Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Фаламеева Ольга Викторовна

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА

В ДЕТСКОМ, ПОДРОСТКОВОМ И ЮНОШЕСКОМ

ВОЗРАСТЕ НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ

14.00.22 Ц травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

                                                               

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в лабораторно-экспериментальном отделе Федерального государственного учреждения Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор        Садовой Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор        Михайловский Михаил Витальевич

заведующий отделом вертебрологии детского и подросткового возраста ФГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17).

доктор медицинских наук,

профессор         Михайлов Сергей Александрович

ведущий научный сотрудник отделения восстановительной хирургии и костной онкологии ФГУ Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий (195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8).

доктор медицинских наук        Воловик Валерий Евгеньевич

заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края (680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9).

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Российский научный центр Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А.Илизарова Росмедтехнологий (640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6).

Защита диссертации состоится л___ л_________ 2008 года в 10:00 часов
на заседании ученого совета Д 208.064.01 при ФГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан л___ л__________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.064.01,

доктор медицинских наук,

профессор        В.П. Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие выявлены региональные, возрастные, этнические особенности достижения пика костной массы и дальнейшей потери минеральной плотности костной ткани (МПКТ), а также различия в распространенности остеопороза (ОП) и переломов на его фоне (Беневоленская Л.И., 2003; Михайлов С.А., 2003; Родионова С.С., 2004; Ahmed A.I. et al., 1997; Cassidy J.T. et al, 1999).  Несмотря на успехи, достигнутые в области диагностики и патогенеза ОП, остаётся нерешённым комплекс вопросов и задач. 

Известно, что понимание этиопатогенеза ОП взрослых неразрывно связано с возрастными особенностями минерализации костного скелета у детей (Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. , 2003; Dell-Rio L. еt al., 1994), так как у людей, склонных к ОП в зрелом возрасте, определяется низкая МПКТ по сравнению с их возрастной нормой, даже до периода полового созревания (Ferrar L. еt al., 2003). В связи с этим профилактика ОП в детском и подростковом возрасте является актуальной проблемой, от решения которой зависит здоровье наиболее активной части населения трудоспособного возраста.

В России к началу настоящей работы имелись лишь единичные исследования как по оценке показателей минерализации костной ткани у детей и подростков, так и эпидемиологические исследования с использованием унифицированных нормативов и критериев диагностики ОП (Бурдыгина Н.В., 2000; Михайлов С.А., 2003; Родионова С.С., 2005; Щеплягина Л.А. и соавт., 2005; Турилина Е.В., 2007; Короткова Т.А., 2007). Полученные результаты характеризуются большим разбросом данных по уровню распространённости снижения МПКТ в детском, подростковом и юношеском возрасте, обусловленным гипо- и гипердиагностикой ОП в связи с отсутствием адекватной нормативной базы референтных значений МПКТ, характерных для данной территории  (Чернова Т.О., 2003; Ahmed A.I. et al., 2004). Поэтому, несомненно, актуальна объективная оценка показателей минерализации костной ткани и распространенности ОП в популяции детей и подростков России. 

Формирование полноценного скелета определяется генетическими и  внешнесредовыми факторами (Родионова С.С., 2000), среди которых некоторыми авторами рассматриваются особенности климата и загрязнение биосферы химическими веществами (Анохина А.С., 2007; Дедух Н.В., Зупанец И.А., 2002; Вербовой А.Ф., 2002). Однако, роль техногенных факторов риска в возникновении  ОП у детей и подростков не определена.

Существуют данные о роли нарушений кальций - фосфорного обмена и снижении костеобразующих функций в костной ткани при ОП в детском возрасте. В последние годы появились данные, что в этиопатогенезе ОП определенную роль играют протеогликаны костной ткани. Предполагают, что строение минерализованного костного матрикса определяется структурой органического, а нарушения в структуре кристаллов гидроксиапатита зависят от условий, в которых сформирован гидроксиаппатит (Grzesik W.J. et al., 2005). Минерализация органического матрикса костной ткани происходит под действием ферментов (Little Ch.B. et al., 2005). Одним из элементов этой ферментной обработки является гидролиз протеогликанов, которые могут подавлять процесс появления минерализованных комплексов (Czupalla C. et al., 2005). Ингибирующая активность ПГ зависит от степени их сульфатирования. Патогенетическая роль этих изменений в настоящее время не изучена.

Сохраняющаяся тенденция к росту заболеваемости остеопорозом среди детского населения разных регионов России свидетельствует о недостаточной эффективности существующих мер профилактики данного заболевания.

Цель исследования: разработать научные основы профилактики остеопороза на популяционном уровне с дифференциацией клинико-гигиенических мероприятий в зависимости от степени морфофункциональных изменений в костной ткани, генетической детерминированности патологического процесса и факторов риска.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность остеопороза для решения проблемы организации его мониторинга на популяционном уровне в детском, подростковом и юношеском возрасте.
2. Установить нормативные показатели минерализации костной ткани в детском, подростковом и юношеском возрасте. 
3. Установить взаимосвязь между степенью снижения МПКТ и состоянием кальций - фосфорного обмена, кальций-регулирующей системы и динамикой изменений маркеров ремоделирования костной ткани в детском, подростковом и юношеском возрасте.
4. Изучить взаимосвязь дефицита МПКТ с компрессионными переломами тел позвонков и разной степенью сколиотической деформации позвоночника.
5. Изучить частоту снижения МПКТ на территориях с разным уровнем загрязнения окружающей среды и установить взаимосвязь изменений костной ткани с техногенными факторами риска.
6. Изучить патогенетические механизмы остеопороза при хроническом влиянии техногенного фактора риска при наличии и отсутствии генетической детерминированности его в эксперименте.
7. Обосновать систему дифференцированной профилактики остеопороза на основе оценки прогностической значимости факторов, влияющих на состояние костной ткани, и принципов гигиенической антропопатологии.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- впервые установлены нормативные показатели МПКТ, характерные для новосибирской популяции; установлено, что наибольшие темпы прироста МПКТ у здоровых мальчиков и у девочек в возрасте с 9 до 13 лет; показано, что суммарные показатели прироста МПКТ за возрастной период с 6 до 20 лет у мальчиков достоверно превышают аналогичные показатели у девочек;

- впервые зарегистрировано, что распространенность остеопении и ОП у жителей г. Новосибирска в возрасте от 6 до 20 лет составляет 28,6% случаев, из них 11,8% - лица мужского пола и 17,5% - лица женского пола; установлено, что наиболее высокая частота остеопении у девочек отмечена в 16-18 лет и  у мальчиков в 11, 18-19 лет; ОП наиболее часто регистрируется у девочек в 12, 17-18 лет, а у мальчиков - в 10-13 и 19-20 лет; 

- впервые установлено, что распространенность снижения МПКТ у детей, проживающих на территории высокого техногенного риска в 1,7-2,0 раза выше, чем на менее загрязненной территории;

- впервые установлено, что развитие остеопении и ОП в детском и подростковом возрасте происходит не только на фоне изменений кальций-фосфорного обмена, но и взаимосвязано изменением кальций-регулирующих гормонов; тесная корреляционная связь МПКТ отмечена с уровнем ОК - и ПТГ;

- впервые показано, что при снижении МПКТ происходит изменение не только содержания макро- и микроэлементов в костной ткани, но и изменение протеогликанов органического матрикса костной ткани;

- впервые установлено, что с увеличением возраста в группе детей со сколиотической деформацией позвоночника увеличивается процент детей, имеющих снижение МПКТ, и в отличии от группы детей, не имеющих деформацию позвоночника, при ее наличии частота снижения МПКТ в возрастных группах возрастает;

- впервые установлено, что при наличии компрессионного перелома  тел позвонков снижение МПКТ по всем регионам скелета регистрируется в 43,9% случаев, причем у юношей  чаще, чем у девушек, 16,9% компрессионных переломов тел позвонков происходит на фоне системного остеопороза и 17,5% на фоне регионарной остеопении позвоночника;

- впервые в эксперименте установлено, что при хроническом воздействии техногенного фактора риска на уровне пороговой дозы при наличии генетической предрасположенности к возникновению дефицита МПКТ происходит нарушение косного баланса, обусловленное как снижением остеопластических потенций, так и усилением костной резорбции;

- впервые изучена прогностическая значимость факторов риска остеопении и остеопороза в детском, подростковом и юношеском возрасте и определена тактика его профилактики при разной степени риска снижения МПКТ.

Практическая значимость работы

Проведенные в работе систематизированные данные позволили расширить представления о патогенетических механизмах и распространенности ОП в детском, подростковом и юношеском возрасте. Полученные данные свидетельствуют о высокой частота снижения МПКТ и тесной взаимосвязи с возникновением компрессионных переломов тел позвонков. Данные о патогенетических механизмах развития ОП в детском и подростковом возрасте, а также взаимосвязь компрессионных переломов с низкой плотностью костной ткани позволили определить следующие факторы риска ОП: значение росто-весовых показателей, отягощенный наследственный анамнез, наличие переломов, недостаточное количество в рационе кальций - содержащих продуктов, неблагоприятная экологическая ситуация.  Эти данные являются основой для проведения профилактики ОП и выделения групп риска.

Полученные абсолютные значения МПКТ поясничных позвонков, проксимальных отделов бедренных костей и всего скелета у жителей г. Новосибирска могут быть использованы для создания российской нормативной базы данных МПКТ. Возрастные нормативы МПКТ для жителей г. Новосибирска могут служить референтными значениями при оценке изменений минеральной плотности костной ткани относительно возраста в этом регионе, что позволит более адекватно интерпретировать результаты денситометрического исследования при диагностике остеопении и остеопороза у новосибирских жителей при использовании остеоденситометров с американской базой данных. Своевременная диагностика остеопенических состояний позволит проводить своевременную медикаментозную коррекцию патологии, что в свою очередь способствует снижению риска возникновения переломов и уменьшению затрат на лечение.

Положения, выносимые на защиту

1. Актуальность профилактики остеопороза у детей на популяционном уровне обусловлена высокой распространенностью снижения МПКТ в возрасте от 6 до 20 лет во всех половозрастных группах и наличием тесной корреляционной связи с возникновением компрессионных переломов тел позвонков.
2. Изменения в костной ткани в детском возрасте при наличии остеопороза связаны с нарушением минерализации костной ткани, этиопатогенетические механизмы которого обусловлены снижением костеобразующих функций и изменением биохимических особенностей органического матрикса костной ткани, связанных как с генетическими факторами, так и факторами внешней среды.
3.   Основными факторами риска остеопороза в детском возрасте являются изменение росто-весовых показателей по сравнению с половозрастной нормой, наличие отягощенного наследственного анамнеза, проживание на экологически неблагоприятной территории, низкое употребление кальций - содержащих продуктов, позднее или раннее начало менструаций, наличие сколиотической деформации позвоночника и компрессионных переломов позвоночника в анамнезе.
4. Решение проблемы профилактики остеопороза в детском, подростковом и юношеском возрасте на популяционном уровне необходимо проводить в рамках методологии гигиенической антропопатологии с учетом патогенетических механизмов остеопоротических изменений в костной ткани и скрининговой диагностики патологии в группах риска и на территориях риска.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической  конференции Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы (Барнаул, 2005); на Всероссийской научно-практической конференция молодых ученых и специалистов Окружающая среда и здоровье (Суздаль, 2005); на Краевой научно-практической конференция Инновационные технологии в травматологии и ортопедии (Хабаровск, 2005); на II Конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005); на I съезде травматологов-ортопедов уральского федерального округа Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование (Екатеринбург, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями (Красноярск, 2005); на I международной научно-практической конференции Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения (Новосибирск, 2005); на IV Всероссийской конференции Проблемы биологической науки и образования в педагогических вузах (Новосибирск, 2005); на I международной  научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам Творческая энергия молодых - прогресс в науке (Новосибирск, 2005); на  III конференции с международным участием Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии (Москва, 2006); на VI Всероссийской конференция молодых ученых Проблемы фундаментальной и прикладной медицины в рамках 13 международного конгресса по приполярной медицине (Новосибирск, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых Молодые ученые: новые идеи и открытия (Курган, 2006); на международной научно-практической конференции Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение (Евпатория, 2006); на II конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам Молодые ученые в развитии современной науки (Новосибирск, 2008).

Первичная экспертиза работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии СО РАМН Росмедтехнологий 29 февраля 2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 303 страницах, иллюстрирована 37 таблицами и 49 рисунками. Состоит из списка сокращений, введения, 7аглав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 425 источников, в том числе 305 иностранных. В работе имеется 3 приложения. Работа выполнена в соответствии с основным планом НИР ФГУ Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий (номер государственной регистрации 0120.0504984).

Публикации и сведения о внедрении в практику

По проблеме диссертации опубликовано 40 научная работа, из них 8 статей в рецензируемых ВАК журналах. Получено решение о выдаче патента Способ формирования групп риска по развитию остеопороза у детей и подростков (авторы - Фаламеева О.В., Садовой М.А., Храпова Ю.В, Венедиктова А.А., Русова Т.В.) от 01.02.2008 по заявке № 2007111227 (Приоритет от 22.03.2007). Результаты исследования внедрены в работу отделения детской ортопедии и травматолого-ортопедического отделения ФГУ Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий, используются в клинической практике Центра профилактики и лечения остеопороза на базе ФГУ Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий, в педагогической работе на кафедре вертебрологии факультета усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

ичный вклад автора в работу

Автором лично организовано и проведено эпидемиологическое исследование МПКТ, клинический осмотр, анкетирование пациентов, экспериментальная часть работы, статистическая обработка и анализ полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен Обзор литературы, в котором приведены данные о структурно-функциональных особенностях костной ткани в разные возрастные периоды в детском, подростковом и юношеском возрасте, подробно изложены факторы, влияющие на формирование костной ткани, а также изменения ремоделирования  костной ткани при ОП. На основании анализа литературных данных о распространенности и этиопатогенезе остеопении и ОП, выявлены актуальные проблемы диагностики и профилактики снижения МПКТ у детей.

Во второй главе Материалы и методы исследования представлены использованные в работе клинические, социально-гигиенические, рентгенологические, остеоденситометрические, морфологические, биохимические и статистические методы, а также экспериментальное моделирование.

Комплексные клинические и лабораторно-инструментальные исследования проведены на базе Центра профилактики остеопороза ФГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (руководитель Центра - А.В. Графов).

Работа проведена в шесть этапов согласно разработанной программе (табл. 1). На первом этапе исследования в рамках методологии гигиенической антропопатологии разработана программа исследования с согласованием организационного, информационного  и математического обеспечения, установлены цели и задачи, проанализированы литературные источники. На втором и третьем этапах проведен анализ природных и техногенных факторов патогенетического риска на территории г. Новосибирска1, организовано и проведено скрининговое исследование детей на территориях с разным уровнем гигиенического риска, сформирован банк данных.

На четвертом этапе проведено исследование факторов риска, групп риска, оценена прогностическая значимость факторов риска и определен характер их взаимосвязи с переломами тел позвонков и деформациями позвоночника у детей. На пятом этапе для установления доказательной базы взаимосвязи патогенетических изменений костной ткани с техногенными факторами внешней среды при хроническом воздействии был применен метод экспериментального моделирования с анализом данных морфологических, денситометрических и биохимических исследований.  На шестом этапе, на основании проведенного статистического анализа банка данных установлены направления по профилактике и прогнозированию ОП.

_________________________________________________________________

1 Автор выражает свою признательность и благодарность к.э.н., в.н.с. ГУ Новосибирский НИИ гигиены Росздрава М.А. Креймеру.

Таблица 1

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Этапы   исследования Характеристики	Период изучения 2004-2005 гг.
	1 этап Разработка программы исследования, постановка цели и задач, анализ литературных источников	2 этап Анализ природных и антропогенных факторов патогенетического риска	3 этап Диагностический скрининг, анкетирование	4 этап Обследование детей из групп риска, анализ факторов риска	5 этап Экспериментальное моделирование	6 этап Системный анализ взаимосвязей на базе математического моделирования
Методы исследования	Ретроспективный анализ	Социально-гигиенический, экологический	Остеоденситометрический, социологический.	Статистический Анализ	Остеоденситометрический, биохимический,  морфологический	Статистический, аналитический, прогнозирование, концептуальное моделирование межсистемных связей
Источники информации	итературные источники	Санитарно-гигиеническая оценка территорий, ранжирование территорий.	Специально разработанная анкета, денситограммы, результаты биохимических исследований.	786 карт стационарных больных, 600 рентгенограмм, биохимические исследования, 2124 денситограммы, 2124 анкеты	Результаты остеоденситометрического, биохимического и морфологического исследований	Сформированная база данных, 156 моделей, 38 из них - достоверные.
Объекты исследований	итературные источники, отчеты Госсанэпиднадзора, Роспотребнадзора, Росгидромета.	Химико-аналитические исследования почвы, снега, воздуха, объемы промышленных выбросов.	2124 детей г. Новосибирска в возрасте 5- 20 лет  (1126 мальчиков и 998 девочек)	2124 детей, 166 детей с компрессионными переломами тел позвонков, 434 детей со сколиотической деформацией позвоночника	70 крыс линии Wistar и 123 крысы линии OXYS	1079 здоровых детей, 799 детей со снижением минеральной плотности костной ткани разной степени выраженности

За период 2004-2005 гг. проведено одномоментное остеоденситометрическое обследование 2124 жителей г. Новосибирска (876 мальчиков и 1248 девочек) в возрасте 6-20 лет, из которых 1524 человека обследованы в результате скринингового исследования методом случайной выборки; 272 человека, обучающиеся в санаторной школе-интернате № 133 для детей, нуждающихся в лечении сколиоза; 224 ребенка, находящиеся на лечении в отделении детской и подростковой ортопедии ФГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий; 166 детей, находящиеся на консервативном лечении в МУЗ Детская больница скорой медицинской помощи № 3 г. Новосибирска по поводу компрессионного перелома позвонков не более 1 месяца.

Средний возраст обследованных 14,1 5,8 лет. Перед проведением скринингового обследования протоколы исследования и информированные согласия были рассмотрены и одобрены на заседании Этического комитета ФГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.  Исследование проводилось с согласия родителей детей и самих обследуемых.

Анкета, предложенная и разработанная в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова для взрослого населения, была адаптирована для детей и подростков. Модифицированная анкета включала следующие разделы: паспортная часть, социально-демографический раздел, жалобы, анамнез, переломы в течение жизни и наличие переломов у родственников, уровень физической активности, особенности питания, наличие и возраст начала менструаций.

Перед денситометрическим исследованием у детей проводился тщательный сбор анамнеза на выявление хронических заболеваний, длительный прием препаратов, влияющих на костную ткань, ортопедический осмотр и антропометрические исследования. При опросе особое внимание уделялось осмотру с целью выявления фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, ретроспективному анализу частоты и локализации переломов у обследуемого и его близких родственников, характеру жалоб на предмет выявления болей в спине, чувства усталости и утомляемости.

Антропометрические исследования проводились по унифицированной методике с использованием стандартных измерительных приборов. Росто-весовые показатели измеряли для расчета индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела/рост.

Биохимическое исследование показателей кальций-фосфорного обмена и маркеров костной резорбции и костеобразования в сыворотке крови и моче проведено у 91 обследованного (54 девочки и 37 мальчиков). Средний возраст 0,1 3,6 лет. В зависимости от показателей МПКТ детей разделили на три группы. Первую группу составили 57 человек (23 девочки и 34 мальчика) с нормальными показателями МПКТ (Z-критерий > - 2,0 SD); 24 ребенка (5 мальчиков и 19 девочек) с остеопенией (Z-критерий  - 2,0 SD) и 10 человек (4 мальчика и 6 девочек) с остеопорозом (Z-критерий - 2,5 SD).

МПКТ оценивалась методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с использованием остеоденситометра Hologic, DPX, Discovery-A, США, с применением детских программ. У всех обследованных оценивалась МПКТ поясничного отдела позвоночника (фронтальная проекция, L1-L4); проксимальных отделов бедренных костей (программа Dual Hip - оба бедра: по области шейки бедра - Neck, по области в целом - Total Hip); всего скелета (программа Whole Body: оценка скелета в целом - TOTAL и скелета без учета области головы - Subtotal). Уровень минерализации скелета оценивали по показателю МПКТ и Z-критерию (SD). В соответствии рекомендациями Российского общества остеопороза нормальная минеральная плотность регистрировалась при Z-критерии > - 2,0 SD, остеопения - при Z- критерии - 2,0 SD,  остеопороз - при Z-критерии -2,5 SD.

Рентгенологическое исследование проводилось у детей с компрессионными переломами позвоночника и деформациями позвоночника с использованием рентгеновского аппарата Bacara 90/10. При необходимости уточнения диагноза использовали компьютерную томографию.

Показатели кальций-фосфорного обмена определяли с использованием биохимического анализатора электролитов Sreеn Master Plus, Швейцария. Концентрацию общего и ионизированного кальция, а так же неорганического фосфора в сыворотке крови исследовали с использованием стандартных наборов реактивов Bio-la-test calcium C-130 и Bio-la-test fosfor Р 80, Lahema, Чехия. Референтная норма общего кальция для детей до 12 лет - 2,2 - 2,7 ммоль/л, старше 12 лет - 2,1- 2,55 ммоль/л; ионизированного кальция для детей старше 1 года - 1,15 - 1,27 ммоль/л. Референтные нормы содержания неорганического фосфора в сыворотке крови для детей старше 1 года составляет 1,45-1,48 ммоль/л. Величину экскреции кальция и фосфора определяли по отношению к концентрации креатинина в той же порции мочи набором реагентов Bio-la-test calcium C-130 и Bio-la-test fosfor Р 80, Lahema, Чехия. Референтные значения в утренней порции - кальция мочи  - 0,07-0,3 ммоль/ммоль креатинина, фосфора мочи - 0,81 - 1,48 ммоль/ммоль креатинина.

Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови исследовали методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа на аппарате Elecsys 1010, Roch, Австрия. Референтные нормы для детей 1-17 лет - 1,26-10,0 пмоль/л, 18-22 лет - 1,3-7,6 пмоль/л. Уровень кальцийтонина (КТ) определяли радиоиммунологическим методом с использованием наборов Cis bio international, Франция. Референтные нормативные значения - 0-5 пг/мл.

Концентрацию ОК - в сыворотке крови исследовали методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа на аппарате Elecsys 1010, Roch, Австрия с использованием тест-системы N-МID Osteocalcin, Roch, Австрия. Референтные значения для детей - 2,8-41,0 нг/мл.

Активность общей ЩФ в сыворотке крови исследовали на биохимическом анализаторе электролитов Sreеn Master Plus, Швейцария с использованием набора Lahema, Чехия. Норма общей ЩФ 40-170 ЕД/л.

Активность ТРКФ в сыворотке крови определяли спектрофотометрическим методом в модификации, адаптированной к набору реактивов Sigma с использованием цитрат-тартратного буфера. Фотометрирование проводили при длине волны 540 нм. Нормативные значения 0-6,5 ЕД/л.

Для определения содержания ПГ и микроэлементов в костной ткани детей и подростков использовали аутопсийный материал,  предоставленный Новосибирским Областным бюро судебно-медицинской экспертизы. Протеогликаны из костной ткани выделяли раствором папаина в натрий-ацетатном буфере с добавлением ЭДТА и цистеина с помощью диализования и осаждения ПГ/ГАГ раствором 96% этанола. Количество ГАГ в ПГ определяли по содержанию уроновых кислот (УК) и сульфатных групп в ГАГ (С-ГАГ). Количество белка определяли по методу Бредфорда. Содержание УК определяли карбазоловым методом [Bittner K., 1996]. Содержание С-ГАГ определяли спектрофлюориметрическим методом на спектрофотометре Shimadzu (Japan) при длине волны 520 нм. В качестве стандарта использовали хондроитинсульфат С. Качественный состав ГАГ и ПГ исследовали методом электрофореза  в 1% геле агарозы. Исследуемые образцы ПГ последовательно обрабатывали хондроитиназами AC и ABC. 2

Объектами экспериментальных исследований являлись крысы-самцы линий OXYS и Wistar в возрасте 2, 6, 8 и 12 месяцев, полученных из лаборатории разведения животных Института цитологии и генетики СО РАН, г Новосибирск. Все животные содержались в виварии в соответствии с санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментальных животно-биологических клиник (Приказ МЗ СССР № 163 от 10.03.1966), при естественном освещении, на стандартном рационе при свободном доступе к пище - стандартному гранулированному корму ПК-120-1 (ООО Лабораторснаб, Россия) и воде.

Крысы линии OXYS использовались как модель для изучения особенностей ремоделирования костной ткани при системном генетически детерминированном остеопорозе, возникающем в молодом возрасте 2. В хроническом клинико-токсикологическом эксперименте использовали внутрижелудочное введение водного раствора дибутилдитиофосфорнокислого натрия (ДБФКН) крысам OXYS и Wistar на уровне пороговой дозы 1 ПДК. ДБФКН является одним из основных флотационных реагентов, применяемых в горно-добывающей промышленности и цветной металлургии. Остеотропные свойства ДБФКН описаны при моделировании вертебральной патологии на крысах линии WSS/М (Садовой М.А., 1996).  Эвтаназия животных проводилась в соответствии с Приказом МЗ СССР № 775 от 12.08.1977 путем декапитации под легким тиопенталовым наркозом. Костная ткань поясничного отдела позвоночника и бедренных костей для морфологического и исследования фиксировали в 10% формалине, другие фрагменты подвергали биохимическим исследованиям.

Активность катепсина К в костной ткани определялась флюориметрическим методом с использованием субстрата Z-Gly-Pro-Arg-MCA (лSigma, США). Активность катепсина К выражали в нмоль МСА (метилкумариламида)/мг белка в час. Содержание микроэлементов в костной ткани определены методом атомно-эмиссионной спектрометрии с высокочастотным индукционным плазменным разрядом на спектрометре DURR Jy, Япония 2.

Гистологическое исследование препаратов костной ткани проводили методом световой микроскопии с использованием микроскопа Axioskop 40 (Сarl Zeiss, Германия). Костные фрагменты фиксировали в растворе 12% формалина, декальцинировали в растворе 0,5% соляной кислоты, парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином. При гистоморфометрическом исследовании использовали  пакет программ УMotic Images Plus 2.0 MLФ (Микромед, Россия), разработанный специально для морфометрии. Гистоморфометрическую оценку костной ткани проводили при увеличении 100, измеряли: диаметр гаверсова канала в мкм; ширину кортикального слоя в мкм; объем губчатой кости в %; ширину трабекул в мкм;  толщину остеоида в мкм; количество остеобластов и остеокластов на 1 мм2 трабекулярной поверхности; эрозированная поверхность в %.

Статистическая обработка результатов проведена с применением пакета прикладных программ Statsof Statistica 6.0, с определением средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (), отклонения среднего арифметического (m). Для оценки различий категорий переменных использовали 2 , или метод Фишера. При сравнении средних значений в двух независимых группах применяли t-критерий Стьюдента, в трех независимых группах - ANOVA. Взаимосвязь двух признаков между собой оценивалась с помощью линейного корреляционного анализа по Пирсону с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (r), его ошибки (mr) с оценкой коэффициента достоверности корреляции. Мерой риска являлся показатель отношения шансов (ОШ, 95% доверительный интервал), определяемый с помощью таблиц сопряженности. Качество модели линейной регрессии оценено с помощью R2. Различия показателей считались достоверными  при p < 0,05.

2 Автор выражает благодарность за помощь в проведении экспериментальных и биохимических исследований - в.н.с. НИИ гигиены, Новосибирск, д.м.н. Е.М. Трофимовичу; д.б.н., профессору Р.И. Айзману; с.н.с. отдела теоретических исследований вертебральной патологии ФГУ НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий, к.б.н., Новосибирск Т.В. Русовой; руководителю сектора медицинской генетики Института цитологии и генетики СО РАН, Новосибирск, д.б.н. Н.Г. Колосовой; д.б.н. Института  цитологии и генетики СО РАН, Новосибирск А.М. Гончару; д.м.н., профессору, руководителю лаборатории клеточной биологии и физиологии ФГУ НИИ физиологии СО РАМН, Новосибирск  Т.А. Короленко.

В третьей главе представлены результаты изучения Минеральной плотности костной ткани в норме и при остеопорозе.  Нормативные показатели минерализации костной ткани у здоровых детей определялись у 1079 человек, из них 621 девочка (57,5%) и 458 мальчиков (42,4%). Установлено, что у мальчиков и девочек в разные возрастные периоды накопление  минерального вещества осевого и периферического скелета происходит неодинаково. Анализ МПКТ всего осевого и периферического скелета  проводили на остеоденситометре в программе Whole Body по показателям Total body (весь скелет) и Subtotal (скелет без учета МПКТ  головы). У мальчиков с 6 до 12 лет МПКТ увеличивается по области Subtotal на 0,150 г/см (21,4%) и по скелету в целом (Total body) - на 0,158 г/см (19,5%). Основной прирост МПКТ с 12 до 17 лет составляет по Subtotal 0,462 г/см (39,7%), по Total body - 0,476 г/см (37,0%). В возрасте с 17 до 20 лет скорость накопления костной массы - по области Subtotal 0,190 г/см (14,0%) и 0,112 г/см (8,0%) по области Total body.

У девочек с 6 до 12 лет МПКТ увеличилась по области Subtotal на 0,144 г/см (20,6%) и по скелету в целом (Total body) на 0,127 г/см (16,1%). Основной прирост МПКТ отмечен в возрастной период с 12 до 14 лет и составил по Subtotal 0,178 г/см (20,2%), по Total body 0,320 г/см (28,9%). С 14 до 20 лет скорость накопления костной массы составляла по области Subtotal 0,080 г/см (8,3%)  и 0,213 г/см (16,1%) по области Total body.

Наибольшие темпы прироста МПКТ выявлены у мальчиков и у девочек в возрасте с 9 до 13 лет. У мальчиков за этот возрастной период МПКТ увеличилась по области  Subtotal на 0,149 г/см (17,5%), по области Total body на 0,170 г/см (17,3%), у девочек по области Subtotal на 0,135 г/см (16,1%), по области Total body на 0,198 г/см (20,1%).

Динамику минерализации позвоночника оценивали в области поясничного отдела позвоночника по суммарному показателю L1-L4 позвонков во фронтальной проекции. При сравнении значений МПКТ L1-L4 позвонков у мальчиков и девочек достоверные различия МПКТ выявлены в возрасте от 12 до 14 лет (р < 0,05), причем, показатели МПКТ у девочек выше, чем у мальчиков.

При анализе динамики показателей МПКТ L1-L4 позвонков у мальчиков с 6 до 12 лет ежегодное увеличение костной массы происходит неравномерно - от 0 до 7%. За этот период МПКТ увеличивается на 0,118 г/см (18,1%). Наибольшие ежегодные темпы прироста МПКТ отмечены: с 12 до 13 лет - на 0,049 г/см (7,0%), с 13 до 14 лет - на 0,092 г/см (12,0%), с 14 до 15 лет - на 0,084 г/см (8,5%). В возрастной период с 12 до 15 лет у мальчиков МПКТ L1-L4 увеличивается на 0,215 г/см (24,8%). После 15 лет темпы прироста костной плотности тел позвонков у мальчиков снижаются и составляют от 1 до 5% в год. В возрастной период от 15 до 20 лет прирост МПКТ у юношей составляет 0,192аг/см (18,1%). Увеличение МПКТ поясничных L1-L4 позвонков у девочек в возрасте от 6 до 10 лет и с 14 до 20 лет происходит медленно и практически равномерно и составляет от 0 до 4% в год. Темпы прироста МПКТ поясничного отдела позвоночника у девочек в возрасте с 10 до 11 лет составляют 0,088 г/см в год (12,8%), с 12 до 13 лет - 0,097 г/см в год (11,7%), с 13 до 14 лет - 0,063 г/см в год (7,0%).

За возрастной период с 6 до 10 лет МПКТ поясничного отдела позвоночника у девочек увеличивается в целом на 0,034 г/см (5,6%). В возрасте от 10 до 14 лет отмечено максимальное увеличение МПКТ, которое составляет 0,233 г/см (33,0%). В следующий возрастной промежуток с 14 лет до 23 лет МПКТ у девушек постепенно увеличивается и составляет 0,128 г/см (12,4%).

У мальчиков наибольшие темпы прироста МПКТ позвоночника наблюдаются с 6 до 9 лет, а также с 12 до 15 лет. Максимальные показатели прироста МПКТ позвоночника у мальчиков в 13 и 14 лет (11,6 и 8,5% год соответственно). Затем темпы прироста МПКТ позвоночника после 14 лет у мальчиков снижаются с 5,1% до 1,4% в ежегодно, а после 17 лет постепенно нарастают до 1,6-2,8% в год. У девочек наибольшие темпы прироста МПКТ позвоночника отмечены в возрасте с 10 до 13 лет и составляют 12,8%; 6,1%; 11,7% и 7 % в год соответственно. После 13 лет до достижения возраста 20 лет у девочек темпы прироста снижаются и составляют 0,8-3,5% ежегодно. 

Показатели минерализации проксимальных отделов бедренных костей определяли по программе Dual Hip, оценивая показатели МПКТ шеек бедренных костей (Neck) и области бедра в целом (Total Hip). При сравнении показателей МПКТ правого и левого бедра достоверных различий не выявлено ни у мальчиков, ни у девочек.

При сравнении средних значений МПКТ проксимальных отделов бедренных костей у мальчиков и девочек выявлены отличия: по области Neck в возрасте 11 и 12 лет, а также в 16, 17 и 18 лет (p < 0,05); по области Total Hip в 15 и 18 лет (p < 0,05). Отмечено, что с 15 до 20 лет средние значения МПКТ у юношей достоверно выше, чем у девушек как по области шейки бедра (Neck), так и по области в целом (Total Hip). Аналогичная тенденция имеет место и по области шейки бедра (Neck) в 11 и 12 лет: МПКТ у девочек достоверно ниже, чем у мальчиков.

У мальчиков МПКТ шеек бедренных костей (Neck) с 7 до 12 лет увеличивается на 0,133 г/см (18,3%), по области в целом (Total Hip) на 0, 120 г/см (14,5%). Максимальные темпы прироста плотности наблюдаются с 12 до 15 лет - в шейках бедренных костей на 0,189 г/см (20,6%), по области в целом на 0,183 г/см (18,1%). С 15 до 23 лет интенсивность накопления минерального вещества у юношей снижается и составляет 0,124 г/см (11,9%) и 0,104г/см (9,3%) соответственно.

У девочек интенсивное увеличение плотности костной массы в области проксимальных отделов бедренных костей наблюдается в период с 10 до 14 лет и составляет по области Neck 0,216 г/см (25,6%), в целом по области бедра в целом (Total Hip) 0,234аг/см (24,3%). В возрасте с 6 до 10 лет прирост костной плотности составляет по области шейки бедра 0,066 г/см (10,5%), по области в целом 0,057 г/см (7,8%). После 14 лет интенсивность накопления МПКТ у девушек остается относительно не высокой и до 23 лет увеличивается на 0,083 г/см (8,9%) по области шейки бедра (Neck), на 0,089 г/см (8,4%) по области бедра в целом (Total Hip).

Обращает на себя внимание тот факт, что у здоровых детей в возрастной период с 10 до 13 лет прирост МПКТ в области бедренных костей как по бедру в целом (Total Hip), так и по области шейки бедра (Neck) у девочек выше, чем у мальчиков. После 13 лет прирост МПКТ у девочек резко снижается, а у мальчиков отмечено увеличение этого показателя.

У здоровых мальчиков наибольшие ежегодные темпы прироста МПКТ проксимального отдела бедренной кости по области шейки бедра (Neck) и  по всему бедру (Total Hip) отмечаются в 8, 10, 12 и 14 лет и составляют 3,2-7,4% в год. У здоровых девочек наибольшие ежегодные темпы прироста МПКТ отмечены в 7, 9 и 11 лет и составляют 1,7-3,1% в год, а также в 19 лет (6,2% в год). При анализе суммарных показателей прироста МПКТ за возрастной период с 6 до 20 лет показано, что темпы прироста МПКТ у мальчиков достоверно превышают аналогичные показатели у девочек.

Таким образом, у мальчиков за весь возрастной период с 6 до 20 лет МПКТ увеличилась: всего скелета на 0,746 г/см2 (53,3%), поясничного отдела позвоночника на 0,525 г/см2 (50,3%), по области бедра на 0,407 г/см2 (36,5%), по области шейки бедра на 0,446 г/см2 (42,9%). У девочек за весь возрастной период с 6 до 20 лет МПКТ увеличилась: всего скелета на 0,660 г/см2 (50,0%);  поясничного отдела позвоночника на 0,454 г/см2 (44,6%);  по области бедра на 0,380 г/см2 (36,0%); по области шейки бедра  на 0,373 г/см2 (39,9%).

С целью предотвращения случаев гипо- и гипердиагностики полученные нормативные значения МПКТ сравнили с референтными данными остеоденситометра. При сравнении значений МПКТ у лиц мужского пола в новосибирской популяции с референтными данными остеоденситометра выявлено: в  поясничном отделе позвоночника МПКТ до 17 лет разница значений не превышает 3,5-5,0%, после 17 лет этот показатель в новосибирской популяции ниже референтных данных прибора на 7,0- 9,0%;  по области бедра в целом у новосибирских юношей после 17 лет МПКТ ниже на 7,8 %, по области шейки бедра ниже во все возрастные периоды не более чем на 6,0%;  по скелету в целом в новосибирской популяции в возрасте от 7 до 12 лет МПКТ ниже на 9,6%, после 15 лет - выше на 8,4%.

При сравнении значений МПКТ у лиц женского пола в новосибирской популяции с референтными данными остеоденситометра выявлено: в поясничном отделе позвоночника полное отсутствие различий МПКТ до 15 лет, после 15 лет этот показатель в новосибирской популяции ниже на 7,5%;  по области бедра в целом МПКТ с 6 до 9 лет выше референтных данных на 9,0%, после 17 лет ниже референтных значений на 5,5%; по области шейки бедра МПКТ ниже с 10 до 11 лет на 6,0% и с 17 до 18 лет - на 5,4%; по скелету в целом в новосибирской популяции в возрасте от 8 до 12 лет МПКТ ниже на 4,6-13,2%, после 13 лет становится выше на 3,5-11,8%.

При анализе распространенности остеопении и ОП в детском, подростковом и юношеском возрасте показано, что в соответствии с референтной базой остеоденситометра снижение МПКТ по Z-критерию -2,0 SD и более у жителей г. Новосибирска в возрасте 6-20 лет выявляется у 37,6% обследованных (рис. 2), причем у девушек чаще, чем у юношей (59,4%  и  40,6%, соответственно). Детальный анализ всех этих обследованных с учетом полученных нормативных показателей МПКТ в новосибирской популяции позволил установить, что  частота снижения МПКТ, определяемая как остеопения или остеопороз, составляет 28,6% (рис. 3), из них 60,2%  женского пола и  39,8% мужского пола.

Рис. 2. Распределение у жителей г. Новосибирска обоего пола в возрасте 6-20 лет в зависимости от показателей Z-критерия  (относительно референтной базы прибора).

Рис. 3. Частота снижения МПКТ у жителей г. Новосибирска обоего пола в возрасте 6-20 лет (с учетом нормативных показателей).

Остеопения у лиц мужского пола установлена в 10,6% случаев (161 человек), остеопороз в 1,2% случаев (18 человек). Остеопения у лиц женского пола установлена в 13,8% случаев (210 человек), остеопороз в 3,7 %  случаев (56 человек). Сравнительный анализ частоты снижения МПКТ у лиц обоего пола в каждой возрастной группе с шагом в один год установил, что наиболее высокая частота остеопении у лиц женского пола в 16, 17 и 18 лет (10,5%, 20,5% и 20,0%, соответственно), а у мужского - в 11, 18 и 19 лет (12,4%, 11,2% и 11,2%, соответственно).

Несколько другие результаты получены в группе детей с остеопорозом: у лиц женского пола в 12, 17 и 18 лет (17,9%, 17,9% и 16,0%, соответственно), а у лиц мужского пола в 10, 11, 12 и 13 лет (11,1%, 16,7%, 22,2% и 11,1%, соответственно), в 19 и 20 лет (16,7% и 18,0%, соответственно). 

Обобщение частоты снижения МПКТ и распространенность снижения МПКТ в определенные возрастные периоды позволило выделить четыре основные возрастные группы вне зависимости от пола: I - 6-9 лет, II - 10-13 лет, III - 14-17 лет и IV - 18-20 лет. При  этом было отмечено, что в разные возрастные периоды частота снижения МПКТ у мальчиков и девочек существенно различается (рис. 4).

В возрасте 6-9 лет отмечена самая низкая частота установления снижения МПКТ за возрастной период 6-20 лет у лиц обоего пола (3,6% мальчиков и 2,1% девочек), причем этот показатель у мальчиков и девочек достоверно не отличается. В группе детей 10-13 лет показано, что частота снижения МПКТ у мальчиков достоверно выше в 1,7 раза (р < 0,01), чем у девочек этой же возрастной группы и составляет 22,9% против 13,2%. Аналогичное соотношение частоты снижения МПКТ обнаружено в возрастной группе 18-20 лет, однако, эти различия были статистически не значимы. Противоположное соотношение установлено в возрастной группе 14-17 лет. Так, частота снижения МПКТ в этой возрастной группе у девушек составляла 22,4%, что превышало в 3,6 раза распространенность этого показателя у юношей (р < 0,001) (рис. 4).

С целью оценки темпов прироста МПКТ в разные возрастные периоды 6-20-летних новосибирцев были проанализированы показатели МПКТ по всем исследованным регионам осевого и периферического скелета.  Показатели МПКТ у девочек с остеопенией в возрасте от 6 до 9 лет по скелету в целом (Total body) увеличиваются на 0,109 г/см (20,6%), по поясничному отделу позвоночник (L1 - L4 позвонки) - на 0,065 г/см (11,4%), по области бедра в целом (Total Hip) - 0,099 г/см (13,9%).

Рис. 4. Частота снижения МПКТ в разных возрастных группах

у жителей г. Новосибирска  6-20 лет (%).

* р < 0,01; * р < 0,001 по сравнению противоположным полом

той же возрастной группы.

С 10 до 14 лет отмечены, так же как и в группе здоровых, максимальные темы прироста МПКТ, которые увеличиваются по скелету в целом (Total body) на 0,236 г/см (20,9%), по поясничному отделу позвоночника (L1 - L4 позвонки) - на 0,116 г/см (14,1%), по области бедра в целом (Total Hip) - на 0,070 г/см (7,9%). С 15 до 20 лет у девушек с этой группе прирост МПКТ составляет по Total body - 0,091 г/см (8,9%), по поясничному отделу позвоночник (L1 - L4 позвонки) - на 0,029 г/см (3,1%), по области бедра в целом (Total Hip) Ц0,171 г/см (16,3%).

Сравнительный анализ темпов прироста МПКТ здоровых девочек  новосибирской популяции 6-20 лет и девочек со снижением МПКТ до значений остеопении показал, что накопление костной массы по всем исследованным регионам в 6 лет не имеет статистических значимых различий. Различия появляются после 7-летнего возраста: в группе детей с остеопенией 8-9 лет прирост МПКТ резко снижается. Далее во все возрастные периоды темпы прироста МПКТ у детей с остеопенией снижены по сравнению со здоровыми сверстницами. Так, наиболее значимое отличие показателей накопления МПКТ установлено в группе остеопении 10-14-летних девушек по региону, оценивающему весь скелет в целом (Total body) и характеризующий формирование преимущественно кортикальной кости.

Показатели МПКТ у мальчиков с остеопенией в возрасте от 6 до 9 лет по скелету в целом (Total body) увеличиваются на 0,144 г/см, по поясничному отделу позвоночник (L1 - L4 позвонки) - на 0,005 г/см (0,9%), по области бедра в целом (Total Hip) - 0,024 г/см (3,3%).  С 10 до 14 лет установлен прирост МПКТ у подростков с остеопенией по скелету в целом (Total body) на 0,160 г/см (17,9%), по поясничному отделу позвоночника (L1 - L4 позвонки) - на 0,155 г/см (22,8%), по области бедра в целом (Total Hip) - на 0,105 г/см (12,5%). С 15 до 20 лет у юношей с этой группе прирост МПКТ составляет по Total body - 0,069 г/см (7,0%), по поясничному отделу позвоночник (L1 - L4 позвонки) - на 0,264 г/см (28,7%), по области бедра в целом (Total Hip) Ц0,139 г/см (14,3%).

Достоверные отличия по показателям МПКТ у мальчиков и девочек с остеопорозом установлены в 12 лет по показателям L1- L4 позвонков и в 11 лет - по показателю бедра в целом (Total Hip) (р < 0,03).

Сравнительный анализ темпов прироста МПКТ во все возрастные периоды обследованных девушек с остеопорозом показал, что накопление костной массы по всем исследованным регионам имеют отрицательную тенденцию и снижение темпов по сравнению со здоровыми сверстниками. Наиболее выраженное различие темпов прироста МПКТ у девочек зарегистрировано в 12-13 лет, где вместо прироста МПКТ отмечено снижение на 54,3% по показателю скелета в целом (Total body), а по другим регионам - отрицательная динамика (по поясничному отделу позвоночника L1 - L4 позвонки и бедру в целом Total Hip).

Показатели МПКТ у мальчиков с остеопорозом в возрасте от 10 до 13 лет по скелету в целом (Total body) увеличиваются на 0,157 г/см (20,4%), по поясничному отделу позвоночник (L1 - L4 позвонки) - на 0,121 г/см (20,5%), по области бедра в целом (Total Hip) - 0,042 г/см (5,4%). У юношей в 18 до 20 лет в этой группе прирост МПКТ составляет по Total body - 0,039 г/см (5,6%), по поясничному отделу позвоночник (L1 - L4 позвонки) - на 0,064 г/см (8,1%), по области бедра в целом (Total Hip) Ц0,109 г/см (10,3%).

В программе нашего исследования было проведено остеоденситометрическое обследование 56 человек (средний возраст 12,9 0,7 лет) в динамике через два года. Все обследованные в динамике были сопоставимы по возрасту, росто-весовым показателям и не получали препараты, влияющие на костную ткань. Основную группу из 56 обследованных составили 46 человек (82,3%), имеющих нормальные показатели  МПКТ, 3 обследованных (5,9%) с остеопенией и 7 обследованных (11,8%) - ОП. В динамике через два года нормальные показатели МПКТ были зарегистрированы у 30 обследованных (53,2%), остеопения - у 17 человек (29,9%) и ОП - у 9 человек (16,9%).  Эти результаты согласуются с результатами других авторов, утверждающих, что возраст пубертата является дополнительным фактором риска снижения МПКТ. 

Методом диагностического скрининга установлено, что распространенность остеопении и остеопороза среди детей и подростков новосибирской популяции не превышает показателя в других регионах России, который составляет в зависимости от возраста 10-30%. В результате проведенного исследования установлено, что с возрастом в группе детей со сниженными показателями МПКТ темпы прироста костной массы более медленны, чем у здоровых детей, причем этот процесс протекает более неравномерно (в зависимости от возрастного периода) и с неодинаковой интенсивностью в различных участках скелета. Прослеживается четкая параллель между динамикой изучаемых показателей, степенью снижения МПКТ и физиологическими этапами роста ребенка.

Проанализированы показатели МПКТ 496 обследованных обоего пола в возрасте 7-16 лет (средний возраст - 12,12,5 лет) с наличием сколиотической деформации позвоночника величиной основной дуги от 0 до 157.

Основным критерием разделения обследованных на группы являлась величина основной дуги деформации (угол Кобба): I группа - до 10, II группа - до 20, III группа - до 50, IV группа - до 100, V группа - более 100. Для анализа взаимосвязи изменения МПКТ со степенью сколиотической деформации позвоночника в основную группу были включены  224 человека с величиной основной дуги более 20 (171 девочка и 53 мальчика), у которых были проанализированы клинико-рентгенологические и денситометрические показатели.

При анализе рентгенограмм грудного и/или поясничного отделов позвоночника детей со сколиотической деформацией от 20 до 157 установлено, что в группе девочек (средний возраст 12,6 2,6 лет) 70 детей имели верхне-грудную и грудную основную дугу, 101 ребенок - грудо-поясничную и поясничную основные дуги. Среди мальчиков (средний возраст 11,8 2,9 лет) 32 ребенка имели верхне-грудную и грудную основную дугу, 21ребенок - грудо-поясничную и поясничную основные дуги.

Проведенное исследование денситометрических показателей в основной группе показало, что снижение МПКТ по Z-критерию - 2,0 SD и более выявляется в 54,0% (121 ребенок) (рис. 5, А). При детальном анализе выяснилось, что среди детей с деформациями позвоночника достаточно высокий процент (19,6%) детей, имеющих снижение МПКТ только по поясничному отделу позвоночника (по программе L1-L4 позвонки) (рис. 5, Б).

Снижение МПКТ по Z-критерию в пределах от - 3,41 SD до - 2,0 SD в 54,0% случаев носит системный характер, из них 29,4% случаев в пределах до - 2,0 SD (остеопения) и в 24,6% случаев при Z-критерии -2,5 SD и более (остеопороз).

А)

Б)

Рис. 5. Частота остеопороза и остеопении у детей обоего пола со сколиотической 

деформацией позвоночника вне зависимости

от степени деформации позвоночника (%).

Из 165 обследованных со снижением МПКТ них 26,7% составили мальчики (44 из 53 обследованных) и 73,3% девочки (121 из 171 обследованных). Таким образом, частота снижения МПКТ у девочек и девочек со сколиотической деформацией позвоночника более 20 статистически не отличалась и составила 83,0% т и 70,0%%, соответственно.

При сравнении показателей МПКТ в двух группах детей, имеющих верхнее-грудную или грудную основную дугу (1 группа) и детей, имеющих грудо-поясничную или поясничную основную дугу (II группа), было показано, что наиболее часто снижение МПКТ зарегистрировано во II группе. Корреляционный анализ позволил доказать, что степень деформации не имеет прямой зависимости от степени снижения МПКТ, не смотря на то, что с увеличением степени деформации увеличивается частота снижения  МПКТ. При анализе показателей МПКТ с учетом величины основной дуги было выявлено, что у детей обоего пола с увеличением степени деформации происходит увеличение частоты снижения МПКТ (рис. 6).

Установлено, что с увеличением возраста в группе детей со сколиотической деформацией позвоночника увеличивается процент детей, имеющих снижение МПКТ. В отличии от группы детей, не имеющих деформации позвоночника, при ее наличии частота снижения МПКТ в разных возрастных группах возрастает, что позволяет рассматривать их как группу риска ОП.

А)

ДЕВОЧКИ

Б)

МАЛЬЧИКИ

Рис. 6. Частота снижения МПКТ у детей в зависимости от степени

сколиотической деформации позвоночника.

Проведенное скрининговое обследование 166 детей обоего пола в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст - 8,9 3,1 лет) с компрессионными переломами тел позвонков установило, что в 75,3%  случаев возникает на фоне снижения показателей МПКТ (рис. 7, А), причем, 16,9% случаев на фоне системного остеопороза и 17,5% - на фоне остеопении позвоночника (рис. 7, Б).

Снижение минеральной плотности костной ткани по Z-критерию -2,0 SD и более по всем регионам скелета регистрируется в 43,9% случаев (73 человека), причем у юношей изменения МПКТ встречаются чаще, чем у девушек в 1,8 раза (28,3% и 15,7%,  соответственно).

А)  Б)

Рис. 7 . Частота остеопороза и остеопении у детей с компрессионными

переломами тел позвонков (%).

Установлено, что компрессионные переломы тел позвонков наиболее часто регистрируются в возрастной период 6-9 лет (50,6%), в 2,0 раза меньше - в 10-12 лет и 13-14 лет (27,7% и 21,7%, соответственно). При сравнении частоты компрессионных переломов тел позвонков установлено, что переломы на фоне нормальных значений МПКТ в 2,7 раза чаще возникают у девочек, чем у мальчиков (18,0% против 6,6%, соответственно) (рис. 8).

Рис. 8. Снижение МПКТ у детей обоего пола с компрессионными

переломами тел позвонков.

В четвертой главе представлены результаты изучения Биохимических изменений костной ткани в норме и при остеопорозе.  Анализ результатов исследований показателей кальций-фосфорного обмена и маркеров ремоделирования костной ткани у здоровых детей разного возраста показал, что все изученные находятся в пределах нормальных референтных значений. Отмечено, что в группе детей 11-14 лет имеет место достоверное снижение уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови (р < 0,05),  по сравнению с детьми более младшего возраста. Содержание ЩФ в сыворотке крови в группах 11-14 и 15-17 лет снижено (р < 0,03; р < 0,05) по сравнению с 6-7 летними обследованными. Подобное снижение с возрастом отмечено и по содержанию ДПир в моче (р < 0,01; р < 0,05) (табл. 2).

Установлено, что в возрастной период у здоровых детей 11-14 лет в сыворотке крови в 1,5 раза выше концентрация ОК - , чем в других возрастных группах  (р < 0,05). Кроме этого, отмечено, что в возрастной период 15-17 лет в группе здоровых обследованных снижена концентрация ПТГ и увеличено содержание КТ в сыворотке крови (р < 0,03) по сравнению с другими возрастными группами (табл. 2).

Таблица 2

Показатели кальций-фосфорного обмена и маркеров ремоделирования костной ткани у обследованных

разного возраста

№ п/п	Возрастная группа	Общий кальций сыворотки крови, ммоль/л	Ионизированный кальций сыворотки крови, ммоль/л	Фосфор сыворотки крови, ммоль/л	Фосфор мочи, ммоль/ммоль креатинина	Кальций мочи, ммоль/ммоль креатинина	ПТГ, Пмоль / л	КТ, пг/мл	ЩФ сыворотки крови, ЕД/л	ОК - сыворотки крови, нг/мл	ТРКФ сыворотки крови, ЕД/л	ДПид мочи, нмоль/моль креатинина
1.	7-10 лет (n=18)	2,31 0,03	1,11 0,01	1,28 0,35	1,01 0,08	0,09 0,01	10,71 1,02	2,01 0,26	212,1 21,4	13,1 5,4	3,8 0,6	79,6 23,2
2.	11-14 лет (n=21)	2,12 0,02* р 2-1,3 < 0,05	0,86 0,04* р 1-2 < 0,05	1,25 0,25	0,94 0,04	0,14 0,03	9,01 2,84	3,70 0,84	126,9 42,0* р 2-1,3 < 0,05	19,6 6,6* р 1-2 < 0,05	3,7 0,4	43,7 19,4* р 2-1 < 0,05
3.	15-17 лет (n=12)	2,26 0,02	1,07 0,23	1,48 0,12	0,97 0,11	0,08 0,02	8,01 0,08 р 3-1 < 0,03	4,09 0,12 р 3-1,2 < 0,03	132,9 23,3* р 3-1,2 < 0,03	14,7 4,3	2,9 0,9	34,9 17,1* р 3-2 < 0,01

В настоящей работе изучены возрастные особенности ПГ матрикса костной ткани в детском, подростковом и юношеском возрасте. Установлено, что  с увеличением возраста снижается количество ПГ, выделяемых из костной ткани диссоциативным экстрагированием (4М гуанидин-хлорид), а увеличивается количество ПГ, тесно связанных с коллагеновым матриксом (рис. 9). Эти возрастные изменения общего количества ПГ вполне можно объяснить увеличением с возрастом минерализованной части костного матрикса. Одновременно происходит качественное изменение ПГ:  среди  ГАГ  увеличивается относительное содержание  КС на фоне относительного снижения ХС-АС (рис. 9, Б). Все эти изменения обуславливают достоверное увеличение с возрастом содержания С-ГАГ за счет относительного повышения количества  высокосульфатированных  ГАГ таких, как КС и ДС (или ХС-В) (рис. 9, А).

А) Б)

Рис. 9. Возрастные изменений содержания ПГ/ГАГ в костной ткани в норме.

Обозначения: ПГ - % протеогликанов, экстрагируемых 4 М солянокислым гуанидином;

ХС и КС - % от общего количества ГАГ; С-ГАГ - содержание преимущественно

ХС-АС на мг сухого вещества; УК и галактоза - выражено в ммг/мг сухого вещества.

Методом электрофореза показано, что с возрастом в костной ткани увеличивается количество ПГ, имеющих цепи ДС и ГС. На картине электрофореза ПГ костной ткани 20-летних обследованных зарегистрировано деление всех ГАГ на ХС-АС, ХС-В, а также ярко выраженная полоса КС.

Таким образом, с возрастом происходят не только количественные изменения ПГ внеклеточного матрикса костной ткани, но качественные. По нашему мнению изменение ПГ в костной ткани в разные возрастные периоды имеет прямое отношение к развитию предрасположенности остеопении в детском, подростковом и юношеском возрасте, так как нормальная структура костной ткани обеспечивается целым спектром белковых молекул, в том числе и ПГ, структурная полноценность которых зависит от размеров белкового кора и количественно-качественного состава, химической модификации их углеводной составляющей и цепей ГАГ.

Анализ результатов исследований позволил установить, что у  6 из 67 (9,0%) здоровых детей 7-10-летнего возраста и у 3 из 18 (16,7%) детей 14-17 лет выявлена гипокальциемия (от 2,06 до 2,21 ммоль/л), однако, при расчете средних значений в этих возрастных группах эти результаты не нашли своего отражения. Выраженной гипокальциемии (менее 2,0 ммоль/л) ни у одного ребенка выявлено не было. Установленная гипокальциемия в группе здоровых детей 11-14 лет вероятнее всего является следствием повышенных затрат организма на минерализацию костной ткани при усиленных темпах роста скелета и периода пубертата. 

В определенной мере уровень экскреции кальция и фосфора с мочой косвенно позволяют судить о состоянии их всасывания в кишечнике. Известно, что в процессе интенсивного роста и высоких темпов обновления костной ткани происходят определенные изменения в кристаллах гидроксиаппатита, участвующего в минерализации белкового органического костного матрикса. В случае повышенного освобождения катиона из гидроксиаппатита и увеличения его в русле, усиливается его экскреция с мочой. По нашим данным, только у детей 11-17 лет имеет место некоторая тенденция к увеличению кальция в моче при относительно низком его содержании в сыворотке крови у детей в этой группе. Все эти результаты согласуются с мнением многих авторов, что у детей именно в период активного ростового скачка активно протекают обменные процессы в костной ткани по сравнению с другими возрастными группами.

Изученные биохимические показатели закономерно изменяются в разные возрастные периоды, что согласуются с наличием определенных периодов роста скелета и накопления костной массы. В процессе возрастной динамики изменений изучавшихся показателей выявлены определенные сдвиги  (чаще - относительные, в ряде случаев - достоверные), которые совпадали с критическими периодами детства. Во всех возрастных группах детей отмечается относительная стабильность ионного минерального гомеостаза, что обеспечивается механизмами экстра- и интрацеллюлярного перераспределения катионов, гормональной регуляцией ионного гомеостаза ПТГ и КТ, а так же экскреторной функцией почек. Последнее подтверждается полученными данными по уровню кальция и фосфора в моче. Несмотря на то, что в возрастные периоды 11-14 лет констатируется вполне достоверная умеренная гипокальциемия, этот факт лишь свидетельствует о высокой потребности в этом катионе в костной ткани в процессе ее минерализации в основной период линейного роста скелета.

С увеличением возраста у здоровых детей происходит изменение двух основных кальций-регулирующих гормонов, направленных на максимальное поддержание необходимого уровня кальция, потребность в котором у детей возрастает в период пубертата, основного ростового скачка и в постпубертатный период. Можно предположить, что у здоровых детей в возрастной группе 11-14 лет  на фоне низких показателей ПТГ при достаточно сниженной концентрации кальция в крови (2,120,02 ммоль/л, табл. 1) имеет место недостаточная ответная реакция ПТГ в ответ на гипокальциемию.

Выявленный в нашем исследовании повышенный уровень ОК - у детей 11-14-летнего возраста совпадает с периодом активного ростового скачка и свидетельствует об усилении образования неколлагеновой части белкового костного матрикса и ее минерализации, благодаря высокой аффинности ОК - к гидроксиапатиту кальция.

Таким образом, анализ биохимических показателей у здоровых детей показал, что при нормальных значениях МПКТ имеет место вполне определенная сбалансированность важнейших составляющих костного ремоделирования - остеосинтеза и резорбции - с относительным превалированием процессов формирования костной ткани.

С целью изучения механизмов снижения минеральной плотности костной ткани нами исследованы биохимические показатели в зависимости от степени изменения МПКТ в возрастной группе 11-17 лет.  Установлено, что содержание кальция в сыворотке крови составляет в группе с остеопенией и остеопорозом находится на нижней границе нормы, установленной для этой возрастной группы. Внутригрупповой анализ позволил выявить, что 5 (20,8%) детей с остеопенией и 3 (17,4%) детей с остеопорозом имели некоторое увеличение содержания общего кальция в сыворотке крови выше 2,5 ммоль/л. Отмечено, что 4 (16,7%) детей с остеопенией и 2 (11,8%) имели содержание кальция в сыворотке крови ниже 2,1 ммоль/л.

Несмотря на то, что уровень ПТГ во всех исследуемых группах не выходил за пределы референтной нормы установлено, что показатели ПТГ в группе детей с остеопенией статистически достоверно отличаются от аналогичного показателя у здоровых детей. Так, уровень ПТГ в этой группе был в 1,6 раза ниже, чем у здоровых (7,11 0,98 пмоль/л против 11,9 2,02 пмоль/л; р < 0,05).  Аналогичная тенденция снижения ПТГ отмечена и в группе детей с остеопорозом, однако, эти отличия статистически не значимы (табл. 3). Мы предполагаем, что снижение содержание ПТГ в крови связано с гиповитаминозом D. Недостаток этого витамина приводит к гипокальциемии, снижению секреции ПТГ, что в конечном итоге и определяет порочный круг развития остеопенических состояний  у детей.

Таким образом, развитие остеопении и ОП в детском возрасте происходит не только на фоне явлений изменений кальций-фосфорного обмена, но и  тесно взаимосвязано с гормональными сдвигами, преимущественно сопровождающиеся изменением кальций-регулирующих гормонов, которые не смотря на достаточно нормальные референтные значения в той или иной мере имеют различия в зависимости от показателей МПКТ.

Таблица 3

Показатели кальций-фосфорного обмена и маркеров ремоделирования костной ткани у обследованных

в зависимости от показателей МПКТ

№ п/п	Группа обследованных	Общий кальций сыворотки крови, ммоль/л	Ионизированный кальций сыворотки крови, ммоль/л	Фосфор сыворотки крови, ммоль/л	Фосфор мочи, ммоль/ммоль креатинина	Кальций мочи, ммоль/ моль креатинина	ПТГ, пмоль/л	КТ, пг/мл	ЩФ сыворотки крови, ЕД/л	ОК - сыворотки крови, нг/мл	ТРКФ сыворотки крови, ЕД/л	ДПид мочи, нмоль/ моль креатинина
1	Здоровые (n=11)	2,21 0,09	1,12 0,05	1,41 0,15	0,90 0,07	0,12 0,001	11,9 2,02	4,01 0,16	168,4 41,4	17,1 2,7	3,0 1,1	39,9 17,3
2	Остеопения (n=24)	2,16 0,17	1,17 0,09	1,35 0,25	1,07 0,11	0,14 0,03	7,11 0,98* р 1-2 < 0,05	3,56 0,94	159,3 42,1	10,6 3,6* р 1-2 < 0,05	3,5 0,3	51,7 32,4
3	Остеопороз (n=17)	2,22 0,12	1,04 0,13	1,41 0,12	0,94 0,09	0,08 0,02	8,09 3,02	3,69 1,05	162,1 3,93	10,9 0,9** р 1-3 < 0,03	2,7 0,3	44,9 27,1

Примечание: 1 - здоровые Z-критерий > - 2,0 SD; 2 - остеопения Z-критерий  - 2,0 SD; 3 - остеопороз  Z-критерий - 2,5 SD.

В пятой главе представлены результаты Распространенности остеопении и остеопороза в районах с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды.  Показатели техногенного загрязнения территорий школ в г. Новосибирске изучались в семи из десяти административных районах. Фактические уровни техногенной нагрузки по районам г. Новосибирска определялись по содержанию техногенных ингредиентов в снежном покрове, почве и по объему выбросов в атмосферу из различных источников загрязнения в соответствии с условиями их рассеивания. Для этого на территории школ города было выбрано 60 точек (школьных территорий), разноудаленных от основных источников техногенного загрязнения.

В соответствии с целью исследования анализ полученных данных проводился по следующим ингредиентам: взвешенные вещества в снежном покрове; также содержание отдельных ингредиентов (ртуть, цинк, кадмий, свинец, медь, нерадиоактивные - уран, цезий- 137, радий - 226, торий - 232, калий - 40). Все показатели приведены в удельных величинах (содержание на единицу площади объема и веса изучаемой пробы).

Минимальные уровни загрязнения снежного покрова зарегистрированы преимущественно на территории школ Кировского и Ленинского районов: взвешенными веществами (2,57 - 7,76 г/м2 или 0,02 - 0,047 г/л); цинком по величине выпадений (58 - 78 мкг/м2) и по концентрации  в снеговой воде (0,5 - 0,6 мкг/л); ртутью по величине выпадений (0,007 г/м2); кадмием по величине выпадений (27,5 - 65,0 мкг/м2), а по концентрации  в снеговой воде (0,5 - 0,6 мкг/л); свинцом по величине выпадений (20,0 - 28,4 мкг/м2) и по концентрации  в снеговой воде (0,2 мкг/л); медью по величине выпадений (60,0 - 85,2 мкг/м2) и по концентрации в снеговой воде (0,6 мкг/л); ураном  - по величине выпадений (0,00009 - 0,00020 мг/м2) и по концентрации  в снеговой воде (0,0033 - 0,0060 мг/л).

Максимальные уровни загрязнения снежного покрова взвешенными веществами зарегистрированы на территории школ Заельцовского и Калининского районов (27,86 - 74,84 г/м2 или 0,167 - 0,544 г/л); ртутью на территории школ Калининского и Центрального районов (выпадение на единицу площади 0,018 - 0,217 мг/м2;  концентрация в снеговой воде 0,0002- 0,0012 мг/л ); выпадений цинка на единицу площади (191,4 - 1050 мкг/м2) зарегистрированы чаще всего на территории школ Дзержинского, Калининского и Октябрьского районов, а концентрации цинка в снеговой воде (0,6 - 7,0 мкг/л) зарегистрированы чаще всего на территории школ Калининского, Октябрьского и Первомайского районов.

Максимальные выпадения кадмия на единицу площади (96,18 - 600,0 мкг/м2) зарегистрированы чаще всего на территории школ Заельцовского и реже Кировского районов, а высокие концентрации кадмия в снеговой воде (0,5 - 5,0 мкг/л) зарегистрированы на территории школ Октябрьского и Первомайского районов Новосибирска; максимальные концентрации свинца в снеговой воде (10,0 - 15,0 мкг/л) зарегистрированы на территории школ чаще Октябрьского и реже Ленинского и Кировского районов; максимальные загрязнения снежного покрова медью по величине выпадений (60,0 - 85,2 мкг/м2) и по концентрации в снеговой воде (0,6 мкг/л) зарегистрированы чаще на территории школ Ленинского и реже Кировского и Октябрьского районов.

Интегральная система оценок включала следующие показатели: 1) размах, характеризующий диапазон установленных величин; 2) характеристику нормальности распределения - совпадение между собой величин медианы, средней арифметической и моды, свидетельствующих о нормальном распределении установленных значений; 3) характеристику рассевания по ошибке средней и дисперсии. Перечисленные положения определены в Руководстве по контролю загрязнения атмосферы. РД 52.04.186-89.

Анализ распределения техногенных ингредиентов, таблицы загрязняющих веществ и некоторые обобщенные закономерности техногенного загрязнения окружающей среды легли в основу картографического изображения территории школ г. Новосибирска. Интегральная оценка изучаемых техногенных факторов позволила ранжировать районы, в зависимости от степени техногенного риска. Было сделано заключение, что минимальные уровни загрязнения окружающей среды имеют место в Ленинском и Кировском районах, а максимальные - в Центральном, Калининском и Октябрьском районах г. Новосибирска. На основе этого все обследованные дети были разделены на группы проживания и обучения на территориях низкого, среднего и минимального риска.

Проведенный анализ показал, что остеопения среди жителей детского и подросткового возраста в Центральном и Железнодорожном районах города Новосибирска составляет 9,7% и 11,2%, соответственно. В этих же районах достаточно высокий процент детей, имеющих остеопороз: в Центральном районе 3,0% и в Железнодорожном районе - 2,4%.  Остеопения среди жителей детского и подросткового возраста в Кировском и Ленинском районах города регистрировалась в 4,8% и 4,2%, соответственно, остеопороз - в 0,9% и 0,2%, соответственно. Следует отметить, что показатели заболеваемости остеопорозом и остеопенией в двух районах, где отмечена минимальная техногенная нагрузка, а именно на территории школ Кировского и Ленинского районов, достоверно отличается (р < 0,01), и были в 1,7-2,0 раза ниже, чем в районах неблагополучных по уровню загрязнения окружающей среды.

Частота остеопении у мальчиков обоих районов города наиболее часто отмечена в 11-12 лет, причем, у детей Центрального района этот показатель в 1,3-1,8 раза (р < 0,001). У девочек отмечены аналогичные результаты: чаще остеопения наблюдается в 12-14 лет, причем в 14 лет в 2 раза чаще. Частота остеопороза у мальчиков Ленинского района была наиболее высокой в возрасте 11-12 лет, а в Центральном - в 15 лет. У девочек остеопороз регистрируется чаще в Центральном районе у детей 13-летнего возраста. Наиболее часто снижение МПКТ регистрируется у детей 11-12 лет, проживающих в районе с более высоким уровнем загрязнения окружающей среды факторами техногенной природы.

Установлено, что максимальная скорость роста у мальчиков наблюдается дважды: в 9-10 лет и 12-14 лет (Баранов А.А., 2000). В нашем исследовании эта закономерность лучше прослеживалась у детей Ленинского района. В Центральном районе оба ростовых скачка происходили на один год позднее, причем в 15-летнем возрасте вместо увеличения ростовых показателей отмечено их снижение. Приросты показателей массы тела у мальчиков сравниваемых районов отличались только в 14-15-летнем возрасте. Отмечено, что прирост массы тела у жителей Центрального района в этой возрастной группе на 8,7% ниже, чем в Ленинском (p < 0,05).

В отличие от мальчиков, основной прирост росто-весовых показателей у девочек должен быть один раз в 11-13 лет (Баранов А.А., 2000). Эта закономерность прослеживается у детей Ленинского района. Как показало исследование, в Ленинском районе максимальный прирост роста у девочек отмечен с 11 до 14 лет. Ежегодные темпы увеличения роста в этот возрастной период составляют 4,4%, 5,2% и 6,7% соответственно в 12, 13 и 14 лет.

По нашим данным, в Центральном районе у девочек максимальное ежегодное увеличение роста установить не представилось возможным, так как прирост этих значений происходит равномерно и растянут во времени с 10 до 14 лет, однако, более всего увеличивается ежегодный показатель роста в два возрастных периода -  с 10 до 11 лет и с 15 до 16 лет.

Приросты показателей массы тела у девочек сравниваемых районов так же отличались. Увеличение массы тела у жителей обоих районов отличалось неравномерной динамикой. Установлено, что основной прирост массы тела у девушек Центрального района происходит в 13-14 лет, а в Ленинском - на два года раньше, а именно, в 12-10 лет (p < 0,05).

Одним из интегральных показателей биологического развития человека, свидетельствующий об определенном созревании гипоталамо-гипофизарной системы, является половое созревание, которое имеет прямую связь со степенью дифференцировки других органов. В нашем исследовании нами проведен анализ полового созревания у девушек, проживающих в двух сравниваемых районах. Возраст начала появления менструального цикла (менархе) у девочек в обеих районах колебался от 9 до 15 лет. При сравнении среднего возраста появления менархе у девочек двух изучаемых районов г. Новосибирска установлено, что эти значения не отличаются (12,21,1лет - в Ленинском районе и 12,80,9 лет - в Центральном районе). Обращает на себя внимание тот факт, что среди девочек Центрального района (с высоким уровнем техногенной нагрузки) частота лиц с ранним началом полового созревания несколько выше, чем в Ленинском (в 11-летнем возрасте менархе имеет место у 13,6 % девочек Центрального и 5,9% девочек Ленинского районов). В обоих районах среди девушек до 13  лет 53,1% обследованных имеют нарушения менструального цикла, причем, чаще у жителей Центрального района в возрасте 11 лет. В обоих районах города отмечено наличие достаточно высокого количества обследованных как с ранним началом полового созревания, так и с задержкой полового развития. Однако, у девушек Центрального района (район с высоким уровнем техногенной нагрузки) эти изменения распространены в большей степени и чаще в сочетании с отклонениями менструального цикла.

Подтверждением этому являются особенности, выявленные у обследованных Центрального района: более низкие темпы увеличения росто-весовых показателей у мальчиков; неравномерное увеличение роста с образованием второго (физиологически несвойственного) ростового скачка у девочек; смещение основных максимальных росто-весовых прибавок на более ранний у девочек (10-11 лет) и более поздний (14-15 лет) у мальчиков.

Половозрастные особенности массы тела у детей, проживающих в разных районах, так же имеют отличия как у мальчиков, так и у девочек. Известно, что, начиная 10-летнего возраста весовые показатели у девочек до 13 лет должны опережать таковые у мальчиков. В нашем исследовании установлено, что у 10-13-летних  девочек и мальчиков, проживающих в обоих районах, весовые показатели уравнивались, а после 13 лет опережали у девочек, что является одним из признаков полового диморфизма.

Таким образом, нарушения половозрастных закономерностей роста и развития скелета у детей, проживающих в районах с разным уровнем техногенной нагрузки, имеет различия. Так, в более благоприятном по уровню техногенной нагрузки (Ленинском районе) наблюдается сглаживание половых различий по всем параметрам, изучаемым в настоящей работе, в то время как в менее благоприятном районе, а именно, в Центральном районе - более выраженными отклонениями в развитии, проявляющиеся атипичностью росто-весовых и нормативов половозрастных параметров. Это заключение находит свое подтверждение не только в популяционной выборке, но и при индивидуальной оценке. Как отставание, так и ускорение физического развития в детском и подростковом возрасте может являться результатом неблагоприятного влияния загрязнений окружающей среды на организм.

В шестой главе представлены результаты экспериментальной части работы Клинико-гигиенической оценки влияния токсического фактора окружающей среды на возникновение и прогрессирование остеопороза при хроническом воздействии. Установлено, что у крыс линии Wistar (контрольная группа) и крыс линии OXYS, начиная с 2-мес. возраста, происходит постепенное увеличение МПКТ всего скелета, позвоночника и конечностей. Достоверные различия МПКТ у крыс обеих линий обнаружены по всем отделам скелета в возрастные периоды с 4 до 12 мес. (р < 0,001; р < 0,01) (рис. 10). Пик формирования костной массы у животных контрольной группы происходит в возрасте 6-8 мес. Темпы прироста МПКТ у крыс контрольной группы за период 2-12 мес. составляют: по всему скелету - 46,0%, по позвоночнику - 48,6%, по задней конечности - 53,3%, по передней конечности - 53,1%. Максимальные темпы прироста МПКТ у крыс Wistar зарегистрированы в период 2-4 мес. (табл. 4).

Рис. 10. Минеральная плотность костной ткани крыс разного возраста.

МПКТ выражена в г/см2. Сплошная линия - крысы Wistar, пунктирная линия - крысы OXYS.

* р < 0,001;** р < 0,01 по сравнению с крысами Wistar соответствующего возраста.

По сравнению с контрольными животными у крыс линии OXYS максимальный прирост МПКТ приходится на возраст 4-6 мес. Темпы прироста МПКТ у крыс линии OXYS за период 2-12 мес. составляют: по всему скелету - 35,9%, по позвоночнику - 47,8%, по задней конечности - 56,7%, по передней конечности - 55,3% (табл. 4). Однако, несмотря на отсутствие различий в темпах прироста МПКТ за весь период 2-12 мес. у крыс разных линий, МПКТ крыс линии OXYS не достигает значений МПКТ крыс Wistar соответствующего возраста. Обращает на себя внимание тот факт, что в 6-8 мес. у крыс обеих линий показатели МПКТ выходят на определенное плато, к 12 мес. темпы прироста МПКТ снижаются по всем исследуемым (рис. 10).

Денситометрические различия МПКТ у крыс линий OXYS и Wistar отмечены в 4-месячном возрасте. Более выраженная степень снижения МПКТ у крыс линии OXYS и пик костной массы у крыс линии Wistar зарегистрированы в 6-8 мес.

Таблица 4

Темпы прироста МПКТ у крыс линий Wistar и OXYS разного возраста

Регион скелета Возраст, мес.	Весь скелет	Позвоночник	Задние конечности	Передние конечности
Крысы Wistar
2-4 4-6 6-8 8-12	29,30,12 10,80,76 14,41,01 10,10,06	26,90,87 16,10,32 16,20,25 6,10,02	34,91,87 18,60,23 11,70,19 7,10,03	35,60,93 13,30,51 16,00,36 9,10,12
Крысы OXYS
2-4 4-6 6-8 8-12	10,70,09 23,30,96 6,50,47 3,10,03	23,40,83 26,60,81 1,71,02 1,10,01	18,50,54 42,1,0 8,41,0 3,10,08	19,40,38 36,60,11 13,10,76 7,30,05

Примечание. Темпы прирост выражены в % от предыдущего возрастного периода.

Морфологическое исследование тел позвонков и задних конечностей крыс линии Wistar 6-мес. показано, что исследуемые костные структуры представлены наличием кортикального отдела и костных трабекул, представленных ровными краями медуллярной поверхности. Кортикальный слой достаточной ширины, представлен компактной костью. Гаверсова система кортикального отдела состоит из упорядоченного набора остеонов, сосуды которых повторяют ход внутренней стенки каналов, диаметр которых уменьшается по направлению к периосту. О - равномерно расположены равномерно и ориентированы параллельно друг другу, линиям склеивания и сосудистым каналам, окруженных трабекулами. Матрикс окрашивается оксифильно. Губчатая кость позвонков представлена широкими анастомозирующими костными балками, между некоторыми из которых расположен миелоидный костный мозг. Поверхности некоторых балок окружены цепочками ОБ. Наличие цепочек ОБ вокруг балок и тонкой полоски остеоида, единичные лакуны резорбции на поверхности периоста кортикального отдела костной ткани свидетельствует о наличии физиологической перестройки костных балок.

Морфологические исследования костной ткани крыс линии OXYS 6 мес. показало, что кортикальный слой бедренной кости неравномерно истончен, с признаками декомпактизации и формированием губчатой структуры. Эти изменения локализуются преимущественно со стороны эндоста, тогда как периостальные структуры сохраняют свое строение. Обращает на себя внимание большое количество полостей остеоцитарной резорбции костной ткани. Пролиферации эндостальных клеток не наблюдается. Костная ткань тел позвонков представлена узкими, неравномерными поперечного размера костными трабекулами с нерегулярным расположением остеоцитов и линий склеивания. В некоторых костных балках видны запустевающие костные лакуны и полное отсутствие признаков остеогенеза, а именно отсутствие остеобластической реакции и формирования остеоида. Гаушиптовы лакуны с ОК располагаются на костных балках. Кроме того, вокруг остеоцитов отмечены расширенные лакуны. Костно-мозговые полости заполнены жировым костным мозгом.

Для объективизации полученных морфологических данных был применен метод гистоморфометрии. При исследовании объема губчатой кости зарегистрировано уменьшение этого показателя у крыс линии OXYS 6 мес. по сравнению с контрольной группой, наиболее заметное в телах позвонков (45,1±1,9 % по сравнению с 72,3± 7,9 %, р < 0,05) и менее выраженное в трубчатых костях (55,1±4,8 % по сравнению с 78,9± 9,3 %, р < 0,05).

Потеря костной плотности и снижение объема губчатой кости сопровождается постепенным снижением ширины трабекул и уменьшением ширины кортикального слоя. Ширина кортикального слоя тел позвонков крыс линии OXYS 6 мес. составляла 89,3±12,5 мкм по сравнению с показателями у крыс контрольной группы 108,9±6,5 мкм (р < 0, 05), в бедренной кости - 112,5±18,2 мкм по сравнению с показателями у крыс контрольной группы 136,7±14,0 мкм, соответственно (р < 0,03). Изменения кортикальной костной ткани сопровождались не только уменьшением поперечного размер кортикального слоя, но также увеличением диаметра гаверсовых каналов у крыс линии OXYS 6 мес. Параллельно с тем, что происходит изменение кортикальной кости и костных балок, у крыс OXYS отмечено уменьшение толщины остеоида (2,7±0,6 мкм по сравнению с 5,1±1,3 мкм в контрольной группе, р < 0,01) в телах позвонков и тенденция к снижению в бедренной кости (1,4±0,9 мкм по сравнению с 0,9±0,4 мкм в контрольной группе, р > 0,05). Количество ОК на мм2 и показатель эрозированной поверхности, характеризующий отношение протяженности трабекулярной поверхности, занятой лакунами, ко всей трабекулярной поверхности, не имел статистически достоверных отличий у крыс обеих линий как в телах позвонков, так и бедренной кости.  Установлено снижение количества ОБ у крыс линии OXYS 4 мес. по сравнению с контрольной группой (р < 0,03). 

При изучении компонентов органического матрикса костной ткани выявлено,  что содержание УК и С-ГАГ ПГ тел позвонков крыс линии OXYS в 2-месячном возрасте снижено в 3,5 раза и 5,4 раза соответственно по сравнению с крысами Wistar (p<0,05; p<0,01).  К 6-месячному возрасту количество УК в телах позвонков у крыс OXYS увеличено в 1,3 раза,  С-ГАГ - снижено 1,2 раза по сравнению с крысами Wistar (p<0,05). В возрасте 12 мес. содержание С-ГАГ в органическом матриксе костной ткани тел позвонков снижено в 1,6 раза по сравнению с крысами Wistar (p<0,05). Содержание белка в органическом матриксе костной ткани у крыс обеих линий в 2-месячном возрасте не отличается. В 6- и 12-месячном возрасте содержание белка у крыс OXYS снижено в 2,3 раза и 3,3 раза соответственно по сравнению с крысами Wistar (p<0,05; p<0,01).

После обработки растворов ПГ хондроитиназой АС с последующим электрофорезом образцов в геле агарозы выявили наличие ХС-АС во всех исследуемых образцах костной ткани у крыс обоих линий во все исследуемые возрастные периоды. После обработки ПГ хондроитиназой ABC обнаружен КС в телах позвонках у крыс линий OXYS и Wistar в возрасте 12 месяцев. При  последовательной обработке исходных растворов ПГ хондроитиназой АС и АВС на электрофореграмме обнаружен ДС у крыс обеих линий в возрасте 2 месяцев. ДС исчезает из костной ткани у крыс Wistar после 6 мес. исчезает, а у крыс OXYS ДС присутствует в ПГ тел позвонков в 6- и 12 месяцев.

С помощью спектрофлюориметрического метода было показано, что в костной ткани у крыс линии OXYS 3 мес. активность катепсина К, основного фермента ОК, в 2,2 раза выше, чем в костной ткани у крыс Wistar соответствующего возраста. С возрастом активность фермента в костной ткани у крыс OXYS снижается, а у крыс линии Wistar, наоборот, повышается. Активность матриксных металлопротеаз (ММР) в костной ткани у крыс линий OXYS и Wistar имеет различия только в 3-месячном возрасте. Так, активность ММР у крыс OXYS в костной ткани в 3,3 раза ниже, чем у крыс Wistar соответствующего возраста. Известно, что наличие большого количества ХС в ПГ костного матрикса способствует активации основных катаболических ферментов, таких как металлопротеазы, катепсин К. Катепсин К способен расщеплять многие белки, такие как эластин, желатин, остеопонтин, остеонектин, белковый кор агрекана. Такими же функциями наделены и ММР. Увеличение активности катепсина К и ММР с возрастом в костной ткани крыс OXYS согласуется с увеличением количества С-ГАГ, ХС и ДС, а у крыс линии Wistar с возрастом снижается количество С-ГАГ, соответственно и активность ферментов снижается.

Методом рентгенфлуоресцентного анализа выявлено, что в костной ткани 2-месячных крыс OXYS снижено содержание кальция, фосфора, свинца, цинка, меди и стронция по сравнению с крысами Wistar того же возраста (p<0,01). В дальнейшем, к возрасту 6 и 12 месяцев у крыс OXYS содержание кальция, цинка, меди и свинца в костной ткани так же ниже, чем у крыс линии Wistar соответствующего возраста (p<0,01), содержание же фосфора и стронция не изменяется. Соотношение кальций/фосфор у крыс OXYS и Wistar в 2 и 6 мес. не изменяется, в возрасте 12 мес. у крыс OXYS  соотношение кальций/фосфор ниже, чем соответствующий показатель контрольных (p<0,01). Снижение в костной ткани крыс OXYS как кальция, так и фосфора по сравнению с крысами контрольной группы сопровождается достаточно выраженным увеличением кальция в сыворотке крови (р < 0,01).

Крыс линии OXYS и Wistar использовали в хроническом санитарно-гигиеническом эксперименте для установления патогенетических механизмов влияния остеотропного фактора окружающей среды на костную ткань при наличии генетической предрасположенности к развитию остеопороза. В качестве остеотропного вещества использовали водный раствор дибутилдитиофосфорнокислого натрия (ДБФКН).

В динамике эксперимента ни у крыс линии OXYS, ни у крыс линии Wistar  через 1 и 2 мес. не зарегистрировано статистически значимых различий МПКТ в группах контрольных животных и при введении ДБФКН. Отмечено, что у крыс линии OXYS имеет место некоторая тенденция по снижению темпов прироста МПКТ. Через 4 мес. эксперимента у крыс линии OXYS достоверные различия МПКТ обнаружены по всем отделам скелета (р < 0,001; р < 0,05) (рис. 11).

Несмотря на отсутствие различий в средних значениях МПКТ  у крыс Wistar контрольной и опытной групп, установлено, что у животных из опытной группы линии Wistar имеет место достоверное снижение темпов прироста МПКТ по сравнению с контролем. Такие изменения показаны для всех исследуемых регионов скелета, но в большей степени они выражены по  скелету в целом и костной ткани конечностей.

Рис. 11. Темпы прироста МПКТ у крыс линии OXYS и Wistar

через 4 мес. после введения ДБФКН.

* p<0,01; ** p<0,05 по сравнению с крысами Wistar соответствующего

возраста.

Гистологическое исследование костной ткани позволило проанализировать механизмы развития ОП при влиянии техногенных факторов внешней среды. В препаратах костной ткани  у крыс OXYS через 4 мес. после введения ДБФКН обращает на себя внимание системное разряжение костной ткани и расширение костно-мозгового пространства, наиболее заметное в телах позвонков. Наблюдается истончение балок, на некоторых участках - длинные поля прерванной трабекулярной сети. Базофильные линии в трабекулах неровные, различной ширины, местами неотчетливы, заметны пустые лакуны остеоцитов. Кортикальный слой местами истончен с сохранением компактности, местами - достаточно широкий, но с расширенными гаверсовыми каналами неправильной формы, так называемая декомпактизация, что придает компактной кости губчатый вид. На костных балках одновременно выявлено увеличение протяженности эрозированных поверхностей. Отчетливо видны процессы периостеоцитарной резорбции костного вещества.

Морфометрические исследования объема губчатой кости у крыс данной группы показали достоверное уменьшение этого показателя как в телах позвонков, так и в бедренной кости (р < 0,05). На фоне неуклонного уменьшения костной массы происходит изменение костной структуры, сопровождающееся истончением трабекул. Трабекулы становятся более разобщенными. Повышение частоты активации единиц ремоделирования делает более уязвимыми к разрушению лакунами резорбции уже и так достаточно истонченных костных трабекул. С другой стороны, риск истончения и локальной перфорации отдельных трабекул подтверждают данные морфометрии. Так, при подсчете числа ОК на мм2 среза препарата ткани тела позвонка и бедренной кости у крыс ОXYS после четырехмесячного введения ДБФКН показано их достоверное увеличение, чем в контроле (р < 0,05; р < 0,01). Кроме изменений преимущественно губчатой кости после четырехмесячного введения ДБФКН у крыс ОXYS происходит ускоренная потеря  объема кортикальной кости. Повышение кортикальной порозности происходит вследствие увеличения единиц ремоделирования и приводит к образованию пустых лакун резорбции. В кортикальной кости происходят изменения, подобные тем, что имеют место в губчатой кости. Гаверсовы каналы увеличиваются в диаметре, что сопровождается неадекватной остеобластической реакцией в ответ на усиленную резорбцию костной ткани ОК. Диаметр гаверсовых каналов в телах позвонков и бедренной кости достоверно снижен по сравнению с контролем (р < 0,01; р < 0,03). 

Сравнение структуры кости у крыс контрольной группы и животных, получающих ДБФКН, показало, что принципиальным изменением костной ткани при введении остеотропного вещества является отрицательный костный баланс, связанный с увеличением резорбции на эндостальной поверхности кортикального слоя. Эти изменения не компенсируются достаточным балансом костной ткани на периостальной поверхности, что в итоге и приводит к снижению толщины кортикального слоя как в телах позвонков, так и в бедренной кости (р < 0,01) по сравнению с контролем. Так, в телах позвонков крыс линии OXYS 6 месяцев эрозированная поверхность составляет 10,6±1,2 % и 12,2± 0,9% в трубчатой кости (соответственно в группе контроля 5,8±0,7 % и 4,7±1,1 %, р < 0,05, р < 0,001).

Таким образом, изменения костной ткани у крыс OXYS, возникающие при хроническом введении ДБФКН, свидетельствует о том, при наличии генетической предрасположенности к возникновению дефицита МПКТ влияние техногенных факторов среды оказывает отрицательное влияние, изменяя нарушенный костный баланс, обусловленный снижением остеопластических потенций и вызывая активацию костной резорбции.

В седьмой главе Обсуждение результатов представлен анализ полученных результатов и факторов риска снижения МПКТ в детском, подростковом и юношеском возрасте. 

Многофакторный дисперсионный анализ ANОVA показал, что на показатели МПКТ в модели пол, вес, рост, употребление молока,  возраст  начала менархе  влияют росто-весовые показатели и возраст начала менархе. 

Анализ отдельных факторов риска, возможно влияющих на развитие ОП, проведенное с использованием метода случай-контроль с определением показателя отношения шансов (OR) и его доверительных интервалов, позволило выявить факторы риска, а на основании этого выделить группы риска, принадлежность к которым определяет проведение профилактики ОП.

Среди проанализированных к достоверным факторам риска у лиц женского пола можно отнести возраст старше 14 лет - OR 3,21 [2,34; 5,23] 95% ДИ, p < 0,0000001. Среди этой группы обследованных к факторам риска относят: рост ниже 145 см  и ниже - OR 2,1 [1,64; 2,71] 95% ДИ, p < 0,00001; рост выше 170 см OR 7,11 [3,14; 12,93] 95% ДИ, p < 0,0001; снижение ИМТ до 22 кг/м2  и ниже увеличивает риск развития ОП до 3,75 [1,49; 4,83] 95% ДИ, p < 0,01. Начало менархе в возрасте старше 14 лет  - OR 1,33 [1,04; 2,63] 95% ДИ, p < 0,0000001; регулярность менархе OR 3,21 [2,34; 5,23] 95% ДИ, p < 0,0000001. Наличие периферических переломов скелета в анамнезе OR 2,07 [1,53; 3,03] 95% ДИ, p < 0,00001; наличие переломов у родителей OR 1,51 [1,04; 2,23] 95% ДИ, p < 0,05. Отсутствие отказа от употребления молочных продуктов OR 3,21 [3,34; 8,23] 95% ДИ, p < 0,001; проживание в экологически неблагополучном районе OR 1,21 [1,28; 2,41] 95% ДИ, p < 0,01.

Нами так же был проведен анализ факторов риска для детей до 14 лет.  Обнаружены ассоциации между МПКТ с возрастом (r = 0,79; р < 0,01), ростом (r = 0,49; р < 0,05), весом (r = 0,51; р < 0,03) и ИМТ (r = 0,52; р < 0,01).  ИМТ ниже 22 кг/м2  и ниже увеличивает риск развития ОП до 2,75 [2,49; 3,83] 95% ДИ, p < 0,05. К факторам риска ОП также можно отнести начало менархе в возрасте до 12 лет - OR 1,53 [1,64; 2,93] 95% ДИ, p < 0,001; нерегулярность менархе OR 2,21 [1,34; 3,53] 95% ДИ, p < 0,005. Наличие периферических переломов скелета в анамнезе OR 2,07 [1,53; 3,03] 95% ДИ, p < 0,00001; наличие переломов у родителей OR 2,11 [1,54; 3,03] 95% ДИ, p < 0,05. Отсутствие отказа от употребления молочных продуктов OR 1,21 [1,94; 2,23] 95% ДИ, p < 0,05; проживание в экологически неблагополучном районе OR 2,21 [1,28; 3,41] 95% ДИ, p < 0,01.

Для проведения множественного линейного регрессионного анализа зависимости МПКТ от возможных факторов (возраст, ИМТ, возраст начала менархе, регулярность менархе, наличие переломов у обследуемых и их родителей, потребление молочных продуктов), выявленных при одномерном анализе, было получено, что представленная нами модель адекватно описывает взаимосвязь признаков (F-критерий 58,23; р = 0,00000000). Коэффициент детерминации R2 составил 0,181, то есть только 18,1% дисперсии показателя МПКТ скелета объясняется изменением представленных факторов. Такое низкое значение коэффициента детерминации свидетельствует о том, что изменчивость МПКТ на 81,9% обусловлена влиянием других, не учтенных факторов, среди которых в данной ситуации большое значение, вероятно, имеют генетические факторы.

На основании выше сказанного разработаны критерии определения риска  остеопении и ОП в детском, подростковом и юношеском  возрасте: 

1. Малый риск: возраст для мальчиков и девочек 6-9 лет; наследственный анамнез по ОП не отягощен; нормальные росто-весовые показатели (ИМТ), отсутствие признаков дисплазии соединительной ткани,  отсутствие переломов в течении жизни, отсутствие деформации позвоночника, достаточное употребление молока, отсутствие хронических заболеваний, при которых может снижаться МПКТ, проживание на территории с низким уровнем техногенной нагрузки. Рекомендации: модификация образа жизни, умеренная физическая нагрузка в виде регулярных занятий, адекватное употребление кальция (для детей 6-10 лет - 800-1200 мг/сутки), наблюдение у педиатра.
2. Средний риск: возраст 11-12 лет и 15-17 лет у лиц обоего пола; наследственный анамнез по ОП не отягощен; наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (1 главный и/или 1-2 второстепенных), ИМТ ниже 22 кг/м2; наличие перелома в анамнезе; суточное употребление кальция снижено, наличие хронических заболеваний, при которых повышен риск снижения МПКТ, проживание на территории с повышенным уровнем техногенной нагрузки. Рекомендации: модификация образа жизни, умеренная физическая нагрузка в виде регулярных занятий, адекватное употребление кальция и витамина D (для детей 6-10 лет норма употребления кальция 800-1200 мг/сутки), проведение остеоденситометрического исследования исходной МПКТ с динамикой через 1 год.
3. Высокий риск: наследственный анамнез по ОП отягощен, изменение антропометрических параметров ниже или выше возрастной нормы (масса, рост, ИМТ), наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (1-2 главных и/или 2-3 второстепенных) или дифференцированной формы дисплазии соединительной ткани; наличие 2-3 переломов в анамнезе, отказ от употребления молока, наличие факторов или хронических заболеваний, при которых повышен риск снижения МПКТ, отсутствие профилактики остеопенического синдрома, проживание на территории с высоким уровнем техногенной нагрузки.  Рекомендации: модификация образа жизни, умеренная физическая нагрузка в виде регулярных занятий, адекватное употребление кальция и витамина D (для детей 6-10 лет норма употребления кальция 800-1200 мг/сутки); обязательное проведение остеоденситометрического исследования; консультация специалиста по ОП.

На основании установленных критериев риска был разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики в зависимости от показателей МПКТ:

1. Z-критерий > - 2,0 SD, нет переломов в анамнезе, малый риск развития остеопении - динамическое наблюдение в возрастном периоде 11-12 лет и 15-17 лет; при среднем и высоком риске - динамическое наблюдение через 1 год.
2. Z-критерий - 2,0 SD, наличие или отсутствие переломов в анамнезе, оценить степень риска, определить уровень маркеров ремоделирования костной ткани и кальцийЦфосфорного обмена; исследование функции щитовидной железы; исключение заболеваний, при которых происходит изменений ремоделирования костной ткани (то есть исключить вторичные причины); исключить риск вертеброгенного перелома; назначение фармакологической терапии с учетом направленности костного и минерального обмена. Лечение остеопении под контролем биохимических маркеров в динамике через 6 мес. и динамики МПКТ через 1 год.
3. Z-критерий - 2,5 SD, наличие или отсутствие переломов в анамнезе, оценить риск остеопении и ОП, определить уровень маркеров ремоделирования костной ткани и кальцийЦфосфорного обмена; исключение заболеваний, при которых происходит изменение метаболизма костной ткани; исключить риск вертеброгенного перелома; консультации специалистов - ревматолога, эндокринолога, гинеколога - по необходимости;  назначение фармакологической терапии с учетом направленности костного и минерального обмена. Лечение остеопороза под контролем биохимических маркеров в динамике через 6 мес. и динамики МПКТ через 1 год.

В заключении проведен краткий анализ полученных результатов, в нем отражены основные патогенетические механизмы развития ОП в детском, подростковом и юношеском возрасте и изложены основные направления его профилактики, направленные на сохранение и поддержание прочности скелета в период интенсивного роста ребенка и своевременное уменьшение потери массы костной ткани, которое подразумевает предупреждение переломов при уже развившейся остеопении или ОП.

ВЫВОДЫ

1. На основе клинических и экспериментальных исследований создана система профилактики ОП в детском, подростковом и юношеском возрасте на популяционном уровне с использованием скринингового остеоденситометрического обследования, основанная на комплексном учете возрастно-половых и биохимических особенностей формирования скелета, генетической детерминированности остеосинтеза и техногенных факторов риска. Доказана необходимость формирования когорт в популяциях детей и подростков по установленным количественным критериям снижения МПКТ для дифференцированной профилактики ОП в группах риска.
2. С использованием метода двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии получены нормативные показатели МПКТ популяции г. Новосибирска обоего пола в возрасте 6-20 лет. Накопление МПКТ в разные возрастные периоды у здоровых лиц мужского и женского пола происходит неравномерно в зависимости от области скелета. Наибольшие темпы прироста МПКТ у здоровых мальчиков и у девочек зарегистрированы в возрасте с 9 до 13 лет. Темпы прироста МПКТ за весь период от 6 до 20 лет у лиц женского пола ниже, чем у лиц мужского пола.
3. При одномоментном популяционном исследовании жителей г. Новосибирска в возрасте от 6 до 20 лет установлено, что распространенность остеопении и ОП составляет 28,6% случаев, из них 11,8% - лица мужского пола (10,6% остеопения и 1,2% остеопороз) и 17,5% - лица женского пола (13,8% остеопения и 3,7% остеопороз). Наиболее высокая частота остеопении у девочек отмечена в 16-18 лет и  у мальчиков в 11, 18-19 лет. ОП наиболее часто регистрируется у девочек в 12, 17-18 лет, а у мальчиков - в 10-13 и 19-20 лет.
4. Развитие остеопении и ОП в детском и подростковом возрасте происходит на фоне изменений кальций-фосфорного обмена и кальций-регулирующих гормонов. При снижении МПКТ происходит изменение не только содержания макро- и микроэлементов в костной ткани, но и изменение протеогликанов органического матрикса костной ткани.
5. Распространенность снижения МПКТ у детей, проживающих на территории высокого техногенного риска в 1,7-2,0 раза выше, чем на менее загрязненной территории.  В эксперименте на крысах OXYS установлено, что при хроническом воздействии техногенного фактора риска на уровне пороговой дозы при наличии генетической предрасположенности к возникновению дефицита МПКТ происходит нарушение костного баланса, обусловленное снижением остеопластических потенций и усилением костной резорбции.
6. С увеличением степени сколиотической деформации позвоночника увеличивается процент детей, имеющих снижение МПКТ. При наличии деформации позвоночника во всех возрастных группах частота снижения МПКТ возрастает. У детей с компрессионными переломами  тел позвонков снижение МПКТ по всем регионам скелета регистрируется в 43,9% случаев, причем у юношей  чаще, чем у девушек; 16,9% компрессионных переломов тел позвонков происходит на фоне системного остеопороза и 17,5% на фоне регионарной остеопении позвоночника.
7. Основными факторами риска ОП в детском, подростковом и юношеском возрасте являются изменение росто-весовых показателей по сравнению с половозрастной нормой, наличие отягощенного наследственного анамнеза, проживание на экологически неблагоприятной территории, низкое употребление кальций - содержащих  продуктов, позднее или раннее начало менструаций, наличие сколиотической деформации позвоночника и компрессионных переломов позвоночника в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом полученных данных в группу наибольшего риска развития остеопении и ОП следует отнести детей и подростков, имеющих изменения росто-весовых показателей по сравнению с половозрастной нормой, наличие отягощенного наследственного анамнеза, проживание на экологически неблагоприятной территории, низкое употребление молочных продуктов, позднее или раннее начало менструаций, наличие переломов позвоночника и конечностей в анамнезе
2. Для оценки развития костной системы у детей и подростков необходимо включить в стандарты профилактического обследования костную денситометрию при диспансерном наблюдении. С целью раннего выявления ОП и своевременного проведения профилактических мероприятий целесообразно проведение скрининговых остеоденситометрических исследований на территориях риска и в группах риска. При выявлении остеопении у детей из групп риска по развитию ОП необходимо динамическое наблюдение на фоне курса профилактических мероприятий. 
3. Для предотвращения как гипо-, так и гипердиагностики ОП при оценке минерализации костной ткани необходимо учитывать нормативные поло-возрастные показатели МПКТ, установленные для данной популяции. Выявленные особенности минерализации костной ткани в детском, подростковом и юношеском возрасте должны учитываться при разработке лечебно-профилактических мероприятий в работе региональных центров ОП.
4. Показатели МПКТ не могут являться единственным критерием для постановки диагноза ОП, поскольку компрессионные переломы тел позвонков в детском возрасте возникают при любых значениях МПКТ.  Для уточнения характера метаболических изменений, на фоне которых происходит изменение МПКТ, необходимо исследовать кальций - фосфорный обмен и маркеры ремоделирования костной ткани, из которых предпочтительнее - содержание ионизированного кальция, содержание ОК - и ПТГ в сыворотке крови, ДПир в моче. Показатели биохимических маркеров ремоделирования костной ткани необходимо учитывать при формировании групп риска по развитию ОП.
5. Установленные особенности питания и физической активности в новосибирской популяции детского, подросткового и юношеского возраста позволили сделать заключение, что наиболее простыми методами профилактики ОП является адекватная физическая нагрузка и оптимизация питания. Для повышения физической активности в подростковом возрасте предпочтительно рекомендовать бег, плавание, велоспорт. Для обеспечения растущего организма всеми необходимыми элементами для формирования костной ткани рекомендуется употреблять в пищу молоко, мясо, рыбу, сыр. Рекомендации по питанию должны учитывать суточную потребность растущего в подростковом периоде организма в минералах, микроэлементах, аминокислотах и витаминах, которая составляет 1300 мг. Суточная потребность в подростковом возрасте для групп повышенного риска развития ОП (отстающие в физическом и половом развитии, с низкими функциональными возможностями, низкой физической активностью и т.д.) ежедневное употребление кальция должно составлять 1600 мг.  По результатам динамики оценки состояния МПКТ можно рекомендовать прием комплексных минеральных препаратов, обеспечивающих коррекцию их дефицита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фаламеева  О.В. Лазерно-индуцированная флюоресценция как метод диагностики остеопороза при переломах грудных и поясничных позвонков  / Н.Г. Фомичев, О.В. Фаламеева, П.П. Петренко, А.Н. Малов, Н.А.  Маслов, А.М. Оришич, А.Т. Титов, П.М. Ларионов // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 52-59. 
2. Фаламеева О.В. Регуляция активности цистеиновых протеаз: роль предшественников протеаз (проферментов) и их внутриклеточных ингибиторов / Т.А. Короленко, С.Я. Жанаева, О.Н. Потеряева, И.Г. Свечникова, О.В. Фаламеева, Т.А. Халикова, Е.С. Ярыгина, И.А. Гончарова // Бюллетень СО РАМН. 2004. № 2(112). С. 130-135.
3. Фаламеева О.В. Ювенильный остеопороз в популяции и детей и подростков г. Новосибирска / О.В. Фаламеева, Ю.В. Храпова, И.Л. Трегубова, Т.Д. Балышева, М.А. Садовой // Научно-практическая конференция Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Барнаул. 2005. С. 216-219.
4. Фаламеева О.В. Ювенильный остеопороз в проблеме гигиенической антропопатологии / О.В. Фаламеева, М.А. Садовой, Е.М. Трофимович  // Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Окружающая среда и здоровье. Суздаль. 2005. С. 117-118.
5. Фаламеева О.В. Система профилактики остеопороза в регионах с разным загрязнением окружающей среды / О.В. Фаламеева, М.А. Садовой, Е.М. Трофимович // Краевая научно-практическая конференция Инновационные технологии в травматологии и ортопедии. Хабаровск. 2005. С. 299-300.
6. Фаламеева О.В. Крысы OXYS как модель сенильного остеопороза / О.В. Фаламеева, Н.Г. Колосова, Ю.В. Храпова, М.А. Садовой // II Конгресс по остеопорозу. 2005.  Ярославль. С. 45-46.
7. Фаламеева О.В. Роль протеогликанов костного матрикса в развитии остеопороза у детей с идиопатическим сколиозом / К.И. Ершов, Т.В. Русова, Р.И. Айзман, О.В. Фаламеева // II Конгресс по остеопорозу. 2005. Ярославль. С. 133.
8. Фаламеева О.В. Роль лизосомальных протеиназ в развитии остеопороза у крыс Oxys / В. Венедиктова, О.В. Фаламеева, Т.А. Короленко, Н.Г. Колосова // II Конгресс по остеопорозу 2005. Ярославль. С. 37.
9. Фаламеева О.В. Изменение минеральной плотности костной ткани в процессе старения крыс  OXYS / О.В. Фаламеева,  Н.Г. Колосова,  М.А. Садовой // I съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. Екатеринбург. 2005. С. 284-285.
10. Фаламеева О.В. Изменение активности лизосомальных протеаз  катепсинов B и D в печени у крыс при старении / А.А. Венедиктова, О.В. Фаламеева, T.A. Kороленко, Н.Г. Колосова // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 15-летнему юбилею Красноярского Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями. Красноярск. 2005. С. 23-25.
11. Фаламеева О.В. Экспериментальное моделирование системного остеопороза / Фаламеева О.В., Колосова Н.Г., Садовой М.А. // I международная научно-практическая конференция Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения, посвященной 70-летию НГМА. Новосибирск, 2005. Т.2.  С.240-242.
12. Фаламеева О.В. Изменение протеогликанов костного матрикса у крыс при остеопорозе / К.И. Ершов, Т.В. Русова, О.В. Фаламеева, М.А. Садовой, Р.И. Айзман // IV Всероссийская конференция Проблемы биологической науки и образования в педагогических вузах. Новосибирск. 2005. С. 229-231.
13. Фаламеева О.В. Распространенность и структура ювенильного остеопороза в г. Новосибирске /Фаламеева О.В., Садовой М.А, Храпова Ю.В., Мацук К.А., Стрыгин А.В. // Сборник научных трудов, посвященных 60-летию Саратовского НИИТО Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии. 2005. С.104-105.
14. Фаламеева О.В. Структурно-функциональные изменения костной ткани у преждевременно стареющих крыс Oxys / О.В. Фаламеева, Ю.В. Храпова // I Международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам Творческая энергия молодых - прогресс в науке. Новосибирск. 2005. С.12-13.
15. Фаламеева О.В. Патогенетические основы развития остеопороза (экспериментальное исследование) / Фаламеева О.В., Садовой М.А, Русова Т.В., Ершов К.И., Венедиктова А.А., Короленко Т.А., Колосова Н.Г., Храпова Ю.В., Айзман Р.И. // Сборник научных трудов, посвященных 60-летию Саратовского НИИТО Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии. 2005. С.106-107.
16. Фаламеева О.В. Возрастные изменения протеогликанов костной ткани у крыс OXYS /Ершов К.И., Русова Т.В., Фаламеева О.В., Садовой М.А., Колосова Н.Г., Айзман Р.И. // I международная научно-практической конференция Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения, посвященной 70-летию НГМА. Новосибирск. 2005. Т.2. С.112-117.
17. О.В. Фаламеева Активность аспартильной протеазы катепсина D у крыс Oxys при старении / А.А. Венедиктова, О.В. Фаламеева, Ю.В. Юзько // Бюллетень Сибирской медицины. 2005 (1). С. 111-112.
18. Фаламеева О.В. Ювенильный остеопороз в популяции г. Новосибирска /Храпова Ю.В., Фаламеева О.В., Садовой М.А. // III Конференция с международным участием Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. 2006. Москва. С. 86-87.
19. Фаламеева О.В. Изменение структуры костного матрикса у крыс при постменопаузальном остеопорозе /Ершов К.И., Русова Т.В., Фаламеева О.В., Садовой М.А., Храпова Ю.В., Айзман Р.И. // Сибирский консилиум. 2006. № 6(53). С. 161-164.
20. О.В. Фаламеева Структурно-функциональные изменения костной ткани позвоночника и конечностей у крыс Oxys / О.В. Фаламеева, М.А. Садовой, Ю.В. Храпова, Н.Г. Колосова // Хирургия позвоночника. № 1. 2006. С. 88-94.
21. Фаламеева О.В. Структурные изменения протеогликанов межклеточного вещества костного матрикса у крыс с генетически обусловленным остеопорозом /Ершов К.И., Русова Т.В., Фаламеева О.В., Садовой М.А., Колосова Н.Г., Айзман Р.И. // III Конференция с международным участием Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. 2006. Москва. С. 7.
22. Фаламеева О.В. Компенсаторные изменения структуры костного матрикса у крыс при постменопаузальном остеопорозе /К.И. Ершов, Т.В. Русова, О.В. Фаламеева, М.А. Садовой, Р.И. Айзман // Материалы международных, всероссийских, региональных научных конференций, семинаров, симпозиумов, школ, проводимых в ТГУ. Вестник Томского государственного университета (Прил.) Томск, 2006. № 21. С. 45Ц47.
23. Фаламеева О.В. Нарушение минерализации костной ткани при сенильном остеопорозе у крыс: роль костного матрикса /К.И. Ершов, О.В. Фаламеева, М.А. Садовой, Р.И. Айзман // VI Всероссийская конференция молодых ученых Проблемы фундаментальной и прикладной медицины в рамках 13 международного конгресса по приполярной медицине. Новосибирск. 2006. С. 19-20.
24. Фаламеева О.В. Остеопороз у детей и подростков с компрессионными переломами тел позвонков /О.В. Фаламеева, К.С. Мацук // VI Всероссийская конференция молодых ученых Проблемы фундаментальной и прикладной медицины в рамках 13 международного конгресса по приполярной медицине. Новосибирск. 2006. С. 20-21.
25. Фаламеева О.В. Использование флуоресцентных субстратов для определения активности катепсина S в органах и сыворотке крыс /А.А. Венедиктова, О.В. Фаламеева, М.А. Садовой, Т.А. Короленко // VI Всероссийская конференция молодых ученых Проблемы фундаментальной и прикладной медицины в рамках 13 международного конгресса по приполярной медицине. Новосибирск. 2006. С. 60-61.
26. Фаламеева О.В. Ювенильный остеопороз в популяции детей и подростков г. Новосибирска /О.В. Фаламеева, Ю.В. Храпова // Научно-практическая конференция молодых ученых Молодые ученые: новые идеи и открытия, посвященной 35-летию Российского научного центра Восстановительная травматология и ортопедия. Курган. 2006. С. 84-86.
27. Фаламеева О.В. Качество костной ткани как фактор риска компрессионных переломов тел позвонков у детей /Фаламеева О.В., Садовой М.А., Мацук К.А., Храпова Ю.В. // Международная научно-практическая конференция Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение.  Евпатория. 2006. С. 114.
28. О.В. Фаламеева Изменение активности лизосомальных протеаз - катепсинов В и D - в печени у крыс Oxys при развитии остеопороза /А.А. Венедиктова, О.В. Фаламеева, Т.А. Короленко, Н.Г. Колосова // Международная научно-практическая конференция Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Евпатория. 2006. С. 34.
29. Фаламеева О.В. Патофизиологическая роль факторов окружающей среды в развитии остеопороза у детей /Фаламеева О.В., Садовой М.А, Храпова Ю.В., Трофимович Е.М. // III Конференция с международным участием Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. 2006. Москва. С. 24.
30. Фаламеева О.В. Распространенность остеопенических состояний у детей с деформациями позвоночника /О.В. Фаламеева, Ю.В. Храпова, М.А. Садовой // Международная научно-практическая конференция Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Евпатория. 2006. С. 121-122.
31. Фаламеева  О.В. Изменение активности катепсинов В, L и D в печени у крыс Wistar и преждевременно стареющих крыс Oxys разного возраста /А.А. Венедиктова, О.В. Фаламеева, Н.Г. Колосова, М.А. Садовой, Т.А. Короленко // Бюллетень СО РАМН. 2007. № 3 (125). С. 127 - 132.
32. Фаламеева О.В. Остеопения и остеопороз в популяции г. Новосибирска в детском, подростковом и юношеском возрасте /О.В. Фаламеева, Ю.В. Храпова // II конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам Молодые ученые в развитии современной науки, посвященной 20-летию Центра патологии позвоночника. Новосибирск. 2008. С. 98-99.
33. Фаламеева О.В. Активность катепсина К и металлопротеаз у самок крыс Wistar при развитии остеопороза /А.А. Венедиктова, О.В. Фаламеева // II конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам Молодые ученые в развитии современной науки, посвященной 20-летию Центра патологии позвоночника. Новосибирск. 2008. С.  30-31.
34. Фаламеева О.В. Система профилактики остеопороза в регионах с разным загрязнением окружающей среды /О.В. Фаламеева, М.А. Садовой, Ю.В. Храпова, А.В. Графов // Сибирский консилиум. 2007. № 7(62). С. 141-142.
35. Фаламеева О.В. Протеогликаны плечевой кости крыс Wistar разного возраста / К.И. Ершов, Т.В. Русова, О.В. Фаламеева, М.А. Садовой, Р.И. Айзман // Вестник Новосибирского государственного университета. 2007. №1(6). С. 21Ц25.
36. Фаламеева О.В. Способ формирования групп риска по развитию остеопороза у детей и подростков. /Фаламеева О.В., Садовой М.А., Храпова Ю.В, Венедиктова А.А., Русова Т.В. / Решение о выдаче патента от 01.02.2008 по заявке № 2007111227. Приоритет от 22.03.2007.
37. Фаламеева О.В. Минеральная плотность костной ткани позвоночника у здорового населения детского, подросткового и юношеского возраста /О.В. Фаламеева, Ю.В. Храпова, Т.Н. Садовая, В.Т. Верхотурова // Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 58-65.
38. Фаламеева О.В. Диагностика и лечение сочетанных повреждений позвоночника и стоп /И.В. Пахомов, В.В. Рерих, К.О. Борзых, О.В. Фаламеева // Хирургия позвоночника. 2008. № 1. С. 8-13.
39. Фаламеева О.В. Остеопороз и остеопения в детском, подростковом и юношеском возрасте // Хирургия позвоночника. 2008. № 2. С. 15-22.
40. Фаламеева О.В. Влияние техногенных факторов на возникновение и прогрессирование остеопороза /Фаламеева О.В., Садовой М.А., Храпова Ю.В.,  Трофимович Е.М. // Хирургия позвоночника. 2008. № 2. С. 70-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

L1-L4 позвонки - МПКТ в поясничном отделе позвоночника;

Neck - МПКТ в области шейки бедренной кости;

SD - стандартное отклонение (1SD соответствует 10%);

Subtotal - МПКТ всего скелета без учета области головы;

TOTAL - МПКТ скелета в целом;

Total Hip - МПКТ проксимального отдела бедренной костив в целом;

Whole Body - программа исследования всего осевого и периферического скелета;

Z-критерий - минеральная плотность костной ткани по отношению к половозрастной

норме;

ГАГ - гликозаминогликаны;

ДБФКН - дибутилдитиофосфорнокислый натрий;

ДПид - деоксипиридинолин;

ДС - дерматансульфат;

КС - кератансульфат;

КТ - кальцитонин;

ММР - матричные металлопротеазы;

МПКТ - минеральная плотность костной ткани;

ОБ - остеобласты;

ОК - остеокласты;

ОК - - остеокальцин;

ОП - остеопороз

О - - остеоциты;

ПГ - протеогликаны;

Пид - пиридинолин;

ПТГ - паратиреотропный гормон;

С-ГАГ - сульфатированные гликозаминогликаны;

ТРКФ - тартрат-резистентная кислая фосфатаза;

УК - уроновые кислоты;

ХС - хондроитинсульфат;

OR - отношение шансов.

Соискатель: Фаламеева О.В.

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО

Росмедтехнологий, ул. Фрунзе 17

Заказ № 880; формат 60х90/16; печ. л. 1,50; тираж 100.

Гарнитура Times New Roman

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине