Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЗАХАРКИН Александр Георгиевич
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО МЕТАБОЛИЗМА В ФОРМИРОВАНИИ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА
14.03.03 - Патологическая физиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва, 2012
Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов, ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор Дроздова Галина Александровна;
доктор медицинских наук профессор Власов Алексей Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Трубицына Ирина Евгеньевна;
доктор медицинских наук профессор Пирожков Сергей Викторович;
доктор медицинских наук профессор Салмаси Жеан Мустафаевич
Ведущая организация:
ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Защита состоится л30 мая 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.06 ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. МиклухоМаклая, 8.
Автореферат разослан л___ ________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Г. А. Дроздова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. С прогрессом цивилизации распространенность заболеваний пародонта резко возросла и в России она достигает 95Ц100 % всего населения (Жулев Е.Н., 2003). Высокая заболеваемость, сложность и длительность лечения, значительная степень рецидивов обусловливают центральное место этой патологии в работе не только врача пародонтолога, но и стоматолога общей практики (Безрукова И.В., 2001; Цепов Л.М., 2006).
Безусловно, одной из причин такого состояния проблемы является недостаточная изученность патогенеза заболевания (Гажва С.И. и др., 2011). Исходя из современных знаний о воспалении, в патогенезе фактически любого хронического процесса ведущая роль отводится нарушению микроциркуляции, ишемии. Опираясь на общие представления о развитии воспаления, можно определить, что дисциркуляторные сдвиги в любом органе способствуют локальной активизации процессов перекисного окисления липидов. Истощение антиоксидантных ресурсов может поддерживать процессы липопероксидации, способствуя хроническому течению заболевания. Безусловно, как свидетельствуют многочисленные исследования, указанные патофизиологические процессы свойственны и хроническому генерализованному пародонтиту (Трегубов И.Д., 2000;
Цепов Л.М., 2006; Fernandes L.A., 2009).
Современные представления о патогенетических механизмах хронического процесса определенную роль отводят и системным нарушениям (дисрегуляционной патологии). Само их возникновение связано с основным заболеванием и на определенном этапе развития они становятся патогенетически значимыми, внося определенный вклад в поддержание и прогрессирование патологии (Крыжановский Г.Н., 2005).
По отношению к хроническому генерализованному пародонтиту указанный аспект остается изученным явно недостаточно, особенно в отношении липидного обмена (Адамчик А.В. и др., 2003; Гасанова З.М., 2011). Между тем в последние годы именно этому виду обмена уделяется особое внимание (Брагина С.Ю., 2005; Прытков В.А., 2010). Нарушение структуры и функции мембранных комплексов клеток как неотъемлемый компонент патологии напрямую зависит от модификаций липидного метаболизма. Известно, что к основным патологическим факторам, участвующим в регуляции липидного метаболизма, относят процессы перекисного окисления липидов и активность фосфолипазных систем (Владимиров Ю.А., 2002; Ипатова О.М., 2005). Большинство исследователей по состоянию мембранодестабилизирующих агентов, главным образом по процессам перекисного окисления липидов, судят о состоянии биомембран клеток (мембранопатологических процессов) при различной патологии.
Безусловно, среди причин мембранодеструкции фактор активизации перекисного окисления липидов является одним из ведущих механизмов нарушения структурной и функциональной организации мембранных образований клеток (Грудянов А. И. и др., 2002; Прытков В.А., 2010). Однако следует признать, что такой оценочный подход вряд ли адекватно соответствует истинному состоянию мембранных комплексов клеток при патологии даже в условиях повышенной активности мембранодестабилизирующих агентов (Трофимов В.А., 2000;
Власов А.П. и др., 2010).
Перечисленный круг вопросов обусловливает необходимость углубленного комплексного изучения патогенетических механизмов хронического генерализованного пародонтита с акцентом на расстройствах липидного метаболизма на организменном уровне. В качестве доказательной базы их важности в патогенезе, в том числе рецидивирования заболевания, возникла необходимость исследования эффективности лечебных агентов, обладающих способностью регулировать (корригировать) липидный обмен.
Цель исследования Дать патофизиологическую оценку роли липидного дистресс-синдрома в патогенезе хронического генерализованного пародонтита, на основе чего обосновать патогенетические лечебные и профилактические схемы терапии.
Задачи исследования Достижение данной цели предполагало решение следующих задач:
1. У больных хроническим пародонтитом различной степени тяжести изучить морфофункциональное состояние тканей пародонта, при помощи лазерной допплеровской флоуметрии оценить микроциркуляцию, по уровню гидрофильных и гидрофобных продуктов - выраженность эндогенной интоксикации.
2. На основе хроматографических исследований оценить при хроническом пародонтите качественный и количественный липидный состав плазмы крови и фосфолипидного бислоя мембран клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов). Определить сопряженность липидных модификаций с нарушением функционального статуса форменных элементов крови.
3. При хроническом пародонтите различной степени тяжести на основе определения содержания диеновых и триеновых конъюгатов, малонового диальдегида, интенсивности хемилюминесценции, окисленности липопротеидов низкой и высокой плотности дать оценку интенсивности перекисного окисления липидов в плазме крови, а по молекулярным продуктам - в форменных элементах крови и слюне.
4. При хроническом пародонтите различной степени тяжести определить активность фосфолипазы А2 в плазме и форменных элементах крови.
5. Установить при хроническом пародонтите характер корреляционной зависимости изменений морфофункционального состояния тканей пародонта, микроциркуляции, эндогенной интоксикации и нарушений липидного метаболизма. Выявить различия в характере липидного ответа на системном уровне в зависимости от тяжести хронического пародонтита. На основе полученного фактического материала определить целесообразность патогенетического применения препаратов антиоксидантного типа действия.
6. При хроническом пародонтите различной степени тяжести установить патогенетические эффекты влияния препаратов из различных фармакологических групп, обладающих антиоксидантным действием (мексидола, цитофлавина), на морфофункциональное состояние тканей пародонта, микроциркуляцию и эндогенную интоксикацию.
7. Определить эффективность указанных препаратов в коррекции расстройств липидного обмена в плазме крови и фосфолипидного бислоя мембран форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов).
8. Выявить динамику интенсивности перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2 в плазме и в форменных элементах крови на фоне применения препаратов антиоксидантного типа действия.
9. Основываясь на полученных клинико-лабораторных данных эффективности препаратов антиоксидантного типа действия, особенно при различных путях их введения, дать оценку характеру реагирования воспаленных тканей пародонта на модифицированный липидный гомеокинез.
10. На основе профилактического применения антиоксидантов при хроническом пародонтите показать патогенетическую роль расстройств липидного метаболизма в рецидивировании заболевания.
Научная новизна Клинико-лабораторными исследованиями установлено, что морфофункциональные изменения тканевых структур пародонта при хроническом пародонтите, нарушения микроциркуляции, интоксикационный синдром сопровождаются существенными модификациями липидного метаболизма плазмы и форменных элементов крови с нарушением их функций.
Показано, что степень изменений липидного состава плазмы и форменных элементов крови при хроническом пародонтите сопряжена с тяжестью заболевания. При тяжелой степени патологии расстройства липидного обмена на организменном уровне максимальны.
Выявлено, что качественные и количественные изменения состава липидов плазмы крови и фосфолипидного бислоя мембран форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) при хроническом пародонтите обусловлены не только повышенной интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов, но и фосфолипазной активностью.
Доказано, что при хроническом пародонтите одними из патогенетически значимых фракций липидов, обладающих способностью инициировать и поддерживать мембранодеструктивные процессы в очаге поражения, являются лизоформы фосфолипидов и свободные жирные кислоты, уровень которых повышается не только в плазме, но и в форменных элементах крови.
Выявлено, что применение антиоксидантов в комплексной терапии хронического пародонтита существенно повышает восприимчивость тканей пародонта к лечению, что выражается в улучшении их функциональнометаболического состояния за счет улучшения трофики тканей и функциональных характеристик форменных элементов крови, а также снижения в крови уровня продуктов, обладающих мембранодестабилизирующим действием.
Установлено, что эффективность антиоксидантной терапии зависит от тяжести хронического пародонтита. Отмечен положительный эффект такого рода терапии при хроническом пародонтите легкой и средней степени, меньший эффект - при тяжелой. Менее значимый клинико-лабораторный эффект проводимой антиоксидантной терапии при тяжелой степени пародонтита определен ее неспособностью модифицировать липидный метаболизм, заметно снижать интенсивность процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов и угнетать чрезмерную активность фосфолипазы А2 в плазме и форменных элементах крови.
Показано, что наибольший эффект антиоксидантов в лечении хронического пародонтита при их комбинированном применении (внутримышечном введении и путем электрофореза).
Установлено, что в основе положительного эффекта комбинированной схемы лечения лежит ее способность в максимальной степени воздействовать на патофизиологически значимые молекулярные механизмы патологии на органном и организменном уровнях, прежде всего расстройства липидного метаболизма.
Показано, что применение антиоксидантов с профилактической целью формирует толерантность тканей пародонта к повреждающим агентам, что препятствует рецидивированию заболевания.
Полученный фактический материал по расстройствам липидного метаболизма при хроническом пародонтите без лечения, на фоне базисного лечения, антиоксидантной терапии, в том числе превентивной (профилактической), доказывает важную роль липидного дистресс-синдрома в патогенезе хронического генерализованного пародонтита.
Положения, выносимые на защиту Морфофункциональные изменения тканевых структур пародонта при хроническом пародонтите, интоксикационный синдром сопровождаются существенными модификациями липидного метаболизма плазмы и форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) с нарушением их функций, что обусловлено не только повышенной интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов, но и фосфолипазной активностью. При тяжелой степени тяжести хронического пародонтита расстройства липидного обмена на организменном уровне максимальны.
При хроническом пародонтите одними из патогенетически значимых фракций липидов, обладающих способностью инициировать и поддерживать мембранодеструктивные процессы в очаге поражения, являются лизоформы фосфолипидов и свободные жирные кислоты, уровень которых повышается не только в плазме, но и в форменных элементах крови.
Применение антиоксидантов в комплексном лечении хронического пародонтита существенно повышает восприимчивость тканей пародонта к терапии, что выражается в улучшении их функционально-метаболического состояния за счет усиления трофики тканей и функциональных характеристик форменных элементов крови, а также снижения уровня продуктов в крови, обладающих мембранодестабилизирующим действием.
Эффективность антиоксидантной терапии зависит от тяжести хронического пародонтита: наибольший положительный эффект при легкой и средней степени, меньший - при тяжелой. Менее значимый клинико-лабораторный эффект проводимой антиоксидантной терапии при тяжелой степени пародонтита определен ее неспособностью модифицировать липидный метаболизм, заметно снижать интенсивность процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов и угнетать чрезмерную активность фосфолипазы А2 в плазме и форменных элементах крови.
Наибольший эффект антиоксидантов в лечении хронического пародонтита при их комбинированном применении, когда в максимальной степени наблюдается воздействие на патофизиологически значимые молекулярные механизмы патологии на органном и организменном уровнях, прежде всего расстройства липидного метаболизма.
Применение антиоксидантов с профилактической целью формирует толерантность тканей пародонта к повреждающим агентам, что препятствует рецидивированию заболевания.
Практическая значимость Клинико-биохимическими исследованиями выявлена важная роль системных нарушений липидного метаболизма в патогенезе хронического пародонтита, что является основанием для разработки новых патогенетических подходов в лечении и метапрофилактике заболевания.
Комплексная терапия, включающая препараты антиоксидантного типа действия, существенно повышает эффективность лечения хронического пародонтита, что подтверждается улучшением структурно-функционального состояния тканевых структур пародонта.
Отмечена эффективность антиоксидантной терапии при воздействии ее на различных уровнях (локальное, общее, комбинированное). Наибольший эффект наблюдается при комбинированном использовании антиоксидантов.
Одним из важнейших компонентов эффективности лечения хронического пародонтита, включающей антиоксиданты, является их способность корригировать расстройства гомеостаза на организменном уровне, в том числе уменьшать уровень молекулярных продуктов, пролонгирующих воспалительнонекротический процесс: среднемолекулярных олигопептидов, ТБКреагирующих продуктов, фракций липидов, обладающих хаотропным действием (свободные жирные кислоты, лизоформы фосфолипидов).
Применение исследованных лечебных агентов показано для метапрофилактики хронического пародонтита. При их использовании отмечается существенное сокращение случаев рецидивирования заболевания.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях - научно-практических конференциях Мордовского государственного университета (Саранск, 2008 - 2011), международных конгрессах Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации (Москва, 2008Ц2010), Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине (Казань, 2008), научно-практической конференции Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины (Москва, 2008), XIV межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, 2009), XVII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2011), научных конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета (Саранск, 2007 - 2011).
Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность Республиканской стоматологической поликлиники и стоматологической поликлиники № 3 г. Саранска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 15 (12 статей и 3 тезиса) в журналах, рекомендованных ВАК, 2 монографии.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 378 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3 - 6-я главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 235 отечественных и 77 иностранных источников. Работа содержит 106 таблиц и 108 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Основой работы стали клинические исследования 160 больных (57 мужчин и 103 женщины) хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести в возрасте от 30 до 50 лет с давностью заболевания от 3 до 15 лет, проходивших лечение в Республиканской стоматологической поликлинике (совместно с С.Ю. Брагиной и В.А. Прытковым) и стоматологической поликлинике № г. Саранска. Обследуемые были распределены на три группы, сопоставимые по возрастно-половому составу и по тяжести заболевания (табл. 1).
Х Первая группа больных (n = 80) - контрольная. Распределение по тяжести заболевания было таким: 18 - с легкой, 50 - со средней, 12 обследуемых с тяжелой степенью. Пациенты получали традиционную противовоспалительную терапию: после проведения профессиональной гигиены (снятия зубных отложений) в патологические зубодесневые карманы закладывалась взвесь хлоргексидина с метрогилом, проводились ротовые ванночки с диоксидином или димексидом, накладывались лечебные повязки с противовоспалительными мазями (бутадионовая, метрогил дента, холисал, лингезин). Назначалось общее противовоспалительное лечение в виде антимикробных препаратов (флагил, клиостом, метрогил), нестероидных противовоспалительных средств (индометацин), десенсибилизирующих препаратов (диазолин), витаминотерапии (А, С, Р). Затем по показаниям проводились кюретаж, избирательное пришлифовывание зубов. Пациенты со средней степенью тяжести в течение 6 месяцев оставались под наблюдением.
Х Во второй группе (n = 35) - основной - кроме традиционной терапии больные дополнительно ежедневно в течение 10 дней принимали цитофлавин по 2 таблетки 2 раза в сутки за полчаса до еды, не разжевывая, с интервалом 8 - 10 ч, запивая 100 мл воды. Распределение по тяжести было таково: 10 - с легкой степенью, 20 - со средней степенью, 5 обследуемых страдали тяжелым пародонтитом. Пациенты со средней степенью тяжести продолжали прием препарата (2 - 10 дневными курсами через 2 и 4 месяца) в течение 6 месяцев и оставались под наблюдением.
Х В третьей группе (n = 45) - основной - комплексную терапию дополняли мексидолом. Ежедневно в течение 10 дней пациенты данной группы получали мексидол и были разделены на группы в зависимости от пути введения препарата: подгруппа 3.1 (n = 15) получала мексидол путем электрофореза (2 мл 5%), в подгруппе 3.2 (n = 15) выполнялись внутримышечные инъекции 5% раствора препарата (2 мл), у пациентов подгруппы 3.3 (n = 15) комплексное лечение дополняли сочетанным применением антиоксиданта мексидола (2 мл 5%) (чередование внутримышечного и электрофоретического введения). Больные по степени тяжести распределились следующим образом: 12 (4, 4, 4 - распределение по подгруппам) - с легкой степенью, 20 (6, 7, 7) - со средней, 13 (5, 4, 4) обследуемых страдали тяжелым пародонтитом.
Таблица Дизайн исследования Количе- ДлительГруппа ство па- ность на- Обследования Терапия циентов блюдения Оценка состояния тканей Традиционная протиКонтроль- 80 10 суток пародонта по клиническим вовоспалительная теная (I), индексам и микроциркуля- рапия n = 80 ции; определение функциоИз них 40 6 месяцев нальной активности эритроцитов и тромбоцитов; выде2 таблетки цитофлаление липопротеидов из 35 10 суток вина 2 раза в сутки плазмы крови; выделение липидов из плазмы, эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов; хроматографические методы анализа; количественное определение лиОсновная 2 курса терапии ципидов; оценка активности (II), n = 35 тофлавином по каталазы, супероксиддисмуИз них 15 6 месяцев 10 дней через 2 и тазы, фосфолипазы А2 плазмесяца в указанной мы и форменных элементов дозе крови; определение первичных и вторичных продуктов ПОЛ слюны, плазмы, липопротеидов и форменных элементов крови Мексидол путем элек15 10 суток трофореза (2 мл 5%) Внутримышечные 15 10 суток инъекции 5% раствоОсновная ра препарата (2 мл) (III), n = Комплексное лечение дополняли сочетан15 10 суток ным применением антиоксиданта мексидола (2 мл 5%) Пациенты проходили комплексное обследование при поступлении, в процессе лечения и по окончании терапии: стоматологическое, клиниколабораторное, рентгенологическое, биохимическое и функциональное. Никто из больных в период исследования не получал никакого систематического лечения по поводу общего заболевания и не подвергался какому-либо терапевтическому воздействию. При этом пациенты соблюдали обычную гигиену зубов и полости рта.
Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, корреляционную связь оценивали по критерию r. Вычисления и построения диаграмм, отражающих динамику изученных показателей, производили с помощью программы Microsoft Excel 2003. Использован текстовый редактор Microsoft Word 2003.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенные исследования показали, что на момент обращения в клинику у всех больных были выявлены характерные клинико-лабораторные признаки хронического генерализованного пародонтита, степень выраженности которых была различна в зависимости от тяжести заболевания, что явилось критерием отбора пациентов в группы.
Отметим, что больные с легкой степенью тяжести хронического пародонтита предъявляли жалобы на кровоточивость десен при механическом раздражении, неприятный запах изо рта, дискомфорт. Было диагностировано хроническое катаральное воспаление межзубных сосочков и краевой десны, глубина пародонтальных карманов составляла до 3,5 мм, выявлялось большое количество мягкого зубного налета, над- и поддесневой зубной камень. На рентгенограмме деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок не превышала 1/3 длины корня зуба, остеопороз альвеолярной кости был выражен незначительно. Патологической подвижности зубов, их смещения не выявлялось. Общее состояние пациентов не страдало.
18* 1614* * норма 121000 исход * * * 800 5 сутки * * * 600 10 сутки * * * 4* * 2РМА I API I SBI I OHI-s 1 ПИ Рис. 1. Динамика РМА, API, SBI, OHI-s и ПИ на фоне легкой степени тяжести хронического пародонтита. * - достоверные изменения относительно нормы Исследование индексальных показателей состояния тканей пародонта выявило увеличение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (PMA), индекса гигиены апроксимальных поверхностей АРI и индекса кровоточивости SBI на 1 104,84; 5 45,12 и 428,18 % (р < 0,05) соответственно по сравнению с нормальными показателями. Проведение вакуум-пробы Кулаженко показало сокращение времени образования гематомы в десне на 49,30 % (р < 0,05) относительно нормы. Упрощенный гигиенический и пародонтальный индексы превышали норму на 73,00 и 1 000,0 % (р < 0,05) соответственно. Балльная оценка по результатам пробы Шиллера - Писарева была сопоставима с нормальными цифрами (рис. 1).
С целью подтверждения нарушений трофики тканей пародонта в условиях пародонтита использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляции крови. Исследования показали, что при легкой степени заболевания показатель микроциркуляции в пародонте несколько снижался, отношение максимальных амплитуд при разных частотах были в пределах нормы, показатели влияния миогенного и нейрогенного тонусов также соответствовали нормальным, но показатель шунтирования достоверно повышался на 26,26 % (р < 0,05) относительно нормы (рис. 2).
Рис. 2. ЛДФ-грамма пациента с легкой степенью тяжести хронического пародонтита до лечения При средней степени тяжести хронического пародонтита пациенты жаловались на резкую кровоточивость десен при чистке зубов, почти постоянную при откусывании твердой пищи, появление неприятных ощущений в десне: зуд, жжение, иногда боль, ломоту в зубах и деснах, неприятных запах изо рта, а также на недомогание, раздражительность, плохой сон и аппетит. Осмотр выявил наличие мягкого зубного налета, над- и поддесневого зубного камня. Объективно отмечались гиперемия с цианотическим оттенком свободной и прикрепленной десны, неплотное прилегание десневых сосочков к зубу. Десневые сосочки изменяли конфигурацию за счет клеточной инфильтрации, отека, при зондировании глубина патологических зубодесневых карманов составляла 4 - 5 мм, из них выделялся серозно-гнойный экссудат. Наблюдалась патологическая подвижность зубов преимущественно I, реже II степени. На рентгенограмме отмечались деструкция костной ткани межзубных перегородок до 1/2, очаги остеопороза, расширение периодонтальной щели в пришеечной области.
Индексальные показатели состояния тканей пародонта прогрессивно ухудшались относительно данных предыдущей серии. Было выявлено увеличение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, индекса гигиены апроксимальных поверхностей АРI и индекса кровоточивости SBI на 2 445,16;
1 548,28 и 1 528,46 % (р < 0,05) соответственно по сравнению с нормальными показателями. Проведение вакуум-пробы Кулаженко показало сокращение времени образования гематомы в десне на 75,18 % (р < 0,05) относительно нормы.
Упрощенный гигиенический и пародонтальный индексы превышали норму на 154,00 и 5371,43 % (р<0,05) соответственно. Балльная оценка по результатам пробы Шиллера - Писарева была выше нормы на 169,77 % (р < 0,05) (рис. 3).
70* 60* 50норма * 40исход * 5 сутки 30* * * 10 сутки * * * 20* * 10* * * РМА I API I SBI I OHI-s 1 ПИ Рис. 3. Динамика РМА, API, SBI, OHI-s и ПИ на фоне хронического пародонтита средней степени тяжести. * - достоверные изменения относительно нормы Метод лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляции крови ткани пародонта свидетельствует о том, что при средней степени тяжести заболевания показатель микроциркуляции в пародонте снижался на 41,57 % (р < 0,05) относительно нормы, отношение максимальных амплитуд при разных частотах было в пределах нормы, показатель влияния нейрогенного тонуса соответствовал нормальному, миогенный тонус снижался на 54,47 % (р<0,05), шунтирования - повышался на 107,07 % (р < 0,05) относительно нормы (рис. 4).
Тяжелая степень хронического генерализованного пародонтита характеризовалась появлением боли в деснах, затрудненным жеванием. Больные были подавлены неприятным запахом изо рта, смещением зубов, появлением щелей между ними, подвижностью и выпадением отдельных зубов, резкой кровоточивостью десен, периодическим появлением гнойников (абсцессов). Предъявляли жалобы на нарушение общего состояния: слабость, недомогание, раздражительность. Отмечались значительно выраженные признаки воспаления тканей пародонта вплоть до образования одиночных или множественных абсцессов, глубина пародонтального кармана достигала 5Ц6 мм. Наблюдалось значительное отложение мягкого зубного налета и зубного камня, особенно поддесневого. В большинстве случаев отмечали разрастание грануляций из пародонтальных карманов, смещение зубов. Подвижность последних достигала II - III степени. На рентгенограмме убыль костной ткани альвеолярного отростка составляла 2/3 и более длины зуба, определялись очаги остеопороза, костные карманы. Были выражены веерообразное смещение зубов, поворот вокруг оси, а также травматическая окклюзия.
Рис. 4. ЛДФ-грамма пациента со средней степенью тяжести хронического пародонтита до лечения Индексальные показатели состояния тканей пародонта были значительно изменены. Было выявлено увеличение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, индекса гигиены апроксимальных поверхностей АРI и индекса кровоточивости SBI на 3 933,87; 2 094,72 и 1 912,20 % (р < 0,05) соответственно по сравнению с нормальными показателями. Проведение вакуум-пробы Кулаженко показало сокращение времени образования гематомы в десне на 80,96 % (р<0,05) относительно нормы. Упрощенный гигиенический и пародонтальный индексы превышали норму на 204,00 и 6 528,57 % (р < 0,05) соответственно.
Балльная оценка по результатам пробы Шиллера - Писарева была выше нормы на 368,60 % (р < 0,05) (рис. 5).
80* 70* * 60норма 50* исход 40* 5 сутки * 30* * * * 10 сутки * * 20* 1000 * * РМА I API I SBI I OHI-s 1 ПИ Рис. 5. Динамика РМА, API, SBI, OHI-s и ПИ на фоне тяжелого хронического пародонтита. * - достоверные изменения относительно нормы Метод лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляции крови ткани пародонта показал, что при тяжелом пародонтите показатель микроциркуляции в пародонте снижался на 70,80 % (р < 0,05) относительно нормы, отношение максимальных амплитуд при разных частотах было в пределах нормы, показатель влияния нейрогенного тонуса был выше нормы на 35,43 % (р < 0,05), миогенный тонус снижался на 59,35 % (р < 0,05), показатель шунтирования повышался на 215,15 % (р < 0,05) относительно нормы (рис. 6).
Рис. 6. ЛДФ-грамма пациента с тяжелым хроническим пародонтитом до лечения Таким образом, выявленные клинические данные, индексальные показатели и данные ЛДФ микроциркуляции крови свидетельствовали о наличии воспалительного процесса в тканях пародонта. Известно, что при прогрессирующем генерализованном пародонтите развивается эндогенная интоксикация пародонта и организма в целом, нарушается свободнорадикальное окисление, возникает целый ряд функциональных нарушений. Очевидно, в патогенезе генерализованного пародонтита существенную роль играют системные процессы, приводящие к глубоким изменениям внутренней среды организма и, как следствие, к структурному поражению тканей пародонта (Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., 2001).
Изучение выраженности эндогенной интоксикации при хроническом пародонтите показало ее сопряженность со степенью тяжести патологического процесса. Так, индекс токсичности плазмы крови при легкой степени тяжести был выше нормы на 39,24 %, при средней - на 168,35, при тяжелой - на 248,10 % (р < 0,05) (рис. 7).
Многие исследователи установили, что основным универсальным свойством эндогенных токсинов является мембранотоксичность. Эндогенная химическая модификация (токсическое повреждение) мембранных структур организма - важнейшее звено и механизм эндогенной интоксикации (Еропкин М.Ю. и др., 1999; Власов А.П. и др., 2000; Голиков П.П. и др., 2000; Рябов Г.А. и др., 2000;
Wright L.C. еt al., 1997).
4* 3* 3* Норма 2* * * исход 2* 5 сутки 150 * 10 сутки 1легкая степень средняя степень тяжелая степень Рис. 7. Изменение индекса токсичности плазмы крови у больных хроническим пародонтитом. Нормальный уровень показателей принят за 100%; - данные, измене ние которых достоверно по отношению к норме при p < 0,< Считается, что одним из основных действующих факторов при воспалении является влияние токсических продуктов распада клеток на здоровые и пока еще не вовлеченные в процесс ткани (Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К., 1989). В качестве таких продуктов выступают обломки липидных молекул, составляющих в норме основу клеточных мембран, а при воспалении становящихся активными участниками окислительного процесса и представляющие собой агрессивные органические радикалы (Звяговская И.Н., 1991). Отсюда при изучении молекулярных механизмов патогенеза пародонтита большой интерес представляет подробное рассмотрение важнейшего метаболического компонента стабильности мембран - липидного обмена как на местном, так и на организменном уровне при данной патологии.
В данной работе были изучены изменения липидного состава плазмы крови, биомембран ее форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) в условиях хронического генерализованного пародонтита. Исследования показали, что развитие воспалительного процесса в тканях пародонта сопряжено с нарушениями липидного метаболизма на организменном уровне, выраженность данных нарушений соответствовала тяжести пародонтита, что было подтверждено выявленной в ходе корреляционного анализа высокой корреляционной зависимостью (r = 0,73Ц0,98, р < 0,05) между объективными показателями воспаления и липидным составом плазмы и мембран клеток крови.
Так, было установлено, что при хроническом пародонтите средней степени тяжести содержание свободных жирных кислот и лизофосфолипидов в плазме крови возрастало относительно номы на 30,58 и 542,42 % (р < 0,05) соответственно, уровень фосфатидилинозита и фосфатидилэтаноламина снижался по сравнению с нормальным на 41,81 и 59,17 % (р < 0,05) соответственно. При легкой степени тяжести нарушения липидного спектра плазмы крови были незначительными, отмечалось увеличение лизоформ фосфолипидов на 136,36 % (р < 0,05). При тяжелом пародонтите были выявлены глубокие расстройства липидного состава плазмы крови. Практически все показатели фосфолипидного спектра плазмы крови достоверно отличались от нормы, уровень лизофосфатидилхолина был выше нормы на 809,09 % (р < 0,05), концентрация фосфатидилсерина и фосфатидилинозита была ниже нормальных данных на 41,22 и 57,99 % (р < 0,05) соответственно, фосфатидилэтаноламина - превышал норму на 41,77 % (р < 0,05). Показатель свободных жирных кислот и холестерола был выше нормы на 49,93 и 46,59 % (р < 0,05) соответственно (рис. 8).
1200% 1000% * * * 800% ЛФЛ легкая * * * 600% ЛФЛ средняя ЛФЛ тяжелая 400% * 200% * 0% норма исход 5 сутки 10 сутки Рис. 8. Динамика уровня лизофосфолипидов плазмы крови на фоне хронического пародонтита. < 0, - данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при p < < Несколько большей выраженности изменения липидного состава достигали в мембранах форменных элементах крови, наибольшие изменения затронули фракции свободных жирных кислот и лизофосфолипидов, содержание которых в эритроцитах превышало норму на 26,92 и 380,0 % (р < 0,05) при легкой степени, на 45,93 и 575,0 % (р < 0,05) - при средней, на 63,57 и 1 110,0 % (р < 0,05) - при тяжелом пародонтите (рис. 9).
2* * * * * 1* норма исход * * 100 * * * 5 сутки * * 10 сутки СФЛ I ЭХЛ I СЖК I ФИ I ФЭА I Рис. 9. Состав липидов эритроцитов на фоне хронического пародонтита. * - достоверно по отношению к норме при р < 0,В тромбоцитах показатель лизофосфолипидов был больше нормы на 61,74; 216,52 и 235,65 % (р < 0,05) соответственно при легкой, средней и тяжелой степени патологического процесса; уровень свободных жирных кислот был выше нормы на 71,59 % (р < 0,05) при тяжелом пародонтите. В лейкоцитах показатель лизоформ фосфолипидов возрастал по сравнению с нормой на 116,0;
484,0 и 912,0 % (р < 0,05) соответственно при легкой, средней и тяжелой степенях тяжести патологического процесса. Достоверным колебаниям относительно нормы подвергались и другие показатели фосфолипидного состава мембран клеток крови, особенно при тяжелом пародонтите (рис. 9).
Таким образом, при хроническом пародонтите в липидном спектре плазмы и мембран форменных элементов крови возникали значительные изменения, которые коррелировали со степенью тяжести пародонтита и выраженностью интоксикационного синдрома, что свидетельствует об их патогенетической значимости в развитии и прогрессировании патологического процесса. Следует обратить внимание на тот факт, что переход воспалительного процесса в ткани пародонта в более тяжелую стадию был сопряжен с прогрессивным ростом фракций липидов, обладающих детергентным действием (лизоформ фосфолипидов, свободных жирных кислот), что определяет их как одни из патогенетически значимых фракций липидов, обладающих способностью инициировать и поддерживать мембранодеструктивные процессы в очаге поражения.
Отметим, что изменение липидного состава мембран форменных элементов крови способствовало их дестабилизации (возможно, и деструкции), что определило формирование нарушений функциональной активности клеток крови при хроническом пародонтите.
Особого внимания заслуживает изучение функциональной способности тромбоцитов и эритроцитов, так как от их состояния во многом зависит нарушение микроциркуляции, особенно в очаге поражения.
Исследованиями установлено, что при хроническом пародонтите отмечается увеличение агрегационной способности тромбоцитов, наиболее выраженное при тяжелой форме заболевания, когда степень и скорость агрегации превышали норму на 44,94 и 92,08 % (р < 0,05) соответственно, а время агрегации сокращалось на 42,25 % (р < 0,05) по сравнению с нормой. При средней степени тяжести заболевания изменения агрегационной активности тромбоцитов были выражены в меньшей степени (рис. 10).
2* 1* норма 1* исход степень агрегации I скорость агрегации I время агрегации I Рис. 10. Функциональная активность тромбоцитов при хроническом пародонтите средней степени тяжести. * - достоверные изменения относительно нормы Функциональная активность эритроцитов также подвергалась патологическим изменениям, что было выявлено в виде увеличения неспецифической проницаемости на 35,95 - 61,25 % и снижения индекса деформабельности на 20,11 - 44,0 % (р < 0,05).
Указанные модификации функциональной активности эритроцитов и тромбоцитов, по данным литературы, могли выступать одним из факторов запуска каскада гемостатических реакций, приводящих в итоге к гиперкоагуляции, микротромбообразованию (Бышевский А.Ш., 1994; Jennings P.E. et al., 1991), расстройству микроциркуляции и возникновению вторичной гипоксии, которая выступает как универсальный промежуточный этап почти любого патологического процесса и является одной из центральных проблем соматической патологии (Виноградов В.М., Урюпов О.Ю., 1985; Ефуни С.Н., Шпектор В.А., 1991; Логинова Н.К., Кречина Е.К., 1999; Улитовский С.Б., 2000;
Brar S.S. et al., 1999).
Таким образом, одним из важнейших механизмов патогенеза хронического пародонтита выступают мембранодеструктивные явления, различные уровни реализации которых формируют целостную картину развития и прогрессирования патологического процесса. С учетом того что в организации биомембран ведущее значение имеют липиды, очевидна роль нарушения их метаболизма в инициировании и прогрессировании воспалительного процесса в пародонте и интоксикационного синдрома (Волчегорский И.А., Харченкова Н.В., 2004; Власов А.П. и др., 2009). Отсюда важным представляется изучение молекулярных и субмолекулярных механизмов развития липидного дистресс-синдрома при хроническом пародонтите.
По данным некоторых исследователей, липидный компонент биомембран может изменяться под влиянием множества различных факторов, таких как активизация процессов ПОЛ, мембранных фосфолипаз и протеиназ, механического растяжения мембран, адсорбции белков на поверхности бислоя (Владимиров Ю.А., 2002; Ипатова О.М., 2005). Сведения об изучении липидмодифицирующих факторов при хроническом пародонтите до настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе представлены недостаточно.
Исследование интенсивности процессов липопереокисления и ферментативной активности при хроническом генерализованном пародонтите показало существенную их активизацию. Так, содержание малонового диальдегида в слюне больных превышало норму на 136,67 - 610,00 %, активность супероксиддисмутазы при легкой и средней степени тяжести заболевания - на 26,67 и 51,67, а при тяжелой снижалась на 43,33 % (р < 0,05), что свидетельствовало об интенсификации процессов перекисного окисления липидов, компенсаторной активизации антиоксидантных систем. При тяжелом пародонтите регистрировалось снижение активности антиоксидантного фермента, что, вероятно, следует расценивать как срыв компенсации.
Активизация свободнорадикальных процессов перекисного окисления липидов регистрировалась и на организменном уровне, содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ прогрессивно увеличивалось в плазме крови, липопротеидах и форменных элементах крови. Наибольших значений данные показатели достигали при тяжелом пародонтите. Так, в плазме крови уровень МДА возрастал относительно нормы на 24,67 - 91,19 %, в эритроцитах - на 72,69 - 166,79, в тромбоцитах - на 55,88 - 124,51, в лейкоцитах - на 38,94 - 123,89 % (р < 0,05).
Значительная интенсификация свободнорадикальных процессов ПОЛ в организме при хроническом пародонтите была подтверждена и с помощью хемилюминесценции (рис. 11).
% 1* * * 160 * * * * * * 11норма 1исход 5 сутки 10 сутки S I Imax I SТ max I Рис. 11. Показатели свободнорадикальных реакций ПОЛ в плазме крови больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести по данным хемилюминесценции. S - светосумма, I max - значение максимальной интенсивности сигнала, ST max - светосумма до момента достижения максимальной интенсивности В липопротеидах при тяжелом пародонтите были выявлены следующие значения содержания вторичных продуктов ПОЛ (рис. 12).
% 2* * * * * * * * 150 * норма 1исход 5 сутки 10 сутки ЛПНП I ЛПВП I БЛП I Рис. 12. Содержание ТБК-реагирующих продуктов в липидах липопротеидов крови больных тяжелым хроническим пародонтитом. ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, БЛП - безлипопротеиновая плазма; I - контрольная группа, * - достоверные изменения относительно нормы Другим важнейшим фактором дестабилизации мембран является активизация фосфолипазных систем. Известно, что продукты липопереокисления активируют ФЛА2, которая становится мощным усилителем влияния ПОЛ на биологические мембраны (Литвинко Н.М., Кисель М.А., 1991; Лукк М.В., 1999;
Klonowski H. еt al., 1993). Состав мембранных липидов под действием фосфолипаз может изменяться в достаточно широких пределах (Stubbs Ch.B., Smith A.D., 1984; Genu B., 1992; Rack М. et al., 1992).
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что при хроническом пародонтите отмечается значительная интенсификация фосфолипазной активности. В плазме крови данный показатель превышал норму на 51,43 - 251,43 %, в эритроцитах - на 37,12 - 84,63, в тромбоцитах - на 29,97 - 147,18, в лейкоцитах - на 33,45 - 111,27 % (р < 0,05). Отметим, что наибольшей активности на организменном уровне фосфолипаза А2 достигала при тяжелом хроническом пародонтите (рис. 13).
% 3* * 250 * 21ФЛ А2 I тромб 1норма исход 5 сутки 10 сутки Рис. 13. Активность фосфолипазы А2 тромбоцитов при тяжелом хроническом пародонтите. * - достоверность изменений относительно нормы при р<0,Неоспорим тот факт, что нарушения липидного обмена с одной стороны обусловлены активизацией процессов липопереокисления и фосфолипаз, с другой - снижением системы естественной антиоксидантной защиты (Владимиров Ю.А., 1998; Тарасова Т.В., 1998; Власов А.П. и др., 2000;
Parks D.A. et al., 1982; Kuminoto F. et al., 1987; Halliwell B., 1996; Dabrowski A.
et al., 1999). Проведенные исследования подтверждают данные факты и в условиях хронического пародонтита. Изучение активности антиоксидантных ферментов при данной патологии выявило их депрессию. Так, активность супероксиддисмутазы в плазме крови уменьшались на 16,28 - 31,23 % (р < 0,05), при тяжелой степени снижение было максимальным.
Таким образом, морфофункциональные изменения тканевых структур пародонта при хроническом пародонтите, интоксикационный синдром сопровождаются существенными модификациями липидного метаболизма плазмы и форменных элементов крови с нарушением их функций. Было выявлено, что степень изменений липидного состава плазмы и форменных элементов крови данной патологии сопряжена с тяжестью заболевания. При тяжелой степени расстройства липидного обмена на организменном уровне максимальны. Проведенные исследования показали, что качественные и количественные изменения состава липидов плазмы и фосфолипидного бислоя мембран форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) при хроническом пародонтите обусловлены не только повышенной интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов, но и фосфолипазной активностью.
В контрольной группе применяли традиционную схему терапии хронического пародонтита, и после десятидневного курса лечения морфофункциональное состояние тканей пародонта улучшалось. Выраженность положительной динамики зависела от исходного состояния тканей пародонта пациента, степени тяжести заболевания. При легкой и средней степени у всех больных после завершения курса терапии отмечалось существенное улучшение. Признаки воспаления тканей пародонта существенно уменьшались: не было отечности и гиперемии слизистой оболочки десен, больных переставал беспокоить неприятный запах изо рта и дискомфортные явления в полости рта. При осмотре десна была бледно-розового цвета, плотно прилежала к зубам; десневые или пародонтальные карманы не определялись. При тяжелом пародонтите после курса терапии также отмечалось уменьшение как объективных, так и субъективных признаков заболевания, но купировать воспалительные явления в полной мере не удавалось. Однако следует отметить уменьшение дискомфортных ощущений в полости рта, снижение кровоточивости десен, гноетечения, уменьшение подвижности зубов. На рентгенограммах изменения костной ткани не носили активного характера, отсутствовали признаки их прогрессирования, наблюдалось уплотнение костной ткани межзубных перегородок, уменьшались явления остеопороза, более четкими становились контуры костной ткани.
Изучение индексальных показателей состояния тканей пародонта также выявило положительную динамику на фоне терапии. Так, показатель воспаления РМА, индексы гигиены апроксимальных поверхностей АРI и SBI уменьшались относительно исхода, но оставались выше нормы на 695,16 - 2 222,58; 226,65 - 1 256,20 и 307,59 - 1 868 % (p<0,05) соответственно. Исследование показателя вакуум-пробы Кулаженко показало увеличение времени образования гематомы в десне относительно исхода, но данный показатель был ниже нормы на 64,03 - 30,24 % (р<0,05). Изучение упрощенного гигиенического и пародонтального индексов выявило их снижение по сравнению с исходом, но их значения были выше нормы на 82,00 - 165,00 и 314,29 - 5657,14 % (p < 0,05) соответственно. Проба ШиллераЦПисарева показала снижение балльной оценки пациентов опытной группы относительно исхода, но была выше нормы на 57,56 - 277,33 % (p < 0,05).
При ЛДФ было установлено, что на фоне применения традиционной терапии отмечалось улучшение показателей микроциркуляции, но при средней и тяжелой степени тяжести нормальных значений они не достигали. Так, показатель микроциркуляции снижался относительно исхода, но был ниже нормы на 14,98 - 51,34 % (p < 0,05). Показатель шунтирования уменьшался, но превосходил нормальный уровень на 66,67 - 100,00 % (p < 0,05), миогенный тонус оставался сниженным на 10,57 - 43,09 % (p < 0,05) (интервал средняя - тяжелая степени тяжести) (рис. 14).
Изучение выраженности эндогенной интоксикации после курса терапии показало, что при легкой степени тяжести индекс токсичности плазмы достигал нормальных значений, другие показатели токсических продуктов плазмы крови были также в пределах нормы. При средней и тяжелой степени хронического пародонтита индекс токсичности снижался относительно исходного показателя, но оставался выше нормы на 81,01 - 106,33 % (p < 0,05).
Рис. 14. ЛДФ-грамма пациента с тяжелым хроническим пародонтитом после курса традиционной терапии Изучение показателей липидного метаболизма на организменном уровне показало, что на фоне традиционной терапии липидный состав плазмы крови и форменных элементов несколько улучшался, хотя нормальных показателей не достигал. Уровень детергентных липидов оставался существенно выше нормы:
показатель лизофосфолипидов в плазме крови к концу терапии - на 39,39 - 648,48 %, свободных жирных кислот - на 9,12 - 22,94 % (p < 0,05). Аналогичная динамика липидных модификаций зарегистрирована и при изучении липидного состава эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов. Следует отметить, что при тяжелом пародонтите нарушения липидного обмена на организменном уровне практически не корригировались, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой терапии в купировании мембранодеструктивных процессов.
Данный факт подтверждался и при определении выраженности процессов ПОЛ и активности фосфолипазы А2 после курса традиционной терапии. Эти показатели значительно превышали норму даже к концу терапии, хотя несколько снижались относительно исхода. Так, уровень вторичных продуктов ПОЛ в плазме крови был выше нормы на 33,92 - 79,74 %, активность фосфолипазы Ана 54,29 - 142,86 % (p < 0,05).
Изучение функциональной активности эритроцитов и тромбоцитов на фоне проводимой терапии показало улучшение всех исследуемых параметров.
Даже при тяжелой форме пародонтита время агрегации тромбоцитов удлинялось относительно исхода, но было ниже нормы на 14,97 % (p < 0,05), индекс деформабельности эритроцитов повышался по сравнению с исходом, но был ниже нормы на 14,67 - 28,00 % (p < 0,05), неспецифическая проницаемость уменьшалась, но оставалась выше нормы на 24,54 - 41,60 % (p < 0,05).
Подводя итог клиническим исследованиям в контрольной группе, следует отметить, что применение традиционной терапии способствовало снижению выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта, стабилизации и улучшению ряда индексальных показателей и функциональных проб, но при глубинном изучении состояния липидного метаболизма на организменном уровне, выраженности эндогенной интоксикации эффективность традиционной терапии была недостаточно высокой. Корригируя локальные воспалительные явления в зоне поражения, она не оказывает системного саногенетического эффекта, что, вероятно, определяет высокую частоту рецидивов при данной патологии, особую значимость этот факт имеет при тяжелом течении хронического пародонтита, когда выраженность системных патологических изменений максимальна.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРОДОНТИТ Местные изменения Системные изменения Активизация ПОЛ, Активизация ЛИПИДНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ЛИПИДНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ФЛ А2, снижение ПОЛ, ФЛ А2, АОЗ в слюне снижение АОЗ в слюне Активизация ПОЛ, ФЛ А2, сниАктивизация ПОЛ, ФЛ А2, снижение АОЗ в плазме крови и жение АОЗ в плазме крови и клеточных структурах клеточных структурах ВоспалительВоспалительВоспалительные ные явления в ные явления в явления в ткани ткани пародонткани пародонпародонта Липидные мо- Липидные моЛипидные мо- Липидные мота та дификации в дификации в дификации в дификации в ФЭК плазме крови ФЭК плазме крови Нарушение Нарушение Нарушение микроциркуляции микроциркуляции микроциркуляции МЕМБРАНОДЕСТРУКТИВНЫЕ МЕМБРАНОДЕСТРУКТИВЯВЛЕНИЯ НЫЕ ЯВЛЕНИЯ Нарушение функциональНарушение функциональной активности ФЭК ной активности ФЭК Рис. 15. Схема патогенеза хронического пародонтита с учетом системных изменений Таким образом, результаты проведенного клинико-лабораторного исследования показывают, что при хроническом генерализованном пародонтите возникают выраженные липидные модификации. Существенные нарушения липидного обмена отмечаются не только локально, но и на организменном уровне. Становится очевидным, что нарушения липидного метаболизма при хроническом пародонтите следует рассматривать как универсальную проблему всего организма. Отметим, что данные изменения взаимосвязаны с основными клиническими проявлениями заболевания.
Подчеркнем, что липидные отклонения при хроническом генерализованном пародонтите затрагивают и мембранные комплексы клеток. Имеются основания утверждать, что при исследованной патологии развивается мембранодестабилизирующий процесс, который отчетливо определяется и на организменном уровне. В исследованных форменных элементах крови (эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах) отмечены заметные изменения основных мембранообразующих липидов и появление в избыточном количестве фракций липидов, обладающих детергентным действием. Дестабилизация фосфолипидного бислоя мембран клеток крови обусловлена появлением мембраноагрессивных факторов, прежде всего избыточной интенсификации процессов перекисного окисления липидов и активизации фосфолипазных систем (в наших исследованиях на примере фосфолипазы А2) (рис. 15).
Безусловной доказательной базой важности липидных модификаций на организменном уровне в патогенезе хронического пародонтита данные о корреляционной зависимости выраженности нарушений липидного обмена от тяжести заболевания. При легкой степени патологии изменения липидного состава в плазме и форменных элементах крови были незначительными, тогда как при тяжелой - существенными.
Таким образом, тяжесть состояния больного хроническим пародонтитом обусловливается не только выраженностью явлений в очаге поражения, но и общими дисметаболическими процессами. Как сказано ранее, расстройства липидного метаболизма при хроническом пародонтите носят системный характер, поэтому имеются основания утверждать, что одним из главных органовмишеней является печень.
Исследование метаболитов липидного обмена в плазме крови, процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазной активности, выявление структурно-функциональных дефектов фосфолипидного матрикса форменных элементов крови позволило оценить глубину липидных нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом и в стадии ремиссии.
Следовательно, становиться очевидным факт безусловной значимости липидных перестроек в патогенезе хронического пародонтита, что и определяет необходимость совершенствования терапии с акцентом на коррекцию липидного обмена. Из большого арсенала лекарственных средств выбор пал на препараты антиоксидантного типа действия. В качестве препаратов данной группы были выбраны цитофлавин и мексидол. Отметим, что группа пациентов, получавших мексидол была разделена на подгруппы в зависимости от пути введения препарата. Исследования показали, что наиболее эффективным оказалось комбинированное применение мексидола (чередованием введения путем электрофореза и внутримышечно), далее будут приведены результаты лечения мексидолом только при таком его применении.
Проведенные исследования показали, что при включении в традиционную терапию хронического генерализованного пародонтита цитофлавина отмечалось существенное улучшение клинических и лабораторных показателей.
Положительный эффект регистрировался уже с пятых суток терапии. У пациентов переставали кровоточить десны, исчезали дискомфортные явления в полости рта и неприятный запах изо рта. Объективно быстрее купировались признаки воспаления: не было отечности и гиперемии слизистой оболочки десен, укрепились зубы, уменьшились пародонтальные карманы, что приводило к улучшению гигиенического состояния полости рта.
Было установлено, что при проведении комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести дополненным приемом цитофлавина показатель воспаления РМА уменьшался относительно контроля на 32,38 - 41,47 % (p < 0,05). Подобная динамика данного индекса соответствует субъективным и объективным клиническим признакам, свидетельствуя о том, что на фоне цитофлавинотерапии воспаление купировалось значительно быстрее. Индекс гигиены апроксимальных поверхностей АРI, по сравнению с исходом, в процессе лечения (на пятые сутки) снизился. При сопоставлении полученных значений индекса гигиены с данными контрольной группы отмечалось уменьшение исследуемого показателя на 29,65 - 42,51 % (р < 0,05).
Индекс кровоточивости SBI снизился на 30,24 - 51,63 % (р<0,05) относительно контрольных данных. Исследование показателя вакуум-пробы Кулаженко показало увеличение времени образования гематомы в десне на 32,15 - 45,04 % (р < 0,05) относительно контрольных данных. Упрощенный гигиенический индекс снижался относительно контроля на 17,07 - 17,58 % (p < 0,05) соответственно. Проба ШиллераЦПисарева показала снижение балльной оценки пациентов опытной группы относительно контрольной на 21,20 % (p < 0,05) соответственно на пятые сутки терапии. При определении пародонтального индекса у пациентов второй основной группы было выявлено, что данный показатель был ниже контрольного на 54,55 - 57,94 % (p<0,05). Следует отметить, что все индексальные показатели у пациентов со средней и тяжелой степенью пародонтита даже к концу терапии несколько отличались от нормы, но значительно улучшались относительно данных контрольной группы исследования.
Рис. 16. ЛДФ-грамма пациента с тяжелым хроническим пародонтитом после курса традиционной терапии с включением цитофлавина Метод ЛДФ свидетельствует о том, что на фоне применения антиоксидантов отмечается улучшение всех регистрируемых показателей при всех степенях выраженности хронического пародонтита. Так, даже при тяжелом течении патологического процесса показатель микроциркуляции был выше контрольного на 54,25 % (p < 0,05). Повышался миогенный тонус на 42,86 % (p < 0,05) и снижался нейрогенный тонус на 16,46 % (p < 0,05) относительно контрольного. Показатель шунтирования уменьшался на 28,28 % (p < 0,05) относительно контрольного (рис. 16).
На фоне комбинированного применения мексидола был получен сопоставимый положительный лечебный эффект.
Изучение выраженности эндогенной интоксикации у пациентов основных групп показало полное купирование данного синдрома при легкой и средней степени пародонтита, у пациентов с тяжелой формой ряд маркеров эндотоксикоза оставался несколько выше нормы, но значительно ниже контроля. Так, на фоне применения мексидола индекс токсичности плазмы крови был ниже контрольного на 33,57 - 61,35 %, цитофлавина - на 30,77 - 65,56 % (p < 0,05).
Проведенные исследования показали, что на фоне применения антиоксидантов при хроническом пародонтите отмечалась коррекция нарушений липидного состава плазмы и форменных элементов крови уже с пятых суток лечения.
Так, при включении мексидола в терапию хронического пародонтита удельный вес лизофосфолипидов плазмы крови снижался относительно показателей контрольной группы на 23,94 - 41,79 %, при использовании цитофлавина - на 26,29 - 47,09 % (р < 0,05) (рис. 17).
1200% 1000% * 800% ЛФЛ* 600% ЛФЛ400% 200% 0% норма исход 5 сутки 10 сутки Рис. 17. Динамика уровня лизофосфолипидов плазмы крови на фоне применения мексидола в терапии тяжелого хронического пародонтита. Примечание: 1 - контрольная группа; 3 - основная группа; * - достоверно по отношению к контролю при р < 0,В эритроцитах на фоне применения мексидола в терапии хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести содержание эфиров холестерола восстанавливалось до нормального уровня уже на пятые сутки и достоверно было ниже контрольного на 25,0 % (р < 0,05). Показатель свободных жирных кислот на пятые и десятые сутки применения мексидола был ниже контрольного на 14,67 и 18,96 % (р < 0,05) соответственно, достигая нормальных цифр к концу наблюдения. Значительно быстрее восстанавливался качественный состав фосфолипидов. Содержание лизофосфолипидов снижалось относительно контрольных цифр на 38,26 и 37,23 % (р < 0,05) на пятые и десятые сутки соответственно. Содержание фосфатидилсерина к десятым суткам применения мексидола были ниже контроля на 17,8 % (р < 0,05) и было сопоставимо с показателями нормы. Использование цитофлавина способствовало аналогичным липидным модификациям (рис. 18).
2* 1норма * * * исход 15 сутки 10 сутки СФЛ I СФЛ 2 ЭХЛ I ЭХЛ 2 СЖК I СЖК Рис. 18. Состав липидов эритроцитов на фоне цитофлавинотерапии хронического пародонтита средней степени тяжести. 1 - контрольная группа; 2 - опытная группа;
* - достоверно по отношению к контролю при р < 0,Исследование эффективности цитофлавина в коррекции дислипидных расстройств тромбоцитов выявило, что содержание суммарных фосфолипидов к концу терапии статистически значимо от нормы не отличалось, превышая контроль на 21,33 % (р < 0,05). Показатели эфиров холестерола были ниже контрольных цифр на 17,80 - 19,61 % (р<0,05), достигая нормальных значений к концу терапии. Содержание свободных жирных кислот снижалось на 21,27 - 23,99 % (р<0,05) по сравнению с контролем. Удельный вес лизофосфолипидов уменьшался относительно контроля на 37,33 - 42,21 % (р < 0,05), оставаясь несколько выше нормы. Содержание фосфатидилсерина и фосфатидилинозита на конечном этапе терапии превышало контроль на 30,33 и 37,12 % (р < 0,05) соответственно и достоверных отличий от нормы не имело.
Было выявлено что на фоне применения цитофлавина восстановливался липидный состав мембран нейтрофилов с пятых суток терапии, что проявилось снижением содержания фосфатидилинозита и лизофосфолипидов относительно контрольных значений на 22,44 и 18,81 % (р < 0,05) соответственно, причем первый показатель достигал нормальных значений уже на данном сроке наблюдения. Установлено, что на десятые сутки терапии намеченная положительная динамика сохранилась. Показатели лизофосфолипидов и фосфатидилинозита были ниже контрольных цифр на 49,44 и 20,60 % (р < 0,05) соответственно.
Использование мексидола корригировало показатели липидного состава тромбоцитов и нейтрофилов, результаты были сопоставимы с таковыми в группе терапии цитофлавином (рис. 19).
111* * 11СЖКСЖКнорма исход 5 сутки 10 сутки Рис. 19. Динамика содержания свободные жирных кислот тромбоцитов на фоне применения мексидола терапии тяжелого хронического пародонтита. 1 - контрольная группа; 2 - опытная группа; * - достоверно по отношению к контролю при р < 0,Таким образом, применение цитофлавина и мексидола в терапии хронического пародонтита средней степени тяжести способствовало более быстрому восстановлению липидного состава плазмы крови и снижению интенсивности прогрессирования дислипидных расстройств клеточных структур нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов, показав высокую эффективность уже на пятые сутки терапии. Отметим, что наиболее заметное влияние препаратов наблюдалось по отношению к фракции липидов, обладающих детергентным действием (лизоформ фосфолипидов, свободных жирных кислот). Указанный эффект, безусловно, был одним из важнейших в уменьшении воспалительно-некротических процессов при хроническом пародонтите. Отметим, что при легкой степени пародонтита на фоне применения антиоксидантов отмечалось практически полное восстановление показателей липидного состава плазмы и клеточных элементов. При тяжелом же пародонтите, несмотря на улучшение показателей относительно контрольных данных, многие из них значительно отличались от нормы, что соответствовало клиническим данным о состоянии заболевания и подтверждало значимость липидных модификаций в патогенезе хронического пародонтита.
Изучение основных липидмодифицирующих факторов на организменном уровне показало, что использования антиоксидантов способствует их коррекции, а в ряде случае и нормализации. Так, применение цитофлавина и мексидола при хроническом пародонтите средней степени тяжести приводил к нормализации антиоксидантного потенциала и снижению выраженности процессов липопереокисления в слюне больных (рис. 20).
332норма * 2исход * * 15 сутки 10 сутки 1МДА1 МДА2 СОД1 СОДРис. 20. Содержание продуктов ПОЛ и активность ферментов в слюне больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести на фоне применения цитофлавина. 1 - контрольная группа; 2 - опытная группа; * - достоверно по отношению к контролю при р < 0,Изучение выраженности процессов ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов в плазме крови на фоне терапии цитофлавином показало снижение содержания малонового диальдегида относительно контроля на 16,34 - 23,68 % (р < 0,05), которое к концу терапии достигало нормальных значений. Активность фосфолипазы А2 падала по сравнению с контролем на 16,96 - 25,00 % (р < 0,05), достигая нормы к концу наблюдения. Активность супероксиддисмутазы достигала нормальных значений к пятым суткам терапии (рис. 21).
% 11* 120 * * норма 1исход 5 сутки 10 сутки МДА I МДА 2 Fe-МДА I Fe-МДА Рис. 21. Показатели вторичных продуктов перекисного окисления липидов плазмы крови на фоне цитофлавинотерапии хронического пародонтита средней степени тяжести. Примечание: I - контрольная группа; 2 - основная группа; * - достоверность относительно контроля при р<0,05.
Изучение влияния мексидола на выраженность процессов ПОЛ методом хемилюминесценции также показало его высокую антиоксидантную эффективность. Установлено, что на десятые сутки применения мексидола показатели светосуммы, значения максимальной интенсивности сигнала и светосуммы до момента достижения максимальной интенсивности были сопоставимы с нормой и достоверно снижались относительно контроля на 16,53, 16,55 и 25,21 % (р < 0,05) соответственно. Значение тангенса угла максимального нарастания сигнала до достижения значения максимальной интенсивности на десятые сутки применения мексидола было в переделах нормы и достоверно снижалось относительно контроля на 16,31 % (р < 0,05).
Применение мексидола и цитофлавина в терапии хронического пародонтита показало его высокую эффективность в коррекции процессов перекисного окисления липидов в липопротеидах крови (рис. 22).
% 2* * 1* норма * 1исход 5 сутки 10 сутки ЛПНП I ЛПНП II ЛПВП I ЛПВП II БЛП I БЛП II Рис. 22. Содержание ТБК-реагирующих продуктов в липидах липопротеидов крови больных тяжелым хроническим пародонтитом на фоне применения цитофлавина. ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, БЛП - безлипопротеиновая плазма; I - контрольная группа, II - основная группа, * - достоверные изменения относительно контроля Исследования влияния антиоксидантов на выраженность процессов липопереокисления и ферментативной активности в форменных элементах крови показали, что после пятых суток применения цитофлавина отмечалась значительная положительная динамика всех изучаемых показателей. Так, содержание диеновых и триеновых конъюгатов, малонового диальдегида в эритроцитах на данном сроке терапии продолжало превышать норму, но снижалось относительно контроля на 14,52; 20,0 и 22,94 % (р < 0,05) соответственно. Активность фосфолипазы А2 снижалась относительно контроля на 16,67 % (р < 0,05). Каталазная активность была ниже контроля 33,33 % (р < 0,05).
Использование мексидола в терапии хронического пародонтита средней степени тяжести показало высокую эффективность в коррекции интенсивности свободнорадикальных процессов и активности фосфолипазы А2 в тромбоцитах.
Содержание триеновых конъюгатов и малонового диальдегида на пятые сутки терапии достоверно снижалось относительно показателей контрольной группы на 20,83 - 33,33 и 22,93 - 23,3 % (р < 0,05) соответственно. Активность фосфолипазы А2 была ниже контроля на 22,00 - 23,43 % (р < 0,05).
Исследование активности процессов липопереокисления и ферментативной активности в лейкоцитах на фоне применения цитофлавина в терапии хронического пародонтита средней степени тяжести также показало положительный результат. Было установлено, что показатель триеновых конъюгатов на пятые сутки терапии был достоверно ниже контроля на 26,47 % (р < 0,05), достигая нормальных значений. Уровень малонового диальдегида снижался относительно контрольного на 21,79 - 28,21 % (р < 0,05), достигая нормы к концу динамического наблюдения. Активность фосфолипазы А2 восстанавливалась до нормы уже к пятым суткам терапии и снижалась относительно исхода на 14,и 21,53 % (р < 0,05) соответственно на пятые и десятые сутки.
Таким образом, включение антиоксидантов в комплексную терапию хронического пародонтита способствовало более быстрой стабилизации исследуемых показателей, что подтверждает способность препаратов уменьшать интенсификацию свободнорадикальных процессов и активность фосфолипазы А2 в плазме и форменных элементах крови. Значительное положительное влияние препаратов наблюдалось уже в середине срока терапии (на пятые сутки). Отметим, что при тяжелом хроническом пародонтите исследованные показатели нормальных значений не достигали, что, вероятно, определяется существенной выраженностью патологического процесса.
Изучение функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов показало, что применение цитофлавина в терапии хронического генерализованного пародонтита способствовало значительному улучшению показателей их функциональной активности. Существенный положительный эффект препарата отмечался уже в середине курса лечения (на 5-е сутки). Так, на фоне применения цитофлавина степень агрегации тромбоцитов достоверно снижалась относительно контроля на 9,93 - 10,49 % (p < 0,05) и статистически значимо от нормы не отличалась. Скорость агрегации тромбоцитов была достоверно ниже контроля на 18,37 - 27,14 % (p < 0,05) и сопоставима с нормой. При исследовании времени агрегации тромбоцитов был зафиксирован достоверный рост данного показателя на пятые сутки терапии, когда он превосходил контроль на 18,73 % (p < 0,05), оставаясь ниже нормы. На конечном этапе динамического наблюдения данный показатель был сопоставим с нормальным и превосходил контроль на 11,45 % (p < 0,05). Использование мексидола давало во многом аналогичный эффект (рис. 23).
21* норма * * * * * 1исход 5 сутки степень степень скорость скорость время время агрегации I агрегации III агрегации I агрегации III агрегации I агрегации III Рис. 23. Функциональная активность тромбоцитов при хроническом пародонтите на фоне применения мексидола. I - контрольная группа, III - опытная группа;
* - достоверные изменения относительно контроля Исследования показали, что на фоне применения мексидола индекс деформабельности эритроцитов на пятые и десятые сутки терапии были больше, чем в контрольной группе на 35,59 и 31,25 % (p < 0,05) соответственно, превышая при этом показатели нормы. Уровень сорбционной способности эритроцитов на фоне применения мексидола на пятые и десятые сутки терапии был ниже контроля на 12,81 и 20,39 % (p < 0,05) соответственно и к концу терапии был сопоставим с нормой.
Таким образом, применение антиоксидантов в терапии хронического генерализованного пародонтита способствовало восстановлению функционального состоянии эритроцитов и тромбоцитов, что определенно играло важную роль в коррекции нарушений микроциркуляции и трофики тканей пародонта и способствовало более быстрому купированию воспалительных явлений в ротовой полости, чем в контрольной группе.
Подводя итог данных серий клинических исследований, следует отметить, что, изучая роль антиоксидантов в воздействии на мембранодестабилизирующие явления, активность процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазных систем как факторов, поддерживающих инфекционновоспалительный процесс у больных хроническим генерализованным пародонтитом, выявили их положительное патогенетическое лечебное влияние. Важным показателем эффективности терапии является оценка структурного и функционального состояния тканей пародонта. Результаты проведенных многочисленных оценочных тестов показали эффективность антиоксидантов, особенно при комбинированном их применении, что является дополнительной доказательной базой важности системных поражений в патогенезе хронического генерализованного пародонтита.
Были получены доказательства положительного действия лечебных агентов на структурно-функциональное состояние тканей пародонта при хроническом пародонтите, заключалось в стимулирующем на них влиянии прямом и/или опосредованном с усилением кровеносной и лимфатической микроциркуляции. Подчеркнем, что в улучшении микроциркуляции тканевых структур пародонта под действием антиоксидантов немаловажное значение имело восстановление функционального состояния клеток крови. В частности, мембраны эритроцитов становились эластичными, их неспецифическая проницаемость уменьшалась, агрегационная активность тромбоцитов понижалась.
Безусловно, одной из составляющих положительного лечебного эффекта антиоксидантной терапии при хроническом пародонтите явилась их способность влиять на функциональное состояние печени. В работе такого рода специальные исследования нами не проводились. Однако, учитывая основополагающую роль печени в регуляции липидного метаболизма в организме, можно говорить о реализации эффекта антиоксидантов и через этот механизм.
Выявлена зависимость эффективности лечебных агентов от тяжести хронического пародонтита. При тяжелой степени их действие было менее существенным и сопровождалось меньшими модификациями липидного обмена, что также доказывает значимость липидных перестроек в патогенезе патологии.
На последнем этапе данной работы оценивали эффективность антиоксиданта цитофлавина в метафилактике хронического пародонтита. Пациентам дважды (через 2 и 4 месяца) за полугодие были проведены курсы терапии цитофлавином, через 6 месяцев повторное обширное обследование.
Проведенные исследования показали, что при профилактике цитофлавином в течение полугода процент обострений существенно снижался. Так, в основной группе пациентов, принимавших цитофлавин, частота обострений уменьшалась, за истекший период рецидив болезни возник только у 3 пациентов из 15 (20 %), в то время как в контрольной группе, не получавшей профилактической терапии, обострение регистрировалось у 23 человек из 40 (57,4 %).
Кроме того, при включении цитофлавина в профилактику хронического генерализованного пародонтита не отмечалось ухудшения индексальных показателей через полгода после окончания основного курса терапии в отличие от данных контрольной группы. Исследования показали, что при проведении профилактики средней степени тяжести заболевания дополненным приемом цитофлавина показатель воспаления РМА несколько возрастал относительно данных последнего этапа наблюдения, но уменьшался относительно контроля на 52,75 % (p < 0,05). При этом исследуемый папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс был достоверно больше нормы в 10 раз. В контроле данный показатель превышал норму в 22 раза и существенно ухудшался относительно данных предыдущего этапа терапии. Подобная динамика данного индекса соответствует субъективным и объективным клиническим признакам, в основной группе признаки воспаления тканей пародонта были выражены в меньшей степени. При сопоставлении полученных значений индекса гигиены с контрольными отмечалось уменьшение исследуемого показателя на 60,63 % (р < 0,05). При использовании цитофлавина в комплексной профилактике пародонтита у пациентов второй (основной) группы изменился и индекс кровоточивости SBI: снизился относительно контроля на 72,29 %. Исследование показателя вакуум-пробы Кулаженко при включении цитофлавина в профилактику хронического генерализованного пародонтита показало увеличение времени образования гематомы в десне на 104,63 % (р < 0,05) относительно контрольных данных.
3025норма 20исход * 5 сутки 15* 10 сутки * * 106 мес.
* * 5РМА I РМА 2 API I API Рис. 24. Динамика РМА и API на фоне включения цитофлавина в профилактику хронического пародонтита. Примечание: I - контрольная группа, 2 - опытная группа;
изменения всех показателей относительно нормы достоверны при р<0,05; * - достоверные изменения относительно контроля Изучение упрощенного гигиенического индекса показало, что данный маркер морфофункционального состояния тканей пародонта на фоне профилактического применения цитофлавина снижался относительно контроля на 24,17 % (p<0,05). Проба ШиллераЦПисарева свидетельствовала о снижении балльной оценки пациентов опытной группы относительно контрольной на 38,92 % (p < 0,05). При определении пародонтального индекса во второй основной группе было выявлено, что данный показатель был ниже контрольного на 59,43 % (p < 0,05) на конечном этапе наблюдения (рис. 24).Изучение результатов ЛДФ микроциркуляции крови показало, что на фоне курсового применения цитофлавина через 6 месяцев с момента окончания лечения показатель микроциркуляции был сопоставим с нормой и превышал контроль на 63,61 % (p < 0,05), миогенный тонус статистически значимых отличий от нормы не имел, но превосходил контрольный показатель на 27,96 % (p < 0,05). Показатель шунтирования на данном сроке наблюдения был на 36,55 % (p < 0,05) ниже контрольного и достоверно от нормы не отличался (рис. 25).
Рис. 25. ЛДФ-грамма пациента с хроническим пародонтитом средней степени тяжести через 6 месяцев курсового применения цитофлавина в профилактике пародонтита Таким образом, после включения цитофлавина в профилактику хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у больных не наблюдали ухудшения клинических признаков состояния тканей пародонта в течение полугода после окончания основного курса терапии. В отличие от пациентов контрольной группы, в основной через 6 месяцев после окончания основного курса лечения десны не кровоточили, дискомфортные явления в полости рта и неприятный запах изо рта не беспокоили. Не было отечности и гиперемии слизистой оболочки десен, укрепились зубы, уменьшились пародонтальные карманы, что свидетельствовало об удовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта. У пациентов контрольной группы на данном этапе наблюдения кровоточивость десен была повышена, вновь появлялись неприятный запах изо рта и дискомфорт в полости рта. Присутствовали объективные признаки активного воспаления, что свидетельствовало о состоянии нестойкой ремиссии, а больше чем у половины пациентов - об обострении хронического пародонтита.
Следует отметить, что превентивное применение цитофлавина способствовало предупреждению развития синдрома эндогенной интоксикации, в контрольной группе наблюдались повторное увеличение содержания токсических продуктов и повышение ИТ плазмы крови на 39,24 % (p < 0,05) относительно нормы (рис. 26).
322* ИТ I 1ИТ 1* * Норма исход 5 сутки 10 сутки 6 мес.
Рис. 26. Изменение индекса токсичности плазмы крови у больных хроническим пародонтитом на фоне профилактической цитофлавинотерапии. I - контрольная группа, 2 - основная группа. Нормальный уровень показателей принят за 100%; - дан ные, изменение которых достоверно по отношению к контролю при p < 0,< Было установлено, что профилактическое применение цитофлавина в терапии хронического пародонтита средней степени тяжести способствовало стабилизации липидного состава плазмы крови и предупреждению прогрессирования дислипидных расстройств клеточных структур лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, показав высокую эффективность в превентивной терапии.
Отметим, что наиболее заметно влияние препарата было по отношению к фракций липидов, обладающих детергентным действием (лизоформ фосфолипидов, свободных жирных кислот), в контрольной группе данные показатели по истечении 6 месяцев с момента окончания комплексной терапии повторно ухудшались и были практически сопоставимы с таковыми до лечения (рис. 27).
800% 700% 600% 500% * ЛФЛ400% ЛФЛ300% * * 200% 100% 0% норма исход 5 сутки 10 сутки 6 мес.
Рис. 27. Динамика уровня лизофосфолипидов плазмы крови на фоне профилактического применения цитофлавина. Примечание: 1 - контрольная группа; 2 - основная группа Изучение профилактического влияния антиоксиданта на основные липидмодифицирующие показатели на организменном уровне свидетельствует о том, что превентивное применение цитофлавина при хроническом пародонтите средней степени тяжести способствует поддержанию стабильности показателей антиоксидантного потенциала и выраженности процессов липопереокисления в слюне больных. В контрольной группе происходит постепенное нарастание вторичных продуктов ПОЛ, что означает рецидив интесификации липопереокисления в ротовой полости и вероятно, связано с прогрессированием патологического процесса, повторным обострением заболевания.
Профилактическое применение цитофлавина в терапии хронического пародонтита средней степени тяжести показало его высокую эффективность в коррекции интенсивности процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазной активности на организменном уровне, что проявилось в отсутствии прогрессирования данных процессов в течение полугода в условиях профилактики в отличие от контрольной группы, где эти показатели существенно ухудшались относительно регистрировавшихся по окончании основного курса терапии. Так, на фоне проводимой терапии показатели первичных продуктов ПОЛ оставались в пределах нормы через полгода. Уровни диеновых и триеновых конъюгатов были ниже контрольных на 30,00 и 37,50 % (р < 0,05) соответственно. Контрольные показатели на данном сроке наблюдения были выше нормы на 81,82 и 68,42 % (р < 0,05). Содержание малонового диальдегида снижалось относительно контроля на 23,08 % (р < 0,05) через 6 месяцев применения цитофлавина, достигая нормальных значений. Показатель индуцированного МДА также снижался относительно контрольных данных на 20,06 % (р < 0,05).
Контрольные уровни данного маркера ПОЛ были выше нормы на 37,44 и 27,% (р < 0,05) соответственно для МДА и Fe-МДА. Активность фосфолипазы Ачерез 6 месяцев превентивной терапии была в пределах нормы и ниже контроля на 29,17 % (р<0,05). Контрольный показатель активности данного фермента был выше нормы на 71,43 % (р<0,05). Каталазная активность была сопоставима с нормальными данными. Активность супероксиддисмутазы оставалась в пределах нормы, как в основной, так и в контрольной группе.
2* 1норма * * * * исход * 15 сутки 10 сутки 6 мес.
СФЛ I СФЛ 2 ЭХЛ I ЭХЛ 2 СЖК I СЖК Рис. 28. Состав липидов эритроцитов на фоне профилактической цитофлавинотерапии. Примечание: 1 - контрольная группа; 2 - опытная группа; * - достоверно по отношению к контролю при р<0,Показатели интенсивности ПОЛ и активности ферментов в клетках крови на фоне профилактики рецидивов хронического пародонтита также были достоверно лучше контрольных данных (рис. 28).
Применение цитофлавина в профилактике хронического генерализованного пародонтита способствовало значительному улучшению результатов - стабилизации функциональной активности эритроцитов и тромбоцитов на протяжении полугода после окончания основного курса терапии. Показатели контрольной группы исследования по истечении 6 месяцев существенно ухудшались, что свидетельствовало о нарушениях функциональной активности форменных элементов крови.
В заключение следует отметить, что применение цитофлавина показало высокую эффективность в метафилактике хронического пародонтита. При его использовании отмечается существенное сокращение случаев рецидивирования заболевания с 57,4 % в контрольной группе до 20 % в основной. Проведенные исследования показали, что применение цитофлавина в профилактических целях предупреждало повторное развитие воспалительных явлений в тканях пародонта, о чем свидетельствовали результаты клинического и лабораторного исследования: жалобы пациентов были минимальны, отсутствовали объективные признаки активного воспаления, индексальная оценка состояния тканей пародонта не выявила критических изменений показателей.
Особый интерес представляет тот факт, что на фоне профилактики рецидива хронического пародонтита показатели интенсивности процессов липопереокисления и активности липолитических ферментов в слюне пациентов, плазме и форменных элементах крови сохранялись в пределах нормы или незначительно ее превышали в течение полугода (всего периода наблюдения), в то время как те же показатели в контрольной группе исследования существенно ухудшались и фактически приближались к таковым до лечения в период предыдущего обострения. Стабилизация липидмодифицирующих факторов на фоне метафилактики хронического пародонтита подтвердилась и при исследовании липидного спектра плазмы крови, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
Полученные данные не выявили ухудшения в липидном составе плазмы крови и, что особенно значимо, в клеточных мембранах форменных элементов по сравнению с результатами на момент окончания основного курса терапии (десятые сутки), что указывает на отсутствие выраженных мембранодеструктивных явлений в организме пациентов с хроническим пародонтитом на фоне применения цитофлавина в профилактике рецидива заболевания. Данный факт подтверждает и изучение функционального состояния эритроцитов и тромбоцитов, которое остается в пределах нормы и даже улучшается на фоне профилактического лечения. Таким образом, применение цитофлавина для метафилактики хронического пародонтита способствует длительному поддержанию состояния стабильности клеточных мембран на организменном уровне, определяя снижение образования детергентных форм мембранных липидов и токсических продуктов, обладающих деструктивным действием на ткани пародонта и запускающих механизмы воспаления.
Отметим, что улучшение морфофункционального состояния форменных элементов крови является важным фактором восстановления кислородного обеспечения и микроциркуляции тканей, в том числе пародонта. Указанные саногенетические механизмы профилактического действия цитофлавина обеспечивают разрыв порочного круга патогенеза хронического пародонтита и препятствуют формированию очередного рецидива. Таким образом, применение антиоксиданта цитофлавина с профилактической целью формирует толерантность тканей пародонта к повреждающим агентам, что препятствует рецидивированию заболевания.
Полученные данные об эффективности антиоксидантов в метафилактике заболевания явились дополнительным подтверждением важности липидных дестабилизаций в патогенезе хронического пародонтита. Применение указанных лечебных агентов приводило к значительному уменьшению случаев рецидивирования заболевания. Подчеркнем, что положительный эффект указанных лечебных агентов изначально реализовывался через организменный уровень. С другой стороны, полученные факты позволяют утверждать, что в основе низкой эффективности имеющихся схем лечения и частого рецидивирования хронического пародонтита лежит направленность их воздействия только на пораженный орган (очаг), без учета одной из первопричин патологического процесса, которая остаются неустраненной, приводя к рецидиву заболевания. Эти факты также является весомой доказательной базой значимости системных липидных перестроек в патогенезе хронического пародонтита.
Следовательно, в развитии, прогрессировании, рецидивировании хронического генерализованного пародонтита важное значение имеют мембранопатологические процессы, в частности мембранодестабилизирующие, повышенный уровень фракций липидов, обладающих детергентным действием, процессы липопероксидации, избыточная активность эндогенных фосфолипаз, дефицит антиоксидантов, которые проявляются и на организменном уровне, реализуя патологическое действие в очаге воспаления.
ВЫВОДЫ 1. Морфофункциональные изменения и нарушения микроциркуляции тканевых структур пародонта, интоксикационный синдром при хроническом пародонтите сопровождаются существенными модификациями липидного метаболизма плазмы и форменных элементов крови с нарушением их функций:
изменяются эластичность и проницаемость эритроцитарных мембран, активизируется агрегационная активность тромбоцитов.
2. Степень изменений липидного состава плазмы и форменных элементов крови при хроническом пародонтите сопряжена с тяжестью заболевания. При тяжелой степени исследованной патологии расстройства липидного обмена на организменном уровне максимальны.
3. Качественные и количественные изменения состава липидов плазмы крови и фосфолипидного бислоя мембран форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) при хроническом пародонтите обусловлены не только повышенной интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов, но и фосфолипазной активностью.
4. При хроническом пародонтите одними из патогенетически значимых фракций липидов, обладающих способностью инициировать и поддерживать мембранодеструктивные процессы в очаге поражения, являются лизоформы фосфолипидов и свободные жирные кислоты, уровень которых повышается не только в плазме, но и в форменных элементах крови.
5. Применение антиоксидантов в комплексной терапии хронического пародонтита существенно повышает восприимчивость тканей пародонта к лечению, что выражается в улучшении их функционально-метаболического состояния за счет улучшения трофики тканей и функциональных характеристик форменных элементов крови, а также снижения уровня продуктов в крови, обладающих мембранодестабилизирующим действием.
6. В основе положительного липидмодифицирующего эффекта антиоксидантов лежит их способность снижать избыточную интенсивность процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов, а также чрезмерную активность фосфолипазы А2 в плазме и форменных элементах крови.
7. Наиболее значимый клинико-лабораторный эффект антиоксидантов в лечении хронического пародонтита отмечается при их комбинированном применении (введении внутримышечно и путем электрофореза).
8. В основе оптимизации положительного эффекта комбинированной схемы лечения хронического пародонтита лежит ее способность в максимальной степени воздействовать на патофизиологически значимые молекулярные механизмы патологии на органном и организменном уровнях, прежде всего расстройства липидного метаболизма.
9. При хроническом пародонтите тяжелой степени расстройства липидного метаболизма в плазме и форменных элементах крови корригируются антиоксидантами медленнее, что не приводит к быстрому клинико-лабораторному эффекту.
10. Применение антиоксидантов с профилактической целью формирует толерантность тканей пародонта к повреждающим агентам, что препятствует рецидивированию заболевания. В основе метафилактики лежит липидстабилизирующий эффект, который проявляется не только в плазме, но и в форменных элементах крови, являясь важным компонентом улучшения микроциркуляции тканей пародонта.
11. Полученный фактический материал по расстройствам липидного метаболизма при хроническом пародонтите без лечения, на фоне базисного лечения, антиоксидантной терапии, в том числе превентивной (профилактической), доказывает важную роль липидного дистресс-синдрома в патогенезе хронического генерализованного пародонтита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Показана важная роль нарушений липидного метаболизма в патогенезе хронического генерализованного пародонтита, что позволяет рекомендовать применение липидмодифицирующих агентов в комплексном лечении заболевания, в частности препаратов антиоксидантного типа действия мексидола и цитофлавина, которые обладают векторным воздействием на ряд ключевых патогенетических механизмов заболевания.
2. Применение препаратов антиоксидантного типа действия должно быть не только на местном, но и на организменном уровне, поскольку существенные расстройства липидного метаболизма наблюдаются и системно.
3. Особенно показана антиоксидантная терапия при хроническом пародонтите средней степени и тяжелом, поскольку расстройства липидного метаболизма у этих категорий больных носят ярко выраженный системный характер.
4. Рекомендуется применение антиоксидантов с профилактической целью, что формирует толерантность тканей пародонта к повреждающим агентам и препятствует рецидивированию заболевания.
5. В качестве дополнительных диагностических (прогностических) маркеров хронического пародонтита рекомендуется использование показателей липидного метаболизма в плазме и форменных элементах крови, так как расстройства липидного обмена в них коррелируют с выраженностью воспалительного процесса тканевых структур пародонта.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Сравнительная оценка действия биоантиоксидантов на функциональную активность форменных элементов крови при хроническом пародонтите// Кубанский научный медицинский вестник. 2006. № 5-6 (8687). С. 31-33. Захаркин А.Г., Власов А.П., Трофимов В.А., Тарасова Т.В.
2. Модуляция клеточной активности при эндогенной интоксикации // Вестн. новых мед. технологий. 2007. Т. XIV, № 1. С. 132Ц133. В.П.
Власова, Г.А. Дроздова, А.Г. Захаркин, Л.Н. Козина, И.В. Меркушкина, С.Ю. Пузанов, Е.П. Тюрина, О.В. Циликина 3. Мембранопротекторы в коррекции печеночной недостаточности при эндотоксикозе// Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 3.
С. 194-195. Каргаев В.Н., Меркушкина И.В., Захаркин А.Г., Тюрина Е.П., Циликина О.В., Березкин И.М., Александров П.В.
4. Роль молекулярных дестабилизаций в патогенезе эндотоксикоза// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. XVII. № 5. Прил. № 30. С. 124. Власов А.П., Циликина О.В., Меркушкина И.В., Захаркин А.Г., Тюрина Е.П., Каргаев В.Н.
5. Патогенетическое обоснование мембранопротекторной терапии хронического генерализованного пародонтита//Тезисы докладов XIII Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине.
Казань: ИД Медлок, 2008. С. 141-142. Захаркин А.Г.
6. Детоксикационный эффект препаратов метаболического типа действия// Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. ХV. № 2. С.
92-93. Вишняков С.С., Власов А.П., Захаркин А.Г., Марочкина Н.В., Меркушкина И.В.
7. Модуляция функциональной активности форменных элементов крови при эндотоксикозе// Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т.
13. № 3. С. 230. Захаркин А.Г., Меркушкина И.В., Тюрина Е.А., Логинова О.В., Якушкина О.М., Калякина Е.А.
8. Совершенствование терапии хронического генерализованного пародонтита// Естественно-научные исследования: теория, методы, практика.
Межвуз. сборник научных трудов. Вып. VI. Саранск: Ковылк. тип., 2008. С.
110-112..Захаркин А.Г., Прытков В.А.
9. Липидмодифицирующий компонент в патогенетической терапии. М.: Наука, 2008. - 374 с. Власов А.П., Крылов В.Г., Тарасова Т.В., Трофимов В.А., Захаркин А.Г., Григорьева Т.И.
10. Современные схемы терапии в пародонтологии//Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвуз. сб. науч. тр. - Вып. 8. - Саранск: Изд-во. Мордов. ун-та, 2008. С. 171-172. Захаркин А.Г., Прытков В.А.
11. Репаративный эффект аэроионотерапии// Материалы IX Международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации. М.:Изд-во РУДН, 2008. С. 476-477. Власов П.А., Захаркин А.Г, Гераськин В.С., Дерябин А.А.
12. Липидмодулирующий эффект терапии при хроническом генерализованном пародонтите// Материалы IX Международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации. М.:Изд-во РУДН, 2008. С.529-530. Захаркин А.Г., Прытков В.А..
13. Метаболическая коррекция морфо-функциональных нарушений при эндотоксикозе// Вестник новых медицинских технологий. 2008.
Том. XV. № 4. С.56-57. Логинова О.В., Келейников С.Б., Калякина Е.А., Григорьева Т.И., Захаркин А.Г., Меркушкина И.В.
14. Липидмодифицирующие факторы в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации//Сборник тезисов докладов научно-практической конференции Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины. М.: РГМУ, 2008. С. 42. Захаркин А.Г., Григорьева Т.И., Логинова О.В., Поршина О.В., Чалдаева Д.Р., Потянова И.В.
15. Коррекция функционального состояния тромбоцитов при печеночной недостаточности// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. Т. XIX. № 1. Приложение № 33. С. 63. Власов А.П., Начкина Э.И., Рычихина Е.М., Лещанкина Н.Ю., Захаркин А.Г., Ермин К.Ю.
16. Антиоксиданты в терапии хронического пародонтита. Краснодар:
Изд-во КГМУ, 2009. 148 с. А.Г. Захаркин.
17. Цитопротекторный эффект препаратов метаболического типа действия// Кубанский научный медицинский вестник. 2009. № 2. С. 59-62.
Власов А.П., Захаркин А.Г., Келейников С.Б., Григорьева Т.И., Меркушкина И.В., Начкина Э.И., Тюрина Е.П.
18. Роль антиоксидантного компонента в терапии хронического генерализованного пародонтита// Кубанский научный медицинский вестник.
2009. № 2. С. 76-79. Захаркин А.Г., Прытков В.А., Брагина С.Ю., Власов А.П.
19. Изменение параметров системы гемостаза при эндотоксикозе под влиянием некоторых антиоксидантов// Вестник новых медицинских технологий. 2009. Том. XVI. № 2. С. 36-37. Лещанкина Н.Ю., Власов А.П., Начкина Э.И., Захаркин А.Г., Ермин К.Ю.
20. Гепатопротекторный эффект метаболической терапии// Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Материалы XIV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агенства по здравоохраненибю и социальному развитию. Сб. статей. Пенза: ПГПУ, 2009. С. 72-74. Власов А.П., Лещанкина Н.Ю., Григорьева Т.И., Захаркин А.Г., Федосеева Т.А., Мыкоц Е.Н.
21. Оптимизация схем комплексной терапии пародонтита// Технические и естественные науки: проблемы, теория, практика: межвуз. сб. науч. тр.
Вып. XII. Саранск: Ковылк.тип., 2010. С. 137-139. Захаркин А.Г., Прытков В.А., Харченко С.Д.
22. Фармакокоррекция липидного метаболизма при хроническом генерализованном пародонтите // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 4. С. 88-91. Захаркин А.Г., Гасанова З.М., Власов А.П., Прытков В.А., Харченко С.Д.
23. Коррекция метаболических нарушений при пародонтите //XVII Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Сборник материалов конгресса. М., 2011. С. 193-194. Захаркин А.Г., Гасанова З.М., Прытков В.А., Харченко С.Д.
24. Модификация функционально-метаболического статуса эритроцитов при хроническом пародонтите // Российский стоматологический журнал. 2011. № 6. С. 56-59. Захаркин А.Г., Гасанова З.М., Прытков В.А., Власов А.П., Харченко С.Д.
25. Оценка эффективности цитофлавинотерапии при хроническом пародонтите // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 4. С. 9194. Захаркин А.Г., Гасанова З.М., Прытков В.А., Власов А.П., Харченко С.Д.
26. Патогенетическое обоснование аэроионотерапии в лечении хронического пародонтита// Современные проблемы науки и образования.
2012. №1. / Захаркин А.Г., Дроздова Г.А., Власов А.П., Тарасова Т.В., Прытков В.А., Чибисов С.М., Харлицкая Е.В.
Захаркин А. Г.
Нарушения липидного метаболизма в формировании молекулярных механизмов патогенеза хронического пародонтита.
В основу работы положены материалы клинико-лабораторного обследования 160 больных хроническим пародонтитом. Установлено, что морфофункциональные изменения и нарушения микроциркуляции тканевых структур пародонта при хроническом пародонтите сопровождаются существенными модификациями липидного метаболизма плазмы и форменных элементов крови с нарушением их функций и сопряжены с тяжестью заболевания. Применение антиоксидантов в комплексной терапии заболевания существенно повышает восприимчивость тканей пародонта к лечению, что выражается в улучшении их функционально-метаболического состояния за счет улучшения трофики тканей и функциональных характеристик форменных элементов крови, а также снижения в крови уровня продуктов, обладающих мембранодестабилизирующим действием. Применение антиоксидантов с профилактической целью формирует толерантность тканей пародонта к повреждающим агентам, что препятствует рецидивированию заболевания. В основе метафилактики лежит липидстабилизирующий эффект, который проявляется не только в плазме, но и в форменных элементах крови, являясь важным компонентом улучшения микроциркуляции тканей пародонта.
Zaharkin A. G.
The disturbances of a lipide metabolism in molecular mechanisms formation of chronic parodontitis pathogenesis Materials of clinical and laboratory inspection of 160 patients are put in a work basis chronic parodontitis. It is established that morphological and functional changes and disturbances of microcirculation of fabric structures parodontum at chronic parodontitis are accompanied by essential updatings of a lipide metabolism of plasma and blood formulated elements with disturbance of their functions and interfaced to gravity of disease. Application of antioxidants in complex therapy of disease essentially raises a susceptibility of tissues пародонта to treatment that is expressed in improvement of their is functional-metabolic condition at the expense of improvement of a trophicity of tissues and functional characteristics of formulated elements of a blood, and also depression of level of products in a blood, possessing by membrane destabilization action. Application of antioxidants with the preventive purpose forms tolerance of tissues parodontum to damaging agents that interferes diseases relapse.
In a basis preventive maintenance lies lipid stabilization effect which is shown not only in plasma, but also in formulated elements of a blood, being an important component of improvement of microcirculation of tissues parodontum.