причины их обращаемости в лечебно-профилактические учреждения / М.В. Доютова // Нижегородский медицинский журнал. Ц 2004. Ц № 1. Ц C. 85 -89.
6. Доютова, М.В. Организационно - методические подходы к формированию системы медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы / М.В. Доютова // Приволжский Федеральный округ. Ц 2004. Ц № 2. Ц С. 13-19.
7. Доютова, М.В. Основные социальные проблемы лиц пожилого и старческого возраста, связанные с их здоровьем, и современный подход к оказанию медико-социальной помощи / М.В. Доютова, Н.К. Гусева // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. Ц 2004. Ц № 1. Ц С. 47-51.
8. Актуальные вопросы социальной реабилитации: информационно - методическое письмо / сост. Н.Р. Симонова, М.В. Доютова, Н.А. Скворцова; под ред. Н.Н. Селивановой, Н.В. Стариковой. - 2-е изд. - Н. Новгород, 2005. - 88 с.
9. Гусева, Н.К. Уровень социальной адаптации как показатель интегрированности в социум старшего поколения / Н.К. Гусева, М.В. Доютова // Старшее поколение в современной семье: материалы Международной научно-практической конференции (Н. Новгород, 20-21 ноября 2008г.). - Н. Новгород, 2008. - С. 25-30.
10. Доютова, М.В. Амбулаторно-поликлиническая помощь: новый этап / М.В. Доютова // Вестник медицинских услуг. - 2008. - № 11. - С. 12-14.
11. Доютова, М.В. Организационно - методические подходы к медико -социальной реадаптации лиц пожилого и старческого возраста на муниципальном уровне / М.В. Доютова, Н.К. Гусева // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2008. - № 4. - С. 51-54.
12. Гусева, Н.К. Некоторые экономические аспекты оценки качества медицинской помощи / Н.К. Гусева, В.А. Соколов, М.В. Доютова // Материалы международной научно-практической конференции (Астрахань, сентябрь 2009г.). - Астрахань, 2009. - С. 93-94.
13. Доютова, М.В. Приоритетный национальный проект Здоровье в работе муниципальной поликлиники / М.В. Доютова, Н.К. Гусева // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2009. - № 1. - С. 29- 32.
14. Некоторые вопросы развития здравоохранения в условиях глобализации / Н.К. Гусева, В.А. Соколов, А.В. Кораблев, М.В. Доютова // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. Ц 2009. Ц № 3. Ц С. 1-7.
15. Методические подходы к оценке реабилитационного потенциала больных и инвалидов / Н.К. Гусева, В.А. Соколов, И.А. Соколова, Л.И. Красникова, М.В. Доютова, Е.В. Бубнова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Ц 2009. Ц № 4. Ц С. 5-7
16. Доютова, М.В. Потребность в медико-социальных мероприятиях отдельных категорий лиц старшей возрастной группы / М.В. Доютова, Н.К. Гусева // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. Ц 2009. Ц № 12. Ц С. 33-36.
17. Гусева, Н.К. Особенности оценки реабилитационного потенциала у различных категорий больных и инвалидов / Н.К. Гусева, В.А. Соколов, М.В. Доютова // Здоровье как ресурс: материалы Международной  научно-практической конференции (Н. Новгород, 24-25 ноября 2009г.) / под общей ред. проф. З.Х. Саралиевой; ННГУ им Лобачевского. - Н.Новгород: НИСОЦ, 2010. - С. 31-34.
18. Доютова, М.В. Организация и методика медико-социальной реадаптации лиц старшей возрастной группы на муниципальном уровне / М.В. Доютова  Н.К. Гусева // Здоровье как ресурс: материалы Международной  научно-практической конференции (Н. Новгород,  24-25 ноября 2009г.) / под общей ред. проф. З.Х. Саралиевой; ННГУ им Лобачевского. - Н.Новгород: НИСОЦ, 2010. - С. 181-182.
19. Пути совершенствования управления здравоохранением на муниципальном уровне: монография / Н.К. Гусева, В.А. Бердутин, И.И. Введенская, В.А. Соколов, М.В. Доютова, Л.И. Красникова; под общ. ред. Н.К. Гусевой. - Н.Новгород: НГМА, 2010. - 376 с.: ил.
20. Доютова, М.В. Подготовка врачей и организаторов здравоохранения по медицинской экспертизе в контексте повышения качества социальной защиты населения / М.В. Доютова, Н.К. Гусева, В.А. Соколов // Медицинский альманах. Ц 2010. Ц № 4. Ц С. 23-25.
21. Доютова, М.В. Характеристика потребностей в медико-социальной помощи пациентов пожилого возраста муниципальной поликлиники / М.В. Доютова, Н.К.  Гусева // Здравоохранение Российской Федерации. Ц 2010. Ц № 6. Ц С. 48-51.
22. Доютова, М.В. Роль самооценки личности в социальной адаптации пожилых  пациентов / М.В. Доютова, Н.К. Гусева // Экран муниципального здравоохранения. - 2009. - № 16. - С. 14-16.
23. Доютова, М.В. Особенности медицинских экспертиз, проводимых заведующим терапевтическим отделением муниципальной поликлиники / М.В. Доютова Н.К. Гусева, В.А. Соколов // Общественное здоровье: Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской федерации: материалы II Международной научно-практической конференции (Новосибирск, 14-15 октября 2010г.). - Новосибирск, 2010. - С. 209-211.
24. Доютова, М.В. Оценка потребностей в медико-социальной помощи пациентов старшей возрастной группы муниципальной поликлиник / М.В. Доютова, Н.К. Гусева // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сборник научных трудов с международным участием / под общ. ред. И.А. Камаева. - Н. Новгород, 2010. - Вып. 3, ч. 1. - С. 119-125.
25. Гусева, Н.К. Особенности работы заведующих отделениями муниципальных поликлиник в современных условиях / Н.К. Гусева, М.В. Доютова, В.А. Соколов // Заместитель главного врача. - 2011. - № 11 (65). - С. 21-26.
26. Доютова, М.В. Глобальные изменения в обществе и их влияние на учреждения медико-социального обслуживания / М.В. Доютова  Н.К. Гусева, В.А. Соколов // Материалы  международной конференции (Ганновер, 23-25 мая 2011г.). - Ганновер, 2011. - C. 38.
27. Доютова, М.В. Организация медико-социальной реадаптации пожилых: основы, методики, модели / М.В. Доютова, Н.К. Гусева, В.А. Соколов. - LAMBERT, Academic Publishing GmbH &Co. KG. Germany. - 2011.-196 с.
28. Доютова, М.В. Вопросы кардионеврологии в практике врача муниципальной поликлиники / М.В. Доютова, И.А. Соколова, М.Б Карпухина // Медицинский альманах.  Ц 2011. Ц № 4. Ц С. 31
29. Доютова, М.В. Клинико-экспертная работа муниципальных поликлиник / М.В. Доютова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Ц 2011. Ц № 2. Ц С. 26-28.
30. Доютова, М.В. Проблемы нормирования труда врачей муниципальных поликлиник / М.В. Доютова // Экономика здравоохранения. Ц 2011. Ц №. 1-2. Ц С. 24-30.
31. Доютова, М.В. Работа кадровой службы муниципальной поликлиники в современных условиях / М.В. Доютова, Н.К. Гусева, В.А. Соколов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. Ц 2011. Ц № 1. Ц С. 23-26.
32. Психологический портрет медицинского эксперта с позиции соционистического подхода / В. Бердутин, Н.К. Гусева, А.В. Соколов, М.В. Доютова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Ц 2011. Ц № 2. Ц С. 29-33.
33. Доютова, М.В. Современные подходы к измерению здоровья с позиции Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности  и здоровья / М.В. Доютова  Н.К. Гусева, В.А. Соколов // Проблемы и перспективы современной науки: межвузовский сборник научных работ с материалами трудов участников 4-ой международной телеконференции Фундаментальные науки и практика (Томск,  22 фев. - 3марта 2011г.). - Томск, 2011. - Т. 3, № 1. - С. 155.
34. Некоторые вопросы методики обучения специалистов на циклах тематического усовершенствования по экспертизе временной нетрудоспособности и реабилитации больных и инвалидов /Н.К. Гусева, В.А. Соколов,  М.В. Доютова, И.В. Соколов // Педагогика, психология и социология: материалы международной научно - практической конференции Современные проблемы и пути решения в науке, транспорте, производстве и образовании (20-27 декабря 2011г.). - Одесса 2011. - Т. 12, вып.4. - С. 37-42.
35. Организация системы логистического управления потоками пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения / Н.К. Гусева, М.В. Доютова,  В.А. Соколов, В.А. Бердутин // Медицина, ветеринария и фармацевтика. Материалы международной научно-практической конференции Перспективы инновации в науке, образовании, производстве и транспорте. - Одесса, 2011. - Т. 23. - С. 31-38.
36. Особенности организации деятельности врачебных комиссий амбулаторно-поликлинических учреждений медицинских организаций Нижегородской области / М.В. Доютова, Н.К. Гусева, В.А. Соколов, И.А. Соколова  // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: ВВМ, 2011. - Вып. 16. - С. 55-58.
37. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий в специализированном санатории у детей-инвалидов с детским церебральным параличом / И.А. Соколова, Н.Л. Мельникова, Н.Л. Гусева, В.А. Соколов, М.В. Доютова  // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов / под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: ВВМ, 2011. - Вып. 16. - С. 323-325.
38. Доютова, М.В. Организационно - методические подходы к совершенствованию оказания амбулаторно-поликлинической помощи / М.В. Доютова // Медицинский альманах. Ц 2012. Ц № 1. Ц С. 17-20.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине