Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

БЛАГОНРАВОВА

Анна Сергеевна

Научные, методические и организационные основы мониторинга устойчивости микроорганизмов
к дезинфицирующим средствам

в рамках эпидемиологического надзора

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
Шкарин Вячеслав Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
Акимкин Василий Геннадьевич
(Федеральное бюджетное учреждение науки Научно-исследовательский институт дезинфектологии Роспотребнадзора, г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор
Ефимов Евгений Игоревич
(Федеральное бюджетное учреждение науки Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора, г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор
Фельдблюм Ирина Викторовна
(Государственое бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Пермь)

Ведущая организация

Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится л29 марта 2012 г. в 11 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д. 208.061.04. при Государственом бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 603104, г.Н.Новгород, ул. Медицинская, д.3А.

Автореферат разослан л___ _____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                                         А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам, включая антибиотики, антисептики и дезинфектанты, в настоящее время находится в фокусе пристального внимания ученых и специалистов практического здравоохранения. Наличие устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (ДС) изучается уже на протяжении ряда лет (Пхакадзе Т.Я., 2002; Walsh S.E., 2003; Chapman J.S., 2003; Russel A.D., 2004; Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2004, 2005, 2006, 2008; Афиногенов Г.Е., 2004, 2008; Гудкова Е.И., 2007; Тимошинова Е.В. с соавт.,2010 и др.). Установлено наличие устойчивости к различным группам дезинфектантов, у различных микроорганизмов (Chapman J.S., 2003; Cloete T. E., 2003; Russel A.D., 2004). Знания о механизмах устойчивости варьируют от выявления генетического механизма её формирования к ЧАС и кислородсодержащим дезсредствам до отсутствия достоверных представлений и только описания феномена устойчивости (Yoshimatsu T., Hiyama K., 2007; Maillard J.-Y., 2007; Гудкова Е.И., 2007; Anderson G.G., O'Toole G.A., 2008). Еще меньше информации о частоте встречаемости устойчивости, ее распространенности и влиянии различных факторов на формирование устойчивости (Chapman J.S., 2003; Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2005, 2007; SCENIHR: 28th plenary, 2009).

В условиях нарастания устойчивости возбудителей к антибактериальным средствам, назрела необходимость глубокого всестороннего изучения проблемы устойчивости и осуществления её мониторинга. Необходимость изучения и динамического наблюдения за устойчивостью микроорганизмов к ДС и антисептикам обусловлена целым рядов факторов: ростом заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), широким распространением госпитальных штаммов, большим арсеналом адаптационных механизмов у условно-патогенных микроорганизмов, расширением спектра применяемых ДС, отсутствием единой стратегии применения дезинфектантов в практическом здравоохранении и др. причинами. Чувствительность микрофлоры к применяемым ДС в настоящее время может рассматриваться как один из основных факторов, влияющих на качество дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических организациях (ЛПО). Чувствительность различных микроорганизмов к указанным средствам может варьировать в зависимости от типа ЛПО, особенностей санитарно-противоэпидемического режима, политики применения ДС. Способность микроорганизмов адаптироваться к воздействию неблагоприятных факторов, в том числе применяемых в ЛПО дезинфицирующих средств, обуславливает возможность формирования устойчивых штаммов. В многолетних исследованиях, проведенных кафедрой эпидемиологии и НИИ профилактической медицины НижГМА, была показана необходимость динамической оценки состояния чувствительности микрофлоры ЛПО к ДС (Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2004, 2006, 2007).

Одним из направлений борьбы с ИСМП является совершенствование дезинфекционных и стерилизационных мероприятий как за счет разработки новых ДС и технологий, так и за счет улучшения организации и проведения этого комплекса мероприятий. Рациональная организация и проведение эффективных дезинфекционных мероприятий играют важную роль в комплексе мер по борьбе с инфекциями (Gebel J., 2002; Пантелеева Л.Г., 2005; Шкарин В.В., 2006; Шандала М.Г., 2009). Стратегию борьбы с ИСМП в России определяет утвержденная в 2011г. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, одним из приоритетов которой является систематическое проведение мер, направленных на сдерживание селекции штаммов микроорганизмов, устойчивых к ДС и антисептикам, за счет качества проведения дезинфекции, тактики дезинфекционных мероприятий с учетом результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам. Выбор тех или иных ДС, технологий, режимов их применения определяется типом медицинского учреждения, эпидемиологической ситуацией (Акимкин В.Г., 2006). Внедряется система ротации дезинфицирующих средств, для обоснования которой требуется исследование механизмов формирования резистентности микроорганизмов к дезинфектантам, а также мониторинг резистентности в условиях применения ДС в ЛПО (Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2006, 2007; Селькова Е.П., 2006). Требования к проведению оценки устойчивости микроорганизмов к ДС и мониторингу устойчивости в системе эпидемиологического надзора за ИСМП (ВБИ) закреплены в нормативных документах (СП 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность).

Однако остаются нерешенными многие организационно-методические вопросы проведения мониторинга устойчивости в ЛПО различного профиля. Их решение затруднено в связи с несовершенством методического обеспечения (Шандала М.Г., Соколова Н.Ф., 2005; Селькова Е.П. с соавт., 2006; Редгер Х.И. с соавт., 2006). Широкому внедрению мониторинга устойчивости во многом препятствует отсутствие методик определения чувствительности микроорганизмов к ДС, утвержденных на федеральном уровне (Соколова Н.Ф., 2005; Шкарин В.В., 2008;  Афиногенов Г.Е. с соавт., 2008). Необходимо полное и всестороннее изучение таких вопросов, как вероятность возникновения устойчивости к ДС, скорость ее формирования; факторы, влияющие на развитие устойчивости к ДС; влияние эпидемиологической ситуации в ЛПО на распространенность и формирование устойчивости больничной микрофлоры.

Таким образом, имеется множество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного плана, которые препятствуют широкому внедрению мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС на территории России и требуют разработки научно-методических подходов к его проведению в медицинских учреждениях разного профиля, при различной эпидемиологической обстановке, на территориальном уровне.

Цель исследования: на основе комплексного изучения проблемы устойчивости разработать теоретическое обоснование, организационно-методическое обеспечение и внедрить мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам.

Задачи исследования

1. Теоретическая разработка проблемы устойчивости микроорганизмов к антибактериальным средствам и научное обоснование мониторинга устойчивости к дезинфицирующим средствам (МУ к ДС):
1. совершенствование терминологии и разработка современной классификации устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим и другим антибактериальным средствам;
2. формирование устойчивости в экспериментальных условиях;
3. моделирование условий формирования устойчивости к ДС;
4. изучение различных факторов, влияющих на проявление устойчивости к дезинфектантам.
2. Совершенствование методов оценки чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам.
3. Методическое обеспечение МУ к ДС:
1. разработка параметров мониторинга;
2. программное обеспечение мониторинга;
3. разработка и внедрение образовательного компонента в систему обучения и подготовки кадров по МУ к ДС на до- и последипломном уровне
4. Создание организационно-функциональных моделей МУ к ДС:
1. на уровне ЛПО;
2. на региональном уровне.
5. Внедрение МУ к ДС, анализ его результатов и оценка эффективности.

Теоретическая значимость и научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное исследование проблемы устойчивости микроорганизмов к ДС от теоретических основ до практической реализации ее регионального мониторинга в течение двух лет с оценкой эффективности.

На основе обобщения и систематизации имеющихся сведений и результатов собственных исследований предложена классификация механизмов устойчивости микроорганизмов к антибактериальным средствам (АБС), введены новые понятия и дано их определение, согласована отечественная и зарубежная терминология, что существенно расширяет научные представления о данной проблеме.

Получены новые теоретические данные о различных видах устойчивости к АБС: перекрестной, ассоциированной, сочетанной, комбинированной и индуцированной устойчивости.

В серии экспериментов доказана возможность формирования устойчивости в эксперименте; выработана индуцированная устойчивость у тест-штамма E.coli, как результат адаптации к систематическому воздействию суббактерицидных концентраций ДС разных групп химических соединений (ЧАС, ХДС).

Разработан способ моделирования устойчивости бактерий к дезинфектантам в лабораторных условиях, позволяющий изучать закономерности её формирования.

Впервые разработано научное обоснование и организационно-методическое обеспечение МУ к ДС, определены общие положения, принципы и адаптированные параметры мониторинга устойчивости, как компонента эпидемиологического надзора.

Впервые разработаны и внедрены организационно-функциональные модели мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в медицинских учреждениях, на региональном и межрегиональном уровне в рамках инновационного пилотного проекта в Российской Федерации.

Практическая значимость исследования

Разработаны общие и специальные параметры МУ к ДС на основе организационно-функциональных моделей, апробированных в ЛПО различного профиля и на региональном уровне, включающие взаимодействие ЛПО, органов управления здравоохранением, учреждений Роспотребнадзора и Центра МУ к ДС.

Разработаны и внедрены рекомендации по МУ к ДС как компонента эпидемиологического надзора за ИСМП в хирургических клиниках (отделениях), амбулаторно-поликлинических и учреждениях родовспоможения в зависимости от эпидемиологической ситуации.

Разработан и внедрен образовательный компонент организационно-методического обеспечения МУ к ДС в систему обучения и подготовки кадров, задействованных в его организации и проведении, на до- и последипломном уровне.

Разработанный способ моделирования устойчивости позволяет оптимизировать дезинфекционные мероприятия, разрабатывать новые и совершенствовать уже известные дезинфицирующие средства с целью преодоления формирования устойчивости.

Предложена новая упрощенная, экономичная методика оценки чувствительности/устойчивости бактерий к ДС, основанная на точной количественной оценке результатов; обладающая высокой чувствительностью, специфичностью, валидностью и воспроизводимостью результатов; использующаяся в практическом здравоохранении в качестве методического обеспечения проведения МУ к ДС на региональном и межрегиональном уровне.

Разработаны организационно-методические подходы к проведению МУ к ДС в ЛПО и на территориальном уровне с программным обеспечением.

Проведена оценка результатов регионального МУ к ДС на протяжении двух лет в динамике с оценкой распространенности устойчивости, её характеристик, определением эффективности, а также проблемных моментов и путей дальнейшего совершенствования этого компонента эпидемиологического надзора.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность

По результатам исследования получен патент на изобретение №2378363 РФ, Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты). Авторы: Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Ермольева С.А., Воробьева О.Н., Алексеева И.Г., Усачева С.Ю.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО НижГМА Росздрава - №2008123115; заявл. 10.06.2008; зарег.10.01.2010, опубл. Бюл.№1 10.01.2010 и Решение от 05.07.2011 о выдаче патента на изобретение Способ моделирования формирования устойчивости бактерий к дезинфицирующему средству. Авторы: Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Воробьева О.Н., Алексеева И.Г., Саперкин Н.В.; заявитель ГОУ ВПО НижГМА Росздрава - №2010119642/(027960) заявл. 18.05.2010.

Положения диссертационного исследования включены в Национальную концепцию профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. 06.11.2011г. главным государственным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г.);

Издано учебное пособие Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов и врачей.

Результаты и технологии исследования с 2010 г. используются в работе Российского референс-центра по мониторингу за внутрибольничными инфекциями, опорной базой которого является НижГМА.

Технологии Центра МУ к ДС НИИ профилактической медицины НижГМА внедрены в работу органов и учреждений практического здравоохранения: краевой экспертной (референс) бактериологической лаборатории ГУЗ Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн, Министерства здравоохранения Пермского края, МУЗ Городская клиническая больница №7 г.Перми (акт внедрения от 20 октября 2010г.); ГУЗ Краевая клиническая больница Алтайского края (акт внедрения от 14 июня 2011г.).

Результаты работы Центра мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам НИИ профилактической медицины Нижегородской государственной медицинской академии внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (акт внедрения от 27 марта 2011г.) и ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (акт внедрения от 14 июня 2011г.).

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке ряда региональных документов: Приказ №722/663 Департамента здравоохранения г.Н.Новгорода Об организации в МЛПУ г.Н.Новгорода мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (от 22.12.2008), Приказ №1537/466 Министерства здравоохранения Нижегородской области Об организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (от 01.10.2008); План мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в части организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в учреждениях Нижегородской области; также программный документ План мероприятий по организации эпидемиологического надзора и профилактики внутрибольничных инфекций в ЛПУ Нижегородской области на 2011-2012гг.)

По результатам работы подготовлены и утверждены совместно Министерством здравоохранения Нижегородской области, Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области и НижГМА следующие методические рекомендации: Мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам госпитальных и внебольничных штаммов микроорганизмов (2008г.); Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (2010 г.); Организация мониторинга устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам в ЛПО различного профиля и на территориальном уровне (2011г.).

Был организован Центр МУ к ДС НИИ профилактической медицины НижГМА, являющийся базовым компонентом, осуществляющим координацию регионального мониторинга.

Разработанная методика Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты) внедрена в практическую деятельность бактериологических лабораторий ЛПО Нижегородской области при проведении МУ к ДС в рамках регионального пилотного проекта.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУП Профилактика г.Н.Новгорода (акт внедрения от 2011г.) и используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины ИПО ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России при чтении лекций студентам, клиническим ординаторам, интернам, врачам, а также включены в программу работы постоянно действующей Школы-семинара госпитального эпидемиолога ЛПУ Нижегородской области (акты внедрения от 2011г.).

Разработка Технология оценки устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам удостоена Золотой медали Международного салона изобретений Женева-2011 (8 апреля 2011г., Женева, Швейцария).

За работу Инновационная технология обеспечения качества и безопасности медицинской помощи в учреждениях здравоохранения г. Нижнего Новгорода, включившую результаты внедрения диссертационного исследования, автор удостоена премии г. Нижнего Новгорода в области медицины в 2011г.

Положения, выносимые на защиту

1. Существует приобретенная устойчивость микроорганизмов к ДС, одной из форм которой является индуцированная устойчивость, формирующаяся в результате адаптации бактерий к систематическому воздействию заниженных (суббактерицидных) концентраций ДС. Разработанная классификация позволяет систематизировать данные о механизмах устойчивости к антибактериальным средствам и согласовать терминологию по этой проблеме.
2. Способ моделирования устойчивости бактерий к ДС позволяет воспроизвести возникновение и изучить закономерности формирования устойчивости в лабораторных условиях.
3. Разработанные общие положения, принципы, организационно-методическое обеспечение, адаптированные параметры позволяют эффективно осуществлять МУ к ДС на территориальном уровне и в ЛПО различного профиля при разной эпидемиологической обстановке, являются обязательным компонентом эпидемиологического надзора за ИСМП.
4. Организационно-функциональные модели мониторинга в ЛПО различного профиля и на региональном уровне являются эффективным инструментом координации деятельности по совершенствованию дезинфекционных мероприятий, обеспечению качества и безопасности оказания медицинской помощи.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии Иммунология, инфекционная патология и эпидемиология, кафедры эпидемиологии, НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России, ФБУН Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. ак. И.Н.Блохиной (Протокол №3 от 27 июня 2011 г.).

Материалы диссертации доложены на:

IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (26-27 апреля 2007г., г.Москва); Научно-практической конференции Современные проблемы эпидемиологии, посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (27-28 ноября 2007г., г.Н.Новгород); Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии, посвященной 75-летию НИИ дезинфектологии (22-23 мая 2008г., г.Москва); Научно-практической конференции молодых ученых России с международным участием Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины, посвященной 250-летию Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (19-22 мая 2008г., г.Москва); VII, VIII, IX научно-практических конференциях Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений(2009г., 2010г., 2011г., г.Москва); XI международном конгрессе МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии (27 - 29 мая 2009г., г.Москва); X Международном Медицинском форуме Профилактика заболеваний - основа качества медицинской помощи и благополучия человека (15 - 17 июня 2009г., г.Н.Новгород); XI Международном Медицинском форуме Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян в рамках выставки Медицина + (27 - 29 апреля 2010г., г.Н.Новгород); Всероссийской научно-практической конференции Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в РФ и Общем собрании членов Национальной организации дезинфекционистов (XIX съезд) (22-23 сентября 2010г., г.Звенигород); III съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил РФ Достижения науки практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных Сил Российской Федерации (8-10 декабря 2010г., г.С.-Петербург); Научно-практической конференции Инновационные технологии в системе инфекционного контроля в ЛПУ (6 октября 2010г., г.Екатеринбург); XII Международном Медицинском форуме Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи и  выставка Медицина + (19 - 21 апреля 2011г., г.Н.Новгород); III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (28 - 30 марта 2011г., г.Москва); II Международном конгрессе Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными и нфекциями на современном этапе развития медицины (23-24 ноября 2011г., г.Москва) и других конференциях.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы; главы, описывающей организацию исследования, материалы и методы; четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 315 источников, из них 189 отечественных и 126 иностранных авторов. Диссертация изложена на 298 страницах, включает 51 рисунок, 23 таблицы, 7 фотографий.

ичный вклад

Автором лично выполнено планирование и организация всех эпидемиологических и лабораторных исследований, анализ и обработка данных, разработка методических документов, внедрение мероприятий с оценкой эффективности.

ично выполнены все эпидемиологические исследования: сбор первичных данных, расследование случаев инфекции, вспышек в учреждениях родовспоможения; изучение эпидемиологической ситуации в различных ЛПО. Под руководством и при непосредственном участии автора выполнялись экспериментальные лабораторные исследования; около 40% лабораторных исследований чувствительности микроорганизмов к ДС выполнены автором лично. Автор является одним из организаторов и руководителей Центра МУ к ДС.

Самостоятельно проведена статистическая обработка, анализ и обобщение данных и результатов МУ к ДС за 2 года. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с Алексеевой И.Г., Саперкиным Н.В., Ивановой Н.Ю., Воробьевой О.Н., Ковалишеной О.В., которые были представлены в публикациях и методических разработках в соавторстве. Автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам ЛПО, учреждений Роспотребнадзора, Министерства здравоохранения Нижегородской области, НижГМА и НИИ ПМ, помогавших в проведении данных исследований и внедрении их результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с планом (РК 208.048.06) в рамках ведущей НИР Нижегородской государственной медицинской академии Разработка и испытание новых технологий борьбы с инфекционными болезнями (РК 208.015.01), выполняемой совместно кафедрой эпидемиологии и НИИ ПМ. Исследование носило комплексный, многолетний характер и включало широкомасштабные эпидемиологические, микробиологические и клинические исследования в ЛПО различного профиля г.Н.Новгорода и на территории Нижегородской области в целом.

Исследование было организовано по нескольким направлениям (табл.1).

I. Теоретическая разработка проблемы и научное обоснование МУ к ДС:

• обобщение теоретических данных и о видах и механизмах устойчивости микроорганизмов к ДС;
• экспериментальное доказательство возможности формирования индуцированной устойчивости к ДС;
• разработка способа моделирования формирования устойчивости бактерий к ДС;
• изучение различных факторов, связанных с проявлениями устойчивости микроорганизмов к ДС: адгезивности и деколонизирующей способности устойчивых к ДС штаммов микроорганизмов; видовых особенностей чувствительности микроорганизмов к ДС; особенностей устойчивости микроорганизмов к ДС на поверхностях; сравнительная характеристика чувствительности микрофлоры медицинских учреждений при различной эпидемиологической обстановке;

II. Организационно-методическое обеспечение МУ к ДС:

• разработка способа определения чувствительности микроорганизмов к ДС в двух вариантах (в растворе и на поверхности);
• обоснование общих и специальных параметров МУ к ДС;
• создание программного обеспечения (компьютерной программы) МУ к ДС;
• разработка и внедрение организационно-функциональных моделей МУ к ДС в ЛПО и на территориальном уровне;
• разработка образовательного компонента организационно-методического обеспечения МУ к ДС;

III. Анализ результатов МУ к ДС:

• маркетинговые исследования регионального сегмента рынка ДС в Нижегородской области;
• анализ результатов изучения чувствительности микрофлоры ЛПО Нижегородской области к ДС;
• разработка подходов к оценке экономической эффективности МУ к ДС;
• оценка эффективности мероприятий по МУ к ДС на территориальном уровне.

Для экспериментального доказательства возможности формирования устойчивости к ДС была проведена серия экспериментов в лабораторных условиях, которые включали: 1) формирование устойчивости у тест-штамма к ЧАС; 2) формирование устойчивости у тест-штамма к ХДС.

Оценка распространенности сочетанной устойчивости осуществлялась на основе углубленного изучения устойчивости к ХДС в различных ЛПО г.Н.Новгорода. Изучение комбинированной резистентности для выявления наличия/отсутствия связи антибиотикорезистентности и устойчивости к ДС проводилось среди клинических изолятов микроорганизмов разных видов.

Изучение различных факторов, связанных с проявлениями устойчивости микроорганизмов к ДС, включало изучение адгезивной и деколонизационной активности в отношении клеток буккального эпителия и взаимоотношений с представителями нормальной микрофлоры штаммов коагулазонегативных стафилококков (КНС), выделенных от новорожденных с ИСМП и из объектов внешней среды родовспомогательных учреждений г.Н.Новгорода и Нижегородской области в период эпидемического неблагополучия. Изучение видовых особенностей чувствительности к ДС проводилось в сочетании с комплексной оценкой обсемененности различных объектов и эпидемиологической ситуации в различных ЛПО г.Н.Новгорода и Нижегородской области в рамках скрининга, мониторинга и углубленных выборочных исследований в отношении патогенных (Legionella pneumophila) и условно-патогенных микроорганизмов различных видов (P.aeruginosa, Staphylococcus spp. E.coli, P.mirabilis и др., всего 12 видов микроорганизмов). Для изучения особенностей устойчивости к ДС на различных поверхностях (тест-объекты: металл, пластик, стекло, медицинская клеенка, дерево, окрашенное масляной краской) использовались тест-штаммы и клинические изоляты S.aureus, S.epidermidis, др. КНС, P.aeruginosa, представители сем. Enterobacteriaceae, выделенные от пациентов с ИСМП и из смывов с объектов внешней среды различных ЛПО г.Н.Новгорода. Для сравнительной характеристики чувствительности микрофлоры медицинских учреждений при различной эпидемиологической обстановке оценивались: заболеваемость ИСМП, наличие вспышечной заболеваемости, обсемененность внешней среды, спектр микроорганизмов, доминирующий микроорганизм, полирезистентность к антибиотикам, устойчивость к ДС, состояние чувствительности микрофлоры ЛПО к ДС. Исследования были организованы на базе двух многопрофильных стационаров и четырёх специализированных родовспомогательных учреждений г.Н.Новгорода. Кроме того, были использованы данные многолетних исследований, проводимых кафедрой эпидемиологии НижГМА с 2003 г. при непосредственном участии автора, организованных в виде выборочных эпидемиологических и микробиологических скрининговых исследований и мониторинга.

Второе направление исследований включало разработку нового способа определения чувствительности микроорганизмов к ДС. Характеристику способа проводили согласно стандартным критериям оценки диагностического теста (чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное прогностические значения, воспроизводимость результатов, достоверность). В качестве золотого стандарта применялись Методы определения эффективности дезинфицирующих средств, предназначенных для обеззараживания поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, транспортных средств, дорожных покрытий, других объектов окружающей среды (М.Г. Шандала, Л.Г. Пантелеева, Н.Ф. Соколова и др., 1998г.) - утвержденные на федеральном уровне методы оценки эффективности ДС, применяемые при их испытании. На этапе разработки СпособЕ был апробирован на тест-штаммах и клинических изолятах микроорганизмов разных видов при воздействии ДС различных химических групп. В настоящее время данный способ запатентован, утвержден, внедрен и широко применяется в деятельности Центра мониторинга устойчивости для оценки чувствительности микрофлоры ЛПО к ДС на региональном и межрегиональном уровне.

Для организационно-методического обеспечения МУк ДС создан программный продукт, предназначенный для аппаратно-программного обеспечения мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС. Программа разработана на основе базы данных Microsoft Office Access 2003 с использованием языка программирования Visual Basic.

По третьему направлению в рамках маркетинговых исследований с целью изучения ассортимента ДС и характера их использования в различных ЛПО и на территории в целом, был проанализирован госпитальный сегмент регионального рынка ДС Нижегородской области в 2008-2010 гг. на основе годовых отчетов по профилактической и противоэпидемической работе ЛПО Нижегородской обл. и данных Центра МУ к ДС за 2009-2010 гг.

Анализ результатов изучения чувствительности микрофлоры ЛПО Нижегородской области к ДС и оценка эффективности мероприятий проводились по данным Центра МУ к ДС, полученным при проведении сплошного мониторинга на территории в течение двух лет (2009-2010 гг.), в ходе которого была проведена оценка чувствительности к ДС микроорганизмов, относящихся к 12 родам, 29 видам; а также на основании результатов комплексных углубленных исследований в 6-ти учреждениях родовспоможения г.Н.Новгорода и Нижегородской области в динамике в период эпидемического неблагополучия (2007-2008 гг.) и в последующий период до 2010г.

Клиническими базами для проведения исследований послужили следующие медицинские учреждения г.Н.Новгорода и Нижегородской области. Выборочные углубленные исследования проводились на базе ГУЗ Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко, ГУЗ Нижегородской области Клиническая больница №3, ФБУЗ КБ №50 ФМБА России, г.Саров, МЛПУ ГКБ №30, МЛПУ Родильный дом №1, МЛПУ Родильный дом №4, МЛПУ Родильный дом №5, МЛПУ Родильный дом №6, МЛПУ Родильный дом №1 г. Дзержинска, МЛПУ Родильный дом №3 г. Дзержинска, МЛПУ ГКБ №5, МЛПУ ГКБ №10. Маркетинговыми исследованиями было охвачено более 100 ЛПО Нижегородской области. Мониторинг устойчивости микроорганизмов к ДС внедрен и проанализирован в 56 ЛПО.

абораторными базами проведения исследований являлись проблемные научные лаборатории отдела лабораторных исследований НИИ ПМ НижГМА и бактериологические лаборатории ЛПО, послуживших клиническими базами.

Для решения поставленных задач применялся комплексный подход с использованием различных типов исследования: эпидемиологических, микробиологических, статистических. Были проведены следующие типы эпидемиологических исследований: описательно-оценочные (индивидуальные и популяционные, включая скрининг и мониторинг), аналитические типа случай-контроль (при расследовании вспышек и при эпидемиологическом неблагополучии), неконтролируемые эпидемиологические эксперименты (для оценки фактической эффективности мероприятий).

Выделение и идентификация микроорганизмов осуществлялось стандартными методами. Чувствительность к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и стандартами CLSI. Для определения чувствительности микроорганизмов к ДС применялись: Методы испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности (Москва, 1998); Руководство Р 4.2.2643-10 Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности (Москва, 2010), а также собственный Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (Н.Новгород, 2010).

Таблица 1

Организация, материалы, методы, объем исследований

Направления исследования	Виды и методы исследований	Материалы и объём исследований
I Теоретическая разработка и научное обоснование мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам
Формирование индуцированной устойчивости к ЧАС	абораторный эксперимент: Подбор суббактерицидной концентрации ДС. Экспериментальное формирование устойчивости к ДС. Оценка чувствительности микроорганизмов к бактерицидной концентрации ДС в течение всего периода эксперимента после каждого воздействия ДС в суббактерицидной концентрации. Изучение микробиологических свойств тест-штамма позволяющие комплексно оценить изменения в ходе эксперимента: тинкториальные свойства культуры; морфологические изменения; культуральные свойства; оценка подвижности микроорганизма; биохимическая активность; чувствительность к антибиотикам; чувствительность к ДС в бактерицидной концентрации	Тест-штамм E.coli шт.1257 1936 исследований
Формирование индуцированной устойчивости к ХДС		Тест-штамм E.coli шт.1257 12800 исследований
Изучение сочетанной устойчивости	Микробиологические методы: определение чувствительности к ДС	4 ДС 266 штаммов микроорганизмов 5352 исследования
Изучение комбинированной устойчивости	Микробиологические методы: определение чувствительности к антибиотикам; определение чувствительности к ДС	196 штаммов микроорганизмов 2696 исследований чувствительности к антибиотикам 1764 исследования чувствительности к ДС
Изучение различных факторов, связанных с проявлениями устойчивости микроорганизмов к ДС
Изучение адгезивной и деколонизационной активности	Микробиологические методы: изучение искусственной адгезии на буккальном эпителии	44 штамма Staphylococcus spp. 6600 исследований
Изучение видовых особенностей чувствительности	Эпидемиологические методы: ретроспективный эпид.анализ; оперативный эпид.анализ; проспективное эпид.наблюдение; абораторные методы: микробиологические; РТ-ПЦР	Историй болезни 5941 пациентов с ИСМП 1357 462 штамма УПМ разных видов 6555 исследований 924 смыва с объектов внешней среды и 172 пробы воды горячего водоснабжения на ДНК L.pneumophila Тест-штамм L.pneumophila
Изучение особенностей устойчивости к ДС на различных поверхностях	Микробиологические методы: определение чувствительности к ДС (вариант на поверхностях)	6 тест-объектов Тест-штаммы E.coli шт.1257, S.aureus шт.906, клинические изоляты разных видов 750 исследований
Сравнительная характеристика чувствительности микрофлоры ЛПО при разной эпидобстановке	Эпидемиологический и микробиологический скрининг и мониторинг Микробиологические методы: выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам и к ДС	5891 история болезни 666 пациентов с ГСИ 989 проб с объектов внешней среды ЛПО 824 штамма микроорганизмов 8399 исследований
II Организационно-методическое обеспечение мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС
Разработка способа определения чувствительности микроорганизмов к ДС Сравнение с золотым стандартом	абораторный эксперимент Микробиологические методы: определение чувствительности к ДС (варианты) Оценка диагностического теста: чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение, отрицательное прогностическое значение, воспроизводимость результатов, достоверность	Тест-штаммы E.coli шт.1257, S.aureus шт.906, клинические изоляты разных видов 31 ДС, 53 режима применения 5705 исследований 200 штаммов микроорганизмов, 1200 исследований
III Анализ результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС
Анализ результатов изучения чувствительности микрофлоры ЛПО Нижегородской обл.	Микробиологические методы: выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к ДС Оценка распространенности и доли устойчивых и неполностью чувствительных штаммов микроорганизмов	Данные Центра МУ к ДС за 2009-2010 гг.: 46 ДС, 1564 штамма 2009г. - 1070 исследований 2010г. - 3024 исследований
Оценка эффективности мероприятий по мониторингу	Эпидемиологические методы: ретроспективный эпид.анализ; оперативный эпид.анализ; проспективное эпидемиологическое наблюдение; Микробиологические методы: выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам и ДС	Данные Центра мониторинга устойчивости за 2009-2010 гг. (1564 штамма) Данные исследований в учреждениях родовспоможения: ДС: 6 групп, 18 наименований 432 пробы с объектов внешней среды 133 культуры микроорганизмов с объектов внешней среды, 349 культур - из клинического материала от детей с инфекцией 4000 истории болезни 1200 пациентов с ГСИ 3554 исследования, из них 842 исследования чувствительности к ДС

Таким образом, проведено 50700 исследований 4039 штаммов микроорганизмов; проанализировано 15832 истории болезни, наблюдением охвачено 3223 пациента с ИСМП

Для изучения искусственной адгезии на буккальном эпителии ставили реакцию по методу D.Goldman в собственной модификации.

Выделение ДНК Legionella pneumophila проводилось при помощи ПЦР с гибридизацинно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени с использованием тест-систем АмплиСенс Legionella pneumophila-FL (вариант FRT).

Полутонкие и ультратонкие срезы для электронной микроскопии готовили на ультратоме ULTRACUT (Reichert-yung), контрастировали по методу Reynolds, просматривали в электронном микроскопе Morgagni 268D фирмы FEI, через видеокамеру Mega View III изображение выводили на экран компьютера Pentium IV и фотографировали. Морфометрию проводили с помощью программы AnalySIS.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов вариационной статистики (относительные показатели представлены как Р2m), методов оценки достоверности результатов (параметрических - критерий t-Стьюдента и непараметрических - критерии χ2, итераций, Вилкоксона для связанных совокупностей), корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона). Обработка и анализ данных выполнялись на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel,) пакета статистических программ Statz, Statistica 6.0, программ EpiInfo, WhoNet 5.4. Использовались компьютерные базы данных учреждений Роспотребнадзора - программа популяционной заболеваемости, версия 2,0 (отчетная статистическая форма 2).

Результаты исследования и обсуждение

Обоснование МУ к ДС потребовало теоретической разработки данной проблемы. Основаниями для систематизации имеющихся сведений, разработки современной классификации устойчивости, согласования отечественной и зарубежной терминологии послужили результаты собственных исследований, а также данные выборочных исследований и предложения по классификации отечественных и зарубежных авторов (Russell A. D., 1990, 1995; Gerald Mc Donnel и A. Denver Russel, 1999; Р.П.Венцел, 2004; Научный комитет по возникающим и вновь определенным рискам для здоровья (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks - SCENIHR), 2009; Горбунов В.А., 2010; Тимошинова с соавт., 2010 и др.).

На основании классификационного признака наличие или отсутствие исходной (природной) устойчивости к ДС нами выделены следующие виды устойчивости: естественная устойчивость - имеется исходная/природная устойчивость к ДС; приобретенная устойчивость - отсутствует исходная/природная устойчивость к ДС (рис.1).

Естественная устойчивость микроорганизмов к ДС (соответствует зарубежным представлениям о внутренней устойчивости - Intrinsic, innate resistance) - генетически закрепленное свойство микроорганизмов, относящихся к одному таксону, проявляющееся в устойчивости (сниженной чувствительности, нечувствительности) микроорганизмов к воздействию некоторых ДС. Является врожденным свойством микроорганизмов и характерна для всех представителей данного семейства, рода, вида.

Приобретенная устойчивость микроорганизмов к ДС (Acquired Resistance) - адаптация микроорганизмов к воздействию ДС, характеризующаяся формированием устойчивости к бактерицидным концентрациям одного или нескольких ДС, к которым отсутствует исходная (природная) устойчивость.

Рисунок 1 Классификация устойчивости микроорганизмов к ДС

Базовым признаком, заложенным в основу классификации приобретенной резистентности, являются механизмы её формирования, в зависимости от которых можно выделить следующие виды устойчивости.

1. Генотипическую устойчивость, обусловленную:

• мутациями;
• переносом плазмид и транспозонов (Plasmid-mediated resistance, Transferable biocide resistance);
• другими изменениями хромосомной и внехромосомной ДНК.

2. Фенотипическую устойчивость:

• формирование биопленок;
• индуцированную устойчивость - формирующуюся в результате воздействия ДС как адаптацию микроорганизмов, сопровождающуюся фенотипическими изменениями клеток.

Необходимо отметить, что феномен приобретенной фенотипической устойчивости на данный момент изучен недостаточно, в связи с чем в нельзя с полной уверенностью говорить о такой устойчивости исключительно как о внешнем (фенотипическом) проявлении адаптации. Вопрос о механизмах такой устойчивости и возможности её закрепления на генетическом уровне остается открытым и требует углубленного исследования.

Устойчивость к ДС должна рассматриваться в комплексе с устойчивостью к другим АБС, поэтому другим признаком, положенным в основу классификации устойчивости микроорганизмов к ДС, является наличие одновременной резистентности к ДС и другим АБС (рис. 2). Исходя из наличия/отсутствия резистентности к другим АБС, можно выделить следующие виды устойчивости.

1. Устойчивость к одному ДС (монорезистентность).
2. Устойчивость к другим ДС и АС:

• перекрестную - устойчивость к различным ДС, относящимся к одной группе химических соединений на основе одного активно-действующего вещества (АДВ);
• ассоциированную - устойчивость к ДС, относящимся к разным группам химических соединений по АДВ;
• сочетанную - устойчивость к двум и более ДС из одной группы химических соединений, но с различными АДВ.

3. Комбинированную устойчивость.

Рисунок 2 Классификация устойчивости микроорганизмов к антибактериальным средствам

Сочетанная устойчивость к ХДС регистрировалась с частотой 8,9 на 100 исследований; среди всех устойчивых к ХДС культур микроорганизмов 34,4% проявляли сочетанную резистентность. В структуре микроорганизмов, проявлявших сочетанную устойчивость, преобладали бактерии с одновременной резистентностью к 2-ум ДС - 79,2%; доля штаммов, устойчивых к 3-м ДС, составила 20,8% (рис.3).

Рисунок 3 Структура сочетанной устойчивости микроорганизмов (% резистентных к ХДС штаммов)

Определена представленность штаммов с комбинированной резистентностью к антибиотикам и ДС (рис. 4). Доля культур, обладающих полирезистентностью к антибиотикам, но чувствительных к ДС составила 32,76,7%; устойчивых к ДС, но чувствительных к большинству антибиотиков - 5,13,1%. Штаммы с комбинированной резистентностью к антибиотикам и ДС представлены только 1,021%.

Рисунок 4 Удельный вес микроорганизмов с устойчивостью к дезсредствам и антибиотикам

Экспериментальные исследования показали возможность выработки индуцированной устойчивости тест-штаммами микроорганизмов в лабораторных условиях в результате систематического воздействия ДС в заниженных (суббактерицидных) концентрациях. Проведена серия экспериментов в лабораторных условиях, которые включали: формирование устойчивости у тест-штамма E.coli к ДС на основе ЧАС и к ХДС.

Итогами эксперимента по формированию устойчивости к ЧАС стало:

1. установление факта формирования устойчивости у тест-штамма E.coli при систематическом воздействии ЧАС в суббактерицидной концентрации;
2. появление неполной чувствительности к бактерицидной концентрации после 5-го воздействия, устойчивости - после 6-го воздействия ЧАС в суббактерицидной концентрации;
3. постепенное нарастание изменений культуральных и морфологических свойств бактерий в ходе формирования устойчивости;
4. выраженный полиморфизм клеток по форме и размеру, изменения структуры клеточной стенки (КС) - утрата характерного слоистого строения, разрыхленность, складчатость (лгофрированная стенка) и др. (фото 1).

Фотография 1 Электронно-микроскопические фотографии интактных (верхний ряд)
и устойчивых к ЧАС (нижний ряд) E.coli

При сравнении толщины КС интактной E.coli (1,9570,52 нм), и устойчивой к ЧАС E.coli (2,6420,9 нм), установлено, что в процессе формирования устойчивости произошло утолщение КС в 1,1 - 6 раз по сравнению с интактной (р<0,01), что свидетельствует об участии внешних структур E.coli в формировании индуцированной устойчивости к ДС на основе ЧАС (рис.5).

Рисунок 5 Сравнение толщины клеточной стенки интактных (инт) и устойчивых к ЧАС (опыт) E.coli

Итогами эксперимента по формированию устойчивости к ХДС стало:

1. установление факта формирования устойчивости к ХДС у тест-штамма путем систематического воздействия суббактерицидной концентрацией;
2. появление неполной чувствительности микроорганизма к ХДС после 14-го воздействия ДС в суббактерицидной концентрации;
3. стабильное проявление устойчивости к бактерицидной концентрации ДС после 40-го воздействия ХДС в суббактерицидной концентрации;
4. постепенное изменение тинкториальных, культуральных, морфологических, биохимических свойств и подвижности, начиная с 3-4-го воздействия, которое предшествовало появлению неполной чувствительности к ХДС;
5. выраженные ультраструктурные изменения клеток (фото 2). КС устойчивых к ХДС E.coli утолщена, разрыхлена, местами отслоена; имеет неровную поверхность, характеризовалась наличием выростов и петель, препятствующих проникновению ДС внутрь бактериальной клетки. Типично наличие участков значительно утолщенной КС на концах клеток в виде полюсных шапочек.

Фотография 2 Электронно-микроскопические фотографии интактных (1),
неполностью чувствительных (2,3) и устойчивых к ХДС (4) E.coli

При сравнении толщины КС интактной E.coli (1,9570,52 нм), неполностью чувствительной E.coli после 19-го воздействия ДС (3,3570,7 нм) и устойчивой к ХДС E.coli после 40-го воздействия (3,3891,18 нм), установлено, что в процессе формирования устойчивости произошло утолщение КС в 1,7 раза по сравнению с интактной (р<0,01). Изменение толщины КС было еще более выраженным на полюсах клеток, где сформировались так называемые полюсные шапочки, толщина которых, в среднем, составила 7,8571,1 нм, что в 4 раза больше по сравнению с интактной E.coli (р<0,001).

В результате серии экспериментов установлено, что индуцированная устойчивость к ЧАС и ХДС формируется в результате адаптации E.coli к систематическому воздействию заниженных концентраций указанных ДС за счет морфологических модификаций внешних структур клетки, сопровождается постепенным нарастанием изменений тинкториальных, культуральных, морфологических, биохимических свойств и подвижности E.coli, предшествующих появлению неполной чувствительности и устойчивости к ДС.

Проведенные эксперименты легли в основу создания Способа моделирования формирования устойчивости бактерий к ДС (рис.6).

Рисунок 6 Схема моделирования формирования устойчивости бактерий к ДС

Задачей Способа моделирования формирования устойчивости бактерий к ДС является разработка универсальной процедуры моделирования устойчивости бактерий в условиях лаборатории, позволяющей изучать процесс её формирования любыми бактериями к любым ДС, оценивать параметры её появления и сопутствующие изменения различных свойств микроорганизмов, а также прогнозировать особенности и сроки возникновения резистентности. Указанный Способ может применяться как в научных целях, так и при производстве ДС; в испытательных центрах для оценки/тестирования условий, при которых может быть сформирована устойчивость бактерий к ДС и их модификации, разработки путей преодоления устойчивости; объективной оценки факта формирования устойчивости к ДС с количественной оценкой полученных результатов. Этапы и последовательность моделирования устойчивости отражены на рис.6. Предложенная модель может применяться для совершенствования дезинфекционных мероприятий, обоснования ротации дезсредств в ЛПО, разработки новых и совершенствования уже известных средств дезинфекции (способных преодолевать устойчивость микроорганизмов и/или индуцировать её медленнее), оценки бактерицидного потенциала, подбора оптимальных режимов дезинфекции и производстве ДС.

Проявления устойчивости микроорганизмов к ДС зависят от множества различных факторов, связанных как со свойствами самих микроорганизмов, так и с внешними характеристиками (особенности обеззараживаемых объектов, обсемененность, эпидемиологическая обстановка и пр.). Была проведена оценка различных свойств устойчивых к ДС микроорганизмов. Установлен достоверно более высокий индекс адгезивности у резистентных к дезинфектантам микроорганизмов: средний уровень искусственной адгезии устойчивых к ДС штаммов микроорганизмов составил 22,250,78 (n=1006), что в 1,7 раз больше контроля (13,21,1), р<0,05. Выявленная высокая адгезивная активность в отношении эпителиоцитов и деколонизационная активность в сочетании с резистентностью к антибиотикам и ДС позволяет рассматривать эти свойства как факторы, приобретенные в процессе селективного давления, обеспечивающие циркуляцию штаммов в условиях ЛПО.

Выявлены видовые особенности чувствительности микроорганизмов к ДС. Среди возбудителей ИСМП в клиниках хирургического профиля наибольшей распространенностью устойчивости к применяемым в ЛПО ДС характеризовались штаммы P.aeruginosa - 15,31,6 на 100 исследований (p<0,05). Установлено достоверное увеличение в динамике устойчивости E.coli - 11,32,0 на 100 исследований (р=0,0039), сопровождавшееся ростом значения данного микроорганизма в этиологической структуре ИСМП. В ЛПО Нижегородской области чаще всего выделялись устойчивые к ХДС штаммы P. aeruginosa - 9,82,4 на 100 исследований (p<0,05). Второе ранговое место по частоте обнаружения занимали устойчивые E. coli - 5,71,3 на 100 исследований (p<0,05). Устойчивые к ХДС Staphylococcus spp. были выявлены с наименьшей частотой - 2,70,9 для S.aureus и 2,80,6 для S.epidermidis (р>0,05). Таким образом, обнаружена зависимость уровня устойчивости к ДС от вида микроорганизма (2=1,3-8,3; Q=0,51).

На фоне значительной обсемененности внешней среды различных стационаров Нижегородской области (от 2,78 до 25,93%) и частоты выделения Legionella pneumophila, выявленной при обследовании лечебных ванн (32,77% содержащих ДНК L.pneumophila на 100 смывов), подводных душей-массажей (29,41%), а также кранов водопроводной воды операционных блоков, реанимационных и хирургических отделений (14,28%); длительного присутствия этих микроорганизмов в различных объектах ЛПО и колонизации последних, была проведена оценка чувствительности тест-штамма к 9-ти ДС с различными АДВ, относящимися к разным группам химических соединений. Установлена чувствительность L.pneumophila ко всем протестированным ДС. Изучение чувствительности/устойчивости легионелл к ДС в биопленках и в ассоциациях с другими микроорганизмами является предметом дальнейших исследований.

Выявлены различия устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам на разнообразных поверхностях. Независимо от вида микроорганизма, наиболее часто штаммы проявляли устойчивость на поверхности медицинской клеенки, дереве и металле (с частотой 15,47,6; 11,16; 8,24,6 на 100 исследований соответственно), наименее часто - на поверхности пластика (с частотой 4,14 на 100 исследований), на поверхности из стекла ни один штамм не проявил устойчивости, что позволило ранжировать различные типы поверхностей по возрастанию эффективности воздействия на них ДС. В целом, обнаружена достоверная зависимость доли устойчивых к ДС штаммов от типа поверхности (2=74,35, p = 0,000000001).

Для характеристики устойчивости микроорганизмов к ДС в клинических условиях проведена сравнительная оценка резистентности микрофлоры в отделениях и стационарах разного профиля при различной эпидемиологической обстановке (при спорадической заболеваемости, при групповой/вспышечной заболеваемости ИСМП).

Показатели обсемененности внешней среды в разных ЛПО варьировали от 0,4% до 50,0%. Обращает внимание высокая обсемененность объектов в родильных домах на фоне вспышечной заболеваемости, в целом, в 7,1 раз выше по сравнению с хирургическими отделениями (30,015,1% vs 4,24% p<0,05). Необходимо отметить большую обсемененность хирургического отделения при эпидемическом неблагополучии по сравнению с другими отделениями многопрофильного ЛПО.

Во всех стационарах отмечалось наличие устойчивости микрофлоры к применяемым ДС, но на различном уровне - от 3,5% до 43,8%, в среднем 14,6%. При оценке устойчивости к ДС с учетом вспышечной заболеваемости в родильных домах и в хирургическом отделении многопрофильного стационара в сравнении с отделениями без вспышек выявлены достоверные различия - (17,5%2,1 vs 10,93,4% соответственно, p<0,05). На примере родильных домов, где наблюдалась вспышечная заболеваемость, установлено, что устойчивость микрофлоры ЛПО к ДС коррелирует с уровнем обсемененности внешней среды: r=+0,790,19. Высокая обсемененность объектов стационаров - показатель недостаточной эффективности дезинфекционных мероприятий, что, в свою очередь, является следствием как плохого качества проведения дезинфекции, так и формирования устойчивости к применяемым ДС.

Выявлен более высокий уровень устойчивости к дезинфектантам при вспышечной заболеваемости (IV стадия - сформированной распространенной устойчивости к ДС) и более высокая обсемененность внешней среды по сравнению с отделениями и стационарами при спорадической заболеваемости (III стадия - сформированной устойчивости к ДС, локализованной территориально).

Таким образом, устойчивость микрофлоры к ДС следует рассматривать как важную составляющую комплексной эпидемиологической характеристики ЛПО, особенно при наличии неблагополучной эпидемической обстановки.

Для методического обеспечения мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС был разработан Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты), который имеет целью оценку состояния чувствительности микроорганизмов, выделенным от/из разных источников, к ДС; основан на оценке роста микроорганизмов на твердой питательной среде с количественным учетом результатов; имеет варианты определения чувствительности микроорганизма к ДС при его применении в растворе или для обработки поверхности; позволяет оценивать степень чувствительности микроорганизма; предназначен для применения в микробиологических лабораториях в условиях рутиной практической деятельности.

Разработанный способ запатентован и применяется для проведения МУ к ДС в ЛПО Нижегородской обл., как компонента эпидемиологического надзора за ИСМП.

При сравнении с золотым стандартом, за который были приняты утвержденные на федеральном уровне Методы определения эффективности дезинфицирующих средств, предназначенных для обеззараживания поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, транспортных средств, дорожных покрытий, других объектов окружающей среды, посуды, белья, одежды, выделений, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными, игрушек, антимикробных тканей, лаков, красок и др., обеззараживания воздуха (М.Г. Шандала, Л.Г. Пантелеева, Н.Ф. Соколова и др.), разработанная методика характеризуется высокой чувствительностью при исследованиях в растворе и на поверхности (98,7 1,6% и 97,6 2,2% соответственно), специфичностью (99,2 1,2% и 98,3 1,8%), воспроизводимостью (95,4 2,4% и 93,9 3,6%). Способ обладает также высокими значениями прогностичности (положительное прогностическое значение - 98,7 1,6% при исследованиях в растворе и 97,6 2,2% - на поверхности, отрицательное прогностическое значение - 99,2 1,2% и 98,3 1,8% соответственно).

Разработаны параметры МУ к ДС, включающие общие и специальные компоненты. К общим относятся типы, режимы, объем мероприятий, характер проведения, тактика МУ к ДС, тестируемые ДС, объекты и методы исследования; к специальным - особенности проведения, оценки и анализа результатов МУ к ДС в ЛПО различного профиля и на территориальном уровне в зависимости от эпидемиологической ситуации. Определены типы МУ к ДС в зависимости от эпидемиологической обстановки и состояния (стадии) чувствительности микрофлоры ЛПО к ДС (рис. 7).

Рисунок 7 Типы организации МУ к ДС

Предложены следующие режимы МУ к ДС: периодический, усиленный, постоянный - в зависимости от эпидемиологической ситуации в ЛПО, ее профиля, характеристик микробного пейзажа и особенностей дезинфекционного режима (спектр и объем применяемых ДС, масштабы и длительность их использования, АДВ ДС). В зависимости от эпидемиологической обстановки в ЛПО МУ к ДС может проводиться в плановом порядке и по эпидемическим показаниям. В ходе МУ тестируются ДС разных групп химических соединений, применяющиеся или планируемые к применению в ЛПО. Объектом исследования являются культуры патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, циркулирующие в ЛПО, выделенные из/от различных источников. Тактика МУ к ДС определяется, прежде всего, эпидемиологической обстановкой.

Определены критерии выбора дифференцированных параметров МУ к ДС для многопрофильных стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений и учреждений родовспоможения, учитывающие особенности организации лечебно-диагностического процесса, контингентов пациентов, специфики медицинских учреждений данного профиля.

Для оптимизации и упрощения проведения и оценки результатов МУ к ДС, разработано программное обеспечение, которое является унифицированным программным продуктом, предназначенным для ЛПО. Данный программный продукт является частью аппаратно-программного комплекса автоматизированного рабочего места врача-эпидемиолога учреждения здравоохранения и предназначен для автоматизации, ускорения и упрощения его работы (рис.8).

Основными задачами компьютерной программы являются: оптимизация обмена данными и создание единого информационного поля между организациями, осуществляющими эпидемиологический надзор за ИСМП; обеспечение удобного доступа эпидемиолога ко всем необходимым справочным материалам; помощь в проведении полноценного эпидемиологического анализа; программное обеспечение микробиологического мониторинга и МУ к ДС.

Рисунок 8 Окна настройки программы (слева) и выбора ДС (справа)

Разработанное программно-аппаратное обеспечение МУ к ДС предусматривает: использование компьютерной техники и прикладного программного продукта для проведения МУ к ДС; создание и ведение баз данных о возбудителях ИСМП, состоянии микробиологических параметров внешней среды ЛПО; создание и ведение баз данных о применяемых в ЛПО ДС, длительности и масштабах их применения, ротации; проведение статистического анализа полученной информации.

В связи с тем, что при внедрении мониторинга устойчивости в отсутствие специальной статьи финансирования, одним из мотивационных факторов является экономический эффект, разработаны подходы к оценке экономической эффективности. Предложены математические формулы расчета показателей потребности ЛПО в ДС; реального количества приобретенных ДС с учетом коэффициента дефицита ДС - Z (отношение реальных затрат на закупку ДС (Ps) к расчетной величине необходимых затрат на эти цели, руб.); коэффициента чувствительности микроорганизмов к ДС - Ks (отношение количества исследований чувствительности микроорганизмов, в которых отмечалась устойчивость, к общему количеству исследований при МУ к ДС).

На основе данных показателей рассчитывается стоимость закупки неэффективных препаратов (Рн):

 

Ks - коэффициент чувствительности;

Z - коэффициент дефицита;

Ps - стоимость реально закупаемых ДС (руб.).

Экономический эффект от внедрения мониторинга (Ек) определяется как сумма затрат от закупки и использования неэффективных ДС:

Ек = Рн+Рр+Рам+Рс (руб.), где:

Рн - стоимость закупки неэффективного препарата (руб.);

Рр - зарплата медицинского персонала при использовании неэффективных ДС (руб.);

Рам - амортизационная стоимость оборудования для обработки (руб.);

Рс - стоимость лечения больных, пострадавших от ИСМП, возникших вследствие использования неэффективных ДС (руб.).

Таким образом, экономический эффект МУ к ДС - это, прежде всего, экономия тех денежных средств, которые были нерационально потрачены на приобретение и использование дезинфектантов, неэффективных в отношении устойчивой и неполностью чувствительной микрофлоры, циркулирующей в ЛПО.

Рисунок 9 Организационно-функциональная модель МУ к ДС на уровне ЛПО

Для организации МУ к ДС в ЛПО различного профиля, при разных видах медицинской помощи и на территориальном уровне, разработаны организационно-функциональные модели МУ к ДС в ЛПО и на территории Нижегородской области.

В основе организационно-функциональной модели МУ к ДС на уровне ЛПО лежит тесное взаимодействие специалистов ЛПО и Центра МУ к ДС, организованного на базе НИИ профилактической медицины НижГМА (рис.9).

Определены функции эпидемиолога, бактериолога и Центра МУ к ДС по организации и проведению мониторинга. В эту же модель включены производители и дилеры ДС, что позволяет специалистам ЛПО выстраивать взаимоотношения с ними на принципах научно обоснованного выбора ДС.

МУ к ДС проводится на территории г.Н.Новгорода и Нижегородской области с 2009 года в соответствии с приказами Министерства и Департамента здравоохранения. Для его проведения была разработана и внедрена организационно-функциональная модель, включающая следующие компоненты: Центр МУ к ДС, ЛПО города и области, Министерство здравоохранения Нижегородской области (МЗ НО), Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области (УР НО), с определенными функциональными связями указанных компонентов и информационными потоками (рис.10).

Разработанная организационно-функциональная модель МУ к ДС базируется на тесном взаимодействии её компонентов, обеспечивает их совместное функционирование и позволяет оценивать состояние чувствительности госпитальной микрофлоры к ДС на территориальном уровне.

Внедрение МУ к ДС на территориальном уровне с привлечением всех заинтересованных сторон включает следующие совместные действия Центра МУ к ДС, Министерства здравоохранения Управления Роспотребнадзора: административная поддержка внедрения МУ к ДС; контроль качества и эффективности проведения МУ к ДС и его совершенствование; оценка состояния чувствительности к ДС микроорганизмов, циркулирующих в различных ЛПО и на территориальном уровне на основе анализа единой базы данных МУ к ДС; разработка стратегии и тактики дезинфекционных мероприятий в ЛПО на основании оценки состояния чувствительности к ДС; разработка и внедрение организационно-методического обеспечения МУ к ДС как обязательного компонента эпидемиологического надзора за ИСМП; обучение специалистов различных организаций; комплексный анализ заболеваемости ИСМП, совершенствование эпидемиологического надзора и мероприятий по контролю за ИСМП в целом по территории и в отдельных ЛПО.

Рисунок 10 Организационно-функциональная модель МУ к ДС на территориальном уровне

Одним из компонентов организационно-методического обеспечения МУ к ДС является обучение специалистов различного профиля, задействованных в его организации и проведении, что получило название образовательного компонента. В основу разработанного образовательного компонента были положены следующие принципы: многоуровневая подготовка; дифференцированный подход к обучению специалистов; модульный принцип обучения.

Научно-практические разработки по МУ к ДС и опыт работы ЛПО и Центра МУ к ДС Нижегородской области востребованы в других регионах России и за рубежом. Внедрение данных технологий на другие территории также требует обучения специалистов, в связи с чем образовательный компонент МУ к ДС включает вопросы подготовки и алгоритм передачи технологий в другие регионы.

Выполнен анализ внедренного на основе разработанного организационно-методического обеспечения МУ к ДС на территории г.Н.Новгорода и Нижегородской области за 2 года (2009-2010 гг.). В целом, по данным регионального мониторинга в 2009г. распространенность устойчивости и неполной чувствительности к ДС составила 38,54,2 на 100 исследованных культур микроорганизмов (устойчивость - 5,81,0, неполная чувствительность - 32,72,1), в 2010г. распространенность устойчивости и неполной чувствительности к ДС составила 6,41,4 на 100 исследованных культур микроорганизмов (устойчивость - 1,10,3, неполная чувствительность - 5,32,1).

Выполнен анализ результатов изучения чувствительности микроорганизмов, поступивших на исследование в Центр МУ к ДС, относящихся к разным родам и видам бактерий, выделенных от пациентов, персонала и объектов внешней среды ЛПО, за период проведения мониторинга устойчивости к ДС в динамике (табл. 2).

Таблица 2

Удельный вес устойчивых и неполностью чувствительных к ДС микроорганизмов, выделенных в ЛПО г.Н.Новгорода и Нижегородской области в 2009-2010 гг.

Виды микроорганизмов	2009 г. (n=718)		2010 г. (n=846)
	доля устойчивых штаммов, %	доля неполностью чувствительных штаммов, %	доля устойчивых штаммов, %	доля неполностью чувствительных штаммов, %
S.aureus	0	19,1	0	15,0
S.epidermidis	1,9	0	0	1,5
S.capitis	0	0	20,0	20,0
S.haemolyticus	0	0	0	4,0
K.pneumoniae	0	0	0	16,7
E.coli	2,4	57,1	0	2,9
P.aeruginosa	34,5	63,6	15,4	9,1

* доля устойчивых и неполностью чувствительных штаммов среди всех исследованных микроорганизмов данного вида

Необходимо отметить, что представленные в табл. 2 устойчивые и неполностью чувствительные бактерии являются типичными представителями микрофлоры ЛПО Нижегородской области, часто поступающими в Центр МУ к ДС для исследования чувствительности к ДС. В 2009г. устойчивость к ДС проявили S.epidermidis, E.coli и P.aeruginosa. В 2010г. доля устойчивых штаммов синегнойной палочки сократилась в 2,2 раза, и уступила лидирующую позицию S.capitis. Среди S.epidermidis и E.coli в 2010 г. устойчивых вариантов не было, однако отмечалось наличие неполной чувствительности к ДС.

По результатам маркетинговых исследований, включая данные Центра МУ к ДС, госпитальный сегмент Нижегородского рынка ДС характеризовался широким ассортиментом средств дезинфекции в ЛПО, представленных всеми основными химическими группами с лидированием в структуре рынка ЧАС. Второе и третье место в рейтинге представленности в ЛПО имели ХДС и кислородсодержащие. Установлено, что композиционные ДС составили 39,7% в структуре всех средств, поступивших для проведения исследований; наибольшее число препаратов являлись композиционными средствами, содержащими два АДВ, одним из которых являлись ЧАС.

При оценке результатов МУ к ДС в динамике, установлено наличие устойчивости и неполной чувствительности к различным группам химических соединений ДС, а также к кожным антисептикам (АС). Наибольшая распространенность устойчивости и неполной чувствительности отмечалась по отношению к композиционным препаратам (ЧАС и третичные амины) (рис.11). Спектр устойчивости в 2009 г. был существенно шире по сравнению с 2010г. В 2009г. устойчивость или неполная чувствительность отмечалась к 10 группам ДС, 5 из которых представляли собой композиционные препараты, содержащие ЧАС в сочетании с другими АДВ (ЧАС+). В 2010 г. устойчивость и неполная чувствительность была отмечена только к 2-м группам: композициям ЧАС+амин на уровне 4,71,4 и ХДС - 0,60,2 на 100 исследований.

Рисунок 11 Распространенность устойчивости и неполной чувствительности микроорганизмов к различным группам химических соединений ДС в 2009-2010 гг. (на 100 исследований)

О2 - кислородсодержащие, ХДС - хлорактивные, спирт - спиртосодержащие, А - альдегиды, ЧАС - четвертичные аммонийные соединения, ЧАС+амин - ЧАС+третичный амин, ЧАС+Гу - ЧАС+гуанидин, ЧАС+А - ЧАС+альдегид, ЧАС+к-та - ЧАС+кислоты, ЧАС+О2 - ЧАС+кислородсодержащие, АС - антисептики

В отношении других химических групп ДС можно констатировать положительную динамику изменения чувствительности микрофлоры, что может быть связано с изменением эпидемиологической обстановки и с эффективностью дезинфекционных мероприятий в ЛПО в условиях проводимого МУ к ДС.

Оценка чувствительности к АС рамках МУ к ДС была проведена по эпидемиологическим показаниям. Установлена высокая распространенность устойчивости и неполной чувствительности на уровне 7,11,3 на 100 исследованных культур в 2009г. и 17,72,7 на 100 исследованных культур в 2010г.

Для каждой группы химических соединений проведен анализ чувствительности микроорганизмов к разным ДС в пределах одной группы. Установлены выраженные различия распространенности устойчивости и неполной чувствительности: к ЧАС+ от 1,4 до 38,9; к ЧАС от 1,03 до 72; к кислородсодержащим ДС от 4,17 до 25,7; к ХДС от 1,6 до 25,0 на 100 исследований к каждому ДС.

Оценка эффективности мероприятий по МУ к ДС на территориальном уровне проведена на примере учреждений родовспоможения г.Н.Новгорода и Нижегородской обл., где в 2007-2008 гг. сложилась напряженная эпидемиологическая обстановка, характеризовавшаяся: существенным ростом числа случаев инфекций среди новорожденных за короткий промежуток времени (наихудший период с августа 2007г. по февраль 2008г., когда было выявлено более 500 случаев ГСИ новорожденных), групповой и вспышечной заболеваемостью ГСИ новорожденных, подъемом заболеваемости ГСИ во всех родильных домах г.Н.Новгорода, г.Дзержинска, в ряде родильных домов ЦРБ на территории Нижегородской обл.. Наблюдался рост доли тяжелых форм ГСИ новорожденных, наличие случаев инфекции с летальным исходом, появление ГСИ новорожденных с множественной локализацией. Одновременное осложнение эпидемиологической обстановки в различных родовспомогательных учреждениях города и области сопровождалось высокой обсемененностью внешней среды родильных домов (от 10,3% до 50% в разных ЛПО). В этот проводилось закрытие родильных домов в связи с эпидемическим неблагополучием, в том числе повторное.

При изучении чувствительности выделенных культур к дезинфектантам, применяемым в учреждениях родовспоможения, установлено, что в пяти из шести стационаров имелась устойчивость к применяемым ДС на высоком уровне - удельный вес устойчивых штаммов варьировал от 7,1% до 13,8% (рис.12). Во всех случаях микроорганизмы проявляли устойчивость к ДС, содержащим ЧАС, в 3-х роддомах - к ПГМГ. В ряде случаев штаммы оказались неполностью чувствительны к применяемым ДС (удельный вес таких культур колебался от 8,1% до 68,2%). Устойчивость одновременно проявлялась к нескольким режимам применения ДС, а также к одним и тем же средствам на основе ЧАС, третичных аминов и ПГМГ в разных роддомах.

В обследованных учреждениях родовспоможения выявлены многочисленные нарушения противоэпидемического режима, дезинфекционного режима, недостаточное качество дезинфекции. Установлено широкое использование средств, содержащих ЧАС, неправильно организованная ротация ДС: частая смена - 1 раз в квартал и нерациональная смена при ротации - на средства той же группы, что могло стать вероятной причиной развития устойчивости микрофлоры к дезинфектантам.

Рисунок 12 Устойчивость к ДС микрофлоры внешней среды родильных домов в 2007 г.

Для преодоления сложившейся ситуации с целью коррекции дезинфекционного режима на основании данных изучения чувствительности микрофлоры к ДС был проведен подбор дезинфектантов. Установлена устойчивость (5,4%-7,9% культур) к ДС, ранее не использовавшимся в родильных домах, откуда были получены данные микроорганизмы, но которые находились в арсенале и часто применялись для ротации в учреждениях родовспоможения Нижегородской обл. Все штаммы проявили чувствительность к ХДС и кислородсодержащим ДС (на основе перекиси водорода, надуксусной кислоты, пербората, перкарбоната), не применявшихся в родильных домах в предшествующий период.

На основании проведенных исследований даны рекомендации по коррекции дезинфекционного режима и оптимизации ротации.

Предложенный комплекс мероприятий в условиях организованного мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС продемонстрировал высокую эффективность. Выявлено снижение уровня обсемененности внешней среды учреждений родовспоможения в динамике (рис.13). Средний уровень обсемененности внешней среды УРВ снизился в целом в 8,1 раза (с 37,35% до 4,62%), а по отдельным родильным домам в 2,7-45 раз (р<0,01).

Рисунок 13 Обсемененность внешней среды родовспомогательных учреждений Нижегородской обл. в динамике (2007, 2010 гг.), %

Удалось добиться прекращения циркуляции устойчивых и сокращения доли неполностью чувствительных к ДС штаммов микроорганизмов (рис.14). В целом, доля устойчивых к ДС штаммов сократилась в 10,9 раз (до 0), а неполностью чувствительных - в 3,4 раза с 59,1% (в среднем, в 2007 г.) до 17,2% (в среднем, в 2010 г.). Причем в двух учреждениях удалось добиться прекращения выделения неполностью чувствительных и устойчивых штаммов.

Рисунок 14 Динамика чувствительности к ДС микрофлоры родовспомогательных учреждений Нижегородской обл.

Анализ результатов пилотного проекта показал способность МУ к ДС выявлять устойчивость микроорганизмов к ДС и высокую эффективность мероприятий, организованных на его основе, что подтверждено:

1. снижением распространенности устойчивости и доли резистентных и неполностью чувствительных к ДС штаммов микроорганизмов. Показано, что в 2009 г. в ЛПО Нижегородской области резистентность и неполная чувствительность микроорганизмов к ДС регистрировалась по отношению ко всем основным группам ДС, кроме полигуанидинов и фенолсодержащих; в 2010 г. в условиях МУ к ДС устойчивость и неполная чувствительность регистрировалась только по отношению к 2-м группам ДС, причем удельный вес устойчивых и неполностью чувствительных штаммов сократился: к ХДС - в 7 раз; к ЧАС+третичные амины - в 4,3 раза;
2. снижением обсемененности внешней среды учреждений родовспоможения, в среднем в 8,1 раза;
3. прекращением циркуляции устойчивых, сокращением доли неполностью чувствительных к ДС штаммов микроорганизмов в 3,4 раза и ограничением циркуляции госпитальных эковаров в родильных домах Нижегородской обл.;
4. иквидацией эпидемического неблагополучия в родильных домах, что подтверждается отсутствием циркуляции госпитальных эковаров микроорганизмов с устойчивостью к применяемым ДС, отсутствием вспышечной заболеваемости ИСМП с закрытием родильных домов на протяжении 3-х лет при улучшении эпидемиологического надзора с ростом регистрации и улучшением этиологической расшифровки ИСМП.

Оценка итогов МУ к ДС определила перспективы его совершенствования: увеличение охвата ЛПО Нижегородской области мониторингом, развитие межрегиональных проектов; рост объема исследований в ЛПО; расширение спектра исследуемых ДС, оптимизация выбора штаммов микроорганизмов для оценки чувствительности с акцентом на возбудителей ИСМП; комплексная оценка устойчивости к ДС и другим АБС; совершенствование методов и включение в МУ к ДС оценки чувствительности к АС; изучение чувствительности биопленок и микробных ассоциаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате комплексных, многолетних широкомасштабных исследований, проведенных в ЛПО различного профиля г.Н.Новгорода и Нижегородской области цель исследования достигнута, задачи выполнены. На основе результатов научно-исследовательской работы сделаны следующие выводы.

Выводы

1. Разработанная классификация устойчивости микроорганизмов к ДС позволила обобщить и систематизировать имеющиеся научные данные и результаты собственных исследований о механизмах устойчивости микроорганизмов к АБС; выделить различные виды устойчивости; расширить терминологический словарь, согласовать терминологию, ввести новые понятия и дать их определения.
2. Индуцированная устойчивость является одной из форм приобретенной резистентности микроорганизмов к ДС, формируется в результате адаптации бактерий к систематическому воздействию заниженных (суббактерицидных) концентраций дезинфектантов и может быть воспроизведена в лабораторных условиях.
3. На основе серии экспериментов разработан способ моделирования устойчивости бактерий к ДС, позволяющий воспроизвести и оценить закономерности формирования устойчивости в лабораторных условиях.
4. Установлено влияние различных факторов и условий на проявления устойчивости микроорганизмов к ДС. Дана характеристика свойств устойчивых к ДС штаммов (адгезивность, чувствительность к другим АБС); определено влияние вида обрабатываемой поверхности на эффективность воздействия ДС и характеристики чувствительности (2=74,35; р=0,000000001); зависимость уровня устойчивости к ДС от вида микроорганизма (2=1,3-8,3; Q=0,51); выявлена эпидемиологическая значимость устойчивости к ДС как фактора, влияющего на рост циркуляции и этиологической значимости госпитального эковара (р=0,0039), а также на возникновение вспышечной заболеваемости - более высокая распространенность устойчивости к ДС при вспышках по сравнению со спорадической заболеваемостью (17,52,1% vs 10,93,4%, р<0,05); наличие корреляции между распространенностью устойчивости к ДС и недостаточной эффективностью дезинфекции при вспышках (r=+0,790,19, р<0,05).
5. На основе проведенных исследований разработаны методические подходы, программное обеспечение, общие принципы и адаптированные параметры МУ к ДС в зависимости от типа ЛПО и эпидемиологической обстановки, а также образовательный компонент в системе обучения и подготовки кадров на до- и последипломном уровне, что позволило внедрить мониторинг в медицинских учреждениях Нижегородской области.
6. Новый способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (варианты) обладает высокой чувствительностью (98,71,2% и 97,62,2%), специфичностью (99,20,8% и 98,31,6%), точностью (990,9% и 982%), воспроизводимостью (95,42,4% и 93,93,6%), характеризуется высокими значениями прогностичности (положительное прогностическое значение 98,71,2% и 97,62,2%; отрицательное прогностическое значение 99,20,8% и 98,31,6%) результатов и позволяет осуществлять МУ к ДС.
7. Разработанные и внедренные организационно-функциональные модели МУ к ДС в ЛПО и на региональном уровне позволяют осуществлять своевременную коррекцию дезинфекционного режима, оперативно оценивать тенденции изменения устойчивости в связи с эпидемиологической обстановкой, определять стратегию и тактику дезинфекционных мероприятий в регионе, координировать взаимодействие различных специалистов, учреждений, организаций по обеспечению качества и безопасности оказания медицинской помощи.
8. В результате МУ к ДС установлена распространенность устойчивости и неполной чувствительности к ДС в динамике на уровне 38,54,2 в 2009г. и 6,41,4 2010г. на 100 исследованных культур микроорганизмов; дифференцировано по видам бактерий, группам химических соединений (от 0,60,2 на 100 исследований к ХДС до 20,21,8 на 100 исследований к ЧАС+амин), по отдельным средствам внутри каждой группы.
9. Реализация регионального МУ к ДС в течение двух лет в рамках эпидемиологического надзора за ИСМП продемонстрировала высокую эффективность мероприятий, организованных на его основе, что подтверждено: снижением распространенности устойчивости и неполной чувствительности микроорганизмов в целом в 6 раз, к ХДС - в 7 раз, к композиционным средствам (ЧАС+амин) - в 4,3 раза; снижением обсемененности внешней среды учреждений родовспоможения в среднем в 8,1 раза; прекращением циркуляции в родильных домах устойчивых и сокращением доли неполностью чувствительных к ДС штаммов в 3,4 раза.

Практические рекомендации

1. При характеристике микроорганизмов-возбудителей ИСМП рекомендуется изучать чувствительность к ДС с определением вида устойчивости и механизма её формирования при углубленном исследовании.
2. Для изучения чувствительности наряду с утвержденными на Федеральном уровне методами лабораторных исследований, использовать Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, позволяющий проводить точную количественную оценку результатов.
3. Проводить МУ к ДС как компонент эпидемиологического надзора по разработанным параметрам.
4. Осуществлять коррекцию дезинфекционного режима с учетом результатов МУ к ДС.
5. Использовать способ моделирования формирования устойчивости микроорганизмов, а также изучение чувствительности микроорганизмов к ДС в растворе и на различных поверхностях при разработке новых субстанций, средств, рецептур на этапе лабораторных (регистрационных) испытаний и при применении в ЛПО.
6. Проводить МУ к ДС с применением организационно-функциональных моделей на уровне ЛПО, территориальном, региональном, межрегиональном и федеральном уровнях.

Список сокращений

АБС - антибактериальные средства

АДВ - активно действующее вещество

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ДЗ - Департамент здравоохранения

ДС, дезсредство - дезинфицирующее средство (дезинфицирующие средства)

ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

КНС (CNS) - коагулазонегативные стафилококки

КС - клеточная стенка

ПО - лечебно-профилактическая организация

МЗ - Министерство здравоохранения

МУ к ДС - мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам

УР - управление Роспотребнадзора

ХДС - хлорсодержащее дезинфицирующее средство

ЧАС - четвертичные аммониевые соединения

ЧАС+ - композиционные средства, в состав которых входят ЧАС в сочетании с другими АДВ

Список работ соискателя, опубликованных по теме диссертации

1. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Ковалишена О.В., Алексеева И.Г. Особенности резистентности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на различных объектах в ЛПУ // Материалы IX съезда всероссийского науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.). - М., 2007. - С. 388-389.
2. Воробьева О.Н., Ермольева С.А., Благонравова А.С., Саперкин Н.В. Сравнительная оценка методов изучения эффективности воздействия дезинфицирующих средств на микроорганизмы // Материалы IX съезда всероссийского науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.) - М., - С. 326-327.
3. Алексеева И.Г., Благонравова А.С., Ковалишена О.В. Чувствительность госпитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов к дезсредствам в растворе и на различных поверхностях // Ремедиум. Приволжье. - 2007. - июнь. - С. 56-57.
4. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Ковалишена О.В., Алексеева И.Г. Особенности резистентности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на различных объектах внешней среды ЛПУ // Жизнь без опасностей. - 2007. - № 2. - С. 60-63.
5. Благонравова А.С., Алексеева И.Г. Выявление устойчивости тест-микроорганизмов и клинических изолятов к дезинфицирующим средствам в растворе и на различных поверхностях // Современные проблемы эпидемиологии: сборник статей, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии под ред. В.В.Шкарина. (Н.Новгород, 2007г.) - Н.Новгород,2007. - С. 45-51.
6. Благонравова А.С., Алексеева И.Г. Сравнительная характеристика чувствительности тест-микроорганизмов и клинических изолятов к дезинфицирующим средствам // Нижегородский медицинский журнал. Ц 2007. - №6. Ц С. 29-33.
7. Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Воробьева О.Н., Ермольева С.А., Послова Л.Ю., Шпрыкова О.Н. Актуальные вопросы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями // Ремедиум. Приволжье. - 2008. - №1. - С.49-51.
8. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Алексеева И.Г. Исследование различий чувствительности к дезинфицирующим средствам эталонных и клинических штаммов микроорганизмов // Стерилизация и госпитальные инфекции. Ц2008. - 1(7). - С. 16-19.
9. Саперкин Н.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Сидорова Н.Н. Устойчивость госпитальных и негоспитальных штаммов микроорганизмов к хлоросодержащим дезинфектантам // Стерилизация и госпитальные инфекции. Ц2008. - 1(7). - С. 26-31.
10. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Воробьева О.Н., Ермольева С.А., Алексеева И.Г., Саперкин Н.В. Научные и организационно-методические принципы мониторинга устойчивости к дезинфектантам микрофлоры в различных ЛПУ и на территориальном уровне // Стерилизация и госпитальные инфекции. Ц2008. - 1(7). - С. 39-44.
11. Воробьева О.Н., Благонравова А.С. Сравнение адгезивной активности культур микроорганизмов, выделенных от больных и из внешней среды родовспомогательных учреждений // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - 2(22) (приложение, часть II). - С.492-493.
12. Благонравова А.С., Ковалишена О.В., Алексеева И.Г., Саперкин Н.В. Изучение чувствительности микрофлоры внешней среды родовспомогательных учреждений к дезинфектантам // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008 - 2(22) (приложение, часть I). - С. 175-176.
13. Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Организация мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам // Ремедиум. Приволжье. - 2008. - июль-август. - С.44-45.
14. Благонравова А.С., Ковалишена О.В., Иванова Н.Ю. Распространенность устойчивости к дезинфицирующим средствам микрофлоры внешней среды учреждений родовспоможения // Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии : материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 75-летию НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора (Москва, 22-23 мая, 2008 г.). - М., - С. 87-89.
15. Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Принципы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в рамках эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями // Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии. Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 75-летию НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора - (Москва, 22-23 мая, 2008 г.). - М., 2008. - С. 126-128.
16. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Характеристика устойчивости к дезинфицирующим средствам возбудителей внебольничных инфекций // Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии. Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 75-летию НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора - (Москва, 22-23 мая, 2008 г.) - М., 2008. - С. 192-195.
17. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Характеристика устойчивости к дезинфицирующим средствам возбудителей внебольничных инфекций // Дезинфекционное дело. Ц 2008. - №3. Ц С. 52-57.
18. Алексеева И.Г., Благонравова А.С. Оценка чувствительности микроорганизмов, выделенных с объектов внешней среды учреждений родовспоможения, к дезинфицирующим средствам // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций : материалы Республиканской науч.-практ. конф., посвященной 15-летию создания госпитальной эпидемиологической службы системы здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 27 ноября, 2008 г.) - Казань, - С. 3-5.
19. Благонравова А.С., Ковалишена О.В., Алексеева И.Г., Иванова Н.Ю. Микробный пейзаж внешней среды учреждений родовспоможения // Медицинский альманах. Ц 2008. Ц № 5 (ноябрь). Ц С. 77-80.
20. Благонравова А.С., Воробьёва О.Н., Ковалишена О.В., Алексеева И.Г., Иванова Н.Ю., Широкова И.Ю., Сапёркин Н.В. Эпидемиологические и микробиологические аспекты госпитальных гнойно-септических инфекций новорожденных, обусловленных коагулазоотрицательными стафилококками // Медицинский альманах. Ц 2009. Ц №2(7) июнь. Ц С. 72-75.
21. Воробьёва О.Н., Благонравова А.С. Характеристика коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных в учреждениях родовспоможения в период эпидемического неблагополучия по гнойно-септическим инфекциям // Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения : материалы юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф., посвящённой 90-летию ННИИЭМ им. ак.И.Н.Блохиной Роспотребнадзора и 20-летию Приволжского окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД (Нижний Новгород, 2009 г.) - Н.Новгород, 2009. - С. 127-130.
22. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Ковалишена О.В., Алексеева И.Г., Иванова Н.Ю., Сапёркин Н.В. Характеристика микробного пейзажа внешней среды родильных домов // Дезинфекционное дело. Ц 2009. Ц №3. Ц С. 55-60.
23. Благонравова А.С., Ковалишена О.В. Результаты мониторинга устойчивости к дезинфектантам микрофлоры лечебно-профилактических учреждений // Главная медицинская сестра. - 2009. - №9 - С. 79-82.
24. Ковалишена О.В., Алексеева И.Г., Благонравова А.С. Оценка эпидемиологической обстановки в глазном отделении многопрофильного стационара в комплексе с мониторингом устойчивости микрофлоры к дезинфектантам // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций : материалы всероссийской науч. конференции (Санкт-Петербург, 2009 г.). - С.-Пб., 2009. - С. 292-293.
25. Шкарин В.В., Сапёркин Н.В., Ковалишена О.В., Сутырина О.М., Благонравова А.С. Сравнительная оценка чувствительности госпитальной микрофлоры к хлорсодержащим дезинфектантам в ЛПУ г. Нижнего Новгорода // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций : материалы всероссийской науч. конф. (Санкт-Петербург, 2009 г.). - С.-Пб., 2009. - С. 294.
26. Шкарин В.В., Сапёркин Н.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Анализ устойчивости внебольничных штаммов возбудителей кишечных инфекций к хлорсодержащим дезинфектантам // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций : материалы всероссийской науч. конф. - (Санкт-Петербург, 2009 г.). - С.-Пб., 2009. - С. 294-295.
27. Воробьёва О.Н., Благонравова А.С., Широкова И.Ю., Иванова Н.Ю. Изучение адгезивной активности коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных в учреждениях родовспоможения // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: материалы всероссийской науч. конф. (Санкт-Петербург, 2009 г.). - С.-Пб., 2009. - С.295-296.
28. Благонравова А.С. Новый метод изучения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам - Материалы всероссийской научной конференции Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. С.-Пб., 2009. - С. 296-297.
29. Kovalishena O.V., Blagonravova A.S., Shirokova I.Yu. Problem of resistance of microorganisms to chlorine-containing disinfectants // Well-known infections - the hottest features of diagnostics and treatment: book of abstracts of VIII Nordic-Baltic congress on infectious diseases (Saint Petersburg, 23-26 September, 2009). - Publishing house УRosa MiraФ. - S.Peterburg. - 2009. - P. 64.
30. Шкарин В.В., Чубукова О.А., Благонравова А.С. Изучение колонизации внешней среды стационара Legionella spp. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием (Ереван, 2009 г.). - Ереван, 2009. - С. 123-124.
31. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. - Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями: учебное пособие. - Н.Новгород: НГМА, 2009. - 124 с.
32. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А. Изучение риска колонизации легионеллами объектов внешней среды ЛПУ // Проблемы современной эпидемиологии, перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций: материалы всероссийской науч. конф. (Санкт-Петербург, 2009 г.). - С.-Пб., 2009. - С. 298.
33. Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты). Пат. 2378363 Российская Федерация. / Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. [и др.]; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО НижГМА - №2008123115; заявл. 10.06.2008; зарег. 10.01.2010. Ц 1 с.
34. Алексеева И.Г., Благонравова А.С., Ковалишена О.В. Сравнительная характеристика полиантибиотикорезистентности и устойчивости к дезинфектантам возбудителей внутрибольничных инфекций // Ремедиум. Приволжье. - 2010. - январь-февраль. - С. 48-50.
35. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Разгулин С.А. Принципы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в рамках эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями // Дезинфекционное дело. Ц 2010. - №1. Ц С. 46-50.
36. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Теоретические воззрения на дезинфекцию, дезинсекцию, дератизацию // Дезинфекционное дело. - 2010. - №2. Ц С. 45-50.
37. Благонравова А.С., Алексеева И.Г. Чувствительность клинических изолятов к дезинфицирующим средствам и антибиотикам: сравнительная характеристика // Инфекционные болезни: материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 29-31 марта, 2010 г.). - М., 2010. - С. 38.
38. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Концепция многоуровневой системы эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений : тезисы докладов VIII науч.-практ. конф. (Москва, 7-8 апреля, 2010 г.). - М., 2010. - С. 106-108.
39. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Ковалишена О.В. Организационно-функциональная модель мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений : тезисы докладов VIII науч.-практ. конф. (Москва, 7-8 апреля, 2010 г.). - М., 2010. - С. 104-105.
40. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Дефиниции в эпидемиологии Ц язык науки // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. Ц 2010. - №3 (май-июнь). Ц С. 119-123.
41. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Термины и определения в эпидемиологии: словарь / - Н.Новгород: Издательство НГМА, 2010. - 300с.
42. Шкарин В.В., Разгулин С.А., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Организационно-методическое обеспечение мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам // Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в Российской Федерации: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции (Звенигород, 22-23 сентября, 2010 г.). - Звенигород, 2010. - С. 104-106.
43. Благонравова А.С., Алексеева И.Г. Комплексная оценка эпидемиологического состояния офтальмологического отделения многопрофильного стационара // Заместитель главного врача. - 2010. - №10 (53). - С. 86-92.
44. Благонравова А.С. Опыт работы центра мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вооруженных сил Российской Федерации: труды третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2010 г.). - С.-Пб., 2010. - С. 125-126.
45. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Проблема устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вооруженных сил Российской Федерации: труды третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2010 г.). - С.-Пб., 2010. - С. 124-125.
46. Благонравова А.С. Исследование госпитального сегмента регионального рынка дезинфицирующих средств в Нижегородской области // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вооруженных сил Российской Федерации: труды третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2010 г.). - С.-Пб., 2010. - С. 123-124.
47. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Дезинфекция, дезинсекция, дератизация. Теоретические аспекты // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вооруженных сил Российской Федерации: труды третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2010 г.). - С.-Пб., 2010. - С. 120-121.
48. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Воробьева О.Н., Алексеева И.Г. Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам: методические рекомендации. - Н.Новгород: НГМА, 2010. - 24 с.
49. Благонравова А.С., Шкарин В.В., Алексеева И.Г., Ковалишена О.В., Иванова Н.Ю., Княгина О.Н., Окунь И.Н., Бахтина Л.М. Проблема обеспечения безопасности новорожденных и родильниц в учреждениях Нижнего Новгорода и Нижегородской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. Ц 2010. - №5. Ц С. 9-15.
50. Чубукова О.А., Благонравова А.С. Легионеллез: состояние проблемы, риск инфицирования пациентов в ЛПУ // Ремедиум. Приволжье. - 2011. - январь-февраль. - С. 51-53.
51. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Саперкин Н.В., Благонравова А.С., Разгулин С.А. Оптимизация применения дезинфицирующих средств на примере хлорсодержащих дезинфектантов // Инфекционные болезни : материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта, 2011 г.). - М., 2011. - С. 412.
52. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Устойчивость микроорганизмов к дезинфектантам: проблемы, особенности формирования, роль в развитии внутрибольничных инфекций // Инфекционные болезни: материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 28-30 марта, 2011 г.). - М., 2011. - С. 411.
53. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А., Коротаева С.В.Контаминация объектов внешней среды ЛПУ бактериями Legionella pneumophila // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. Ц2011. Ц № 2 (март-апрель). Ц С. 75-78.
54. Благонравова А.С., Чубукова О.А. Изучение колонизации внешней среды лечебных учреждений Нижегородской области // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений : IX Науч.-практ. конф. (Москва, 4-5 апреля, 2011 г.). - М., 2011. - С. 27-28.
55. Благонравова А.С., Ковалишена О.В., Саперкин Н.В. Маркетинговое исследование госпитального сегмента регионального рынка средств дезинфекции в медицинских учреждениях // Медицинский альманах. - 2011. - № 4(17) Ц С. 143-145.
56. .Шкарин В.В, Разгулин С.А., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Башкатова Л.А., Княгина О.Н., Окунь И.Н., Бахтина Л.А. Опыт организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на территории Нижегородской области // Медицинский альманах - 2011. - № 4(17) Ц с. 11-13.
57. Шкарин В.В., Разгулин С.А., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Башкатова Л.А., Княгина О.Н., Окунь И.Н., Бахтина Л.А. Организационно-функциональная модель мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на региональном уровне // Дезинфекционное дело. Ц 2011. - № 2. Ц С. 14-17.
58. Благонравова А.С., Ковалишена О.В., Саперкин Н.В. Маркетинговое исследование госпитального сегмента регионального рынка дезсредств в ЛПО // Ремедиум. Приволжье. Ц2011. - июнь. - С. 42-44.
59. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А., Коротаева С.В.Legionella pneumophila в медицинских учреждениях Нижегородской области // Медицинский альманах. Ц 2011. - №5(18). Ц С. 218-222.
60. Благонравова А.С., Чубукова О.А. Особенности колонизации медицинских учреждений легионеллами // Инфекционные болезни: материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной Н.А.) (Москва, 23-24 ноября, 2011 г.). - М., 2011, - С. 11-12.
61. Благонравова А.С., Чубукова О.А., Широкова И.Ю., Коротаева С.В. Внебольничная пневмония у госпитализированных пациентов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. Ц 2011. - №6 (61). Ц С. 71-77.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине