Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Сибирева

Ольга Филипповна

Наследственная и приобретенная патология гемостаза

в патогенезе хронической болезни почек

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский  университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор                        Уразова Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор                        Калюжин Вадим Витальевич        

Официальные оппоненты:

Агафонов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно-исследовательский институт фармакологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, лаборатория патологической физиологии и экспериментальной терапии, главный научный сотрудник

Кондакова Ирина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, лаборатория биохимии опухолей, заведующая лабораторией

Зима Анастасия Павловна, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра фундаментальных основ клинической медицины, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится л_______ _______________ 2012 г.  в _____  часов на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт фармакологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, (по адресу: 634028, г. Томск, проспект Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт фармакологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан л_______ _______________  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук                               Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая болезнь почек (ХБП), которую эксперты Консультативного Совета Инициативы Качества Лечения Заболевания Почек (K/DOQI) Национального Почечного Фонда США определяют, как наличие почечного повреждения или сниженного уровня функции почек на протяжении не менее 3-х месяцев независимо от этиологии, является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения всех развитых стран мира, где в течение последних десятилетий наблюдается неуклонное увеличение распространенности хронической почечной недостаточности (ХПН), ассоциируемой с высокими расходами и летальностью. В связи с этим становится понятной высокая потребность в фундаментальных и прикладных исследованиях, направленных на разработку вопросов патогенеза, диагностики, профилактики и лечения ХБП [Appel G.B. et al., 2003; Сократов Н.В., 2004; Abrass C.K., 2004; Bakris G.L. et al., 2004; De Zeeuw D., 2004; Корякова Н.Н., 2005; Дати Ф., Метцманн Э., 2007; Шестакова М.В., 2009; Мухин Н.А., 2009, 2010; Wolfe М. et al., 2010; Varma Р.Р. et al., 2010; Nagata М. et al., 2010; Zoccali C. et al., 2010].

Диагностика ХБП, хоть и не является прикроватной, обычно не вызывает больших затруднений, тогда как определение ключевых механизмов прогрессирования заболевания почек и развития его осложнений, многие из которых генетически детерминированы, в конкретном клиническом случае представляет собой очень сложную задачу. Между тем, расширение существующих представлений о патофизиологии почек имеет не только академическое значение, но и открывает широкие перспективы точного прогнозирования исхода заболевания, а также разработки контролируемого применения методов направленной коррекции [Дедов И.И., М.В. Шестакова М.В., 2000; Mogensen С.Е. et al., 1995, 2000; Maxhimer J.B. et al., 2005; Шилова Е.М., 2007, 2008; Fogari R. et al., 2007; Щербак А.В. и соавт., 2010; Kassimatis T.I., Goldsmith D.J.A., 2010; Lafrance J.P. et al., 2010].

В последние годы достигнуты внушительные успехи при  изучении так называемых, иммунных и неиммунных механизмов прогрессирования различных заболеваний почек, однако от полного понимания патогенеза ХБП, которое является важнейшим условием для оптимизации подходов к нефропротективной терапии, способной замедлить наступление конечной стадии болезни и, следовательно, снизить потребность в дорогостоящей заместительной почечной терапии (диализ и трансплантация), мы еще далеки. Объяснение этому кроется в удивительном разнообразии частных механизмов поражения почек (гемодинамических, метаболических, клеточных, молекулярных), с одной стороны, и этиологической неоднородности ХБП (от врожденных или наследственных дефектов до аутоиммунных заболеваний и ятрогенных воздействий) - с другой [Sagripanti А. et al., 1998; Sheuer Н. et al., 2000; Koppel Н. et al., 2003; Vaziri N.D., 2003, 2004; Locatelli F. et al., 2004; Бублик Е.В., Галастян Г.Р., 2007; Кузник Б.И., 2010; Ратникова Л.А. и соавт., 2010; Воробьев А.И. и соавт., 2011]. В этиологической структуре ХБП наибольшую медико-социальную значимость имеют хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия и алкогольное поражение почек (алкогольная нефропатия), патогенез которых в последнее время рассматривался практически исключительно с позиции иммуннокомплексных, метаболических и токсических сдвигов соответственно [Alcazar J.M., Rodicio J.L., 2000; Amann K. et al., 2000; Гринштейн Ю.И., Ивлиев С.В., 2001; Киреев Р.А. и соавт., 2001; Горошко Н.М. и соавт., 2002; Adler S., 2004; Abrass C. K., 2004; Aso Y. et al., 2004; Чеботарева Н.В. и соавт., 2006; Chonhol М., Linas S., 2006; Иванова В.М. и соавт., 2010]. Тем не менее, результаты последовательных и многосторонних научных исследований, выполненных в течение последних десятилетий, заставили внести изменения в доминирующую парадигму, в соответствии с которой порядок событий в ходе развития ХПН от начала и до конца патологического процесса детерминировался специфичными для конкретной нозологии механизмами.

В настоящее время не вызывает сомнения, что специфические механизмы, обусловленные непосредственно характером заболевания, целиком определяют течение ХБП лишь в начальной стадии, тогда как далее, при редукции числа интактных нефронов, инициируется каскад универсальных для всех нефропатий патологических процессов (таких как гиперфильтрация, гиперкоагуляция, нарушение почечного транспорта белка), завершающихся формированием нефрофиброза, часто даже если причина, вызвавшая первоначальное повреждение нефронов, устранена [Anderson S., 1997; Добронравов В.А., 2000; Flyvbjerg А. et al., 2002; Felmeden D.С. et al., 2003; Tsai W.С. et al., 2005; Ochodnicky Р. et al., 2006; Добронравов В.А. и соавт., 2009; Hanratty R. et al., 2010; Murphree D.D, Thelen S.M., 2010]. Однако, несмотря на то, что общие факторы, участвующие в механизмах репарации почек (компенсации и mal-адаптации), активно изучаются, вопрос об относительной значимости какого-либо из них на различных стадиях ХБП пока остается открытым [Bruijin J.А., de Heer Е., 1995; Тареева И.Е., 2000; Dinda F. et al., 2001; Ware J.А., Heistad D.D., 2004; Шилов Е.М., 2007; Добронравов В.А. и соавт., 2009; Мухин Н.А., 2009; Hall Y.N. et al., 2010; Johansen K.L., 2010]. В частности, степень изученности роли генетически обусловленных и приобретенных форм патологии гемостаза в механизмах прогрессирования ХБП не может быть признана удовлетворительной и не позволяет выстроить исчерпывающую схему патогенеза нефропатий различного генеза, определить клиническое и прогностическое значение нарушений первичного и вторичного звеньев гемостаза, а также обосновать новые направления нефропротективной стратегии ведения больных ХБП.

В свете изложенного представляется важным дальнейшее изучение роли генетически обусловленных и приобретенных форм патологии гемостаза в патогенезехронической болезни почек (ХБП) различного генеза, так как расширение существующих представлений о патофизиологии почек имеет не только академическое значение, но и открывает ясные перспективы точного прогнозирования исхода заболевания, выявления групп риска по развитию быстропрогрессирующих форм болезни, а также может иметь существенное значение для разработки новых подходов к лечению этой патологии.

Цель исследования. Определить роль генетически детерминированных и приобретенных форм тромбофилии в патогенезе хронической болезни почек различного (иммунокомплексного, метаболического, токсического) генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений, отражающих ключевые механизмы развития и выраженность генетически детерминированных и приобретенных форм тромбофилии у пациентов с хронической болезнью почек иммунокомплексного, метаболического и токсического генеза.

2. Установить роль предтромботических состояний, ассоциированных с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, в патогенезе хронической болезни почек иммунокомплексного, метаболического и токсического генеза.

3. Оценить роль наследственных и приобретенных форм тромбофилии, обусловленных дефицитом физиологических антикоагулянтов, гиперпродукцией или аномалиями плазменных факторов свертывания крови, а также нарушениями фибринолиза, в снижении массы действующих нефронов у больных хронической болезнью почек.

4. Определить прогностическое значение маркеров предтромботических состояний и тромбофилии при хронической болезни почек.

Научная новизна. В работе впервые представлена сравнительнная характеринстика патологии основных компонентов системы гемостаза и установлены ее марнкерные нарушения у больных ХБП иммунокомплексного (хронинческий гломерулонефрит), метаболического (диабетическая нефропатия) и токсинческого (алкогольная нефропатия) генеза. Выявлена однонаправленность измененний в сиснтеме гемостаза и роль первичных и вторичных предтромботиченских сонстояний в патогенезе ХБП вне зависимости от этиолонгии понследней.

Показано, что патология гемонстаза (предтромботические состояния) у пациентов с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и диабетической нефропатией (ДН), отягощающей санхарный диабет (СД) типа 2, является иммуноопосредованной и обусловленной повышением содержания IL-1, IL-6, IL-8 и IL-12, TNF-, IFN-γ (при ХГН)  в крови. У больных с ДН и алкогольной нефропатией (АН) установлена взаимосвязь гипернкоагунляционного синдрома (ГКС) с комплексом метаболических сдвигов (нарушенния углеводнного, липидного обмена, наследственная и приобретенная гипергомонцистеинемия, активация свободнорадикального окисления липидов, истощение потенциала сиснтем, ограничивающих накопление образующихся продуктов окислительнной денструкции липидных гидропероксидов), выраженность которых, в свою очередь, связана со степенью депрессии скорости клунбочковой фильтрации (СКФ) и эксплицированностью протеинурии (ПУ).

Впервые одновременно определены частоты аллелей и генотипов полиморфнных локусов G20210A, G1691А и С677Т генов Prothrombin, LeidenV и MTHFR у больных ХБП различного (иммунокомплексного, метаболического и токсиченс-кого) генеза и установлена сопряженность прогрессирования ХГН и ДН с изунчаенмыми однонуклеотидными полиморфизмами во взаимосвязи с их функционнальной значимостью. Представлены оценки риска развития диабетической и алнкогольной нефропатий при моно- и мультигенных формах наследственных тромнбофилий, включающих три анализируемые миссенс-мутации.

С помощью дивизивного метода k-средних стандартизованные переменные, отражающие у пациентов с хронической болезнью почек состояние первичного и вторичного гемостаза, а также антикоагулянтной и фибринолитической систем, впервые были разделены на два кластера. При этом кластерная принадлежность позволила определить комплекс лабораторных маркеров патологии гемостаза, в соответствии со знанчениями которых, группировались больные ХБП с различной скоростью депрессии почечного функционального резерва (ПФР).

Практическое и теоретическое значение работы.

Результаты работы внонсят вклад в расшифровку универсального для ХБП различного генеза фактора развития и прогрессирования почечного повреждения и депрессии функции почек - наследственной и приобретенной патологии гемостаза.

Панель лабораторных маркеров патологии гемостаза, разработанная в соотнветствии с кластерной принадлежностью последних, может быть использована в клинической практике для прогнозирования прогредиентного течения патологинческого процесса при ХБП.

Сведения об ассоциации аллельных вариантов генов Prothrombin (полиморфизм G20210A), LeidenV (полиморфизм G1691А) и MTHFR (полиморфизм С677Т) с развитием ГКС и относительным риском ХБП у больных СД могут быть учтены при форнмировании групп риска развития диабетической нефропатии и организации профилактических меронприянтий.

Понимание роли иммунных механизмов в формировании предтромботических состояний при отдельных этиологических формах ХБП имеет существенное значение для разранботки новых подходов к лечению этой патологии, а также расшифровки механизнмов действия уже применяемых фармакологических препаратов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Патология гемостаза при хронической болезни почек иммунокомплексного (хронической гломерулонефрит), метаболического (сахарный диабет с диабетической нефропатией) и токсического (хронический алкоголизм с алкогольной нефропатией) генеза может быть классифицирована как комбинированная форма предтромботического состояния, является облигатной  и ассоциируется с акселерацией депрессии функции почек.

2. Полиморфные варианты генов Prothrombin (G20210A), LeidenV (G1691А) и MTHFR (С677Т) сопряжены с прогрессированием хронической болезни почек при иммунокомплексном (хронической гломерулонефрит) и метаболическом (диабетическая нефропатия), но не токсическом (алкогольная нефропатия) генезе.

3. Патология гемостаза (предтромботические состояния) у пациентов с хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией, отягощающей сахарный диабет типа 2, является иммуноопосредованной, обусловленной повышением содержания в крови цитокинов с провоспалительной активностью (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-, IFN-γ).

4. Кластер лабораторных признаков патологии гемостаза, характеризующейся  прокоагулянтным сдвигом, повышением секреторной активности эндотелия сосудов, а также  внутрисосудистым свертыванием крови, у пациентов с  хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией ассоциируется с высоким относительным риском депрессии почечного функционального резерва на 30% и более в течение ближайших 2-х лет и может рассматриваться в качестве панели предикторов прогредиентного течения ХБП.

Реализация и апробация материала работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на международных, ежегодных региональных, городских и областных научно-практических конференциях: II межрегиональная конференция Современные аспекты анастезиологии и интенсивной терапии, г. Новосибирск 2005 г., VI съезд научного общества нефрологов России, г. Москва 2005 г., Научно-практическая конференция Актуальные проблемы анастезиологии и реаниматологии, г. Москва 2008 г., Всероссийский конгресс Диабет и почки, г. Москва 2009 г., 1-й съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока, г. Новосибирск 2005 г., Нефрологический семинар г. Санкт-Петербург 2005 г., Ежегодная научно-практическая конференция (г. Томск, 1998-2009 гг.), XVI научно-практическая конференция Высокие технологии и модернизация в лабораторной диагностике, г. Москва 2011 г., -й Украинско-Российский конгресс Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии, г. Одесса, 2012 г.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения нефрологии областной клинической больницы г. Томска. Полученные данные включены в материалы лекционного курса и практических занятий для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение на кафедрах патофизиологии и госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины лечебного факультета, кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации отражены в монографиях и патентах Российской Федерации на изобретение.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 36 научных статей,  2 моннографии, 2 патента.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена наа372 странницах, состоит из введения, 7 глав, выводов и списка литературы. Работа иллюстнрирована 16 рисунками и 61атаблицей. Список литературы содернжит 831 наименонваний, из них 494 отечественных и 337 иностранных источников.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинического материала. Набор материала для настоящей работы осуществлялся в  период с 1995 по 2009 гг. на кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский  университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  (ректор - академик РАМН, профессор, д-р мед. наук В.В. Новицкий), на базе отделений нефрологии (зав. отд. - канд. мед. наук Л.И. Зибницкая), хронического гемодиализа (зав. отд. - канд. мед. наук Л.М. Ткалич), эндокринологии (зав. отд. - канд. мед. наук Т.А. Милованова) и токсикологии  (зав. отд. - А.Г. Журавлев) Областного государственного учреждения здравоохранения Томская областная киническая больница (главный врач - заслуженный врач РФ Б.Т. Серых).

Для решения задач, поставленных в работе, был обследован 481 больной ХБП, из них 213 пациентов с ХГН, 176 - с СД типа 1 и 2, 92 - с ХА и 50 практически здоровых лиц. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский  университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (регистрационный № 2873). В обследование не вовлекались больные ХБП, которые не дали информированного согласия на участие, пациенты в возрасте более 60 лет и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Диагноз ХБП (наднозологический диагноз) у всех больных был верифицирован в соответствии с критериями, сформулированными экспертами  Консультативного Совета Инициативы Качества Лечения Заболеваний Почек [Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2002]: 1. Почечное повреждение на протяжении не менее 3-х месяцев, определяемое, как структурные или функциональные отклонения со стороны почек со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или без него, как патологические отклонения или маркеры почечного повреждения, включая отклонения в составе крови или мочи, или отклонения при визуализирующих исследованиях; 2. СКФ <60 мл/мин/1,73м2 на протяжении не менее трёх месяцев с почечным повреждением или без него.

В группу ХГН с сохраненной функцией почек вошло 142 больных (средний возраст 38,50 (23,00; 51,00) лет) и 71 больной с азотемической стадией болезни, из них 30 больных (средний возраст 48,00 (40,00; 53,00) лет, длительность заболевания 7,50 (3,00; 18,00) лет) с консервативно-курабельной стадией (ККС) ХПН и 41 больной (средний возраст 47,00 (38,00; 56,00) лет, длительность заболевания 11,50 (6,00; 18,00) лет) с терминальной стадией (ТС) ХПН; последние получали терапию программным гемодиализом (бикарбонатный диализ) по 4 часа 3 раза в неделю на аппаратах лискусственная почка л4008S фирмы Fresenius (Германия) и Multimat фирмы Bellco (Италия). В группе больных с ТС ХПH концентрация креатинина в крови  до введения в программный гемодиализ превышала 720 мкмоль/л, а в группе с КKС ХПН колебалась от 180 до 720 мкмоль/л.

За начало ХГН принималась дата впервые выявленного мочевого синдрома с экстраренальными проявлениями или без них. Критериями обострения ХГН являлись: многократное нарастание протеинурии (ПУ) и эритроцитурии (ЭУ) в разовых анализах мочи, появление отеков, артериальной гипертензии (АГ) или регистрация более высоких значений артериального давления (АД) по сравнению с его предыдущим уровнем, формирование нефротического синдрома (НС), транзиторная азотемия.

У больных ХГН с сохраненной функцией почек определяли клинические варианты течения заболевания. Среди больных ХГН доминировали пациенты с гипертонической формой (ГФ) и изолированным мочевым синдромом (ИМС), реже - НС и смешанная (СФ) формы ХГН. По данным нефробиопсии доминировал мезангиопролиферативный вариант (МзПГН) нефрита (79,11%).

Всем больным ХГН проводилась базисная терапия антиагрегантами, гипотензивными препаратами (преимущественно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в монотерапии или в комбинации с недигидропиридиновыми антагонистами кальция, салуретиками в дозах, необходимых для достижения лцелевого уровня АД (130/80 мм рт.ст.).

Группа больных с СД состояла из 176 больных, средний возраст больных с СД1 34,50 (26,00; 45,00) и  48,00 (43,50;55,50) у больных с СД2. Длительность СД обоих типов в среднем составляла 13-14 лет. Диабетическая нефропатия (ДН) III-IV стадий по С.Е. Mogensen и соавт. (1995) верифицирована у 36 (55,39%) больных СД1 и 52 (46,85 %) больных СД2. Диагноз ДН устанавливался при наличии микроальбуминурии (МАУ) или ПУ. Начинающуюся нефропатию (стадия МАУ) диагностировали при уровне альбуминурии от 30 до 300 мг в сутки, выраженную нефропатию (стадия ПУ) - более 300 мг в сутки. У всех больных с ДН азотовыделительная функция почек была сохранена.

Всем больным СД1 проводилась заместительная инсулинотерапия препаратами человеческого инсулина в индивидуально подобранной дозе. 78 (70,27%) больных СД2 получали пероральные сахароснижающие препараты в индивидуально подобранных дозах. Комбинированную терапию, т.е. инсулинотерапию и препараты сульфанилмочевины получали 36 (32,43%) больных СД2.

Группу больных ХА представляли 92 пациента, страдавших ХА в течение 8,50 (6,00; 12,50) лет, средний возраст пациентов с ХА составил 32,50 (26,00; 40,50) года. У всех пациентов согласно классификации И.Н. Пятницкой (1994), наркологом была установлена вторая стадия ХА. Доза потребления алкоголя в среднем составляла 34,06,1 мл этанола на 1 кг массы тела в неделю. В обследуемую группу не включались больные с сопутствующей патологией, а также перенесшие в состоянии абстиненции психоз. У 43 (46,74%) больных ХА патология почек не выявлялась, у 49 (53,26%) пациентов имелись признаки алкогольного поражения почек - (АН) (ХА с АН), из них 12 (24,49%) больных с МАУ и 37 (75,51%) больных с наличием ПУ. Характеристики (микрогематурия, минимальная ПУ) и стойкость (не менее 3-х месяцев) мочевого синдрома, его определенная связь со злоупотреблением алкоголя, а также результаты выполненного в клинике обследования позволили диагностировать одну из наиболее часто встречающихся почечных форм алкогольной болезни - хронический алкогольный гломерулонефрит.

Материал исследования. Материалом являлась периферическая кровь. Кровь забирали утром натощак из локтевой вены в количестве 10 мл. В качестве материала для генетических методов исследования использовали ДНК.

Методы исследования. Программа исследования включала:

• рутинные общеклинические и биохимические методы исследований (определение общего анализа крови и мочи, анализа мочи по Нечипоренко, определение суточной протеинурии, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, триацилглицеролов, холестерола, липопротеинов низкой и высокой плотности, калия, натрия, кальция, фосфора),
• методы определения гомоцистеина, гликозилированного гемоглобина и показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы,
• гемостазиологические методы (показатель протромбина по Квику, тромбиновое и каолиновое время, количество тромбоцитов, уровень эндотелина-1 (ЕТ-1), агрегация тромбоцитов с адреналином и ристомицином, скорость и время агрегации тромбоцитов, антитромбин (АТ ), протеин С (РС), фактор Виллебранта (ФВ), уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), активность факторов свертывания V, V и V),
• методы определения цитокинового статуса: содержание интерлейкинов (IL) 1, 6, 8, 4, 10, фактора некроза опухолей (TNF) (хемолюминисцентным иммуноферментным методом), интерферона (IFN) , С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с помощью реактивов фирмы Siemens Diagnostics (Великобритания) производства компании Diagnostics Products Corporation (DPC),
• генетические методы: определение полиморфных вариантов генов Prothrombin (G20210A), LeidenV (G1691А) и MTHFR (С677Т) методом полимеразной цепной реакции с проведением рестрикционного анализа амплифицированных фрагментов ДНК;
• морфологические методы (световая микроскопия нефробиоптатов для оценки активности нефрита и выраженности нефросклероза).

Функция почек оценивалась по показателям удельного веса мочи, по величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ), канальцевой реабсорбции (КР) (при относительной плотности мочи более 1,018-1,020 кг/м3 в однократном исследовании и значениях КР более 98% функциональное состояние почек (концентрационная способность) характеризовали как сохранное), уровню мочевины и креатинина, данным экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ). Для выполнения ДНСГ использовалась гамма-камера OPEN DIACAM (фирма Siemens, Германия) с введением радиофармпрепарата 131йод-гиппурана. Количественная оценка кривых проводилась по показателям: 1) время максимального накопления радиофармпрепарата - Тmax в мин, 2) период полувыведения радиофармпрепарата - Т в мин. Изучение структуры плечевой артерии (ПА) проводилось на ультразвуковом аппарате "Combison 530" (Cretz, Австрия). Состояние внутрипочечной гемодинамики исследовали методом определения почечного функционального резерва (ПФР) по J.P. Bosch (1983) (клиническим маркером внутригломерулярной гипертензии). Всем больным ХГН после исключения противопоказаний выполнялась чрескожная диагностическая биопсия почки по методу R.M. Kark (1956). Для оценки активности нефрита использовали индекс активности (ИА), а для оценки нефрофиброза - индекс склероза (ИС). Морфологическими признаками активности нефрита считали: пролиферацию мезангиальных клеток, интракапиллярную пролиферацию, наличие полулуний, нейтрофильную инфильтрацию, кариорексис, наличие депозитов, воспаление интерстиция, васкулит, наличие тромбоцитов в клубочках. К морфологическим признакам нефрофиброза относили: сморщенные клубочки, сегментарный и перигломерулярный склероз и гиалиноз, синехии, склероз мезангиального матрикса, атрофию канальцев.

Статистический анализ полученных цифровых данных проводился при помощи пакетов статистических программ (STATISTICA 6.0; БИОСТАТИСТИКА 4.03). Проверку непрерывных переменных на нормальность распределения проводили с помощью графического представления выборок на фоне кривой Гаусса, а также критерия Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilks). Проверку гипотезы о равенстве дисперсий осуществляли с помощью теста Левена (Levene). Количественные данные при распределении признака, близком к нормальному, представлялись в виде Mσ (среднее ± стандартное отклонение), при ассиметричном распределении в виде Ме (LQ;UQ) - медианы и процентилей (25-го и 75-го), качественные признаки - в виде n, % (число больных с данным признаком, процент от их количества в группе). Статистическую значимость различий между двумя независимыми количественными переменными при нормально распределенной совокупности оценивали, используя двусторонний вариант критерия Стьюдента (Student). Аналогичную задачу при распределении признака, отличающегося от нормального, решали, используя  U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney). Анализ повторных измерений проводили (в зависимости от вида распределения) вычислением либо парного критерия Стьюдента,  либо критерия Вилкоксона (Wilcoxon). Множественные сравнения при нормальном распределении признаков и равенстве дисперсий проводились с применением однофакторного дисперсионного анализа (для независимых переменных), а также дисперсионного анализа повторных измерений (для зависимых переменных). Аналогичную задачу при распределении признака, отличающегося от нормального, решали, используя статистику Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis) и Фридмана (Friedman) ANOVA. При так называемом Рost-hoc-анализе использовали тесты Манна-Уитни и Вилкоксона, применяя поправку Бонферрони. Для выявления различий между группами по выделенным качественным градациям какого-либо признака использовались точный критерий Фишера (Fisher), критерий χ2 (с поправкой Yates на непрерывность для таблицы сопряженности 2×2 и абсолютных частотах в её клетках меньше 10) и критерий Ζ. Применяли также корреляционный, регрессионный и кластерный анализ. 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Патология гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом

При исследовании показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза было выявлено, что у больных ХГН с сохраненной функцией почек (при нефротическом синдроме (НС) изменение числа тромбоцитов достигало максимально низкой  величины по сравнению со всеми другими клиническими группами) и больных с ТС (терминальной стадией) ХПН, отмечалось уменьшение количества тромбоцитов по сравнению с группой здоровых доноров (рис. 1). Подобное снижение возможно либо за счет элиминации из кровообращения опустошенных тромбоцитов (при длительной стимуляции индукторами происходит полная дегрануляция тромбоцитов), либо за счет уменьшения  их продукции. В случае массивного поступления в кровь необратимо активированных  тромбоцитов вследствие постоянного воздействия стимуляторов содержание их в крови падает. Значительные нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с ТС могут быть связаны также с разрушением тромбоцитов во время диализной сессии, гепарин-индуцированными факторами (для профилактики тромбообразования во время диализа рутинно применяют нефракционированный гепарин [Неймарк М.И., 1984; Михеева Ю.С., 2003; Barja Р., 2000]. У больных в группе с ККС (консервативно-курабельной стадией) ХПН было зарегистрировано повышение числа тромбоцитов в крови, что может быть расценено как компенсаторная реакция в ответ на их потребление в ходе развития реакции острой фазы воспаления, либо, как указывается в литературе, постоянная стимуляция адренорецепторов опосредует выброс тромбоцитов в циркуляцию, что приводит к тромбоцитозу [Потапова И.В., 1980; Чарыев Б.П., 1988; Долгов В.В., Свирин П.В., 2005].

Рисунок 1. Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у здоровых доноров и больных хроническим гломерулонефритом

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось абсцисс - названние обнследуемых групп, ось ординат - количество тромбоцитов (109/л), степень агрегации тромбоцитов с адреналином и ристомицином (%), активность фактора Виллебранда (%). Здесь и далее в рисунках: ХГН - хронический гломерулонефрит, ККС - коннсервативно-ку-рабельная стадия, ТС - терминальная стадия.

У большинства пациентов с ХГН изменение количества  тромбоцитов ассоциировалось с нарушением их функции. Так, у больных с ТС ХПН, а также у больных во всех клинических группах ХГН степень агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином, скорость и время агрегации тромбоцитов были ниже по сравнению с группой здоровых доноров (p<0,05). На агрегацию тромбоцитов влияют различные стимуляторы и концентрация их в крови. Если стимуляция различными индукторами длительная и сильная, происходит необратимая активация тромбоцитов. В этом случае тромбоцит прочно фиксируется к другим клеткам или внеклеточным структурам, происходит их полная дегрануляция и секреция содержимого пулов хранения [Габбасов З.А. и соавт., 1997].

При определении активности фактора Виллебранда (ФВ) в крови для оценки состояния эндотелиально-сосудистого компонента гемостаза установлено, что уровень активности ФВ у больных с ХПН, независимо от ее стадии, а также у больных с НС ХГН и СФ ХГН, был выше аналогичного показателя по сравнению группой контроля.

Усиленная продукция ФВ может быть индуцирована IL-1. При инкубации с эндотелиальными клетками IL-1 способствует секреции ФВ и фактора активации тромбоцитов, что сопровождается резким усилением агрегации тромбоцитов [Кузник Б.И., 2000]. Как указывают W.J. Cao и соавт. (2008), под воздействием IL-1 и TNF-  эндотелиоциты продуцируют ФВ, что приводит к значительному усилению адгезии и агрегации тромбоцитов.  Надо заметить, что, несмотря на высокую активность ФВ, у больных с ТС регистрировалась низкая агрегация тромбоцитов с ристомицином, вероятно, за счет гипоагрегации тромбоцитов в целом и пониженного их количества, в частности. Это несоответствие доказывает тот факт, что агрегация тромбоцитов с ристомицином не имела прямой зависимости от активности ФВ в крови и, соответственно, не  может быть обусловлена только высокой его активностью. Статистически значимое повышение агрегации тромбоцитов с ристомицином и высокая активность ФВ в сравнении с нормой отмечались у больных ХГН с ИМС (изолированным мочевым синдромом), СФ (смешанной формой) и НС (нефротическим синдромом) и у больных в группе с ККС ХПН. Многие исследователи [Шилов Е.М., Лесков В.П., 1984; Remuzzi G., Bertani T., 1998; Brunskill N.J., 2001; Dinda F. et al., 2001; Rabelink T.J. et al., 2003] связывают механизм взаимосвязи реактивности тромбоцитов с концентрацией альбумина, объясняя это способностью альбумина связывать арахидоновую кислоту, уменьшая тем самым образование тромбоксана А2 (ТхА2). У больных ХГН и ХПН отмечается усиление агрегационной способности тромбоцитов по мере снижения уровня альбумина в сыворотке крови.  Таким образом, у больных ХГН с сохраненной функцией почек, а также у больных с ХПН обнаружена патология первичного звена гемостаза, которая выражается в снижении количества тромбоцитов и нарушении их адгезивно-агрегационных свойств.

В группе больных ХГН с сохраненной функцией почек уровень эндотелина-1 (ЕТ-1) превышал аналогичный показатель в группе контроля в 9,4 раза, в группе с ККС - в 5,5 раза, в группе с ТС - в 3,4 раза. Есть сведения [Sethi A.S. et al., 2005], что повышенная активность фактора VII (в настоящем исследовании активность фактора VII превышала контрольные значения во всех группах) значительно усиливает образование ЕТ-1. Повышение уровня ЕТ-1 может происходить и за счет экспрессии провоспалительных цитокинов. Как указывается в литературе [Molet S. et al., 2000; Бова А.А., 2001; Кузник Б.И., 2010], под воздействием IL-1 выделение ЕТ-1 эндотелиальными клетками резко возрастает, что не только усиливает вазоспазм, но и способствует внутрисосудистому свертыванию крови (ВССК), вероятно, за счет торможения выделения из эндотелия тканевого активатора плазминогена (t-PA) и стимуляции РАI-1. После сеанса гемодиализа у больных с ТС ХПН концентрация ЕТ-1 снижалась и была сопоставимой с уровнем в группе контроля, что указывает на способность этого полипептида проходить через диализный фильтр. Прохождение полипептидов через диализную мембрану определяется не только их молекулярной массой, но и способностью диссоциировать из комплексов с мембранно-связанными и растворимыми рецепторами или расщепляться на мономеры при контакте с полисульфоновой мембраной.

Обращало на себя внимание изменение показателей коагуляционного гемостаза. Так, активность фактора V у всех больных ХБП значительно превышала норму (p<0,001). Повышение активности фактора VII по сравнению со значениями в группе здоровых доноров регистрировалось у пациентов с ККС ХПН (p<0,05). Высокая активность фактора VIII является независимым фактором риска тромбообразования [Shepherd, J., 2001; Вавилова Т.В., 2005; Долгов В.В., 2005]. При переходе больных в азотемическую стадию заболевания показатели коагуляционного гемостаза сдвигаются в сторону гиперкоагуляции (рис. 2). Из скрининговых показателей: уровень фибриногена в группах больных с НС ХГН, СФ ХГН, ККС и ТС превышал аналогичный показатель по сравнению с группой контроля (p<0,001), тромбиновое время (ТВ) было достоверно укороченным у больных с обеими стадиями ХПН (p<0,05), АЧТВ было ускоренным и равнозначным во всех группах в сравнении со здоровыми донорами (p<0,05), исключая группу больных с ТС ХПН. Таким образом, наиболее значительные изменения в сторону гиперкоагуляции характерны для больных СФ ХГН и НС ХГН с сохраненной функцией почек, а также для больных ХПН независимо от стадии. 

Рисунок 2. Показатели коагуляционного гемостаза у здоровых доноров и больных хроническим гломерулонефритом 

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось ординат - названние обнследуемых групп, ось абсцисс - активность факторов V, VII и VIII (%), тромбиновое время (с), каолиновое время (с), АЧТВ (с), содержание фибриногена (г/л), показатель протромбина по Квику (%). Здесь и далее в рисунках: АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время.

Следует отметить, что во всех 4-х клинических группах больных ХГН с сохраненной функцией почек и у больных ХПН прослеживался явный дефицит естественных антикоагулянтов: антитромбина (АТ) и протеина С (РС) (рис. 3).

Рисунок 3. Показатели антисвертывающей системы у здоровых доноров и больных хроническим гломерулонефритом 

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось абсцисс - названние обнследуемых групп, ось ординат - активность антитромбина III и протеина С (%). Здесь и далее в рисунках: ГФ - гипертоническая форма, ИМС - изолированный мочевой синдром, НС - нефротический синдром, СФ - смешанная форма.

Дефицит АТ может объясняться потерей его с мочой в виде комплексов с факторами свертывания крови, а снижение экспрессии тромбомодулина на эндотелии препятствует активации РС (рис. 3).

Фибринолитическая активность крови у больных ХГН также претерпевала значительные изменения (рис. 4).

Так, уровень плазминогена во всех клинических группах больных ХГН был ниже по сравнению со значениями в группе здоровых доноров. Особенно значимое его снижение регистрировалось у пациентов в обеих группах ХПН и группе СФ ХГН (p<0,05). Обнаруживалось резкое повышение содержания D-димера, установленное у больных всех групп (p<0,001), по сравнению с группой здоровых доноров. Уровень РФМК у больных ХПН при обеих стадиях  также оказался существенно выше, как по сравнению с контролем (в 6,2 и 7,1 раза соответственно; p<0,001), так и по сравнению с группой больных ХГН с сохраненной функцией почек (в 1,9 и 2,2 раза соответственно; p<0,001). В группах пациентов с НС и СФ ХГН уровень РФМК значительно превышал норму и аналогичный показатель при ИМС ХГН и ГФ ХГН.

Рисунок 4. Показатели фибринолитической системы у здоровых доноров и больных хроническим гломерулонефритом 

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось абсцисс - названние обнследуемых групп, ось ординат - содержание плазминогена (%), D-димера (нгФЭЕ/мл) и РФМК (мг%). Здесь в рисунке: РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы.

Исходя из изложенного, можно думать, что при ИМС ХГН и ГФ ХГН фибринолиз еще достаточно сбалансирован, в отличие от НС ХГН и СФ ХГН, где отчетливо выражена активация фибринолитической системы. При активации свертывания крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии) происходит постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин с появлением в крови фибринопептидов А и В, накоплением мономеров фибрина. Активация фибринолиза сопровождается повышенным образованием продуктов деградации фибриногена (ПДФ), которые взаимодействуют с мономерами фибрина, увеличивая количество РФМК [Баркаган З.С., Момот А.П., 2001; Гринштейн Ю.И., Ивлиев С.В., 2001].

Одной из задач исследования явилась оценка у больных ХГН с сохраненной  функцией почек и на стадии азотемии цитокинового статуса, который оценивался по содержанию в крови IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IFN-γ и TNF-α (рис. 5).

Рисунок 5. Уровень С-реактивного белка и цитокинов в крови у здоровых доноров и больных хроническим гломерулонефритом 

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось абсцисс - название обнсле-дуемых групп, ось ординат - уровень СРБ (мг/мл), интерлейкинов 1, 6, 8, 10 (пг/мл) и TNF-α (пг/мл). Здесь в рисунке: СРБ - С-реактивный белок, IL - интерлейкин, TNF-α - фактор некроза опухолей.

Содержание всех провоспалительных цитокинов и СРБ в крови у больных с ХГН значительно отличалось от аналогичных показателей по сравнению с группой контроля: у больных ГФ ХГН обнаруживалось статистически значимое повышение концентрации в крови ряда провоспалительных цитокинов (IL-1 на 57,68%, IL-6 на 121,02%, IL-8 в 3 раза) и СРБ (в 27 раз), при этом уровень IL-10 и TNF- у этих больных был меньше, чем у здоровых доноров (p<0,05). В группе больных с ИМС достоверно повышенным (по сравнению со  значениями у здоровых доноров) было содержание IL-1 (в 4,6 раза), IL-8 (на 128,50%), TNF- (на 81,55%) и СРБ (в 43 раза) (p<0,001). Установлено также, что уровень TNF- имел разнонаправленные изменения: при ГФ ХГН наблюдалась тенденция к снижению данного показателя, в то время как при ИМС ХГН, НС ХГН и СФ ХГН было зафиксировано его достоверное повышение (p<0,05) по сравнению с контролем.

По всей видимости, благодаря синтезу и секреции активного TNF-, под воздействием урокиназы усиливаются воспалительные процессы в стенке сосуда [Кузник Б.И., 2010]. В литературе указывается, что сывороточный уровень TNF- при различных вариантах ХГН, наряду с его повышением [Wu Т.Н. et al., 1996] или снижением, может иметь и нормальные значения [Boffa G.M. et al., 2005]. Различия в концентрациях TNF- могут зависеть от уровня его продукции Т-клетками, моноцитами/макрофагами и разной степени потери цитокина с мочой, которая зависит от объема ПУ (протеинурии). F. Kacprzyk (1995) не выявил увеличения экскреции TNF-, другие же авторы [Inaba S. et al., 1996] нашли повышение концентрации TNF- как в крови, так и в моче. При этом корреляций содержания TNF- с уровнем сывороточного альбумина, креатинина, ПУ, наличием или отсутствием стероидной терапии не обнаружено [Цыгин А.Н. и соавт., 1997].

В группе больных СФ ХГН уровень IL-8 повышался в 6,2 раза, а СРБ - в 44 раза по сравнению с контролем (p<0,001). В группе больных НС ХГН резко увеличенным (в 14,6 раза) оказался уровень IL-8, а уровень СРБ - в 26,2 раза. Достоверные различия по уровню СРБ обнаруживались между группами больных ГФ ХГН и СФ ХГН, по IL-8 - у пациентов с НС ХГН и ИМС ХГН.

С-реактивный белок можно считать маркером присутствия эндогенных токсинов при уремии [Burton C., Harris K.P.C., 1996; Насонов Е.Л., 2002; Козловская Н.Л. и соавт., 2005; Pepys M., 2005]. На фоне подъема концентрации провоспалительных цитокинов уровень противоспалительного IL-10 снижался во всех группах пациентов с ХГН и ХПН (p<0,05). Имеются противоречивые данные [Molet S. et al., 2001; Козлова В.А. и соавт., 2004; Вашурина Т.В. и соавт., 2005] относительно IL-10: в одних случаях низкий уровень IL-10 позволяет прогнозировать неблагоприятное течение ХБП и летальный исход, по другим - высокие концентрации IL-10 связаны с неблагоприятным прогнозом ХГН.

У больных ККС ХПН уровень IL-1 и IL-8 оказался ниже (р<0,001 для всех сравнений), чем у больных ХГН с сохраненной функцией почек, но при этом превышал показатели в группе здоровых доноров. В группе больных с ТС ХПН в сравнении с нормой устанавливались статистически значимые различия по содержанию IL-8 и IL-10 в крови. Эти различия имели разнонаправленный характер - уровень IL-8 у пациентов с ТС ХПН был в 9,7 раза больше, а IL-10 - в 1,6 раза ниже контроля. В этой же группе уровень IL-12 достигал критических значений (p<0,001), т.е. при формировании ХПН у больных ХГН имеется активация продукции IL-12. У больных ККС ХПН концентрация IL-12 в сыворотке крови составляла 268,01 (165,23; 309,42) пг/мл, что статистически значимо отличалось от аналогичных показателей в группе здоровых доноров - 26,50 (17,00; 36,20) пг/мл и у больных ХГН с сохраненной функцией почек - 75,77 (56,45; 84,22) пг/мл. Уровень IL-12  у больных с ТС был наиболее высоким перед сеансом гемодиализа и снижался в процессе диализа практически в 10 раз, т.е. IL-12 хорошо диффундировал через диализирующую мембрану в отличие от СРБ, который вообще не способен проходить сквозь диализный фильтр, поэтому уровень его после диализа не только не уменьшался, а у большинства пациентов даже увеличивался.

Нами установлено, что у больных ХГН чем ниже СКФ, тем в большей степени увеличено в крови содержание IL-6 и СРБ. Также у пациентов с ХГН была выявлена прямая корреляция между уровнем креатинина, IL-6 и CРБ (rs=0,51; р<0,05 и rs=0,49; р<0,05).

При оценке содержания цитокинов в крови в период ремиссии и обострения нефрита было замечено, что  в период ремиссии концентрация TNF-α в крови была ниже, чем в период обострения (р<0,05). Уровень IL-6 не изменялся в период ремиссии и оставался высоким по сравнению со здоровыми донорами во всех группах. В фазу ремиссии у всех больных ХГН и ХПН концентрация IL-4 превышала в различной степени аналогичный показатель как у здоровых доноров, так и у больных в фазе обострения нефрита (р<0,001). У больных ХГН концентрация IL-12 в крови достигала максимальной степени при обострении заболевания (p<0,05).

Для анализа сопряженности патологии гемостаза и активности воспалительного процесса в почках у больных ХГН со структурными изменениями и вазомоторной дисфункцией эндотелия  плечевой артерии (ПА) выполнено комплексное обследование 37 больных с МзПГН. У всех больных был выявлен ИМС. Вазомоторную  функцию эндотелия ПА оценивали по степени потокзависимой дилатации (ПЗД) в пробе с реактивной гиперемией. По этому показателю все больные были разделены на две группы: 1а - с величиной ПЗД (потокзависимой дилатации)  <10% от исходного уровня (24 человека - 64,86%) и 1b - с величиной ПЗД >10% (13 человек - 35,14%).

У большинства больных ХГН выявлена сосудодвигательная дисфункция эндотелия ПА, установлены статистически значимые различия между группами по диаметру ПА в покое (у больных с эндотелиальной дисфункцией диаметр ПА был больше). Индуцированная нитроглицерином дилатация ПА в группе 1а была больше (p<0,001), чем дилатация ПА, вызванная потоком крови. Нарушение дилатации ПА, вызванной потоком крови, при сохранении способности реагировать на нитроглицерин у больных 1а группы подтверждает эндотелиальную дисфункцию.

Интенсификация ПОЛ и отсутствие адекватной защиты со стороны АОС (антиоксидантной системы) оказывают негативное влияние на функциональное состояние почек и провоцируют нарушения в свертывающей системе. Было выявлено, что у больных ХГН с сохраненной функцией почек в группах с ГФ, НС и СФ и больных с ХПН показатели активности ПОЛ были статистически значимо выше нормы (p<0,05). Значение индекса окисленности липидов (ИОЛ), зарегистрированное в группе больных СФ ХГН, превышало значения у пациентов с ИМС и в контроле (в среднем на 40%). Чрезмерное накопление в интерстиции продуктов клеточного метаболизма усиливает мембранно-деструктивные процессы за счет активации фосфолипазы, что опосредует гидролиз фосфотидилхолина и  этаноламинофосфатидов в мембране тромбоцитов [Оконенко Л.Б., 1987; Акалаев Р.Н., 1992; Терёхина Н.А., 1992], это влияет на их количество и изменение адгезивно-агрегационных их свойств. Под действием ПОЛ усугубляется окислительный стресс (ОС) сосудистых эндотелиальных клеток, создавая дополнительные условия для развития тромбоза [Ванин А.Ф., 2000; Мелехина В.А. и соавт., 2001; Мирсаева Г.Х., 2001; Мухин Н.А. и соавт., 2003; Галиева А.Г., 2004].

Во всех клинических группах больных ХГН без депрессии СКФ оказалась сниженной активность супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы, при этом самое большое ее снижение отмечалось в группе СФ ХГН (p<0,05). Однако у 1/3 больных ХГН с сохраненной функцией почек имелось увеличение активности каталазы. Тенденция к снижению уровня -токоферола выявлялась при всех клинических вариантах ХГН, но наиболее значимая была отмечена также в группе больных СФ ХГН (26,24%; p<0,05). Есть мнение [Федорук А.Ф. и соавт., 1998], что повышение концентрации в крови продуктов ПОЛ у больных, находящихся в критическом состоянии, сочетается со снижением в плазме содержания -токоферола. В обеих группах больных ХПН было зарегистрировано падение активностей СОД и каталазы. В данном случае можно говорить о развитии ОС (окислительного стресса), когда активация образования свободных радикалов или редуцированная способность АОС приводят к увеличению уровня радикальных соединений, что еще больше усугубляет ОС.

При исследовании содержания гомоцистеина в крови было замечено значительное его повышение по сравнению с контролем во всех группах больных ХГН (рис. 6).

Рисунок 6. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови у здоровых доноров и больнных хроническим гломерулонефритом

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось абсцисс - название обнсле-дуемых групп, ось ординат - уровень гомоцистеина (ммоль/л).

При ТС ХПН уровень гомоцистеина уменьшался во время гемодиализа почти в 2 раза. Вероятно, молекулы гомоцистеина проходят через гемодиализную мембрану, что благоприятно сказывается на самочувствии больных. Наличие взаимосвязи между уровнем гомоцистеина, ЛПНП и показателями первичного и коагуляционного гемостаза указывает на роль гомоцистеина в развитии ГКС у пациентов с ХГН.

Одной из задач исследования явилось изучение распространенности, клинического и прогностического значения протромботических генотипов, имеющих большое значение  в развитии тромбозов у больных ХГН.

Мутация, повлекшая замену нуклеотида гуанина на аденин в позиции 20210 гена Protrombin, ассоциировалась с высокой активностью воспаления и наиболее часто диагностировалась у пациентов с НС (61%) и СФ (80%). В группе больных с ХПН данная мутация встречалась в 17% случаев (рис. 7).

Рисунок 7. Распределение частот генотипов полиморфизма G20210A гена Prothнrombin у пациентов с различными клиническими вариантами хронического гломерулонефрита

Примечание. По оси ординат - доля (%) обследованных с изучаемым генотипом GA. Здесь и далее в рисунках: ХПН - хроническая почечная недостаточность.

Мутация LeidenV была обнаружена у 49 (35%) пациентов с ХГН. Анализируя подгруппы ХГН с сохраненной функцией почек с различными клиническими вариантами, было выявлено, что в группе ГФ ХГН 41% больных имели мутацию LeidenV, что на 11% больше, чем в группе больных ИМС ХГН, и в среднем на 20% больше, чем в группе больных с НС ХГН и СФ ХГН. В группе пациентов с ХПН частота генотипа GA составляла 17% (рис. 8).

Рисунок 8. Распределение частот генотипов полиморфизма G1691A Leiden у пациентов с различными клиническими вариантами ХГН.

Примечание. По оси абцисс - доля (%) обследованных лиц с изучаемым генотипом.

На рис. 9 представлена частота встречаемости генотипов полиморфизма С677Т гена MTHFR. У больных с ГФ ХГН мутация выявлена в 53% случаев, причем 12% из них составляли гомозиготы (ТТ). Среди гетерозигот, имеющих генотип СТ,  было 52% пациентов с ИМС, 39% больных с НС и 40% больных со СФ ХГН. Наиболее часто (у 58%) данная мутация определялась в группе больных с ХПН.

Рисунок 9. Распределение частот генотипов полиморфизма С677Т гена MTHFR  у пациентов с различными клиническими вариантами ХГН

Примечание. По оси ординат - доля (%) обследованных с изучаемым генотипом.

По литературным данным, риск тромбофилии возрастает при сочетании нескольких мутаций (так называемая, мультигенная тромбофилия) [Kim R.J., Becker R.С., 2003]. Был рассчитан показатель отношения шансов (ОR), указывающий на риск развития тромбозов и ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии) при ГФ ХГН (за прогностический показатель был взят уровень D-димера более 990 нгФЭЕ/мл). Так, при наличии только одной мутации, например, в гене MTHFR,  ОR равнялся 1,66; 95% С (1,09-2,91), в то время как при присоединении еще 2-х мутаций - в гене Prothrombin и мутации LeidenV, риск развития тромбозов увеличивался в 1,3 раза (ОR=2,22; 95% С (1,9-6,16)).

Таким образом, показано, что мультигенная тромбофилия является фактором риска развития тромбозов и ТЭЛА у больных с ГФ ХГН.

Критерий (ОR), указывающий на риск развития  НС у больных ГФ ХГН и ИМС ХГН при наличии только мутации в гене MTHFR составил 0,99; 95% С (0,41-2,96), а при сочетании 3-х изучаемых мутаций ОR=1,1; 95% С (0,37-3,93), т.е. описанные мутации не оказывают влияния на развитие НС.

Методом Квази-Ньютона было установлено, что мутация в гене MTHFR у больных с ХПН ассоциирована со многими показателями свертывающей системы: активностью фактора V (р<0,05), показателем протромбина по Квику (р<0,05), фибриногеном (р<0,05), КВ (р<0,05), ТВ (р<0,05), аРС (р<0,05), РФМК (р<0,05), степенью агрегации тромбоцитов (р<0,05), ФВ (р<0,05). Методом многосторонней логистической регрессии выявлена связь мутации в гене Prothrombin с показателем КВ (р<0,05), ФВ (р<0,05), а также связь мутации LeidenV с фактором VIII (р<0,05).

Показатель ОR, указывающий на риск развития ХПН у больных в группе ХГН, при наличии только одной мутации в гене MTHFR был меньше единицы (ОR=0,92; 95% С (0,47-2,33)), а при имеющихся 3-х мутациях в генах Prothrombin, MTHFR и LeidenV риск увеличивался в 1,3 раза (ОR=1,21; 95% С (0,45-3,58)), но существенного значения не имел.

Таким образом, диагностика генотипов является целесообразной и необходимой для прогнозирования клинического течения заболевания и выявления групп риска больных, склонных к тромбозам, что является определяющим фактором эффективности лечения и профилактики опасных для жизни тромботических осложнений у больных ХБП.

Патология гемостаза у больных сахарным диабетом

При обследовании у больных СД1  было выявлено повышение концентрации триацилглицеролов (ТАГ) (p<0,05) и ЛПНП (p<0,001) в крови,холестерола (р<0,05). При СД2 уровень холестерола, ЛПНП и ТАГ в крови также достоверно превышал контрольные значения.

Увеличение содержания холестерола, возможно, обусловлено действием экзогенного инсулина, который активирует ключевой фермент синтеза холестерола - гидроксилметилглутарил-КоА-редуктазу [Волкова Т.Ю., 2003]. Результаты исследования согласуются с литературными данными, в которых указывается, что нарушения липидного обмена в виде повышения концентрации холестерола, ТАГ, ЛПНП и снижения концентрации ЛПВП усугубляются при развитии ДН и ее прогрессировании, особенно на стадии протеинурии (ПУ) [Лоскутова С.А., Чупрова А.В., 2000; Fioretto P. et al., 2008]. У обследованных больных СД1 и СД2 были выявлены протеинурия (p<0,001), глюкозурия (p<0,001), нарушение концентрационной способности почек, лейкоцитурия и эритроцитурия (p<0,001). Уровень альбумина в сыворотке крови при обоих типах СД был сниженным по сравнению с контролем (p<0,05), преимущественно в группах с ДН.

У большинства больных СД1 и СД2 на момент включения в исследование заболевание было в стадии субкомпенсации, что подтверждалось повышенным уровнем HbA1с в крови по сравнению с группой здоровых лиц. Между уровнем HbA1с и величиной СКФ у больных с ДН при обоих типах диабета была выявлена отрицательная корреляция (rs=-0,54; p<0,05), т.е., чем больше уровень глюкозы, тем более страдает функция почек. Концентрация глюкозы в сыворотке крови при обоих типах была в 1,5 раза выше, чем в группе контроля. Гипергликемия является пусковой причиной развития ДН, активирует действие факторов прогрессирования патологии почек: внутриклубочковую и системную гипертензию, гиперлипидемию и другие изменения [Дедов И.И., Шестакова М.И., 2000; Шестакова М.В., Мартынов С.А., 2006].

Исследования показали, что количество тромбоцитов при СД1 и СД2 статистически значимо (p<0,05) снижено по сравнению с контролем (на 26,61% и 30,81% соответственно). Считается, что гипергликемия вызывает гликолизирование белковых компонентов клеточных мембран, в частности тромбоцитарных мембран, что приводит к снижению количества и продолжительности  жизни тромбоцитов [Балаболкин М.И., Голега Е.Н., 1999; Нелаева Ю.В., 2003; Шилова Е.М., 2008].

Важное значение в агрегационной функции тромбоцитов имеют циклические эндоперекиси и ТхА2. При заболеваниях почек выработка простагландинов уменьшается, это может вести к снижению уровня ТхА2, цАМФ, с последующим снижением адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов [Савельев В.С. и соавт., 2002; Медведев Н.И. и соавт., 2004; Иванова В.М. и соавт., 2010]. Так, степень агрегации тромбоцитов при индукции адреналином была пониженной, как при СД1 (на 43,69%; p<0,05), так и при СД2 (на 66,77%; p<0,001) по сравнению  с контролем. Кроме этого, у больных СД2, наряду с изменением агрегационной способности тромбоцитов, установлены изменения характера агрегатограммы: снижение скорости и времени агрегации тромбоцитов по сравнению с группой больных СД1 (p<0,05). Эти изменения прогрессировали при присоединении ДН. Напротив, агрегация тромбоцитов с ристомицином при СД2 оказалась повышенной по сравнению с контролем и аналогичными  показателями в группе больных СД1. В связи с этим представляет интерес изучение активности ФВ, которая при СД2 была соизмеримой с контролем (p>0,05), а у больных СД1 даже ниже нормы на 16,21% (p<0,05). В данном случае факт повышения ристомициновой агрегации не свидетельствует о параллельном повышении активности ФВ.

Установлено [Сократов Н.В., 2004, 2005], что при заболеваниях почек на фоне воспалительной реакции возрастает активность факторов, участвующих в образовании протромбиназы по внутреннему и внешнему пути. Так, у больных СД наблюдалась активация свертывающей системы, о чем свидетельствуют: статистически значимое укорочение АЧТВ при обоих типах СД, укорочение ТВ, повышение активности факторов VII и VIII (p<0,05) по сравнению с контрольной группой, особенно у больных в подгруппах с ДН. Активность фактора V была соизмеримой с показателями нормы у пациентов без признаков ДН при обоих типах СД (p>0,05). Уровень фибриногена при СД2 в подгруппе с ДН превышал аналогичный показатель в группе без ДН (p<0,05). Таким образом, активация ВССК вносит реальный вклад в формирование ДН.

Обращало внимание и то, что одновременно присутствовали и признаки нарушения противосвертывающих механизмов, проявляющиеся депрессией показателей системы естественных антикоагулянтов. При анализе активности АТ III при СД2 с ДН констатировано статистически значимое ее снижение по сравнению с нормой и группой больных СД2 без ДН (p<0,05), а также с группой больных СД1 с ДН. Имела место обратная взаимосвязь между активностью АТ III и уровнем креатинина в крови (rs=-0,46; p<0,01) и прямая зависимость с величиной СКФ (rs=0,52; p<0,01), что подчеркивает роль снижения активности АТ III в прогрессировании ДН. Гликирование главного ингибитора тромбина - АТ III уменьшает его аффинитет к гепарину, способствуя гиперкоагуляции, связанной с СД, выраженность которой коррелирует с тяжестью диабетической микроангиопатии [Балуда В.П., 1995; Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Фёдоров А.В., 2001; Папаян Л.Н., 2004]. Зарегистрировано снижение аРС при обоих типах СД по сравнению с группой здоровых доноров (p<0,001) (рис. 10).

Рисунок 10. Активность АТ и РС у здоровых доноров и больных СД типа 1 и 2 с наличием диабетической нефропатии и без диабетической нефропатии

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось абсцисс - название обнсле-дуемых групп, ось ординат - активность антитромбина III (АТ III) и протеина С (РС) (в %). Здесь и далее в рисунках: ДН - диабетическая нефропатия, СД1 - сахарный  диабет типа 1, СД2 - сахарный диабет типа 2.

Среди показателей фибринолитической системы наиболее доказательными были: уровень плазминогена, D-димера и РФМК. У пациентов с СД уровень плазминогена был статистически значимо  выше, чем у здоровых лиц (p<0,05). Уровень D-димера у больных СД2 имел неадекватно большие значения (более, чем в 8 раз), в то время как при СД1 превышение контрольных показателей было лишь 2-кратным, что обусловило статистически значимую разницу между группами (p<0,001). Уровень РФМК в крови был равнозначно высоким в обеих группах в сравнении с аналогичным показателем в группе здоровых лиц (p<0,001). При этом в поднгруппах с ДН при обоих типах СД все эти показатели были значимо выше по сравнению с подгруппой без ДН (кроме уровня D-димера в группе СД1, где разлинчий в подгруппах не найдено). Нами было сделано заключение, что у пациентов с СД, независимо от типа, имела место активация фибринолитической системы на фоне ВССК. Однако некоторые авторы считают, что у больных СД наблюдается торнможение фибринолитической активности крови из-за повышения содержания PAI-1 [Pacher P. et al., 2007].

При исследовании цитокинового статуса было установлено, что у пациентов СД1 и СД2 повышен уровень IL-1, IL-6  по сравнению с контрольными показатенлями. В отличие от группы больных СД1, где уровень IL-8 снижен значимо по отнношению к контролю, у больных СД2 аналогичный показатель повышен в 1,6 ра-за. Уровень TNF- при обоих типах диабета был статистически значимо ниже, чем в контроле. Важно, что в подгруппе с ДН при СД2 повышение содержания IL-6, IL-8 и TNF- было более выраженным, чем в группе без ДН. Аналогичные результаты были отмечены в работе И.А. Бондарь (2005), где указано, что тяжелый диабет с прогрессированием микроангиопатий характенризуется высоким уровнем IL-1β и низким TNF-α в крови.

Содержание противовоспалительного IL-10 у больных с СД1 и СД2 было сопоставимым, однако разница с контролем в обеих группах составляла больше 30%. Уровень СРБ у больных СД2 превышал почти в 2 раза аналогичный показатель  в группе больных с  СД1. Тем не менее, при сравнении групп с ДН при СД1 и СД2 отмечались различия по содержанию СРБ (p<0,001). Было замечено [Дедов И.И., 2000], что у больных с признаками нарушений микроциркуляции, в том числе при СД2, выявляются маркеры воспаления, такие как повышение содержания СРБ и цитокинов в крови. При формировании в организме субклинического эндогенного воспаления всегда происходит нарушение толерантности к глюкозе и развивается патофизиологическая резистентность миоцитов и адипоцитов к инсулину. Это происходит в результате воздействия СРБ, который является белком-вектором направленного переноса субстрата энергии - насыщенных и ненасыщенных жирных кислот к клеткам рыхлой соединительной ткани, которые непосредственно реализуют воспаление [Шевченко О.П, 1996; Титов В.Н., 2004]. Можно предположить, что высокий уровень СРБ свидетельствует об иммунно-воспалительной природе СД2.

При корреляционном анализе у больных СД2 установлена статистически значимая (р<0,05) взаимосвязь между уровнями СРБ и IL-6 (rs=0,56; p<0,05), величиной СКФ (rs=-0,61; p<0,05), уровнем ЕТ-1 (rs=0,69; p<0,05), активностью фактора VIII (rs=0,71; p<0,05), а также уровнем IL-6 и активностью фактора VII (rs=0,62; p<0,05). Полученные данные подчеркивают наличие взаимосвязи воспаления с изменениями гемостазиологического статуса у больных СД2. Нарушения гемостаза могут вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование ДН у больных СД2.

При СД1 и СД2 наблюдалось усиление процессов ПОЛ, объективным критерием которого считалось увеличение уровня ТБК-а и ИОЛ при обоих типах диабета с незначительной разницей между группами.

В основном, у больных СД обоих типов отмечалась общая тенденция:  имело место снижение активности каталазы и СОД по сравнению с нормой, однако при СД2 оно было более выраженным. Что касается неферментативного звена АОС, то снижение содержания -токоферола в крови по сравнению с контролем (p<0,05) также было большим у больных СД2. Ситуация еще более усугублялась при отягощении СД2 диабетической нефропатией, причем отличия были выявлены не только с контролем и подгруппой с ДН внутри группы больных СД2, но и между больными СД1 и СД2 в подгруппе пациентов с ДН.

У пациентов, страдающих СД, гомоцистеин взаимодействует с недоокисленными продуктами гликолиза, что может наряду с ПОЛ приводить к повреждению эндотелиальных клеток и ускорению развития сосудистых осложнений [Визир В.А., 2003; Шестакова М.В., Дедов И.И., 2009]. Уровень гомоцистеина у больных СД обоих типов существенно превышал норму, но у больных СД2 с ДН его уровень был выше не только сравнительно с группой здоровых доноров (в 4,8 раза), но и с группой больных СД2 без ДН и больных СД1 с ДН (p<0,05). Этому не противоречат установленные корреляционные связи между содержанием гомоцистеина в крови, показателями гемостаза и величиной СКФ.

Таким образом, перечисленные выше показатели взаимосвязаны и взаимообусловлены, способствуют развитию ДН, утяжелению заболевания, повышая риск возникновения сосудистых осложнений.

В работе изучалась распространенность и полиморфизм генов, определяющих склонность к тромбофилии. Так, при обследовании больных СД на налинчие мутации LeidenV было установлено, что 21 (32%) пациент с СД1 имеют генонтип GA. При СД2 мутация LeidenV была выявлена у 9 (8%) больных (рис. 11). 

Рисунок 11. Распределение частот генотипов полиморфизма G1691A гена LeiнdenV у здоровых доноров и больных СД типа 1 и 2

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось ординат - распределение частот генотипов полиморфизма G1691A гена LeiнdenV у здоровых доноров и больных СД типа 1 и 2 (%).

Частота встречаемости полиморфизма в гене Prothrombin  составляла 11% у больных СД1 и 26% у больных СД2 (рис. 12).

Рисунок 12. Распределение частот генотипов полиморфизма G20210A гена Prothнrombin  у здоровых доноров и у больных СД типа 1 и 2

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось ординат - распределение частот генотипов полиморфизма G20210A гена Prothнrombin  у здоровых доноров и у больных СД типа 1 и 2 (%).

При оценке полиморфизма C677T гена MTHFR среди 65 пациентов с СД1 в 40% случаев был выявлен генотип СТ, у 7 (10,77%) больных - генотип ТТ. У пациентов с СД2 в 52% случаев устанавливался гетерозиготный генотип СТ,  у 8% - гомозиготный генотип ТТ  (рис. 13), что превышало частоту их встречаемости в группе здоровых лиц.

OR-критерий показал повышение риска развития ТЭЛА и тромбозов (OR=1,54; 95% С (1,12-2,88)) у больных СД2, что подтверждается литературными данными [Капустин С.И. и соавт., 2003], в  то время  как при наличии 3-х мутаций OR у этих больных возрастал более чем в 2 раза (OR=3,33; 95% С (1,92-11,78)). Таким образом, показано, что полиморфные варианты генов гемостаза (G20210A, G1691A, C677T) способствуют заметному повышению риска развития тромбозов у больных СД2. Сочетанное носительство 3-х мутаций в большей степени увеличивает риск развития тромбозов, чем каждой из них в отдельности.

Рисунок 13. Распределение частот генотипов полиморфизма C677T гена MTHFR

у здоровых доноров и у больных СД типа 1 и 2

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось ординат - распределение частот генотипов полиморфизма C677T гена MTHFR у здоровых доноров и у больных СД типа 1 и 2 (%).

У больных СД1 OR, указывающий на риск развития тромбозов и ТЭЛА при наличии мутации в гене MTHFR, равнялся 0,68 (95% С (0,36-0,99)). Полученные данные не позволяют рассматривать гомо- и, тем более, гетерозиготное носительство MTHFR как фактор риска развития тромбозов у больных СД1. При наличии 3-х мутаций OR был равным 1,05 (95% С (0,25-2,11)). В данном случае необходимо отметить, что даже сочетание нескольких протромботических генотипов (G20210A, G1691A, C677T) не является причиной развития тромбоэмболизма у больных с СД1 типа.

Рисунок 14. Отношение шансов, отражающее  относительный риск развития ДН у больных сахарным диабетом

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось ординат - критерий отнношения шансов (OR)

У больных с СД обоих типов также был рассчитан OR, отражающий  относительный риск развития ДН в зависимости от наличия полиморфизма генов свертывания крови. У больных СД1 при наличии только мутации в гене Prothrombin ОR составил 0,97 (95% С (0,23-3,02)), при мутации LeidenV - 1,61 (95% С (1,11-2,61)), а при наличии мутации в гене MTHFR - 0,91 (95% С (0,67-4,57)). При сочетании 3-х мутаций ОR оказался равным 1,35 (95% С (0,74-2,31)). Вероятно, только мутация LeidenV вносит существенный вклад в развитие ДН при СД1 (рис. 14).

Таким образом, наличие мультигенной тромбофилии способствует быстрому развитию и прогрессированию ДН при СД2 (за счет комбинации генотипов в большей степени в гене MTHFR (OR=1,9) и в меньшей в гене  Prothrombi (OR=1,18)). 

Патология гемостаза у больных хроническим алкоголизмом

Проспективное когортное исследование включало 92 больных ХА. Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза определялось количество тромбоцитов, которое, как выяснилось, не имеет различий с показателями контроля независимо от наличия нефропатии. Следующим этапом необходимо было оценить агрегационную функцию тромбоцитов. Было установлено усиление степени адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов в группе больных ХА с АН на 40,44%, а в группе пациентов с ХА без АН - на 32,18% в сравнении с контролем (p<0,05) без межгрупповых различий. Вероятно, увеличение степени агрегации тромбоцитов с адреналином является следствием приема алкоголя, который вызывает стимуляцию симпатоадреналовой системы. Наряду с усилением агрегации у больных ХА было выявлено изменение  скоростных ее показателей: скорость агрегации тромбоцитов у больных с АН была значительно выше, чем в группе сравнения (p<0,05), а время агрегации - ниже, чем в группе контроля (p<0,05).

Степень агрегации тромбоцитов с ристомицином у больных ХА с АН была незначительно выше по сравнению с группой здоровых доноров (p<0,05), как и активность ФВ (p<0,05). В группе больных ХА без АН имелась лишь тенденция к увеличению этих значений.

Примечательно то, что в отличие от предыдущих показателей концентрация ЕТ-1 превосходила таковую в обеих группах, но в группе ХА с АН имелась существенная разница с группой здоровых доноров и с группой сравнения (p<0,001). Известно, что ЕТ-1 увеличивает поступление Са2+ в кровяные пластинки, усиливая их агрегацию [Кузник Б.И., 2010; Saez G., 2002].

У больных ХА с АН прослеживалась склонность к гиперкоагуляции, которая проявлялась в повышении уровня фибриногена, активности фактора VIIIа, укорочении АЧТВ и ТВ по сравнению с контролем (p<0,05), что может быть расценено в качестве прогностически неблагоприятного фактора развития тромбозов у этих больных. Остальные показатели коагуляционного гемостаза в обеих группах от контрольных цифр не отличались.

В доказательство параллельной с нарастанием тяжести АН активации показателей коагуляционного гемостаза у больных ХА концентрация креатинина в крови коррелировала с содержанием фибриногена (rs=0,48; р<0,01), активностью фактора VIII (rs=0,51; р<0,01) и АЧТВ (rs=-0,62; р<0,01).

Выраженность изменений активности естественных антикоагулянтов у больных с АН и без нее была различной. Активность РС различалась с контролем только в группе больных ХА с АН (p<0,05) без межгрупповых  различий (p>0,05). Активность АТ оказалась ниже контрольной в обеих группах, однако в группе сравнения ее снижение было менее выраженным. Была обнаружена положительная взаимосвязь между активностью АТ и содержанием альбумина в крови (rs=0,48; р<0,05) и отрицательная - между уровнем креатинина в крови и активностью АТ (rs=-0,52; р<0,05). Отрицательная корреляция обосновывает повышение риска образования тромбов в сосудистой системе у больных ХА с АН по мере нарушения суммарной азотовыделительной функции почек. Не противоречит этому и выявленная прямая связь между величиной СКФ в группе пациентов с АН и аРС (rs=0,54; р<0,05). Полученные данные позволяют сделать заключение о снижение антисвертывающего потенциала системы гемостаза у больных ХА при наличии АН.

Примечательно, что уровень плазминогена в обеих группах практически не отличался от контрольного (p>0,05), однако имелась разница между группами (p<0,05). Уровень РФМК и D-димера в обеих группах были гораздо выше нормы (p<0,001), но в группе пациентов с АН они превосходили значения в группе сравнения (p<0,05). Были обнаружены корреляционные связи между уровнями D-димера, креатинином (rs=0,50; р<0,05) и величиной СКФ (rs=0,51; р<0,05). Кроме того, выявлена прямая корреляция между уровнем протеинурии (ПУ) и содержанием плазминогена в крови у больных ХА с АН (rs=0,46; р<0,05). Можно предположить, что у больных ХА активацияафибринолитической системы является компенсаторным ответом на развивающуюся гиперкоагуляцию.

Таким образом, у больных ХА выявляютсяапризнаки ВССК (внутрисосудистого свертывания крови), обусловленные в большей степениаактивациейасосудисто-тромбоцитарного (особенно при АН) и в меньшей степени - плазменного звена гемостаза. При этом снижение антитромбиновой активности крови не связано с нарушением функцииапечени.

Что касается мутаций, связанных с системой гемостаза, то в данном исследовании не была установлена связь полиморфизма отдельных  генов с развитием гиперкоагуляционного синдрома (ГКС) и формированием ХБП у больных ХА. Однако у 7 больных ХА с АН с наличием мультигенных мутаций наблюдалось снижение активности АТ III и увеличение уровня РФМК в крови. Было отмечено отсутствие различий в распределении частот генотипов полиморфного локуса гена MTHFR (С677Т), гена LeidenV (G1691A) и гена Prothrombin (G20210A) среди больных ХА и здоровых доноров.

Определение уровня гомоцистеина в крови выявило его повышение почти в 3 раза в группе пациентов без АН в сравнении с контролем (p<0,001), но оно, как уже было указано выше, не было связано с наличием мутации в гене MTHFR. Это увеличение у больных ХА можно объяснить ингибированием фермента метионин-синтетазы вследствие приема алкоголя. При вовлечении в патологический процесс почек состояние усугублялось, в результате этого у больных ХА с АН уровень гомоцистеина превышал аналогичный показатель в группе контроля в 5 раз (p<0,001) и в группе сравнения почти в 2 раза (p<0,001). Обнаруживалась прямая корреляция между уровнем гомоцистеина и ПУ (rs=0,46; р<0,05) и обратная зависимость - с величиной СКФ (rs=-0,63; р<0,05). Исходя из этого, можно утверждать, что гипергомоцистеинемия, способствующая формированию ГКС крови, прогрессирует по мере нарастания тяжести АН у больных ХА.

При исследовании цитокинового статуса в обеих группах больных ХА было выявлено незначительное увеличение содержания IL-6 и IL-8 в крови по сравнению с контролем (p<0,001). В группе больных ХА с АН оно было более выраженным, что и обусловило межгрупповые различия. Установлена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием IL-6, IL-8 в крови и величиной СКФ (rs=-0,56; p<0,01; rs=-0,48; p<0,01 соответственно). Уровень TNF- и IL-10 в обеих группах, напротив, проявлял тенденцию к снижению (p>0,05). Уровень IL-1 у больных ХА с АН значительно превышал аналогичный показатель как у здоровых доноров (p<0,001), так и в группе сравнения (p<0,05), в которой он был в пределах нормы. Следует подчеркнуть, что нормальный уровень IL-1 у пациентов с ХА может быть обусловлен наличием в циркуляции высокого уровня антагониста рецептора IL-1, дефицит которого формируется при прогрессировании алкоголизма с вовлечением в патологический процесс почек [Ракитянская И.А., 1996; Stachowski J., Krynicki Т., 1996; Витковский, Ю.А., 2001; Вашурина Т.В., 2005]. Уровень СРБ имел  лишь тенденцию к повышению (p>0,05). Полученные данные позволяют утверждать, что у больных ХА как с АН, так и без АН отсутствуют признаки бактериального воспаления, о чем свидетельствует нормальный уровень СРБ, однако значительное повышение концентрации провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8) в крови у пациентов ХА с АН, вероятно, вносит определенный вклад в формирование нефропатий [Agrawal А. et. аl., 2003; Козлова В.А., Сенникова С.В., 2004; Гусев Е.Ю. и соавт., 2008].

В ходе настоящей работы при оценке показателей перекисного окисления липидов выявлено, что у больных ХА в обеих группах по сравнению с контролем уровень ТБК-а и индекс окисленности липидов (ИОЛ) были повышенными, однако имелись различия между группами. Эти показатели в группе ХА с АН превосходили таковые в группе сравнения  в среднем на 44% (рис. 15). Изменения антиоксидантного статуса у больных ХА с АН выражались в снижении активностей каталазы и СОД, содержания -токоферола в крови в сравнении с контролем (p<0,05). Эндогенная АОС не только не способна справиться с чрезмерным нарастанием продуктов ПОЛ, но и не способна увеличить свой резервный потенциал.

Известно, что повышение уровня метаболитов более чем в 1,5 раза приводит к дефициту антиоксидантов [Терёхина Н.А., Петрович Ю.А., 1992; Меньшиков Е.Б., Зенков Н.К., 1993; Вытрищак В.В. и соавт., 1997; Ставская В.В., 2000; Казиханова, С. А., 2003;]. Существует мнение [Ахременко Ю.В. и соавт., 1988; Погосов А.В., 1991; Николаев А.Ю., 1995;], что при накоплении перекисей в биологических системах уровень -токоферола в плазме снижается вплоть до полного исчезновения. Отсутствие или большое снижение -токоферола вызывает выраженную активацию лизосомальных ферментов, выход которых за пределы лизосом может стать причиной повреждения клеток и тканей [Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984; Федорук А.С. и соавт., 1998; Реброва Т.Ю.и соавт., 2007].

Рисунок 15. Показатели антиокислительной активности крови у здоровых доноров и больных хроническим алкоголизмом

Примечание. * - различия с группой контроля статистически значимы. Ось ординат - активность канталазы (мкат/г белка) и СОД (Е/г белка), содержание -токоферола (мкмоль/г Нв). Здесь в рисунке: СОД - супероксиддисмутаза, ХА - хронический алкоголизм, АН - алкогольная нефропатия.

У больных ХА без АН, напротив, интенсификация СРО ассоциировалась с мобилизацией механизмов АОЗ, что может быть объяснено компенсаторным усилением АОЗ в ответ на активацию ПОЛ. Известно [Тугушева Ф.А., Зубина И.М., 2009], что в условиях алкоголизации ускорены мобилизация и приток в печень жиров из тканей, наблюдается усиление их биосинтеза, что приводит к накоплению липидов  [Яровая Г.А., 1986; Малышев В.Д., 1994; Пасечник И.Н. и соавт., 2001; Агбалян Е.В., 2004], а повышение последних влечет за собой увеличение концентрации -токоферола в крови [Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984; Belisario М., 1993; Федорук А.С. и соавт., 1998]. В группе больных ХА без АН была выявлена положительная взаимосвязь между уровнем -токоферола, с одной стороны, и уровнем ТАГ и содержанием холестерола - с другой (rs=0,57 и rs=0,49; р<0,05 соответственно). Из взаимосвязей активации ПОЛ с системой гемостаза у больных ХА с АН представляет интерес положительная корреляция между концентрацией в крови ТБК-а и уровнем D-димера (rs=0,58; р<0,05), активностью фактора VIII (rs=0,49; р<0,05), уровнем фибриногена (rs=0,47; р<0,05) и отрицательная - между ИОЛ и активностью АТ III (rs=-0,51; р<0,03), а также активностью каталазы и уровнем ЕТ-1  (rs=-0,69; р<0,05).

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, чтоау больных ХА наблюдаются признакиаВССК и эндотелиальнойадисфункции, что может быть дополнительным звеномапатогенезаав развитии АН.

Прогнозирование прогрессирования течения хронической болезни почек

При естественном течении ХБП ее исходом является ХПН, вызванная прогрессирующим нефросклерозом. Темп ухудшения почечной функции при ХБП очень вариабелен и зависит от нозологической формы, лежащей в ее основе, и морфологического варианта последней, с одной стороны, и от неспецифических механизмов формирования и прогрессирования нефрофиброза - с другой [Рябов С.И., 2000; Тареева И.Е., 2000; Шулутко Б.И., 2002]. В настоящее время не вызывает сомнения, что при редукции числа интактных нефронов инициируется каскад патологических процессов (таких как гиперфильтрация, гиперкоагуляция, нарушение почечного транспорта белка, изменение экспрессии медиаторов повреждения клеток), завершающихся формированием нефрофиброза [Шилов Е.М. 2008; Мухин Н.А., 2009].

Для оценки прогностической значимости изменений показателей гемостаза в прогрессировании течения ХБП в 2-х летнее когортное обсервационное исследование вошло 90 пациентов (от 18 до 55 лет) с ХБП: 50 больных с хроническим МзПГН (СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2)  и 40 больных с ДН, являющейся осложнением СД (с СД1Ц14 пациентов, с СД2 - 36).

Всем больным выполняли исследование состояния сосудисто-тромбоцитарного  гемостаза (количество тромбоцитов, индуцированная адреналином и ристомицином агрегация тромбоцитов, активность ФВ и ЕТ-1) и плазменного гемостаза (концентрация фибриногена, протромбиновое время, АЧТВ, ТВ, каолиновое время и МНО, активность факторов свертывания крови V, V и V), а также активность АТ III и РС, содержание плазминогена, РФМК, D-димера [Момот А.П., 2006]. Для оценки функции почек в начале и в конце исследования вычисляли СКФ и в нагрузочной пробе с белком определяли почечный функциональный резерв (ПФР).

С помощью дивизивного метода k-means (k-средних) стандартизованные  переменные, отражающие  состояние первичного и вторичного гемостаза, а также антикоагулянтной и фибринолитической систем, были разделены на два кластера. В первый кластер вошли индикаторы состояния коагуляционного гемостаза, антикоагулянтной системы и секреторной активности эндотелия сосудов, во второй - число тромбоцитов и агрегационная функция последних, а также уровень плазминогена в сыворотке крови.

Резкое, выходящее за пределы верхней или нижней границы 95% СI для среднего значения в выборке, отклонение от нормы компонент первого кластера переменных, включающего АЧТВ, протромбиновое время, ТВ, а также активность АТ III и ФВ, уровень ЕТ-1 и D-димера, рассматривали в качестве панели лабораторных маркеров  прогрессирующего варианта ХБП, который диагностировали при депрессии ПФР на 30% и более в течение 2-х лет у 37 (41%) из 90 пациентов.

На втором этапе исследования анализировалось прогностическое значение панели лабораторных маркеров патологии гемостаза, вошедших в первый кластер переменных, границы которого были установлены с помощью иерархической итеративной дивизивной процедуры. При анализе точности рассматриваемого способа прогнозирования прогрессирующего варианта течения ХБП истинно положительный результат параллельного лабораторного тестирования (а) устанавливался в 31 случае, ложноположительный (b) - в 6 случаях, ложноотрицательный (с) - в 6 случаях и истинно отрицательный (d) - в 47 случаях. При этом чувствительность [доля лиц с положительным результатом теста в популяции пациентов с прогрессирующим вариантом заболевания: a/(a+c)] лабораторного тестирования составила 83,8%, специфичность [доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без обсуждаемого варианта течения заболевания: d/(b+d)] - 88,7%, прогностическая ценность положительного результата [вероятность прогрессирующего варианта заболевания при положительном результате теста: a/(a+b)] - 83,8%, прогностическая ценность отрицательного результата [вероятность отсутствия прогрессирующего варианта заболевания при отрицательном результате теста: d/(c+d)] - 88,7%, индекс точности теста (прогноза) соответствовал доле правильных результатов прогнозирования к общему количеству результатов [(a+d)/(a+b+c+d)] - 86,7%.

Констелляция маркеров патологии гемостаза, соответствующих критериям обсуждаемого способа прогнозирования прогрессирующего варианта ХБП, позволяет предсказать прогредиентное течение патологического процесса при ХБП с большой точностью (в 83,8% случаев).  Известно, что наследственные и приобретенные тромбофилии способствуют индукции нефросклероза, по-видимому, приводя к активации внутриклубочкового свертывания крови, что может вносить вклад в прогрессирование ХБП [Томилина Н.А., 2005; Шестакова М.В. и соавт.,  2006].

Таким образом, иерархический итеративный дивизивный анализ показателей, характеризующих состояние первичного и вторичного гемостаза, а также антикоагулянтной и фибринолитической систем, позволил выделить два кластера переменных, с помощью которых можно успешно группировать пациентов с ХБП в зависимости от характера течения заболевания. Резкое, выходящее за пределы верхней или нижней границы 95% СI для среднего значения в выборке, отклонение от нормы компонент первого кластера переменных, рассматриваемых в качестве панели лабораторных маркеров  прогрессирующего варианта ХБП, ассоциировалось у пациентов ХГН и ДН с высоким относительным риском (ОR=7,4; 95% СI (3,4-15,9)) депрессии ПФР на 30% и более в течение ближайших 2-х лет.

Рисунок 16. Факторы, участвующие в патогенезе хронической болезни почек

Таким образом, можно заключить, что в основе прогрессирования ХБП лежат нарушения системы гемостаза  генетически детерминированные, а также обусловленные иммунными и метаболическими сдвигами, связанными с генезом нефропатии.

ВЫВОДЫ:

1. Патология гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН), которая может быть классифицинронвана как комбинированная форма тромбофинлии, обусловленная различными варинантами констелляции нарушений сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза, дефицита физиологических антикоагунлянтов и плазминогена, а также метаболических (гипергомоцистеинемия, гиперли-пиденмия с активацией пенрекисного окисления липидов) и иммунных (профицит провоспалительных цитонкинов) сдвигов, является облигатной для всех клининчес-ких, морфологических форм иммунокомлексного нефрита, стадий хронической болезни почек и ассоциируется с акселерацией депрессии функции почек.

2. Распространенность среди пациентов с ХГН однонуклеотидной замены С677Т в гене MTHFR (52,6%), точечной мутации G1691А LeidenV (28,6%), а также мутации G20210A в 3′-нетранслируемой области гена Prothrombin (24,9%), достингающая максимума (60-80%) при активных (нефротической и смешанной) формах заболевания, значительно выше, чем среди здоровых лиц. Указанные генетически обусловленные формы тромбофилии, связанные с гинперпродукцией или аноманлией плазменных факторов свертынвания крови, ассонциинруются с развитием гипернкоагуляционного синдрома и риском разнвития тромбозов и тромбоэмболии легочнной артерии (особенно при мультигеннной тромбофилии).

3. Патология гемостаза у больных ХГН является иммуноопосредованной, на что указывают взаимосвязи между индикаторами субклиниченского системного воспаления (содержание С-реактивного белка и пронвоспалительных цинтокинов IL-1β, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-, IFN-γ в крови) и морфологическими признанками активности иммунокомплексного воспаления в почках, с одной стонроны, и лаборанторными маркерами предтромботического сдвига в различных звеньях сиснтемы ге-мостаза - с другой.

4. Патогенез тромбофилии у пациентов с нефропатией, являющейся ослож-нением сахарного диабета типа 1 и 2, не может быть сведен лишь к метаболичес-ким нарушениям, ассоциированным с данным заболеванием (нарушения углевод-ного, липидного обмена, наследственная и приобретенная гипергомоцистеинемия с протромботическими сдвигами, сопряженными с дисфункцией эндотелия сосу-дов), и включает механизмы, связанные с гиперпродукцией (проконвертин, антигемофильный глобулин) и аномалией (мутация LeidenV, полиморфизм G20210A гена Prothrombin) плазменных факторов, а также дефицитом физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С).

5. У больных сахарным диабетом распространенность полиморфных ванриантов генов Prothrombin (G20210A), LeidenV (G1691А ) и MTHFR (С677Т) выше, чем у здоровых доноров, и ассоциируется с развитием и прогрессированием хронической болезни почек. Мультигенная форма тромбофилии при сахарном диабете типа 2, опосредованная тремя миссенс-мунтациями, связана с риском развития диабетической нефропатии и тромнбозов. При этом больные сахарным диабетом типа 2, носители полиморфизма С677Т гена MTHFR, более предрасположены к венозному тромбоэмбонлизму (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии), чем больные сахарным диабетом типа 1.

6. Дисфункция эндотелия и гиперкоагуляционный синдром (гиперфибрино-геннемия, повышение активности проконвертина и антигемонфильного глобулина А, дефицит ингибиторов свертывания крови) у пациентов с диабетической нефропантией взаимосвязаны с интенсификацией перенкисного окисления липидов и депрес-сией показателей антиноксидантной защиты.

7. Наследственная (связанная с однонуклеотидной заменой С677Т в гене MTHFR) и приобретенная гипергомоцистеинемия у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 сопряжены с эндотелиальной дисфункцией (ЕТ-1), с активацией внутреннего механизма плазменного гемостаза, дефицитом первичных антикоагулянтов (аннтитромбин III, протеин С) и снижением скорости клубочковой фильтрации.

8. Субклиническое системное воспаление (профицит С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, IL-8) у больных сахарным диабетом типа 2, осложнненнным нефропатией, имеет существенное значение в механизмах пантолонгии первичного (повышение содержания эндотелина-1, активация ристоми-цин- и подавление адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов) и вторичнного (активация факнторов I, VII, VIII, укорочение АЧТВ и каолинового времени) гемостаза, ассоциируется с дефицитом физиологических антикоагулянтов с однонвренменной активацией фибнринолиза и депрессией функции почек.

9. У больных алкоголизмом активация первичного (повышенная агрегируе-мость тромбоцитов, профинцит факнтора Виллебранда и эндотелина-1) и вторично-го (по внутреннему механизму) гемостаза на фоне дефицита факторов антисвернты-вающей системы (антитромбин III, протеин С) и активацией фибринолиза  связана с поражением почек и угнетеннием их суммарнной азотовыделительной функции.

10. Дисфункция эндотелия и гиперкоагуляционный синдром с принзнаками внутнрисосудистого свертывания крови у больных алкоголизмом с пораженнием пончек детерминируются комплексом метаболических нарушений (гипергомонцистеи-немия, активация свободнорадикального окисления липидов в условиях дефинцита антиоксидантных факторов), выранженность которых связана со степенью денпрес-сии скорости клубочковой фильтранции и эксплицированностью протеинурии.

11. Аллельные варианты генов Prothrombin (полиморфизм G20210A), LeidenV (полиморфизм G1691А) и MTHFR (полиморфизм С677Т) у больных алкоголизмом не ассоциированы с разнвитием гиперкоагуляционного синдрома и относительным риском хронической болезни почек.

12. На основе иерархического итеративного дивизивного анализа показателей, характеризующих состояние первичного и вторичного гемостаза, а также антикоагулянтной и фибринолитической систем, выделены два кластера переменных, позволяющие прогнозировать у пациентов с хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией  прогрессирование хронической болезни почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССРЕТАЦИИ

Статьи:

1. Оценка перекисного окисления липидов у больных опийной наркоманией // Сборник трудов Томской областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции.  - Томск, 1998. - Выпуск 5. - С. 133-136. (Соавторы : Серебров В. Ю., Сёмин И. Р., Татарников С. Н.)
2. Состояние антиоксидантной системы (альфа-токоферола) у больных опийной наркоманией // Российский психиатрический журнал. - 1998. - №2. - С. 41-43. (Соавторы : Семин И.Р., Серебров В.Ю., Татарников С.Н.)
3. Перекисное окисление липидов у  больных опийной наркоманией в состоянии абстиненции и при различных методах ее лечения // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 8. - С. 15. (Соавторы: Чудакова О. М.)
4. Состояние системы естественной цитотоксичности у больных опийной наркоманией до и после деморфинизации // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 8. - С. 47. (Соавторы : Серебров В. Ю., Петровский Ф. И., Черевко Н. А., Тимин О. А.)
5. Антиокислительная активность у больных наркоманией в состоянии абстиненции // Сборник трудов Томской областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции.  - Томск, 1999. - Выпуск 6. - С. 31-32. (Соавторы : Серебров В. Ю., Сёмин И. Р., Чудакова О. М., Татарников С. Н.)
6. Оценка эндогенной интоксикации у больных в состоянии алкогольного абстинентного синдрома // Сборник трудов Томской областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции.  - Томск, 1999. - Выпуск 6. - С. 33-35. (Соавторы : Серебров В. Ю., Сёмин И. Р., Чудакова О. М., Татарников С. Н.)
7. Сорбционная способность эритроцитов и проницаемость эритроцитарных мембран при экстракорпоральных методах лечения опийного абстинентного синдрома // Сборник трудов Томской областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции.  - Томск, 2002. - Выпуск IX. - С. 89-92. (Соавторы : Чудакова О. М.)
8. Роль тромбоцитов в системе гемостаза // Сборник трудов Областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции. - Томск, 2003. - Выпуск X. - С. 111-113. (Соавторы : Чудакова О. М.)
9. Гемостаз и эндотелиальная функция у больных с хроническим гломерулонефритом // VI съезд научного общества нефрологов России. Сборник тезисов. - М., 2005. - С. 56. (Соавторы : Зибницкая Л. И., Калюжина Е. В., Пак Ю. Д., Калюжин В. В., Яромская С. В., Соловцов М. А.)
10. Изменение состояния микроциркуляции и функции тромбоцитов у больных нефропатиями под влиянием терапии милдронатом // Сборник тезисов VI съезда научного общества нефрологов России. - М., 2005. - С. 131. (Соавторы : Калюжина М. И., Яромская С. В., Кондратьева Е. И.)
11. Коррекция тромбоцитарных и микроциркуляторных нарушений у больных хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией // XIII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. Сборник трудов. - СПб. : Фолиант, 2005. - С. 81-82. (Соавторы : Калюжина Е. В., Яромская С. В., Калюжин В. В., Зибницкая Л. И., Гранкина В. Ю.)
12. ечение больных сахарным диабетом ассоциированного с описторхозной инвазией с наличием поздних диабетических осложнений // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - № 19. - С. 126. (Соавторы : Калюжина М. И., Яромская С. В., Гранкина В. Ю., Калюжина Е. В., Павленко О. А., Милованова Т. А.)
13. Милдронат в лечении больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - № 19. - С. 93-94. (Соавторы : Калюжина Е. В., Зибницкая Л. И., Калюжин В. В,  Гранкина В. Ю., Суркова Л. Г.)
14. Состояние кислородозависимого метаболизма нейтрофилов у больных в процессе прогрессирования хронического гломерулонефрита // I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Сборник тезисов докладов.  - Новосибирск, 2005. - С. 314-315. (Соавторы : Калюжина М. И., Гранкина В. Ю., Зибницкая Л. И., Калюжина Е. В., Гейниц О. С.)
15. Сравнительная оценка влияния эпросартана и лизиноприла на эндотелиальную функцию плечевой артерии у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - № 19. - С. 148. (Соавторы : Калюжина Е. В., Зибницкая Л. И., Гранкина В. Ю., Калюжина М. И., Яромская С. В.)
16. ечение больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2007. - № 21. - С. 140. (Соавторы : Калюжина Е. В., Зибницкая Л. И., Гранкина В. Ю., Калюжин В. В.)
17. Свободнорадикальное окисление липидов и состояние антиокислительной системы у больных хроническим алкоголизмом при поражении почек // Сборник трудов Томской областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции. - Томск, 2007. - Выпуск XIV. - С. 73-75. (Соавторы : Хитринская Е. Ю., Калюжина М. И.)
18. Частота встречаемости мутаций генов фактора свертываемости V, фактора свертываемости II и метилентетрагидрофолатредуктазы в популяции г.Томска // Сборник трудов Томской областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции. - Томск, 2007. - выпуск XIV. -  С. 75-79. (Соавторы : Калюжин В. В., Хитринская Е. Ю.)
19. Эффективность препарата стрикс у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2007. - № 21. - С. 141-142. (Соавторы : Яромская С. В., Калюжина М. И., Гранкина В. Ю.)
20. Генетическая детерминированность повышения тромбогенного потенциала у больных хронического гломерулонефрита // Нефрология. - 2008. - Т. 12, № 2. - С. 52-55. (Соавторы : Хитринская Е. Ю., Иванчук И. И., Калюжин В. В., Зибницкая Л. И., Ткалич Л. М., Калюжина Е. В.)
21. Распределение частот генотипов и аллелей в генах II, V факторов крови и метилентетрагидрофолатредуктазы среди населения г. Томска // Медицинская генетика. - 2008. - № 5. - С. 35-37. (Соавторы : Хитринская Е. Ю., Иванчук И. И., Сазонов А. Э., Калюжин В. В.)
22. Коррекция тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляторных нарушений у больных диабетической нефропатией // Всероссийский конгресс Диабет и почки. Сборник тезисов. - М., 2009. - С. 34. (Соавторы : Калюжина Е. В., Зибницкая Л. И., Милованова Т. А., Латыпов В. В, Столярова В. А., Гранкина В. Ю., Калюжина М. И.)
23. Распространенность, клиническое и прогностическое значение полиморфизма генов II и V факторов свертывания крови и метилентетрагидрофолатредуктазы у пациентов с хронической болезнью почек // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - Т. 2, № 4, С. 80-85. (Соавторы : Павленко О. А., Колосовская Т. А., Хитринская Е. Ю., Гранкина В. Ю., Калюжин В. В.)
24. Соотношение интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-6) и интерферона- у больных хроническим гломерулонефритом на фоне хронического описторхоза // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2009. - № 23. - С. 51-53. (Соавторы : Калюжина Е. В., Калюжина М. И., Лившиц И. К.)
25. Состояние антиоксидантного потенциала крови и свободнорадикальное окисление липидов у больных алкоголизмом, ассоциированным с поражением почек // Нефрология. -  2009. - Т. 13, № 1. - С. 78-81. (Соавторы: Хитринская Е. Ю., Калюжина Е. В., Зибницкая Л. И., Ткалич Л. М., Бухаров Е. О., Калюжин В. В.)
26. Состояние гемостаза у больных диабетической нефропатией, ассоциированной с полиморфизмом генов метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т), факторов II(G20210A), V(G1691A) свертывания крови // Всероссийского конгресс Диабет и почки. Сборник тезисов. - М., 2009. - С. 67. (Соавторы : Хитринская Е. Ю., Калюжин В. В., Сазонов А. Э.)
27. Влияние перекисного окисления липидов на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз больных ХА с поражением почек // Материалы научно-практической  конференции Актуальные вопросы организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. - Северск, 2010. - С.-56-59. (Соавторы : Щенникова И. А.)
28. Влияние свободнорадикального окисления липидов на функциональное состояние почек у больных алкоголизмом в состоянии абстиненции // Терапевтический архив. - 2010. - № 3. - С. 32-34. (Соавторы : Хитринская Е. Ю., Калюжин В. В., Калюжина Е. В.)
29. Гемореологический статус больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2010. - № 24. - С. 42-43. (Соавторы : Калюжина Е. В., Гранкина В. Ю., Калюжин В. В., Суркова Л. Г.)
30. ечение больных хронической болезнью почек при сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2010. - № 24. - С. 44-47. (Соавторы : Калюжина Е. В., Бухарова Е. О., Калюжин В. В., Милованова Т. А., Зибницкая Л. И., Гранкина В. Ю.)
31. Полиморфизм генов II и V факторов свертывания крови и метилентетрагидрофолатредуктазы у больных с диабетической нефропатией: распространенность, клиническое и прогностическое значение // Сахарный диабет. - 2010. - № 1. - С. 6-9. (Соавторы : Хитринская Е. Ю., Калюжин В. В., Сазонов А. Э., Иванчук И. И., Гранкина В. Ю.)
32. Связь патологии гемостаза у больных сахарным диабетом с полиморфизмом генов метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т), факторов II(G20210A) и V(G1691A) свертывания крови // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - №3. - С. 36-39.
33. Распределение частот генотипов и аллелей в генах II,V факторов свертывания крови и метилентетрагидрофолатредуктазы среди пациентов с хронической болезнью почек // Медицинская  генетика. - 2011. - Т. 10, №11. - С. 30-33. (Соавторы: Уразова О. И., Калюжин В. В., Сазонов А. Э., Ткалич Л. М., Калюжина Е. В., Зибницкая Л. И.)
34. Способ лечения больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом // Изобретения. Полезные модели. Бюллетень ФГУ ФИПС. - 2011. - № 12. (Соавторы : Суркова Л. Г., Лившиц И. К., Гранкина В. Ю., Калюжин В. В., Калюжина Е. В.)
35. Соотносимость полиморфизма генов метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т), факторов II (G20210A) и V (G1691A) свертывания крови с изменениями показателей свертывающей системы крови при сахарном диабете 1 и 2 типа // Досягнення бiологi та медицини. - 2012. - № 1 (19). - С. 67-70. (Соавторы : Уразова О. И., Калюжин В. В., Калюжина М. И.)
36. Показатели тромбоцитарного гемостаза и дисфункции эндотелия у пациентов сахарным диабетом с диабетической нефропатией // Укранський журнал екстремально медицини iменi Г. О. Можаева. - 2012. - Т. 13, № 1. - С. 39-43. (Соавторы : Уразова О. И., Калюжин В. В.)

Монографии:

1. Патология гемостаза у больных хронической болезнью почек / О. Ф. Сибирева, А. Э. Сазонов, В. Ю. Гранкина, В. В. Калюжин. - Томск : СибГМУ, 2010. - 206 с.
2. Калюжин, В. Хроническая болезнь почек и наследственные  тромбофилии / В. Калюжин, О. Сибирева, Е. Калюжина. - Saarbrcken : LAP, 2011. - 60 с.

Патенты на изобретения:

1. Патент на изобретение RU 2417081 от 07.05.2010 Способ лечения больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом (Соавторы : Суркова Л. Г., Лившиц И. К., Гранкина В. Ю., Калюжин В. В., Калюжина Е. В.). Опубликовано : 27.04.2011 Бюл. № 12
2. Патент на изобретение RU 2430364 от 07.05.2010 Способ прогнозирования характера прогрессирующего течения хронической болезни почек (Соавторы: Бухарова Е. О., Зибницкая Л. И., Гранкина В. Ю., Калюжин В. В., Калюжина Е. В.). Опубликовано : 27.09.2011 Бюл. № 27

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ГГ - - гипергомоцистеинемия

ДНСГ - динамическая нефросцинтиграфия

ИОЛ - индекс окисленности липидов

КР - клубочковая реабсорбция

ПВП - липопротеины высокой плотности

МАУ - микроальбуминурия

ПВ - протромбиновое время

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПЗД - потокзависимая дилатация

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПФР - почечный функциональный резерв 

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СРБ - С-реактивный белок

ТАГ - триацилглицеролы

ТБК-а - ТБК-активные продукты

ТВ - тромбиновое время

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ФВ - фактор Виллебранда

ЦФ - циклофосфамид

аРС - активированный протеин С

GP - гликопротеин

HbA1с - гликозилированный гемоглобин А1с

IFN - интерферон

NO - окись азота

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена 1 типа

PC - протеин С

PgE2 - простагландин

Th2 - Т-хелперы 2-го типа

TNF- - фактор некроза опухолей

ТхА2 - тромбоксан А2

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине