Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Токмакова Татьяна Олеговна
НАРУШЕНИЯ МИКРОГЕМОДИНАМИКИ
В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2012
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Валерьевич
Официальные оппоненты:
Киров Михаил Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образвательное учреждение высшего профессионального образования Северный медицинский университет (г.Архангельск) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор
Гордеев Владимир Ильич, доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, заведующий
Ведущая организация: Федеральное государственное казенное военное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российскй Федерации.
Защита состоится л15 октября 2012агода в л12 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Да208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, г.аСанкт-Петербург, ул.аЛитовская,ад. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, г.аСанкт-Петербург, ул.аКантемировская, д.а16).
Автореферат диссертации разослан л___ ___________ 2012 года
| Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор | В.Г. Мазур |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ, травматизм занимает третье место в ряду причин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет - первое место [БратищеваИ.В., 2002]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной летальности травматологических больных [KalsotraаA.,а2007]. Высокий уровень смертности и инвалидизации пациентов при повреждениях головного мозга обусловливает несомненную социально-медицинскую значимость проблемы ЧМТ.
Основные звенья патогенеза ЧМТ - гипоперфузия, метаболический ацидоз, отек головного мозга, массивный выброс тканевых факторов агрессии - являются пусковыми моментами для формирования неинфекционного системного воспалительного ответа, приводящего к развитию полиорганной недостаточности (ПОН). В качестве центрального механизма патофизиологии в развитии полиорганных нарушений современные исследователи рассматривают микроциркуляторную дисфункцию.
Возможные механизмы, приводящие к микроциркуляторной дисфункции при травме, включают: тканевую гипоксию [RiversаE.,а2001]; эндотелиальную дисфункцию [AirdаW.C.,а2003]; активацию коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза [YanаS.B.,а2001]. Вышеприведенные нарушения способствуют развитию эффекта периферического микроциркуляторного шунтирования [SpronkаP.E.,а2004].
Снижение экстракции кислорода в условиях критического состояния - вопрос дискуссионный [CainаS.M.,а1991]. Он заключается в объяснении причин данного феномена: связано ли это с патологической разнородностью кровотока из-за дисфункции ауторегуляторных механизмов и микроциркуляторной дисфункции или же с митохондриальной дисфункцией с ассоциированным нарушением окислительного фосфорилирования [FinkаM.,а1997]. Эти факторы, как в отдельности, так и в различных сочетаниях, являются определяющими в развитии органной дисфункции [InсеаС.,а2005].
Представляются актуальными анализ вариантов расстройств микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), связи между нарушениями микроциркуляции и развитием осложнений ЧМТ; разработка алгоритма коррекции микроциркуляторных нарушений, направленной на снижение риска развития осложнений ТЧМТ.
Цель исследования Ц улучшение результатов лечения пострадавших с ТЧМТ путем изучения закономерностей изменения микроциркуляции и транспорта кислорода для разработки и внедрения алгоритма их диагностики и коррекции.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1.аИзучить динамику нарушений микроциркуляции у пострадавших с изолированной ТЧМТ.
2.аОценить динамику системного и регионарного кислородного транспорта у пострадавших с изолированной ТЧМТ.
3.аОпределить диагностическую и прогностическую значимость полученных критериев для ранней диагностики ПОН у пострадавших с изолированной ТЧМТ.
4.аРазработать клинически и лабораторно обоснованный алгоритм коррекции расстройств микроциркуляции путем проведения дифференцированной инфузионной терапии у пострадавших с изолированной ТЧМТ.
Научная новизна работы определяется следующими конкретными результатами исследования:
Проведена оценка взаимосвязи изменений транспорта кислорода с нарушениями в системе микроциркуляции, измененной методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у пострадавших с ТЧМТ. Установлено, что одним из механизмов нарушения экстракции кислорода является дисрегуляция тканевого кровотока. Доказана взаимосвязь нарушений микроциркуляции с тяжестью повреждения головного мозга. Показано, что нарушения микроциркуляции являются важным фактором развития ПОН. Доказано, что одним из способов эффективной коррекции нарушений микроциркуляции является дифференцированная инфузионная терапия.
Практическая значимость работы связана с возможностью использования в клинической практике знаний о том, что:
1.аКритериями критического уровня тканевой перфузии, по данным ЛДФ, являются: снижение показателя микроциркуляции (ПМ) менее 4апф.аед., кардиоритмов менееа0,06амин.Ц1, повышение показателя шунтирования (ПШ) болееа1.
2.аПовышение степени дисрегуляции тканевого кровотока приводит к нарушению потребления кислорода, механизма экстракции кислорода.
3.аПрогностически неблагоприятным в плане риска развития ПОН считается степень тяжести по шкале SOFA более 9 баллов, по шкале APACHEаII более 20 баллов, при наличии 3-й степени тяжести повреждения головного мозга по шкале Marshall.
4.аРазработка алгоритма ранней целенаправленной терапии для коррекции микроциркуляции позволит снизить частоту летальных исходов.
Положения, выносимые на защиту:
1.аОдним из механизмов развития ПОН является нарушение тканевой перфузии, а также дисрегуляция микроциркуляции.
2.аНарушение транспорта кислорода играет одну из ключевых ролей в риске развития неблагоприятных исходов у пострадавших с ТЧМТ.
3.аСнижение показателей тканевой перфузии у пострадавших с изолиро-ванной ТЧМТ связано с риском развития ПОН и частотой летальных исходов.
4.аИспользование в составе инфузионной терапии 6а%-го гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 130/0,4 или 4а%-го модифицированного желатина в дозировках 5Ц6амл/кг улучшает тканевую перфузию за счет влияния на механизмы ее регуляции.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в докладах и обсуждены на 12-м съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №а1 (Новокузнецк, 2010), на 13-й Всероссийской конференции Жизнеобеспечение при критических состояниях и 1-й Всероссийской конференции молодых ученых Инновации в анестезиологии-реаниматологии, посвященных 75-летию НИИ общей реаниматологии им.аВ.аА.аНеговского РАМН (Москва, 2011), в городской клинической больнице №а1 (Новокузнецк, 2011), на Беломорском симпозиуме (IV Всероссийской конференции с международным участием) (Архангельск, 2011). По теме диссертации опубликовано 5 тезисов и 4 статьи, в том числе 4 - в журналах, включенных в перечень ВАК.
Внедрение результатов исследования. Основные теоретические положения и практические разработки исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития России. Разработанный алгоритм ранней целенаправленной терапии микроциркуляторных нарушений используется в работе отделений реанимации МБУЗ Городская клиническая больница №а3 им.аМ.аА.аПодгорбунского (Кемерово).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 211 источников (56 на русском и 155 на иностранных языках). Текст работы содержит 20 рисунков и 31 таблицу.
ичный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации осуществлены лично автором.
Основное СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проспективно исследовано 69 пострадавших с диагнозом лизолированная тяжелая закрытая/открытая черепно-мозговая травма (ушибы головного мозга изолированно или в сочетании с эпи- и субдуральными гематомами). Все больные находились на лечении в отделении реанимации и анестезиологии МУЗ Городская клиническая больница №а3 им.аМ.аА.аПодгорбунского (Кемерово). Период исследования составил 2 года - с 2009 по 2011аг. Основную группу составили 29 пациентов. Ее разделили на 2 подгруппы: выжившие - 14 человек, умершие - 15 человек. Группу сравнения составили 60 пациентов (группа с проведением дифференцированной инфузионной терапии в зависимости от изменения микроциркуляции). Данную группу разделили на подгруппы: с использованием ГЭК (nа=а14, ГЭК 6а% 130/0,4); с использованием модифицированного желатина (nа=а16, 4а%-й модифицированный желатин); с использованием сбалансированного раствора кристаллоидов (nа=а14); с использованием 0,9а%-го раствора натрия хлорида (nа=а16). Критерии включения в исследование: пострадавшие с изолированной ТЧМТ в возрасте от 18 до 60 лет; уровень утраты сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) от 6 до 8 баллов; отсутствие сопутствующей соматической патологии, известной на момент включения в исследование. Критерии исключения: пострадавшие с изолированной ТЧМТ в возрасте менее 18 и более 60 лет; уровень утраты сознания по ШКГ менее 5 и более 8 баллов; пострадавшие с сочетанной ЧМТ; больные с хронической соматическтой патологией в стадии декомпенсации, известной на момент включения в исследование (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, тяжелые хронические болезни органов дыхания, хроническая сердечная недостаточность и др.).
Таблица 1 - Клиническая характеристика по группам пострадавших с ТЧМТ
Показатель | Значение показателей в группах | |||
Основная группа (n = 29) | Группа сравнения (n = 60) | |||
Мужчины/женщины, n | 24 | 5 | 45 | 15 |
Возраст, годы (М m) | 43,3 2,9 | 42,2 3,5 | ||
ШКГ, баллы (М m) | 7,03 0,2 | 7,05 0,2 | ||
Оперировано/не опе-рировано, n | 18 | 11 | 40 | 20 |
Умершие/выжившие | 15 | 14 | 31 | 29 |
Объективная оценка степени тяжести состояния больных проводилась по ШКГ [TeasdaleаG.M.,а1974] и APACHEаII [KnausаW.A.,а1985]. Тяжесть повреждения головного мозга оценивалась по шкале, основанной на признаках компьютерной томографии Marshall [MarshallаL.F.,а1991]. Тяжесть ПОН - по шкале SOFA в динамике по точкам исследования [VincentаJ.L.,а1996]. Пострадавшим проводились декомпрессивная трепанация черепа, удаление гематом по нейрохирургическим показаниям. Всем больным исходно и в динамике после операции проводилась компьютерная томография. Таким образом, основная группа по характеру и локализации повреждения, объему оперативного вмешательства, степени утраты сознания, возрасту и полу была сопоставима с группой сравнения (pа>а0,05) (см. табл. 1).
Контрольную группу составили 22 практически здоровых донора-добровольца. Их средний возраст - 43,14аа1,5агода. Данные контрольной группы приняты за вариант нормы микроциркуляции. Контрольные параметры газотранспортной функции и системной гемодинамики использовались на основании литературных данных [МариноаП.Л.,а1998; РябоваГ.А.,а1988].
Всем пациентам проводилось стандартное обследование при поступлении в клинику. Оно включало: клинико-лабораторную оценку состояния больного с определением степени тяжести травмы, осмотр нейрохирурга и смежных специалистов, оценку неврологического статуса по принятой в клинике методике, нейровизуализацию, ультразвуковое исследование по показаниям, контрольные заборы анализов (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, показатели газового состава крови и кислотно-щелочного состояния). Этапы исследования: 1, 2, 3, 4, 5 и 7-е сутки от поступления пострадавших в стационар. Всем пострадавшим проводился гемодинамический мониторинг неинвазивным методом тетраполярной импедансной реовазографии аппаратом Диамант-М (НПО Диамант, Санкт-Петербург) [ТищенкоаМ.И.,а1989]. Определяли: среднее артериальное давление (АДср.), частоту сердечных сокращений, общее периферическое сосудистое сопротивление, ударный объем, минутный объем кровообращения (МОК), ударный и сердечный индексы (СИ), центральное венозное давление (ЦВД). Микроциркуляция оценивалась методом ЛДФ с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-02) отечественного производства (НПО Лазма, Москва). Микроциркуляция оценивалась на коже тыльной поверхности предплечья на 4асм выше шиловидного отростка лучевой и локтевой костей. С помощью лазерного излучения зондировали ткани в ближней инфракрасной области спектра (длина волны - 830анм) в объеме 1амм3. Запись сигнала проводилась в течение 3 минут. При анализе микроциркуляторного кровотока оценивались средние значения изменения перфузии: ПМ - скорость кровотока в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени, среднее квадратичное отклонение (СКО), характеризующая временную изменчивость кровотока в микроциркуляторном русле. Чем выше СКО, тем лучше миогенная, нейрогенная и дыхательная модуляция тканевого кровотока, коэффициент вариации (Кв), дающий представление о вкладе вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока. Амплитудно-частотный анализ использовался для оценки вклада пассивных компонентов в регуляцию тканевого кровотока [Крупаткин.И.,а2005]. Низкочастотные (миогенные) колебания (LF 2-4) создаются колебаниями миоцитов стенок артериол и прекапиллярных сфинктеров. Респираторные (высокочастотные) колебания (HF2 31Ц49) обусловлены периодическими колебаниями давления в венозной части сосудистого русла и связаны с дыхательными экскурсиями. Сердечные колебания (CF2 31Ц49) образуются за счет работы сердечной мышцы; эти колебания, как правило, синхронизированны с пульсовой волной и формируются за счет пропульсивного движения крови в систолу.
В исследовании также использовали Вейвлет-анализ, позволяющий выделять различные компоненты регуляции тонуса микрососудов [Крупаткин.аИ.,а2005]: нейрогенный тонус (НТ), отражающий тонус прекапиллярных резистивных микрососудов; миогенный тонус (МТ), отражающий тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров; ПШ показывает степень артериоло-венулярного шунтирования и поступления крови в нутритивное русло. Расчет показателей DO2, VO2 и ErO2 проводился по формулам [МариноаП.Л.,а1998]. Для оценки газового состава крови и показателей кислотно-основного состояния крови использовался аппарат Bayer RapidLab (Германия).
Консервативное лечение в обеих группах проводилось у пациентов с тяжелым ушибом головного мозга. Комплекс лечения включал в себя общие мероприятия, направленные на искусственное поддержание функций жизненно важных органов и систем организма (дыхание, кровообращение, метаболизм), и специфические, направленные на защиту головного мозга, нормализацию его кровообращения, гематоэнцефалического барьера, метаболизма и ликвороциркуляции; предупреждение и лечение отека-набухания мозга, внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных и других нарушений.
Статистический анализ
Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы BioStat: version 4.03. Статистическую обработку материала для оценки достоверности различий в группах проводили с вычислением достоверности различий непараметрическими методами (точный критерий Фишера). Межгрупповое сравнение проводилось по критерию Вилкоксона. Для установления вида распределения переменных применяли критерий КолмогоровааЦаСмирнова. Для оценки связи проводился расчет коэффициента корреляции Спирмена (r). Статистически значимыми считались показатели, у которых р-уровень не превышал 0,05. Данные приведены как среднее арифметическое значение (M) ошибка средней (m) [РебровааО.Ю.,а2002].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ центральной гемодинамики пострадавших с благоприятным исходом, поступивших в стационар, показал, что для них характерны нормо- и гипердинамический типы кровообращения, в отличие от пострадавших с неблагоприятным исходом, для которых характерен в большем проценте случаев гиподинамический тип кровообращения. Наиболее часто обнаруживаемым расстройством гемодинамики была артериальная гипертензия: от умеренной до выраженной, с нормальным или сниженным общим периферическим сосудистым сопротивлением у 11 человек (37,93а%), у 8 человек (27,59а%) при поступлении отмечалась гипотония.
При оценке полученных результатов выявлено, что у всех пострадавших, поступивших в стационар в 1-е сутки, по данным ЛДФ, отмечается снижение показателей тканевой перфузии вне зависимости от исхода.
Таблица 2 - Сравнение ПМ в группе выживших (nа=а14) и в группе контроля
Показатели (M m) | Группа контроля (n = 22) | 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 7-е сутки |
ПМ, пф. ед. | 10,34 0,8 | 5,7 0,4 | 8,9 0,6 | 9,5 1,2 | 9,8 1,7 |
Р | 0,0001 | 0,120 | 0,451 | 0,628 | |
СКО, пф. ед. | 0,60 0,05 | 0,37 0,04 | 0,42 0,05 | 0,45 0,07 | 0,39 0,06 |
Р | 0,003 | 0,02 | 0,04 | 0,003 | |
Кв, % | 5,7 0,6 | 4,4 0,5 | 5,07 0,79 | 5,2 0,8 | 6,3 1,7 |
Примечание: n - количество пострадавших; р - достоверность сравнения средних величин ПМ с показателями группы контроля.
СКО также достоверно снижено относительно группы контроля в 1-е сутки. Кв был ниже, чем в контрольной группе, но достоверно не отличался (см. табл. 2). Учитывая, что микроциркуляция регулируется как активными, так и пассивными механизмами, именно амплитудно-частотный спектр (АЧС) показывает уровень их активности. При анализе АЧС в 1-е сутки в обеих группах относительно группы контроля регистрировались достоверно низкие амплитуды колебаний во всех частотных диапазонах, как низко-, так и высокочастотного спектра. Это свидетельствует о нарушении регуляции кровотока сложного генеза, но ведущую роль здесь играет нарушение центральной регуляции.
Амплитуда СF2 также была достоверно ниже контрольных значений в 1-е сутки (0,09аа0,01), но уже на 3-и сутки ее значение повысилось на 22,2а%
(см. табл. 3).
Таблица 3 - Показатели АЧС в группе выживших (nа=а14)
Показатель (M m) | Группа контроля (n = 22) | 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 7-е сутки |
HF2 31Ц49, Гц | 0,3 0,03 | 0,14 0,09 | 0,19 0,03 | 0,21 0,04 | 0,20 0,05 |
Р | 0,001 | 0,015 | 0,039 | 0,029 | |
CF2а100Ц180, Гц | 0,14 0,01 | 0,09 0,01 | 0,11 0,01 | 0,13 0,03 | 0,15 0,03 |
Р | 0,008 | 0,158 | 0,605 | 0,812 | |
LF 2Ц4, Гц | 0,79 0,09 | 0,47 0,07 | 0,56 0,05 | 0,6 0,09 | 0,44 0,1 |
Р | 0,018 | 0,055 | 0,064 | 0,005 |
Примечание: n - количество пострадавших; р - достоверность сравнения средних величин с показателями группы контроля.
Амплитуды миогенных колебаний относительно контрольных значений были достоверно ниже, но в динамике повышались, что указывает на улучшение активной регуляции тканевого кровотока.
Рисунок 1 - Динамика НТ у пострадавших с ТЧМТ
Примечание: * - достоверное отличие показателей в сравнении с 1-ми сутками.
При оценке вейвлет-анализа НТ соответствовал контрольным значениям, достоверно повышаясь в динамике (рис.а1). МТ был выше контрольных значений в 1-е сутки, но уже к 3-м суткам отмечается его снижение относительно 1-х суток. Все это свидетельствует о наличии шунтирования крови в тканях по артериовенозным шунтам. ПШ снижается в динамике за период исследования в группе выживших.
Рисунок 2 - Динамика МТ у пострадавших с ТЧМТ
Примечание: * - достоверное отличие показателей в сравнении с 1-ми сутками.
В группе с неблагоприятным исходом (табл.а4) отмечаются также низкие показатели периферической микрогемодинамики в 1-е сутки. В динамике ПМ достоверно снижаются относительно группы контроля, что связано с прогрессированием тяжести сотояния пострадавших. При оценке АЧС в 1-е сутки отмечается снижение амплитуд колебаний во всех частотных диапазонах. Респираторные ритмы и кардиоритмы характеризовались низкими значениями.
Рисунок 3 - Динамика ПШ у пострадавших с ТЧМТ
НТ был выше контрольных значений и статистически значимо повышался к 3-м суткам. МТ характеризовался также высокими значениями, но в динамике отмечался его стабильный рост.
Таблица 4 - ПМ у пострадавших с ТЧМТ группы умерших (nа=а15)
Показатели (M m) | Группа контроля(n = 22) | 1-е сутки | 3-и сутки | 5- е сутки | 7-е сутки |
ПМ, пф. ед. | 10,34 0,8 | 4,8 0,4 | 4,0 0,3 | 3,8 0,1 | 3,5 0,4 |
Р | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | |
СКО, пф. ед. | 0,60 0,05 | 0,31 0,02 | 0,29 0,03 | 0,27 0,03 | 0,25 0,05 |
Р | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | |
Кв, % | 5,7 0,6 | 4,2 0,5 | 4,08 0,77 | 3,5 0,6 | 2,5 0,3 |
Р | 0.081 | 0,067 | 0,007 | 0,0001 |
Примечание: n - количество пострадавших; р - статистическая достоверность средних величин в сравнении с группой контроля.
ПШ оставался на достаточно высоком уровне относительно 1-х суток в течение всего периода исследования (рис.а1,а2,а3). В группе умерших отмечается отрицательная динамика, несмотря на проведение интенсивной терапии, хотя имеется некоторая нестабильность регуляторных механизмов микроциркуляции в группе выживших в острый посттравматический период (табл.а4, 5).
Таблица 5 - Показатели АЧС в группе умерших (nа=а15)
Показатель | Группа контроля (n = 22) | 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 7-е сутки |
HF2 31Ц49, Гц | 0,3 0,03 | 0,13 0,02 | 0,11 0,02 | 0,09 0,01 | 0,07 0,01 |
Р | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | |
CF2а100Ц180, Гц | 0,14 0,01 | 0,08 0,01 | 0,06 0,01 | 0,03 0,01 | 0,06 0,01 |
Р | 0,003 | 0,002 | 0,002 | 0,039 | |
LF 2Ц4, Гц | 0,7 0,09 | 0,36 0,03 | 0,35 0,04 | 0,31 0,03 | 0,26 0,05 |
Р | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 | 0,0001 |
Примечание: n - количество пострадавших; р - статистическая достоверность сравнения средних величин относительно группы контроля.
В группе с неблагоприятным исходом в динамике отмечалось прогрессирование тяжести ПОН по шкале SOFA, статистически значимое по сравнению с 1-ми сутками, что соответствовало снижению тканевой перфузии в динамике, прогрессированию церебральной недостаточности (см. рис.а4).
Рисунок 4 - Оценка тяжести ПОН в группах с благоприятным
и неблагоприятным исходами у пострадавших с ТЧМТ
Примечание: * - достоверность сравнения средних величин относительно 1-х суток.
При оценке пострадавших по шкале APACHEаII в 1-е сутки более высокая степень тяжести (17,8абалла) соответствовала группе с неблагоприятным исходом, в отличие от группы с благоприятным исходом, которой соответствовала оценка в 13,36абалла (см. рис.а5).
Рисунок 5 - Объективная оценка тяжести пострадавших c ТЧМТ
по шкале APACHEаII
Примечание: * - достоверность сравнения средних величин относительно 1-х суток.
При оценке пострадавших по шкале тяжести повреждения головного мозга L.F.аMarshall пациенты группы с неблагоприятным исходом соответствует 3 и 4-й степени повреждения в большем проценте случаев (2-я степень только у 6,67а%), а пациенты группы с благоприятным исходом - 2 и 3-й степеням. Пациенты с 3-й степенью тяжести повреждения головного мозга в процентном соотношении были практически на одном уровне, и достоверно их количество в обеих группах не отличалось.
Проведенный корреляционный анализ позволил выявить:
1.аНаличие сильной отрицательной корреляционной связи ПМ (rа=аЦ0,6255, ра=а0,01) и кардиоритмов (rа=аЦ0,6171, ра=а0,01) со шкалой Marshall. Это говорит о том, что увеличение степени тяжести повреждения головного мозга связано со снижением тканевой перфузии. Наличие отрицательной корреляционной связи ПМ (rа=аЦ0,5455, pа=а0,03) и кардиоритмов (rа=аЦ0,4418, pа=а0,04) со шкалой APACHEаII, которая показывает ухудшение тканевой перфузии при ухудшении тяжести состояния.
2.аНаличие отрицательной корреляционной связи ПМ (rа=аЦ0,6255, ра<а0,012) и кардиоритмов (rа=аЦ0,5143, pа=а0,04) со шкалой SOFA, которая показывает прогрессирование тяжести ПОН при снижении показателя тканевой перфузии.
Уровень доставки кислорода в 1-е сутки в группе с неблагоприятным исходом был в пределах нормы (569,0аа63,7). Снижение DO2 ниже нормальных значений отмечалось в данной группе с 5-х суток, достоверно не отличаясь от показателей всего периода исследования.
Таблица 6 - Показатели транспорта кислорода у пострадавших с ТЧМТ
Показатель | Группа выживших (n = 14) | Группа умерших (n = 15) | ||||||
VO2, мл/кгаамин | р | ErO2, % | р | VO2, | р | ErO2, % | Р | |
1-е сутки | 109,0 15,8 | 20,80 3,02 | 162,1 21,4 | 29,5 3,3 | ||||
3-и сутки | 158,0 20,5 | 0,03 | 31,9 3,3 | 0,006 | 121,0 30,7 | 0,189 | 23,7 3,6 | 0,17 |
5-е сутки | 152,0 31,8 | 0,01 | 25,8 3,4 | 0,198 | 108,0 15,4 | 0,019 | 19,1 1,9 | 0,004 |
7-е сутки | 186 15 | 0,01 | 27,3 5,4 | 0,062 | 63,0 12 | 0,0001 | 14,3 3,3 | 0,0001 |
Примечания: n - количество пострадавших, р - достоверное отличие показателей относительно 1-х суток.
Уровень потребления кислорода в 1-е сутки составлял 162,1аа21,4, снижаясь в динамике. Уровень экстракции кислорода при поступлении составил 29,5аа3,3, достоверно снижаясь в динамике на 5-е сутки относительно 1-х. Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на достаточно высокий уровень доставки кислорода, в группе с неблагоприятным исходом прогрессировали механизмы нарушения экстракции кислорода (табл.а6).
У пострадавших с благоприятным исходом DO2 при поступлении составил 563,0аа86,1, и статистически значимых изменений не отмечалось за весь период исследования. Уровень VO2 и коэффициент экстракции кислорода в динамике оставались в пределах нормы (табл.а6).
Для оценки взаимосвязи между показателями микроциркуляторного анализа и транспорта кислорода проведен корреляционный анализ. Выявлено наличие корреляционной связи:
1.аПМ (rа=а0,6168, pа=а0,02) и кардиоритмов (rа=а0,5863; pа=а0,03) с доставкой кислорода. При снижении показателей тканевой перфузии за счет увеличения гетерогенности кровотока уменьшается количество кислорода, доставляемого к тканям.
2.аПМ (rа=а0,6484, ра=а0,01) и кардиоритмов (rа=а0,5878, pа=а0,03) с потреблением кислорода. Наблюдается прямая зависимость снижения потребления от состояния микроциркуляции и ее регуляторных систем. Гипоперфузия, развивающаяся при травматическом повреждении, ведет к снижению функциональной плотности капилляров, возникновению шунти-рования кровотока, что приводит к снижению потребления кислорода тканями.
Варианты коррекции микроциркуляции у пострадавших с ТЧМТ
В данной работе оценивалось влияние инфузионных сред (ГЭК 6а% 130/0,4, 4а%-го модифицированного желатина, ионно сбалансированного раствора, физиологического раствора) на основные параметры центральной гемодинамики и микроциркуляции. Оценивалось изменение ПМ, СКО, коэффициента и АЧС. Исходные ПМ на фоне инфузии ГЭК 6а% 130/0,4 и модифицированного желатина достоверно отличались от показателей группы контроля (табл.а7, 8).
В группе, где проводилась инфузия ГЭК 6а% и модифицированного желатина, отмечается статистически значимое увеличение ПМ через 120 минут после инфузии, что говорит об улучшении тканевой перфузии.
Таблица 7 - ПМ у пострадавших с ТЧМТ до инфузионной терапии
Показатеи (M m) | Группа контроля | До инфузии ГЭК 6а% | До инфузии модифициро-ванного желатина | До инфузии ионно сбалан-сированного раствора | До инфузии NaCl 0,9 % (n = 16) |
ПМ, пф. ед. | 10,34 0,83 | 5,01 0,73* | 6,05 0,77* | 5,88 0,73* | 4,63 0,53* |
СКО, пф. ед. | 0,66 0,05 | 0,19 0,03* | 0,34 0,04* | 0,37 0,05* | 0,33 0,03* |
Кв, % | 5,67 0,59 | 3,17 0,29* | 3,83 0,54* | 4,86 1,07* | 3,9 0,52* |
Примечание: n - количество пострадавших; * (ра<а0,05) - достоверность отличия показателей относительно группы контроля.
Также произошло увеличение флакса, колеблемости эритроцитов в сосуде, за счет того, что увеличился вклад его активных регуляторов в формирование сосудистого тонуса. Рост Кв в группе говорит об увеличении вклада сосудистого компонента в регуляцию кровотока (см. табл.а9).
Таблица 8 - Показатели АЧС в группах с проведением инфузионной терапии в сравнении с контрольной группой
Показатели (M m) | Группа котроля (n = 22) | До инфузии модифициро-ванного желатина | До инфузии ГЭК 6 % | До инфузии ионно сбалан-сированного раствора | До инфузии NaCl 0,9а% |
СF2а100Ц180, Гц | 0,14 0,01 | 0,09 0,02* | 0,03 0,01* | 0,09 0,02* | 0,12 0,02* |
HF2 31Ц49, Гц | 0,29 0,03 | 0,19 0,05* | 0,09 0,02* | 0,2 0,03* | 0,2 0,04* |
LF 2Ц4, Гц | 0,79 0,09 | 0,42 0,06* | 0,29 0,06* | 0,45 0,06* | 0,43 0,07* |
Примечание: n - количество пострадавших; * (ра<а0,05) - достоверность отличия показателей групп вмешательств относительно группы контроля.
Повышение кардиоритмов на фоне увеличения СИ параллельно с повышением респираторных ритмов говорит об улучшении пассивной регуляции капиллярного кровотока. Повышение амплитуд LF2-4 свидетельствует об увеличении активности миоцитов в регуляции тканевого кровотока, а также об увеличении поступления крови в нуртитивный кровоток.
При межгрупповом сравнении отмечаются достоверные различия как между показателями тканевой перфузии (ПМ, СКО, Кв), так и между показателями АЧС (до инфузии ГЭК и после проведения инфузии модифицированного желатина) (табл.а9, 10).
Таблица 9 - Межгрупповое сравнение ПМ у пострадавших с ТЧМТ
Показатели (M m) | До инфузии модифициро-ванного желатина | Через 120 минут после инфузии ГЭК 6% (n = 14) | До инфузии ГЭК 6 % | Через 120 минут после инфузии модифициро-ванного желатниа |
ПМ, пф. ед. | 6,05 0,77+ | 7,77 0,87 | 5,01 0,73* | 7,81 0,4 |
СКО, пф. ед. | 0,34 0,04 | 0,28 0,03 | 0,19 0,03* | 0,49 0,05 |
Кв, % | 3,83 0,54 | 4,29 0,36 | 3,17 0,29* | 5,5 0,62 |
Примечание: n - количество пострадавших; *а(ра<а0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина; +а(pа<а0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии ГЭК 6а% 130/0,4 (по критерию Вилкоксона).
Данные табл.а9 свидетельствуют о достоверном увеличении ПМ при межгрупповом сравнении до инфузии модифицированного желатина и спустя 120 минут после инфузии ГЭК.
Таблица 10 - Межгрупповое сравнение показателей АЧС
у пострадавших с ТЧМТ
Показатели (M m) | До инфузии модифициро-ванного желатина | Через 120 минут после инфузии ГЭК 6а% | До инфузии ГЭК 6а% (n = 14) | Через 120 минут после инфузии модифициро-ванного желатина (n = 16) |
СF2а100Ц180, Гц | 0,09 0,02 | 0,07 0,01 | 0,03 0,01* | 0,17 0,03 |
HF2 31Ц49, Гц | 0,19 0,05 | 0,18 0,03 | 0,09 0,02* | 0,32 0,04 |
LF 2Ц4, Гц | 0,42 0,06 | 0,48 0,06 | 0,29 0,06* | 0,78 0,17 |
Примечание: n - количество пострадавших; *а(ра<а0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина (по критерию Вилкоксона).
При проведении инфузионной терапии на фоне введения ГЭК 6а% и модифицированного желатина отмечается увеличение показателей АЧС параллельно с ростом показателей центральной гемодинамики (СИ и МОК), что позволяет говорить о раскрытии микрогемоциркуляторного русла и улучшении нутритивного кровотока.
На фоне инфузии ионно сбалансированного раствора не отмечается достоверного увеличения ПМ, что связано с необходимостью инфузии большего объема, чем при использовании коллоидных препаратов. Это может привести к снижению оксигенации тканей.
Таблица 11 - ПМ у пострадавших с ТЧМТ
на фоне инфузии ионно сбалансированного раствора
Показатели (M m) | До инфузии ионно сбалансированного раствора (n = 14) | До инфузии NaCl 0,9 % | После инфузии | После инфузии модифицированного желатина (n = 16) |
ПМ, пф. ед. | 5,88 0,73*, + | 4,63 0,53*, + | 7,77 0,87 | 7,81 0,4 |
СКО, пф. ед. | 0,37 0,05* | 0,33 0,03* | 0,28 0,03 | 0,49 0,05 |
Кв, % | 4,86 1,07 | 3,9 0,52*, + | 4,29 0,36 | 5,5 0,62 |
Примечание: n - количество пострадавших; *а(ра<а0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина; +а(ра<а0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии ГЭК 6а% 130/0,4 (по критерию Вилкоксона).
Исходные показатели тканевой перфузии (ПМ, СКО) и факторов регуляции микроциркуляции (CF2, HF2, LF) достоверно отличались от показателей группы контроля (табл.а11, 12).
Таблица 12 - Межгрупповое сравнение показателей АЧС на фоне инфузии ионно сбалансированного раствора и модифицированного желатина
Показатели (M m) | СF2а100Ц180, | HF2 31Ц49, | LF 2Ц4, |
До инфузии ионно сбалансированного раствора (n = 14) | 0,09 0,02* | 0,2 0,03* | 0,45 0,06* |
До инфузии NaCl 0,9а% (n = 16) | 0,12 0,02* | 0,2 0,04* | 0,43 0,07* |
После инфузии модифицированного желатина (n = 16) | 0,17 0,03 | 0,32 0,04 | 0,78 0,17 |
Примечание: n - количество пострадавших; *а(ра<а0,02) - статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина.
При сравнении группы с использованием ионно сбалансированного раствора с группами, где использовались ГЭК 6а% и модифицированный желатин, отмечается статистически значимое увеличение ПМ и СКО. Кв в группах при этом не отличался (табл.а11).
Достоверное отличие активных и пассивных факторов регуляции отмечается только при сравнении исходных показателей группы с инфузией ионно сбалансированного раствора с показателями после инфузии модифицированного желатина спустя 120 минут (табл.а12). При межгрупповом анализе исходные ПМ в группе с инфузией NaCl 0,9а% достоверно отличались от показателей группы с инфузией модифицированного желатина (табл.а11,а12). При сравнении показателей группы с использованием NaClа0,9а% с показателями группы, где использовался ГЭКа6а%, достоверно отличались ПМ и Кв (табл.а11), что связано с исходными низкими ПМ в группе с инфузией ГЭК 6а% относительно других групп.
ВЫВОДЫ
1.аПрогрессирование гипоперфузии тканей, дисрегуляция микроциркуляции прогрессируют у пациентов с неблагоприятным исходом. В группе выживших ПМ увеличивался в динамике до 71,9а%; кардиоритмы увеличились на 66,7а%, миогенные колебания - на 27,7а%, НТ - на 28а% при параллельном снижении МТ на 12,9а% и ПШ на - 10,7а%, что говорит об улучшении капиллярного кровотока.
2.аНесмотря на высокий уровень доставки кислорода, в группе с неблагоприятным исходом прогрессировали нарушения механизма экстракции кислорода (экстракция кислорода снизилась к 7-м суткам на 51,5а%, потребление кислорода - на 61,1а% относительно 1-х суток), связанные с дисрегуляцией тканевого кровотока.
3.аУвеличение степени тяжести повреждения головного мозга сопровождается снижением тканевой перфузии (корреляция между ПМ [rа=аЦ0,6255, ра=а0,01] и кардиоритмами [rа=аЦ0,6171, ра=а0,01] со шкалой Marshall). Риск развития ПОН у пострадавших с ТЧМТ возрастает при наличии 3-й степени тяжести по шкале Marshall, по шкале SOFAаболееа9 баллов (корреляция между ПМ [rа=аЦ0,6255, ра<а0,012] и кардиоритмами [rа=аЦ0,5143, pа=а0,04] со шкалой SOFA), по шкале APACHE IIаболееа20 баллов (корреляция между ПМ [rа=аЦ0,5455, pа=а0,03] и кардиоритмами [rа=аЦ0,4418, pа=а0,04] со шкалой APACHEаII).
4.аИспользование в составе инфузионной терапии ГЭК 6а% 130/0,4 (ПМ повысился на 55,1а%, кардиоритмы повысились до 0,07аа0,01аГц, миогенные колебания повысились до 0,48аа0,06аГц) или 4а%-го модифицированного желатина (ПМ увеличился на 29,1а%, кардиоритмы повысились до 0,17аа0,03аГц, миогенные колебания повысились до 0,78аа0,17аГц) улучшает показатели тканевой перфузии за счет влияния на регуляторные механизмы микрогемоциркуляторного русла.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Алгоритм коррекции микроциркуляции
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.аТокмакова Т.О., Каменева Е.А., Григорьев Е.В.аНарушение микроциркуляции как причина полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой //Политравма. 2011. № 4. С. 47-50.
2.аВыбор инфузионных сред для коррекции микроциркуляторных нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме /Токмакова Т.О., Григорьев Е.В., Каменева Е.А., Пермякова С.Ю., Чурляев Ю.А. //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. № 2. С. 26-33.
3.аМониторинг микроциркуляции в критических состояниях: возможности и ограничения /Токмакова Т.О., Пермякова С.Ю., Киселева А.В., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В.а// Общая реаниматология. 2012. №2. С. 74Ц78.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АДсист. | Ц | систолическое артериальное давление |
АДср. | Ц | среднее артериальное давление |
АЧС | Ц | амплитудно-частотный спектр |
ГЭК | Ц | гидроксиэтилированный крахмал |
Кв | Ц | коэффициент вариации |
ДФ | Ц | азерная допплеровская флоуметрия |
МОК | Ц | минутный объем кровообращения |
МТ | Ц | миогенный тонус |
НТ | Ц | нейрогенный тонус |
ПМ | Ц | показатель микроциркуляции |
ПОН | Ц | полиорганная недостаточность |
ПШ | Ц | показатель шунтирования |
СИ | Ц | сердечный индекс |
СКО | Ц | среднее квадратичное отклонение |
ТЧМТ | Ц | тяжелая черепно-мозговая травма |
ЦВД | Ц | центральное венозное давление |
ЧМТ | Ц | черепно-мозговая травма |
ШКГ | Ц | шкала ком Глазго |
СF2100Ц180 | Ц | амплитуда сердечных коллебаний |
DO2 | Ц | доставка кислорода |
ErO2 | Ц | коэффициент экстракции кислорода |
HF 31Ц49 | Ц | амплитуда респираторных колебаний |
LF 2-4 | Ц | амплитуда миогенных колебаний |
SvO2 | Ц | насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови |
VO2 | Ц | потребление кислорода |
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине