Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КАМИЛОВА

Мархабо Ядгаровна

НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛИЗАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
У ЖИТЕЛЬНИ - ТАДЖИКИСТАНА: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

       

Санкт-Петербург - 2012

Работа выполнена в гинекологическом отделе Таджикского Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор		Тарасова Марина Анатольевна
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор		Потин Владимир Всеволодович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО "СПб государственный университет", медицинский факультет, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии		Ниаури Дарико Александровна
доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО "СПб государственная педиатрическая медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ, зав. кафедрой акушерства и гинекологии		Гайдуков Сергей Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Московский факультет Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова", зав.кафедрой акушерства и гинекологии		Доброхотова Юлия Эдуардовна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им.аС.М.Кирова

Защита диссертации состоится "____"_________________2012аг. в ____ часов
на заседании диссертационного совета Да001.021.01 при ФГБУ "НИИАГ им. Д.О. Отта" СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" СЗО РАМН

Автореферат разослан "____"_________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно заключению экспертов ВОЗ, остеопороз занимает 4-е место по социально-экономической значимости после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и сахарного диабета. Остеопороз выявлен у 75амлн. человек в США, развитых странах Европы и Японии (Михайлов Е.Е., 2003; Acad Sci N.Y.,а2010). В России остеопорозом больны более 10 миллионов человек (Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2010). Около 80% больных остеопорозом составляют женщины (Михайлов Е.Е., 2003), при этом среди женщин старших возрастных групп частота встречаемости остеопороза достигает 30Ц38% (Беневоленская Л.И., 2005). Остеопоротические переломы, являющиеся одной из основных причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста, встречаются у каждой восьмой женщины 60-70 лет в Европе, у каждой четвертой в США, (Древаль А.В., 2005; GenantаH.K. et al., 2003). В России частота переломов в поясничном отделе позвоночника в связи с остеопорозом у женщин старшей возрастной группы колеблется от 7% до 16% (Буданова И.В., 2005).

Несмотря на большое медико-социальное и социально-экономическое значение остеопороза, до сих пор многие аспекты данного заболевания среди женской популяции стран Центральной Азии остаются малоизученными. Отсутствуют данные о частоте снижения минеральной плотности кости (МПК) у женщин различных возрастных групп. Не уточнена значимость факторов риска развития остеопороза у женщин репродуктивного возраста с учетом региональных особенностей Таджикистана. Высокий удельный вес женщин с многорождением в анамнезе (по данным статистического ежегодника Республики Таджикистан за 2010 год - 39,2%), нередкое сочетание высокого паритета с коротким интергенетическим интервалом и продолжительной лактацией в Таджикистане (НарзуллаевааЕ.Н., 2003) диктуют необходимость дальнейшего изучения влияния данного фактора на МПК. Распространенность основных управляемых факторов риска развития остеопороза - низкой физической активности и недостаточного потребления кальция с пищей, среди населения Таджикистана не изучена. Социально-экономические условия Таджикистана позволяют предположить, что данные факторы риска развития остеопороза могут иметь высокий рейтинг в стране. Региональными особенностями Таджикистана также является низкая частота использования гормональной контрацепции женщинами репродуктивного возраста, составляющая 4,6% и низкий процент применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) среди женщин пери- и постменопаузального возраста ("Здоровье населения и активность служб здравоохранения Республики Таджикистан", 2010). Высокая частота овариальной недостаточности среди жительниц Таджикистана репродуктивного возраста (Нарзуллаева Е.Н., 2008) обуславливают актуальность проблемы патогенеза снижения МПК у молодых женщин.

Остеопороз протекает скрыто и малосимптомно, клинические проявления имеют место уже при глубоких нарушениях синтеза и резорбции костной ткани, когда коррекция выявленных нарушений малоэффективна или невозможна. В связи с этим изучение вопросов диагностики начальных стадий нарушений МПК, лечения и профилактики остеопороза у женщин разных возрастов позволит уменьшить частоту остеопоротических переломов и улучшит качество жизни женщин. В настоящее время в Таджикистане отсутствует популяционная база данных МПК. В связи с этим изучение сопоставимости данных референсной базы остеоденситометра, использованного в работе, с МПК у здоровых женщин, жительниц Таджикистана, является важным моментом.

Уточнение значимости факторов риска развития нарушений МПК с учетом региональных особенностей представляет исключительную актуальность для разработки дифференцированных подходов к диагностике и профилактике остеопороза у жительниц Таджикистана.

Целью исследования явилось изучение структуры и причин нарушений МПК у женской популяции Таджикистана в различные возрастные периоды для разработки ориентированных на региональные и индивидуальные особенности методов диагностики, лечения и профилактики остеопенического синдрома.

В соответствии с поставленной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

1.аОпределить уровень МПК у здоровых женщин репродуктивного возраста и провести сопоставление полученных данных с референсной базой данных денситометра "Lunar Prodigy".

2.аИзучить частоту снижения МПК среди жительниц Таджикистана различных возрастных групп.

3.аОценить состояние костной ткани у женщин репродуктивного возраста в зависимости от овариальной функции.

4.аОценить состояние МПК у женщин различных возрастных групп в зависимости от воздействия факторов риска развития остеопороза - паритета, продолжительности интергенетического интервала, продолжительности лактации, потребления кальция, физической активности.

5.аИзучить особенности минерального обмена у женщин репродуктивного возраста с нарушениями МПК.

6.аОценить соотношение резорбции костной ткани и остеосинтеза у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального возраста с остеопеническим синдромом.

7.аОценить влияние эстроген-гестагенных препаратов на МПК у женщин с остеопеническим синдромом в репродуктивном, пери- и постменопаузальном возрасте.

8.аОценить влияние бисфосфоната ибандроната на МПК у женщин с остеопорозом в пери- и постменопаузальном возрасте.

9.аРазработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики ранних стадий остеопенического синдрома у женщин различных возрастных групп на основе оценки факторов риска развития остеопороза.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Установлена частота снижения МПК у жительниц Таджикистана с учетом возраста, паритета, продолжительности интергенетического интервала и периода лактации, функции яичников, потребления кальция и физической активности.

Изучена распространенность и установлена значимость различных факторов риска развития остеопороза среди жительниц Таджикистана. Оценен относительный риск развития остеопороза при воздействии факторов - многорождения в сочетании с низким интергенетическим интервалом, продолжительной лактацией, недостаточным потреблением кальция, низкой физической активностью, гормональной недостаточности яичников в зависимости от возраста, выраженности и длительности гипоэстрогенемии.

Обоснованы показания для проведения остеоденситометрии для жительниц Таджикистана разных возрастных групп с учетом значимости изученных факторов риска остеопороза.

Изучено соотношение резорбции костной ткани и остеосинтеза у женщин разных возрастных групп с остеопеническим синдромом и недостаточностью яичников: у женщин репродуктивного возраста выявлено ускорение процессов резорбции и костеобразования, у женщин перименопаузального возраста - усиление процесса резорбции костной ткани, не сопровождающееся усилением остеосинтеза.

Установлено, что гормональная заместительная терапия в течение 18амесяцев у женщин пери- и постменопаузального возраста с остеопенией вызывает достоверно значимое повышение МПК в поясничном отделе позвоночника; в проксимальном отделе бедра наблюдается тенденция повышения МПК.

Доказано, что антирезорбтивная терапия как эстроген-гестагенными препаратами, так и бисфосфонатами в сочетании с препаратами кальция и витамином D, способствует более выраженному приросту МПК в участках с наименьшей плотностью костной ткани, что обеспечивает равномерность распределения минералов в различных отделах скелета.

Показано, что эффективность антирезорбтивной терапии у женщин разных возрастных групп с овариальной недостаточностью, сопровождающаяся приростом МПК, может быть прогнозирована при оценке снижения уровня С-терминального телопептида коллагена 1атипа в сыворотке крови через 6 месяцев от начала терапии.

Показано, что при разработке стратегии первичной профилактики остеопороза у жительниц Таджикистана необходимо учитывать значимые модифицируемые факторы риска развития снижения МПК и предусмотреть мероприятия по планированию семьи, питанию, физической культуре, повышению информированности по вопросам остеопороза.

Практическая значимость работы

Изучение состояния МПК у здоровых женщин, жительниц Таджикистана репродуктивного возраста, показало возможность использования референсной базы данных остеоденситометра "Lunar Prodigy" для диагностики снижения МПК у жительниц Таджикистана.

Оценка характера распределения минеральной плотности костной ткани и изучение частоты выявляемости снижения МПК в различных отделах скелета показали, что для диагностики остеопороза целесообразно проведение остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и проксимальных отделов бедренных костей.

Определены группы риска по развитию остеопороза и адаптированы показания для проведения остеоденситометрии у женщин разных возрастных групп с учетом региональных особенностей Таджикистана.

Предложена дифференцированная лечебная тактика ведения больных с остеопеническим синдромом в разных возрастных группах.

Представленные результаты, учитывающие региональные особенности модифицируемых факторов риска развития остеопенического синдрома у жительниц Таджикистана, могут быть использованы для разработки стратегий первичной профилактики остеопороза у женщин азиатского региона, сходных по социальному, культурному и экономическому статусу.

Основные положения, выносимые на защиту

1.аЧастота снижения МПК у жительниц Таджикистана репродуктивного возраста составляет 19,81,6%, в перименопаузальном периоде - 44,53,8% (в том числе, остеопороза - 11,83,1%), в постменопаузальном возрасте - 67,84,9% (в том числе, остеопороза - 32,14,4%).

2.аФакторами риска развития остеопороза у женщин в репродуктивном, пери- и постменопаузальном возрасте являются позднее менархе, нарушения менструального цикла, низкий индекс массы тела, многорождение, низкий интергенетический интервал, продолжительное вскармливание ребенка грудью, недостаточное потребление кальция с пищей, низкая физическая активность.

3.аСнижение МПК у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью обусловлено резорбцией кости (повышение уровня ионизированного кальция, неорганического фосфора и С-терминального телопептида коллагена 1 типа в сыворотке крови) и сопровождается компенсаторным усилением костеобразования (повышение уровня остеокальцина в крови). У женщин перименопаузального возраста с остеопенией резорбция костной ткани не сопровождается усилением остеосинтеза.

4.аУ женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью применение эстроген-гестагенных препаратов приводит через 6амесяцев к уменьшению резорбции кости и усилению костеобразования, а через 12амесяцев сопровождается значимым приростом МПК, наиболее выраженным в поясничном отделе позвоночника. У женщин перименопаузального и постменопаузального возраста с остеопеническим синдромом заместительная гормональная терапия половыми стероидными гормонами приводит через 18амесяцев к достоверному увеличению МПК преимущественно за счет снижения резорбции кости.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, Душанбе, 2007; на форуме "Мать и дитя", Москва, 2008; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии и репродуктивное здоровье", Душанбе, 2008; на Vасъезде акушеров-гинекологов Таджикистана с международным участием, Душанбе, 2010; на заседании Ученого Совета Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии, Душанбе, 2010; на заседании Ученого совета НИИАГ им.Д.аО.аОтта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, 2011.

Основные положения диссертации внедрены в работу отделений гинекологической эндокринологии, функциональной диагностики Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии, национального, областного и городского центров репродуктивного здоровья (г.аДушанбе, г.аХуджанд), в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Материалы диссертации представлены в методических рекомендациях "Диагностика, профилактика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп", утвержденных Министерством здравоохранения Республики Таджикистан (2008).

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 14 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Получен патент №а162 от 30.06.2008аг. на изобретение "Способ прогнозирования нарушений минерализации костной ткани у женщин перименопаузального возраста".

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 404аисточника. Материалы диссертации изложены на 279 страницах машинописного текста, иллюстрированы 43 таблицами и 53 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 809 женщин. Среди них было 587 человек женщин репродуктивного возраста, перименопаузального - 110ачеловек, постменопаузального - 112ачеловек. Контрольная группа сформирована из 157аздоровых женщин репродуктивного возраста. Критериями включения женщин в контрольную группу являлись возраст от 20 до 45 лет, отсутствие факторов риска развития остеопороза, добровольное согласие на денситометрическое исследование. Значения МПК женщин контрольной группы в последующем сопоставлялись с референсной базой данных денситометра.

Основная группа включала 652 человека и состояла из женщин репродуктивного возраста (группа 1 - 430 человек), перименопаузального возраста (группаа2 - 110 человек), постменопаузального возраста (группаа3 - 112ачеловек). Среди женщин репродуктивного возраста выделены две подгруппы - 1а, которая состояла из женщин с нормальной овариальной функцией (324ачеловека) и подгруппа 1б - из женщин с овариальной недостаточностью (106ачеловек). Критериями включения в подгруппу 1а явились возраст 20-45алет, наличие беременностей и родов в анамнезе. Критериями включения в подгруппу 1б явились возраст 20-45алет, наличие овариальной недостаточности. Женщины перименопаузального возраста (110ачеловек), составившие 2агруппу, имели следующие критерии включения: возраст 45-55алет, сохраненный менструальный цикл или аменорею менее 2алет. Группа 3 включала 112аженщин постменопаузального возраста, и критериями включения в данную группу были возраст 55-69алет и отсутствие менструаций более 2 лет.

Критериями исключения из всех сформированных групп женщин явились наличие сопутствующей патологии и прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на состояние минеральной плотности костной ткани.

Для обследованных женщин была разработана специальная карта, состоящая из трех блоков. Первый блок представлял собой анкету, включающую вопросы, касающиеся социальной жизни, соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, образа жизни, характера питания, наличия факторов риска развития остеопороза. Второй блок включал оценку выраженности климактерического синдрома (определение индекса Куппермана в модификации Е.В. Уваровой) и оценку степени выраженности болевого синдрома в костях по 3-х бальной шкале. Третий блок включал показатели общего клинического, гинекологического, инструментального, лабораторного обследования.

Определение МПК проводили методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре "Prodigy Lunar" (США) в отделении функциональной диагностики НИИ АГиП (руководитель - к.м.н., доцент Нарзуллаева З.Р.). Оценивали двухпространственное определение МПК (г/см), которую сравнивали с референсной базой данных остеоденситометра. Интерпретацию результатов денситометрического исследования проводили с использованием диагностических критериев, рекомендованных ВОЗ [1994]: Т-критерий - количество стандартных отклонений (СО) от среднего показателя пика костной массы молодых женщин, Z-критерий - количество СО выше или ниже среднего показателя лиц аналогичного возраста. Согласно международному референсному стандарту диагностики нормальными показателями МПК считаются показатели Т-критерия от +2,5 до -1 стандартных отклонений (СО) от пиковой костной массы, остеопении - от -1 до -2,5 СО, остеопороза - от -2,5аСО и ниже, тяжелого остеопороза - от -2,5 и больше СО в сочетании с наличием в анамнезе одного и более переломов. Для диагностики остеопороза у женщин пери- и постменопаузального возраста использовали Т-критерий. Заключение о снижении МПК у женщин репродуктивного возраста делали при Z-критерии <-2 СО.

Содержание ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови определяли по методике Леви-Элазара в биохимической лаборатории диагностического центра г.аДушанбе (заведующая лабораторией - к.м.н. Хашимова Х.Х.). Взятие крови проводили в утренние часы натощак после трехдневной гипокальциевой диеты.

О процессах костеобразования и резорбции костной ткани судили по уровню в крови остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена 1атипа, которые определяли иммуноферментным методом. Общую щелочную фосфатазу определяли с помощью наборов "Новофосфал" на полуавтоматическом анализаторе ФП-901.

Уровень гормонов в сыворотке крови (эстрадиол, прогестерон, ФСГ, ЛГ, пролактин) определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем, основанных на принципе конкурентного иммуноферментного анализа. При этом использовали иммуноферментный анализатор "Униплан-200" и диагностические наборы фирмы "ХЕМА-Медикс" (Россия). Уровень биохимических маркеров и гормонов в сыворотке крови определяли в лаборатории клинической биохимии и иммунологии НИИАГиП (руководитель - к.м.н., доцент Атаджанов Т.В.).

С целью определения функции яичников у женщин репродуктивного возраста проводили ультразвуковое обследование матки и яичников. Оценивали размеры матки и яичников, состояние фолликулов (мониторинг), диаметр желтого тела, толщину эндометрия (М-эхо).

Проведена оценка влияния эстроген-гестагенных комбинированных препаратов и бисфосфоната ибандроната на МПК у женщин различных возрастных групп с овариальной недостаточностью. Женщинам репродуктивного возраста назначали эстроген-гестагенные препараты, содержащие 20, 30, 35амкг этинилэстрадиола в сочетании с дезогестролом 150амкг или ципротерон ацетатом 2амг, женщинам перименопаузального возраста с остеопенией - 2амг -эстрадиола и 10амг дидрогестерона в циклическом режиме, женщинам постменопаузального возраста с остеопенией - 2амг 17а-эстрадиола и 1амг норэтистерона в непрерывном режиме. Женщинам пери- и постменопаузального возраста с остеопорозом назначали бисфосфанат ибандронат (150амг 1араз в месяц) в течение 18амесяцев. Всем женщинам ЗГТ или бисфосфонат ибандронат назначали в сочетании с 1000амг кальция и 400аМЕ холекальциферола ежедневно в течение не менее 12амесяцев. Контроль гормональных показателей и маркеров костного обмена проводили через 6амесяцев от начала лечения. Женщинам репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью остеоденситометрию выполняли через 12амесяцев, женщинам пери- и постменопаузального возраста - через 12 и 18амесяцев от начала терапии.

Статистическую обработку результатов выполняли на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического значения (М), средней ошибки среднего значения (m). Для оценки межгрупповых различий значений признаков применяли t-критерий Стьюдента. Взаимосвязь признаков определяли с помощью подсчета коэффициента линейной корреляции (r). Критический уровень достоверности принимали равным 0,05. При наличии достоверных отличий между частотными величинами высчитывали коэффициент отношения шансов. Относительный риск считали достоверным, если доверительный интервал не пересекал линию нуля.

Результаты исследования

Клиническая характеристика обследованных женщин

Средний возраст женщин репродуктивного периода с нормальной овариальной функцией составил 35,20,4агода, с овариальной недостаточностью - 25,20,4агода, женщин в перименопаузе - 49,30,3агода, в постменопаузе - 57,00,5агода. Средний индекс массы тела (ИМТ) женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью составил 19,20,5, у женщин с нормальной овариальной функцией - 20,70,8, у многорожавших - 24,71,8. Значения среднего ИМТ у женщин перимено-паузального и постменопаузального возрастов были примерно одинаковыми и составили 25,80,4 кг/м и 26,70,4 кг/м.

Среди женщин репродуктивного возраста с высоким паритетом 98 (66,23,9%) человек имели 4-6 родов в анамнезе, 32 (21,63,4%) - 7-9 родов, 18 (12,22,7%) - 9 и более родов. Средний возраст менархе у женщин с нормальным паритетом составил 12,80,1 года, у женщин с многорождением в анамнезе - 13,10,2 года. Позднее менархе отмечено у 28 (8,61,5%) женщин репродуктивного возраста с нормальной овариальной функцией. Контрацептивное поведение женщин характеризовалось низкой частотой (4,61,2%) использования комбинированных оральных контрацептивов.

Среди женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью нормогонадотропная ее форма диагностирована у 88 (73,54,3%), гипергонадотропная - у 12 (11,33,1%), гипогонадотропная - у 6 (5,13,5%) человек. Среди женщин с нормогонадотропной овариальной недостаточностью ановуляция зафиксирована у 48 (54,55,3%), недостаточность лютеиновой фазы - у 40 (45,55,3%). Яичниковая недостаточность, проявившаяся ановуляцией, была вызвана хроническим аднекситом - у 28 (58,37,1%), дефицитом массы тела - у 10 (20,85,9%), гиперпролактинемией - у 5 (11,364,78%), поликистозом яичников - у 5 (11,364,78%) женщин. Причинами овариальной недостаточности, которая проявила себя недостаточностью лютеиновой фазы, явились хронический аднексит у 22 (55,07,9%), дефицит массы тела - у 9 (22,56,6%), эндометриоз - у 6 (15,05,6%), гиперпролактинемия - у 3 (7,54,1%) женщин.

Все женщины репродуктивного возраста с гипергонадотропной овариальной недостаточностью были старше 35алет. Причиной овариальной недостаточности у всех этих женщин явился синдром иммунорезистентных яичников. В 6аслучаях диагностирована гипогонадотропная овариальная недостаточность, причиной которой у 5 (83,315,2%) женщин явился дефицит массы тела, в 1 (16,715,2%) случае - операция удаление аденомы гипофиза.

В структуре нарушений менструального цикла у молодых женщин с овариальной недостаточностью опсоменорея отмечена у 34 (32,14,5%), олигоменорея - у 23 (21,74%), гипоменорея - у 16 (15,13,5%), альгоменорея - у 16 (15,13,5%) больных. Аменорея имела место у 14 (13,23,3%), позднее менархе - у 73 (69,24,5%) женщин.

Распределение больных по длительности бесплодия было следующее: бесплодие 1-3 года имели 28 (355,3%), 3-5 лет - 32 (405,5%), более 5 лет - 20 (254,8%) женщин.

Средний возраст менархе женщин, обследованных в перименопаузальном (13,650,13алет) и постменопаузальном периоде (13,430,13алет), был примерно одинаковым. Позднее менархе отметили 25 (11,63%) женщин пери- и постменопаузального возраста. Многорождение в анамнезе отмечено у 126 (56,84,7%) женщин пери- и постменопаузального возраста. Контрацептивный анамнез обследованных женщин характеризовался тем, что комбинированные оральные контрацептивы использовали лишь 10 (4,51,4%) человек.

Наиболее частыми гинекологическими заболеваниями у женщин пери- и постменопаузального возраста в анамнезе были: патология шейки матки у 32 (14,42,4%), хронический эндометрит у 65 (29.33.1%), нарушения менструального цикла у 19 (8,61,9%) человек. Аменорея менее 2 лет на момент обследования отмечена у 39 (35,454,56%) женщин перименопаузального возраста, постменопауза от 2 до 5 лет - у 36 (32,144,41%), 5-10алет - у 40 (35,714,52%), более 10 лет - у 36 (32,144,41%) женщин.

Проявления климактерического синдрома (КС) имели место у каждой второй женщины перименопаузального и у каждой третьей постменопаузального возраста. Слабая степень выраженности КС диагностирована у 10 (9,12,7%), тяжелая степень - у 17 (15,53,4%), умеренная - у 26 (23,64,1%) женщин перименопаузального возраста. Среди женщин постменопаузального возраста средняя и легкая степень тяжести проявлений КС встречались с одинаковой частотой - 17,83,6% и 20,53,8%.

Соматическая патология, не оказывающая влияния на состояние МПК, встречалась во всех сформированных группах женщин примерно с одинаковой частотой. Социальная характеристика обследованных жительниц Таджикистана также была примерно одинаковой. Клинико-социальная характеристика обследованных женщин пери- и постменопаузального возраста показала возможность проведения сравнительного анализа обследованных групп женщин.

Состояние МПК у жительниц Таджикистана различных возрастных групп

Проведены исследования по сравнению и соответствию базы данных остеоденситометра "Lunar Prodigy" с результатами денситометрии здоровых женщин репродуктивного возраста. Отсутствие случаев снижения МПК по Z-критерию у здоровых женщин репродуктивного возраста при использовании базы данных остеоденситометра "Lunar Prodigy" показали возможность ее применения для диагностики остеопороза у жительниц Таджикистана. Изучение состояния МПК здоровых женщин репродуктивного возраста установили возраст максимального содержания минералов в костной ткани - 30-39 лет. Анализ распределения МПК в различных отделах скелета показал, что максимальная МПК определена в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе бедренной кости. Дистальный отдел предплечья имел самые низкие значения МПК (табл.а1).

При изучении состояния МПК субрегионов различных отделов скелета установлены участки с минимальной минеральной плотностью костной ткани: в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) - L1, в проксимальном отделе бедра - большой вертел.

У обследованных женщин репродуктивного возраста, жительниц Таджикистана, частота снижения МПК составила 19,81,6%, у женщин перименопаузального возраста - 45,54,7% (в том числе, остеопороза - 11,83,1%), постменопаузального возраста - 67,94,4% (в том числе, остеопороза - 32,14,4%).

У каждой 2-ой женщины репродуктивного возраста и каждой 3-ей женщины постменопаузального возраста снижение МПК выявлялись одновременно в различных отделах центрального скелета. Среди женщин постменопаузального возраста снижение МПК одновременно в различных отделах скелета выявлялись в 3 раза чаще (28,64,3%), чем у женщин перименопаузального возраста (9,12,7%). Выявление снижения МПК в одном регионе скелета чаще имело место в поясничном отделе позвоночника.

У женщин постменопаузального возраста данные денситометрии, соответствующие остеопорозу в области L1-L4, диагностированы в 2араза чаще, чем в проксимальном отделе бедра.

Средние значения МПК в различных отделах скелета достоверно снижались у женщин в репродуктивном возрасте с высоким паритетом, а также у женщин различных возрастных групп с овариальной недостаточностью по сравнению с соответствующими показателями в группе здоровых молодых женщин (табл.а1).

Таблица 1

Средние значения МПК в различных отделах скелета у обследованных женщин

	Поясничный отдел Позвоночника (L1-L4)			Проксимальный отдел бедренной кости (total)			Дистальный отдел предплечья (средняя треть)
	МПК, г/см2	Т-критерий (СО)	Z-критерий (СО)	МПК, г/см2	Т-критерий (СО)	Z-критерий (СО)	МПК, г/см2	Т-критерий (СО)	Z-критерий (СО)
Здоровые репродуктивного возраста	1,182 0,021	0,48 0,12	0,44 0,11	1,003 0,022	0,44 0,13	0,45 0,12	0,689 0,124	0,51 0,21	0,47 0,01
Женщины репродуктивного возраста с 1-3 родами в анамнезе	1,104 0,011*	-0,08 0,12*	-0,07 0,01**	0,964 0,013	0,14 0,11	0,18 0,09	0,626 0,123	0,43 0,11	0,38 0,08
Многорожавшие женщины репродуктив-ного возраста	0,961 0,012***	-1,14 0,15***	-1,16 0,14***	0,822 0,012***	-0,99 0,15***	-0,92 0,14***	0,581 0,012	0,32 0,15	0,16 0,01
Женщины репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью	1,024 0,032**	-0,73 0,21***	-0,53 0,21**	0,952 0,031	0,22 0,11	0,28 0,13	0,603 0,023	0,29 0,16	0,32 0,12
Женщины перимено-паузального возраста	1,043 0,019**	-0,49 0,16**	-0,35 0,15**	0,937 0,021*	-0,12 0,16*	-0,02 0,15*	0,606 0,011	0,03 0,12	0,01 0,09*
Женщины постмено-паузального возраста	0,919 0,018***	-1,54 0,15***	-0,88 0,15***	0,832 0,017***	-0,90 0,15***	-0,56 0,15**	0,579 0,021	-0,37 0,14*	0,02 0,12*

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001 - достоверное отличие средних значений МПК в различных возрастных подгруппах по сравнению с соответствующим показателями у здоровых женщин репродуктивного возраста

Анализ факторов риска развития остеопороза
у жительниц Таджикистана разных возрастных групп

У каждой 4-ой женщины репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью, у каждой 3-й с нормальной овариальной функцией и воздействием факторов риска развития остеопороза диагностировано снижение МПК. Удельный вес снижения МПК среди женщин репродуктивного возраста с 1-3 родами в анамнезе (13,62,6%) был ниже, чем среди женщин с многорождением в анамнезе (42,64,1%, p<0,001). Частота остеопороза у женщин постменопаузального возраста (32,14,4%) была выше по сравнению с показателем у женщин перименопаузального возраста (11,83,1%, р<0,05).

Рис.а1.аРаспространенность факторов риска развития остеопороза среди жительниц Таджикистана репродуктивного возраста

Установлено, что наиболее часто встречаемым управляемым фактором риска развития остеопороза среди жительниц Таджикистана является низкая физическая активность, отмеченная у 41,22,03% женщин репродуктивного возраста (рис.а1). Относительный риск развития снижения МПК у женщин репродуктивного возраста с низкой физической активностью составил 6,1 (OR=6,1; DI от 0,1 до 0,28), у женщин старших возрастных групп со сниженной физической активностью - 1,9 (OR=1,9; DI от 0,12 до 0,59). Распространенность алиментарного фактора риска развития остеопороза среди женщин разных возрастных групп была примерно одинаковой: в репродуктивном возрасте - 37,92,3%, в пери- и постменопаузальном возрасте - 39,23,3%. Относительный риск снижения МПК у женщин репродуктивного возраста, потреблявших кальций ниже рекомендуемых величин, составил 2,0 (ОR=2,0; DI от 0,12 и до 0,29), у женщин перименопаузального возраста - 2,8 (OR=2,8; DI от 0,32 до 0,72), у женщин постменопаузального возраста - 1,4 (OR=1,4; DI от 0,06 до 0,40).

Снижение МПК ассоциируется с возрастом старше 45 лет. У женщин постменопаузального возраста средние значения МПК достоверно снижалась по сравнению с данными показателями у женщин перименопаузального возраста во всех отделах скелета. Выявлена обратная взаимосвязь между возрастом и МПК в поясничном отделе позвоночника, а также в проксимальном отделе бедра (r=-0,23, p<0,05; r=-0,21, p<0,05).

Выявлена обратная взаимосвязь между показателями МПК в поясничном отделе позвоночника и возрастом у женщин в репродуктивном периоде с овариальной недостаточностью (r=-0,36; p<0,05), а также у женщин с многорождением в анамнезе (r=-0,41; p<0,05). Частота снижения МПК достоверно (р<0,05) увеличивалась у многорожавших женщин возрастной подгруппы 40-45 лет (61,96,1%) по сравнению с данным показателем в возрастных подгруппах 30-39 лет (22,25,2%) и 20-29 лет (15.84,6%). У женщин репродуктивного возраста с 1-3 родами в анамнезе подобной тенденции не отмечено. Относительный риск снижения МПК у женщин с многорождением в анамнезе в позднем репродуктивном возрасте составил 3,3 (OR=3,3; DI от 0,32 до 0,68).

К факторам, ассоциирующимся с развитием остеопороза, относится гормональная недостаточность яичников. Удельный вес женщин с овариальной недостаточностью (n=106) среди обследованных репродуктивного возраста составил 18,11,6%. Относительный риск развития снижения МПК у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью составил 4,8 (OR=4,8; DI от 0,13 до 0,30). Наибольшее влияние на МПК оказывала гипергонадотропная форма овариальной недостаточности - среднее значение МПК в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) у женщин с гипергонадотропной овариальной недостаточностью составило 0,8860,061аг/см2, что было ниже этого показателя у женщин с нормогонадотропной формой овариальной недостаточности (1,0020,02аг/см2, р<0,05). Относительный риск развития снижения МПК у женщин с гипергонадотропной овариальной недостаточностью возрастал до 6,7 (OR= 6,7; DI от 0,53 до 1,03). У женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью и длительностью аменореи от 3 до 5 лет и более 5 лет среднее значение МПК в области L1-L4 (0,870,04аг/см2 0,740,22аг/см2) были достоверно (р<0,001, р<0,01) ниже, чем у женщин с длительностью аменореи менее 3 лет (1,010,02аг/см2). Корреляционный анализ между показателями МПК в поясничном отделе позвоночника и продолжительностью аменореи у женщин пери- и постменопаузального возраста выявил обратную взаимосвязь (r=-0,39; р<0,05).

Низкий индекс массы тела оценен как значимый фактор риска остеопороза у женщин различных возрастных групп. Распространенность низкого индекса массы тела среди женщин репродуктивного возраста составила 7,71,3%, у женщин пери- и постменопаузы - 4,11,3%. Относительный риск развития снижения МПК у женщин репродуктивного возраста с низким ИМТ составил 2,9 (ОR=2,9; DI от 0,01 до 0,29). Выявлена прямая взаимосвязь между МПК поясничного отдела позвоночника и ИМТ (r=2,3, p<0,05) у женщин репродуктивного возраста. В пери- и постменопаузе прямая взаимосвязь получена между ИМТ и МПК в поясничном отделе позвоночника (r=0,3, p<0,05), а также и в проксимальном отделе бедра (r=0,39, p<0,05).

Значение позднего менархе для снижения МПК оценено у женщин в разные возрастные периоды в зависимости от овариальной функции. Относительный риск развития снижения МПК у женщин репродуктивного возраста с нормальной овариальной функцией и поздним менархе составил 1,3 (OR=1,3; DI от -0,09 до 0,29), у женщин с овариальной недостаточностью - 2,1 (OR=2,1; DI от 0,03 до 0,31), у женщин перименопаузального возраста с указаниями в анамнезе позднего менархе - 2 (OR=2; DI от 0,15 до 0,56), у женщин постменопаузального возраста - 1,6 (OR=1,6; DI от 0,17 до 0,55).

Многорождение в анамнезе имело место у каждой 4-ой женщины репродуктивного (25,21,8%) и каждой 2-ой (56,83,3%) пери- и постменопаузального возраста. Относительный риск развития остеопенического синдрома у многорожавших женщин репродуктивного возраста составил 2,6 (OR=2,6; DI от 0,26 и до 0,48), у женщин перименопаузального возраста с многорождением в анамнезе - 1,9 (OR=1,79; DI от 0,08до 0,45), постменопаузального возраста - 1,9 (OR=1,9, DI от 0,19 до 0,57).

Минеральная плотность костной ткани зависела также от продолжительности лактации, интергенетического интервала менее 2алет, исключительно грудного вскармливания более 6амесяцев. Интергенетический интервал менее 2алет отмечен у каждой 4-ой женщины репродуктивного возраста. Относительный риск развития остеопороза при воздействии этого фактора OR=4,4; (DI от 0,44 и до 0,66) указывает на его особую значимость для жительниц Таджикистана. Выявлена прямая взаимосвязь (r=0,3; p<0,05) между длительностью интергенетического интервала и МПК. В меньшей степени оказывали влияние на состояние МПК такие репродуктивные факторы как исключительно грудное вскармливание более 6амесяцев (OR=1,5; DI от 0,07 и до 0,28) и продолжительная лактация (OR=1,6; DI от 0,08 и до 0,29).

Среди многорожавших женщин репродуктивного возраста всего лишь 7 (4,71,7%) не имели сочетанного воздействия факторов риска развития остеопороза. У 141 (95,31,6%) женщины с многорождением в анамнезе отмечено воздействие одновременно нескольких факторов риска остеопороза. Для анализа комплексного влияния факторов риска на развитие остеопороза у многорожавших женщин была проведена балльная оценка в зависимости от количества воздействующих факторов. Наличие фактора риска оценивали как 1абалл, отсутствие - как 0абаллов. Учитывали следующие факторы риска: недостаточное потребление кальция с пищей, низкий интергенетический интервал, исключительно грудное вскармливание более 6амесяцев, продолжительные лактации, низкий ИМТ.

Рис.а2. Средние значения МПК и частота снижения МПК
в зависимости от сочетанного воздействия факторов риска
у многорожавших женщин репродуктивного возраста

С увеличением числа воздействующих факторов риска развития остеопороза у женщин репродуктивного возраста с высоким паритетом обнаруживается кумулятивный эффект: снижался средний показатель МПК в различных отделах скелета, увеличивалась частота снижения МПК, возрастал относительный риск развития остеопороза, составивший при воздействии 12адополнительных факторов 3,2 (OR=3,4; DI от 0,43 до 0,91), 3-4 факторов - 4,1 (OR=4,1; DI от 0,45 до 0,83), 5 факторов - 4,8 (OR=4,8; DI от 0,55 до 0,98).

Относительный риск развития остеопенического синдрома у женщин пери- и постменопаузального возраста, не использовавших комбинированные оральные контрацептивы с целью контрацепции в репродуктивном возрасте, составил 2,4 (OR=2,4; DI от 0,12 до 0,58).

Оценка информированности обследованных выявила, что 70% женщин не владели информацией об остеопорозе, т.е. не знали об возрастных потребностях в кальции, о повышении этой потребности во время беременности, лактации, о факторах риска и путях профилактики остеопороза.

Результаты изучения распространенности различных факторов риска развития остеопороза и оценка относительного риска снижения МПК при самостоятельном и сочетанном их воздействии позволили адаптировать показания для проведения остеоденситометрии для жительниц Таджикистана различных возрастных групп с учетом региональных особенностей (см. алгоритмы).

Результаты исследования минерального и костного обменов

Особенности минерального обмена изучены в зависимости от овариальной функции, от состояния МПК, у женщин с нормальной овариальной функцией - в зависимости от паритета.

Выявлен разнонаправленный характер изменений кальций-фосфорного обмена у женщин репродуктивного возраста в зависимости от овариальной функции. У женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью среднее содержание ионизированного кальция (2,130,09аммоль/л) в сыворотке крови превышало данный показатель в группе женщин репродуктивного возраста с нормальной овариальной функцией (1,950,02аммоль/л, p<0,05). Среднее содержание ионизированного кальция в сыворотке крови у многорожавших женщин репродуктивного возраста (1,90,03аммоль/л) было ниже данного показателя у женщин, имевших в анамнезе 13ародов (2,00,05аммоль/л, p<0,05); более выраженные изменения отмечены у многорожавших женшин при снижении МПК (1,750,04аммоль/л, р<0,001).

Снижение МПК сопровождалось повышением уровня экскреции кальция с мочой во всех обследованных группах. Наиболее выраженные изменения претерпевал данный показатель у многорожавших женщин: выявлено достоверное (p<0,001) увеличение среднего содержания кальция в суточной моче у женщин со сниженной МПК (463,435,8амг/сут) по сравнению с данным показателем у женщин с 1-3ародами в анамнезе - 296,422,8амг/сут. Не выявлено значимых изменений уровня экскреции фосфора у женщин репродуктивного возраста в зависимости от состояния МПК и паритета.

Средний уровень ионизированного кальция в сыворотке крови у женщин с низким ИМТ (1,710,06аммоль/л) был ниже по сравнению с данным показателем у женщин с нормальным ИМТ (2,220,03аммоль/л, р<0,001) и у женщин с высоким ИМТ (2,530,01аммоль/л, р<0,001).

Среднее содержание ионизированного кальция в сыворотке крови женщин, потреблявших кальций ниже рекомендуемых норм (1,90,03аммоль/л), было ниже данного показателя у женщин, потреблявших кальций в достаточном количестве (2,00,04аммоль/л, p<0,05). Относительный риск развития остеопенического синдрома у многорожавших женщин со сниженным содержанием кальция в сыворотке крови составил 2,5 (OR=2,5; DI от 0,32 до 0,67), с повышенным содержанием кальция в моче - 4,9 (OR=4,9; DI от 0,65 до 0,94).

Среднее содержание неорганического фосфора в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с остеопеническим синдромом (0,770,01аммоль/л) снижалось по сравнению с данным параметром у женщин с нормальной МПК (1,10,06аммоль/л, р<0,001). Относительный риск развития остеопении у многорожавших женщин со сниженным содержанием неорганического фосфора в сыворотке крови составил 3,2 (OR=3,2; DI от 0,24 до 0,56).

У многорожавших женщин репродуктивного возраста выявлена прямая взаимосвязь между МПК в проксимальном отделе бедра и содержанием фосфора в сыворотке крови (r=0,35; p<0,05), а также обратная взаимосвязь между МПК в проксимальном отделе бедра и содержанием кальция в моче (r=-0,7; p<0,001).

Общая активность щелочной фосфатазы достоверно увеличивалась у женщин репродуктивного возраста со снижением МПК независимо от овариальной функции, а у женщин с нормальной овариальной функцией - независимо от паритета. Выявлена обратная взаимосвязь между МПК в поясничном отделе позвоночника и общей активностью щелочной фосфатазы (r=-0,4; p<0,05).

Содержание остеокальцина в сывороте крови у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью и сниженной МПК (15,410,15анг/мл) повышалось по сравнению с данным показателем у женщин с овариальной недостаточностью с нормальной МПК (13,910,12анг/мл, p<0,001). Выявлено повышение среднего содержания Стерминального телопептида коллагена 1атипа в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью и со сниженными значениями МПК (1,8040,144анг/мл, p<0,05) по сравнению с соответствующим показателем у женщин репродуктивного возраста с нормальной МПК (0,7690,120 нг/мл).

Среднее содержание остеокальцина в сыворотке крови женщин перименопаузального возраста с остеопенией составило 21,562,19анг/мл, что не имело достоверного отличия от показателя у женщин перименопаузального возраста с нормальными значениями МПК - 20,140,32анг/мл. Уровень Стерминального телопептида коллагена 1атипа у женщин перименопаузального возраста с остеопенией - 2,150,38анг/мла - превышал соответствующий показатель у женщин перименопаузального возраста с нормальными показателями МПК (1,450,15 нг/мл, p<0,01).

Выявлена обратная взаимосвязь между содержанием С-терминального телопептида коллагена 1атипа в сыворотке крови и МПК проксимального отдела бедра у женщин перименопаузального возраста (r=-0,5; р<0,001), а также МПК поясничного отдела позвоночника у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью (r=-0,45; р<0,01). Относительный риск развития нарушений минерализации костной ткани у женщин с повышенным содержанием Стерминального телопептида коллагена 1 типа составил 4,5 (OR=4,5; DI от 0,1 и до 0,6).

Оценка влияния эстроген-гестагенных препаратов
на МПК у женщин с овариальной недостаточностью

Оценку влияния эстроген-гестагенных препаратов на состояние МПК проводили у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью с нормальной (n=52) и сниженной МПК (n=29), а также у женщин перименопаузального (n=37) и постменопаузального возраста (n=35) с остеопенией.

У женщин пери- и постменопаузального возраста отмечено достоверное увеличение средних значений МПК в поясничном отделе позвоночника в результате проведенной в течение 18 месяцев ЗГТ. У женщин репродуктивного возраста в результате эстроген-гестагенной терапии в течение 12 месяцев отмечена тенденция к повышению МПК (табл. 2).

Средний прирост МПК во всех отделах скелета был примерно одинаковым у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью как с нормальными, так и со сниженными значениями МПК: в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) - 2,60,2% и 2,90,09%, в проксимальном отделе бедра - 2,040,1% и 2,030,36%, в дистальном отделе предплечья - 1,70,3% и 1,50,2% соответственно. Средний прирост МПК у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью и сниженной МПК в области L1-L4 составил по Т-критерию - 3,10,09%, по Zкритерию - 1,50,04%, в проксимальном отделе бедра - 2,30,37% и 1,90,76%, в дистальном отделе предплечья - 1,010,1% и 1,30,2% соответственно.

Таблица 2

Результаты денситометрического исследования у женщин репродуктивного,
пери- и постменопаузального возрастов до и после терапии эстроген-гестагенными препаратами

			Поясничный отдел позвоночника (L1-L4)			Проксимальный отдел бедра			Дистальный отдел предплечья
			МПК, г/см2	Т-критерий (СО)	Z-критерий (СО)	МПК, г/см2	Т-критерий (СО)	Z-критерий (СО)	МПК, г/см2	Т-критерий (СО)	Z-критерий (СО)
Репродуктивный возраст	Нормаль-ная МПК	До лечения	1,045 0,021	-0,51 0,2	-0,32 0,15	0,904 0,032	-0,07 0,20	0,02 0,19	0,677 0,124	-0,98 0,21	-0,97 0,01
		через 12мес.	1,073 0,023	-0,42 0,16	-0,31 0,20	0,923 0,033	-0,04 0,20	0,05 0,19	0,689 0,131	1,01 0,20	-0,95 0,02
	Снижение МПК	до лечения	0,928 0,003	-1,51 0,25	-1,50 0,25	0,710 0,031	-1,89 0,25	-1,88 0,23	0,671 0,011	-1,02 0,13	-1,05 0,15
		через 12мес.	0,958 0,012	-1,42 0,04	-1,43 0,05	0,723 0,012	-1,82 0,10	-1,86 0,41	0,682 0,012	-0,99 0,14	-1,43 0,13
Перимено- Пауза		до лечения	0,948 0,012	-1,26 0,11	-1,15 0,13	0,891 0,029	-0,41 0,28	-0,21 0,25	0,495 0,028	-1,29 0,09	-1,06 0,1
		через 12мес.	0,971 0,011	-1,21 0,11	-1,08 0,1	0,907 0,031	-0,35 0,28	-0,17 0,24	0,501 0,031	-1,27 0,09	-1,03 0,1
		через 18мес.	0,995 0,013**	-1,10 0,09	-1,07 0,1	0,918 0,028	-0,32 0,28	-0,16 0,25	0,511 0,026	-1,27 0,91	-1,01 0,1
Постмено- Пауза		до лечения	0,916 0,014	-1,58 0,11	-1,07 0,13	0,859 0,019	-0,68 0,16	-0,39 0,17	0,471 0,014	-1,27 0,05	-1,07 0,05
		через 12мес.	0,942 0,012	-1,54 0,09	-1,06 0,13	0,879 0,021	-0,64 0,16	-0,36 0,17	0,477 0,01	-1,27 0,05	-1,05 0,06
		через 18мес.	0,954 0,011*	-1,52 0,09	-1,05 0,13	0,894 0,018	-0,62 0,16	-0,33 0,17	0,480 0,008	-1,26 0,05	-1,04 0,04

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001 - достоверное отличие средних значений МПК через 18 месяцев ЗГТ в сочетании с препаратами кальция и витаминааD по сравнению с исходными данными МПК у женщин пери- и постменопаузального возраста

За 18 месяцев ЗГТ прирост МПК в поясничном отделе позвоночника у женщин перименопаузального возраста составил 4,40,4%, постменопаузального возраста - 4,030,1%, в проксимальном отделе бедра - 4,10,1% и 3,10,4%, в дистальном отделе предплечья - 1,830,2% и 1,820,08% соответственно.

Средний прирост Т-критерия в поясничном отделе позвоночника у женщин перименопаузального возраста (5,50,5%) происходил быстрее, чем у женщин постменопаузального возраста (3,40,2%). Прибавка МКТ по Тритерию у женщин перименопаузального и постменопаузального возраста в проксимальном отделе бедра составила 4,41,9% и 4,10,99%,  в дистальном отделе предплечья 2,00,2% и 1,60,1%.

Прирост МПК у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью в результате эстроген-гестагенной терапии происходит за счет снижения процесса резорбции костной ткани и усиления процесса костеобразования, что подтверждается достоверно значимым снижением уровня С-терминального телопептида коллагена 1атипа и повышением уровня остеокальцина (табл.а3).

Более значимые изменения претерпевал маркер резорбции костной ткани - С-терминальный телопептид коллагена 1атипа, содержание которого в сыворотке крови у женщин с нормальной МПК снижалось на 52%, и у женщин со сниженной МПК - на 48%. Уровень остеокальцина увеличился на 28,8% у женщин с нормальными значениями МПК, у женщин со сниженной МПК - на 20,1%.

Таблица 3

Динамика изменений маркеров костеобразования и резорбции костной ткани в результате эстраген-гестагенной терапии у женщин с овариальной недостаточностью

	Остеокальцин (нг/мл)		Cross Labbs (нг/мл)
	до лечения	через 6 мес.	до лечения	через 6 мес.
Женщины репродуктивного возраста с нормальной МПК	13,910,12	17,910,19**	1,7610,73	0,8650,15**
Женщины репродуктивного возраста со сниженной МПК	15,410,15	18,520,11**	1,8040,14	0,9380,17**
Женщины пери- и постменопаузального возраста с остеопенией	21,562,19	24,31,91	2,150,38	1,540,43**

Примечание:* - p<0,05,** - p<0,01 - достоверное отличие содержания биохимических маркеров в крови после проведенной терапии по сравнению с данными показателями до начала лечения

У женщин пери- и постменопаузального возраста прирост МКТ в результате ЗГТ происходил преимущественно за счет замедления процесса резорбции костной ткани. В результате ЗГТ в сочетании с препаратом КальцийД3аНикомед прирост уровня остеокальцина в сыворотке крови составил 10,7%, содержание С-терминального телопептида коллагена 1атипа в сыворотке крови снизилось на 28,4%.

У женщин пери- и постменопаузального возраста в результате проведенной терапии уменьшился процент проявлений КС с 51,48,2% до 13,55,6% (p<0,001) и с 42,98,4% до 206,8% (p<0,05). При этом у женщин перименопаузального возраста тяжелая степень выраженности КС, отмеченная до начала лечения у 10 (52,611,5%) человек, по окончании курса ЗГТ оценена легкой и средней степенью выраженности. У всех пациенток постменопаузального возраста проявления КС до лечения имели среднюю степень, после лечения - слабую степень выраженности.

Результаты применения бисфосфоната ибандроната
у женщин с остеопорозом в пери- и постменопаузальном возрасте

Терапия ибандронатом (препарат "Бонвива") проводилась 28аженщинам перименопаузального и постменопаузального возраста с остеопорозом.

Таблица 4

Средний прирост МПК у женщин пери- и постменопаузального возраста
с остеопорозом в результате лечения ибандронатом

	Перименопауза				Постменопауза
	МПК (%)		Т-критерий (%)		МПК (%)		Т-критерий (%)
	12 мес.	18 мес.	12 мес.	18 мес.	12 мес.	18 мес.	12 мес.	18 мес.
L1-L4	3,80,3	5,60,4	3,30,4	6,40,5	3,90,3	5,90,4	3,30,4	5,10,5
Проксимальный отдел бедра	2,90,2	4,40,2	3,40,4	4,90,5	2,60,3	3,90,4	2,90,8	4,71,2
Дистальный отдел предплечья	2,20,2	3,20,3	1,90,5	2,70,8	1,80,1	2,90,1	1,20,6	1,70,9

Результаты проведенных исследований показали, что прирост абсолютных значений МПК и Т-критерия через 12 и 18амесяцев терапии ибандронатом был максимальным в поясничном отделе позвоночника. В проксимальном отделе бедра прибавка МПК происходила быстрее у женщин перименопаузального возраста (табл.а4).

Выявлена обратная взаимосвязь между степенью прироста и исходными значениями МПК в проксимальном отделе бедра (r=-0,79; p<0,001), в дистальном отделе предплечья (r=-0,52; p<0,001), в поясничном отделе позвоночника (r=-0,35; p<0,05). Использование ибандроната способствовало уменьшению болевого синдрома: частота женщин с болевым синдромом снизилась со 1000% до 57,19,4% (р<0,001), а с болевым синдромом, оцененным в 3 балла - с 758,2% до 7,14,9% (p<0,001).

ВЫВОДЫ

1.аЧастота снижения МПК у жительниц Таджикистана репродуктивного возраста составляет 19,81,6%, в перименопаузальном периоде - 44,53,8% (в том числе, остеопороза - 11,83,1%), в постменопаузальном возрасте - 67,84,9% (в том числе остеопороза - 32,14,4%).

2.аСреди многорожавших жительниц Таджикистана репродуктивного возраста снижение МПК встречается в 3араза чаще, чем среди женщин, имеющих 1-3ародов в анамнезе. У многорожавших женщин в репродуктивном периоде имеется достоверная обратная взаимосвязь (r=-0,41) между МПК и возрастом.

3.аСтепень снижения МПК у женщин репродуктивного возраста с нормальной овариальной функцией зависит от паритета, продолжительности интергенетического интервала и длительности грудного вскармливания.

4.аМПК у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста зависит от овариальной функции: при недостаточности яичников средние значения МПК в различных отделах скелета достоверно снижены по сравнению с соответствующими показателями у женщин с овуляторным менструальным циклом. Снижение МПК при овариальной недостаточности зависит от выраженности и длительности гипоэстрогенемии.

5.аСнижение минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью обусловлено повышением интенсивности резорбции кости, с чем связано увеличение уровня ионизированного кальция, неорганического фосфора и Стерминального телопептида коллагена 1атипа в сыворотке крови и сопровождается умеренным усилением костеобразования (повышением уровня остеокальцина в крови). У женщин перименопаузального возраста усиление резорбции костной ткани не сопровождается усилением остеосинтеза.

6.аФакторами риска развития остеопороза у женщин в репродуктивном, пери- и постменопаузальном возрасте являются позднее менархе, нарушения менструального цикла, многорождение, низкий интергенетический интервал, продолжительное грудное вскармливание ребенка, недостаточное потребление кальция с пищей, низкая физическая активность.

7.аПрименение эстроген-гестагенных препаратов у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью приводит через 6амесяцев к уменьшению резорбции кости и усилению костеобразования, а через 12амесяцев сопровождается значимым приростом МПК, наиболее выраженным в поясничном отделе позвоночника (L1-L4).

8.аУ женщин перименопаузального и постменопаузального возраста с остеопеническим синдромом заместительная гормональная терапия половыми стероидными гормонами приводит через 18амесяцев к достоверному увеличению МПК преимущественно за счет снижения резорбции кости. Между приростом МПК и снижением уровня Стерминального телопептида коллагена 1атипа в крови имеется достоверная отрицательная корреляция (r=-0,42).

9.аПрименение бисфосфоната ибандроната у женщин пери- и постменопаузального возраста с остеопеническим синдромом приводит к уменьшению болевого синдрома и через 18амесяцев терапии к достоверному увеличению МПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.аРеференсная база данных остеоденситометра "Lunar Prodigy" может быть использована для диагностики снижения МПК у жительниц Таджикистана.

2.аС целью диагностики снижения МПК у женщин, подвергающихся воздействию факторов риска развития остеопороза рекомендуется проведение остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и проксимального отдела бедренных костей.

3.аДополнительными показаниями для проведения остеоденситометрии у жительниц Таджикистана репродуктивного возраста являются многорождение в анамнезе, низкий интергенетический интервал, продолжительное вскармливание ребенка грудью, недостаточное потребление кальция с пищей, овариальная недостаточность.

4.аПоказаниями для проведения остеоденситометрии у женщин пери- и постменопаузального возраста наряду с наличием общепринятых факторов риска развития остеопороза являются многорождение в анамнезе, менопауза более 5 лет.

5.аМногорожавшим женщинам репродуктивного возраста необходимо проводить консультирование по вопросам планирования семьи, целесообразности контрацепции комбинированными оральными контрацептивами.

6.аАнтирезорбтивную терапию эстроген-гестагенными препаратами у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью и снижением МПК необходимо продолжать не менее 12амесяцев.

7.аЖенщинам перименопаузального и постменопаузального возраста со сниженной МПК антирезорбтивное лечение половыми стероидными гормонами показано при наличии выраженных климактерических симптомов. Вопрос о назначении ЗГТ для каждой пациентки решается индивидуально с учетом противопоказаний, оценки риска и преимуществ терапии.

8.аЖенщинам пери- и постменопаузального возраста с остеопорозом, сопровождающимся выраженным болевым синдромом, показана антирезорбтивная терапия бисфосфонатами. Противопоказаниями для назначения бисфосфонатов являются хронические гастрит и дуоденит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперчувствительность к препарату, гипокальциемия.

9. Диагностику, лечение и профилактику остеопороза у жительниц Таджикистана различных возрастных групп необходимо проводить с учетом дифференцированных и ориентированных на региональные особенности подходов, представленных в алгоритмах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарзуллаева, Е.Н. Постменопаузальный остеопороз Ц новый взгляд на старую проблему / Е.Н. Нарзуллаева, М.Я. Камилова, Р.Ф.аАкбиева // Здравоохранение Таджикистана. Ц 2006. Ц № 4. Ц С.63-66.
2. Камилова, М.Я. Остеопороз у женщин активного репродуктивного возраста / М.Я.Камилова, Р.Д Нодиршоева // Здравоохранение Таджикистана. Ц 2006. Ц № 4. Ц С.а66-71.
3. Камилова, М.Я. Методы диагностики ранних нарушений минерализации костной ткани у женщин активного репродуктивного возраста / М.Я. Камилова, Ш.Д. Муджиддинова // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. Ц 2007. Ц Том №а2 (50). Ц С.а82-86.
4. Камилова, М.Я. Содержание эстрадиола и допплерометрические показатели маточного кровотока у женщин с остеопорозом перименопаузального периода / М.Я. Камилова, Р.Ф. Акбиева, З.Р.аНарзуллаева // Материалы научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров "Современные подходы к улучшению здоровья человека". - Душанбе, 2007. - С.а218-220.
5. Камилова,аМ.Я. Профилактика и лечение нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин активного репродуктивного возраста / М.Я.аКамилова, Ш.Д.аМуджиддинова // Известия Академии наук Республики Таджикистан. Ц 2007. Ц №а4 (161). Ц С.а59-62.
6. Камилова, М.Я. Изменения кровотока сосудов яичников у женщин постменопаузального возраста с остеопенией и остеопорозом / М.Я.аКамилова, Р.Ф. Акбиева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.а372.
7. Камилова, М.Я. Факторы риска развития остеопороза у многорожавших женщин активного репродуктивного возраста / М.Я. Камилова, Ш.Д.Муджиддинова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.а371.
8. Камилова, М.Я. Зависимость нарушений минерализации костной ткани от содержания кальция и фосфора в плазме крови у женщин активного репродуктивного возраста с различным паритетом / М.Я.аКамилова, Ш.Д. Муджиддинова, Х.Х. Хашимова // Вестник Авиценны. Ц 2008. Ц № 2. Ц С.а46-49.
9. Камилова, М.Я. Особенности кальций-фосфорного обмена у женщин с гестационным диабетом / М.Я. Камилова, М.М. Малахова // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии и репродуктивное здоровье". - Душанбе, 2008. - С.а39-42.
10. Камилова, М.Я. Факторы риска развития остеопороза у женщин различных возрастных групп в условиях Таджикистана / М.Я. Камилова // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии и репродуктивное здоровье". - Душанбе, 2008. - С.а125-128.
11. Камилова, М.Я. Результаты диагностики ранних нарушений минерализации костной ткани и профилактики остеопороза у женщин пременопаузального возраста с остеопенией / М.Я. Камилова, Р.Ф. Акбиева // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии и репродуктивное здоровье". - Душанбе, 2008. - С.а128-133.
12. Камилова, М.Я. Результаты использования прогностических критериев для диагностики нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста / М.Я. Камилова, Ш.Д. Муджиддинова, Б.К. Коимдодова // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии и репродуктивное здоровье". - Душанбе, 2008. - С.а133-135.
13. Камилова, М.Я. Ранняя диагностика, профилактика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп: методические рекомендации / М.Я. Камилова, Р.Ф.Акбиева, Ш.Д. Муджиддинова. - Душанбе, 2008. - 14 с.
14. Камилова, М.Я. Особенности кальций-фосфорного обмена и состояние минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста с гормональной недостаточностью яичников / М.Я. Камилова, Б.К. Коимдодова // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. Ц 2009. Ц № 6а(52). Ц С. 474-478.
15. Камилова, М.Я. Некоторые факторы риска развития остеопороза у женщин пре- и постменопаузального возраста у жительниц Таджикистана / М.Я. Камилова, Р.Ф. Акбиева, Л.С.Гайратова // Мать и дитя. - 2009. - № 1. - С. 57-61.
16. Камилова, М.Я. Нарушения минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста с гормональной недостаточностью яичников / М.Я. Камилова, Б.К. Коимдодова // Вестник Авиценны. Ц 2009. Ц № 3. Ц С. 135-141.
17. Камилова, М.Я. Особенности кальций-фосфорного обмена у женщин репродуктивного возраста с гормональной недостаточностью яичников / М.Я. Камилова, Б.К. Коимдодова // Мать и дитя. - 2009. - № 1. - С. 61-66.
18. Камилова, М.Я. Распространенность и значимость факторов риска развития остеопороза у женщин репродуктивного возраста с многорождением в анамнезе / М.Я. Камилова // Мать и дитя. - 2010. - №а2. - С. 47-53.
19. Камилова, М.Я. Оценка комплексного воздействия факторов риска на развитие остеопороза у многорожавших женщин / М.Я. Камилова, Ш.Д.аМуджиддинова, Д.М. Гулакова // Мать и дитя. - 2010. - № 3. - С.а119-121.
20. Камилова, М.Я. Распространенность и значимость факторов риска развития остеопороза у женщин репродуктивного возраста, жительниц Таджикистана / М.Я. Камилова // Мать и дитя. - 2010. - № 3. - С. 121-127.
21. Камилова, М.Я. Минеральная плотность костной ткани у женщин пери- и постменопаузального периода / М.Я. Камилова, Б.К. Коимдодова // Мать и дитя. - 2010. - № 3.а - С.127-133.
22. Камилова, М.Я. Особенности изменений показателей кальций-фосфорного обмена у женщин, страдающих гестационным диабетом / М.Я.аКамилова, М.-М.А.Малахова // Мать и дитя. - 2011. - №а1 (7) - С. 36-38.
23. Камилова, М.Я. Нарушения минерализации костной ткани у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью / М.Я. Камилова, Ф.З. Хамидова // Вестник Авиценны. Ц 2010. Ц № 2. Ц С.а121-126.
24. Камилова, М.Я. Результаты терапии остеопении женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью / М.Я.аКамилова, Ф.З. Хамидова // Вестник Авиценны. Ц 2010. Ц № 4. Ц С. 112-116.
25. Камилова, М.Я. Алгоритм диагностики ранних нарушений МПКТ и профилактики остеопороза у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью / М.Я. Камилова, Б.К. Коидодова // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. Ц 2009. Ц №а11а(57). Ц С. 96-99.
26. Камилова, М.Я. Результаты терапии женщин пери- и постменопаузального возраста с остеопорозом ибандронатом "Бонвива" в сочетании с препаратами кальция / М.Я. Камилова // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. Ц 2010. Ц №а10а(53). Ц С. 807-811.
27. Камилова, М.Я. Результаты профилактики нарушений минерализации костной ткани у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью / М.Я. Камилова, Б.К. Коимдодова, Ф.З. Хамидова // Вестник Авиценны. Ц 2010. Ц № 4. Ц С. 82-85.
28. Камилова, М.Я. Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста, жительниц Таджикистана / М.Я.аКамилова // Журнал акушерства и женских болезней Ц 2011. Ц № 5. Ц С. 51-55
29. Камилова, М.Я. Оценка влияния факторов риска развития остеопороза на состояние минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста с многорождением в анамнезе / М.Я. Камилова // Журнал акушерства и женских болезней. Ц 2011. Ц № 4. Ц С. 37-40.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине